Sei sulla pagina 1di 5

Capitolo 25

SINDROMI CORONARICHE ACUTE


Raffaele Bugiardini, Carmine Pizzi, Marco Ciccone

25.1 DEFINIZIONE
Le sindromi coronariche acute (SCA) sono un gruppo di manifestazioni cliniche imputabili ad ischemia miocardica
acuta, la cui causa è generalmente la rottura di una placca aterosclerotica coronarica “vulnerabile” con successiva
aggregazione piastrinica, sovrapposizione trombotica e riduzione o arresto del flusso.
In base all’entità della stenosi/occlusione ed alla sua persistenza, si determina uno dei seguenti quadri clinici.
- Angina instabile : ischemia miocardica acuta senza significativa necrosi miocardica.
- Infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (non ST-segment elevation myocardial
infarction, NSTEMI): ischemia miocardica acuta associata a necrosi miocardica subendocardica.
- Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (ST-segment elevation myocardial infarction,
STEMI): ischemia miocardica acuta associata a necrosi miocardica transmurale.

25.2 SEGNI E SINTOMI


Il sintomo principale è il dolore anginoso oppressivo o costrittivo. Il malato descrive in genere il dolore come una
sensazione di pesantezza, di compressione, di soffocamento o di costrizione toracica. Il dolore ha tipicamente sede
retrosternale, più raramente è avvertito all’epigastrio o solo nelle sedi di irradiazione (il lato ulnare dell’avambraccio
sinistro, il braccio e la spalla sinistra, l’epigastrio, il collo, la mandibola, il braccio destro, il dorso).
Il dolore insorge spesso a riposo, e se compare durante uno stress psico-fisico non regredisce con il cessare dell’attività.
Nell’angina instabile il dolore ha di solito durata inferiore a 20 minuti; se persiste per oltre 20 minuti è verosimile che si
associ anche necrosi del miocardio, cioè che si determini un infarto. Nello STEMI, in assenza della riapertura del vaso
occluso, il dolore si protrae per diverse ore, con intensità variabile.
La sintomatologia dolorosa si associa frequentemente a sudorazione fredda, sensazione di angoscia, nausea e vomito.
Tali sintomi (detti neurovegetativi) possono essere talvolta gli unici presenti; il dolore, infatti, è assente in oltre il 30%
dei casi, soprattutto nei soggetti in età avanzata e nei diabetici. Alcuni pazienti hanno una SCA in assenza di qualsiasi
sintomo; in questi la malattia viene diagnosticata a posteriori mediante ECG, scintigrafia o ecografia, oppure in seguito
ad una complicanza acuta, la più temibile delle quali è la morte improvvisa per fibrillazione ventricolare.

25.3 ELETTROCARDIOGRAMMA
L'ECG è un’indagine chiave nella diagnosi delle sindromi coronariche acute. I reperti variano notevolmente in base a
quattro fattori principali:
1) durata del processo ischemico (acuto, in evoluzione, cronico);
2) estensione del processo ischemico (transmurale o subendocardico);
3) localizzazione del processo ischemico (parete anteriore, laterale, infero-posteriore, o ventricolo destro);
4) presenza di altre alterazioni che possono mascherare o modificare il classico quadro ECG (per esempio: blocco di
branca sinistra, preeccitazione).
Il segno iniziale e caratteristico di una SCA è il sottoslivellamento o il sopraslivellamento del segmento ST. Tuttavia, un
ECG completamente normale in un paziente con dolore toracico non esclude la possibilità di SCA, poiché dall’1% al
6% dei pazienti con SCA hanno un ECG normale.
Elettrocardiogramma nello STEMI
L’alterazione ECG caratteristica dell’infarto transmurale è il sopraslivellamento del tratto ST >1 mm con convessità in
genere rivolta verso l’alto (onda di lesione subepicardica). L’evoluzione del tracciato ECG può essere sintetizzata nelle
seguenti fasi (Figura 1):
- Fase acuta: tratto ST sopraslivellato, con entità che tende a ridursi progressivamente (schemi a,b,c).
- Fase subacuta: comparsa di onda Q patologica; persistenza del sopraslivellamento del tratto ST; onda T
difasica (positivo/negativa) o negativa (schemi d,e).
- Fase cronica: normalizzazione del tratto ST; persistenza dell’onda Q patologica (schema f).
Elettrocardiogramma nel NSTEMI e nell’angina instabile
L’alterazione dell’ECG caratteristica in caso di angina instabile o NSTEMI è il sottoslivellamento del tratto ST >1 mm,
di tipo orizzontale o discendente (ECG 18, ECG 19). Questa alterazione della ripolarizzazione ventricolare deve essere
sempre valutata nel contesto clinico; in particolare, per essere considerata espressione di ischemia miocardica deve
essere transitoria e/o associata a dolore toracico. Il sottoslivellamento di ST, infatti, si riscontra spesso in condizioni
diverse dall’ischemia miocardica, per esempio nell’ipertrofia ventricolare o nel blocco di branca.
Elettrocardiogramma e prognosi
Oltre ad avere un ruolo centrale nella diagnosi di SCA e a condizionarne la terapia, l’ECG fornisce importanti
informazioni prognostiche. La mortalità dei pazienti con infarto anteriore è maggiore di quella dei pazienti con infarto
inferiore; in quest’ultimo gruppo la mortalità aumenta quando l’infarto coinvolge anche il ventricolo destro. In generale,
maggiore è il numero di derivazioni con il sotto- o sopraslivellamento del segmento ST, maggiore è il rischio di morte
per il paziente.
I pazienti con SCA che presentano anche aritmie (per esempio, tachicardia ventricolare sostenuta o blocco
atrioventricolare di III grado oppure di II grado tipo Mobitz 2 ) hanno una prognosi peggiore di quelli in cui non si
manifestano aritmie.

25.4 MARKER DI NECROSI MIOCARDICA


Per la diagnosi di infarto miocardico acuto è necessario un aumento, seguito da una diminuzione graduale, dei marcatori
biochimici di necrosi associato ad una delle seguenti condizioni: 1) sintomi suggestivi di ischemia miocardica, 2)
alterazioni ECG indicative di ischemia, 3) comparsa di onde Q patologiche.
I miociti che vanno incontro a necrosi liberano alcune sostanze (enzimi o proteine) il cui riscontro nel siero è
indispensabile per porre diagnosi di infarto miocardico acuto; le più utilizzate sono la troponina e la creatinchinasi.
Troponina (Tn). La Tn è una proteina ad alto peso molecolare presente specialmente nel tessuto muscolare, ed è
costituita da 3 sub-unità. La TnC si trova sia nel muscolo cardiaco che nel muscolo scheletrico, mentre TnT e TnI sono
presenti solo nel cuore e rappresentano marcatori sensibili e specifici per il riconoscimento del danno miocardico. Sono
dosabili nel sangue dopo 2-4 ore dall'inizio dei sintomi, ed il picco è raggiunto dopo 8-12 ore. La curva enzimatica di
questo marker è simile a quella della CK-MB (Figura 2).

Creatinchinasi (CK). La CK è un enzima costituito da due monomeri, M e B. L’isoenzima MB è contenuto in maggior


quantità nel cuore, l’isoenzima BB nel rene e nel cervello, l’isoenzima MM nel muscolo scheletrico. Il dosaggio del
CK-MB è considerato patologico, quando è maggiore del 6-10% del CK totale, che a sua volta deve essere almeno il
doppio del normale. La Figura 2 rappresenta le concentrazioni dei marker di miocardio-necrosi in relazione al tempo.
La latticodeidrogenasi (LDH) è utile nella diagnosi di infarto miocardico, quando il paziente giunge all’osservazione
tardivamente, in quanto è dosabile fino a 14 giorni dall’evento acuto.

25.5 COMPLICANZE DELL’INFARTO MIOCARDICO ACUTO


Le complicanze di un infarto possono essere suddivise in tre gruppi:
- Complicanze aritmiche.
- Complicanze emodinamiche (compromissione della funzione di pompa; rottura di muscoli papillari, setto, o
parete libera del ventricolo sinistro; aneurisma ventricolare).
- Complicanze ischemiche (estensione della necrosi, angina precoce postinfartuale).

COMPLICANZE ARITMICHE
Le complicanze aritmiche sono estremamente comuni durante una SCA ed in particolare durante le prime ore
dell’infarto acuto. Extrasistoli ventricolari o sopraventricolari si osservano pressoché nel 100% dei pazienti, ma nella
maggior parte dei casi non hanno significato sfavorevole. Alcune aritmie (tachicardia ventricolare sostenuta,
fibrillazione ventricolare, blocco atrioventricolare di III grado) mettono a serio rischio la vita del paziente e richiedono
un intervento terapeutico immediato.
La fibrillazione e il flutter atriale sono frequenti, e possono determinare, se la risposta ventricolare è elevata, una
riduzione della gittata cardiaca ed un aumento del consumo miocardico di O2. La tachicardia ventricolare non sostenuta
è comune ed in genere ben tollerata, e non richiede necessariamente un trattamento, mentre la tachicardia ventricolare
sostenuta (vedi Capitolo 40) può degenerare in fibrillazione ventricolare. In questi casi la lidocaina è abitualmente il
farmaco di prima scelta se non vi è compromissione emodinamica, nel qual caso è necessaria la cardioversione elettrica;
in alternativa alla lidocaina si può usare l’amiodarone.
La fibrillazione ventricolare è l’aritmia più temuta, e porta al decesso il paziente in pochi minuti, se non si interviene
immediatamente con la defibrillazione (vedi Capitolo 44).
Un blocco atrioventricolare di I grado o di II grado tipo Wenckebach (Mobitz 1) è comune nell’infarto inferiore, ma
raramente causa compromissione emodinamica, e può essere trattato, se necessario, con atropina. Il blocco
atrioventricolare di II grado tipo Mobitz 2 (vedi Capitolo 41) ed il blocco atrioventricolare di III grado rappresentano
indicazioni all’inserimento di un elettrocatetere per eseguire la stimolazione ventricolare con un pace-maker esterno.
COMPLICANZE EMODINAMICHE
Insufficienza ventricolare sinistra
In corso di SCA, numerose condizioni possono indurre un’insufficienza del ventricolo sinistro, che può essere
strettamente legata all’estensione dell’area ischemica (un’area ischemica vasta determina un marcato deficit di
contrazione), o anche essere la conseguenza di aritmie o della disfunzione valvolare mitralica provocata dall’infarto. Le
manifestazioni cliniche dell’insufficienza ventricolare sinistra consistono in dispnea, tachicardia sinusale, comparsa di
terzo tono e di rantoli polmonari inizialmente localizzati alle basi. L’esame obiettivo consente di classificare la gravità
dell’insufficienza ventricolare utilizzando le classi di Killip: la classe 1 si caratterizza per l’assenza di rumori umidi
polmonari, la classe 2 per la presenza di rantoli in meno del 50% dei campi polmonari, nella classe 3 i rantoli si
ascoltano in più del 50% dei campi polmonari, e i pazienti in classe 4 presentano il quadro dello shock cardiogeno (vedi
Capitolo 22), caratterizzato da ipoperfusione generalizzata: il soggetto ha una pressione sistolica <90 mmHg, oligo-
anuria (diuresi <20 ml/ora), agitazione psico-motoria, tachicardia sinusale, pallore, sudorazione e cianosi.

Rottura del cuore


Questa complicanza dell’infarto acuto può interessare la parete libera del ventricolo sinistro, il setto interventricolare o i
muscoli papillari. In genere si verifica nelle prime 24 ore dall’esordio dell’infarto, ma può avvenire anche a distanza di
giorni, ed è più frequente nelle donne anziane con infarto anteriore. La rottura della parete libera provoca un
emopericardio con tamponamento cardiaco (vedi Capitolo 32). Clinicamente esordisce con dolore toracico, shock
cardiogeno e dissociazione elettromeccanica (persistenza per qualche minuto di un’attività elettrica ordinata e regolare
in assenza di attività meccanica del cuore). Non risponde alle misure di rianimazione cardiopolmonare, e la mortalità è
quasi del 100%. Raramente la rottura può determinare uno pseudoaneurisma, quando si manifesta non un emopericardio
massivo ma uno stillicidio ematico nel cavo pericardico, con tendenza all’autolimitazione.
La rottura del setto interventricolare è generalmente apicale ed avviene in corso di infarto antero-settale o infero-
posteriore; il difetto acquisito del setto interventricolare provoca, così come accade nelle forme congenite, uno shunt
sinistro-destro, poiché la pressione è maggiore nel cuore sinistro. Questa condizione provoca la comparsa di un soffio
mesocardico rude accompagnato da fremito, dispnea e rapida evoluzione verso l’edema polmonare e lo shock.
L’ecocardiogramma color Doppler consente di riconoscere rapidamente la perforazione settale (ECO 30). La rottura
totale o parziale di un muscolo papillare determina una grave insufficienza mitralica acuta, rivelata da un soffio
olosistolico puntale irradiato all'ascella (vedi Capitolo 15). Si manifesta tipicamente come un peggioramento
improvviso del quadro, spesso con edema polmonare e shock. A parte la rottura, anche una disfunzione ischemica del
muscolo papillare può provocare un’insufficienza mitralica.

COMPLICANZE ISCHEMICHE
Il paziente con infarto miocardico acuto può andare incontro ad angina postinfartuale precoce (nuovo ripresentarsi del
dolore dopo che questo era cessato, ma senza segni biochimici o ECG di necrosi) o anche ad estensione dell’infarto, con
ulteriore incremento dei marker dopo che questi erano già in diminuzione, e modificazioni dell’ECG tali da suggerire
un’ischemia ulteriore sovrapposta al quadro infartuale (per esempio, aumento del sopraslivellamento di ST a distanza di
qualche giorno dalla fase iperacuta). Probabilmente in questa situazione l’arteria coronaria che dopo un’occlusione
transitoria si era riaperta è tornata ad occludersi, provocando una nuova ischemia, oppure si è verificata l’occlusione di
un ramo coronarico precedentemente non interessato. Questi pazienti vanno immediatamente avviati a coronarografia
ed angioplastica.

ALTRE COMPLICANZE DELL’INFARTO ACUTO


Pericardite. Nell’infarto miocardico acuto si possono riscontrare due forme di interessamento pericardico: una è la
conseguenza diretta della necrosi transmurale, dovuta a deposizione di fibrina all’interno del pericardio che ricopre la
zona infartuale, mentre l’altra dipende da una reazione autoimmune post-infartuale (pericardite di Dressler). Nel primo
caso i segni e i sintomi compaiono in 2 -6 giornata. Il paziente lamenta una ripresa del dolore toracico, che però varia
con i movimenti del torace e/o gli atti respiratori, e l’ascoltazione del cuore mette in evidenza sfregamenti pericardici.
L’ECG può mostrare un persistente sopraslivellamento del tratto ST in più derivazioni, l’ecocardiogramma evidenzia
talvolta un versamento pericardico, in genere di lieve entità. La pericardite di Dressler si manifesta dopo 2-4 settimane
dall’episodio acuto. Ai segni e sintomi sopra descritti possono associarsi febbre e versamento pleurico.
Tromboembolia. In pazienti con infarto esteso, specialmente anteriore, l’acinesia della zona infartuata può favorire il
formarsi di un trombo intracavitario, il quale può, a sua volta, provocare un’embolia sistemica. L’incidenza di questo
evento si è drasticamente ridotta da quando si impiega la terapia anticoagulante ed antiaggregante nei pazienti con SCA.
25.6 CENNI DI TERAPIA
Numerosi farmaci possono essere impiegati nelle Sindromi Coronariche Acute: fra questi l’ossigeno, gli antiaggreganti
piastrinici, gli anticoagulanti, i fibrinolitici, i betabloccanti, gli ACE-inibitori, i calcioantagonisti, gli analgesici. La
distinzione fra STEMI, e NSTEMI/angina instabile è di primaria importanza per il trattamento d’emergenza. In
particolare, nei pazienti con STEMI, il rapido ripristino del flusso nell'arteria occlusa, tramite terapia fibrinolitica o
mediante interventi percutanei di rivascolarizzazione coronarica è determinante per la prognosi. Nei pazienti con
NSTEMI/angina instabile, invece, la terapia fibrinolitica è controindicata.
Ossigeno.
La somministrazione di O2 è utile durante la fase iniziale di una SCA, in particolare nei pazienti con STEMI .
Aspirina
Numerosi studi hanno dimostrato i potenti benefici dell’aspirina nelle SCA; il farmaco inibisce l’aggregazione
piastrinica, contrastando il meccanismo della trombosi endoluminale attraverso il blocco irreversibile della formazione
di trombossano A2.
Altri anti-aggreganti
Le tienopiridine sono farmaci antiaggreganti il cui meccanismo d’azione consiste nell’antagonizzare i recettori
dell’adenosina difosfato a livello piastrinico. L’effetto antiaggregante è irreversibile, e si realizza dopo 2-3 giorni di
terapia.
Il clopidogrel è una tienopiridina entrata solo recentemente nella pratica clinica. Il suo maggiore impiego è nei pazienti
con SCA, in associazione all’aspirina. La doppia antiaggregazione piastrinica (aspirina e clopidogrel) riduce
maggiormente gli eventi cardiovascolari rispetto alla sola aspirina.
La ticlopidina è tra le tienopiridine quella da più tempo in commercio; è usata con successo nei pazienti che non
tollerano l’aspirina.
Antagonisti del recettore GP IIb/IIIa piastrinica.
Durante l’attivazione piastrinica, il recettore glicoproteico IIb/IIIa delle piastrine subisce un cambiamento di
conformazione ed aumenta la propria affinità per il fibrinogeno, favorendo l'aggregazione piastrinica. Gli antagonisti
dei recettori GP IIb/IIIa inibiscono l'aggregazione piastrinica per diverse ore (da 4 a 8 ore).
Eparina
La terapia anticoagulante è un punto fondamentale nella terapia delle SCA: si esegue con l’eparina non frazionata o
l’eparina a basso peso molecolare. L’effetto anticoagulante dell'eparina non frazionata si esplica mediante il
potenziamento dell’attività dell’antitrombina (conseguente all’inattivazione del fattore IIa) e parzialmente mediante
l'inattivazione del fattore Xa. Il farmaco richiede il monitoraggio dell'effetto anticoagulante mediante la determinazione
del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT).
L'eparina a basso peso molecolare accelera l'azione di un enzima proteolitico che inattiva i fattori Xa, IXa, e IIa. Questo
farmaco offre il vantaggio di non dover monitorare l’effetto anticoagulante.
La combinazione di eparina e terapia anti-aggregante è un cardine della terapia delle SCA in quanto riduce
significativamente gli eventi ischemici e il numero di interventi di rivascolarizzazione coronarica.
Nitrati
La nitroglicerina è un vasodilatatore ed è tra i farmaci di prima scelta nel sospetto di una sindrome coronarica acuta,
soprattutto per ridurre o far cessare il dolore toracico. La vasodilatazione venosa che essa determina comporta un
aumento del sequestro (pooling) di sangue in periferia, e quindi una riduzione del ritorno venoso al cuore e, in
definitiva, del precarico. In accordo con la legge di Laplace, la diminuzione del diametro ventricolare riduce la tensione
(stress) parietale, e anche il consumo di O2, che allo stress parietale è direttamente correlato. La nitroglicerina ha effetti
modesti sul post-carico; diminuisce, però, la pressione arteriosa sistemica, ed anche con questo meccanismo riduce il
consumo di O2.
Beta-bloccanti
I beta-bloccanti antagonizzano gli effetti delle catecolamine sui recettori beta delle membrane cellulari. L'inibizione dei
recettori beta-1 riduce la contrattilità miocardica (effetto inotropo negativo), la frequenza di scarica dell’impulso da
parte del nodo del seno (effetto cronotropo negativo) e la velocità di conduzione dello stimolo (effetto dromotropo
negativo). Queste azioni consentono una riduzione del consumo di O2 da parte del miocardio.
ACE-Inibitori
Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina I in angiotensina II sono in grado di ridurre la mortalità nei
pazienti con SCA. L'inibizione dell'enzima di conversione ha come conseguenza una diminuita concentrazione
dell’angiotensina II, la quale è il più potente costrittore delle arteriole. Per effetto del farmaco cade il tono arteriolare,
cioè si riduce il post-carico, ovvero la pressione arteriosa, con conseguente riduzione del consumo di ossigeno. A livello
cellulare, gli ACE-I antagonizzano gli effetti mitogeni esercitati dall'angiotensina II, responsabili, dopo un infarto
miocardico, di alterazioni sfavorevoli (rimodellamento ventricolare).
Calcio-antagonisti
I calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil e diltiazem) possono essere utilizzati, in assenza di insufficienza
ventricolare sinistra, nei pazienti con angina instabile/STEMI che presentino ischemia ricorrente ed in cui è
controindicato l’uso dei beta-bloccanti.
Morfina
Nei pazienti con STEMI i cui sintomi non sono alleviati dalla nitroglicerina, a scopo antidolorifico ed in assenza di
controindicazioni quali ipotensione, è consigliata la morfina.
Terapia fibrinolitica
I farmaci fibrinolitici (streptochinasi, reteplase, alteplase, tenecteplase, etc.) trasformano il plasminogeno in plasmina, la
quale degrada la fibrina e disgrega il trombo, con conseguente ricanalizzazione dell’arteria coronarica occlusa. Il
ripristino di un flusso normale varia in base alla precocità del trattamento (inizio ideale entro 2 ore), alla risposta del
paziente e al farmaco utilizzato.
Angioplastica primaria
Sebbene la trombolisi sia un trattamento semplice, rapido e consolidato, non sempre è pienamente efficace nel
ricanalizzare il vaso occluso, per cui si è diffusa l’angioplastica primaria, cioè la ricanalizzazione meccanica, con o
senza impianto di stent, del vaso responsabile dell’infarto nei pazienti con STEMI (vedi Capitolo 59). Numerose
ricerche hanno dimostrato che l’angioplastica primaria offre notevoli vantaggi rispetto alla trombolisi in termini di
eventi (mortalità, reinfarto, stroke, angina). Inoltre, maggiore è il rischio dei pazienti, maggiore è il beneficio osservato.
Gli svantaggi che l’angioplastica primaria offre rispetto alla trombolisi sono legati a limitazioni tecnico-logistiche (non
tutte le unità coronariche dispongono di una sala di emodinamica) ed economiche (la procedura è molto più costosa del
trattamento medico).