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SOCIETA' ITALIANA DEGLI AUTORI ED EDITORI (S.I.A.E.

S.I.A.E.
Servizio Associati e Mandanti
Ufficio Servizio On Line

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE


(D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

FABIO PARISELLA
Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………
Nome e Cognome

residente in ……………………………………………..……………………………………………
Nazione

…………………………………………………………………………………………………………
CAP - Comune – Provincia -

…………………………………………………………………………………………………………
Indirizzo

a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in


ordine alle responsabilità penali previste per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci

DICHIARO

ITALIA - ROMA (RM)


• di essere nato/a …………………………………………………………………………………..
Nazione - Comune – Provincia

23/01/1970
il ………………………………………………
Data di Nascita

• di aver effettuato/a richiesta di adesione al servizio on line in qualità di …………………..


Autore
………………………………………………………...……………………………………………
100805
con riferimento al n° posizione SIAE …………….....……………………………………….…

Il Dichiarante
02/02/2009
Data, ………………………………… _______________________

File: PortaleAssociati_Modello_Autocertificazione.doc