LUNES NOTA DE EVOLUCIÓN INDICACIONES

26-05-20 Paciente de sexo femenino de 19 años de edad en su noveno día de internación con los 1. Dieta polimerica 1000 mL por SNG para
07:32 diagnósticos de: 24 horas repartidas en 4 tomas.
 Tuberculosis del Sistema Nervioso Central: Múltiples Tuberculomas y 2. CSV por turno
Presión arterial: Meningitis de etiología tuberculosa probable (MARAIS: 13, MRC:2) 3. Termograma cada 6 horas
100/72 mmHg complicada con mieloracnoiditis (Nivel T8). 4. Cabecera de 30°
 Hipertensión endocraneana secundaria. 5. Reposo relativo
 Hidrocefalia no comunicante secundaria. 6. Oxigeno hú medo por cá nula nasal 3
Frecuencia L/min. Permanente.
 Tuberculosis pulmonar en tratamiento antituberculoso primer esquema
cardiaca: 7. Nebulizaciones con 5 cc de solució n
primera fase.
92 lpm fisioló gica TID.
 Enteritis aguda por disbacteriosis
 Hipotiroidismo subclínico 8. Control de deposiciones
Frecuencia 9. Cambios de posición cada 2 horas.
respiratoria:  Anemia leve normocitica normocromica según la OMS Hb: 13,5 g%
10. Uso de colchón antiescaras ESTRICTO
24 rpm  Ulcera por presión en región sacro-coccigea grado I
(orden entregada a familiares)
 Desequilibrio hidroelectrolítico de tipo hipokalemia resuelto
11. Vendaje elá stico de miembros inferiores
Temperatura:  Desnutrición calórico proteica moderada (IMC: 16). durante el día y retirar por la noche.
36,5 °C  Disproteinemia de tipo mixta (Albumina: 2,3 g/dl – Proteínas: 5,7 g/dl) 12. Curaciones de ulcera por presió n
interdiaria (HOY)
Sat O2: S. Paciente refiere dolor a nivel de tobillo de miembro inferior derecho de intensidad de 13. Venoclisis:
90 % 5/10 según EVA del dolor. Solució n fisioló gica 1000 mL + 2
O. Paciente en mal estado general, en decúbito dorsal pasivo, piel y mucosas húmedas ampolla de complejo B, para 24 horas.
FiO2: ligeramente pálidas. Tórax: simétrico, con uso de musculatura accesoria. Pulmones: 14. Ranitidina 50 mg ampolla.
0,21% respiración estertorosa, presencia de roncus diseminados. Precordio: Ruidos cardiacos Administrar 1 ampolla EV cada 12
rítmicos, regulares, Abdomen: RHA (+) hiperactivos, depresible no doloroso a la palpación horas.
superficial ni profunda. Genitourinario: Puño percusión dorso-lumbar (-), puntos ureterales 15. Descontinuar Ceftriaxona 1 g frasco.
16. Dexametasona 8 mg, ampolla.
superiores y medios bilateral (-), presencia de sonda vesical trayecto con orina coluricas.
administrar 1 ampolla EV cada 8 horas.
Extremidades: miembros superiores con discreto edema en dorso de manos predominante
(10.1)
lado izquierdo, pulsos periféricos perceptibles simétricos, signos de Homans y Ollow 17. Acetazolamida 250 mg tableta.
negativos, Neurológico: Paciente vigil, inatenta, bradipsiquica, bradilalica, lenguaje poco Administrar vía oral una tableta cada 12
comprensible, obedece ordenes simples 3/3, complejas 1/3, gnosia, praxia y memoria no horas (6)
valorables por el estado de la paciente, poco colabora con el examen. Pares craneales: 18. Lactulosa jarabe. Administra 10ml por
Pupilas eucoricas fotoreactivas, MOC: conservado, facies simétrica, con reflejo nauseoso. SNG cada 12 horas.
Motor con tono y trofismo disminuido. 19. Metoclopramida 10 mg ampolla.
administrar 1 ampolla EV PRN.
  IZQ DER   IZQ DER
20. Metamizol 1 g ampolla. administrar 1
ampolla EV PRN.
C5 5/5 5/5 L2 2/5 2/5
21. Tratamiento antituberculoso (46)
C6 5/5 5/5 L3 2/5 2/5 peso: 50 kg.
R/H 300/150 mg tableta. Administrar
C7 5/5 5/5 L4 2/5 2/5 2 tabletas por SNG cada 24 horas
E: 400 mg tableta. Administrar 2
C8 5/5 5/5 L5 2/5 2/5 tabletas por SNG cada 24 horas
Z: 500 mg tableta. Administrar 2 y
T1 5/5 5/5 S1 2/5 2/5 media tabletas por SNG cada 24 horas.
22. Florestor sobre. Administrar via oral
  un sobre diluido en agua y pasar por
ROT: (++), Babinski y sucedáneos bilateral, Clonus en miembros inferiores. Sensitivo: con SNG TID (1)
23. Efectivizar GENE – XPERT de esputo.
nivel sensitivo T8 – T9. Cerebelo: marcha no valorable, taxia conservada. Rigidez de nuca
24. Cultivo BK de Esputo.
(+), Kernig y Brudsinki (+). 25. Seguimiento por Infectología
A: Evolución estacionaria: 26. Seguimiento por medicina física y
- Neurológico con evolución estacionaria, se mantiene vigil poco colaboradora con el rehabilitació n.
examen físico, aún persiste con signos de irritación meníngea; cabe resaltar que 27. RMN de encé falo con contraste má s
familiares rechazaron procedimiento de isntalacion de valula espectroscopia (orden entregada).
ventriculoperitoneal 28. TC simple de tó rax (orden entregada)
- Gasometría arterial de control sin particularidades, pese a uso de acetazolamida por 29. Interconsulta con endocrinología
siete días, se realizara control de estado acido base en tres dias. (Lunes)
-Aun no se efectivizo toma de muestra de esputo para baciloscopia y GENE/XPERT
30. Comunicar cambios.
se efectivizara el mismo el día de mañana.
-Con respecto al estado general los signos vitales dentro de las constantes aceptables,
no presentó alzas térmicas. Se corrigió hipokalemia.
P. Evolución clínica. Control de datos de deterioro neurológico.
MIERCOLES.
13.03.19
07:30

Presión arterial:
112/80 mmHg

Frecuencia
cardiaca:
60 lpm
NOTA DE EVOLUCIÓN
Frecuencia Paciente de 61 años de edad en su 2º día de internación en su 3 día postevento de la
respiratoria: enfermedad con los diagnósticos de:
18 rpm
 ECV isquémico en territorio de la ACM izquierda (segmento M1, ramas
lenticuloestriada) de probable etiología aterotrombotica según la TOAST en
Temperatura: 37.2
fase aguda
°C

NIHSS 1er dia: 0
ptos. S. Cefalea frontal de moderada intensidad, afebril, refiere que no tolera alimentos solidos,
concilio el sueño sin intercurrencias.
NIHSS hoy:
ptos. O. Paciente en regular estado general, con piel y mucosas hidratadas normocoloreadas.
Pulmones: Vibraciones vocales conservadas. Precordio: Ruidos cardiacos rítmicos
normofonéticos, no ausculto soplos ni frotes cardiacos. Abdomen: Globoso a expensas de
tejido celular subcutáneo, RHA (+) normoactivos, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda. Genitourinario: Puño percusión dorso-lumbar (-), puntos ureterales superiores y
medios bilateral (-). Extremidades: Sin edema periférico, pulsos periféricos perceptibles
simétricos, signos de Homans y Ollow negativos, fóvea (-).
Neurológico: Paciente vigil, con disartria con lenguaje poco comprensible, obedece ordenes
simples 3/3, complejas 2/3. Pares craneales: Pupilas eucoricas fotoreactivas, MOC:
INDICACIONES
conservado, facies asimétrica, Motor:
1. Dieta blanda
2. CSV cada por turno + mas tensiograma
  IZQ DER   IZQ DER cada 4 horas
3. Cabecera a 30 grados
C5 5/5 3/5 L2 5/5 4/5 4. Reposo relativo
MIERCOLES. 5. Vendaje elá stico de MMII durante el día
13.03.19 C6 5/5 3/5 L3 5/5 4/5 y retirar por la noche.
07:30 6. Oxigeno hú medo por canula nasal a 3
C7 5/5 3/5 L4 5/5 4/5
L/min en caso de saturació n menor a
93%.
C8 5/5 3/5 L5 5/5 4/5
7. Tapón heparinizado.
T1 5/5 3/5 S1 5/5 4/5 8. ASA 100 mg. Administrar 1 tableta
(100 mg) VO despué s del almuerzo.
9. Atorvastatina 20 mg. Administrar 1
  tableta VO a horas 21:00
10. Metamizol 1g. administrar 1 ampolla
EV cada 8 horas
11. Citicolina frasco. Administrar 5 mL VO
ROT: (++), Babinski bilateral. Sensitivo: con hipoetesia Facio braquio crural en 12 horas.
hemicuerpo . Cerebelo: No valorable. Sin signos de rigidez de nuca, Kernig y Brudsinki (-). 12. Ecografía de vasos supra aórticos.
A: Evolución lenta favorable. (orden entregada).
En relación a la esfera neurologica paciente persiste con hipoestesia y hemiparesia facio- 13. Interconsulta con cardiología.
braquio crural derecha, con disminución de la fuerza muscular en miembro superior derecho
en la escala de Daniels.
Paciente con tratamiento de prevención secundaria instalado inmediatamente.
Pendiente la valoración por cardiología para definir causa de AVC isquémico, y conducta
respectiva.
Fue valorado por medicina física y rehabilitación quienes indican sesiones de fisioterapia.

P. Efectivizar estudios solicitados, mantener mismo esquema de tratamiento.

Dr. Alimber Copa Fabian

MR- Neurología.