Síndrome de Sjögren

Definición
El síndrome de Sjögren (SS) es un complejo de enfermedades autoinmunes clasificado
entre las muchas enfermedades reumáticas que causa exocrinopatía y afecta a las
glándulas salivales y lagrimales. El S.S. se caracteriza por una tríada de condiciones clínicas
que consiste en queratoconjuntivitis sicca, xerostomía y una enfermedad del tejido
conectivo.
El SS se manifiesta en dos formas diferentes: SS primario y SS secundario. El SS primario
(SS-1) se manifiesta clínicamente con una complicación ocular primaria de la
queratoconjuntivitis sicca; en la cavidad oral, se asocia con varios niveles de disfunción de
las glándulas salivales (xerostomía). El SS secundario (SS-2) se manifiesta como la
presencia de queratoconjuntivitis sicca o xerostomía en presencia de una enfermedad
sistémica del tejido conectivo diagnosticada. El trastorno de tejido conectivo a partir del
cual se desarrolla más comúnmente el SS es la artritis reumatoide; el lupus eritematoso
sistémico, la cirrosis biliar primaria, la enfermedad mixta de tejido conectivo, la
polimiositis, el síndrome de Raynaud y otras son algunas de las condiciones inflamatorias
asociadas.

Epidemiología
El Síndrome de Sjögren (SS) se ha convertido en el segundo trastorno reumatoide más
común. Es llamado originalmente por un oftalmólogo sueco. el Síndrome de Sjögren se ha
notificado en casi todos los países y la distribución geográfica de los casos se carece de
datos exactos lo cual parece ser relativamente uniforme. El SS es una enfermedad que
afecta principalmente a las mujeres ya que más del 90% de todos los pacientes con SS son
mujeres.
El síndrome de Sjögren suele manifestarse durante la cuarto o quinta década de vida,
aunque la afección suele progresar a lo largo de varios años y a menudo sin ser
reconocida. Por lo tanto, algunas personas pueden presentar el síndrome de Sjögren a una
edad mucho más temprana que cuando se diagnostica realmente. Se han notificado casos
aislados de SS en niños.

Etiología
Se desconoce la causa precisa del SS, al igual que de muchos de los trastornos reumáticos
autoinmunes aunque se han identificado varios factores contribuyentes. Una teoría es que
la enfermedad resulta de complicaciones de la infección viral asociada a el virus de
Epstein-Barr.
La exposición al virus Epstein-Barr o su reactivación provoca la expresión del complejo
antígeno de linfocitos humanos, éste es reconocido por los linfocitos T (CD4+) y da lugar a
la liberación de citoquinas (TNF, IL-2, interferón-γ [IFN-γ], y otros).
Las pruebas actuales han demostrado que tanto la alteración genética innata como la
adaptativa están implicadas en el SS. Seguido de la inflamación crónica, la infiltración de
linfocitos y la destrucción final del tejido de la glándula exocrina.

PATOFISIOLOGÍA Y COMPLICACIONES
El síndrome de Sjögren es un trastorno autoinmune crónico y progresivo que se
caracteriza por la exocrinopatía y la linfoproliferación generalizada que afectan
principalmente a las glándulas salivales y lacrimales. Las manifestaciones sistémicas
incluyen la afectación del páncreas, del el tracto biliar y de los pulmones. Un marcador
genético, HLA-DR4, ha sido identificado como específico para el SS. La activación de la vía
del interferón es importante en el SS.
El examen histopatológico de las glándulas salivales labiales ha sido aceptado casi
universalmente como el indicador diagnóstico a primera vista para el diagnóstico
definitivo del SS. La clásica característica histopatológica de las glándulas salivales
menores en el SS se considera una infiltración linfocítica que incluye una
linfosialadenopatía benigna (sialadenitis linfocítica focal o lesión linfoepitelial benigna en
las glándulas salivales mayores).
Esta linfosialoadenopatía benigna puede manifestarse como hipertrofia de la parótida,
particularmente en pacientes con SS primario. Pequeños grupos de conductos
intralobulares se agrandan para reemplazar el parénquima epitelial acinar. La lesión
comprende principalmente linfocitos T CD4+, junto con células policlonales B y células
plasmáticas que se adquieren tardíamente. Entre los focos linfáticos, aproximadamente el
75% son células T, y del 5% al 10% son células B. A medida que el proceso inflamatorio
progresa, se produce fibrosis y atrofia de las glándulas salivales, y la hiposalivación
progresa.
La progresión al linfoma ocurre en alrededor del 5% de los pacientes con SS. Ocurre en
pacientes con SS-1 con agrandamiento crónico de la parótida; se consideró si los pacientes
tenían otros cánceres o habían sido sometidos a radioterapia o quimioterapia (entonces el
riesgo relativo puede ser tan alto como 100 veces mayor). Los hallazgos clínicos asociados
con el linfoma incluyen anemia, crioglobulinemia, linfopenia, vasculitis cutánea y
neuropatía periférica. La linfadenopatía es común (86%) y se asocia con el agrandamiento
de los ganglios cervicales y axilares. Las pruebas sugieren que la transformación inicial en
linfoma se produce en las glándulas salivales y que la presencia de monoclonalidad de
células B en el tejido de las glándulas salivales menores labiales se asocia con la progresión
a la malignidad.
El tipo más común de linfoma en pacientes con SS involucra el tejido linfático asociado a la
mucosa (MALT); el 70% de los casos son linfomas de bajo grado, no agresivos, y el 15% son
del tipo linfoblástico de alto grado. La IL-6 y el TNF-α están asociados con lesiones que se
transforman en linfoma.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
El síndrome de Sjögren se caracteriza por la sequedad de los ojos, la hiposalivación y el
agrandamiento de las glándulas parótidas. Los resultados secundarios de la sequedad oral
persistente son la quilosis angular, la disgeusia (disfunción del gusto), la infección
secundaria y un aumento significativo de la tasa de caries.

Disfunción de las glándulas salivales e hiposalivación

La saliva en cantidad y composición normal es rica en componentes que tienen potentes
propiedades antimicrobianas, antiácidas, lubricantes y homeostáticas. La saliva contiene
aproximadamente 60 importantes componentes protectores, entre ellos
inmunoglobulinas, electrolitos, tampones, enzimas antimi-crobianas, enzimas digestivas y
muchos otros, que sirven casi universalmente para hacer de la saliva un contribuyente
esencial para la salud y la homeostasis de la cavidad oral. Obviamente, cuando la saliva
disminuye en cantidad o se altera en su composición, como en el caso del SS, puede
producirse un deterioro de los tejidos blandos y mineralizados de la boca.
Los pacientes con SS tienen dificultades para probar, tolerar y tragar ciertos alimentos. En
consecuencia, la ingesta de ciertos nutrientes en la dieta puede ser inadecuada en estos
pacientes.
Entre muchos beneficios, se ha demostrado que la saliva es rica en proteínas que tienen
potentes propiedades antimicóticas; por lo tanto, desempeña un papel importante en la
defensa del huésped y la protección contra hongos como la Cándida spp. Por lo tanto, con
un flujo salival reducido en los pacientes con SS, las infecciones por Cándida son muy
comunes. Los estudios también han demostrado que los pacientes con SS muestran con
mayor frecuencia la enfermedad periodontal, especialmente la pérdida del apego clínico.

Hallazgos de laboratorio y diagnóstico

Los criterios de diagnóstico precisos para la SS siguen siendo controversiales, aunque se
dispone de pruebas de laboratorio específicas para las principales categorías de
diagnóstico de la producción salival y lacrimal, los cambios histopatológicos y los
marcadores inflamatorios serológicos.
La hipergammaglobulinemia es el hallazgo más frecuente (80%) entre los pacientes con
SS. La hiperactividad de los linfocitos B da lugar a un aumento de los anticuerpos del FR,
los ANA y los anticuerpos contra antígenos específicos de órganos, como el epitelio del
conducto salival o el tejido tiroideo.
Sialometría
La sialometría es útil como instrumento inicial de detección de la hiposalición asociada a la
SS y como evaluación del nivel de gravedad de la SS. Para que sea valiosa como técnica de
diagnóstico, la recolección del flujo salival debe realizarse durante un período de por lo
menos 5 minutos (a menudo hasta 15 minutos).

MANEJO DENTAL
El manejo de pacientes para el SS ha sido tradicionalmente paliativo y preventivo porque
no hay una cura conocida. El alivio de los síntomas primarios de la sequedad (oral y ocular)
y de las quemaduras e incomodidades secundarias es el objetivo principal. La restauración
y el mantenimiento de un ambiente oral homeostático normal son objetivos secundarios.
La terapia para el componente oral del SS puede clasificarse en tres grandes categorías:
1. Provisión de humedad y lubricación por estimulación o simulación.
2. Tratamiento de las afecciones secundarias de la mucosa (como la mucositis o la
candidiasis).
3. Prevención de enfermedades bucales, suministro de mantenimiento y apoyo general
(por ejemplo, nutrición).
Lubricación y humedad
A los pacientes con SS se les debe aconsejar que beban mucha agua (8-10 vasos por día) y
que eviten los diuréticos como la cafeína, el tabaco y las bebidas alcohólicas. Obviamente,
ciertos medicamentos pueden contribuir a la xerostomía y a su tratamiento, por lo que
algunos deben ser modificados o evitados, si es posible. Cualquier cambio en la
medicación del paciente debe ser coordinado con el médico del paciente.
Aunque los sustitutos salivales, los humectantes orales y las salivas artificiales pueden
proporcionar cierto alivio a la xerostomía que experimentan los pacientes con SS, en
general, son inadecuados. La mayoría son compuestos de carboximetilcelulosa o
hidroximetilcelulosa y son demasiado viscosos o no lo suficientemente viscosos para la
mayoría de los pacientes. Su efecto de retención o de longevidad es muy efímero, y
proporcionan poco más alivio que el agua. Hasta la fecha, la salivas simuladas parecen
proporcionar poco beneficio a los pacientes con SS. Por otro lado, la estimulación
farmacológica de las glándulas salivales puede ser bastante exitosa. La pilocarpina HCl
(Salagen) y la cevimeline HCl (Evoxac) son efectivas para el tratamiento de pacientes con
SS con signos y síntomas de hiposalivación.
La administración sistémica de pilocarpina o cevimeline estimula eficazmente sólo el
tejido acinar salival, que sigue siendo funcional. Por lo tanto, los pacientes con SS que han
perdido la mayor parte del tejido acinar salival capaz de producir fluidos se benefician
poco de estas drogas.
Se ha demostrado que otros sialagogos farmacológicos, como el cloruro de betanecol, la
bromhexina y el tritionato de anetol, estimulan el flujo salival, pero ninguno ha sido
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.

Complicaciones y manifestaciones orales

Una de las complicaciones orales más significativas del SS y la xerostomía es el tremendo
aumento de la incidencia de caries. Las recomendaciones para los pacientes con SS con la
boca seca son las siguientes: Se debe usar diariamente flúor tópico en todos los pacientes.
Aunque los resultados de ningún estudio vinculan la mejora del flujo salival con la
prevención de la caries, la comunidad de la salud bucal acepta en general que el aumento
de la saliva puede contribuir a reducir la incidencia de la caries, por lo que se debe
considerar la posibilidad de aumentar la saliva mediante la estimulación gustativa,
masticatoria o farmacéutica. Se puede considerar la posibilidad de administrar
clorhexidina en forma de barniz, gel o enjuague, y los agentes remineralizantes sin flúor
pueden considerarse como una terapia complementaria.
Entre los síntomas orales que se asocian más comúnmente con el SS, además de la
xerostomía, está la glosodinia (lengua ardiente). La lengua a menudo se despapila, se
fisura y desarrolla un aspecto escrotal (Fig. 20.9). El epitelio dorsal suele ser atrófico o
erosionado, eritematoso y potencialmente infectado secundariamente. El dolor y el ardor
pueden ser espontáneos o pueden producirse con alimentos ácidos o picantes, como los
que contienen ácido ascórbico o acético.
La lengua está comúnmente infectada (hasta en un 83%) con Candida albicans en
pacientes con SS. No sólo debe tratarse la infección candidal aguda, sino que también
debe proporcionarse algún tipo de terapia de mantenimiento para evitar la reaparición de
la infección fúngica. Mientras el entorno oral se vea afectado negativamente por la
hiposalivación, se producirá una susceptibilidad a la reaparición de la infección oral y un
deterioro continuo.
Por lo tanto, puede ser necesaria una evaluación de seguimiento clínico y alguna terapia
de mantenimiento por etapas. En general, estas afecciones de la mucosa oral se tratan
como si se produjeran de forma independiente (es decir, con agentes antimicóticos y
antiinflamatorios tópicos e incluyendo corticoesteroides, analgésicos o anestésicos según
se indique).

Prevención
Los pacientes con SS pueden tener menos del 5% de la cantidad normal de saliva para
proteger la cavidad oral. El riesgo de caries así como de erosión del esmalte es entonces
extremadamente alto. La higiene oral meticulosa con dentífricos fluorados mínimamente
abrasivos y dispositivos de irrigación es primordial. En el entorno xerostómico, la abrasión
de la superficie del diente debe ser minimizada tanto como sea posible. También es
extremadamente importante que los intervalos en la consulta dental sean más cortos.
La aplicación frecuente de flúor concentrado como tratamiento directo es imperativa para
prevenir la rápida progresión de la caries.