16/11/2019

ÍNDICE
1. Fisiologia do ciclo menstrual
2. Puberdade, climatério e menopausa
PATOLOGIA II 3. Amenorreias primária e secundária
GINECOLOGIA - 1ª aula 4. Planeamento familiar
5. Infeções genitais
Inês Sarmento Gonçalves
Assistente Hospitalar Ginecologia/Obstetrícia

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1. FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL 1. FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL

• Começa no 1º dia da menstruação • Começa no 1º dia da menstruação
• 21-35 dias (mediana 28 dias) • 21-35 dias (mediana 28 dias)
• Eixo hipotálamo-hipófise-ovário • Eixo hipotálamo-hipófise-ovário

SNC - HIPOTÁLAMO SNC - HIPOTÁLAMO

GnRH GnRH
HIPÓFISE HIPÓFISE

LH e FSH LH e FSH
OVÁRIO OVÁRIO

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OVULAÇÃO
1. FISIOLOGIA 1. FISIOLOGIA
FOLICULAR LUTEÍNICA
• Ovário • Ovário Duração ~2semanas
• Recrutamento de folículos FSH variável

• Multiplicação das células da

granulosa: folículo primário
• Diferenciação das células do
estroma circundante: teca
• Produção enzimática das
células da granulosa
(androgénios  estrogénios)
• FSH e estrogénios 
produção progressiva de
fluido folicular  antro

Foliculogénese

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OVULAÇÃO OVULAÇÃO
1. FISIOLOGIA 1. FISIOLOGIA
FOLICULAR LUTEÍNICA FOLICULAR LUTEÍNICA
• Ovário Duração ~2semanas • Ovário Duração ~2semanas
• Receptores nas células da LH variável • Feedback negativo pelos E2 variável
teca níveis crescentes de
estrogénio
• Produção de androgénios
• Atrésia dos folículos menos
• Difusão para as células da desenvolvidos
granulosa  conversão em
estrogénios
• Resistência do dominante
por >nº receptores e >
Esteroidogénese
vascularização da teca

Seleção folicular

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OVULAÇÃO OVULAÇÃO
1. FISIOLOGIA 1. FISIOLOGIA
FOLICULAR LUTEÍNICA FOLICULAR LUTEÍNICA
• Ovário Duração ~2semanas • Ovário Duração ~2semanas
• Subida abrupta do nível de E2 variável variável
estrogénios  feedback Pico de LH: Pico de FSH:
positivo no hipotálamo e Reactivação da Expansão e
hipófise meiose (1ª dispersão das
• Pico de LH (início 32-36h divisão) células das
antes, máx 10-12h antes da Luteinização granulosa que
ovulação) das células da rodeiam o
granulosa ovócito
Células da Células da (cumulus
granulosa: teca: Síntese de PGs
oophorus) 
luteinização ambiente  rotura rotura folicular
progressiva androgénico folicular

progesterona atresia
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OVULAÇÃO
1. FISIOLOGIA 1. FISIOLOGIA
FOLICULAR LUTEÍNICA
LUTEÍNICA
• Ovário Duração ~2semanas • Endométrio
• Luteinização das células da variável
granulosa e da teca
• Formação do corpo amarelo:
actividade esteroidogénica
(+progesterona)
Ausência de Gravidez:
gravidez: HCG
Processo (trofoblasto)
degenerativo (9- impede
11ºdia) luteólise até
placenta
Corpus albicans desenvolvida

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1. FISIOLOGIA 2. PUBERDADE, CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

• Endométrio • Definições
› 3 fases › PUBERDADE
› Fase de transição da infância para a idade adulta
Proliferativa caracterizada por alterações neuroendócrinas
‒ Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários
‒ Desenvolvimento da capacidade reprodutiva
Secretora ‒ Surto de crescimento acelerado
‒ Alterações comportamentais
› CLIMATÉRIO
Menstrual
› MENOPAUSA

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 Fatores genéticos, nutricionais, ambientais e

2. PUBERDADE socioeconómicos 2. PUBERDADE
• Evolução normal • Evolução normal
› Nascimento
› Nº pré-determinado de folículos primordiais › Estadios 9 – 11 anos
› Até à puberdade de Tanner
› Hipotálamo: estado quiescente
11 – 13 anos
› 8-13 anos
› GnRH é sintetizada no hipotálamo e libertada Gonadarca
12 – 14 anos
Adrenarca Telarca Pubarca Menarca Menarca
• Pêlo • Glândula • Pêlo • 1ª
axilar mamária púbico menstruação 13 – 16 anos
SR  DHEA, DHEA-s e androstenediona ~Adulta
...~2-3 anos depois...
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2. PUBERDADE 2. PUBERDADE
• Alterações: • Alterações:
› Puberdade precoce ABORDAGEM
› Puberdade precoce › História clínica
› Início dos caracteres sexuais 2ários < 8 anos ‒ Idade, velocidade de progressão
› Pode ter carácter familiar ‒ Patologia perinatal
‒ Cx, trauma, infeções, QT/RT, fármacos
› Incidência 1:5000 a 1:10000 ‒ Sintomas associados
› Causa: ‒ Hx familiar
‒ Central › Exame físico
‒ Periférica ‒ Peso, estatura, velocidade de crescimento, estadio Tanner
‒ Sinais de androgenização
› Variantes da puberdade precoce ‒ Ex neurológico
‒ Telarca precoce ‒ Exclusão de causas não endócrinas de hemorragia vaginal
‒ Adrenarca precoce › EAD’s
‒ Menarca precoce ‒ Idade óssea, ecografia pélvica, RM SNC, doseamentos hormonais

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2. PUBERDADE 2. PUBERDADE
• Alterações: • Alterações:
› Puberdade tardia (atraso pubertário) › Puberdade tardia ABORDAGEM
› História clínica
› Definições: ‒ Idade, ausência/paragem caracteres sexuais 2arios
‒ Ausência de telarca > 13 anos ‒ Patologia perinatal
‒ Ausência de menarca > 16 anos ‒ Cx, trauma, infeções, QT/RT, fármacos
› 3% das adolescentes ‒ Hábitos alimentares e exercício físico
› Causa ‒ Sintomas associados
‒ Hx familiar
‒ Central  hipogonadismo hipogonadotrófico
› Exame físico
‒ Periférica  hipogonadismo hipergonadotrófico ‒ Peso, estatura, velocidade de crescimento, estadio Tanner
› Atraso constitucional  causa + frequente ‒ Ex neurológico
*genético/familiar ‒ Dismorfismos ou sinais de doença crónica
*reativação tardia do eixo HHG (doença crónica, malnutrição, › EAD’s
exercício físico excessivo) ‒ Idade óssea, ecografia pélvica, RM SNC, doseamentos hormonais,
*idade óssea atrasada, pequena estatura, imaturidade sexual cariótipo

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2. CLIMATÉRIO E MENOPAUSA 2. CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

• Climatério = período da vida da mulher em que
ocorre um declínio da função ovárica › Irregularidades
• Menopausa = data da última menstruação menstruais
› Amenorreia ≥ 12 meses (ØACOs, outras causas) › Sintomatologia
› Média 51 anos (45-55 A) vasomotora
• Outras definições › Alterações do sono e
› Insuficiência ovárica prematura (<40A) emocionais
› Menopausa precoce (40-45A) › Atrofia vulvovaginal
› Menopausa tardia (>45A) (SGUM)
› Espontânea
› Repercussões CV, ósseas
› Iatrogénica
e neurocognitivas
› Cirúrgica
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2. CLIMATÉRIO E MENOPAUSA 2. CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

› Clínico retrospetivo › Indicações:

› Sintomas vasomotores moderados-graves
› SGUM
› Laboratorial › IOP
› FSH › Prevenção da osteoporose
› E2 › Outros sintomas passíveis de melhorar com a TH
› Doseamentos
complementares › Contra-indicações:
› ABSOLUTAS (gravidez, neoplasia H-D, risco de tromboembolismo,
hemorragia uterina não esclarecida, doença hepática, HTA não
controlada)
› RELATIVAS (DM, hipoparatiroidismo, risco de Ca mama, risco de
doença cardíaca, meningioma, enxaqueca com aura, imobilização
prolongada, doença da vesícula biliar)
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2. CLIMATÉRIO E MENOPAUSA 2. CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

› Riscos › Modalidades
› Ca endométrio › E isolado (transdérmico, oral, percutânea, vaginal)
› Ca mama › E-P em regimes cíclios ou contínuos ou em associação
› TEV › Moduladores seletivos dos recetores de E (SERM) (oral)
› HUA › Complexo estrogénico seletivo do tecido (TSEC) (oral)
› AVC › Duração
› Doença da vesícula › Não há limite de idade
› Alteração do metabolismo lipídico › Maioria 3-5 anos, <60 A
› Dose mais baixa eficaz durante o menor tempo possível

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2. CLIMATÉRIO E MENOPAUSA 3. AMENORREIAS

• Primária: ausência de menarca
› Nas situações de CI a TH › aos 14 anos sem caracteres sexuais secundários
› aos 16 anos com caracteres sexuais secundários
› Modalidades
› Antidepressivos
• Secundária: ausência de menstruação em
› Moduladores dos neurotransmissores centrais
mulheres previamente menstruadas
› Isoflavonas
› Modulares dos neurotransmissores de origem vegetal › ≥ 3 meses consecutivos (na ausência de
contraceção hormonal)

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3. AMENORREIAS 3. AMENORREIAS
• Fisiológica: períodos de vida da mulher nos
quais a amenorreia é normal
› Período pré-pubertário
› Gravidez
› Amamentação
› Menopausa

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3. AMENORREIAS HIPOGONADISMO 3. AMENORREIAS HIPOGONADISMO

SNC - HIPOTÁLAMO SNC - HIPOTÁLAMO

GnRH GnRH
Hipogonadotrófico

HIPÓFISE HIPÓFISE

LH e FSH LH e FSH

OVÁRIO OVÁRIO
Hipergonadotrófico
E2 e P E2 e P

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3. AMENORREIAS HIPOGONADISMO 3. AMENORREIAS

Hipogonadismo Hipogonadismo Hipogonadismo
SNC - HIPOTÁLAMO hipogonadotrófico hipergonadotrófico normogonadotrófico
• Tumor do SNC • Disgenesia gonadal • Congénita
GnRH • Atraso constitucional do › Síndrome de Turner › Síndrome de
crescimento e puberdade › Outros insensibilidade aos
• Anorexia nervosa • Menopausa androgénios
HIPÓFISE • Doença crónica • Falência ovárica prematura › Agenesia Mulleriana
› Doença hepática crónica › Auto-imune • Anovulação Hiperandrogénica
LH e FSH › IRC › Quimioterapia › Acromegalia
› Diabetes › Galactosemia › Tumor secretor de
› Imunodeficiência › Deficiência da 17- androgénios (SR ou
› DII hidroxilase ovário)
OVÁRIO › Doença da tiróide › Idiopática › Doença de Cushing
› Depressão grave › Radiação pélvica › Androgénios exógenos
E2 e P • Radiação craniana › Hiperplasia congénita
Normogonadotrófico • Exercício excessivo SR
• Perda de peso excessivo ou › SOP
malnutrição › Doença da tiróide
Anomalia do tracto de saída • Síndrome de Sheean • Obstrução do tracto de saída
• Síndrome de Kallmann › Síndrome de Asherman
16/11/2019 Escola Superior de Enfermagem do Porto 33 16/11/2019 Escola Superior de Enfermagem do Porto 34

3. AMENORREIAS 3. AMENORREIAS
• Síndrome de Turner • Síndrome do ovário poliquístico
› Causa + frequente de disgenesia gonadal
› Cariótipo: 45,X › Causa + comum de anovulação
› Atrésia acelerada dos foliculos primordiais crónica
› Frequente depleção de oócitos antes da puberdade › Hipotálamo-hipófise:  pulsos de LH
› Clínica: (LH/FSH > 2:1)
› Amenorreia
› Baixa estatura ›  produção de androgénios
› Imaturidade sexual › Clínica:
› Coarctação da aorta
› Cubitus valgus › Infertilidade
› Implantação capilar baixa › Hirsutismo
› Rim em ferradura › Obesidade
› ...
› Resistência à insulina
› Ecografia: ovários micropoliquísticos
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3. AMENORREIAS 3. AMENORREIAS
• Anomalias do tracto de saída • Anomalias do tracto de saída
› Agenesia Mulleriana › Síndrome de insensibilidade aos
› Síndrome de Mayer-Rokitansky- androgénios
Kuster-Hauser › Cariótipo 46,XY
‒ Agenesia uterovaginal › Fenótipo variável
‒ Cariótipo: 46,XX ‒ + comum: mulheres normais sem pêlos púbicos
‒ Ovários sem alterações ou axilares
‒ Desenvolvimento normal dos › Testículos internos
caracteres sexuais secundários
› Deficiência nos receptores da testosterona
› Ausência de orgãos genitais internos com
genitais externos normais à inspecção

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3. AMENORREIAS 4. PLANEAMENTO FAMILIAR

• Anomalias do tracto de saída • O que é?
› Hímen imperfurado
› Septo vaginal completo
› Síndrome de Asherman

• 1967: criação da Associação para o

Planeamento Familiar (APF)
• 1979: a Constituição da República Portuguesa
declara o planeamento familiar como direito
dos cidadãos (artigo 67º)
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4. PLANEAMENTO FAMILIAR 4. PLANEAMENTO FAMILIAR

• Métodos contracetivos • Métodos contracetivos

› NATURAIS › BARREIRA
› Método do calendário
› Preservativo masculino

› Método do muco cervical

› Método da temperatura

› Coito interrompido

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4. PLANEAMENTO FAMILIAR 4. PLANEAMENTO FAMILIAR

• Métodos contracetivos • Métodos contracetivos

› BARREIRA › BARREIRA

› Preservativo masculino › Preservativo masculino

› Preservativo feminino › Preservativo feminino

› Diafragma

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4. PLANEAMENTO FAMILIAR
Contraceção oral, transdérmica ou vaginal
• Métodos contracetivos

› HORMONAIS/LOCAIS
Implante subcutâneo Progestativo injetável
100% eficaz
fácil
utilização e conveniente
aplicabilidade

barato e Contracetivo bem

acessível ideal tolerado DIU SIU

previne
seguro
DSTs
reversível
16/11/2019 Escola Superior de Enfermagem do Porto 45 16/11/2019 Escola Superior de Enfermagem do Porto

4. PLANEAMENTO FAMILIAR 4. PLANEAMENTO FAMILIAR

• Métodos contracetivos CONVENIÊNCIA • Métodos contracetivos
• Não requerer toma diária Implanon NXT® – 111,52€ = 37€/ano

› HORMONAIS/LOCAIS (LARCs, anel, transdérmico) › HORMONAIS/LOCAIS Mirena® - 125,54€ = 25€/ano

• Efeitos benéficos DIU Cu - ~35€ = 5€/ano
100% eficaz • Regularização do ciclo 100% eficaz Cerazette® – 4,84€/mês = 58€/ano
fácil menstrual fácil
utilização e conveniente utilização e conveniente
aplicabilidade • Amenorreia (?) aplicabilidade
Ao longo do tempo, os
• Acne/hirsutismo
barato e Contracetivo bem • Sintomas vasomotores barato e Contracetivo bem métodos de contraceção de
acessível ideal tolerado acessível ideal tolerado
• DMO longa duração são mais
• Endometriose custo-efetivos do que os
previne previne
seguro seguro
DSTs DSTs
contracetivos orais
reversível UTILIZAÇÃO  ADESÃO reversível
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4. PLANEAMENTO FAMILIAR 4. PLANEAMENTO FAMILIAR

EFEITOS LATERAIS
• Métodos contracetivos • Hemorragia intercíclica ou
• Métodos contracetivos SEGURANÇA
“spotting” (PO, Imp, SIU) • Tromboembolismo venoso (E)
› HORMONAIS/LOCAIS • Amenorreia (Imp, SIU, PO, › HORMONAIS/LOCAIS • Acidente vascular cerebral (E)
COC baixa dosagem) • Perfil lipídico (E)
100% eficaz • Náuseas e vómitos (E) 100% eficaz • Cancro da mama (?)
fácil fácil
utilização e conveniente
• Mastodinia (E) utilização e conveniente • Adenoma hepático (E)
aplicabilidade • Cefaleias (E) aplicabilidade • Resistência à insulina (P)
• Alterações do peso (P) • Aumento ponderal (P)
barato e Contracetivo bem barato e Contracetivo bem
acessível tolerado
• Alterações do acessível tolerado • Osteoporose (P inj)
ideal humor/depressão (?) ideal
• Interações farmacológicas
• Insuficiência venosa (?)
previne previne
DSTs
seguro • Reações cutâneas (transd) DSTs
seguro
reversível • Corrimento vaginal (anel) reversível
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4. PLANEAMENTO FAMILIAR 4. PLANEAMENTO FAMILIAR

Contraceção oral, transdérmica ou vaginal
• Métodos contracetivos • Métodos contracetivos

› HORMONAIS/LOCAIS › HORMONAIS/LOCAIS
Implante subcutâneo Progestativo injetável
100% eficaz 100% eficaz
fácil fácil
utilização e conveniente utilização e conveniente
aplicabilidade aplicabilidade

barato e Contracetivo bem barato e Contracetivo bem

acessível ideal tolerado acessível ideal tolerado DIU SIU

previne previne
seguro seguro
DSTs DSTs
reversível reversível
16/11/2019 Escola Superior de Enfermagem do Porto 51 16/11/2019 Escola Superior de Enfermagem do Porto 52

4. PLANEAMENTO FAMILIAR 4. PLANEAMENTO FAMILIAR

• Métodos contracetivos • Métodos contracetivos
Laqueação
Vasectomia
› NATURAIS tubária › NATURAIS < 72h

< 120h
› BARREIRA › BARREIRA

› HORMONAIS/LOCAIS › HORMONAIS/LOCAIS

› DEFINITIVOS MÉTODOS IRREVERSÍVEIS

› DEFINITIVOS

› EMERGÊNCIA ???
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SPDC, 2015

4. PLANEAMENTO FAMILIAR
• Interrupção da gravidez
› Por opção da mulher
› Nas primeiras 10 semanas de gravidez

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5. Infeções genitais 5. Infeções genitais

• Infeções sexualmente transmissíveis
› Grave problema de saúde pública › Infecção do tracto genital feminino superior
› População jovem PREVENÇÃO
› Aumento da incidência  Alteração comportamental › Contaminação via ascendente
 Confidencialidade,
› Factores sociais
acessibilidade e privacidade
‒ Liberalização de costumes
 Testar parceiros › Eiologia polimicrobiana Endometrite
‒ Permissividade sexual
 Vacinação Salpingite
‒ Venda livre de ATBs N. Gonorrhoaea C. Trachomatis Comensais
 Preservativo: essencial!
‒ Alta % de IST’s assintomáticas Peritonite
› Factores relacionados com os jovens  Idade <25 anos
‒ Início precoce da actividade sexual/RS não planeadas › Factores de risco  Múltiplos parceiros sexuais
‒ Suposta invulnerabilidade ao risco de IST’s  Antecedentes de IST ou DIP
 Álcool, tabaco, drogas
‒ Pouca aceitação do preservativo  Instrumentação uterina
‒ Falta de educação sexual  Não utilização de métodos contraceptivos de barreira
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5. Infeções genitais 5. Infeções genitais

› Sintomatologia › Infecção do epitélio glandular cervical (endocolo)

› Dor pélvica + dor à mobilização do colo uterino e áreas anexiais + febre › Etiologia + freq: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoaea
› Corrimento purulento/colo friável  Diagnóstico incerto
› Assintomática  Abcesso pélvico › Clínica: 1ª causa mundial de IST bacteriana
 Doença clínica grave › Assintomática: 70% Chlamydia, 60-80% Neisseria
› Diagnóstico: analítico + ecográfico  laparoscópico
 Baixa compliance › Corrimento mucopurulento endocervical
› Tratamento:
› Colo friável e congestivo  coitorragias
AMBULATÓRIO INTERNAMENTO
› Complicações:
Dose única de Ceftriaxone IM 250mg Doxiciclina 100mg PO ou E.V. 12/12h + › DIP
ou Cefoxitina IM 2g Cefoxitina E.V. 2g 6/6h
› Esterilidade
› Gravidez ectópica Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoaea
Doxiciclina PO 100mg 2id 14 dias
PARCEIRO!! › Tratamento do casal
 Metronidazol PO 500mg 2id 14 dias
Azitromicina PO 1g Ceftriaxone I.M. 250mg
Cefrtiaxone IM 250mg + Azitromicina PO 1g › Para as 2 etiologias Doxiciclina PO 100mg 2id, 7 dias
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5. Infeções genitais 5. Infeções genitais

› Pico incidência: 20 e 29 anos

Epitélio Infecção HPV
› Transmissão sexual NORMAL transitória
RESOLUÇÃO

› Formas de expressão: 90% em 12-24

› Clínicas meses
‒ Condilomas acuminados
› Subclínica HPV 6 e 11 Tipos de baixo risco Qualquer tipo Tipos de alto risco
‒ Condilomas planos Infecção HPV persistente
HPV 16, 18, 31, 33 e 35
‒ Neoplasias intraepiteliais
CONDILOMA LSIL
‒ Vulva (VIN); Vagina (VAIN); Colo uterino (CIN); Ânus (AIN)
‒ Carcinomas invasores HSIL
‒ Vulva; Vagina; Colo uterino; Ânus
› Latente
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5. Infeções genitais 5. Infeções genitais

• Condilomas
› Vulva+, perineo, pele perianal, vagina e colo
› Muito contagioso (75%)
› Tratamento:
› Nenhum assegura a erradicação da infecção
› Excisão cirúrgica
› Tratamento médico local
• Prevenção: vacina
› Bivalente ou nonavalente
› Meninas 10 anos
PNV,
2017
› PNV desde Março/2008
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5. Infeções genitais 5. Infeções genitais

 Assintomáticas / corrimento / prurido / dispareunia / disúria  Assintomáticas / corrimento / prurido / dispareunia / disúria

VAGINOSE VAGINOSE

Flora mista Flora mista

Candida albicans Trichomonas vaginalis Candida albicans Trichomonas vaginalis
polimicrobiana polimicrobiana

Não é IST IST + frequente Não é IST Não é IST IST + frequente Não é IST

Associação frequente a Vulvovaginite + Associação frequente a Vulvovaginite +

Factores de risco N. Gonorrhoaea (60%) Factores de risco N. Gonorrhoaea (60%)
frequente frequente

Corrimento amarelo- Corrimento amarelo-

Corrimento branco Corrimento branco- Corrimento branco Corrimento branco-
esverdeado arejado esverdeado arejado
grumoso inodoro acinzentado fétido grumoso inodoro acinzentado fétido
fétido fétido

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5. Infeções genitais 5. Infeções genitais

 Assintomáticas / corrimento / prurido / dispareunia / disúria • Etiologia: TODAS com úlceras genitais deverão realizar serologia para sífilis.

VAGINOSE › HSV genital Cultura ou teste antigénio

› Sífilis Fundo escuro/teste de imunofluorescência directa (T. pallidum)

Flora mista
Candida albicans Trichomonas vaginalis
polimicrobiana
› Cancróide Cultura para Haemophilus ducreyi
› Linfogranuloma venéreo
Não é IST IST + frequente Não é IST › Granuloma inguinal
› Secundárias a fármacos
Factores de risco
Associação frequente a
N. Gonorrhoaea (60%)
Vulvovaginite +
frequente
› Carcinoma O diagnóstico etiológico não é confirmado
› Doença de Behçet em 25% das doentes com úlceras genitais.
Nitrimidazóis Metronidazol Metronidazol ou
tópico/PO Tratamento tópico/PO Clindamicina
parceiro não se TRATAMENTO tópico/PO Tratamento CLÍNICA
justifica PARCEIRO do parceiro: ponderar

5. Infeções genitais 5. Infeções genitais

Indolores Dolorosas Dolorosas Penicilina G benzatínica Aciclovir PO 400mg 3id Azitromicina PO 1g

Únicas Múltiplas Múltiplas I.M. 2.4MU Famciclovir PO 250mg 3id Ceftriaxone I.M. 250mg
Endurecidas Lesões vesico-ulcerativas Moles Valaciclovir PO 1g 2id Ciprofloxacina PO 500mg 2id 3
Sem adenopatia inguinal Adenopatias inguinais Adenopatias inguinais  7-10 dias ou até resolução dias
ou unilateral dolorosas dolorosas Eritromicina PO 500mg 4id 7 dias
Recorrência
Resolução: ~2semanas

16/11/2019 Escola Superior de Enfermagem do Porto 71

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