pressione o di frequenza fossero troppo bassi potrebbe rendersi necessaria la somministrazione di atropina ev (0,5 mg/ripetibile). La complicanza pil temibile & rappresentata dallo pseudoaneurisma iatrogeno che si presenta come raccolta ematica perivasale in seguito a fuoriuscita di sangue dall'arteria attraverso il foro provocato dall'ago, dopo la rimozione di quest'ultimo. Si verifica nella stragrande maggioranza dei casi nei paziente scoagulati, a livello dell'arteria femorale. Questo é il motivo per il quale & necessario praticare una corretta e prolungata compressione in questa tipologia di pazienti. Emogas ecoguidata Interpretazione dell'Emogasanalisi Esistono diversi approcci all'interpretazione dell'emogasanalisi. I! metodo classico prevede il confronto tra bicarbonato ed anidride carbonica al fine di comprendere le alterazioni del pH. Esiste, tuttavia, un altro metodo detto di Stewart, che considera invece la differenza tra ioni forti (SID - Strong Ion Difference) e gli acidi deboli (Atot - Total Weak Acid) per interpretare le alterazioni del pH, In questa sessione utilizzeremo i] metodo classico, pil semplice e versatile, per quanto meno affascinante. Per linterpretazione utilizzereremo il metodo ALS (Advanced Life Support) dell'IRC (Italian Resuscitation Council) che prevede un approccio in cinque passi, modificato (aggiungeremo il 6° step): 1) Valutare il paziente 2) Valutare 'ossigenazione (p02) 3) Valutare il pH 4) Valutare l'anidride carbonica (pCO2) 5) Valutare il bicarbonato (HCO3) 6) Valutare il compenso atteso (disturbi semplici e complessi)1) Valutare il paziente Le condizioni cliniche de! paziente ed il dato anamnestico sono i primi elementi da considerare prima di cimentarsi nella diagnosi. La presenza di acidosi respiratoria cronica (BPCO) e/o la presenza di condizioni che si associano ad alcalosi respiratoria cronica (es. gravidanza) sono elementi necessari al fine di calcolare il compenso corretto. Inoltre, conoscere la storia clinica del paziente, aiuta nella diagnosi. Ad esempio un paziente che abbia superato una fase di arresto continuo avra un'elevata probabilita di avere un'acidosi_ metabolica lattica mentre un paziente ventilato eccessivamente potra presentare una alcalosi respiratoria iatrogena. 2) Valutare I'ossigenazione Il valore di pO2 é il secondo dato da valutare poiché un paziente ipossiemico non correttamente trattato andra incontro a complicanze molto rapidamente, Il valore di p02 riscontrato deve essere sempre confrontato con la percentuale di ossigeno che il paziente sta respirando, Per capire meglio quest'ultima affermazione facciamo un esempio. Consideriamo la seguente emogas in tre tipologie di pazienti differenti: pH = 7,45 (vn 7,35 - 7,45) p02 = 85 mmHg (vn > 60) pCO2 = 37 mmHg (vn 35-45) HCO3 = 23 mEaq/I (vn 22-26) Sa02 = 95% Paziente 1: ragazzo di 24 anni che si presenta per sensazione di dispnea. In anamnesi nessuna patologia di rilievo, non assume farmaci, non farmacoallergia, Presenta ultimamente periodo stressante (esami universitari). Emogas effettuata in aria ambiente (Fi02 = 21%). Paziente 2: donna di 78 anni giunta in Pronto Soccorso per febbre e tosse da alcuni giorni. Al momento della emogas respirava ossigeno in ventimask 35%. Paziente 3: ragazzo di 32 anni. Politrauma dinamica maggiore (motociclista sbalzato). L'emogas viene effettuata con ossigeno in reservoir (FiO2 = 85%). Il primo passo da fare @ valutare il paziente. E' chiaro che il 3° paziente avra una peggiore ossigenazione dei tessuti periferici rispetto al 1° paziente nonostante i valori di p02 siano gli stessi. A buon senso si capisce, infatti, che avere una pO2 di 85 mmHgrespirando in aria ambiente & molto meglio che avere lo stesso valore respirando ossigeno in alta percentuale. C’? modo di quantificare questa differenza? Ovviamente si, mediante il rapporto P/F. Il rapporto P/F si calcola dividendo la p02 arteriosa per la FiO2 respirata. | valori di riferimento sono i seguenti: P/F > 300: normale P/F 200-300: insufficienza respiratoria moderata P/F < 200: insufficienza respiratoria grave Rivalutando i 3 pazienti alla luce del P/F avremo: 1) p02 = 85 mmHg, FiO2 = 21% (aria ambiente). P/F = 85/0,21 = 404 (normale) 2) pO2 = 85 mmHg, Fi02 = 35% . P/F = 85/0,35 = 242 (insufficienza respiratoria moderata) 3) pO2 = 85 mmHg, Fi02 = 85% . P/F = 85/0,85 = 100 (insufficienza respiratoria grave) 3) Valutare il pH Il valore di pH normale & compreso tra 7,35 e 7,45 e riflette la concentrazione di acidi [H+] nel sangue. Mantenere il pH entro questi valori & fondamentale per un corretto funzionamento del organismo. Gli enzimi, infatti, sono proteine e la conformazione di queste ultime, dalla quale dipende il corretto funzionamento, & correlato strettamente al valore di pH. Il pH & detto acido se inferiore a 7,35 mentre é detto alcalino se & maggiore di 7,45. Il pH dipende dalla concentrazione di pO2 e di HCO3 come si pud desumere dall'equazione di Henderson-Hasselbalch: [HCO3-] pH =6,1+ - k x [pc02] k @ il coefficiente di solubilita della CO2. Pill elevato sara il valore di HCO3- (numeratore) pill alto sara il valore del pH (alcalosi), mentre pil alto il valore di pCO2 (denominatore) pid: basso sara il valore di pH (acidosi). Per gli stessi motivi matematici, bassi valori di HCO3- causeranno acidosi, mentre bassi valori di pCO2 determineranno alcalosi Dal pH capiamo se il paziente & in equilibrio oppure no. Quanto pill si discosta tale valore dalla normalita, tanto pid! il paziente sara in condizioni critiche.4) Valutare la pcO2 Llanidride carbonica rappresenta il prodotto finale del catabolismo tissutale. Dai tessuti l'anidride carbonica viene trasportata, allinterno dei globuli rossi, ai polmoni e qui viene eliminata attraverso la respirazione. La rimozione della CO2 prodotta dipende pertanto dalla capacita del sangue di arrivare dai tessuti al polmone (portata cardiaca) e dalla capacita del polmone di eliminare l'anidride carbonica (diffusione ventilazione) Se si verifica un accumulo di pCO2, ad esempio per una diminuzione della ventilazione polmonare, avremo un'acidosi, mentre nel caso contrario si verifichera un’alcalosi. Dal momento che il responsabile di tale alterazione é il polmone, si parlera di acidosi o alcalosi respiratoria. Cerchiamo di capire meglio perché un accumulo di pCO2 determina acidosi mentre una eccessiva eliminazione determina alcalosi, Per fare cid dobbiamo conoscere l'equazione che regola il sistema tampone dei bicarbonati: H20 + CO2 = [H+] + [HCO3-] Se aumenta la concentrazione di CO2, ad esempio perché il paziente ipoventila, avremo uno spostamento dell'equilibrio della formula verso destra, con una maggiore produzione di H+ HCO3- in maniera uguale (equimolare), I pili scaltri di voi si chiederanno: "benissimo, allora come fa a svilupparsi acidosi dal momento che si formano in egual misura ioni H+ e HCO3- 2" Cid @ dovuto dal fatto che la concentrazione di ioni HCO3- & 1000000 di volte superiore a quella degli ioni H+. Quindi ogni incremento avverra in questa proporzione (esempio semplificativo): [H+] [HCO3-] +1 C02 1 1000001 +2 CO2 2 1000002 +3 CO2 3 1000003 +4.CO2 4 1000004 +5 CO2 5 1000005 Se la CO2 aumenta di 5 volte la concentrazione di H+ aumenta in maniera sproporzionata rispetto all'HCO3-, rispetto al suovalore basale, determinando acidosi. Una diminuzione della CO2 provochera, invece, alcalosi per meccanismo contrario. Di fronte ad alterazioni del pH la prima cosa che dobbiamo fare & capire se tale disordine & dovuto ad un'alterazione dei valori di pCO2, in altre parole dobbiamo capire se il disordine primario & respiratorio o meno. - Se il pH & < 7,35 (acidosi) ed i valori di pCO2 sono elevati (> 45 mmHg) ci troviamo di fronte ad acidosi respiratoria, cio’ il disordine primario che ha causato la diminuzione del pH & aumento della CO2. - Se il pH & > 7,45 (alcalosi) ed i valori di pCO2 sono bassi (< 35 mmHg) ci troviamo di fronte ad alcalosi respiratoria, cio il disordine primario che ha causato aumento del pH @ la diminuzione della CO2. Se una delle due suddette condizioni fosse veritiera e quindi aveste fatto diagnosi di acidosi o alcalosi respiratoria, saltate il punto 5 e passate al punto 6, Nel caso in cui fossero, invece, disattese le suddette ipotesi (es pH < 7,35 e pCO2 bassa o pH > 7,45 con pCO2 elevata) passare al punto 5. 5) Valutare I'HCO3- Il bicarbonato rappresenta il maggior sistema tampone dell'organismo. I compito di un tampone @ quello di ridurre al minimo le variazioni di [H+]. Una delle maggiori fonti di [H+] deriva dal catabolismo degli alimenti. Alimenti --> [H+] + HCO3- --> CO2 + H20 (polmone) |----- > Rene I tamponi rappresentano un mezzo molto efficace, ma temporaneo, per rimuovere gli [H+] dall'organismo. Perch un sistema tampone sia efficiente @ necessario che sia presente in grande quantita e che sia rigenerabile ed il bicarbonato presenta entrambe queste caratteristiche. Se leccesso di [H+] non viene eliminato attraverso i sistemi tampone, si lega con le proteine dell'organismo alterandone la morfologia e quindi la funzione (processo che in tempi pill o meno brevi porta a morte cellulare), - Se il pH @ < 7,35 (acidosi) ed i valori di HCO3- sono bassi (< 22 mEq/!) ci troviamo di fronte ad acidosi metabolica, cioé i!disordine primario che ha causato la diminuzione del pH @ una perdita di bicarbonato (es. diarrea) o un aumento di acidi che consumano il sistema tampone bicarbonato (es. chetoacidosi diabetica) facendo diminuire la concentrazione di HCO3- sierico. - Se il pH & > 7,45 (alcalosi) ed i valori di HCO3- sono elevati (> 26 mEa/I) ci troviamo di fronte ad alcalosi metabolica, cio il disordine primario che ha causato l'aumento del pH @ un aumento di bicarbonato (es. iatrogeno) oppure una perdita di acidi (es. vorito). 6) Valutare il compenso atteso (disturbi semplici e complessi) Arrivati a questo punto dovreste essere in grado di sapere se vi trovate di fronte ad una acidosi (0 alcalosi) respiratoria o metabolica cioé dovete conoscere il disturbo primario. Se cosi non fosse ripercorrete i punti da 1a 5. Stabilito il disturbo primario & necessario calcolare il compenso atteso, Ad ogni alterazione dell'equilibrio acido-base, infatti, organismo risponde con un compenso in direzione contraria per mantenere la neutralita del pH necessaria per un corretto funzionamento cellulare ed il grado di compenso pud essere calcolato attraverso semplici formule matematiche. Se il compenso atteso é rispettato ci troveremo di fronte ad un disturbo semplice (ed. acidosi respiratoria acuta), in caso contrario ci troveremo di fronte ad un disturbo complesso (ed. acidosi respiratoria acuta su cronica, 0 acidosi_ metabolica associata ad acidosi respiratoria). Vediamo ora come calcolare i compensi nei vari disturbi primari. In caso di acidosi respiratoria, disturbo caratterizzato da un aumento della pCO2, lorganismo reagisce rigenerando una maggiore quota di bicarbonato a ivello renale. Questo meccanismo inizia appena il pH scende sotto i valori ottimali ma impiega alcuni giorni per attivarsi al massimo. Liincremento atteso dell'HCO3- @ di 1 mEq/l per ogni incremento di 10 mmbg di pCO2 in fase acuta e di 3,5 mEq/I per ogni incremento di 10 mmHg di pCO2 in fase cronica (cioe se lacidosi respiratoria perdura oltre i 2-3 giorni), Uacidosi respiratoria si manifesta quando si verifica un accumulo di pCO2 e cid si verifica per patologie che possono verificarsi in qualsiasi anello della catena ventilatori - Centrale (farmaci, stroke cerebri, trauma cranico, infezioni cerebrali)- Vie Aeree (ostruzione, asma, BPCO) - Parenchima (enfisema, ARDS, polmonite multilobare, edema polmonare acuto) - Neuromuscolare (distrofia) - Pleura/parete (PNX, versamento pleurico massivo) In caso di alcalosi respiratoria, disturbo caratterizzato da una diminuzione della pCO2, 'organismo reagisce eliminando una quota di bicarbonato a livello renale. Questo meccanismo inizia appena il pH sale al di sopra dei valori ottimali ma impiega alcuni giorni per attivarsi al massimo. La diminuzione attesa delHCO3- & di 2 mEq/l per ogni decremento di 10 mmHg di pCO2 in fase acuta e di 5 mEq/l per ogni decremento di 10 mmHg di pCO2 in fase cronica (cioé se lalcalosi respiratoria perdura oltre i 2-3 giorni). Llalcalosi respiratoria si manifesta quando si verifica una diminuzione della pCO2 e cid si verifica in caso di iperventilazione: - Stimolazione del sistema nervoso centrale (ansia, psicosi, febbre, stroke, infezioni, neoplasia, trauma, dolore) - Ipossia (elevate altitudini, polmonite, edema polmonare, anemia severa) - Farmaci e ormoni (gravidanza/progesterone, salicilati) - Stimolazione dei recettori toracici (versamento pleurico, insufficienza cardiaca, embolia polmonare) - Altre cause (sepsi, insufficienza epatica, iperventilazione meccanica, esposizione al caldo, recupero di acidosi metabolica). In caso di acidosi metabolica, disturbo caratterizzato da un aumento della concentrazione di [H+] 0 da una perdita di HCO3, lorganismo reagisce eliminando acidi volatili, cio8 pCO2, mediante un aumento della ventilazione. Questo meccanismo si attiva rapidamente e si protrae nel tempo sino a quando si instaura stanchezza dei muscoli respiratori (non & prevista una fase cronica del compenso, come accade a livello renale). La diminuzione attesa della pCO2 é di 1,2 mmHg per ogni decremento di 1 mEq/I di HCO3. Per capire se l'acidosi @ provocata da un aumento della quota acida o da una perdita di bicarbonati dobbiamo introdurre il concetto di gap anionico (AG).Gap anionico letteralmente significa disavanzo anionico, cio® disavanzo di ioni a carica negativa. Nel nostro organismo le cariche positive (cationi) devono essere uguali a quelle negative (anioni) per mantenere I'elettroneutralita. Le principali cariche positive sono date dal sodio (Na+) e dal potassio (K+) mentre le principali cariche negative sono date dal cloro (Cl) e dal bicarbonato (HCO3-) Se nel soggetto sano proviamo a sottrarre gli anioni ai cationi ci accorgiamo che il risultato non & zero, come ci si potrebbe aspettare. AG = Cationi - Anioni = (Na + K) - (Cl + HCO3) = (140 + 4) - (104425) = 15 (vn < 12-16) (alcuni Autori preferiscono non considerare il potassio, in questo caso considerare il valore normale di AG = 12) Il valore di AG rappresenta la quota di anioni che normalmente non vengono misurati negli esami sierici (proteine, solfati, fosfati). Se tali valori fossero misurati la differenza tra cationi e anioni sarebbe zero, Vediamo ora come si modifica I'AG in corso di acidosi metabolica. Se l'acidosi é provocata da un aumento della quota acida, l'acido aggiunto si dissocia in [H+] e nel suo anione corrispondente [A-]. Lo ione idrogeno reagisce con il tampone bicarbonato [HCO3] riducendone cosi la quantita e l'anione [A-] ne prende il posto garantendo cosi l'elettroneutralit8. Un esempio pratico & dato dall'acidosi lattica Ipossia --> Acido Lattico = [H+] + [Lattato-] --> HCO3 + [H+] + [Lattato-] = H20 + CO2 + [Lattato-] Assumiamo di aggiungere una quota di lattato in grado di ridurre HCO3- dal valore normale di 25 mEq/l a 15 mEq/l. La riduzione di HCO3 si fara sentire nell'equazione del calcolo dell’AG: AG = Cationi - Anioni = (Na + K) - (Cl + HCO3) = (140 + 4) - (104+15) = 25 (vn < 12-16) L'acidosi metabolica a GAP aumentato é dovuta ad un aumento della quota acida:- Chetoacidosi (diabetica, alcolica, digiuno) - Acidosi lattica - Insufficienza renale (aumenta la quota di acidi non titolabili) ~ Intossicazioni (metanolo, glicole etilenico, salicilati, paraldeide) Se Tacidosi metabolica @ provocata da una perdita di bicarbonato, invece, il rene reagira aumentando il riassorbimento di cloro (Ck) poiché I'elettroneutralita deve essere sempre rispettata. Assumiamo di perdere una quota di bicarbonato di 10 mEa/I. Il rene reagira riassorbendo circa 10 mg/dl di cloro per garantire l'elettroneutralita. Vediamo cosa succede nell'equazione del calcolo di AG. AG = Cationi - Anioni = (Na + K) - (Cl + HCO3) = (140 + 4) - (114415) = 15 (vn < 12-16) L’acidosi metabolica a GAP normale (0 ipercloremica) & dovuta ad una perdita rbonati: - Perdita gastroenterica di HCO3 (diarrea, ureteroenterostomia, fistola pancreatica) - Perdita renale di HCO3 (acidosi tubulare renale, iperparatiroidismo, inibitori dell'anidrasi carbonica) = Ipoaldosteronismo - Somministrazione di grandi quantita di soluzione fisiologica (NaCl): 'aumento di cloro dermina perdita di bicarbonato per garantire l'elettroneutralita. In caso di alcalosi metabolica, disturbo caratterizzato da una perdita di [H+] 0 da un aumento di HCO3, organismo reagisce trattenendo, nel limite del possibile acidi volatili, ciok pCo2, mediante una diminuzione della ventilazione. Questo meccanismo @ stabile e non prevede una fase cronica del compenso, come accade a livello renale. Lalcalosi_ metabolica trova le sue cause nelle seguenti condizioni: = somministrazione di bicarbonato (milk-alcali_sindrome, somministrazione di HCO3 ev) - A VCE (volume extracellulare) ridotto: vomito, SNG, adenoma villoso, diuretici, stati edematosi - A VCE aumentato: iperaldosteronismo, cushing, liquirizia ~ Cause genetiche (Liddle, Barter, Gitelman)N.B. difficilmente il compenso é in grado di normalizzare il valore del pH. La presenza di pH normale deve far pensare alla presenza di disturbo misto sovrapposto. Divertiamoci ora a mettere in pratica cid che abbiamo imparato. Caso Clinico 1 Uomo di circa 30 anni trovato privo di coscienza in un parco, in prossimita del paziente veniva rilevato un laccio emostatico ed una siringa da insulina. Obiettivamente sono presenti multipli segni di venipuntura a livello degli avambracci. Non evidenti segni di traumatismo, PA 90/60. FC (frequenza cardiaca): 65/min. FR (frequenza respiratoria): 7/min. Sa02 94% (Reservoir Fi02 85%). GCS 10/15 (e2v2m5). 1 step: come sta il paziente? 1! paziente @ in uno stato di coma verosimilmente secondario a dosaggio eccessivo di oppiacei, Non possono essere escluse altre sostanze di abuso concomitanti (alcool, benzodiazepine, altro). Non sono presenti segni di traumatismo. La funzione cardiaca e respiratoria sono depresse, Mi attendo bassi valori di pO2 e alti valori di pCO2 secondari ad ipoventilazione centrale da intossicazione di oppiacei Viene effettuata.un'emogas_- in saletta emergenza (ossigenoterapia in corso con reservoir, Fi02 85%) pH = 7,22 p02 = 85 mmHg PCO2 = 70 mmHg HCO3 = 28 mEq/I $a02 = 94% 2 step: valutare pO2. Ad una prima occhiata sia i valori di p02 che di saturazione sembrano nella norma. In realta il paziente sta respirando ossigeno ad alto flusso e per capire leventuale presenza di insufficienza respiratoria & necessario valutare il P/F. P/F = 85/0,85 = 100 (vn > 300) @ presente una grave insufficienza respiratoria che deve essere risolta in tempi brevi. 3 step: valutare il pH. E' presente un'acidosi poiché il pH @ < 7,35.4 step: valutare la pCO2. E' presente un incremento dei valori di pCO2 poiché il valore riscontrato é > 45 mmHg. Il disturbo primario & un'acidosi_respiratoria. Saltiamo direttamente al punto 6. 5 step: valutare i valori di HCO3. Non necessario al momento poiché @ gia stata trovata la causa del disturbo primario. 6 step: valutare il compenso atteso. La pCO2 & incrementata di 30 mmHg rispetto al valore medio (70 - 40 = 30). Ci attendiamo un aumento di 1 mEq/l x 3 = 3 mEq/l del HCO3 rispetto al suo valore medio (si utilizza come riferimento 25 mEq/L) in caso di disturbo acuto poiché la pCO2 & aumentata di 3 volte 10. Ci aspettiamo un incremento di 3,5 x 3 = 10,5 mEqj| se il disturbo @ cronico. Valore HCO3 atteso in acuto: 25 + 3 = 28 mEq Valore HCO3 atteso in cronico: 25 + 10,5 = 35,5 mEq/l Confrontando con il nostro valore (28 mEq) possiamo fare diagnosi di disturbo semplice: ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA DECORSO CLINICO: I! paziente viene trattato con 1 fiala di naloxone ev e 2 fiale di naloxone intramuscolo (per garantire un effetto pill duraturo), con piena ripresa dello stato di coscienza normalizzazione completa dei valori emogasanalitici in circa 20 minuti. Non si é resa necessaria intubazione orotracheale. Caso Clinico 2 Paziente di 78 anni affetto da BPCO severa (diagnosticata con spirometria) seguito in ambiente pneumologico in terapia con broncodilatatori per via inalatoria e cortisonici per via inalatoria € per os. Si reca in Pronto Soccorso per dolore toracico di tipo puntorio che aumenta con i colpi di tosse. Riferisce di essere caduto a terra 10 giorni fa riportando trauma del costato. Alobiettivita lieve dolenzia a livello della 5 costa dx, non si awertono scrosci. PA 120/80. FC 70/r. Sa02 91%. FR 14/min. L'ECG é nella norma. 1 step: come sta il paziente? II paziente presenta una toracoalgia aspecifica verosimilmente —secondaria. a frattura/infrazione costale. Le condizioni cliniche sono buone, la frequenza respiratoria nella norma e saturimetria nei limitiinferiori verosimilmente in rapporto alla condizione nota di BPCO. Ci aspettiamo i segni di una possibile ipoventilazione antalgica secondaria al trauma. Essendo passati 10 giorni il rene dovrebbe aver gia instaurato un buon compenso. Viene effettuata un'emogas (aria ambiente): pH = 7,31 p02 = 62 mmHg PCO2 = 80 mmHg HCO3 = 39 mEq/l $a02 = 91% 2 step: valutare pO2. I valori di p02 e di saturazione sono ai limiti inferiori della norma. II P/F risulta lievemente diminuito: P/F = 62/0,2. = 295 (vn > 300) Il paziente potrebbe giovarsi di ossigenoterapia a basso flusso (ie. occhialini 1-2 I/min) anche se, in considerazione della patologia di base e dei valori di pCO2, anche un approccio pit consevativo & probabilmente pil sicuro. 3 step: valutare il pH. E' presente un'acidosi poiché il pH @ < 7,35. 4 step: valutare la pCO2. E' presente un incremento dei valori di pCO2 poiché il valore riscontrato € > 45 mmHg. Il disturbo primario @ un'acidosi_respiratoria. Saltiamo direttamente al punto 6. 5 step: valutare i valori di HCO3. Non necessario al momento poiché @ gia stata trovata la causa del disturbo primario. 6 step: valutare il compenso atteso. La pCO2 & incrementata di 40 mmHg rispetto al valore medio (80 - 40 = 40). Ci attendiamo un aumento di 1 mEq/l x 4 = 4 mEq/l del HCO3 rispetto al suo valore medio (si utilizza come riferimento 25 mEq/L) in caso di disturbo acuto poiché la pCO2 & aumentata di 4 volte 10. Ci aspettiamo un incremento di 3,5 x 4 = 14 mEg/I se il disturbo @ cronico. Valore HCO3 atteso in acuto: 25 + 4 = 29 mEq Valore HCO3 atteso in cronico: 25 + 14 = 39 mEq/! Confrontando con il nostro valore (39 mEq) possiamo farediagnosi di disturbo semplice: ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA DECORSO CLINICO: Vengono effettuati Rx emicostato + Rx torace che confermano il sospetto clinico di infrazione della V costa dx in assenza di lesioni pleuro-parenchimali_ aventi carattere di attivita. Non PNX. II paziente viene dimesso con terapia analgesica piena (PARACETAMOLO 1000 MG 1 COMPRESSA OGNI 8 ORE PER 7-10 GIORNI, IN CASO DI NECESSITA’ 20 GOCCE DI TRAMADOLO PER BOCCA RIPETIBILI 2 VOLTE AL GIORNO) e reinviato al Curante con il consiglio di effettuare visita pneumologica in tempi brevi. Caso Clinico 3 Paziente di 20 anni condotta in Pronto Soccorso per evidente stato di agitazione. Non assume farmaci. Storia di ansia nota da qualche mese. Le mani appaiono chiuse ed i polsi flessi, a paziente riferisce di non riuscirle ad aprire, E' poco disposta al dialogo, piange ed urla ed @ presente evidente stato di agitazione. PA 150/90, FC 120/min (ritmo sinusale all'ECG), FR 30/min, S202 100% (AA, Aria Ambiente). 1 step: come sta la paziente? La paziente & probabilmente affetta da crisi acuta d'ansia con iperventilazione secondaria (Sospetto rafforzato dalla presenza di "mani ad ostetrico" tipiche di tale alterazione. Ci aspettiamo valori alti di p02 e bassi valori di pCO2 in relazione ad un aumento della ventilazione. Potrebbe coesistere _un‘intossicazione volontaria _sovrapposta (es. stupefacenti eccitanti o alcool) che in questo momento non & possibile indagare. Viene effettuata un'emogas (aria ambiente) pH = 7,64 p02 = 120 mmHg PCO2 = 20 mmHg HCO3 = 21 mEa/l $a02 00 % 2 step: valutare p02. I valori di pO2 e di saturazione sono nettamente aumentati. II P/F risulta elevato: P/F = 120/0,21 = 571 (vn > 300)3 step: valutare il pH. E' presente un’alcalosi poiché il pH @ > 7,45. 4 step: valutare la pCO2. E' presente una diminuzione dei valori di pCO2 poiché il valore riscontrato € < 35 mmHg. Il disturbo primario & un’alcalosi respiratoria, Saltiamo direttamente al punto 6. 5 step: valutare i valori di HCO3. Non necessario al momento poiché @ gia stata trovata la causa del disturbo primario. 6 step: valutare il compenso atteso. La pCO2 é diminuita di 20 mmig rispetto al valore medio (40 - 20 = 20). Ci attendiamo una diminuzione di 2 mEq/l x 2 = 4 mEq/! del HCO3 rispetto al suo valore medio (si utilizza come riferimento 25 mEq/L) in caso di disturbo acuto poiché la pCO2 & diminuita di 2 volte 10. Ci aspettiamo una diminuzione di 5 x 2 = 10 mEq/I se il disturbo & cronico. Valore HCO3 atteso in acuto: 25 - 4 = 21 mEq Valore HCO3 atteso in cronico: 25 - 10 = 15 mEq/l Confrontando con il nostro valore (21 mEq) possiamo fare diagnosi di disturbo semplice: ALCALOSI RESPIRATORIA ACUTA DECORSO CLINICO: Si invita la paziente a respirare all'interno di un guanto per ottenere un re-breathing dell'anidride carbonica al fine di riportarla a valori ottimali. La paziente si divincola affermando di sentirsi soffocare. Viene reperito un accesso venoso @ somministrato DIAZEPAM 10 mg in soluzione fisiologica 100 mI per via endovenosa che determina sedazione e normalizzazione dei valori di emogas nel giro di 20-30 minuti. Al risveglio la paziente conferma di aver avuto una crisi d'ansia in seguito a diverbio con il fidanzato. Riferisce di essere in cura da uno psicanalista e nega assunzione di sostanze stupefacenti. Dopo un periodo di osservazione viene dimessa ed inviata al Centro di Salute Mentale di appartenenza territoriale. Caso Clinico 4 Paziente di 27 anni, primigravida alla 32ma settimana, condotta in Pronto Soccorso per ipotensione ed astenia. Non assume farmaci. Da qualche giorno si alimenta poco per nausea. Asintomatica al momento della visita, obiettivita nella norma. PA90/60, FC 95/min (ritmo sinusale all'ECG), FR 23/min, Sa02 97% (AA, Aria Ambiente). 1 step: come sta la paziente? II quadro della paziente non & chiaro, & ipotesa e lievemente tachicardica. Cid potrebbe essere legato unicamente alla disidratazione e alla ipoalimentazione, ma potrebbe sottendere anche cause pili importanti come un sanguinamento occulto. Per tale motivo si opta per un'emogasanalisi al fine di ottenere un dato rapido di emoglobina (valore che si ottiene di routine nei moderni emogasanalizzatori) Viene effettuata un'emogas (aria ambiente): pH = 7,47 p02 = 87 mmHg PCO2 = 28 mmHg HCO3 = 19 mEq/I $a02 = 97 % Hb = 12,9 g/dl 2 step: valutare p02. I valori di p02 e di saturazione sono nella norma, come pure il P/F P/F = 87/0,21 = 414 (vn > 300) 3 step: valutare il pH. ' presente un'alcalosi poiché il pH @ > 7,45. 4 step: valutare la pCO2. E' presente una diminuzione dei valori di pCO2 poicha il valore riscontrato & < 35 mmHg. Il disturbo primario @ un’alcalosi respiratoria, —Saltiamo direttamente al punto 6. 5 step: valutare i valori di HCO3. Non necessario al momento poiché @ gia stata trovata la causa del disturbo primario. 6 step: valutare il compenso atteso. La pCO2 é diminuita di 12 mmHg rispetto al valore medio (40 - 28 = 12). Ci attendiamo una diminuzione di 2 mEq/l x 1,2 = 2,4 mEq/| del HCO3 in caso di disturbo acuto poiché la pCO2 é diminuita di 1,2 volte 10. Ci aspettiamo una diminuzione di 5 x 1,2 = 6 mEq/! se il disturbo & cronico.Valore HCO3 atteso in acuto: 25 - 2,4 = 22,6 mEq Valore HCO3 atteso in cronico: 25 - 6 = 19 mEq/! Confrontando con il nostro valore (19 mEq) possiamo fare diagnosi di disturbo semplice: ALCALOSI RESPIRATORIA CRONICA Le pazienti gravide sono un ottimo esempio di alcalosi respiratoria cronica che @ determinata dagli effetti del progesterone che stimola la ventilazione minuto DECORSO CLINICO: Viene effettuata una visita ginecologica (con eco transvaginale) risultata nella norma. La paziente viene trattenuta in osservazione breve e trattata con infusione di soluzione fisiologica attraverso la quale si @ assistito ad un incremento dei valori pressori ed una diminuzione della frequenza e remissione della sintomatologia. I! controllo del'emoglobina dopo 12 ore era stabile. La paziente viene dimessa. Uomo di 21 anni condotto dall'ambulanza in Pronto Soccorso per febbre associata ad obnubilazione. In anamnesi nulla di rilevante, i familiari riferiscono che nell'ultimo periodo beveva molta acqua ed urinava spesso ma che tale stranezza era migliorata con la comparsa della febbre. Condotto poiché dormiva troppo e non si svegliava. PA 90/60. FC: 115/min. FR: 37/min. Sa02 99%. GCS 10/15 (e2v2m5). 1 step: come sta il paziente? II paziente é in uno stato di coma di ndd (non definita diagnosi), anche se la riferita presenza di poliuria e polidipsia fa considerare lipotesi di un diabete all'esordio precipitato dalla febbre. Per la presenza di febbre e obnubilazione del sensorio viene prontamente ricercata ed esclusa rigidita nucale per escludere i sospetto di meningite. E' presente una marcata iperventilazione che conferma il sospetto clinico di chetoacidosi con iperventilazione secondaria. Viene effettuata un'emogas in saletta emergenza (aria ambiente) pH = 7,17 p02 = 96 mmHg PCO2 = 17 mmHg HCO3 = 6 mEq/l$a02 = 100% 2 step: valutare p02. I valori di pO2 che di saturazione sono nella norma/modicamente aumentati P/F = 97/0,21 = 461 (vn > 300) Si rimuove Tossigeno posizionato inizialmente durante il trasporto ad alti flussi. La saturimetria scende a 97% (e ci va bene cosi). 3 step: valutare il pH. E' presente un'acidosi poiche il pH & < 7,35. 4 step: valutare la pCO2. E' presente una diminuzione dei valori di pCO2 che non giustifica l'acidosi (durante un’acidosi respiratoria la pCO2 deve aumentare). Si passa quindi allo step successivo, 5 step: valutare i valori di HCO3. E' presente una diminuzione dei valori di HCO3 che giustifica l'acidosi. 1! disturbo primario & un acidosi metabolica. 6 step: valutare il compenso atteso. L'HCO3 é diminuito di 19 mEq rispetto al valore medio (25 - 6 =19). Ci attendiamo una diminuzione di 1,2 x 19 = 22,8 (circa 29) mmHg di pCO2 rispetto al suo valore medio. A differenza dei disturbi respirator, nei disturbi metabolici (sia acidosi che alcalosi) & previsto un compenso unico, non esiste il compenso acuto € cronico. Valore pCO2 atteso: 40 - 23 = 17 Confrontando con il nostro valore (17 mEq) possiamo fare diagnosi di disturbo semplice: ACIDOSI METABOLICA Il passaggio successive consiste nel calcolare il GAP Anionico (AG). In questo paziente i valori degli elettroliti sono i seguenti: Na = 145 mEq/L, K = 6 mEq/l, Cl = 95 mg/dl. AG = Na + K- Cl- HCO = 145 + 6 - 95 - 17 = 39 (vn < 15) i troviamo di fronte ad un'acidosi metabolica a gap aumentato. La chetoacidosi diabetica fa parte di tali alterazioni. Misuriamo la glicemia mediante stick (spesso il dato & presente anche nel foglietto dell'emogas) che da un valore HI (significa al di sopradi 500 mg/dl). I! valore sierico risulteré 980 mg/dl. 1 chetoni urinari sono elevati. DECORSO CLINICO: I paziente viene trattato mediante infusione generosa di soluzione fisiologica ed insulina rapida in infusione continua per via endovenosa monitorando i valori di potassio e di glicemia. Si ricovera in un reparto medico per prosecuzione delle cure. Caso Clinico 6 Paziente di 32 anni, viene in Pronto Soccorso per vomito incoercibile da circa 2 giorni. Cute e mucose sono secche. PA 90/60, FC 95/min, Sa02 92 (aa), FR 10/min. 1 step: come sta il paziente?: il paziente presenta vomito ripetuto, i parametri emodinamici sono nella norma, la frequenza respiratoria @ bassa e la saturazione non cosi brillante per una persona di 32 anni Viene effettuata un'emogasanalisi arteriosa in aria ambiente, pH = 7,53 p02 = 62 mmHg pCO2 = 46,5 mmHg HCO3 = 38 mEq/! $a02 92% 2 Step: valutare Vossigeno. II paziente presenta valori di ossigenazione ai limiti inferiori della norma. Calcolando il P/F otterremo i seguenti valori: P/F = 62 / 0.21 = 295 (vn > 300). Il paziente presenta una lieve insufficienza respiratoria, come confermato dai valori di P/F. 3 Step: valutare il pH. I] pH @ > 7,45. E’ presente un‘alcalosi, 4 Step: valutare la pCO2. I valori di pCO2 sono lievemente aumentati (vn 35-45) pertanto tale alterazioni non pud essere la responsabile del disturbo primario (con un aumento di pCO2 ci si attende una acidosi non un‘alcalosi). 5 Step: valutare HCO3. I valori di HCO3 sono aumentati (vn 22-26) che giustifica la presenza di un pH alcalino: tale alterazione é responsabile del disturbo primario. Ci troviamo di fronte, cio, ad un’ALCALOSI METABOLICA6 Step: calcolare il compenso atteso. Per ogni aumento di 1 mEq/l di HCO3 rispetto al suo valore medio (25 mEq/l) ci attendiamo un aumento di pCO2 pari a 0,5 mmHg rispetto al suo valore medio (40 mmHg). I! bicarbonato & aumentato di 13 mEq (38-25=13) pertanto ci attendiamo, in caso di disturbo semplice, un aumento della pCO2 di 6,5 mmHg (13x0,5) rispetto al suo valore medio e cio’ 46,5 mmHg (40+6,5). Confrontando tale valore atteso con la nostra emogas ci accorgiamo che i due dati combaciano e poniamo diagnosi di ALCALOSI METABOLICA SEMPLICE DECORSO CLINICO Il paziente viene reidratato con 2000 ml di soluzione fisiologica (NaCl 0,9%) con reintegro della volemia e normalizzazione del pH. La presenza di cloro in tale soluzione infatti determina la perdita di bicarbonato a livello renale per garantire elettroneutralita. E’ importante ricordare che lipoventilazione compensatoria, atta a ridurre ('eliminazione della pCO2 per contrastare l'alcalosi metabolica, non pud spingersi mai oltre i livelli che inducono ipossia, Tale alterazione, infatti, determina uno stimolo alla ventilazione pit forte rispetto a quello provocato dall‘alcalosi. DISTURBO PRIMARIO ‘COMPENSO ATTESO Acuta 10 pco2 |t 1 HCO3 Acidosi Resp [Cronica 710 pco2 |t 3,5 HCO3 acta | 10 pco2_ | 2HCO3 Alcaosi Resp Cronica 410 pCo2_|4 5 HCO3 |Acidosi Metabolica 41HCO3 }L 1,2 pco2 |Alcalosi Metabolica t1HCO3 /t0,5 pco2 Disturbi complessi Casol Paziente di 64 anni, diabetico. Da alcuni giorni lamenta febbre e tosse. Llapproccio @ il _medesimo in 6 step. Per comodita non ripeteremo ogni singolo passaggio ma ci limiteremo ad una sintesi.p02 = 44 mmHg pCO2 = 28 mmHg HCO3 = 12 mmol/L $202 = 82% Il pH @ acido ed i bassi valori di pCO2 non giustificano tale acidosi che @ invece giustificata dai bassi valori di HCO3. II disturbo primario @ un acidosi metabolica. L'HCO3 @ ridotto di 13 meq rispetto al valore normale (25-12 = 13). Ci attendiamo una diminuzione compensatoria della pCO2 di 13 x 1,2 = 15,6 mmHg e cioé 40 - 15,6 = 24,4 mmHg. Il valore di pcO2 riscontrato (28 mmHg) @ pit alto del valore atteso (24,4): Vorganismo non @, pertanto, in grado di eliminare pCO2 a sufficienza per compensare l'acidosi metabolica. Cid si verifica perché @ presente una quota di acidosi respiratoria sovrapposta. CONCLUSIONI: acidosi metabolica con acidosi respiratoria sovrapposta. Viene effettuata una radiografia del torace che documenta la presenza di focolaio broncopneumonico bilaterale (che giustifica l'acidosi respiratoria ipossiemica) mentre dagli esami laboratoristici si evidenzia scompenso glicemico con chetonuria che giustifica lacidosi metabolica. Caso 2 Paziente di 72 anni affetto da BPCO in O2 terapia domiciliare a basso fiusso. Da 3-4 giorni aumento dell'espettorato con peggioramento della dispnea. pH = 7,19 p02 = 50 mmHg PCO2 = 90 mmHg HCO3 = 33 mEq/l Sa02 = 88 % Il pH @ acido e gli alti valori di pCO2 lo giustificano, il disturbo primario @ un’acidosi repiratoria. II valore atteso di HCO3 in acuto @ 30 mEq mentre in cronico & 42,5 (vedete le sezioni precedenti per i calcoli).. Il valore di HCO3 riscontrato (33 mEq/l) é in mezzo a questi due valori. Le possibilia, in questo paziente, sono 2: o ci troviamo di fronte ad un acidosi respiratoria cronica con riacutizzazione (acidosi respiratoria acuta su cronica) oppure siamo di fronte adun acidosi respiratoria cronica associata a acidosi metabolica (che abbassa ulteriormente i valori di HCO3 attesi nel disturbo cronico). Il dato anamnestico (tosse produttiva negli ultimi giorni) ci orienta verso la prima ipotesi Questi ragionamenti inizialmente possono essere di difficile comprensione e, anche dopo averne acquisito una completa padronanza, sono difficili da ricordare. Per questo motivo ho ideato un programma per Smartphone Android chiamato Ega Pro ed uno analogo per iOS chiamato ABG Ultimate che calcolano i compensi attesi e analizza 'emogasanalisi in toto (se avete necessitd di concentrarvi maggiormente sulle condizioni cliniche del paziente senza perdere tempo). DISPONIBILE SU Cle ae Coie Kel @ App Store