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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

VICEMINISTERIO DE GOBERNANZA Y VIGILANCIA DE LA SALUD


Gestión Interna Técnica de Seguimiento y Evaluación de la Salud Mental y Prevención Integral del Fenómeno Socioeconómico de las Drogas

SEGUIMIENTO CASOS DE ESTUDIANTES ATENDIDOS - USO/CONSUMO DROGAS - Z3

PROVINCIA:
# ZONA
# DISTRITO
RESPONSABLE:
CÓDIGO CIRCUITO

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL

ACTIVIDAD Frecuencia del Responsable Fecha de Inicio Fecha de


reporte Finalización
Tipo de atención recibida y/o derivación Tipo de atención recibida y/o derivación Tipo de atención recibida y/o derivación
¿Se realizó la actividad? Número de Casos atendidos Codigo del Centro de Salud Fecha en la que se realizó la del caso (ambulatorio, ambulatorio Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos atendidos Codigo del Centro de Salud Fecha en la que se realizó la del caso (ambulatorio, ambulatorio Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos atendidos Codigo del Centro de Salud Fecha en la que se realizó la del caso (ambulatorio, ambulatorio Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos atendidos
donde fue atendido el caso atención donde fue atendido el caso atención donde fue atendido el caso atención
intensivo, residencial) intensivo, residencial) intensivo, residencial)

Dar seguimiento a casos derivados a MENSUAL


tratamiento por consumo habitual y/o
problemático desde la instución educativa /
Dar seguimiento a casos derivados a
tratamiento por consumo problemático desde
el centro de salud MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL
ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

Tipo de atención recibida y/o derivación Tipo de atención recibida y/o derivación Tipo de atención recibida y/o derivación Tipo de atención recibida y/o derivación
Codigo del Centro de Salud Fecha en la que se realizó la del caso (ambulatorio, ambulatorio Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos atendidos Codigo del Centro de Salud Fecha en la que se realizó la del caso (ambulatorio, ambulatorio Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos atendidos Codigo del Centro de Salud Fecha en la que se realizó la del caso (ambulatorio, ambulatorio Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos atendidos Codigo del Centro de Salud Fecha en la que se realizó la del caso (ambulatorio, ambulatorio Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos
donde fue atendido el caso atención donde fue atendido el caso atención donde fue atendido el caso atención donde fue atendido el caso atención atendidos
intensivo, residencial) intensivo, residencial) intensivo, residencial) intensivo, residencial)
AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Tipo de atención Tipo de atención Tipo de atención Tipo de atención Tipo de atención
Codigo del Centro de recibida y/o derivación Codigo del Centro de recibida y/o derivación Codigo del Centro de recibida y/o derivación Codigo del Centro de recibida y/o derivación Codigo del Centro de recibida y/o derivación
Salud donde fue Fecha en la que se del caso (ambulatorio, Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos Salud donde fue Fecha en la que se del caso (ambulatorio, Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos Salud donde fue Fecha en la que se del caso (ambulatorio, Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos Salud donde fue Fecha en la que se del caso (ambulatorio, Observaciones ¿Se realizó la actividad? Número de Casos Salud donde fue Fecha en la que se del caso (ambulatorio, Observaciones
realizó la atención atendidos realizó la atención atendidos realizó la atención atendidos realizó la atención atendidos realizó la atención
atendido el caso ambulatorio intensivo, atendido el caso ambulatorio intensivo, atendido el caso ambulatorio intensivo, atendido el caso ambulatorio intensivo, atendido el caso ambulatorio intensivo,
residencial) residencial) residencial) residencial) residencial)
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
VICEMINISTERIO DE GOBERNANZA Y VIGILANCIA DE LA SALUD
Gestión Interna Técnica de Seguimiento y Evaluación de la Salud Mental y Prevención Integral del Fenómeno Socioeconómico de las Drogas

SEGUIMIENTO CAPACITACION - USO/CONSUMO DROGAS - Z3

PROVINCIA:
# ZONA
# DISTRITO
RESPONSABLE
CÓDIGO CIRCUITO

Frecuencia del Fecha de ENERO FEBRERO MARZO ABRIL


ACTIVIDAD Responsable Fecha de Inicio
reporte Finalización
Se realizó la actividad? Número de profesionales capacitados Código del Centro de Salud Capacitado / Fecha de la capacitación Observaciones Se realizó la actividad? Número de profesionales capacitados Código del Centro de Salud Capacitado / Fecha de la capacitación Observaciones Se realizó la actividad? Número de profesionales capacitados Código del Centro de Salud Capacitado / Fecha de la capacitación Observaciones Se realizó la actividad? Número de profesionales capacitados Código del Centro de Salud Capacitado /
TEMA Nombre de la Institución Nombre de la Institución Nombre de la Institución Nombre de la Institución

Capacitación recibida en el Distrito de Salud


en el tema de Prevención Integral del consumo MENSUAL
de Drogas

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL
ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE

Número de Código del Centro de Número de


Fecha de la capacitación Observaciones Se realizó la actividad? Número de profesionales capacitados Código del Centro de Salud Capacitado / Fecha de la capacitación Observaciones Se realizó la actividad? Número de profesionales capacitados Código del Centro de Salud Capacitado / Fecha de la capacitación Observaciones Se realizó la actividad? Número de profesionales capacitados Código del Centro de Salud Capacitado / Fecha de la capacitación Observaciones Se realizó la actividad? profesionales Salud Capacitado / Fecha de la Observaciones Se realizó la actividad? profesionales
Nombre de la Institución Nombre de la Institución Nombre de la Institución Nombre de la capacitación
capacitados Institución capacitados
SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Código del Centro de Número de Código del Centro de Número de Código del Centro de Número de Código del Centro de
Salud Capacitado / Fecha de la Observaciones Se realizó la actividad? profesionales Salud Capacitado / Fecha de la Observaciones Se realizó la actividad? profesionales Salud Capacitado / Fecha de la Observaciones Se realizó la actividad? profesionales Salud Capacitado / Fecha de la Observaciones
Nombre de la capacitación Nombre de la capacitación Nombre de la capacitación Nombre de la capacitación
Institución capacitados Institución capacitados Institución capacitados Institución
SEGUIMIENTO CASOS DE ESTUDIANTES ATENDIDOS - USO/CONSUMO DROGAS - Z3

PROVINCIA:
# ZONA
RESPONSABLE
# DISTRITO
CÓDIGO CIRCUITO

Frecuencia Fecha de Fecha de


ACTIVIDAD Responsable
del reporte Inicio Finalización

MENSUAL
Dar seguimiento a casos derivados a tratamiento
por consumo habitual y/o problemático desde la
instución educativa / Dar seguimiento a casos
derivados a tratamiento por consumo problemático
desde el centro de salud
MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL
MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL
DROGAS - Z3

ENERO

Codigo del Tipo de atención recibida y/o


¿Se realizó la Número de Centro de Salud Fecha en la que derivación del caso ¿Se realizó la
se realizó la Observaciones
actividad? Casos atendidos donde fue atención (ambulatorio, ambulatorio actividad?
atendido el caso intensivo, residencial)
FEBRERO MA

Codigo del Tipo de atención recibida


Centro de Salud Fecha en la que y/o derivación del caso ¿Se realizó la Número de
Número de Casos atendidos se realizó la (ambulatorio, Observaciones
donde fue atención ambulatorio intensivo, actividad? Casos atendidos
atendido el caso
residencial)
MARZO ABRIL

Tipo de atención
recibida y/o
Codigo del
Fecha en la que derivación
del Codigo del
Centro de Salud caso ¿Se realizó la Número de Centro de Salud Fecha en la que
se realizó la Observaciones se realizó la
donde fue atención (ambulatorio, actividad? Casos atendidos donde fue atención
atendido el caso ambulatorio atendido el caso
intensivo,
residencial)
MINISTERIO DE SALU
VICEMINISTERIO DE GOBERNANZA Y
Gestión Interna Técnica de Seguimiento y Evaluación de la Salud Mental y

L MAYO

Tipo de atención Tipo de atención


recibida y/o recibida y/o
derivación del Codigo del
Fecha en la que derivación
del
caso ¿Se realizó la Número de Centro de Salud caso
Observaciones se realizó la Observaciones
(ambulatorio, actividad? Casos atendidos donde fue atención (ambulatorio,
ambulatorio atendido el caso ambulatorio
intensivo, intensivo,
residencial) residencial)
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
NISTERIO DE GOBERNANZA Y VIGILANCIA DE LA SALUD
Evaluación de la Salud Mental y Prevención Integral del Fenómeno Socioeconómico de las Drogas

JUNIO JULIO

Tipo de atención
recibida y/o
Codigo del
Fecha en la que derivación
del
¿Se realizó la Número de Centro de Salud caso ¿Se realizó la Número de
se realizó la Observaciones
actividad? Casos atendidos donde fue atención (ambulatorio, actividad? Casos atendidos
atendido el caso ambulatorio
intensivo,
residencial)
JULIO AGOSTO

Tipo de atención
recibida y/o
Codigo del
Fecha en la que derivación
del Codigo del
Centro de Salud caso ¿Se realizó la Número de Centro de Salud Fecha en la que
se realizó la Observaciones se realizó la
donde fue atención (ambulatorio, actividad? Casos atendidos donde fue atención
atendido el caso ambulatorio atendido el caso
intensivo,
residencial)
TO SEPTIEMBRE

Tipo de atención Tipo de atención


recibida y/o recibida y/o
derivación del Codigo del
Fecha en la que derivación
del
caso ¿Se realizó la Número de Centro de Salud caso
Observaciones se realizó la Observaciones
(ambulatorio, actividad? Casos atendidos donde fue atención (ambulatorio,
ambulatorio atendido el caso ambulatorio
intensivo, intensivo,
residencial) residencial)
OCTUBRE NOVIEMB

Tipo de atención
recibida y/o
Codigo del
Fecha en la que derivación
del
¿Se realizó la Número de Centro de Salud caso ¿Se realizó la Número de
se realizó la Observaciones
actividad? Casos atendidos donde fue atención (ambulatorio, actividad? Casos atendidos
atendido el caso ambulatorio
intensivo,
residencial)
NOVIEMBRE DICIEMBRE

Tipo de atención
recibida y/o
Codigo del
Fecha en la que derivación
del Codigo del
Centro de Salud caso ¿Se realizó la Número de Centro de Salud Fecha en la que
se realizó la Observaciones se realizó la
donde fue atención (ambulatorio, actividad? Casos atendidos donde fue atención
atendido el caso ambulatorio atendido el caso
intensivo,
residencial)
BRE

Tipo de atención
recibida y/o
derivación del
caso
Observaciones
(ambulatorio,
ambulatorio
intensivo,
residencial)
PROVINCIA:
# ZONA
RESPONSABLE
# DISTRITO
CÓDIGO CIRCUITO

Frecuencia
ACTIVIDAD del reporte

Capacitación recibida en el Distrito de Salud en el tema de Prevención Integral del consumo de Drogas MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL
MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL

MENSUAL
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
VICEMINISTERIO DE GOBERNANZA Y VIGILANCIA DE LA SALUD
Gestión Interna Técnica de Seguimiento y Evaluación de la Salud Mental y Prevención Integral del Fenómeno S
SEGUIMIENTO CAPACITACION - USO/CONSUMO DE DROGAS

ENERO
Fecha de Fecha de
Responsable Inicio Finalización Código del Centro
Número de de Salud
Se realizó la Fecha de la
profesionales Capacitado / Observaciones
actividad? TEMA capacitación
capacitados Nombre de la
Institución
BLICA
LANCIA DE LA SALUD
ción Integral del Fenómeno Socioeconómico de las Drogas

FEBRERO MARZO

Código del Código del


Número de Centro de Salud Número de Centro de Salud
Se realizó la Fecha de la Se realizó la
profesionales Capacitado / Observaciones profesionales Capacitado /
actividad? capacitación actividad?
capacitados Nombre de la capacitados Nombre de la
Institución Institución
MARZO ABRIL

Código del
Número de Centro de Salud
Fecha de la Se realizó la Fecha de la Se realizó la
Observaciones profesionales Capacitado / Observaciones
capacitación actividad? capacitación actividad?
capacitados Nombre de la
Institución
MAYO JUNIO

Código del Código del


Número de Centro de Salud Número de Centro de Salud
Fecha de la Se realizó la Fecha de la
profesionales Capacitado / Observaciones profesionales Capacitado /
capacitación actividad? capacitación
capacitados Nombre de la capacitados Nombre de la
Institución Institución
JULIO AGOSTO

Código del
Número de Centro de Salud Número de
Se realizó la Fecha de la Se realizó la
Observaciones profesionales Capacitado / Observaciones profesionales
actividad? capacitación actividad?
capacitados Nombre de la capacitados
Institución
AGOSTO SEPTIEMBRE

Código del Código del


Centro de Salud Número de Centro de Salud
Fecha de la Se realizó la Fecha de la
Capacitado / Observaciones profesionales Capacitado / Observaciones
capacitación actividad? capacitación
Nombre de la capacitados Nombre de la
Institución Institución
OCTUBRE NOVIEMBRE

Código del Código del


Número de Centro de Salud Número de Centro de Salud
Se realizó la Fecha de la Se realizó la
profesionales Capacitado / Observaciones profesionales Capacitado /
actividad? capacitación actividad?
capacitados Nombre de la capacitados Nombre de la
Institución Institución
OVIEMBRE DICIEMBRE

Código del
Número de Centro de Salud
Fecha de la Se realizó la Fecha de la
Observaciones profesionales Capacitado / Observaciones
capacitación actividad? capacitación
capacitados Nombre de la
Institución

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