DECLARACIÓN JURADA SOBRE LICITUD Y ORIGEN DE FONDOS / DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

PERSONA FÍSICA - RESOLUCIÓN U.I.F. 32/2011

Sres.
AON RISK SERVICES ARGENTINA S.A.

En cumplimiento de lo dispuesto por la Unidad de Información Financiera (U.I.F.), por la presente DECLARO BAJO
JURAMENTO que los fondos y valores que se utilizan para realizar las operaciones que me relacionan comercialmente con
Aon Risk Services S.A. provienen de ACTIVIDADES LÍCITAS.

 El origen de los fondos con los cuales obtuve los valores para adquirir el objeto del riesgo o el premio indicado
precedentemente provienen de (marque con una cruz la opción que corresponda):

Ingresos / Ahorros personales, provenientes de actividad Profesional, Laboral, Comercial.

Herencia, legado o donación.
Venta de Bienes muebles / inmuebles de mi propiedad.
Otro origen:

 Documentación respaldatoria presentada (marque con una cruz la opción que corresponda):

Documentación bancaria / DDJJ de Impuesto a las Ganancias.

Certificación extendida por Contador Público.
Otros (especifique):

 Mencione 2 (dos) referencias personales, comerciales o laborales para corroborar datos:

Nombre Completo:

Tipo Documento: Nro. Documento:

C.U.I.T. / C.U.I.L.:

Nombre del Apoderado firmante: (*)

Tipo Documento: Nro. Documento:

(*) En el caso que la DDJJ sea firmada por un Representante o Apoderado de la P.F., por favor completar los datos del
Apoderado o Representante legal en el formulario de Actualización de Datos (anexo III)

Firma y Aclaración