ANAMNESIS

 Datos de Filiación
 Nombre: pepito Pérez
 Edad: 20 años.
 Sexo: femenino
 Estado Civil: soltera
 Instrucción: superior incompleta
 Profesión: ninguna
 Ocupación: estudiante
 Lugar de Nacimiento: Bogotá
 Lugar de Residencia: Bogotá
 Residencias Ocasionales: ninguna
 Religión: católica
 Raza: Mestiza
 Grupo Sanguíneo: O+

Motivo de consulta: Dolor Abdominal

Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de su ingreso y teniendo como
causa aparente la ingesta de comida grasa, presenta dolor abdominal tipo cólico, de leve
intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se automedica buscapina compuesta con lo
que cede aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas aproximadamente,
cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso +
++/ 4, mismo que se acompaña de anorexia, náusea, y alza térmica no cuantificada, por lo
que se automedica por segunda ocasión buscapina y al no ceder el cuadro acude a urgencias

REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

• SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO. - Aparentemente normal
• SISTEMA DIGESTIVO. - lo referido en enfermedad actual
• SISTEMA ENDOCRINO y METABÓLICO. - Aparentemente normal
• SISTEMA NEUROLÓGICO. - Aparentemente normal.
• SISTEMA LOCOMOTOR. - Aparentemente normal
El Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente normales.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

•Ninguno Antecedentes Gineco-Obstétricos
•Menarquía: 13 años •Ciclos menstruales: irregulares
•Duración: 4 -5 días
•Cantidad: moderada •Color: rojo oscuro con presencia de coágulos.
•Vida sexual activa: no
 Antecedentes Patológicos Familiares No Refiere

HÁBITOS
FISIOLÓGICOS
Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos
Micción: 4 veces durante el día
Deposición: 2 veces día.

PATOLÓGICOS
Alcohol: NO
Tabaco: NO
Drogas: NO
Alergias: Ninguna
EXAMEN FÍSICO GENERAL

TA FC FR T AXILIAR PESO TALLA

AL INGRESO 94/60 88x’ 24x’ 39.6°C 60kg 1.58
AL REALIZAR HC 110/72 76x’ 18x’ 37° 60Kg 1,58

•ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente Lúcida, orientada en tiempo, persona y espacio.

•FASCIES:
•Somatoexpresiva: Normal
•Psicoexpresiva: Tranquila
•BIOTIPO CONSTITUCIONAL: normosómico
•ESTADO NUTRICIONAL: •MARCHA: eubásica
•ACTITUD Y DECUBITO: Acostada, Decúbito Dorsal Activo
•PIEL: turgencia y elasticidad normal; color concuerda con el resto del cuerpo, hidrótica.
•FANERAS: implantación, forma y colores normales.
•LLENADO CAPILAR: 2 seg.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

AL MOMENTO DEL INGRESO

Pcte álgica, intranquila, conjuntivas rosadas, MOH. Corazón rítmico. Pulmones ventilados,
Abdomen RHA (+), dolorosa a la palpación +++/4 a nivel de Fosa iliaca Derecha, Mac Burney
(+), Obturador (+), Blumberg (+), Extremidades de tono y fuerza conservada.

1. Cabeza CRANEO: Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. No se palpan

prominencias, depresiones o puntos dolorosos.  CARA: Piel hidrótica, color
concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas, movimientos palpebrales
normales Ojos: pupilas isocóricas, foto reactivas, iris de color de color negro, reflejo
de acomodación y consensual presente. BOCA: MOH, ausencia de ulceraciones.
Orofaringe: amígdalas rosadas, de tamaño normal, pared faríngea posterior normal.
Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto Auditivo externo
permeable.  Cuello Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel
concuerda con la del resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal,
movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides OA.
2. 12. Tórax TORAX ANTERIOR  Simétrico, Color concuerda con el resto del cuerpo,
movimientos respiratorios de amplitud y frecuencia normales: 18 respiraciones /minuto,
no presencia de cicatrices.  PALPACIÓN: Expansión y elasticidad torácica normal,
frémito vocal normal, no se encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad
normal.  PERCUSIÓN: Hemitórax derecho: timpánico desde la región infraclavicular,
hasta 7mo espacio intercostal, donde comienza la matidez hepática y termina hasta el
11avo espacio intercostal. Hemitórax Izquierdo: Timpánico hasta el 4to espacio
intercostal.  AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, intensidad normal,
timbre normal, murmullo alveolar normal, no hay presencia de estertores. TORAX
POSTERIOR INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo,
movimientos respiratorios normales. PALPACIÓN: puntos dolorosos negativos, no se
palpan adenopatías, expansibilidad pulmonar conservada del mismo modo frémito
 vocal normal. PERCUSIÓN: sonoridad. AUSCULTACIÓN: Murmullo alveolar
conservado en ambos pulmonares. 
3. 13. Abdomen  INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo,
no se observa latido aórtico. Se evidencia herida quirúrgica de aproximadamente 4 cm
de longitud con bordes eritematosos en FID.  PALPACIÓN: Suave depresible, con
dolor leve a la palpación sobre herida quirúrgica.  PERCUSIÓN: timpánico en todo
marco colónico.  AUSCULTACIÓN: RHA (+)
4. 14. Región Genital No se explora Extremidades Color de la piel concuerda con el resto
del cuerpo no se observa la presencia de cicatrices, movimientos articulares
conservados. Muy escasa pilificación. Turgencia y elasticidad conservada, músculos
con tono y fuerza normal.
5. 15. PROBLEMAS ACTIVOS  Dolor abdominal  Anorexia  Náusea  Alza térmica 
Taquipnea  Signo de Mac Burney (+)  Signo del Obturador (+)  Blumberg (+),
6. 16. RESPIRATORIO GENITO URINARIO SISTÉMICO GASTROINTESTINAL
CARDIO CIRCULATORIO Taquipnea Alza térmica Dolor Abdominal Náusea Anorexia
Signo de Mac Burney (+) Blumberg (+), Signo del Obturador (+)
7. 17. CLÍNICA DEL PCTE COLECISTITIS PANCREATITIS APENDICITIS GASTRITIS
Dolor abdominal x x x x Anorexia x x Náusea x x x x Alza térmica (39°C) x x x
Taquipnea Signo de Mac Burney (+) x Blumberg (+) X Signos del Obturador (+) x
8. 18. Apendicitis Aguda
9. 19. PRUEBAS FECHA BIOMETRÍA HEMÁTICA 26-06-2013 Leucocitos 13.48
Neutrofilos 89.60 Linfocitos 0.94 Eosinófilos 0 HTO 32.9 HB 10.5 Plaquetas 170
QUÍMICA SANGUÍNEA Glucosa 100.3 Creatinina 1.2 Urea 38 EMO Hematíes 5-7
Células epiteliales numerosas Piocitos 10-12 Moco ++ Bacterias +++
10. 20.  ECO DE ABDOMEN Se realiza rastreo ecográfico de abdomen, se observa
imagen tubular Alargada, no compresible con transductor en fosa iliaca derecha
11. 21.  Dg Preoperatorio: Apendicitis Aguda  Dg Postoperatorio: Apendicitis aguda GII 
Procedimiento Quirúrgico: Apendicectomía  Tiempo: 1:30  Anestesia: General  
Hallazgos:  Líquido inflamatorio en poca cantidad más gleras en tercio distal
fibropurulentas.  Apéndice subcecal de 7cm x 0,8cm edematosa.  Congestiva en su
tercio distal  Coprolito en base.  Base normal.
12. 22. INDICACIONES  NPO  CSV  L/R 1000cc pasar 3000cc en4h  Metoclopramida
10mg IV c/8h  Tramal 100mg IV c/8h 1.-NPO 2.- CSV 3.- Lactato de Ringer 1000cc
pasar IV a 125cc/h 4.- Ranitidina 50 mg IV C/12h. 5.- Tramal 50mg IV STAT. 6.-
Ondasetron 4 mg IV STAT. 7.- Ondacetron 8 mg IV STAT. 8.- Ketorolaco 30 mg c/8h.
9.- Ampicilina + Sulbactan 1,5gr IV c/6h (3 dosis).
13. 23. Apendicitis Aguda GII