Martien Kooyman

¡rtien Kooyman es un experto,

indialmente reconocido, en
>munidades Terapéuticas para
jgodependientes. Empezó su
bajo en Holanda hace ya más
veinticinco años. Desde
tonces, ha recorrido un largo
mino probando diferentes
-.nicas y métodos. Su dilatada
yectoria profesional se ha
ismado en este libro, su tesis
ctoral, que defendió brillante-
mte en Rotterdam en 1992. LA COMUNIDAD
TERAPEUTICA PARA
DROGODEPENDIENTES

Intimidad, implicación de los padres

y éxito del tratamiento

Ediciones Mensajero
 Quedan prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, "He pasado toda mi vida aprendiendo a ser bien atento con las per­
bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de sonas, a mostrarme, en lo posible, delicado y caballeroso, tratándolas
esta obra por cualquier medio o procedimiento informático, y la distribución como si fueran de porcelana que fácilment e pudiera quebrarse. Lo pri­
de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos, así como la mero que me interesaba en lo referente al trato con ellas era ver alguna
exportación e importación de esos ejemplares para su distribución en venta evidencia que me pudiera indicar si t oda mi actit ud estaba equivocada.
fuera del ámbito de la Unión Europea. Cuanto he leído acerca de Synanon, así como lo que vi la noche pasada
y esta ta rde, me sugiere que la idea de que son como una taza frágil que
pudiera descascarillarse o romperse con toda facilidad y de que a nadie
se le deba levantar la voz porque pudiera traumatizarle o herirle, pen­
sar, en fin, que la gente rompa a llorar enseguida o se descomponga o
cometa suicidio o se vuelva loca si se le grita, todo ello forma parte de
unas ideas que están pasadas de moda".
"El proceso, aquí, propone básicamente la cuestión de qué es lo que
precisa la gente en todas partes. Meparecequeexistejrna buena porción
deyyideiicia.dequelasxosas..queJossereshumanosbásicamente.nece-
sitan son muy pocas en número. No resulta muy complicado. Precisan
tin sentimiento de protección y seguridad, a fin de que se les atienda
cuándo son jóvenes, de modo que se sientan seguros. En segundó lugar,
requíéren “úñ sentido de pertenencia, una especie de familia, clan o
grúpoTo algo que íes haga sentir que están dentro y que pertenecen por
derecho a él. En tercer lugar, han de tener el sentimiento de que la gente
les aprecia y de que merecen ser amados. Y en cuarto lugar deben éxpé-
rimentaF respeto y estima".
"Tal vez pudie ras decir que la clase de problemas que tenemos, nues­
tros consabidos aprietos —no poder resistir a l alcohol, no ser capaces de
dejar la droga ni resistir al crimen, no poder resistir a nada—, que todo
ello se deba a la falta de estas gratificaciones psicológicas básicas. La
pregunta es ¿aporta Daytop dichas vitaminas psicológicas? Mi impre­
sión, al hacer esta mañana un recorrido por ella, es que sí".
"¿Podría suceder que Daytop sea eficaz porque proporciona un
entorno en el que estos sentimientos sean posibles? Son muchas las
impresiones y los pensamientos que me vienen a la cabeza. Me he hecho
miles de preguntas y les he dado vueltas a miles de ideas, pero me pare­
ce que todo forma parte de lo mismo. Permítaseme proponerlo de este
modo: ¿Crees que esta honradez directa, esta brusquedad que hasta
Título original: The Therapeutic Community for Addicts
resulta a veces cruel, aporta una base de seguridad, afecto y respeto?
Traducción: Elias Martínez
Ciertamente hiere y debe herir".
Portada: Alvaro Sánchez
"Es posible, al parecer, que esta brutal honradez, más que ser un insul­
to impEque una especie de respeto. Uno lo puede tomar tal como lo
encuentra, tal como es en reahdad. Y esto puede ser una base de respeto
y amistad".
© 1993 Swets & Zeitlinger B.V., Amsterdam/Lisse
"Una vez superado el dolor, es muy satisfactorio Uegar a conocerse a
© 1996 Ediciones Mensajero, S.A. Sancho de Azpeitia, 2 - 48014 BILBAO
sí mismo. El saber una cosa es mucho más satisfactorio que el pregun­
ISBN: 84-271-1998-4
Depósito Legal: D.L. - BI -1841 - 96
tarse o especular sobre la misma".
Printed in Spain "Es bueno ser capaz de saber".
Impreso en Gestingraf. Camino de Ibarsusi, 3 - 48004 BILBAO
Abraham H. Maslow (1967)
 Indice

Prefacio .................................................................................. 7

Capítulo 1 Introducción. La comunidad terapéutica

para drogodependientes..................................... 9
Capítulo 2 La evolución de las comunidades
terapéuticas...................................................... 15
Capítulo 3 Teoría y filosofía del tratamiento................... 27
Capítulo 4 Objetivos, instrumentos y técnicas
del tratamiento................................................. 73
Capítulo 5 Las distintas fases del programa
terapéutico comunitario................................... 97
Capítulo 6 La familia del drogodependiente
y la comunidad terapéutica............................ 111
Capítulo 7 El equipo en la comunidad terapéutica .... 123
Capítulo 8 Los límites de la comunidad terapéutica ... 147
Capítulo 9 Sobre los resultados del tratamiento............ 157
Capítulo 10 La historia de Emiliehoeve: Del caos a
la estructura................................................... 191
Capítulo 11 El éxito del programa: Estudio de
evaluación deEmiliehoeve............................ 221
Capítulo 12 Observaciones finales................................... 257
Bibliografía ...................................................................... 261

5
 PREFACIO

Cuando, en 1972, fundé la Comunidad Terapéutica Emiliehoeve en

La Haya, apenas tenía conocimientos y además era bastante ingenuo.
Jamás había visto un adicto rehabilitado salvo en una representación
teatral llevada a cabo por los residentes de una comunidad terapéuti­
ca de Nueva York llamada "Daytop Village". La obra se basaba en la
vida real de un adicto. Se titulaba "El Concepto". Al f inal de la r epre­
sentación los actores bajaban del escenario y se dirigían a los oyentes
para decirles: "¿Me querríais?". Volví a presenciar, pocos años des­
pués, una obra representada por los residentes del programa Portage
en Montreal. Fue en una de las Conferencias Mundiales sobre comu­
nidades terapéuticas. La función empezaba con una joven sola en el
escenario que decía: "No soy perfecta pero sí soy suficientemente
buena", las mismas palabras que solía decir Dan Casriel para hacer
gritar a la gente de sus grupos de terapia con el fin de que se deshi­
ciesen de los mensajes de su pasado. Ambas expresiones indican, en
mi opinión, la esencia de los problemas que subyacen tras los síntomas
de la drogadicción: los adictos tienen un concepto negativo de sí mis­
mos y, por miedo a ser rechazados, no muestran su necesidad de amor.

En los días en que comencé el programa Emiliehoeve resultaba difí­

cil encontrar documentación escrita alguna sobre el programa de tra­
tamiento en las comunidades terapéuticas de adictos. Agradecí mucho
a un colega el recibir una copia de So Fair a House: The Story ofSynanon,
escrita por el mismo Daniel Casriel. Este libro me produjo un impacto
tal que, cuando Casriel visitó Holanda en 1972, acudí a sus seminarios.
Mucho han cambiado las cosas desde entonces. Las comunidades
terapéuticas para adictos se han extendido a todos los continentes y
sus publicaciones de investigación pueden competir con las de salud
mental. Los estudios acerca del resultado dan una buena idea del éxito
y limitaciones de los programas de comunidad terapéutica. Son pocos,

7
sin embargo, los esfuerzos realizados a fin de enlazar los procesos den­
tro de las comunidades terapéuticas para adictos con las teorías exis­
tentes en el campo de la adicción. Presento en este libro un marco de
referencia teórico relativo a la s comuni dades terapéuticas, sus conce p­
tos, instrumentos y técnicas de tratamiento.

Mi proceso, como director del programa, queda descrito en el capítulo

sobre el desarrollo del programa Emiliehoeve. El estudio del seguimien­
to de los 250 residentes iniciales admitidos por primera vez en
Emiliehoeve ha sido posible gracias a la contribución de un gran núme­
ro de personas. Ante todo, el equipo y residentes de las comunidades
terapéuticas "Emiliehoeve" y "Essenlaan", los centros de desintoxica­
ción "De Weg" y "Heemraadssingel", el centro de día "Het Witte
Huis" y las secciones de iniciación y reinserción de los programas
libres de droga en La Haya y Rotterdam, el equipo del Departamento
de Psiquiatría Social, el Instituto de Investigación sobre la Adicción de
la Universidad Erasmus en Rotterdam y los alumnos que estuvieron
implicados en las entrevistas.
Fue el profesor Cees Trimbos quien, al comenzar yo la investigación,
hizo hincapié en la importancia de centrarse no sólo en el resultado del
tratamiento sino también en la descripción del desarrollo de Emi­
liehoeve como primera comunidad terapéutica libre de droga, funda­
da en Holanda. Deseo dar las gracias al profesor Joost Schudel por sus
valiosas sugerencias generales y al profesor Charles Kaplan por su
apoyo y supervisión de la parte de investigación del estudio. Aprecié
muchísimo la asistencia de Peter Blanken para los análisis estadísticos
de los datos, y de Gerben van der Heide para el procesamiento de los
mismos." Quiero agradecer a Marina Smit y a Tineke Hanssen su tra­
bajo como secretarias. El estudio fue publicado como tesis doctoral en
la Universidad Erasmus de Rotterdam en setiembre de 1992.
Abril 1993
Martien Kooyman
Capítulo 1
Introducción.
La comunidad terapéutica
para drogodependientes
Las comunidades terapéuticas para personas con problemas psi­
quiátricos se han desarrollado a partir de la Segunda Guerra Mundial.
Fue con la fundación del Day top Lodge en Nueva York, en 1963
(rebautizado Daytop Village en 1964), cuando un sistema de trata­
miento conforme al modelo de Synanon, una comunidad de vida y
trabajo de antiguos adictos, también recibió el nombre de "comunidad
terapéutica" (Sugarman, 1974). Daniel Casriel, psiquiatra, que había
sido uno de los fundadores de Daytop, identificó esta forma de trata­
miento como un proceso similar a las comunidades terapéuticas desa­
rrolladas por Jones para pacientes psiquiátricos, y cuyo principal con­
cepto es el aprendizaje social mediante la interacción social (Casriel,
1963. Jones, 1953).
Muchos programas de tratamiento fundados en Estados Unidos
seguían el modelo de Daytop Village y de Synanon. En 1975 las comu­
nidades terapéuticas americanas para adictos constituyeron una orga­
nización: Las Comunidades Terapéuticas de América. A fin de poder
establecer unos estándares mínimos para el equipo en las comunida­
des terapéuticas, se describió la siguiente lista de 10 competencias en
un manual para las comunidades terapéuticas, publicado por las
Comunidades Terapéuticas de América (Kerr, 1986):

1. Comprender y promover la auto-ayuda y ayuda mutua.

2. Comprender y practicar un modelado de rol positivo.

8 9
 3. Comprensión del aprendizaje social versus el aprendizaje didác­
tico.
4. Comprender y promover el concepto de "no existe dicotomía
entre nosotros-ellos".
5. Comprender y promover un sistema de ascensos y privilegios.
6. Comprender y practicar el concepto de "actuar como si".
7. Comprender la relación entre pertenencia al grupo e individua­
lidad.
8. Comprender la necesidad de un sistema de creencias dentro de
la comunidad.
9. Capacidad de mantener registros precisos.
10. Comprender y facilitar el proceso de grupo.
En 1980 en la 5. a Conferencia Mundial de Comunidades Terapéuticas,
celebrada en Noordwijkerhout, Holanda, organizada por la Sección de
Comunidad Terapéutica del Consejo Internacional sobre Alcohol y
Adicciones, se f undó la Federación Mundial de Comunidades Terapéu­
ticas. La definición de la comunidad terapéutica fue adoptada un año
después, tras varios años de discusión en conferencias internacionales:
El principal objetivo de una comunidad terapéutica es
fomentar el cr ecimiento per sonal. Este se a lcanza mediante el
cambio de un estilo de vida individual a otro comunitario de
personas interesadas, que trabajan unidas para ayudarse a sí
mismas y a las demás.
La comunidad terapéutica representa un ambiente sumamen­
te estructurado con límites precisos, tanto morales como éticos.
Hace uso de sanciones y castigos comunitariament e impuestos,
lo mismo que de una mejora merecida de estatus y privilegios,
como parte del proceso de recuperación y maduración. Ser parte
de algo superior a uno mismo result a un factor especialme nte
importante para facilitar un crecimiento positivo.
Las personas, dentro de una comunidad terapéutica, son
miembros, como sucede en cualquier familia, y de ningún
modo en pacientes como en una institución. Dichos miem­
bros desempeñan un papel importante en la marcha de la
comunidad terapéutica y realizan una función positiva como
modelos a quienes los otros emulen.
Los miembros y el equipo funcionan como elementos de
ayuda, subrayando la responsabilidad personal que cada uno
ha de asumir por su vida y su autom ejora. Los m iembros son
apoyados por el equipo y servidos por él, y existe una copar­
ticipación en el trabajo, de tal modo que haya una verdadera
entrega dentro de la comunidad, a veces, con el propósito de
la misma supervivencia.
10
La presión entre iguales actúa a menudo de catalizador
convirtiendo la crítica y la introspección personal en un cam­
bio positivo. Las grandes expectativas y la gran entrega por
parte de los miembros y del equipo sostienen este cambio
positivo. La introspección de los problemas propios se obtie­
ne mediante el grupo y la interacción individual, pero el
aprendizaje a través de la experiencia, con sus fracasos y éxi­
tos y experimentando las consecuencias, se considera la
influencia más poderosa para un cambio duradero.
La comunidad terapéutica enfatiza la integración del indi­
viduo dentro de la comunidad y el progreso se mide, dentro
del contexto de la misma, contrastándolo con sus expectati­
vas. Es esta comunidad, junto con el individuo, quien lleva a
cabo el proceso del cambio positivo en el miembro. La ten­
sión creada entre el individuo y su comunidad se resuelve
finalmente en favor del individuo, y esta transición se consi­
dera como una medida importante de la disposición hacia la
integración en la sociedad.
La autoridad se entiende en sentido horizontal y vertical,
reforzando el concepto de respons abilidad compar tida y apo­
yando el proceso de participación en la toma de decisiones
cuando ésta sea factible y esté de acuerdo con la filosofía y
objetivos de la comunidad terapéutica (Kerr, 1986).
Esta definición viene a ser, en gran parte, una descripción de una
comunidad terapéutica modelada conforme a la Comunidad
Synanon, fundada en 1958. Si bien existen semejanzas con las comu­
nidades terapéuticas que se habían creado en varias ciudades euro­
peas a fin de servir a distintas poblaciones de pacientes psiquiátricos,
las diferencias aparecen con claridad. Mientras que la mayoría de las
comunidades terapéuticas para pacientes psiquiátricos, conforme al
modelo puesto en marcha por Maxwell Jones en el Hospital Hen­
derson de Inglaterra, estaban caracterizadas por una organización
democrática, según el concepto de que cada decisión concerniente a
la comunidad debería incluir a todos y cada uno de los individuos y
debería discutirse con todos los presentes, la comunidad terapéutica
americana para adictos poseía un equipo jerárquico y una estructura
entre los residentes, con participación de los mismos en la toma de
decisiones, basada en el nivel de su maduración personal en el pro­
grama de tratamiento.
La mayoría de las comunidades terapéuticas para adictos mantienen
un programa altamente estructurado. La Comunidad Terapéutica
Synanon Daytop se ha convertido en el modelo para la mayor parte de
las comunidades terapéuticas para drogodependientes en muchos paí­
ses de todos los continentes. Dicho modelo ha sido denominado la
11
sin embargo, l os esfuerzos reali zados a fin de enlazar los procesos den­
tro de las comunidades terapéuticas para adictos con las teorías exis­
tentes en el campo de la adicción. Presento en este libro un marco de
referencia teórico relativo a las comunidades terapéuticas, sus concep­
tos, instrumentos y técnicas de tratamiento.

Mi proceso, como director del programa, queda descrito en el capítulo

sobre el desarrollo del programa Emiliehoeve. El estudio del seguimien­
to de los 250 residentes iniciales admitidos por primera vez en
Emiliehoeve ha sido posible gracias a l a contribución de un gran núme­
ro de personas. Ante todo, el equipo y residentes de las comunidades
terapéuticas "Emiliehoeve" y "Essenlaan", los centros de desintoxica­
ción "De Weg" y "Heemraadssingel", el centro de día "Het Witte
Huis" y las secciones de iniciación y reinserción de los programas
libres de droga en La Haya y Rotterdam, el equipo del Departamento
de Psiquiatría Social, el Instituto de Investigación sobre la Adicción de
la Universidad Erasmus en Rotterdam y los alumnos que estuvieron
implicados en las entrevistas.
Fue el profesor Cees Trimbos quien, al comenzar yo la investigación,
hizo hincapié en la importancia de centrarse no sólo en el resultado del
tratamiento sino también en la descripción del desarrollo de Emi­
liehoeve como primera comunidad terapéutica libre de droga, funda­
da en Holanda. Deseo dar las gracias al profesor Joost Schudel por sus
valiosas sugerencias generales y al profesor Charles Kaplan por su
apoyo y supervisión de la parte de investigación del estudio. Aprecié
muchísimo la asistencia de Peter Blanken para los análisis estadísticos
de los datos, y de Gerben van der Heide para el procesamiento de los
mismosi Quiero agradecer a Marina Smit y a Tineke Hanssen su tra­
bajo como secretarias. El estudio fue publicado como tesis doctoral en
la Universidad Erasmus de Rotterdam en setiembre de 1992.
Abril 1993
Martien Kooyman
Capítulo 1
Introducción.
La comunidad terapéutica
para drogodependientes
Las comunidades terapéuticas para personas con problemas psi­
quiátricos se han desarrollado a partir de la Segunda Guerra Mundial.
Fue con la fundación del Day top Lodge en Nueva York, en 1963
(rebautizado Daytop Village en 1964), cuando un sistema de trata­
miento conforme al modelo de Synanon, una comunidad de vida y
trabajo de antiguos adictos, también recibió el nombre de "comunidad
terapéutica" (Sugarman, 1974). Daniel Casriel, psiquiatra, que había
sido uno de los fundadores de Daytop, identificó esta forma de trata­
miento como un proceso similar a las comunidades terapéuticas desa­
rrolladas por Jones para pacientes psiquiátricos, y cuyo principal con­
cepto es el aprendizaje social mediante la interacción social (Casriel,
1963. Jones, 1953).
Muchos programas de tratamiento fundados en Estados Unidos
seguían el modelo de Daytop Village y de Synanon. En 1975 las comu­
nidades terapéuticas americanas para adictos constituyeron una orga­
nización: Las Comunidades Terapéuticas de América. A fin de poder
establecer unos estándares mínimos para el equipo en las comunida­
des terapéuticas, se describió la siguiente lista de 10 competencias en
un manual para las comunidades terapéuticas, publicado por las
Comunidades Terapéuticas de América (Kerr, 1986):

1. Comprender y promover la auto-ayuda y ayuda mutua.

2. Comprender y practicar un modelado de rol positivo.

8 9
 PREFACIO

Cuando, en 1972, fundé la Comunidad Terapéutica Emiliehoeve en

La Haya, apenas tenía conocimientos y además era bastante ingenuo.
Jamás había visto un adicto rehabilitado salvo en una representación
teatral llevada a cabo por los residentes de una comunidad terapéuti­
ca de Nueva York llamada "Daytop Village". La obra se basaba en la
vida rea l de un adicto. Se titulaba "El Concepto". Al final de la repre­
sentación los actores bajaban del escenario y se dirigían a los oyentes
para decirles: "¿Me querríais?". Volví a presenciar, pocos años des­
pués, una obra representada por los residentes del programa Portage
en Montreal. Fue en una de las Conferencias Mundiales sobre comu­
nidades terapéuticas. La función empezaba con una joven sola en el
escenario que decía: "No soy perfecta pero sí soy suficientemente
buena", las mismas palabras que solía decir Dan Casriel para hacer
gritar a la gente de sus grupos de terapia con el fin de que se deshi­
ciesen de los mensajes de su pasado. Ambas expresiones indican, en
mi opinión, la esencia de los problemas que subyacen tras los síntomas
de la drogadicción: los adictos tienen un concepto negativo de sí mis­
mos y, por miedo a ser rechazados, no muestran su necesidad de amor.

En los días en que comencé el programa Emiliehoeve resultaba difí­

cil encontrar documentación escrita alguna sobre el programa de tra­
tamiento en las comunidades terapéuticas de adictos. Agradecí mucho
a un colega el recibir una copia de So Fair a House: The Story of Synanon,
escrita por el mismo Daniel Casriel. Este l ibro me produjo un im pacto
tal que, cuando Casriel visitó Holanda en 1972, acudí a sus seminarios.
Mucho han cambiado las cosas desde entonces. Las comunidades
terapéuticas para adictos se han extendido a todos los continentes y
sus publicaciones de investigación pueden competir con las de salud
mental. Los estudios acerca de l resultado dan una buena idea del éxito
y limitaciones de los programas de comunidad terapéutica. Son pocos,

7
 Indice

Prefacio .................................................................................. 7

Capítulo 1 Introducción. La comunidad terapéutica

para drogodependientes..................................... 9
Capítulo 2 La evolución de las comunidades
terapéuticas...................................................... 15
Capítulo 3 Teoría y filosofía del tratamiento................... 27
Capítulo 4 Objetivos, instrumentos y técnicas
del tratamiento................................................. 73
Capítulo 5 Las distintas fases del programa
terapéutico comunitario................................... 97
Capítulo 6 La familia del drogodependiente
y la comunidad terapéutica........................... 111
Capítulo 7 El equipo en la comunidad terapéutica .... 123
Capítulo 8 Los límites de la comunidad terapéutica ... 147
Capítulo 9 Sobre los resultados del tratamiento........... 157
Capítulo 10 La historia de Emiliehoeve: Del caos a
la estructura................................................... 191
Capítulo 11 El éxito del programa: Estudio de
evaluación de Emiliehoeve........................... 221
Capítulo 12 Observaciones finales................................... 257

Bibliografía ...................................................................... 261

5
 Quedan prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright,
bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de
esta obra por cualquier medio o procedimiento informático, y la distribución
de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos, así como la
exportación c importación de esos ejemplares para su distribución en venta
fuera del ámbito de la Unión Europea.
Título original: The Therapeutic Community for Addicts
Traducción: Elias Martínez
Portada: Alvaro Sánchez
© 1993 Swets & Zeitlinger B.V., Amsterdam/Lisse
© 1996 Ediciones Mensajero, S.A. Sancho de Azpeitia, 2 - 48014 BILBAO
ISBN: 84-271-1998-4
Depósito Legal: D.L. - BI -1841 - 96
Printed in Spain
Impreso en Gestingraf. Camino de Ibarsusi, 3 - 48004 BILBAO
"He pasado toda mi vida aprendiendo a ser bien atento con las per­
sonas, a mostrarme, en lo posible, delicado y caballeroso, tratándolas
como si fueran de porcelana que fácilmente pudiera quebrarse. Lo pri­
mero que me interesaba en lo referente al trato con ellas era ver alguna
evidencia que me pudiera indicar si toda mi actitud estaba equivocada.
Cuanto he leído acerca de Synanon, así como lo que vi la noche pasada
y esta tarde, me sugiere que la idea de que son como una taza frágil que
pudiera descascarillarse o romperse con toda facilidad y de que a nadie
se le deba levantar la voz porque pudiera traumatizarle o herirle, pen­
sar, en fin, que la gente rompa a llorar enseguida o se descomponga o
cometa suicidio o se vuelva loca si se le grita, todo ello forma parte de
unas ideas que están pasadas de moda".
"El proceso, aquí, propone básicamente la cuestión de qué es lo que
precisa la gente en todas partes. Me parece que existe una buena porción
de evidencia .de.quedas-cosas .quedos_seres humanos básicamente nece­
sitan son muy pocas en número. No resulta muy complicado. Precisan
un sentimiento de protección y seguridad, a fin de que se les atienda
cuando son jóvenes, de modo que se sientan seguros. En segundó lugar,
f^pHaetrim^sgitidojdfe pertenencia, una especie de familia, clan o
grupo, o algo que íes haga sentir que están dentro y que pertenecen por
derecho a él. En tercer lugar, han de tener el sentimiento de que la gente
les aprecia y de que merecen ser amados. Y en cuarfoTugáf' debenéxpe-
riméñTáFrespeto y estima".
"Tal vez pudieras decir que la c lase de problemas que tenemos, nues­
tros consabidos aprietos —no poder resistir al alcohol, no ser capaces de
dejar la droga ni resistir al crimen, no poder resistir a nada—, que todo
ello se deba a la falta de estas gratificaciones psicológicas básicas. La
pregunta es ¿aporta Daytop dichas vitaminas psicológicas? Mi impre­
sión, al hacer esta mañana un recorrido por ella, es que sí".
"¿Podría suceder que Daytop sea eficaz porque proporciona un
entorno en el que estos sentimientos sean posibles? Son muchas las
impresiones y los pensamientos que me vienen a la cabeza. Me he hecho
miles de preguntas y les he dado vueltas a miles de ideas, pero me pare­
ce que todo forma parte de lo mismo. Permítaseme proponerlo de este
modo: ¿Crees que esta honradez directa, esta brusquedad que hasta
resulta a veces cruel, aporta una base de seguridad, afecto y respeto?
Ciertamente hiere y debe herir".
"Es posible, al parecer, que esta brutal honradez, más que ser un insul­
to implique una especie de respeto. Uno lo puede tomar tal como lo
encuentra, tal como es en realidad. Y esto puede ser una base de respeto
y amistad".
"Una vez superado el dolor, es muy satisfactorio llegar a conocerse a
sí mismo. El saber una cosa es mucho más satisfactorio que el pregun­
tarse o especular sobre la misma".
"Es bueno ser capaz de saber".
Abraham H. Maslow (1967)
 Martien Kooyman
i rtien Kooyman es un experto,
ndialmente reconocido, en
munidades Terapéuticas para
igodependientes. Empezó su
sajo en Holanda hace ya más
veinticinco años. Desde
, unces, ha recorrido un largo
' nino probando diferentes
nicas y métodos. Su dilatada
/ectoria profesional se ha
smado en este libro, su tesis
otoral, que defendió brillante-
¡nte en Rotterdam en 1992. LA COMUNIDAD
TERAPEUTICA PARA
DROGODEPENDIENTES

Intimidad, implicación de los padres

y éxito del tratamiento

Ediciones Mensajero
 "comunidad terapéutica conceptual" (Sugarman, 1974; Piperopoulos, está relacionado con las características del cliente y las del programa.
1977; Schaap, 1980). Al referirnos a la estructura jerárquica de su orga­ Se analizan igualmente los determinantes del éxito.
nización, la diferencia que más destaca respecto a las comunidades
terapéuticas del modelo Jones (al que nos referíamos como comunida­ Siempre que se emplea "él" en el texto al referirse a los clientes o
des terapéuticas democráticas) consiste en que las comunidades tera­ residentes habría que entenderlo como "él o ella".
péuticas conceptuales se denominan también "comunidades terapéu­
ticas jerárquicas" (Schaap, 1987). Como no se suministraba sustituto
alguno de drogas en el tratamiento dentro de las comunidades tera­
péuticas para drogadictos, se hace referencia a ellas también como
"libre de drogas", para diferenciarlas de modelos médico-clínicos y
programas de metadona.
En este libro se revisará el desarrollo del modelo de la comunidad
terapéutica, la filosofía del tratamiento, los conceptos y la estructu­
ra del programa de tratamiento y la literatura de investigación
sobre comunidades terapéuticas para adictos. Se describen, ade­
más, las características de las familias de adictos así como los
medios para involucrar a los padres y a otros familiares en el pro­
grama de tratamiento. Partiendo de las principales teorías existen­
tes sobre la adicción, el proceso de tratamiento de la comunidad
terapéutica se sitúa dentro de un marco teórico. Los traumas de los
primeros años, el miedo a la intimidad y al rechazo, y un autocon-
cepto negativo están relacionados con la vulnerabilidad para la
adicción.
Emiliehoeve, la comunidad terapéutica descrita en este libro, fue
fundada en Holanda como programa de tratamiento para drogadictos,
siguiendo inicialmente el modelo de las comunidades democráticas
para pacientes psiquiátricos (normalmente neuróticos) de Holanda
conforme a los principios y estructura de Maxwell Jones. Una vez que
el equipo de Emiliehoeve hubo descubierto a través de la experiencia
que dicho sistema no era apropiado para los adictos admitidos, el
modelo jerárquico libre de drogas de las comunidades terapéuticas
americanas fue introducido gradualmente. En su segundo año de exis­
tencia, la Comunidad Terapéutica Emiliehoeve había adoptado por
completo la estructura e instrumentos del modelo Synanon/Daytop.
Sin embargo, la filosofía y conceptos de este modelo se introdujeron
tras sólo seis meses.
En el capítulo 10 aparecerá una panorámica de la evolución del pr o­
grama Emiliehoeve. Desde los caóticos primeros meses, Emiliehoeve
se transformó en un programa estructurado conforme al modelo de las
comunidades terapéuticas americanas. Han quedado especificadas
ocho fases distintas y se han relacionado con el proceso de tratamien­
to. La estructura jerárquica y las relaciones íntimas equipo-cliente se
tienen en cuenta como especialmente importantes en la diferenciación
de las fases. El estudio de seguimiento de los residentes de Emi­
liehoeve viene descrito en el capítulo 11. El resultado del tratamiento

12 13
 Capítulo 2

La evolución de las
comunidades terapéuticas

Durante los años 60 Europa se enfrentó con un problema nuevo: un

número considerable de jóvenes se encontraban implicados en el con­
sumo de drogas ilegales. Hasta entonces el abuso de las drogas, en
particular el uso de opiáceos, se hallaba casi por completo reducido a
un pequeño grupo de personas empleadas en el campo de la salud
tales como médicos, enfermeros y farmacéuticos. En la mayor parte de
los países europeos la Ley del Opio había sido impuesta desde los
años 20, mucho antes de que la sociedad europea tuviese que enfren­
tarse con los efectos de la drogadicción. En casi todos estos países la
drogadicción se contemplaba como un problema de salud. A los dro-
gadictos se les enviaba a los médicos, psiquiatras, hospitales mentales
y a clínicas para alcohólicos (Kooyman, 1984a). A mediados de los
años 60 las drogas más comúnmente usadas por los jóvenes eran can­
nabis, LSD, anfetaminas y opio. En la mayoría de los países europeos
no fue introducida la heroína antes de 1970. En Gran Bretaña, la heroí­
na era prescrita a drogadictos adolescentes por los médicos y, desde
1968, por clínicas especiales vinculadas a hospitales psiquiátricos o a
departamentos psiquiátricos de los hospitales generales. Efectiva­
mente, el llamado sistema británico nunca fue un sistema, sino resul­
tado de la tradición británica de permitir a los doctores prescribir dro­
gas a sus pacientes adictos. A pesar de la disponibilidad de suministro
de opiáceos por los médicos, en 1971 empezó a venderse heroína en el
mercado negro británico (Edwards, 1979).

En Holanda, donde la metadona fue introducida en 1968 en los pro­

gramas de mantenimiento para adolescentes adictos al opio, apareció

15
 la heroína en el mercado negro en 1972 y enseguida reemplazó a las
anfetaminas y al opio hasta convertirse en la droga dura más popular.
Como los programas de heroína y de metadona no curaban a los
pacientes de su adicción, y los hospitales generales y psiquiátricos
demostraron tener menos éxito aún al respecto, tuvieron que estable­
cerse métodos nuevos para el tratamiento de la creciente población
adicta.
Origen de las comunidades terapéuticas americanas
Las raíces de las comunidades terapéuticas americanas nacieron en
Synanon. El movimiento Alcohólicos Anónimos (AA) ejerció una gran
influencia en el origen de esta comunidad de auto-ayuda. Los funda­
dores de AA se hallaban fuertemente ligados con el Oxford Group,
una organización espiritual que después de 1938 llegó a ser conocida
como Movimiento de Rearme Moral. Dicho movimiento poseía un
carácter religioso. Proclamaba, entre otras cosas, la revisión personal
en reuniones de grupo (Glaser, 1977).
El fundador de Synanon fue Charles Dederich, un antiguo hombre
de negocios y antiguo miembro de AA. El cambió las reuniones de AA,
que tenían lugar en su casa, en grupos en los que se confrontaban unos
a otros de forma directa y emocional. A estos grupos les puso por nom­
bre "juegos". Los que asistían con regularidad lograban abstenerse de
alcohol y drogas. Decidieron dar comienzo a una comunidad en la que
pudieran vivir juntos. En 1958 fundaron esta comunidad en Santa
Mónica, California, y le llamaron Synanon.
Los juegos se convirtieron en el corazón de la comunidad. La acep­
tación de la expresión de agresión verbal entre los miembros del
grupo, como un elemento terapéutico de los juegos, pudo desarrollar­
se probablemente gracias a la ausencia de profesionales. El concepto
de autoconfianza descrito por el filósofo americano R. W. Emerson
tuvo una enorme influencia en las ideas de Dederich. Su punto de
vista se dirigía a la creación de una sociedad mejor. Los residentes de
la comunidad Synanon en modo alguno querían retornar a la sociedad
que ellos denunciaban. Crearon en Synanon una sociedad ideal. Sus
residentes renunciaron a la propiedad privada, trabajaban siete días,
seguidos de otros siete de tiempo libre, y adoptaron otras varias nor­
mas. A cualquier hora podían interrumpir el trabajo para desarrollar
un "juego" a fin de r esolver conflictos. No había dinero en la comuni­
dad. Llevaban varios negocios y granjas. Synanon se convirtió en un
fascinante experimento social. El experimento, sin embargo, fracasó al
fin, debido a una falta de control suficiente por parte del líder. Entre
otras cosas, Dederich ordenó a las parejas que cambiaran de compa­
ñero y que se esterilizasen hasta permitir finalmente la violencia física
en el tr ato con los delincuentes juveniles que eran remitidos a su comu­
16
nidad. Synanon acabó en un fracaso pero dio origen al tempestuoso
desarrollo de las comunidades terapéuticas para adictos (Deitch, et al.,
1979).
Unos ex-residentes de Synanon establecieron comunidades terapéu­
ticas que, a diferencia de Synanon, se propusieron como meta la vuel­
ta de los residentes a la sociedad. Varios de aquellos programas de
auto-ayuda, tales como Delancey Street en San Francisco, consiguieron
sobrevivir sin ayuda financiera del Gobierno. Con todo, la aplicación
del modelo por parte de organizaciones patrocinadas por el Gobierno
obtuvo más expansión. El psiquiatra Daniel Casriel y el criminólogo
Alexander Bassin siguieron las suge rencias de J. L. Moreno, quien ela­
boró el psicodrama como método de psicoterapia de grupo (1959);
siguieron también las de Carl Rogers, quien elaboró su psicoterapia
"Rogeriana" y que más tarde dirigió los grupos de encuentro (1970), y
las del sociólogo y psicodramaturgo Lewis Yablonsky (1967), para visi­
tar Synanon. Su objetivo último era establecer un centro de tratamien­
to para el creciente número de drogodependientes en Nueva York.
Casriel decidió quedarse en esta comunidad unos cuantos días. Por
aquel tiempo, Synanon albergó a más de cien ex-adictos, la mayoría de
ellos adictos liberados de la heroína que al parecer lograban el éxito
viviendo juntos, sin recaer. La vida en dicha comunidad tenía poco
que ver con la práctica amistosa y comprensiva de la mayoría de los
centros profesionales de tratamiento de aquel entonces. Al comienzo
de los años 60 ésta fue una situación única (Casriel, 1963).
Rogers le había indicado a Casriel que las críticas de los otros miem­
bros del grupo y sus reacciones emocionales ante el comportamiento
de uno eran contempladas, casi con toda probabilidad, como preocu­
pación e interés por parte de los residentes.
Tras regresar Casriel a Nueva York se fundó Daytop Village en 1963.
Su objetivo, al contrario del de Synanon, era la reestructuración de la
vida de los residentes de tal manera que pudieran funcionar de nuevo
en la sociedad sin necesidad de drogas. Daytop Village y Phoenix
House, fundada algunos años después, fueron los modelos para un
rápido aumento del número de las comunidades terapéuticas en
Norteamérica (Broekaert, 1976). Fuera de los Estados Unidos se fundó
el programa Portage, en Montreal, por un equipo proveniente de
Daytop Village con John Devlin como primer director. Con la ayuda
de Daytop Village, Bob Garon fundó Dare en Manila (Filipinas), comu­
nidad terapéutica no dependiente de -fondos gubernamentales. Se
establecieron también en Estados Unidos unas comunidades terapéu­
ticas autofinanciadas por ex-miembros de Synanon, tales como la de
Delancey Street en San Francisco y la de Habitat en Hawaii. Los ex­
miembros de Synanon desempeñaron un liderazgo importante duran­
te los primeros años de las comunidades terapéuticas americanas,
como Deitch y Brancato en Daytop y Natale en Phoenix House. Pro-
17
 fesionales como Rosenthal y De Leon en Phoenix House, Densen
Gerber en Odyssey House, Biase en Daytop Village, Sholl y Holland
en Gateway House, Ottenberg en Eagleville Hospital y Vamos en
Portage contribuyeron en gran medida a la evaluación y al desarrollo
científicos. Bajo el liderazgo de Mons. O'Brien, quien fue (y sigue sien­
do hoy día) el presidente de la Federación Mundial de Comunidades
Terapéuticas durante más de una década, Daytop Village ayudó a que
se fundaran muchas comunidades terapéuticas en Europa y . en el
Sudoeste de Asia.
Los orígenes de las comunidades terapéuticas
en Europa
Los profesionales de Europa visitaron los Estados Unidos. Vieron las
comunidades terapéuticas americanas y volvieron con la idea de esta­
blecer centros similares en sus propios países. Uno de ellos, Ian
Christie, fundó Alfa House en Portsmouth, Inglaterra, en 1970.
Algunos meses más tarde Griffith Edwards fundaba Phoenix House
de Londres. Un ex-adicto americano y graduado de Phoenix House de
Nueva York se convirtió en su primer director. En 1972 se fundó en La
Haya, Holanda, "Emiliehoeve". Durante los primeros meses, el pro­
grama siguió las pautas de las comunidades terapéuticas que se habí­
an perfeccionado dentro del modelo de hospital psiquiátrico de la
Clínica Henderson, en la que Maxwell Jones había abandonando la
tradicional relación doctor/paciente empleada en psiquiatría. Aunque
existía cierto conocimiento sobre las comunidades terapéuticas ameri­
canas de auto-ayuda, dichos modelos eran contemplados como dema­
siado autoriarios y rígidos para ser aplicados en la liberal sociedad
holandesa (Kooyman, 1975a).
La idea de Maxwell Jones de liberar al paciente de la atmósfera
patógena regresiva de un hospital mental no era nueva. Ya antes, en
1800, Pinel introdujo en Francia su terapia "no represiva". Dicho tra­
tamiento se basaba en la no-violencia, terapia de trabajo y en la pro­
visión de medios de recreo, etc. Conolly dio comienzo en Inglaterra a
un sistema similar el año 1850. En 1895 se crearon también institucio­
nes abiertas para delincuentes juveniles en este mismo país. En
Alemania, Herman Simon, inspirado por Bleuler en Zurich, elaboró la
terapia de activación, enseñando a los pacientes a aceptar responsa­
bilidades. La mayor parte de dichas innovaciones fueron reemplaza­
das, tras algún tiempo, por un sistema tradicional autoritario, debido
especialmente a la presión de un número cada vez mayor de pacien­
tes y a la falta de equipo (Kooyman, 1978b). Ya en 1937, Sullivan había
llegado a la conclusión de que un hospital mental podía transformar­
se en escuela de maduración de la personalidad en vez de ser un
guardián de sus errores (Sullivan, 1937). Pese a este idealismo realis­
18
ta, las instituciones psiquiátricas permanecieron contrarias a cambios
radicales.
Durante la Segunda Guerra Mundial, en Inglaterra varios psiquia­
tras trabajaban en la Unidad de Selección del Ejército, donde tenían
que enfrentarse con soldados que, al volver del campo de batalla, se
encontraban mentalmente desequilibrados. A estos soldados se les
enviaba al Hospital Northfield, donde cada sala era atendida por un
psiquiatra, poco más o menos, a su manera. Uno de ellos, Maxwell
Jones, daba suma importancia a la participación de los pacientes en la
toma de decisiones. Le llamó a este método de trabajo "terapia demo­
crática". El objetivo oficial del tratamiento era la cura de los pacientes
de modo que pudiesen retornar al campo de batalla. Los médicos, por
el contrario, enviaban a los pacientes a sus casas.
A uno de los psiquiatras, Bion, se le pidió que introdujese la terapia
de grupo, a fin de rehabilitar a los pacientes de modo que pudieran
volver a la guerra. La excesiva resistencia con la que se e ncontró dicho
proyecto obligó a dejarlo seis semanas después. Las autoridades pro­
pusieron entonces a Harold Bridger, oficial del ejército y antiguo pro­
fesor, que volviese de nuevo con su proyecto. Aceptó a condición de
que fuese él mismo el encargado responsable de todo el hospital. Su
primera decisión fue la de desalojar una sala del hospital, llamándola
"el club", y emplazar su despacho junto al local principal. Bridger
esperaba en su despacho sugiriendo a los pacientes que deberían ser
ellos mismos quienes creasen un club social en el local desalojado.
Pocas semanas después se estableció para los pacientes del hospital un
local de reuniones (Bridger, 1985). Uno de los psiquiatras del hospital,
Tom Main, le puso por nombre "comunidad terapéutica" (Clark,
1985).
Más tarde. Jones convirtió una unidad del Hospital Henderson en
una comunidad terapéutica con encuentros diarios entre el equipo y
los pacientes. En el que vino a ser el nuevo modelo Maxwell Jones, se
daba al paciente un papel muy importante en el proceso terapéutico.
Tanto las funciones de los miembros del equipo como las de los
pacientes estaban ahora abiertas a discusión en reuniones que unos y
otros llevaban a cabo diariamente. Jones elaboró cinco presupuestos
básicos para las comunidades terapéuticas (Jones, 1953):
1. Comunicación en doble sentido a todos los niveles.
2. Toma de decisiones a todos los niveles.
3. Liderazgo compartido.
4. Consenso a la hora de tomar decisiones.
5. Aprendizaje social mediante la interacción social, aquí y ahora.
El ambiente se consideraba lo suficientemente terapéutico, por lo
que no se fijó ningún plan de tratamiento individual. Con tan sólo un
19
formato de tratamiento, el programa llegó a ser selectivo, dejando a la
mayoría de los pacientes psiquiátricos en el ambiente, tendente a la
regresión, del hospital tradicional.
Los hospitales tradicionales provocan que los pacientes se sientan
aislados, rechazados y sin esperanza. Uno de los principales propósitos
del modelo de comunidad terapéutica trataba de prevenir esto último,
al proporcionar a las personas un sentimiento de auto-estima como
resultado de su aceptación de responsabilidades. Sin embargo, al con­
trario de las comunidades terapéuticas americanas, el modelo de
Maxwell Jones trata al individuo hasta su alta sin darle la oportunidad
de hacerse, él mismo, miembro del equipo si lo desease.
La comunidad terapéutica Emiliehoeve y sus raíces
La comunidad terapéutica Emiliehoeve es un ejemplo de programa
creado por profesionales que, desde su comiezo, aplicaron los princi­
pios descritos por Maxwell Jones y que posteriormente se transformó
en un programa estructurado jerárquicamente, empleando los concep­
tos de las comunidades terapéuticas americanas. Ya desde los tempra­
nos días de la Comunidad Terapéutica Emiliehoeve se descubrió que
los principios democráticos del modelo de Jones, al aplicarlos de la
forma en que se habían elaborado en las comunidades terapéuticas
para pacientes psiquiátricos, principalmente neuróticos, podían con­
vertirse en antiterapéuticos. Si el equipo no ejercía suficiente presión a
fin de obligarles a actuar responsablemente, los pacientes permane­
cían en un estado regresivo. El equipo entregaba el poder, en vez de
delegarlo y, como el grupo en su conjunto se hacía responsable de
todo, los individuos rehuían sus propias responsabilidades.
Durante los primeros meses de su existencia, las decisiones se toma­
ban en Emiliehoeve conjuntamente por el equipo y los residentes, ya
fuera por consenso o por el sistema "un hombre, un voto". En la ela­
boración de los planes del día, la votación daba como resultado nor­
malmente ir a la playa, a la cafetería o quedarse en la cama, pero
nunca por lo general se proponían ir al trabajo o tener terapia de
grupo. Como en este proceso democrático no era sopesado dicho
comportamiento, se evitaba cualquier conflicto. El equipo de Emi­
liehoeve no había tenido en cuenta el grado de madurez de los resi­
dentes de entonces. Dado que los problemas eran objeto de discusión
y que las sesiones en grupo se desarrollaban según las líneas psicoa-
nalíticas, las emociones no eran abordadas en el grupo. Esto desem­
bocó en estallidos de violencia u otras conductas de acting out.
Tras estos meses c aóticos, el equipo de cidió estudiar más a f ondo los
programas americanos. Dos miembros del equipo fueron a un mara-
toniano seminario de encuentro, llevado por el primer director de
Phoenix House de Londres, quien la había abandonado y actualmen­
20
te se hallaba comprometido como terapeuta del Movimiento Potencial
Humano. Los grupos de encuentro se habían desarrollado á partir de
los juegos de Synanon hasta llegar a ser el principal instrumento tera­
péutico de las comunidades terapéuticas americanas. Impresionados,
los dos miembros del equipo, a su vuelta, introdujeron inmediata­
mente los grupos de encuentro en Emiliehoeve. Al mismo tiempo les
dieron suma importancia a los conceptos de honestidad y franqueza,
A partir de ese momento los sentimientos de culpa se trataban como
un mecanismo normal, como algo de lo que debía hablarse abierta­
mente, con el consiguiente y necesario alivio en lugar de interpretarse
psiquiátricamente como síntoma potencial de depresión.
Gradualmente, con la ayuda del equipo y de los miembros del ex­
equipo de Daytop Village y de Phoenix House, iba desarrollándose un
programa claro y estructurado. El equipo superó la resistencia inicial
a la creación de departamentos para los residentes con una estructura
jerárquica. El equipo fue consciente del hecho de que era importante
crear conflictos que pudieran tratarse emocionalmente durante los
grupos de encuentro en los que no existía rango alguno. Desde ahora,
a los nuevos residentes normalmente se les consideraba como poco
fiables, poco honrados, manipulativos, egocéntricos y emocionalmen­
te inmaduros. Habían caído en la cuenta de la importancia vital, para
el residente de carácter desordenado con imagen de pseudoadulto, de
que la maduración de este "niño" habría que llevarla a cabo en un
ambiente terapéutico estructurado. Nunca más se consideró ya a los
residentes como iguales sin tener en cuenta el tiempo que habían esta­
do en tratamiento.
El desarrollo de las comunidades terapéuticas para
adictos en Europa
Alpha House y Phoenix House se establecieron en Inglaterra, en
1970. La comunidad terapéutica Emiliehoeve fue la primera libre de
drogas fundada en 1972 en el continente europeo. Gracias a la ayuda
prestada por el equipo de Emiliehoeve, otras comunidades terapéuti­
cas se establecieron en Holanda. Entre ellas, Breegweestee cerca de
Groningen, que a su vez dio inicio a la transformación de la clínica
vecina para alcohólicos (Hoog-Hullen) en una comunidad terapéuti­
ca estructurada (Schaap, 1978). Otras comunidades terapéuticas para
adictos se establecieron también en Holanda (Parkweg, por ejemplo),
lo mismo que en Suecia (Vallmotorp); empezaron a funcionar par­
tiendo bien de modelos médico-clínicos, bien del modelo de Maxwell
Jones. Paso a paso, estos programas llegaron a estar más estructura­
dos, sobre todo desde que el equipo cayó en la cuenta de que lo
importante para los residentes era aprender a enfrentarse con las limi­
taciones.
21
 En sus comienzos, el equipo de las comunidades terapéuticas euro­
peas consistía, casi exclusivamente, en pr ofesionales. Una de las razo­
nes fue que no había ex-adictos disponibles. Otra razón era que hizo
falta bastante tiempo para convencer a las autoridades y sus departa­
mentos del hecho de que los adictos recuperados pudieran llegar a ser
miembros de toda confianza del equipo. Los profesionales europeos
viajaron a Estados Unidos y a Canadá con el fin de aprender de la
experiencia de las comunidades terapéuticas norteamericanas, basa­
das en los principios de auto-ayuda de Synanon, y conocidas como
comunidades terapéuticas conceptuales. Los europeos vieron la
importancia de tener antiguos residentes que desempeñasen el papel
de modelos, y aprendieron también el modo de introducir en el pro­
grama grupos de encuentro y confrontación.
Las comunidades terapéuticas que se desarrollaban en la Europa del
Oeste, a mediados de los años 70, enviaban equipos a las comunida­
des terapéuticas ya existentes. Con la ayuda de la comunidad tera­
péutica Emiliehoeve en La Haya y de Essenlaan en Rotterdam se fun­
daron las comunidades De Sleutel y De Kiem en Bélgica. La comuni­
dad terapéutica Emiliehoeve sirvió de instrumento, además, en la for­
mación de muchas otras comunidades terapéuticas de Europa. Un
equipo de la comunidad terapéutica de Berna, Suiza, llamada Aebi
Hus, visitó Emiliehoeve, estudió la de Synanon y, tras su visita, se
enteró semanas más tarde de que el Dr. Karl Deisler —pediatra que
vivió antes cerca de Synanon y fue médico de ella por algún tiempo—
residía a unos pocos kilómetros de la comunidad. A partir de ese
momento se ocupó de reestructurar su programa.
El equipo de un programa ambulatorio en Roma, el Centro Italiano
di Solidarita (C.E.I.S.), hizo una visita al programa Emiliehoeve en
1976. Se les puso en contacto con Daytop Village y comenzó el rápido
crecimiento de las comunidades terapéuticas en Italia, mediante la
organización en 1978 de la Tercera Conferencia Mundial de Comu­
nidades Terapéuticas, pocos meses antes de abrir ellos mismos su pri­
mera comunidad terapéutica. El programa C.E.I.S. de Roma ayudó a
establecer muchas comunidades terapéuticas en la mayor parte de las
regiones de Italia y también en España. Su instituto de formación en
Roma ofrecía cursos básicos y especializados para equipos de Italia y
de muchos otros países de dentro y fuera de Europa.
Los programas enviaban terapeutas a la comunidad terapéutica
Emiliehoeve para su formación. Se enviaban no sólo de otros progra­
mas holandeses sino también de Bélgica, Suecia, Alemania, Ingla­
terra, Austria y, a comienzos de 1980, de Grecia. La mayoría de estas
comunidades terapeúticas se estructuran siguiendo el modelo, más o
menos, de Daytop y de Phoenix House. En Noruega las comunidades
terapéuticas se desarrollaron partiendo de los hospitales psiquiátri­
cos. En 1982 se erigió una comunidad terapéutica conceptual con la
22
ayuda de Phoenix House de Londres. Ese programa ayudó también a
poner en marcha una Phoenix House en Alemania. Sin embargo, la
mayoría de las comunidades terapéuticas de Alemania se desarrolla­
ron más bien de forma independiente. Incluso Daytop de Alemania,
fundada por Osterhues un año después de establecerse la comunidad
terapéutica Emiliehoeve, tenía en común con Daytop Village de
Nueva York en sus inicios poco más que el nombre. Trabajadores
sociales constituyeron en Berlín varias formas de comunidades tera­
péuticas. Asimismo se establecieron en Suiza otras comunidades tanto
de habla alemana como francesa.
En Francia y en Dinamarca apenas florecieron las comunidades
terapéuticas estructuradas o tuvieron tan sólo una corta existencia.
Se vió en Francia que el modelo de la comunidad terapéutica ameri­
cana no estaba configurado a la medida de los principios democráti­
cos de la mayor parte de las personas que trabajaban en este campo.
El hecho de que las autoridades francesas no financiaran el desarro­
llo de las comunidades terapéuticas fue la razón de que pudieran
aparecer comunidades para drogadictos de carácter más o menos
sectario tales como las de El Patriarca, que se propagaron también en
España y por el sur de Bélgica. En Italia, las comunidades terapéuti­
cas rurales enfatizaban mucho el trabajo y el control social. Los equi­
pos de las comunidades terapéuticas italianas y españolas se consti­
tuyeron con profesionales exclusivamente, a diferencia de las comu­
nidades terapéuticas con un equipo mixto de profesionales y de ex­
adictos.
Muchas comunidades terapéuticas que aplicaban la estructura jerár­
quica de las americanas tuvieron que enfrentarse con una fuerte opo­
sición por parte tanto de los profesionales como de los políticos. La
Segunda Guerra Mundial hizo que la gente sospechase del mal uso de
las estructuras jerárquicas, y los críticos de las comunidades terapéu­
ticas temieron un posible abuso de poder dentro del sistema. Existe,
ciertamente, un riesgo real de abuso de poder en una comunidad tera­
péutica jerárquicamente estructurada. Es muy importante crear siste­
mas de control que reduzcan dicha posibilidad. Dentro de los progra­
mas, es importante que aparezca de forma clara que una estructura en
una comunidad terapéutica es un medio, no una ideología, y también
que los residentes son formados para afrontar una toma de decisiones
democrática durante la última fase del programa, la de reinserción.
Casi todas las comunidades terapéuticas citadas hasta ahora han
estado en contacto y han ejercido influencia unas sobre otras. Un
movimiento aparte, el de las comunidades terapéuticas conforme al
modelo Makarenko, basado en una ideología socialista, y que consi­
dera el trabajo en común como elemento terapéutico principal, surgió
en la Europa del Este y en Alemania; estas comunidades no llamaban
"terapia" a su modelo (Broekaert, 1981a).
23
 En 1977, se estableció en Polonia la posibilidad de un tratamiento ahora un influjo sobre las norteamericanas, por ejemplo, al indicar
para drogodependientes dentro de un hospital psiquiátrico; la comu­ constantemente la importancia de introducir la creatividad dentro del
nidad terapéutica como parte de dicho tratamiento fue llamada programa. Demuestran, además, que los residentes son capaces de
"Synanon". Este nombre se lo dieron tras la visita de un terapeuta aprender diversos oficios, tales como la jardinería, la agricultura y la
canadiense. Aunque las sesiones en grupo eran similares a los grupos imprenta, durante su permanencia en el programa. Tanto en Europa
de encuentro, el equipo no había oído hablar de Dederich. A partir del como en Estados Unidos se crearon centros de desintoxicación vincu­
año 1978 se establecieron en varios lugares de Polonia las Monar lados a la comunidad terapéutica ya establecida. Se fundaron, tam­
Centers, comunidades terapéuticas agrícolas de autoayuda. Su estruc­ bién, centros de día y programas nocturnos basados en el concepto de
tura mostraba un parecido notable con Synanon, de Estados Unidos. comunidad terapéutica libre de droga. Las comunidades terapéuticas
En Yugoslavia y en Checoeslovaquia, los profesionales establecieron de Europa han comenzado a preocuparse por otros comportamientos
comunidades terapéuticas para alcohólicos con una ideología de autodestructivos distintos de la drogadicción. Los conceptos de la
ayuda mutua. comunidad terapéutica jerarquizada podrían tener éxito si se emplea­
Las conferencias de la Federación Mundial de Comunidades Tera­ ran en el tratamiento de los alcohólicos (Schaap, 1987).
péuticas vienen a ser una ocasión importante de encuentro para inter­
cambiar ideas y experiencias. La primera Conferencia Europea de
Comunidades Terapéuticas tuvo lugar el año 1982, en Eskilstuna,
Suecia. El tema principal de esta conferencia fue la tercera generación
de comunidades terapéuticas. La segunda generación se desarrolló en
Europa copiando los principios de la primera, los programas de
Daytop y de Phoenix House. Las comunidades terapéuticas de la ter­
cera generación fueron contempladas como programas que añadían
nuevos elementos terapéuticos a los conceptos originales.
Los profesionales de las comunidades terapéuticas europeas intro­
dujeron la terapia de grupo que partía de la misma creencia en las
posibilidades de crecimiento y cambio del ser humano, que es básica
en la filosofía de las comunidades terapéuticas norteamericanas. Se
añadieron a los programas grupos de Psicodrama, Análisis Tran­
sactional, Grito Primal, Bio-energética y Nuevo Proceso de Identidad
o Grupos de Vínculo. Otras ampliaciones fueron la terapia familiar y
la psicoterapia individual para los residentes en fase de reinserción.
Las comunidades terapéuticas iniciaron estructuras variadas que posi­
bilitaban a las diversas poblaciones beneficiarse del programa tera­
péutico comunitario. Como cada comunidad terapéutica ofrece un
solo tipo de tratamiento, no se puede aplicar el modelo a toda clase de
personas. El reto del futuro consiste en descubrir qué tipo de comuni­
dad terapéutica puede acomodarse mejor a cada individuo.
Mientras que la mayoría de las comunidades terapéuticas para adic­
tos fuera de Europa funcionan con una estructura jerárquica por parte
del equipo y de los residentes, muchas comunidades terapéuticas euro­
peas se acomodan a un modelo más i gualitario. Estas últimas tienen un
parecido con las comunidades terapéuticas del campo psiquiátrico que
poseen una estructura democrática (Jones, 1979 y 1986; Zimmer-Hófler,
1981). Las comunidades terapéuticas que sobrepasan los 25 residentes
han adoptado normalmente la estructura jerárquica de los programas
americanos. Las comunidades terapéuticas europeas, a su vez, ejercen

24 25
 Capítulo 3

Teoría y filosofía del tratamiento

La etiología de la adicción
Uno de los problemas en el tratamiento de la adicción consiste en
que cada uno puede contemplarlo bajo una gran variedad de puntos
de vista: como si fuese principalmente un problema de disfunciones
bioquímicas del cuerpo, como problema de comportamiento antisocial
o de desviación del individuo, como resultado de una vulnerabilidad
innata o adquirida respecto a la adicción, como resultado de una inte­
racción patológica familiar, o como una enfermedad. Trimbos (1980)
indicó que gran número de definiciones de la adicción normalmente
hablan más sobre el punto de vista de la persona que así la definió, que
del fenómeno mismo.
La mayoría de las teorías sobre la adicción se interesan por su etiolo­
gía. Pocas son las que describen la adicción como un sistema.
Enunciando una causa posible no damos con su definición. Es como si
describiésemos la condición "fiebre" mediante una explicación de cómo
una persona puede tener fiebre porque le ha picado el mosquito de la
malaria o por un virus, o porque tiene neumonía o alguna infección en las
vías urinarias, o porque le ha dado un ataque al corazón. Todo lo cual nos
dice poco sobre la fiebre en sí. Tan sólo nos expresa los múltiples modos
de contraería. La adicción, lo mismo que la fiebre, es una condición cau­
sada por muchos factores que pueden i nteractuar recíprocamente y refor­
zarse mutuamente. La adicción no es una enfermedad, como no lo es tam­
poco la fiebre, sino que es más bien un síntoma de un malestar subya­
cente. La naturaleza de dicho malestar pue de ser psicológica, interperso­
nal y/o social. Los problemas psicológicos pueden variar desde un tras­
torno de carácter hasta una enfermedad neurótica o psicótica.

27
 Así mismo se puede considerar la adicción como una medicación
autoadministrada a fin de disminuir los sentimientos de tensión o
dolor con una gran diversidad de orígenes. Puede existir un trastorno
psicológico subyacente, tal como una psicosis esquizofrénica o afecti­
va, un síndrome l ímite, etc. (Kooyman, 1986a). Si es así, resulta impo­
sible esperar un tratamiento exitoso en una comunidad terapéutica
regular para heroinómanos. Al equipo y a los compañeros residentes
les resulta demasiado complicado hacer frente al comportamiento de
esta clase de pacientes, de forma que su admisión acaba normalmente
en un rechazo y expulsión posterior de la comunidad terapéutica
(Lakoff, 1978). La mayor parte de los residentes de las comunidades
terapéuticas pertenecen al tipo de trastorno de carácter de los adictos
a la heroína. En un estudio del centro de desintoxicación vinculado a
la comunidad terapéutica Emiliehoeve se vio que el trastorno perma­
nente que más prevalece, diferente al de la propia dependencia, con­
sistía en una personalidad antisocial (Hendriks, 1990).
Las numerosas teorías sobre la etiología de la adicción se pueden
dividir en biológicas, psicoanalíticas, conductuales, sistémicas, socia­
les y de automedicación.
Teorías biológicas
Las teorías biológicas concentran su foco de atención sobre la posi­
ble existencia de condiciones fisiológicas innatas o adquiridas que
hacen vulnerable al invidividuo para una adicción. El descubrimiento
de un componente hereditario de adicción al alcohol apoya esta teoría.
Es parte de la filosofía de los Alcohólicos Anónimos, que recomienda
a sus miembros una abstinencia de por vida (Mullan, 1989). La legali­
zación de una adicción a la metadona se fundaba en una teoría bioló­
gica, la teoría de Dole y de Nyswander acerca de una deficiencia meta-
bólica. Estos basaban la misma en el hecho de que en su programa de
mantenimiento con la metadona hallaron que, cuando se eliminaba el
ansia por la heroína mediante la metadona, desaparecían las acciones
antisociales exhibidas previamente por sus clientes (Dole, Nyswander
y Warner, 1968). El cambio en el modo de vida de los heroinómanos
tratados en los programas de mantenimiento con metadona fue poste­
riormente evaluado y los posibles efectos secundarios negativos de los
referidos programas les llevaron, diez años después, a los inventores
del método a la siguiente conclusión:
"Tal vez no se tuvieron en cuenta suficientemente las limi­
taciones del tratamiento médico para problemas médico-
sociales complejos. No existe medicina que pueda rehabilitar
a las personas. Los programas de mantenimiento con meta-
dona'hacen posible un primer paso hacia la rehabilitación
28
social estabilizando la condición farmacológica de los adictos
que han estado viviendo como criminales al margen de la
sociedad. Pero para conseguir que los adictos desfavorecidos
lleguen a un modo de vida productivo, un programa de tra­
tamiento debe permitir que sus pacientes se sientan orgullo­
sos y esperanzados aceptando responsabilidades" (Dole &
Nyswander, 1976; Dole, 1988).
En caso de que la adicción estuviese causada tan sólo por factores
biológicos, entonces la respuesta pudiera ser una desintoxicación obli­
gatoria. La verdad es que el tratamiento comienza, realmente, una vez
que haya tenido lugar la desintoxicación, y el saber cómo prevenir una
recaída es mucho más importante que cómo desintoxicar al adicto.
El descubrimiento de las endorfinas, sustancias del cuerpo humano
similares a la morfina, indujo a especulaciones acerca de que los tras­
tornos del sistema endorfínico pudieran conducir al consumo de sus­
tancias parecidas a las endorfinas, si se hallaban disponibles. Las endor­
finas pueden desempeñar un rol en la etiología y en el mantenimiento
de la conducta adictiva. Pueden estimular un comportamiento de
autoinyección, por lo que la sustancia es inyectada en el fluido cerebral.
Se puede considerar a las endorfinas como tranquilizantes fisiológicos
(van Ree y Fraenkel, 1987). Los opiáceos pueden reemplazar a las endor­
finas en los receptores del cuerpo. Cuando ya no se sigue administran­
do el opiáceo a los receptores de opiáceos, la morfina no resulta aún
reemplazada por las endorfinas, que no han sido producidas en canti­
dad suficiente por el cuerpo, con los consecuentes síntomas de absti­
nencia (Noach, 1980).
Aparte del descubrimiento de la existencia de sustancias similares a
la morfina producidas por el cuerpo, unos experimentos de compor­
tamiento en animales nos suministran resultados interesantes para
ayudar a entender tanto la etiología como el proceso de adicción, jun­
tamente con otros comportamientos patológicos en el hombre. A los
animales, en los experimentos de laboratorio, se les podía convertir en
adictos a la morfina. Las ratas preferían la droga a la comida (Weeks,
1962). Pudiera darse por sentado que, ciertamente, los animales abu­
san de las mismas drogas de que abusan los humanos, y que no lo
hacen con las drogas de las que los humanos no abusan (Griffith y
otros, 1980). Hadaway descubrió que las ratas, en un ambiente más
natural, y no en las pequeñas cajas empleadas en los experimentos de
laboratorio, no quedaban sometidas a la adicción de morfina cuando
disponían de ésta (Hadaway, 1986).
Se vio que los monos rhesus a los que se había separado de sus
madres al nacer y a los que se mantenía aislados socialmente, al igual
que los monos a los que se les había separado en distintos intervalos
de sus respectivas madres, consumían más alcohol al ponerles en con-
29
 tacto con la mencionada sustancia que los no aislados o grupos de con­
trol (Van der Kolk, 1987). Van der Kolk cita la investigación realiza da
por McKinney, quien percibió una reacción extremadamente violenta
a la administración del alcohol de los monos aislados, algo que no apa­
recía entre los grupos de control normales. La separación de la madre
origina, tanto en los animales como en los seres humanos, una reac­
ción de pánico. Es, al parecer, una experiencia dolorosa. En los experi­
mentos de laboratorio, el llanto de los animales a quienes se había
separado de sus madres desaparecía tras la administración de cierta
dosis de morfina que no afectaba a su comportamiento general.
Después de la administración de naloxona, un antagonista opiáceo,
torna otra vez el llanto de separación. Aparte de la morfina, tenían
también un efecto similar la imipramina y la clonidina. Merece la pena
hacer notar aquí que la clonidina resulta efectiva para reducir los sín­
tomas de abstinencia de los opiáceos. Cuando se administraba nalo­
xona a los monos, ésta aumentaba su conducta de apego. Van der Kolk
también señaló que se adve rtía que e l ai slamiento social de los ani ma­
les incrementaba el número y la actividad de los receptores opiáceos
(endorfina) en el cerebro. Las áreas de mayor densidad de receptores
opiáceos son aquellas cuya importancia para mantener relaciones
sociales se advertía en los experimentos de laboratorio. Los circuitos
cerebrales implicados en la separación son aquellos que están relacio­
nados con la experiencia del dolor.
Los experimentos con monos rhesus han mostrado que los animales
jóvenes preferían la piel de una madre artificial a una madre de hierro
con una botella de leche (Suomi y Harlow, 1970; Harlow, 1971).
Bowlby, entre otros, refirió que los niños, lo mismo que los monos
jóvenes, mostraban una tendencia creciente a agarrarse a sus madres
cuando experimentan una amenaza de peligro. Como en los niños,
todo ello persistía incluso cuando la madre era brutal, despreocupada,
representando ella misma un peligro (Bowlby, 1984). Cuando los
monos tan sólo eran apartados los primeros meses de su vida y des­
pués regresaban al contacto, se desarrollaban con normalidad (Griffin
y Harlow, 1966). Si esto no se realizaba, o se hacía más tarde, mostra­
ban conductas seriamente anormales. Dicho comportamiento anormal
estaba caracterizado por un comportamiento agresivo hacia los demás
monos y también con su propia descendencia. Intentaban incluso
matar a sus crías, siendo incapaces de un comportamiento sexual nor­
mal (Harlow, 1971).
Además de esto, Suomi (1984) encontró también una edad crítica en
relación tanto con la aguda reacción desesperada como con los efectos
a largo plazo. Así, muestra que los monos separados a los 90 días de su
nacimiento mostraban un comportamiento más anormal que los sepa­
rados a los 30 ó 120 días de su nacimiento, lo cual parece ser un perío­
do crítico en el crecimiento de los monos en que son más vulnerables a
30
los e fectos de la sepa ración y c onsiguiente aislamiento. Si a los monos
se les había separado de sus madres, pero se les mantenía juntos con
sus semejantes, aparecían menos conductas de desesperación.
Asimismo su comportamiento era normal después de 3 ó 4 años. Sola­
mente en situaciones de estrés, sí que volvían a su comportamiento
anormal (Suomi y Harlow, 1972). En sus investigaciones con chimpan­
cés, Mason (1967) descubrió que los jóvenes jugaban cuando estaba
cerca su madre. Cuando se les separaba de ella ya no jugaban y al vol­
verles a poner con su madr e se a garraban a ella; cuanto más tiempo se
les separaba tanto más fuerte se agarraban. Tras administrárseles anfe-
taminas —poniéndoles fisiológicamente mucho más alerta— dejaban
de jugar y se agarraban a sus madres con más frecuencia. Mason defen­
día que el contacto físico con la madre probablemente estimulaba el sis­
tema opiáceo del cuerpo, neutralizando así el efecto de las anfetaminas.
En su opinión, el juego estimulaba el sistema noradrenérgico.
La razón de haber hecho una referencia más bien extensa a esta
investigación con animales estriba en que suministra una evidencia de
que, en los animales, debido a experiencias traumáticamente do-
lorosas, ocurren un número de anormalidades conductuales caracteri­
zadas por una conducta antisocial o violenta y la incapacidad de cui­
dar a sus crías una vez nacidas, previa inseminación artificial. Las dro­
gas con su riesgo de abuso, así como los neurotrasmisores, ejercen su
infuencia en dichos modelos de comportamiento. Parece haber un
período crítico que podría coincidir con la mielinización de aquellas
áreas del cerebro relacionadas con la conducta de apego. No sólo
puede ocurrir una traumatización psicológica, sino también fisiológi­
ca que quizá induzca a los rece ptores a hacerse m ás numerosos e hipe-
ractivos (Kraemer, 1985). Cuando se junta a los monos traumatizados
con otros normales de la misma edad, se recuperan de su patente com­
portamiento anormal. Podemos hablar de tratamiento con los seme­
jantes y de aprendizaje social mediante interacción social cuando
observamos la analogía del tratamiento de drogodependientes en
comunidades terapéuticas.
Las teorías biológicas y la investigación pueden ofrecernos una
mayor comprensión de la etiología de la adicción. En personas que lle­
gan a ser adictos, quizá exista una vulnerabilidad que se pueda expli­
car biológicamente por una temprana traumatización que conlleva
comportamientos anormales, siendo uno de ellos el abuso de la sus­
tancia como un intento de superar el trastorno.
Teorías psicodinámicas
La literatura psicoanalítica temprana centraba su foco de atención
sobre la relación que se percibía entre el abuso de drogas y la libido.
31
 Freud consideraba el uso de narcóticos como sustituto de la satisfacción
sexual; sus seguidores la consideraron como resultado de una infancia
trastornada. Algunas partes de su personalidad no habían tenido un
desarrollo normal y se fijaban a la fase "oral" durante los primeros años
de vida, cuando la boca viene a ser el órgano má s importante y la figu
ra de la madre resulta especialmente importante como suministradora
de alimento (Platt, 1986). De modo análogo a la fijación a la fase oral,
pudiera considerarse que las personas que se inyectan drogas regresan
a una fase de su desarrollo incluso anterior: la fase umbilical.
La dependencia del efecto de la heroína y la implicación en el estilo
de vida consiguiente puede ser considerada una adaptación a un desa­
rrollo dañado del ego. Un adicto a la heroína del tipo patología del
carácter padece defectos en el desarrollo pregenital de su personalidad.
Pero de modo particular en la etapa de separación/individuación, pe­
ríodo en que los sentimientos de autoestima se desarrollan junto con el
control de los impulsos y la función del super-yo, se puede encontrar
un período crítico en la situación de su familia. Normalmente es en
dicho período cuando el niño ha recibido mensajes inconsistentes y
cuando se establecieron límites imprecisos a su comportamiento; sus
padres se hallaban con frecuencia ausentes y se daba a menudo una
seria privación emocional. En tal situación, el niño contrae sentimien­
tos de culpa y piensa que él causa la pérdida de afecto. Todo ello trae
como resultado el que los efectos dolorosos vengan a asociarse a un
sentimiento de desesperación, inutilidad, y antipatía consigo mismo.
Con frecuencia aparece una ansiedad extrema de separación en ausen­
cia de una internalización de relaciones positivas objétales y entonces
resulta inevitable un desarrollo dañado del super-yo (Hollidge, 1980).
Se ha puesto, pues, el fundamento para una seria inhibición relativa a
la separa ción del hogar pate rno al llegar a la adolescencia tardía. El usó
de drogas puede satisfacer la necesidad de controlar esta fase crítica de
la vida de una manera narcisista. La necesidad de afecto y el apoyo de
un progenitor pueden encontrarse inmediatamente. Los sentimientos
asociados de culpa se hallan entrelazados con la noción de no tener
derecho alguno a los buenos sentimient os y al afecto. La miseria inevi­
table encadenada al uso de droga es una solución simbólica para dicho
conflicto interno. El adicto depende entonces tanto de la experiencia
positiva del uso de las drogas como de la miseria que lo acompaña
(Kooyman, 1985b). Antes de hacer uso por primera vez de las drogas,
estos adictos exhiben una conducta que les sirve de protección contra
los sentimientos inconscientes de sufrimiento. El subsiguiente uso de
las drogas les ayuda para obtener el mismo fin.
El adicto es incapaz —y ya lo era antes de empezar a tomar drogas—
de acudir a otras personas para que le ayuden directamente. Controla
su situación mediante una conducta manipulativa, defendiéndose a sí
mismo contra el rechazo. Su conducta va encaminada hacia una grati­
32
ficación inmediata. Los adictos no confían en el futuro; sienten una
desconfianza básica hacia los demás así como una carencia absoluta de
confianza en sí mismos. Los adictos, al contrario de la creencia común,
no disfrutan con los placeres de la vida. Temen el éxito y tienden a
comportarse de un modo destructivo. Su miedo al éxito está basado,
de hecho, en su idea de que el éxito no puede durar largo tiempo y de
que algo se lo llevará. A fin de eliminar dicho temor el adicto tiende a
destruir su éxito. Se puede considerar al adicto como una persona que
busca inconscientemente volverse niño, dependiente por completo y
sin responsabilidades. La regresión a un estado narcisista, caracteriza­
do por una gratificación inmediata de las necesidades primarias, es el
resultado de las tempranas experiencias de la niñez en que la indivi­
duación y separación no pudieron desarrollarse en una atmósfera de
confianza y seguridad básicas (Khantzian, 1980).
Una explicación ofrecida por Szasz en 1958 sobre la adicción consis­
tía en que venía a ser el resultado de un mecanismo contrafóbico
mediante el cual el adicto daba la impresión de reactivar dramática y
repetidamente situaciones de peligro en las que el yo espera adquirir
un dominio sobre las mismas. Asimismo sugería la importancia del
super-yo que trata de perseguir ritualmente al consumidor de drogas
(Szasz, 1975). Argüía Wurmser que la drogadicción no es lo mismo
que el consumo de drogas ocasional, sino que se puede considerar
como un síntoma incluido dentro de un estilo de vida en su conjunto
(Wurmser, 1972).
Según una investigación llevada a cabo por Kaplan y Wogan (1978),
empleando los conceptos psicoanalíticos no era posible hallar un tipo
unitario de personalidad adictiva que pudiera aplicarse a los adictos a
la heroína. Para dichos autores, la variedad tan amplia en los tipos de
carácter de los adictos provoca que el concepto "personalidad adicta"
sea contraproducente. Un tratamiento apropiado a un tipo de carácter
puede ser desastroso para otro. En su investigación, el factor super-yo,
relacionado con la estructura familiar, daba cuenta de la mayor parte
de la variación en la adicción de los consumidores de heroína. El rol de
los factores del yo y el ello parecía secundario respecto al del super-yo.
Consideraba Rado, incluso en 1933, que un alto nivel de tensi ón y una
pequeña tolerancia del sufrimiento era esencial en los adictos (Rado,
1933). Casriel, su discípulo en la Clínic a Psicoanal ítica de Formación e
Investigación de la Universidad de Columbia (en la que se elaboró la
Teoría Psicodinámica Adaptable con su concepto de respuesta-lucha-
huida ante una situación amenazante), consideraba al adicto como
dependiente del sufrimiento. Más que reaccionar con una respuesta de
lucha o de huida, el adicto reacciona mediante un enfriamiento emo­
cional y permaneciendo en una posición cerrada como respuesta ante
el peligro. En 1962, Casriel fue uno de los fundadores de Daytop
Lodge, la primera comunidad para adictos en Estados Unidos patroci-
33
 nada con fondos del gobierno. Gracias a su experiencia en Daytop,
Casriel desarrolló una nueva clase de psicoterapia, llamada psicotera­
pia de vinculación o el New Identity Process (Casriel, 1972). La Teoría
Psicodinámica Adaptable había partido de los conceptos de Freud
sobre los impulsos innatos libidinosos, básicamente impulsos de
sexualidad y de agresión. La agresión no era contemplada como un
impulso instintivo, sino más bien como una defensa contra un peligro
real o imaginario. Casriel definía la vinculación como estado emocio­
nal y físi camente cercano a otra persona. La consider aba como necesi­
dad biológica primaria, al igual que la comida, el oxígeno y el sueño.
La satisfacción de dichas necesidades proporciona placer. La falta con­
lleva sufrimiento. También los pensamientos de su cumplimiento pue­
den provocar placer, así como dolor los de su insatisfacción. La falta de
vinculación convierte a la persona en vulnerable a una gran diversi­
dad de psicopatologías, siendo una de ellas la adicción. La terapia
desarrollada por Casriel difiere con mucho de la psicoanalítica tradi­
cional. El daba suma importancia a la implicación emocional por parte
del terapeuta, y aboga por su autoapertura, mientras que en el psico­
análisis tradicional el terapeuta se muestra independiente, neutral y
objetivo. La psicoterapia del vínculo se ha convertido en un método
muy provechoso de tratamiento que ha ido introduciéndose exitosa­
mente en los programas de comunidad terapéutica.
El psicoanálisis tradicional, sin embargo, ha resultado en gran parte
infructuoso para el tratamiento de adictos. Krystal (1970, 1988) des­
cribe a los drogadictos como personas traumatizadas desde temprana
edad. Sus transferencias a los terapeutas son algo así como si se acu­
diera a una madre omnipotente idealizada. Ellos reaccionan normal­
mente a las dolorosas explicaciones del terapeuta volviendo otra vez
al consumo de drogas. Tampoco están suficientemente en contacto
con sus emociones como para hacer posible el psicoanálisis tradicio­
nal, empleando el fenómeno de transferencia en la relación terapéuti­
ca. Bratter (1973) reconocía que es necesario que los psicoterapeutas
se integren personalmente con los individuos adictos a fin de tener
éxito en su terapia. Glasser (1965) menciona que sin la mencionada
integración no puede haber ningún sustento para relación terapéuti­
ca alguna. Khantzian (1982) indicaba que la mayor atracción hacia los
opiáceos se daba por su acción antiagresiva. Sugería que los drogo-
dependientes que habían estado expuestos a un abuso físico y a vio­
lencia durante la niñez poseían unos sentimientos fuertes de agresión
y sadismo hacia los demás. El consumo de opiáceos les permitía
librarse de la disforia asociada con el enfado y la rabia, dejándoles así
tranquilos y relajados.
Uno de los enfoques psicodinámicos acerca de la adicción es la teo­
ría de la autoestima. En la mencionada teoría, propuesta por la psico­
logía individual de Adler, dicha autoestima es considerada como el
34
mayor mecanismo psicodinámico que subyace en todo uso y abuso de
drogas. La teoría postula que toda conducta está marcada por el inten­
to del individuo para protegerse a "sí mismo" dentro del entorno
social. Dicha autoestima se desarrolla lentamente durante el proceso
de socialización. Su fundamento se estableció en una edad temprana y
está presente en el tiempo en que el prototipo de la personalidad
queda formado. Lo cual no significa que la autoestima no pueda cam­
biarse positiva o negativamente más tarde, ya que el individuo res­
ponde en gran manera a la presión social. La autoestima se desarrolla
mediante un comportamiento que progresivamente se implica en el
dominio de las situaciones y en la consecución de metas personales.
Una baja autoestima puede ser el resultado de proponerse metas
demasiado altas, o de no alcanzar metas reales por una falta de con­
fianza en la capacidad de conseguirlas. Esto último puede suceder
cuando un progenitor o cualquier otra persona significativa se lo hace
todo al niño sin dejarle a él o a ella que emplee su talento para reali­
zarlo (Steffenhagen, 1980).
La baja autoestima puede provenir de una madre excesivamente pr o­
tectora que le quita al niño toda responsabilidad respecto a su c onduc­
ta. La aprobación y recompensa se consideran frutos de una excelente
actuación, lo que les conduce a proponerse metas altas y a desarrollar
salvaguardas compensatorias tales como "Si no me hubiese dolido la
cabeza o no hubiese estado bebido o no hubiese tomado drogas me
hubiera ido mejor en mi examen". Puede suceder también que se mues­
tre una baja autoestima en una situación en la que el niño no consiga
atención por parte de sus padres, como puede acontecer en un entorno
empobrecido y con unos padres descuidados. Una persona que haya
desarrollado una baja autoestima siente la necesidad de proteger la
pobre imagen que tiene de sí mismo a través de mecanismos compen­
satorios que crean ulteriores problemas en las relaciones interpersona­
les, lo cual aumenta su sentimiento de inferioridad. Una persona con
baja autoestima responderá al estrés de modo más negativo que quien
la tiene alta. Puede ocurrir que el individuo vuelva al abuso de drogas
para afrontar sus metas desmedidas y su propia baja autoestima.
Teorías conductuales o de condicionamiento
Las respuestas conductuales y emocionales lo mismo se pueden
aprender que olvidarse. Las reacciones respecto a la conducta pueden
reforzar el comportamiento o tener un efecto punitivo. Respecto a este
enfoque, lo importante es preguntar qué es lo que refuerza la conduc­
ta adictiva. En las terapias, de lo que se trata es de desaprender la con­
ducta adictiva reemplazándola con otro comportamiento. Desempe­
ñan un papel central los factores tanto del condicionamiento clásico
35
como del operante, se gún Wil der (1973), en el proceso de la adicción y
recaída. En la teoría de Wikler existen dos definiciones centrales: el
refuerzo farmacológico y el directo. Estaba convencido de que la eufo­
ria producida por los nar cóticos y el temor a los estados ave rsivos abs­
tinentes no bastaban para explicar la adicción. Existe una interacción
con otras fuentes de reforzamiento que él llamaba refuerzo directo (no
unido a la droga). El hecho de que aparezca una rápida tolerancia al
efecto eufórico de la droga —el adicto tan sólo desea sentirse normal—
y de que el temor de la abstinencia no sea totalmente real, ya que espe­
cialmente muchos heroinómanos experimentaban una abstinencia sin
dolor sustituyéndola por metadona, es lo que apoya su enfoque de
que existen otros factores que condicionan el consumo de drogas. Otro
hecho que apoya la mencionada teoría es la aparición de los síntomas
de abstinencia en los adictos cuando, después de la desintoxicación,
volvían al entorno en que previamente habían consumido drogas.
Bajo el punto de vista de los terapeutas conductuales, se consideran
las actitudes y las normas sociales como los principales determinantes
del intento de alcanzar cierto tipo de conducta. Al cliente se le explica
en la terapia que él mismo es el responsable de su propio comporta­
miento (Stoop et al., 1987). La meta de la terapia es hacer que desa­
prendan la elección del comportamiento adictivo en una situación
concreta asociada con el consumo de droga o alcohol y que la reem­
placen por otra conducta.
Teorías de orientación sistémica
Otro enfoque sobre la adicción tiende a considerarla como resulta­
do de un equilibro patológico en un sistema de relaciones o sistema
familiar. En una relación el adicto crea la posiblidad de que el otro sea
el más fuerte de los dos. En un sistema familiar distrae la atención de
la familia de otros problemas y la mantiene unida convirtiéndose él
en el foco de atención.
Con los drogadictos adolescentes parece darse el problema del
"abandono del hogar". Aparece por ambas partes un intenso miedo a
la separación, ya que a medida que el hijo trata de mantener fuertes
lazos de unión con la familia, al mismo tiempo se prepara para aban­
donar la casa paterna. La drogadicción resulta una solución para con­
seguir una pseudoindependencia, una pseudoindividuación (Stanton
y Todd, 1982). Van der Kolk (1992) afirma que la temprana traumati­
zation de los padres conduce a una "vinculación negativa". Los
padres son las personas más importantes mientras crecen los niños.
Los hijos no desarrollan relaciones normales de compañerismo con su
grupo de iguales y presentan dificultades para abandonar la casa
paterna. Se ha encontrado que la adicción está asociada a la separación
en la edad temprana junto con el hecho de unos padres superprotec-
36
tores (Tennant y Bernardi, 1988), y con el rechazo emocional durante
la niñez (Kaplan, Martin y Robbins 1984). Entre las familias con hijos
adictos se hallan tanto padres despreocupados, distantes de los hijos,
como excesivamente protectores (Kaufman y Kaufmann, 1979;
Steffenhagen, 1980). Raras veces recompensan los padres la conducta
aceptable del adicto, mientras que prestan una fuerte atención negati­
va a la conducta negativa (Reilly, 1976). También se encuentra una
falta de límites intergeneracionales (Alexander y Dibb, 1975;
Klagsburn y David, 1977). Con frecuencia los padres ofrecen mensajes
inconsistentes o con doble sentido a sus hijos y no les proponen lími­
tes claros al comportamiento negativo.
En las familias de la mayoría de los hombres heroinómanos aparece
una madre superprotectora y permisiva en combinación con un padre
pasivo y emocionalmente lej ano (Fort, 1954; Rose, Battjes y Leukefeld,
1984). Stanton y Todd (1982) describen una homeostasis patológica en
las familias de adictos. Frecuentemente los drogadictos que han sido
tratados con éxito recaen y vuelven a casa de sus padres cuando ha
ocurrido una crisis en la familia (Stanton y Todd, 1982). Cancrini y
otros. (1985) estructuraron tipologías de familias de drogadictos (ver
Parte I, capítulo 6). La terapia familiar y de relación marital, para adic­
tos, está basada en la teoría sistémica de la adicción.
Teorías sociales
El abuso de drogas puede contemplarse como resultado de una
sociedad que funciona mal. La gente consume drogas a fin de escapar
de la presión ejercida por la sociedad o como protesta contra las nor­
mas establecidas por ella. Los consumidores de droga son estigmati­
zados y eliminados de esa sociedad. Los adictos son utilizados como
chivo expiatorio de todo lo que va mal en ella por quienes están adap­
tados. Algunos defensores de la teoría social arguyen que resulta
mejor no tratar a ningún drogadicto puesto que no cambiaría la causa
real de la adicción: el mal funcionamiento de la sociedad. Argumentan
que el tratamiento estigmatizaría tan sólo a las personas que no son ni
anormales ni pacientes. Zinberg (1984) postuló que la adicción y el
consumo controlado están relacionados entre sí. Los ritos y las sancio­
nes modulaban su interacción. El entorno social desempeña un papel
importante en inducirles a la adicción. Su punto de vista se apoya en
el hecho de que la mayoría de los veteranos americanos del Vietnam
que allí habían sido adictos a la heroína, pudieron dejar de consumir­
la sin problema alguno en cuanto se retiraron a sus casas.
Biernacki (1986) coloca la teoría social dentro del marco de la iden­
tidad social y dentro de otros procesos cognitivos que fijan al adicto
al entorno social y que ofrecen a otros posibilidades y obstáculos para
la recuperación. Él hizo un estudio sobre el proceso de la recupera­
37
ción natural de la adicción a la heroína y descubrió que los adictos
que se habían identificado a sí mismos como yonkis eran más difíci­
les de recuperar de su adicción, sin ayuda profesional, que aquellos
adictos que aún tenían otras identidades en oficios, relaciones o roles
sociales.
La teoría de la auto-medicación y otras teorías
psiquiátricas
A los adictos se les puede considerar pacientes psiquiátricos.
Cuando consumen alcohol o drogas sus síntomas disminuyen y la
depresión o esquizofrenia desaparece. Esta teoría puede explicar por
qué pueden aparecer tras la desintoxicación síndromes psiquiátricos.
En la tercera edición del libro "Diagnostic and Statistic Manual of
Mental Disorders" (DSM III), publicado por la American Psychiatric
Association, se hace una división entre abuso y dependencia de la sus­
tancia. Los síntomas aparecen descritos sobre la base de criterios
estrictos (DSM III, A.P.A., 1980). Se publicó una descripción revisada
en el DSM III-R (A.P.A., 1987), mientras que actualmente se prepara la
cuarta versión DSM.
Las teorías psiquiátricas son altamente descriptivas. McLellan creó
un instrumento para medir la severidad de la adicción, el Addiction
Severity Index (McLellan y otros, 1980; Hendriks, 1990). En la investi­
gación, empleando el mencionado instrumento dividido en siete cate­
gorías (médica, empleo, consumo de alcohol, consumo de drogas,
legalidad, familia/sociedad y estatus psiquiátrico), la ausencia de
relación entre la severidad del abuso y la severidad de los problemas
asociados cuestionaba la visión de la adicción como una enfermedad
progresiva tal y como la describió Jellinek (1960).
La tendencia a recaer, tras prolongados períodos de abstinencia, les
condujo al concepto de que la adicción viene a ser una enfermedad
crónica de por vida tal como aparece caracterizada por Alcohólicos
Anónimos: adicto una vez, adicto para siempre. A consecuencia de
dicho concepto de adicción como enfermedad con recaídas crónicas,
Marlatt (1985) confeccionó un programa de prevención de estas recaí­
das. Sin embargo, también se ha descrito la maduración fuera de la
adicción a la heroína, cuando las drogas cesan de tener su función
adaptativa requerida en años anteriores (Winick, 1962; Biernacki,
1986; Swierstra, 1986). En un estudio de seguimiento,Vaillant vio que
tras 20 años habían conseguido una abstinencia estable del 35% al
42% (dependiendo de la definición). Por otra parte, en otro estudio de
Harrington y Cox (1979) con una muestra de 51 adictos, tan sólo uno
se vio liberado de drogas o abstinente, por lo que si tenemos en cuen­
ta esta muestra la teoría de la maduración no tiene consistencia.
38
El debate sobre adaptación-enfermedad
De la multiplicidad de teorías resulta difícil sacar la conclusión de
que la adicción venga a ser una enfermedad y por ende un problema
médico. La atención crítica dirigida al modelo de la enfermedad se ha
intensificado recientemente en el debate sobre el modelo-adaptación
en contraposición al modelo de la enfermedad. A partir de los años
30, la investigación y el tratamiento del alcoholismo habían estado
dominados por el concepto-enfermedad, que gracias a los esfuerzos
de Alcohólicos Anónimos reemplazó gradualmente al modelo moral
de la adicción al alcohol. Fue Jellinek quien describió el alcoholismo
como enfermedad progresiva con diferentes etapas (Jellinek, 1960).
En el modelo de la enfermedad las personas pueden hacerse sus­
ceptibles de drogadicción. Se atribuye generalmente la susceptibilidad
a un defecto genético o metabólico, o a un daño psicológico ocurrido
en la niñez. Cuando una persona susceptible se encuentra expuesta a
la sustancia y a la vez al estrés ambiental, es probable que la droga-
dicción ocurra e induzca todo ello a un comportamiento problemático.
Por los años 60, el concepto de la enfermedad comenzó a ser criticado
y se consideró a la adicción cada vez más como un problema inicial de
comportamiento (Schippers, 1984). En opinión de Schaap dicha crítica
tiene mucho que ver con una restringida definición somática del
modelo médico y del alcoholismo. Van Dijk (1976) respondió a esta crí­
tica describiendo los criterios de la enfermedad. Da una descripción
del diagnóstico, etiología, prognosis, terapia y prevención de la enfer­
medad.
La visión del alcoholismo y otras adicciones como una enfermedad
ha sido beneficiosa para el drogopedendiente al facilitarle tratamien­
to, y al neutralizar la visión de que es fundamentalmente inmoral y de
voluntad débil. Por otra parte obtiene para el adicto una excusa de su
comportamiento autodestructivo y puede reforzar su actitud de que
no sea él el responsable de su situación. El modelo de la enfermedad
ha dado una justificación para una actuación violenta por parte de la
policía y los militares contra los traficant es de droga en una gue rra que
no parece conseguir resultado alguno. El describir la adicción en tér­
minos médicos o en sistemas clasificatorios como el DSM III no se sus­
tenta en teorías etiológicas y no suministra al terapeuta guías para su
tratamiento. Las descripciones pueden ser sólo parte del problema. En
vez de designar al adicto como paciente, Trimbos (1980) habla de una
conducta desviada tendente al riesgo. Schippers (1984) habla de pro­
blemas de estilo de vida.
Los problemas de la adicción no se resuelven prescribiendo drogas
a los adictos, tal como se practicaba en programas con metadona de
"bajo umbral", puesto que aquellos nunca pedían dejar de consumir­
las (Driessen, 1987). Aun prescribiendo la heroína, como se hizo en
39
 Gran Bretaña, no se consiguió que los adictos dejasen de seguir toman­
do drogas adicionales (Denham, 1978). Los clientes del programa de
metadona de Amsterdam comenzaron a emplear el dinero que habían
recogido mediante el robo o la prostitución para comprar otra clase de
drogas tales como cocaína (Kooyman, 1984a, 1986). Jansen y Swierstra
(1983) encontraron, en una investigación sobre heroinómanos en
Holanda, que más de la mitad de los adictos de su muestra habían
estado involucrados en una conducta criminal ya antes de que comen­
zaran a consumir drogas. El consumo de la heroína parece encajar en
un particular estilo de vida (Van de Wijngaart, 1987).
Alexander (1987, 1990) describió la adicción como una manera de
afrontar las dificultades. En su modelo adaptativo, las personas con
alto riesgo de adicción son aquellas que han fracasado en su intento
de alcanzar los niveles generalmente reconocidos de independencia,
de competencia, de aceptación social, de confianza en sí mismo, que
constituyen las expectativas básicas del adulto. Han fracasado en el
proceso de su crecimiento personal. La adicción les suministra una
especie de identidad y sentido de vida cuando no poseen alternati­
va. En el modelo adaptativo, en vez de considerar la drogadicción
como causa de muchos problemas, más bien se la considera como su
resultado, del mismo modo que se puede hacer con el juego patoló­
gico, la criminalidad, el consumo excesivo de comida, la televisión y
el sexo, viéndolos a todos ellos como el resultado de una incapaci­
dad para afrontar los problemas de la vida. En el modelo de la enfer­
medad, la susceptibilidad sugiere una vulnerabilidad pasiva respec­
to a la adicción. En el modelo adaptativo la adicción se contempla
como una preferencia en la búsqueda de un principio organizativo
en la vida mientras la motivación normal se encuentra fuera de
juego. A favor del modelo adaptativo está el hecho de que el hallar­
se expuesto a las drogas no termina necesariamente en adicción. La
teoría adaptativa no explica, sin embargo, la naturaleza progresiva­
mente autodestructiva de la adicción severa (Alexander y Hadaway,
1982).
Otro punto de vista sobre la preferencia por la adicción en vez de
enfrentarse al estrés consiste en la teoría de la búsqueda de sensacio­
nes (Zuckerman, 1970, 1986; Platt, 1975). Dicha teoría puede dar una
buena explicación del por qué unas personas consumen drogas, pero
no explica suficientemente por qué no pueden abandonar tal conduc­
ta. Desde el punto de vista adaptativo resultan contraproducentes las
medidas punitivas dirigidas contra los traficantes y los consumidores.
Una prohibición de las drogas plenamente eficaz conseguirá tan sólo
forzar a los adictos a que elijan otra adaptación sustitutoria. Un trata­
miento punitivo de los adictos no consigue más que exacerbar su sen­
timiento de fracaso, y es, por consiguiente, probable que incremente
su necesidad de adicción.
40
Modelos interactivos
Ninguna de las teorías hasta ahora descritas es capaz de explicar por com­
pleto la existencia de la adicción. Pueden, con todo, explicar parte de ella;
todos los puntos de vista son válidos en sí mismos; centran su atención sobre
diversos factores que pueden desempeñar, en mayor o menor medida, una
función parcial en el origen de la adicción de ciertas personas. Estos factores
son también interactivos. Un modelo interactivo de la drogodependencia
fue propuesto por los grupos de trabajo "Nomenclatura y Clasificación de
los problemas relacionados con las drogas y el alcohol" de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) (Edwards, Arif y Hodgson, 1981). En el men­
cionado modelo, se considera la dependencia como un síndrome psico-fisio-
lógico-social, determinado por un sistema complejo de reforzamientos. No
solamente explica cómo puede una persona hacerse adicta, sino que además
indica los factores que mantienen al adicto en su situación.
Van Dijk (1979,1980) propuso una excelente descripción de las fuerzas
que mantienen adicta a una persona. En la adicción, considerada por él
como un proceso autónomo, continuamente dañino, hay factores que
operan a modo de círculos viciosos: el círculo farmacológico, el psicológi­
co, el social y desintegrador del cerebro. Empleó este concepto al comien­
zo para la adicción al alcohol, pero más tarde transformó el principio
incluyendo otras adicciones.
El círculo vicioso farmacológico significa que como resultado de haber
dejado de consumir la sustancia puedan producirse síntomas de absti­
nencia. Dichos síntomas desaparecen cuando el adicto vuelve otra vez a
tomarla. Existe además un círculo vicioso psicológico. Los se ntimientos
de vergüenza y culpabilidad por ser un adicto le pueden empujar al uso
continuado a fin de disminuir tales sentimientos. Luego existe un círculo
vicioso social. La conducta del adicto trae consigo conflictos. La sociedad
estigmatiza y aísla al adicto; se engendran subculturas, lo c ual le dificulta
el abandono de la identidad-adicto, que termina al fin asumiendo el con­
sumidor de la sustancia. El círculo vicioso desintegrador del cerebro apa­
rece especialmente en la adicción al alcohol; su uso excesivo puede dañar
las funciones integradoras y reguladoras y por tanto el individuo tiene
una resistencia menor a su ansia de volver a consumir la droga. El con­
cepto de círculos viciosos nos ayuda a comprender qué es lo que mantie­
ne adicto al drogodependiente. Para el tratamiento de la adicción esto'
reviste incluso una mayor importancia que su etiología.
El consumo de drogas o la dependencia del alcohol están descritos por
Uchtenhagen y Zimmer-Hófler (1981) como consecuencia de un desequi­
librio entre los siguientes factores:
1. Presión exterior
2. Apoyo por parte del entorno
3. La autonomía del sujeto
41
 Cuando predomina uno de estos factores sobre los otros, o si uno de
estos factores no está suficientemente presente, el sujeto experimenta
estrés. El consumo de droga puede disminuir temporalmente dicha
sensación de estrés. El adicto ha encontrado una solución sustitutiva a
sus problemas. Se siente bien a pesar de una experiencia amenazante,
aburrida o dolorosa de origen interpersonal o social. Se encuentra
atrapado en los círculos viciosos de la adicción: su único problema es
cómo obtener la droga a fin de sentirse bien o precisamente normal. En
el supuesto de que la droga sea fácil de conseguir y su consumo no
cause problemas adicionales, tales como una condición física deterio­
rada, falta de dinero o la amenaza de ser arrestado, no encontrará
generalmente una motivación para dejar de drogarse.
Motivación negativa y positiva
En la mayoría de los casos, los factores externos le llevarán a deci­
dirse a pedir ayuda. Con mucha frecuencia, no obstante, el adicto aca­
bará jugando con el médico o el trabajador social a fin de continuar
con su adicción. Si los factores externos son una verdadera carga
pudiera ser que el adicto pida ser admitido en un centro de trata­
miento. Esta puede ser la llamada motivación negativa. Nosotros
podemos considerar la admisión como un primer paso necesario para
el tratamiento, paso que no es fácil dar. Dejar de consumir es única­
mente un primer paso hacia el tratamiento (Kooyman, 1985b). Una
motivación positiva, "el deseo de no volver jamás a consumir droga",
no surge generalmente hasta después de unos pocos meses de trata­
miento (Kooyman, 1975c).
Conceptos empleados en las comunidades
terapéuticas
Las comunidades terapéuticas han surgido a partir de la experiencia
y han hecho de sus clientes miembros activos en su propia terapia al
igual que los compañeros residentes. Tanto las comunidades terapéuti­
cas para adictos que tuvieron su origen en el movimiento de auto-
ayuda de Estados Unidos como las comunidades terapéuticas para
pacientes psiquiátricos desarrolladas en Europa después de la II
Guerra Mundial, tienen en común el ser una reacción contra el cuida­
do basado en el castigo, contra la custodia y la mentalidad de control
de las instituciones de tratamiento (Bratter, 1985; Goffman, 1961 y
Szasz, 1970). Las comunidades terapéuticas para pacientes psiquiátri­
cos y las comunidades terapéuticas para adictos se desarrollaron origi­
nariamente de forma independiente una de otra. En las comunidades
terapéuticas europeas basadas en los principios igualitarios y demo­
cráticos descritos por Jones, los pacientes recibían respeto y autoridad
42
por parte de los profesionales que "bajaban de sus tronos" y compar­
tían sus opiniones con los pacientes —ahora llamados residentes— en
abiertas dis cusiones. Todo lo que ocurría durante el día era revisado en
reuniones de grupo al final del mismo. El elemento terapéutico princi­
pal consistía en el aprendizaje mediante la retroalimentación de los
actos llamados aprendizaje social en una interacción social (Jones, 1953,
1983,1984).
Las comunidades terapéuticas del modelo Jones demostraron ser en
gran parte ineficaces para el tratamiento de adictos (Kooyman,
1975a,d; Kooyman y Bra tter, 1980; Schaap, 1977, 1987). La estructura
democrática requiere que sus miembros funcionen a un nivel más o
menos adulto; la mayor parte de los drogodependientes que son admi­
tidos en las comunidades terapéuticas no son capaces de obrar así.
Más aún, su incapacidad de funcionar a un nivel adulto hasta puede
ser una causa de su adicción.
En Estados Unidos, el tratamiento de la adicción a la heroína no tuvo
mucho éxito hasta que surgió Synanon, en 1958, y estuvo dominado
por el abordaje psicoanalítico. Según Bratter, fue Mowrer uno de los
primeros autores que rechazaba el modelo psicodinámico. El pensaba
que se debería considerar el comportamiento más bien como una
manifestación de irresponsabilidad que como una enfermedad, y llegó
a la conclusión de que la terapia psicodinámica era "no-terapéutica".
El psicoanálisis sustrae sutilmente al paciente de la responsabilidad de
sus acciones y su conducta. En Synanon a los adictos se les trasmitía el
mensaje contrario; ellos mismos eran responsables de sus problemas:
"Nadie más que tú es quien se pincha en el brazo" (Bratter y al.,
1985a). En las comunidades terapéuticas americanas de autoayuda se
les proporcionaba respeto y autoridad, tratándoles no como crimina­
les ni como pacientes sino como personas que fueron necias al elegir
una conducta adictiva, y diciéndoles que podían actuar responsable­
mente y desempeñar un rol activo en su rehabilitación ayudándose a
sí mismos, así como a los demás. Llegaron a ser la única organización
de tratamiento en donde se esperaba que los antiguos clientes llegasen
a ser miembros del equipo e, incluso, directores de la organización.
Los conceptos de Synanon
Algunos meses antes de que Charles Dederich hubiese fundado
Synanon, a la que se invitaba tanto a alcohólicos como a drogadictos a
llevar juntos una vida libre de droga, el movimiento AA había excluido
formalmente a los drogadictos, no permitiéndoles ser miembros de su
organización. En los grupos AA reunidos en su casa, Dederich había
desarrollado una técnica a la que se denominó "el juego": una reunión en
grupo sin líder en la que se les a seguraba que podían hablar de cualquier
cosa sin haberla tenido que preparar de antemano. Dichas reuniones en
43
 grupo se convirtieron en un elemento esencial de Synanon. Durante las
mencionadas reuniones el grupo se centraba sobre una persona durante
unos veinte minutos y luego hacía lo mismo con los demás. La norma era
atacar agre sivamente al individuo puesto en "silla caliente" y no defen­
derle, romper todos los contratos; es decir, confabulaciones tácitas o deli­
beradas con alguien para ocultar material durante el juego. La composi­
ción del grupo se cambiaba continuamente para incrementar al máximo
la variedad de su impacto (Deitch y Zweben, 1979).
Dederich, con gran carisma y líder cualificado, tenía amplios cono­
cimientos filosóficos (Freud, Thoreau, Buda, Santo Tomás, Platón,
Emerson). Ralph Waldo Emerson era citado con frecuencia ("Existe un
modo correcto de hacer todas las cosas, incluso si se trata solo de her­
vir un huevo") y su ensayo sobre "Confianza en uno mismo" era para
los miembros de Synanon lectura obligatoria, lo mismo que su ensayo
sobre "Fuerza" (Patton, 1973). Desde el inicio mismo de Synanon for­
maban parte de la comunidad no sólo los antiguos alcohólicos sino
también los antiguos drogadictos. En Synanon se siguió esta ideología:
los adictos son individuos irresponsables. Consumen drogas o alcohol
para escapar de las frustraciones y tensiones de la vida diaria. Si se
quiere darles.un tratamiento eficaz hace falta que aprendan nuevos
valores y actitudes. Dicha ideología estaba basada sobre:
— la creencia de que cada individuo posee un potencial de
crecimiento
— la necesidad de que cada persona desarrolle su potencial
creativo
— la noción de que la persona ha de tomar la decisión de
desarrollarse y cambiarse a sí misma; los demás tan sólo
pueden ayudarles ejerciendo de modelo, demostrando
interés y compromiso
— la creencia de que la meta de la vida juntos es la felicidad
(Broekaert, 1976).
En años posteriores Synanon se denominó a sí misma como una religión,
principalmente para eximirse del pago de impuestos. Antes de que esto
último quedara establecido se redactó la oración de Synanon:
"Concédeme, por favor, ante todo y siempre examinarme a
mí mismo, ser honrado y veraz, concédeme buscar y asumir
la responsabilidad, concédeme antes comprender que ser
comprendido, concédeme confiar y tener fe en mí mismo y en
mis compañeros los hombres, concédeme mejor amar que ser
amado y concédeme antes dar que recibir" (Garfield, 1978).
El juego venía a ser el principal medio de ayuda al cambio del
individuo. Fue además una situación en la que se podían arreglar
44
abiertamente los conflictos interpersonales (Simón, 1974). Se esti­
mulaba la automanifestación: haz pública tu vida. La filosofía bási­
ca del juego tomó su origen del 4." paso de los AA: examinarse uno
a sí mismo sin miedo (Deitch y Zweben, 1979). El juego evolucionó
dentro de Synanon pasando de los ataques agresivos sobre el com­
portamiento negativo a discusiones con gran sentido del humor y
exageraciones para abrirse camino a través de la defensa de los par­
ticipantes. Los juegos "se jugaban" en una atmósfera más relajada,
si bien había todavía períodos de ataques y confrontaciones
(Broekaert, 1976).
Kahlil Gibran fue uno de los filósofos que influyó en Synanon. Un
pasaje de su libro "El Profeta" era frecuentemente citado: "Y ni una
sola hoja se torna amarilla sino con el silencioso conocimiento del
árbol entero". El sociólogo Yablonsky, que también es un terapeuta de
psicodrama, pasó algún tiempo en Synanon y escribió un libro sobre
ello: "The Tunnel Back" (Yablonsky, 1965). Maslow, el psicólogo huma­
nista que elaboró los conceptos de niveles de necesidades personales
y de la autorrealización, visitó Synanon en varias ocasiones al comien­
zo de los años 60 y envió al fundador unos manuscritos que fueron
usados como material de discusión en los seminarios de Synanon. La
visita de Casriel, que escribió también un libro sobre Synanon, "So fair
a house", le condujo a estructurar Daytop Village en Nueva York,
comunidad terapéutica que siguió el modelo de Synanon (Casriel,
1963). Dos ex-miembros de Synanon, David Deitch y Ron Brancato,
llegaron a ser directores de Daytop Village tras el primer año caótico
del programa; consiguieron asentar una comunidad terapéutica lleva­
da por para-profesionales con la filosofía de auto-ayuda propia de
Synanon.
Los conceptos de las comunidades terapéuticas de
auto-ayuda
Las comunidades terapéuticas americanas de auto-ayuda desarro­
llaron los conceptos que tuvieron su origen en Synanon. Dichos con­
ceptos son conocidos por todos los antiguos residentes y por el equi­
po. Son discutidos en seminarios por todos los residentes y se enseñan
a los nuevos. Representan la piedra angular de la filosofía del trata­
miento. Son conceptos básicos que suministran un conjunto de princi­
pios como guías para el programa de la comunidad terapéutica. Aquí
se describirán los conceptos principales.
La elección
Para venir a la comunidad terapéutica el adicto ha de hacer una elec­
ción. Esta puede ser entre ir a la cárcel o entrar a formar parte de una
45

comunidad terapéutica. Las puertas están abiertas y los residentes
pueden marcharse en cualquier momento. Normalmente, antes de
entrar se establece una entrevista con un miembro del equipo y a la
que también acuden otros miembros del mismo y algunos de los resi­
dentes de la comunidad. Antes de la entrevista se puede hacer sentar
al residente en la silla del candidato frente a una pared en la que se
halla escrita la filosofía de la comunidad terapéutica. Al nuevo resi­
dente se le pregunta por qué desea dejar de consumir droga. Su com­
portamiento como consumidor de droga se califica de estúpido. Se
pide generalmente a la persona que realice algún compromiso como
muestra de su sinceridad a la hora de entrar a formar parte de la
comunidad terapéutica. Acaso se le diga que pida ayuda en voz lo m ás
alta que pueda. La entrevista es una preparación psicológica del paso
que el adicto va a dar para entrar en una cultura orientada casi en su
totalidad hacia un cambio de valores, de actitudes, de patrones de
conducta y de su propia imagen (Sugarman, 1974).
Un elemento importante de esta entrevista es que la mayor parte de
los entrevistadores son antiguos adictos. No le castigan por su adic­
ción ni le dan muestras de compasión; fuerzan al adicto a que consi­
dere su modo de actuar y las consecuencias de sus actos. Cuando el
candidato puede convencer a los entrevistadores de que necesita
ayuda, es aceptado y será abrazado por todos.
Un adicto es una persona emocionalmente inmadura
que necesita desarrollarse
Los adictos son considerados como individuos inmaduros, irresponsa­
bles, incapaces de posponer la gratificación de sus necesidades. En la
comunidad terapéutica aprenderán a hacer uso de sus potencialidades de
desarrollo y a evolucionar emocional, física, espiritual, intelectual y
sexualmente, y a utilizar su creatividad.
Un adicto es capaz de ayudarse a sí mismo
ayudando a los demás
Al ejercer el papel de modelo para los nuevos, el residente refuerza
su comportamiento positivo, incrementando así su autoestima.
Necesita el apoyo de sus semejantes para cambiar: "Sólo tú lo puedes
hacer, pero no puedes hacerlo tú solo".
Los frutos de la honestidad
Al no guardar secreto alguno con los demás miembros y compartir
todos sus pensamientos, el residente puede verse como en un espejo
46
en los ojos de los otros. La honradez es recompensada por los miem­
bros de la comunidad. Cuando conoces la conducta negativa propia
o de otras personas y guardas silencio, esto se considera un contrato
negativo contigo mismo o con las restantes personas. La persona que
no es honesta no es libre, está acumulando sentimientos de culpa que
a su vez le pueden llevar al camino de la droga. Todo lo cual queda
resumido en el principio de la verdad, leído regularmente a los
miembros de las comunidades terapéuticas en las reuniones matuti­
nas:
"Trabajamos aquí a partir de lo que llamamos el Principio
de la Verdad. Se pudiera decir que parte de nuestra terapia es
la verdad y la honestidad. No tenemos nada que ocultar ni
hemos de actuar erróneamente. No estamos orgullosos de
nuestro comportamiento pasado, pero al mismo tiempo no
podemos permanecer paralizados por nuestros sentimientos
de culpa. La mayoría de las personas tejen su vida con peque­
ñas mentiras y no son honestas entre sí. Hemos caído en la
cuenta de que no podemos permitirnos obrar así. Cada vez
que nos apartamos de la verdad puede ser fatal para noso­
tros. Si no somos sinceros unos con otros, añadimos más
culpa a nuestra ya pesada carga. Esto hace que vayamos de
mal en peor y pudiera significar que volvamos a doparnos, a
morir de una sobredosis o acabar en la cárcel".
Compartir la culpa
Los sentimientos de culpa no compartidos pueden ser una razón
para actuar negativamente de manera autodestructiva. Contraria­
mente a algunas teorías psiquiátricas, no se considera la culpa, en la
comunidad terapéutica, como síntoma de depresión sino como una
alarma natural que no se debería negar o racionalizar. El ocultar algu­
na cosa puede causar sentimientos de culpa que den como resultado
el abandono de la comunidad por la persona. Cuando se comunican
todos los pensamientos y sentimientos, la persona se convierte en un
individuo libre.
En las primitivas comunidades cristianas se esperaba de sus miem­
bros que confesasen sus equivocaciones abiertamente en presencia de
sus compañeros de comunidad. Esto se denominaba "exhomologesis",
apertura de todo lo que sucede en tu interior frente a todos (Mowrer,
1977; Glaser, 1977; Broekaert, 1990). En la Iglesia católica, la confesión
ante todos sus miembros se ha convertido en la confesión al sacerdo­
te, y en la protestante en oración a Dios. Esta confesión de lo que hicis­
te mal produce un gran sentimiento de alivio. En nuestra sociedad
moderna, contrariamente a las sociedades primitivas, en que la confe­
47
sión abierta a los miembros de su tribu se advierte que es curativa,
dicha oportunidad de obtener alivio ha desaparecido casi totalmente.
En la c omunidad terapéutica, la confesión de que obraste mal "enfren­
tándote a la culpa" resulta un elemento crucial de curación en el pro­
ceso de tratamiento. Puede tener lugar durante los encuentros de la
mañana, cuando surgen preguntas sobre quién fue responsable de
algo que estuvo mal, o durante un grupo de encuentro en sesiones
especiales de toda la comunidad e n las que el e quipo i nvita a los re si­
dentes a compartir sentimientos de culpa, denominadas "sesiones de
afrontamiento".
El proceso destructor de no compartir los sentimientos de culpa
viene ilustrado por el concepto de círculo de culpabilidad (Fig. 1). El
círculo de culpabilidad se puede explicar del siguiente modo: Una
persona hace algo negativo. Se siente culpable, niega el sentimiento,
encuentra excusas, racionaliza el sentimiento, pero esto no funciona.
Como compensación quiere demostrar un comportamiento positivo,
pero permanece tenso y siente temor de que la gente se entere de que
ha obrado mal. Empieza por desconfiar de las demás personas y da
por supuesto que están enfadadas con él. Se siente mal consigo
Figura 1. El círculo de culpa. Tras una actuación negativa, los mecanismos de defen­
sa tales como la racionalización, la compensación y la negación son empleados sin
éxito y llevan al temor, la desconfianza y la depresión, junto con unos vagos e incone­
xos sentimientos de culpa que dan como resultado una nueva conducta de acting out.
mismo y se deprime. Los sentimientos vagos de culpa no aparecen ya
más en relación con un comportamiento negativo específico. Esto
resulta insoportable; luego se hace algo negativo a fin de poder atri­
buir estos vagos sentimientos de culpa a algo obvio. Entonces el círcu­
lo puede empezar de nuevo. La única forma de detenerlo es compar­
tir los sentimientos de culpa confesando el comportamiento negativo
y enfrentándose a las posibles consecuencias. Los adictos han estado
largo tiempo negando sus sentimientos de culpa. Cuando se permiten
a sí mismos sentir la culpa de algo negativo, se ven abrumados por los
sentimientos de culpa relacionados con una conducta negativa del
pasado. En la comunidad terapéutica estos sentimientos se pueden
expresar y tratarse en grupos. La confesión de culpa en presencia de
los demás residentes puede ser un importante factor de unión en la
comunidad (Cassuto, 1981).
Ejecución al 100%
A diferencia del estilo de vida de los yonkis, se espera del residente
en la comunidad terapéutica que sea limpio; no sólo en no consumir
drogas sino también en que mantenga limpia la casa y cuide de sus
propias cosas. Se quiere que llegue puntualmente a la hora y se le
exige mucho en la calidad de su trabajo. Tales demandas le enseñan al
residente a afrontar sus sentimientos de frustración y a dejar el
"laissez-faire", estilo de vida al que estaba acostumbrado.

Acnmir
OV4ÍXLA4. AU. AriA
VAtLjUMiliVÍUVl

Al residente se le hace ver que él es el responsable de sus propios actos.

En última instancia, él es responsable de su adicción. Nadie más que él
introduce la jeringa en su brazo. En la comunidad terapéutica se le con­
ciencia del impacto de su conducta, se le muestran las consecuencias de sus
actos y se le advierte que sea responsable ante sí mismo y ante la sociedad
(Bratter y Hammerschlag, 1975).

Actuar como si...

A los residentes se les dice simplemente que obren como si fueran
ellos los responsables y haciéndolo así lo serán de veras. Se les dice
que obren como si no tuvieran miedo a nada y, al hacerlo, perderán
este temor. Deberían actuar como si estuvieran pictóricos de fuerza,
como si comprendieran los valores de la comunidad terapéutica, obrar
como si fueran la persona que ellos desean ser; haciéndolo de este
modo, acabarán pensando y sintiendo gradualmente como obran y
conforme a ello llegarán a ser la persona que desean. El concepto de
actuar como si, resulta además importante como mensaje de informa­
48
49
 ción para los nuevos. El miembro más antiguo de la comunidad nunca Figura 2.1: X se siente bien, consume D (heroína), no siente el problema doloro­
debe ser tan positivo como cuando se topa con el miembro recién lle­ so' no resuelve el problema, tampoco se aparta del problema.
gado (Sugarman, 1974).
La mencionada regla de "actúa como si" no es explíctamente válida
durante los grupos de encuentro, excepto quizás en aquella situación
en que alguno obre como si no tuviera miedo de confrontar a alguien
por su conducta. En la analogía de cambiar cómo sientes a través de
cambiar tus pensamientos, y que es uno de los principios de la Terapia
Racional Emotiva, una persona puede transformar su manera de sen­
tir gracias al cambio de conducta (Ellis y Grieger, 1977).

Mostrar interés
Figura 2.2: X todavía se siente razonablemente bien. Se sirve de drogas sustanti­
Lo que se pretende de los residentes es que demuestren preocupa­ vas (metadona), no siente el problema doloroso, pero aún no resuelve el problema
ción por los demás y por lo que hacen en la comunidad. No se debie­ ni se aleja de él.
ra confundir el mostrarse amable y servicial con cargar con la respon­
sabilidad por la conducta de otro (la simpatía mata al amigo adicto).
Precisamente por interés, puedes decirle con enfado a una persona lo
que piensas de ella, lo mismo que confrontarle por su conducta des­
tructiva. A esto se le llama "interés responsable" (Ottenberg, 1978;
Waldorf, 1971). El nuevo miembro tiene que aprender lo que significa
la expresión "amor dur o" (C assuto, 1981). Aprende que e l enfado en la
confrontación no significa un rechazo hacia él en cuanto persona, sino
un modo de mostrar preocupación por su conducta negativa.

IV /í -*x -t-zx-*-* zx-*« zxl x»*'»!-*-! zxxx 4-zx z-1 zx /4 »»z-t r»-a xr zx xr-J zxl zTcrt znx-X
iV±aílLCiicr ci díIiuiciLic iwic vic y vtv viuiciivici
Figura 2.3: X dejó de consumir, no se siente bien, es confrontado con los proble­
mas dolorosos.
El adicto entra a formar parte de una comunidad guiado por unas
pocas reglas fundamentales: ningún uso de drogas, alcohol o cuales­
quiera otras sustancias perturbadoras de la mente, y nada de violen­ P
cia o amenazas de violencia. El residente no puede tratar de conse­

guir drogas ni alcohol, ni emplear la violencia. El tratamiento libre de
droga se dirige contra los problemas que son la razón del abuso y
que tan sólo pueden ser tratados eficazmente si se deja de usar la
sustancia adictiva. Todo lo cual se puede llevar a cabo en un centro
diferente de desintoxicación, aplicando la metadona u otros produc­
tos químicos a fin de aliviar los síntomas de abstinencia de drogas, o
sin dichas drogas "a pelo". Asimismo esto puede tener lugar dentro
de la misma comunidad terapéutica (Kooyman, 1980).
La violación de una de estas reglas principales supone la expulsión,
que no tiene por qué ser para siempre. Se le puede admitir de nuevo, en
una semana, tras haber sido minuciosamente entrevistado en relación
con su compromiso. En un ambiente en que el no puede darse un acting
out negativo, el residente aprende de modo positivo a responder al
estrés. Lo dicho se puede describir como sigue (ver las figuras 2.1 a 2.4):
í
X
La adicción es un síntoma de problemas subyacentes
La adicción se considera como la consecuencia de un problema.
Puede que haya empezado como un intento de resolver un problema,
que a su vez se convirtió en un problema en sí mismo. Una vez que el
síntoma de la conducta adictiva ha quedado eliminado, el residente
aprende cómo descubrir cuál fue la función de su adicción y qué dolor
o miedo al dolor tuvo que ser anestesiado.

50 51
Figura 2.4: X está en una comunidad terapéutica libre de drogas y aprende con la
ayuda de un compañero residente, Y, a enfrentarse al problema doloroso.
P = problema; X = adicto; D = droga; M = droga sustitututiva;
Y = compañero residente
La participación activa obligatoria en el progama
terapéutico
El programa no puede realizarse de una forma pasiva. El adicto
tiene que tomar una postura activa dentro de la comunidad, "poten­
ciarse o marcharse" (Jongsma, 1981). En principio, el programa tera­
péutico es el mismo para todos. El residente no puede rehusar tomar
parte en ninguna de las actividades de grupo. Tras haber aprendido el
residente a comprender el programa, sus valores se interiorizan y
comienza a sentir responsabilidad por las reglas, las normas y valores
de la comunidad terapéutica. Obrando así, el residente mismo se con­
vierte en un modelo a seguir para los nuevos residentes.
Los conceptos que acabamos de describir son los más importantes
de los que se empleaban en las comunidades terapéuticas para adic­
tos. Forman parte, implícitamente, de la filosofía del programa.
La filosofía del tratamiento de las comunidades
terapéuticas
Una gran ventaja de los conceptos de las comunidades terapéuticas
de autoayuda es que resultan fáciles de entender a los residentes. La
mayoría de las comunidades terapéuticas han adoptado como filoso­
fía de su programa la escrita por Richard Beauvais cuando estuvo en
Daytop Village:
"Estamos aquí porque no existe ningún refugio donde escon­
dernos de nosotros mismos.
Hasta que una persona no se confronta en los ojos y en los
corazones de los demás, escapa.
52
Hasta que no permite a los demás compartir sus secretos no
se libera de ellos.
Si tiene miedo de darse a conocer a los otros, al final no podrá
conocerse a sí mismo ni a los demás. Estará solo.
¿Dónde podemos conocernos mejor sino en nuestros puntos
comunes?
Aquí, juntos, una persona puede manifestarse claramente no
como el gigante de sus sueños ni el enano de sus m iedos, sino
como un hombre parte de un todo con su aportación a los
demás.
Sobre esta base podemos enraizamos y crecer, no solos, como
en la muerte, sino vivos para nosotros mismos y para los
demás".
La mencionada filosofía, en muchas comunidades terapéuticas de
muchos países, es leída en lo encuentros de la mañana y discutida en
seminarios. El tener una filosofía que sea discutida conjuntamente por
los residentes y los miembros del equipo, constituye de por sí un ele­
mento de gran valor terapéutico (Ottenberg, 1991).
Relación entre las teorías sobre la adicción y el
tratamiento en las comunidades terapéuticas
¿Qué relación existe entre el tratamiento en dichas comunidades
terapéuticas y las teorías existentes sobre la adicción? En primer lugar,
el error de no distinguir claramente la diferencia que existe entre uso
de drogas y su adicción a ellas ha creado una confusión en las discu­
siones acerca de su etiología. El uso se convierte en adicción en caso de
que la persona haya perdido el control sobre la droga. En lugar de
esto, la droga ha tomado el control de su vida. El adicto ya no es libre
para usarla o no. El no usarla llega a ser una situación insufrible, y el
usarla se convierte en una obsesión.
La adicción puede definirse del modo siguiente: la adicción es un
proceso dañino continuado, resultado de una conducta adaptativa
de ajuste que perdió el control y se convirtió ella misma en un pro­
blema.
El por qué parece ser continuado se puede ilustrar mediante el efec­
to de los círculos viciosos de diversos factores. Empleando el concep­
to de Van Dijk sobre los círculos viciosos de la adicción (Van Dijk,
1980), se pueden dibujar los siguientes círculos (ver Figura 3):
El adicto se ve atrapado en un sistema de círculos viciosos que pue­
den, cada uno de ellos, desempeñar una función más o menos aparen­
te. Mientras tenga la droga a su disposición y no ocurran problemas
secundarios adicionales, tales como una mala salud, falta de dinero,
amenaza de ser arrestado, presión por parte de la familia para que la
53

Figura 3: Los círculos viciosos de la adicción
deje, el adicto no muestra generalmente motivación alguna para dejar­
la, ya que cuando lo hace se pueden observar los siguientes efectos;
1. En el c írculo fa rmacológico, una discontinuidad del con­
sumo causa un efecto opuesto a los efectos deseados de
la droga: así, al volverla a consumir desaparecen los efec­
tos molestos indeseados.
2. En los círculos psicológicos, el adicto se siente culpable
por el abuso de la droga. Estos sentimientos desagrada­
bles de culpabilidad desaparecen en el momento en que
vuelve a tomarla. Los sentimientos negativos que fueron
reprimidos mediante el consumo y que eran las razones
verdaderas en su inicio, retornan con más intensidad aún
que antes. Desaparecen cuando el adicto empieza otra
vez a consumirlas.
3. En el círculo de los sistemas primarios, la adicción
ayuda a establecer un equilibrio patológico. Dentro de la
familia el adicto hace de chivo expiatorio. Distrae la
atención de los problemas existentes. Cuando el adicto
deja de consumir, los demás problemas existentes se
advierten con claridad, con el resultado de ser de nuevo
el chivo expiatorio. En una relación, una persona puede
ser incapaz de arreglárselas con un compañero enérgico
cuya propia autoestima se realza estando unido a una
persona adicta débil. En un grupo de adictos se desani­
54
ma al que quiera dejarla, porque eso puede despertar
sentimientos de culpa en el resto del grupo respecto a su
propio consumo.
4. En el círculo social, la sociedad estigmatiza al adicto; ello
conduce a su rechazo y aislamiento, lo que dificulta su
integración en la sociedad tras haber dejado la droga. El
adicto se siente a ceptado sólo en el m undo de los adi ctos.
Fuera de él se le mira como "una vez adicto, siempre
adicto".
5. En el círculo vicioso debilitador del yo-cerebro, el consumo
excesivo puede producir un efecto dañino sobre las funcio­
nes cerebrales que regulan e integran su conducta. El resul­
tado es un debilitamiento de la fuerza del ego. Queda mer­
mado su poder psicológico individual para regular y con­
trolar el consumo. Este es especialmente el caso cuando la s
drogas producen un efecto dañino sobre el cerebro como en
el caso del consumo excesivo de alcohol. Debido a la pérdi­
da de la fuerza del yo, los motivos que incitan al consumo
resultan cada vez más difíciles de resistir.
Si se pretende atajar exitosamente la adicción, todos estos círculos
viciosos han de ser eliminados, y no sólo algunos de ellos. Esto último
se puede conseguir en el ambiente libre de droga las 24 horas al día de
la comunidad terapéutica (Kooyman, 1986a). Ofreciéndoles un
ambiente libre de drogas y sin la distribución de drogas psicofarma-
céuticas, se excluye el círculo vicioso farmacológico. La influencia del
sistema primario al que pertenece el adicto queda excluida al apartar­
le de dicho sistema. Ello implica en sí mismo ciertas consecuencias
para el sistema. Cuando se espera que el adicto vuelva a este sistema
o al m enos que esté e n c ontacto c on él —como en el caso de la pareja,
los padres, o los otros miembros de su familia— hace falta implicar
dicho sistema en la terapia, con la esperanza de que podrán enfrentar­
se con un adicto recuperado tras haber sido dado de alta de la comu­
nidad terapéutica. El círculo vicioso social queda excluido apartando
al adicto temporalmente de la comunidad. Dentro de la nueva socie­
dad de la comunidad terapéutica, al residente ya no se le aísla por
haber sido adicto, sino que llega a implicarse activamente en esta
micro-sociedad. Constituye un reto para los programas de comunidad
terapéutica el educar a la sociedad para que asuma la posibilidad de
tratar exitosamente a los adictos. En este caso pueden cambiar el
supuesto "una vez adicto, siempre adicto". Al eliminar cuatro de los
cinco círculos viciosos, el foco de atención durante el tiempo que pasa
el adicto en la comunidad terapéutica se concentra en los factores psi­
cológicos que desempeñan un papel en la recaída en el abuso de droga.
Gracias al control social estricto dentro de la comunidad terapéutica.
55
 viene a ser imposible el uso de droga o alcohol en la casa, de tal forma
que, si una persona recae en el hábito antiguo, tiene que irse.
Enfocar la atención sobre el individuo: el círculo
vicioso psicológico
En el t ratamiento, la atención se concentra en el individuo y su inte­
racción con los demás miembros de la comunidad. Aquí se da el
ambiente en el que la conducta adictiva, el síntoma, se ha detenido.
Vamos ahora a echar un vistazo a las teorías sobre la etiología de la adic­
ción anteriormente descritas con respecto a lo que le acontece al indivi­
duo durante su estancia en la comunidad terapéutica. Los mismos fac­
tores que le pueden haber conducido a la adicción, como respuesta al
querer afrontar una determinada situación, pueden causar una recaída
tras haber dejado la conducta adictiva por un determinado período de
tiempo.
Así pues, ¿por qué consume la gente drogas de tal forma que se haga
dependiente de ellas? ¿Son aplicables a la terapia de la comunidad
terapéutica aquellas teorías que describen los factores etiológicos
potenciales que desempeñan un rol en el desarrollo de un estado que
denominamos adicción?
Las teorías biológicas sobre la adicción, y el
residente en la comunidad terapéutica
La persona ya adicta tal vez séa más vulnerable biológicamente que
otras. Dicha vulnerabilidad puede ser innata o adquirida a través de
experiencias traumáticas en la niñez temprana. Las personas que se
convierten en drogodependientes pueden tener una tolerancia decre­
ciente al dolor. El programa de la comunidad terapéutica no ofrece
ninguna droga sustitutiva. La sustitución de una adicción por otra
adicción mantiene a la persona dependiente no sólo de sustancias quí­
micas sino también de lós suministradores de dichas sustancias, lo
cual está en contradicción con el objetivo del programa.
En el programa, sobre todo en grupos, los residentes aprenden a
experimentar emociones dolorosas. Aprenden a expresarlas en vez de
ocultarlas. Se desconoce si mediante estos grupos emotivos, por ejem­
plo en el nuevo proceso de identidad elaborado por Casriel, se pro­
duce una reconstrucción bioquímica de los patrones dañados. En los
grupos emotivos, la cercanía a otras personas tanto a nivel físico como
psicológico les recuerda el dolor del pasado que ha quedado archiva­
do. Según Casriel, este dolor es el de la privación temprana, el de ser
rechazados cuando eran niños pequeños. Una disfunción bioquímica,
resultado de aquella primera traumatización, puede, en parte, expli­
56
car la huida del contacto físico y el t emor a la intimidad que se advier­
te en los adictos. Así pues, el adicto evita el rechazo y el consiguiente
dolor que lo acompaña (Kooyman, 1991). •
También nos damos cuenta ahora de la forma opuesta de compor­
tarse, una tendencia por parte de los adictos a buscar experiencias
dolorosas, como si intentaran neuróticamente dominar la situación
dolorosa. De este modo imitan el modelo de personas severamente
traumatizadas que muestran una tendencia a repetir de diversas for­
mas la situación traumática. En la vida real parece ser ésta una activi­
dad raramente autocurativa. Sin embargo, en las terapias que emple­
an técnicas para expresar las emociones, tales como la del New
Identity Process de Casriel o la terapia del grito de Janov, el gritar les
sirve como medio de expresar las emociones al tiempo que reviven
emotivamente los eventos traumáticos del pasado (Casriel, 1972;
Janov, 1970). Asimismo, se remontan hasta la situación traumática
otras terapias, tales como el psicodrama (Moreno, 1959), la hipnotera-
pia (Van der Hart, 1988) y las sesiones que usan LSD o Pentotal para
derribar las defensas del individuo en contra de los recuerdos doloro­
sos (Bastiaans, 1986). Las mencionadas intervenciones terapéuticas
parecen funcionar bien con gente traumatizada. Una cuestión a la que
no se ha dado respuesta es la de si funcionan en el cuerpo a nivel bio­
químico. En tal caso, las terapias utilizadas en las comunidades tera­
péuticas del tipo de grupos de encuentro podrían hacerlo también.
Puesto que aún falta una investigación suficiente, lo dicho resulta alta­
mente especulativo.
Teorías psicodinámicas sobre la adicción y el
residente de la comunidad terapéutica
La terapia en la comunidad terapéutica se puede estudiar bajo el
punto de vista de las teorías psicoanalíticas. Difiere en muchos aspec­
tos de la terapia analítica tradicional. Por ejemplo, la persona tiene
primero que cambiar su conducta, después experimentar las emocio­
nes que acompañan a dicho cambio, y luego necesita aprender a com­
prender lo que le está sucediendo. Normalmente, en el psicoanálisis es
al revés. El terapeuta de la comunidad terapéutica está emocional­
mente implicado y expresa sus emociones, sin sentirse cohibido por
los conceptos de transferencia o contra-transferencia. Se niegan los ins­
tintos negativos innatos, se contempla la conducta negativa como un
reactivo ante las situaciones. Al individuo se le considera como perso­
na que no ha nacido mala y de la que se espera que pueda crecer hasta
realizarse mediante el desarrollo de sus potencialidades.
En el proceso terapéutico, al igual que en la terapia analítica, apare­
cen defensas como reacción contra la presión del sistema terapéutico.
Cuando un residente se encuentra bajo la presión del programa de tra-
57
 tamiento, normalmente aparece una conducta de acting out. Ésta se
puede entender como una exteriorización de conflictos intemos, y
verse originariamente adecuada, pero una vez que la persona haya
madurado dicha actuación viene a ser una forma defectuosa de expre­
sión, como defensa y compensación. Un ejemplo de esto último es el de
una persona que hiere a aquellos por los que se interesa; evidentemen­
te da por sobreentendido que ellas pudieran no tener interés por él, y
consiguientemente se previene para no entrometerse en una situación
en que pudiera tener lugar un rechazo (Uchtenhagen, 1985b).
La mayor parte de los adictos admitidos en la comunidad terapéuti­
ca pertenecen al tipo de trastorno de carácter. Antes de que hubieran
tomado la primera droga, su conducta les servía de prote cción en con­
tra de los sentimientos dolorosos, con frecuencia inconscientes. El con­
sumo de drogas les sirve para conseguir idéntico fin: se puede descri­
bir el consumo de droga como una conducta de acting out. Viene a ser
parte de un mecanismo de defensa ya existente. El mecanismo más
importante de defensa de la persona con trastorno de carácter es la
proyección. Los sentimientos negativos del adicto son proyectados
sobre otras personas. El acting out descrito como una exteriorización
de conflictos internos se puede considerar una defensa. Dicha defensa
puede tener su origen en un modo defectuoso de expresar o afrontar
los conflictos internos debido a la incapacidad para resistir el estrés
emotivo que los acompaña (Kooyman, 1985a).
La conducta de acting out está caracterizada por la ausencia de una
respuesta emotiva directa. No se demuestra enojo directamente a la
persona que provoca la emoción. Tampoco se le demuestra directa­
mente amor. Én su lugar se exterioriza la emoción hacia otras personas
u objetos, al tiempo que pueden dirigirse diversas emociones a la per­
sona que provoca la emoción. Por ejemplo, a una persona que provo­
ca amor se le muestra temor o enojo. A una persona que provoca enojo
se le puede mostrar amor o no darle respuesta emotiva alguna, mien­
tras que el enojo se encamina hacia otros objetos o personas. El acting
out puede considerarse como un conflicto, como una conducta huidi­
za, como una expresión de un conflicto interno o como una compen­
sación, protegiendo así una vulnerabilidad narcisista con un creci­
miento del propio narcisismo (en términos de comunidad, construirse
una gran imagen). El acting out se puede considerar un modo de
defenderse para no ser herido. Un gran miedo es el dolor por ser
rechazado (Kooyman, 1986a). La persona, sin embargo, provoca con
frecuencia el rechazo mediante su propio modo de comportarse.
Cuando el rechazo es provocado por la propia persona, éste se le hace
sorportable (Kooyman, 1985a).
El ambiente terapéutico de la comunidad provoca la conducta del
acting out, pero a la vez delimita dicha actuación. Un marco terapéuti­
co puede provocar una conducta de acting out de magnitud incontro­
58
lable, como fue el caso de Emiliehoeve en los primeros meses de su
existencia (ver parte II). El aspecto más importante es encontrar un
equilibrio dentro de un ambiente que por un lado presenta una pre­
sión suficiente para provocar el acting out y por otro lado aporta una
estructura suficiente que establece los límites para prevenir un acting
out incontrolable. Para madurar, el residente ha de abandonar sus
mecanismos de defensa. Dentro de la comunidad terapéutica los resi­
dentes llaman a estas defensas "imágenes que ocultan el yo verdade­
ro". Una vez eliminadas las defensas, el residente se siente vulnerable
y se le puede ocurrir escapar de esta presión. Generalmente, tras unas
semanas o varios meses, tiene lugar una regresión: los residentes de
entre 25 y 30 años llegan a regresar hasta el nivel de edad en el que les
fue todo mal; se comportan como adolescentes y exteriorizan sus con­
flictos de autoridad al equipo y a los residentes más antiguos. Pero en
la comunidad terapéutica vuelven a desarrollarse sanamente, siendo
capaces de dejar su nuevo hogar, con esperanzas de éxito, como un
adulto maduro.
Los residentes, casi sin excepción, tienen una baja autoestima.
Alexander Bassin (1980), uno de los fundadores de Daytop, describía
a los adictos como sigue: "Los adictos son personas con baja estima,
que poseen una identidad malograda y son incapaces de sostener rela­
ciones emotivas prolongadas". No solamente han fallado los adictos
en sus relaciones, en su educación o en sus empleos, sino que además
lo hacen cuando entran a formar parte de una comunidad terapéutica
como adictos. Lo que de veras evita el adicto es tener que pedir ayuda
y, al entrar en una comunidad terapéutica, dicha petición es nula, si
bien puede ser que esconda esta idea de sí mismo en su conducta. La
reacción misma de los entrevistadores al tiempo de su admisión a la
comunidad terapéutica indicándole que fue un estúpido tomando
drogas o alcohol incrementa todavía sus sentimientos de auto-estima.
De esta manera se le transmite el mensaje de que él es capaz de actuar
de otro modo y de que al parecer tiene una posibilidad para ello
(Sugarman, 1974). El tiempo pasado en la cárcel o el tratamiento que
recibió en el hospital como paciente, tan sólo le condujeron a una dis­
minución mayor de los sentimientos de respeto hacia sí mismo. Pero
si hubiera sido un caso perdido no se le hubiese llamado "estúpido".
Al actuar como si no temiera hacer las cosas y al asumir la responsa­
bilidad de la vida diaria en la comunidad terapéutica, tras realizar
tareas que pensaba era incapaz de realizar, la autoestima del adicto va
en aumento.
Preston y Viney (1984) encontraron que los residentes de las comu­
nidades terapéuticas en Australia que habían estado en tratamiento
10 meses o más tenían mayor autoestima que los residentes en trata­
miento durante períodos más cortos. La investigación que llevó a
cabo Biase entre residentes y ex-residentes de la comunidad terapéu­
59
 tica Daytop Village indicaba un bajo nivel de autoestima en la mayo­
ría de los nuevos residentes. Dicha autoestima aumentó durante el
programa en la mayoría de los residentes y se mantuvo a mayor nivel
después del alta. En los que no se advirtió un aumento de su autoes­
tima durante su permanencia en el programa, el riesgo de recaída fue
mucho más elevado. Esto es lo que se apreció entre los ex-residentes
tal como apareció en el estudio de seguimiento tras el alta (Biase &
Sullivan, 1985). Otro descubrimiento interesante fue que a los resi­
dentes que habían seguido educación escolar les iba mejor en cuanto
al nivel de autoestima que a quienes no recibieron esta educación
durante su tratamiento en dicha comunidad terapéutica.
Teorías behavioristas sobre la adicción, y el
residente en la comunidad terapéutica
La comunidad terapéutica es un lugar en que se desaprende la con­
ducta adictiva y se aprende otra. Los miembros de la comunidad
refuerzan el comportamiento positivo. Que cada uno sea responsable
de su propia conducta es uno de los conceptos básicos para la terapia
de conducta con los adictos, al igual que para el tratamiento en el inte­
rior de la comunidad terapéutica. "Atravesar las emociones" y "actuar
como si" se pueden entender como una técnica dé la terapia de con­
ducta. Existe un continuo reforzamiento de la conducta positiva. La
conducta negativa "yonki" se confronta duramente. Los residentes
hacen muchas cosas que tienen miedo de hacer y, de cualquier mane­
ra, al obrar así superan su temor.
Teorías sistémicas sobre la adicción, y el residente
en la comunidad terapéutica
La comunidad es un nuevo sistema primario. Las comunidades tera­
péuticas proveen de una familia sustitutoria a una población cuyas
experiencias previas en su vida familiar han sido con frecuencia insa­
tisfactorias. Dederich, el fundador de Synanon, conceptualizó el pro­
ceso como aquel en que el adicto rena cía y estaba e xperimentando una
maduración acelerada. El sistema de apoyo las 24 horas del día conse­
guía detener las defensas mal adaptadas, y reemplazarlas por patro­
nes de afrontamiento más positivos (Deitch y Zweben, 1979).
Una de las mayores diferencias que existen entre Synanon y las
comunidades terapéuticas posteriores a ella consiste en la decisión
tomada en 1968 de hacer de Synanon una comunidad de vida para
afrontar el problema de la recaída, mientras que otras comunidades
terapéuticas siguieron considerando la reinserción en la sociedad
como meta alcanzable. La mayor parte de los residentes, tras el alta.
60
se va a vivir por su cuenta o con un amigo, al menos los de las
comunidades terapéuticas de Norteamérica y del Noroeste europeo.
La comunidad terapéutica es un lugar en que los residentes perma­
necen entre la fase de estancia, en contacto frecuente con la familia
de origen, y cuando empiezan a vivir por su cuenta. Puesto que la
familia o el compañero pueden desempeñar un papel negativo en lo
que respecta a si la adicción se continúa conscientemente o no, los
contactos con los miembros de la familia, compañeros y amigos no
les están permitidos los primeros meses del programa. La admisión
del residente produce un efecto sobre los padres, compañeros y
demás parientes. Por lo tanto, ellos se encuentran involucrados en el
tratamiento desde el momento en que se les vuelve a permitir el
contacto con el residente. Sin embargo, la implicación de dichas per­
sonas comienza preferentemente a partir del comienzo del trata­
miento, antes incluso de su admisión. En un capítulo posterior se
describirá cómo los padres, compañeros y otros parientes pueden
llegar a formar parte del programa de tratamiento de la comunidad
terapéutica.
La familia sustitutoria ofrece un lugar seguro donde madurar y
sacar provecho de las equivocaciones; las equivocaciones son impor­
tantes. Los residentes han de aprender que cometer una equivocación
no equivale a un desastre, como quizá pensaban cuando niños. Hay
unas delimitaciones claras en la comunidad terapéutica con respecto a
la conducta negativa del acting out. Hay figuras fuertes de autoridad:
normalmente se da la figura fuerte del padre; se premia el comporta­
miento positivo y el negativo se castiga. En la nueva familia el adicto
aprende a respetarse a sí mismo y a los demás. Aprende, además, a dar
y recibir amor y afecto.
Las teorías sociales sobre la adicción, y el residente
de la comunidad terapéutica
Los adictos de la comunidad terapéutica viven en un ambiente muy
distinto al de los lugares en que solían estar cuando consumían dro­
gas o alcohol. La casa en que residen se mantiene muy limpia. A su
alrededor no hay nada que les recuerde la cultura de la droga o el
alcohol. Los residentes mismos son despojados de todo aquello que
traiga a su memoria la subcultura de la droga. Se les corta el pelo
largo, se quema o se tira la ropa yonki, que se reemplaza por otra lim­
pia y de buen aspecto, a veces tras un período inicial dentro de la
comunidad en la que han de llevar puesto un mono.
Salen de la comunidad terapéutica para visitar el "mundo exterior",
para ir a conciertos, museos, acontecimientos deportivos, teatros. En
los seminarios se les educa acerca de los eventos interesantes y bue­
nos que existen en la sociedad. En la última etapa de la comunidad
61
 terapéutica se les anima normalmente a participar en algún club o
asociación externa para, así, estimular la socialización con personas
ajenas al tratamiento. De ser participantes en el mundo de la droga
pasan a ser miembros responsables de la comunidad terapéutica. En el
programa de reinserción hay que cambiar su identificación con la
comunidad terapéutica por otra identificación personal ya nunca más
referida a la adicción.
Ambiente terapéutico
El tratamiento en un ámbito 24 horas al día significa que tiene
lugar dentro de un sistema social. A grandes rasgos, existen básica­
mente dos percepciones distintas sobre dicha idea. Una insiste en
que los sistemas de tratamiento residenciales son instituciones inte­
grales, con toda una serie de desventajas potenciales. Esta percep­
ción la describe, entre otros, Goffman en su libro, "Asylums"
(Goffman, 1961). La otra propone la comunidad como un instrumen­
to terapéutico. La primera considera que el ambiente empeora al
paciente, mientras que la segunda piensa que puede contribuir a su
mejora. En un buen clima de comunicaciones abiertas el ambiente
puede hacerse terapéutico: puede darse un aprendizaje social
mediante la confrontación, estructuración, implicación y validación;
son los factores descritos por Gunderson que han de estar presentes
en un ambiente terapéutico que sea suficientemente bueno
(Gunderson, 1983).
El equipo desempeña un papel importante en la salvaguardia del
ambiente terapéutico (Jongerius, 1989). Ya desde el año 1954, Stanton
y Schwartz (1954), al describir un hospital mental, hicieron hincapié
en que los conflictos del equipo producen un efecto negativo en el
clima, y como resultado también en el tratamiento individual del
paciente. Un buen clima seguro es importante para la comunidad
terapéutica. Se necesita una estructura con una tradición normativa
si se quiere conseguirlo. En un programa nuevo, dichas normas
deben ser propuestas por el equipo con toda claridad. En las comu­
nidades terapéuticas más antiguas las cosas acaecen porque se han
convertido en tradición. En una comunidad terapéutica nueva, nor­
mas tales como ser puntual a las comidas y reuniones, llamar a la
puerta de las oficinas del equipo, todavía no forman parte de una tra­
dición y deben ser estructuradas por el equipo. En las comunidades
terapéuticas existentes los residentes las aprenden en seguida, así
como los nuevos residentes, y las cosas suceden de cierta manera
porque siempre suceden así. Poner en marcha una nueva comunidad
terapéutica es más fácil cuando el equipo introduce una estructura
compacta que si se deja a merced de los residentes el proponer sus
normas por un largo período de tiempo.
62
El sistema
El edificio de una comunidad terapéutica no es algo sin importancia.
Para ser capaz de crear un sentimiento de grupo es preciso disponer
de un amplio local en el que residentes y equipo puedan reunirse. Los
lugares privados deberían reducirse al mínimo para impedir que los
residentes, durante su estancia en la comunidad terapéutica, se aíslen.
Los dormitorios deberían ser al menos para tres personas. En un dor­
mitorio para tan sólo dos personas resulta más fácil emparejarse y
hacer contratos negativos. En la fase de reinserción, sería peferible que
se asignara a los residentes habitaciones individuales.
Es importante que haya un despacho en la recepción de entrada de
la comunidad terapéutica donde se puedan recibir las visitas. Los alre­
dedores del edificio deben disponer de espacio suficiente para que los
residentes paseen o practiquen deportes. Los límites de la zona deben
estar claramente indicados de tal modo que resulte obvio cuando
alguien los haya traspasado.
El proceso terapéutico en la comunidad terapéutica
El residente en la comunidad terapéutica participa activamente en su
recuperación. El proceso de grupo es un elemento básico en la terapia.
Se ha comprobado que la terapia de grupo resulta particularmente efi­
caz en el tratamiento de personas adictas al alcohol o a las drogas
(Kooyman y Esseveld, 1984). Dentro de la comunidad el principal ele­
mento terapéutico es el grupo de encuentro. Estos encuentros pueden
ser considerados como una forma de psicoterapia de grupo intensiva.
Los adictos tienen una baja autoestima, no despliegan confianza en sí
mismos y no confían en los demás. Sienten miedo a ser rechazados y
manipulan a las personas para evitar que les rechacen. No son capaces
de sostener re laciones afectivas. Todas estas c aracterísticas hacen que los
adictos no sea n las personas más apropiadas pa ra una psicoterapia indi­
vidual. De hecho, la terapia individual normalmente fracasa, a no ser
que factores concretos ayuden a controlar el abuso fuera de las sesiones.
El terapeuta con amplia experiencia de trabajo con este tipo de per­
sonas es consciente de las tretas que emplean los adictos para no
someterse al cambio, especialmente cuando la terapia es no-directiva.
La dificultad terapéutica principal proviene de la falta de confianza
que tiene el adicto en las personas: "las otras personas te pueden herir
y lo pueden hacer todavía más cuando les has mostrado afecto". La
terapia de grupo tiene la ventaja de que la confianza puesta en el
grupo puede crecer gradualmente. Al comienzo puede ser que el adic­
to confíe sólo en algunos de los miembros del grupo. Poco a poco
aumentará su confianza en los demás. Si consigue identificarse con los
miembros del grupo, al haber sido también ellos adictos, será una gran
63
 ayuda para él. La identificación les sirve para generar confianza. En los
grupos no se pueden volver a manifestar los antiguos juegos; siendo
expertos en esta conducta manipulativa, los participantes la veta n y dejan
esos juegos. El nuevo miembro confía mucho más en la confrontación que
en una actitud comprensiva y amistosa. Cuando una persona que tiene
una imagen muy negativa de sí se ve rodeada de amistad y afecto, esto
generalmente es algo que asusta mucho, sobre todo al nuevo residente, y
con frecuencia es una razón para romper el contacto y dejar el programa.
Ofrecer a un adicto que acaba de llegar al tratamiento gestos de gran
amistad demasiado temprano, es mucho más pel igroso que acercarse a él
con una fuerte confrontación (Kooyman y Bratter, 1980).
Yalom ha descrito los factores curativos en la terapia de grupo
(Yalom, 1975). Puesto que la terapia de grupo viene a ser el elemento
principal dentro de las comunidades terapéuticas, en ellas están pre­
sentes los factores curativos de las terapias de grupo (Hollidge, 1980):
1. Infundir esperanza
Recién admitido a la comunidad terapéutica, el residente
sufre a veces un sentimiento consciente de desesperanza
e inutilidad. Todo le ha salido mal incluso como adicto.
En la comunidad terapéutica se explica al residente que
puede cambiar. Pero tal cambio no es posible sin que se
originen conflictos; donde no hay conflictos no se da estí­
mulo para el cambio.
Resulta difícil infundir esperanza de un cambio positivo
en la terapia individual o grupal con formato no-residen­
cial, puesto que el cliente, fuera de las sesiones, se refuer­
za en su fracaso continuo. En el clima de una comunidad
terapéutica en el que a ninguno se ve jamás tan desespe­
ranzado y en el que a la persona en cuestión se le esti­
mula a hacer uso de sus potencialidades, resulta posible
eliminar los sentimientos de desesperanza e inutilidad;
al menos cuando alguien del grupo te llama estúpido no
te hace sentirte un caso sin remedio.
2. Sentimientos de proximidad
La confrontación con los problemas de los compañeros
residentes hace que dichos problemas ya no sean únicos.
El reconocimiento de la situación de los otros engendra
confianza y esperanza. Al contrario de la situación en la
terapia individual o de grupo, el cliente de una comuni­
dad terapéutica no se siente alienado por su vida social.
3. Altruismo
La mayoría de los adictos creen que no tienen valor algu­
no para los demás. Ayudando a los otros, sus sentimien­
tos de autoestima se ven reforzados.
64
4. Socialización ,
En lugar de la conducta manipuladora que desplegaba el
adicto a fin de satisfacer sus necesidades propias, el resi­
dente aprende nuevas habilidades de comunicación.
Aprende a pedir ayuda de manera directa.
5. Desarrollar cualidades interpersonales y compartir la informa­
ción
El residente aprende a expresar y a aceptar la crítica. In­
tercambiando experiencias adquiere la introspección ne­
cesaria sobre su propia conducta. De esta forma, com­
prueban la realidad mucho mejor.
6. Cohesión del grupo
Los nuevos residentes pueden considerar la comunidad
terapéutica como una amenaza y consiguientemente se
aíslan por temor al rechazo. La confrontación con esta
situación les proporciona una mayor introspección sobre
su conducta. Es preciso desarrollar los sentimientos de
pertenencia al grupo a fin de eliminar los sentimientos
subyacentes de que no se les acepta.
7. Revivir situaciones de la familia de origen
Una comunidad terapéutica hace de nueva familia en la
que se pueden experimentar esperanzas positivas.
8. Identificación
Cuando se ha entablado la primera relación positiva con
los compañeros de residencia puede emerger una identi­
ficación claramente distinta de la que el adicto había teni­
do con sus padres. Queda atrás la antigua identidad y se
produce una nueva y positiva que incrementa su autoes­
tima, su introspección y su confianza. En contraste con la
terapia de grupo no-residencial, en que los factores tera­
péuticos arriba descritos pueden darse también, dichos
elementos forman parte de un ambiente terapéutico más
amplio, en el que siguen continuamente presentes.
Terapia del vínculo: su posible uso en las
comunidades terapéuticas
Hay un área específica, problemática para la mayoría de los adic­
tos, que no se ha tratado suficientemente en la comunidad terapéu­
tica tradicional: la cercanía emotiva y física a los demás. La mayor
parte de los adictos evitan la intimidad. La cercanía física a un
65
 compañero está con frecuencia asociada únicamente con el sexo. Si en
la comunidad terapéutica no se aborda este miedo a la cercanía, el ex­
adicto podrá ser capaz de hacerse responsable socialmente, ser una
gran trabajador hasta el punto, quizá, de ser esclavo del trabajo, pero
será incapaz de mantener unas relaciones estables con un compañero.
Casriel (1972) afirmaba que el vínculo, un estado de vivir emotiva y
físicamente cercano a otra persona, es un necesidad biológica y que su
satisfacción es necesaria para llevar una vida feliz. El describía dos
reacciones opuestas al proceso de vinculación de las personas que de
niños no habían aprendido que no hacía falta pagar un precio para
afianzar la vinculación, que estaba incondicionalmente disponible y
podían aceptarla o rechazarla.
El que la acepta pagará cualquier precio por el afecto, se esfuerza por
conseguirlo, sufre o soporta, hasta humillarse, cualquier cosa con tal
de obtener afecto o vínculo. Teme quedarse solo, no es capaz de expre­
sar enojo; cuando consigue afecto sin t ener que sufrir no lo acepta, e stá
atado al dolor. Acostumbrado a pagar un precio por conseguir el afec­
to, el afecto recibido gratis no es de fiar para él y huye. El que la recha­
za ha aprendido que el precio del afecto es excesivo y ha decidido que
no le hace falta el afecto de nadie, es incapaz de pedir ayuda, no mues­
tra sus necesidades, aprende a apoyarse en sí mismo, se siente más
seguro a solas, no puede expresar miedo o pena; resulta muy frío,
enmascara sus emociones. La mayoría de los adictos han desarrollado
una identidad de rechazo de vínculos, no muestran sus necesidades a
las otras personas, preferirían antes tomar drogas o alcohol en su
lugar.
En los grupos de terapia de vínculo, a los que Casriel denominó
el "New Identity Process" (Proceso de nueva identidad), sus parti­
cipantes aprenden a sobreponerse al miedo a la proximidad, a la
vinculación. La experiencia de cercanía humana dentro del grupo
les trae a la mente el dolor por lo que se les ha negado de niños.
Una vez que la antigua y dolorosa situación se ha trabajado emo­
cionalmente, el participante puede disfrutar de la proximidad físi­
ca y emotiva (Casriel, 1971). En la Comunidad Terapéutica
Emiliehoeve los grupos del vínculo han llegado a ser parte integral
del programa. Parece que añaden un elemento importante que se
echa de menos con frecuencia en la terapia de la comunidad tera­
péutica.
La terapia es la comunidad terapéutica misma
El residente aprende en el entorno de la comunidad terapéutica a ser
capaz de responder al estrés de una manera positiva. Pierde el temor
al fracaso, lo cual en sí mismo alivia el estrés interior. El sentimiento
de estrés se experimenta más esperando esa situación que enfrentán-
66
dose activamente a ella. Un actor experimenta mucho más estrés antes
de la representación de la obra que durante la misma. Esto mismo
sucede con el deportista antes de la carrera. El residente aprende a
afrontar activamente el estrés y las situaciones de crisis en vez de ali­
viarlo tomando alcohol o drogas o mediante otras conductas de acting
out-
El resultado viene a ser un incremento de la autoestima, mientras
que el miedo al rechazo disminuye. A través de la experiencia en la
comunidad terapéutica, el adicto es capaz de llevar una vida sin
dependencia de sustancias químicas con el fin de aliviar su estrés.
Cuando nosotros advertimos que amplias comunidades terapéuti­
cas que albergan más de cien residentes en un sistema con tan sólo
un puñado de miembros de equipo, tienen éxito con la mayor parte
de los residentes cuya estancia es lo suficientemente larga como
para ser efectiva, hemos de caer en la cuenta de que el efecto tera­
péutico no viene del impacto del equipo. Con frecuencia el equipo
apenas conoce los nombres de los residentes: el elemento terapéuti­
co principal es la estructura y la filosofía de la comunidad misma.
Los miembros del equipo normalmente son ex-adictos que se han
graduado gracias al programa y ellos mismos producen un efecto
positivo sobre los residentes actuando como modelos. La terapia es
la comunidad misma.
Factores terapéuticos de la comunidad terapéutica
para adictos
¿Qué es lo terapéutico en la comunidad, terapéutica? La comunidad tera­
péutica ofrece un ambiente libre de drogas las 24 horas del día.
Empleando los diversos conceptos teóricos descritos en este capítulo
como marco de referencia, se pueden resumir las características de la
comunidad terapéutica para adictos del modo siguiente:
1. La familia sustitutiva
Como familia sustitutiva ofrece al residente una posibili­
dad de crecimiento en ambiente seguro.
2. La filosofía consistente
Una filosofía consistente que pueda ser fácilmente enten­
dida, explicada y apoyada por todos los miembros.
3. La estructura terapéutica
El ambiente posee una clara estructura en la que no se
dan dobles mensajes. Esta estructura ofrece resguardo y
seguridad al residente. Las reglas son pocas pero claras.
El ambiente proporciona la presión suficiente para el
67
 aprendizaje pero, además, una estructura suficiente para
prevenir el caos, desarrollándose sin hacerse superorga-
nizada. Las equivocaciones tienen que poderse cometer;
una comunidad terapéutica con excesivas reglas está
muerta. El residente puede, dentro de la estructura de la
comunidad terapéutica, inclinarse hacia posiciones de
responsabilidad creciente en función de sus distintos
niveles de desarrollo.
4. Equilibrio entre democracia, terapia y autonomía
Dentro de la comunidad debe haber un equilibrio entre
democracia, terapia y a utonomía del individuo. La demo­
cracia en la sociedad quiere decir que existe un medio de
delegar poder en todas las personas, de hacer posibles las
decisiones mediante la mayoría y de resolver conflictos.
Una comunidad terapéutica que delegue todo el poder en
los residentes, que son mayoría en comparación con el
equipo, puede convertirse en antiterapéutica y utilizarse
como defensa colectiva en contra de la terapia como un
modo de evitar conflictos. Esto se demostró en los prime­
ros meses de existencia de la Comunidad Terapéutica
Emiliehoeve (Kooyman, 1975a). Dentro de la comunidad
terapéutica resulta obligatoria la terapia. El residente no
puede elegir entre tomar parte o no. La autonomía del
individuo está limitada por el hecho de formar parte de un
grupo.
5. Aprendizaje social mediante interacción social
El aprendizaje tiene lugar como aprendizaje social
mediante la interacción social (Jones, 1953).
El residente no puede aislarse a sí mismo dentro de la
comunidad terapéutica. Ha de ser activo en su implica­
ción y así recibe continuamente comentarios sobre su
conducta y actitudes. Los antiguos residentes sirven de
modelos para los más recientes (Comberton, 1986). El
residente aprende a desenvolverse en distintos roles
sociales. A través del feed-back mejora la introspección de
su propia conducta. Aprende a hacer e lecciones y a a cep­
tar las consecuencias de las mismas.
6. Aprendizaje a través de crisis
Se fomenta el aprendizaje a través de una experiencia en
situaciones de crisis. Se puede entender a la luz de la teo­
ría del aprendizaje social de Erikson. Para él la madurez
sobreviene al soportar una serie de crisis conducentes a
la desorganización, seguidas de una reintegración a
mayor nivel, tras haber sido dominada la situación de
crisis (Erikson, 1963).
7. El impacto terapéutico de todas las actividades dentro de la
comunidad
Cualquier cosa que suceda en la comunidad terapéutica
es terapia. Sus miembros han de preparar la comida, tra­
bajar en departamentos y aprender a funcionar en los
distintos roles.
8. Responsabilidad del residente de su conducta
Al residente no se le considera como si fuese un pacien­
te. Tal como los describió Parsons (1951), los siguientes
elementos pueden ser atribuidos al rol de un paciente:
a. el paciente es liberado de las obligaciones normales de
su rol;
b. al paciente no se le considera responsable de su situa­
ción;
c. se espera de l pacient e que vea su situación c omo inde­
seada y que deje el rol de paciente tan pronto como
esto se considere médicamente justificado;
d. el paciente está obligado a pedir ayuda.
Los dos primeros elementos no son atribuidos al resi­
dente de la comunidad terapéutica. Se les dice que no
deberían hacerse las víctimas o echar a la adicción la
culpa de su fracaso en la obtención de las metas dese­
adas en su vida, a la vez que culpan a otros o a la socie­
dad de su situación. En vez de eso, se les advierte que
su comportamiento fue pueril y que fueron estúpidos
e irresponsables. Al residente se le designa como per­
sona que necesita ayuda y que necesita aprender a
pedirla. Asimismo se le considera capaz de ayudar a
sus compañeros.
9. Aumento de autoestima mediante logros personales
Mediante la superación del miedo al fracaso en el cum­
plimiento de las cosas, paso a paso va aumentando la
baja autoestima del residente, actuando "como si" él no
temiera. Esto es efecto, también, de su implicación en
actividades creadoras y de las clases de educación recibi­
das en la comunidad terapéutica. El aumento de su auto­
estima hace decrecer el miedo al fracaso o al rechazo. El
residente se da cuenta, al ayudar a otras personas, de que
vale para los demás, lo cual refuerza su autoestima.
 10. Interiorización de un sistema positivo de valores.
Se impone y se interioriza un sistema positivo de valo­
res. El residente aprende a ser honrado, a confrontar y
criticar la conducta y actitud negativas y a ver un pro­
blema como un reto.
11. Confrontación
La confrontación y presión impuestas a las personas
recién admitidas debería ser de carácter limitado, a fin
de evitar que un exceso les haga abandonar la comuni­
dad terapéutica. La vida en el interior de la comunidad
terapéutica conlleva en sí misma mucha presión que el
nuevo residente asume. Cuando el residente empieza a
desenvolverse en el proceso terapéutico, se nota que va
a más su confianza en el programa y que se deshace de
sus defensas. En esta situación espantosa, experimenta­
da como crisis, el residente se dispone a cambiar su
conducta y actitudes. Aprende a expresar verbalmente
sus conflictos interiores y a encarar el estrés emotivo
ligado a sentimientos de culpa e incapacidad. El temor
básico de aniquilación desaparece y la persona se sien­
te con fuerza para dejar de ponerse a la defensiva.
Ahora es cuando da el paso hacia la confrontación emo­
tiva directa con los otros, en vez de mostrar su conduc­
ta de acting out. A medida que aprende que sus
compañeros le aprecian por su nueva conducta, el
miedo al rechazo comienza a desaparecer. Aprende que
no se requiere ser perfecto para que le quieran, como
pudiera haber pensado de niño. De hecho, parece ser
que estamos ante el caso contrario. Como escribió
Shostrum: "Nosotros pensamos, al parecer, que cuanto
más perfectos aparecemos, cuanto más intachables,
tanto más se nos querrá. En realidad, es lo contrario lo
que se acomoda a la verdad. Cuando más dispuestos
estemos a admitir nuestra flaqueza de seres humanos,
tanto más nos disponemos a que nos quieran"
(Shostrum, 1967). El residente aprende que la confron­
tación no va dirigida a su persona sino a su comporta­
miento.
12. Presión positiva entre iguales
De la misma forma que la presión de los iguales puede
haber sido un factor que condujo, en primer lugar, a la
persona al consumo de drogas, así también dicha pre­
sión consigue que una persona decida abstenerse del
70
consumo de drogas o alcohol, y desarrolle dentro de la
comunidad una conducta positiva. Los residentes en la
comunidad terapéutica son confrontados por sus com­
pañeros a causa de su conducta negativa. Los individuos
avanzados en el proceso les sirven como modelos. Se
hace sentir al residente que es responsabilidad suya
observar y criticar o hacer comentarios sobre el compor­
tamiento y actitudes de cada uno de los demás residen­
tes. Es un apartarse por completo del código de la calle
por el que los adictos jamás revelaban a la policía ni a
cualquier otro oficial las actividades de otro adicto. No
se premia el papel de víctima y se denuncia tajante y
rápidamente cualquier conducta manipuladora que se
haya descubierto.
13. Aprender á comprender y expresar emociones
En grupos de encuentro y en otras reuniones terapéuti­
cas de grupo, se anima al residente a que exprese sus
emociones. Se emplea normalmente el grito como me­
dio de expresión de las emociones de manera diáfana.
El adicto aprende a sobreponerse al miedo de manifes­
tar su enojo, temor y pena, emociones que no necesitan
ya defenderse, como antes, con una conducta de acting
out. Finalmente, tiene la oportunidad de aprender a
experimentar emociones positivas tales como el gozo y
el amor, que por lo general son todavía más difíciles de
expresar que las negativas.
14. Cambio de actitudes de vida negativas en positivas
La mayor parte de los adictos tienen una visión negati­
va de sí m ismos en r elación con otras pe rsonas, t al como
"no merezco que me amen", "no necesito de los
demás", "no tengo derecho a existir". Esta última acti­
tud es muy corriente entre adictos, si bien con frecuen­
cia sólo durante la terapia de grupo se dan cuenta de
que adoptan la misma respecto a la vida. Siendo muy
niños se desarrollaron sus actitudes negativas. De
pequeños, les servían para sobrevivir, pero cuando se
hicieron mayores se convirtieron en un gran estorbo.
Cambiar las actitudes negativas sobre uno mismo lleva
su tiempo. Los grupos tales como el de New Identity
Process —en el que se reemplazan las falsas identidades
por las verdaderas— pueden ayudar a superar la fatali­
dad que supondría el que se cumpliesen las perspecti­
vas negativas en sus vidas (Casriel, 1972).
71
 15. Mejora de relaciones con la familia propia
Las relaciones con los padres y demás familiares se ven
renovadas con ayuda de miembros del equipo desde el
momento en que se les permite contactar tras un perío­
do inicial sin contactos. En aquel primer período, los
padres acudían a los grupos de padres incluso antes de
la admisión. En algunos casos se añade la terapia de
familia al tratamiento en la comunidad terapéutica. En
los grupos de terapia de dentro de la comunidad tera­
péutica se pueden trabajar emotivamente "asuntos pen­
dientes" con sus padres presentes tan sólo de forma
simbólica (sillas vacías, rol de padres representado por
Capítulo 4
otros residentes o miembros del equipo). Esto se puede
hacer en grupos de encuentro (Kooyman y Esseveld,
1984), en grupos de psicodrama (Yablonsky, 1990), en Objetivos, instrumentos
grupos de psicoterapia Pesso (Jongsma, 1981) o en los y técnicas de tratamiento
grupos New Identity Process (Casriel, 1980; Maertens,
1986).

En conclusión: los quince factores terapéuticos de una comunidad

son esenciales para el proceso terapéutico. Si alguno de estos princi­
El fin último del tratamiento en una comunidad terapéutica no consis­
pios terapéuticos no está presente, el tratamiento será menos eficaz.
te solamente en habilitar al adicto para que lleve una vida indepediente
del consumo de drogas o de cualquier otra conducta adictiva autodes-
tructiva. No consist e tan sólo en la desa parición de una c onducta sinto­
mática negativa. Consiste, además, en realzar un estilo positivo de vida
que enseñe al residente a ser capaz de afrontar el estrés de modo positi­
vo, en transformar su autoconcepto negativo por uno positivo, en apren­
der a mantener plenas e íntimas relaciones con otras personas y por últi­
mo, pero no menos importante, en saber disfrutar de la vida.
El fin del tratamiento en una comunidad terapéutica va más allá del
tratamiento de la conducta personal; dicha conducta se considera sín­
toma de problemas subyacentes. Sólo después de que haya dejado el
consumo de drogas es cuando de veras aparecen los problemas. En
una comunidad terapéutica se enseña al individuo á reconquistar los
sentimientos de confia nza en sí mismo y en los demás . El fin últim o no
es neutral sino positivo. Al residente se le enseña a saber enfrentarse al
estrés y los conflictos de una manera constructiva. Además, se le ense­
ña que pedir ayuda no quiere decir ser un desvalido. El tratamiento
terapéutico en comunidad aspira al desarrollo social, intelectual, físico
y creador del residente. En el mencionado proceso es importante que
el residente aprenda a descubrir los límites de sus capacidades, que
sepa que no es el gigante de sus sueños ni el enano de sus miedos, y
que esto está bien (Kooyman, 1986).
Los graduados ideales de un programa de comunidad terapéutica ya
no son dependientes de drogas y/o alcohol, ya no son dependientes

72 73
 del programa de tratamiento o de cualquier otra ayuda profesional, ya
no tienen necesidad de consumir sustancia química alguna perturba­
dora de la mente y no les hace falta ningún tratamiento psiquiátrico ni
de otro tipo que tenga relación con su adicción formal; no se hallan
implicados en conducta criminal alguna. Han conseguido un autocon-
cepto positivo y están emotivamente abiertos: son capaces de dar y
recibir amor, capaces de resolver conflictos y experiencias penosas,
capaces de solicitar ayuda y de mostrar sus necesidades a otras perso­
nas. Están seguros de sí mismos y se sienten responsables de sus pro­
pias vidas. Han conseguido hacer crecer sus cualidades sociales, creati­
vas, intelectuales, físicas y sexuales. Han aprendido a ser honestos,
imponerse metas y conocer las limitaciones de sus capacidades.
Funcionan a un nivel socia l aceptable para ellos mismos. Han desarro­
llado una actitud crítica para con ellos mismos, para con el programa
terapéutico y par a con la socieda d. Los graduados deberían ser capace s
de funcionar al mismo nivel emotivo y social que los miembros del
equipo del programa terapéutico. Los graduados son capaces de bus­
car responsabilidades, de entablar relaciones provechosas con otras per­
sonas, saben enjuiciar y disfrutar de la amistad, sienten las emociones y
las expresan (Kooyman, 1983).
Todo lo dicho indica que el fin del tratamiento no consiste tan sólo en
dejar su comportamiento de acting-out, ni en dejar de consumir drogas,
alcohol u otras sustancias que alteran sus mentes, ni en que prescindan
de la violencia o de las amenazas. El fin del tratamiento va más allá de
los síntomas mencionados. De hecho, el abandono total de esa conduc­
ta de acting-out es una regla capital dentro de la comunidad terapéuti­
ca. La comunidad terapéutica es un entorno libre de drogas y de vio­
lencia en el que el residente aprende a enfrentarse al estrés de la vida
dentro de esta comunidad sin que quepa la posibilidad de resolver
dicho estrés mediante una conducta destructiva de acting-out. Esto ha de
aprenderse paso a paso. El primero de ellos es que sepan a costumbrar­
se a una estructura regular del día y la noche, a que asuman responsa­
bilidades en el desempeño de las diversas ocupaciones. El residente,
entonces, ha de aprender a manejar la s emociones que le sobrevienen en
sus contactos con otros miembros de la comunidad, el miedo, el enojo y
el dolor subyacente. El o ell a se ven c onfrontados con su propia "ima­
gen" de conducta, el mecanismo de defensa para evitar emociones
penosas. El residente aprende a comprender su miedo al rechazo y a
cambiar autoconceptos negativos tales como: "Yo no tengo derecho a
existir", "no merezco ser feliz", "no soy suficientemente bueno"; por
actitudes positivas: "Tengo derecho a existir, a ser feliz"; "no soy per­
fecto pero soy bastante bueno". Gracias a la experiencia dentro de un
programa terapéutico estructurado, el residente aprende a elaborar
emocionalmente su pasado traumático, a arriesgarse en el momento
actual y a adquirir una visión positiva del futuro.
74
El tratamiento en una comunidad terapéutica libre de droga tiene por
fin último uno de mucho mayor alcance del que espera de ellos ia socie­
dad, que es el de proporcionar un tratam iento a los pr oblemas de la adic­
ción. No obstante, la filosofía de l t ratamiento indica i mplícitamente que
la persona que haya sido adicta debe cambiar su autoconcepto negativo
por uno positivo, aprender a enfrentarse al estrés positivamente, y ser
capaz de disfrutar de la vida a fin de reducir al mínimo el peligro de
recaída en la conducta autodestructiva del pasado.
Reglas básicas
En la mayoría de las comunidades terapéuticas sólo existen unas
pocas reglas básicas:
— Nada de drogas, alcohol o demás sustancias perturbadoras de la
mente;
— Ningún uso de violencia o amenazas de violencia y, generalmen­
te, nada de sexo entre residentes.
El incumplimiento de las reglas básicas, consumiendo drogas o
alcohol o haciendo uso de la violencia, significa la expulsión inmedia­
ta de la comunidad terapéutica. Es muy importante enfatizar que no
es posible discutir sobre estas consecuencias. Al residente se le puede
volver a admitir, pero no sin haber sido antes interrogado seriamente
sobre sus compromisos.
Durante los primeros meses tras la apertura de la comunidad tera­
péutica de Emiliehoeve no se explicaron claramente dichas reglas a los
residentes. No existía regla alguna sobre el sexo, pero se esperaba de
ellos que no tomaran drogas o alcohol y no se toleraba la violencia. Estas
reglas no se cumplieron muchas veces en estos primeros meses de
Emiliehoeve. Luego seguían largas discusiones que, generalmente,
tenían como resultado el dar otra oportunidad al que incumplió las
reglas. Medio año después, las re glas que daron claras y la sa nción c on­
sistía en la expulsión inmediata. Desde entonces, nadie jamás tomó dro­
gas o alcohol dentro de casa, cosa que sucedía antes con frecuencia. Así
se verificó mediante controles de orina semanales, en días elegidos al
azar. En Emiliehoeve los residente s sólo usaron la violencia en raras oca­
siones. Comberton notificó que en la comunidad terapéutica Colémine
no hubo acto de violencia alguno durante 13 años consecutivos. Hacen
falta reglas básicas claras para crear un ambiente sano y seguro
(Comberton, 1986).
En cuanto a la regla sobre el sexo, se necesita alguna que evite juegos de
poder y abuso, pero resulta contraproducente su prohibición durante
todas las fases del programa. Hay que añadir a este respecto la interesan­
te experiencia de Emiliehoeve. Cuando el programa se puso en marcha no
75
 había regla alguna sobre el sexo. Los residentes seguían la costumbre que 4- Problemas de coimmicación, tipo de conducta, forma de la terapia y objetivo de la misma
F'S-
tenían antes de su admisión. En cuanto fueron admitidas muchachas, los
muchachos se convertían en sus protectores. El uso del sexo era para sen­
tirse bien, para manipular y adquirir estatus. Cuando él o ella se enamo­ COMUNICACION INDIRECTA EVITACION DIRECTA
raban, practicaban el sexo con otro residente para comprobar cómo res­ Conducta Acting-out Cerrazón; Respuesta
pondería el objeto de su amor. La respuesta, generalmente, era ha cerlo retirada; emotiva directa;
con otro diferente. Más o menos un año después, y tras largas discusiones control lucha / huida;
resolución
en el grupo, funcionaba aún la estructura de tipo democrático y los resi­
dentes llegaron a la conclusión de que había un abuso del sexo y de que Terapia Poner límites; Grupos sobre Grupos;
sería mejor desterrarlo. Se impuso un "nada de sexo entre residentes" (aprendizaje) reprimendas emociones; elaboración de
hasta que la pe rsona se gr aduara en e l progr ama. Podían hacerlo fuera, verbales; grupos conducta y nuevas estrategias;
de confrontación actitudes; aprender a mejorar
entre amigos, durante los fines de semana después de las primeras fases
(encuentro); aumentar la las relaciones con
del programa. Los residentes incumplían frecuentemente la regla de abs­ crear concienciación otros; mayor
tenerse del sexo. A veces, la reacción del equipo consistía en transferir al concienciación crecimiento
residente a otra comunidad terapéutica. A un residente raras veces se le
expulsaba de la comunidad. Algunos años después se permitió el sexo
entre residentes. Tenía que ser precedido de una solicitud. S i se conside­ mendas verba les y confrontando para hacerles conscientes de la misma.
raba a los residentes concernidos suficientemente responsables y habían La evitación de la comunicación, tal como aparece en la conducta de
residido en la comunidad terapéutica cierto período de tiempo (de tres a acting-out, retirada y control de las emociones, es tratada en grupos que
seis meses) se les concedía su petición. No era ya una conducta de acting- centran su atención en la expresión de las emociones y en el cambio de
out y podía ser públicamente discutida en grupos por sus compañeros actitudes. Por ejemplo, la concienciación puede aumentarse, en los gru­
residentes. Desde que se implantó dicha política, la regla del sexo raras pos de terapia del New Identity Process, enfatizando lo que se ha trata­
veces se quebrantaba, mientras que las solicitudes respecto al sexo, que do de evitar. Finalmente, las comunicaciones de dirección única demos­
tenía lugar en el local de un edificio aparte, eran también raras. tradas en un comportamiento de lucha o huida no abierto a los demás las
En cuanto un residente está dentro de la comunidad se le imponen tratan grupos en los que una persona aprende a resolver un conflicto
limitaciones a su conducta de acting-out. No es posible el uso de dro­ mediante una comunicación de doble dirección empleando preguntas y
gas o alcohol y no se tolera la violencia. El estrés que esto origina es respuestas. De esta forma, el residente aprende a afrontar los conflictos
tratado principalmente en los grupos de encuentro. No hay otro modo de modo constructivo, y a resolver los conflictos interpersonales con la
de encontrar alivio al estrés si no es expresando las emociones en estos ayuda de otras personas. Puesto que en una comunidad se da una res­
grupos o escapándose. Aunque el nuevo residente pueda estar bien puesta inmediata a la conducta de acting-out, es raro que tenga lugar una
preparado en el programa de iniciación, la comunidad terapéutica conducta destructiva severa como la automutilación, intentos de suicidio
conlleva un ambiente de estrés y muchos (del 15 al 30%) de los resi­ o destrucción de muebles. Imponiendo limitaciones a la conducta de
dentes recientes se marchan en las primeras semanas de estancia. acting-out, en combinación con sesiones de grupo e n las que se pue den
Cuanto antes se asotumbran a manejar sus emociones en grupos de expresar las emociones y dirigirlas, además, a las personas que las pro­
encuentro, tanto mejores son sus perspectivas. vocaron, es cómo se ofrece la oportunidad de elaborar estrategias de
afrontamiento de los conflictos en vez de evitarlos.
La comunidad como ambiente para la práctica
de la comunicación directa El triángulo y el círculo terapéutico
El proceso terapéutico de la comunidad terapéutica está basado en la El tipo de comunidad terapéutica Synanon-Daytop ofrece, por un
mejora de la comunicación. No se permite el aislarse del contacto con lado, una estructura jerárquica de los niveles de residente y equipo, en
otras personas. Esta comunicación se mejora esquemáticamente de la la que tienen lugar las actividades diarias, y, por otro lado, los grupos
forma que se muestra en la fig. 4 en los que todos son iguales, en principio, independientemente de la
En esta figura puede uno ver cómo la comunicación indirecta expresada posición que puedan ocupar fuera del grupo. Así, las comunidades
en un comportamiento de acting-out se trata poniendo límites, con repri- terapéuticas difieren de las instituciones jerárquicamente organizadas.

76 77
 tales como la prisión o el ejército; los grupos ofrecen a todos una opor­
tunidad de confrontar la conducta de cualquier otro. Existe un equili­
brio entre el círculo de los grupos de encuentro, donde cada cual dis­
fruta de una posición de igualdad, y el triángulo de la e structura jerár­
quica, en el que los residentes tienen posiciones de distintos niveles de
importancia (Dederich, 1975; Kooyman, 1983).
Los elementos, instrumentos y técnicas que se aplican en la mayoría
de las comunidades terapéuticas para adictos son los siguientes:
La estructura jerárquica del trabajo
Los residentes se hallan divididos en grupos que se oc upan de va rias
tareas como limpiar la casa, preparar la comida, cuidar de la adminis­
tración, encargarse del jardín y de los animales, montar y reparar los
objetos de casa. C ada grupo tiene su líder o jefe de sector, a veces con
un asistente; los demás son la plantilla. Hay sectores de cocina, domés­
tico, de jardín, de administración, a veces incluso de investigación, etc.
Los residentes que se hayan portado muy negativamente son en oca­
siones aislados de los demás y tienen obligación de hacer trabajos
desagradables, como fregar los platos. El jefe de sector da cuentas al
coordinador, que suele ser un residente (con frecuencia más de uno)
responsable del funcionamiento diario de la comunidad terapéutica.
El coordinador recibe ayuda de personas que supervisan lo que suce­
de y que dan un inf orme sobr e e l com portamiento de los m iembros; se
denominan supervisores.
El puesto del residente en la estructura es decisión del equipo clínico
de la comunidad. A los nuevos residentes se les asignan puestos de poca
responsabilidad. Aprenden a asumir mayor responsabilidad a medida
que se adentran en el proceso. Se les puede promocionar o quitar res­
ponsabilidades mediante decisiones regulares del equipo. Frecuente­
mente reciben un puesto en el que puedan aprender equivocándose. El
sistema ofrece posibilidades de premiar a las personas asignándoles
puestos con privilegios especiales. Pueden ser despedidos y descender
en la jerarquía hasta ocupar puestos de plantilla, no sólo cuando su tra­
bajo no sea aceptable sino también cuando no demuestren suficiente
interés y preocupación por las personas que trabajan para ellos en sus
sectores. Así el residente aprende a asumir responsabilidades, a dele gar­
las y a saber tratar los conflictos de autoridad. Una persona que tiene
problemas con las autoridades quizá pueda percibirse luego muy auto­
ritaria como jefe de sector. El residente aprende, además, dentro de esta
estructura a enfrentarse al fracaso y al éxito. Antes de terminar su resi­
dencia se les da con frecuencia un tiempo libre, sin cargos de trabajo,
para relajarse y pensar en sus planes para el futuro.
La estructura jerárquica puede servir para premiar la conducta posi­
tiva y sancionar la negativa. El ascenso y descenso en el escalafón de
78
la estructura es un medio de recompensar la responsabilidad mostra­
da, o para destituirle a uno de su puesto juntamente con los privilegios
adicionales como respuesta a su conducta destructiva. En Synanon no
se remuneraba directamente a los miembros y se podían crear un
número ilimitado de puestos. En las comunidades terapéuticas que
siguieron no había bastantes plazas para todo el que se comportase
bien. No era posible que cada residente pudiera convertirse en un
miembro remunerado del equipo.
Premios y sanciones
Al margen del uso de la estructura jerárquica, se pueden conceder los
premios por una conducta positiva en forma de ciertos privilegios. Uno
de los peligros en la comunidad terapéutica es que las sanciones y casti­
gos pueden darse con mucha más frecuencia que los premios. Se puede
abusar fácilmente quitándoles los privilegios o asignándoles trabajos
desagradables, a veces con prohibición de hablar.
Delimitación a la conducta negativa
Hay varias maneras mediante las que se hace consciente al residen­
te del impacto de su comportamiento. La más directa para conseguir
esto último son los pull-up (reprimendas verbales) y los cortes de pelo.
Al obtener una respuesta inmediata a su conducta negativa, las reac­
ciones de los residentes para probar los límites son controlables: su
acting-out consiste en llegar tarde o no hacer su trabajo en vez de des­
trozar ventanas o consumir drogas.
La reprimenda
La reprimenda es una observación o, a veces, una exposición pública de
su conducta, normalmente por su negligencia en un deber. A una perso­
na se le dice, por ejemplo: "Esto es una reprimenda; no has hecho todavía
la cama". Se supone que escucha y contesta: "Gracias". Y se espera que lo
haga. Se puede dar una reprimenda a toda la comunidad, especialmente
cuando no aparece claro quién es el responsable de algo negativo. No sólo
es en beneficio de la persona que lo recibe. También el que lo da refuerza
su propia actitud positiva. Si algo ha quedado sin hacer, generalmente un
desorden de cosas en la comunidad, puede hacerse por escrito una lista
de reprimendas con el nombre del que lo advirtió. En el encuentro diario
de la mañana se leerá esta lista y pueden darse a conocer los nombres de
los responsables. Durante la reunión se puede pedir la opinión de otras
personas sobre dicho comportamiento y que les digan cuál es la supues­
ta actitud que se esconde detrás de esta conducta negativa. La revisión de
la lista por la mañana resulta una parte enérgica de la reunión y les ofre­
79
 ce además una posibilidad de compartir los sentimientos de culpa y que­
dar "limpios".
El corte de pelo
El corte de pelo viene a ser una reprimenda verbal ritualizada. Se
aplica cuando la conducta negativa no reacciona a las reprimendas o
confrontaciones en el grupo de encuentro o cuando requiere una res­
puesta intensa. Su fin es hacer consciente a la persona de la destrucción
que acarrea dicha conducta, indicándole su relación con la conducta nega­
tiva de su pasado. Va encaminada, además, a hacerle ver la clase de con­
ducta que se espera de él y qué dirección se supone que debe tomar su
comportamiento. La reprimenda verbal la dan al menos dos, general­
mente tres, personas que confrontan al residente por su conducta. Tres
personas se sientan en sus sillas, mientras que aquél a quien va dirigida
la confrontación ha de estar de pie y no se tolera que dé alguna respues­
ta. Se le manda que escuche y tan sólo puede responder al final con un
"Gracias". El rito resulta muy efectivo con los residentes que están siem­
pre dispuestos a responder para defenderse a sí mismos.
El procedimiento es como sigue: El residente que piense que otra
persona necesita un corte de pelo lo escribe en un papel, que va a parar
a uno de los supervisores. El coordinador y los supervisores serán
quienes decidan si se le ha de dar un corte de pelo tras haber investi­
gado los segundos el asunto. Luego se decide la forma de corte de pelo
y se presenta la propuesta al equipo junto con una recomendación a
las personas que habrán de darlo (normalmente tres personas, el jefe
de sector de los residentes, uno de los supervisores y un compañero
cercano del residente). Cuando la recomendación de un corte de pelo
parezca provenir principalmente por motivos personales del que la
hace, el corte de pelo se traspasa a un grupo de encuentro. Una vez
tomada la decisión por el equipo, bajo la recomendación de un super­
visor o un coordinador, de que el residente haya de recibir un corte de
pelo, se comunica a éste que deje todo lo que está haciendo y vaya a
sentarse en el banco del corte de pelo. Este es un banco situado fuera
de la oficina en donde tienen lugar los cortes de pelo. Es el mismo
banco en que los nuevos residentes se sientan antes de la entrevista
inicial. Allí se le deja, sin permitirle hablar, mientras se pregunta cuál
puede ser la razón del corte de pelo. Entretanto, las personas que se lo
vayan a dar prepararán el contenido y su forma.
Hay muchas maneras de dar los cortes de pelo. En la mayor parte de
las ocasiones se emplea el siguiente procedimiento: en el primer
"round" las personas encargadas de dar el corte de pelo le hacen al
residente consciente de su conducta negativa dentro de la comunidad
y le expresan su enojo y desaprobación por lo sucedido. En el segun­
do "round" le hacen ver la relación existente entre dicho comporta­
80
miento y su pasada conducta autodestructiva. En el tercero y último
"round" le indican la clase de comportamiento alternativo que podría
mostrar en el futuro recordándole a dicha persona que ya había sido
capaz de mostrar otros cambios positivos antes en la comunidad.
También puede darse una experiencia educativa o una instrucción
sobre la manera de desempeñar cierta tarea. De esta manera el mensa­
je resulta, al mismo tiempo, confrontado y educativo.
Cada corte de pelo empieza con estas palabras: "Este es un corte de
pelo, se te ha denegado el derec ho a responder". Su tono puede ser agre­
sivo, dicho en voz alta. Se puede ridiculizar el comportamiento. Al resi­
dente que lo recibe se le puede hablar como a un adulto o como a un
niño por su padre. Una manera especial de dar un corte de pelo consis­
te en la "tacada ideal" (término inventado en Synanon, sacado del juego
de billa r) en la que las personas que se lo dan hablan sobr e el residente
pero no a él directamente. A veces se da un corte de pelo en silencio, sin
palabras, o se le encarga a una persona que se lo dé a sí misma mi rán­
dose al espejo. También se le puede dar a más de una persona.
Se le puede dar al sector entero o a grupos de compañeros. Algunas
veces se da en cadena, por el equipo al coordinador y subsiguiente­
mente por el coor dinador al j efe de sector y luego por los jefes de sec­
tores a sus respectivas plantillas.
Tras haberle dado al residente el corte de pelo y, una vez que haya
abandonado la oficina, las tres personas que se lo dieron discuten el
corte de pelo mismo y la actitud mostrada no verbalmente por el resi­
dente en cuestión. Se espera del residente que lo recibió que no hable
inmediatamente con sus compañeros sobre el mismo y que guarde sus
observaciones para el próximo grupo de encuentro. No es tan sólo el
que lo recibe quien se beneficia de él sino también las personas que se
lo dieron, reforzando así su propio sistema de valores positivos. Un
corte de pelo no se considera un castigo sino una experiencia para
corregirse. El riesgo está en que se den con excesiva frecuencia y pier­
dan, por tanto, su impacto. Treinta cortes de pelo di arios en una c omu­
nidad de cincuenta residentes, dados generalmente por la tarde, es
una práctica bastante común, pero difícilmente efectiva.
Experiencias educativas
Otro modo de hacer consciente al residente de su conducta negativa es
asignarle una experiencia educativa. Una experiencia educativa, fre­
cuentemente empleada en las comunidades terapéuticas, consistía en
hacer escribir al residente una frase corta como: "¿Qué estoy haciendo
aquí?" o "s ólo me preocupo de mí mismo" o "soy un ladrón" en un papel
o en una cartulina. El escrito tenían que llevarlo colgado al cuello y el resi­
dente que se encontrara con él debía preguntarle cada día por qué se lo
habían dado. Así pues, el residente ha de repetir una y otra vez lo que sig-
81
 nifica. Aunque ésta es una medida muy eficaz, tiene el inconveniente de
que el residente lo considera humillante, especialmente cuando hay visi­
tas que no comprenden qué sentido puede tener. Se puede abusar de estos
carteles al tenerles dando vueltas por la casa muchos días con ellos. La
mayoría de las comunidades terapéuticas han suprimido esta costumbre
o la han cambiado por un papel grande o signos de madera como insig­
nia o incluso sobres cerrados con una frase en su interior.
Otra de las experiencias educativas consiste en poner en escena par­
tes de su personalidad, o de su defensa (imagen). El equipo puede deci­
dir que los residentes anden por casa como enfermeros, como pacien­
tes en pijama, como vaqueros o que se sienten en un rincón como per­
sonas sabias, con un montón de libros, conocedores de todas las res­
puestas. Se puede aislar a los residentes por un cierto tiempo, por ejem­
plo en tiendas de campaña en un local, solos durante una semana cuan­
do hayan querido aislarse de los demás, o se les puede internar en
broma en un hospital dentro de la comunidad terapéutica, cuando se
hayan portado como enfermos, recibiendo cuidados de amigos y aten­
ción por parte de sus compañeros residentes que hacen de enfermeros.
Este tipo de experiencias educativas no son más que oportunidades
para romper la monotonía y poner humor en la comunidad.
Una experiencia educativa fuerte es enviar a un residente antiguo,
que cree que ya no tiene nada que aprender, en viaje de investigación
por unos días a los sitios en que solía estar antes de su admisión.
Siempre se le permite que pueda volver antes de dicho tiempo. La
experiencia dura con frecuencia unos pocos días poniéndose en con­
tacto por teléfono cada seis horas con un compañero suyo en la casa.
La confrontación con la escena de la droga o el alcohol resulta gene­
ralmente impresionante y desagradable, y refuerza su voluntad para
entregarse enérgicamente a lo que queda de tratamiento.
El grupo de encuentro
La palabra "encuentro" significa reunirse con otra persona. En el
encuentro es posible que, gracias al otro, uno aprenda sobre sí mismo.
Los presupuestos básicos del grupo de encuentro fueron formulados en
los juegos de Synanon. En las comunidades terapéuticas, los grupos de
confrontación recibieron el nombre de encuentro, empleado también
para los grupos de interacción emotiva desarrollados por profesionales
en el Human Potential Movement en el mismo período de tiempo.
Los supuestos básicos que fundamentan el grupo de encuentro son
éstos:
— La crítica es valiosa.
— "Todos están siempre equivocados"; un grupo de en­
cuentro no es una lucha sobre quién tiene razón; no es
un grupo de discusión.
82
— Nadie es perfecto.
_ Un líder de grupo es también objeto de confrontación.
_ Si una persona trata de decirte algo sobre ti mismo,
quizá sea su problema. Si dos personas te cuentan lo
mismo, deberías prestarles atención. Cuando seis perso­
nas dicen lo mismo, es mejor que empieces a aceptar lo
que te están diciendo.
— Tú obtienes del grupo lo que tú aportas.
Rogers ha denominado al desarrollo de los grupos de encuentro la
invención social del siglo más rápidamente propagada y probable­
mente la más efectiva (Rogers, 1970). El grupo de encuentro en las
comunidades terapéuticas se desarrolló independientemente de los
grupos de encuentro del Human Potential Movement (Schutz, 1975).
Este último tuvo origen en los grupos T (grupos de formación) esta­
blecidos en el Massachusetts Institute of Technology por colaborado­
res de Kurt Lewin (que había sido uno de los discípulos de Moreno, el
fundador del psicodrama). Los grupos de encuentro centraban más su
interés en el crecimiento personal. En 1967 Schutz empezó a poner en
funcionamiento grupos de encuentro en Esalen, California, donde ya
funcionaban seminarios con las nuevas técnicas, tales como los grupos
Gestalt, el psicodrama, masaje. Tai Chi, grupos de sensibilidad y gru­
pos de conciencia sensorial (Coulson, 1972). Por la misma época
Synanon tenía en funcionamiento muchos clubes de juego en que se
invitaba a participar a personas "honradas". Más tarde muchos de
ellos se unieron a Synanon para vivir en su comunidad. Si bien los gru­
pos de encuentro de Esalen y los juegos de Synanon provenían de dis­
tintas fuentes, sin embargo tenían mucho en común. Unos y otros se
centraban en la experiencia del aquí y ahora en el grupo y perseguían
el mismo fin de hacerlos conscientes mediante una comunicación
abierta. Al compartir las propias ideas, que son desconocidas para los
otros, aparecen patentes la "agenda oculta" y los "puntos ciegos" de
cada cual.
Ya en California, por los años 60, los juegos de Synanon y los grupos
de encuentro dirigidos profesionalmente se influenciaban mutuamen­
te. En décadas posteriores los graduados de las comunidades tera­
péuticas se unieron a los centros para su crecimiento personal como
líderes de grupo. En el desarrollo de la comunidad terapéutica Emilie-
hoeve y otras varias comunidades terapéuticas de Europa, estos líderes
grupales ex-adictos con doble experiencia enseñaban al equipo profe­
sional el modo de llevar los grupos de encuentro en la comunidad tera­
péutica. Así, los grupos de las comunidades europeas emplean con fre­
cuencia técnicas provenientes de otros grupos de terapia a fin de abrir­
se camino entre las defensas de los participantes. Los fuertes ataques
del grupo sobre las actitudes engañosas hacia sí mismo son frecuente-
83
 mente el único camino para llegar al sí mismo verdadero de los adictos, participante quiere confrontar al líder, el co-líder toma el mando y el
y ésta es la razón por la que dichos grupos de encuentro han llegado a líder confrontado ya no es responsable de nadie más que de sí mismo.
ser tan esenciales en las comunidades terapéuticas (Yablonsky, 1989). Los líderes pueden compartir sus propias emociones con el grupo o
En la mayoría de las comunidades terapéuticas se convocan grupos de comunicarles cómo también ellos tuvieron la misma experiencia por la
encuentro generalmente tres veces a la semana. Uno de esos tres viene a que estaba pasando algún miembro de él. En los grupos de encuentro,
ser frecue ntemente un encuentro semanal especial. Puede ser un grupo la autorrevelación de un líder de grupo se practica con frecuencia y se
de semejantes, personas que han pasado casi el mismo tiempo en el pro­ tiene en cuenta como un elemento importante de su rol. Antes de la
grama, grupos solamente de hombres o mujeres, o un tipo específico de reunión, los líderes de grupo tienen una charla con el equipo para ana­
grupo de terapia, com o podría ser un grupo de vinculación o un grupo lizar lo que ellos esperan que suceda. Después del grupo se vuelven a
Pesso-motor. Los grupos regulares pueden durar hora y media o dos reunir para hacer la evaluación de éste. En los grupos de encuentro, las
horas. Es importante atenerse al tiempo fijado, ya que de lo contrario los personas se confrontan una a una con otros miembros del grupo (fig.
grupos pueden durar interminablemente. Los miembros del grupo tien­ 5). Así pues, el foco de atención del grupo se centra en una persona
den a posponer su participación si no existe tiempo fijo para acabar. durante un tiempo.
Importa darse cuenta de que lo que no se ha resuelto en un grupo volve­
rá a salir a relucir probablemente en otro próximo.
Figura 5: Foco de atención del grupo
Para un grupo de encuentro, el mejor número es 10 personas. No debe­
rían sobrepasar las 12, sin incluir los líderes. Los grupos excesivamente
numerosos se prestan mucho a que los i ndividuos se oculten, no se sien­
tan implicados y no compartan sus experiencias en el feed-back. En el pri­
mer período de la Comunidad Terapéutica Emiliehoeve, existía la tradi­
ción, como es todavía el caso en algunas comunidades terapéuticas, de
reunir juntos a todos los residentes en un solo grupo (Van Epen, 1990).
Cuando el equipo decidió incrementar el número de residentes de 10 a 20,
se advirtió que, en cuanto el grupo de encuentro tenía 14 personas o más,
algunos residentes lo dejaban hasta que se hubiera vuelto a estabiliza r en
12 personas. Cuando se tomó la decisión de tener dos grupos de encuen­
tro convocados a la misma hora, de jaron de mar charse y la c omunidad
pudo aumentar hasta 20, y posteriormente hasta 35 residentes. Los gru­
pos e staban compuest os cada vez por distintos resi dentes. Esta fue otra
ventaja. Al estar los grupos compuestos por distintas personas cada vez,
el problema era confrontado cada vez de distinta forma. En lugar de repe­
tir los mismos mecanismos una y mil veces, los grupos se hicieron más
dinámicos.
La selección de los que van a participar y en qué grupo, la decide el
equipo, y con frecuencia el supervisor y/o los coordinadores hacen
una propuesta. Todo ello se hace examinando las peticiones de con­
frontación escritas en papeletas por los residentes. De los residentes se
espera que "escriban una papeleta" cuando estén disgustados emoti­
vamente por algo sucedido en la comunidad, frecuentemente por una
conducta negativa o por la actitud de un residente. Estas papeletas se La confrontación puede durar desde irnos pocos minutos hasta una
introducen en un buzón para los encuentros. Al examinarlos, los hora. Cuando un participante no responde o se encierra e mocionalmen­
supervisores o los coordinadores hacen una propuesta indicando te al ser atacado, es mejor detener la confrontación y centrarse en algún
quién debería estar con quién y por qué en el mismo grupo. otro. La continuación del ataque supondría tan sólo una reacción más
Aunque en Synanon los grupos no tenían líderes, en las comunida­ defensiva. Viene bien, normalmente, volver sobre el susodicho posterior­
des terapéuticas hay normalmente dos personas responsables de la mente. Conviene mucho centrar el foco de atención sobre una persona
marcha del grupo. Dos personas tienen la ventaja de que cuando un sola. Confrontar a distintas personas al mismo tiempo origina confusión.

84 85
 Es de esperar que l a persona se defienda a sí misma. Ayudar a una per­
sona a defenderse no se considera realmente una ayuda, puesto que la
persona no tiene la oportunidad de hacerlo por sí misma. Es como jugar
a enfermero y convertir en paciente a la persona confrontada. Es posible
que varias pers onas confronten a alguien al m ismo tiempo. No im porta
tanto lo que se dice como la manera en que se dice. Todo esto se refiere a
las emociones. El grito ayuda a provocar y expresar emociones. A l inicio
de un grupo de encuentro suele haber normalmente mucho ruido (Blank,
Gottgegen y Gottgegen, 1971).
El grupo comienza generalmente con una furiosa confrontación por
un participante, seguida de una clamorosa expresión de emociones. Se
unen otros miembros del grupo a la confrontación y se expresan las
emociones reprimidas. A menudo, la persona atacada suele empezar a
reaccionar expresando sus propias emociones reprimidas. Tras el esta­
llido emocional, el grupo recuerda datos que relacionan el motivo de
la confrontación con otros similares de la conducta anterior de la per­
sona en cuestión. Ahora es cuando la persona confrontada suele dejar
de defenderse, admitiendo lo que se le ha dicho. Puede experimentar
desesperación, miedo o dolor. Se le anima a que exprese esto que
acaba de sentir. Se le puede pedir que se comprometa a cambiar de
conducta. A se r posible, se pide a la pe rsona que ha ga en e se momen­
to algo correcto en el grupo. La confrontación suele acabar con un
fuerte a brazo de la persona que la empezó. Luego sigue una fase ama­
ble. Existe una empatia entre el grupo y la persona que se confrontó.
Un miembro del grupo puede relatar cómo pasó por la misma situa­
ción (Cassuto, 1981). El mensaje es: nosotros aún te seguimos aceptan1
do como persona, aunque condenemos tu comportamiento; nosotros
pasamos por la misma situación, nosotros somos distintos de ti, noso­
tros vigilaremos si cumples tu compromiso. Después de algunas con­
frontaciones más, terminará el grupo pidiendo a sus miembros que
compartan su opinión de lo sucedido. Tras este feed-back se concluye la
reunión y van a tomar café en una atmósfera relajada.
Aunque está permitido decir cualquier cosa en el grupo de encuen­
tro, existen ciertamente normas de grupo (Simon, 1974):
Cuadro 1: Normas a seguir o a evitar por los grupos de encuentro
A seguir A evitar
ser activo, tomar parte evitar la confrontación
exponer tu vida en público hacer uso de la violencia o de sus amenazas
decir la verdad acting-out sexual
decir lo que sientes y sentir lo que dices confrontación sin interés
empezar por el aquí y ahora jugar a enfermero
buscar la confrontación abandonar el local de reuniones
emplear cualquier lenguaje estar callado
86
A seguir _________________ A evitar
polarizar y generalizar dormirse
hacer uso de contrastes hacer terapia
mostrar interés hablar, fuera del grupo,
de lo experimentado por otras personas
tener humor
contar tu propia historia ¡fumar!
contar con todo el grupo
hacer lo que temas hacer
(actuar como si no tuvieras miedo)
Las normas son si mples y fáciles de explicar. En c ontraposición a los
grupos Synanon de encuentro sin líderes, los grupos de encuentro de las
comunidades terapéuticas suelen estar dirigidos por dos personas.
Pueden ser del equipo o antiguos residentes. Dichos líderes respetan
estas normas. Pueden, además, aplicar ciertas técnicas a fin de incre­
mentar la eficacia del grupo. Importa mucho que no se fume durante la
reunión, ya que puede distraer la atención de lo que acontece. Asimismo
el tabaco puede ser un medio de suprimir tensiones, lo cual es contrario
al fin del grupo de encuentro: expresar tensiones y emociones. Los líde­
res, como modelo de funcionamiento, deberían atenerse estrictamente a
dichas normas, absteniéndose incluso de fumar durante la reunión.
El funcionamiento de los grupos de encuentro es un resultado de
técnicas específicas, mecanismos, roles representados por los partici­
pantes, sistema y material. Las técnicas que se emplean en los grupos
de encuentro son las siguientes:
— exageración
— ridículo
— imitación (del comportamiento de alguien)
— confrontación indirecta hablando sobre alguno presente
en el grupo (llamado 'tacada ideal', nombre derivado
del juego de billar).
Esta última técnica es extremadamente provechosa con personas
que tienden a responder a la confrontación directa, negándola enfada­
dos.
Cuando hay un conflicto entre dos personas, se les puede mandar
que se confronten en el centro del grupo, encuentro llamado diádico. El
empleo del humor es tan importante como el ridículo: es difícil defen­
derte c uando todos se están riendo de ti. La mejor re spuesta es reirte de
ti mismo. Dentro del grupo, los asuntos serios deberían ir seguidos de
situaciones entretenidas o livianas. Por más que la situación del adicto,
fuera de la comunidad, sea asunto de vida o muerte, el encuentro en sí
no lo es.
87
 Mientras que las técnicas han de ser introducidas por los participan­
tes, algunos mecanismos emergen de todos modos. Durante el grupo
de encuentro es posible que se den los siguientes:
— proyección: El participante confronta su propio proble­
ma cuando lo hace con el del otro.
— identificación: El participante, con frecuencia, puede
identificarse con otra persona.
— empatia: La implicación emotiva crea una condición de
empatia entre los participantes.
— bloqueo emotivo: Una persona puede separarse emocio­
nalmente de lo que está aconteciendo y permanecer en
silencio algunos períodos de tiempo. Seguir la confron­
tación es inútil y ha de ser pospuesta.
— transferencia y contra-transferencia: Las emociones del
pasado son transferidas a los miembros del grupo. Los
otros pueden reaccionar ante esas emociones.
Reviste su importancia caer en la cuenta de estos mecanismos.
Podemos hacer referencia a ellos en el feed-back al final del grupo. La
proyección es un mecanismo terapéuticamente importante. Dederich
se dio cuenta de que resulta más valioso lo dicho por una persona en
el encue ntro, que lo que se le ha dicho. Al confrontar a otro, la perso­
na se confronta a sí misma (Dederich, 1974, comunicación personal).
No le sirve de nada al líder ni a cualquier otro pa rticipante el t ratar de
ocultar las emociones que surgen en un grupo de encuentro. Durante
el feed-back se pueden hacer referencias a las emociones expresadas en
el grupo que vienen transferidas de tiempos pasados.
Aparte del rol de los líderes de grupo que facilitan las confrontacio­
nes, pueden darse una variedad de roles que surgen de los partici­
pantes de un grupo de encuentro:
— El fiscal: continuamente pronuncia acusaciones que el
acusado no admite.
— El secuaz: nunca da comienzo a una confrontación, sino
que se une a las acusaciones de las otras personas.
— El testigo: apoya la acusación con pruebas personales.
— El identificador: explica cómo él mismo se ha visto en
una situación similar.
— El clérigo: predica cómo debe comportarse una persona.
— El espejo: muestra a la persona confrontada su modo de
comportarse ahora.
— El provocador: trata de que la persona se enfade.
— El terapeuta: busca explicaciones de la historia pasada
de la persona.
88
— El enfermero: defiende a la persona en la confrontación.
— El pacificador: se las arregla de modo que la persona
confrontada vuelva a ser aceptada por el grupo; sugiere
acuerdos que cambien su conducta en el futuro.
— El que distrae la atención: les distrae de lo que está ha­
ciéndose cambiando de conversación o comportándose
como un niño.
— El creador de introspección: explica lo que acontece en el
grupo.
— El chivo expiatorio: siempre se las arregla para ser con­
frontado en el grupo.
— El captador de atención: intenta que le presten atención
interrumpiendo la marcha del grupo.
La representación de estos roles es ventajosa tanto para el actor
como para los demás. Cuando una persona representa el mismo rol
frecuentemente, esta actuación hay que confrontarla como conducta
que se debe evitar. El intento de representar diferentes roles aumenta
las posibilidades de aprender.
Los encuentros se pueden desarrollar en cualquier local. En las
comunidades numerosas pueden tener lugar más de diez grupos de
encuentro a la misma hora. Los miembros del equipo pueden andar de
grupo en grupo por la casa preguntando en cada uno de ellos si
alguien desea confrontarles, y ver si algún líder necesita ayuda. Las
personas pueden estar sentadas en sillas. Debido a la influencia de
terapeutas de grupo profesionales, en las comunidades terapéuticas
europeas los participantes suelen sentarse en cojines. Sentarse así invi­
ta a la gente a tocarse o abrazarse. El miedo a una conducta de acting-
out violenta es la principal razón del por qué en la mayoría de las
comunidades terapéuticas americanas se espera que los residentes
estén sentados en sus sillas. Cuando tiene lugar una explosión de
enojo, puede invitarse al participante a que grite con fuerza mientras
golpea el cojín con las manos o con un bastón.
En el encuentro es donde se gestionan los conflictos de la comunidad
terapéutica. La reunión comienza con una confrontación de los miem­
bros del grupo con la conducta actual o reciente de uno de los partici­
pantes. A menudo la respuesta emotiva representa más de lo que en
realidad ha ocurrido en el aquí y ahora. Pueden salir a relucir emocio­
nes en conexión con experiencias similares del pasado. Esto puede ser
esclarecido por el líder de grupo tras haberse tratado los conflictos
actuales. Estos interminables asuntos del pasado pueden tratarse en
otros grupos, en grupos maratón (extensos), en grupos New Identity
Process, en grupos Pesso-motor o en grupos de psicodrama.
A menudo se piensa que los gritos que se dan en los grupos de
encuentro son un riesgo para la persona que grita. Es todo lo contra­
89
 rio. El riesgo está en las personas que no son capaces de chillar, quie­
nes se bloquean emotivamente cuando se les grita, y quienes se sepa­
ran afectivamente del grupo. La mejor respuesta es dejarlos por el
momento y volver a ellos posteriormente en un momento más tran­
quilo. Al gritar, la persona pierde su necesidad de manifestar sus
emociones a través de su conducta. Las personas que sean capaces de
chillar furiosamente contra alguien no necesitan ya pegarle nunca
más. El grito es un medio de atraer a la persona hacia sus emociones.
No es posible gritar durante largo tiempo sin una emoción en el
grupo de encuentro. El grito sin emoción suele convertirse al cabo de
un rato en un grito emotivo. A veces un participante puede que dé
gritos como un niño histérico con el fin de conseguir una respuesta de
simpatía, un gritar sin verdadera emoción. Los demás captan la dife­
rencia y le mandan callar. Al igual que toda conducta histérica que no
alcanza el efecto que desea, el grito histérico se detiene inmediata­
mente cuando se dice al interesado, con furia, que ya basta. El com­
portamiento histérico en un encuentro de grupo desaparece ensegui­
da al no desempeñar función alguna. Las reacciones psicóticas duran­
te los grupos de encuentro son verdaderamente muy raras. Quizás
ocurran por primera vez en su vida cuando una persona se halla
abrumada por los cariñosos afectos de que se ve rodeada y no sabe
cómo afrontarlos. Si la persona recibe una atención especial puede
que salga gradualmente de su estado psicótico (Casriel, 1972).
Después de una visita a Daytop Village, Maslow se dio cuenta de que
los terapeutas en general consideran a sus clientes como personas
débiles incapaces de resistir una fuerte confrontación (Maslow, 1967).
La descarga emotiva en los grupos de encuentro puede resultar una
catarsis benéfica. No obstante, son igualmente importantes los proce­
sos cognitivos para comprender lo sucedido. Este proceso, que puede
tener lugar al final de la reunión, durante el feed-back, es una parte
importante, aunque a menudo olvidada, de la sesión del grupo.
Otros grupos
Aparte de los grupos de encuentro, generalmente se celebran otras
sesiones terapéuticas en grupo. Las hay de grupos especiales para
hombres y mujeres con cierta regularidad sobre diversos temas, por
ejemplo sobre la sexualidad. Puede haber grupos sobre diversos asun­
tos especiales tales como el nacimiento, el ciclo de la vida, autoridad,
culpabilidad. Estos suelen ser grupos de larga duración, como los
maratones, que duran 48 horas con unas pocas horas de sueño, y de
exploración, que duran de 6 a 8 horas. Las exploraciones se pueden
tener con un grupo de semejantes. Con los más jóvenes, el foco de
atención se centra en sus enganches del pasado antes de que fueran
admitidos en la comunidad. Con los medianos, el tema es su posición
90
en la comunidad aquí y ahora, y con los mayores, sus esperanzas para
el futuro. Además pueden convocarse los grupos llamados estáticos.
Los mencionados grupos ofrecen la oportunidad de evaluar, dentro de
los grupos de semejantes, el progreso conseguido durante la última
semana o mes. A los residentes mayores se les puede someter a la
prueba de la "silla caliente", en la que cada participante, por turno, es
confrontado por sus iguales durante una media hora. Los grupos
Pesso-motor se pueden reunir para trabajar, emotivamente, los pro­
blemas del pasado. Sus participantes pueden indagar en las experien­
cias con sus actuales padres. Los miembros del grupo pueden poner
en escena el rol de sus padres o de los padres ideales según su fanta­
sía (Pesso, 1980).
Los grupos de terapia de vinculación o los New Identity Groups ela­
borados por Casriel también sirven como método para resolver, emoti­
vamente, problemas del pasado. Además de esto, los participantes
aprenden a sobreponerse a su miedo a la intimidad, o a la proximidad
física y emotiva, y buscan el modo de cambiar sus antiguas actitudes
negativas, desarrolladas en su niñez temprana, por otras positivas.
Mientras que el foco de atención de los grupos de encuentro se fija más
en la conducta, los grupos de vinculación lo hacen más bien sobre otros
dos elementos básicos de la persona: las emociones y lo cognitivo
(Casriel, 1972; Coolen, 1985; Geerlings & de Klerk-Roscam Abbing, 1985).
El proceso de vinculación se puede presentar en un esquema con
ocho fases, tal como aparece descrito en el cuadro 2.
En el tratamiento se imponen límites a la conducta negativa (I)
cuando se requiere una conducta positiva dentro de reglas estrictas,
lo cual conduce a (II y III) la experiencia de emociones negativas.
Dichas emociones negativas están causadas por pensamientos negati­
vos, especialmente actitudes negativas sobre uno mismo (IV). Du­
rante los grupos de terapia de vinculación, los residentes aprenden a
expresar las emociones negativas transformándolas en positivas (V) y
a experimentar el placer de confirmar las actitudes positivas en los
ejercicios en grupo, y en la proximidad con otras personas (VI). Estas
experiencias correctoras de la emoción llevan a un comportamiento
positivo, combinado con unas emociones positivas (VII) (Maertens,
1982).
Los grupos de vinculación se pueden convocar una vez por semana.
Las personas que han residido en la casa menos de tres meses son capa­
ces de preparar para los grupos ejercicios de confianza, ejercicios de con­
tacto cara a cara y ejercicios de gritos. Puesto que el trabajo con emocio­
nes del pásado puede distraer mucho a los residentes del proceso de
aprendizaje aquí y ahora en la comunidad terapéutica, los grupos de
vinculación no duran más de tres horas. Pueden también convocarse
como grupos extensos o en seminarios de dos días consecutivos.
91
 Cuadro 2. El proceso de vinculación en la comunidad terapéutica a las actitudes de la comunidad en conjunto, como un corte de pelo
dado a toda la casa. En raras ocasiones pueden dar todos los residen­
I Vivir bajo las reglas de la Comunidad Terapéutica significa: tes de la comunidad un corte de pelo a un solo miembro, a no ser que
Abandonar la conducta de acting-out haya sido infringida una regla fundamental. En Synanon a esto se le
No consumo de drogas ni alcohol llamaba el ritual de la parrilla. A las reuniones de toda la comunidad
No aislarse
se les denomina también "reuniones de casa". Una sesión especial en
Ninguna violencia ni amenaza de llevarla a cabo
la que están todos presentes es la llamada "sesión de afrontamiento".
II Cuando sigues estas reglas, el producto resultante es: En ella, uno o dos miembros del equipo se sientan frente al grupo,
Miedo haciendo el papel de padres. Comienzan con una charla sobre los ries­
Enojo gos que supone el mantener ocultos sus sentimientos de culpa, y a
continuación invitan a los residentes a que los compartan con la
III Detrás está:
comunidad. Uno a uno se ponen delante para hablar. No se les mues­
Dolor tra ninguna reacción inmediata. Los miembros del equipo tan sólo
IV La causa de esto es: escuchan, animándoles para que continúen. Al final de la sesión los
miembros del equipo suelen mandar hacer alguna labor a los resi­
Actitudes negativas tales como:
"No soy lo suficientemente bueno" dentes, por ejemplo limpiar la casa. Una reunión así resulta necesaria
"No tengo derecho a existir" cuando se ha relajado la disciplina y se ve que hay numerosos "con­
tratos negativos" entre los residentes.
V Esto puede cambiarse por la auténtica realidad:
Tengo derecho a existir
No soy perfecto, pero... Seminarios
Soy suficientemente bueno
Diariamente se dan seminarios para "ejercitar las mentes". Residentes,
VI Experimentarlo conlleva: miembros de l equipo o personas del exterior presentan una introducción
Gozo de un tema seguida de una discusión. Los residentes aprenden a hablar
en público ante un grupo amplio. Aprenden, asimismo, que fuera exis­
VII Su resultado es:
ten muchas más cosas interesantes aparte de la droga. Se puede pedir a
Ir al encuentro de la gente
Buscar responsabilidad
los residentes que cuenten la historia de sus vidas, o que hablen de cual­
Disfrutar de la intimidad quier asunto que les interese. La filosofía de la comunidad terapéutica o
Capacidad de mostrar emociones temas como la confianza, amistad, prejuici os o valores son discutidos al
invitar a todos a que den su opinión. Se puede escribir en el encerado un
pensamiento filosófico y se invita a los miembros del grupo a que
comenten el significado del mismo. Las di scusiones sobre t emas para los
Reuniones de la comunidad entera que no hay solución buena ni mala ayudan a los residentes a cambiar su
rígido modo de pensar y a expresarse libremente.
Cuando ha tenido lugar una crisis seria o cuando ha habido una
seria violación de las normas por uno o más residentes, se convoca Ejercicios físicos
una reunión general. Los residentes esperan en silencio a que entre el
equipo. El director de la comunidad terapéutica se encarga de la reu­ Se practican diariamente por la mañana temprano antes del desayu­
nión. Demuestra su preocupación por lo que está sucediendo y llama no, desde correr alrededor de casa hasta hacer ejercicios de aerobic. Se
a los residentes que se han comportado mal, les pone frente al grupo da mucha importancia a la práctica del deporte para el bienestar del
y les dice lo que piensa de ellos, y lo mismo hacen otros miembros del cuerpo y de la mente. A veces tienen lugar meditaciones dinámicas,
equipo. Se suele invitar a los residentes a que sigan su ejemplo. Es ejercicios de mente y cuerpo. Son meditaciones con música, en las que
necesario que la reunión general provoque de nuevo confianza cuan­ el participante conecta con sus emociones mientras sigue la música
do las cosas se han ido fuera de control. Normalmente, la reunión con movimientos del cuerpo. Esta clase de meditaciones fueron
general va dirigida a uno o más individuos. También se puede dirigir empleadas originariamente en la India.

93
 El encuentro de la mañana sean todos conocidos, se les puede encargar durante unos pocos días
que convoquen a toda la comunidad para que venga a escuchar las
Cada mañana, después del desayuno, se juntan todos para una reu­ noticias, todo lo que está pasado en la comunidad. Puede haber tam­
nión dirigida por uno de los supervisores. Es una oportunidad para bién un rincón para el orador, desde donde un residente puede hablar
"animar" a determinados individuos o a la comunidad en su conjun­ a la comunidad cuando desee comunicarse con todos.
to. Les mantienen a tono durante el día y se trata de que todos se Son numerosas las técnicas dentro de las comunidades terapéuticas.
encuentren en buen estado de ánimo. La mayoría de ellos lo necesita, Las que hemos descrito aquí son las que se emplean más comúnmen­
ya que no se sienten bien por la mañana. te. Todas ellas forman parte del sistema terapéutico. La mayoría de
El e ncuentro de la m añana da c omienzo con un anuncio de lo que se ellas no requieren preparación profesional para poderse usar. Tan sólo
va a hacer durante el día. Luego, a uno de los residentes recientes se le los grupos especiales como New Identity Groups, terapia Pesso-motor
pide que dé lectura a la filosofía de la comunidad. A otro residente se y psicodrama tienen necesidad de profesionales preparados. Por esta
le encarga dar las noticias de la comunidad o de fuera de ella. Tras razón apenas se suelen emplear en las comunidades terapéuticas ame­
esto, el residente que dirige la reunión, generalmente uno de los super­ ricanas, las cuales tienen en sus equipos principalmente a ex-adictos
visores, lee la lista de pull-ups. Se ruega a las personas responsables recuperados. En las comunidades terapéuticas europeas, se ha recurri­
que se pongan de pie y se invi ta a los demás a que confronten su con­ do desde el primer momento a profesionales para que formen parte de
ducta. los equipos, por lo que el uso de técnicas de grupo especiales es mayor.
La persona que está al frente de la reunión puede hacer algún co­
mentario o pedir la opinión de otros residentes que están callados.
Uno de los residentes lee el lema del día. A todo esto sigue un rato de
entretenimiento, una oportunidad para el humor. Al concluir este
encuentro de la mañana, salen todos formando un círculo con los bra­
zos en los hombros de sus compañeros para dar el grito de la comuni­
dad. El día anterior se puede elegir a la persona que haya de desem­
peñar oficios especiales en el encuentro de la mañana. Las reuniones
de la mañana pueden ser muy animadas y motivo de humor para los
residentes, además de ofrecer una gran información al equipo para
estar al tanto de lo que sucede.

Otros medios
A cada nuevo residente se le da un cuaderno para que escriba lo
que aprende. Los miembros del equipo tienen el privilegio de poder
leerlo. Cuando en un cierto tiempo no haya escrito nada, se le pre­
guntará el porqué. El residente puede decidir por sí mismo si desea
que lean este cuaderno otras personas además del equipo. De tiem­
po en tiempo, los residentes escriben sus autoevaluaciones, que
entregarán al equipo antes de la entrevista, a fin de determinar si la
persona está preparada para entrar en una nueva fase del programa.
Se ha de redactar un extenso trabajo de autoevaluación antes de que
el residente deje la comunidad terapéutica para pasar al programa de
reinserción.
Los jefes de sector redactan cada semana unos informes en los que
se incluye también información sobre el progreso de las personas que
trabajan en sus respectivos sectores. El coordinador presenta por escri­
to un informe semanal al equipo. A los nuevos residentes, a fin de que

94 95
 Capítulo 5

Las distintas fases del

programa terapéutico comunitario

El tratamiento en la comunidad terapéutica no es precisamente un

cuarto oscuro en el que el residente pasa cierto tiempo sin drogas.
Consta de varias fases muy significativas tanto para el equipo como
para el mismo residente. En la mayor parte de las comunidades tera­
péuticas para adictos, el programa terapéutico comunitario está divi­
dido en varias partes. Antes de que el residente sea admitido en dicha
comunidad, él o ella pasa por un programa de iniciación. Antes de que
termine el programa para integrarse de nuevo en la sociedad, hay un
programa de reinserción. El programa de iniciación y el de reinserción
se llevan a cabo, con frecuencia, en diferentes lugares. El tratamiento
en la misma comunidad terapéutica y en el programa de reinserción
están también divididos, generalmente, en distintas partes denomina­
das fases.
Aunque el período de tratamiento en dicha comunidad es la parte
más espectacular del programa, son cruciales para su efectividad una
buena introducción al mismo y un alta bien preparada en la fase de
reinserción (Kooyman, 1975b). En este capítulo se describen las distin-
tas>fases del tratamiento que existen en la mayoría de las comunida­
des terapéuticas tomando como ejemplo el programa de Emiliehoeve.
Las diversas fases del programa aparecen en la figura 6.

El programa de iniciación
Este programa prepara al candidato para su admisión en la comuni­
dad terapéutica. Puede variar de una a dos entrevistas para un pro-

97
 Figura 6: Las fases del programa de tratamiento terapéutico comunitario
Centro de día/programa de tarde
Desintoxicación
e ______
No residencial Residencial
iniciación
> riamente por un ex-adicto que se había graduado en el programa jun­
Diversas
Comunidad fases
terapéutica _\ y \ /_______________
al
Reinserción
Programa de Vida en su propio
reinserción domicilio
V hacer algo para cambiarla, pero no puedes hacerlo solo. Este progra­
grama estructurado que dura varias semanas o meses. Los programas
de iniciación de las comunidades terapéuticas del Centro Italiano di
Solidarietá en Roma, por ejemplo, pueden extenderse a un período de
tiempo de diez a doce meses (Kooyman, 1987).
Los candidatos suelen tener un contacto informativo en otro centro,
en una clínica de desintoxicación o dentro de la misma prisión antes
de participar en el programa de iniciación.' Los residentes de Emi-
liehoeve siguieron un programa de iniciación ambulatorio hasta mayo
de 1980, en que se añadió al programa un centro de desintoxicación
llamado "De Weg". Desde entonces, el programa de iniciación se lleva
a cabo en el centro de desintoxicación para aquellos que prefirieron un
tratamiento adicional en una comunidad terapéutica o en un centro de
día. En los dos primeros años, tras el inicio de Emiliehoeve, la fase de
iniciación constaba de dos entrevistas de orientación en clínicas no
residenciales para problema de drogas en la ciudad de La Haya. Los
candidatos a la admisión eran examinados por el director de
Emiliehoeve en calidad de doctor de dicha clínica. Dos antiguos resi­
dentes de la comunidad terapéutica, disponibles una vez a la semana
en la sala de espera de la clínica, aportaban una información más
amplia. Se informaba al adicto de que la comunidad terapéutica dis­
98
frutaba de un ambiente libre de droga. En la mayoría de los casos,
durante los dos primeros años del programa de Emiliehoeve el adicto
era admitido en un departamento del hospital psiquiátrico Bloemen-
daal antps de su admisión en la comunidad terapéutica. Aquí el can­
didato era desintoxicado y visitado por el equipo y los residentes de la
comunidad terapéutica antes de ser admitido a la misma.
En enero de 1974, el programa de iniciación se transformó en un pro­
grama más estructurado. Los adictos podían ahora ser visitados dia­
tamente con dos residentes que llevasen bastante tiempo en la comu­
nidad terapéutica. Los candidatos a la admisión eran analizados en
reuniones de grupo. La actitud del equipo ya no se encaminaba a
intentar que el adicto viniera a la comunidad terapéutica convencién­
dole de la importancia de someterse a un tratamiento. En lugar de esto
el equipo les exigía algunos encargos a fin de que los adictos demos­
traran que deseaban hacer algo para solucionar su problema. El men­
saje era "no te necesitamos, pero tú a nosotros sí". Sorprendentemente,
al cambiar de este modo su actitud se interesaban muchos más adictos
que cuando se les hablaba al modo tradicional. No se admitía ya a los
adictos en el hospital psiquiátrico para su desintoxicación, por no con­
siderarse dicho entorno una situación satisfactoria que prepare al can­
didato para la comunidad terapéutica. El mensaje del programa de
iniciación estaba claro: tú eres responsable de tu situación, tú puedes
ma de iniciación no-residencial duraba de siete a diez días. Durante
todos estos días los candidatos tenían que venir limpios. Tenían que
dejar de usar drogas, pastill as y alcohol. A veces seguían un corto pro­
grama ambulatorio de desintoxicación, en la clínica de drogas no resi­
dencial, antes de participar en los grupos de iniciación. Se les manda­
ban varios trabajos para casa. Por ejemplo, se pedía a los candidatos
que escribiesen episodios de sus vidas, que propusieran por escrito
diez razones para dejar el consumo de drogas y otras diez para no
dejarlo, que volvieran al día siguiente vestidos de otra forma, que
leyeran un periódico y entresacasen algún tema para comentar al día
siguiente.
Desde 1975, internos de varias prisiones del entorno pidieron ser
trasladados para su tratamiento desde la prisión a una comunidad
terapéutica. La decisión de admitirlos fue tomada tras muchas discu­
siones en las reuniones de equipo. Se temía que la comunidad tera­
péutica presentara la imagen de ser parte del sistema punitivo.
Además se pensaba que la motivación de los presos en busca de trata­
miento era dudosa. Influyó en su decisión el siguiente episodio ocu­
rrido en 1974. Un adicto que había estado ya en prisión varias veces
consiguió que la policía le permitiera visitar la clínica para drogadic-
tos no residencial en la que fue atendido por el director médico de
99
 Emiliehoeve. El adicto entró aquella noche a la habitación, con policí­
as a ambos lados, pidiendo ser admitido en la comunidad terapéutica
en lugar de la prisión. R esultó imposible, pero tras ello se le entrevis­
tó varias veces en la prisión y finalmente pudo ser remitido a
Emiliehoeve. Contrajo una seria ictericia al poco tiempo de su admi­
sión, pero se recuperó y se graduó en el programa. Este incidente con­
venció al equipo de que su discusión había sido académica y de que
su problema consistió únicamente en cómo tratar la nueva situación
más que en verlo como un problema de los adictos en prisión.
Desde 1975, a petición propia, los adictos en espera de juicio podían
ser visitados con cierta regularidad en la prisión. Los acusa dos de crí­
menes serios, tales como asesinato, homicidio, tráfico de drogas o robo
a mano armada, eran excluidos de dicha posibilidad. Cuando el equi­
po llegaba a la conclusión de que e l ca ndidato era a pto par a la comu­
nidad terapéutica, la persona podía ser admitida al tratamiento y se
posponía el juicio. El juicio tenía lugar, generalmente, unos cuatro
meses después de su admisión. Cuando todavía estaban en tratamien­
to, había dos posibilidades: o se abandonaba el caso, o el residente reci­
bía una sentencia de prisión equivalente al tiempo pasado en prisión,
con la condición de que continuara el tratamiento. En la mayoría de los
casos había una libertad condicional durante uno o más años. Recien­
temente, se han podido remitir también al programa de tratamiento los
adictos que han sido condenados. Pueden pasar el último período de la
condena en prisión recibiendo un tratamiento en la comunidad tera­
péutica.
En los primeros años, el programa de iniciación dentro de la pri­
sión lo llevaba el equipo de Emiliehoeve. Los ex-adictos que habían
estado en prisión resultaban modelos excelentes para los adictos
encarcelados. Aparte de las entrevistas individuales se organizaban
también grupos de iniciación en la prisión para jóvenes de La Haya.
Además, una vez a la semana se convocaba una reunión de grupo
para los adictos que estuviesen interesados pero que aún no habían
decidido solicitar el tratamiento. Al cabo de unos pocos años esta
tarea fue asumida por los trabajadores sociales de la clínica no resi­
dencial para pacientes drogadictos. Fue ésta una decisión de la que
posteriormente el equipo de Emiliehoeve se lamentó mucho. En tér­
minos generales se puede decir que la diferencia entre los residentes
provenientes de prisión y los demás fue muy pequeña, respecto a su
actitud para con el tratamiento. La elección de solicitar tratamiento
la tomaba el adicto en ambos grupos. También en ambos grupos era
manifiesta la presión exterior para hacer una solicitud de tratamien­
to. Tras la admisión desde la cárcel, la posición del residente no era
distinta de la de los otros. Podía abandonar el programa, pero ya
sabía que se informaría a las autoridades judiciales en caso de no vol­
ver en 48 horas.
100
En enero de 1976, este centro de iniciación fue traspasado de la clíni-
no residencial para pacientes drogadictos al recién abierto centro de
dfe "Het Witte Huis", comunidad terapéutica de nueve a cinco, con­
forme al modelo de Emiliehoeve, con el psiquiatra que también dirigía
piniliehoeve como director médico. Antes de 1976, año en que los pro­
de metadona de bajo umbral habían sido establecidos a gran
escala, la mayoría de las personas eran capaces de dejar el hábito
viniendo a diario al programa ambulatorio de iniciación. La prescrip­
ción de metadona menos restringida a los adictos a la heroína creó pos­
teriormente una situación en la que los adictos se hacían dependientes
tanto de la heroína como de la metadona. Todo esto dificultó más el
dejar el consumo de drogas, de un día para otro. No resultó fácil; para
adictos que estaban consumiendo también metadona diariamente fue
incluso imposible dejarlo "a pelo" sin tratamiento de droga para al iviar
el síndrome de abstinencia. En octubre de 1976, se abrió un centro de
desintoxicación crítica en Rotterdam adjunto al programa de la comu­
nidad terapéutica Essenlaan, hermana de la comunidad terapéutica
Emiliehoeve. La mayoría de los residentes de la comunidad terapeúti-
ca Essenlaan han sido admitidos desde entonces a través de dicho cen­
tro, después de haber completado un programa clínico de iniciación.
Para ser admitido en el departamento de crisis de l ce ntro de desint oxi­
cación, no se necesitaba expresar el deseo de dejar el consumo de dro­
gas. Sólo en caso de que el cliente desee hacerlo hay un traspaso al
departamento de desintoxicación. De esta forma, una crisis en el con­
sumo de drogas por parte del adicto puede servir para que se decida a
dejarlas, una de las opciones posibles (Kooyman, 1981).
En el departamento de desintoxicación del centro, el cliente era libre
de elegir si iba a participar en el programa de iniciación de la comuni­
dad terapéutica. Este programa estaba integrado en las actividades del
centro de desintoxicación. P or ejempl o, los candidatos a la admisión en
la comunidad terapéutica asistían a los grupos de iniciación mientras
los demás residentes limpiaban la casa o lavaban platos. En los semina-
' rios del programa de desintoxicación, juntamente con información
sobre el tratamiento se daban programas con seminarios sobre materias
como la amistad, la honradez, la discriminación y la confianza. En
dichos seminarios se pedía a los residentes del centro de desintoxicación
que dieran su opinión sobre el tema junto con el equipo, llevando al
grupo a que sacara sus conclusiones. Además de estos ejercicios para
que el cerebro piense, hay también ejercicios físicos y meditaciones diná­
micas que estimulan las expresiones físicas y emotivas. Durante los pri­
meros años de existencia de este centro de Heemraadssingel en
Rotterdam, más del 20% de los adictos admitidos fuer on remitidos a un
programa libre de droga para un tratamiento posterior (entre el 1 de
octubre de 1976 y el 1 de marzo de 1978). Más del 20% de los admitidos
fueron después enviados a una comunidad terapéutica o centro: de día;
101
 una tercera parte lo abandonó y fueron readmitidos al cabo de un año
(diez se quedaron fuera y no volvieron) (Kooyman y otros, 1979). El cua­
dro 3 muestra un resumen de admisiones y altas remitidas a este centro
de desintoxicación.
Cuadro 3: Remitidos del centro de desintoxicación Heemraadssingel a comunidades
terapéuticas
hombres mujeres
número de admisiones 445 140
número de enviados a centro de día libre de droga o C. T. 88 38
porcentaje del total enviado al
centro de día libre de droga o C. T. 19,8% 27%
Varios clientes fueron admitidos más de una vez antes de que deci­
diesen solicitar su admisión en el programa de iniciación (Kooyman y
otros, 1979).
En mayo de 1980 se abrió en La Haya un centro clínico de desinto­
xicación llamado "De Weg". Desde entonces, casi todos los clientes
admitidos a Emiliehoeve lo han sido a través de dicho centro. Los
adictos en prisión fueron también introducidos mediante "De Weg" a
la comunidad terapéutica. A los adictos a la heroína se les daba un
corto tratamiento de desintoxiación con metadona, lo que se conside­
raba compatible con la filosofía libre de droga del programa de Emi­
liehoeve. No obstante, en la comunidad terapéutica Emiliehoeve
nunca se había distribuido metadona.
En el programa de iniciación de Emiliehoeve formaban parte del
equipo, en la mayoría de los casos, un trabajador social y un ex-adicto
graduado miembro del equipo de Emiliehoeve o de cualquier otro pro­
grama de tratamiento libre de drogas. Eran asistidos por residentes de
la comunidad terapéutica, del centro de día o por residentes en la fase
de reinserción. El hecho de que los adictos que entraban al programa
de iniciación se encontraran con personas con las que pudieran identi­
ficarse resulta un elemento importante en el proceso de este programa.
No se podía ya negar que es posible dejar el consumo de drogas. El ex­
adicto que trabajaba en el programa de iniciación desempeñaba una
función de modelo para los posibles candidatos.
Tras un período de 7 a 10 días con reuniones diarias excepto los fines
de semana, podía considerarse a los adictos preparados para su ingre­
so en el programa de tratamiento libre de droga de la comunidad tera­
péutica o del programa del cuidado de día (day-care). Hoy en día, suele
ser posible una visita a la comunidad desde el centro de desintoxica­
ción "De Weg" antes de que tenga lugar el ingreso. El que a una per­
sona se le considere ya dispuesta o no para el ingreso depende en gran
102
narte de su conducta en la fase de iniciación. Sólo las personas con
serios trastornos psiquiátricos de naturaleza psicótica, con defectos
mentales, o los individuos con lesiones cerebrales serias eran exclui­
dos por el equipo. Otros que no llegaron a entrar en la comunidad
terapéutica fueron los que cambiaban de opinión y decidían no parti­
cipar o continuar el programa de iniciación.
A quien había sido adicto menos de medio año se le remitía gene­
ralmente a otro tratamiento o bien a una clínica no residencial, por
Total ejemplo a un centro de día. El principal criterio de admisión era ver si
el adicto podía o no demostrar que deseaba hacer algo por cambiar la
585 situación. El programa de nada servía cuando el adicto no quería
126 hacer el propósito de dejar de tomar drogas, alcohol y demás sustan­
cias químicas alteradoras de la mente. Cualquier razón que llevase al
21,5%
adicto a tomar la determinación de dejar las drogas era válida, incluso
el deseo de salir de prisión.
El ingreso
El ingreso en la comunidad terapéutica puede organizarse de varios
modos. En Emiliehoeve se suele llevar a cabo en forma de entrevista al
interesado por un grupo formado por equipo y residentes. El futuro
residente ha de convencer al grupo de que desea formar parte de la
comunidad. El equipo y los residentes le preguntan el por qué quiere
dejar las drogas o el alcohol y por qué busca ayuda en Emiliehoeve.
Importa mucho que el interesado sea capaz de pedir ayuda; a veces se
pide a la persona que quiere ser admitida que lo haga a gritos. Esto es
algo que jamás ha hecho el adicto en su vida. Su incapacidad de pedir
ayuda fue, en muchos casos, una de las razones para empezar a con­
sumir drogas como medio de suprimir el dolor. Este grito de ayuda es
una inversión emotiva. Cuando esto sucede, el grupo puede llegar de
verdad al nuevo residente.
En los primeros años de Emiliehoeve esta entrevista de ingreso se
podía hacer muy emotivamente. Los residentes llegaban directamente
de la calle. Algunas veces se les demandaba una prueba o señal de la
seriedad de su compromiso, por ejemplo que se cortaran un poco de
pelo. Raramente finalizaba la entrevista denegando su admisión; sola­
mente en caso de que no apareciese claro si el candidato había hecho
de verdad una seria elección de ser admitido. En tal caso se le diría a
la persona que lo vuelva a pensar y que venga, por ejemplo, dentro de
una semana a explicar por qué quería ser admitida. Al final de la entre­
vista se designa al candida Lo una "hermana o un hermano mayor", es
decir, un residente que haya estado ya en el programa durante algu­
nos me ses y que es e l re sponsable de pr esentar al nuevo miembro a los
demás residentes y hacerle saber los valores, normas y costumbres de
la comunidad. En los primeros años de Emiliehoeve, se echaba a los
103
 nuevos residentes al canal frente a la granja en una especie de rito.
Después se les entregaba un "mono", que era el uniforme de los nue­
vos miembros durante los primeros meses de su estancia, para que se
lo pusieran. Por razones prácticas y debido a factores inciertos —el
tiempo, si sabían nadar, hielo sobre el agua— se abandonó dicho rito.
Las diversas fases de la comunidad terapéutica
A medida que el programa de la comunidad terapéutica adquiría
una estructura más clara, el tratamiento llegó a dividirse en tres fases:
— Fase I: los nuevos residentes
— Fase II: los residentes intermedios y
— Fase III: los residentes antiguos
La primera fase, en la mayoría de los períodos, era precedida por otra
de miembro aspirante, período de iniciación previo a la vida comuni­
taria. A dichos residentes se les denomina ba "tíos", "chavales", "ranas"
o cualquier otro nombre caprichoso. En fases posteriores se les llamaba
"canguros", "fanáticos" y "diamantes". Durante la fase "tíos" los resi­
dentes eran guiados por una "madre" y un "padre" residentes de la
comunidad, que les daban a diario seminarios sobre lo que importaba
conocer dentro de ella. Unas dos semanas más tarde pasaban a la fase
I como miembros de pleno derecho. En la mencionada fase se daba
mucha importancia a que olvidasen su conducta negativa y destructo­
ra, y a que aprendieran a acostumbrarse a una vida aseada y ordenada.
En los grupos de encuentro los nuevos residentes aprendían a expre­
sarse por sí mismos emotivamente y a confrontar la conducta negativa
de otros residentes. En un grupo "de exploración" —que duraba un día
completo— los residentes de esta fase evocaban los sucesos de su
pasado de los que sentían vergüenza. Una meta importante del mismo
era abrirse, dentro de un grupo de semejantes, sobre su vida pasada y
hablar sobre sus sentimientos de culpa.
En la segunda fase los residentes adquieren los nuevos valores de la
comunidad. Asumen puestos de responsabilidad en la estructura de la
casa. En el grupo, confrontan sus relaciones con otros miembros y las
emociones asociadas a otras personas de su historia pasada. En esta fase
hay una larga exploración sobre quiénes son ellos, sobre su autoconcep-
to y sus actitudes en relación con los demás miembros de la comunidad.
En la tercera fase los residentes incrementan el número de contactos
con personas de fuera de la comunidad terapéutica. Se estudian los
problemas con sus padres, compañeros y amigos. Este período sirve
de preparación para su reinserción en la sociedad. Se realiza una
exploración sobre el futuro; ver qué planes hay de una mayor educa­
ción, empleos y relaciones. Al final de esta fase, los residentes escriben
104
un informe sobre su estancia en el programa. En este período y duran­
te una o dos se manas no ti enen ningún t rabajo concreto en la .comuni­
dad. Esta fase concluye al dejar la comunidad terapéutica para ir al
programa de reinserción.
El programa de reinserción
El programa de reinserción es la parte en la que el residente se rein­
tegra en la sociedad. Esta reintegración desde la comunidad terapéu­
tica es para la mayoría de los residentes difícil, a menudo una expe­
riencia dolorosa. Muchos residentes creen que no han cambiado en
absoluto en la comunidad terapéutica si se enfrentan con los mismos
problemas que tenían antes de su admisión. No pueden encontrar un
trabajo y se sienten solos, inferiores e inútiles. Ven que no siempre
pueden confiar en las personas del exterior aunque éstos sean ciuda­
danos respetables. No pueden solicitar un encuentro cuando tienen
problemas con el jefe. Reconocen que no pueden hacerlo solos.
Necesitan ayuda y alguien que les guíe de entre sus semejantes y del
equipo. Esta asistencia se les ofrece normalmente en el programa de
reinserción de la comunidad terapéutica.
De hecho, existen dos modelos para el progr ama de reinserción. Uno
es "vivir en reinserción". Estos residentes están viviendo aún en los
locales de la comunidad terapéutica. El otro modelo es un "vivir la
reinserción en el exterior": los residentes viven separados de la comu­
nidad terapéutica, en su propia casa de reinserción. En el primer mode­
lo, el equipo de reinserción y la comunidad terapéutica son general­
mente los mismos. En el segundo modelo hay un equipo diferente de
reinserción. Ambos modelos tienen sus ventajas y desventajas:
Los ventajas de los modelos del vivir dentro son:
— Los problemas de vivir y trabajar fuera no se encaran al
mismo tiempo.
— Los residentes no tienen que acostumbrarse a distinto
equipo.
— Los residentes de la comunidad terapéutica están en
estrecho contacto con otras personas en el proceso de
reinserción y pueden aprender de sus experiencias.
Las desventajas:
— Los residentes en reinserción no tienen apenas oportuni­
dad de actuar negat ivamente cuando llegan a casa tras un
duro día de trabajo en el programa.
— Si tienen un trabajo como ayudante del equipo en la
105
 comunidad terapéutica en la que además están vivien­
do, no se encuentran apenas expuestos a la presión exte­
rior. Su puesto como miembro del equipo y como resi­
dente en reinserción resulta difícil cuando viven en la
misma casa.
— El equipo de la comunidad terapéutica es incapaz de
hacer el cambio de papel necesario de la figura de padre
a la de profesor y consejero, y puede tratar a los residen­
tes en reinserción de modo similar a como lo hace con
los residentes inmaduros de la comunidad.
Las ventajas de vivir la reinserción en el exterior son:
— Hay una clara ruptura con la subcultura de la comuni­
dad terapéutica.
— El invitar a los amigos de fuera les resulta generalmente
más fácil, lo mismo que acomodar a sus compañeros en
la casa.
— El equipo que se ocupa de la reinserción ya no es la figu­
ra de autoridad de la comunidad terapéutica y trata a los
residentes como adultos.
— El abuso de alcohol o de drogas se puede tratar de forma
distinta si se compara con la situación en que viven los
residentes en la comunidad terapéutica, donde la única
consecuencia de dicho abuso es generalmente su expul­
sión de la casa.
Las desventajas son:
— El cambio de vivir en comunidad a vivir fuera coincide
con un cambio de equipo y generalmente con un cambio
de trabajo.
— Volver a ser otra vez de nuevo un joven residente al
entrar en la casa donde se desarrolla el proceso de rein­
serción y tener que buscar su sitio.
En la mayoría de los programas, sin embargo, la localización de la
comunidad terapéutica ha sido el factor más importante para decidir
tener la reinserción viviendo dentro o fuera. Puesto que con frecuen­
cia una comunidad terapéutica está situada fuera de la ciudad (como
es el caso del programa Emiliehoeve), se ha abierto una casa indepen­
diente para la reinserción en la ciudad. Con todo, las comunidades
terapéuticas pueden estar situadas en la ciudad, como es el caso de las
que prestan sus servicios en Phoenix House de Nueva York. El pro­
grama de reinserción está entonces generalmente situado en el mismo
106
edificio. Al programa de reinserción de la Emiliehoeve se le denomina
"Maretak" y los residentes viven juntos en una misma casa de la ciu­
dad en la primera de las dos fases del programa de reinserción. En la
segunda fase viven fuera, en sus propios domicilios.
Los residentes en reinserción se enfrentan a un conflicto cultural
cuando dejan el ambiente de la comunidad terapéutica. Dentro de la
comunidad los residentes aprenden a ser honestos y que vale la pena
serlo. En la reinserción se encuentran con que no siempre esto es así.
Bien pudier a ser que no encuentren el trabajo que de sean, si han de ser
honestos teniendo en cuenta su pasado. Se les ha enseñado en la comu­
nidad terapéutica a confrontar el comportamiento de alguien cuando
no sea auténtico. En la reinsertion ven que la gente no siempre acepta
su crítica abierta y honesta. Les queda por aprender a solucionar sus
conflictos sin gritos ni chillidos como lo hacían en los grupos de
encuentro. Su autoestima se resquebraja al tener que pasar por frustra­
ciones de rechazo una y otra vez mientras buscan un trabajo. Cuando
ellos dicen que han sido j efes de c ocina e n la comunidad terapéutica la
gente no le da importancia. No tienen ningún certificado de estudios.
Muy a menudo el nuevo residente en reinserción se convence a sí
mismo de que lo aprendido en la comunidad terapéutica tiene poco
valor respecto a las realidades de la sociedad. Antes de su convenci­
miento cae en la cuenta de que está volviendo a su antigua conducta.
Pudiera ser que ya no diga la verdad, que no limpie ya su habitación,
ni confronte con sus semejantes, y llegue quizá a una situación en que
esté casi a punto de volver a consumir drogas. Importa mucho saber
que ésta es una experiencia corriente en la reinserción. Les puede
divertir dejarse bigote o barba de nuevo, pero si se ponen los distinti­
vos y la vestimenta del mundo de los drogodependientes puede ser
una señal de una próxima recaída en el consumo de drogas. Al nuevo
residente en reinserción hay que enseñarle que los valores de la comu­
nidad terapéutica son válidos también para la nueva vida que acaban
de empezar, sobre todo en su relación con amigos y familiares. Debe
enseñársele que a veces es más sabio tener la boca cerrada; pero, ade­
más, que decir mentiras es algo que no se puede permitir porque no
sabrá cómo dejar de decirlas.
Lo mismo puede ocurrir en cuanto a dejar de beber alcohol. Muchos
residentes en reinserción descubren que no saben cómo arreglárselas
con la bebida. En los primeros años del programa de reinserción en
Emiliehoeve, no se permitía a los residentes beber durante el mismo,
al habérseles informado sobre los desastrosos efectos de los llamados
en otros programas privilegios de beber. Se vio, sin embargo, que
algunos graduados tuvieron serios problemas de alcohol tras haber
completado el programa. Por lo que se decidió ofrecer, a los residen­
tes que lo quisieran, un período de dos meses de aprendizaje sobre
alcohol a partir del cuarto o quinto mes de su estancia en la casa de
107
 reinserción. Podían beber fuera de casa, comunicando después su
experiencia al equipo. A los dos meses había una evaluación conjun­
ta del equipo y sus semejantes. Entonces se decidía si la persona
podía o no beber durante su estancia subsiguiente en el programa de
reinsertion. A los que habían sido alcohólicos nunca se les ofrecía un
período de aprendizaje. Se les decía que comprendieran que volver a
la bebida entraña un riesgo excesivo. Se excluía también a los resi­
dentes que, antes de su admisión, eran adictos al alcohol y a. las dro­
gas. Era frecuentemente difícil de entender para estos últimos que
habían sido tan adictos al alcohol como a las drogas.
El problema común de la reinserción estriba en que la mayoría de los
residentes experimentan dificultad en dejar atrás la seguridad de la
comunidad terapéutica, en la que nunca están solos. Algunos pueden
incluso mostrar síntomas de depresión poco después de su llegada a
la casa de reinserción. Ciertas personas tienen tendencia a una con­
ducta de acting-out poco antes de la fecha fijada para la reinserción,
con el fin de perder su estatus de antigüedad en la comunidad tera­
péutica y poder así volver tranquilamente a fregar platos de nuevo. De
este modo se pospone su marcha de la comunidad terapéutica. Otro
fenómeno común en la reinserción es la conducta del adolescente que
quiere vivir a su manera sin respetar los valores o normas del progra­
ma. Si bien uno espera que el residente elabore su conflicto de autori­
dad con las normas y valores del programa cuando todavía está en tra­
tamiento en la comunidad terapéutica, raras veces lo hace. La com­
probación de sus limitaciones forma parte del crecimiento, y se debe
permitir esta prueba sin que el residente tenga que volver a su antigua
conducta autodestructiva. Se requiere un asesoramiento individual
junto con una confrontación entre semejantes para guiarles en este
proceso.
A fin de que sea obvio que el residente en reinserción tiene que hacer­
se independiente por completo, al final de los años setenta se fijó la
duración de este programa en un máximo de doce meses. El programa
completo quedó dividido en distintas fases de aproximadamente cua­
tro meses cada una. En la fase I el residente suele trabajar como ayu­
dante de equipo en el programa. En ocasiones puede trabajar en un
puesto fuera del programa sin que se le pague, al recibir todavía ayuda
social. La fase I tiene un grupo semanal, aparte del encuentro semanal
de la t arde con los ot ros r esidentes e n r einserción y una reunión sema­
nal individual con un miembro del equipo. Un psiquiatra supervisa
estas reuniones individuales. Mientras que se ha comprobado el poco
provecho que el asesoramiento individual tiene en la comunidad tera­
péutica, se considera útil en la fase de reinserción del programa.
En la fase II, el residente trabaja fuera del programa durante algunas
semanas sin paga alguna, como voluntario (llamado "aprendiz") en
cualquier puesto de trabajo. A veces tal período se puede aplicar ya
108
cuando todavía sea un residente en la comunidad terapéutica.
Después del período "aprendiz" trata de encontrar trabajo. Puede
tener su período de aprendizaje de alcohol durante esta fase. El último
mes se traslada fuera de la casa de reinserción, a un domicilio, gene­
ralmente con uno o más compañeros. En la fase II asiste al encuentro
de la tarde una vez por semana, así como a otra reunión, también
semanal, con un miembro del equipo. En la fase III el residente vive
fuera de la casa de reinserción. Asiste a la reunión de la tarde una vez
al mes y se reúne con un miembro del equipo semanalmente. El últi­
mo mes antes de su graduación no tiene que venir a los grupos ni
verse con el equipo. Esto es una opción más que una obligación.
Con el paso de los años se ha comprobado que el cambio que supo­
ne pasar de hacer una vida en la comunidad terapéutica a entrar en el
programa de reinserción resulta una verdadera conmoción cultural.
Para hacer más fácil el tránsito se hicieron en la comunidad terapéuti­
ca los siguientes cambios:
— Cuando un residente del grupo de compañeros vetera­
nos se convierte en un candidato a la reinserción, se le da
una semana sin obligaciones para que escriba una eva­
luación sobre su estancia en la comunidad terapéutica.
Además, tiene que encontrar un club en el que practicar
deporte o ejercitar sus hobbies durante una tarde a la
semana.
— Visita al grupo de reinserción de la fase I, una vez por
semana. Visita también, una tarde a la semana, a los resi­
dentes del programa de educación de reinserción de esa
fase.
Como el contacto sexual es posible entre los residentes de la comu­
nidad terapéutica Emiliehoeve (si se acepta su petición) o con perso­
nas ajenas a dicha comunidad, se han tratado ya muchos problemas
sexuales, antes de la reinserción. No existen restricciones en cuanto al
sexo en la reinserción. Los problemas sexuales, el buscar nuevas a mis­
tades, el aprender a vivir sin el control de compañeros de grupo, saber
cómo emplear el tiempo libre, son problemas que no han podido ser
tratados suficientemente en la comunidad terapéutica, y que hacen
necesario un programa de reinserción.
Desde que el residente está próximo a abandonar el programa, se
pueden reproducir de nuevo los anteriores miedos de separación.
Para muchos residentes una parte importante del programa de
reinserción es el consejo individualizado. En algunas comunidades
terapéuticas (es decir, Hoog Hullen y Breegweestee, al norte de
Holanda) la psicoterapia forma parte del programa de reinserción
(Vos, 1984). En la mayoría de los programas de reinserción, ésta
109
 acaba con una fiesta de graduación. Algunos programas gradúan a
los clientes un año después de haber completado el programa.
La graduación
En el programa de Emiliehoeve se concede la graduación al cliente
al final del programa de reinserción. Durante la primera década del
programa, la fiesta de graduación era un ritual importante. El cliente
debía escribir un trabajo sobre el programa, o tenía que demostrar algo
de su actividad creadora. El día de la graduación entrevistaba al gra­
duado un comité formado por los directores de las diversas fases, pre­
sidido por el director del programa. A continuación seguía una cere­
monia en la comunidad te rapéutica. En dicha r eunión se le hacía entre­
ga del certificado y él, a su vez, ofrecía un regalo al programa. Solía
seguir a la ceremonia de graduación una comida con familiares, ami­
gos y una fiesta. Era uno de los ritos del programa que revestía mayor
carácter emotivo. En los años más recientes el cliente ha escogido la
manera que más le agrade para llevar a cabo la fiesta de su gradua­
ción.
Secuencia de fases
Durante el programa de tratamiento en la comunidad terapéutica el
cliente tiene que pasar a través de sucesivas fases. Cada una de ellas
finaliza con una entrevista al individuo por el equipo y los residentes.
Durante su estancia en dicha comunidad, los residentes suelen ser
entrevistados conjuntamente por dos miembros del equipo y algunos
miembros de la fase próxima. Tras pasar una fase puede haber un
ritual. Los primeros años de existencia de Emiliehoeve, a los residen­
tes se les llamaba "miembro" solamente al pasar la primera fase.
Luego los residentes veteranos les entregaban una camiseta Emilie­
hoeve y un pequeño regalo. Cuando creció la comunidad de 12 a 35
residentes, los rituales empleados al pasar de una fase a otra fueron
abolidos o cambiados por un anuncio público y una charla del direc­
tor frente a todos los residentes.
El paso por el programa completo a través de distintas fases con
metas distintas proporciona al residente un sentimiento de haber rea­
lizado algo paso a paso; un sentimiento que el residente a menudo
jamás había tenido.
110
Capítulo 6
La familia del drogodependiente
y la comunidad terapéutica
Problemas en la familia [
i
¿Existe una estructura característica de la familia de un adicto? Se
han publicado un número considerable de investigaciones sobre corre­
laciones entre los factores específicos internos de las familias y la a pa­
rición de drogodependientes entre los hijos de esas familias. La relación .j
entre los que abusan de las drogas y sus respectivos padres ha recibido
una atención considerable en los estudios publicados. Se ha comproba­
do que el abuso de la droga tiene relación con padres preocupados en
exceso y superprotectores de sus hijos y con padres alejados y despre­
ocupados de ellos (Kaufman y Kaufmann, 1979; Steffenhagen, 1980;
Stanton, 1980). La calidad de las relaciones parece desempeñar un
papel importante. Kandel (1976) halló una correlación entre la calidad
de las relaciones entre pa dres y adolescentes, y el consumo de droga de
los padres y la continuación del consumo de heroína y de otras drogas
duras por el a dolescente. Existe una alta proporción de padres con pro­
blemas de bebida. Stanton (1980) descubrió en padres de adictos a la
heroína un problema de alcohol en una proporción de al menos uno de
los progenitores en al menos un 80% de los casos. i.
Muchos adictos han experimentado la separación o muerte repenti­
na de uno de los progenitores, principalmente del padre, antes de que
tuvieran 16 años. Sin embargo la mayor parte de los adictos, según la
investigación de Stanton, no provenían de familias separadas
(Stanton, 1980). Son bien conocidas las experiencias traumáticas fre­
cuentes en familias con hijos adictos, incluyendo experiencias de vio-
111
 lencia, falta de respeto a los hi jos, incestos, suicidios, reclusiones psi­
quiátricas, muerte repentina de un miembro de la familia, o la salida
de la c asa de sus padres (Aron,'1975). Reilly (1976) obser vó que raras
veces alababan los padres el comportamiento aceptable del hijo adic­
to, mientras que se fijaban mucho en su comportamiento negativo
(consumo de droga). La ira apenas se manifestaba en las familias que
estudió. Alexander y Dibb (1975) advirtieron además la incapacidad
de los padres para expresar su crítica directamente a los hijos, y que
los límites entre generaciones eran oscuros. Reilly y Alexander, y Dibb
principalmente, estudiaron familias de clase media. Kaufman (1981),
quien hizo estudios sobre familias de diferente origen étnico y estatus
sociales diversos, notó también límites difusos entre generaciones.
Raramente se esforzaban sus padres por estimular una conducta posi­
tiva en los hijos adictos. Al final, Klagsburn y Davis (1977) llegar on a
la conclusión, en su revisión de lo escrito sobre este tema, de que exis­
te una carencia de límites entre generaciones. Se da generalmente una
fuerte relación madre-hijo y una débil entre padre e hijo.
Estructura familiar de los adictos a la heroína
La mayoría de los adictos, al contrario de lo que comúnmente se
cree, no llevan una vida aislada en el mundo de la droga, sin contac­
tos con su familia. Vaillant (1966b) ha advertido que el 72% de los adic­
tos a la heroína estaban, según su estudio, a la edad de 22 años, vivi en­
do aún en casa de sus padres. A la edad de 30 años, el 47% vivían toda­
vía con una mujer de la familia. Crawley (1971) descubrió, en su estu­
dio sobre adictos en Inglaterra, que el 62% de los adictos seguían
viviendo en casa de sus padres. Stanton y Todd (1972) hallaron que el
66% de su muestra de varones adictos a la heroína estaban viviendo
con sus padres o al menos una vez al día llamaban por teléfono a sus
madres. Haley (1980) describió los problemas de las familias en que un
adolescente abandona su casa y su relación con el abuso de droga.
Stanton y Todd (1975) señalaron que el adicto tiende a recaer en sus
antiguos hábitos del abuso de drogas, pero tiende también a volver a
su casa cuando ha ocurrido una crisis en la familia, una vez que haya
dejado de consumir droga y conseguido empezar a vivir su propia
vida. Estos autores vieron en la base de ello un miedo a la separación
entre la familia y el adicto. La dependencia de la heroína conlleva una
pseudoindividualización (Stanton y otros, 1978). Alexander y Dibb
(1975) indicaron que la adicción es necesaria para mantener un cierto
equilibrio.
En revisiones de la literatura que tratan de los factores familiares en
la drogadicción (Rose, Battjes y Leukefeld, 1984; Stanton, 1979; Salmon
y Salmon, 1977; Harbin y Maziar, 1975; y Seldin, 1972), se hace una
descripción de una estructura común de familia de un varón adicto.
112
Existe una madre superprotectora, indulgente y permisiva para el
adicto como hijo favorito. Los padres de los varones adictos aparecen
desligados, despreocupados, débiles o ausentes. Asimismo las relacio­
nes padre e hijo demuestran ser bastante negativas en medio de una
disciplina áspera e inconsistente.
Las mujeres adictas, a diferencia de los varones, parecen estar en
abierta rivalidad con sus respectivas madres. Las consideran super-
protectoras y autoritarias, y a sus padres indulgentes con ellas, sexual-
mente agresivos, y a menudo alcohólicos. La probabilidad de incesto
es mucho mayor que la normal, en un cálculo de hasta un 90% en las
adictas a la heroína (Cuskey y otros, 1979; Ellingwood y otros, 1966).
Hallazgos de investigaciones
sobre familias de adictos en Europa
En una investigación que realiza una encuesta con clientes de pro­
gramas de metadona en Holanda se ha comprobado que el 67% de los
adictos tenían contacto regular con sus padres (Sijlbing, 1981); el 32%
(Bindels, 1981) o el 38% (Hubert y Van Steijn, 1986) de los adictos vivía
en casa de sus padres.
Una investigación llevada a cabo entre 50 familias de residentes en
centros de la Association du Levant en Lausana (Suiza), indicaba que
en el 66% de los casos existía una estructura familiar de madre domi­
nante. Había un fuerte influjo femenino sobre tres generaciones, la
abuela materna, la madre y una hermana del adicto o la adicta misma
cuando es mujer. Existía una alianza entre la abuela y la nieta, con la
abuela entrometiéndose en la vida de su hija, criticándola por su
matrimonio y el modo de educar a sus hijos. En el 20% de los casos se
comprobaba una estructura familiar caracterizada por una madre que
se había separado de un mal marido tras el nacimiento del futuro adic­
to, se había vuelto a casar con un hombre radicalmente distinto al pri­
mero, que se presentaba a sí mismo como marido y padre ideal. Los
investigadores señalaban en dicho estudio el importante rol desempe­
ñado por los abuelos, el modo como se descalificaba a los miembros de
la familia y la existencia de secretos. Solían encontrar un hermano o
una hermana que hacían de padres y les consideraban como el niño
ideal en la familia. Las familias, generalmente, vivían desconectadas
del entorno (Ausloos c.s., 1986; Lanini, 1985).
En un estudio sobre familias de drogadictos de Zurich, se veía
que su relación con los progenitores —especialmente con el
padre— era peor que la del grupo de control. La inestabilidad fami­
liar era seria en el 55% de las familias de los adictos. A diferencia de
otros hallazgos en Zurich, se encontró que los adictos vivían con
sus padres con menos frecuencia que el resto del grupo de control
(Zimmer-Hólfer, 1987).
113
 Cancrini (1985) investigó familias de drogadictos en Roma, en un
proyecto evalúativo de la terapia familiar. Describía la drogadicción en
relación con la estructura familiar y halló cuatro tipos de adicción: dro­
gadicción traumática, drogadicción con neurosis actuales, drogadic­
ción de transición y drogadicción sociopática.
En la drogadicción traumática aparece una rápida ruptura con el
modelo de vida normal. La droga protege al individuo que se encuen­
tra en estado de pánico. El adicto toma, de modo destructor, toda clase
de drogas en busca de adormecimiento más que de placer. El consumo
y sus consecuencias dramáticas enmascaran o encubren el sentido de
culpa provocado por la experiencia traumática. El contexto familiar de
dicho tipo de adicción es más bien variado. En algunos casos el adicto
ha sido el niño "modelo". A menudo el adicto ha atravesado reciente­
mente la fase de individuación y separación de la familia al tiempo
que la nueva red de relaciones resultaba inadecuada para lo que le
hacía falta en tales circunstancias de estrés.
El segundo tipo es la drogadicción con neurosis actual. Hay un
intenso conflicto actual de familia en torno del adicto. Existe una
estructura familiar típica: implicación profunda de uno de los padres
(generalmente del sexo opuesto); rol periférico del otro padre; barreras
débiles en la jerarquía familiar; polaridad entre el adicto como niño
"malo" y otro niño "bueno"; comunicaciones contradictorias en la
familia y conflictos explosivos y violentos.
El tercer tipo es la drogadicción de transición. Esta drogadicción pre­
senta las características siguientes: una experiencia de efectos potentes,
estáticos y agradables que alivian los sufrimientos personales previos;
estados depresivos repetidos, unidos a una conducta adictiva compul­
siva; dificultades en encadenar el consumo de droga a sucesos especí­
ficos de la vida del adicto, y el riesgo a largo plazo de recaída, frecuen­
temente en el alcoholismo. La familia presenta las siguientes caracte­
rísticas: una falta completa de definición en las relaciones, con mensa­
jes a menudo incongruentes; los m iembros ignoran el si gnificado de los
mensajes de los otros; tratan de manipular a terapeutas y otras perso­
nas para reafirmarse en su postura y puede haber un acting-out repeti­
do, breve, pero intenso. Ambos padres se ven sobreimplicados en la
adicción o vida privada de sus hijos. La polaridad entre los hijos no es
la de bueno/malo sino más bien la de éxito/fracaso. Frecuentemente,
en esta clase de familia hay una persona, denominada por Selvini
Palazzoli (1978) el miembro "prestigioso", que se implica activamente
en solucionar los problemas de la familia. En el momento en que este
miembro prestigioso se retira, el paciente en cuestión reacciona crean­
do un problema de consumo de drogas, que produce el efecto de dejar
las cosas tal como están.
El cuarto tipo es la drogadicción sociopática. Esta clase de adicción
se encuentra en personas cuyos conflictos psicosociales se muestran
114
con una conducta de acting-out. Todas ellas comparten típicamente la
siguiente historia: un conocido comportamiento antisocial, anterior a
su drogadicción, que en seguida se adapta al estilo de vida del droga-
dicto, una actitud desviada, una incapacidad para dar y recibir amor.
Hablan con despreocupación de sus hábitos, y menosprecian los efec­
tos de la droga. Suelen ser hijos de mujeres desprovistas de medios
económicos o culturales, o hijos de familias multiproblemáticas en los
guetos de las grandes ciudades. Su inadaptación se descubre en pri­
mer lugar ya al principio de sus años de escuela y posteriormente en
la adolescencia; cada vez se van haciendo más violentos como reacción
contra las reglas de una sociedad que perciben hostil. A menudo se les
llevaba a ciertas instituciones. Las familias pueden ser despreocupa­
das o dramáticamente desorganizadas.
Señala Cancrini que las familias de drogadictos no pueden verse
como sistemas homogéneos. Las familias que aparecen en los estudios
realizados sobre terapia familiar con drogadictos pertenecen general­
mente al segundo tipo de drogadicción (en familias con neurosis
actuales) o al tercero (drogadicción de transición). La distinción hecha
por Cancrini en cuatro tipos de familias ha probado tener gran utili­
dad en su proyecto de investigación sobre el efecto de la terapia de la
familia con drogadictos.
La terapia de familia elaborada por Stanton (Stanton y Todd, 1982)
combinaba el enfoque estructural (restableciendo la "jerarquía" pa­
dre-lujo y reestructurando alianzas y subsistemas durante la sesión:
Minuchin, 1974) y el enfoque estratégico (centrando la atención en los
síntomas con estrategias específicas de intervención, asignándoles
tareas para casa y evitando así la lucha de poder con la familia: Haley,
1980). La idea de Stanton tuvo un éxito enorme en las investigaciones
de Cancrini con familias del tipo de drogadición con una neurosis ac­
tual. La terapia familiar paradójica desarrollada por Palazzoli (1978)
fue de lo más efectivo en familias del tipo de adicción transitoria. En
familias del tipo de adicción traumática se vio que, por lo general, era
suficiente la terapia individual ambulatoria.
En la adicción del tipo sociopático, se advirtió que raras veces eran
efectivas las terapias convencionales. Cancrini considera a las comuni­
dades terapéuticas un medio provechoso para llenar el vacío de las
relaciones sociales y de familia, en la adicción de este cuarto tipo.
Dentro de las comunidades terapéuticas se instituía temporalmente
un sistema de familia sustitutiva de la que el adicto pudiera al fin
separarse de modo saludable (Cancrini y otros, 1985; Cingolani, 1986).
La comunidad terapéutica como familia sustitutoria
En Estados Unidos, en la fase i nicial del desarrollo de las c omunida­
des terapéuticas para adictos se les denominaba como la nueva fami­
115
 lia del adicto; un sustitutivo de la familia que en algún caso el adicto
jamás había tenido (De León y Be schner, 1976). Muchos residentes lle­
gaban directamente de prisión. La primera comunidad terapéutica,
según el modelo del programa de autoayuda de Synanon, de Daytop
Village, partió como una rama del Departamento de Libertad Condi­
cional del Juzgado Supremo de Nueva York. Era un programa de
dicho departamento para varones drogadictos delincuentes, culpables
de delitos, en libertad condicional (Sugarman, 1974). La mayoría de
sus residentes jamás habían experimentado un ambiente familiar que
se interesara por ellos. Era la comunidad terapéutica quien hacía de
familia sustitutiva para ellos. Los miembros y el equipo de dicha
comunidad eran denominados 'familia'. Los compañeros de residen­
cia se llamaban entre sí hermanos o hermanas.
Como se advertía que la familia original del adicto tenía un influjo
negativo en los residentes, estaba prohibido cualquier contacto entre
ellos y los miembros de su familia durante al menos cuatro meses. Fue
sólo en los años 70 cuando las comunidades terapéuticas aprendieron
que la implicación de las familias en el tratamiento de los residentes
podía impedir que éstos sabotearan los esfuerzos del equipo de trata­
miento (O'Brien, 1983). En vez de ser enemigos se estimaba a los
padres de los adictos como fuente de ayuda y apoyo en el proceso del
tratamiento.
Implicación de la familia en los programas de
tratamiento de las comunidades terapéuticas
Aunque en un principio las comunidades terapéuticas americanas
excluyeron a los padres del proceso terapéutico, con todo fueron los
primeros programas de tratamiento que hicieron que la familia for­
mase parte integral de sus actividades. Tras los años iniciales, el equi­
po de las comunidades terapéuticas cayó en la cuenta de que el adic­
to, al acabar el programa, volvería a su familia de origen. Si no se pres­
taba atención a la familia podría tener lugar un rápido deterioro de los
beneficios derivados del tratamiento.
Era evidente, asimismo, que cuando se trataba exitosamente al her­
mano o la hermana drogrodependientes, los demás hijos asumían la
posición de éstos dentro de la familia.
Durante la segunda mitad de los años sesenta, fue adoptada una
nueva filosofía, abierta a la implicación de la familia, en la mayoría de
las comunidades terapéuticas de América. Con la apertura en 1967 de
centros ambulatorios con mayor alcance, la implicación de los padres
en la comunidad terapéutica de Daytop Village de Nueva York llegó
a ser estructural. Antes había habido reuniones informales de padres
de los residentes en la mencionada comunidad. En estos centros fue­
ron tratados los adictos jóvenes en un programa de día. Puesto que
116
los residentes iban a casa de sus padres por la noche, estaba claro que
éstos debían estar implicados en el tratamiento. Los grupos semana­
les para padres llegaron a formar parte de los programas de cuidado
diario (day-care). Las parejas no asistían al mismo grupo de padres. Si
bien, en el inicio, los grupos eran sólo para padres, a veces tomaban
también parte en ellos otros parientes (Lakoff, 1984; Maloney, 1985).
Una de las primeras personas que trabajó en las comunidades tera­
péuticas y que introdujo en ellas elementos de terapia familiar en el
programa de tratamiento fue Pauline Kaufmann. Fue formada como
terapeuta familiar por Minuchin. A principios de los setenta, dio
comienzo a los grupos multifamiliares del programa de día de la
Phoenix House en Nueva York. Estaban presentes en el tratamiento
familias enteras junto con los adolescentes. Dichos grupos podían
constar de un número de hasta cincuenta personas de quince familias
distintas (Kaufman y Kaufmann, 1979). Los grupos multi-familiares
alternaban con grupos bisemana les de padres en los que los clientes no
se hallaban presentes. Hoy en día, los grupos multi-familiares se con­
vocan una vez por semana, y con grupos sólo de padres una vez al
mes. En los centros de día de Nueva York, se instauró una nueva polí­
tica en la que únicamente se podía aceptar para el tratamiento a los
adictos cuando al menos uno de sus progenitores o cualquier otra per­
sona significativa pudiera estar implicada en él. A los padres se les
preparaba para que fuesen líderes de grupo. Los padres nuevos asistí­
an a grupos educativos sobre la filosofía del tratamiento y sobre méto­
dos clínicos en el programa de tratamiento. Los padres aventajados
tomaban parte en un grupo de encuentro de padres.
En 1980 la asociación de padres de Daytop Village cambió su nom­
bre por el de Asociación de F amilias de Daytop Village. Existen actual­
mente grupos especiales para parejas, sólo para hombres o mujeres,
para padres de residentes en la comunidad terapéutica y para padres
de adolescentes. Para residentes ya en la última parte del programa, la
fase de reinserción, están organizados grupos formados conjuntamen­
te por padres y residentes. Tienen reuniones semanales durante un
período de tiempo de dos meses, dirigidos por un miembro del equi­
po, por un graduado y un líder del grupo de padres (Kalajian, 1979).
En 1985, se formaron grupos para hermanos de los adictos. Se estable­
ció, además, un grupo femenino para esposas, novias e hijas de los
residentes, quienes les ayudaban a superar sus sentimientos de impo­
tencia y de ser víctimas (Tarbell, 1985).
Los grupos en Estados Unidos son ahora menos rígidos. También los
padres cuyos hijos no están (todavía) en tratamiento pueden asistir a
los grupos, y asimismo los esposos y esposas. Ciertos programas han
comenzado a invol ucrar a las fa milias incluso durante la fase de orien­
tación en el tratamiento (Gleason, 1983). En los años ochenta, los tera­
peutas familiares y los programas de comunidad terapéutica que se
117

desarrollaron por separado empezaron a cooperar e integrar sus-
esfuerzos. Muchas comunidades terapéuticas de América y de Europá
pusieron en marcha las técnicas de la terapia de familia. Por otra parte ■
cambió el objetivo de los terapeutas de familia en su labor con las
familias de adictos. Al principio, los terapeutas familiares promovió
ron la terapia familiar como una alternativa a la terapia residencial-:1
Más tarde, en un número de casos cada vez mayor, conseguían ayudar
a la familia haciendo que el adicto fuese admitido en una comunidad
terapéutica. Así, la familia permitía al adicto que dejara su casa.
Implicación de la familia en el programa
de Emiliehoeve
Los grupos de padres, en Emiliehoeve, se pusieron en marcha
como una parte regular del programa en 1974. Los objetivos de los
grupos de padres iban encaminados a acabar con su aislamiento, a
hacer que cambiaran mientras sus hijos cambiaban; a que aprendie­
ran a ser honestos y a incrementar su autoestima (Bos, 1977). Una vez
que los residentes habían estado unas semanas en el programa, los
padres eran visitados en sus casas e invitados a participar en los gru­
pos de padres. Algo así como la mitad de los padres llegaron a invo­
lucrarse en los grupos que se convocaban una vez cada dos semanas.
La mayoría de ellos empezaban a asistir a los grupos al segundo o
tercer mes de la admisión de su hijo o hija.
Uno de los principales objetivos de los grupos de padres era conse­
guir reducir el número de los que abandonaban la comunidad tera­
péutica. La mayoría iba a sus casas al abandonar el programa. Estos
solían ir a pasar la noche en casa de sus padres o compañeros y pron­
to recaían en su adicción tras el abandono de la comunidad. Los
padres habían sido avisados de que no admitieran a sus hijos a pasar
la noche, sino que los enviaran de vuelta inmediatamente a la comu­
nidad terapéutica. Cuando sus padres no lo hacían así, se les comuni­
caba que dejaran de asistir a los grupos de padres. Durante las fases
iniciales, los participantes en los grupos de padres querían hablar
sobre los problemas que tenían antes de que fuera admitido su hijo.
Posteriormente, en la continuación del proceso, los padres eran capa­
ces de prestar atención a otros problemas en los que se veían envuel­
tos ellos mismos. Se animaba a los padres a que mostraran sus emo­
ciones y a que resolvieran sus sentimientos de culpabilidad.
Desde 1975, se implicó a otros familiares en el programa de Emi­
liehoeve. Se pusieron en marcha grupos separados para hermanos y
hermanas de residentes, dirigidos por un miembro del equipo y un
residente veterano. Había grupos para personas de menos y de más de
20 años de edad. La s ac tividades de dichos grupos e ran variadas, desde
jugar hasta participar en grupos de encuentro. Había grupos aparte
118
ara parejas de los residentes. Puesto que en ocasiones se formaban
ilaciones entre las parejas de los residentes, estos grupos se transfor­
maron más tarde en grupos de relación de pareja en los que residentes
suS parejas participaban en el mismo grupo. El programa de padres
y familia en Emiliehoeve, allá por los años ochenta, recibió el influjo de
joS nuevas perspectivas sobre la terapia de familia. Estas son algunas
je las materias tratadas en los grupos de padres: un luto, a menudo
relacionado con la muerte de los abuelos, representando una amenaza
cada separación; mensajes inconsistentes; la reencarnación de un
miembro fallecido; nacimientos fracasados; el niño que asume el pues­
to de uno de sus padres difuntos; la ausencia de jerarquía en la familia
(Van der Meer, 1985, 1986). Existen grupos separados para padres de
residentes en la comunidad terapéutica y para padres de residentes en
la fase de reinserción. Las sesiones de confrontación entre los residen­
tes y sus padres o parejas se convocaban a intervalos regulares duran­
te su admisión. Además, hay unas fechas en las que los padres toman
parte en el programa de la comunidad terapéutica por un día.
Emiliehoeve fue en Holanda el primer programa de tratamiento que
implicaba a los padres y posteriormente a otros miembros de la fami­
lia. Otras comunidades terapéuticas holandesas siguieron su ejemplo
(Van Dijk-Karinaka, 1985; Frank y Weesie, 1985). Comunidades tera­
péuticas de otros países de Europa, por ejemplo Bélgica (Cafmeijer,
1986) e Irlanda (Comberton, 1982), fueron desarrollando programas
similares para padres. En Italia, el Centro Italiano di Solidarietá de
Roma recurría a la filosofía de ofrecer ayuda cuando la gente llamaba
a su pue rta. E l pr oblema de un número fimitado de camas en su comu­
nidad terapéutica trajo consigo como consecuencia el desarrollo de un
programa ambulatorio extensivo previo a la comunidad terapéutica
llamado Accoglienza (Acogida). Estos programas Accoglienza tenían
en su origen las siguientes características:
— Los padres y otros familiares se hallaban involucrados
en el programa desde los primeros contactos con el adic­
to. Como los clientes entonces corrían todavía riesgo, la
mayor parte de sus padres acordaron comprometerse en
el programa.
— A los residentes se les advertía que siguieran en sus
casas y allí realizaran algo del trabajo. Los padres eran
de nuevo emplazados en su función de autoridad, apo­
yados por el equipo y los padres que trabajaban como
voluntarios en el programa.
— El adicto debía ir al centro acompañado diariamente por
un miembro de la familia durante las primeras semanas,
y no se les permitía hacer llamadas telefónicas, ni visitar
a los amigos, ni manejar dinero. Cuando esto se cumplía
119
 (generalmente tras una serie de incumplimientos) el adicto La participación de los padres en el tratamiento de las comunidades
había dejado de consumir drogas en la mayoría de los casos. terapéuticas parece ser un elemento esencial del programa. Por la
El adicto y los padres formaban entonces grupos separados misma razón, a saber, la de que la familia pueda tener un influjo nega­
que Ies introducían en el programa de tratamiento. tivo en la conducta adictiva del residente, fueron, al principio, exclui­
das las familias en el tratamiento, aunque posteriormente se Ies impli
có en el proceso de tratamiento de dichas comunidades. En el estudio
Esta amplia implicación de la familia, anterior a la admisión del
de seguimiento en Emiliehoeve, una hipótesis central es que la impli­
adicto en la comunidad terapéutica (que duraba de 4 a 9 meses), es
cación de los padres a través de los grupos de padres tiene un efecto
muy probablemente el factor principal del bajo promedio de personas positivo en el resultado del tratamiento de una comunidad terapéutica.
que abandonan las comunidades terapéuticas en Roma (aproximada­
mente el 95% de los admitidos acababan el programa) (Kooyman,
1987; Ottenberg, 1988). Junto a la participac ión en los grupos de padres
éstos también forman parte de otros comités. Actúan en política, en la
investigación y prevención, proveyendo puestos de trabajo para ex­
adictos y recibiendo a los visitantes. Algunos de ellos, con mayor habi­
lidad, son preparados para ser líderes de los grupos de padres. No
deberían ser trabajadores sociales o psicólogos, ni asistentes profesio­
nales: son sólo padres. Como resultado de la experiencia positiva de
organizar reuniones conjuntas de padres e hijos en la comunidad tera­
péutica breve del programa de Roma, se comenzó un programa para­
lelo de terapia familiar. Esta terapia fue añadida a los grupos de
padres en 1984. Las reuniones multifamiliares en grupo y las sesiones
de familia individuales se convirtieron en parte integral del programa
del Centro Italiano di Solidarietá (Gelormino y otros, 1985). Se han
establecido en Italia más de 20 comunidades terapéuticas que siguen
el modelo de Roma. Equipos de comunidades terapéuticas de otras
naciones, incluida Holanda, han visitado y estudiado la experiencia de
Roma. Advirtieron el bajo porcentaje de abandonos de la comunidad
terapéutica, y cayeron en la cuenta de que, si se ponían en contacto con
los padres en el programa únicamente varias semanas después de la
admisión de los adictos, nunca tendrían a su alcance a los padres de
los adictos que abandonaban tempranamente. Aquellos residentes ya
se habían marchado cuando se planeaban las visitas a sus casas. En las
comunidades terapéuticas de Holanda, éste fue el motivo decisivo
para ponerse en contacto con los padres antes de la admisión, implan­
tando grupos en la fase de iniciación de las comunidades terapéuticas
del Centro Jellinek, Emiliehoeve, Essenlaan y otros centros.
Es cierto que en Estados Unidos, Italia, España, Grecia, Bélgica,
Irlanda y Holanda los padres se hallan involucrados como parte inte­
gral del programa terapéutico en comunidad, pero no es éste el caso
en todos los paíse s. En ciertas na ciones la principal ra zón de la falta de
implicación por parte de los padres consiste en que viven lejos de los
centros, com o es frecuente el caso en Alemania, Suecia e Inglaterra. La
razón, no obstante, proviene a veces de la resistencia del equipo por
los problemas no resueltos con sus propios padres o por una sobre­
identificación con sus clientes jóvenes, siempre rebeldes.

120 121
 Capítulo 7

El equipo

: W.':
en la comunidad terapéutica

El equipo profesional y el de ex-adictos

En la comunidad terapéutica tradicional para adictos implantada en
los Estados Unidos, casi todos los miembros del equipo eran adictos
recuperados que fueron antiguos residentes de dicha comunidad. Se
habían abierto camino sin que tuvieran estudios superiores ni creden­
ciales para el puesto de liderazgo terapéutico o administrativo. Los
miembros del equipo eran un modelo para los residentes y estos po­
dían ser miembros del equipo en el futuro. Los profesionales encarga­
dos de las primeras comunidades terapéuticas solían desempeñar car­
gos administrativos o de gobierno. Eran, a menudo, mediadores entre
la "loca"comunidad terapéutica y la "íntegra"sociedad exterior.
Lakoff (1978) escribió lo siguiente acerca de la posición de un ex­
adicto miembro del equipo:

"El ex-adicto tiene mucho en común con un terapeuta.

Suele ser listo e ingenioso y estar altamente motivado. Sus
impulsos, que mediante la terapia han sido desviados de la
conducta de drogarse, encuentran provechosas sublimacio­
nes en la ayuda a los demás. Por dicha razón, el ex-adicto
puede, si recibe una preparación adecuada, convertirse en un
para-profesional provechoso. Teniendo en cuenta los requisi­
tos de esta preparación, sería conveniente reseñar las defi­
ciencias del terapeuta ex-adicto. No son suficientes doce
meses de terapia para cambiar la profunda desconfianza que

123
 la sociedad desarrolla hacia la mayoría de las personas que
han vivido en el mundo de la droga muchos años. Es fre­
cuente un resentimiento respecto a la comunidad profesional
"íntegra", especialmente hacia los doctores y psiquiatras, los
cuales no han sabido ayudarles del modo como lo han hecho
con otras personas con otros tipos de problemas. Para cuan­
do el ex-adicto se ha convertido en un miembro junior del
equipo, ha aprendido a controlar adecuadamente sus impul­
sos, y aunque su resentimiento para con los profesionales se
reprime rápidamente, sin embargo sale con frecuencia a la
superficie, a modo de resistencia pasiva a las sugerencias que
se le hacen y por una tendencia a no consultar".
Un problema de las comunidades terapéuticas, dirigidas principal­
mente por un equipo de ex-adictos (p. ej. las comunidades terapéuti­
cas Daytop Vil lage y Phoenix House en Nueva York) es que, a menu­
do, existe entre el equipo una actitud de "lo que fue bueno para mí es
bueno para otros" que provoca el mantenimiento de conceptos bas­
tante rígidos y la resistencia al cambio. En Europa, al margen de los
progresos en Estados Unidos, los que han desarrollado las comuni­
dades terapéuticas para pacientes psiquiátricos han sido profesiona­
les del sistema sanitario. Fueron modeladas principalmente después
de la clínica Henderson en Inglaterra, descrita por Maxwell Jones
(1953).
Según el modelo de Jones, al paciente se le concedía un rol impor­
tante y activo en el proceso terapéutico. Tanto las funciones del equi­
po como las de los pacientes eran discutidas abiertamente en las reu­
niones diarias de la comunidad. Los profesionales de las citadas comu­
nidades trataban de ejercer su función a igual nivel que los pacientes.
No obstante, los pacientes recuperados no eran incluidos en el equipo.
Este fue el modelo para algunas de las primitivas comunidades tera­
péuticas para adictos de Europa. Fue también el modelo elegido por el
equipo de Emiliehoeve durante los primeros meses del programa. Tal
como anteriormente se describió, este modo de actuar trajo consigo
una situación caótica con decisiones que fueron más bien destructivas
para los residentes mismos y para el programa. Siendo menos en
número y tomadas las decisiones según el principio "un hombre un
voto", el equipo se veía incapaz de imponer limitaciones claras y de
implantar una estructura definida (Kooyman, 1975 a,d). Además el
equipo en otras comunidades terapéuticas descubrió que el concepto
de comunidad terapéutica democrática conforme al modelo Maxwell
Jones no funcionaba bien en una comunidad terapéutica para adictos
(Schaap, 1977). Poco a poco, el modelo Jones de Emiliehoeve se trans­
formó poco a poco en otro de estructura clara, con perfecta distinción
de funciones y responsabilidades tanto del equipo como de los clien­
124
tes. Y así, en Emiliehoeve se adoptó el modelo de Daytop Villa-
ee/Phoenix House, que reemplazaría al de Maxwell Jones (Kooyman,
1975 a,d). Los ex-adictos que habían estado trabajando como miem­
bros dp equipo en Phoenix House, de Nueva York y de Londres, fue­
ron contratados como consultores que ayudaron al equipo en esta
transición.
Uno de los primeros cambios en el programa de Emiliehoeve, debido
a esta influencia,, fue el que se estableciera una clara distinción entre la
función del equipo y la de los clientes. La principal función del equipo
del programa sería el de hacer un buen trabajo, y se les remuneraría por
ello. El motivo por el que los residentes estaban en el programa era por­
que no podían llevar una vida independiente de drogas fuera de él.
Necesitaban el programa para cambiar sus vidas. Se vio la posibilidad
de formar un equipo profesional de "no ex-adictos", que asumiera en el
equipo las mismas posiciones que en las comunidades terapéuticas
americanas eran ocupadas por ex-adictos. Estos profesionales podían
servir también como modelos para los residentes de la comunidad tera­
péutica enseñando cómo vivir una vida plena y saludable.
Siempre que se contrataba un nuevo equipo profesional, éste pasaba
cuatro semanas como residente en la comunidad terapéutica seguidas
de otra semana en el programa de reinserción. De esta manera era
posible que se identificaran con la situación del residente en la citada
comunidad. Cuando se iniciaron programas hermanos en Holanda, el
equipo advirtió que sería mejor para los nuevos miembros del equipo
pasar este tiempo en una comunidad distinta de aquella en la que pos­
teriormente iban a trabajar. Esto evitaba la confusión de funciones y la
transferencia de sentimientos hacia el equipo, experimentados duran­
te su tiempo como residentes, ya que, después, podría complicarse tra­
bajando como colega con la misma gente.
Para trabajar en un puesto del equipo clínico, los profesionales te­
nían que ser preparados conforme a las técnicas empleadas en la
comunidad terapéutica, para lo cual resultaba esencial haber tenido
una experiencia personal con las mencionadas técnicas como partici­
pante. Con este propósito, se organizaron seminarios para miembros
de equipos dirigidos por para-profesionales y ex-adictos que habían
sido miembros del equipo de comunidades terapéuticas desarrolladas
en Estados Unidos.
El equipo de Emiliehoeve fue preparado para dirigir encuentros de
grupo y reuniones generales de toda la casa, para saber dar "cortes de
pelo" y promover encuentros por la mañana. En este proceso de los
primeros años de Emiliehoeve la actitud del equipo profesional expe­
rimentó un cambio, pasando de la comprensión y prestación de servi­
cio a la enseñanza y al establecimiento de unos límites claros.
El siguiente ejemplo ilustra este cambio de actitud por parte del
autor, que fue psiquiatra y director durante los primeros años de
125
Emiliehoeve. Es la historia de su intervención en el caso de una joven
judía, Rebeca, que había sido adicta durante varios años, en el momen­
to en que se encontraron por primera vez. Se hará referencia al autor
con el nombre de K.
Rebeca era delgada y ocultaba sus dañados dientes cuan­
do reía. Había intentado suicidarse de varias maneras más
de treinta veces. Unos cuantos años antes de entrar en Emi­
liehoeve había sido admitida en una dependencia general
psiquiátrica del hospital donde K. estaba finalizando su pre­
paración como psiquiatra. Se la trasladó desde un hospital
general donde había sido internada tras una sobredosis que
al poco de su admisión le produjo un parada cardíaca de la
que se recuperó. Estaba tensa e irascible. K. trató de calmar­
la siendo amable con ella y recetándole grandes dosis de tran­
quilizantes. Sin embargo, Rebeca siguió igual en el departa­
mento, rompiendo tazas, platos y ventanas; en alguna oca­
sión vino a su despacho a pedirle más pastillas de dormir, y
daba portazos cuando K. rehusaba darle más. Sus análisis de
orina sobre opiáceos dieron positivo, por lo que Rebeca fue
llevada a un departamento residencial. Los análisis de orina
siguieron siendo positivos. Mucho más tarde, K. averiguó
que una enfermera le había estado suministrando drogas. Al
final se escapó, fue devuelta, volvió a escaparse y de nuevo
la trajeron. Habiendo robado dinero a otros pacientes, fue
despedida con el aviso de que no se la volvería a admitir.
Pocas semanas después la hallaron inconsciente a la entrada
del hospital, y fue admitida por el médico de guardia, quien
pasó un mal rato al tratar de explicar a sus colegas por qué
la había admitido.
Habiendo sido despedida otra vez, Rebeca fue admitida al
programa de metadona para casos sin esperanza, a cuyo fren­
te estaba K. por entonces en una clínica no residencial para
drogodependientes de La Haya. Aunque se inyectaba anfeta-
minas en las venas antes de venir a recoger la metadona, se
las apañaba para convencer al equipo que tenía sentido man­
tenerla en dicho programa. El único cambio positivo experi­
mentado por Rebeca durante el período del programa de
mantenimiento con metadona fue el arreglo de su dentadura.
Al cabo de un año, en 1972, K. dio comienzo a la comuni dad
terapéutica Emiliehoeve y cambió el programa de metadona,
del que también estaba encargado, del mantenimiento a un
programa de desintoxicación. La mayoría de los "casos
desesperados" del programa de mantenimiento pasaron a la
comunidad terapéutica. Rebeca fue uno de ellos.
126
Por aquel tiempo, en los primeros meses del programa, el
equipo era todavía muy ingenuo. K. era aún muy comprensi­
vo. El se encargaba de las sesiones tradicionales de terapia de
grupo y mientras tanto se consumían drogas ilegales, intro­
ducidas por los residentes en el edificio. El comportamiento
de Rebeca dentro de la comunidad era malo, y por entonces
K. no reaccionaba emocionalmente. Pensaba que ella pudiera
mejorar si el equipo no le hacía caso. Pero su conducta iba a
peor. Por entonces, los enfermeros del vecino hospital psi­
quiátrico Bloemendaal eran todavía más ingenuos que el
equipo de Emiliehoeve. Estaban de guardia durante la noche
y los fines de semana. En uno de esos fines de semana Rebeca
se las apañó para desaparecer de los locales. Vino de vuelta
trayendo opio escondido en una muñeca. A las pocas horas
una enfermera notó que Rebeca daba la impresión de estar
adormecida. Rebeca dijo que se había dado un golpe en la
cabeza contra una columna y que sufriría posiblemente algu­
na conmoción. La enfermera la llevó a la cama, se mostró
muy amable con ella y le dio unas aspirinas. Aquella noche,
durante la sesión de grupo, de repente se oyó un gran ruido.
Cuando el equipo llegó corriendo al cuarto de Rebeca, la
cama estaba vacía y la ventana abierta. Allí abajo, sobre el
suelo de cemento del patio, yacía Rebeca inconsciente. Fue
llevada al hospital general con una conmoción cerebral.
Cuando volvió tras haberse recuperado de las heridas, ha­
bían sucedido muchas cosas en Emiliehoeve. Tres miembros
del equipo, incluido el psiquiatra, habían participado en un
encuentro maratoniano de formación, dirigido por un con­
sultor graduado de Phoenix House en Nueva York. Tras esta
experiencia se introdujeron inmediatamente grupos de en­
cuentro en la comunidad. Ahora el equipo se sentía libre para
reaccionar inmediata y emotivamente ante el comportamien­
to de los residentes. Resultado de lo ocurrido fue que la
comunidad terapéutica llegó a ser de veras terapéutica y libre
de drogas.
Poco después de su vuelta del hospital, Rebeca se hizo cor­
tes en la muñeca con una navaja. Cuando fue llamado, K. se
puso furioso y le gritó que ya estaba cansado de su modo de
proceder. Si deseaba morir no tenía sentido quedarse en
Emiliehoeve. Este era un lugar en que podía aprender a vivir.
Dicha reacción no fue precisamente lo que había aprendido
durante su preparación como psiquiatra. El incidente, sin
embargo, se cerró inmediatamente tras la explosión emotiva
de K. S e le cur aron las he ridas a Rebe ca y volvi ó a su ocupa­
ción en la cocina.
127
 En el siguiente encuentro de grupo, Rebeca no c ontestaba a
las preguntas. Se decidió que el grupo bien pudiera enterrar­
la, puesto que ya se la podía considerar muerta. Corrieron las
cortinas del local y los miembros del grupo cubrieron a
Rebeca con almohadones; Rebeca permanecía en silencio y no
reaccionaba. El grupo empezó a hablar de ella, los participan­
tes se decían unos a otros que había sido una pena no haber
conocido bien a Rebeca, que no sabían quién fue realmente
Rebeca. Repentinamente reaccionó dando gritos y lanzando
los almohadones mientras chillaba: "Quiero vivir". Los parti­
cipantes del grupo se abalanzaron sobre ella y la abrazaban.
Rebeca arrancó a llorar y siguió llorando largo tiempo. Desde
aquel suceso nunca ha intentado suicidarse ya. R ebeca dejó e l
programa medio año después. No ha vuelto a recaer en su
antigua conducta. Se casó y encontró trabajo en una tienda.
Mucho ha cambiado en Emiliehoeve tras haberse introducido los
grupos de encuentro. Gracias a ellos cambiaron también las actitudes
del equipo. Jamás volvieron a ocurrir intentos de suicidio. Ya mucho
antes de que un residente se decida por una acción tan extrema, sus
compañeros residentes han notado que algo va mal. Se llegó a apren­
der que una de las principales causas del cambio en el comportamien­
to de las personas, dentro de una comunidad terapéutica, es la impli­
cación emotiva de otras personas, especialmente del equipo. Lo quie­
ran o no, los miembros del equipo se convierten en figuras de padres
de la nueva familia del residente, por lo que un miembro del equipo
puede desempeñar el papel de padre o madre en una comunidad.
Tienen que ser conscientes de dicho fenómeno de transferencia. Lo
que, sin embargo, no quiere decir que tengan que ocultar sus reaccio­
nes emotivas. Cuando estas se expresan, los residentes lo suelen inter­
pretar como el interés que tanta falta les hace.
Profesionales y para-profesionales en el equipo
En 1975 se graduaron los primeros clientes del programa de Emi­
liehoeve. Estaban ansiosos por trabajar como ayudantes del equipo
aun antes de su graduación. El equipo apoyó inmediatamente su idea
de venir a trabajar con ellos al finalizar e l programa (esto sucedió en la
"fase post-profesional" que más tarde se describirá en el capítulo 10).
Se les consideraba necesarios en su función de modelos, especialmen­
te para el programa de iniciación. En realidad no se hizo una selección
para su trabajo, y para muchos de ellos el cargo resultaba demasiado
exigente. Con frecuencia el equipo no se daba cuenta de que una de las
razones para querer ser miembros del mismo radicaba en el temor de
abandonar el programa, por miedo a que fracasaran en un trabajo
fuera. Después de algunos fracasos, que produjeron abandonos con­
128
flictivos o recaídas en su conducta adictiva con abuso del alcohol, úni­
camente se contrataba a nuevos ex-adictos como miembros del equipo
cuando hubieran estado funcionando bien en la sociedad durante al
menos un año tras su graduación.
Con la introducción de ex-adictos graduados como miembros del
equipo en la comunidad terapéutica, en Holanda los programas
comenzaron a experimentar problemas similiares a los de los progra­
mas americanos una vez que contrataron más y más profesionales
para trabajar en su programa. Tuvieron lugar serios conflictos entre los
profesionales y los ex-adictos, denominados para-profesionales. En los
programas americanos, los para-profesionales (como sucedería des­
pués también en las comunidades terapéuticas europeas) habían asu­
mido tareas y responsabilidades que antiguamente eran dominio
exclusivo de psiquiatras altamente especializados y muy bien paga­
dos, psicólogos y trabajadores sociales. Los para-profesionales pronto
se sintieron infravalorados económicamente y pidieron aumento de
salario al mismo nivel que los titulados con masters y doctorados
(Bassin, 1973). Esta y otras cuestiones acababan frecuentemente en
conflictos entre profesionales y para-profesionales.
Una de las causas de dichos conflictos radica en la opinión negativa
que tienen los ex-adictos sobre los profesionales y sus capacidades.
Esta opinión suele estar basada en las experiencias que tuvieron ellos
mismos en el pasado con los profesionales. Además, los para-profe­
sionales suelen pensar que el trabajo de los profesionales es con fre­
cuencia tan fácil como el suyo (Weber, 1957). A menudo -el ex-adicto
necesita demostrar que es suficientemente bueno para realizar el tra­
bajo. Hay sentimientos de inferioridad y temores a fracasar, así como
una alta necesidad de recibir un feed-back positivo.
Por otro lado, quizá los profesionales teman que los para-profesio­
nales desempeñen mejor su oficio y que su preparación profesional no
valga para ello. En el caso del equipo de Emiliehoeve, los primeros ex­
adictos eran graduados en el mismo programa de los que son ahora
miembros del equipo. En Holanda, Emiliehoeve fue por algún tiempo
la única comunidad terapéutica de esta clase, por lo que no existían ex­
adictos que contratar que no hubieran sido tratados en el programa de
Emiliehoeve. El equipo profesional tenía dificultades en abandonar su
visión de estas personas como clientes. Les costaba aceptar el cambio
de clientes o pacientes a colegas. En el fondo de la crisis del año 1977
se hallaba un conflicto para-profesional/profesional (Ver capítulo 10,
"La fase de la comunidad cerrada").
Convicciones personales del equipo
Un ejemplo de los problemas que pueden surgir cuando el equipo de
una comunidad terapéutica expresa sus creencias o convicciones per-
129
 sonales se puede encontrar en la historia de Emiliehoeve. A fin de ofre­
cer la necesaria preparación tanto para los profesionales como para los
ex-adictos, se propuso un programa común de formación para el equi­
po de Holanda el año 1976 en La Haya (Laudermilk, 1981). El primer
consultor americano del programa Emiliehoeve, que había sido un exce­
lente profesor y líder de grupo, fue designado director. Poco después de
tomar su nuevo cargo, se había hecho miembro de una secta denomina­
da "Sanyassin" encabezada por un guru llamado Rajneesh quien se lla­
maba a sí mismo Baghwan (Dios). Todos sus seguidores llevaban vesti­
dos de color naranja y se ponían al cuello un lazo del que colgaba una
estampa de Baghwan llamada "mala". A pesar de que el nuevo director
había prometido al Consejo del Instituto de Formación no hablar de sus
creencias personales, al cabo del primer año de curso más de la mitad
de los residentes llevaban vestidos de color naranja y se hicieron Sanya-
ssins. El resultado fue la dimisión del director del programa de
Emiliehoeve como presidente del Consejo del Instituto. Poco tiempo
después el Gobierno retiró los fondos del Instituto de Formación. Al
cabo del segundo año este Instituto de Formación holandés —en el que
se preparaban juntos los profesionales y los ex-adictos en una programa
común para hacerse terapeutas de la adicción— tuvo que cerrarse.
Entre los estudiantes de dicho instituto había un gran número de
miembros del equipo de la comunidad terapéutica Essenlaan de
Rotterdam (la mayoría de los cuales se habían hecho Sanyassin). Una
explicación posible al hecho de que la mayor parte del equipo de la
Essenlaan se uniera al movimiento Baghwan en contraste con las dos
que lo hicieron del equipo de Emiliehoeve, reside en que el psiquiatra,
que había sido director tanto del programa de Emiliehoeve como del
de Essenlaan, dejó su puesto en Essenlaan en 1977 para concentrar
todos sus esfuerzos en el programa de Emiliehoeve. Lo que provocó
que el programa de Essenlaan se quedara sin una figura carismática de
padre. Un año después, la mayoría del equipo de Essenlaan se había
hecho Sanyassin, más de la mitad de los residentes del programa de
reinserción habían seguido su ejemplo y se habían unido además a
dicho movimiento llevando vestidos de color naranja y "mala". La
filosofía Sanyassin entró en conflicto con la filosofía del programa al
ser menos estricta en la actitud hacia el consumo y las normas sexua­
les, por lo que el programa de la comunidad terapéutica Essenlaan —
que había sido una copia de la de Emiliehoeve hasta 1978— cambió
dramáticamente. Las relaciones sexuales entre los residentes de la
comunidad eran permitidas e incluso promovidas para un buen desa­
rrollo del programa. Fumar cannabis ya no estaba prohibido en la fase
de reinserción del programa.
En la comunidad terapéutica Emiliehoeve, dos miembros del equi­
po, que habían sido preparados en el Instituto de Formación de
Holanda, se habían hecho Sanyassin. Se adoptó una política de pro­
130
grama que demandaba que los miembros de sectas, de grupos reli­
giosos o políticos tenían que llevar vestimenta normal, y que no se
admitía signo visual alguno como el del "mala", ni insignias que
demostraran su pertenencia a determinado grupo. Debían llamarse
por sus nombres oficiales y tenían que abstenerse de hablar a los resi­
dentes sobre sus opiniones personales a fin de conseguir su conver­
sión. Tras introducirse dicha política, uno de los miembros del equi­
po que vestía color naranja se marchó, mientras que el otro vistió nor­
malmente durante su trabajo y no usó el nombre Sanyassin (que le
dio Baghwan). El equipo de Emiliehoeve experimentó que dicha polí­
tica había sido crucial para prevenir que las sectas, los cultos u otros
sistemas de creencias personales interfiriesen con la filosofía del pro­
grama encaminada a ayudar a los residentes a hacerse adultos, cada
cual con sus propias opciones de vida, independientes del programa
de la comunidad terapéutica. En comparación con la comunidad tera­
péutica Essenlaan, fue tan sólo un pequeño grupo de graduados de
Emiliehoeve el que se unió a la secta Sanyassin durante la reinserción
o tras la graduación. Los Sanyassins también habían sido un proble­
ma en Alemania, donde los miembros de la Daytop alemana habían
sido formados por el mismo carismático líder de grupo, antiguo
director del Instituto de Formación holandés para terapeutas de la
adicción.
El ejemplo citado ilustra el peligro de la interferencia de las se ctas en
la finalidad de las comunidades terapéuticas. Un resultado directo de
las normas de sexo Ubre entre los residentes de Essenlaan y los nuevos
residentes que no sabían cómo afrontar dicha libertad, fue un promedio
muy alto de abandonos. El consum o de cannabis en reinserción era fre­
cuentemente el primer paso de los residentes para reanudar el consumo
de otras drogas. La comunidad terapéutica Essenlaan fue considerada
durante algunos años como una secta, y su programa se aisló de los
otros programas de tratamiento en Holanda a causa de las normas de
Baghwan sobre la libertad de sexo y drogas. El equipo de las otras
comunidades terapéuticas opinaba que el aprendizaje para posponer la
satisfacción inmediata de las necesidades personales era un concepto
valioso del programa de su comunidad, y denunció la abierta indoctri­
nation de los residentes mediante normas de una secta particular. Una
vez que el equipo de Essenlaan dejó de ponerse vestidos color naranja y
se contrataron nuevos miembros para el equipo, no pertenecientes al
movimiento Sanyassin, desapareció su imagen de secta.
El período "Sanyassin" de Essenlaan comenzó después de la época
en que el psiquiatra y director del programa de Emiliehoeve era al
mismo tiempo director de Essenlaan.
El grupo de residentes de Essenlaan, objeto de este estudio de
seguimiento, fue tratado en la comunidad terapéutica durante esta
dirección conjunta de los programas y antes del período "Sanyassin".
 El fenómeno de las sectas
La comunidad terapéutica no requiere que el equipo abrace una secta
de fuera para que llegue a convertirse en secta en sí misma. Ottenberg
(1984) ofrece la siguiente descripción de una comunidad terapéutica:
"La comunidad entera se reúne diariamente, y durante ese
tiempo varios mi embros hablan sobre sus experiencias y sen­
timientos hacia la comunidad. Hay muchísimo canto en
grupo y actividades físicas grupales. Los cumpleaños y suce­
sos significativos se celebran de modo especial. Hay fiestas y
festivales periódicos.
Los miembros que llevan ya más tiempo en la comunidad dis­
frutan de más privilegios que los recién llegados, y tienen en ella
responsabilidades especiales en cuanto a la orientación e indoc-
trinación de los nuevos miembros. Todos los miembros han de
cumplir las reglas de comunidad; quienes no las cumplen son
distinguidos y castigados. Todos ellos observan las normas en el
nidad terapéutica se ajusta a muchas de las comunidades terapéuticas
vestir. Todos se reparten las labores necesarias y participan en
y que se ajusta además por igual a muchas sectas. Ottenberg ofrece la
varias actividades para sacar fondos para la comunidad.
siguiente definición de una secta:
No se permite a sus miembros abandonar el terreno de la
comunidad sin permiso de las autoridades. Los viajes fuera
de la comunidad se hacen sólo en grupos; ningún miembro
nuevo va jamás "fuera" sin "apoyo". Como miembro que es
de la comunidad, cada uno llega a comprender que el valor y
los altos niveles éticos que espera encontrar en la comunidad
no se halla n en el mundo exterior, que es percibido como peli­
groso. Es necesaria la prohibición de comunicarse con las
familias y amigos de fuera, particularmente al comienzo de la
pertenencia a la comunidad. Dichas restricciones son exigi­
das estrictamente.
La comunidad crea y emplea un lenguaje privado compues­
to de palabras con nuevos significados, así como frases, lemas
y palabras de nuevo cuño, todo lo cual tiene un significado
especial para sus m iembros y no es fácilment e inteligi ble para
los de fuera. Uno aprende secretos solamente conocidos por
los miembros de la comunidad. Uno debe tener fe en la
comunidad. Los miembros más antiguos desempeñan "fun­
ciones de modelo" que ayudan a los recién llegados a "con­
fiar en los líderes" y a "confiar en el proceso". A veces hay
sesiones de grupo de muchas horas de duración que sirven
para rebajar la resistencia y penetrar así en las defensas psi­
cológicas.
Como miembro experimentas el gozo de formar parte de
algo mayor que tú mismo. No lo puedes entender de veras a
132
menos que lo experimentes personalmente. Y para experi­
mentarlo plenamente uno tiene que "dejarse llevar", "entre­
garse por completo", lo que quiere decir dejar de lado pre­
guntas y dudas sumergiéndose sin reservas en las activida­
des y creencias de la comunidad. En un primer momento de
la pertenencia, antes de que la fe de uno mismo en la comu­
nidad y sus normas sea sólida, se espera que uno actúe
"como si", esto es, como si estuviera plenamente convencido,
aunque su convicción sea aún dudosa. Haz lo que se espera
que hagas, te guste o no, lo entiendas o no, lo aceptes o no,
estés motivado o no. Después podrás preocupante de las con­
sideraciones intelectuales y emotivas. De lo único que ahora
se trata es de proceder: ¡Hazlo! La propia vida será por ente­
ro distinta y mejor, como resultado de la pertenencia a la
comunidad. Uno mismo debe prestar, a cambio, lealtad y
fidelidad a la comunidad".
Ottenberg señala el hecho de que la citada descripción de una comu­
"Por definición, una secta es un grupo que muestra las caracte­
rísticas siguientes:
— Es un grupo de personas que siguen a un líder vivo, por
lo general una figura dominante de padre, o en ocasio­
nes un par o una familia de líderes.
— Es un grupo cuyo líder demanda exigencias absolutas
sobre su carácter, habilidades y/o su saber. Dichas exi­
gencias pueden incluir cualquiera o todas de las siguien­
tes: reconocer su divinidad, la encarnación de Dios que
es el mesías, etc. Reconocer que es él el único agente di­
vino en la- tierra; que es el agente o emisario de Dios.
Reconocer que es omnisciente e infalible, el poseedor de
la verdad absoluta y de toda sabiduría.
— Es un grupo en el que la pertenencia depende de una
completa y literal aceptación de las demandas del líder
respecto a su divinidad e infalibilidad, etc., y a la acep­
tación de sus enseñanzas, doctrinas y dogmas.
— Es un grupo en que la pertenencia depende de una com­
pleta e incuestionable lealtad y fidelidad al líder.
— Es un grupo en el que la pertenencia depende de una
completa y total voluntad de obedecerle y del culto a los
mandatos del líder, sin cuestionamiento alguno.
133
 — Es, pues, por definición, un grupo no democrático y |
absolutista.
No todos los grupos designados como "sectas" muestran
todas estas características por igual, y no basta que un
grupo sea religioso por naturaleza para que sea considera­
do una secta. Una de las implicaciones de dicha definición
es que no presupone que cualquier acción reprensible ads­
crita comúnmente a las sectas sea necesariamente intrínse­
ca a su naturaleza. El hecho de que un grupo, por decirlo
con otras palabras, sea una secta no quiere decir necesaria­
mente que tenga que recoger fondos bajo falsos pretextos,
reclutar miembros con engaño, aconsejar el odio a los
padres, distorsionar la fe de otras religiones, violar las leyes
del estado, o prohibir a sus miembros la atención médica.
Por otra parte, todas estas prácticas no son siempre esen­
ciales en una secta; lo esencial de una secta es que todo
depende del líder" (Ottenberg, 1984).
Transformación de Synanon en una secta
En Synanon, el grupo, la colectividad se había hecho más importan­
te que las necesidades del individuo, al igual que en las primitivas sec­
tas, descritas por Weber (1958). En aquellas sectas no se tenían en con­
sideración los intereses individuales. Se adoraba a Dios a fin de tener
buena fortuna para toda la colectividad, conseguir lluvia, buen tiem­
po, victoria sobre los enemigos. Tratándose de problemas personales,
de enfermedad y otros males, uno acudía a los brujos, a los mayores y
a los sacerdotes para recibir consejo.
Synanon había adquirido el estatus de una organización religiosa
principalmente para conseguir exención de impuestos, al no ser ya
considerada comunidad terapéutica. La cerrada comunidad de Sy­
nanon ya no tuvo la intención de ayudar a sus residentes a encontrar
un puesto en una sociedad más amplia. Se convirtió en un programa
de por vida. Además, se permitió a su fundador, Dederich, que asu­
miera un poder incontestable. En un artículo periodístico (en el New
York Times del 27 de noviembre, 1978) sobre Synanon, los residentes
serán descritos como antiguos desadaptados siempre sonrientes que
adoran al fundador como si fuese Dios. Los residentes, al principio
sólo hombres, posteriormente mujeres, se rasuraban la cabeza como
signo de entrega.
Cuando Synanon admitió grupos numerosos de delincuentes jóve­
nes para un proyecto especial, se advirtió que dichos muchachos eran
muy difíciles de manejar. Se incumplió por primera vez la regla de la
no violencia en la organización (la violencia física suponía la expulsión
134
je Synanon). Se permitió a sus miembros golpear a estos adolescentes
cuando lo considerasen necesario. Esta fue la primera ruptura del
ideal originario. El líder y la comunidad fomentaban ideas sospecho­
sas y pa ranoicas. Habían sido introducidas las artes marciales y entre­
namientos en tácticas de defensa. Había guardas armados estaciona­
dos a la puerta de Synanon. Al permitir a una persona convertirse en
líder dominante sin posibilidades de cambio, la comunidad estaba a
su merced.
Cuando el autor visitó Synanon el año 1974, expresó a
Dederich su preocupación sobre el hecho de que ya no fuese
confrontado por los miembros de Synanon sobre su propia
conducta. Sentía que los residentes de Synanon le miraban
como a un semidiós. Incluso en el juego de Synanon fue reta­
do únicamente por su esposa Betty, su hermano y su hija.
Aunque, al parecer, era consciente de los peligros de dicha
situación, nada mejoró.
La situación empeoró tras la muerte de Betty, la esposa de Dederich,
el año 1977. Dederich encaminaba al divorcio a todos los miembros
casados y a que se emparejasen tres años con otros en "empareja­
mientos de amor". Había forzado, también, a todos los hombres de
más de dieciocho años a hacerse la vasectomía. Dederich había llega­
do a la conclusión de que Synanon no era un buen lugar para niños.
De hecho, tal vez temía la confrontación con personas de Synanon que
no habían elegido estar allí. Como reacción a la crítica oficial contra la
organización, Synanon se declaró independiente de Estados Unidos y
trató de abrir una embajada en Washington. Después de que un abo­
gado (que había ganado un juicio contra Synanon y que había conse­
guido mandar que sacaran de Synanon a varios jóvenes por orden del
tribunal) casi fuese asesinado al meterle en su buzón una serpiente de
cascabel, se arrestó a Dederich. Fue acusado de conspiración para el
asesinato mediante una cascabel. Como prueba de evidencia se mos­
tró una cinta obtenida en la transmisión por radio de la propia emiso­
ra de Synanon, en la que radi aron los juegos de los vet eranos. Durante
dichos juegos se estaba comunicando a los residentes las actividades
del abogado en contra de Synanon y Dederich gritó: "matad a ese
hombre". A los pocos días dos residentes de Synanon pusieron la ser­
piente en el buzón. Se dictaminó sentencia de prisión contra él, orde­
nándole que nunca jamás estuviera implicado en Synanon ni en cual­
quier otra organización para la rehabilitación de adictos.
Synanon había incumplido todas las reglas que salvaguardan una
comunidad terapéutica contra un líder carismático que llega a ser inca­
paz de continuar como la principal fuente de principios morales y éti­
cos (Ottenberg, 1982). Incluso los mismos juegos dejaron de ser un ins-
135
 truniento de corrección. Los líderes de Synanon raras veces participa^
ban en las asambleas o reuniones con líderes de otros programas/
Synanon se sentía orgullosa de su autofinanciación sin ayuda del
Gobierno o de fundaciones. A causa de e sto Synanon evita ba cualquier
compromiso que fuese objeto de impuestos para el contribuyente o
para las actividades comunitarias (Endore, 1968). Lo que sucedió en
Synanon se asemeja a lo que sucede en muchas sectas en el momento
en que al líder ya no se le pone en duda. A veces uno se pregunta si la-
desastrosa conducta de tales líderes puede ser un esfuerzo por propor­
cionar limitaciones. Su decisión de ordenar a los casados que cambia­
ran de compañero, y a los varones que se esterilizaran, bien pudiera ser
un esfuerzo de este tipo. El deseo de Baghwan por poseer más de
noventa "limusines" Rolls-Royce puede haber sido un esfuerzo similar.
¿Cuáles son las protecciones para impedir que las comunidades
terapéuticas se transformen en sectas? Lo primero de todo, el objetivo
de una comunidad terapéutica es la terapia, para la que han sido
admitidos los clientes. Todas y cada una de las cosas que acontezcan en
dicha comunidad han de conformarse con este fin. La comunidad es un
entorno terapéutico, ni más ni menos. Ha de prestar servicio a los indi­
viduos que en ella vivan y no al revés. El programa de comunidad tera­
péutica ha de ayudar al individuo a que funcione autónomamente
fuera de dicha comunidad. Así pues, el poder nunca debiera estar en
manos de una persona. Los líderes tendrían que ser los responsables
ante el grupo de los de fuera, como representantes de una comunidad
más amplia, al igual que en la mayor parte de los programas en que los
líderes se responsabilizan ante el Consejo de Dirección. La comunidad
terapéutica, al contrario de una secta, habría de centrar toda su aten­
ción sobre la identidad única de cada persona. La comunidad terapéu­
tica refuerza el ego, la secta lo suprime (Ottenberg, 1982).
Abuso de poder
Aunque la mayoría de las comunidades terapéuticas disponen de
protecciones construidas en sus mismas organizaciones, el abuso de
poder por los líderes de dichas comunidades entraña un posible peli­
gro para estos programas. En el caso de Emiliehoeve, tal como se des­
cribió en la Parte II, el director designado temporalmente, extranjero
y ex-adicto, no toleraba oposición alguna ni del equipo junior ni de
los residentes. No fue tampoco contrastado suficientemente ni con­
trolado por su supervisor ni por familiares externos. Existen muchos
ejemplos de programas terapéuticos con un jefe carismático como
líder.
Un ejemplo de esto último es el programa 'El Patriarca' en Francia,
fundado por Engelmayer, líder carismático. Los profesionales de este
ámbito miran con recelo este programa. A veces estos críticos se exce­
136
jen. Este exceso desgraciadamente sirve únicamente para mantener
aún más aislados estos programas de lo que ya están.
El abuso de poder ocurre cuando un miembro del equipo tiene nece­
sidad de sentirse poderoso, con frecuencia como resultado de sus pro­
pios sentimientos de inseguridad. Tales sentimientos pueden superar­
se en gran medida mediante un largo programa de formación. Esta
preparación de las personas que trabajan en las comunidades tera­
péuticas resulta necesaria, tanto para el equipo de ex-adictos como
para los profesionales (Vamos & Devlin, 1975; Ottenberg, 1986). Los
profesionales que no tienen la experiencia de haber vivido como resi­
dentes en una comunidad terapéutica, tienen que pasar por ella algún
tiempo para comprender plenamente su significado. Los profesionales
que fueron seleccionados para trabajar como miembros del equipo clí­
nico en Emiliehoeve, tuvieron que vivir un mes como residentes en
una comunidad terapéutica. Era preferible que esa comunidad tera­
péutica fuera una comunidad hermana para evitar confusiones en el
desempeño de sus roles. Se obligaba al equipo de ex-adictos a seguir
un curso de preparación, a tiempo parcial, en una Academia de
Ciencias Sociales. En el corto espacio de tiempo que existió en La Haya,
el Instituto de Formación para Terapeutas en Drogodependencias, los
profesionales y los ex-adictos siguieron el mismo programa de prepa­
ración. De esta manera aprendieron sus propias y mutuas habilidades.
El equipo quemado
Pero todos los problemas no se pueden prevenir sólo con prepara­
ción. Por desgracia, un fenómeno común al equipo de las comunidades
terapéuticas y a otras instituciones de ayuda es el síndrome de agota­
miento (Majoor, 1986). Se caracteriza por un desgaste de la persona o
por un agotamiento causado por la excesiva demanda de energías, de
fortaleza o de recursos. Suele ocurrir después de un año de trabajo. Las
señales físicas son-un sentimiento de fatiga, molestias físicas, dolores
de cabeza, trastornos gastrointe stinales, falta de sueño, pérdida de peso
y respiraci ón cortada (Freudenberger, 1976, 1980). Se produce en per­
sonas super-entregadas, frecuentemente con una vida social poco satis­
factoria. Suelen tener aspiraciones extremadamente elevadas y se ven
sometidas al fracaso. Otras personas propensas a quemarse son las que
necesitan tanto mandar que consideran que nadie más puede hacer el
trabajo tan bien como ellas. Lo tienen que hacer todo por sí mismas. Los
administradores de un pr ograma corren un riesgo especial. Pueden lle­
gar a ser los úrdeos destinados a escribir propuestas, a r ecibir a pe rio­
distas, a charlar con el alcalde, a llevar la preparación del equipo y a
buscar dinero de fundaciones. Tienen, además, que emplear el lengua­
je y cultura de la comunidad terapéutica y acomodarse a la vez a la cul­
tura de fuera. Freudenberger lo propone así:
137
 "Por ejemplo, emplear la palabra "joder" en una sesión de
formación es algo corriente. Pero proferirla en una entrevista de
televisión no es lo mismo, por no decir más. Prevenirse uno
mismo contra tal desatino (cuando tales palabras forman parte
de su modo corriente de hablar) requiere un esfuerzo y una
concentración tremendos. El comportamiento de una persona
quemada sufre un cambio. Se irrita con facilidad y se va vol­
viendo paranoica. El estado parecido a la paranoia puede agra­
varse por su sentimiento de impotencia. El miembro del equi­
po puede arriesgarse con demasiada facilidad en su trabajo. Su
comportamiento puede llegar al extremo, por ejemplo, de
tomar drogas o practicar el sexo con un residente, como resul­
tado de su desgaste. Otra manifestación es volverse rígido y
cerrado a todo influjo. Para una persona exhausta, el cambio
resulta amenazador. Otros índices son un desarrollo de su acti­
tud cínica, vagar por todas partes, gastar más tiempo en el tra­
bajo y hacer menos".
Según Freudenberger, mandar a un equipo ya quemado a una sesión
de terapia de grupo no es una buena idea. La persona necesita simpa­
tía y apoyo. Una sesión de grupo puede añadirse precisamente al
estrés.
Se pueden tomar las siguientes medidas de prevención que actúen
contra el síndrome de agotamiento:
1. Un buen procedimiento de selección.
2. Cargos rotativos; el equipo no tiene que estar haciendo el
mismo trabajo una y otra vez.
3. Enseñar al equipo a delegar responsabilidades.
4. Que el equipo trabaje sólo la jornada normal, que tenga
su tiempo libre.
5. Tiempo suficiente de vacaciones.
6. Enviar al equipo a seminarios de formación y a confe­
rencias.
7. Mantener al equipo en buenas condiciones físicas, ani­
mándoles a que hagan ejercicio hasta llegar a cansarse
físicamente.
Voluntariado
Se debiera tener mucho cuidado con los voluntarios. Antes de que se
comprometan en un programa, importa verificar sus motivaciones,
especialmente si ya tienen un trabajo retribuido que comporta estrés.
El trabajo con adictos puede atraer a las personas que lo necesitan para
olvidar las penas de sus propias vidas llenas de problemas. Los adic-
138
tos son personas que, en definitiva, se sienten más desgraciados que
ellos. El trabajar con gente desgraciada le hace a uno olvidar su propia
desgracia, pero puede, sin embargo, impedir un cambio real. Tales
voluntarios pueden mantener, inconscientemente, a las personas a las
que "ayudan" en el mismo estado. Una persona sana puede confron­
tarles por su propia miseria. Este fenómeno no se da tan sólo ent re los
voluntarios; también al equipo retribuido se le puede presentar esta
necesidad inconsciente al entregarse a las personas en relación con las
cuales se ven superiores. Los voluntarios, sin embargo, al no recibir
salario son más propensos a tener la satisfacción de esta necesidad a
modo de impulso inconsciente. Por otra parte, los voluntarios pueden
ser muy beneficiosos para el programa, especialmente como represen­
tantes de una sociedad más amplia. Se les debería hacer pasar siempre
por un proceso de selección y, a ser posible, por un programa e special
de formación.
La estructura del equipo
en una comunidad terapéutica
En los primeros diez años de su existencia, la estructura del equipo
de la comunidad terapéutica Emiliehoeve había experimentado un
gran cambio. A mitad del primer año, el equipo estaba estructurado
horizontalmente. Las decisiones eran tomadas en conjunto por el equi­
po. Ese grupo era el responsable, lo que significaba que ninguna per­
sona en particular lo era. El psiquiatra que fundó la Comunidad
Terapéutica era uno más de los miembros del grupo. A pesar de todo,
la sociedad de fuera y la organización del hospital a la que pertenecía
Emiliehoeve consideraban al psiquiatra como la persona responsable.
De hecho, él era el responsable del tratamiento ante la ley. Al caer en
la cuenta de esto, aceptó de mala gana, el puesto de líder del grupo.
Fue en se tiembre de 1973 (año y medio después del inic io del progra­
ma) cuando el equipo estuvo estructurado jerárquicamente, con el psi­
quiatra de director, el psicólogo y su esposa de directores asistentes
con él (dirigían al equipo clínico y el equipo de especialidades), el tra­
bajador social, el supervisor de la granja, el terapeuta creativo y el
secretario. En 1974, uno de los miembros del equipo clínico recibió el
encargo especial de montar un programa para los padres de los resi­
dentes. En 1976, cuando el programa creció hasta formar una Co­
munidad Terapéutica de 45 residentes y de unas 20 personas encarga­
das de varias funciones en el equipo, la estructura del equipo del pro­
grama completo era como sigue (ver figura 7):
El director del programa era el psiquiatra que se responsabilizaba en
última instancia del programa de tratamiento. El era el encargado de
la dirección del hospital psiquiátrico de cuya organización formaba
parte Emiliehoeve, y del consejo de la fundación de reinserción que
139
 Figura 7: La estructura del equipo del Programa Terapéutico Emiliehoeve
llevaba el programa de reinserción y la acomodación. El programa
para padres lo llevaba el equipo de la unidad de pr evención. El direc­
tor del programa lo era también de un centro de día libre de drogas,
denominado "Het Witte Huis" en La Haya. Este fue un programa de
nueve a cinco, conforme al modelo de la organización Emüiehoeve,
dentro de una organización de tratamiento distinta. El director del
programa y los directores y coordinadores de las distintas unidades se
reunían semanalmante para un encuentro de equipo, seguido de una
reunión para tratar cuestiones diversas.
La estructura del equipo en la comunidad terapéutica era la siguien­
te (Figura 8):
140
Figura 8: La estructura del equipo en la comunidad terapéutica
Los residentes tenían contacto directo, mediante su estructura jerár­
quica, con uno de los dos supervisores o con el gerente. Los directores
asistentes podían reemplazarse uno a otro. Sin embargo, era incum­
bencia de uno de ellos la organización de asuntos prácticos y dirigir a
los que tenían tareas especiales, como el terapeuta creativo, el supervi­
sor de la granja y el profesor. Durante un corto espacio de tiempo hubo
también un supervisor del trabajo del sector de mantenimiento de los
residentes. El otro director asistente desempeñaba funciones especiales
para las actividades terapéuticas, tales como planificación y dirección
de grupos especiales, organizando las evaluaciones de los residentes y
las reuniones clínicas. El director era responsable de toda la planifica­
ción y del gobierno del equipo. El gerente se encargaba de las activi da­
des del día a día junto con el supervisor, que le asistía proporcionán­
dole información sobre lo que estaba sucediendo con la comunidad.
Esta estructura seguía un modelo acomodado a la estructura jerárqui­
ca de los residentes. Venía a ser, en gran medida, una copia de la estruc­
tura del equipo en las comunidades terapéuticas americanas. Un psi­
quiatra formado ocupaba un puesto especial en el equipo. Rendía
cuentas de su trabajo diario al director asistente de tareas terapéuticas
especiales, y además tenía línea directa con el director-psiquiatra del
programa en cuestiones médicas.
141
 Cuando se marchó el director temporal, extranjero, un graduado
de Emiliehoeve asumió el cargo de director de la comunidad tera­
péutica. Era un buen terapeuta, pero carecía de cualidades de direc­
ción. Al año, el director asistente que había sido el responsable de la
organización en los asuntos prácticos de dicha comunidad, fue nom­
brado co-director. Esto estaba en línea con una tendencia a introdu­
cir una doble dirección en instituciones de salud, dividiendo así las
responsabilidades terapéuticas y organizativas. El director se res­
ponsabilizaba de la terapia, el co-director de la dirección organizati­
va. Pero aunque este plan pueda funcionar en los hospitales psiquiá­
tricos, no lo hizo en Emiliehoeve. No resulta un buen modelo para
una comunidad terapéutica, ya que, a diferencia de los hospitales
psiquiátricos, en aquella todas las actividades forman parte de la
terapia: los grupos, la limpieza, las comidas, la cocina, el manteni­
miento de los edificios. Los mismos residentes son los responsables,
como parte de la terapia, de la marcha de la casa. Tras varios años de
prueba, se designó un director de la Comunidad Terapéutica
Emiliehoeve cuando dimitió el anterior y el co-director se convirtió
en director del programa de reinserción. Quedó bien clara la lección
de que el director de una comunidad terapéutica debería no sólo ser
un buen terapeuta o líder de grupo, sino poseer cualidades directi­
vas y organizativas. Esto último es más importante que lo primero.
Su destreza en cuestiones de dirección y organización es imprescin­
dible para todos los directores o quienes ocupan puestos de lideraz­
go. Así se vio también en la descripción realizada del Instituto de
Formación, en que se elegía al director principalmente por sus cuali­
dades terapéuticas. No tener en consideración la necesidad de talen­
tos directivos es una equivocación que puede convertirse en un ver­
dadero desastre.
Encuentros del equipo
En el programa de Emiliehoeve todo el equipo se reúne semanal­
mente en un encuentro de grupo, normalmente antes de la reunión
para asuntos varios. Si dicha reunión no se convoca semanalmente
quedan conflictos sin resolver. Se ha comprobado lo provechoso que es
tener a alguien ajeno (por ejemplo, un consultor) que dirija, de tiempo
en tiempo, dichos encuentros del equipo. De lo contrario, será gene­
ralmente el director quien los dirija. Se previenen, así, conflictos que
puedan surgir entre equipo y dire ctor. A menudo se dirigen al l íder tan
sólo ataques agresivos emotivos sin proponer solución alguna. Los
encuentros del equipo pueden prevenir actitudes irracionales que se
producen en el equipo, unos contra otros. Pueden prevenir algunos
problemas y solucionar otros. No todos los problemas, sin embargo, se
pueden prevenir o solucionar mediante encuentros.
142
Reuniones de todo el equipo
A medida que iba creciendo el programa Emiliehoeve y el equipo
empezó a trabajar en distintas unidades, vieron la necesidad de con­
vocar a todos los grupos juntos. A partir de 1976, las reuniones se te­
nían varias veces al año con todo el equipo, incluido el equipo del pro­
grama hermano, el centro de día "Het Witte Huis". Las citadas reu­
niones, en el inicio, eran una reacción a la crisis con el director de la
comunidad terapéutica, quien se había aislado del resto del programa.
Se trataba de evitar rupturas entre las distintas unidades del programa
en La Haya. Sirvió también como medio para crear unidad en el trata­
miento libre de droga de La Haya. Aunque había un director de pro­
grama, las actividades eran responsabilidad de tres organizaciones
diversas: el hospital psiquiátrico "Bloemendaal" (del que formaban
parte el centro de desintoxicación "De Weg", la comunidad terapéuti­
ca Emiliehoeve y el programa de prevención), el tratamiento de adic­
ción y el centro de consulta "Zeestraat" (al que pertenecía el centro de
día "Het Witte Huis" y el centro ambulatorio de iniciación) y la fun­
dación del programa de reinserción "Maretak". En una de las prime­
ras reuniones se formó una junta de la que formaban parte todos los
miembros de equipo de las diversas unidades. Aparte de las discusio­
nes sobre la política del programa para equipos (es decir, política sobre
pertenencia a sectas) también se concretaron fechas para reuniones del
equipo de carácter informal. Una vez al año había un seminario expe­
rimental llevado a cabo por alguien externo, y una vez al año el equi­
po salía de excursión al monte, a remar en canoas o de camping unos
días. Aquí se conseguía un buen efecto preventivo, manteniendo
unido al equipo. La división en el equipo acarrea desastres en el pro­
grama; tiene efectos negativos inmediatos sobre los residentes.
En un estudio sueco de seguimiento, se advertía una clara correla­
ción entre un bajo nivel de éxito entre los residentes y el abandono del
programa durante la crisis del equipo (Franeer, comunicación perso­
nal, 1976). La estabilidad del equipo es de suma importancia para el
programa. "Los residentes no pueden desarrollarse a un nivel superior
al del equipo" es un dicho del equipo de las comunidades terapéuti­
cas. Las posibilidades de una buena preparación con vistas al cambio
de trabajo, las facilidades para poderse consultar y confrontar mutua­
mente, todo ello sirve para ayudar a que se estabilice la situación del
equipo.
Con el paso del tiempo, ha habido en el programa de Emiliehoeve
algunas experiencias, unas negativas y otras positivas, en la formación
del equipo. De las experiencias positivas se pueden mencionar las
siguientes:
1. Fue una gran ayuda el nombramiento de consultores
externos. Ellos aconsejaban al equipo a través del director
143
 durante el primer año y posteriormente por medio del
director del programa. Estos per tenecían al equipo de ex­
adictos de las comunidades terapéuticas de EE.UU. o de
Inglaterra. Fueron una valiosa ayuda para el crecimiento
del programa, especialmente los primeros años. Las reco­
mendaciones que hacían se podían seguir o no, dejando la
responsabilidad en manos del director del programa.
2. A diferenci a de la mayoría de los programas americanos,
se contrataban profesionales que no pertenecían a la es­
tructura de equipo clínico. No eran responsables de la
terapia, en sentido estricto, sino de la supervisión del tra­
bajo en los sectores de los residentes (la granja, el mante­
nimiento y los sectores creativos) o, en el caso del profe­
sor, de las clases de educación básica y de las enseñanzas
especiales a algunos residentes. No se hallaban involu­
crados en las cuestiones terapéuticas y disciplinarias del
equipo, sino que actuaban como representantes de la
sociedad.
3. Al tener psiquiatras asistentes que trabajaban por un año
en la comunidad terapéutica durante su formación, exis­
tió la oportunidad de tener aprendices profesionales con
conocimiento de las comunidades terapéuticas. Eran
provechosos para mantener buenas relaciones con los
profesionales.
4. El tener un psiquiatra como director de programa, espe­
cialmente en los años iniciales, resultaba importante para
proteger al centro de la consideración de no científico o
no profesional.
sario para grupos de residentes con este tipo de perso­
nas. Sin embargo, no deberían, a poder ser, ocupar una
posición mayoritaria en el equipo (es decir, que no sean
mayoría los negros o los homosexuales), ya que los resi­
dentes necesitan tener reflejada en el equipo una repre­
sentación de la sociedad real.
4. L os graduados desempeñan para los residentes un papel
importante como modelos dentro del equipo. Sin embar­
go, cuando llegan a ser uno más del equipo en el progra­
ma en que un día fueron clientes, resulta difícil para los
otros miembros del equipo desechar la antigua relación
cliente-equipo. Es preferible, por tanto, reclutar gradua­
dos de otros programas como parte del equipo en la
comunidad terapéutica.
5. Dentro del equipo, los graduados que antes no habían
tenido una experiencia laboral fuera del programa y que
no habían recibido educación dependían demasiado de
su trabajo dentro del programa. Nadie espera que ellos
ocupen un puesto de trabajo en la comunidad terapéuti­
ca hasta cumplir sesenta años, por lo que importa mucho
buscarles posibilidades de elección alternativas.

Algunas de las experiencias negativas fueron:

1. Tener a un extranjero de director, lo que creaba proble­

mas innecesarios de comunicación, especialmente por no
entender el holandés. Llevó a la comunidad terapéutica a
un estado de aislamiento de la sociedad y acrecentó la
tendencia paranoica preexistente.
2. Al trabajar el esposo y la esposa en el mismo equipo, lo
cual ocurrió dos veces, se complicaba la situación. El
equipo y los residentes los veían como una unidad cuan­
do se confrontaban mutuamente en las reuniones, lo que
causó casi una crisis en su relación. Cuando confronta­
ban ellos a un residente les parecía como si el otro cón­
yuge los viera de la misma forma.
3. El tener grupos con personas de minorías étnicas repre­
sentados en el equipo es excelente y especialmente nece-

144 145
 Capítulo 8

Los límites de
la comunidad terapéutica

Motivaciones negativas y positivas

En el tratamiento de adictos hemos de enfrentarnos con el hecho de
que la adicción al consumo de sustancias es consecuencia de la elec­
ción de hacer de las drogas o el alcohol un medio para afrontar los sen­
timientos desagradables, debidos a una variedad de causas. El uso
mismo tiene su función. Cuando un adicto opta por someterse a trata­
miento en una comunidad terapéutica libre de droga, quiere decir que
ha elegido dejar las drogas y el alcohol, y e nfrentarse a los sentimien­
tos desagradables que ya no puede evitar haciendo uso de dichas sus­
tancias. Esto trae consigo, generalmente, un dilema al tener que elegir
entre las consecuencias desagradables tanto por continuar consumién­
dolas como por dejarlas. Realizar una elección de este tipo es el primer
requisito para Un tratamiento eficaz con vistas a una vida indepen­
diente del consumo de drogas o de alcohol. Esta nunca es una elección
absoluta. Siempre habrá ambivalencias.
¿Qué es lo que influye en la elección de abandonar su consumo, o
qué es lo que les motiva para ponerse en tratamiento? Los resultados
negativos de la terapia se suelen atribuir a una falta de motivación por
parte del cliente. Varios autores, sin embargo, han resaltado la impor­
tancia del terapeuta en el tratamiento de los clientes, que con frecuen­
cia son clasificados como intratables. Es crucial ofrecer un mensaje de
esperanza a las personas que tienen una "identidad de fracaso" y que
tienen grandes problemas para creer que el tratamiento puede ser efi­
caz con ellos (Bratter, 1978; Walburg, 1984; Schaap, 1985). Un influjo

147
 importante en su determinación de buscar t ratamiento es la pr esión de
la situación actual. La presión puede venir de los compañeros, de la
familia, de su actuación en el trabajo o por la amenaza de verse arres­
tado. También puede ser la falta de disponibilidad de drogas, proble­
mas físicos de salud, problema s de alojamiento; en pocas palabras, l as
condiciones molestas que fuerzan a la gente a elegir otra condición
desagradable, a saber, el tratamiento.
Una motivación positiva es la de elegir el tratamiento no como una
manera de evitar una situación molesta, sino como un estilo de vida
positivo libre de drogas o de alcohol. La citada motivación se halla
raras veces presente en el tiempo de la admisión en la comunidad tera­
péutica, pero normalmente crece durante el tratamiento, con frecuen­
cia varios meses después de haberlo comenzado (Kooyman, 1975c).
A la motivación sostenida principalmente por influjos externos se la
puede llamar motivación negativa. El c onsumo de drogas o de alcohol
les causa demasiados problemas. Una motivación negativa para
ponerse en tratamiento puede ser la de que no hacerlo puede signifi­
car la continuación de la sentencia de prisión, o cualquier otra deten­
ción. Los adictos, en muchos países, pueden solicitar el tratamiento
tras su arresto. Cuando no están acusados de comportamiento crimi­
nal serio, como asesinato, tráfico de drogas, asalto con violencia, se les
puede remitir al programa de iniciación de una comunidad terapéuti­
ca. Esta posibilidad de elegir el tratamiento en lugar de la prisión no
equivale, sin embargo, a un tratamiento forzado. El cliente ha de hacer
una elección. Puede escaparse de los locales de la comunidad tera­
péutica. El equipo no irá tras él, sino que, en caso de que no haya vuel­
to a las 48 horas, informará a la policía.
Tratamiento obligatorio
El deseo de dejar las drogas o de recibir terapia no suele nacer es­
pontáneamente en el adicto. Normalmente hay algún tipo de presión
externa. La presión legal puede ser utilizada con éxito para atraer a
algunos adictos al tratamiento (Brown y otros, 1987). Pero resulta cues­
tionable hasta qué punto el tratamiento obligatorio sea eficaz. Algunos
autores opinan que un tratamiento obligatorio, en cualquier caso, es
mejor que no recibir ninguno. Ausubel (1972), por ejemplo, ve la adic­
ción como una enfermedad infecciosa. Cuando se trata de epidemias
o de enfermedades infecciosas también se emplea un tratamiento a la
fuerza. El adicto admitido en un instituto ya no sería un foco de ulte­
riores infecciones.
Otros opinan que a los adictos no se les puede cambiar por la fuerza.
Heckman (1986) comprueba que la presión externa, incluso la legal,
puede atraer al adicto a elegir el tratamiento. El, sin embargo, afirma
que la aplicación de presión legal suele ser, a menudo, demasiado fuer­
148
te y produce el efecto contrario. Heckman argumenta que apenas exis­
te una situación que anule más la motivación que la prisión. Lo impor­
tante en la prisi ón es sobrevivir dentr o de una estructura restricti va. El
encarcelamiento conduce a los adictos, ansiosos por recibir terapia
durante su permanencia en pr isión, a re acciones defensivas y de re be­
lión. De esta forma es fácil que la motivación quede destruida en la
cárcel.
El tratamiento obligatorio de los drogadictos no es cosa nueva.
Antes de que el Narcotic Addict Rehabilitation Act fuese aprobado el
año 1962 en EE.UU., el único tratamiento disponible era casi el obli­
gatorio. Se hallaba concentrado en dos hospitales federales; uno en
Lexington y el otro en Fort Worth (Platt, 1986). Los resultados inicia­
les del estudio de seguimiento entre los ex-pacientes del U.S. Public
Health Hospital en Lexington mostraban ciertos efectos positivos.
Pescor (1943) advertía que el 24% de los pacientes varones que fueron
dados de alta entre el 1 de enero de 1936 y el 31 de diciembre de 1940
no consumían cuando se hizo el estudio de seguimiento. Los mejores
resultados se obtuvieron con los que habían recibido after-care obliga­
torio de cualquier tipo (entre los grupos de no consumidores el 55,7%
estaban en libertad bajo palabra y el 38,6% estaban en libertad provi­
sional). En dicho estudio se recabaron datos de un 60% del grupo total
de 4.766 ex-pacientes. En el estudio de seguimiento de Hunt y
Odoroff (1962), de 1.912 ex-pacientes varones y mujeres de Nueva
York en el Lexington Hospital que fueron dados de alt a entre el 15 de
julio de 1952 y el 15 de diciembre de 1955, se obtuvo información del
98,4% de la población. Encontraron tasas altas de recaídas. Sin embar­
go, el promedio fue menor entre aquellos que habían recibido un
after-care obligatorio (91,2% versus 85,7%). En un estudio de segui­
miento de doce años, de los 100 varones adictos de Nueva York que
habían sido hospitalizados en Lexington entre el mes de agosto de
1952 y enero de 1953, descubrió Vaillant (1966) una recaída en el
abuso de drogas de un 90% de los casos durante el período de su
investigación. Sin embargo, el 46% eran abstine ntes en el momento de
contactar con ellos para el estudio de seguimiento, o en el momento
de su muerte. De aquellos que habían sido tratados por voluntad pro­
pia, el 96% había recaído al año de su alta. De los que habían sido
admitidos durante al menos nueve meses con un año obligatorio de
after-care tras su alta, el 67% había estado abstinente durante al menos
un año tras su alta.
Los resultados descritos no nos ofrecen una respuesta a si el éxito fue
debido al tratamiento o no. En 1973 fueron cerrados los hospitales de
Lexington y de F ort Worth. Su cierre no se de bió solamente a los resul­
tados relativamente pobres del tratamiento. Al f inal de los años sesen­
ta, empezaron a desarrollarse programas de tratamiento con base
comunitaria. Existía una tremenda actitud en favor de la desinstitu-
149
 cionalización. Se habían ido fundando cada vez más comunidades
terapéuticas "libres de droga" en las que los adictos podían ser admi­
tidos voluntariamente o a las que se les podía mandar por el sistema
judicial. Se habían establecido, además, en gran escala programas de
mantenimiento con metadona no residenciales, como respuesta a los
crecientes problemas de la droga.
Tal como aparecía indicado en los resultados de estudios de segui­
miento a ex-pacientes de Lexington, el after-care obligatorio parece ser
lo que los distinguió, si se les compara con los de un after-care no obli­
gatorio. En un artículo que revisaba los resultados de programas de
tratamiento dentro de las prisiones federales, gracias al Narcotic
Addiction Rehabilitation Act, Petersen (1974) afirmaba que las varian­
tes relacionadas con el tratamiento apenas tenían correlación alguna
con el éxito tras el alta. Se comprobó, sin embargo, que para algunos
adictos el after-care obligatorio, que consistía en citas de consejo con los
oficiales de comprobación de la libertad condicional, había sido más
provechoso que un acercamiento completamente voluntario tras el
alta. Concluía Petersen que el tratamiento residencial obligatorio,
combinado con tratamiento no residencial obligatorio, parece ser muy
efectivo en l a rehabilitación del drogadicto (Petersen, 1974). En la de s­
cripción que hizo Kramer (1972) a propósito del programa de com­
promiso civil en California, atribuye los pobres resultados de su pro­
grama ambulatorio, entre otras cosas, al hecho de que fuera parte del
sistema judicial, y no del sistema de salud, y por esto el programa no
era suficientemente flexible en la aplicación de nuevos métodos de tra­
tamiento. En las dos últimas décadas se concedieron a los adictos de
EE.UU. cada vez más posibilidades pa ra que se les remitiese a centros
de tratamiento antes de recibir sentencia. Dicha concesión se aplicaba
especialmente a los delincuentes menores y a los transgresores de la
ley por primera vez, quienes podían ser remitidos a tratamiento por el
District Attorney (Brown y otros, 1987).
Ya desde su comienzo, las comunidades terapéuticas de USA han
estado aplicando tratamiento a drogadictos remitidos por el sistema
judicial. Es el adicto quien ha de elegir entre recibir tratamiento y/o
encarcelamiento. Aunque restringida, el cliente disfrutaba aún de una
libertad de elección (Deitch y Zweben, 1979). Podía abandonar el pro­
grama a cualquier hora, tras lo cual la policía recibiría notificación. Si
bien existe, en definitiva, una fuerte presión legal, se di ferencia del tr a­
tamiento obligatorio en que el adicto no elige, sino que se le indica pre­
cisamente el programa de tratamiento que seguirá. Este programa de
tratamiento se halla ubicado fuera del marco del sistema judicial. El
programa de tratamiento dentro de la comunidad terapéutica se sigue
junto con los residentes admitidos "voluntariamente". No parecen
diferir los resultados del tratamiento en estas dos categorías de resi­
dentes (Rosenthal, 1977; De León, 1987).
150
Las comunidades terapéuticas libres de drogas se implantaron tam­
bién dentro de la misma prisión. Los adictos que habían recibido sen­
tencia de prisión podían inscribirse para que se les admitiera a dichos
programas (Chinlund, 1978; Wexler, 1986). Después de cierto tiempo se
clausuraron la mayoría de éstos. Tenían que enfrentarse con problemas
como el estar insufic ientemente se parados del clima de prisión, ser mal
interpretados por el personal de la prisión que trabajaba en otras partes
de la misma, tener facilidades inadecuadas para la reinserción y un after­
care insuficiente. En 1977 se implantó en Nueva York un sistema, parte
de él en el interior de la misma prisión (durante la fase inicial), y otra
fuera de la prisión, en las comunidades terapéuticas ya existentes de
siete organizaciones grandes de tratamiento (las siguientes fases). Este
programa, denominado "Staying Out", creó una oportunidad para pro­
ceder gradualmente desde el sistema de prisión al sistema de trata­
miento de una comunidad terapéutica fuera de la prisión.
Hoy en día, las comunidades terapéuticas holandesas reciben cier­
tamente a residentes remitidos por el sistema judicial. Los adictos han
de inscribirse por sí mismos. Pueden ser admitidos, desde la prisión
a la comunidad terapéutica, antes de recibir sentencia. Queda sus­
pendido su caso en el juzgado por un período de cuatro a cinco
meses, tras los cuales se abandona el caso o se deja en suspenso la sen­
tencia si el residente está aún en tratamiento. Otra posibilidad es que,
siendo culpable, el último medio año de la sentencia lo pueda pasar
en una comunidad terapéutica, gracias a un arreglo especial. En Ho­
landa se puede mandar a los adictos a tratamiento en un hospital psi­
quiátrico cuando se les considere peligrosos tanto para sí mismos
como para los demás, y cuando se vea que no son responsables de su
conducta debido a sus condiciones mentales. Sin embargo, dicha ley,
pensada para pacientes psiquiátricos, apenas se ha empleado en años
recientes.
En Alemania se crearon institutos especiales para tratamiento obliga­
torio. Estos programas obligatorios han de ofrecer una alternativa al
abuso de droga, ya que de lo contrario no tendrían efecto alguno. Se les
puede considerar como sistemas de cuidado intensivo. Cuando los
residentes permanecen bastante tiempo para poderse beneficiar (al
menos nueve meses hasta su alta regular), más de la mitad de ellos
parecen haber mejorado considerablemente (Paschelke y otros, 1986).
Jongsma (1986) dec laró que, en su opinión, en los centros de esta clase
en los que el tratamiento sea completamente obligatorio, éste única­
mente puede ser efectivo si es posible combinar la obligación con deli­
mitaciones seguras y con restricciones respecto a las figuras de padres
interesados por ellos. El imponer limitaciones sin este contexto de amor
estimulante lo inhibirá, en vez de potenciar su desarrollo y bienestar.
Describía Scholer (1986) cómo la comunidad terapéutica Persat
Pertolongan de Malasia pasó de luchar por los derechos de los drogo-
151
 dependientes para solicitar su recuperación voluntaria a aceptar urf
tratamiento obligatorio. Como la mayoría de los adictos eran admití^
dos todavía int oxicados e inc apaces de tomar alguna decisión, el equi ­
po cambió por completo su política. La admisión obligatoria trajas
adictos no motivados para el tratamiento y los mantuvo en él bastará
te tiempo para que fueran motivados por el equipo y los compañeros-
residentes. El sistema legal alivió al equipo para no tener que perder
tiempo mantenie ndo a los residentes dentro del tratamiento o conven­
ciendo a los padres de que aún no era el momento oportuno para sacar
a sus hijos del programa. Es esencial, sin embargo, que el equipo sea
consciente de la necesidad de motivar activamente a los residentes '
para que elijan un estilo de vida positivo, y para que no piensen que
basta sólo con que ellos permanezcan en el programa. Scholer compa­
ra el tratamiento involuntario con los padres que envían a sus niños a
la escuela: también esto es coacción, pero coacción con cariño.
Los programas obligatorios pueden ser una respuesta para algunos
adictos muy dest ructivos consi go mismos y con los dem ás. El trabajar
en programas obligatorios conlleva grandes exigencias para el equipo.
Dicho tratamiento, no obstante, nunca será una solución al problema
de la adicción en su conjunto. Incluso en situaciones controladas con
un tratamiento forzoso para todos los drogadictos, algunos de los
metidos de lleno en la droga siguen recayendo o cambian a una con­
ducta adictiva legalmente aceptada. Este es el caso de Singapur, donde
se ha elaborado un sistema en el que todos los drogadictos que sean
cogidos por la policía han de pasar obligatoriamente al menos 6 meses
en una institución de tratamiento forzoso.
Por otra parte, un tratamiento obligatorio puede dar mejores resul­
tados que no tener ninguno. Mientras haya listas de drogadictos que
esperan un tratamiento voluntario, como sucede en Amsterdam con
las comunidades terapéuticas, no parece tener prioridad un trata­
miento forzado. Además de posibles ventajas en el tratamiento obli­
gatorio, al introducir en la terapia a individuos que, de otra forma,
seguirían consumiendo droga, existen también serias desventajas
especialmente dentro del sistema de una comunidad terapéutica. Una
comunidad terapéutica se parece a una olla a presión. Produce estrés
en el individuo que ya no puede responder consumiendo drogas o
alcohol, con conductas de acting-out o aislándose a sí mismo. La única
respuesta posible enfrentándose positivamente con la presión de una
comunidad terapéutica —a saber, escaparse— ya no está dis ponible en
el tratamiento obligatorio. Que un residente deje temporalmente la
comunidad terapéutica puede ser necesario como alivio de dicha pre­
sión, que parece insoportable. Cuando esto resulte imposible, la situa­
ción se pa recerá a una caldera sin vál vula de e scape. Quiere esto decir
que en un sistema cerrado de tratamiento involuntario, dentro de una
comunidad terapéutica de la que el residente no puede huir, cuando se
152
Ibbserve cuidadosamente la presión en el sistema, resulta necesario
asegurarse de que n0 sea demasiado alta.
Cuando un residente ha sido remitido por el sistema judicial a una
, coinunidad terapéutica normal, tras haber elegido entre esta opción o
permanecer en prisión, ya no existe esta desventaja. Siempre puede el
residente decidirse a abandonar el tratamiento, aunque ello puede sig­
nificar un posible arresto y, consecue ntemente, tener que pasar tiempo
en prisión. Existe una gran diferencia en comparación con un trata­
miento obligatorio ordenado por la decisión de un juzgado, supri­
miendo la responsabilidad del adicto de hacer la elección. Si elige el
tratamiento en lugar de la prisión, esto no difiere mucho de elegir un
tratamiento en vez de ser despedido de su trabajo, alejado de la pare­
ja o expulsado de casa (Kooyman, 1977).
Mejorar la motivación
El proceso de tratamiento tras la admisión en una comunidad tera­
péutica puede mejorar la motivación para quedarse en ella. Y cambiar
la negativa por una positiva. Además, la motivación con la que empie­
zan, generalmente negativa, puede recibir el influjo del terapeuta o
consejero antes de la admisión. Son importantes los tres factores
siguientes:
1. Indicarles el aspecto negativo; la miseria de la adicción.
Esto quiere decir confrontar al adicto con su negación,
indicándole la realidad de la situación, frecuentememte
penosa.
2. Crear esperanza. La presencia de adictos recuperados en
el equipo de iniciación puede por sí misma resaltar el
mensaje de que es posible un tratamiento exitoso.
3. Exigir a los clientes. Al pedir a los clientes que muestren
su motivación realizando tareas sencillas, se les envía el
mensaje de que ellos pueden hacer algo por sí mismos.
El tratamiento tiende, también, a hacerse más atractivo cuando el
adicto ha de hacer algo para que se le admita. Ejemplo de esto último
es la experiencia de Emiliehoeve. Fueron más los clientes, que tras
venir a orientarse en entrevistas con miras a su admisión en Emi­
liehoeve, continuaron el programa de iniciación al pedírseles que
hicieran algo para ser admitidos, que aquellos a los que, durante el
primer año, los miembros del equipo intentaron amigablemente con­
vencerles de la importancia de venir a la comunidad terapéutica. Al
preguntar al cliente por qué deseaba dejar la droga, pudiera ser que el
aspirante no hubiera dado una respuesta honesta, pero ciertamente le
hizo actuar como si de verdad quisiera dejar de consumirla. Expli-
153
 cando el porqué, la motivación para dejarla quedó reforzada. La
manera más efectiva de introducir a los clientes la comunidad tera­
péutica para mejorar su motivación hacia el tratamiento es tener reu­
niones previas, en grupos, dirigidas por un equipo al que acompañen
los residentes más antiguos de la comunidad terapéutica.
Jongsma y Van der Velde (1985) demostraron que el llamado alto
umbral de las comunidades terapéuticas es un mito. Comprobaron
que existe el mismo tipo de adictos en tratamiento dentro de la comu­
nidad terapéutica que en los programas de bajo umbral, que imponen
pocas o ninguna exigencia a los clientes para su admisión.
Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento
Para algunos adictos las comunidades terapéuticas pueden ser el
tratamiento preferente. Para otros, puede no ser solución dicho tra­
tamiento, o puede ser incluso contraindicado. Cancrini (1985) sugie­
re, en su estudio sobre drogadictos y sus familias, que los adictos
provenientes de familias multiproblemáticas, a menudo hijos de
mujeres económica y culturalmente empobrecidas, que han sido
frecuentemente abandonados en instituciones públicas, pueden reci­
bir el mejor tratamiento en estas comunidades. Los adictos adapta­
dos a un estilo de vida yonki precisan una modalidad de tratamien­
to intensivo las 24 horas del día para reestructurar sus vidas y adqui­
rir valores personales nuevos, necesarios para llevar una vida libre
de drogas y crimen. A los adictos que han mantenido todavía una
vida social positiva, que aún tienen trabajo y el apoyo de un sistema
familiar sano, puede no hacerles falta un programa de tratamiento
extensivo tal como el de una comunidad terapéutica. Puede serles
suficiente un ambulatorio de día o un programa de tarde. La impli­
cación de la familia o la pareja en dichos programas, sin embargo,
parece ser crucial para un resultado exitoso (Kooyman y Van Steijn,
1990).
El tratamiento dentro de una comunidad terapéutica es, en princi­
pio, el mismo para todos los residentes. Lo que, en sí mismo, limita
las posibilidades terapéuticas. La comunidad misma es el elemento
terapéutico principal. No todos los residentes requieren el mismo
tratamiento y no todos los adictos encajan en un tipo de programa
de comunidad terapéutica. Un modelo de comunidad terapéutica
puede no ser respuesta para todos los adictos. Hay diversos tipos de
tratamiento necesarios para diferentes adictos. Se conoce poco de
los límites de los modelos específicos de comunidades terapéuticas.
Se han creado comunidades terapéuticas especiales para algunos
sub-grupos de adictos. Hay comunidades especiales para adoles­
centes, las cuales ofrecen más posibilidades de educación, deportes
y juegos recreativos que las comunidades terapéuticas regulares. Se
154
han creado comunidades terapéuticas especiales para grupos mino­
ritarios: para negros, hispanos y homosexuales. Otras comunidades
terapéuticas especiales ofrecen tratamiento para adictos con proble­
mas psiquiátricos específicos, tales como personalidades límite. Hay
comunidades terapéuticas sólo para mujeres. Ciertas mujeres han
sido tratadas brutalmente y heridas por hombres hasta tal punto,
que su tratamiento entre ellos no parece aconsejable, al menos en la
fase inicial.
Dentro de una comunidad terapéutica se pueden dividir las contrain­
dicaciones del tratamiento en absolutas y relativas (Schaap, 1987). Está
absolutamente contraindicada la admisión en una comunidad tera­
péutica para la siguiente clase de adictos:
— pac ientes con defectos cerebrales o faltas de inteligencia
que les incapaciten para comprender los conceptos del
programa. No hace falta, sin embargo, que el residente sea
brillante o inteligente. La mayor parte de los adictos que
sobreviven en la calle poseen la inteligencia suficiente para
seguir el programa en una comunidad terapéutica.
— pacientes con psicosis tales como esquizofrenia, estados
paranoicos o psicosis de pánico maníaco-depresivas. Se
les han de pasar bastantes tests para comprobar de veras
su contacto con la realidad y la capacidad de asumir la
responsabilidad de su propia conducta.
Las contra-indicaciones relativas a su admisión son las siguientes:
— comportamiento sociopático extremo unido a incapaci­
dad de establecer relaciones objetivas.
— recaídas tras completar el programa. Las personas que
las han tenido pueden tener necesidad de un tratamien­
to distinto. Les suele resultar muy difícil superar los sen­
timientos de haber fallado por recaer después de acaba­
do el programa. Les convendría más ingresar en otra
comunidad terapéutica o recibir otra modalidad de tra­
tamiento con distinto equipo.
— serios deterioros físicos que hagan imposible su partici­
pación en ciertas actividades de la comunidad.
— falta de tratamiento alternativo. No se dispone de un tra­
tamiento más apropiado, tal como sería un tratamiento
de día o un programa de corta duración.
— la edad: cuando la edad del grupo oscila entre los 18 y 35
años, las personas de más y menos edad pueden no
tener suficientes compañeros con los que identificarse.
155
 — la lengua: en la mayoría de los casos, hablar una lengua ■<
diferente puede ser sólo un problema temporal. La
comunidad terapéutica resulta un ambiente en el que se
pueden aprender y practicar lenguas con facilidad.

Hace falta establecer programas de comunidades terapéuticas sepa­

radas que se adapten a las necesidades de poblaciones específicas de
adultos, tales como clientes con SIDA o personalidades límite (Oster-
hues, 1990). Puesto que cada comunidad terapéutica ofrece un plan­
teamiento similar para todos los residentes, este programa no puede
servir a las necesidades específicas de todo adicto. Aparte de las comu­
nidades terapéuticas especiales para grupos especiales como mujeres, Capítulo 9
adolescentes, alcohólicos, grupos minoritarios, son pocas las respues­
tas definitivas que se ofrecen a cuesti ones tales c omo qué tipo de adic­
tos son mejor ayudados por qué tipo de comunidad terapéutica, o Sobre los resultados
para qué tipo de adictos es un programa de comunidad terapéutica el del tratamiento
mejor tratamiento. Además de las condiciones psiquiátricas arriba
mencionadas, son pocas las contraindicaciones de la admisión en una
comunidad terapéutica. Las tendencias al suicidio o a la auto-mutila­
ción no son en absoluto ninguna contraindicación. De hecho, este com­
portamiento parece desaparecer cuando se les admite dentro de un
ambiente estructurado de comunidad terapéutica.
El cliente, para beneficiarse suficientemente del tratamiento en una Comunidades terapéuticas para adictos
comunidad terapéutica, debe participar en el programa por largo
tiempo. Como demuestra este estudio, una larga permanencia en el e investigación
programa es el determinante principal para un resultado exitoso. Las La comunidad terapéutica aparece en la escena general terapéutica
personas tendentes a abandonar y que no están todavía convencidas
como un miembro relativamente joven. Surgió para llenar un hueco,
plenamente de que deberían abandonar la droga de por vida, obten­
una necesidad, que los institutos profesionales no podían satisfacer a
drán un resultado menos favorable. Las comunidades terapéuticas no
los individuos que se hallaban alienados por la sociedad "normal". Su
son la única respuesta al problema de la droga. Existen otras vías de
alienación es un elemento importante y con frecuencia descuidado en
superar la adicción. Son, sin embargo, una solución para muchos adic­
el proceso de su recuperación. Para crecer, al igual que todo ser que
tos, especialmente para aquellos que no poseen factores positivos en
madura, necesita un conocimiento objetivo de sí mismo. En las prime­
su entorno.
ras fases de la construcción de una comunidad terapéutica se necesita
una creatividad constante. Para mantenerla son precisos responsabili­
dad y equilibrio entre los factores subjetivos y objetivos. Dicho equili­
brio ha sido ya puesto en marcha en las comunidades terapéuticas
americanas con la introducción de profesionales en los inicios del pro­
ceso de auto-ayuda. El siguiente paso fue la introducción de investi­
gación científica para explicar lo que pasa, no sólo en el interior de la
comunidad terapéutica, sino también en el mundo exterior. No basta
con una llamada compasiva a la gente para que crean en el concepto
de comunidad terapéutica. Se precisa, también, una comprensión clara
que surja de un proyecto diseñado racionalmente. Ha habido, tal vez,
demasiados signos de celo religioso y de fenómeno sectario en el
movimiento de las comunidades terapeúticas.

156 157
 Muchos miembros de la comunidad terapéutica desconfían de la
ciencia. La comunidad terapéutica funciona. A veces el equipo no es
capaz de aceptar que el programa no funciona bien con todos los resi­
dentes. Cuando no se acepta la posibilidad de errores y se sugiere un
100% de eficacia, uno se sitúa para ser juzgado por la lógica de fines
absolutos más que por la lógica de la consecuencia y la responsabili­
dad. La ciencia rechaza el pensamiento absoluto y en su lugar formu­
la sus casos en términos de probabilidades y contingencias. Así, por
ejemplo, considera la medida de la tasa de eficacia. Muchos miembros
de comunidades terapéuticas temen se cretamente que su eficacia no se
acerque al fin a bsoluto del 100%. Temen que si se contentasen con algo
considerablemente inferior, pondrían e n pe ligro s u e xistencia al admi ­
tir el fracaso. Pero el método científico plantea esta pregunta: "¿Cuál
es la probabilidad de éxito, en primer lugar?" La adicción, al igual que
otras enfermedades crónicas con las que con toda propiedad se la
puede comparar, posee una tasa de éxito relativamente baja, sea cual
sea el método de tratamiento que se emplee. Si uno está ayudando al
30% del personal que entró por su puerta para abstenerse durante al
menos tres años tras el tratamiento, está realizando bien su trabajo.
Pero muchos miembros de comunidades terapéuticas no lo saben, por
el miedo a no alcanzar el 100% de eficacia. La vieja justificación de que
tal vez se a yude "a un solo adicto" es la otra c ara de la misma mone­
da religiosa. La investigación científica muestra qué es realment e posi­
ble y, por ende, suministra una pauta objetiva para la comunidad que
da cuenta de sí misma, para sí misma y para un mundo escéptico.
Los datos "sólidos" de sus logros, lo mismo que de sus fallos, pueden
ofrecer una ciencia en sí y pedir que le de n la razón de su universali­
dad. Sin ciencia, las comunidades terapéuticas pueden convertirse
fácilmente en algo nostálgico ("recuerda los buenos tiempos pasados"),
algo que va unido históricamente a un particular lugar y tiempo, y que
por tanto ya ha perdido su utilidad al ser simplemente un estilo o moda
pasajera. A medida que el concepto de comunidad terapéutica va
madurando, le hace falta desarrollar un sentido de la historia. La cien­
cia forzosamente exige datos y documentos. Es preciso que la comuni­
dad terapéutica, gobernada en parte científicamente, organice sus
documentos y memorias a fin de que consiga una visión global de sí
misma. No se trata con ello de una mera administración de los hechos,
sino que debería ser también capaz de dar respuesta a las cuestiones
formuladas. Las comunidades terapéuticas no deberían contentarse tan
sólo con echar una mirada retrospectiva a su pasado para explorar sus
orígenes de una manera sistemática —por ejemplo mediante la "histo­
ria oral"— sino que deberían existir investigaciones de seguimiento a
largo plazo de sus miembros durante un período entero de la vida
(Kooyman y Kaplan, 1986).
158
Investigación sobre el resultado en Estados Unidos
Se han realizado muchos estudios durante los últimos veinte años
para medir los resultados provenientes de las comunidades terapéuti­
cas. Los estudios de seguimiento fueron llevados a cabo mediante
entrevistas cara a cara con antiguos residentes de las comunidades
terapéuticas. Muchos de estos estudios sólo incluían a individuos que
habían realizado el programa completo. Collier (1970), por ejemplo,
entrevistó a finales de los años sesenta a graduados de Daytop Villa­
ge. De las 38 personas entrevistadas al año de haber completado el
programa, advirtieron que sólo cuatro habían vuelto a caer en el abuso
de la droga; 11 de los 38 casos, sin embargo, habían pertenecido al
equipo del programa de tratamiento de Daytop Village; 17 tenían otros
empleos, uno trabajaba en otro programa de rehabilitación y se desco­
nocía la ocupación de cinco individuos. También Casriel y Amen
(1975) hicieron un estudio de seguimiento de los graduados de
Daytop: el 90% de ellos no habían recaído en el año posterior a la fina­
lización del programa de tratamiento, el 25% trabajaban en otros cam­
pos distintos de la rehabilitación de la droga. El año 1971 un grupo
mayor de graduados de Daytop Village fueron objeto de un estudio de
seguimiento. De nuevo se comprobó que el 90% de los 250 graduados
no habían recaído. En dicho estudio fue también entrevistado un
grupo que abandonó prematuramente, al menos 6 meses después de
su admisión al programa. El promedio de recaídas fue del 50%; sin
embargo, no se pudo saber el paradero del 41% de los graduados ni
del 63% de las personas que lo habían dejado prematuramente tras los
seis meses (Collier, 1971). Repitió Collier la investigación de segui­
miento el año 1972: el 84% de los graduados no habían recaído en el
consumo de droga, no habían tenido problema alguno de alcohol, nin­
guno fue arrestado y estaban trabajando o estudiando; el 46% de los
residentes que lo habían abandonado prematuramente tras los seis
meses se ajustaban a aquellos criterios (Collier e Hijazi, 1974).
De León (1984) desarrolló un extenso programa de investigación en
Phoenix House de Nueva York. Hizo gráficos de un período de cinco
años anteriores a su admisión en comunidad terapéutica y comparó el
citado período con el de los cinco años posteriores al alta. Se estudia­
ron muestras de admisiones, incluidos no sólo los individuos que
habían completado el programa o que habían permanecido al menos
6 meses, sino también los que abandonaron tempranamente (De León
y otros, 1982). En un estudio de seguimiento de dos años. De León
comprobó en todos los clientes una mejora en aspectos como "uso de
droga", "criminalidad" (arrestos) y "empleo". Cuando el éxito era
definido en términos de no uso de heroína, estar trabajando al menos
el 75% del tiempo tras su alta y ningún comportamiento criminal,
encontró una significativa relación entre el éxito y el tiempo pasado en
159
 Cuadro 4.a: Evaluaciones de post-tratamiento en comunidades terapéuticas 1972-1982; estudios de modalidades individual
el programa. En el seguimiento durante dos años de dos muestras dis­

es
en °
tintas de residentes de Phoenix House, De Leon encontró, con sorpre­ O Tu

adicionales
sa, una relación similar entre el tiempo pasado en el programa y el

Análisis
1 8 o " 1
éxito y su mejora (De León y Jainchill, 1981). »- Tí tí
o2
Varias comunidades terapéuticas desarrollaron sus propios progra­
bp E
mas de investigación durante los años 70, en Estados Unidos: el pro­ <88
grama de Phoenix House por De León y Jainchill; el de Daytop Village

de arrestos -7%. —40 a -50%.

por Biase y los programas de EaglevÚle por Barr y por Holland en 3tí mS

Para grupos DO, 1,2-4, y 5,

ti ■8 -s| 8

respectivamente, disminu­
Gateway House (De León, 1984; De León y Jainchill, 1986 a; Biase, Q tí o 2 se 2 i « 8. §
•O ¿ ■£ 3 ái a.gi

ción en el porcentaje
1986; Barr, 1986; Holland, 1983b). Dichos investigadores formaban .ghos

Resultados
" 2 2 2 9 S g-Q -i
parte de la organización del tratamiento, lo que puede llevar a un posi­

y permanencia,
o* 8 C1 & co 'tí u 11
ble sesgo, puesto que sus programas han tenido que demostrar el éxito 3 2 = ? ¿ 51 3 “A ?
«a •S •§ J h le-i 1
y así los resultados pudieron verse afectados. Los investigadores
3*3SHg
empleados en los programas de tratamiento pueden defenderlos a mütSuJtío'tíScu
ultranza. Por otra pa rte, dichos investigadores tienen l a ventaja de que o
es mucho más fácil para ellos obtener la cooperación necesaria por
c Is

1 año preadmisión durante

parte de los residentes y equipo para llevar a cabo sus investigaciones.

Períodos de seguimiento
32 o .§ í; -5
■8 ■ ■! : >otí w
<u n tí w m 8

el tratamiento, y 1 año
En una supervisión de 19 estudios sobre la eficacia del tratamiento g 23 ... <3 tu tu tí

Línea base y
de adictos en la comunidad terapéutica, completada entre los años hle
y « 3 ¿
1972 y 1982, Holland (1983 a) hacía un resumen del grado de cambio us? H .S 8 g 2 ® O

tras el alta
g T tí tí S a h 1 S -3 P
que aparecía en tres áreas: abuso de droga, criminalidad y empleo. De ° t¡ $ : tu •2,'U <5 P 52 "tí tu
estos 19 estudios, 13 tenían por base los programas (los de la Abraxas, o o - tícu£Q5 <n
tu W
ipfh*
•^O o -rt 5 5 S3SJ S
Daytop de Connecticut, Daytop Village de Nueva York, la de Eagle­ <75- & S USíle

ville, Gateway House, Phoenix House y Teen Challenge) (ver cuadro S So B ■§

„ & 2 o' S 5
4.a). Los 6 restantes eran estudios multimodales que comparaban los t. •g .S. 8 S a, -o .s _. •§
resultados de una o más comunidades terapéuticas con una u otras o §ctf a ü

Medidas
|i ; tí
modalidades de tratamiento, tales como l ibres de droga no re sidencia­ ! —j gg 5»
é 'U 'O« O> tí -rt tu r-<
SG £ •-'<u ’u g£ 8^1?3 =
les o programas de mantenimiento con metadona (ver cuadro 4.b). tu
■u k2 ¡2TJ OJ3
tí tj o ¿5tí 1 -Os-Í'®
En el c uadro 4.a, la primera columna indica los aut ores y la fecha del o -g « 8ü O ¿ ® tñ 'tí « ° -8
2«j’’ II tí Sí- <n-tí
tu < £ Tí >> íc w rhli
estudio. La segunda columna expresa las muestras potenciales con Q TÍ
clientes que había que localizar o entrevistar y la muestra conseguida.

(TIP [permanecido] = 22
mesés)y "permanencia"
5 grupos DO (<3meses,
tí S

3-5 meses, 6-8 meses,

9-11 meses, 12 ó más
Grupos de contraste
tu So
BtiS-
X» 2 <J 3
Siglas de los cuadros 4a y 4b (Holland, 1983a) <-¡ o ' 75 tu o <u
•iW3 K «
'3
tí la tu 11

meses)
DO Abandono antes de completar el tratamiento GRAD Tratamiento completado O B B
LT A largo plazo ST A corto plazo S 8SE
TIP Tiempo en el programa TOP Tiempo fuera del programa

(Objetivo)
Obtenida
CO ■'* Rg

358
N
IX CM CM ¡O
Nota: Una rayita o NA significa no proporcionado o no aplicable. CM
(Holland, 1983).

& Rosenthal (1972)

a. Sujetos entrevistados incluidos los alcohólicos (N = 162) y adictos a la droga (N = 111); los

De Leon, Holland,
O tx
resultados se presentan aquí sólo para los adictos a la droga.
Estudio

b. Sujetos entrevistados incluidos alcohólicos (N -99) y adictos a la droga (N = 93); los resul­ c s> s
8.8
tados se presentan aquí sólo para los adictos a la droga.
c. Los resultados para una segunda (validación) muestra se describen en el informe pero no gó 3og
se presentan aquí. OC

160
Cuadro 4.a: continuación

N
Estudio Obtenido Grupos de contraste Línea base y Análisis
Medidas f . Resultados
(Objetivo) Periodos de seguimiento adicionales

Romond, Forrest, 40 DO (TIP = 6 meses) y
& Kleber (1975) GRAD (TIP - 21 meses)
Pin, Martin, & 200 2 TIP de grupos:
Walsh (1976) (300) ST (<3 meses) y
LT (12 ó más meses)
(TIP NA).
Instituto Nacional 186 3 Grupos en fase de
de Abuso de (366) tratamiento: DO
Droga (1977) iniciación (IIP =
14 días); DO residencial
(TIP=3 meses);GRAD
residencial (TIP =
7,6 meses).
Auto-informe: Sólo post-test: Para DO y GRAD Período de seguimiento
medidas item unitarios vida en la post-admisión respectivamente, % de TOP ajustado al tiempo
de uso de drogas, (6 a 47 meses, TOP con empleo/estudios = 40%, de riesgo.
criminalidad, empleo, [DO] = 27 meses, TOP 94%; % de TOP adictos =
tratamiento para el abuso. (GRAD] = 17 meses). 35%, 0,5%;% de TOP
encarcelados = 29%, 0%.
Entre los DO aumenta en
TIP asociado con
un resultado más positivo.
Auto-informe: Sólo post-test: Para ST y LT Regresión de las varia­
Medidas de item al tiempo de seguimiento respectivamente, sin uso de bles de los clientes sobre
unitario de uso de droga, (TOP NA) drogas "duras" = 26%, 96%; el TIP, tipo de alta,
criminalidad, empleo. no arrestos = 43%, 77%; resultado
con empleo = 45%, 93%.
Auto-informe, Al tiempo de la admisión Para DO iniciación,
retrospectivo: medidas y al tiempo del seguimiento DO residencial, y
de item unitario de uso (7 años postadmisión). GRAD respectivamente,
de substancia, % descenso de uso de la
criminalidad, empleo, heroína -79%, -98%, -95%;
tratamiento para el % descenso de arrestos
abuso, religiosidad. -1%, -24%, -64%; % aumen­
to de tratamiento
recibido para el abuso
+100%,
+65%, y descenso -52%.

Cuadro 4.a: continuación

N
Línea base y Análisis
Estudio Obtenido Grupos de contraste Medidas Resultados
Períodos de seguimiento adicionales
(Objetivo)

Holland (1978a) 193 2 grupos DO (<9 meses. Datos de agencia: medidas 1 año preadmisión Para grupos DO 1 y 2, Resultado examinado
TIP = 3 meses; 9 ó + meses, de item unitario de y 1 año post-alta y GRAD, respectivamente, según tipo de arresto,
TIP = 17 meses) y GRAD criminalidad. descenso tasa arrestos sexo, raza, edad
(TIP = 28 meses). 0%,-81%,-97%.

Holland (1978b) 400 3 grupos DO (<3 meses,
(684) TIP = 1 mes; 3 a < 9 meses,
TEP = 5 meses;
9 6 + meses, TIP = 18
meses) y GRAD
(TIP = 26 meses).
Autoinfonne, retrospectivo: 2 años preadmisión y Para grupos DO y GRAD,
medidas de item unitario 2 años post-alta respectivamente, descenso %
de uso de drogas, de opiáceos -72%, descenso
criminalidad, empleo, -75%, -90%, -96%; n.° de
tratamiento para el abuso. arrestos -34%, -50%, -74%,
-98%; n.” desempleo en
aumento +16.°, +117%,
+106%, +160%.

De León, Andrews, 202 6 TIP de grupos: Dato de agencia: 3 años preadmisión. Descensos Pre-post en Período de seguimiento
Wexler, jaffe, & — .<1 meses, 4-6 medida item unitario de 3 años post-alta. porcentaje de arrestados y ajustado al tiempo en
Rosenthal (1979) meses, 8-10 meses, criminalidad. y tiempo de post-alta promedio de arrestos ocurri­ riesgo. Resultados
12-14 meses, 15-19 (3 a 6 años). dos como una función TIP. examinados por estatus
meses, 20-26 meses. legal, raza, sexo.
Autoinforme, prospectivo: 1 año preadmisión y Descensos Pre-post en n.° de
Pompi, Shreiner 223 Ninguno. (TJLP [todos] medidas item unitario de 1 ciño post-alta. arrestos (-73%); en cárcel
& McKey (1979) (250) = 12 meses) droga & uso de alcohol, (-64%); % usando 8 de 10
criminalidad, empleo, sustancia (-50% a -95%);
estudios, tratamiento para aumento en número de
el abuso, suicidio; y empleados (+105%).
medidas compuestas de
productividad, implica­
ción con droga.
Cuadro 4.a: continuación

N
Estudio Obtenido Grupos de contraste Línea base y Análisis
Medidas Resultados
(Objetivo) Períodos de seguimiento adicionales

Barr & Antes 192 3 grupos en fase del
(1982) (292)b tratamiento: DO residencial
(TIP = 24 días); GRAD
residencial (TIP = 61 días);
alguna REINSERCION
(TIP = 197 días).
Auto-informe: medidas Sólo post-test: Durante el período de Período de seguimiento
item unitario de uso vida en post-alta seguimiento, promedio de ajustado a. tiempo de
de droga y alcohol, (79 a 87 meses, DO 20 meses en buen esta­ riesgo, regresión del pre,
criminalidad, empleo, TOP = 84 meses) tus, GRAD promedio de 32 durante y
estudios, medidas meses en buen estatus, y post-tratamiento sobre
compuestas del éxito, REINSERCION promedio el estatus del resultado.
médicas, y psicológicas. de 62 meses en buen estatus

De Leon, Wexler, 273 6 Grupos DO (<1 Auto-informe y otras, 1 año preadmisión; Para DO y GRAD respectiva­ Muestra de Validación.
& Jainchill (1982) (307)' mes, 1-4 meses, retrospectivo: medidas 1,2,3,4, y 5 años mente, aumento pre-post en Resultados por sexo,
5-8 meses, 9-12 compuestas de uso de post-alta; vida "eficacia" = 31%, 75%; raza, droga primaria
meses, 13-16 meses, droga, criminalidad, en post-alta (TOP aumento pre-post en
17 ó + meses) y empleo, éxito. [DO] = 4,7 años, TOP "mejora" = 56%, 93%. Entre
GRAD (TIP NA). [GRAD] = 6,4 años). los EX3, aumenta el TIP aso­
ciado a un resultado más
positivo.

Holland 400 3 grupos DO (<3meses,
(648) TIP = 1 mes; 3 hasta < 9
meses, TIP = 5 meses; 9 ó+
meses, TIP = 18 meses) y
GRAD (TIP = 26 meses).
Auto-informe y otras,
retrospectivo, medidas
compuestas de uso de
droga, uso de alcohol,
criminalidad, empleo,
estabilidad psicológica,
estabilidad social.
Vida y 30 días
preadmisión; vida de
post-alta; 30 días
de pre-seguimiento
(2 a 10 años post-alta,
TOP = 56 meses).
Mejora pre-post
para todos los grupos
en todas las medidas
excepto alcohol. Grado
de mejora en función
del TIP para uso de
droga, criminalidad,
empleo y estabilidad
psicológica.
Otras explicaciones para
el efecto IIP examinado,
incluyendo selección,
maduración, tasas de
finalización diferencial,
TOP diferencial,
y validez diferencial de
los datos de
autoinforme.

N
Línea base y Análisis
Estudio Grupos de contraste Obtenido Medidas Resultados
Períodos de seguimiento adicionales
(Meta)

Nash (1973) Residencial libre de 198 Dato de agencia y otro: Vida en preadmisión Para MM y RDF Resultados analizados
droga (308) medida de item unitario y vida en post-admisión respectivamente, descenso según el tipo de
de criminalidad (promedio de tiempo de porcentaje de arrestados acusaaón, las caracterís­
Mantenimiento con 249 post-admisión = 17 meses). -60%, y -60%; descenso ticas del cliente y del
metadona (269) promedio de arrestos -23% programa.
y -33%. TIP asociado a
resultados más positivos
para RDF pero no para MM.

Burt & Asociados Programas de la Ciudad Auto-informe, mixto 60 días preadmisión, Mejora significativa pre-post Regresión de las varia­
(1977) de Nueva York:a retro- y prospectivo: 60 días post-alta, de todos los grupos, incluidos bles pre-tratamiento de
medidas de item unitario y 60 días pre-seguimiento los de ningún tratamiento, en los clientes sobre el
Residencial libre de 185 de uso de droga, crimina­ (3 a 4 años postadmisión). todas las medidas. AI tiempo resultado.
droga (290) lidad, empleo; medida de seguimiento, el 50% por
No-residencial libre de 135 compuesta de éxito. completo restablecidos, el
drogas (219) 33% parcialmente
Mantenimiento con 142 restablecidos, el 10%
metadona (273) marginalmente restablecidos,
y el 7% fracasado. TIP no
Sin tratamiento 118 asociado con los resultados.
(223)

Lectura de siglas:

LT A largo plazo RDF Residencial libre de droga

MM Mantenimiento con metadona ST A corto plazo
OD Desintoxicación no residencial TIP Tiempo en programa
ODF No residencial libres de droga VA Administración de Veteranos
O\ Cuadro 4.b: continuación
O\

N
Estudio Línea base y Análisis
Grupos de contraste Obtenido Medidas Resultados
Períodos de seguimiento adicionales
(Objetivo)

Simpson, Savage, Residencial libre de droga. 856 Autoinforme mixto, Vida en preadmisión (arres- Los RDF, ODF, y MM tuvie- Resultados ajustados
Lloyd & Sells (1.097) retro-1 y prospectiva: tos, cárcel, tratamiento); 1 año ron resultados más favorables al tiempo de riesgo.
(1978) No residencial libres de medidas de item unitario preadmisión (empleo); que los OD y ningún trata- y para características
droga 425 de uso de droga, crimina- 60 días preadmisión (uso de miento con respecto al uso de del cliente (ANCOVA).
(567) lidad, empleo, tratamien­ droga, uso de alcohol, droga y empleo. Los MM Regresión de las carac­
Mantenimiento con to para el abuso, meses empleo); 1 año post-alta tuvieron los resultados más terísticas del cliente
Metadona. 1.485 no supervisados; medi­ favorables con respecto a la sobre el resultado.
(1.904) das compuestas del éxito. cárcel; y RDF y tienen los
Desintoxicación resultados más favorables
no residencial. 236 con respecto al tratamiento
(323) para el abuso. TIP asociado
Ningún tratamiento con el resultado para RDF (8
162 de 10 criterios); para ODF (5
(216) de 10); y MM (4 de 10).
Ninguno b
Administración de 1.471 Autoinforme, prospecti- 30 días preadmisión Los clientes mostraron una Regresión de las varia-
Veteranos (1979) (2.269) vo: medidas de item uni­ y 30 días de pre-se- significativa mejora en pre- bles de. cliente y el TIP
tario para uso de droga y guimiento (44 meses post con respecto a todos los sobre e. resultado.
alcohol, criminalidad, post-admisión) resultados. TIP sin relación
empleo, médica, social, con el resultado excepto el
psicológica, satisfacción médico, y esta relación fue
con tratamiento. negativa.

Este estudio informaba también de los resultados en una muestra de los programas de Washington, D.C., que no incluían residencial libre de droga (Comunidad Terapéutica).
b Resultados no informados por el tipo de programa.
c Dos tercios de los clientes de mantenimiento con metadona estaban en tratamiento al tiempo del seguimiento.
d
Resultados no informados por el el tipo de programa. Los sujetos entrevistados incluían drogadictos (N = 282; ST = 57; LT = 225) y alcohólicos (N = 460; ST = 98; LT = 362).
Tail sólo se presentan aquí los resultados de los drogadictos.

Cuadro 4.b: continuación

N
Línea base y Análisis
Estudio Grupos de contraste Obtenido Medidas Resultados
Períodos de seguimiento adicionales
(Meta)

Holland (1978a) 193 2

Bale, Van Stone, Residencial a corto plazo Autoinforme, prospecti- Solamente post-test: 1 año Los LT RDF y MM tuvieron Resultados ajustados a
Kuldau, Engelsing, libre de droga vo: medidas de item uni- preadmisión (arrestos, conde- resultados más favorables las características del
Elashoff, & Zarcone (TIP = 21 días) 75 tario para uso de droga. ñas, empleo); 30 días pre- que los de tratamiento no-VA cliente CANOVA y
(1980) criminalidad, empleo; seguimiento con respecto a la heroína, a ANCOVA).
Residencial libre de droga 75 medidas compuestas del (1 año post-admisión) condenas, tiempo en cárcel.
a largo plazo (TIP=1 año) éxito empleo. Los LT RDF tuvieron
Mantenimiento con resultados más favorables
metadona 59 que los de tratamiento no-VA
Desintoxicación con no- con respecto al uso de otras
residencial 224 drogas, arrestos. El TIP aso-
Tratamiento a no ciado con resultados más
veteranos 112 positivos.
Total
545
(585)
30 días preadmisión y 30 días Los ST mostraron una signifi-
Me Lellan, A corto plazo 155 Autoinforme, prospecti- pre-seguimiento cativa mejora pre-post con res- Resultados ajustados a
Lubord.-Sky, (6 a 15 días) vo: medidas de item uni- (6 meses post-admisión). pecto a drogas, empleo, y pro- características de clien-
O'Brien, Woody & A largo plazo 587 tario y medidas com- ‘ blemas psicológicos. Los LT tes y puntuaciones de
Druley (1982) (15 ó + días) puestas de uso de droga, mostraron una mejora pre- los criterios pretrata-
Total 742 alcohol, empleo, crimina- post en todas las medidas miento 'ANCOVA).
(879) lidad, familia, médico, menos la médica. Los LT
psicológico. tuvieron resultados más favo­
rables que los ST en todas las
medidas.
 Cuanto menor es la diferencia entre el número de clientes, tanto más
significativos son los resultados de la evaluación. La tercera columna
muestra los grupos de contraste (los abandonos tempranos con res­
pecto a los graduados, el término a corto plazo respecto al largo). Tan
sólo uno de los estudios de modalidad unitaria y uno de los estudios
multi-modales no descompone la muestra total en grupos de contras­
te. Los grupos de contraste ayudan a comprobar la hipótesis de trata­
miento en ausencia de un grupo de control. La cuarta columna regis­
tra las medidas empleadas. La mayoría usan medidas para los mismos
criterios de comportamiento: consumo de droga y alcohol, criminali­
dad, educación, empleo y funcionamiento psicológico. La.quinta
columna muestra el período de pre-tratamiento, comparado con el de
post-tratamiento. A fin de evitar inexactitudes (si el período anterior y
posterior al tratamiento es demasiado corto, indicará inevitablemente
mejoras el estudio) las evaluaciones mínimas deberían mostrar perío­
dos de seis meses anteriores y posteriores al tratamiento. Idealmente
las evaluaciones deberían ser sobre resultados a corto y largo plazo (es
decir, hasta cinco años). La última columna, "análisis adicional", indi­
ca si fueron estudiados factores ajenos al tratamiento tales como la
motivación, que estando bajo mayor presión para cambiar, explica el
resultado exitoso. Algunos estudios son prospectivos en el sentido que
contienen información obtenida del pre-tratamiento en los ingresos y
del post-tratamiento en el seguimiento. Otros son retrospectivos, y en
ellos se obtuvo la información pre y post tratamiento en el seguimien­
to. Algunos estudios sólo poseen tests sobre el post-tratamiento.
Unos pocos estudios de evaluación han utilizado un índice com­
puesto del resultado exitoso, combinando medidas de actividad cri­
minal, uso de droga y empleo. Con respecto a tales medidas globales
del éxito, el resultado varía desde un 20% de éxito total entre los que
abandonaron pronto el programa, hasta un 85% de éxito total entre los
graduados, totalmente exitosos (Holland, 1983a; De León, 1982,1984).
En cuanto al área de abuso de droga, medida en términos de reducción
en el porcentaje respecto a los antiguos residentes que usan drogas en
el período de seguimiento o el porcentaje de tiempo de consumo
desde el alta, dichos estudios muestran que fueron de un 25% al 40%
de los que abandonaran tempranamente (es decir, menos de 90 días en
el programa de tratamiento) los que no consumían drogas, en compa­
ración con el 85% al 90% de los graduados que no las tomaban. En el
área de la criminalidad, medida en términos del número de arrestos o
de condenas, los citados estudios indican reducciones de criminalidad
en el post-tratamiento, las cuales varían desde ningún cambio entre los
que abandonaran tempranamente, hasta el 98% de reducción de arres­
tos entre los gradua dos. En el áre a deí empleo, medida en términos de
aumento en el porcentaje de los antiguos residentes con empleo o el
porcentaje de tiempo con empleo, hay un aumento pre-post trata­
168
miento con empleo desde el 30 al 45% entre los que abandonaron tem­
pranamente, hasta un aumento de tiempo con empleo entre más del
150% de los graduados (Holland, 1983a).
El tiempo de permanencia en el programa
es predictor del éxito
El pre dictor m ás consistente de un resultado exitoso ha sido la dura­
ción del tiempo de permanencia en el tratamiento. La investigación
indica, además, una diferencia gradual en la mejora en lugar de una
diferencia absoluta entre los que lo completaron y los que lo abando­
naron (Holland, 1983a; De León, 1984; Berglund y otros, 1991). Los
graduados obtienen mejores resultados en todos los criterios que los
que abandonaron el tratamiento (De León, 1989). Entre los que aban­
donaron existe una relación positiva entre resultados y duración del
tiempo de permanencia en el tratamiento (Barr y Antes, 1980; De León,
1984,1985: Holland, 1983; Coombs, 1981; Wilson y Mandelbroke, 1978).
Comparando las tasas de retención y mejora de dos grupos de resi­
dentes admitidos en Phoenix House en Nueva York, De León halló
resultados casi idénticos entre el grupo de admitidos en 1970-71 y el
de 1974 (De León, 1985). Hubo un 93% de éxito entre los graduados en
el programa, en c omparación con el 89% de éxito e ntre los que lo aban­
donaron con más tiempo de permanencia. Sin embargo, la duración de
la permanencia y el éxito del tratamiento pueden no estar correlacio­
nados para todos los residentes (De León, 1989).
McLellan descubrió una correlación positiva entre la duración del
tratamiento y la mejora relacionada con su resultado, tanto en el pro­
grama de mantenimiento con metadona como en la comunidad tera­
péutica para clientes con niveles de severidad bajos o moderados de
problemas psiquiátricos, pero a su vez aparecía una relación negativa
en la comunidad terapéutica para clientes con problemas psiquiátri­
cos severos. Estos tipos de clientes no experimentaban cambio alguno
en el programa de metadona (McLellan y otros, 1984). Dicho estudio
ha sido, sin embargo, criticado como estadísticamente inválido.
Había habido tan sólo 28 clientes con severidad alta en la muestra de
la comunidad terapéutica (la cual, de hecho, no era una comunidad
terapéutica según el concepto tradicional, sino un programa residen­
cial con una duración de sólo 60 días) (Holland, 1987). Holland (1987)
notó que los clientes enfermos a nivel psicológico no reaccionaban al
tratamiento en la comunidad terapéutica tan bien como los más sanos
psicológicamente. Este hallazgo es consistente con anteriores estudios
en todas las formas de tratamiento. Por otra parte, estos residentes
enfermos no empeoraron durante el tratamiento.
Coombs comparó los resultados provenientes de una comunidad
terapéutica a corto plazo (tres meses) con los de otras a largo plazo (11-
169
18 meses). Los cambios de conducta más impresionantes ocurrieron
entre aquellos que participaron en el programa de largo plazo en com­
paración con los de uno más corto, y lo mismo sucedió con aquellos
que se graduaron en comparación con los que abandonaron (Coombs,
1981).
Características del cliente relacionadas
con un resultado exitoso
Los intentos por determinar las características del cliente que indi­
quen un resultado exitoso subsiguiente al tratamiento no han sido
muy reveladores. Una revisión de la investigación de programas des­
cubrió ciertas características del cliente correlacionadas consistente­
mente con la duración en él, aunque el influjo de dichas característi­
cas no ha sido corroborado en ulteriores estudios (Rosenthal, 1984).
En estudios DARP americanos a gran escala en los que participaron
25 agencias, no se halló ninguna evidencia de la mejora en los resul­
tados del cliente mediante un óptimo emparejamiento entre tipos de
cliente y tipos de tratamiento. Aunque algunas características del
cliente, en particular la implicación criminal baja antes del trata­
miento, se relacionaban con resultados más favorables, éste fue el
caso dentro de cada tipo de tratamiento (Simpson y otros, 1978); Joe
y otros, 1983). En la mayoría de los estudios no se ha visto que la
edad, la raza y otros factores demográficos tengan relación con el
resultado en las comunidades terapéuticas. Sin embargo, en Phoenix
House las mujeres mostraban tasas más altas de éxito y manifestaban
resultados psicológicos significativamente mejores (De León y
Jainchill, 1981).
Se han identificado varios elementos correlativos con resultados
positivos respecto al uso de la droga, criminalidad o empleo. Incluyen:
menores períodos de criminalidad en la vida anterior, mayor nivel
educativo anterior al tratamiento (promedios más bien bajos de aban­
dono del cole gio), opiáceos como pr imera droga, menor reinserción en
el tratamiento dentro del primer año tras el alta (De León, 1989;
Simpson y Sells, 1981). Dichas correlaciones, aunque significativas,
resultaban pequeñas en comparación con los efectos del tiempo en el
programa. Al medirlas con el índice compuesto, no predicen consis­
tentemente los éxitos (De León, 1985).
Las personas que completaron el programa de la comunidad tera­
péutica de Phoenix House tenían una media de edad de 25,3 años al
tiempo de su admisión, mientras que entre los que la abandonaron la
media de edad en el ingreso era de 21,7 años. Las personas má s jóve­
nes en la admisión tuvieron menos éxito. Los residentes negros lo
hacían algo mejor que los blancos. Al contrario de Daytop Village, los
residentes negros habían sido siempre mayoría en Phoenix.House de
170
Nueva York. Los grupos minoritarios, como los residentes hispanos ( la
mayoría de origen portorriqueño), obtuvieron resultados menos satis­
factorios. Las personas enviadas por el juzgado lo hicieron mejor que
las admitidas voluntariamente. De entre ellos fueron menos los que
abandonaban pronto (De León y otros, 1982). Aquellos que mostraban
niveles más a ltos en las punt uaciones psicopatol ógicas de los tests psi­
cológicos, tales como el MMPI, mostraban unos resultados menos exi-
tosos (De León y otros, 1973).
Sansone (1980) advirtió, en un e studio de c lientes de Odyssey House
de Nueva York, menores tasas de retención en mujeres, adolescentes e
hispanos. La tasa de retención durante los primeros seis meses en el t ra­
tamiento de readmisión comparado con las admisiones únicas, era con­
siderablemente más alta, especialmente con residentes varones negros
y residentes mayores. C utter (1977) enc ontró que el nivel de educación
previa a la admisión estaba en relación con un resultado e xitoso tras el
tratamiento en un programa de comunidad terapéutica libre de droga
¿ en un hospital para enfermos mentales, así como el tiempo de perma­
nencia en el programa. En un estudio del NIDA sobre la predicción de
la retención y el estatus del seguimiento en la comunidad terapéutica.
De León (1984) encontró como predictores significativos del éxito la cri­
minalidad durante la vida y los factores psicológicos (menos defensivi-
dad, menor negación, sentido de responsabilidad más bajo).
Suprimidos los ef ectos de otras variables, el tiempo en el programa per­
manecía como un predictor significativo del éxito.
® Estudios sobre la retención
Ya que el predictor más consistente de un resultado exitoso es la
permanencia en el programa de comunidad terapéutica, importa
mucho entender la retención en cuanto fenómeno. En los estudios
sobre la retención, no se ha visto ningún perfil claro de cliente que
prediga su duración en el tratamiento. Algunos estudios indican que
el abandono temprano del programa revela una mayor disfunción
psicológica, si se mide con los tests psicológicos estándar (Sacks y
Levy, 1979; Wexler y De León, 1977; Zuckerman y Sola, 1975). De
León (1973) encontró puntuaciones psicopatológicas más bajas, en
los MMPI pasados a los residentes con permanencia superior a 6
meses, en comparación con los que estuvieron menos de 6 meses.
Fourman y Parks (1981) vieron que las puntuaciones del MMPI dife­
renciaban significativamente los grupos que permanecieron menos o
más de 20 días en tratamiento, pero no podían predecir variaciones
de retención más precisas.
En un estudio de evaluación de todas las comunidades terapéuticas
existentes en Nueva York el año 1970, Winick (1980) computó los pro­
medios de retención. Halló un descenso de los promedios, en conjun-
171
 to, de casi el 14% entre los de uno a tres meses, y un descenso del 13%
entre los de tres a seis meses. Para los tres meses, casi la mitad de los
clientes se fueron. Después de seis meses el descenso disminuye el 8%
para los siguie ntes tres meses, a los doce meses el descenso es del 5%.
Los programas de ciclo corto lograban una permanencia mayor que
los de largo plazo. Las comunidades terapéuticas con una capacidad
no superior a los 100 residentes tenían mejores resultados que las más
grandes. Sansone (1980) advirtió, en un estudio en Odyssey House de
Nueva York, un porcentaje mayor de gente que abandonó entre muje­
res, adolescentes y residentes hispanos. Encontró, además, diferencias
entre readmisiones y primeras admisiones. Los negros, los hombres y
los residentes mayores tendían a un promedio más alto de retención
tras la readmisión en el programa. Después de seis meses dichas dife­
rencias habían desaparecido. Sugiere que exista mayor separación
entre la primera admisión y las readmisiones.
Los promedios de un año de retención varían entre un 8% y un 25%
en la mayoría de las comunidades terapéuticas, dependiendo del pro­
grama estudiado. Sin embargo, hay excepciones. Las comunidades
terapéuticas del Centro Italiano di Solidarietá de Roma que tienen
una comunidad terapéutica de corto y largo plazo, dicen tener un
90% de promedio de retención. Dicha comunidad terapéutica tiene
una fase de iniciación larga (hasta de 11 meses) con grupos ambula­
torios y con una gran implicación de los padres y de otras personas
significativas. Más de las dos terceras partes de las personas que lle­
gan pidiendo orientación (accoglienza), no son admitidas a ninguna de
las comunidades terapéuticas. Yohay y Winick (1986) manifestaron
una alta capacidad de retención con resultados de un 85% entre aque­
llos que entraron en el programa completándolo en el programa
AREBA. Esta es una comunidad fundada por Casriel que aplicaba el
New I dentity Process (grupos de vinculación) en el t ratamiento, basa­
do en el modelo Synanon/Daytop (Casriel, 1972).
En todos los estudios aparece que el mayor número de abandonos
del programa se da dentro de los primeros 15 días, y después baja el
número. La mayor parte de los que dejan la comunidad terapéutica lo
hacen en los tres primeros meses. Después de 90 días la probabilidad
de una permanencia continuada en el tratamiento aumenta conside­
rablemente con una estancia más larga en el mismo (De León y
Schwartz, 1984; Hendriks, 1990). Los promedios de retención de la
mayoría de las comunidades terapéuticas muestran un patrón carac­
terístico. La mayor parte de los abandonos se da en las cuatro prime­
ras semanas (De Leon y Schwartz, 1984). Bschor (1986) compara las
curvas de retención de las comunidades terapéuticas americanas
publicadas por De León en 1984 con una curva de retención de una
comunidad terapéutica alemana. Como puede verse en la Figura 9,
las curvas, a modo de hipérbola, parecen muy similares.
172
El abandono refleja una interacción entre el cliente y los factores de
tratamiento. Más que características estáticas (tales como demográfi­
cas o entorno social), los factores importantes del cliente, tales como
las circunstancias (presiones extrínsecas), motivación (presiones in­
trínsecas), disponibilidad y adecuación al tratamiento son dinámicos
(De León y Jainchill, 1986). Sin embargo, las diferencias en dichos fac­
tores entre clientes surgen tras su experiencia inicial dentro de la
comunidad terapéutica durante los días iniciales de residencia (De
León, 1989). En un intento por mejorar el porcentaje de retención, se
llevó a cabo un estudio experimental en Phoenix House de Nueva
York introduciendo tres intervenciones:
1. Cuatro seminarios de 90 minutos a la semana durante
dos meses para las nuevas admisiones, impartidos por
miembros senior del equipo, sobre la filosofía de la
comunidad terapéutica, sus expectativas y los problemas
de estar en tratamiento.
2. Dos sesiones de orientación de dos horas en las primeras
dos semanas con grupos de miembros familiares de las
nuevas admisiones, y una sesión con un consejero del
equipo en el tratamiento.
3. Sesiones extra de consejo individual para los recién
admitidos durante los primeros 14 días de tratamiento.
Hubo un efecto positivo a consecuencia de las interven­
ciones administradas por separado y combinadas, en
particular de las sesiones para otras personas significati­
vas (miembros familiares) y los seminarios dirigidos por
el equipo senior (De León y Jainchill, 1986b).
Factores familiares y retención
Los que abandonaban el programa provenían, con mayor probabili­
dad, de familias desviadas (Wexler y De León, 1977). Aron y Daily
(1976) informaron de que había un mayor a buso de alcohol y droga en
las familias de los que abandonaban. Condelli (1986, 1989) encontró
un mayor número de abandonos entre los Chentes que habían experi­
mentado menor presión para la admisión por parte de otras personas
significativas, antes y durante el tratamiento.
En el estudio mencionado arriba de Phoenix House, se encontró que
la asistencia a los seminarios de los padres durante los primeros esta­
dios del tratamiento reducía considerablemente los abandonos (De
Leon y Deitch, 1985; De León y Jainchill, 1986b; De León, 1985).
La implicación frecuente de las familias en el programa de la comu­
nidad terapéutica en Roma bien puede contribuir al porcentaje extre­
madamente alto de retención en la comunidad terapéutica.
173

Presión legal y retención |j
Las comunidades terapéuticas americanas han atendido a cliente!
remitidos por el sistema de justicia criminal ya desde sus orígenes. Los
remitidos por dicho sistema suponen casi el 30% de todas las admi-
siones en las comunidades tradicionales de largo plazo en Estados
Unidos. Ha habido, sin embargo, una disminución durante las últimas'
décadas. Por ejemplo, más del 40% de las admisiones en Phoenix
House de Nueva York el año 1970 fueron remitidos legalmente, en
comparación con menos del 20% el año 1985 (De León, 1987). La
mayoría de los estudios de seguimiento en las comunidades terapéu­
ticas informan de pequeñas o ninguna diferencia en la mejora del post­
tratamiento respecto a los remitidos legalmente, comparados con las
admisiones voluntarias.
De León observó un resultado mejor para los mejores porcentajes de
éxito (ningún consumo de droga, ningún crimen) de los clientes volun­
tarios en los estudios de Phoenix House. Sin embargo, al controlar el
transfondo criminal, se eliminaba la significación de la variable legal­
mente remitido.
La remisión legal no parece ser un predictor significativo de un
resultado exitoso. La relación entre el remitido por la ley y la perse­
verancia es compleja. Dichos remitidos por la ley a un grupo de
comunidades terapéuticas miembros de la T.C.A. (Therapeuthic
Communities of America) muestran que los 9 meses de retención
decrecen con la edad de los remitidos por el juzgado, en compara­
ción con las admisiones voluntarias, para quienes la retención
aumenta con la edad (De León, 1987). Este hallazgo se apoya en un
Figura 9: Curvas de retención para programas residenciales (Bschor, 1986)
174
? ran número de comparaciones a gran escala de la retención en las
g
comunidades terapéuticas (Pompi y Resnick, 1987). En general, los
' clientes remitidos por el sistema de justicia criminal a las comunida-
■ ¿es terapéuticas permanecen más tiempo en el tratamiento que los
clientes voluntarios. La relación entre los remitidos por la ley y el
resultado del tratamiento es, por tanto, indirecta (De León, 1987). La
presión legal, no obstante, se vio que estaba en relación con la reten­
ción tan sólo durante los primeros meses que residían en el progra­
ma (Pompi y Resnick, 1987; Condelli, 1989).
La mayoría de los estudios no especifican claramente qué presión
fue ejercida por el sistema legal y sólo se fijan en la relación que
existe entre presión legal formal y la retención del residente. Mu­
chos residentes, sin embargo, acuden a los programas anticipándo­
se a la vista del tribunal al ser arrestados y con frecuencia los resi­
dentes "voluntarios" se hallan sometidos a tanta presión por parte
de sus familias y de influjos no legales, como los residentes "invo­
luntarios" están bajo presión del sistema de justicia criminal
(Condelli, 1989).
¿Por qué abandonan el programa los clientes?
Las hipótesis sobre los clientes que abandonan han sido elabora­
das mediante impresiones clínicas, tales como el miedo a una rela­
ción cercana e íntima con otros, no recibir apoyo de su familia o
compañeros para continuar en el tratamiento, sentimientos de culpa
concernientes a alguna acción mala cometida en la comunidad y el
miedo a ser descubiertos, una incapacidad de adaptación al modo
de vida de la comunidad terapéutica, y los conflictos sin resolver
con miembros del equipo. De León (1984,1985) encontró que los que
abandonaban tras un largo plazo de tiempo (después de 12 meses en
el tratamiento), aportaban significativamente menos razones perso­
nales y más razones relativas al programa para abandonarlo, mien­
tras que los que lo abandonaban pronto alegaban como motivo de
su abandono más factores personales que relativos al programa. Un
residente que lo abandona al principio puede que nunca haya opta­
do de veras por abstenerse de la droga para siempre, lo cual es el
objetivo del tratamiento en la comunidad terapéutica. Puede que
haya buscado su admisión con vistas a un alivio temporal de la pre­
sión externa. La determinación de llevar una vida libre de drogas no
se suele tomar antes, sino después de la admisión al programa;
generalmente sólo después de unas semanas o meses. Si no está
decidido, el residente puede abandonar el programa con la inten­
ción clara de volver al consumo de drogas (Kooyman, 1975).
175

Investigación sobre el resultado de diversos
programas de tratamiento en Estados Unidos
Como los diversos programas de tratamiento pueden proporcionar
diferentes resultados, así también las diversas modalidades de trata­
miento pueden suministrar resultados diversos. La comparación de
dichos resultados, sin embargo, origina muchas dificultades. El objeti­
vo tanto de los grupos que forman parte del programa como del pro­
grama mismo puede diferir. Mientras que la meta de una comunidad
terapéutica tiende hacia una vida libre de drogas independiente de un
programa de tratamiento, en cambio, la de un programa de manteni­
miento con metadona puede consistir en la sustitución de una adic­
ción ilegal por una vida en dependencia de droga legal obtenida gra­
cias a un programa de tratamiento.
En un esfuerzo por evidenciar que los programas de tratamiento
para adictos a los narcóticos funcionan bien, el Instituto de Inves­
tigación Conductual de la Universidad Cristiana de Texas ha llevado
a cabo un proyecto de investigación a gran escala. Veinticinco agencias
participaron en el estudio del Drug Abuse Reporting Program (DARP).
Los programas que participaban en dicho estudio estaban clasificados
en los siguientes grupos de modalidad de tratamiento: MM (Man­
tenimiento con Metadona), TC (Comunidades terapéuticas), DF (pro­
gramas libres de droga no residenciales), DT (Programas de desintoxi­
cación no residenciales) y un grupo de personas que venían de veras a
que las admitieran, pero que no lo fueron, a un programa de trata­
miento IO (solamente admisión). Los resultados de estudios de segui­
miento respecto a los opiáceos, no opiáceos y consumo de alcohol,
porcentajes de arresto, tratamiento adicional y empleo, indican un
máximo de resultados favorables para más de la mitad de la muestra,
tanto de los que completaron como de los que abandonaron el pro­
grama (Simpson y Sells, 1981). En una muestra de seguimiento de
2.178 personas, varones negros y blancos procedentes de grupos de
todas las modalidades de tratamiento, se advirtió lo siguiente: los
clientes del programa de mantenimiento con metadona eran los de
más larga estancia: el 47% permaneció más de 300 días en compara­
ción con el 22% de los clientes de la comunidad terapéutica; el 12% de
los clientes MM había completado con éxito su tratamiento (el 5% esta­
ban todavía en el programa cuando el estudio DARP, comenzado en
1969, acabó en 1974), en comparación con el 22% de lps client es de la
comunidad terapéutica. Las puntuaciones compuestas del resultado al
cabo de un año de seguimiento fueron considerablemente más favora­
bles para los del mantenimiento con metadona, para la comunidad
terapéutica y para programas no residenciales libres de droga, que
para los grupos de desintoxicación y de los tan sólo admitidos. Las
diferencias significativas permanecían tras aplicar un ajuste estadísti-
176
co según los antecedentes del cliente y las variaciones de línea base
entre los grupos de tratamiento (Simpson y otros, 1979; Simpson,
1979). Sin embargo, los clientes de comunidades terapéuticas que
habían permanecido en el tratamiento 90 días o menos, no mostra­
ban diferencia alguna en el seguimiento respecto al resultado final con
el grupo de la sola de sintoxicación y con el de los únicamente admiti­
dos.
En el estudio-evaluación a largo plazo de una muestra del estudio
DARP, se descubrió que el 61% de la misma había conseguido abste­
nerse de opiáceos durante un año o más tiempo inmediatamente antes
de la entrevista. Aparte de la historia criminal, las variables demográ­
ficas, socio-culturales o de historia en el consumo de droga no estaban
significativamente relacionadas con los resultados del seguimiento.
Simpson (1982) señalaba que el 19% de los grupos con tan sólo admi­
sión indicaba una inmediata y continuada abstinencia tras la entrevis­
ta inicial del DARP, incluso aun cuando no recibían tratamiento. En
general, las citadas personas se ajustaban socialmente mejor que otros
pacientes de tratamiento del DARP, lo cual estaba indicado por unos
promedios más altos de empleo en pre-DARP, por una criminalidad
más baja y menor tratamiento previo. La mayoría no tenía historial cri­
minal y en su mayor parte eran auto-remitidos. Estos hallazgos son
similares a los descritos por Waldorf y Biernacki (1981) en su estudio
sobre "recuperación natural" de la adicción a los opiáceos. En el estu­
dio DARP el resultado del post-tratamiento mostraba una llamativa
similitud con la evaluación subjetiva de los clientes de los programas
de tratamiento. La evaluación global más elevada respecto a la actua­
ción tratamiento la dio el grupo de la comunidad terapéutica. La razón
principal de dicha evaluación provenía de las puntuaciones positivas
en proveer insight y en entender y proveer de ayuda para otros pro­
blemas que los relacionados con la droga. La evaluación global de los.
programas de tratamiento, en su conjunto, por parte de anteriores
clientes fue más favorable en la muestra de la comunidad terapéutica
(Simpson y Lloyd, 1979). El grupo de comunidad terapéutica mostra­
ba también el promedio más bajo de retorno a cualquier tratamiento
durante tres o más años tras la terminación de su tratamiento, el 56%.
de los clientes TC no recibieron tratamiento alguno en comparación
con el 36% hasta el 46% de los grupos MM, DT e IO (Savage y
Simpson, 1978). Las diferencias entre agencias dentro del programa de
los grupos MM y TC del estudio DARP no fueron significativamente
diferentes en relación con el resultado definitivo para el uso de opiá­
ceos, no opiáceos, alcohol, actividades productivas y criminalidad (Joe
y otros, 1983).
Bale (1980) comparó la eficacia de tres comunidades terapéuticas
residenciales y una clínica de mantenimiento con metadona no resi­
dencial para veteranos y los sujetos fueron asignados al azar a las
177
modalidades de tratamiento. Las mujeres fueron excluidas de dicho
estudio, ya que eran demasiado pocas como para suministrar compa­
raciones signi ficativas. La naturalez a del proyecto de investigación fue
explicada a todos los clientes y se les pedía su consentimiento por
escrito antes de entrar en la unidad de dcsintoxicación. A los sujetos
que no expresaban interés alguno en un tratamiento posterior se les
designaba como grupo de "sólo desintoxicación". Los sujetos única­
mente podían entrar en el programa de tratamiento en caso de que
fueran asignados al azar a un programa para un mes tras su admisión.
Después de dicho tiempo se encontraban fibres para entrar en cual­
quiera de los otros programas. Las tres diferentes comunidades tera­
péuticas, en combinación, eran capaces de retener el 39% de los clien­
tes originariamente asignados; el programa de mantenimiento con
metadona el 31%. El compromiso de "30 días concertados" condujo
sólo a la mitad de los pacientes a los programas que les fueron origi­
nalmente asignados.
En el estudio de seguimiento tras un año se advirtió que todos los
grupos, incluso el de no tratamiento, habían mejorado. Los clientes del
MM y del TC que habían permanecido más de 50 días en tratamiento
consumían significativamente menos opiáceos. Los clientes del MM
no se diferenciaban del "grupo de no tratamiento" en el consumo de
otras drogas ilegales, mientras que los clientes del TC consumían
menos. Los cl ientes del TC que estuvieron menos de 50 días no se dis­
tinguían, en el consumo de otras drogas, de los "grupos de no trata­
miento". Los clientes del MM y el grupo TC con una permanencia
mayor eran los que más probablemente conseguían empleo o asistían
a centros educativos, y los que menos probablemente eran encarcela­
dos o condenados por crímenes serios, comparados con los c lientes de
no tratamiento (Bale y otros, 1980).
Las tres comunidades terapéuticas de este estudio fueron compara­
das entre sí en un seguimiento de dos años. Clientes de dos de las tres
comunidades terapéuticas, una comunidad con equipo profesional en
un hospital y una comunidad de iguales con equipo profesional de
adictos recuperados, encontraban trabajo o asistían a centros educati­
vos con mayor probabilidad que el grupo que sólo se desintoxicaba, y
se comprobó también que eran condenados por crimen con menor
probabilidad, todo ello de manera significativa. La tercera comunidad
terapéutica, un programa ecléctico con empleados tanto profesionales
como para-profesionales, no difería en ninguna variable importante
del resultado del grupo de los "sólo desintoxicados". Los dos progra­
mas más exitosos, si bien distintos en estructura y estilo, eran consi­
derados por sus residentes como de mayor claridad, orden, control de
equipo y orientación hacia los problemas personales que el programa
ineficaz. Otra diferencia consistía en que los programas más exitosos
implicaban a los familiares de los residentes, uno en grupos de tarde.
178
el otro con entrevistas y orientación, mientras que el ineficaz no apor­
taba ninguno de dichos servicios a los familiares de los clientes (Bale y
otros, 1984).
Comunidades terapéuticas a corto y largo-plazo
La mayoría de las comunidades terapéuticas organizan programas
de tratamiento con un plan de duración de 10 a 12 meses que el resi­
dente ha de pasar en la comunidad terapéutica. Por razones económi­
cas principalmente y, en parte, en un esfuerzo por atraer a otras per­
sonas al tratamiento residencial, se han fundado comunidades tera­
péuticas con una duración de tres meses. Las comunidades terapéuti­
cas a largo plazo demuestran resultados definitivos más favorables, al
compararlas en varios estudios con las comunidades a corto plazo
(Aron y Daily, 1974; Coombs, 1981).
Se desconoce en gran medida qué clase de adictos pueden ser trata­
dos con efectividad en comunidades terapéuticas a corto plazo, y hace
falta una mayor investigación. Una impresión clínica es que los adic­
tos a un estilo de vida 'yonki' y aquellos con antecedentes criminales
requieren un tratamiento terapéutico en comunidad a largo plazo y
que los adictos con otra identidad aparte de la de adicto, tales como los
que tienen empleo y una familia que los apoye, pueden ser tratados
con efectividad en comunidades terapéuticas a corto plazo. Para adic­
tos de la call e, la admisión en una comunidad terapéutica a largo plazo
parece resultar más económica que repetidas admisiones en progra­
mas de corto plazo.
Sustitución del abuso de droga por el del alcohol
tras el tratamiento
Al alcohol se le suele considerar, por lo común, precursor del con­
sumo de opiáceos y, además, como adicción sustitutiva, entre adic­
tos recuperados de los opiáceos. En la mayor parte de las comuni­
dades terapéuticas en la fase de reinserción del programa, se conce­
dían los llamados privilegios del alcohol a los clientes en tratamien­
to. Formaba parte de la rehabilitación el que fueran capaces de
manejar el consumo de alcohol. Sin embargo, ocurría en muchos
casos que los residentes no podían manejarlo. Dicha razón movió a
muchas comunidades terapéuticas a posponer el uso del alcohol al
período posterior a su graduación, lo cual originaba aún mayores
dificultades al consumir alcohol sin un programa de apoyo.
Algunos programas decidieron abogar por la abstinencia del alco­
hol, de por vida, para todos los residentes, incluidos los adictos
recuperados del equipo. Otros programas introdujeron en su pro­
grama de reinserción un período de aprendizaje, respecto al alcohol.
179
 para aquellos residentes que no tuvieron problemas anteriores rela^fl
cionados con éste. ¿ I criminalidad y por el éxito en el empleo. Puede apreciarse el uso de
En los datos de seguimiento de 1.409 personas del estudio DARP í
Simpson y Lloyd (1978) hallaron una evidencia que sugería una susÜ-"S|
tución del alcohol por drogas opiáceas en una pequeña proporción dé®
la muestra total (menos del 10%). Las personas que no retornaron alO
tratamiento después de la terminación del DARP consumieron menos ' I
opiáceos, pero el c onsumo de alcohol era ligeramente más alto que eíí W
las que volvieron a entrar en el tratamiento. El uso de marihuana yM
otras drogas no opiáceas tendía también a asociarse con porcentajes®!
más altos de bebida. En otra muestra S impson y Lloyd (1981) hall aron íá
una evidencia de sustitución en el 13% de la muestra. Los otros hallaz­
gos fueron confirmados. Ya que un mayor exceso de bebida tras el tra­
tamiento DARP estaba asociado con otro exceso antes del mismo tra­
tamiento, la tendencia al abuso del alcohol puede interpretarse como
una vuelta a un viejo problema más que como una alternativa al uso
de la heroína u otros opiáceos.
Con el fin de investigar la posibilidad de una sustitución de la droga
por el uso del alcohol tras el tratamiento. De León (1987) analiz ó una
muestra de residente s entre 1974-75 en lo relativo al cambi o de droga
por otras primarias, en un seguimiento de dos años. De los que abu­
saron de los opiáceos originales, más del 79% estaban abstinente s. No
hubo virtualmente uso alguno de no opiáceos. El uso de marihuana
y/o alcohol se había incrementado considerablemente, en general
hasta una frecuencia de 1 a 3 días por semana. El número de los no
consumidores de alcohol en este grupo había disminuido de un 54,4%
en pre-tratamiento, a un 18,2% en post-tratamiento. Los graduados
mostraban la diferencia mayor ( del 73% en pre-tratamientó a un 5,3% 7’
en post-tratamiento). La proporción global del uso diario fue, sin
embargo, baja. El uso diario pre-tratamiento/post-tratamiento no se
incrementó significativamente (los que abandonaron el 14,3%-11,5%;
los graduados el 5,3%-10,5%). En el grupo de los que abusaron prima­
riamente del alcohol, más del 26% se abstenían del mismo e n el segui­
miento. El uso diario experimentó una caída del 63,2% al 36,8%. Se
hacía relativamente poco uso de drogas (opiáceos, no opiáceos o
marihuana) antes o después del tratamiento. Entre los que abusaron
en un primer momento de no opiáceos y entre los que abusaron de la
marihuana, se experimentó un descenso significativo del uso diario
del alcohol (del 20,7% al 6,9% y del 63,2% al 36,8% respectivamente).
En el estudio de De León se advirtió que el uso de alcohol anterior
al tratamiento suponía un predictor pequeño pero significativo del uso
posterior que se haría de él. Aproximadamente el 30% de los tratados
exitosamente que abusaban de opiáceos, tomaron alcohol o marihua­
na más de tres veces por semana durante casi un mes en el segui­
miento, si bien no aparecía virtualmente indicado el uso de otras sus-
180
tancias. Su estatus positivo de éxito era confirmado por la ausencia de
; estas sustancias en un contexto social.
| Respecto a la cuestión de la sustitución química, la investigación de
De León indica que los grupos de a lcohol y marihuana primarios ape­
nas mostraban evidencia de algún cambi o a los opiáceos o a otras dro-
; gas. La mayoría de los que abusaron de opiáceos alcanzaron la absti­
nencia de sus drogas primarias, pero aumentó, en cambio, el consumo
de alcohol. Los que abusaron de no opiáceos (poli-consumidores)
mostraron un aumento en el consumo de bebidas alcohólicas con una
frecuencia ordinaria de tres veces por semana. No hubo graduados
que manifestaran haber entrado en tratamiento alguno de droga o
alcohol (De León, 1987). Así pues, se comprobó que no existe base para
la hipótesis de la sustitución, al no poderse detectar cambio alguno en
el abuso serio de alcohol entre quienes habían experimentado una
recuperación exitosa de la adicción a drogas. Las dificultades con el
alcohol pueden haber sido adquiridas algún tiempo después del trata­
miento terapéutico en comunidad, lo cual se veía indicado por la sig­
nificativa disminución entre los que no tomaban bebidas alcohólicas
en el período de post-tratamiento. El uso de alcohol puede no consti­
tuir una nueva adicción, pero hace referencia a antiguos modelos
negativos de afrontamiento (De León, 1987).
Los resultados para drogadictos de comunidades terapéuticas libres
de droga son por lo general más favorables si se los compara con los
centros de tratamiento para adictos. Armour (1976) descubrió en un
í- estudio multi-centro que menos del 25% de los pacientes se habían
abstenido de alcohol durante el último medio año antes del segui­
miento a los 18 meses. Cuanta más terapia recibían tanto mejores
resultados obtenían. También la asistencia ordinaria a AA indicaba la
probabilidad de alteraciones. Costello (1975), en un análisis de 58
estudios, halló que al año, tras el tratamiento, había fallecido el 1% de
los antiguos alcohólicos, el 53% seguían con su problema de bebida y
el 25% no la probaban; del 21% no se sabía su paradero en el segui­
miento.
Investigación sobre el resultado en Europa
El departamento Lien del Hospital psiquiátrico Dikemark ha sido
una de las instituciones de Noruega en que se intentó elaborar un tipo
Henderson (Maxwell Jones) de comunidad terapéutica para el trata­
miento de jóvenes drogadictos. Vaglum y Fossheim describieron algu­
nos resultados de la evaluación de este programa. El plan era evaluar
el tratamiento de los primeros 100 jóvenes drogadictos. A medida que
pasó el tiempo tuvieron lugar tres cambios radicales en el programa.
Las distintas fases, denominadas Lien I, II y III, fueron comparadas en
181

cuanto a los resultados de los residentes admitidos y tratados en las
tres mencionadas fases. 1 T)
Lien I ofrecía terapia de grupo, ninguna terapia individual niÉt
familia. El equipo de este período consideraba a sus pacientes cófríp
descuidados por sus padres y por la sociedad; no existían delimitacW
nes estrictas, muchos se escapaban del programa y se daba un abuso
considerable en el consumo de droga durante el tratamiento. En LiS
II el programa estaba más estructurado; se añadía educación y afteú
care. El equipo introdujo grupos de confrontación individual y de
familia. Diariamente se convocaban reuniones de comunidad y se con­
frontaba el comportamiento criminal en grupos ad hoc. Al consumo de
drogas seguía un despido inmediato. El paciente, no obstante, podía
volver, bajo contrato, dos semanas después. En dicho período, los resi­
dentes empezaron a tomar responsabilidad respecto al programa y al
control de consumo de droga. En Lien III muchos del equipo se inar-
charon por varias razones. El ambiente mostraba una menor confron-
tación. Había una terapia individual, y una mayor preocupación y
apoyo que en otras fases por parte del equipo a pacientes psicóticos y
casi psicóticos. La mayoría de los pacientes recibía terapia individual
y de familia. Un cuarto grupo de clientes en la investigación recibía
otro tratamiento además de la comunidad terapéutica. Los clientes dé
la muestra que fueron entrevistados en el estudio de seguimiento
(96%) no mostraban diferencia alguna estadísticamente significativa
en sus antecedentes, excepto en el bajo estatus social y económico, que
se hallaba más presente en el sub-grupo Lien II que en los otros.
El último año, antes del seguimiento, no se dio ningún abuso de
droga en el 41% del grupo Lien I, el 63% en el Lien II, el 34% en el Lien
III y el 38% en el grupo no tratado en Lien. En el grupo Lien II sólo el
15% había consumido droga o fallecido el año anterior al seguimiento,
mientras que en los otros grupos alrededor del 30% las habían estado
consumiendo excesivamente. Cuando se los compara, la diferencia en
los resultados de aquellos que se estaban inyectando drogas antes de
su admisión es todavía más relevante: el 70% dejaron el abuso de
droga en los grupos Lien II, mientras que en los otros tres grupos era
tan sólo de alrededor del 30%. Los pacientes que habían consumido
drogas psicodélicas, sin embargo, fueron los que menos mejoraron en
el grupo Lien II y obtuvieron los mejores resultados en el grupo Lien
III. Así pues, los distintos grupos de drogodependientes obtuvieron la
mejor ayuda en distintos programas terapéuticos. A los que antes
habían abusado de drogas psicodélicas, que con frecuencia eran psi­
cóticos o casi psicóticos, les fue mejor en un ambiente de apoyo con
delimitaciones claras en combinación con una terapia psicodinámica
individual y con terapia de familia. A los no psicóticos que habían
abusado de opiáceos y estimulantes centrales se les ayudaba mejor en
un ambiente de más confrontación en que ellos mismos asumían la
182
fef ■
responsabilidad de que no hubiera drogas en el programa. Se asistía
1 a muchos de ellos con terapia individual y de familia. En ambos gru­
pos parecía que se les facilitaba un tratamiento exitoso cuando el
paciente intentaba entablar una relación relativamente segura con los
■fe terapeutas, con los amigos y la familia. Según informaron los investi­
gadores, muchos de los residentes decían: "Drogas, eso es lo que se
necesita cuando estamos faltos de personas" (Vaglum y Fossheim,
1980).
IRj-, Las primeras comunidades terapéuticas, basadas en la filosofía de
E-fe- autoayuda de las comunidades terapéuticas americanas, fueron fun-
tHSÉdadas en Inglaterra. Ogborne y Malotte dirigieron una investigación
> de los primeros 100 residentes admitidos en la casa fundada en Lon-
i dres el año 1970 (Ogborne y Malotte, 1977). En su estudio de segui-
|¿- miento fueron obtenidas 87 entrevistas personales de estos 100 resi-
f ■ dentes al menos seis meses después que dejaran el programa. Menos
t del 10% habían completado el programa entero; el 30% de todas las
f personas admitidas no mostraban ningún uso de drogas, o bien sólo
£_ esporádico, lo cual estaba positivamente relacionado con el empleo, y
i ‘ ninguna retención criminal. Había un 17% que se abstuvieron de usar
fe drogas psicoactivas, excepto alcohol (esto se confirmó mediante prue-
jfe:? bas de orina). Todos ellos habían permanecido algo más de un mes,
fe mientras que la menor probabilidad de permanencia de un mes la
tefe tenían los que se inyectaban regularmente; 9 de los 11 que se abstenían
fe” habían completado el programa. De entre aquellos que se abstuvieron,
E el 40% había experimentado algunos problemas de alcohol. Los abste-
p mios y los consumidores esporádicos tenían algunas ventajas en el
¡ campo educativo por encima de las otras personas de la muestra. Los
efectos positivos sobre el uso de droga se vio que estaban altamente
relacionados con la duración de su estancia en el programa, habién­
dolo completado o no.
En una inve stigación más reciente en el programa de Phoenix House
gfe de Londres, se midieron los cambios en la autoestima durante la
estancia en la comunidad terapéutica. Los sentimientos negativos
sobre sí mismos se consideraba que entrañaban un factor importante
de riesgo para el abuso de droga. En una de las tres comunidades tera-
L péuticas se comprobó una ganancia del 94%, en comparación con un
25% en las otras dos del programa. La comunidad terapéutica con un
resultado más favorable gozaba de un porcentaje más alto de reten­
ción, de un programa más estable, de menos reuniones de grupos de i
encuentro, y dedicaba más tiempo a actividades prácticas y a un i
aprendizaje de habilidades sociales (Kaye, 1987). Los citados resulta­
dos sustentan los hallazgos de Biase en Daytop Village de Nueva York,
en que la disponibilidad de educación durante la estancia en la comu­
nidad terapéutica está relacionada con un incremento de la auto-esti­
ma (Biase, 1986).
183
 Wilson y Mandelbroke compararon los promedios de condenados
de los 61 primeros residentes admitidos a la Ley Community de
Oxford durante los dos años anteriores y los dos años posteriores a su
alta. Los residentes estaban divididos en tres grupos: un grupo de
corta estancia (menos de un mes), un grupo de estancia media (entre 1
y 6 meses) y un grupo de larga estancia (6 meses y más). En la pre­
admisión, los tres grupos no diferían entre sí en las características his­
tóricas. Mas del 80% de cada grupo tenía una historia de abuso de
opiáceos. El grupo de larga estancia había experimentado un descen­
so en las condenas del 60% al 10%, el grupo de estancia media del 70%
al 40% y el porcentaje del grupo de corta estancia no había cambiado,
sino que continuaba en el 57% (Wilson y Mandelbroke, 1978).
Wilson y Mandelbroke repitieron la investigación 10 años después
del alta. Se intentó buscar el paradero de sesenta de las 61 personas;
seis habí an fallecido; cuatro del grupo de corta estancia habían muer­
to debido al abuso de drogas, una del grupo de estancia media por
causas naturales, y una del grupo de larga estancia por suicidio. Sólo
tres del grupo de larga estancia, compues to de 20 personas fueron con­
denadas de nuevo durante el período de 10 años (15%), en compara­
ción con el 70% en el grupo de estancia media y el 85% en el grupo de
corta estancia. Los hallazgos eran extremadamente prometedores al
compararlos con un seguimiento de 10 años a pacientes de una clínica
de drogas en Londres (el 83% condenados de nuevo) (Gordon, 1973).
En el seguimiento podían incluirse entrevistas del 90% del mismo
grupo de clientes. Se llevaron a cabo las entrevistas entre los 2 y 4 años
después de haber dejado la comunidad. La recaída, inyectándose
droga regular o irregularmente, estaba en correlación con la duración
de la estancia en el programa (Wilson, 1978).
Deissler publicó el año 1981 resultados de evaluación provenientes
de Aebihus, una comunidad terapéutica de Suiza basada en los con­
ceptos de Synanon. Durante un período de observación de 6 años, el
54% de los residentes abandonaron prematuramente. Ochenta de los
100 graduados pudieron ser entrevistados de un mes a cinco años des­
pués de dejar el programa. Sólo el 6% eran abstemios totales, el 21%
habían recaído en el uso de opiáceos; los otros habían consumido alco­
hol y drogas blandas, tales como cannabis, esporádica o regularmen­
te. Sin embargo, el 70% se ganaban la vida, el 85% tenían más o menos
empleo regular, mientras que el 20% habían estado de nuevo involu­
crados en alguna actividad criminal (Deissler, 1981, citado por Uchten-
hagen, 1985). También Bernath hizo un estudio en Suiza de un pro­
grama en que un equipo no profesional no retribuido, en parte con su
familia, vivía con un pequeño grupo de adictos en una comunidad de
unas 25 personas en total. Diecisiete de los 25 adictos a los opiáceos
fueron visitados después de que dejaran su comunidad. Aunque el
70% había recaído una o más veces, el 47% había estado sin consumir
184
drogas tres años. Cuanto más tiempo habían avanzando las personas
en los estadios del programa, al dejarlo, tanto más cortos habían sido
sus períodos de recaída (Ber nath, 1978, citado por Uchtenhagen, 1985).
En el programa de la Daytop alemana, Lutterjohann encontró una
correlación entre la finalización del programa y la abstinencia según
auto-informes. Indicó, también, la utilidad de la Terapia Racional Emo­
tiva dentro de las comunidades terapéuticas a fin de prevenir recaídas
(Lutterjohann, 1984).
En Italia, los primeros 203 clientes admitidos entre 1975 y 1984 en la
comunidad terapéutica Casa Verde de Milán fueron incluidos en un
estudio de seguimiento (Gori y otros, 1984). El programa había mos­
trado tres estadios de desarrollo en los 10 años del estudio, durante los
cuales el tiempo entre el primer contacto y la admisión en la comuni­
dad terapéutica se extendió desde las dos semanas, en la fase inicial del
programa, hasta unos 6 meses en la fase más tardía. En el último esta­
dio los grupos no residenciales de psicoterapia formaban parte del pro­
grama antes de la admisión. A medida que avanzaba el tiempo antes de
la admisión, el porcentaje de los que abandonaban pronto (abandono
antes de un mes) en la comunidad terapéutica se vio reducido del 40-
50% al 4%. El porcentaje de los graduados había subido al 50%. No
hubo cambio significativo en la retención de los que abandonaron pre­
maturamente el programa entre un mes y su finalización. De los que
abandonaron, del 10% no se pudo saber su paradero en el estudio de
seguimiento en un mes, el 17% podía considerarse plenamente resta­
blecido teniendo en cuenta factores tales como el uso de heroína, pri­
sión preventiva, readmisión en la comunidad terapéutica para su tra­
tamiento, en comparación con el 34% de los que lo dejaron entre un
mes y la graduación y el 70% de los graduados (Capitanio, c.s., 1985).
De la comunidad terapéutica Phoenix House de Oslo, Noruega, en un
estudio sobre sus residentes, fueron s eguidos 144 durante su estancia en
el programa. El 30% permaneció más de un año y el 20% acabó el pro­
grama completo. Se advirtieron diferencias significativas entre los que
lo abandonaron y los que lo completaron. Entre los que lo completaron,
había más varones, más personas que usaban anfetaminas con alta fre­
cuencia y alcohol con baja frecuencia antes de su admisión. Tenían, ade­
más, menos rasgos esquizotípicos que los que abandonaron (Ravndal y
Vaglum, 1991). En un estudio aparte, se hizo un seguimiento a una
muestra representativa de mujeres adictas del programa de Phoenix
House, que todas menos una habían completado, dos meses después
del mismo. Todas las mujeres del grupo no exitoso habían establecido
relaciones destructivas con los residentes masculinos, mientras que nin­
guna de las exitosas siguieron est as pautas. Se repitieron con los com­
pañeros y la pareja las mismas relaciones que se tenían con los padres
(Ravndal y Vaglum, 1992). En otro estudio, 15 clientes VIH-positivos de
Phoenix House, Oslo, fueron investigados en un seguim iento de cuatro
185
 años tras el comienzo del tratamiento. La mitad de los residentes VIH-
positivos completaron el tratamiento residencial, en comparación con
sólo el 27% de los residentes VIH-negativos. Sin embargo, la tasa dá8
finalización de todo el programa, incluyendo la fase de reinserción
residencial, fue bastante similar a la de los clientes VII I-negativos (el
20% contra el 19%). De los clientes VIH-positivos, a los cuatro años de :íl
O
seguimiento habían fallecido tres, de los 13 restantes tan sólo una per-
sona no estaba consumiendo drogas, los otros habían recaído, a dos se 31
les había diagnosticado sida. No se había producido relación alguna -íl
entre el tiempo en el programa y el éxito (Ravndal, 1992). Este estudio ’i
aunque los números son pequeños, cuestiona lo deseable que sería tener S
programas de tratamiento para adictos VIH-positivos por dirigirse
mejor a sus necesidades. Un amplio proyecto de investigación, llamado 3Í
el Swedate Project, se inició en Suecia el año 1988. Es una combinación 3
de evaluación, de proceso y de resultado; se hallaban implicados 31 >3
programas diversos, incluidas 8 comunidades terapéuticas para jóvenes
y 16 comunidades terapéuticas para adultos. Fueron recogidos datos H
completos de entrada de 1.164 clientes, de entre los cuales fueron incluí- <
dos en el estudio de seguimiento 570 clientes elegidos al azar. Hubo una 1
íntima cooperación entre los investigadores y el equipo de tratamiento
de los distintos programas durante el proyecto de investigación. A fin
de poder describir las diversas filosofías y objetivos de los programas,
se entrevistó no sólo a los directores, sino también a todo el personal K
implicado en el tratamiento.
Las comunidades terapéuticas eran principalmente de dos tipos:
— Programas con base en la terapia ambiental de Maxwell
Jones, con una estructura democrática no jerárquica en
la que equipo y clientes participan de las responsabili­
dades de la comunidad. Se veía la adicción como sínto­
ma de trastorno psicológico y social, y el medio princi­
pal para resolver el problema adictivo era la psicotera­
pia.
— El otro tipo se fue desarrollando al modo de las "Hassela
pedagogics", comunidades inspiradas en el educador
ruso Makarenko. Los adictos venían a ser jóvenes no
socializados que exhibían normas y valores destructores
para la sociedad que les rodeaba. El tratamiento está basa­
do en la reeducación, empleando las normas tradicionales
de una familia sana. Dichos programas están inspirados
en una ideología política socialista.
Merece la pena mencionar aquí algunos de los hallazgos de las
admisiones: el 61% de los adictos provenían de familias deshechas (el
186
78% de los programas para la juventud), el 22% de los padres tenían
problemas de alcohol, el 22% no tenían contact o alguno con la madre,
el 45% no lo tenían con el padre. De los drogadictos, el 39% usaban
principalmente cannabis. Las drogas dominantes de los otros eran
anfetaminas: el 46%, opiáceos: 18%, otras drogas: 6%. Los porcentajes
sólo para adultos eran: cannabis: 26%, anfetaminas: 47% y opiáceos:
22%. De los 560 clientes seleccionados en el estudio de seguimiento,
fueron entrevistados 448; 112 faltaban, de los que 11 habían muerto. El
promedio de respuesta fue el 80%. Fueron entrevistados 12 meses des­
pués de que dejaran el programa. El 35% de los jóvenes y el 36% de los
adultos jamás habían consumido drogas. Otro 12% de los jóvenes y el
16% de los adultos sí las habían consumido, pero se mantuvieron sin i
j'
tomar droga durante los últimos 6 meses antes de la entrevista.
Muchas personas entrevistadas habían estado bebiendo en exceso. De
todos los abstinentes durante los seis meses antes de la entrevista, el
5% de los jóvenes y el 16% de los adultos habían estado bebiendo dia­
riamente más de 40 gramos de alcohol.
Los programas de las diversas comunidades terapéuticas se halla­
ban divididos en grupos, con filosofías y programas de tratamiento
similares. Los programas sin unidad entre la filosofía y la práctica del
momento, o con ideas conflictivas entre el equipo, fueron introducidos
¡
en uno de estos grupos. El último grupo mostraba, en conjunto, los
resultados más pobres. Pero lo que resulta interesante es que entre los
grupos más homogéneos había una vasta diferencia en el resultado L
S:
definitivo, con variaciones, por ejemplo, desde 64 a 0 en el grupo de
programas terapéuticos para adultos con un enfoque ambiental tera­
péutico, basado en una filosofía humanística . La mayoría de estas uni­
dades empleaban el T.A. (análisis transaccional) como método princi­
pal de tratamiento (Stensmo, 1988; Bjórling, 1986, 1989; Segraeus,
1986).
La investigación del Swedate Project encontró una correlación entre
el tiempo en tratamiento y un resultado positivo. De todos los clientes
en el estudio de seguimiento, el 51% no indicaba ningún uso de dro­
gas un año después del tratamiento. A las mujeres les fue un tanto
mejor que a los hombres. Algunos, sin embargo, seguían un patrón de
í® excesiva bebida o uso frecuente de benzodiacepinas. Con criterio muy
estricto (nada de drogas, poco alcohol y ninguna benzodiacepina)
:'.yí hubo un 37% de casos con éxito. Solamente el 10% no tenía problemas
de droga, sin recibir cuidado alguno institucional forzado, y se halla­
ba socialmente integrado sin tener necesidad de apoyo social autori­
zado o pensión tras el tratamiento. En el grupo más exitoso, fueron
comparadas las personas con las del peor grupo, cuyo resultado fue 3
negativo en todos los criterios de éxito. En las variables históricas se
comprobó que sólo los factores de familia en la niñez temprana eran
significativamente diferentes. El peor grupo tenía más separaciones
187
 tempranas de sus padres y admisiones en hogares de niños. En el peor
grupo había habido más padres con problemas de abuso de alcohol y
de otras sustancias y con problemas m entales. Del grupo peor el 93%
estaba sin empleo al momento del ingreso, contra el 54% del grupo de
los mejores. Del grupo de los mejores, en el 57% de los casos se planeó
su alta, del grupo de los peores sólo el 8%. En vista de la muestra total,
se comprobó que la perspectiva del equipo era una buena predicción
del resultado del tratamiento. El buen clima en el tratamiento, dentro
del equipo, se vio que estaba también en relación con los resultados
positivos del mismo (Segraeus, 1992). Existía una correlación negativa
entre el resultado exitoso y el porcentaje de los miembros del equipo
ex-adictos. Los investigadores sacaron la conclusión, además, de que
un estudio empírico que empareje los pacientes al tratamiento es casi
imposible debido a l a interacción compleja en el interior, y entre clien­
tes, del tratamiento (Berglund y otros, 1991).
En un estudio de los primeros 40 residentes de la Comunidad Te­
rapéutica De Kiem en Bélgica, se contactó con 33 un año después de su
admisión, 11 estaban todavía en tratamiento y 22 habían abandonado.
De los últimos, el 38% habían vuelto a cometer un intento de suicidio, el
50% había sido admitido en un hospital psiquiátrico y el 25% tenía pro­
blemas con la policía. Sin embargo, una cuarta parte de los que abando­
naron habían permanecido sin consumir droga (Broekaert, 1981).
Durante los primeros seis años de la Comunidad Terapéutica De Sleutel,
en Bélgica, el 70% de los residentes que habían sido admitidos se habí­
an ido dentro de los primeros cuatro meses de estancia (Maertens, 1982).
En una investigación de una comunidad terapéutica similar de
Bélgica, De Spiegel, encontró lo siguiente: los residentes que habían
permanecido al menos 30 semanas indicaban un claro descenso en el
uso de drogas legales e ilegales, un descenso en prisión preventiva y
en cuestión de admisión en un centro residencial de tratamiento. Dicho
resultado positivo se hallaba relacionado con el hecho de tener un tra­
bajo. De los 128 residentes de este estudio, el 17% estaba todavía en el
programa después de 52 semanas. La relación varón/mujer era
77/23%, el 53% había abusado principalmente de opiáceos, el 30% de
alcohol, el 16% de anfetaminas u otras drogas. En este grupo las per­
sonas comenzaron a usarlas un promedio de 4 años antes de la admi­
sión; el 60% fue entrevistado en el estudio de seguimiento: quienes no
respondieron no eran estadísticamente diferentes. Al año de dejar el
programa, el 19% no había consumido ninguna droga. No había dife­
rencia entre los que abandonaron pronto (menos de 8 semanas), los de
estancia media (entre 9 y 30 semanas) y los de largo plazo (más de 30
semanas). Pero, cuando los ex-residentes recaían, bien sea en el consu­
mo del alcohol o en drogas blandas o duras, los de largo plazo las usa­
ban durante períodos más cortos, mientras que los que abandonaron
pronto, o las dejaban o recaían y continuaban usándolas (Vandebroele
188
y otros, 1989). Tras una crisis, se abrió un centro de desintoxicación, y
el promedio de los que abandonaban pronto la comunidad terapéutica
De Spiegel descendió, tanto para los residentes admitidos desde su
centro de desintoxicación como para los residentes admitidos directa­
mente en la comunidad terapéutica (Vandenbroele, 1991).
En un estudio piloto dentro de la comunidad terapéutica Emilie-
hoeve de Holanda, materia de la presente investigación, Kooyman
encontró un aumento llamativo en el potencial de retención una vez
que el programa hubiera experimentado un cambio de comunidad
terapéutica democrática a un programa claramente estructurado
(Kooyman, 1975a). Describía, además, los prometedores resultados
finales de un número de personas presentes un día concreto dentro de
la comunidad terapéutica Emiliehoeve; el .50% de los 23 residentes no
había recaído en el abuso de drogas o en una conducta criminal y tam­
poco había sido admitido a un hospital psiquiátrico al tiempo de su
entrevista para el seguimiento (Kooyman, 1985b).
En un estudio sobre drogadictos admitidos en Breegweestee, una de
las comunidades terapéuticas de la New Hoog Hullen Foundation,
modelada tras Emiliehoeve, no se encontró ninguna diferencia signifi­
cativa en las variables históricas, ni en la historia de drogadicción,
entre el grupo que fue admitido y el grupo tratado en un programa
ambulatorio. Dicho hallazgo contradice las suposiciones de que las
comunidades terapéuticas tratan a un número de personas sumamen­
te selectas (Van der Velde y Jongsma, 1985). En la misma fundación se
modeló una comunidad terapéutica para alcohólicos según la comu­
nidad terapéutica jerárquica Breegweestee, la cual sólo admitía origi­
nalmente a drogadictos. Un proyecto de investigación comprobó que
este modelo jerárquico era también efecti vo para alcohólicos. Un estu­
dio de seguimiento llevado a cabo entre clientes de la New Hogg
Foundation incluyó a 881 clientes (638 de ellos alcohólicos), admitidos
todos ellos en la clínica de desintoxicación. Desde allí se les envió a
una de las dos comunidades terapeúticas, a una corta estancia en un
programa residencial, a un programa ambulatorio de tratamiento o a
otro tratamiento residencial en otro lugar. La información del estudio
de seguimiento fue recogida a los 8 meses, a los 18 meses y a los 30
meses, empleando un cuestionario que debía ser devuelto. El segundo
seguimiento daba un 53% de respuestas: el 69% no había abusado del
alcohol durante el tiempo de este seguimiento. El resultado definitivo
positivo se hallaba en relación con las bajas puntuaciones de trastorno
psiquiátrico al tiempo de su admisión, con una clase social más alta
económicamente y con un menor egocentrismo. En cuanto a los dro­
gadictos, la criminalidad seria estaba relacionada con un resultado
más pobre. Los ex-residentes de ambas comunidades mostraban la
mayor mejora, especialmente entre los que se habían graduado en los
programas. Si se los compara con los pacientes tratados en el progra-
189
 ma de ambulatorio, los residentes de las comunidades terapéuticas
habían mostrado más problemas en su admisión. Los resultados más
pobres se encontraron en el grupo que había recibido otro tratamiento
residencial que el de las dos comunidades terapéuticas (Van der Velde
y otros, 1989). La variable de tratamiento más importante relacionada
con un resultado exitoso era la duración de su estancia en el trata­
miento (Schaap, 1987).
En el Jellinek Center se estudió el efecto de los cambios en el pro­
grama sobre retención. Dos comunidades terapéuticas (Parkweg
Binnen y Buiten) presentaban programas similares hasta el año 1983.
La Comunidad Terapéutica Parkweg Binnen acortó la duración de su Capítulo 10
programa en la comunidad terapéutica de 9 a 5 meses. La otra
Comunidad Terapéutica Parkweg Buiten, mantuvo su duración hasta
los 9 meses. También desde el año 1983, se inició una red de trata­
miento con las personas en la lista de espera (en ese tiempo de 3 a 6 La historia de Emiliehoeve:
meses) incluidas reuniones de grupo de los adictos y grupos de Del caos a la estructura
padres. Los grupos de padres procedieron mediante fases diversas
paralelas al tratamiento del cliente. Los clientes que dejaron la comu­
nidad terapéutica fueron divididos en dos grupos: los que abandona­
ron y un grupo exitoso, según el tiempo transcurrido en la comunidad
terapéutica y las valoraciones de los terapeutas. No hubo seguimiento Cuando se fundó Emiliehoeve el 14 de febrero de 1972, se veía la
que evaluara su eficacia después de que se hubieron ido los residentes necesidad, en la ciudad de La Haya (Holanda), de un centro en que
del programa. En el grupo exitoso había estadísticamente más varo­ pudieran ser tratados los drogadictos que deseaban dejar su adicción.
nes, más personas con una educación más alta, de un nivel profesional Existía un pequeño programa de mantenimiento con metadona para
más alto, más personas remitidas de otras instituciones de tratamien­ adictos a opiáceos en una clínica no residencial, pero en ese período la
to, personas que duraron en la adicción más tiempo y personas que mayoría de los adictos usaban anfetaminas como droga principal. La
abusaron menos de drogas farmacéuticas. Entre los que se marcharon heroína no se encontraba, por entonces, disponible en el panorama de
(el 32%) había más personas que no permanecieron con sus padres tras la droga. Los adictos a opiáceos consumían opio obtenido principal­
dejar el programa, que entre el grupo exitoso (el 11%). De las personas mente por medio de la comunidad china de Amsterdam. Dicha comu­
que continuaban en las comunidades terapéuticas más de un mes, el nidad había mantenido durante décadas a un pequeño grupo de con­
75% del grupo exitoso tenían padres que asistían al menos a un grupo sumidores de opio. Tan sólo una vez que la policía consiguió reprimir
de padres, frente al 58% del grupo de los abandonos. Los residentes a los vendedores chinos de opio, fue cuando otros traficantes introdu­
cuyos progenitores asistían a grupos de padres, se hallaban divididos jeron la heroína en el mercado de drogas de Holanda (Kooyman, 1984).
en los de corta estancia (menos de un mes) y en los de larga estancia Cuando los consumidores de anfetaminas se volvían psicóticos
(más de un mes). L os porc entajes eran del 58% y del 77% respectiva­ eran con frecuencia admitidos en un hospital psiquiátrico. En estos
mente. Antes de que se introdujeran grupos de padres, el porcentaje hospitales solían aprender a combinar sus drogas con las recetadas
de los de corta y larga estancia entre todos los residentes había sido del
para ellos, traídas de la farmacia o pedidas prestadas a sus compa­
49% y del 66%. Estas diferencias resultaron significativas estadística­ ñeros internos. Los programas de tratamiento no residenciales de
mente. En este estudio piloto pudo demostrarse una reducción en el los centros de adicción, al igual que los de las clínicas de trata­
número de los que abandonaban tras la introducción de grupos de miento de droga residenciales (es decir, la Parkweg Clinic del
padres en el período en que se veía a los clientes antes de que entraran Jellinek Center de Amsterdam y la Essenlaan Clinic de The Bouman
a formar parte de la comunidad terapéutica (Nabitz y Hermanides,
Foundation de Rotterdam) o el tratamiento en hospitales psiquiá­
1986).
tricos, no tuvieron éxito a la hora de tratar la adicción. Debido a la
falta de estructura y de reglas estrictas, el consumo de drogas con­
tinuaba tras la admisión en estas clínicas de modelo médico.

190 191
 Como ninguna de las posibilidades de tratamiento existentes servía
para tratar con éxito la adicción a la droga, la comunidad médica sen­
tía la necesidad de establecer un programa de tratamiento como alter­
nativa al programa de mantenimiento con metadona, con una admi­
sión rotativa en hospitales psiquiátricos o en clínicas de modelo médi­
co. En respuesta a dicha necesidad, se fundó Emiliehoeve como una
comunidad terapéutica para adictos en la que los clientes podían
aprender a llevar una vida sin drogas. Ño se les suministraría meta-
dona, sino solamente tranquilizantes y medicación para el sueño por
un período limitado de tiempo. Después de llevar a cabo un intercam­
bio de terreno con la ciudad de La Haya, se estableció la comunidad
en una granja que había formado parte de los terrenos del hospital psi­
quiátrico "Bloemendaal". Inicialmente había sólo 10 plazas para resi­
dentes varones.
El modelo para la comunidad terapéutica fue extraído de las comu­
nidades terapéuticas para pacientes psiquiátricos, propuesta de acuer­
do con las ideas de Maxwell Jones (Jones, 1953). La responsabilidad se
iba a compartir entre el equipo y los resident es, y el objetivo a alcan­
zar sería una re-socialización mediante un aprendizaje por interacción
social. Aunque Emiliehoeve estaba emplazada dentro de los locales de
un hospital psiquiátrico, el equipo partía del modelo médico. Pronto
se vio de manera evidente que el sistema democrático no funcionaba
para el personal admitido en la comunidad terapéutica. La comuni­
dad, de hecho, se volvió anti-terapéutica. Algunos elementos negati­
vos de entre los residentes se hicieron con el control. Los residentes la
estaban abandonando prematuramente, por lo que los últimos que
quedaban tuvieron que ser despedidos a causa de su recaída en el con­
sumo de drogas.
Se fue cambiando el sistema, estructurándolo cada vez más. Se intro­
dujeron conceptos e instrumentos terapéuticos de las comunidades
terapéuticas de autoayuda de América. Subsiguientemente, se adoptó
el modelo americano para adictos con un equipo jerárquico y con resi­
dentes en régimen estructurado. Finalmente, tras un período en que
dicho modelo fue aplicado de manera muy rígida, se modificó apli­
cándosele con más flexibilidad.
El desarrollo de la comunidad terapéutica atravesó 8 fases distin­
tas:
I. La fase de comunidad a-terapéutica (febrero 1972 -
junio 1972)
II. La fase de confrontación e intimidad (junio 1972 -
setiembre 1973)
III. La fase de adopción jerárquica (setiembre 1973 -
enero 1975)
192
IV. La fase post-profesional (enero 1975 - junio 1976)
V. La fase de comunidad cerrada (junio 1976 - abril
1977)
VI. La fase de integración (abril 1977 - mayo 1980)
VII. La fase de programa abierto (mayo 1980 - setiembre
1981)
VIII. La fase de programa adulto (setiembre 1981 - años
90).
Fase I: La fase de comunidad a-terapéutica
(14 febrero 1972 - 13 junio 1972)
El día de la apertura de la comunidad terapéutica, el psiquiatra res­
ponsable del programa había invitado a todos los conocidos por enton­
ces que trabajaban en el campo de la adicción en H olanda. Habló a la
audiencia escéptica de que Emiliehoeve sería el primer centro de
Holanda en que a los adictos se les tratara con éxito. Este pronuncia­
miento, por supue sto, atrajo algunas observaciones cínicas por parte del
auditorio. Había invitado a un colega, que recientemente había visitado
una comunidad terapéutica en Nueva York, para presentarle la aplica­
ción de los grupos de encuentro en las comunidades terapéuticas ame­
ricanas para adictos. Aquel mismo día fueron admitidos los primeros
adictos procedentes de un departamento del hospital psiquiátrico.
Se pensaba que el principal instrumento terapéutico era la terapia de
grupo. Pero los grupos de Emiliehoeve fueron inicialmente dirigidos
según líneas analíticas principalmente, debido a la falta de experiencia
del equipo en otras técnicas terapéuticas de grupo. Aparte del psi­
quiatra, había otros dos terapeutas, un psicólogo y su esposa, que
todavía no había terminado sus estudios de Psicología. Había dos gru­
pos de líderes (socio-terapeutas), un terapeuta creativo a tiempo par­
cial y un supervisor, también a tiempo parcial, de la granja y activida­
des del jardín. No había enfermeros. El equipo de Emiliehoeve pensa­
ba que la "enfermería" venía a ser lo último que necesitasen los adic­
tos. En los primeros años, los enfermeros del hospital psiquiátrico
adjunto dormían por la noche en la comunidad terapéutica. Desde la
tercera fase en adelante, el equipo ya no durmió en la comunidad tera­
péutica. Por las noches y fines de semana hacían guardia los residen­
tes, que trabajaban por parejas turnándose conforme a una lista. Un
enfermero del hospital psiquiátrico hacía de enlace con la dirección del
hospital.
A los residentes de la primera fase se les solía admitir después de
una estancia de una o dos semanas en el hospital psiquiátrico donde
tenía l ugar la desintoxicación. La noche del día de la apertura llegaron
los primeros residentes. Estos primeros eran adictos a anfetaminas
y/o a opiáceos. En una etapa posterior, desde la fase II en adelante, se
193
 admitieron también alcohólicos si tenían la misma edad que los del
grupo (entre 16 y 40 años).
Cuando se puso en marcha, tras discusiones con los residentes, se
llegó a un acuerdo sobre las siguientes reglas:
a. Nada de drogas, incluidas las blandas, como el hachís.
b. No salir de los locales sin permiso del equipo.
c. Prohibido fumar en los dormitorios.
d. Los residentes se encargarían ellos mismos de la limpie­
za de la casa.
e. Habría controles de orina una vez por semana en días
elegidos al azar.
f. Las visitas sólo se podían recibir los miércoles por la
tarde o los domingos por la tarde.
g. Los residentes deberían tomar iniciativas para planificar
el programa de trabajo en la granja.
h. Era obligatorio participar en los grupos de terapia y en
otras reuniones de grupo.
El grupo inicial de residentes estaba compuesto por diez hombres,
jóvenes drogadictos que presentaban una historia de uso múltiple de
drogas, siendo las anfetaminas su problema principal. Las sesiones en
grupos de terapia y las reuniones comunitarias eran las únicas activi­
dades obligatorias; las primeras se convocaban tres veces por semana.
El equipo les animaba a que trabajasen en el jardín y en casa. Se emple­
aba algún tiempo en actividades recreat ivas tales como la pintura, gra­
bado en madera y deportes, bajo la guía de un miembro del equipo
contratado a tiempo parcial. Todos los planes eran discutidos por la
comunidad entera. Las decisiones se tomaban colectivamente por
equipo y pacientes de modo democrático. A todos los residentes, sin
consideración a su estatus y tiempo en el programa, se les concedía un
voto. Bastaría una mayoría simple para que se llevara a cabo lo pro­
puesto. Había 10 residentes y 5 miembros del equipo. De entre estos
últimos, dos estaban contratados a tiempo parcial. Los residentes
siempre obtenían mayor número de votos para rechazar cualquier
sugerencia del equipo. Complicaba todavía más e l proc eso e l hec ho de
que rara vez el equipo entero podía asistir a las reuniones comunita­
rias en las que se tomaban las decisiones diarias. La enseñanza explí­
cita era que "el tratamiento" llegaría a ser una responsabilidad com­
partida. Actuando, pues, de esta forma, el programa de Emiliehoeve
trataba de eliminar la dicotomía "nosotros"-"ellos" entre pacientes y
equipo. El presupuesto implícito, que más tarde se comprobó inco­
rrecto, era que los adictos, durante su primera fase de tratamiento,
cuando se les ofreciese la oportunidad, tomarían decisiones razona­
bles, realistas y juiciosas. El equipo recibió instrucciones para reforzar
194
todo comportamiento positivo y provechoso mediante cumplidos ver­
bales. Simultáneamente el equipo ignoraba cualquier comportamiento
autodestructivo y antisocial porque suponían que se acabarían, al no
prestarles especial atención. Los adictos, durante esta temprana fase
del tratamiento, no respondían a esta orientación psicoterapéutica per­
misiva, ya que continuamente estaban probando los límites.
La experiencia de Emiliehoeve indica que, si no existe una inter­
vención terapéutica directa y una fijación de límites consistente por
parte del equipo, la conducta disfuncional y destructiva continuará
intensificándose. Por ejemplo, cuando un residente arrojó enfadado,
deliberadamente, un vaso de agua al suelo, el equipo permaneció en
silencio. Al no recibir queja terapéutica alguna, el residente se hizo
más destructivo, no sólo rompiendo vasos sino también arrojando
una silla por la ventana. Cuanto más se excedía tanto más se situaba
en una postura de "no victoria". El equipo estaba anclado en la posi­
ción reaccionaria de no tener otra opción que expulsarle. Considerado
este suceso retrospectivamente, se ve, trágicamente, que ni el equipo
ni los otros residentes intervenían en él o en otros episodios previos
similares, de modo que lo que empezaba como una conducta de
acting out relativamente de poca importancia acarreaba consigo la
expulsión.
El empeño del equipo por reforzar una conducta positiva y fructífe­
ra se comprobó ineficaz; conseguía solamente un efecto temporal;
Cuando los residentes cooperaban y se les felicitaba algún día por su
contribución, volvían a fallar al día siguiente. No se puede determinar
si este fallo se debía al modelo de tratamiento o porque el residente,
siendo respetado totalmente por sus iguales, se comportaba con un
desafío rebelde. El aceptar la conducta negativa del residente líder
delataba inadvertidamente la incapacidad del equipo para dirigirle.
Así pues, se convirtió en una poderosa fuerza nociva. El equipo se sen­
tía frustrado y desmoralizado al verse incapaz de controlar y contener
dicha desorganización.
Tuvieron lugar, significativamente, durante este período de tumul­
to intentos de suicidio por parte de los residentes, así como abando­
nos prematuros. Esto se debió probablemente a la falta de estructura
y de influjo terapéutico efectivo. Más aún, utilizando el Modelo
Jones, se determinaba la agenda del día siguiente en la reunión ves­
pertina diaria a la que asistían los participantes del programa y los
profesionales. Pero, al día siguiente, los residentes no cumplían lo
que por acuerdo habían acordado voluntariamente menos de 24
horas antes.
Cuando se hizo evidente que el Modélo Jones igualitario resultaba
menos que efectivo, el equipo decidió intentar un pago simbólico. A
los resident es se les podía o bien recompensar o bien castigar dándoles
puntos que al final de la semana serían traducidos en dinero de bolsi-
195
 lio. Los puntos positivos se podían ganar con un comportamiento'
positivo. El negativo traería consigo pérdida de puntos. Este sistemé
de pago simbólico conllevaba una paga y unos privilegios los fines de
semana. Dicho sistema ayudó a mejorar la situación. El pago simbóli­
co posibilitó al equipo mantener una orientación psicoanalítica, per­
manecer relativamente pasivo e interpretar lo sucedido. La terapia de
grupo era conducida al modo psicoanalítico tradicional (Adams, 1978-
Wolf y Schwartz, 1962). La atención terapéutica se enfocaba hacia rela­
ciones y eventos pasados. Se suministraron interpretaciones de con­
flictos previos. El equipo trató raras veces de conectar el pasado con el
presente. Los conflictos se discutían de modo intelectual. El empeño
de la terapia iba más encaminado a producir insight que a intentar
influir en un cambio de comportamiento. Aunque a los participantes
del programa se les llamaba residentes, el equipo no se daba cuenta de
que se les trataba como a pacientes.
A los cuatro meses, los dos residentes que quedaban fueron despe­
didos por abusar continuamente de drogas. En vista de la evidencia
irrefutable de que a ninguno de ellos se le ayudó, el equipo pensó en
otras filosofías de tratamiento. El consumo de droga en el cómodo
establecimiento de la granja había sido un mero sustituto de su con­
sumo en la calle. Un resultado positivo para el equipo fue la lección
clara de "lo que no se debe hacer"; le sirvió para obtener una idea más
precisa de cómo podía llevarse mejor un centro de tratamiento para
adictos.
Tras estos primeros cuatro meses, el equipo sacó las siguientes con­
clusiones:
a. Los motivos para solicitar la admisión al centro podían
ser diferentes al deseo de no consumir droga. Por ejem­
plo, quedarse fuera de la prisión, poder pagar sus deudas
gracias a las ayudas sociales recibidas tras la admisión,
quedarse limpio a fin de emprender un hábito más bara­
to, o continuar usando drogas de vacaciones en el campo.
b. Los residentes no admitidos voluntariamente continua­
ban tomando drogas y daban muestras de una influen­
cia nociva sobre el grupo. En ocasiones, cuando un
miembro del grupo salía a comprar drogas, casi todos
los demás, a su vuelta, volvían a caer en su consumo.
c. Cuando el grupo no había estado participando en las
actividades diarias, la tendencia al consumo era mucho
mayor que en los días de. trabajo.
d. El programa en la granja tenía que estar estructurado
más estrictamente. Tras dos meses se introdujo un siste­
ma de pago simbólico para estimular las actividades en
196
la granja y, en ese momento, descendieron las recaídas
en un consumo ocasional.
e. La cohesión dentro del grupo pareció ser necesaria para
obtener de la terapia del programa resultados notables.
f. A fin de apreciar la eficacia de esta forma de tratamien­
to, resulta necesario un estudio de seguimiento.
Al mes siguiente el programa estaba de cambio.
Fase II: La fase de confrontación e intimidad
(13 junio 1972 - 9 setiembre 1973)
Se decidió no admitir residentes sólo porque hubieran expresado su
necesidad de tratamiento. La entrevista que comprobaba la motiva­
ción de cada residente iban a llevarla a cabo todos los miembros del
equipo de guardia, e n esta fase, y no sólo el psiquiatra. Dos de los resi­
dentes que habían sido admitidos en la fase I fueron entrevistados de
nuevo y readmitidos.
Al contrario de la fase I, en la fase II se admitieron mujeres. Esto tuvo
algunos efectos positivos, tales como una apariencia más casera del
ambiente de la casa. Pronto trajo también consigo algunos problemas.
La primera mujer admitida acordó que de jaría el há bito de dormir con
varios hombres. Sin embargo, a los pocos días siguió con su hábito.
Esto motivó discusiones en el grupo. Se veía claro que los hombres
tendían a alardear de su éxito con la mujer y que ella mantenía rela­
ciones sexuales para comprobar las reacciones de los otros hombres
que realmente le agradaban más. Estaba claro que el sexo usado de
esta forma resultaba destructivo y que se había convertido en juego
narcisista de poder manipulador. Por ello, los residentes y el equipo
proclamaron una regla de no sexo entre los residentes durante su
estancia en la comunidad. Los residentes comenzaron a relacionarse
entre sí como hermanos y hermanas. El grupo se convirtió en una
familia en que había un compartir e interés mutuos.
En los primeros meses de esta fase tuvo lugar un cambio importan­
te en el programa. El psiquiatra y el grupo de terapeutas participaron
en un fin de semana maratón dirigido por un antiguo miembro del
equipo de Phoenix House de Nueva York. El era un adicto recuperado
y había sido el primer director de Phoenix House de Londres. Para
ellos ésta fue la primera experiencia de grupos de encuentro. El fi n de
semana duró del 7 al 9 de julio, 54 horas, interrumpido solamente por
cuatro horas para dormir (la privación de sueño era empleada para
reducir la resistencia, una práctica común en grupos de terapia mara­
tón por aque l ent onces). Una semana después e l equipo introdujo gru­
pos de encuentro en la comunidad después de que el líder hiciese una
visita a la granja de Emiliehoeve. En los grupos de encuentro los resi-
197
 dentes aprendían no sólo a expresarse por sí mismos sino también a
afrontar sus emociones. Se ayudaba a los participantes a comprender
que muchos de sus sentimientos actuales y gran parte de su compor­
tamiento sufría el influjo de conflictos sin resolver, provenientes de su
pasado. Los tranquilizantes y somníferos que se habían suministrado
a los residentes durante las primeras semanas de su admisión en la
comunidad ya no se les proporcionaban.
El impacto de dicha introducción de grupos de encuentro durante
los que los residentes, al igual que los miembros del equipo, se hací­
an mutuas confrontaciones sobre su conducta, directa y emocional­
mente, fue enorme. En los grupos de encuentro los grupos solían
comenzar con asuntos desde el "aquí y ahora". Con frecuencia, gri­
tando sus emociones, salían a la superficie conflictos del pasado que
podían trabajarse emocionalmente. Se introdujeron otros elementos
en el programa. Después de que el psiquiatra y un terapeuta del
grupo participaron en grupos maratón, dirigidos por Daniel Casriel
en dos fines de semana consecutivos en agosto de 1972, se incluyeron
las técnicas de grito y vinculación del New Identi ty P rocess de Casriel
(Casriel, 1972). Fue en estos grupos donde tuvieron lugar los abrazos
entre equipo y residentes y de residentes entre sí. Los residentes
aprendieron a superar el miedo a la intimidad y a la cercanía física y
emotiva.
Después de que los residentes pasaran la entrevista con éxito, seguía
un ritual: se les echaba al canal de enfrente de la granja y se Ies daban
unos buzos para que los llevaran puestos. Al final del primer mes se
les devolvían sus ropas; ya no se acepta ba más su vestime nta de "yon-
kies" o "hippies".
Aparte de los cambios en la terapia de grupos, se incluyeron en el
programa otros elementos nuevos, tales como charlas de compromiso
en las que un residente introducía en el grupo un tema al que después
seguía una discusión. Las visitas a los residentes sólo podían hacerse
los fines de semana y no ya los miércoles por la tarde. A los visitantes,
tales como personas implicadas en organizaciones que trabajaban con
adictos, se Ies daba la bienvenida en grupos. Se animaba a los resi­
dentes más antiguos a que tomaran parte en cursos o clases nocturnas
fuera de Emiliehoeve. Todo el equipo asistía a seminarios de fin de
semana organizados por centros del movimiento del potencial hu­
mano.
Las visitas de familiares y amigos y la salida a visitar familiares los
fines dé semana se pospusieron de uno hasta, últimamente, cuatro
meses tras la admisión. En la primera salida de fin de semana el resi­
dente era acompañado por un compañero de residencia veterano. Las
confrontaciones con familiares durante los períodos iniciales habían
producido a menudo fuertes reacciones emotivas y abandonos prema­
turos del programa.
198
En esta segunda fase se frenó por completo el uso de droga dentro
de casa. Evento importante fue la recuperación, gracias a los. residen­
tes y al equipo, de un órgano de iglesia traído de la casa de un trafi­
cante que con la ayuda de algunos residentes de la granja lo había
robado unos meses antes pagándoles con drogas, y su regreso triun­
fante encima del coche del psiquiatra (con un miembro del equipo
tocando: "We shall overcome"). Esto sucedía el 17 de agosto de 1972.
Desde entonces no se han consumido drogas en Emiliehoeve. Todas
las pruebas de orina tomadas al azar han dado negativo.
A los residentes en la granja se les concedía más responsabilidad.
Comenzaron a preparar la comida para ellos mismos. Desde el mes de
diciembre de 1972, el equipo y los residentes eligieron conjuntamente
un coordinador y se le hizo responsable de la delegación de todas las
tareas y actividades de la casa, tales como jardinería biológicamente
dinámica y f abricación de muebles. Los jefes de dichos pr oyectos eran
seleccionados del mismo modo. Desde el m es de marzo de 1973 se eli­
gió a un residente como responsable de las tareas de administración de
la comunidad, encargado de la supervisión del pago de compras y del
dinero para cada uno. Aunque la elección de un coordinador por los
residentes produjo un efecto positivo, con todo, algunos de ellos se
servían del sistema democrático como recurso para rehuir responsabi­
lidades. Así, por ejemplo, preferían elegir un coordinador del que se
pudiera esperar que exigiese muy poco. Se advirtió que las decisiones,
tomadas conjuntamente por equipo y residentes democráticamente,
podían demostrarse antiterapéuticas, por ejemplo, al designarles el
trabajo, al aprobar su salida los fines de semana, o al permitir anima­
les de compañía. Cuando se dejaba la designación de las labores en
gran medida a la decisión de los residentes, esto acarreaba consigo la
formación de subgrupos en la granja. Se notaba a los residentes que
dudaban en anular las peticiones de salida de fin de semana que hací­
an sus compañeros, ya que ellos mismos podían ser tratados de igual
modo en otra ocasión.
Persistió durante esta fase el sistema económico de puntos, que se
traducían en dinero de bolsillo. Tras una propuesta de los residentes,
todas las asignaciones recibidas de varios fondos de seguridad u otros
ingresos fueron a parar a una bolsa común de la que los residentes reci­
bían dinero para el bolsillo, ropa y actividades recreativas. Se advirtió
que no era justo que entre los residentes pudiera haber gran diferencia
en sus asignaciones. Podían pagarse de la bolsa común, en parte, sus
deudas acumuladas antes de la admisión. Durante las primeras cinco
semanas los residentes no recibieron dinero para el bolsillo.
El sistema de tomar democráticamente, por consenso entre todas
las personas de la comunidad terapéutica, las decisiones —por ejem­
plo, la elección de un coordinador o la división del trabajo— persis­
tía aún. Pero solía dar como resultado el evitar los problemas eli-
199
 giendo una persona grata como coordinador; una persona a la que
fácilmente se pudiera manipular. Se formaban con frecuencia sub­
grupos de personas negativas y se evitaban las responsabilidades
claras del trabajo. No era el de coordinador un puesto al que se apun­
taran voluntariamente los residentes. Escogían los puestos para los
que eran buenos. Así pues, se soslayaban un gran número de posibi­
lidades que les enseñaran el uso de un proceso democrático en la
toma de decisiones. En la toma de decisiones el equipo siempre esta­
ba en minoría.
En esta segunda fase dieron comienzo los grupos de padres. Los
padres de residentes que habían estado en la casa al menos dos meses,
eran invitados a asistir a reuniones bisemanales. En estas, reuniones,
dirigidas por miembros del equipo, los padres podían discutir como
grupo su contribución al problema. Se vio que muchos padres tenían
sentimientos de culpa y que por lo tanto habían hecho, normalmente,
demasiado por sus hijos, como darles dinero o pagarles sus deudas,
todo lo cual daba por resultado la continuación del abuso en el consu­
mo de drogas. Se comunicó a los padres los objetivos y metas del pro­
grama, animándoles a que volvieran a traer sus hijos a la comunidad
terapéutica en caso de que la abandonaran prematuramente.
Esta segunda fase puede caracterizarse por una fuerte implicación
personal del equipo que también hacía sentirse a los residentes como
promotores y responsables del programa. Se ponía el énfasis en el
aprendizaje del dominio emotivo y el contacto y cercanía físic a. Había
quedado implícitamente adoptada la filosofía de los programas de
autoayuda americanos. Aunque las decisiones las tomaba la comuni­
dad entera, los residentes tendían a declinar su responsabilidad en las
tareas diarias de la granja. Se sentía la necesidad de una mayor presión
a fin de que los residentes aprendiesen a aceptar responsabilidades y
a adaptar sus actitudes, su conducta y estilo de vida para afrontar el
estrés y las demandas de la sociedad una vez que salieran de Emi-
liehoeve. Esta fase finalizó con un seminario para el equipo sobre la
base de las comunidades terapéuticas americanas, dirigido por el líder
de grupo que había estado antes al frente de los anteriormente men­
cionados encuentros maratón en mayo de 1972.
Fase III: La fase de la adopción jerárquica
(9 setiembre 1973 -14 enero 1975)
En el seminario que precedió a la nueva fase, se formó en el modo
de utilizar la estructura jerárquica del equipo y de los residentes como
instrumento terapéutico. Durante este seminario se preparó al equipo
para organizar las reuniones generales en la casa y para dar reprimen­
das verbales estructuradas (los llamados "cortes de pelo"). Al finalizar
dicho seminario el equipo discutió durante 14 horas las decisiones
200
sobre si elegir o no una estructura jerárquica. Esta elección no fue fácil.
Especialmente porque por aquellos días las estructuras democráticas
horizontales estaban reemplazando a las jerarquías en el trabajo social
y en las organizaciones del cuidado de la salud en Holanda. A media
noche del 9 de setiembre, se levantó de la cama a los residentes para
una reunión general en la que se les informó del nuevo equipo y la
nueva estructura. Con sorpresa del equipo, los residentes no se rebe­
laron contra tal decisión, que había sido tomada sin pedirles opinión.
El equipo les explicó con toda claridad que había dos grupos de per­
sonas en la comunidad: los residentes, que llegaban en busca de
ayuda, y el equipo, al que se retribuía para que trabajara en el progra­
ma. Desde entonces, tratándose de decisiones, nunca más las tomaron
conjuntamente entre el equipo y los residentes.
Las llamadas decisiones clínicas, tales como el puesto de los resi­
dentes en la estructura de trabajo, privilegios, permiso de salida los
fines de semana, admisión y alta, eran tomadas solamente por el equi­
po. L as decisiones concernientes a activi dades diarias se les delegaban
a los residentes a través de la estructura del trabajo. El sistema econó­
mico de retribuciones fue abolido porque así se soslayaba la confron­
tación directa de miembros de equipo y residentes, desatendiendo la
filosofía de los grupos de encuentro. Se esperaba que los residentes
cumplieran su trabajo al cien por cien. A las reglas fundamentales de
nada de drogas ni alcohol, se añadieron las de no violencia y nada de
sexo con compañeros residentes.
El mes de agosto de 1973, se estableció una fundación separada,
"Maretak", que albergaba a los residentes una vez que éstos dejaran la
comunidad terapéutica. Se sentía la necesidad de una casa de media
estancia, tras haber dejado la atmósfera segura de la comunidad tera­
péutica. En el mes de febrero entraron los primeros residentes a esta
casa de reinserción. No existía gran cosa por entonces sobre lo que era
un programa de reinserción. Un trabajador social a tiempo parcial se
encargaba de las reuniones individuales con los primeros residentes
de reinserción. Se les estimulaba a estos últimos en este período para
que fueran a centros educativos. La mayor parte de éstos trabajaron
como ayudantes de equipo en el programa, durante varios meses.
El 15 de enero de 1974 se abrió un ce ntro a mbulatorio de iniciación
en la ciudad de La Haya. Antes de la a dmisión e n la comunidad tera­
péutica debían venir los nuevos clientes al citado centro diariamente,
una o dos semanas. Los residentes en reinserción y los residentes anti­
guos de la comunidad terapéutica estaban encargados de llevar las
entrevistas y la terapia de grupo con los que solicitaban su admisión.
Al pedirles a las personas deseosas de entrar en la comunidad tera­
péutica que hicieran ciertas cosas, como cambiar su atuendo o escribir
la historia de sus vidas, apareció que su admisión en Emiliehoeve se
les hacía cada vez más atrayente.
201
 Cuando se hicieron dormitorios extra en el antiguo edificio de la
granja, se pudo aumentar el número de residentes de Emiliehoeve de
diez hasta veinte. Ocurrió un fenómeno interesante que posteriormen­
te se vio en otras comunidades terapéuticas en expansión (por ejemplo,
en Sonnenbühlc de Sui za). Cuando e n la casa aume ntaba el número de
residentes a más de 15, normalmente algunos de ellos se iban hasta que
fuesen 11 ó 12 en total. Por entonce s se convocaban todas las re uniones
de grupo con todos los residentes juntos. Después, esto se cambió con
la formación de dos grupos de encuentro llevados simultáneamente al
llegar de nuevo el número de residentes a 16, este fenómeno remitió y
la comunidad pudo aumentar hasta 20 residentes. Además, los grupos
de encuentro se hicieron más dinámicos cuando ambos tenían otros
participantes. Se iniciaron también en esta fase los grupos para resi­
dentes nuevos y grupos separados para mujeres residentes.
El programa de trabajo con una estructura jerárquica proporcionó
una oportunidad a los residentes para explorar, aceptar e incluso soli­
citar más responsabilidad para sí mismos y para los otros. Además, el
programa de trabajo creaba situaciones de estrés a los residentes. Estos
problemas y dificultades se discutían durante los grupos de encuen­
tro. En dichos grupos todos los participantes eran igualmente impor­
tantes. Se podía también confrontar al equipo que dirigía los grupos.
Cada día, se convocaba un encuentro de la mañana dirigida por los
residentes, a la que seguían reuniones de los varios sectores de traba­
jo. Los del equipo debían aprender a presentarse a sí mismos como
figuras de autoridad. Además, dentro del equipo había ahora respon­
sabilidades más claramente definidas. El psiquiatra, que había asumi­
do ser el jefe del programa para personas de fuera de la comunidad
terapéutica, asumió formalmente el título de director.
Un miembro del equipo había dado comienzo a grupos de padres al
fin de la fase previa, que se convirtieron en reuniones bisemanales de
padres de residentes. Los padres de los residentes eran abordados
durante el segundo mes de estancia de sus hijos. Genera lmente, a conti­
nuación, se les visitaba en sus casas y normalmente se planeaba la pri­
mera asistencia al grupo de un padre unos tres meses tras la admisión
de su hijo y un mes antes del primer contacto con sus hijos en la comu­
nidad. Los grupos de padres estaban divididos en grupos para padres
"nuevos" y grupos para padres con más experiencia. En los primeros, lo
que se hacía, principalmente, era darles información. En los más avan­
zados tenía lugar más confrontación y participación entre los padres.
Significativamente, en la fase III, el equipo decidió utilizar las expe­
riencias de tratamiento de trabajadores ex-adictos prevenientes de
Estados Unidos y Gran Bretaña, que funcionaban entonces como con­
sultores (asesores adjuntos del programa). Instruían inicialmente al
equipo en el modo de utilizar los instrumentos de tratamiento según
el concepto de las comunidades terapéuticas, tales como grupos de
202
confrontación, experiencias de aprendizaje y la implantación de la
estructura jerárquica de los residentes.
Ciertos signos o atuendos especiales se empleaban como experien­
cias de aprendizaje, con el fin de acabar con el comportamiento nega­
tivo, a la vez que se reforzaba la conducta positiva (Kooyman, 1979).
Nunca se presentaban las experiencias de aprendizaje como un casti­
go, sino como una consecuencia natural por un comportamiento ina­
ceptable o indeseable. Siempre que el equipo decidía crear una expe­
riencia de aprendizaje para un individuo concreto, se detallaba explí­
citamente qué había sido lo inapropiado y qué podía hacerse para
mejorar su modo de actuar. Se añadieron a los grupos técnicas emple­
adas en terapias desarrolladas en el movimiento potencial humano,
tales como bioenergéticas. Gestalt y meditaciones dinámicas.
Al final de esta fase, el psiquiatra se marchó durante dos meses a
visitar varias comunidades terapéuticas libres de droga en Norte
América, entre las cuales estaban Daytop Village, Phoenix House,
Odyssey House, Project Return y AREBA en Nueva York, y Delancey
Street y Synanon en la Costa Oeste, y X-Kalay y Portage en Canadá.
Fase IV: La fase post-profesional
(14 enero 1975 - 21 junio 1976)
AI comienzo de esta fase, la mayor parte del equipo profesional se
había ido o cambiado de puesto. El psicólogo y su esposa habían
retornado a su país de origen para establecer una comunidad terapéu­
tica. Un graduado de Emiliehoeve había sido nombrado director asis­
tente de la comunidad terapéutica. Se delegó en él el cuidado de la
marcha diaria del programa. El equipo de Emiliehoeve se convertía
cada vez más en una mezcla de profesionales y para-profesionales
(graduados del programa).
Los residentes de Emiliehoeve se hallaban divididos en grupos dife­
rentes en conformidad con su nivel de progreso. En este preciso mo­
mento se establecieron estos grupos, llamados "fases". Antes de que
entraran en una nueva fase, los residentes eran entrevistados por los
miembros del equipo y los residentes de la fase siguiente. Aquellos
que eran nuevos pertenecían a grupos separados "en perspectiva". Se
les asignaba un hermano o hermana de los más veteranos, una vez
admitidos, que les introdujeran en la nueva situación de vida en una
comunidad fibre de drogas. Los residentes de la comunidad se divi­
dían en tres grupos: los "en perspectiva" (que venían a ser miembros
de la comunidad después de un mes), el grupo medio y los más anti­
guos. Se convocaban las reuniones de los llamados grupos "estatus"
por separado, dentro de estos grupos igualitarios, a intervalos regula­
res, por lo general mensualmente, a fin de discutir el progreso de cada
miembro. Muy poco antes de entrar al programa de reinserción se con-
203
 cedía al residente el estatus de candidato a la reinserción. Este resi­
dente debía escribir un reportaje sobre su estancia en la comunidad
terapéutica y se le solía colocar fuera de la estructura de los residentes
por un corto espacio de tiempo, sin que tuviese responsabilidades
específicas en el interior de la comunidad. Al programa de reinserción
se le proporcionó un equipo aparte. Había sesiones de grupo semana­
les y reuniones de los de casa en el edificio de reinserción.
En el mes de mayo de 1975, el equipo y los diez residentes de una
nueva comunidad terapéutica, iniciada unos meses antes en Utrecht,
fueron asumidos por Emiliehoeve. A los residentes se les consideraba
como si hubieran sido residentes de Emiliehoeve desde su admisión.
Cuatro de ellos lo habían sido ya. Habían sido remitidos a la nueva
comunidad terapéutica en Utrecht desde su inicio. Al equipo de dicha
comunidad terapéutica se le había preparado en Emiliehoeve y llegó a
formar parte de su equipo. Esta comunidad terapéutica no había sido
capaz de sobrevivir, debido a problemas con la vecindad.
Durante esta f ase, se llegó a la conclusión de que no todos los adictos
requerían una comunidad terapéutica para su tratamiento. Especial­
mente para los residentes más jóvenes un centro de día podía ser más
apropiado. En enero de 1976, se abrió el "Het Witte Huis", un centro de
día, libre de drogas. El psiquiatra, que era el director de Emiliehoeve,
también se convirtió en el director de este centro de día libre de drogas
en La Haya. El citado centro seguía el modelo del programa de
Emiliehoeve. En este centro, al igual que en el equipo de Emiliehoeve,
se contrataba a los graduados de ésta como equipo asalariado.
El psiquiatra llegó a ser el director del programa libre de drogas en
La Haya, que era parte de tres fundaciones distintas;
— Witte Huis era parte de un centro de tratamiento para la
adicción.
— Emiliehoeve, parte de un hospital general psiquiátrico
(Bloemendaal)
— La casa de reinserción era parte de una fundación sepa­
rada (Maretak).
Al final de esta fase estaban viviendo unos treinta residentes en una
granja pensada para diez. Se hicieron los planos para la construcción
de un nuevo edificio. Nueve meses después de las primeras ideas, se
aprobaron los planos del edificio y por primera vez en el mundo se eri­
giría una casa con el propósito de albergar a una comunidad terapéu­
tica para adictos. Dicho edificio se iba a construir con materiales natu­
rales, ladrillos y madera, con amplios espacios abiertos en su interior
y amplios dormitorios. Aunque era un edificio moderno tenía apa­
riencia cálida y acogedora.
204
Fase V: La fase de comunidad cerrada
(21 junio 1976 - 21 abril 1977)
Esta fase se puede caracterizar por una comunidad cerrada. Desde el
21 de junio de 1976, el psiquiatra ya no ocupaba el puesto de director
de la comunidad terapéutica. Asumió temporalmente este puesto un
ex-adicto británico que ya estuvo trabajando en el programa de la
Comunidad Terapéutica Emiliehoeve como consultor en la fase IV.
Este director, que no sabía holandés, tenía poco o ningún contacto con
lo que sucedía en el mundo de fuera. De hecho, el mensaje dado a los
residentes era: "La sociedad es mala, nuestra comunidad es buena; los
residentes deben ser agentes de cambio que trabajarán por cambiar la
sociedad de fuera una vez que se gradúen".
La disciplina era excesivamente estricta. Como castigo se empleaban
cada vez más las experiencias de aprendizaje, tales como carteles y cabe­
zas rapadas (también a las mujeres). En vez de sentarse sobre cojines, los
residentes lo hacían en sillas durante los grupos de encuentro. Se les
tenía centrados en un tema semanas enteras, durante las cuales no se
admitía ningún nuevo residente. Los residentes ejercían un control
estricto unos sobre otros. Se pasaban al equipo informes por escrito, dia­
ria o semanalmente. El director podía ver, desde su habitación, ciertas
partes de la comunidad terapéutica por medio del monitor de una cáma­
ra de circuito cerrado. Uno de los eslóganes empleados como filosofía
básica era: "Si no eres parte de la solución, eres parte del problema".
Un profesor, que les daba clases de educación a todos los residentes
los sábados por la mañana y durante la semana a quienes les faltaba la
educación básica, entre ellos dos residentes de 14 años de edad, se
sumó al equipo. Si bien se prestaba especial atención a estos residen­
tes jóvenes, aparecía claro que no encajaban en la estructura de la
comunidad terapéutica. Lo mismo se podía decir de las dos ocasiones
en que fueron admitidos niños junto con sus madres en la comunidad
terapéutica durante este período.
El 31 de agosto fue inaugurado el nuevo edificio por la princesa
Beatriz. Al día siguiente hubo una conferencia nacional para el equipo
y para los residentes de todas las comunidades terapéuticas de Ho­
landa y Bélgica en los locales de Emiliehoeve. Al final de ese día, dos
residentes en reinserción dejaron públicamente de fumar, seguidos de
otros muchos. Sin consultar a los otros directores ni al director del
programa, el director de la Comunidad Terapéutica anunció que
Emiliehoeve estaba libre de tabaco y declaró regla fundamental para
los residentes el no fumar. Vacilantes, los otros directores de las res­
tantes comunidades terapéuticas, todavía presentes, siguieron su
ejemplo. La regla de no fumar no condujo a un incremento en salidas
prematuras de residentes fuera de la comunidad terapéutica. Y los
residentes tenían una cosa más que cambiar. Además, no resultaba tan
205
 difícil dejarlo, en un ambiente en que el tabaco y los ceniceros se
hicieron desaparecer. A los que venían a visitarles se les pedía que
dejaran el tabaco en unas bolsas a la entrada de Emiliehoeve. Sin
embargo, la norma de no fumar impidió, probablemente, que ingre­
saran más residentes pot enciales e n Emiliehoeve como hubiera suce­
dido en caso contrario. En definitiva, la repugnancia a solicitar la
admisión en Emiliehoeve fue el resultado de la disciplina estricta e
inflexible y de medidas ext remas como raparles l a cabeza . La comu­
nidad terapéutica tenía la reputación de ser un campo de concentra­
ción entre los drogadictos de la calle. Esta reputación era difundida
por residentes que la abandonaron prematuramente y volvieron al
escenario de la droga, y por un artículo de una revista que describió
situaciones extremas, tales como residentes que llevaban carteles
semanas enteras, la placa de cobre con el nombre en la puerta del
director y la prohibición a algunos residentes de hablar con otros por
más de un día.
Los residentes tenían menos contacto directo con el equipo que
antes. Se esperaba de ellos un trato de gran respeto al equipo. Le obe­
decían por miedo. La distancia entre equipo y residentes se incremen­
tó. El director de la comunidad terapéutica había desplegado una acti­
tud casi paranoica hacia el mundo exterior y hacia los profesionales en
particular. El director del programa, por fin, se dio cuenta de que había
serias señales de abuso de poder por parte del director y que había que
detener este proceso. Cuando el director de la comunidad terapéutica
negó a unos antiguos residentes la oportunidad de que se le confron­
tara en un encuentro de grupo, el director del programa sintió que
tenía que actuar de inmediato. Decidió no esperar hasta que el contra­
to del director expirara sino llamar al director de la comunidad tera­
péutica a la casa de reinserción, donde le despidió inmediatamente,
prohibiéndole también que volviera a la comunidad terapéutica. Lo
que, además, hizo inevitable esta decisión fue el plan del director de
Emiliehoeve de no enviar residentes a la casa de reinserción por no
confiar en dicho programa. Aquella noche el director del programa
introdujo un equipo completamente nuevo para los residentes de
Emiliehoeve, ya que todos y cada uno de los anteriores habían decidi­
do marchar con su director. Se nombró director de la comunidad tera­
péutica a un graduado del programa de la Emiliehoeve que había sido
miembro del equipo del centro de día Het Witte Huis desde su
comienzo. El trabajador social que había puesto en marcha el progra­
ma de padres fue nombrado co-director. El director era el responsable
del tratamiento, el co-director lo era de la gestión y organización del
programa. Tras haber expuesto la situación a los residentes, todos ellos
fueron por grupos con el director del programa y su nuevo equipo.
Sólo cuatro residentes se fueron aquella semana, de los cuales dos
retornaron poco después. Había comenzado la siguiente fase.
206
Fase VI: La fase de integración
(21 abril 1977 - 14 mayo 1980)
En esta f ase la di stancia entre e quipo y residentes l legó a ser menor.
Tuvo lugar una integración de la estructura y las técnicas del modelo
americano de autoayuda y del influjo profesional. Sobre todo en los
grupos. En éstos se prestaba más atención que en el período previo a
las experiencias del pasado y al miedo a la intimidad. Los residentes
volvieron a sentarse en cojines durante los grupos y no en sillas, y se
introdujeron de nuevo técnicas de terapia de vinculación que no se
habían empleado en la quinta fase.
El período de tiempo en el que los nuevos residentes debían llevar
puestos monos se redujo de dos meses a uno. Se redujo también el
tiempo en el que a los residentes no se les permitía ningún contacto
con el mundo de fuera, de cuatro meses a un mes. El contacto sexual
entre residentes fue concedido tras haberlo discutido con el equipo y
los compañeros de grupo, después de que los residentes hubieran
estado cuatro meses en el programa. Podían presentar una instancia
para dormir juntos una noche en una habitación del edificio del equi­
po. Aunque las solicitudes fueran raras, como resultado de esta políti­
ca desapareció el antiguo acting-out sexual entre residentes. Raramente
se cuestionaban las relaciones que se desarrollaban entre residentes
durante esta fase y fueron más o menos sancionadas por el equipo. La
mayoría de dichas relaciones se convirtieron en un serio obstáculo
para el tratamiento. Una vez acabado el programa, estas relaciones no
solían continuar y ambas personas recaían en el abuso de droga. En
otros casos, la pareja se fugaba del programa cuando se cuestionaba su
relación.
A los recién admitidos se les llamaba "huevos" y se hacía respon­
sables a dos personas, un varón y una mujer residentes, de los "hue­
vos" en la "caja de huevos". Durante este período, dos miembros
del equipo, que habían sido formados en el Instituto para la
Formación de Terapeutas en Drogodependencias, inaugurado en
setiembre de 1976, bajo la iniciativa de Emiliehoeve, se unieron a la
secta Baghwan. Siguieron el ejemplo del director del Instituto, un
americano, que había sido consultor del programa en la segunda y
tercera fase. En reuniones de equipo de varias unidades del
Programa Libre de Droga de La Haya, que constaba de la Unidad de
Ingreso, de la comunidad terapéutica Emiliehoeve, del programa de
reinserción Maretak, del centro de día Het Witte Huis y de la
Unidad de Prevención, se decidió escoger la siguiente política: los
miembros del equipo del programa no tendrían permiso para hablar
a los residentes sobre sus convicciones personales, creencias o elec­
ciones políticas a fin de no influir sobre las opiniones propias de los
residentes. Esto se consideraba contrario al objetivo del programa.
207
 que era mejorar la capacidad del cliente para tomar decisiones inde­
pendientes. A los dos miembros del equipo que se habían unido al
Movimiento Baghwan se les advirtió que no llevaran puestos vesti­
dos naranja ni "mala" (cadena de la que colgaba una imagen de
Baghwan) durante su trabajo, que no se llamaran por su nombre
Baghwan y que aceptaran la política del programa sobre conviccio­
nes personales. Uno de ellos estuvo de .acuerdo con esta política, el
otro la encontró inasumible y dejó el programa.
Durante esta fase, el equipo de las diferentes unidade s del Programa
libre de Droga de La Haya trabajaba unido, convocando reuniones
combinadas. Las e xcursiones de supervivencia a las colinas del sures­
te de Bélgica, organizadas por una Fundación de Salidas que formaba
parte del programa de residentes en esta fase, fueron también prepa­
radas para todo el equipo. La regla de no fumar se abandonó al año y
medio de haberse establecido, siendo la razón principal que resultaba
excesivamente difícil de cumplir para algunos miembros del equipo
que no habían dejado de fumar. A las mujeres ya no se les rapaba la
cabeza y al final de esta fase tampoco a los hombres. Aunque el rapa­
do de cabeza fuese consecuencia de haber dejado el programa para
usar drogas, y pudiera haber servido de freno para mantener a algu­
nos residentes en el programa una vez que hubieran sido readmitidos,
sin embargo esta medida extrema había desanimado, probablemente,
a muchos otros adictos a solicitar su admisión.
Desde el verano de 1978, la metadona era fácil de conseguir en La
Haya en los llamados programas de bajo umbral. Como resultado de
esto último, se hacía cada vez más di fícil solicitar a los residente s que
fueran al centro de iniciación, una unidad ambulatoria para dejar de
tomar drogas y volver abstinente al día siguiente. Aunque ciertos
clientes fueron realmente desintoxicados en el programa ambulatorio
para desintoxicación con metadona, dirigido en el centro no residen­
cial para la adicción por el psiquiatra que también era director del
Programa Libre de Droga, para un número creciente de adictos no
resultaba ya ésta una opción posible. Se les hacía mucho más duro
usar metadona a lo largo de la fase de supresión que consumir heroí­
na o anfetaminas sin metadona. A fin de hacer posible el paso por la
fase de supresión en un centro residencial donde, además, se llevaba
el centro de ingreso para la comunidad terapéutica o centro de día sin
droga, se hicieron planes para un centro de desintoxicación dentro del
programa siguiendo el ejemplo del Heemraadssingel Center estableci­
do en Rotterdam y adjunto a Comunidad Terapéutica Essenlaan. El 14
de mayo de 1980 se abrió una unidad para desintoxicación de 12
camas, llamada "De Weg", dentro de la organización Bloemendaal
como parte del Programa Libre de Droga. Para los residentes de Emi-
liehoeve todo el período de ingreso tenía lugar en este centro, excepto
para aquellos provenientes de otros centros de desintoxicación y para
208
los candidatos a la admisión que estuvieran presos. Con la apertura
del De Weg dio comienzo la nueva fase (Wagenaar 1981). Esta sexta
fase finalizó el 20 de agosto de 1977; el día que siguió a la admisión del
residente número 250 en Emiliehoeve.
Fase VII: La fase del programa abierto
(14 de mayo de 1980 - 14 de febrero de 1981)
En esta fase, Emi liehoeve est aba sumament e im plicada en programas
preventivos que promoviesen los valores de un estilo de vida sin drogas.
Equipo y residentes participaban en los programas de formación en la
cárcel y en institutos de formación de la policía, en academias de estudios
sociales y en la preparación de estudiantes de Medicina y personas que
trabajaban en otros programas para adictos.
La combinación de un director, responsable del programa de trata­
miento, y de un co-director, responsable de la dirección y del equipo,
no había funcionado satisfactoriamente en la comunidad terapéutica.
En la primavera de 1981 el co-director de Emiliehoeve fue nombrado
director del programa de reinserción Maretak, y el director de Emilie­
hoeve dejó el programa. El director del programa se hizo cargo tempo­
ralmente de esos puestos en la comunidad terapéutica.
Se admitieron más residentes de grupos minoritarios durante esa
fase, especialmente de entre los originarios de Surinam. Cuando su
número llegó a cinco residentes, atendidos principalmente en el tiem­
po de iniciación por un residente reinsertado de Surinam, la tendencia
al abandono prematuro disminuyó. Desde entonces, un grupo minori­
tario de residentes de Surinam se halló presente en la Comunidad
Terapéutica Emiliehoeve.
En esta fase el programa de tratamiento se estabilizó. El progreso de
cada residente era evaluado por el equipo y sus compañeros antes de
que pasara a la fase siguiente. Después de la primera fase de unas dos
semanas, durante las que a los residentes ahora se les llamaba "young-
kies"1, seguían otras cuatro fases de unos tres a cuatro meses de dura­
ción. Había exploraciones de 8 horas con compañeros 3 ó 4 veces al
año para grupos en primera fase ("ranas"), para grupos en segunda
fase ("canguros") sobre el aquí y ahora, para grupos en tercera fase
("fanáticos") sobre ellos mismos, y para la cuarta fase ("diamantes")
sobre el futuro. Era obligatorio para los re sidentes en la cuarta fase ser
miembros de un club de fuera de la comunidad terapéutica para expe­
rimentar contactos con personas no consumidoras de su misma edad.
(>) Es un juego de palabras cuyo resultado se pronuncia igual que "junkies" (yonkis). Se
puede traducir como jóvenes yonkis.
209
 Antes de ir a la fase de reinserción, los residentes entraban en un
período de candidatos a la misma, con una duración aproximada de dos
semanas. Durante dicho período se les llamaba "los promotores". Se les
proporcionaban dormitorios separados en la comunidad terapéutica.
En este último periodo el residente escribía su propia evaluación de la
experiencia en la comunidad terapéutica. Se llevaban a cabo sesiones de
terapia grupal c ombinada para l os residentes e n fase de pre-reinserción
y los residentes en la primera fase del programa de reinserción.
En el programa de reinserción el residente pasaba unas dos semanas
en la casa, seguidas de una primera fase con una dura ción a proxima­
da de tres meses durante la cual el residente actuaba como asistente
del equipo en el programa, más una fase en que el residente trabajaba
como voluntario fuera del programa. Durante la última fase trabajaba
a tiempo completo en un empleo y se iba de la casa de reinserción a su
propio domicilio o apartamento. En la reinserción, los residentes que
no tenían problema de alcohol antes de su admisión al programa reci­
bían lecciones sobre el alcohol durante cuatro semanas en la segunda
fase de su estancia. En este período podían c onsumir alcohol fuera de
la casa de reinserción. El período era seguido por una evaluación de
sus compañeros para determinar si podíanlo no, controlar el consumo
de alcohol.
Aunque las relaciones sexuales entre residentes eran posibles del
modo anteriormente descrito, no se fomentaban, y ahora sólo se tole­
raban después de que el residente hubiera permanecido seis meses en
la comunidad. Durante esta séptima fase fue posible abrir una segun­
da casa de reinserción, ampliando la capacidad hasta 20 residentes en
las dos casas. En el bajo de la segunda casa se abrió un centro de pre­
vención de droga, que suministraba información sobre programas de
tratamiento y actividades preventivas. El 1 de setiembre de 1981 el
director del centro de desintoxicación De Weg, un graduado del pro­
grama Emiliehoeve, se convirtió en el nuevo director de Emiliehoeve.
El director del programa que había sido el f undador del m ismo anun­
ció su partida para convertirse en el médico director del tratamiento
para drogadictos y alcohólicos del Jellinek Centrum en Amsterdam.
Esto tuvo lugar e l 14 de febrero, en el décimo ani versario del progra­
ma.
Fase VIII: La fase adulta del programa
(14 de febrero de 1982-años 90)
Una vez que se fue el director del programa, esta función ya no con­
tinuó por más tiempo del mismo modo. Un psiquiatra se puso al fren­
te de toda responsabilidad médica para los programas de tratamiento
en el centro de desintoxicación De Weg, la comunidad terapéutica
Emiliehoeve y el programa de reinserción Maretak. Se nombró a otro
210
psiquiatra responsable del tratamiento en el centro de día Het Witte
Huis. Como el Het Witte Huis formaba parte de una organización de
tratamiento distinta, este programa perdió su contacto cercano con el
programa Emiliehoeve. Los Amigos de la Organización del Programa,
sin embargo, permanecieron unidos a ambos programas.
Emiliehoeve y De Weg llegaron a estar más integradas en la Bloemen-
daal Hospital Organization. La dirección de la comunidad terapéutica
mejoró. En el programa de tratamiento de Emiliehoeve se daba mayor
importancia a la propia responsabilidad de los residentes en su cam­
bio de conducta. El tiempo que los nuevos residentes debían llevar
puestos sus buzos se redujo primero a dos semanas, y luego f ue a ban­
donado. Desde 1983 tan sólo se emplearon los monos como un instru­
mento especial de aprendizaje. En 1988 se abandonó también lo de los
carteles; estos fueron reemplazados por pequeños botones o insignias.
Los grupos de psicoterapia de vinculación y los viajes de superviven­
cia para grupos de residentes se convirtieron en parte integrante del
programa de tratamiento. Desde 1989 los grupos de terapia de vincu­
lación se han celebrado semanalmente.
Durante esta fase en el desarrollo del programa se vio, mucho más
que antes, que eran los residentes mismos quienes debían tomar la
determinación de quedarse en el tratamiento. La norma, por ejemplo,
de que a los nuevos residentes nunca se les debería dejar solos, un ves­
tigio de la fase rígida de c omunidad cerrada, fue abolida. La transición
del centro de desintoxicación De Weg a la comunidad terapéutica se ha
convertido en un proceso más gradual. Los fines de semana los resi­
dentes de De Weg visitan Emiliehoeve; pueden juntarse los dos grupos
y tener competiciones de deporte entre ellos. Los residentes de Emi-
liehoeve daban seminarios en la unidad de desintoxicación. Cuando se
admite, generalmente por pares, a los nuevos residentes en la comuni­
dad terapéutica, ya no están obligados a hacer ninguna manifestación
emotiva, como pedir ayuda a gritos en medio de un amplio grupo de
residentes y equipo, sino que se les r ecibe en una e ntrevista tenida c on
algunos del equipo y residentes. La manifestación emotiva se pospone
para el momento de pasar a la fase siguiente. Se nombra a un miembro
del equipo responsable de guiar a los nuevos residentes. Puede en­
trevistarse con ellos individualmente, si él o el residente lo ven necesa­
rio. Los nuevos residentes no tienen obligación de cambiar su aparien­
cia en su admisión, sino que pueden ser confrontados sobre qué les
parece a sus compañeros y mediante esto ir cambiándola gradual­
mente.
Los residentes del programa de Emiliehoeve van pasando por cua­
tro fases durante su tratamiento en la comunidad terapéutica, prece­
didas por un período de dos semanas como miembro junior. Tras las
dos semanas introductorias, los residentes están en la primera fase
durante dos meses. En esta fase se ocupan de contar la historia de su
211
 vida, de hacer una revisión de sus deudas y otros asuntos de su pasa­
do y aprenden a adaptarse al programa regular del día, trabajando en
diversos sectores. Después de dos semanas se da al residente algún
dinero para el bol sillo. Al mes se les devuelven sus objetos personales,
cosméticos y joyas, guardados por el equipo. Tras dos meses pueden
pedir ciertos privilegios como hacer uso del teléfono, recibir visitas y
correspondencia. Al final de esta fase y de todas las fases siguientes, el
residente escribe una evaluación y una solicitud para pasar a la fase
siguiente; todo ello va seguido de una entrevista con un miembro del
equipo.
La segunda fase consiste en un período de unos tres meses de dura­
ción. A las experiencias en el grupo se les presta la mayor atención. Al
comienzo de esta fase, pueden solicitar privilegios tales como salir de
la comunidad por un día en un fin de semana junto con un residente
más veterano. Hay una reunión de confrontación con padres o fami­
liares a la que asiste un miembro del equipo.
En la tercera fase, de unos tres meses de duración, la atención se fija
principalmente en la persona misma y en cómo tratar con amistad e
intimidad. En 1988 se reintrodujeron los grupos de vinculación, que
previamente habían casi desaparecido. Un año después ya se habían
integrado en el programa y eran convocados una vez por semana.
Dentro de la comunidad el residente desempeña más responsable­
mente un trabajo tal como de jefe de un sector, supervisor o coordina­
dor. En esta fase ya puede pasar un fin de semana fuera de la comuni­
dad terapéutica acompañado de un residente más veterano.
En la c uarta fase de tres meses, el residente da los pasos convenien­
tes para preparar su futuro. Puede trabajar como voluntario fuera del
programa o realizar, algunas tareas en el programa de iniciación o de
prevención. Se le deja ir solo a pasar fuera los fines de semana. Hará
una evaluación de todo el tiempo que pasó en Emiliehoeve seguida de
una fase de entrevistas con el director de Emiliehoeve, con el director
del programa de reinserción y con otros candidatos a la reinserción
(Kooyman, 1992).
Los grupos de padres se prolongaron hasta los primeros meses de la
admisión de sus hijos en Emiliehoeve, así como los de padres de clien­
tes admitidos en el centro de desintoxicación. En Emiliehoeve, lo
mismo que en Het Witte Huis, se seleccionaban los casos para sesiones
de terapia familiar. Había, además, sesiones de grupos especiales para
hermanos y hermanas de los residentes, para residentes y sus parejas
(libres de droga) y para residentes con niños. Un profesor viene una
vez a la semana a preparar a los residentes para que vuelvan al cole­
gio o a proporcionarles educación básica. De tiempo en tiempo se tiene
una clase de teatro, llevada por voluntarios.
El paso a la reinserción se convirtió en un proceso más gradual.
Los residentes de la cuarta fase acudían una vez por semana a reu­
J212
niones especiales llevadas por el equipo de re inserción, en que se dis­
cutían varios aspectos, tales como la planificación del tiempo libre,
educación, relaciones, padres y sexualidad. En las cuatro últimas
semanas en la comunidad terapéutica, antes de ir a la reinserción, el
residente pasa una tarde en la casa de reinserción con miras a su orien­
tación. Es preciso que haga los preparativos necesarios para su nueva
situación. Ha de unirse a personas de fuera del programa. Invita a sus
padres para que conozcan al equipo de reinserción. En la primera fase
del programa de reinserción el cliente participa en el grupo de encuen­
tro de reinserción, convocado una vez por semana, y asiste también a
grupos de padres. Tras cinco meses, puede tener su período de apren­
dizaje de alcohol. Después de ocho meses deja la casa de reinserción.
Tiene la posibilidad de venir a los grupos de encuentro de reinserción
al menos una vez cada dos semanas. Puede que haya encontrado tra­
bajo o que haya comenzado algún estudio. Esta segunda fase del pro­
grama de reinserción dura tres meses. Luego sigue un mes en el que
se hacen los preparativos para la graduación.
Un contratiempo serio para el programa fue la decisión de la ciudad
de La Haya, en 1984, de suprimir el subsidio a la Fundación Maretak. El
arreglo c onsistió en que e l B loemendaal Hospital esta bleciera una casa
de reinserción como parte de su organización. El centro de información
y prevención se trasladó a un piso de uno de los edificios de reinserción
Maretak. Los residentes fueron albergados temporalmente en los locales
del hospital psiquiátrico, en apartamentos que anteriormente fueron
para enfermeros, situados en el segundo piso de un departamento psi-
cogeriátrico. La Fundación Maretak se disolvió. En febrero de 1989, los
Amigos de la Organización del Programa sintieron que esta situación
temporal no era ya aceptable. Se creó una nueva fundación "Steigers"
con el fin de recoger fondos para una casa de reinserción en la ciudad,
en la que los residentes en reinserción alquilaran habitaciones, y el equi­
po de Emiliehoeve tendría a su cargo el programa de tratamiento.
Medio año después los residentes en reinserción pudieron trasladarse a
una casa mejor en los terrenos del Hospital Bloemendaal. La casa se
hallaba ubicada en la carrretera principal que pasaba por el hospital. Un
año después, en setiembre de 1990, se consiguió que los residentes se
trasladaran a una casa de reinserción en la ciudad La Haya, comprada
por la Steigers Foundation con fondos de diferentes procedencias, entre
otras de la ciudad de La Haya.
El programa había sido limitado a una duración de dos años, un año
en la comunidad terapéutica y otro en el programa de reinserción. En
los últimos diez años el número de residentes de grupos minoritarios
se ha incrementado hasta, a veces, un tercio de la población. El núme­
ro de residentes de la comunidad terapéutica se ha estabilizado en
unos cuarenta. Alrededor de quince han participado ya en el progra­
ma de reinserción.
213
 Hasta un tercio de los residentes de Emiliehoeve provenían de gru­
pos minoritarios que reflejaban el creciente problema de la droga en
los inmigrantes de Holanda. Además de los residentes de Surinam
también se admitían moluqueños, antillanos y marroquíes. Encajaban
bastante bien en el programa. Si bien el equipo debía estar atento a las
diferencias culturales, resulta obvio que la comunidad terapéutica es
una cultura en sí misma y que la admisión es un shock cultural tam­
bién para los residentes nacidos y educados en Holanda.
Un nuevo problema es cómo actuar con residentes que son seropositi-
vos. No se admite a los adictos a los que se ha diagnosticado sida, ya que
el programa no sabe enfrentarse al hecho de que no pueden participar en
todas las actividades. Además, es problemático el hecho de si los enfer­
mos de sida deberían estar en un ambi ente terapé utico enfocado a una
vida futura que estas personas no pueden llevar.
Los programas libres de droga de Emiliehoeve, De Weg, el programa
de reinserción y el centro de información y prevención fueron organiza­
dos como unidades separadas dentro de la Bloemendaal Organization.
El di rector de E miliehoeve, que había adquirido pre paración profesio­
nal tras la graduación en su programa, se convirtió en la cabeza respon­
sable de l a dirección y del equipo; el psiquiatra es responsable del pro­
grama de tratamiento. Los directores de la comunidad terapéutica y del
programa de reinserción son graduados del c entro con preparación pro­
fesional, y el jefe del centro de desintoxicación es enfermero psiquiátri­
co. El centro de información y prevención llegaron a formar parte de las
responsabilidades del coordinador del programa de reinserción.
Emiliehoeve ha quedado íntimamente vinculada con la Erasmus
University en Rotterdam. Su base de datos de un millar de residentes
es extremadamente valiosa para futuras investigaciones.
Diferencias de fase e investigación
El desarrollo del programa de Emiliehoeve a través de diversas fases
posibilitó la investigación de las diferencias en el resultado de éstas. Se
necesitaron diez años para desarrollar un programa estable "adulto".
Hubo equivocaciones por parte del equipo durante las diferentes fases,
como haber delegado el poder en los residentes en una etapa en que no
estaban preparados para asumir responsabilidades, o haber copiado los
instrumentos y técnicas usados en las comunidades terapéuticas ameri­
canas sin tener en consideración que dimanaban de una cultura muy
distinta. Sin embargo, de estas equivocaciones el equipo sacó provecho
y pudo elegir luego alternativas con claridad. Durante los primeros diez
años iba un equipo y venía otro nuevo. El psiquiatra que había fundado
la Comunidad Terapéutica Emiliehoeve había sido, sin embargo, el
responsable de su programa de tratamiento a lo l argo de todo est e pe­
ríodo.
214
En la primera fase, el equipo no mostraba respuesta emotiva directa
y no estableció con claridad los límites. En la segunda fase hubo una
respuesta emotiva directa sin una estructura rígida. En la tercera y
cuarta fase se dedicó más atención a la disciplina y la estructura. En la
quinta fase casi toda la atención iba dirigida a producir un cambio en
la conducta de los residentes, mientras el equipo permanecía más dis­
tante. La estructura de la comunidad terapéutica había sido extrema­
damente rígida. Los residentes tendían a actuar por miedo a las posi­
bles consecuencias de un comportamiento negativo. En la sexta fase la
estructura fue menos rígida y uno podía acercarse al equipo con más
facilidad. En esta fase creció el contacto emotivo entre equipo y resi­
dentes, así como el interés mutuo. Se desarrolló un término medio
entre el interés y el establecimiento de límites a la conducta negativa
de acting-out. En las siguientes fases se mantuvo este importante
equilibrio.
Emiliehoeve y la sociedad
Emiliehoeve había comenzado como una alternativa a la hospitali­
zación psiquiátrica y a los programas de mantenimiento con metado-
na que no habían conseguido detener el consumo de drogas en los
adictos. El programa de Emiliehoeve estuvo, ya desde su puesta en
marcha, influido por el movimiento democrático que se propagó en
los años sesenta. Los principios de las comunidades terapéuticas
democráticas formulados por Maxwell Jones encajan perfectamente
en el concepto de compartir y tomar decisiones por consenso. La intro­
ducción de la estructura jerárquica residentes-equipo chocaba con las
ideas comunes de los trabajadores sociales y de otros profesionales en
las "profesiones de ayuda". Su aprobación inicial al plan de comenzar
un centro de tratamiento distinto del modelo de abordaje médico
actual, experimentó un cambio enorme tornándose en una fuerte críti­
ca de las crueles medidas llevadas a cabo en la comunidad terapéuti­
ca. Parte de esta crítica estaba justificada. Emiliehoeve se había con­
vertido a mediados de los años setenta en una sociedad a su estilo,
copiando medidas, como la de rapado de cabeza, de los programas
americanos, sin t ener en c uenta el i mpacto que esto supondría sobre la
imagen del programa en Holanda.
Otro fenómeno curioso se hizo patente. Cuando en los primeros
años se veía poco o ningún resultado de los esfuerzos por tratar a los
pacientes, equipos de otros programas de tratamiento mostraron su
simpatía. Esta simpatía se convirtió en escepticismo en cuanto, más
tarde, pudieron mostrarse los buenos resultados.
En el hospital psiquiátrico, la Comunidad Terapéutica Emiliehoeve
era un fenómeno extraño. El equipo del Hospital Bloemendaal miraba
a los residentes con recelo. Cuando en los primeros meses los residen­
215
 tes bajaban por la carretera a lo largo de las casas del personal del hos­
pital, se llamaba a los niños que jugaban para que subiesen a casa por
miedo a los adictos. Esta actitud cambió después de una fiesta para
niños celebrada en la granja de Emiliehoeve. Se invitó a todos los
niños de la vecindad a que asistieran con sus padres. La sesión de gui­
ñol fue un éxito. Los cien helados fueron suficientes para todos los
niños y sus padres se dieron cuenta de que los residentes no consu­
mían drogas ni eran peligrosos. En años posteriores la gerencia del
hospital no aceptó inicialmente que los ex-adictos que trabajaban
como ayudantes de equipo en Emiliehoeve comieran en el restauran­
te para el personal de Bloemendaal. Las influencias de Emiliehoeve
pudieron verse en Bloemendaal. La idea de tener ex-pacientes en el
equipo era nueva y costó c ierto t iempo el que se acostumbrase n a ella.
Dentro del Hospital Psiquiátrico Bloemendaal, una unidad para ado­
lescentes adoptó partes de la estructura y técnicas de la Comunidad
Terapéutica Emiliehoeve. En esta comunidad terapéutica se concedía a
los residentes más responsabilidad en su programa.
Desde 1975, los graduados del centro pudieron ser miembros a
sueldo del equipo en el programa de Emiliehoeve. Era un novedad
que fueran aceptados ex-pacientes como equipo y que su experiencia
personal se considerara provechosa para su trabajo. La aceptación del
programa Emiliehoeve como una unidad que podía ser considerada
una clase especial de tratamiento psiquiátrico, tuvo la ventaja de que
el programa se pudiese financiar en conformidad con las tarifas fija­
das para los pacientes tratados en hospitales psiquiátricos especiali­
zados.
La desventaja de ser parte del sistema sanitario consistía en que la
política del Gobierno trataba de disminuir el número de camas en hos­
pitales psiquiátricos, incluidos hospitales especiales como las clínicas
para el trata miento de la adicción. Emiliehoeve, por tanto, no podía ofi­
cialmente aumentar su número de camas a más de 45 (Kooyman,
1986d). Así pues, quedó limitada la expansión del programa. Esta fue
una de las razones para establecer un centro de día, que comenzó sus
actividades el año 1976 dentro de una fundación separada que implan­
taba un modelo médico clínico para drogadictos y alcohólicos. Este cen­
tro de día. Het Witte Huis, fue implantado por e l equipo de Emil iehoeve
y abierto el 15 de enero de 1976. El programa fue desde su implantación
casi una copia de Emiliehoeve con estructura de comunidad terapéuti­
ca, los días laborables de nueve a cinco.
Emiliehoeve ejerció una gran influencia en los centros de tratamien­
to existentes y nuevos de Holanda. Casi todas las comunidades tera­
péuticas para adictos y alcohólicos del país fueron modeladas como
Emiliehoeve. Algunas como Breegweestee al norte, Essenlaan en
Rotterdam, la comunidad terapéutica H.A.D. y Welland en el sur,
Krauweelhuis en Amsterdam y las comunidades terapéuticas para
216
alcohólicos Hoog Hullen al norte y Leefdaal al sur, tenían programas
similares. En 1975 formaban una Federación de Programas. Libres de
Drogas que duró unos cinco años, con la mira puesta en la coopera­
ción, la formación e intercambio de equipo, organización de semina­
rios y mejora de contactos con el gobierno central sobre intereses
comunes. Esta federación fue posteriormente transformada en una
sección más estructurada, y más amplia, de la Organización Nacional
de Programas para el Cuidado de Drogadictos y Alcohólicos, dejando
así a las distintas comunidades terapéuticas más espacio para desple­
gar su propia identidad. La meta inicial de la Federación era tener
estructuras de programa similares, haciendo de esta forma más fácil el
intercambio de residentes y equipo que habían sido temporalmente
contratados. En años posteriores la diversificación de programas se
consideró crecimiento natural. A esto se añadía, además, la ventaja de
que los distintos programas pudieran satisfacer necesidades distintas
en relación con las poblaciones de clientes.
El programa de Emiliehoeve no fue aplicado como modelo solamen­
te por comunidades terapéuticas de Holanda. En Emiliehoeve se for­
maban equipos de programas de Bélgica, Inglaterra, Alemania,
Austria, Suiza, Noruega, Suecia, Indonesia, Italia y Grecia. El equipo de
Emiliehoeve trabajaba activamente en la organización de reuniones
internacionales para l os equipos de comunidades terapéuticas. En 1980
se organizó la quinta Conferencia Mundial de Comunidades
Terapéuticas en Noordwijkerhout, Holanda. Durante esta conferencia
se creó la Federación Mundial de Comunidades Terapéuticas.
Además, Emiliehoeve también ha influido en otros programas dife­
rentes de comunidades terapéuticas para adictos o alcohólicos. La idea
de que los adictos pueden ser considerados responsables de su elec­
ción de seguir consumiendo drogas llegó a ser ampliamente apoyada
y reemplazó a la opinión común en Holanda de ver a los adictos úni­
camente como víctimas sin remedio. Emiliehoeve se implicó en la
implantación de programas para preparar a los adictos para un trata­
miento libre de droga, como en el caso de centros de desintoxicación
crítica y de programas en prisiones.
Su influjo respecto a la implicación de padres, parejas y otros fami­
liares en el programa de tratamiento fue grande. Emiliehoeve había
sido el primer programa de tratamiento de Holanda que implicaba a
los padres mediante la organización de reuniones aparte con ellos. El
compromiso de los padres se convirtió en la política de muchos pro­
gramas de tratamiento.
Equipo, residentes y familiares de residentes se han mostrado activos
en varias ocasiones, mostrando su interés por las proposiciones o pla­
nes de gobiernos locales o de políticos loc ales y nacionales encamina­
dos a controlar o regular y aceptar el abuso de droga como una alter­
nativa al tratamiento y a los programas de prevención. Varios cientos
217
 de ex-adictos de todo el país organizaron una marcha a los edificios del
parlamento de La Haya en 1977 para protestar contra los planes de pro­
porcionar heroína gratis a los adictos. Hubo también una protesta con­
tra la distribución de metadona a los adictos desde autobuses. El plan
de prescribir heroína a los adictos nunca se ha llevado a cabo; la distri­
bución de metadona desde unidades móviles a tantos adictos como sea
posible, sin que pidieran dejar la heroína, se llevó a cabo en l as grandes
ciudades de Holanda (Kooyman, 1984a). Sin e mbargo, no se alcanzó el
fin primario de los citados programas de reducir el crimen relacionado
con la droga (Grapendaal, c.s., 1991). Un efecto secundario de estos
programas alternativos de bajo umbral fue que los adictos pospusieran
su plan de buscar tratamiento para su adicción, tal como aparece indi­
cado en el aumento de edad en el tiempo de su admisión en
Emiliehoeve, desde que dichos programas empezaron (Kooyman,
1985c).
Lo dicho tal vez pueda sugerir que no es posible combinar los pro­
gramas de metadona y de tratamiento libre de droga. La experiencia
de La Haya y de otros lugares, sin embargo, ha sido que la coopera­
ción entre programas sin droga y programas de tratamiento con meta-
dona puede ser muy fructífera. El director del programa de
Emiliehoeve había sido el responsable de los programas de metadona
de La Haya , Rotterdam y Leiden durante los primeros años de su exis­
tencia, mientras que en el mismo período fue director del programa
libre de droga de La I laya, y más tarde también de Rotterdam (Kooy­
man, 1984c, 1986). Estos pr ogramas de meta dona eran ambos de man­
tenimiento, empleando ésta como sustitutivo con la mira puesta en
que los client es dejaran e l uso de drogas ilegales, así como en que fue­
ran programas ambulatorios de desintoxicación. Para muchos adictos,
tales como clientes con serias enfermedades psiquiátricas o somáticas
además de su adicción a la droga, el mantenimiento con metadona
puede ser una buena alternativa, al no podérseles tratar bien en un
ambiente estresante como lo es una comunidad terapéutica. Para
muchos residentes de Emiliehoeve los programas con metadona han
sido su primer contacto con cualquier tratamiento para la adicción. La
cooperación entre programas sin droga y programas que han abando­
nado su última finalidad de ayudar a los clientes para que dejen de
consumir drogas, es una cuestión totalmente distinta y casi imposible.
En La Haya el programa de Emiliehoeve tomó la iniciativa al estable­
cer una reunión central de admisión en la que fueron presentados
todos los programas de tratamiento. En dichas reuniones los repre­
sentantes de distintos programas informaron a los otros sobre nuevos
métodos de tratamiento y posibles derivaciones de casos.
El equipo de Emiliehoeve organizó reuniones regulares con represen­
tantes del tribunal de La Haya, que resultaron en esclarecedores acuer­
dos sobre la admisión en la comunidad terapéutica de clientes presos.
así como normas para el caso de que los clientes que hubiesen sido remi­
tidos a la comunidad terapéutica dejaran prematuramente el programa.
En el Ayuntamiento se celebraron reuniones con organizaciones preo­
cupadas por la prevención de la droga. Los Amigos de la Organización
Emiliehoeve, que eran profesionales interesados, padres y amigos de
residentes o del equipo, se preocupaban de la organización de las reu­
niones dentro y fuera de Emiliehoeve como comunidad terapé utica. Sus
visitas a la comunidad terapéutica constituyeron un enlace importante
con la sociedad de fuera de Emiliehoeve, que ayudó a prevenir el creci­
miento de un espléndido aislamiento.
Futuros desarrollos
En el mundo de la droga de los años noventa, la cocaína se está
haciendo más popular y más de la mitad de los adictos a opiáceos la
consumen de forma regular. Tal como se muestra en este estudio de
seguimiento, definitivamente Emiliehoeve n,o es menos eficaz en tra­
tar la adicción a estimulantes como son las anfetaminas o la cocaína
que en la adicción a depresores como la heroína y la metadona.
Un problema creciente es la adicción al juego, como se ve en los ado­
lescentes. Cuando un tratamiento no residencial como la terapia de fami­
lia o de grupo con o sin compañeros fracasa, una respuesta puede ser la
admisión en la comunidad terapéutica. Si llegará a ser un programa
separado o a int egrarse dentro del programa exi stente de Emiliehoeve,
es una cuestión a la que se responderá en el futuro cercano.
El desarrollo de un programa de comunidad terapéutica a corto plazo,
de cuatro a cinco meses, par a adictos poli consumidores que aún no han
desplegado un estilo de vida yonki, parece un añadido deseable a los
programas de tratamiento fibres de drogas existentes en La Haya.
Como se advirtió en la unidad para adolescentes del hospital psi­
quiátrico Bloemendaal, la estructura y técnicas de Emiliehoeve pue­
den utilizarse eficazmente en centros para otros grupos de clientes,
como pacientes con anorexia nerviosa, comportamiento de acting-out
suicida o delincuentes juveniles. Su utilidad en comunidades terapéu­
ticas para adictos fue comprobada por la comunidad terapéutica Hoog
Hullen, un centro de tratamiento dedicado principalmente a personas
con serios problemas de alcohol.
Desde el inicio de Emiliehoeve, se ha conseguido reunir datos históri­
cos de casi todos los residentes admitidos. Dichos datos pueden ser uti­
lizados en investigaciones futuras. Pueden indicar tendencias en el
patrón de abuso de drogas con e l paso del tiempo. En años recientes han
elaborado proyectos comunes de investigación el equipo de Emiliehoeve
y el Instituto de Investigación sobre Drogodependencias de la Universi­
dad Erasmus en Rotterdam. Mediante esta investigación, el programa de
Emiliehoeve puede mantener su tradición de ayuda a otros programas
para que se ayuden a sí mismos.
219
 Capítulo 11

El éxito del programa:

Estudio de evaluación
de Emiliehoeve

Poco después de la fundación de Emiliehoeve se ideó un plan que

evaluara el resultado del tratamiento. Se fueron juntando datos histó­
ricos de los residentes después de que fuesen admitidos. A todos los
residentes recién admitidos se les proporcionaba un número de iden­
tificación. A las readmisiones se les asignaba números de identifica­
ción distintos. Los residentes que retornaban al programa tras haber
estado fuera más de seis meses, eran considerados readmisiones. Si
habían estado fuera del programa por un período de tiempo más
corto, se consideraba una interrupción en el tratamiento. Estos resi­
dentes guardaban el mismo número de identificación que habían reci­
bido en el momento de su primera admisión. El factor tiempo pasado
en el programa se obtenía añadiendo los días transcurridos en el tra­
tamiento. Si los residentes habían estado menos de 48 horas fuera del
programa antes de ser readmitidos, dichos días no se deducían del
total "Tiempo en Programa" (TIP).
A fin de poder reunir información comparable con la que se utiliza
internacionalmente en los cuestionarios, se realizó uno que emplea
items derivados de los americanos existentes, tales como los emplea­
dos en los estudios CODAP DARP (anteriormente descritos) y en la
investigación de De León en Phoenix House. El cuestionario se probó
entre los residentes en reinserción de Emiliehoeve.
En contraste con los anteriores proyectos de investigación sobre
resultados en las comunidades terapéuticas que carecían de compara-

221
 ciones con grupos de control, se incluyeron dos grupos de residentes
en el estudio de seguimiento que no recibieron tratamiento en una
comunidad terapéutica (C.T.). Uno de los grupos constaba de personas
que habían dejado la droga y el alcohol durante su participación en el
programa ambulatorio de ingreso, y que entonces decidieron solicitar
su admisión en una comunidad terapéutica. Estos eran clientes del cen­
tro ambulatorio de ingreso del programa libre de drogas en La Haya.
El segundo grupo lo formaban personas que habían dejado la droga y
el alcohol tras su admisión en el centro de desintoxicación Heemraad-
ssingel en Rotterdam, vinculado a Essenlaan, pero que habían decidi­
do abandonar el centro sin continuar un tratamiento ulterior.
Aparte de estos grupos de no tratamiento, se eligió, también, un
grupo comparativo compuesto por una muestra de residentes admiti­
dos en Essenlaan poco después de que este programa hubiera adopta­
do el programa de tratamiento Emiliehoeve. Essenlaan había sido fun­
dada en 1970 como un modelo médico de clínica de metadona resi­
dencial para adictos únicamente a opiáceos. En 1974, el equipo de
Essenlaan había cambiado radicalmente su programa hacia una comu­
nidad terapéutica libre de drogas, jerárquicamente estructurada, con­
forme al modelo de Emiliehoeve. Al autor, que era el psiquiatra de
Emiliehoeve, se le pidió ayuda para esta transición. Se convirtió en
director médico del programa de tratamiento para el abuso de dr oga de
la Fundación Bouman, a la que pertenecía Essenlaan, y llegó a ser el
fundador del programa de desintoxicación de Heemraadssingel en
1975. Como era también el responsable del programa de iniciación de
la comunidad terapéutica y del centro de día en La Haya, pudo tener
acceso a la información necesaria para la investigación. Al estar ligado
al Departamento de Psiquiatría Preventiva y Social de la Universidad
de Rotterdam, le fue posible llevar por sí mismo la investigación con la
asistencia de miembros del equipo de dicho departamento y de estu­
diantes de Medicina, que participaron en el proyecto de investigación
durante cinco meses de estudio. Los estudiantes fueron adiestrados en
el modo de entrevistar a las personas incluidas en la investigación. A
fin de que comprendieran el tratamiento en el que los antiguos resi­
dentes de la comunidad terapéutica habían tomado parte, los mismos
estudiantes pasaron dos semanas como residentes en Emiliehoeve,
antes de comenzar sus entrevistas de seguimiento. Las personas inclui­
das en la entrevista de seguimiento fueron visitadas en los lugares en
que estaban viviendo en el momento de la misma.
El estudio de seguimiento consistía en una entrevista a cada una de
las personas que habían sido incluidas en la muestra original del estu­
dio por lo menos seis meses (180 días), pero preferiblemente un año, o
más, después de su marcha del programa de la comunidad terapéuti­
ca. Esto significa todas las personas que habían dejado la comunidad
terapéutica o el programa de reinserción prematuramente, o aquéllos
222
que habían finalizado el tratamiento graduándose en los seis últimos
meses o pr eferiblemente más tiempo (o en el c aso de pe rsonas que no
habían recibido ningún tratamiento, aquéllas que no habían sido
admitidas en la comunidad terapéutica al menos seis meses después
de haber sido entrevistadas).
Se eligieron estrictos criterios de éxito, derivados del objetivo del pro­
grama. Este objetivo no era sólo que los clientes dejaran su adicción a la
droga, alcohol, tranquilizantes o medic ación para el sueño, sino también
que fueran capaces de aguantar situaciones de estrés de una manera sana
y que dejaran cualquier modo de comportamiento criminal. Ade más, en
los criterios de éxito se incluían las admisiones en centros de crisis o en
hospitales psiquiátricos, los arrestos, las condenas relacionadas con la
droga y los encierros en prisión. En el momento de la investigación no
podía considerarse conducta desviada el consumo de cannabis, tranquili­
zantes o pastillas para el sueño, inci dentalmente y no de forma adictiva;
este tipo de uso se consideraba aceptable y no como una razón para que
se le incluyera en el grupo de no éxito. Asimismo, el que tuvieran un
puesto de trabajo remunerado no se incluía en los criterios de éxito, ya
que el desempleo juvenil era alto en la época de la investigación.
Se eligieron los siguientes criterios para un resultado exitoso. Tras
haber dejado el programa, o en caso de no admisión, desde la entre­
vista, las personas incluidas en el estudio deberían haber conseguido:
1. Ningún consumo de drogas duras (heroína, anfetaminas,
cocaína, metadona, alucinógenos, disolventes).
2. Si se consumieron otras drogas (cannabis, tranquilizan­
tes, pastillas para el sueño), la frecuencia de su consumo
durante el último medio año antes de la entrevista debe­
ría haber sido menor que una vez por semana.
3. Ningún abuso de alcohol.
4. Ningún arresto o detención en la cárcel.
5. Ninguna condena relacionada con droga.
6. Ningún contacto con la policía, en relación con la droga,
sin condena.
7. Ningún tratamiento por problemas de alcohol o droga.
8. Ninguna admisión en algún hospital psiquiátrico.
Los incluidos en el grupo de éxito que respondieron a la entrevista
debían puntuar positivo en las ocho áreas. Empleando los criterios
arriba expresados se entiende por tratamiento exitoso, por consi­
guiente, no recaer tras el tratamiento, o, en el caso de los no admitidos,
tras la entrevista inicial. Lo cual quiere decir que si, por ejemplo, una
persona había tomado cocaína sólo una vez, dicha persona no sería
incluida en e l grupo de éxito. A fin de poder comprobar el éxito de otra
manera, se investigó también la situación durante medio año antes de
223
las entrevistas referentes al consumo de drogas o alcohol. De este
modo, el estudio se podía comparar con los que miden el éxito aten­
diendo al período de seis meses anterior a la entrevista, en vez del
período total desde el tratamiento.
Se volvió a entrevistar a todos los clientes de Emiliehoeve que habían
sido incluidos en el grupo de éxito. Las nuevas entrevistas iban a rea­
lizarse, más o menos, tres o cinco años , después de que los clientes
hubieran dejado el programa de tratamiento. Esto último proporcio­
naría información sobre la estabilidad de los supervivientes exitosos
del primer seguimiento.
Ha constit uido un problema ve r a las per sonas de la m uestra a inter­
valos defini dos de tiempo. De muchas tan sólo se podía saber su para­
dero tras varios intentos de los estudiantes. Un hecho que hizo impo­
sible estar con los que respondieron a intervalos fijos fue que los estu­
diantes de Medicina que tomaban parte en las entrevistas sólo podían
dedicarse al estudio durante el período de febrero a julio de cada año.
Otro problema consistía en que, durante los nueve años, estaban
implicados en la asistencia al proyecto de investigación diferentes gru­
pos de estudiantes.
Si bien los cuestionarios estándar se usaban con preguntas fijas y con
respuestas fijas a las múltiples opciones, tener que usar 38 entrevista-
dores distintos ha sido un problema. La ventaja era que los estudian­
tes podían trabajar a tiempo completo y se les concedían medios para
viajar por todo el país con el fin de ver a los sujetos en una entrevista
cara a cara. No se consideró necesario recoger muestras de orina. La
validez de los auto-informes respecto al consumo de heroína puede
considerarse alta (Bale y otros, 1981). Se estimó que la visita de los
adictos en su propio entorno por entrevistadores que habían estado en
Emiliehoeve, pero que no formaron parte del equipo del programa de
tratamiento, proporcionaba suficiente información sobre una posible
recaída. Además, el objetivo era investigar el período entero desde el
tratamiento a la primera entrevista y no realizar una valoración del
momento.
Las entrevistas solían durar unas dos horas y las realizaba un estu­
diante. A veces había un segundo estudiante como observador duran­
te la entrevista. Algunos participaron en el proyecto de estudio duran­
te algún tiempo después de su período de cinco meses como asisten­
tes remunerados. Aconsejaban a los nuevos estudiantes durante sus
primeras entrevistas. Antes de las citadas entrevistas se celebraban
sesiones de formación con grabaciones de vídeo.
En el momento de la entrevista inicial se recogían direcciones y
números de teléfono de tres informadores virtuales, aparte de los
padres o compañeros, con quienes se pudiera contactar posterior­
mente a fin de saber las andanzas del cliente. Estas direcciones po­
dían ser de familiares o amigos, pero también de algunos empleados,
o del equipo, procedentes de otras organizaciones de tratamiento.
224
Esta información fue muy provechosa en la búsqueda de los entre­
vistados.
No se ha usado en este estudio toda la información adquirida
durante las entrevistas. Los grupos de estudiantes también presen­
taron algunos trabajos más modestos que fueron editados como
publicaciones de estudiantes por el Departamento de Psiquiatría
Preventiva y Social. Los items seleccionados de las primeras entre­
vistas y de las entrevistas de seguimiento fueron analizados esta­
dísticamente. Las personas que no habían sido adictas a drogas o
alcohol fueron excluidas de la muestra, así como las personas pro­
cedentes de las muestras de una comunidad terapéutica cuyo trata­
miento había tenido lugar en más de una comunidad terapéutica;
aquéllos que habían sido remitidos a Emiliehoeve o a Essenlaan
desde otra comunidad. También fueron eliminados del análisis los
que no habían completado una entrevista de seguimiento.
Para comparar las diferencias potenciales del resultado definitivo
entre las distintas fases del desarrollo de Emiliehoeve, los clientes de
ésta fueron asignados a la fase del programa justo donde lo habían
abandonado, a no ser que hubieran estado el 75% o más del período
total de tratamiento en el programa en una o más fases anteriores. En
tal caso, se les asignaba a la fase anterior a aquélla en la cual habían
dejado la comunidad terapéutica.
Para investigar la influencia de la participación de los padres en los
grupos formados en el programa de Emiliehoeve, se examinó la asis­
tencia a grupos de padres de al menos uno de ellos. Esto se aplicó a los
residentes desde la fase tres a la seis, cuando las reuniones de padres
se habían convertido en una parte integral del programa. La asistencia
de padres a los grupos estaba dividida en no asistencia, asistencia a
uno o dos grupos, y asistencia a tres o más grupos.
Durante la recogida de esta información el psiquiatra, que es el
autor de este libro e investigador de este estudio, era el director de
los programas de tratamiento implicados. Así fue más fácil conseguir
la cooperación necesaria del equipo que implementara este estudio
realizado a lo largo de muchos años. Durante el período en que se
analizaron los resultados, el autor/investigador había dejado el
cargo de director del programa y no era ya el responsable del pro­
grama de tratamiento. Este último hecho disminuye un potencial
sesgo en la interpretación de los resultados (Kooyman, 1992).
La población de Emiliehoeve
En los años subsiguientes del programa de Emiliehoeve, se pueden
observar ciertas tendencias en las características históricas de los resi­
dentes. Se recogió información de todos los clientes en el momento de
225
 su admisión, empleando cuestionarios estándar. De las admisiones de Figura 10: Cambios en las drogas problemáticas
entre 1972 y 1974, el 71% de los residentes había recibido solamente
educación primaria. Durante los años siguientes aumentó el nivel de
educación (los niveles de educación solamente primaria en 1972-74
eran de un 71%, en tanto que los de 1984 eran del 34%).
La media de edad en el momento de la admisión subió de 20,6 años
entre 1972 y 1974 a 24,4 años en 1983 (ver cuadro 4).

Cuadro 4: Tendencias en la admisión en Emiliehoeve; edad en la admisión

Abuso en el momento
de admisión:
Año Promedio de edad en el momento de la admisión
---------- Anfetaminas
............. Opiáceos
1972-74 20,6
■ Alucinógenos
1975 21,6
1976 21,1
1977 21,1
1978-1979 22,2
1980-1981 23,1
1982-1983 24,4

Con el paso de los años, menos residentes provenían de clases socia­

les más bajas (estimado); el porcentaje descendió del 37% (en 1972-74)
al 33% en 1976 y al 9% (en 1982-1983).
Los remitidos de tribunales permanecieron estables en esos años adicción antes de la a dmisión aumentó de 3 años en 1976 a 7 años en
(9-10%). Ivíás del 50% de los residentes, en todos los años, habían esta­ 1983. Se pudo ver un cambio considerable en los patrones de consu­
do en prisión antes de ser admitidos. También la proporción hombre- mo de droga. La inyección de droga como principal método de con­
mujer ha sido más o menos constante: 7 a 3. Durante los años 1972- sumo descendió del 65% en 1972-1975 al 47% en 1980-1983. El fumar
1976 no hubo residentes de grupos minoritarios en el programa. Desde (o inhalar) droga subió del 6% en 1972-1975 al 32-47% en 1980-1983
entonces, el porcentaje ascendió al 17% en 1983. (ver cuadro 6).
Hay una tendencia al abuso de un mayor número de drogas dife­
rentes. En 1972-1974 se manejó un promedio de 2,87 drogas distintas.
En 1976 un 3,77 y en 1983, 3,97. Con el paso del tiempo, se ha expe­ Cuadro 5: Tendencias en la admisión en Emiliehoeve; uso adicional.
rimentado un cambio considerable en el uso de la droga que con más
frecuencia se consumía (ver Fig. 10). En 1972 las drogas más preferi­ Año Cannabis Cocaína Metadona
das eran las anfetaminas, mientras que en 1983 las más populares
eran los opiáceos (heroína). Al final de los años .ochenta era popular 1972-74 89% 26% 30%
la cocaína, de la que se abusaba incluso entre los adictos a opiáceos. 1975 80% 63% 50%
Mientras que en 1972-1976 entre el 23% y el 25% de los residentes 1976 67% 44% 38%
usaban inhalantes para esnifar, tales como pegamento o tricloretile-
1977 61% 31% 24%
no, este uso descendió al 5%-9% en el período 1978-1983. También
descendió en los años ochenta el consumo de alucinógenos. Desde 1978-1979 67% 40% 48%
1976 la metadona se hizo más fácilmente asequible a través de dis­ 1980-1981 73% 63% 71%
pensarios de bajo umbral en los programas de salud de la ciudad 1982-1983 75% 72% 75%
(ver cuadro 5). Desde ese mismo año, el promedio de duración de la

226 227
 O
Cuadro 6: Tendencias en el momento de admisión en Emiliehoeve; métodos principales de uso ||fe Las personas remitidas a Emiliehoeve o a Essenlaan desde otra
■B comunidad terapéutica, o las que fueron enviadas para un tratamien-
Año Inyectada Fumada Esnifada Ingerida to más largo desde estas comunidades terapéuticas a otras, eran
igualmente excluidas.
1972-1975 65% 6% 6% 24% ■ ■ De Ia muestra de Emiliehoeve fueron excluidas doce personas a
1976-1977 54% 8% 22%
U? causa de que su admisión no se había debido a una adicción a drogas
16%
fe duras o alcohol. Once personas fueron excluidas porque habían sido
1978-1979 39% 23% 21% 17% 1 ~ remitidas a Emiliehoeve desde otra comunidad terapéutica (tales
1980-1981 46% 32% 20% 3% [j como Essenlaan o Breegweestee) o porque fueron remitidas de Emi-
1982-1983 47% 47% 6% 0% íy' liehoeve a otra comunidad terapéutica antes de que hubieran finaliza-
LL do su tratamiento.

De las 227 personas restantes, 172 habían sido entrevistadas en el

La muestra del estudio de seguimiento seguimiento al menos una vez después de que hubieran terminado el
® programa. Este es un porcentaje de respuesta del 75,8%. Del grupo de
■Para esta investigación fueron estudiados los primeros 250 residen­ te Essenlaan pudieron ser incluidas 67 personas en el grupo de compara-
tes admitidos por primera vez en la Comunidad Terapéutica Emilie- jta ción de 90 casos; la mayoría de las exclusiones (como en el grupo
hoeve desde el inicio del programa. Dichos residentes fueron admiti­ S Emiliehoeve, ninguna adicción a drogas duras y/o alcohol, traspasos a o
dos en los primeros cinco años desde la fundación del programa. Las j; desde otras comunidades terapéuticas y fichas incompletas en el
readmisiones en los seis meses posteriores a su marcha se considera­ ta momento de la admisión) tenían fichas incompletas. De estos 67 resi­
ban parte de la misma admisión. Las readmisiones tras haber estado) te dentes, 47 fueron entrevistados en el seguimiento, lo que equivale a un
fuera del programa por más de seis meses eran excluidas del estudio. porcentaje de respuesta del 70,1%. De los grupos de control de no admi-
Se eligió un grupo comparativo procedente de la comunidad tera- te; siones fueron entrevistados 49 clientes en el centro ambulatorio de ingre-
péutica Essenlaan de Rotterdam, consistente en una muestra de 90 so de Emiliehoeve; de 32 de ellos se pudo saber el paradero para una
residentes admitidos después de que el programa de Essenlaan hubie­ iggi entrevista de seguimiento (65,3%). Catorce clientes fueron e ntrevistados
ra introducido un programa como el de Emiliehoeve (Fase 4). Esto; tai en el centro de iniciación residencial de Essenlaan; de 12 de ellos se pudo
ocurrió en el período en que el psiquiatra, que era entonces el director
saber el paradero para una entrevista de seguimiento (85,7%). Los dos
del programa de Emiliehoeve, fuese nombrado también director del
grupos de no admitidos no diferían significativamente en su promedio
programa de Essenlaan. Estos residentes de Essenlaan eran, también,
de respuesta. Ambos grupos se unieron, dando como resultado un grupo
los primeros admitidos.
de no admisiones de 63 clientes, de los cuales 44 realizaron una entrevis­
Como control (no tratamiento) se habían incluido dos grupos de per­
ta de segui miento, lo que da un promedio de respuesta del 69,8%.
sonas que habían optado por dejar de tomar drogas y que habían sido
admitidos o bien en el programa ambulatorio de ingreso de Emiliehoeve; Las diferencias en promedio de respuesta entre grupos de Emi­
de La Haya, o bien en el programa de iniciación residencial de Essenlaan liehoeve (EH) y de Essenlaan (ES) y de las no admisiones (NA) no eran
en el Centro de Desintoxicación de Rotterdam. Estas personas habían significativas (ver cuadro 7).
interrumpido su programa de iniciación y se habían marchado antes de
ser admitidos en Emiliehoeve o en Essenlaan. A las personas de este ! Cuadro 7: Promedio de respuesta.
grupo se las denominaba “no admitidos".
Las personas con problemas de drogadicción que no eran claramen-- Promedio
N.° total N.° de seguimiento
te adictas a drogas duras (anfetaminas y/o opiáceos) y/o alcohol, fue­ de respuesta
ron excluidas de este estudio. Las personas admitidas en el programa
de la comunidad terapéutica por otros problemas (principalmente psi- EH 227 172 75,8%
quiátricos) di stintos de la adicc ión a las drogas duras o al alcohol, eran ES 90 67 70,1%
también excluidas. Las personas cuyas fichas estaban incompletas en NA 63 44 69,8%
el momento de la admisión (o en el ingasso, en caso de no admisiones) ;
Total 357 263 73,7%
también fueron excluidas.

228 229
 F
■V
Los residentes de Emiliehoeve habían sido tratados durante las pri­
meras seis fases del desarrollo del programa. Para el estudio de segui­
miento, la sexta fase finalizó un día después de que los primeros 250
residentes admitidos entraran en la comunidad terapéutica. Esto sig­
nifica que los residentes de la muestra llegados en último lugar perte­
necían a las fases subsiguientes. Dieciocho personas no pudieron ser
asignadas a la sexta fase, porque se marcharon después del 20 de agos­
to de 1977, último día de esta fase, y pa saron en ella menos del 75% de
su tiempo total en el programa. De la muestra total del estudio
(N = 227), 209 clientes pudieron ser incluidos en una de las seis fases
de Emiliehoeve. ,•»
Los promedios de respuesta para las seis fases de Emiliehoeve se
presentan en el cuadro 8.
Cuadro 8: Promedios de respuesta en las distintas fases de Emiliehoeve
Fases Porcentajes
1 46,2% (6 de 13 personas)
2 79,2% (19 de 23 personas)
3 73,9% (17 de 23 personas)
4 75,4% (43 de 57 personas)
5 78,2% (43 de 55 personas)
6 73,0% (27 de 37 personas)
Estas dif erencias en promedios de respuesta no fueron significativas.
Además, entre los dos grupos de no admitidos, no había diferencia
significativa en el promedio de respuesta: el promedio de respuesta
para el grupo no residencial fue del 65,3% ( 32 de 49 clientes), para el
grupo residencial el 85,7% (12 de 14 clientes).
Comparación de los datos históricos e historial de drogadicción
de los tres grupos
Al comparar la historia demográfica y la del consumo de droga,
hubo solamente diferencias importantes en la prevalencia de proble­
mas de anfetaminas. En el grupo EH, fue mayor el número significati­
vo de sujetos con problemas en el consumo de anfetaminas que en el
grupo ES. La prevalencia de problemas de anfetaminas en el grupo
NA era también más alta que en el grupo ES. Una posible explicación
es que el progr ama de Essenlaan, antes de convertirse en una comuni­
dad terapéutica libre de drogas era una clínica residencial con meta-
dona para adictos a opiáceos, y, por consiguiente, quizá hubiera atraí­
do un número menor de personas con problemas de anfetaminas en el
momento del estudio.
230
Los clientes del grupo de Emiliehoeve tenían más hospitalizaciones
previas que los de otros grupos. Una posible explicación es el hecho de
que Emiliehoeve formara parte de la organización del Hospital
Psiquiátrico Bloemendaal y pudiera, por tanto, haber recibido más
clientes que habían sido hospitalizados en un hospital general psi­
quiátrico o en un centro de crisis psiquiátricas.
En todos los datos ulteriores del historial de drogadicción, tales como
la edad en el momento de empezar a tomar diariamente droga, dura­
ción de este c onsumo diario, problemas de alcohol e intentos de suici­
dio, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos. En
datos demográficos, tales como el sexo, la edad en el ingreso, el grupo
étnico, el mayor nivel educativo alcanzado, clase social y situación labo­
ral en el ingreso, no se encontró ninguna diferencia significativa.
Tampoco había diferencias significativas en la historia criminal entre los
tres grupos.
Diferencias entre las poblaciones
de Emiliehoeve y Essenlaan
Las diferencias que indican el poder de retención de los dos pro­
gramas se investigaron teniendo en cuenta el tiempo total trans­
currido en el programa (TIP), los abandonos prematuros y los gra­
duados.
Retención
El tiempo pasado por los residentes de EH y de ES en el programa se
mide en días. Una diferencia entre los grupos de Emiliehoeve y los de
Essenlaan era que los de Emiliehoeve entraban, en casi todos los casos,
a través de un centro de iniciación ambulatorio, mientras que los de
Essenlaan entraban, casi exclusivamente, desde un programa residen­
cial del centro de desintoxicación de Rotterdam1.
En la figura 11 están indicadas las curvas de retención para todos los
residentes de la muestra de las dos comunidades terapéuticas.
La curva de retención muestra que aproximadamente el 25% de los
clientes de Emiliehoeve abandonan el tratamiento en el espacio de un
mes. Después de unos cuatro meses, el número de clientes que se man­
tiene en el tratamiento es de alrededor de un 50%. El promedio de los
abandonos se estabiliza en un nivel bajo, alrededor de seis meses tras
la admisión. Las curvas de retención de la figura 11 son similares.
(') En un estudio piloto de una submuestra del grupo Emiliehoeve, este grupo fue com­
parado con un grupo de clientes de Emiliehoeve admitidos después de que se abrie­
ra, en 1980, el centro de desintoxicación "De Weg". Se constató la tendencia de que el
último grupo tenía menos abandonos prematuros.
231
 Figura 11: Retención de clientes de Emiliehoeve y de Essenlaan
¿ % de retención de clientes Emiliehoeve n__ o EmiI¡ehoe,
(n = 172) y Essenlaan (n - 47) a —0 Essenlaan
Tiempo en programa (días) ->
La curva de ES, sin embargo, muestra un declive algo más fuerte que
la de EH, después de un año.
Tiempo en el programa
El promedio de TIP para todos los residentes de Emiliehoeve no es
significativamente distinto del de todos los residentes de Essenlaan2.
Los abandonos prematuros
A los clientes que abandonaban el programa dentro de los primeros 14
días se les consideraba abandonos prematuros. Lo dejaron antes del día
14, siendo el día 1 la fecha de admisión a la comunidad terapéutica. Los
porcentajes para los dos grupos valen para todos los clientes del estudio
(ver cuadro 9):
(2) Dentro de la muestra de Emiliehoeve surgió la pregunta de si las estaciones del año
influían en la retención. Los clientes admitidos entre el 1 de abril y el 30 de junio y los
admitidos entre el 1 de octubre y el 1 de diciembre en los años 1977,1978 y 1979 fue­
ron comparados respecto al TIP. La diferencia no era significativa. Pero pudo verse
una tendencia según la cual la media del TIP para personas admitidas al comienzo
del invierno era mayor que la de las personas admitidas al comienzo del verano. Del
grupo del verano el 65% había abandonado el programa de EH antes de la semana
14; del grupo de invierno, el 50%.
232
Cuadro 9: Abandonos prematuros (<14 días) de los clientes de Emiliehoeve y de Essenlaan
EH 16,7%
ES 20,9%
EH + ES 17,7%
Existe una ligera pero no significativa diferencia (chi2 = 0,4; df = 1; p =.55)3.
Los graduados
Del total de los 219 entrevistados que habían sido tratados en la Emi­
liehoeve o en Essenlaan y que participaron e n una entrevista de segui­
miento, 46 eran graduados del centro (21%). No había diferencia sig­
nificativa entre porcentajes de EH (21%) y de ES (14,9%).
Los clientes de las primeras tres fases del programa EH no pasaron a
la graduación, ya que el programa de reinserción no se había desarro­
llado aún ni había sido establecida la ceremonia de graduación. Cuan­
do se omiten los clientes de estas fases de Emiliehoeve, el porcentaje de
graduados asciende al 26,6% (36 de los 135 clientes restantes).
'’ *
Contactos con los padres
Antes de su admisión, el 66,5% de los residentes de EH habían teni­
do un contacto personal, al menos una vez al mes, con uno de los
I padres por lo menos. Para los residentes de ES el porcentaje fue del
76,6%. El porcentaje de los del grupo NA (no admitidos) fue el 62,5%.
Las diferencias no eran significativas. De los tres grupos combinados,
el 67,6% de las personas habían tenido un contacto personal, al menos
) una vez al mes con uno de los padres por lo menos. Dichos porcenta­
jes hacen referencia al último medio año antes de la entrevista inicial.
1
Diferencias dentro de la muestra de Emiliehoeve
Datos demográficos e historial de drogadicción en la fase de Emilie­
hoeve
(3) Hendriks halló, en su estudio, que los residentes de Emiliehoeve que permanecieron
menos de tres meses tenían una historia laboral más corta, menos problemas sociales,
menos problemas de droga y una necesidad mayor de tratamiento por problemas de
alcohol. De las personas con una patología de personalidad antisocial, más de la
mitad habían dejado la comunidad terapéutica antes de los tres meses, en compara­
ción con el 28% de las personas sin esta patología (basado en el diagnóstico DSM-III).
También las personas con diagnóstico de síndrome de pánico abandonaron el trata­
miento antes de los tres meses, en un porcentaje más alto (72%) que las personas sin
este diagnóstico (38%); (Hendriks, 1990).
233
 De las primeras seis fases en el desarrollo de Emiliehoeve (N = 209)
se compararon los datos demográficos e historial de droga. No había
diferencias significativas en sexo, edad y admisión, grupo étnico, últi­
mo curso educativo finalizado, clase social o historia laboral; ni en
contactos con los padres, y abuso de droga en relación con contactos
con la policía o arrestos sin condena; ni en admisiones en hospitales
generales, centros de crisis y demás clínicas relacionadas con proble­
mas de adicción; ni en si fue la adicción al alcohol, opiáceos o anfeta-
minas el problema principal; ni en el comienzo del uso diario, la dura­
ción de este uso diario y el principal modo del uso.
Los clientes de las diversas fases no se diferenciaban significativa­
mente en el historial de drogadicción y datos demográficos, excepto
en la prevalencia de suicidio y fichas criminales, que eran más altas
entre los residentes admitidos en tiempo posterior. Con el paso de los
años, la población de Emiliehoeve parece haberse diversificado.
Comparación de los clientes
con seguimiento y sin él
Los sujetos a los que no se les pudo locali zar pa ra una entrevista de
seguimiento o que habían rehusado tenerla, se diferenciaban de los
que fueron entrevistados en que habían tenido un historial criminal
más largo y en que previamente habían sido recibidos con frecuencia
en hospitales residenciales o admitidos en centros de crisis relaciona­
dos con el tratamiento de su adicción. Así pues, los clientes entrevis­
tados en el seguimiento se diferenciaban únicamente en unos pocos
aspectos de los clientes no entrevistados, en lo referente a datos demo­
gráficos e historial de drogadicción.
Había una considerable diferenci a en el tiempo pasado en el progra­
ma de tratamiento. Los clientes entrevistados en el seguimiento per­
manecieron, ciertamente, más tiempo en el programa que los clientes
no entrevistados en el seguimiento. Cuando comparamos el porcenta­
je de abandonos prematuros, advertimos en todos los clientes (N =
294) de Emiliehoeve y de Essenlaan combinados, un promedio del
17,7%. El porcentaje de clientes con abandonos prematuros que pudie­
ron ser incluidos en el estudio de seguimiento (N - 219) es más bajo:
el 15,1%. Los clientes que permanecieron más tiempo en el programa
de tratamiento, aparentemente pudieron ser localizados para una
entrevista de seguimiento con más facilidad.
De todos los clientes, el 14,9% no tuvo contacto alguno con al menos
uno de los padres; el 67,6%, al me nos una vez al mes; el 17,4% restan­
te tuvo algún contacto, pero menos de una vez al mes. De los clientes
incluidos en el seguimiento, el 71,3% tuvo contacto al menos una vez
al mes con al menos uno de los padres; de los que no tuvieron entre­
234
vista de seguimiento, el 58,2% tuvo contacto, al menos una vez al mes,
con al menos uno de los padres. La diferencia no es significativa. Pero
existe una tendencia a que las personas incluidas en el seguimiento
tuvieran algo más de contacto con los padres que los clientes que no
fueron entrevistados en el seguimiento.
Fechas de las entrevistas
El primer residente fue admitido en la muestra Emiliehoeve el día en
que dio comienzo el programa (14 de febrero de 1972), y el último resi­
dente de la muestra fue la admisión número 250, el 19 de agosto de 1977.
El primer residente de la muestra de Essenlaan fue admitido el 20 de
marzo de 1974. Todas las primeras admisiones de Essenlaan que se
hicieron desde esa fecha, fueron incluidas en la muestra. El último se
admitió el 25 de diciembre de 1977. A los no admitidos que fueron entre­
vistados en el centro ambulatorio de ingreso de La Haya se les vio entre
el 1 de noviembre de 1978 y el 14 de mayo de 1980 (inicio de la ac tivi­
dad del centro de desintoxicación De Weg). Los no admitidos, entrevis­
tados en el centro de desintoxicación Heemraadssingel de Rotterdam,
fueron vistos entre el 11 de noviembre de 1978 y el 30 de setiembre de
1979. Como los no admitidos habían sido entrevistados en un período
posterior al de la entrevista de las personas admitidas, bien sea al grupo
de Emiliehoeve o al de Essenlaan, las entrevistas de seguimiento pudie­
ron tener lugar a lo largo de los mismos años para todos los grupos. Es
decir, después de que las personas hubieran estado expuestas al
ambiente social al m enos durante seis m eses después del t ratamiento o
desde la admisión. Unicamente se repitieron las entrevistas de segui­
miento, por segunda y tercera vez, a los clientes de Emiliehoeve, y sólo
a los que habían tenido éxito en conformidad con los criterios elegidos
en el momento del primer seguimiento.
Tiempo entre la entrevista de seguimiento y la
fecha de abandono del programa o de la entrevista
de admisión en el caso de los no admitidos
("Tiempo fuera del Programa")
El "Tiempo fuera del Programa" (TOP) únicamente se aplica a
aquellos sujetos que fueron vistos en una entrevista de seguimiento al
menos 180 días después de que dejaran la comunidad terapéutica
Emiliehoeve o Essenlaan. La media TOP para los clientes de Emi­
liehoeve en la muestra en el momento de la primera entrevista de
seguimiento es 710 días, siendo la mediana 535 días (entre el día que
dejaron el programa y la fecha del primer seguimiento). Así pues, la
media TOP fue 1,9 años y la mediana TOP alrededor de año y medio.
235
La media TOP para los clientes de Essenlaan en la muestra es 1.090
días, siendo la muestra 958 días. Por lo que la media TOP promedio
del seguimiento para la muestra de Essenlaan era alrededor de dos
años y medio. El TOP de los clientes de Essenlaan fue significativa­
mente más a lto que el TOP de los clientes de Emiliehoe ve. El prome­
dio mínimo TOP de los clientes de Essenlaan (851 días) es más alto
que el promedio máximo TOP para los clientes de Emiliehoeve (791
días). El tiempo entre la primera entrevista y la entrevista de segui­
miento de las no admisiones es intermedio (media, 855 días; media­
na, 804 días) y no es significativamente distinto al compararlo con el
TOP del grupo de Emiliehoeve o de Essenlaan. La media de tiempo
entre la entrevista inicial y la primera o única entrevista de todos los
que respondieron (N = 263) y la entrevista de seguimiento es 802 días,
siendo la mediana 606 días. Los clientes de Emiliehoeve cuyo trata­
miento fue exitoso en el primer estudio de seguimiento, volvieron a
ser entrevistados con un promedio TOP de dos años y nueve meses
en el segundo seguimiento y con un promedio de cinco años en el
tercero.
Resultado del tratamiento
En este capítulo se presenta una descripción de los resultados del
tratamiento empleando dos criterios: éxito desde que se dejó el trata­
miento y éxito para el último año y medio. Las comparaciones se pre­
sentan bajo los criterios de grupos del programa y no admitidos al tra­
tamiento. Este análisis se ha realizado sobre una muestra total de 263
entrevistados, los cuales habían completado una entrevista de segui­
miento. Además se han presentado los resultados de un análisis de
supervivencia basados en el seguimiento a largo plazo de los clientes
EH que habían tenido éxito en el momento de la entrevista de segui­
miento. Por estar nosotros interesados en aquellos clientes que no
habían recaído durante este largo plazo, se empleó únicamente el cri­
terio de éxito desde que dejaron el tratamiento en este análisis de
supervivencia.
Sobredosis y suicidios
En el momento del tercer seguimiento de la muestra original de los
clientes de Emiliehoe ve (N = 227), habían fallecido 12 personas según
la información recibida. Como dicha información no se puede obtener
del registro oficial de fallecidos, éste es el número mínimo de defun­
ciones dentro de un período de cinco a diez años a partir del momen­
to en que dejaron el programa. De las 12 personas 11 eran varones, 7
murieron de una sobredosis de droga, 4 se habían suicidado y uno
falleció de un accidente relacionado con el abuso de alcohol. De la
236
muestra de Essenlaan aparecían 7 personas fallecidas, 6 de ellas hom­
bres.
Porcentajes de éxito general
Exito a partir del momento de dejar el tratamiento
En términos de criterios de éxito, desde el momento en que dejaron el
tratamiento, el 25,5% (67 de 263) de los clientes pueden clasificarse como
exitosos. Se han encontrado diferencias significativas entre los grupos
(Chi2 = 14,4; df = 2; p <.001). El grupo EH tuvo el porcentaje de éxito más
alto: el 32,0% (55 de 172). El grupo ES obtuvo un porcentaje de éxito del
21,3% (10 de 47). El grupo NA tuvo el porcentaje más bajo de éxito total,
el 4,5% (2 de 44). Entre los dos subgrupos NA no se halló ninguna dife­
rencia significativa (ver cuadro 10).
Cuadro 10: Éxito general; todos los clientes con seguimiento
Total (N = 263) EH (N = 172) ES (N = 47) NA (N = 44)
N de éxitos 67 55 10 2
En porcentajes 25,5% 32,0% 21,3% 4,5%
De todos los residentes admitidos por primera vez en Emiliehoeve,
pudo calificarse el 32% de exitoso, empleando criterios estrictos de
resultado definitivo exitoso, cuando se les vio en el momento del pri­
mer seguimiento. De los residentes en Essenlaan vistos en el momen­
to de la entrevista de seguimiento, el 21,3% tuvieron éxito en confor­
midad con los mismos criterios, mientras que sólo el 4,5% de los no
admitidos pudieron clasificarse como exitosos en el momento de la
entrevista de seguimiento.
Exito en el último medio año antes de la entrevista
El criterio de éxito en el último medio año es menos estricto que el de
éxito a partir de su marcha del programa. No existe ninguna diferen­
cia significativa entre los grupos de los programas EH y ES en prome­
dios de éxito en el último medio año. Los porcentajes de éxito son el
49,4% (85 de 172) para el grupo de la EH, el 42,6% (20 de 47) para el de
la ES y el 16,1% (10 de 62) para el grupo NA (Chi2 = 20,95; df = 2; p
<.00)4 (ver cuadro 11).
(<) Hay que hacer notar que el número de no a dmisiones empleado como porcentaje base
es 62 en vez de 44. Esta discrepancia se debe a que 18 casos adicionales se han incluido
en esta base, que poseía una medida de seguimiento, pero tenía fichas incompletas en el
momento de la admisión. Se decidió, no obstante, incluir dichos casos en este análisis
porque suministraba una base más conservadora para comparaciones de grupo, puesto
que estos 18 casos fueron todos fallos en el seguimiento.
237
 Cuadro 11: Éxito en el medio año anterior a la entrevista; todos los clientes con segui­ El trabajo y la situación de estudios tenían una relación significativa
miento con el porcentaje de éxito tanto en los grupos de Emiliehoeve como en
los de Essenlaan (ver cuadro 13).
Total (N = 263) EH (N = 172) ES (N = 47) NA (N = 44)
Cuadro 13: Situación laboral en el momento del seguimiento
N de éxitos 114 85 20 10
Trabajo o estudios Ni trabajo ni estudios Total
En porcentajes 43,3% 49,4% ' 42,6% 16,1%
Emiliehoeve* 100 71 171
De los 196 que respondieron sin éxito y clasificados con un criterio (58,5%) (413%) (100%)
más estricto de éxito desde que dejaron el tratamiento, el 24% (47) cier­ Essenlaan 22 25 47
tamente obtuvieron éxito en el último medio año anterior a la entre­ (46,8%) (53,2%) (100%)
vista (ver cuadro 12). No admitidos 11 33 44
(25,0%) (75,0%) (100%)
Total 133 129 262
Cuadro 12: Éxito en el medio año anterior a la entrevista; de fallos en el seguimiento (49,2%) (100%)
(50,8%)
* = desconocido un caso
Total (N = 196) EH (N = 117) ES (N = 37) NA (N = 60)
Los porcentajes en las muestras de Emiliehoeve y de Essenlaan de
N de éxitos 47 30 10 8 personas que estaban trabajando o estudiando en el momento del se­
En porcentajes 24% 25,6% 27 13,3% guimiento (58,5% para la EH y 46,8% para la ES) eran significativamen­
te más altos que los del grupo NA (25,0%). El 49,7% de la muestra Emi­
liehoeve, que recibían aportaciones de la seguridad social, es significati­
Casi la mitad de las primeras admisiones a Emiliehoeve, el 49,4%, no vamente más bajo que el 75,0% de la muestra de no admitidos. La mues­
había recaído en el consumo de drogas duras o alcohol en el medio año tra Essenlaan se coloca en un punto intermedio (61%).
anterior a la entrevista de su primer seguimiento. Para los residentes de Existe una diferencia significativa en la comparación de intentos de
Essenlaan éste fue el 42,6% y para los no admitidos el 16,1%. De aque­ suicidio antes de la admisión y después del tratamiento (ver cuadro 14).
llos residentes de Emiliehoeve y de Essenlaan que fueron clasificados
como fracasos en este seguimiento, vemos en el último medio año ante­ Cuadro 14: Intentos de suicidio
rior a la entrevista un éxito mayor que entre las no admisiones sin éxito
(el 25,6% de los no exitosos del grupo Emiliehoeve, el 27% del grupo EH ES NA
Essenlaan y el 13,3% del grupo de no admisiones).
Antes de la admisión, en
Co-factores de éxito 41,7% 39,3% 35,0%
la entrevista de ingreso
El resultado exitoso en el tratamiento de las comunidades terapéuticas de
Después de la admisión.
Emiliehoeve y de Essenlaan se definió por criterios procedentes de los obje­ en el primer seguimiento 15,3% 10,7% 30,0%
tivos del programa de tratamiento. Un número de factores no incluidos en
los criterios de éxito pueden considerarse indicadores del mismo.
La integración social puede indicarse por el nivel de empleo o de En la muestra de Emiliehoeve se advirtió el 41,7% de intentos de suici­
asistencia al colegio, y por las actividades sociales y culturales. El com­ dio antes del tratamiento y el 15,3% después. Para la muestra de
portamiento autodestructivo puede indicarse por los intentos de suici­ Essenlaan los porcentajes fue ron el 39,3% y el 10,7%. La muestra de las
dio, conducta adictiva en sustitución de otra adicción, tal como el no admisiones, en fuerte contraste, no acusaba diferencias significativas
abuso de alcohol, en lugar de abuso de droga. Se investigaron como en suicidios antes (35,0%) y después de la primera entrevista (30,0%). Se
indicadores potenciales de éxito los factores siguientes: empleo y situa­ descubrió una relación significativa entre éxito e intentos de suicidio. No
ción de estudios, ingresos, intentos de suic idio, sust itución de adicción se halló evidencia de un incremento de riesgos de suicidio como resulta­
(entre drogas y alcohol), y actividades de tiempo libre. do de la admisión. Por el contrario, había un descenso significativo en los

238 239
intentos tras la admisión en la comunidad terapéutica, si se lo compara
con las no admisiones.
El porcentaje de problemas de alcohol a partir del abandono del tra­
tamiento es significativamente más bajo para la muestra de Emilie-
hocvc (28,5%) que para l a de Essenlaan (57,4%) y la de las no admi­
siones (54,5%). Las diferencias entre los clientes de Emiliehoeve y de
Essenlaan puede explicarse como el r esultado de un énfasis más fue r­
te sobre el alcohol como problema potencial, especialmente en la fase
de reinserción en el programa de Emiliehoeve en el momento de este
estudio. De los que respondieron, y que fueron clasificados como no-
exitosos sólo por problemas de alcohol, el porcentaje es relativamente
bajo. Para la muestra total el 3,8%, para la muestra Emiliehoeve el
1,2%, para la de Essenlaan el 10,6%, y para las no admisiones el 6,8%
(ver cuadro 15).
Cuadro 15: No éxito en el momento del seguimiento debido al alcohol
Total (N = 263) EH (N = 172) ES (N = 47) NA(N = 44)
No éxito debido
al alcohol 10 (3,8%) 2(1,2%) 5(10,6%) 3(6,8%)
Los resultados proporcionan poca o ninguna evidencia respecto a la
tendencia a sustituir una adicción a las drogas por una adicción al
alcohol tras el tratamiento. No se vio una sustitución del consumo del
alcohol por el de drogas duras tras el tratamiento en los alcohólicos de
la muestra; el 19,2% de los alcohólicos, tras el tratamiento y sin que
hubieran recaído en el uso problemático del alcohol, eran clasificados
como no-exitosos por usar "drogas blandas" (cannabis), tranquilizan­
tes o pastillas para el sueño.
Mediante la investigación sobre las actividade s de tiempo libre en la
muestra de Emiliehoeve, se comprobó una relación significativa entre
resultado exitoso y la implicación en activi dades deportivas, asistencia
a centros juveniles o recreativos, tener aficiones, acudir a teatros, cines
y visitar museos. Los e ntrevistados que no tuvieron éxito habían esta­
do visitando centros en que se consumía droga mucho más que los que
sí tuvieron éxito. La participación en actividades de tiempo libre
puede verse como un cofactor importante en el resultado del trata­
miento exitoso.
Análisis de supervivencia: resultados a largo plazo
A los cl ientes de la m uestra de Emiliehoeve que habían tenido éxito
en conformidad con los criterios en el momento del primer segui­
miento, se les vio en una segunda y tercera entrevista de seguimiento
con el fin de investigar la estabilidad de su condición. El tiempo medio
240
fuera del pr ograma en el m omento de la úl tima entre vista fue de 1.801
días o 5 años (ver cuadro 16).
Cuadro 16: Éxito a largo plazo en la muestra de Emiliehoeve (N = 172)
1." 2.° 3."
seguimiento seguimiento seguimiento
Tiempo medio una vez
dejado el tratamiento 1 año y 11 meses 2 años y 9 meses 5 años
Número total de
éxitos 55(32%) 42 (24%) 36 (21%)
De la muestra original una tercera parte había obtenido éxito según
todos los criterios en el primer seguimiento, una cuarta parte en el
segundo y una quinta parte en el tercero.
De las 18 personas no exitosas en el tercer seguimiento, 12 no lo ha­
bían sido ya en el segundo. Del grupo total de 18, solamente dos habían
recaído en su antigua adicción a las drogas; habían abusado del alcohol
cuatro, todos los cuales habían tenido problemas previos de alcohol
antes de su admisión a Emiliehoeve. Dos personas habían consumido
con irregularidad anfetaminas, otra anfetaminas, cocaína y hachís, y
una más heroína. Cuatro de ellas habían estado consumiendo regular­
mente hachís por algún tiempo, una de ellas había tomado, en ocasio­
nes, cocaína. La s cuatro restantes habían sido excluidas por varias razo­
nes: por consumir cocaína una vez, por haber sido condenada a prisión,
por el uso diario de tranquilizantes o pastillas para dormir. Una perso­
na se había marchado del país y no se la pudo localizar para un ulterior
seguimiento.
Durante el último medio año, sólo cuatro de los clientes que en el
primer seguimiento aparecían como éxitos estaban consumiendo dro­
gas duras, una tenía problemas de alcohol, mientras que las otras habí­
an sido excluidas del grupo exitoso, debido al consumo de cannabis,
tranquilizantes o pastillas para dormir. Las personas que no tuvieron
éxito en la segunda o te rcera entrevist a de seguimiento y que lo habían
tenido en la primera, con pocas excepciones, no habían recaído com­
pletamente en su antiguo patrón de adicción, y por consiguiente pue­
den considerarse como éxito parcial en el tratamiento.
Estimación del resultado del tratamiento respecto al grupo total de los resi­
dentes de Emiliehoeve en la muestra de estudio, incluyendo los residentes sin
seguimiento
Del total de la muestra EH, N = 272,217 clientes fueron vistos en el
momento del seguimiento y 55 no. Como el tiempo en el programa es
241
 el determinante de mayor importancia para un resultado exitoso,
puede hacerse una predicción de dicho resultado respecto a aquellos
residentes del grupo de Emiliehoeve no vistos en el momento de la
entrevista de seguimiento. Se empl eó un a nálisis de función discrimi­
nante utilizando un procedimiento de división media de la fiabilidad
(Kooyman, 1992). Empleando este método estadístico, se realizó una
estimación basada en el tiempo transcurrido en el programa del men­
cionado grupo. Se combinaron los resultados con el que se obtuvo del
seguimiento. El resultado del tratamiento estimado para todos los
clientes de la muestra en el momento del primer seguimiento fue: el
74% fracasos y el 26% éxitos.
Seguimiento de la población residente un día concreto
Un modo distinto de medir el result ado es eligiendo un día concreto
en un año y realizándoles un seguimiento a todos y cada uno de los
presentes aquel día en la comunidad terapéutica. Como los de corta
estancia reciben un tratamiento menor, este método puede dar una
buena visión sobre la relación coste/beneficio del tratamiento. Como
investigación publicada aparte, esto se hizo un día en Emiliehoeve
(1/09/1975). En el primer seguimi ento, 12 del total de 23 residentes que
se hallaban presentes en Emiliehoeve aquel día (por entonces la capa­
cidad máxima, puesto que el nuevo edificio no estaba disponible y no
se podía albergar a más residentes) tuvieron éxito, conforme a los
estrictos criterios de seguimiento descritos anteriormente: 11 de ellos
completaron el programa de tratamiento (Kooyman, 1985 b).
La importancia del "Tiempo de Programa" (TIP) como mayor determinante
del resultado del tratamiento
Dado el conocimiento ya existente en los escritos internacionales sobre
determinantes del resultado.del tratamiento, tal como se describió en el
capítulo 9, resulta esencial, al hacer una estimación de estos efectos, sepa­
rar el efecto directo de los determinantes potenciales sobre el resultado del
tratamiento de sus relaciones con el tiempo en el programa, y por tanto
de su efecto indirecto sobre el resultado del tratamiento. Por tanto, las pre­
guntas de la investigación se han formulado como sigue:
(1) ¿Cuál es la relación entre un determinante potencial y el
resultado del tratamiento cuando se controla la co­
variation entre el determinante potencial y el tiempo en
el programa? ¿Es posible, mediante un análisis de corre­
lación parcial, hacer una estimación del efecto único y
directo que un deter minante virtual tiene sobre el resul­
tado del t ratamiento, dada la re lación entre el t iempo en
el programa y el resultado del tratamiento?
(2) Se debería medir, adicionalmente, la relación entre el
determinante potencial del resultado del tratamiento y
242
el tiempo en el programa. Si, m ediante un simple a náli­
sis de correlación bi-variada, parece que existe dicha
relación, se ha de interrogar sobre su causalidad: ¿Re­
sulta plausible que el determinante en cuestión (por
ejemplo, el estatus socio-económico del cliente) afecte
a la permanencia en el programa y, en consecuencia,
tenga un efecto indirecto sobre el resultado del tratamien­
to?
El análisis iba, inicialmente, encaminado hacia la primera entrevista
de seguimiento. Se realizó un segundo análi sis comparando los "super­
vivientes" a largo plazo (es decir, éxitos) del programa de Emiliehoeve
con el total de los clientes de la pobalción.
Tiempo en Programa (TIP) y éxito
El Tiempo en Programa ya se ha descrito como un determinante cru­
cial del é xito en los est udios s obre drogadicción (ver Capítulo 10). No
obstante, resulta raro encontrar estudios controlados de la relación
TIP-Éxito donde se incluyen otros determinantes potenciales. En este
capítulo se discutirán otros determinantes potenciales del resultado
del tratamiento: participación de los padres en reuniones de grupos de
padres, fases de Emiliehoeve, graduación, características del cliente, y
tiempo fuera del programa, juntamente con la simple descripción de
la relación TIP-éxito.
De los clientes EH y ES que tuvieron, al menos, un seguimiento de
180 días, o más, tras haber dejado el programa combinado (N = 219),
el 37% de la varianza del éxito se puede explicar por el TIP (la corre­
lación Pearson producto-momento entre el TIP y el más estricto crite­
rio de éxito es r = 0,61; (p <.001)). Repitiendo el mismo análisis des­
compuesto según el programa muestra una relación ligeramente más
fuerte para los clientes EH (r - 0,63; p <.001; N = 172), y una relación
algo más débil para los clientes ES (r = 0,45; p = .001; N = 47). Para los
clientes EH casi e l 40% de la va rianza del éxito se explica por el TIP,
mientras que para los cliente s ES menos del 20% se explica por él. La
figura 12 ilustra esta relación entre el éxito y el tiempo transcurrido en
el programa.
La figura indica, con toda claridad, que cuanto más tiempo está un
cliente EH en el programa tanto mayor es la probabilidad de que sea
tratado exitosamente. Esta relación es lineal: aquellos clientes que per­
manecieron en el programa 30 días o menos (N = 32) no obtienen éxito;
la tasa de éxito se incrementa hasta aproximadamente el 10% si el
cliente permanece en el programa de 30 a 180 días (N = 62); se triplica
a casi un 30% si e l cliente pasa de 180 a 360 días (N = 17) y sube con­
siderablemente una vez más hasta aproximadamente el 70% si el clien­
te permanece más de 360 días (N = 61).
Figura 12: Éxito en clientes de Emiliehoeve y TIP (n = 172)
Para obtener un resultado exitoso, un cliente tiene que haber per­
manecido un tiempo considerable en el programa. Marcharse durante
el primer mes lleva casi con seguridad a una recaída. Desde entonces
en adelante puede verse un incremento de resultados exitosos cuanto
más tiempo permanezca el cliente en el programa. Este tiempo, sin
embargo, está limitado por la duración planificada del programa
mismo. Entre los 12 y los 18 meses, se espera que el residente deje la
comunidad terapéutica para proseguir en el programa de reinserción.
Tanto los re sidentes del programa de Emi liehoeve como l os de E ssen-
laan permanecen entonces en una casa separada de reinserción entre 6
y 18 meses, seguidos de un programa no residencial de 3 a 6 meses,
durante los que los pacientes están viviendo en sus propios domici­
lios. El tiempo planificado de la permanencia en el programa de
Emiliehoeve ha variado con el paso de los años. El período considera­
do óptimo en el programa, hoy en día, es de 12 a 15 meses en la comu­
nidad terapéutica y de 9 a 12 meses en el programa de reinserción.
244
Para los clientes de Emiliehoeve, casi el 40% de la varianza de la efica­
cia puede explicarse por el total del tiempo transcurrido en el progra­
ma. El 70% de los clientes que estuvieron más de 360 días en el pro­
grama de Emiliehoeve tuvieron éxito en el momento del primer segui­
miento.
, i
Exito, Tiempo en el Programa y Tiempo fuera del Programa (TOP)
Desde el punto de vista de asociaciones espúreas, el factor "Tiempo
Fuera del Programa" (TOP) debe ser controlado cuidadosamente en
cualquier evaluación del éxito, dado que el TOP incrementa la proba­
ble exposición a factores de riesgo que no se producen en el ambiente
protector de un programa de tratamiento. Dadas las diferencias que
existen entre clientes EH y ES en el TOP (más prolongado para cl ien­
tes ES) y en el TIP (más prolongado para clientes EH), las diferencias
respectivas de éxito entre los EH (32,0%) y los ES (21,3%) se han con­
trastado controlando el TOP y el TIP para a mbos. El aná lisis Chi2 com­
probó que no son significativas. Las diferencias de éxito en el progra­
ma no pudieron atribuirse ni al TIP ni al TOP. Para explorar más a
fondo este hallazgo, se han realizado sucesivos análisis de co-varian-
zas empleando el TIP y el TOP como covariantes. Dichos análisis con­
siguieron similares resultados negativos. Incluso cuando se controla­
ban el TIP y el TOP, las diferencias entre éxitos ES y éxitos EH seguían
sin ser significativas.
Graduación y éxito
El TIP ofrece un claro indicador cuantitativo de la exposición de un
cliente a un programa dado. Otra variable, la graduación del progra­
ma mismo, proporciona un indicador de una relación más cualitativa;
es decir, la expresión simbólica de haber completado el final del pro­
grama. En la mayoría de las comunidades terapéuticas, la graduación
está imbuida de un fuerte significado simbólico y ritual. Es la meta
planeada de dejar el programa en el tiempo óptimo. Abandonarlo
antes significa un fallo por no haberlo completado.
Para todos los clientes de EH y ES en conjunto, con una medida de
seguimiento (N = 219), el no haber pasado por la graduación está sig­
nificativamente, y más bien fuertemente, relacionado con el no haber
obtenido éxito, en conformidad con el criterio más estricto (r = 0,51; p
c.001). De la varianza en las puntuaciones de éxito, el 26% se explica
por la variable graduación. De los clientes EH y ES, un total de 46
(21%) se habían graduado. De estos graduados, el 74,5% (35) son exi­
tosos, mientras que para los no graduados sólo el 17,4% (30) pueden ■
considerarse de este modo. Las diferencias en estos porcentajes son 1
significativas (Chi 2 = 54,8; df = 1; p c.001). Para la muestra EH sola, el
80% (29 de 36) fueron exitosos. Además, no había diferencia significa­
tiva entre residentes que habían abandonado antes de la graduación y
245

que habían permanecido más de un año en el programa, y los resi­
dentes graduados. Así pues, parece existir un equivalente funcional de
un valor umbral del TIP (residencia por más de un año) y el acto cua­
litativo de la graduación. Sin embargo, puesto que el análisis anterior
no asume ninguna secuencia temporal entre graduación y TIP, una
pregunta obvia es si la graduaci ón tiene algún efecto sobre el resulta­
do del tratamiento controlando del TIP. Dada la fuerte relación entre
graduación y tiempo en el programa (r = 0,869; p <.001; N = 172), no
resulta, pues, nada sorprendente que, cuando se controla el TIP, la gra­
duación no tenga un efecto adicional significativo sobre el resultado
del tratamiento. Si se tiene en cuenta la relación entre graduación y el
tiempo transcurrido en el programa, no parece que la graduación
posea un efecto específico sobre el resultado de l tratamiento. La sim­
ple cantidad de exposición al programa puede deducirse que es el
mecanismo de éxito. Los resultados de los graduados son mejores sólo
porque tienden a estar más expuestos al programa.
Factores que influyen en el abandono y en el éxito
La alta tasa de a bandonos de las comunidades terapéuticas es un pro­
blema. Por otra parte, los que más tiempo permanecen son los que más
se benefician. Queda aún sin respuesta si existe una diferencia psicoló­
gica entre los abandonos y las personas que completan el programa. En
algunos estudios se halló una relación entre una mayor psicopatología
y un promedio más alto de abandonos (ver capítulo 10)5.
(s) A un conjunto de residentes de una muestra Emiliehoeve se Ies dio un cuestionario
3ue media el neuroticismo para que ellos mismos lo contestaran. Este cuestionario,
amado "Delftse Vragenlijsr, fue probado con estudiantes; su puntuación media fue
15 (Appels, 1975). Se pedía a los residentes que lo rellenaran una vez cada tres meses.
No se halló diferencia significativa entre la puntuación de los abandonos y los resi­
dentes que dejaron la comunidad terapéutica para ir al programa de reinserción. No
se esperaba cambio alguno en la puntuación puesto que medía el neuroticismo. Sin
embargo, descendió la puntuación desde una media de 25,6 de todos los residentes
en la admisión, a 21,6 en el último cuestionario rellenado antes de dejar la comuni­
dad terapéutica (prematuramente o para ir a la reinserción). Esta diferencia fue medi­
da para aquellos que habían pasado al menos seis meses en el programa. Tal tenden­
cia a la baja puede en parte explicarse por un regreso a la normalidad. Pero las medias
de ambos valores son mucho más altas que las de controles normales.
Se incluían en los cuestionarios dé seguimiento preguntas abiertas sobre las razones
de haber abandonado el programa y críticas sobre el programa de tratamiento. Se
compararon las respuestas entre clientes de Emiliehoeve y de Essenlaan. Había poca
diferencia entre los grupos de Emiliehoeve y de Essenlaan. Las razones más frecuen­
tes de abandono prematuro del programa fueron: injusticia del equipo, rigidez de las
normas, demasiada presión, falta de contacto con familiares y amigos, sentimiento de
soloedad, y severidad de los grupos de encuentro. Los graduados escribían observa­
ciones más críticas contra el equipo que los que habían abandonado. Criticaban más
la falta de tiempo libre y la mayoría de sus críticas iban dirigidas a la fase de reinser­
ción del programa. Los que abandonaron presentaban críticas menos diferenciadas
sobre el equipo (principalmente acusaciones sobre la injusticia de éste).
246
Se hizo una comprobación de seis hipótesis en el estudio de segui­
miento. Las tres primeras fueron:
1. Cuanto más tiempo participe un residente en la comuni­
dad terapéutica, tanto mejor será el resultado del trata­
miento.
2. La implicación de los padres ayuda a que los residentes
se mantengan en el tratamiento y en consecuencia mejo­
ran los resultados.
3. Un nivel previo de estudios más bajo conlleva una ten­
dencia mayor a que abandonen prematuramente el pro­
grama.
1. Cuanto más tiempo esté el residente en tratamiento, tanto mejor
será el resultado.
Esta hipótesis se pudo verificar en los grupos comparativos tanto de
Emiliehoeve como de Essenlaan. Se advirtió que el tiempo transcurrido
en el programa era el determinante principal de un resultado e xitoso. En
el segundo y tercer seguimiento de clientes exitosos de Emiliehoeve, la
cantidad de tiempo transcurrido en el programa demostró tener un efec­
to altamente significativo sobre la "supervivencia".
Los clientes que estuvieron en el programa menos de 30 días no tuvie­
ron éxito. La tasa de éxito se incrementa a un 10% si el cliente permane­
ce en tratamiento de 30 a 80 días, al 30% si se queda de 180 a 360 días y
al 70% si e l cl iente permanece en tratamiento más de 360 días. Dichos
resultados concuerdan con los hallazgos de otros estudios (De León,
1984; Holland, 1983a; Berglund y otros, 1991). No solamente en las
comunidades terapéuticas se advierten mejores resultados entre los
clientes que están más tiempo en el programa. En un estudio de segui­
miento, al compararse los clientes de mantenimiento con metadona y los
de las comunidades terapéuticas libres de droga, Barr advirtió (1986)
que la permanencia en el tratamiento guardaba relación para ambos
grupos con mejores resultados sobre el consumo de droga, problemas
con la justicia criminal y el empleo. En cuanto al abuso de alcohol había
una diferencia significativa: la permanencia en tratamiento se hallaba
asociada con un mejor resultado respecto al abuso de alcohol para clien­
tes de comunidad terapéutica, pero no para clientes de mantenimiento
con metadona. Y, por supuesto, los clientes de mantenimiento con meta-
dona seguían todavía adictos a la metadona (Barr, 1986).
No se descubrió la duración óptima del programa. Muy probable­
mente esto se debe al hecho de que la permanencia en una comunidad
terapéutica tiene un lí mite fijo. AI completarse el programa se celebran
una ceremonia que simboliza sus logros y la despedida. Obtienen
mejor resultado los graduados que los que abandonaron prematura­
mente. La posibilidad de que los residentes permanezcan más tiempo
del necesario no tiene ningún efecto negativo en el resultado. De los 33
247
graduados en la muestra de Emiliehoeve, 28 tuvieron éxito en el pri­
mer seguimiento (85%). Por otra parte, la duración total del programa,
que viene a ser (incluida la fase de reinserción) de unos tres años,
puede ser innecesariamente larga para algunos residentes. Se están
promoviendo las comunidades terapéuticas a corto plazo en un pro­
grama de 4 a 6 meses. La investigación futura puede que haga posible
predecir la duración óptima de estancia en una comunidad terapéuti­
ca para diversos tipos de clientes.
2. La implicación de los padres ayuda al residente a quedarse en el
tratamiento, por lo que mejoran los resultados definitivos.
Esta hipótesis pudo ser verificada. Se habían introducido los grupos
de padres en la segunda fase del desarrollo del programa, una vez que
el cliente hubiera estado en el tratamiento un mínimo de 90 días, ya que
era sólo en ese momento del desarrollo del programa de Emiliehoeve
cuando se invitaba a los progenitores a que asistieran a los grupos de
padres, después del tercer mes. Se eligió como criterio la asistencia de
al menos uno de los padres a al menos una de las reuniones de grupos
de padres. No existía casi ninguna diferencia en los resultados cuando
se comparaba la asistencia a ellos una o dos veces con el asistir tres
veces o más.
A partir de la fase 2 o siguientes, el 57% de los Chentes del programa
Emiliehoeve que permanecieron al menos tres meses en el programa
tuvieron a uno de los padres participando en su grupo. El tiempo
medio que estos clientes dedicaron al programa (TIP) fue de 698 días
en comparación con sólo 343 en aquellos cuyos padres no habían par­
ticipado. Al relacionar la PP (participación de padres) con el éxito, los
Chentes que tuvieron PP mostraban haber conseguido éxito (64,4%;
38/59) con un porcentaje más alto que los que no habían tenido PP
(25%; 11/44). Esta diferencia era estadísticamente significativa (Chi2 =
14,2; df = 1; p <001).
La PP se encontraba en relación con el TIP. La media de tiempo en el
total (N = 103) de los clientes EH fue de 546,7 días, y la mediana era de
458 días. Al descomponerlos en grupos con PP o no PP aparece una
significativa diferencia en el TIP (F = 33,3; df = 1; p c.001). Los clientes
con PP (N = 59) tuvieron una media TIP de 698,3 días y una mediana
de 883,0 días, mientras que los clientes sin PP (N = 44) tuvieron un TIP
mucho más bajo, con una media de 343,5 días y una mediana de 224,5
días.
El cuadro 17 muestra los resultados de la tabulación cruzada de la
variable PP empleando el criterio más estricto de éxito. De aquellos
clientes que tuvieron éxito, el 64,4% tuvieron además PP, mientras
que sólo el 25% tuvo éxito sin tener PP. Las diferencias que aparecen
en la tabla eran estadísticamente significativas (X2 = 7,8; df = 1; p
<001).
248
Cuadro 17: Participación de padres y éxito en los clientes de Emiliehoeve que
obtuvieron un TIP > 90 días con un seguimiento (N = 103)
Clientes con participación Clientes sin participación
de sus padres (N = 59) de sus padres (N = 44)
Media TIP en días 698 343
N de éxitos 38 11
Porcentaje éxito 64,4% 25%
Puesto que los clientes sin padres o clientes que tuvieron poco o nin­
gún contacto con sus padres antes de su admisión pudieron, por tanto,
no haber tenido participación de padres en el programa, los clientes
que habían tenido contacto con uno de sus padres una vez al menos
por mes se consideraron de manera separada. Para los clientes EH que
estuvieron en la fase 2 o superiores (es decir, fases caracterizadas por
la existencia de grupo de padres) y que tuvieron un contacto mínimo
de una vez al mes con uno de los padres, se realizó un análisis por
separado con el PP. Se observó PP en el (47/75) de dichos clien­
tes. Se comprobó una diferencia estadísticamente significativa de este
grupo seleccionado en el TIP sobre la variable PP (F = 23,5; df = 1;
p<001). Para los citados Chentes con PP, la media de TIP fue 660,8 días
en comparación con sólo 301,1 días de los que no tuvieron PP. Estos
resultados son similares a los de todos los clientes EH a partir de la
fase 2 o en adelante que permanecieron un mínimo de 90 días en el
programa. En los siguientes análisis se emplean los resultados de par­
ticipación de los padres de todos los clientes.
El satisfactorio resultado de la muestra de clientes de Emiliehoeve
con participación de padres en grupos de padres al menos una vez, fue
superior más de dos veces en comparación con los residentes cuyos
padres no participaron en ellos (64,4% en oposición al 25%). Un análi­
sis ulterior de la r elación con el t iempo en el programa r eveló que é ste
es un efecto indirecto (Kooyman, 1992). Los clientes cuyos padres asis­
tían al grupo de padres permanecían más tiempo en el programa y
obtenían, por tanto, mayor éxito (ver fig. 13).
Figura 13: Modelo causal simplificado de participación de padres y éxito de TIP
PP TIP Exito
—►
Tiempo
Este hallazgo es de relevancia clínica; confirma la opinión de que la
implicación de los padres puede mejorar los resultados del tratamiento.
249
 Si estos mejores resultados son debidos al impacto de los grupos de
padres es una cuestión todavía por discutir. Al participar una vez al
menos, un padre puede dar simbólicamente su consentimiento al hijo
para que elija el programa de tratamiento, mientras que su no asistencia
puede dar pie a un mensaje contrario. El descubrimiento de que la pa r­
ticipación de padres en grupos de padres está en correlación con un TIP
más largo, combinado con la experiencia de tasas más bajas de abando­
no en- las comunidades terapéuticas italianas en que los padres se
encuentran ya involucrados antes de la admisión del cliente a la comu­
nidad terapéutica, sugiere que merece la pena implicar a los padres cuan­
to antes mejor (Kooyman, 1987). Otra razón del TIP prolongado cuando
los padres han participado en gr upos de padres, pudiera ser el que los
padres en estos grupos siempre perciben el mensaje de que envíen a su
hijo o hija de vuelta inmediatamente a la comunidad terapéutica en caso
de que éste/a haya ido a casa tras abandonar la comunidad. Por último,
se puede argumentar que los clientes que tienen a sus padres interesados
por el programa de terapia gozan de mejores oportunidades, ya que pue­
den disfrutar de una mejor relación con sus padres.
El enorme influjo indirecto sobre el resultado del tratamiento indi­
caba que la muestra de Emiliehoeve de este estudio confirma la deci­
sión clínica de incluir los grupos de padres en el programa de trata­
miento. En otras investigaciones se encontró una disminución en
abandonos prematuros tras haber estado los padres involucrados en el
programa de tratamiento (De León & Jainchill, 1986; Nabitz & Her-
manides, 1986). Esto sugiere un efecto del programa. El estudio de
seguimiento en Emiliehoeve ha demostrado que hay una correlación
entre una mayor permanencia en el programa y un resultado exitoso,
cuando un padre participaba en grupos de padres, y que la mejora del
éxito cuando participan los padres en sus correspondientes grupos es
un efecto indirecto. Los residentes con padres participantes se mantie­
nen más tiempo en el programa y obtienen, por ende, más éxito. Un
estudio de seguimiento de la Comunidad Terapéutica Caseína Verde
de Milán halló sorprendentemente resultados similares en relación
con la participación de padres, la permanencia en el programa y un
resultado exitoso (Gori, 1992).
3. Los clientes con un nivel de educación previo menor tienden a
abandonar el programa antes que los clientes con una educación su­
perior.
Esta hipótesis pudo verificarse (hay una significativa correlación
de orden cero con el TIP). El nivel educativo alcanzado fue valorado
en la admisión. En la comunidad terapéutica, la misma causa que
impulsó a dejar los estudios puede provocar un abandono prema­
turo del programa. Es posible que una educación inferior esté rela­
cionada con una menor capacidad de aprendizaje en el programa.
250
Puede también significar que la persona tenga menos posibilidades
de empleo tras haber dejado el programa.
Los clientes de Emiliehoeve con un nivel más bajo de educación
obtuvieron ciertamente resultados ligeramente más pobres. Sin
embargo, si se controlaba su tiempo en el programa esta diferencia
desaparecía (ver cuadro 18). Esto quiere decir que los resultados más
pobres de los clientes con una educación más baja se deben princi­
palmente a un TIP más bajo. Las posibilidades, sin embargo, de con­
seguir un nivel más alto de educación aumentan con la edad.
Cuando observamos la edad en la admisión y su correlación con la
permanencia en el programa, vemos que existe una significativa
correlación de orden cero con el TIP. Cuanto mayor sea su edad en la
admisión tanto mayor es el TIP. Así pues, un TIP más bajo en clien­
tes de inferior educación puede estar causado por el hecho de que
sean más jóvenes. Controlado el TIP, el efecto edad en los resultados
definitivos desaparece por completo. Esto quiere decir que los clien­
tes de menor edad y de una educación más baja cuando fueron admi­
tidos, obtienen en realidad el mismo resultado que los otros, con tal
de que se queden. Una razón del abandono prematuro en personas
más jóvenes pudiera ser que la vida de un adicto ofrezca más atrac­
tivos a una persona cua ndo e s más joven. El m undo de la droga, sien­
do todavía atractivo, puede ser también el motivo por el que los
clientes con menor consumo diario abandonen antes. También aquí
desaparece la diferencia en los resultados tras controlar el TIP. Pues
aunque los clientes más jóvenes con una carrera más corta en la adic­
ción y con educación más baja abandonen antes, pueden beneficiar­
se por igual si su estancia es suficientemente larga. Por otro lado, los
clientes de más edad y los que tienen una carrera más larga en la
adicción con mayor educación, tienden a permanecer más tiempo en
el programa de tratamiento y, por consiguiente, alcanzan resultados
mejores.
Otra característica del cliente que indica una correlación de orden
cero con el TIP es el haber estado detenido en prisión antes de su
admisión o cuando realizó la entrevista. Los clientes con esta expe­
riencia permanecen más tiempo. Los de más edad tienen mayores
posibilidades de haber sido detenidos. También desaparece esta dife­
rencia tras haberse controlado el TIP. Todas las demás características
del cliente no influyen sobre el TIP o sobre los resultados. Estas inclu­
yen situación de empleo en el momento de la entrevista, clase social,
contactó con sus padres y homosexualidad. Sus condenas previas no
afectan al TIP, ni al resultado del tratamiento, tras controlar el TIP. Las
residentes muestran una tendencia hacia un resultado ligeramente
mejor que los residentes. Sin embargo, dicho resultado no e s estadí sti­
camente significativo.
251
Cuadro 18: Los efectos de las características del cliente sobre el resultado del tra­ significativo del uso de opiáceos en el éxito desaparecía, sin embargo,
tamiento, controlado el TIP tras un control del TIP en el tercer seguimiento. En este seguimiento
a largo plazo, desaparecía la diferencia significativa inicial entre per­
Correlación Correlación parcial Casos sonas con problemas de opiáceos o anfetaminas como droga princi­
de orden cero (control del TIP con válidos pal.
con el TIP resultado de tratamiento) El tratamiento previo en clínicas, hospitales generales o centros de
crisis para problemas de adicción no ejerce efecto alguno en el TIP. Exis­
Tipo de droga:
te, sin embargo, una ligera tendencia hacia un resultado más pobre
después de un control sobre el TIP. En el tercer seguimiento surgió una
— Alcohol 0.173* 0.041 n= 172
diferencia significativa. Los clientes con más admisiones previas en
— Opiáceos 0.018 -0.156* n= 172 estos centros de tratamiento de modelo médico obtenían resultados
— Anfetaminas 0.128* 0.102 n= 172 menos exitosos.
Ninguna de las variables incluidas bajo las características demográfi­
Carrera de adicción: cas ha tenido efecto sobre el resultado del tratamiento, después de un
— Edad al comienzo 0.312*** -0.014 n= 151 control del tiempo en el programa (ver cuadro 18). No obstante, pudo
del uso diario observarse una clara tendencia en diferencias de sexo y éxito cuando se
— Duración del uso diario 0.224** 0.080 n= 150 controlaba el TIP (r parcial - -0.116; p = 0.065). Las mujeres tendían hacia
(aproximadamente) un resultado mejor que el de los varones. Esto parece estar relacionado
— Tratamiento previo -0.083
con la tendencia de los var ones a un abandono más prematuro. Las dife­
-0.030 n= 159
rencias en porcentaje basadas en una amplia sub-muestra (n = 141) de
clientes EH (Kooyman, 1985c) fueron: un 33% de éxito en los hombres y
Historia criminal: un 39% en las mujeres. Entre los residentes que se mantuvieron más de
— Condenas 0.024 -0.088 n= 156 un año no había diferencias en cuestión de sexo. /
— Detenciones 0.134* -0.004 n= 162
Fases del programa y éxito
Características demográficas: Con el fin de estudiar los efectos del programa sobre el resultado del
— Sexo -0.016 -0.116 n= 172 tratamiento, se compararon los resultados de residentes tratados en las
— Nivel de educación diversas fases de crecimiento del programa de Emiliehoeve. Las dife­
alcanzado 0.144* -0.011 n= 167 rencias entre las fases se hallan descritas en el capítulo 10. Las dife­
— Situación de empleo 0.115 0.013 n= 164 rencias importantes son la introducción de grupos de encuentro y una
— Clase social 0.071 -0.079 n= 162
filosofía libre de droga en la fase II, tras una fase democrática inicial
menos estructurada. En la segunda fase había poca distancia entre
— Contacto con los padres 0.022 0.092 n= 153
equipo y residentes y una fuerte implicación emotiva por parte del
— (Homo-)sexualidad -0.061 -0.027 n= 161 equipo. En la tercera fase se introdujo la estructura jerárquica de las
comunidades terapéuticas americanas y se añadió una fase de re-rein-
* -p < .05; ** -p < .01; *** -p < .001.
serción alargando así el programa. En la quinta fase el programa se
había vuelto altamente estructurado y rígido. El equipo se hallaba más
Existen diferencias en el efecto de la droga principal de adicción distante de los residentes y se prestaba menos atención a los proble­
sobre el resultado del tratamiento. Los alcohólicos permanecen más mas de intimidad. En la sexta fase se combinó una estructura clara con
tiempo y los adictos a anfetaminas permanecen menos tiempo en el posibilidades para los residentes de superar su miedo a la intimidad.
programa. Cuando se controla el tiempo en el programa, estas dife­ La distancia entre equipo y residentes se redujo.
rencias desaparecen. Los adictos a opiáceos son el único sub-grupo
con un resultado menos exitoso al controlar el TIP. Esto quiere decir Se examinaron las siguientes hipótesis:
que los adictos a anfetaminas y alcohol parecen de veras tener unos 4. Las fases que ofrecen en el programa una estructura clara
resultados ligeramente mejores que los adictos a opiáceos. E ste efecto obtienen resultados más exitosos.

252 253
 5. Las fases que ofrecen posibilidades terapéuticas que les
enseñen a enfrentarse con el miedo a la intimidad obtie­
nen resultados más exitosos.
6. Las que ofrecen una estructura clara, así como posibili­
dades terapéuticas que les enseñen a enfrentarse con el
miedo a la intimidad, obtienen los mejores resultados
posibles.
4. Los resultados confirmaron tan sólo parcialmente esta hipótesis.
La primera fase, con la estructura más clara, tenía el porcentaje de
éxito más bajo (16,8%); se encontró que uno de los seis clientes que
fueron entrevistados había obtenido éxito (lo que más le ayudó pro­
bablemente a mantenerse libre de drogas fue su pertenencia a un
grupo religioso tras el tratamiento). Sin embargo, la quinta fase,
durante la cual fue muy clara y rígida la estructura, fue apenas
mejor (18,6%, 8 de 43). Los contrastes principales aparecen entre la
sexta fase (51,9%, 14 de 27), de estructura clara con grupos sobre
intimidad y equipo menos distante, la cuarta (25,6%, 11 de 43) y la
quinta fase (18,6%), ambas sin una estructura rígida, especialmente
la quinta.
5. Esta hipótesis encuentra su confirmación en los resultados. Las
fases que pusieron gran interés tanto en los grupos, para vencer el
miedo a la intimidad, como por un contacto más cercano con los
miembros del equipo fueron las fases segunda y sexta. Obtuvieron,
con mucho, los mejores resultados: el 50% (8 de 19) y el 51,9% (14 de
27). Pero sigue siendo una cuestión a debatir si los resultados de estas
fases se deben a las diferencias del TIP. La sexta fase, especialmente,
indica un importante efecto del TIP prolongado. Sin embargo, con­
trolado el TIP, se descubrió un significativo efecto directo sobre el
resultado del tratamiento en la segunda fase6.
6. Esta hipótesis encuentra su confirmación en el hecho de que la
fase, al combinar una estructura clara con posibilidades de aprender
a superar el m iedo a la intimidad (sexta fase), tuvo los mejores resul­
tados. Este favorable resultado está relacionado con un TIP más
largo. La segunda fase, al igual que la primera, no tenía un progra­
ma separado de reinserción, por lo que el TIP que se perseguía era
más corto (en la segunda fase, un máximo de 18 meses).
(6) En la segunda fase, al igual que en la sexta, se tenían con frecuencia grupos de terapia de
vinculación. Estos grupos pudieron tener un efecto positivo sobre el poder de retención de
la comunidad. En la comunidad terapéutica AREBA, en que se había empleado esta tera­
pia de vinculación desde su fundación por Casriel, se notó una capacidad extremadamen­
te alta, del 85%, para retenerlos (Yohai y Winick, 1986).
254
Un hallazgo interesante en el tercer seguimiento fue que el efecto
significativo sobre el resultado del tratamiento de la segunda fase
desaparecía al hacer un control del TIP. Así pues, en el seguimiento a
largo plazo la diferencia significativa en resultados inicial ya no se
apreciaba. Una posible explicación es que los clientes tratados en la
segunda fase no tenían un programa específico de reinserción que les
preparase para la nueva situación en la sociedad. Esta carencia de
posibilidades de re-socialización puede tal vez revelar sus posteriores
efectos negativos.
Con ciertas reservas se han de extraer las conclusiones sobre los
posibles efectos del programa en las diversas fases sobre el resultado
del tratamiento. Los datos relacionados con la historia del residente
indicaban ciertas diferencias. Estadísticamente fueron significativas
sobre: condenas por crímenes (2. a fase: 13,0%; 3." fase: 14,3%; 4.a fase:
60,0%; 5. a fase: 49,0% y 6.a fase: 47,2%), internamiento en prisión (2.a
fase: 4,2% y 6.a fase: 47,2%), número de tentativas de suicidio (2. a fase:
29,2%; 3. a fase: 22,2% y 6. a fase: 64,2%). No existían diferencias signi­
ficativas en los demás datos históricos, incluidos el nivel educativo y
la historia del consumo de droga. Los cambios en el equipo pueden
tal vez haber ejercido influencia en los resultados. El equipo de
Emiliehoeve se cambiaba casi por completo varias veces en las diver­
sas fases del programa. La persona responsable del programa de tra­
tamiento completo, sin embargo, era la misma. Tenía además esta
responsabilidad en la comunidad terapéutica Essenlaan durante el
tratamiento de las personas de la muestra de comparación en Essen­
laan.
Diferencias de resultado entre Emiliehoeve y Essenlaan
Las diferencias respecto al éxito encontradas entre la muestra de
Emiliehoeve (32% de todas las primeras admisiones) y la de Esselaan
(25,5%) pueden explicarse por los tres factores siguientes.
Esselaan tenía en la muestra más adictos a opiáceos, una media de
TIP menor y un lapso mayor entre la salida del programa y la entre­
vista de seguimiento. Además, el equipo de la época del estudio
poseía menos experiencia que el de Emiliehoeve. La muestra de per­
sonas que no eligieron su admisión en la comunidad terapéutica des­
pués de su desintoxicación, obtuvo claramente menos éxito que las
personas tratadas en Emiliehoeve o en Esselaan. Los resultados son
favorables al compararse con los del seguimiento de otras comuni­
dades terapéuticas para adictos. Los resultados de estudios basados
en uso de droga, actividad criminal y empleo oscilan entre un 20% de
abandonos y un 85% de los graduados (Holland, 1983a; De León,
1984).
255
Drogas diversas y resultado
Parece que, aunque existe una pequeña tendencia a que los consu­
midores de opiáceos tengan menos éxito en el tratamiento y otra a que
los consumidores de alcohol y de anfetaminas permanezcan un poco
rnás de tiempo en el programa, el tipo de droga con el que el cliente de
EH tenía problemas al entrar en la comunidad terapéutica no tenía un
efecto sustancial directo o indirecto sobre el resultado del tratamiento,

Capítulo 12

Observaciones finales

El tratamiento libre de drogas para adictos en una comunidad tera­

péutica estructurada, con implicación de sus padres y conciencia por
parte del equipo de los problemas de intimidad, puede considerarse
como un abordaje bien establecido y exitoso. El residente en una
comunidad terapéutica debe participar en el sistema terapéutico de la
comunidad por un período de tiempo suficientemente largo a fin de
que se beneficie de su tratamiento. Cuanto más tiempo permanezca el
residente en tratamiento, mejores resultados obtendrá. El tiempo ópti­
mo de estancia en la comunidad terapéutica Emiliehoeve se sitúa en al
menos doce meses, seguido por lo menos de otros doce en el progra­
ma de reinserción. Dentro de la comunidad terapéutica, el ambiente se
encuentra estructurado al modo de una mini-sociedad en la que los
residentes aprenden a asumir responsabilidades y a responder al
estrés de un modo positivo. No se considera a la comunidad como un
ambiente que incapacite al residente para funcionar más tarde en la
sociedad exterior. Al contrario, en la comunidad terapéutica los resi­
dentes se preparan para funcionar en la sociedad sin necesidad de dro­
gas ni otras sustancias; en el programa de reinserción aprenden a
explorar y a desenvolverse entre los problemas con que tendrán que
enfrentarse tras su alta de la comunidad terapéutica.
Los diversos cambios y las diferencias en los programas de trata­
miento son de tal complejidad que resulta difícil extraer conclusiones.
Los resultados de este estudio indican que una menor distancia entre
equipo y residentes, así como las posibilidades para los residentes de
sobreponerse a su miedo a la intimidad, pueden tener mayor influen­
cia sobre el resultado positivo que una estructura clara del programa.

256 257
 Se comprobó que la implicación de los padres está firmemente rela­
cionada con un período más largo de permanencia en el programa y,
debido a esto, con mejores resultados.
No se pueden atribuir al tratamiento todas las mejoras del post-tra-
tamiento. Contribuyen signi ficativamente en la mejora el influjo de la
familia y otros influjos sociales externos. El sistema familiar del resi­
dente en una comunidad terapéutica era, con frecuencia, una fuente
de problemas que conducían al abuso de las drogas o del alcohol. Fue
ésta una de las razones para prohibir cualquier contacto con familiares
en la parte inicial del programa de tratamiento, tras el ingreso del resi­
dente en su nueva "familia", la comunidad terapéutica. El apoyo por
parte de la familia para que se decida a ingresar en la comunidad tera­
péutica y el conocimiento y comprensión del tratamiento se conside­
ran hoy en día factores igualmente importantes para mantener a los
residentes en él. Los padres involucrados en el programa podrán
enviar a su hijo de vuelta a la comunidad terapéutica si se pone en
contacto con ellos habiéndola abandonado prematuramente. El estu­
dio de seguimiento en Emiliehoeve muestra la evidencia de que la
implicación de los padres incrementa el éxito del re sultado de los pro­
gramas de la comunidad terapéutica gracias a una estancia prolonga­
da de sus hijos en el tratamiento. La incapacidad para saber desenvol­
verse íntimamente y para sostener relaciones estables puede conside­
rarse una de las características principales de los adictos (ver capítulo
3). Dicha característica puede conducirles al abandono temprano de
los e studios. C omo se descubrió en investiga ciones previas (ver capí­
tulo 9), no resulta probable que las variables socio-demográficas afec­
ten al tratamiento. Sin embargo, pueden darse características psicoso-
ciales específicas relacionadas con el abandono prematuro del progra­
ma de tratamiento. Una característica puede ser cierta tendencia al
abandono como resultado de la i ncapacidad para de senvolverse cuan­
do se trata de relaciones íntimas. Se forma entonces una cadena de
abandonos que les lleva a dejar los estudios y una sociedad conven­
cional.
Los datos acumulados de la comunidad terapéutica Emiliehoeve,
desde el inicio del programa el año 1972, ofrecen grandes oportunida­
des para la investigación futura. Las tendencias de los cambios en el
uso de drogas a lo largo de más de veinte años pueden evaluarse, y se
pueden medir los efectos del programa. Poco se conoce de las prog­
nosis de readmisiones que fueron excluidas en el estudio de segui­
miento. Se precisa una ulterior investigación sobre este asunto tan sig­
nificativo. Ciertamente, el estudio de seguimiento indicaba que una
comunidad terapéutica para adictos es una forma de tratamiento exi­
tosa para muchos adictos, no para todos. Las comunidades terapéuti­
cas no pueden ser una solución al problema de las drogas en la socie­
dad. N i hay tratamiento que lo pue da ser. Ni se resolverá e l problema
258
de la droga en la sociedad aun cuando el tratamiento no se dirija a
solucionar la adicción de los clientes, como, por ejemplo, en progra­
mas de mantenimiento con metadona de bajo umbral. Cuando el
objetivo del programa de tratamiento es una vida sin droga, tal
como la de las comunidades terapéuticas, el adicto se enfrenta con
un dilema: ha de elegir entre las consecuencias desagradables de
seguir consumiéndolas o de dejarlas. La determinación de dejarlas
normalmente se toma por presiones exteriores y por influjos exter­
nos, una "motivación negativa". Cuando la motivación de los adic-
tos proviene de su interior —determinación personal de un estilo de
vida positivo sin droga—, normalmente llevan ya algunos meses en
tratamiento. La elección de tratamiento en vez de prisión es un
ejemplo de una motivación negativa. En Emiliehoeve, durante el
período de la investigación de seguimiento, descrita en el capítulo
11, fueron remitidos pocos clientes desde la prisión. En Estados
Unidos, los residentes de comunidades terapéuticas enviados al
programa por los tribunales obtuvieron tasas de éxito similares e
incluso ligeramente mejores que los residentes admitidos volunta­
riamente (Wexler, 1986). Las diferencias halladas, no obstante, son
pequeñas, y el que un residente sea remitido por la ley no parece ser
un indicador significativo de un resultado exitoso (De León, 1987).
En todo caso, se requiere un trabajo considerable de investigación
futura sobre la relación entre presiones específicas externas, proce­
sos del programa, tales como grupos de padres y terapia de vincu­
lación, tiempo en el programa y el resultado del tratamiento. El
estudio de seguimiento en Emiliehoeve iba parcialmente encamina­
do a la preparación de un marco de investigación del futuro progra­
ma y de la evaluación de su política.
No se ha de esperar que todos los tipos de adictos puedan benefi­
ciarse del tratamiento en las comunidades terapéuticas. Como su
marco es el tratamiento mismo, la comunidad terapéutica ofrece el
mismo tipo de tratamiento a todos los residentes. Este marco concre­
to puede no ser una respuesta apropiada a todo tipo de adictos. Los
casos que requieran un cuidado más individual pueden tratarse
mejor en otros lugares. El tratamiento en comunidad terapéutica está
absolutamente contraindicado para las psicosis y los problemas men­
tales graves, así como para las lesiones cerebrales. Un comportamien­
to sociopático severo es una contraindicación relativa. Mejor sería
remitir a otro tratamiento a quienes recayeron después de haber fina­
lizado su comunidad terapéutica. Se ha fundado un tipo especial de
comunidades terapéuticas para tratar a sub-grupos tales como adic­
tos con desórdenes límites de personalidad, grupos minoritarios y
adolescentes. Se han implantado comunidades de corta estancia para
adictos que no han desarrollado aún un estilo de vida "yonki" y tie­
nen contactos positivos en la sociedad (Kooyman, 1987). Se precisa
259
mayor investigación, capaz de especificar las potencialidades y limi­
taciones de los diversos modelos de comunidades terapéuticas.
El modelo de las comunidades terapéuticas Synanon/Daytop/
Phoenix House se ha difundido desde Estados Unidos a Europa,
Canadá y Sudamérica, Sureste de Asia y Australia. Si bien hubo que
adaptar el programa a las diferentes culturas, tienen más similitudes
que diferencias. La comunidad terapéutica es en sí misma una cultu­
ra, aun en Estados Unidos, que fue el país donde se originó este mode­
lo (O'Brien, 1981).
La comunidad terapéutica Emiliehoeve ejerció un gran influjo sobre
el tratamiento de la adicción dentro y fuera de Holanda. El estudio de
seguimiento descrito en este libro indica los efectos positivos de la Bibliografía
implicación de los padres y las posibilidades terapéuticas para que los
adictos aprendan a enfrentarse con el miedo a la i ntimidad. Se necesi­
ta mayor investigación sobre el potencial de las comunidades tera­
péuticas para mejorar su poder de retención y aumentar, de este
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