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PROVINCIA:
# ZONA
# DISTRITO
RESPONSABLE:
CÓDIGO CIRCUITO
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
Tipo de atención recibida y/o derivación Tipo de atención recibida y/o derivación Tipo de atención recibida y/o derivación Tipo de atención recibida y/o derivación
Codigo del Centro de Salud Fecha en la que se realizó la del caso (ambulatorio, ambulatorio Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos atendidos Codigo del Centro de Salud Fecha en la que se realizó la del caso (ambulatorio, ambulatorio Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos atendidos Codigo del Centro de Salud Fecha en la que se realizó la del caso (ambulatorio, ambulatorio Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos atendidos Codigo del Centro de Salud Fecha en la que se realizó la del caso (ambulatorio, ambulatorio Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos
donde fue atendido el caso atención donde fue atendido el caso atención donde fue atendido el caso atención donde fue atendido el caso atención atendidos
intensivo, residencial) intensivo, residencial) intensivo, residencial) intensivo, residencial)
AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Tipo de atención Tipo de atención Tipo de atención Tipo de atención Tipo de atención
Codigo del Centro de recibida y/o derivación Codigo del Centro de recibida y/o derivación Codigo del Centro de recibida y/o derivación Codigo del Centro de recibida y/o derivación Codigo del Centro de recibida y/o derivación
Salud donde fue Fecha en la que se del caso (ambulatorio, Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos Salud donde fue Fecha en la que se del caso (ambulatorio, Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos Salud donde fue Fecha en la que se del caso (ambulatorio, Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos Salud donde fue Fecha en la que se del caso (ambulatorio, Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos Salud donde fue Fecha en la que se del caso (ambulatorio, Observaciones
realizó la atención atendidos realizó la atención atendidos realizó la atención atendidos realizó la atención atendidos realizó la atención
atendido el caso ambulatorio intensivo, atendido el caso ambulatorio intensivo, atendido el caso ambulatorio intensivo, atendido el caso ambulatorio intensivo, atendido el caso ambulatorio intensivo,
residencial) residencial) residencial) residencial) residencial)
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
VICEMINISTERIO DE GOBERNANZA Y VIGILANCIA DE LA SALUD
Gestión Interna Técnica de Seguimiento y Evaluación de la Salud Mental y Prevención Integral del Fenómeno Socioeconómico de las Drogas
PROVINCIA:
# ZONA
# DISTRITO
RESPONSABLE
CÓDIGO CIRCUITO
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
PROVINCIA:
# ZONA
RESPONSABLE
# DISTRITO
CÓDIGO CIRCUITO
MENSUAL
Dar seguimiento a casos derivados a tratamiento
por consumo habitual y/o problemático desde la
instución educativa / Dar seguimiento a casos
derivados a tratamiento por consumo problemático
desde el centro de salud
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
DROGAS - Z3
ENERO
Tipo de atención
recibida y/o
Codigo del
Fecha en la que derivación
del Codigo del
Centro de Salud caso ¿Se realizó la Número de Centro de Salud Fecha en la que
se realizó la Observaciones se realizó la
donde fue atención (ambulatorio, actividad? Casos atendidos donde fue atención
atendido el caso ambulatorio atendido el caso
intensivo,
residencial)
MINISTERIO DE SALU
VICEMINISTERIO DE GOBERNANZA Y
Gestión Interna Técnica de Seguimiento y Evaluación de la Salud Mental y
L MAYO
JUNIO JULIO
Tipo de atención
recibida y/o
Codigo del
Fecha en la que derivación
del
¿Se realizó la Número de Centro de Salud caso ¿Se realizó la Número de
se realizó la Observaciones
actividad? Casos atendidos donde fue atención (ambulatorio, actividad? Casos atendidos
atendido el caso ambulatorio
intensivo,
residencial)
JULIO AGOSTO
Tipo de atención
recibida y/o
Codigo del
Fecha en la que derivación
del Codigo del
Centro de Salud caso ¿Se realizó la Número de Centro de Salud Fecha en la que
se realizó la Observaciones se realizó la
donde fue atención (ambulatorio, actividad? Casos atendidos donde fue atención
atendido el caso ambulatorio atendido el caso
intensivo,
residencial)
TO SEPTIEMBRE
Tipo de atención
recibida y/o
Codigo del
Fecha en la que derivación
del
¿Se realizó la Número de Centro de Salud caso ¿Se realizó la Número de
se realizó la Observaciones
actividad? Casos atendidos donde fue atención (ambulatorio, actividad? Casos atendidos
atendido el caso ambulatorio
intensivo,
residencial)
NOVIEMBRE DICIEMBRE
Tipo de atención
recibida y/o
Codigo del
Fecha en la que derivación
del Codigo del
Centro de Salud caso ¿Se realizó la Número de Centro de Salud Fecha en la que
se realizó la Observaciones se realizó la
donde fue atención (ambulatorio, actividad? Casos atendidos donde fue atención
atendido el caso ambulatorio atendido el caso
intensivo,
residencial)
BRE
Tipo de atención
recibida y/o
derivación del
caso
Observaciones
(ambulatorio,
ambulatorio
intensivo,
residencial)
PROVINCIA:
# ZONA
RESPONSABLE
# DISTRITO
CÓDIGO CIRCUITO
Frecuencia
ACTIVIDAD del reporte
Capacitación recibida en el Distrito de Salud en el tema de Prevención Integral del consumo de Drogas MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MENSUAL
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
VICEMINISTERIO DE GOBERNANZA Y VIGILANCIA DE LA SALUD
Gestión Interna Técnica de Seguimiento y Evaluación de la Salud Mental y Prevención Integral del Fenómeno S
SEGUIMIENTO CAPACITACION - USO/CONSUMO DE DROGAS
ENERO
Fecha de Fecha de
Responsable Inicio Finalización Código del Centro
Número de de Salud
Se realizó la Fecha de la
profesionales Capacitado / Observaciones
actividad? TEMA capacitación
capacitados Nombre de la
Institución
BLICA
LANCIA DE LA SALUD
ción Integral del Fenómeno Socioeconómico de las Drogas
FEBRERO MARZO
Código del
Número de Centro de Salud
Fecha de la Se realizó la Fecha de la Se realizó la
Observaciones profesionales Capacitado / Observaciones
capacitación actividad? capacitación actividad?
capacitados Nombre de la
Institución
MAYO JUNIO
Código del
Número de Centro de Salud Número de
Se realizó la Fecha de la Se realizó la
Observaciones profesionales Capacitado / Observaciones profesionales
actividad? capacitación actividad?
capacitados Nombre de la capacitados
Institución
AGOSTO SEPTIEMBRE
Código del
Número de Centro de Salud
Fecha de la Se realizó la Fecha de la
Observaciones profesionales Capacitado / Observaciones
capacitación actividad? capacitación
capacitados Nombre de la
Institución