revisión
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Citar: Sheppard AL,
Wolffsohn JS. Digital
fatiga ocular: prevalencia,
medición y mejora.
Oftalmología Abierta BMJ
2018; 3: e000146. doi: 10.1136 /
bmjophth-2018-000146
Recibido el 12 de enero de 2018
Revisado el 16 de marzo de 2018
Aceptado el 27 de marzo de 2018
Facultad de Ciencias de la Vida y la
Salud, Universidad de Aston,
Birmingham, Reino Unido
Correspondencia a
Dra. Amy L Sheppard; A.
SHEPPARD@aston.ac.uk
Cansancio visual digital: prevalencia, medición y
mejora
Amy L Sheppard y James S Wolffsohn
Resumen
El uso de dispositivos digitales ha aumentado sustancialmente en los últimos años
en todos los grupos de edad, por lo que ahora es normal un uso diario extenso
con fines sociales y profesionales. La fatiga ocular digital (DES), también conocida
como síndrome de visión por computadora, abarca una variedad de síntomas
oculares y visuales, y las estimaciones sugieren que su prevalencia puede ser del
50% o más entre los usuarios de computadoras. Los síntomas se dividen en dos
categorías principales: los relacionados con el estrés de la visión acomodativa o
binocular y los síntomas externos relacionados con el ojo seco. Aunque los
síntomas suelen ser transitorios, pueden ser frecuentes y persistentes y tener un
impacto económico cuando los usuarios profesionales de computadoras se ven
afectados. El DES puede identificarse y medirse utilizando uno de varios
cuestionarios disponibles, o evaluaciones objetivas de parámetros tales como
frecuencia crítica de fusión-parpadeo, frecuencia de parpadeo e integridad. La
función de acomodación y las características de la pupila pueden utilizarse para
proporcionar índices de fatiga visual. Las correlaciones entre medidas objetivas y
subjetivas no siempre son evidentes. Existe una variedad de enfoques de manejo
para el DES que incluyen la corrección del error refractivo y / o la presbicia, el
manejo del ojo seco, la incorporación de pausas regulares en la pantalla y la
consideración de problemas de vergencia y acomodación. Recientemente, varios
autores han explorado el papel putativo de las lentes para gafas que filtran la luz
azul en el tratamiento del DES, con resultados mixtos. Dada la alta prevalencia de
DES y el uso casi universal de dispositivos digitales, es esencial que los
profesionales de la salud visual puedan brindar asesoramiento y opciones de
manejo basadas en evidencia de investigación de calidad. Las correlaciones entre
medidas objetivas y subjetivas no siempre son evidentes. Existe una variedad de
enfoques de manejo para el DES que incluyen la corrección del error refractivo y /
o la presbicia, el manejo del ojo seco, la incorporación de pausas regulares en la
pantalla y la consideración de problemas de vergencia y acomodación.
Recientemente, varios autores han explorado el papel putativo de las lentes para gafas queEn
Introducción
El síndrome de visión por computadora (CVS) es un síntoma
padecido por una variedad de problemas oculares y relacionados
característico y ha sido una fatiga de salud reconocida (FV) y la fatiga
con la visión durante más de 20 años. 1 2 Los términos visual
visual digital (DES) son una variedad de dispositivos digitales
también se utilizan para la condición, lo que refleja los
vinculados a dispositivos potencialmente apropiados para la
problemas. Estas expresiones pueden ser más y el público, que
comunicación con los pacientes, dispositivos como tabletas y
puede que no las considere computadoras. 3 Dado el crecimiento
teléfonos inteligentes al uso de dispositivos digitales en los últimos
masivo de millones de personas de todas las edades que están
tiempos. años, muchos de DES. Si bien los síntomas suelen ser
en riesgo, la condición puede causar consecuencias económicas
transitorios, el malestar para los pacientes y puede
importantes y sustanciales.
Sheppard AL, Wolffsohn JS. BMJ Open Ophth 2018; 3: e000146. doi: 10.1136 / bmjophth-2018-000146
cuando los usuarios de computadoras profesionales se ven afectados
por un aumento de errores y pausas más frecuentes. 4
La siguiente revisión considera nuevos hallazgos en
este campo activo. Se presentan datos e información
recientes sobre el uso de dispositivos digitales, técnicas
de evaluación y manejo de la condición. Además, además
de las técnicas subjetivas más comúnmente descritas (es
decir, cuestionarios) que se utilizan en esta área de
investigación, se consideran indicadores de DES
determinados objetivamente.
uso de dispositivos digitales
En todos los grupos de edad en los países desarrollados, la
participación con los dispositivos digitales ha aumentado
sustancialmente en los últimos años, particularmente en el campo
de los medios móviles. 5 Un estudio europeo multinacional que
incluyó a Inglaterra, informó que a los 3 años de edad, el 68% de
los niños usan regularmente una computadora y el 54% realiza
actividades en línea. 6 En 2016, se estimó que los adultos del Reino
Unido suelen pasar 4 horas y 45 minutos por día utilizando medios
digitales, 7 con un patrón similar en los EE. UU., donde
aproximadamente dos tercios de los adultos de 30 a 49 años pasan
cinco o más horas en dispositivos digitales. 8
losla grupos
filtran deel mayor
luz azul en edad,
tratamiento el uso
del DES, con de la tecnología
resultados está
mixtos. Dada la alta prevalencia de D
creciendo rápidamente ( Figura 1 ) entre 2011 y 2017, la
proporción de la población clasificada como 'usuarios recientes
de Internet' (en los últimos 3 meses) aumentó a más del doble
en los 75
años y más grupo de edad, y aumentado a partir de datos recientes de
52,0% a 77,5% en personas de 65 a 74 años. 9
EE. UU. indican que el 37% de los adultos horas al día utiliza
mayores de 60 años pasan cinco o más el grupo de edad prefiere
dispositivos digitales, y esto para navegar por Internet, mientras que
usar laptops y computadoras de escritorio los adultos tienen más
los más jóvenes para este propósito. 8 Uso de redes sociales y adultos
probabilidades de usar teléfonos inteligentes la multitarea es
más jóvenes con el 87% de las personas que envejecieron
particularmente prominente entre los 20-29 años que informan el uso
simultáneamente los dispositivos digitales. 8
de dos o más
SÍNTOMAS Y PREVALENCIA
Según la American Optometric
Asociación, 10 los síntomas más comunes
1
 Acceso abierto

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Figura 1 Uso reciente de Internet (en los últimos 3 meses) entre adultos del Reino Unido en 2011 y 2017. Datos obtenidos de la Oficina de Estadísticas Nacionales. 9

asociados con DES son fatiga visual, dolores de cabeza, visión borrosa, ojos
secos y dolor en el cuello y los hombros. Astenopía es el término formal para la
fatiga ocular, para la cual Sheedy describió dos mecanismos y conjuntos de
síntomas distintos. et al. 11 Se observó que los síntomas externos de ardor, irritación
y lagrimeo y sequedad estaban estrechamente relacionados con el ojo seco,
mientras que los síntomas internos de tensión, dolor y dolor de cabeza detrás de
los ojos estaban relacionados con el estrés de la visión acomodativa y /
orbinocular. Del mismo modo, Portello et al 12
también identificó una clara división de los síntomas relacionados con la computadora
en dos categorías: los asociados con la acomodación (es decir, visión borrosa de
cerca, visión borrosa a distancia después del uso de la computadora y dificultad para
volver a enfocar de una distancia a otra) y aquellos que parecían estar relacionados
con el ojo seco ( ojos irritados / ardientes, ojos secos, fatiga visual, dolor de cabeza,
ojos cansados, sensibilidad a las luces brillantes y molestias en los ojos).
En nueva york 12 y puede estar relacionado con diferencias de género en la
prevalencia del ojo seco. 13 14 Para 10 síntomas definidos, Portello et al 12 documentó
que cada síntoma había sido experimentado por más del 50% de los encuestados
al menos "parte del tiempo" durante el uso de la computadora durante la última
semana. Como se muestra en tabla 1 , cada síntoma se informó la mitad de las
veces o más durante el uso de la computadora durante la última semana en el
17.3% -39.8% de los encuestados, destacando la naturaleza potencialmente
persistente y frecuente de las quejas del DES. Entre 426 funcionarios en España,
la prevalencia global de SLF (detectada mediante un cuestionario validado)
tabla 1 Porcentaje de encuestados (n = 520 trabajadores de oficina de la ciudad de Nueva York)
que informaron síntomas durante el uso de la computadora al menos la mitad del tiempo durante
la última semana. Datos extraídos de Portello et al 12

Porcentaje de
La prevalencia del DES ha recibido atención en la literatura científica durante encuestados informando
más de 20 años. Medir la prevalencia es un desafío debido a la amplia variedad síntoma al menos la mitad del

de condiciones de uso (tanto vocacional como socialmente) y cambios Síntoma tiempo

sustanciales en estas a lo largo del tiempo, junto con la variedad de metodologías Visión borrosa mientras mira la 17.3
que se han aplicado para identificar a los pacientes. Los datos recientes, computadora
representativos de los dispositivos y patrones de uso contemporáneos, indican Visión borrosa al mirar a lo lejos 23,4
que el DES es un problema muy común que afecta a muchos millones de
personas. El informe Digital Eye Strain de 2016, 8 que incluyó respuestas de
Dificultad o lentitud para volver a 21,6
encuestas de más de 10 000 adultos estadounidenses, identificó una prevalencia enfocar mis ojos de una distancia a
general de síntomas autoinformados del 65%, siendo las mujeres más afectadas otra.
que los hombres (prevalencia del 69% frente al 60%). El DES fue informado con
Ojos irritados o ardientes Ojos 27,5
mayor frecuencia por personas que usaron dos o más dispositivos
secos 31,5
simultáneamente, en comparación con aquellos que usaban solo un dispositivo a
la vez, con prevalencias del 75% y 53%, respectivamente. El hallazgo de mayores Fatiga visual 30,6

síntomas relacionados con la computadora en las mujeres estuvo de acuerdo con Dolor de cabeza 22,3
los hallazgos de 2012 entre una cohorte de 520 trabajadores de oficina. Ojos cansados 39,8

Sensibilidad a las luces brillantes 26,3

Molestia ocular 30,8

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fue del 53%. 15 Con seis o más horas de uso de la computadora, los usuarios de
lentes de contacto tenían más probabilidades de verse afectados que los no
usuarios, con prevalencias del 65% y 50%, respectivamente. El hallazgo se
atribuyó a la posible eliminación incompleta de los depósitos superficiales con
soluciones de cuidado de lentes de uso múltiple y / o la interacción mecánica de
las lentes de hidrogel de silicona con la superficie ocular. 15
Teniendo en cuenta la enfermedad del ojo seco (EOS) específicamente en
usuarios de computadoras, un metaanálisis reciente que incluyó datos de 11365
personas estimó una prevalencia general del 49,5%, que oscila entre el 9,5% y el
87,5%. 14 Si bien estos valores parecen más altos que la prevalencia de EOS del 5%
al 33% observada en la población general, dieciséis La heterogeneidad de los criterios
de diagnóstico para la EOS utilizados en los estudios hasta la fecha significa que la
cifra general tiene un valor limitado. Los criterios estandarizados para el diagnóstico
de EOS y la implementación universal permitirían estimaciones más sólidas de la
prevalencia de la enfermedad entre los usuarios de computadoras. El reciente
informe del Taller II sobre el ojo seco de la Sociedad de la película lagrimal y la
superficie ocular incluía recomendaciones detalladas para la metodología de
diagnóstico. 17 Las propuestas clave fueron el cribado de síntomas con instrumentos
del índice de enfermedades de la superficie ocular (OSDI) o del cuestionario de ojo
seco (DEQ-5), seguido de pruebas clínicas objetivas en sospechosos de EOS,
incluido el tiempo de ruptura (preferiblemente no invasivo), la osmolaridad y la
tinción de la superficie ocular. con fluoresceína y verde lisamina. 17
El problema del ojo seco relacionado con el uso de dispositivos digitales no
se limita a los adultos. Estudios recientes con base en Corea del Sur han
indicado que las duraciones diarias más largas de ambos terminales de
visualización visual (VDT) 18 y smartphone 18 19 el uso son factores de riesgo de
EOS en niños. El cese del uso de teléfonos inteligentes durante un período de
4 semanas en niños con EOS de 7 a 12 años resultó en mejoras significativas
en el tiempo de ruptura de lágrimas no invasivas, erosión epitelial puntiforme y
puntajes OSDI, y todos los niños afectados ya no se clasifican como pacientes
con EOS en el final del período de abstinencia. 19 La prevalencia de SLF en
poblaciones pediátricas ha recibido poca atención en la literatura hasta la
fecha, aunque un metaanálisis reciente de datos disponibles relacionados con
la astenopía en niños 20 informaron de una prevalencia combinada del 19,7%.
Se destacó la escasez de datos en este campo, junto con las dificultades para
comparar estudios debido a la variación en los métodos. Dado que la astenopía
puede afectar el aprendizaje y el rendimiento escolar, y los niños son cada vez
más usuarios de dispositivos digitales, se necesitan más investigaciones para
medir la prevalencia y las consecuencias de la enfermedad en los niños.
meAsurIng des
métodos subjetivos
Se ha utilizado una variedad de instrumentos para identificar a los pacientes con
DES y calificar la gravedad de las quejas. Un cuestionario de 10 ítems creado por
Hayes et al 21 se ha implementado en varios estudios posteriores 12 22 y se relaciona
con el nivel de malestar ocular experimentado por los síntomas enumerados en tabla
1 , lo que permite el cálculo de una puntuación total de síntomas. La escala de fatiga
visual de seis elementos requiere que los usuarios
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para responder usando una escala Likert a las dificultades para ver, sensación extraña
alrededor de los ojos, sensación de cansancio en los ojos, sensación de entumecimiento,
dolor de cabeza y mareos al mirar la pantalla. Se ha aplicado para estudiar los síntomas
después del uso de lectores electrónicos, lo que indica que la lectura de pantallas de
cristal líquido (LCD) (por ejemplo, dispositivos de tableta) desencadena una FV informada
de manera más subjetiva que la lectura de copias en papel o pantallas de tinta
electrónica. 23
Escala de síntomas de visión artificial basada en Rasch (CVSS17) 24 fue
desarrollado en español para medir síntomas visuales y oculares en
usuarios de computadoras. Se puede obtener una versión en inglés del
cuestionario, aunque actualmente se desconocen los valores normales de
CVSS que dependen de la raza y otros factores. Seguí y compañeros 25
desarrolló el primer cuestionario validado en inglés para evaluar DES en el lugar
de trabajo. El cuestionario autoadministrado sobre el síndrome de visión por
computadora (CVS-Q) requiere que los usuarios indiquen la frecuencia e
intensidad de 16 síntomas experimentados durante el uso de la computadora, lo
que permite deducir una puntuación de gravedad de un solo síntoma
(puntuación CVS), donde se consideran seis puntos o más diagnóstico de la
condición. El CVS-Q se utilizó para analizar el CVS en usuarios de lentes de
contacto. 15 Los cuestionarios con validez y confiabilidad verificadas son
herramientas útiles para incorporar en la atención regular al paciente y en los
ensayos clínicos relacionados con la salud ocular y visual de los trabajadores
que usan computadoras. También se han utilizado cuestionarios subjetivos para
proporcionar una validación adicional para medidas objetivas de FV, 26 que se
consideran en la siguiente sección.
evaluación objetiva
Aunque el DES afecta a un gran número de personas, su base fisiológica
precisa sigue sin estar clara. Se ha utilizado una serie de medidas de función
visual para proporcionar índices de FV: los parámetros de acomodación han
recibido una cantidad significativa de atención de la investigación dada la
naturaleza acomodativa de varios síntomas de DES, mientras que se han
utilizado la frecuencia crítica de fusión-parpadeo (CFF) y las características de
parpadeo regularmente en investigaciones recientes de DES.
Frecuencia crítica de parpadeo-fusión
CFF es un indicador reconocido de fatiga y carga de trabajo mental 27 y es la
frecuencia a la que una luz parpadeante es indistinguible de una luz fija que no
parpadea. Una disminución de este parámetro se ha atribuido a una actividad
reducida de la retina y / del nervio oróptico. 28 En un estudio reciente sobre los
efectos de las gafas de bloqueo de longitud de onda corta, se observó que los
cambios negativos en la CFF después de una tarea informática prolongada se
corresponden con ciertas quejas oculares subjetivas (dolor en / alrededor de
los ojos, sensación de pesadez y picazón en los ojos). 29 aunque no todos los
estudios que utilizan la medida han establecido una correlación entre el
empeoramiento de la CFF y el aumento de los síntomas. 30 31
El CFF puede estar influenciado por el tiempo de la tarea, con Chi y Lin 26
reportando un aumento significativo en la sensibilidad de este parámetro a las diferencias
de carga cuando se extendió la duración de la tarea. Para una tarea de seguimiento de
0.4Hz, significa CFF posterior a la tarea
3
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las reducciones fueron 1,2 ± 1,5 Hz y 2,2 ± 0,7 Hz durante 20 y 60 minutos de
duración, respectivamente. 26 Tabla 2 Tasa de parpadeo y proporción de parpadeos incompletos para varios textos
impresos y condiciones de lectura electrónica, según lo informado por Argilés et al 43

parpadeando y entrecerrando los ojos

Espontáneo % Incompleto
El parpadeo ayuda a mantener una superficie ocular normal, y la mayoría de los frecuencia de parpadeo, parpadea / parpadea
parpadeos provocan un ciclo de secreción, dispersión, evaporación y drenaje de Condición experimental min Mediana (IQR) Mediana (IQR)
lágrimas. 32 En numerosos estudios se ha observado una tasa de parpadeo reducida con
Línea de base: imagen de visualización 15,5 (16) a 2 m 14,5 (29,5)
el uso de la computadora 33–35 y puede ser relevante para los síntomas del ojo seco que
ocurren con frecuencia con el DES. Las reducciones en la frecuencia de parpadeo
Tableta: lectura en un ángulo de 6 (11) 14,5 (28,5)
pueden ser sustanciales, por ejemplo, Patel et al 33 informó una tasa media de 18,4
45 ° a 40 cm
parpadeos / min antes del uso de la computadora, disminuyendo a 3,6 parpadeos / min
PC: lectura al 100% de 6,5 (11) 9 (20)
durante la operación, mientras que Tsubota y Nakamori 35 observaron una tasa media de
aumento a 60 cm
22 parpadeos / min entre los trabajadores de oficina en condiciones de relajación, que se
PC: lectura a 300% de 11,5 (11) 13,5 (25,8)
redujo a siete parpadeos / min al ver una pantalla electrónica. Sheedy et al 36 planteó la
aumento a 60 cm
hipótesis de que la reducción de la frecuencia de parpadeo puede ser una consecuencia
de entrecerrar los ojos involuntariamente en condiciones que producen síntomas, y el
Texto: pegado en la pantalla 7 (12) 0 (16,3)
apagada a 60 cm
entrecerrar los ojos contribuye a la astenopía. Dos beneficios potenciales surgen de
entrecerrar los ojos: mejora de la agudeza visual con error de refracción y disminución de Texto: sobre el soporte del libro en un 5 (10) 5 (22,8)
ángulo de 45 ° a 40 cm
la iluminación de la retina en presencia de una fuente de deslumbramiento en el campo
visual superior. 37 La respuesta de estrabismo voluntario, medida mediante Texto: leer en voz alta en un ángulo 4 (9) 0 (14,5)
de 45 ° a 40 cm
electromiografía (EMG) del orbicularis oculi, influye significativamente en la frecuencia de
parpadeo, con niveles más altos de estrabismo que provocan una reducción más
sustancial de la frecuencia de parpadeo. 36 Un estudio posterior, 38 exponer a los
participantes a varias condiciones astenópicas durante el uso de la computadora, incluido uso. El parpadeo incompleto, donde el párpado superior no cubre toda la superficie
el tamaño de fuente pequeño, el bajo contraste, el error de refracción inducido y el corneal, puede ser más relevante para el ojo seco que la frecuencia de parpadeo, ya
deslumbramiento, reveló que las condiciones que pueden mejorar al entrecerrar los ojos que la estabilidad de la película lagrimal se puede mantener con una frecuencia de
(error de refracción y deslumbramiento) mostraron un aumento de la respuesta EMG del parpadeo reducida, siempre que la mayoría de los parpadeos sean completos. 41 Un
orbicular de los ojos junto con un aumento en la frecuencia de parpadeo, mientras que parpadeo incompleto puede provocar un aumento de la evaporación y la rotura de la
aquellos que no se beneficiarían de entrecerrar los ojos (tamaño de letra pequeño y bajo película lagrimal debido a la reducción del espesor de la película lagrimal en la región
contraste) no mostraron una respuesta EMG significativa, pero sí una reducción en la corneal inferior. 42 Argilés et al 43 observó una reducción en la frecuencia de parpadeo
frecuencia de parpadeo. La inhibición del parpadeo puede surgir de una alta demanda durante las tareas de lectura en pantallas de tabletas y computadoras ( Tabla 2 ), así
cognitiva o condiciones de baja legibilidad que requieran un alargamiento de la duración como el texto impreso. Sin embargo, la lectura de una copia impresa se asoció con una
de la fijación y permitan un mayor tiempo para adquirir información visual. proporción significativamente menor de parpadeos incompletos (0% -5%) en
comparación con la lectura de una tableta (14,5%), la pantalla de computadora
ampliada (13,5%) o la lectura electrónica (9%; ver Tabla 2 ). La influencia específica de
los dispositivos digitales en los parpadeos incompletos no está clara y se necesita más
investigación para abordar este problema, junto con los posibles beneficios del
entrenamiento de parpadeo.

El aumento de la demanda cognitiva (por ejemplo, leer material más

desafiante) exacerba el efecto de factores estresantes visuales como el bajo
contraste o el error refractivo. 39 Rosenfield et al 40

expuso a 16 sujetos adolescentes a textos de dos niveles distintos de demanda
cognitiva, tanto en una tableta moderna como en versiones impresas. Cambiar la
demanda cognitiva tuvo un mayor impacto en la tasa de parpadeo que en el formato
de presentación. Las tasas medias de parpadeo para la tarea de baja demanda
fueron 8,34 y 9,06 parpadeos / min para las presentaciones en tableta y papel,
respectivamente, reduciéndose significativamente a 7,43 y 6,67 parpadeos / min,
respectivamente, para la tarea de alta demanda. Es posible que las mejoras
tecnológicas en las pantallas digitales signifiquen que son más similares a los
materiales impresos, por lo que las reducciones sustanciales en la tasa de parpadeo
con el uso de computadoras informadas en estudios anteriores pueden no ser
indicativas de efectos modernos.
Aunque la reducción de la frecuencia de parpadeo puede ser un tema menos
pertinente ahora, muchas personas continúan experimentando signos y síntomas de
ojo seco asociados con el dispositivo digital
Efectos acomodaticios
Para realizar cómodamente las tareas cercanas, los preprésbitas deben poder
adaptarse rápida y suavemente y mantener una respuesta precisa. 44 Varios
autores han estudiado el retraso de la acomodación cuando se ven pantallas
de computadora. Wick y Morse 45 informó de una pequeña muestra de adultos
jóvenes que el rezago (medido con un autorrefractor de vista abierta) fue
aproximadamente 0.33 D más alto en 4 de 5 participantes al leer de un DVD en
comparación con material impreso, aunque Penisten et al 46 encontraron
retrasos similares (por retinoscopia dinámica) en condiciones impresas y VDT.
Más recientemente, Collier y Rosenfield 47 informaron un retraso medio estable
de aproximadamente 0,93 D entre 20 adultos durante una tarea de 30 minutos
en una computadora portátil. En particular, no se identificaron diferencias en
las respuestas de acomodación estática entre los más sintomáticos y los
menos sintomáticos.

4 Sheppard AL, Wolffsohn JS. BMJ Open Ophth 2018; 3: e000146. doi: 10.1136 / bmjophth-2018-000146

grupos, aunque la duración de la tarea puede no caracterizar los patrones de uso
intensivo de dispositivos digitales.
La respuesta acomodaticia a un objetivo cercano estacionario exhibe
microfluctuaciones: pequeñas variaciones temporales en la potencia de
hasta 0.25 D, 48 49 que comprende un componente de baja frecuencia (LFC)
de <0,6 Hz y un componente de alta frecuencia (HFC) de 1,0 a 2,3 Hz. 50 El
HFC se deriva de los efectos del pulso arterial, mientras que se cree que el
LFC es importante en el mantenimiento de la acomodación en estado
estable. Por lo tanto, el examen de las microfluctuaciones puede dar una
idea de la precisión del sistema de control de retroalimentación negativa de
la respuesta acomodativa a cualquier estímulo. 51 incluyendo pantallas
digitales. Iwasaki y Kurimoto 52 informó un aumento de las microfluctuaciones
después del uso de VDT, pero no después del papeleo. Sin embargo, su
análisis de las microfluctuaciones (de 0 Hz a 1,5 Hz) no permitió diferenciar
entre LFC y HFC. gris
et al 51 exploró las microfluctuaciones en cinco adultos jóvenes asintomáticos que
realizaban una tarea de 20 minutos con cinco pantallas diferentes, incluida una
copia impresa, un tubo de rayos catódicos y una pantalla LCD. En general, no se
observaron cambios en el LFC o HFC a medida que avanzaba la tarea y no se
informó ninguna diferencia entre los tipos de visualización. Un sujeto mostró un
aumento significativo en la potencia de LFC al final de las tareas, particularmente
para la copia impresa y la visualización del panel electroluminiscente. El análisis
de microfluctuaciones podría resultar más valioso en individuos sintomáticos,
proporcionando información sobre cambios sutiles en la respuesta acomodativa
con diferentes condiciones de visualización, aunque este parámetro se ha
estudiado relativamente poco en relación con DES, posiblemente debido a los
requisitos de laboratorio altamente especializados. Facilidad de acomodación, la
capacidad de realizar cambios rápidos en la respuesta de acomodación, puede ser
pertinente para el uso de la computadora, ya que el cambio de fijación de la
pantalla a otro material o en la distancia ocurre con frecuencia. Entre los 153
usuarios de computadoras sintomáticos examinados en una clínica especializada,
el diagnóstico más común fue una instalación acomodativa deficiente, detectada
en 31 (20,3%) pacientes. 53
Rosenfield et al 54 examinó la facilidad de acomodación en 22 sujetos jóvenes,
visualmente normales, antes y después de una tarea de computadora de escritorio
de 25 minutos. No se observaron cambios significativos en la instalación monocular,
mientras que los valores binoculares mejoraron algo después de la tarea. Además,
como no se estableció una relación entre los síntomas y la facilidad de acomodación,
se llegó a la conclusión de que la deficiente facilidad de acomodación no estaba
relacionada con la fatiga ocular. Es cuestionable si estos resultados son
ampliamente aplicables a quienes padecen DES, ya que estos sujetos jóvenes y
visualmente normales informaron puntuaciones de síntomas relativamente bajas, y la
duración de la tarea puede no haber sido suficiente para producir cambios
significativos en los parámetros de acomodación. Chi y Lin 26 destacó la mejora de la
sensibilidad de varios parámetros relacionados con la FV, incluida la capacidad de
acomodación y la agudeza visual, cuando la duración de la tarea se extendió de 20 a
60 minutos.
reflejo pupilar a la luz y tamaño
Junto con la acomodación y la convergencia, la respuesta de la pupila es
el tercer componente de la tríada cercana.
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Se han explorado los cambios en las características pupilares y la respuesta como
posibles indicadores de FV. El monitoreo del diámetro de la pupila dentro de la
tarea ha llevado a la hipótesis de que un aumento en el tamaño de la pupila indica
FV, debido a efectos perjudiciales sobre la profundidad de enfoque. 26 Se ha
demostrado que el tipo de tarea influye en los cambios en el diámetro de la pupila,
con tareas más exigentes, como una presentación más rápida de figuras en
pantalla. 55 y seguimiento (en lugar de lectura o monitorización), lo que provoca
mayores aumentos en el diámetro de la pupila, aunque solo se ha establecido una
correlación débil con quejas subjetivas. 26 gris et al 51 reportaron un aumento general
significativo en el tamaño de la pupila durante tareas de 20 minutos en varias
pantallas, con el efecto observado en 3 de 5 sujetos visualmente normales.
Después de que se hayan informado efectos en hasta el 33% de las personas
después de un trabajo cercano intenso, 56 donde el alumno puede retener un estado
algo constreñido después de completar la tarea. Saito et al 57 observó una reducción
del diámetro de la pupila y un aumento de la amplitud de los reflejos pupilares
después de una tarea prolongada de VDT, postulando que los espasmos del
esfínter pupilar y el músculo ciliar pueden ser los responsables. Registro dinámico
del tamaño de la pupila y el error de refracción utilizando un autorrefractor de vista
abierta como lo describe Gray
et al 51 podría facilitar el análisis de la recuperación de los alumnos después de la tarea
cuando se presentan efectos posteriores, al mismo tiempo que permite el estudio de la
respuesta acomodativa (precisión) y el tamaño de la pupila dentro de la tarea.
Factores agravantes y manejo de des
Se cree que numerosos factores contribuyen al DES y se ha afirmado que
una combinación de factores inductores de síntomas puede aumentar la
magnitud de los síntomas. 58 Las intervenciones terapéuticas pueden
dividirse ampliamente en tratamiento del ojo seco, corrección del error de
refracción y manejo de las anomalías de acomodación y vergencia. El uso
de lentes para gafas con bloqueo del azul disponibles en el mercado como
posible tratamiento para el DES también ha despertado cierto interés
recientemente.
manejo del ojo seco
El ojo seco se considera una etiología significativa del SLF, con factores como las
características de parpadeo alteradas, las influencias ambientales y el ángulo de la
mirada considerados relevantes para la sequedad con el uso de dispositivos digitales.
Los entornos de oficina suelen tener poca humedad, ventiladores, aire acondicionado y
partículas de polvo / tóner en el aire, que pueden promover el secado de la córnea. 59 Las
pantallas de las computadoras de escritorio se ven con frecuencia con una mirada
horizontal, por lo que la apertura palpebral es más ancha que para las tareas de lectura
convencionales (o el uso de una computadora portátil / tableta), que generalmente se
realizan con la mirada hacia abajo. En consecuencia, una mayor superficie ocular está
expuesta a los efectos de la evaporación de la película lagrimal. 58 59
Se ha demostrado que el uso de gotas lubricantes para los ojos reduce síntomas
como el cansancio, la sequedad y la dificultad para concentrarse durante el uso
prolongado de la computadora. 60 aunque es posible que no se produzca una resolución
completa de los síntomas. 61 Un estudio controlado aleatorio de 478 usuarios de
computadoras sintomáticos (> 3 horas por día) demostró un efecto beneficioso de
5
 Acceso abierto
suplementación dietética con ácidos grasos omega-3 en los signos y síntomas
del ojo seco, con un 70% en el grupo de tratamiento sin síntomas después de 3
meses. 62
Dado el impacto del uso de dispositivos digitales en las características del parpadeo, el
entrenamiento de parpadeo puede ser útil en el manejo de los síntomas del DES
relacionados con el ojo seco. No se encontró que el aumento de la frecuencia de
parpadeo mediante el uso de una señal de aviso audible cada 4 segundos durante una
tarea de computadora alterara las puntuaciones de los síntomas, 63 aunque los ejercicios
de eficiencia de parpadeo para reducir el número de parpadeos incompletos pueden ser
más apropiados dado el vínculo entre el uso de la pantalla y el parpadeo incompleto.
error refractivo y presbicia
La corrección del error de refracción (en particular, el astigmatismo) y la presbicia
se acepta como una intervención importante en los pacientes con DES. Estudios
aleatorizados con doble enmascaramiento han establecido que incluso 0.50-1.00 D
de astigmatismo simulado no corregido impacta negativamente en la comodidad
visual subjetiva, 64 65 mientras que 1,00–2,00 D de error astigmático inducido o
natural puede aumentar los errores de tarea hasta en un 370% y reducir
sustancialmente la productividad de los trabajadores informáticos. 4 El astigmatismo
no corregido puede ser un problema particular entre los pacientes con presbicia
que usan anteojos de lectura estándar y los que usan lentes de contacto con
errores cilíndricos mal corregidos o sin corregir.
La variedad de distancias de trabajo involucradas en el uso de diferentes dispositivos
digitales puede resultar problemática para las personas que requieren un complemento de
visión de cerca. Las fuentes pequeñas son comunes en los teléfonos inteligentes debido al
tamaño reducido de la pantalla, y se estableció una distancia de trabajo media de 32,2 cm
en adultos que realizan una tarea de teléfono inteligente basada en la web. 66
que puede reducirse durante una visualización prolongada. 67 Distancias de visualización
mínimas de 500 a 635 mm 68 69 se han recomendado para monitores de computadora,
mientras que las distancias de trabajo de alrededor de 500 mm, 70 o un poco menos con
la edad avanzada, 71
son típicos de los lectores de libros electrónicos. En consecuencia, una sola adición
cercana puede no proporcionar una visión adecuada en todo el rango de niveles de
demanda, lo que significa que se requieren múltiples prescripciones o una corrección
ocupacional (por ejemplo, combinar prescripciones intermedias y cercanas). Los
anteojos para computadora, con lentes progresivos diseñados para optimizar la visión
en las regiones intermedia y cercana, pueden reducir los síntomas en los usuarios de
computadoras con presbicia en mayor medida que la intervención ergonómica. 72 mientras ranges (assessed by increasing base in and base out prism power, until
que un estudio de 2004 indicó que durante un período de 12 meses, algunos diseños
de lentes de computadora proporcionaron una mayor satisfacción general y una mejor
evaluación subjetiva del área de visión clara que las gafas de visión única. 73
Los empleados del Reino Unido que utilizan habitualmente equipos de pantallas
de visualización (DSE) como una parte importante de su trabajo tienen derecho a
una prueba de la vista financiada por su empleador, junto con gafas específicamente
para el uso de pantallas. 74 De acuerdo con la guía del Colegio de Optometristas
sobre el examen de usuarios de computadoras / DSE, 75 Los médicos deben realizar
un examen ocular completo para determinar la causa de cualquier problema visual
asociado con el uso de la pantalla, pedir al paciente que describa su lugar de trabajo
y entorno y proporcionar
6 Sheppard AL, Wolffsohn JS. BMJ Open Ophth 2018; 3: e000146. doi:10.1136/bmjophth-2018-000146
BMJ Open Ophth: first published as 10.1136/bmjophth-2018-000146 on 16 April 2018. Downloaded from http://bmjophth.bmj.com/ on 9 July 2018 by guest. Protected by copyright.
asesoramiento adecuado, incluida información ergonómica. A pesar del uso
casi universal de dispositivos digitales, se sabe poco sobre la interpretación
de esta guía o cómo los optometristas del Reino Unido examinan y
asesoran a los pacientes sobre el uso de dispositivos digitales, ya sea con
fines profesionales o sociales. Para optimizar la atención al paciente, una
mayor educación de los optometristas y ópticos sobre DES podría ser
ventajosa, dada la alta prevalencia de la afección y los continuos desarrollos
de investigación en este campo activo, que pueden no estar cubiertos en
detalle en los programas de formación de pregrado.
Anomalías de acomodación y vergencia
Las anomalías de acomodación que incluyen instalaciones deficientes y un gran
retraso pueden reducir la comodidad visual durante el trabajo cercano, incluido el
uso de la computadora. Clínicamente, la facilidad de acomodación puede
evaluarse con lentes de flipper de esfera positiva y negativa mientras el paciente
fija un objetivo cercano, contando el número de ciclos 'despejados' en 1 min
(cpm). 76 Con las aletas convencionales ± 2,00 D a 40 cm, 11 cpm se ha descrito
como el límite entre adultos sintomáticos y asintomáticos, 76 aunque la
investigación más reciente sugiere que las pruebas de las instalaciones deben
tener en cuenta la amplitud de la acomodación de los pacientes individuales y
escalarse en consecuencia. 77 El retraso de la acomodación generalmente se
evalúa mediante retinoscopia dinámica, con el paciente con corrección de
distancia fijando un objetivo cercano. 78 Los médicos oftálmicos deben examinar la
función visual a las distancias a las que los pacientes utilizan las pantallas. 58 para
garantizar una visión clara a distancias de tarea adecuadas. La Asociación
Estadounidense de Optometría promueve la regla 20-20-20 (un descanso de 20
segundos cada 20 minutos para ver un objeto distante a 20 pies) para aliviar el
DES. 10 Los descansos cortos frecuentes pueden relajar las respuestas
acomodaticias y de vergencia, atenuando los síntomas astenópicos sin afectar la
productividad. 79 80
Las disfunciones de vergencia incluyen varios trastornos motores, por
ejemplo, insuficiencia de convergencia, heteroforia descompensada y
poca facilidad de vergencia. Las personas con problemas de visión
binocular experimentan mayores síntomas visuales con el uso
prolongado de los ojos. 81 82 Vergence characteristics havebeen
studiedwithrespect tocomputer operation, producing mixed results.
Watten and colleagues reported significant reductions in vergence
blur experienced) at the end of the working day, 83 although other authors
have shown no differences in vergence functions between individuals
involved in computer work and those not using a computer. 84–86
Rosenfield et al 54 reported no change in vergence facility (ability to
make rapid changes in vergence response, using alternate
presentation of base out and base in prism) following a 25min
computer task. Later work indicated no variation in associated phoria
during computer work, although notably, the least symptomatic
individuals had a mean associated phoria of 1.55 Δ base in, that is, a
slightly reduced vergence response. 47 Around 20% of individuals were
found to prefer an induced small exo-associated phoria compared
with an ortho condition,
 Open Access

suggesting that CVS may be ameliorated by stimulating an
exo-associated phoria in some individuals. 58
blue light
Exposure to blue light (400–500nm) can be harmful to the retina,
particularly suprathreshold, acute doses, 87 88 with peak light damage
occurring around 440nm. 89 Longer duration, less intense light
exposure can also induce photochemical damage. 90 While some
concern has been expressed regarding blue light emitted from digital
screens, recent research indicated that the low levels of blue light
from such devices do not represent a biohazard, even for long-term
viewing. 91 Newer forms of low energy lighting, including LEDs, emit
less infrared radiation than their incandescent predecessors, but
significantly more blue light leading to the suggestion that harmful
cumulative exposures could occur. 89 92
BMJ Open Ophth: first published as 10.1136/bmjophth-2018-000146 on 16 April 2018. Downloaded from http://bmjophth.bmj.com/ on 9 July 2018 by guest. Protected by copyright.
Blue light emitted by digital devices has also been implicated as a
cause of DES. Isono and colleagues 100 reported reduced subjective
complaints and smaller reductions in CFF in young adults when
reading from a sepia background (reduced blue light contribution)
compared with the conventional white background of a modern tablet
device. Although cited by Lin et al 29 in their rationale for exploring the
impact of blue-blocking spectacles on eye fatigue, the small sample
size means that the results must be interpreted with caution.
Given both the putative link between the blue light emitted from
modern digital devices and ocular complaints and the commercial
availability of blue-filtering lenses for treatment of DES, several
authors have explored the impact of blue light-reducing spectacles on
symptoms and objective measures of VF 29 31 101 ( see

table 3 ). There is a lack of consensus in the findings of these studies,

Theoretically, commercially available blue light-filtering spectacle
and a recent systematic review of the literature called for high-quality
lenses reduce phototoxicity by 10.6%–23.6%, without degrading visual
research, ideally in the form of randomised control trials, to address
performance, and have thus been suggested as a supplementary aid
for protecting the eyes against the blue light hazard. 93 the health effects of blue blocking spectacle lenses. 102

Light exposure is also the main factor involved in setting circadian
rhythms. Melatonin hormone is released in dim light conditions and is
involved in the physiological control of sleep. Its release from the
pineal gland is controlled by a pathway originating from the
intrinsically photosensitive retinal ganglion cells containing
melanopsin, which has a peak sensitivity of approximately 482nm, 94 that
is, longer wavelength blue-turquoise light. Exposure to short
wavelength light (including digital devices) before bedtime can disrupt
sleep patterns, 95 96 while use of short wavelength blocking spectacles
in the evening can improve sleep duration and quality 97 98 and reduce
subjective alertness. 99
Cheng et al 101 showed no improvement in Schirmer test results
when dry eye and non-dry eye participants used low-blocking,
medium-blocking and high-blocking wraparound goggles but did
report reduced symptoms with all levels of filter in patients with dry
eye. Of note is the lack of a control lens in the study and potential
placebo effect, while the wraparound style of goggles means that
reduced tear film evaporation in addition to blue-light reduction may
have impacted the results. Following a 2-hour computer task, Ide et al 31
reported a significantly greater reduction in CFF in participants
wearing control lenses, compared with those with high or low
blue-blocking properties, although no differences in

Table 3 Published studies to date that have examined the impact of blue light-filtering spectacles on DES
Author and year Participants and methods Key findings

Cheng et al, 2014 101
Ide et al, 2015 31
n=20 ‘dry eye’ participants with reduced Schirmer
test values.
n=20with normal Schirmer values.
Wraparound goggles with low-blocking, medium-
blocking and high-blocking properties worn for computer work for
1week each. Schirmer test and subjective questionnaire completed
after each week.
n=33participants in three groups of 11. Each group wore either
high-blocking, low- blocking or control lenses.
No significant change in Schirmer test values for
any group or filter.
Dry eye participants showed a reduction in
ocular complaint scores with all filter levels.
Control group showed significant post-task worsening of
CFF compared with high-blocking and low-blocking groups.

Lin et al, 2017 29
Intensive 2-hour computer task completed, with CFF No difference in subjective complaints between and subjective complaints
measured pretask and the three groups.
post-task.
n=36participants in three groups of 12. Each group wore no Post-task reduction in CFF significantly less in high block
blocking, low-blocking or high-blocking spectacles for 2-hour group. No difference in CFF change between low-block
computer task. and no block groups.
CFF and questionnaire completed pretask and post- High-block group reported less pain around/ task.
insidethe eyes and less feelings of itchy eyes post-task
compared with other groups.

CFF, critical flicker–fusion frequency; DES, digital eyestrain.

Sheppard AL, Wolffsohn JS. BMJ Open Ophth 2018; 3: e000146. doi:10.1136/bmjophth-2018-000146 7
 Open Access
subjective questionnaires were observed between groups. More
recently, Lin et al 29 measured improved posttask CFF in subjects
wearing high-blocking spectacles compared with low-block or no block
lenses and reported that 3 of 15 symptoms (pain in/around the eyes,
eyes feeling heavy and eyes feeling itchy) were lower in the
high-blocking group, indicating that short-wavelength filtering
spectacles may attenuate both some symptoms of DES and clinical
CFF measurement. Notably, the high-blocking spectacles used had
an obvious yellow colouration with the transmission spectrum
indicating some filtering effect across a range visible wavelengths.
Recent research in an animal model has demonstrated that exposure
to violet visible light may suppress myopia progression 103 ; if this finding
translates to human eyes, there would be implications for use of
short-wavelength blocking lenses in young people at risk of
myopigenesis or progression.
Further to improving subjective comfort, management of DES
among computer workers may confer significant economic advantages.
The experience of symptoms can reduce work accuracy, 104 105 extend
the time required to complete tasks 4 and necessitate more frequent
breaks. 12
Following a double-blind study, it was estimated that provision of
spectacles to correct small refractive errors in pre-presbyopic
employees would increase productivity by at least 2.5%, 4 indicating a
favourable cost-to-benefit ratio of this intervention. Furthermore, the
implementation of short, frequent breaks can enhance working
efficiency, adequately compensating for time spent away from the
screen. 79 106
ConClusIons
Usage of digital devices for work and social purposes, often for many
hours each day, is now normal among individuals of all ages. While
there are challenges in determining the prevalence of DES, levels of
50%ormore have been reported in numerous published studies,
indicating that a large proportion of the population are at risk, and may
seek advice and/or treatment linked to the condition. Eye care
professionals are well placed to advise on DES, with professional
bodies such as the College of Optometrists (UK) and the American
Optometric Association providing some guidance for practitioners. To
provide optimum patient care related to the condition, it is essential
that eye care practitioners are well informed regarding DES and the
growing evidence base in this field.
DES symptoms may be split into those linked to dry eye (external
symptoms), and internal symptoms related to ametropia,
accommodation or vergence problems. Accommodative and/or
vergence issues with computer use seem to be a consequence of
demanding near work, rather than screen use per se. Nevertheless,
such symptoms still require management to promote comfortable
viewing. Treatment of dry eye, even mild cases, may have a
substantial influence on comfort with screen use.
8 Sheppard AL, Wolffsohn JS. BMJ Open Ophth 2018; 3: e000146. doi:10.1136/bmjophth-2018-000146
BMJ Open Ophth: first published as 10.1136/bmjophth-2018-000146 on 16 April 2018. Downloaded from http://bmjophth.bmj.com/ on 9 July 2018 by guest. Protected by copyright.
Questionnaires are of value in evaluating DES as they are simple
to implement and capture patient experiences, although validated
instruments are rare. In evaluating putative DES treatments,
questionnaires have frequently been used alongside objective
measures linked to VF, although correlation between objective and
subjective assessments has not always been apparent. Regardless of
the type of intervention proposed (eg, management of dry eye,
correction of refractive error, use of computer spectacles or
blue-blocking lenses), persistent effects of treatment should be
explored to indicate the true value of DES management options. With
the high prevalence of DES and near-universal use of digital devices,
it is paramount that the condition is considered by eye care
practitioners, and treatment options are supported by available
research evidence.
Contributors ALS was involved in planning and drafting the manuscript. JSW reviewed and
revised the draft. Both authors read and approved the final manuscript.
Funding The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the
public, commercial or not-for-profit sectors.
Competing interests None declared.
patient consent Not required.
provenance and peer review Not commissioned; externally peer reviewed.
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Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) license, which permits others to distribute, remix, adapt,
build upon this work non-commercially, and license their derivative works on different terms, provided
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licenses/by-nc/4.0/
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