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Capitolo 19

FISIOPATOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO


Livio Dei Cas, Marco Metra, Savina Nodari, Tania Bordonali

19.1 DEFINIZIONE
Lo scompenso cardiaco si presenta con un quadro clinico estremamente variabile, per cui ne sono state proposte
numerose definizioni. La più tradizionale, di tipo fisiopatologico, descrive lo scompenso cardiaco come una sindrome in
cui il cuore non è in grado di mantenere una portata cardiaca adeguata alle richieste dei tessuti oppure, nel caso vi
riesca, questo è ottenuto attraverso un aumento delle pressioni di riempimento ventricolari. La Società Europea di
Cardiologia ha definito lo scompenso cardiaco come una sindrome caratterizzata dai seguenti aspetti: sintomi e/o segni
tipici (dispnea e/o astenia, a riposo e/o da sforzo, e/o edemi declivi) ed evidenza obiettiva (generalmente mediante
ecocardiografia) di una disfunzione cardiaca sistolica e/o diastolica. L’importanza dell’attivazione neuroumorale e delle
controrisposte dei vari organi nel determinare la progressione dello scompenso cardiaco fa ritenere necessario includere
anche questi fattori nella definizione. Per scompenso cardiaco si deve quindi intendere una sindrome in cui ad un calo,
assoluto o relativo, della portata cardiaca, comunque determinato ma conseguente ad una causa cardiaca, corrisponde
una risposta multiorganica con attivazione cronica neuroumorale in grado di deteriorare ulteriormente la funzione
miocardica, nonostante una controrisposta di fattori tendenti al ripristino dell’omeostasi circolatoria.

19.2 EPIDEMIOLOGIA
A causa del progressivo invecchiamento della popolazione e del migliorato trattamento della maggior parte delle
malattie cardiovascolari, la prevalenza dello scompenso cardiaco è in continua crescita. La prevalenza di scompenso
sintomatico è del 0.5-2% della popolazione generale: nei paesi europei sono quindi affette da scompenso cardiaco
sintomatico più di 12 milioni di persone. Un numero simile di pazienti, inoltre, sarebbe portatore di disfunzione sistolica
ventricolare sinistra asintomatica, ed altrettanti sarebbero affetti da scompenso cardiaco con conservata funzione
sistolica ventricolare. La prognosi dello scompenso cardiaco è spesso sfavorevole: la forma acuta di scompenso è la più
importante causa di ospedalizzazione per i soggetti di età superiore ai 65 anni. Circa la metà dei pazienti affetti da
scompenso cardiaco è destinata a morire in un tempo medio di 4 anni dal momento della diagnosi, e la durata della vita
può accorciarsi ad un solo anno per il 50% dei pazienti con scompenso severo. Recenti dati indicano, tuttavia, un
miglioramento della prognosi dovuto all’applicazione di terapie con evidenza di efficacia.

19.3 CAUSE
Lo scompenso cardiaco è la via finale comune di tutte le patologie in grado di compromettere la funzione cardiaca.
Può essere causato da una disfunzione miocardica (condizione più frequente) ma anche da valvulopatie, malattie del
pericardio o disturbi del ritmo. L’ischemia miocardica acuta, o più raramente l’anemia, la disfunzione tiroidea,
l’insufficienza renale o la somministrazione di farmaci inotropi negativi possono peggiorare o qualche volta causare lo
scompenso cardiaco.
Nei paesi occidentali, nei pazienti di età inferiore ai 75 anni, lo scompenso cardiaco è spesso caratterizzato da una
compromissione della funzione sistolica: la cardiopatia ischemica, spesso con concomitante ipertensione arteriosa, ne è
la causa più frequente. Nei pazienti di età superiore ai 75 anni, invece, è più frequente l’insufficienza cardiaca con
conservata funzione sistolica. Non di rado questi soggetti hanno una storia d’ipertensione arteriosa, spesso sistolica
isolata, ed un’ipertrofia ventricolare sinistra concentrica.
Oltre alla cardiopatia ischemica ed all’ipertensione arteriosa, le cardiomiopatie, in particolare la cardiomiopatia
dilatativa, e le valvulopatie sono altre importanti cause di scompenso cardiaco.

19.4 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI ALLA BASE DELL’ALTERATA FUNZIONE MIOCARDICA


I principali determinanti della funzione cardiaca sono la frequenza cardiaca, il precarico, il postcarico e la
contrattilità.
Il precarico è il carico a cui è sottoposto il cuore prima dell’inizio della contrazione (telediastole). Viene misurato
dal volume o, meglio, dallo stress telediastolico. L’aumento del precarico causa un aumento della forza di contrazione
miocardica (legge di Starling) per migliore sovrapposizione tra actina e miosina. Il cuore insufficiente è generalmente
dilatato a tal punto da avere un esaurimento della riserva di precarico così che le variazioni di quest’ultimo non
comportano più variazioni della gettata cardiaca.
Il postcarico è il carico cui è sottoposto il cuore durante la contrazione. Viene misurato dallo stress sistolico, ed è
correlato all’impedenza aortica ed alle resistenze periferiche. Lo stress sistolico è direttamente proporzionale al raggio
ed alla pressione intraventricolare ed inversamente proporzionale allo spessore parietale (legge di Laplace). L’aumento
della pressione arteriosa comporta quindi un aumento del postcarico. Il cuore insufficiente è criticamente dipendente dal
postcarico.
La contrattilità è la capacità del miocardio di contrarsi indipendentemente dalle condizioni di carico. Il deficit di
contrattilità miocardica è l’alterazione fondamentale dello scompenso. Spesso questa non comporta alterazioni della
potata cardiaca e delle pressioni di riempimento ventricolari a riposo. Sotto sforzo, tuttavia, il cuore insufficiente
presenterà sempre una ridotta capacità di far fronte alle aumentate richieste dei tessuti periferici con insufficiente
incremento della contrattilità e della portata cardiaca ed aumento delle pressioni di riempimento intraventricolari.
Vengono qui di seguito riassunti i principali meccanismi responsabili del deficit di contrattilità.
IPERTROFIA MIOCARDICA. L’ipertrofia miocardica si verifica in risposta ad un aumento dello stress parietale. Questo
può essere dovuto sia a sovraccarico pressorio (per esempio, ipertensione, stenosi aortica) che di volume (per esempio,
rigurgito mitralico oppure aortico). Il ruolo svolto dall'ipertrofia miocardica nella patogenesi dello scompenso cardiaco
è tradizionalmente ritenuto fondamentale: l’ipertrofia è vista come lo stadio intermedio tra un qualsiasi danno
miocardico iniziale e la successiva insufficienza miocardica. Tuttavia, nonostante numerose dimostrazioni sperimentali,
pochi studi clinici sono stati finora in grado di confermare questa ipotesi. L’ipertrofia comporta modificazioni di tutte le
componenti del miocardio che ne favoriscono, a loro volta, la degenerazione con dilatazione ed ipocinesia ventricolare.
A livello dei miociti, si verifica un aumento del numero dei sarcomeri, che avviene in parallelo, con ispessimento delle
fibre miocardiche, nel caso di un sovraccarico pressorio (ipertrofia concentrica) o in serie, con loro allungamento
(ipertrofia eccentrica), nel sovraccarico volumetrico. In ogni caso, il volume delle fibre miocardiche aumenta in misura
maggiore rispetto al numero dei capillari, e all’interno di ciascuna cellula il numero dei sarcomeri aumenta in misura
maggiore rispetto ai mitocondri, così che il miocita viene a trovarsi in una condizione di relativa carenza di ossigeno e
di energia. L’ipertrofia comporta, inoltre, un’accelerazione dei processi di morte cellulare (apoptosi) ed alterazioni
qualitative, con aumento della sintesi di proteine di tipo fetale che contribuiscono alla genesi della disfunzione cardiaca.
La fibrosi miocardica viene a compromettere ulteriormente l’apporto di ossigeno e substrati alle cellule miocardiche e la
capacità delle arteriole coronariche a dilatarsi.
ACCELERATA MORTE CELLULARE Può verificarsi con i meccanismi sia della necrosi che dell’apoptosi. La necrosi si
realizza nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica sia sotto forma di infarto clinicamente evidente che di microinfarti.
E’ infatti possibile rilevare un aumento della troponina plasmatica in pazienti con scompenso cardiaco ma senza
sindrome coronarica acuta. Questa evenienza può verificarsi anche in pazienti senza coronaropatia, a causa del relativo
deficit di apporto di ossigeno ai miociti favorito dall’ipertrofia, aumento dello stress miocardico e della pressione
telediastolica ventricolare. Differentemente dalla necrosi, l’apoptosi è un processo attivo, energia dipendente, in cui
l’attivazione di uno specifico programma genetico porta ad una cascata di eventi con esito in degradazione del DNA
cellulare. Questo processo, normalmente presente solo in un piccolissimo numero di cellule miocardiche, è attivato in
corso di scompenso cardiaco, contribuendo al deficit di contrattilità.
ALTERATO RAPPORTO FRA LE ISOFORME DELLA MIOSINA. Esistono due principali isoforme della catena pesante della
miosina (MHC, myosin heavy chain). Una rapida, ad elevata attività ATPasica, codificata dal gene alfa-MHC,
prevalente nella vita adulta, ed una lenta, a bassa attività ATPasica, codificata dal gene beta-MHC, prevalente nella vita
fetale. Nel cuore insufficiente si verifica la riespressione di geni normalmente attivi durante la vita fetale, con maggiore
sintesi di beta-MHC. Queste alterazioni si correlano con la riduzione della contrattilità miocardica e sono antagonizzate,
nella maggioranza dei pazienti, dalla terapia beta-bloccante.
RIDOTTO CONTENUTO MIOCARDICO DI SUBSTRATI AD ALTO CONTENUTO ENERGETICO. Lo scompenso cardiaco si associa a
riduzione dell’apporto di ossigeno e substrati alla cellula miocardica ed a compromissione dei meccanismi di
produzione dei substrati ad alto contenuto energetico. Questi comprendono alterazioni nell’utilizzazione dei substrati
(glucosio ed acidi grassi), nella fosforilazione ossidativa e nel trasferimento ed utilizzazione dell’ATP. Vi è anche
un’importante compromissione dell’immagazzinamento di energia sotto forma di creatin-fosfato (CP). Il rapporto
CP/ATP è un indice della disponibilità di energia a livello miocardico e la sua riduzione in corso di scompenso,
valutabile mediante risonanza magnetica nucleare e spettroscopia, predice un’elevata mortalità nei pazienti.
ALTERATO METABOLISMO DEL CALCIO. Indipendentemente dalle alterazioni presenti a livello dei meccanismi di
produzione di energia e dell’apparato contrattile miocardico, la cellula miocardica mantiene una normale risposta
contrattile alla somministrazione di calcio. È quindi logico ritenere che le alterazioni del metabolismo del calcio siano
tra i principali fattori responsabili dell’alterata funzione sistolica e/o diastolica del cuore insufficiente. Nei pazienti con
scompenso cardiaco è ridotta l’attività dell’ATPasi calcio-dipendente del reticolo sarcoplasmatico (SERCA),
responsabile della ricaptazione del calcio durante la diastole. A questo consegue una compromissione del rilasciamento
miocardico ed un ridotto accumulo di calcio all’interno del reticolo sarcoplasmatico. Ciò determina la liberazione di una
minore quantità di calcio nella sistole successiva, con conseguente riduzione della contrattilità. Un’altra alterazione
riguarda l’iperfosforilazione del fosfolambano con conseguente maggiore perdita di calcio dal reticolo sarcoplasmatico
al citoplasma durante la diastole.
FIBROSI INTERSTIZIALE. A carico del tessuto connettivo del cuore insufficiente si verificano modificazioni a livello sia
della componente cellulare (fibroblasti) che intercellulare. I fibroblasti vanno incontro ad iperplasia, con un aumento di
sintesi di collagene sproporzionato rispetto alla componente miocitaria (fibrosi interstiziale). Si verificano anche
modificazioni qualitative del collagene, consistenti in aumentata sintesi di collagene tipo I, più rigido, con maggiore
suscettibilità alle fratture del collagene, scivolamento delle fibre miocardiche le une sulle altre, disorganizzazione della
normale architettura del ventricolo sinistro, che assume una conformazione sferica. Questa comporta un aumento dello
stress parietale e minore efficienza contrattile. La fibrosi interstiziale rappresenta, insieme alla compromissione dei
processi di ricaptazione del calcio da parte della SERCA, il maggiore meccanismo responsabile delle alterazioni della
funzione diastolica del cuore insufficiente.

19.5 ATTIVAZIONE NEURO-ORMONALE


Nello scompenso cardiaco entrano in gioco da protagonisti alcuni meccanismi (sistemi simpato-adrenergico e
renina-angiotensina-aldosterone, in particolare) la cui azione consiste essenzialmente nel determinare vasocostrizione
periferica, ritenzione idro-salina ed ipertrofia e/o iperplasia cellulare. Questi meccanismi favoriscono la progressione
dello scompenso cardiaco e, anche alla luce dei risultati degli studi clinici con specifici antagonisti, sono da ritenerne i
principali responsabili.
ATTIVAZIONE SIMPATO-ADRENERGICA. I pazienti con scompenso cardiaco presentano, rispetto ai soggetti normali,
un'aumentata eliminazione urinaria di catecolamine ed elevate concentrazioni plasmatiche di norepinefrina.
L'incremento dell'attività simpatica non interessa in modo uniforme tutti gli organi, ma si verifica soprattutto a livello
renale e cardiaco; qui le concentrazioni di norepinefrina sono aumentate di 5-20 volte rispetto al normale. L'attivazione
simpatoadrenergica è un fenomeno precoce nell'evoluzione dello scompenso, ed è già presente nei pazienti con
disfunzione ventricolare sinistra asintomatica. Lo squilibrio neuroendocrino interessa globalmente tutto il sistema
neurovegetativo, poiché all'aumento dell'attività simpatica è associata la riduzione di quella parasimpatica.
L’importanza della stimolazione simpatoadrenergica nella progressione dello scompenso cardiaco è dimostrata dal
valore prognostico indipendente dei livelli di norepinefrina plasmatica e dall’effetto estremamente favorevole sulla
prognosi della terapia beta-bloccante. Numerosi sono i meccanismi con cui la stimolazione simpatoadrenergica può
avere effetti dannosi sulla cellula miocardica. Essa porta ad una progressiva riduzione del numero dei beta1 recettori
miocardici, per cui il rapporto tra beta1 e beta2 recettori miocardici si sposta dai valori normali di 80:20 a valori di
60:40. Ciò causa una ridotta risposta cardiaca alla stimolazione simpatica che può, ad esempio, contribuire al ridotto
incremento della portata cardiaca ed alla ridotta tolleranza allo sforzo dei pazienti.
La norepinefrina ha anche effetti dannosi diretti sulle fibre miocardiche, stimolando apoptosi ed alterazioni
dell’espressione genica nei cardiomiociti (aumento della beta-MHC, riduzione dell’alfa-MHC e della SERCA). Essa
può favorire l’ischemia e la necrosi miocardica attraverso l’aumento della frequenza e della contrattilità, condizioni
entrambe in grado di incrementare il consumo di ossigeno.
Altri effetti sfavorevoli della stimolazione simpatica sono:
1) la vasocostrizione periferica, sia diretta che indiretta, per stimolazione del sistema renina-angiotensina, con
conseguente aumento del postcarico e riduzione della gittata sistolica;
2) l’induzione di aritmie ventricolari, potenzialmente fatali;
3) l’attivazione del sistema renina-angiotensina.

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONE. L’attività reninica plasmatica aumenta soprattutto nei pazienti con più
grave compromissione emodinamica e funzionale. La sua importanza è dimostrata dagli effetti favorevoli degli ACE
inibitori e degli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II sulla prognosi. I meccanismi con cui l’angiotensina II può
influenzare negativamente l’evoluzione dello scompenso sono molteplici. In primo luogo, essa causa vasocostrizione
periferica, aumento del postcarico e calo della gittata sistolica. In secondo luogo, stimola la secrezione di aldosterone
causando ritenzione idro-salina e quindi aumento del precarico, edemi declivi e congestione venosa sistemica.
Similmente alla norepinefrina, anche l’angiotensina II ha un effetto tossico diretto sul miocardio (apoptosi).
L’aldosterone, la cui secrezione è stimolata dall’angiotensina II, oltre a causare ritenzione idro-salina ed
ipokaliemia, provoca anche ipertrofia e fibrosi miocardica, aumento della stimolazione simpatica cardiaca e disfunzione
endoteliale. Tutti questi effetti contribuiscono alla progressione dello scompenso e rendono conto degli effetti
favorevoli dei farmaci antialdosteronici sulla prognosi.
VASOPRESSINA. Da molti anni è stata segnalata, in corso di scompenso cardiaco, la presenza di elevate concentrazioni
plasmatiche di vasopressina, la cui secrezione, però, sembra essere stimolata meno frequentemente che quella di renina,
aldosterone o norepinefrina. La vasopressina agisce su due diversi recettori, V1 e V2. La stimolazione dei recettori V1
determina vasocostrizione periferica con diminuzione della gittata sistolica, mentre la stimolazione dei recettori V2
provoca ritenzione di acqua libera per permeabilizzazione all’acqua del tubulo collettore renale. Differentemente che
nel caso dei precedenti sistemi, in questo caso la somministrazione di antagonisti della vasopressina non ha determinato
variazioni nella sopravvivenza.
FATTORI NATRIURETICI. La famiglia dei fattori natriuretici comprende il peptide natriuretico A o atriale (ANP), il
peptide natriuretico B o cerebrale (BNP), così chiamato perché isolato per la prima volta nelle cellule del sistema
nervoso centrale di maiale, il peptide natriuretico C (CNP), prodotto e secreto prevalentemente dal sistema nervoso
centrale e dai vasi periferici. La sintesi di ANP e di BNP risulta estremamente limitata nel soggetto adulto normale. In
corso di scompenso cardiaco, viceversa, l’aumento dello stress parietale miocardico causa l’espressione di geni attivi
nella vita fetale con conseguente produzione di ANP e BNP. Il BNP viene sintetizzato sotto forma di pro-ormone
(proBNP), che viene quindi clivato a livello citoplasmatico con formazione di BNP attivo e di un frammento N-
terminale (NT-proBNP). Entrambi vengono rapidamente immessi nel torrente circolatorio. L’ANP e il BNP vengono
prodotti e secreti sia a livello atriale che ventricolare: la concentrazione di ANP è maggiore a livello atriale mentre
quella di BNP è maggiore a livello ventricolare. Per questo motivo, oltre che per la più rapida risposta della secrezione
del BNP in condizioni di sovraccarico, si impiega attualmente nella pratica clinica il dosaggio del BNP o del NT-
ProBNP per la valutazione diagnostica e prognostica dei pazienti con scompenso cardiaco.
I fattori natriuretici causano vasodilatazione periferica, inibiscono l’attivazione simpatica e la secrezione di renina e
di aldosterone, e favoriscono la natriuresi. La loro secrezione si verifica precocemente nello scompenso cardiaco. È
quindi probabile che i fattori natriuretici abbiano un ruolo importante nel mantenere un normale equilibrio idro-salino.
Nelle fasi inziali dello scompenso cardiaco, essi riuscirebbero a controbilanciare gli effetti dell’attivazione dei sistemi
simpatoadrenergico e renina-angiotensina-aldosterone.
PROSTAGLANDINE. Le prostaglandine PgE2 e Pgi2 hanno un’azione vasodilatatrice e giocano, a livello dell’arteriola
afferente renale, un ruolo importante, dimostrato indirettamente dall’osservazione che l’inibizione della loro sintesi con
antiinfiammatori non steroidei determina un netto peggioramento della funzione renale, per vasocostrizione
dell’arteriola afferente glomerulare, e talvolta anche del compenso emodinamico, nei pazienti con scompenso cardiaco.
OSSIDO NITRICO. L’ossido nitrico (NO) è il più potente vasodilatatore endogeno conosciuto. Una riduzione della
vasodilatazione NO-dipendente è stata dimostrata in numerose condizioni patologiche tra cui lo scompenso cardiaco.
ENDOTELINA. Le endoteline sono peptidi dotati di una potente e prolungata azione vasocostrittrice. La loro sorgente
più importante sembrano essere le cellule endoteliali. Oltre a presentare una potente e prolungata attività
vasocostrittrice, le endoteline stimolano il rilascio di catecolamine ed aldosterone, favoriscono l’ipertrofia miocardica e
la proliferazione delle cellule muscolari lisce. Nei pazienti con scompenso cardiaco è stato dimostrato un incremento
significativo delle concentrazioni di ET-1, rispetto ai soggetti normali. Tuttavia, la somministrazione di antagonisti dei
recettori dell’endotelina non ha avuto effetti favorevoli né nei confronti del rimodellamento ventricolare sinistro, né sui
sintomi e la prognosi dei pazienti con scompenso acuto.
STRESS OSSIDATIVO. Esistono numerose evidenze di un aumento dello stress ossidativo sia a livello miocardico che a
livello vascolare sistemico nei pazienti con scompenso cardiaco. La produzione di radicali liberi riduce la capacità di
dilatazione vascolare periferica e stimola l’ipertrofia dei miociti, la riespressione dei fenotipi fetali e l’apoptosi.
CITOCHINE. I livelli circolanti di citochine pro-infiammatorie, incluse TNF-a e IL-6, sono aumentati nei pazienti con
scompenso cardiaco, rispetto ai soggetti normali, e sono correlati con la severità della sintomatologia e con la prognosi.
Gli effetti negativi dei mediatori infiammatori sulla progressione dello SC sono molteplici e comprendono un’attività
inotropa negativa, l’induzione di un genotipo fetale e di apoptosi a livello dei cardiomiociti, la cachessia e l’ipotrofia
della muscolatura scheletrica. Tuttavia, nonostante questi presupposti fisiopatologici, l’impiego di antagonisti specifici
delle citochine non ha modificato l’evoluzione dei pazienti con scompenso, e nessuna terapia antiinfiammatoria ha
permesso di migliorare la prognosi dei pazienti.

19.6 RITENZIONE IDRO-SALINA ED AUMENTO DEL PRECARICO


La ritenzione idro-salina è dovuta, nello scompenso cardiaco, a due meccanismi fondamentali: le modificazioni
dell'emodinamica renale e l’attivazione neuro-ormonale.
FLUSSO EMATICO RENALE E FILTRAZIONE GLOMERULARE. Nello scompenso cardiaco, l’attivazione simpatica determina
una redistribuzione della portata cardiaca con riduzione del flusso ematico renale. A questo fa riscontro una relativa
conservazione della filtrazione glomerulare, con aumento della frazione di filtrazione. Infatti, l'angiotensina II
determina una vasocostrizione maggiore nell'arteriola efferente che in quella afferente, per cui la pressione all'interno
dei capillari glomerulari aumenta. La filtrazione glomerulare, perciò, diminuisce in misura minore rispetto al flusso
plasmatico renale, e la frazione di filtrazione aumenta.
RITENZIONE IDRICO-SALINA. La riduzione del flusso plasmatico renale e l'aumento della frazione di filtrazione
determinano ipoperfusione dei capillari peritubulari, con conseguente calo della pressione idrostatica ed aumento della
concentrazione di proteine e della pressione oncotica al loro interno. Queste modificazioni dell’equilibrio tra pressione
idrostatica ed oncotica intratubulare e nei capillari peritubulari portano ad un maggior riassorbimento di sodio cui
consegue, per osmosi, anche un maggior riassorbimento idrico.
L’iperattività simpatica e del sistema renina-angiotensina causano ritenzione idrosalina anche con altri meccanismi.
L’attivazione simpatica determina redistribuzione del flusso ematico intrarenale dai nefroni corticali e quelli
iuxtamidollari, dotati di più lunghe anse di Henle e quindi in grado di maggior riassorbimento salino. L’angiotensina II
stimola la secrezione di aldosterone, con maggior riassorbimento di sodio, in scambio con il potassio, a livello del
tubulo distale e del collettore. Infine, la vasopressina rende permeabile all’acqua il tubulo collettore e favorisce il
riassorbimento di acqua. Il riassorbimento di acqua può verificarsi in misura maggiore del riassorbimento di sodio con
conseguente iposodiemia da diluizione. La ritenzione idro-salina viene tradizionalmente vista come una meccanismo
finalistico, attraverso il quale l’organismo cerca di mantenere un adeguato volume ematico in condizioni in cui la
portata cardiaca e la pressione di perfusione tessutale tendono a calare per effetto della ridotta contrattilità miocardica.
Queste modificazioni sono, tuttavia, dannose per l’evoluzione dello scompenso cardiaco e rappresentano la principale
causa di molti sintomi lamentati dal paziente (edemi, dispnea) oltre che delle ospedalizzazioni per peggioramento dello
scompenso.
MODIFICAZIONE DEL PRECARICO. La ritenzione idro-salina è alla base della formazione di edema e comporta, a livello
cardiaco, un aumento del precarico. L’aumento di precarico può inizialmente comportare una maggior gittata sistolica
attraverso il meccanismo di Frank-Starling. Tuttavia, il cuore insufficiente esaurisce ben presto la propria riserva di
precarico (vedi sopra). L’aumento del volume ventricolare continua, invece, a determinare un aumento dello stress
parietale miocardico e quindi, per la legge di Laplace, anche del postcarico e del consumo miocardico di ossigeno.

19.7 VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA ED AUMENTO DEL POSTCARICO


Nello scompenso cardiaco, l’aumento delle resistenze vascolari periferiche è dovuto all’attivazione dei meccanismi
neuroumorali ad azione vasocostrittrice ed alle alterazioni di sistemi locali (NO, endotelina, etc). Questi fenomeni
determinano vasocostrizione arteriolare e riduzione del diametro e della compliance delle grosse e medie arterie.
Il ventricolo normale è in grado di mantenere una normale gittata sistolica anche in presenza di incremento del
postcarico. All’opposto, il cuore insufficiente è criticamente dipendente dal post-carico, così che anche minime
variazioni dello stesso comportano un’importante riduzione della gittata sistolica. Questo motivo ha guidato
l’introduzione della terapia vasodilatatrice nello scompenso cardiaco.

19.8 RIDUZIONE DELLA TOLLERANZA ALLO SFORZO


La ridotta tolleranza allo sforzo è uno dei sintomi fondamentali del paziente con scompenso cardiaco.
FATTORI EMODINAMICI. La riduzione della capacità funzionale è innanzitutto conseguenza della compromissione
emodinamica del paziente con scompenso cardiaco. Nessun parametro emodinamico, valutato a riposo, tuttavia, è
correlato con la capacità funzionale. La risposta allo sforzo, a differenza dell’emodinamica a riposo, è strettamente
correlata con la capacità funzionale. Una correlazione significativa è stata osservata soprattutto con gli indici di
funzione sistolica ventricolare sinistra (portata cardiaca, indice di lavoro del ventricolo sinistro).
FLUSSO EMATICO MUSCOLARE SCHELETRICO. Nei pazienti con scompenso cardiaco è stata osservata una ridotta capacità
dilatatrice dei vasi della muscolatura scheletrica. La riduzione della portata cardiaca e della vasodilatazione muscolare
fanno sì che il muscolo si venga a trovare, sotto sforzo, in una condizione di relativa ipoperfusione responsabile, a sua
volta, di più precoce comparsa di metabolismo anaerobio e di riduzione della tolleranza allo sforzo.
A questa ridotta capacità di dilatazione dei vasi della muscolatura scheletrica contribuiscono sia l'attivazione
neuroumorale che alterazioni di sistemi locali (NO, endotelina, citochine).
CARATTERISTICHE BIOCHIMICHE E FUNZIONALI DELLA MUSCOLATURA SCHELETRICA. Il 25-40% dei pazienti con scompenso
cardiaco può presentare una riduzione della capacità funzionale, con precoce comparsa di metabolismo muscolare
anaerobio nonostante un normale incremento del flusso ematico durante sforzo. In questi pazienti la muscolatura
scheletrica sembra essere la principale responsabile della ridotta capacità funzionale.
In corso di scompenso cardiaco, i muscoli scheletrici vanno incontro a modificazioni morfologiche (ipotrofia,
fibrosi interstiziale, depositi lipidici, riduzione della densità dei capillari) e biochimiche (riduzione degli enzimi
responsabili del metabolismo aerobio, con normale o aumentata attività degli enzimi della glicolisi anaerobia).
Similmente alla riduzione della capacità dilatatrice dei vasi, anche le alterazioni della muscolatura scheletrica
possono essere considerate come il risultato di un processo di decondizionamento muscolare. L’importanza di questo
meccanismo è dimostrata dalla possibilità di ottenere un significativo miglioramento della capacità funzionale con
l'allenamento fisico.

DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE. Anche la diffusione alveolo-capillare dell'ossido di carbonio, valutata a riposo, è


correlata con la massima capacità lavorativa. Nello scompenso cardiaco, una riduzione della capacità di diffusione
alveolo-capillare può determinare incremento dello spazio morto fisiologico e del rapporto tra spazio morto polmonare
e capacità vitale (Vd/Vt).
RISPOSTA VENTILATORIA ALLO SFORZO. I pazienti con scompenso cardiaco presentano, durante sforzo, un respiro più
rapido e più superficiale, con maggiore incremento della ventilazione (VE), a parità di carico lavorativo, rispetto ai
soggetti normali.
Capitolo 20
QUADRI CLINICI DELLO SCOMPENSO CARDIACO ACUTO
Francesco Fedele

20.1 DEFINIZIONE
L’insufficienza cardiaca è la situazione in cui il cuore è incapace di pompare sangue in quantità adeguata alle
esigenze metaboliche dell’organismo, oppure può far questo soltanto mediante un aumento delle pressioni di
riempimento (vedi Capitolo 19).
L’insufficienza cardiaca acuta, definita come la comparsa improvvisa di segni e sintomi secondari a disfunzione
cardiaca sistolica o diastolica, può essere associata ad una malattia cardiaca pre-esistente, ad anomalie del ritmo o ad un
“mismatch” del pre e del post-carico; questa condizione rappresenta una minaccia per la vita e necessita di un
trattamento di emergenza. L’insufficienza cardiaca acuta può presentarsi come prima manifestazione di malattia in
pazienti senza disfunzione cardiaca conosciuta precedentemente, o come riacutizzazione di un’insufficienza cardiaca
cronica. Perciò, l’insufficienza cardiaca acuta comprende tre differenti gruppi di pazienti: 1) pazienti con
un’insufficienza cardiaca “de novo” secondaria ad un fattore precipitante, come ad esempio un esteso infarto del
miocardio o un improvviso aumento della pressione arteriosa in presenza di un ventricolo sinistro deficitario; 2) pazienti
con peggioramento di un’insufficienza cardiaca cronica sistolica o diastolica; 3) pazienti che presentano
un’insufficienza cardiaca avanzata o all’ultimo stadio, e vanno rapidamente incontro a deterioramento, con disfunzione
ventricolare prevalentemente sistolica, scarsa risposta alla terapia medica e necessità di trattamenti non farmacologici.

20.2 EPIDEMIOLOGIA
L’insufficienza cardiaca è la principale causa di morbilità e mortalità nel mondo occidentale. La causa più comune
di insufficienza cardiaca acuta è la malattia coronarica (~70%). I pazienti con insufficienza cardiaca acuta hanno una
prognosi severa: la mortalità è particolarmente elevata (30% a 12 mesi) nell’infarto miocardico acuto associato ad
insufficienza cardiaca grave. Dati simili sono stati riportati per l’edema polmonare acuto. Circa la metà dei pazienti
ospedalizzati per insufficienza cardiaca acuta vengono nuovamente ricoverati almeno una volta (e il 15% almeno due
volte) entro un anno. In questa popolazione, ogni evento acuto determina una riduzione progressiva della capacità
funzionale (Figura 1), per cui gli sforzi terapeutici devono essere rivolti anche ad un’azione di cardioprotezione.

20.3 QUADRI CLINICI


I sintomi e i segni nel paziente con insufficienza cardiaca acuta sono riconducibili: 1) alla diminuzione della portata
cardiaca a riposo, fino a livelli che comportano ipoperfusione tissutale e riduzione del flusso renale; 2) all’aumento
delle pressioni di riempimento ventricolari destre e sinistre con conseguente congestione sistemica e polmonare. Tali
sintomi e segni, sommandosi in vario modo, compongono i diversi quadri clinici, correlati anche alle differenti cause di
base, agli eventi scatenanti, alla rapidità di insorgenza e alla gravità (Figura 2).
LA DISPNEA. Sintomo base dello scompenso acuto del ventricolo sinistro è la dispnea, che consiste in una sensazione
di sforzo o fatica nel respirare e può essere associata a fame d’aria. È la conseguenza della congestione polmonare,
dovuta alle aumentate pressioni intracavitarie nelle sezioni sinistre del cuore, che provoca aumento del contenuto idrico
extravascolare polmonare, riducendo la distensibilità polmonare e aumentando il lavoro dei muscoli respiratori.
Nell’insufficienza cardiaca acuta la dispnea assume spesso le caratteristiche di ortopnea e dispnea parossistica notturna.
L’ortopnea è la necessità di mantenere il torace in posizione eretta per evitare l’insorgenza della dispnea o ridurne
l’entità. La posizione supina, infatti, aumenta il ritorno venoso al cuore e quindi peggiora la congestione polmonare. La
dispnea parossistica notturna è caratterizzata da manifestazioni accessionali, durante le quali il paziente avverte una
sensazione di mancanza di aria ed è costretto a sedersi sul letto con i piedi penzoloni o a portarsi alla finestra alla ricerca
di aria. In alcuni casi compare tosse stizzosa e respiro sibilante dovuto a broncostenosi (asma cardiaco).
L’EDEMA POLMONARE. L’edema polmonare è il quadro più grave dello scompenso cardiaco acuto, e viene provocato
dall’accumulo di liquido nello spazio extravascolare polmonare. Il passaggio di liquido dal capillare all’interstizio e
viceversa è, in condizioni normali, governato da due fattori: la pressione idrostatica del sangue capillare, che tende a far
fuoriuscire la parte liquida del sangue, e la pressione osmotica delle proteine plasmatiche, (pressione oncotica) che
tende, invece, a trattenere il liquido dentro il vaso. Quest’ultima corrisponde a una pressione di circa 25 mm Hg.
Quando la pressione all’interno dei capillari polmonari aumenta al di sopra dei 25 mmHg, si realizza dapprima la
trasudazione e l’accumulo di liquido nell’interstizio (edema interstiziale); il sistema linfatico si adopera quindi ad
allontanare il trasudato, ma quando la sua capacità di drenaggio viene superata il liquido invade gli alveoli (edema
alveolare), compromettendo la funzione polmonare, sia da un punto di vista meccanico che degli scambi gassosi.

La compromissione respiratoria genera ipossiemia e acidosi, le quali provocano un ulteriore peggioramento della
funzione cardiaca, riducendo la portata ed aumentando la pressione capillare polmonare. La riduzione della portata
cardiaca, inoltre, attiva il sistema adrenergico che, attraverso la vasocostrizione cutanea, muscolare e splancnica, tende a
mantenere un’adeguata perfusione cerebrale e cardiaca, ma d’altro canto induce tachicardia, ipertensione, pallore e
contrazione della diuresi. L’aumento delle resistenze vascolari periferiche determina un incremento del carico di lavoro
in un cuore già insufficiente, e peggiora la performance cardiaca provocando un’ulteriore riduzione della portata; si
innesca quindi un circolo vizioso, sino a quando la portata crolla al di sotto dei valori minimi necessari per mantenere
una normale perfusione cardiaca e cerebrale, e s’instaura il quadro dello shock cardiogeno (vedi Capitolo 22).
Il paziente affetto da edema polmonare acuto non sta disteso ma seduto sul letto, fortemente agitato, madido di
sudore, dispnoico e tachipnoico, con respiro rumoroso e gorgogliante; la sua cute è fredda e sudata, e può essere
presente cianosi alle labbra e alle estremità. Al torace si ascoltano alle basi polmonari rantoli crepitanti, che con
l’aumentare della quantità di liquido trasudato arrivano ad interessare tutto l’ambito polmonare, come una “marea
montante”, accompagnati da escreato schiumoso ed eventualmente rosato. Se non si interviene con un trattamento
tempestivo, l’edema polmonare tende a peggiorare progressivamente sino all’arresto del respiro, oppure evolve verso lo
shock (shock cardiogeno) e l’arresto di circolo, con esito fatale.
L’esame fisico del paziente con insufficienza cardiaca acuta permette di rilevare segni a carico dell’apparato
cardiovascolare, dell’apparato respiratorio, del fegato e dell’addome, della cute, dei reni.
La pressione arteriosa può essere elevata, soprattutto la diastolica, per effetto della vasocostrizione arteriolare.
Quando però la gittata sistolica è diminuita, anche i valori tensivi sistemici si riducono, sino a raggiungere valori
minimi nello shock cardiogeno. La pressione venosa centrale è solitamente elevata: si può valutare osservando il grado
di turgore delle vene giugulari con il paziente in posizione semiseduta (a 45°).
La cute può apparire pallida, umida di sudore e fredda per la costrizione dei vasi cutanei come meccanismo
compensatorio dell’ipoperfusione periferica; nei casi più gravi può comparire cianosi.
I segni di ipoperfusione renale sono rappresentati dall’oliguria (meno di 500-600 ml nelle 24 ore) unitamente
all’aumento dell’azotemia e della creatininemia. Quando la gittata cardiaca è gravemente ridotta, si può arrivare fino
all’anuria (< 100 ml nelle 24 ore).
L’edema periferico può essere presente soprattutto nei casi di peggioramento di una condizione cronica; esso è
dovuto all’aumento di pressione venosa sistemica, ma anche e soprattutto alla ritenzione idrosalina.
L’esame obiettivo cardiaco può mostrare i segni della cardiopatia che sta alla base dello scompenso. La frequenza
cardiaca è solitamente elevata (per effetto dell’ipertono simpatico) e all’ascoltazione è spesso presente un ritmo di
galoppo, dovuto alla presenza di un III tono cardiaco, meno spesso di un IV tono (vedi Capitolo 2). Altro segno
ascoltatorio cardiaco nello scompenso può essere un soffio olosistolico puntale da insufficienza mitralica acuta.
All’esame del torace, quando l’aumento della pressione nelle vene e nei capillari polmonari provoca trasudazione di
liquido nel tessuto interstiziale polmonare, si possono ascoltare rumori umidi (rantoli crepitanti) . Il reperto obiettivo
toracico coinvolge dapprima i campi polmonari basali, diffondendosi progressivamente ai campi superiori in seguito
all’aggravarsi della condizione clinica ed in assenza di adeguato trattamento.
Sfruttando i segni e i sintomi dei quadri clinici dell’insufficienza cardiaca acuta è stata formulata la classificazione
di Killip, che suddivide i pazienti in quattro classi in base alla presenza di segni di congestione polmonare e periferica,
segni di bassa portata, e segni di aumentato volume telediastolico ventricolare. La classe I è caratterizzata dall’assenza
di segni clinici di insufficienza cardiaca. I criteri diagnostici per la II classe includono il riscontro di rantoli nella metà
inferiore dei campi polmonari, terzo tono e ipertensione venosa polmonare. La classe III include pazienti con
insufficienza cardiaca severa (rantoli estesi a tutti i campi polmonari o edema polmonare franco). La classe IV include i
pazienti in shock cardiogeno, con pressione arteriosa sistolica = 90 mmHg, vasocostrizione periferica, oliguria e
cianosi.
Un’altra classificazione, basata sulla temperatura corporea (cute calda o fredda) e sul reperto ascoltatorio toracico
(il paziente viene definito “umido” o “secco” a seconda che presenti rantoli o no), distingue quattro gruppi di crescente
gravità clinica: il gruppo A comprende pazienti “caldi e secchi”, il gruppo B pazienti “caldi e umidi”, il gruppo L
pazienti “freddi e secchi” e il gruppo C pazienti “freddi e umidi” (Figura 3).
Lo shock cardiogeno può essere il quadro di esordio, soprattutto in caso di infarto miocardico, oppure la fase
terminale di un’insufficienza cardiaca in rapido peggioramento: si manifesta quando la portata cardiaca scende al di
sotto dei valori minimi necessari a mantenere la funzione degli organi vitali (vedi Capitolo 22).

20.4 DIAGNOSTICA STRUMENTALE


Tra le indagini di laboratorio, durante un episodio di insufficienza cardiaca acuta, bisognerà sempre eseguire, oltre
agli esami di routine, la ricerca degli indici di necrosi miocardica. Può essere, inoltre, dosato il peptide natriuretico di
tipo B (Brain Natriuretic Peptide-BNP, vedi Capitolo 14), che viene rilasciato dai ventricoli in risposta allo stiramento
delle pareti e al sovraccarico di fluidi, ed è stato utilizzato per escludere o identificare la presenza di scompenso
cardiaco congestizio.
Di notevole importanza è l’emogasanalisi, che rivela dati sugli scambi gassosi e sullo stato metabolico del paziente.
La radiografia del torace fornisce informazioni sia sulle dimensioni e la morfologia cardiaca, ma soprattutto sulla
distribuzione del flusso polmonare.
L’elettrocardiogramma può essere normale, ma spesso mostra aritmie o alterazioni dipendenti dalla cardiopatia di
base.
L’esame principe nell’inquadramento del paziente con insufficienza cardiaca acuta è l’ecocardiogramma, che valuta
le dimensioni e i volumi delle cavità cardiache, gli spessori parietali, la cinesi globale e segmentale, la frazione di
eiezione e la contrattilità. Si può analizzare la morfologia e la funzione degli apparati valvolari e di altre strutture quali
il pericardio, il tratto prossimale dell’aorta e la vena cava inferiore. Inoltre si può esaminare la funzione diastolica,
impiegando la registrazione con il Doppler pulsato del flusso transmitralico (Figura 4).

20.5 PRINCIPI DI TERAPIA


Gli obiettivi del trattamento a breve termine dei pazienti con insufficienza cardiaca acuta sono migliorare i sintomi
e l’emodinamica, preservando la funzione renale e proteggendo il tessuto miocardico. La terapia dell’ insufficienza
cardiaca acuta si prefigge, quindi, diverse finalità: ridurre la congestione, ridurre il postcarico, migliorare l’assetto
neurormonale, migliorare la funzione cardiaca (Figura 5).
I diuretici sono farmaci che aumentano l’eliminazione di sodio e acqua e perciò riducono la massa liquida
circolante e il volume di liquido interstiziale. I diuretici più usati sono quelli dell’ansa ad azione rapida, (furosemide e
torasemide), spesso in associazione con i risparmiatori di potassio.
Tra i farmaci che riducono il precarico vi sono i vasodilatatori venosi, che ridistribuendo il volume ematico
aumentano la capacità del distretto venoso, e sequestrano in questa sede parte della massa circolante, riducendo il
riempimento cardiaco. I vasodilatatori venosi più importanti sono la nitroglicerina e il nitroprussiato, che ha un effetto
anche sul versante arterioso.
Gli ACE-inibitori sono farmaci che oltre a ridurre il precarico, favorendo anche una minor ritenzione di acqua e
sali, migliorano l’assetto neuro-ormonale. Sono poco usati nello scompenso acuto. Al contrario, i farmaci che stimolano
l’inotropismo, soprattutto dopamina, dobutamina e glicosidi digitatici, possono essere di grande aiuto nella fase acuta.
Le due amine simpaticomimetiche, dopamina e dobutamina, agiscono soprattutto sui recettori beta-adrenergici,
migliorando la contrattilità miocardica. La dopamina, precursore naturale della noradrenalina, è utile nel trattamento
degli stati ipotensivi; a dosaggi molto bassi induce vasodilatazione dei vasi renali e mesenterici, per stimolazione dei
recettori dopaminergici, aumentando così la diuresi e l’escrezione di sodio. A dosaggi più elevati la dopamina stimola i
recettori ß1 miocardici, provocando una modesta tachicardia riflessa, mentre a dosaggi elevati stimola anche i recettori
a-adrenergici, innalzando i valori tensivi sistemici. La dobutamina agendo sui recettori ß1, ß2 e a, possiede un potente
effetto inotropo, abbassa le resistenze periferiche e determina un aumento di gittata cardiaca.
I glicosidi digitalici agiscono bloccando la pompa sodio/potassio ATP-dipendente delle fibre miocardiche, con
l’effetto ultimo di aumentare la disponibilità di calcio intracellulare per la contrazione. Oltre a ciò, riducono la
frequenza cardiaca e rallentano la conduzione atrioventricolare (soprattutto per aumento del tono vagale), per cui sono
utili in presenza di tachiaritmie sopraventricolari, soprattutto in corso di fibrillazione atriale.
Recenti prospettive farmacologiche sono rappresentate dai nuovi inotropi come il levosimendan, che agisce tramite
un duplice meccanismo di azione: aumenta la sensibilità delle miofibrille al calcio, tramite il legame con la troponina C,
determinando quindi un effetto inotropo positivo senza aumentare il consumo miocardio di ossigeno, e attiva i canali
vascolari del potassio ATP-dipendenti, provocando una vasodilatazione periferica.
Capitolo 21
QUADRI CLINICI DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Livio Dei Cas, Marco Metra, Savina Nodari

21.1 QUADRI CLINICI


Sono state proposte numerose classificazioni dello scompenso cardiaco. Pur peccando di un’eccessiva
semplificazione e, spesso, di scarsa aderenza alla realtà, queste mantengono un loro valore soprattutto didattico.
La distinzione più importante è quella tra scompenso cardiaco acuto e cronico. (vedi capitolo 20). Nell’ambito dello
scompenso cardiaco cronico, mantengono un loro valore le distinzioni tra scompenso anterogrado e retrogrado, sinistro
e destro, sistolico e diastolico.
Secondo la teoria anterograda dello scompenso, l’origine dei sintomi e segni è da ricercarsi nell’inadeguata portata
cardiaca con insufficiente perfusione dei tessuti periferici. Viceversa, secondo la teoria retrograda, la causa dei sintomi e
segni è da ricercarsi nell’incompleto svuotamento dei ventricoli. Questo causa un aumento della pressione
intraventricolare che si ripercuote a monte sulle pressioni atriale, dei vasi venosi tributari ed, infine, intracapillari.
L’aumento della pressione intracapillare causa trasudazione di liquido ed edema interstiziale e, nel caso del circolo
polmonare, edema alveolare.
La distinzione tra scompenso cardiaco sinistro e destro è un’estensione della precedente teoria retrograda. Nello
scompenso sinistro predominano i sintomi da accumulo di fluidi a monte del ventricolo sinistro con congestione ed
edema polmonare. Nello scompenso destro si ha, invece, congestione venosa sistemica ed epatica.
La distinzione tra scompenso cardiaco sistolico e diastolico è essenzialmente basata sul riscontro o meno di bassi
valori di frazione d’eiezione (<50%) in pazienti con sintomi di scompenso cardiaco. Tuttavia, anche nei pazienti con
frazione d’eiezione normale sono presenti alterazioni di altri indici di funzione sistolica ventricolare sinistra e,
viceversa, alterazioni della funzione diastolica sono costantemente presenti anche nei pazienti con bassa frazione
d’eiezione. Per queste ragioni, si preferisce usare il termine di scompenso cardiaco con normale frazione d’eiezione
piuttosto che quello di scompenso diastolico. I pazienti con normale frazione d’eiezione possono corrispondere a più del
50% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco e la loro prognosi è sovrapponibile, o solo leggermente migliore,
rispetto a quella dei pazienti con bassa frazione d’eiezione. I pazienti con normale frazione d’eiezione sono più spesso
anziani, di sesso femminile ed affetti da ipertensione arteriosa.

21.2 SINTOMI
DISPNEA. La dispnea rappresenta, insieme all’astenia, il sintomo più suggestivo di scompenso cardiaco. Nelle fase
iniziali della malattia compare prevalentemente durante sforzi fisici, successivamente si presenta anche a riposo con le
caratteristiche dell’ortopnea, della dispnea parossistica notturna e dell’edema polmonare acuto (vedi Capitolo 1).
La dispnea viene descritta come una spiacevole sensazione di difficoltà nel respirare. Viene comunemente avvertita
da qualsiasi persona in occasione di uno sforzo fisico intenso. Nel paziente con scompenso cardiaco vi è una riduzione
del grado di attività associata con questo disturbo. Tanto maggiore è la severità dello scompenso cardiaco, tanto minore
è l’entità dello sforzo che causa la dispnea. Su questo è basata la classificazione della New York Heart Associaton
(Tabella I). La dispnea del paziente con scompenso cardiaco viene tradizionalmente attribuita all’aumento delle
pressioni capillari polmonari con edema interstiziale ed alveolare. In realtà la correlazione con la compromissione della
funzione ventricolare sinistra, soprattutto a riposo, è scarsa o nulla. Meccanismi che contribuiscono a causare dispnea
nei pazienti con scompenso cardiaco sono l’insufficiente incremento della portata cardiaca sotto sforzo con
ipoperfusione dei muscoli scheletrici, che eseguono lo sforzo, ed ipoperfusione dei muscoli respiratori,
decondizionamento della muscolatura scheletrica, ridotta compliance polmonare, aumento della resistenza delle vie
aeree, eccessiva risposta ventilatoria allo sforzo.
ORTOPNEA. L’ortopnea viene definita come la comparsa di dispnea in posizione supina con sua regressione
sollevando la testa, in posizione seduta. Compare rapidamente, entro pochi minuti dall’assunzione della posizione
supina. E’ dovuta alla ridistribuzione del volume ematico, con aumento del ritorno venoso e del precarico e congestione
polmonare.
DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA. Differentemente dall’ortopnea, essa compare durante il sonno, causando il
risveglio del paziente con una sensazione di soffocamento e fame d’aria. Questi sintomi spesso si riducono con la
posizione seduta, spesso sul bordo del letto. Obiettivamente, sono spesso presenti fischi espiratori da broncospasmo per
edema della mucosa bronchiale e compressione dei bronchioli per edema interstiziale.
EDEMA POLMONARE ACUTO (vedi Capitolo 20)
ASTENIA E AFFATICABILITÀ. Astenia e facile affaticabilità sono secondari all’insufficiente incremento della portata
cardiaca sotto sforzo. La ridotta risposta vasodilatatrice periferica, le alterazioni biochimiche ed istologiche e l’ipotrofia
della muscolatura scheletrica sono altri meccanismi patogenetici. L’importanza relativa dei meccanismi muscolari
scheletrici, “periferici”, rispetto al meccanismo “centrale”, la riduzione della portata cardiaca, varia da paziente a
paziente.
Così come anche la dispnea, astenia ed affaticabilità sono sintomi non specifici, che possono essere causati da
numerose malattie non cardiovascolari.
NICTURIA ED OLIGURIA. La nicturia (eliminazione di urina prevalentemente nelle ore notturne), è dovuta all’aumento
di perfusione renale durante la notte, col decubito supino. L’oliguria è un sintomo delle fasi avanzate dello scompenso
cardiaco, secondario ad ipoperfusione renale.
SINTOMI GASTROENTERICI. L’aumento della pressione venosa sistemica, presente soprattutto quando vi è disfunzione
ventricolare destra, determina epatomegalia con conseguente distensione della capsula epatica e dolenzia all’ipocondrio
destro, talvolta descritta come tensione addominale e senso di pienezza dopo i pasti. Questi pazienti possono avere
anche anoressia, difficoltà digestive e nausea.
SINTOMI CEREBRALI. L’ipoperfusione cerebrale cronica secondaria alla bassa portata cardiaca può causare vertigini,
cefalea, sonnolenza, insonnia o altri sintomi cerebrali. Questi sono più frequenti nei pazienti anziani con coesistente
aterosclerosi cerebrale.

21.3 SEGNI CLINICI


La maggior parte dei segni clinici sono conseguenza della ritenzione idrico-salina. Alcuni di essi (stasi giugulare,
ritmo di galoppo) hanno un importante valore prognostico.
ASPETTO GENERALE. E’ normale nella maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco cronico; nelle fasi più
avanzate di scompenso, tuttavia, il paziente potrà essere dispnoico a riposo e presentare ortopnea e segni di attivazione
adrenergica come cute pallida, fredda, sudata e cianotica.
OBIETTIVITÀ CARDIACA. Il reperto di un terzo tono (galoppo proto diastolico) all’auscultazione è indicativo di un
aumento della pressione atriale sinistra con brusca decelerazione del sangue all’interno del ventricolo sinistro
immediatamente dopo la fase di riempimento rapido (vedi Capitolo 2). E’ molto raramente udibile in soggetti normali
adulti. Un soffio olosistolico da insufficienza mitralica e/o da insufficienza tricuspidale è spesso udibile. In caso
d’ipertensione polmonare si può anche evidenziare un’accentuazione della componente polmonare del 2° tono.
POLSI PERIFERICI. La pressione arteriosa sistolica e l’ampiezza dei polsi periferici, espressione della pressione
differenziale, tendono ad essere ridotte nei pazienti con scompenso cardiaco severo e bassa portata cardiaca.
STASI POLMONARE. L’edema alveolare causa la comparsa di rantoli a piccole bolle, crepitanti. Questi si evidenziano
generalmente alle basi di entrambe i polmoni oppure, inizialmente, soltanto alla base destra. Nei casi di maggiore
gravità tendono ad estendersi verso gli apici fino ai reperti dell’edema polmonare.
VERSAMENTO PLEURICO. Anche questo si evidenzia ad entrambe le basi o, nei casi meno gravi, solo alla base destra.
Dato che le vene pleuriche drenano sia nelle vene polmonari che in quelle sistemiche, la sua comparsa è frequente
soprattutto nei casi d’ipertensione di entrambe questi distretti venosi.
STASI GIUGULARE. L’ispezione del polso venoso giugulare è il migliore metodo non strumentale per valutare la
presenza di ipertensione venosa sistemica. L’ispezione va eseguita dal lato destro del collo in quanto qui vena giugulare
interna ed anonima si continuano, in modo pressoché rettilineo, nella vena cava superiore, favorendo la trasmissione
delle onde sfigmiche originate dall’atrio destro. Per esaminare il polso giugulare, la testa del paziente deve essere
adagiata su un cuscino ed il tronco inclinato di 45° (vedi Capitolo 2).
IL REFLUSSO EPATO-GIUGULARE (distensione delle vene del collo dopo compressione per almeno un minuto in
ipocondrio destro) è segno di congestione epatica con, nello stesso tempo, incapacità del ventricolo destro a ricevere ed
eiettare l’aumentato ritorno venoso.
EPATOMEGALIA. E’ dovuta a congestione venosa epatica ed è apprezzabile alla palpazione e percussione
dell’ipocondrio destro.
ASCITE. È un segno tardivo di grave ipertensione venosa sistemica, dovuto ad un aumento della pressione nelle vene
epatiche ed in quelle drenanti il peritoneo con possibile associato aumento della permeabilità dei capillari peritoneali.
EDEMA. Gli edemi compaiono piuttosto tardivamente. Per avere la loro comparsa, si deve verificare l’accumulo di
almeno 4 litri di volume extracellulare in eccesso. Gli edemi dello scompenso cardiaco sono simmetrici e si manifestano
nelle parti declivi del corpo dove maggiore è la pressione idrostatica nei vasi venosi (piedi, caviglie, zona pre-tibiale).
Inizialmente, compaiono soprattutto alla sera, dopo che il paziente è rimasto in piedi durante il giorno, e regrediscono
con il riposo notturno. Nei pazienti costretti a letto compaiono a livello sacrale. Nelle fasi avanzate l’edema tende a
generalizzarsi (anasarca).
CACHESSIA CARDIACA. Compare nelle fasi avanzate di scompenso ed è associata con una prognosi severa. La genesi
di tale fenomeno è multifattoriale: congestione epatica ed intestinale con malassorbimento intestinale per grassi e
proteine; aumentato metabolismo basale per maggiore lavoro respiratorio, aumento del consumo miocardico di
ossigeno; elevate concentrazioni plasmatiche di citochine.
21.4 ESAMI STRUMENTALI
ELETTROCARDIOGRAMMA. Un ECG normale non è frequente in un paziente con scompenso cardiaco cronico, ma non
esiste alcun quadro elettrocardiografico che indichi, di per sé, la presenza di scompenso; tuttavia un QRS con durata
>120 ms, specialmente associato a un blocco di branca sinistra, suggerisce la probabilità di una disfunzione
ventricolare.
RADIOGRAFIA DEL TORACE. La radiografia del torace è utile nell’evidenziare cardiomegalia, congestione polmonare
ed eventuali patologie polmonari associate.
ESAMI DI LABORATORIO. La valutazione di routine include: emocromo, elettroliti sierici, creatininemia, glicemia,
enzimi epatici ed esame delle urine. La funzione tiroidea può essere valutata se indicata in base ai reperti clinici.
Gli esami ematochimici hanno un importante significato prognostico. L’anemia è presente in un 20-30% dei
pazienti,. ed è più frequente nei pazienti con scompenso cardiaco più grave . La sua patogenesi è multifattoriale:
insufficienza renale, terapia con ACE inibitori, attivazione infiammatoria cronica, etc.
L’iposodiemia è dovuta a dliluizione con ritenzione idrica maggiore di quella salina. E’ almeno parzialmente
dovuta ad aumentata secrezione di vasopressina. L’ipokaliemia può verificarsi come conseguenza della terapia con
diuretici dell’ansa o tiazidici, oltre che per aumentata secrezione di aldosterone. Va corretta in quanto possibile causa di
aritmie, anche fatali. L’iperkaliemia può svilupparsi per insufficienza renale e/o terapia con antagonisti del sistema
renina-angiotensina-aldosterone.
L’insufficienza renale con aumento della creatininemia ed azotemia è secondaria ad ipoperfusione renale. Può
essere favorita dalla terapia medica (diuretici, antiinfiammatori non steroidei, aspirina, antagonisti del sistema renina-
angiotensina-aldosterone).
Le concentrazioni plasmatiche di BNP e di NT-proBNP sono utili nella diagnosi di scompenso cardiaco.
Concentrazioni normali di peptici natriuretici in un paziente non trattato rendono la diagnosi di scompenso poco
probabile. Oltre allo scompenso cardiaco, altre condizioni cliniche, come l’ipertrofia ventricolare sinistra, l’ischemia
miocardica, l’ipertensione e l’embolia polmonare possono causare un rialzo dei livelli plasmatici di peptici natriuretici.
ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER. E’ la procedura diagnostica di prima scelta per documentare una disfunzione cardiaca. Il
parametro più importante di funzione ventricolare è la frazione d’eiezione ventricolare sinistra, misurata dal rapporto fra
la gittata sistolica e il volume telediastolico. In pratica, si sottrae dal volume telediastolico il volume telesistolico,
ottenendo la gittata sistolica, e si divide questa per il volume telediastolico. La frazione di eiezione viene utilizzata per
discriminare i pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sistolica da quelli con conservata funzione sistolica.
L’aumento dei volumi telesistolico e telediastolico ventricolare sinistro è un’altra caratteristica dei pazienti con
scompenso cardiaco dovuto a disfunzione ventricolare sistolica. La misurazione combinata del flusso trans-mitralico e
della velocità di spostamento dell’anulus mitralico mediante Eco-Doppler tessutale cardiaco permette una valutazione
della severità della disfunzione diastolica ventricolare sinistra. Più spesso, la funzione diastolica è valutata mediante lo
studio del solo flusso trans mitralico. I tre quadri di riempimento mitralico, alterato rilasciamento, pseudo-normale e
restrittivo, corrispondono rispettivamente, ad una disfunzione diastolica di grado lieve, moderato e grave (vedi capitolo
4). Oltre allo studio della funzione ventricolare, l’eco-Doppler permette anche di evidenziare un’eventuale insufficienza
mitralica e/o tricuspidale, frequentemente presenti in questi pazienti, o anche altre alterazioni (es. una stenosi aortica)
che possono avere causato lo scompenso cardiaco.
RISONANZA MAGNETICA (RM) CARDIACA. E’ una tecnica estremamente accurata e riproducibile per la valutazione dei
volumi ventricolari destro e sinistro, della funzione ventricolare sinistra globale e regionale, dello spessore miocardico,
della rigidità di parete, della massa miocardica e delle valvole cardiache (vedi Capitolo 7).. E’ limitata dalla sua attuale
non applicabilità ai portatori di pacemaker o di defibrillatore automatico.
PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA. La spirometria è utile nell’escludere cause polmonari della dispnea e nel
valutare la gravità di una patologia polmonare concomitante.
CORONAROGRAFIA. E’ indicata nei pazienti con concomitante angina, o, comunque, segni d’ischemia miocardica.
TEST DA SFORZO CARDIOPOLMONARE. E’ utile per quantificare la severità della malattia e nella valutazione prognostica.
(vedi Capitolo 9)

21.5 PRINCIPI DI TERAPIA


OBIETTIVI. La terapia si propone di migliorare i sintomi e la qualità di vita e/o di migliorare la prognosi (riduzione
della mortalità e delle ospedalizzazioni). Un altro fondamentale obiettivo è la prevenzione della disfunzione cardiaca
nei pazienti a rischio (esiti d’infarto, ipertensione arteriosa, valvulopatie, diabete, etc) e la prevenzione dello scompenso
cardiaco conclamato (comparsa dei sintomi) nei pazienti con disfunzione cardiaca.
Il trattamento dello scompenso cardiaco cronico si basa su farmaci da somministrarsi per migliorare la prognosi e
farmaci volti al miglioramento dei sintomi. Alla prima categoria appartengono gli inibitori del sistema renina-
angiotensina-aldosterone ed i beta-bloccanti, alla seconda i diuretici e la digitale.
ACE INIBITORI. Gli ACE inibitori sono raccomandati come terapia di prima scelta nei pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra sistolica, con o senza sintomi. L’indicazione a questi farmaci è basata su ampi studi controllati con
placebo che hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza, sintomi, capacità funzionale ed una riduzione
delle ospedalizzazioni nei pazienti trattati con questi farmaci. I loro effetti favorevoli sembrano essere principalmente
ascrivibili al rallentamento, se non inibizione, dei fenomeni di rimodellamento ventricolare sinistro ed, in minore
misura, alla prevenzione di nuovi eventi ischemici e delle aritmie.
BETA-BLOCCANTI. In assenza di controindicazioni, i beta-bloccanti devono essere somministrati a tutti i pazienti con
scompenso cardiaco cronico, in condizioni di stabilità clinica. La loro efficacia è stata dimostrata in pazienti con
scompenso cardiaco di grado lieve, moderato e severo (classe NYHA dalla II alla IV), dovuta a cardiopatia ischemica o
non-ischemica e con ridotta frazione d’eiezione ventricolare sinistra, già in trattamento con diuretici e ACE inibitori,
nonché in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra postinfartuale, con o senza sintomi di scompenso. In questi
pazienti, gli studi clinici controllati hanno dimostrato una riduzione della mortalità, ospedalizzazioni ed episodi di
peggioramento dello scompenso cardiaco ed un miglioramento della classe funzionale con la terapia beta-bloccante,
rispetto al placebo.
ANTIALDOSTERONICI. Gli antagonisti dell’aldosterone sono raccomandati, in aggiunta all’ACE-inibitore, al beta-
bloccante e al diuretico, nello scompenso cardiaco avanzato (NYHA III-IV) per migliorare la sopravvivenza, morbilità e
classe funzionale.
BLOCCANTI DEI RECETTORI DELL’ANGIOTENSINA II. I bloccanti dei recettori dell’Angiotensina II hanno effetti simili o
equivalenti agli ACE inibitori sulla mortalità e sulla morbilità dei pazienti con scompenso cardiaco cronico e dei
pazienti con recente infarto. Possono essere quindi usati in alternativa agli ACE inibitori nei casi di intolleranza a questi
(tosse, edema angioneurotico). Hanno avuto anche effetti favorevoli sulle ospedalizzazioni e sulla mortalità in
associazione agli ACE inibitori in pazienti ancora sintomatici per scompenso.
DIURETICI. I diuretici sono essenziali per il trattamento sintomatico dello scompenso cardiaco in presenza di
ritenzione idrica con congestione polmonare e/o congestione venosa giugulare e/o edemi declivi. Eccetto che nelle
forme di scompenso cardiaco lieve, in cui si possono impiegare anche i tiazidici, vanno preferiti i diuretici dell’ansa
(furosemide, torasemide, bumetanide). Vanno somministrati alle dosi minime necessarie per mantenere il paziente
libero da segni di ritenzione idrico-salina. La loro somministrazione favorisce l'attivazione dei sistemi renina-
angiotensina-aldosterone e simpatoadrenergico, il peggioramento della funzione renale ed alterazioni elettrolitiche
(ipokaliemia), tutti effetti potenzialmente dannosi per il paziente con scompenso cardiaco. I diuretici risparmiatori di
potassio (amiloride, triamterene, spironolattone) possono essere associati agli altri diuretici per il trattamento
dell’ipokaliemia. Lo spironolattone ha altri effetti favorevoli indipendenti da quello diuretico (vedi sopra).
GLUCOSIDI DIGITALICI. Sono indicati nei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco sintomatico. Nei
pazienti in ritmo sinusale la digossina non ha effetti sulla mortalità ma riduce le ospedalizzazioni, in particolare quelle
per scompenso cardiaco.
ALTRI FARMACI. Altri farmaci frequentemente impiegati nei pazienti con scompenso cardiaco sono i nitrati, per il
trattamento dell’ischemia miocardica e migliorare i sintomi, gli anticoagulanti, specialmente nei pazienti con
concomitante fibrillazione atriale o precedenti episodi embolici, gli antiaggreganti piastrinici, nei casi con cardiopatia
ischemica, l’amiodarone, per il trattamento o profilassi delle tachiaritmie.
L’IMPIANTO DEL DEFIBRILLATORE AUTOMATICO e la terapia di resincronizzazione ventricolare con pacemaker
biventricolare sono indicati in pazienti selezionati.