PROLOGO

Unas modestas notas dieron origen al "Curso de Epidemiología para estudiantes de Salud Pública
Latinoamericanos", libro que, como hecho de fondo y sin variación, está inspirado con un profundo cariño
hacia esta ancha tierra a que pertenecemos: América Latina.

Parecería que ese mensaje de solidaridad con quienes compartimos una historia y un destino común
hubiera sido captado. Es muy grato comprobar que el libro circula y ha sido útil entre muchos cultores de la
salud pública, prácticamente en todos los países al Sur del Río Grande. No podría existir mejor recompensa
ni estímulo para el autor.

Por ello y, consciente de las imperfecciones y vacíos de la edición anterior, se ha preparado esta edición,
que pretende poner al día el contenido e incorporar materias nuevas. En estos años transcurridos ha
continuado la empresa colectiva de capitalizar experiencias, lecturas, viajes y contactos humanos. Hemos
tenido el privilegio de indagar en las fuentes más selectas del Viejo Mundo y de las Américas.

La presente edición constituye una revisión substancial del "Curso de Epidemiología" Se han incorporado
capítulos nuevos, tales como Administración de Programas de Epidemiología, el cual cristaliza la
experiencia de muchos compañeros de trabajo. Se ha incorporado un número apreciable de materias que
pretenden llenar algunos de los vacíos de la edición anterior, tales como: teoría de las epidemias;
importancia del diagnóstico en epidemiología; caracteres generales de las enfermedades transmisibles;
control y erradicación; expresiones de uso frecuente en epidemiología: vacunas vivas de uso oral en
poliomielitis; leptospirosis; cambios en la población y el cuadro epidemiológico; aterosclerosis coronaria;
presión arterial; cáncer; enfermedades colectivas de la nutrición; diabetes; bronquitis crónica y
enfermedades mentales.

En el momento de someter este libro a la benevolencia del lector, es nuestro deseo que constituya algo más
que un simple manojo de tecnología, y que nos sea permitido expresar una inquietud. Nuestros países viven
un período crucial de su historia. Se asiste a un fermento del pensamiento y de la acción frente a los
problemas del subdesarrollo. La explosión demográfica, la migración interna, la distribución injusta de la
riqueza, la concentración del poder económico en unas pocas manos, la dependencia económica y otros
fenómenos gravitan seriamente sobre la salud de nuestros pueblos. En todo el continente se escuchan
voces que claman por la ejecución de medidas que modifiquen profundamente las estructuras y por
encuadrar los programas de salud dentro de los planes integrales de desarrollo. Se persigue alcanzar
nuevas metas sociales y económicas que inciden en los planes de salud, porque salud y economía son área
interdependientes.

Es imperioso entonces que los epidemiólogos salgan más allá de los viejos marcos clásicos para buscar
una ubicación correcta en el plano histórico. Es necesario confrontar la Ciencia de la Epidemiología con el
reto planteado por la realidad presente; con el patrimonio cultural común a través de cuatro siglos en busca
de un destino, y con la inquietud social de esta hora que se vive en Latinoamérica.
CAPÍTULO 1

PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGIA

1. CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD

Se han intentado numerosas definiciones de salud, pero ninguna satisface todas las
exigencias.

Desde el punto de vista fisiológico se concibe la salud como aquel estado de armonía y
equilibrio funcional que se traduce por un "silencio orgánico". El corazón se contrae, el
intestino hace movimientos peristálticos, el pulmón trabaja a 16-18 respiraciones por
minutos, la sangre circula por arterias y venas, etc.; todo en absoluto "silencio", es decir,
no tenemos noción de que tanta cosa está ocurriendo. Es comparable a lo que sucede
con el automóvil cuando funciona correctamente. Basta que un órgano se altere para que
se tenga conciencia de él: corazón, pulmón, estómago, etc.

Pero esta manera de concebir la salud es puramente individual y mira las cosas desde un
punto de vista clínico. Además, hay otros aspectos del ser humano, la vida social, mental
y emocional, que no son cubiertos por la definición.

La OMS ha dado una definición mucho más integral. "Salud es un completo estado de
bienestar físico, mental y social" y agrega, "y no solamente la ausencia de enfermedad".

En todos los exámenes de grandes cúmulos de personas es sorprendente el número de

alteraciones que es posible encontrar entre presuntos sanos. Alguien ha dicho que "el
sano es un enfermo que ignora su condición".

Resulta entonces que es muy difícil definir qué es salud y establecer los límites dónde
comienza la enfermedad. Porque salud y enfermedad son dos estados entre los cuales
fluctúa el individuo toda su vida, dos condiciones estrechamente ligadas por conexiones
recíprocas.

Para mejor comprender el asunto, hay que llegar al concepto ecológico de enfermedad.
Los estados de salud y enfermedad dependen de numerosas variables en juego, que
pueden agruparse en 3 elementos fundamentales:

1. Agente Causal: Microorganismos.

2. Agentes físicos: calor, frío, electricidad, etc.
3. Agentes químicos: tóxicos, etc.
4. Huésped: Estado nutritivo; defensas orgánicas; edad, sexo, etc.
5. Ambiente: Temperatura, humedad, agua, alimentos, insectos vectores, etc.
El esquema propuesto permite concebir la salud como un estado de equilibrio entre el
huésped (hombre) y los agentes causales. Debido a las interacciones de las numerosas
variables en juego, este equilibrio puede romperse a favor de un agente causal y se pasa
a la condición de enfermedad.

Si se examinan las relaciones entre el hombre y los microbios, se tiene una oportunidad
para comprender mejor el concepto ecológico de la enfermedad.

Evolución histórica

En el periodo primitivo se destaca el concepto de salud y enfermedad como de origen

divino y después en china: Huang Ti (2697 – 2597 AC) se propugnaba mejor la
prevención que el tratamiento, avances científicos importantes debido a la observación (el
sanitario cobraba de las familias mientras estaban sanos y dejaban de cobrar mientras
enfermaban).
Ya en Grecia Aclemeon de Crotona (siglo VI AC) menciona los vapores envenenados de
las personas enfermas y el contagio de las personas de alrededor.
En Egipto se desarrolla la canalización del agua y conservación de los alimentos, culto al
cuerpo y sus cuidados.
Los hebreos considerados herederos de los Egipcios, tienen el mejor código de higiene en
la ley mosaica (Levítico ) se describe la higiene del cuerpo, la protección del agua, de los
alimentos, la eliminación de materias fecales, cuidados en la maternidad, aislamiento de
los leprosos.
Periodo primitivo sacerdotal: Podemos destacar de los Egipcios, la forma de higiene,
dentro de la diosa Hygea (s IV ac) diosa de la higiene, hija de Asclepios (dios de la
medicina) un asclepiodes muy famoso es Hipócrates (400 – 377 AC) padre de la medicina
e higiene, donde se da un concepto totalmente actual de la higiene, este periodo acaba
con la caída del imperio romano.

La inestabilidad disminuye la calidad de vida.

Periodo de las grandes epidemias: Se da un retroceso científico Francastoro (1548)
escribe el “contagium animatum” describe la cadena epidemiológica de enfermedades
infecciosas, los árabes en España también desarrollan normas higiénicas.

Al final estabilidad aumenta la calidad de vida.

Periodo científico (S XIX): Avance científico sobre todo en enfermedades infecciosas
como Pasteur con su filoxis y Jenner (viruela) con la vacunación, y la fase de este periodo
era “sanear, vacunar y aislar” ? se empezaron a ver fallos en las vacunas, pero antes en
1662 John Graunt (Inglaterra) “observaciones naturales y políticas sobre los cuentos de
mortalidad”, donde plantea, de mortalidad en hombres, mortalidad infantil, variaciones
estacionales de la mortalidad, valoración numérica de las epidemias.
Tubo tanta repercusión que se institucionaliza un registro de Inglaterra y Gales, llevado
por Johan Peter Frank (1745 – 1821) y por William Farr (1839) lo que constituye
actualmente el boletín epidemiológico y de estos salen los registros de farmacivigilancia, y
aparece John Snow (Londres 1853 – 54) medico real estudió la epidemiología de esos
años y ubicando las muertes en el mapa hizo una ficha epidemiológica (que hacían, que
comían, etc. ) y miró que había en común y sacó lo que es la tasa muertes/nº de
habitantes y resolvió el problema del cólera en Londres (sin saberlo).

Periodo social: Se descubren vitaminas, minerales, es decir, factores importantes en

epidemias.
Mc Collum, Sherman, Galdberger, Fletcher (beri-beri, rubéola congénita) en este periodo
se crea el problema de la financiación de la sanidad.

Periodo actual: Es el ajuste de lo que se puede hacer y somos capaces de hacer

(planificación sanitaria) medicamentos, genéricos, etc
La OMS en 1960 predijo un objetivo para el 2000 que todos lo habitantes de la tierra
tuvieran una cobertura en el nivel de la salud y bienestar mediante desarrollo socio-
económico, llevado a escala internacional.
Nos encontramos con una situación en la que dependemos del pensamiento político y
situación económica, se marcaran una directrices, también depende del desarrollo
científico sobre todo en ingeniería genética.

Pero la enfermedad es dinámica en el tiempo con distintos periodos:

Periodo prepatogénico: dan origen a la enfermedad.
Periodo patogénico subclínico: sintomatología no muy bien definida, no se identifica un
cuadro cilíndrico, es una situación de desequilibrio y dependerá de la resistencia del
huésped.
Periodo patogénico clínico: la enfermedad se muestra plenamente, esta no se mantiene
en el tiempo por lo que concluye en un suceso bien la muerte del huésped o la
desaparición de la enfermedad.
Siempre se ha trabajado con el periodo clínico pero en la actividad con la mejoría de las
técnicas (TAC, marcajes con isótopos,…) nos acercamos mas al periodo patogénico
subclínico.
Investigación de factores de riesgo medio ambientales y genéticos, esta investigación se
acerca a la descripción de las situaciones que originan enfermedad, cuantificar su
ocurrencia y no nos centramos solo en los aspectos negativos de la enfermedad y se
habla de vida agradable (enfermo de cáncer, Alzheimer, etc.).

Los apartados fundamentales que integran la salud publica son higiene, medio ambiente
definida por Dahl, es un modo de vida abarcando todo lo que rodea al individuo, la
salubridad es intentar hacer que el medio sea lo mas adecuado para la vida del hombre, y
el saneamiento como el medio y la vida del hombre.

La epidemiología es un método de investigación, la medicina preventiva intenta actuar

antes de que se desencadenen las enfermedades, 1º hacer que no aparezcan, 2º si esto
ocurre que sean lo mas leves posibles, 3º que dejen lo menos residuos o secuelas
posibles.
La medicina constructiva o mejorativa se intenta favorecer el desarrollo de cada individuo
y junto a esta se desarrolla la estadística demográfica junto a epidemiología y recursos
sanitarios enfocada a la gestión.
Sistemas de información sanitaria relacionados con la salud pública, sistema de
investigación operativa son sistemas de flujos cuando un individuo es ingresado abarca
todas las pruebas que se le hacen.
Otro apartado es medicina social dedicado a grupos menos favorecidos y los intenta
ayudar, integración de los grupos en la sociedad.
Medicina comunitaria intenta favorecer el estado de salud del grupo (educación sobre
salud creación de centros) educación sanitaria mayor importancia dado que se ha visto
que ante esto lo hacen distintos sectores como consejo de farmacéuticos, enfermeras,
médicos y cada vez se identifica como un cuerpo dentro de la salud el nivel socio-cultural
del grupo al que va encaminada.

Salud y enfermedad
Difícil a nivel ecológico, no nos interesa el diagnostico individual, sino el estado del grupo
pero para poder llegar al diagnostico de grupo necesitamos el diagnostico individual y este
es el medio para acceder al colectivo.
La definición de salud y enfermedad cambia según culturas, individuos,…
La relación entre salud y enfermedad sobre un grupo social se hace teniendo en cuenta la
población, combinación de variables para ver resultados utilizamos comparaciones con
datos de referencia y variaciones múltiples como la tensión arterial dependiendo altitud
esta tomara un valor u otro.

CONCEPTO ECOLOGICO DE ENFERMEDAD

Antes de llegar a definir Epidemiología, resulta imperativo hacer una breve excursión
histórica, para examinar las relaciones entre el hombre y la enfermedad. Este análisis
podrá facilitar la comprensión de los complejos factores en juego.

Existen demostraciones de que las enfermedades precedieron al hombre. En estratos

geológicos correspondientes a la edad de los reptiles, se han encontrado fósiles de
huesos largos de dinosaurio con huellas de soldadura, prueba de que estos grandes
reptiles sufrieron de fracturas como consecuencia de la lucha entre especies.
Esto no sería de extrañar. Pero también se han encontrado ciertas formaciones
esponjosas que a juicio de patólogos, representan alguna forma de reumatismo. En
piezas dentarias se ha hecho notar la presencia de grandes caries, prueba evidente que
el dinosaurio hace millones de años sufrió de dolores de muelas. Más aún, en un hueso
largo de un dinosaurio con cuernos se encontró una cavidad, testimonio de un absceso
que debió contener cerca de dos litros de pus. Los gérmenes piógenos existieron, pues,
millones de años antes que el hombre apareciese sobre la tierra.

Los primeros hombres aparecen en las capas geológicas probablemente en el Norte de

África hace un millón de años, en el Pleistoceno. Nada sabemos sobre enfermedad ni
sobre qué interpretación le dio este hombre primitivo que convivió con bestias durante
cientos de miles de años. Su progreso desde una vida animal hasta formas de
agrupaciones parece haber sido muy lento. El pasaje de la etapa de recolección del
alimento hasta la etapa de producción (revolución neolítica) le tomó hasta unos 10 mil
años atrás. Todo hace presumir que este hombre primitivo, desde el Australopithecus
hasta llegar al Homo sapiens sufrió de enfermedades con la misma actitud de la bestia. El
enfermo o el herido se ocultaba, se segregaba, para escapar a la agresión de quienes
podían atacarlo para arrebatarle sus pieles o armas. Lamía sus heridas y aullaba en la
soledad, hasta curar o morir. Nadie se ocupaba de sepultar los cadáveres.

Hay un enorme vacío en el conocimiento de este ser primitivo hasta llegar al hombre de
Crô-Magnon, hace unos 20 mil años. En la cueva de Trois Frères, al Sur de Francia, hay
pinturas murales que se han conservado prodigiosamente. En una de ellas se muestra la
primera imagen que se conoce de un médico, ataviado con pieles y máscara y ejecutando
una danza como los hechiceros del África actual. Este médico tenía por misión ahuyentar
malos espíritus, curar enfermedades y augurar una buena caza. Curiosa fusión de
funciones: de reparación y protección de salud asociadas estrechamente con la provisión
de alimentos. Integración de medicina y economía tal como se plantea hoy día.

La figura de este médico de Crô-Magnon plantea también la primera interpretación de

enfermedad: introducción de malos espíritus en el cuerpo, interpretación mágica que
acompañó al hombre por muchos siglos. Las medidas terapéuticas derivadas de esta
interpretación, estaban destinadas a arrojar los malos espíritus de cualquier manera, por
medio de purgantes, vomitivos, sudorantes y diuréticos. Aun hoy día -en plena era de
antibióticos y vuelos espaciales- existen culturas primitivas donde se ahuyentan los
espíritus con danzas y ritos mágicos. En el sustrato popular (le grandes masas humanas
permanece todavía una interpretación mágica. Cuando la abuela da un sudorante al nieto
enfermo, responde inconscientemente a una experiencia ancestral ("Botar el resfrío").

Fue preciso el transcurso de muchos siglos de evolución hacia la organización tribal y el

nacimiento de comunidades, para dar el paso siguiente. Para el hombre primitivo no
existía la noción de pasado o futuro, porque todo se fundía en un islote de existencia
ausente de tiempo. Cuando el hombre adquirió la noción de pasado y futuro, surgieron
miles de interrogantes sobre la existencia y nacieron las religiones. Brotó la divinidad, y
nació la interpretación de enfermedad como castigo divino por los pecados del hombre.

Bocaccio, al describir una epidemia de peste bubónica en Venecia, en 1318, sostiene:

". . .tal fue la crueldad del cielo y probablemente a causa de los hombres, que arriba de
100.000 almas perecieron en la ciudad". Cotton Mather dos siglos más tarde, en Boston,
dice: ". . .La enfermedad es en efecto el látigo de Dios por los pecados del hombre". Para
mejor comprender esta manera de razonar, es necesario revisar brevemente las
pavorosas epidemias que azotaron a la sociedad medieval y cuyo impacto dejó huellas en
la literatura, en todas las manifestaciones del arte y en el pensamiento de esa gente.

El estado de tensión provocado por las ondas epidémicas sucesivas estimuló un fervor
religioso jamás visto en la historia. La Iglesia incrementó la rigidez de sus leyes y vivió
muchas décadas de poder omnímodo sobre la comunidad. Las fábricas de dados -se
anota como dato curioso- se dedicaron a producir cuentas para rosarios, que alcanzaron
una demanda fabulosa.

La peste bubónica destruyó los ejércitos de Marco Aurelio y Lucio Verus, en el siglo v D.
C., arrasó Roma, luego Constantinopla, donde morían 5 a 10 mil personas al día y abatió
el Imperio Bizantino. Del siglo vI al xIv hubo calma respecto a peste; pero en 1345 estalló
una epidemia en Asia y África que rápidamente se extendió a Europa. En 1348 (año
santo), el Papa Clemente VI hizo un llamado a toda Europa, a fin de que se congregaran
peregrinos en Roma a orar y pedir clemencia al cielo. Entre 1.200.000 peregrinos que
acudieron al llamado papal a Roma, vinieron varios enfermos de peste bubónica y se
desencadenó una epidemia de espantosas proporciones, en que murieron el 90% de
ellos. Durante la epidemia, el Papa se encerró en una habitación y se puso a salvo. En el
siglo XIV, solamente en Europa se estima que murieron 25 millones de personas de peste
bubónica.

La peste bubónica, el tifus exantemático, la malaria, la viruela, y otras enfermedades,

diezmaron horriblemente a la población del Medioevo, Renacimiento y tiempos modernos.
En el siglo XVIII, se estima que murieron en Europa 60 millones de personas por viruela.

Se comprende que una sociedad sometida, generación tras generación, al pánico

permanente, tuvo las más variadas reacciones. En el siglo XIV, por ejemplo, se
desencadenó por toda Europa la más curiosa reacción de histeria colectiva, que se llamó
la "manía del baile". En un pueblecito de Alemania un grupo de jóvenes iniciaron un baile
desordenado, a base de contorsiones y muecas, en la plaza pública, expresión que se
extendió a toda Europa durante varios años. No se tiene conocimiento de otra epidemia
mental de tales proporciones.

En aquellas epidemias, en que como lo describen los historiadores, en una misma fosa
iban a parar los cadáveres de testadores y herederos, familias enteras, amigos y
enemigos, se dio origen a todo género de reacciones de piedad, de crueldad, egoísmo,
etc.

Una de estas pasiones desatadas tiene bastante interés para el asunto que nos preocupa.
La gente empezó a advertir que, a pesar de las oraciones, cuantiosas donaciones a la
Iglesia, etc., no se ejercía influencia alguna sobre la cólera divina. Empezó entonces a
buscar presuntos culpables humanos. Como existían razones para odiar a los judíos, que
eran prestamistas y que llegaron a controlar los bancos, se les acusó de envenenar
norias. Miles de judíos fueron quemados. En Maguncia en un solo día fueron quemados
12.000 judíos.

Bastaba la más leve sospecha para que se acusara a un individuo de difundir

enfermedades. Un ejemplo ilustra muy bien la situación. Guglielmo Piazza, jefe sanitario
de Milán, el 19 de junio de 1630, fue sorprendido limpiándose los dedos manchados de
tinta en los muros de una casa. Se le acusó de difundir peste bubónica y sometido a
espantosas torturas comprometió en sus declaraciones a un barbero de apellido Moro,
que también fue torturado. Este, a su vez, comprometió a un cliente suyo, Juan de Padilla.
Los 3 fueron torturados hasta la muerte. La casa que Piazza tocó fue destruida y en su
lugar se erigió una columna que se llamó "Columna de la Infamia". Prevalecían en la
época las torturas descritas en un código editado por María Teresa de Austria, llamado
Constitutio Criminalis.

Hasta aquí se han visto 3 interpretaciones que el hombre ha dado históricamente a la

enfermedad:

1. Introducción de malos espíritus:

2. Enojo de los dioses, y
3. Causantes humanos.

Gibbon, historiador de fines del siglo XVIII, escribió sobre la epidemia de peste en
Constantinopla del siglo VI: "...Hasta el final de un calamitoso período de 52 años, la
humanidad recobró su salud y el aire recuperó sus cualidades de pureza y sanidad".
Como se ve, se buscaron causas cósmicas para explicarse el origen de la enfermedad.
Se desarrolló fuertemente la idea de que el aire se corrompía en determinadas ocasiones
y se generaban las epidemias. De aquí nació el uso de vestimentas especiales para los
médicos, consistentes en largas túnicas, botas y narices postizas. Se usaron a larga mano
diversas especies y perfumes, a fin de "purificar el aire" de las habitaciones, de las ropas,
etc. Por ejemplo, el Agua de Colonia tuvo su origen en esa época.

La doctrina miasmática jamás alcanzó una formulación clara, porque postulaba de un

modo general la generación de epidemias a raíz de "impurezas" surgidas del medio
ambiente. Sin embargo, prevaleció por varios siglos y alcanzó popularidad universal. En
Chile durante la Colonia, el año 1617, la Real Audiencia comunicó al Virreinato del Perú
textualmente: "del mucho trabajo, de la aflicción grande, y lo principal, de los humores que
la tierra abortó, reconcentrados con el temblor, comenzó el contagio de un mal que acá
llaman chavalongo los indios. . ." (se refiere a tifus exantemático) .

Hasta mediados del siglo pasado, William Farr creía firmemente en la doctrina del
miasma. Atribuyó el cólera en Londres al juego de mareas del río Támesis y presentó
datos con los cuales pretendió demostrar que a más bajo nivel la incidencia de cólera era
mayor, debido a la influencia más marcada de las mareas.

El progreso en el conocimiento de la biología, los avances en el terreno de la bacteriología

y otras disciplinas, han llevado gradualmente el pensamiento humano al concepto
ecológico de enfermedad.

Podríamos citar innumerables ejemplos para explicar las complejas interrelaciones de las
diversas especies biológicas entre sí. Durante mucho tiempo los biólogos estuvieron
intrigados por saber qué sucedía con el nitrógeno (le las grandes cantidades de aire que
la ballena almacena en cada respiración. El aire contiene 20% de oxígeno y 78% de
nitrógeno. Si la ballena consume gradualmente el oxígeno, se debe acumular una presión
parcial de nitrógeno tan alta que debería causar la muerte del cetáceo y, sin embargo,
esto no ocurría. Se descubrió que en la sangre del cetáceo existe una abundante flora de
bacterias nitrificantes, las cuales metabolizan el nitrógeno. Este es un curioso ejemplo de
simbiosis entre 2 especies de dimensiones tan diferentes y que se benefician en forma
recíproca: la ballena suministra nitrógeno a los bacterios y los bacterios defienden la vida
de la ballena.

En la agricultura se conocen muy bien los hábitos y a veces complicadas asociaciones

entre especies animales y vegetales, que han sido utilizados en beneficio de la
producción. Burnet relata que al comenzar el cultivo de la naranja en California, se
produjo el ataque por un insecto que amenazaba seriamente la producción. Se estableció
que la plaga consistía en un insecto australiano recientemente introducido en California.
Pero mientras allí la peste hacía estragos, en Australia no tenía prácticamente ninguna
importancia. Investigado el asunto, se descubrió que en Australia existía otro insecto, el
"Ladybird", que se alimentaba, precisamente, de la peste del naranjo. Se obtuvo la
aclimación del ladybird en el Estado de California y poco a poco se obtuvo el control de la
peste del naranjo y se llegó a una condición en que ambas especies subsisten en
equilibrio aparentemente estable.

La vida sobre la tierra es el resultado de relaciones muy intrincadas y complejas entre las
numerosas especies. La lucha consiste en una competencia permanente por el alimento y
esta lucha crea simbiosis, asociaciones complicadas y antagonismos que trazan, en
conjunto, un cuadro extraordinariamente complejo. En un punto de este cuadro se
encuentra el hombre, sometido al juego biológico de todas las especies con que convive.

Zinsser, plantea muy bien el asunto para aplicar estas ideas a la enfermedad. Cuando un
león devora a un misionero, no lo hace seguramente por maldad, sino que está
procurándose alimento. De todos los alimentos el que preside la lucha es la albúmina.

Si nos imaginamos un "gourmet", instalado en un restaurante comiéndose un pollo, la

escena es enteramente comparable a la del león comiéndose a un misionero: uno y otro
se procuran albúmina. Imaginemos ahora que este "gourmet" tiene un forúnculo en el
cuello y se completa así una cadena biológica en que un estafilococo se procura albúmina
a partir del "gourmet", mientras éste la obtiene del pollo.

Esta línea de pensamiento nos lleva a interpretar la enfermedad cono un accidente poco
afortunarlo que suele aparecer como conflicto o choque entre dos especies.

Definiciones de Epidemiología

La Epidemiología como hoy la entendemos no ha sido interpretada siempre igual. Para

comprender el concepto de la Epidemiología es interesante comparar las definiciones
desde el punto de vista de su evolución histórica.

Frost (1927)

"...es la ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como fenómeno de masas (o

de grupo) dedicada al estudio de la historia natural de las mismas

Greenwood (1934)

"La Epidemiología es el estudio de la enfermedad como fenómeno de masas"

Morris

"La Epidemiología tiene como objetivos el estudio de la salud y la enfermedad de las

poblaciones..."

MacMahon, Pugh, Ipsen (1970)

"La Epidemiología es el estudio de la distribución de la enfermedad o condición en una

población y los factores que influyen en la distribución"

Lilinfield (1977)

"...razonamiento y método propios del trabajo objetivo en medicina y en otras ciencias de

la salud, aplicados a la descripción de los fenómenos de salud, a la explicación de su
etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más eficaces ..."

Last (1989)

"Estudio de la distribución y los determinantes de los estados o acontecimientos

relacionados con la salud de determinadas poblaciones; aplicación de este estudio al
control de los problemas sanitarios"

Armijo (1994)

"...ciencia que se utiliza en la investigación y solución de cualquier problema de salud que

concierne a la comunidad..."

MacMahon (1996)

"...la Epidemiología aplica los métodos cuantitativos al estudio de los problemas

relacionados con la salud..."

En conclusión, la Epidemiología es una ciencia que trata acerca ("epi"), del estudio
("logos") de las poblaciones ("demos"). Inicialmente su objeto de estudio eran las
enfermedades infecciosas y de éstas las de mayor contagiosidad (epidemias).
Posteriormente, sin embargo, también se estudiaron otras patologías no infecciosas, tales
como las enfermedades carenciales (fundamentalmente, el escorbuto, la pelagra y el
raquitismo). Actualmente su centro de atención son las enfermedades neoplásicas, los
accidentes, las enfermedades mentales y las enfermedades cardiovasculares.

Se ha pasado del estudio de enfermedades de corta duración (agudas) y de relación

unicausal a otras de duración prolongada (crónicas) y con múltiples causas.

Si en un principio se incidió en la enfermedad y en los factores relacionados con ésta

(factores de riesgo), posteriormente se ha tendido a investigar la salud y los factores que
la favorecen (factores protectores).

Resumiendo:

1. La epidemiología es una ciencia.

2. Inicialmente estudió fundamentalmente enfermedades infecciosas. En la actualidad
estudia las enfermedades transmisibles y también procesos crónicos no infecciosos y
multicausales tales como el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.
3. La Epidemiología estudia no sólo la enfermedad sino también la salud, tal como la
salud mental, la salud materno infantil y la salud bucodental.
4. La Epidemiología estudia la distribución de la enfermedad (epidemiología descriptiva) y
también los factores determinantes de la misma (epidemiología analítica).

Aplicaciones de la epidemiología

USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA
Los usos clásicos de la Epidemiología son:

l. Realizar el diagnóstico de salud de una comunidad. Por tanto, incluye el estudio de la

distribución de salud y enfermedad en la comunidad.
Por ejemplo, conocer de qué mueren y de qué enferman los habitantes de una región.
Dicho de otro modo, conocer las causas y las tasas de mortalidad y de morbilidad de las
enfermedades más frecuentes. En nuestro país, la primera causa de mortalidad son las
enfermedades cardiovasculares seguida de las neoplasias. No todos los países llevan un
registro permanente y confiable de la morbilidad. Por medio de análisis epidemiológicos
más refinados es posible también saber los grupos de la población que tienen más riesgo
de contraer una enfermedad. Por ejemplo, en el estudio de Framinghan se llegó así al
concepto de que el subgrupo de personas con LDL-colesterol más elevado tenían mayor
riesgo.

2. Cuantificar el efecto de nuevas medidas o procedimientos (diagnósticos,

terapéuticos,...)
Para evaluar la eficacia de un nuevo antihipertensivo, por ejemplo, se realiza un ensayo
clínico controlado. Sin embargo, la detección de efectos colaterales nocivos pueden
descubrirse mucho tiempo después, lo que se logra por medio de esfuerzos de
colaboración institucional importantes. Es el caso de los Programas de notificación
voluntaria de reacciones adversas a medicamentos, en las que cualquier médico puede
notificarlas o el caso de algunos países en los que hay "médicos centinela" en los que se
confía mucho más para dicha misión de advertencia de reacciones adversas
medicamentosas.

3. Estudiar las causas de la enfermedad (factores determinantes, causas necesarias,

causas complementarias,...)
Es ilustrativo en este sentido el clásico trabajo de Richard Doll y Brad-ford Hill sobre la
etiología del cáncer de pulmón.
El primer trabajo serio partió de un planteamiento retrospectivo en el que se incluyeron
enfermos de cáncer de pulmón y enfermos de otra patología. Se incluyeron preguntas
relativas a la ocupación, alimentos que agradaban o desagradaban, uso de laxantes,
enfermedades previas, lugar de residencia, uso de gas o de electricidad en la casa, así
como también el hábito de fumar.

El desarrollo permanente del método epidemiológico y su cuerpo de conocimientos ha

permitido diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los cuales se detallan a
continuación :
1. Medición del nivel de salud de poblaciones

• Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios y

la prioridad para la asignación de recursos.
• Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades.
• Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias.
• Identificación de grupos de riesgo en la población.
• Determinación del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad.

2. Descripción de la historia natural de la enfermedad

• Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados.

• Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones
predisponentes. Identificar extensión de periodos de etapa pre-sintomática.
• Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin intervenciones.

3. Identificación de los determinantes de las enfermedades

Este objetivo de investigación busca establecer la relación entre determinantes y
condiciones relacionadas con la salud. Esto debiera permitir distinguir entre:

• Asociaciones de dependencia estadística - entre dos o más eventos,

características o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relación
causal y,
• Determinantes, vale decir, factores que pueden producir cambios en las
condiciones de salud. Estos son factores que tienen una relación causal directa con
problemas de salud.

4. Control y prevención de la enfermedad

• Removiendo o eliminando agentes primarios, dependiendo del reservorio natural,

modo de diseminación y sitio de acción
• Protección del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) "
Incrementando la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la
resistencia biológica)
• Modificación del comportamiento humano para impedir riesgos o promover
acciones saludables.

5. En la selección de métodos de control y prevención:

• Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo.

• Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiología analítica)
• Métodos efectivos para el control y prevención (estudios experimentales).

6. Planificación y evaluación de servicios de salud

En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la
utilización histórica. La planificación lógica y la efectiva administración de los servicios de
salud dependen de la estimación de las necesidades y de las demandas estimadas. Para
esto se requiere información referente a :

• Identificación de los principales riesgos para la salud de la comunidad

 • Conocimiento de la eficacia de las intervenciones
• Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas

Funciones de la epidemiología

La epidemiología es parte importante de la salud pública y contribuye a:

Definir los problemas de salud importantes de una comunidad.

Describir la historia natural de una enfermedad.

Descubrir los factores que aumentan el riesgo de contraer una enfermedad (su etiología).

Predecir las tendencias de una enfermedad.

Determinar si la enfermedad o problema de salud es prevenible o controlable...

Determinar la estrategia de intervención (prevención o control) más adecuada.

Probar la eficacia de las estrategias de intervención.

Cuantificar el beneficio conseguido al aplicar las estrategias de intervención sobre

la población.

Evaluar los programas de intervención.

La medicina moderna, especialmente la mal llamada medicina basada en la

evidencia (medicina factual o medicina basada en estudios científicos), está basada
en los métodos de la epidemiología.

EXPRESIONES DE USO FRECUENTE EN EPIDEMIOLOGIA

C a s o í n d i c e. Es el primer caso que llama la atención del investigador, que origina

una serie de acciones, visitas y pasos necesarios para conocer un foco de infección.
Puede ocurrir que el caso sea primario, coprimario o secundario dentro del foco, pero la
definición está dada desde el punto de vista de la investigación epidemiológica.

El caso índice tiene hasta cierto punto un carácter administrativo, porque corresponde al
primero notificado a la autoridad sanitaria y conduce (indica) hacia un brote localizado.
Esta expresión se usa bastante en tuberculosis y enfermedades venéreas.

C a s o p r i m a r i o. Es el primer caso que se presenta en el curso de un brote familiar o

de un grupo especificado (cuartel, asilo, escuela, pueblo, etc.) y cumple con las
condiciones para incriminarlo como la fuente de origen de los casos posteriores.
DIFERENCIAS ENTRE CONTROL Y ERRADICACION

Atributo Control Erradicación

Reducción de laEliminación de la enfermedad
Objetivo
morbilidad a un mínimo como problema de Salud
En general, depende de
Cero - Se persigue eliminar la
Nivel mínimo los recursos y
Transmisión
características locales
Concentración de recursos
Área del
en áreas de máximaCobertura total
Programa
incidencia
Duración del
Ilimitado Término en plazo fijo
Programa
Aparentemente más bajo,Grandes inversiones durante
Costos pero los gastos sonel programa, seguido de
permanentes disminución y cesación
Conveniente yNo factible porque persigue
Integración de
recomendable Programasun objetivo específico a corto
varias acciones
integrados plazo
Importancia variable,
Manejo de Importancia primordial, a
según naturaleza de la
casos foráneos cualquier costo
enfermedad
Reducción de las tasas de
Evaluación Desaparición de los casos
morbo-mortalidad

No basta que sea el primero en orden cronológico, pues todos los casos podrían haberse
originado de una fuente común. Es preciso demostrar que este primer caso contagió a los
demás, que pasan a ser secundarios, porque se cumplen las condiciones expresadas
más adelante.

En verdad, la definición está dada por el brote, que fija arbitrariamente o sorprende en el
tiempo a uno o más casos en la posición de primarios y otros de secundarios. Si se
medita un poco, todos los casos son secundarios a otro, porque son los eslabones de una
cadena cuyo origen nos llevaría a la especulación sobre cuál fue el primer caso. De modo
que el caso considerado primario para un brote, es en verdad secundario dentro de la
cadena universal.

C a s o s e c u n d a r i o. Caso siguiente al primario, que cumple con varias condiciones:

a) Su iniciación ocurre después de exposición al caso primario en un lapso compatible con

el período de incubación de la enfermedad;

b) El contacto con el caso primario ocurrió cuando éste era contagioso, a menudo en el
período de máxima difusibilidad (sarampión-coqueluche). Pero también puede ser
contagioso en la convalecencia (tifoidea y difteria).

c) No existe otra fuente aparente conocida, y

d) En algunos casos el estudio bacteriológico puede demostrar la identidad de la cepa que
relaciona al caso primario con el caso secundario (tipificación por bacteriófago de S.
typhosa, tipo serológico de estreptococo, etc.).

C a s o c o p r i m a r i o. Caso siguiente al primario dentro de un período muy inferior al

de incubación, de tal manera que se puede inferir que tenga origen común con el caso
primario, y excluir la posibilidad que sea secundario.

T a s a d e a t a q u e. Tasa de morbilidad en el curso de un brote epidémico. Relaciona

el número de casos con la población expuesta al riesgo, una vez definidos
específicamente tanto numerador como denominador. Las principales diferencias con las
tasas de incidencia que habitualmente conocemos son:

a) Las tasas de morbilidad se refieren a un año. La tasa de ataque abarca un período

limitado a la duración del brote en estudio;

b) El numerador, en una tasa de morbilidad, es el número de casos notificados, que

siempre es muy incompleto. El numerador en la tasa de ataque es el número de casos
observados, cifra más exacta que, incluso, puede incorporar infecciones subclínicas
pesquisadas a través del estudio epidemiológico y bacteriológico del brote, y

c) El denominador en la tasa de morbilidad es la población al centro del período (al 1° de

julio del año) al cual se refiere la tasa. El denominador en la tasa de ataque es la
población expuesta al riesgo, según las características del brote (todos los que bebían
leche de una determinada fuente en un brote lácteo, todos los que participaron en una
cena, etc.). El denominador está definido por las condiciones que determinaron el brote.

En algunas oportunidades el denominador podría ser más específico aún, es

decir, susceptibles expuestos, toda vez que sea posible identificarlos. En difteria es
posible esta separación mediante la reacción de Schick, o en Sarampión por exclusión de
aquéllos con el antecedente de la enfermedad.

F o c o d e i n f e c c i ó n. Es uno de los términos más usados en Salud Pública y también

muy vago. Su amplitud espacial puede variar mucho, lo cual depende de la naturaleza de
la enfermedad, su difusibilidad y la hondura de la investigación. La palabra "foco" sugiere
un núcleo bien delimitado desde donde irradia la infección. Este puede ser un núcleo
familiar, un establecimiento o institución o un área geográfica delimitada.

En cuanto a tiempo, hay focos de vida fugaz que originan brotes epidémicos. Otros se
mantienen y clan origen a condiciones endémicas. En este último caso, se combinan una
serie de factores ecológicos de difícil remoción. La definición se complica más si se
considera el tipo de reservorio natural de la enfermedad (humano exclusivo, animal, mixto,
etc.). En las infecciones con reservorio humano exclusivo el foco tiende a coincidir con los
individuos infectados, pero en aquellas. de reservorio más amplio y complejo la noción el
foco tiende a hacerse más difusa.

E p i d e m i a o B r o t e e p i d é m i c o. Es la aparición de un número desusado de

casos en un tiempo limitado y en un área determinada. Los tres elementos de la definición
(N° de casos, tiempo y espacio) son un poco laxos en su alcance. Todo depende del
conocimiento sobre las condiciones del área en cuestión. La aparición de 50 casos de
tifoidea en Nueva York, por ejemplo, constituye allí un brote epidémico, pero no constituye
epidemia en Santiago de Chile en cualquier mes de verano (Véase capítulo sobre
Epidemias).

Se llama brote localizado cuando los recursos epidemiológicos permiten circunscribirlo a

un edificio, establecimiento, pueblo o comunidad estrictamente delimitada. Hay que estar
muy seguro antes de hacer esta afirmación, porque de otro modo el brote pasa a
ser difuso.

E n d e m i a. Condición por la cual una enfermedad se mantiene más o menos

estacionaria a través de los años, con fluctuaciones, pero dentro de los límites habituales
de la expectativa. La endemia es la expresión de la mantención de factores dependientes
de huésped, agente y ambiente sin variación apreciable. En Latinoamérica son endémicas
la tifoidea, las enfermedades diarreicas agudas, como ejemplos típicos, debido a la
mantención de factores complejos que se describen en el capítulo correspondiente.

P a n d e m i a. Es una epidemia que alcance grandes extensiones geográficas en forma

casi simultánea, o con rápido desplazamiento de un continente a otro. Afecta a masas
humanas y produce la impresión de que todo el mundo está enfermo (pan = todo, demos
=- gente). Ejemplo clásico lo constituye la influenza, que ha producido pandemias
históricas a través de los siglos.

C a s o s e s p o r á d i c o s. Término usado desde hace muchos años para designar a

casos de rara aparición y aislados. El avance tecnológico de la epidemiología ha
demostrado que muchas veces el caso llamado esporádico representa el punto saliente
de una condición endémica que era ignorada, por ejemplo en poliomielitis. El estudio de la
historia natural de la infección en las comunidades a través de la investigación
epidemiológica y de laboratorio, al desplegar todo el cuadro de infecciones clínicas,
subclínicas e inaparentes, demuestra que los casos llamados "esporádicos" a menudo
representan una ilusión óptica.

E n z o o t i a y e p i z o o t i a. Los mismos términos usados en epidemiología humana

son aplicables a las infecciones de los animales, donde se originan términos enteramente
equivalentes.

Enzootia es la producción constante de casos animales de una enfermedad determinada.

La rabia, por ejemplo, constituye una enfermedad enzóotica.

Epizootia es el estallido de un número desusado de casos animales de una enfermedad

determinada, con las mismas dificultades -aun mayores- de definición ya señaladas para
el término "epidemia". En el mundo vegetal, los agrónomos están familiarizados con los
términos enfitia y epifitia. Se habla de enfermedades enfíticas, por aquellas que afectan a
las plantas en forma constante. Se habla también de epifitias, esto es, el estallido de gran
número de "casos" de plantas enfermas o infectadas por algún tipo de enfermedad que se
propaga por contacto, por vectores o por el viento.

P o r t a d o r e s. Esta noción envuelve a toda categoría de individuos que llevan en su

organismo un germen patógeno y lo excretan por la vía correspondiente sin estar
enfermos. Los libros hacen distingos que a la luz de conocimientos modernos resultan
artificiosos, tales como llamar portador crónico a aquel que ha sufrido la enfermedad, y
portador sano al que declara no haberla sufrido. Se puede suponer que el primero ha
pasado por la enfermedad clínica y que el llamado portador sano haya sufrido la forma
subclínica o inaparente; o incluso que, habiendo sufrido la enfermedad clínica, no se hizo
diagnóstico en su oportunidad o bien se olvidó el antecedente.

De todas maneras, el portador genuino representa una condición singular en que el

germen patógeno sigue viviendo en los tejidos y órganos del individuo sin ocasionarle
daños. Es una condición biológica de parasitismo posterior a una infección con síntomas
manifiestos o sin ellos. Los ejemplos más clásicos son tifoidea y difteria. El portador tífico
excreta cantidades variables de Salmonella typhosa por las heces, provenientes
habitualmente de vesícula biliar y canales biliares intrahepáticos, donde el germen
permanece alojado. Se comprende que el portador tífico tiene una enorme significación
epidemiológica.

En difteria ocurre algo parecido. Se trata de portadores faríngeos, nasales y de otros sitios
extrafaríngeos.

La pesquisa de portadores no es fácil, porque la eliminación de microbios suele ser

intermitente. Exige exámenes seriados y precauciones especiales.

El mero hecho de comprobar por medios bacteriológicos que un individuo presenta bacilo
diftérico en la garganta o tiene un coprocultivo positivo para gérmenes patógenos del
intestino, no autoriza a calificarlo de inmediato como portador. Podría ocurrir que ese
individuo sea un portador accidental y encuadrar en alguna de las siguientes situaciones:

a) Se encuentra al final del período de incubación de la enfermedad;

b) Es un convaleciente de enfermedad clínica o de formas no manifiestas de la infección,

c) Es un contacto inmune de un caso y se ha hecho portador transitorio.

La observación del caso y la repetición de exámenes pueden descartar estas

posibilidades hasta demostrar su condición de portador permanente.

La duración del estado de portador es variable y no existe suficiente información sobre

observación longitudinal de casos. Mary Mallon fue un caso notable seguido por más de
20 años. En Santiago de Chile pesquisamos en 1948 una portadora tífica, quien, según
todas las pruebas, adquirió esta condición después de sufrir tifoidea en 1900. Durante
estos 48 años se habían producido varios casos de tifoidea en la familia, el último de los
cuales fue una nieta de la portadora. Se pudo demostrar la identidad del germen por la
prueba del bacteriófago (el mismo lisotipo) .

Scott Thompson logró hacer recuento de gérmenes por gramo de heces en portadores
conocidos tíficos y de Salmonella paratyphi B.

Inmunidad: Es el estado de resistencia generalmente asociado con una buena

alimentación que representa una acción de defensa contra microorganismos responsables
de una enfermedad infecciosa.
Susceptible: Cualquier persona o animal que no posea suficiente resistencia contra un
agente patógeno determinado que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en
contacto con este agente.

Vector: un insecto o cualquier vehiculo que trasporta un agente infeccioso de un individuo

infectado a uno sano.

Periodo de incubación: Es el intervalo de tiempo que trascurre entre la exposición a un

agente infeccioso específico y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad.

Infectividad: Es la propiedad del agente de poder alojarse y multiplicarse dentro de un

huésped, es el número mínimo de partículas infecciosas que se requieren para producir
una infección.

Patogenicidad: Se refiere a la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad

en un huésped susceptible.

Infección inaparente, subclínica o asintomática: Es la presencia de infección en un

huésped sin que aparezcan signos o síntomas clínicos manifiestos.

Infestación: Acción o efecto de infestar o infeccionar / invasión del organismo por un

microbio o parásito.

Virulencia: Es la capacidad del agente de producir casos graves o fatales. / Es el número

de casos graves y fatales en proporción al número total de casos infectados.

Enfermedad trasmisible: Es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso

específicos o sus productos tóxicos, mediante la trasmisión de un reservorio a un huésped
susceptible ya sea directa o indirectamente por medio de un huésped intermediario de
naturaleza vegetal o animal de un vector o del medio ambiente inanimado.

Reservorio: Es el hábitat natural en que vive, se multiplica y/o crece un agente infeccioso.
Puede ser humano, animal, planta, suelo o materia inanimada.

Zoonosis: Es la infección o enfermedad infecciosa trasmisible en condiciones naturales

entre los animales vertebrados y el hombre.

Fuente de infección: Es la persona, animal objeto o substancia de la cual el agente

infeccioso pasa a un huésped.

Periodo de transmisibilidad: Es el tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser

transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra, de un animal
infectado al hombre o de un hombre infectado a un animal.

Transmisión directa: Es la transferencia directa del agente infeccioso a una puerta de

entrada respectiva para que se pueda llevar a cabo la infección humana o animal (tocar,
besar, relaciones sexuales, estornudar, toser, escupir, hablar).

Transmisión Indirecta: Se da mediante vehiculos de trasmisión: juguetes, pañuelos, ropas,

instrumentos, agua, alimentos, en suma lo que solemos llamar fómites.
CAPITULO II

La Causa y el Método en Epidemiología

Método epidemiológico y método clínico.

El método epidemiológico es el método científico aplicado a los problemas de la salud y

enfermedad de la población.
Hay una serie de diferencias básicas entre el método epidemiológico y el método clínico
en el abordaje de los problemas.
Así, mientras en el primero el tema de interés es el equilibrio salud-enfermedad, en el
método clínico el objetivo principal es el enfermo. Por ello, la investigación etiológica en el
método clínico se centra en averiguar las causas de aparición en un individuo mientras en
el método epidemiológico es la presentación en grupo y su propagación. En tercer lugar,
la intervención pretende la curación del individuo (método clínico), frente al control de
masas (método epidemiológico). Por último, la verificación del resultado es el diagnóstico
de la mejoría de la salud (método clínico) frente al análisis del impacto de la intervención
(método epidemiológico).

Fases del método epidemiológico.

El método epidemiológico es un método científico y, por lo tanto, en función de las fases

de dicho método epidemiológico, se distinguen la Epidemiología descriptiva, analítica y
experimental. Vamos a centrarnos ahora en las diferencias entre el método descriptivo y
el método analítico.

a) Fase descriptiva

Consiste en la fase de recogida de información acerca de un fenómeno de salud o de

enfermedad observado en una población.
Según Lilinfield, las principales etapas del estudio descriptivo son las enumeradas a
continuación.

Identificación de la población de riesgo (por ejemplo, población mayor de 65 años,

fumadores).
Definición del objeto de estudio (por ejemplo, conocer la proporción de fumadores por
sexo, grupos de edad y nivel de estudios)
Variables de estudio

Carácter de las variables (por ejemplo, sexo: cualitativa; edad: cuantitativa; nivel de
estudios: cualitativa).
Escalas de clasificación (por ejemplo, edad: cuantitativa discontinua; nivel de estudios:
cualitativa ordinal).
Relación entre las variables (relación entre nivel de estudios y sexo).
Estandarización de las variables.

Elección de las técnicas de medida (así, los niveles de estudios basados en criterios de
los niveles educativos de una determinada época, por ejemplo).
Cálculo de los indicadores epidemiológicos:

Características epidemiológicas de la enfermedad (incidencia, prevalencia, mortalidad,

letalidad...).
Establecimiento de un cuadro de propagación de la enfermedad:

Características de persona
Características demográficas
Características familiares
Características endógenas
Estilos de vida

Características de lugar
Zona de residencia: Urbano/rural

Características de tiempo

Fenómenos de masa en el tiempo.

Tendencia secular
Comparación con los indicadores de la enfermedad ya conocidos.

Planteamiento de una hipótesis.

Es la enumeración de una explicación posible de los hechos observados.

Así pues, son IDEAS CLAVE:

La Epidemiología descriptiva termina cuando se FORMULA LA HIPÓTESIS acerca del
problema estudiado. Es decir, cuando se trata de buscar una explicación a los datos
observados.
En Epidemiología descriptiva hay una triada clásica: PERSONA-LUGAR-TIEMPO

b) Fase analítica

La Epidemiología analítica diseña estudios para examinar asociaciones entre una

enfermedad y determinados factores. Si existe una asociación, trata de demostrar si es
una asociación causal.

Los tipos comunes de estudio analítico son: de cohortes y caso-control.

IDEA CLAVE:
El método epidemiológico ANALITICO empieza cuando se inicia la verificación de la
hipótesis planteada.

Ejemplo ilustrativo: La investigación del cólera por J. Snow en 1854

1. Epidemiología descriptiva: Descripción y observación de los hechos

Snow describió la historia del cólera en Londres (epidemias de 1832, 1849, 1853 y 1854)
y los 9 abastecimientos de agua de la ciudad en 1849, su captación y grado de
contaminación, de modo que señaló que los más contaminados tenían su captación en el
bajo Támesis y distribuían el agua en distritos al sur del río (compañías Southwark y
Vauxhall, y Lambeth).
Ordenó los 38 distritos de Londres en relación con la mortalidad por cólera y observó que
los 9 distritos abastecidos por las dos compañías anteriores presentaban tasas de
mortalidad más altas que cualquier otro distrito.
En 1853, la compañía Lambeth trasladó su captación de agua río arriba, fuera de la zona
contaminada por la descarga de las alcantarillas. Southwark y Vauxhall permaneció con la
misma captación.

2. Formulación de hipótesis

La frecuencia del cólera está relacionada con el suministro del agua de bebida. La
compañía Southwark y Vauxhall captaba el agua de la sección del Támesis más
contaminada. La compañía Larnbeth la captaba más arriba de ese punto. Por lo tanto las
personas que bebían agua suministrada por Southwark y Vauxhall tenían mayor riesgo.

3. Epidemiología analítica: Diseño de la investigación

Como no se disponía de datos, se requirió investigación especial acerca de cuál de las

compañías suministraba agua a cada una de las casas en el área afectada por el cólera
entre el 4 de julio y el 26 de agosto de 1854 (OBJETIVO).
Al sur del Támesis, existía un área que era abastecida por las dos compañías, siendo esa
condición la única diferencia importante, posiblemente relacionada con el cólera, en la
población.
POBLACION DE ESTUDIO: Nº de casas donde el agua se suministraba por Southwark y
Vauxhall.
GRUPO CONTROL: Nº de casas donde el agua era suministrada por Lambeth.
UNIDAD DE MEDIDA: fallecido por cólera.
FUENTES DE DATOS: Oficina de Registro General (muertos y domicilio) y encuesta
personal (Compañía que suministraba agua en cada casa).
Encuesta personal y recogida de datos.
Tal como se observa a continuación, la población de las casas que tomaban agua
contaminada tenía una tasa de mortalidad por cólera 9 veces superior al de las casas
abastecidas por la compañía S&V.

ABASTECIMIENTO Nº casas Nº muertes

Tasa por 10.000 casas

Lambeth 26.107 98 37
Southwark & Vauxhall 40.046 1.263 315
RELACIONES ENTRE AGENTE Y HUÉSPED

Así como el león no se come al misionero por maldad, tampoco el microbio está animado
de malos propósitos contra el ser humano, al microbio no le conviene matar al hombre,
porque esto significa destruir su base de nutrición y destruirse a sí mismo.

Reed esquematiza las relaciones entre 2 especies con el ejemplo del zorro y el conejo.
Especialmente en islas se han hecho repetirlas experiencias de introducir una especie
tratando de destruir otra preexistente. Imaginemos una población de zorros. Como el
zorro es carnívoro, empieza a devorar conejos, con lo cual la población de zorros
asciende rápidamente y empieza a bajar la población de conejos hasta un mínimum.
Producida esta situación, la población de zorros empieza a decaer, debido a la escasez
de alimento. El descenso en la población de zorros da una oportunidad para que la
población de conejos empiece nuevamente a ascender hasta un punto en que los zorros,
al aumentar el alimento, inician otra onda de crecimiento y descenso que se contraponen.
Estas ondas se van gradualmente amortiguando y se llega finalmente a un equilibrio
biológico, que permite la supervivencia simultánea de las dos especies.

Algunas especies han perdido gradualmente sus potencialidades biológicas, su capacidad

de síntesis y necesitan vivir en condiciones de parásitos. En una primera etapa, las
relaciones entre parásito y huésped traen por resaltado la enfermedad y la muerte. Pero,
exactamente, como ocurre en el ejemplo del zorro y el conejo, existe un imperativo
biológico que lleva a ambas especies a sobrevivir y alcanzar una condición de equilibrio
después de muchas ondas sucesivas y que gradualmente se van amortiguando. Estas
ondas son las epidemias, que registran el número de enfermos y muertes.

A través de este pasaje, de una condición epidémica a la endemia, se asiste a una

modificación substancial de la relación parásito-huésped. De parasitismo se llega
a comensalismo, condición esta última en que ambas especies han desarrollado o
adquirido nuevas potencias que les permiten coexistir.

La relación parásito-mesonero ha atravesado por etapas sucesivas: período con grandes

fluctuaciones epidémicas; período de fluctuaciones decrecientes (ondas amortiguadas);
periodo de endemia.

Junto a las variaciones cuantitativas de la enfermedad, ocurren importantes

modificaciones cualitativas. La enfermedad que invade por primera vez una zona es grave
y mortal, para irse haciendo gradualmente más benigna a medida que la condición del
germen pasa de parásito a comensal.

Hay 3 tipos de argumentos para demostrar que las relaciones parásito-huésped siguen la
trayectoria descrita:

1. Historia de la medicina;
2. Epidemiología experimental, y
3. Epidemias teóricas.
1) La Historia de la Medicina muestra cómo, durante la Edad Media, las enfermedades
más prevalentes fueron: viruela, tifus, peste bubónica y cólera, que ocurrían en forma de
grandes epidemias, como ya se ha hecho mención más atrás. La Revolución Industrial de
los siglos XVII y siguientes, cambió profundamente la vida. Surgieron las modernas
ciudades, el artesano medieval se fue transformando en obrero especializado, la máquina
de vapor y los progresos que le siguieron, iniciaron la era de los grandes viajes.

Desde el punto de vista epidemiológico nos interesa especialmente el crecimiento de

grandes ciudades con alta densidad de población y vías expeditas de comunicación.
Estos factores hicieron que algunas enfermedades transmisibles dejaran de ser
acontecimientos esporádicos, epidémicos y circunscritos. Las relaciones entre el hombre
y los microbios se establecieron en forma permanente. La vida moderna incorporó el
sarampión, difteria, escarlatina y otras enfermedades de difusión aérea, que en la Edad
Media quedaban circunscritas al burgo feudal. Si tomamos la escarlatina, esta
enfermedad ilustra muy bien las relaciones parásito-mesonero. Al examinar las tasas de
mortalidad por escarlatina, en Liverpool, desde 1849 a 1925, pueden observarse una serie
de ondas epidémicas que van decreciendo en intensidad hasta establecerse una
endemia. Es decir, a lo largo de 75 años se observa el fenómeno ya descrito. En
Baltimore, huerto industrial americano, comparable en cierta manera a Liverpool, la
historia de escarlatina es enteramente semejante. Lo mismo ocurre con difteria,
escarlatina, sarampión y coqueluche, en el Estado de Massachusetts, entre 1840 y 1941.

2) Epidemiología experimental. Desde Danysz, en 1900, numerosos investigadores han

tratado de reproducir en animales la evolución de la enfermedad. Es decir, se ha tratarlo
de reproducir lo que sucede con la escarlatina en un lapso de 75 años, en un plazo mucho
más corto, en animales de experimentación.

Se destacan las experiencias de Topley, cuya técnica ha sido la más perfecta para
demostrar la evolución de tina enfermedad a través del tiempo. Partió con 10 ratas
colocadas en una jaula, una de ellas infectada con pasteurellosis. Reemplazó el
nacimiento de nuevos seres por la adición diaria de 6 ratas susceptibles. Todos los días y
durante 6 meses, llevó una detallada cuenta de la mortalidad provocada por la
Pasteurella. Se observa una serie de ondas epidémicas sucesivas que van poco a poco
perdiendo intensidad. Algo ha ocurrido en esa población de ratas o en sus relaciones con
el germen, que reproduce exactamente las observaciones de la historia de la medicina.

Amoss se ha acercado aún más a las características de una población humana viviendo
en ciudades: ha creado verdaderas aldeas de ratas, construyendo grandes cajas con
pequeñas divisiones. Sus observaciones son enteramente comparables a las de Topley.
Es decir, la ocurrencia de ondas sucesivas de epizootias entre las ratas, tal como sucede
en grupos humano en plazos de años o siglos.

Pearl, mientras estudiaba la curva logística en una población experimental de Drosophila,

hizo una observación que en cierta manera constituye un valioso aporte a la
Epidemiología Experimental. Sucedió que los matrices donde mantenía la Drosophila, se
infectaron por hongos. Pearl se interesó, entonces, por estudiar qué ocurría con 2
especies que competían por el mismo alimento. Mediante un censo diario de la población
de Drosophila, observó una serie de ondas de crecimiento y descenso que gradualmente
se fueron atenuando hasta establecerse un equilibrio entre las 2 especies.

3) Epidemias teóricas. William Farr, a mediados del siglo pasado inició el estudio
matemático de las epidemias. Existen numerosos trabajos que han llevado a formular la
teoría, y demostrar que el estallido, el curso y el término de una epidemia siguen ciertas
leyes que ha sido posible desentrañar. El sarampión, debido a sus características tan
especiales ha permitido, más que ninguna otra enfermedad, aproximarse a estas leyes
epidémicas. Hedrich, en su clásico estudio hecho en Baltimore, demostró cómo la
epidemia estalla citando la proporción de susceptibles pasa por encima de cierto nivel, y
cesa cuando la proporción de susceptibles cae por debajo de un nivel crítico. Pero existe,
además, una cantidad de variables que operan sobre un factor llamado "p" (probabilidad
de contacto adecuado). Todos estos estudios han conducido a fórmulas que permiten
calcular el número de casos en un período, si conocemos el número de enfermos y
susceptibles en el período anterior. Cuando se utiliza la fórmula C t+1 - S (1 - qct) en una
población dinámica, en que se imitan las condiciones de una ciudad, la cifra de enfermos
calcularlos origina una serie de ondas epidémicas con tendencia a declinar. Es decir, se
repite la clásica curva de la epidemia experimental y de la historia de la medicina y que
expresa las relaciones huésped-agente.
Los mismos resultados se obtienen en una máquina de azar donde enfermos y
susceptibles están representados por bolitas de distinto color. Si se agregan 10 bolitas en
cada tiempo sucesivo de la operación, que reemplace al nacimiento de nuevos
susceptibles, las curvas obtenidas son enteramente comparables a todo lo anterior
descrito.

En resumen, la historia de la medicina, la epidemiología experimental y la teoría

epidémica, demuestran que las relaciones huésped-agente siguen una evolución típica a
través del tiempo.

Llegados a este punto, en que se ha tratado de definir qué es enfermedad en términos de

Ecología y cuando se han discutido las relaciones entre el hombre y los microbios,
podemos intentar definir qué es Epidemiología.

Previamente, definiremos en forma breve que Ecología es la ciencia que estudia las
relaciones entre las especies vivas y el ambiente, por lo tanto envuelve de manera amplia
al hombre.

En resumen, a través de los argumentos discutirlos más arriba, se pueden establecer los
siguientes conceptos:

1. La enfermedad infecciosa es un accidente en la competencia entre 2 especies

(Concepto Ecológico de enfermedad).
2. A lo largo del tiempo, el Hombre y las especies microbianas tienden a adaptarse
mutuamente. El microbio, de una situación de parásito pasa gradualmente a la
situación de comensal.
3. Las relaciones agente-huésped atraviesan por etapas que se inician con grandes
fluctuaciones epidémicas, las ondas van decreciendo hasta transformarse en una
endemia.
4. Junto a estas variaciones cuantitativas, ocurren importantes modificaciones
cualitativas, en cuanto a la severidad clínica del cuadro, letalidad, etc. A1 comienzo
la enfermedad es grave y mortal, para irse haciendo gradualmente, más benigna, a
medida que la condición del germen pasa de parásito a comensal.

La etimología de la palabra nos lleva a tres raíces griegas (epi = sobre; demos - el pueblo,
la gente, y logos = estudio, tratado) , lo cual indica que se trata del "estudio de algo que
cae sobre la gente". En lenguaje moderno y de un modo amplio se podría formular como
"el estudio de todo aquello que afecta a la comunidad", concepto que está muy próximo a
una definición propuesta por Gordon.

Hirsch define la Epidemiología en la siguiente forma: "Ciencia que se ocupa de la

frecuencia, distribución y tipo de las enfermedades infecciosas en diferentes puntos de la
tierra y en diversas épocas y que al mismo tiempo estudia las relaciones del hombre y del
ambiente que lo rodea".

Como definición circunscribe la Epidemiología a las enfermedades infecciosas. Sin

embargo, el método epidemiológico constituye una manera de pensar, una técnica para
explorar las causas y orientar la prevención frente a cualquiera causa de
morbomortalidad, sin que necesariamente sea una enfermedad transmisible. El método
epidemiológico se está aplicando a los accidentes del tránsito, al bocio, al aborto, y a
muchos otros fenómenos no precisamente infecciosos. De aquí que las definiciones de
Frost y Gordon, se aproximan más al concepto actual de Epidemiología.

Frost la define como "historia natural de las enfermedades". Gordon, como "estudio de la
enfermedad como fenómeno colectivo o fenómeno de masa", o también como "un amplio
método biológico aplicable a toda enfermedad que envuelva a grupos humanos".

La multiplicación de estudios epidemiológicos en las últimas décadas ha demostrado que

toda la rica experiencia acumulada en el estudio de las enfermedades transmisibles se
puede aplicar al campo tan complejo de cuadros como diabetes, cáncer, enfermedades
cardiovasculares, leucemia, enfermedades mentales, accidentes, enfermedades de la
nutrición, y una variada gama de condiciones no infecciosas. En varias partes del mundo
se llevan a cabo investigaciones epidemiológicas para tratar de definir los factores
etiológicos de las enfermedades coronarias. Paul Dudley White, en una ponencia
presentada en l956, hace un llamado al epidemiólogo para integrarse en un equipo con el
cardiólogo en la investigación del infarto del miocardio. Gradualmente los clínicos han
reconocido el valor del método epidemiológico para la investigación de sus variados
problemas. De un modo más amplio, 1a expansión de la Epidemiología y el
enriquecimiento recíproco de esta ciencia como los campos clínicos donde se ha
incorporado, ha llevado gradualmente a percibir seis múltiples posibilidades. Los servicios
de Salubridad se han valido de la Epidemiología para variados propósitos útiles, para
evaluar el rendimiento de los servicios, para examinar los problemas de salud en la
comunidad a fin de orientar sus programas, para valorar las medidas adoptadas y
rectificar el rumbo.

Frost y Mac Mahon coinciden en señalar los dos aspectos fundamentales de la

Epidemiología.

a) Describe la distribución de la enfermedad (aspecto descriptivo) , y

b) Como ciencia inductiva trata de encuadrar esa distribución dentro de una doctrina
consecuente (epidemiología analítica) .

La multiplicidad de definiciones refleja la riqueza del material que estudia, puesto que
abarca todos los factores relacionados con la vida humana. En este sentido la
Epidemiología es sinónimo de ecología médica.

Morris afirma que la Epidemiología "es la Cenicienta de las Ciencias Médicas" y, que "es
preciso insistir en que la Salud Pública necesita más estudios epidemiológicos al igual que
la medicina en general, y hasta cabe decir, la Sociedad en su conjunto".

Esta expansión insospechada de la Epidemiología hace cada vez más compleja la tarea
de encontrar otra definición adecuada. Todas las propuestas más arriba resultan limitadas
como para abarcar sus variadas aplicaciones y posibilidades en la investigación y en el
planeamiento, ejecución y evaluación de programas de Salud. De aquí surgen tentativas
para definir la Epidemiología como la "ciencia diagnóstica en Salud Pública" o de
"ecología médica".

La expansión del pensamiento desde el individuo hacia la Comunidad introduce nuevas

variables que enriquecen la raigambre de la Epidemiología con elementos de sociología,
antropología, economía y todo el conjunto de Ciencias Sociales, como se verá más
adelante.

A manera de resumen, podríamos intentar una definición un tanto personal, diciendo que
la Epidemiología es una ciencia, fundamentalmente un método de raciocinio inductivo que
se utiliza en la investigación y solución de cualquier problema de Salud que concierne a la
comunidad sin importar su etiología.

EL MÉTODO EPIDEMIOLOGICO

Esta es una forma de pensamiento que intenta abordar problemas sanitarios con el rigor
de las ciencias matemáticas. Esta se basa en dos pilares fundamentales a saber:
Periodo científico: la enfermedad no ocurre por azar.
Existen factores causales: por tanto preventivos que pueden ser identificados mediante la
investigación, de forma que, la 1ª nos hace olvidarnos de la parte religiosa y la 2ª es un
animo al trabajo.
Esta se define como el estudio de la distribución y los determinantes de la frecuencia de la
enfermedad en poblaciones humana, esta nos habla de la frecuencia de la enfermedad es
una valoración cuantitativa de la enfermedad.
Distribución realizada en función persona-lugar y tiempo.
Determinantes los factores causales o de riesgo.
Poblaciones humanas pues esta se desarrolla en poblaciones humanas, pero también
trabaja en aspectos fisiológicos, bioquímicos, experimentación con animales, este método
epidemiológico se estudia en causas afines, se estudian aspectos relacionados con
factores que condicionan una determinada condición de salud, trabajamos en
tratamientos, mejora de estos y aspectos relacionados con factores medio ambientales.
La epidemiología aporta 2 misiones complementarias, estas se resumen en:
1. nos permite contrastar hipótesis sobre el papel del medio ambiente.
2. estudiar fenómenos inabordables desde el laboratorio.

Razonamiento epidemiológico

Mecanismo de trabajo del epidemiólogo, este comienza con la sospecha, esta puede ser
en base a lo descrito en la literatura o en base a una experiencia personal. En cualquier
caso la sospecha esta avalada por los pensamientos científicos, la sospecha de
enfermedad es algo que se debe de hacer, realizar hipótesis, justificar por que se produce
el suceso, que ocurre en individuos comunes para tratarlos a todos, después
comprobamos la hipótesis esta se adecuara a ella, evaluamos los resultados teniendo
mucho cuidado hacia la determinación de errores, estos pueden o no ser conocidos, en
base a los resultados examinamos los datos y es la que nos permite determinar la
existencia de causalidad importante.
Aplicaciones
Nos aporta información en el mundo real, por lo que esta se aplicara en las prioridades
sanitarias de la comunidad.

Estas se clasifican de distintas formas, utilizaremos dos:

una basado en la ubicación del estudio, esta orienta las actividades de la epidemiología,
Ej. En países en desarrollo se intenta cubrir las necesidades alimentarías, después el
agua potable, enfermedades infecciosas…, esto contrasta con los países desarrollados
como en España son las derivadas por las prioridades demográficas (envejecimiento,
cáncer, enfermedades degenerativas) esto es debido a la baja volatilidad y ? la esperanza
de vida, las drogas, la violencia y en ultimo lugar la alimentación pero por la
descompensación. En países sometidos a cambios social se superponen los dos.
Basada en lo académico: las aplicaciones teóricas son las que ? el conocimiento sobre el
proceso en estudio, aportándonos mejor exactitud en las medidas, en las valoraciones.
Esto nos permite una mejora en clasificación de los conceptos de trabajo, esto ? la
comprensión del problema, establecemos criterios de normalidad, tanto de índices o tasas
como de procesos y nos permite establecer la representabilidad, es decir, esquematizar el
problema.

Las aplicaciones practicas son:

Describir un proceso para poder evaluar la magnitud del proceso, también podemos
conocer la historia natural de la enfermedad ya que la forma de enfermar es distinta
dependiendo de los hábitos normales, también se permite la identificación de nuevos
síndromes.
Nos permite explicar y predecir una enfermedad, si establecemos la etiología de la
enfermedad podemos predecir, conocimientos de procesos biológicos esto condiciona el
estudio.
Desarrollo de stmas, nos permite mantener un stma de alerta, como las enfermedades de
declaración obligatoria (EDO) el stma de fármaco vigilancia, también el registro de
tumores, también están en auge la vigilancia medio ambiental.
Las aplicaciones plásticas son la evaluación de nuevas técnicas y estudios evaluando su
eficacia y utilidad.

Método epidemiológico

Sucesión de etapas que permite realizar una investigación, con la característica de que
una etapa sucede a la otra y no puede cambiarse el orden sucesión y el fracaso de una
etapa supone el fracaso del estudio pues se rompe la continuidad en el trabajo.

Este es paralelo al razonamiento la 1ª etapa es:

1. observación o recogida de información, esta puede ser de unas experiencias
personales son las directas y es la de máxima calidad, estas están bien orientadas y todo
lo sistemática que queramos. Puede ser indirecta mas común, donde participan distintas
personas de distintas disciplinas, la riqueza de información y tratamiento de datos
(formado por medico, matemático, informático, biólogo, farmacéutico,…) el problema de la
recogida de datos es la coordinación entre el grupo. Esta observación puede ser
experimental o pasiva como historiadores, si conseguimos la información pasamos a la 2ª
etapa.
2. tratamiento de los datos, consiste en una ordenación o agrupación en base a sus
características: codificación, después tabulamos, confirmamos la veracidad de la
información, (depuración de los datos) introducimos los datos, analizamos orientado a lo
que pretendemos conseguir, se obtendrán unos resultados numéricos..
3. elaboración de la hipótesis, es el punto mas importante ya que supone la puesta a
prueba en nuestros conocimientos para esto se requiere: fundamento científico de la
hipótesis, no puede ser arbitraria. No puede contradecir conocimientos científicos ya
demostrados. La hipótesis debe tener un contenido especificado. Población en la que se
realiza la experiencia. Efecto esperado. Factores de riesgo o causas de este. Relación
dosis-respuesta y según esto establecer el tiempo de respuesta.

4. experimentación de la hipótesis y se adecuara al tipo de hipótesis y esta tiene que tener

tres requisitos validez de esta asegurándose de que la información es real, el proceso ha
de ser reproductividad y por ultimo la exactitud del proceso.
5. emisión del informe en ocasiones se habla de ley.

En las páginas precedentes se usan los términos "ciencia" y "método" para intentar definir
la Epidemiología. Milton Terris ha señalado los excesos cometidos al abusar del concepto
"método epidemiológico" para bautizar cualquier esfuerzo mental que se aplica a una
variedad de problemas en salud o áreas relacionadas. Aníbal Osuna, en su amplia
exposición sobre Filosofía de la Ciencia, agrupa todos los aspectos que cubre el método
científico y sus interrogantes filosóficas: la noción de "problema"; el material de la ciencia;
la abstracción: el análisis, la síntesis y sus leyes; el factor personal en la investigación
científica; creencia y criterio de verdad, inducción y deducción; teoría de la causalidad.

En resumen, creemos que la Epidemiología es una ciencia compleja por sus variadas
conexiones y raigambre, al nutrirse de las ciencias biológicas, matemáticas y sociales.
Exige de sus cultores una actitud inquisitiva frente a los problemas que les son
planteados. Por su naturaleza y propósitos ha desplegado un método que constituye su
porción nuclear. Pero este método encuadra dentro del método científico, una compleja
arquitectura del pensamiento humano desarrollada a través de la historia. Desde
Hipócrates se advierten los primeros intentos de relacionar la enfermedad con factores
ambientales, hasta llegar inevitablemente a un gran clínico londinense, John Snow, quien
entregó a la ciencia la versión más acabada y uno de los productos más clásicos del
método llamado epidemiológico.

Creemos que el método epidemiológico no constituye un sacerdocio privativo de la

Epidemiología. Esa actitud exagerada de poner etiqueta y encasillar el pensamiento
humano atenta contra la universalidad de la ciencia y es más bien producto de la
deformación profesional a que están expuestos incluso grandes hombres cuando pierden
de vista los valores permanentes de la humanidad. Marston Bates, en su articulo "The
Discipline Trap" (La Trampa de las Disciplinas) critica duramente la tendencia
norteamericana a encarcelar el patrimonio científico en casilleros aislados y esterilizantes
para el desarrollo, que tanto dañó y confusión ha causado en Estados Unidos y los países
bajo su influencia cultural.

Creemos oportuno hacer una advertencia contra esa actitud encasilladora. La ciencia es
una sola y lo único que varía son seis campos de aplicación, que le imprimen ciertas
características especiales. El método usado en Epidemiología no escapa a las leyes y
principios generales de la ciencia. Más adelante se verá su paralelismo con el método
clínico. Entendido así, se ilustra con la brillante lección dejarla por John Snow a través de
sus investigaciones sobre cólera en Inglaterra hace más de un siglo.
Mapa original del Dr. John Snow. Los puntos muestran los casos de muerte por cólera
durante la epidemia ocurrida en Londres en 1854. Las cruces representan los pozos de
agua de los que bebieron los enfermos.
El triángulo epidemiológico causal de las enfermedades está formado por el medio
ambiente, los agentes y el huésped. Un cambio en cualquiera de estos tres componentes
alterará el equilibrio existente para aumentar o disminuir la frecuencia de la enfermedad,
por lo tanto se pueden llamar factores causales o determinantes de la enfermedad.

Las bases de la epidemiología moderna fueron sentadas por Girolamo

Fracastoro (Verona, 1487-1573) en sus obras De sympathia et antipathia rerum("Sobre la
simpatía y la antipatía de las cosas") y De contagione et contagiosis morbis, et eorum
curatione ("Sobre el contagio y las enfermedades contagiosas y su curación"), ambas
publicadas en Venecia en 1546, donde Fracastoro expone sucintamente sus ideas sobre
el contagio y las enfermedades transmisibles

John Snow, considerado el precursor de la epidemiología contemporánea, formuló

la hipótesis de la transmisión del cólera por el agua y lo demostró confeccionando un
mapa de Londres, en donde un reciente brote epidémico había matado más de 500
personas en un período de 10 días. Snow marcó en el mapa los hogares de los que
habían muerto. La distribución mostraba que todas las muertes habían ocurrido en el área
de Golden Square. La diferencia clave entre este distrito y el resto de Londres era el
origen del agua potable. La compañía de agua privada que suministraba al vecindario de
Golden Square extraía el agua de una sección del Támesis especialmente contaminado.
Cuando se cambió el agua comenzó a extraerse rio arriba, de una zona menos
contaminada, cedió la epidemia de cólera.
La personalidad múltiple de John Snow (1813-1855)

En una esquina de Londres, en el romántico y bohemio Soho, existe un salón de cerveza

(Pub House) que lleva el nombre de John Snow. Escasos londinenses conocen los
acontecimientos que motivaron en 1958 el bautizar con ese nombre al salón de cerveza v
la riquísima lección humana que yace tras un homenaje tan modesto.

John Snow representa un ejemplo sobresaliente en la historia humana, modelo de mente

organizada y al mismo tiempo iluminada por una intuición certera. Nació en 1813 y murió
en 1858. En un lapso tan corto, este producto excelso de la época victoriana hizo
contribuciones importantes en aquellos campos que estuvieron a su alcance.

Desde niño reveló un talento particular para las matemáticas, tal vez el primer indicio de
una mente organizada y lógica. A la edad de 14 años se inició como pupilo de un cirujano,
Mr. William Hardcastle, en Newcastle-on-Tiny, donde adquirió sus primeras experiencias
sobre el cólera entre 1831-32, que le fueron muy valiosas para más tarde.

Vegetariano desde los 17 años, eximio nadador y abstemio, su vida aparece

extraordinariamente recta y ordenada. No contrajo matrimonio y hasta donde la
información alcanza, su vida sentimental no ha sido revelada a la historia. Después de
pasar por la Hunterian School of Medicine en Londres, hizo su práctica en el Westminster
Hospital y se graduó de médico el 2 de mayo de 1838.

En 1841 presentó en la Sociedad Médica de Londres su primer trabajo sobre Asfixia y

Resucitación del Recién Nacido, notable por la solidez de raciocinio y avanzado
conocimiento de la materia. E1 mismo año presentó otro trabajo para dar a conocer un
instrumento muy ingenioso inventado por él para efectuar la paracentesis del tórax. En la
Gaceta Médica de 1842 aparecieron otros trabajos sobre un nuevo método para remover
la placenta en casos de retención y un ensayo muy admirable sobre circulación capilar.

Víctima de una tuberculosis pulmonar incipiente y más tarde de nefritis crónica, atendido
por Bright, se vio obligado a descansar, pero sin desmayar en su afán inagotable de
investigación.

En 1846 llegaron las noticias procedentes de Norteamérica sobre la anestesia, que

atrajeron de inmediato al espíritu siempre alerta de John Snow. Inició experimentos en
animales, estudió a fondo la acción de los primeros anestésicos, incluso en sus aspectos
médico-legales, y fue el médico que introdujo la anestesia en Inglaterra. Por sus estudios
previos sobre mecanismo de la asfixia y circulación capilar era el que estaba más
capacitado para la tarea. Mejoró el diseño para un inhalador de éter, iniciando una
práctica en escala importante. Se calcula que durante diez años que precedieron a su
muerte, administró un promedio de 450 anestesias anualmente. Sus publicaciones sobre
éter, cloroformo y narcóticos revelan en Snow un fino talento y dominio de la fisiología. Su
competencia en este campo lo llevó a dar anestesia a la Reina Victoria en dos partos. El 7
de abril de 1853 le administró cloroformo cuando nación el príncipe Leopoldo, y el 14 de
abril de 1857, cuando nació la princesa Beatriz. De aquí se originó el término que todos
conocemos, de anestesia a la Reina con el lamentable olvido que el tiempo arroja sobre
su cultor.
Hasta este momento se han dado algunos trazos de la personalidad vigorosa y múltiple
de John Snow. Por sobre todo, fue un gran clínico dotado de un generoso humanismo.
Sus contemporáneos dijeron de él: "Tenía un gran tacto para el diagnóstico; un ojo
observador, un oído atento, un juicio sólido, una memoria admirable para recordar los
casos parecidos al que tenía enfrente; y una facultad para agrupar síntomas y anticipar el
pronóstico que muy pocos hombres han poseído".

Sólo se podría mencionar algunos de los aspectos cubiertos en cerca de 80 trabajos

publicados por John Snow, además de los ya mencionados a manera de indicio sobre su
personalidad polifacética:

• Intoxicación aguda por carbonato de plomo.

• Estrangulación del íleum en apertura del mesenterio.
• Mortalidad comparada de grandes ciudades y distritos rurales y causas que
influyen en ella.
• Varias publicaciones sobre la transmisión del cólera.
• Adulteración del pan como causa de raquitismo.
• Drenaje y abastos de agua en conexión con salud pública.

Es difícil encontrar en la Historia otra figura que compita con John Snow en esa capacidad
increíble de investigación y cobertura de tantos aspectos variados en el riquísimo campo
de la medicina. En todos sus trabajos persiste la misma hondura y solidez, el pensamiento
brillante y el raciocinio inductivo de la mente más organizada que produjo la era victoriana.
Es difícil imaginarse a este hombre extraordinario en su ajetreo incesante, atendiendo
enfermos, administrando anestesias, estudiando y, encima de todo, empeñado en su
tarea de investigación.

A nosotros nos interesa John Snow porque a través de sus estudios sobre el cólera, legó
a la posteridad el método epidemiológico. Existen numerosos trabajos y observaciones
que hizo Snow sobre el cólera, colectados en un libro publicado por Frost, Snow on
Cholera. La lectura de estos trabajos revela el fino espíritu de observación, la brillantez
genial de su pensamiento y la solidez granítica de su raciocinio inductivo.

RELACION ENTRE METODOS CLINICO Y EPIDEMIOLOGICO

Los pasos que se dan en el método epidemiológico, en esencia, son los mismos que se
siguen en el método clínico. El método clínico es un sistema de pensamiento aplicado al
individuo enfermo y cuya finalidad es establecer un diagnóstico e instituir un tratamiento.
El método epidemiológico es una forma de pensamiento sistematizada que se aplica, no
ya al individuo, sino a la comunidad, y cuya finalidad es establecer causas e indicar
medidas de control.

Existe un estrecho paralelismo entre el método clínico y el método epidemiológico. El

sustrato sobre el cual opera el médico clínico es el individuo enfermo o sano. El sustrato
del método epidemiológico está constituido por la comunidad. El clínico, después de
desplegar una serie de técnicas, llega a instituir un tratamiento. El epidemiólogo llega, en
último término, a adoptar medidas de control. El clínico deja registrada toda su labor en
una ficha clínica. El epidemiólogo resume su investigación y su acción en un informe
epidemiológico.
La acción del clínico se apoya sobre un grupo de disciplinas fundamentales: Biología,
Patología, Bacteriología, Terapéutica, Fisiología, Fisiopatología, Anatomía, Histología, etc.
El epidemiólogo necesita apoyarse en las disciplinas ya mencionadas, pero también otras
más: Bioestadística, Ciencias Sociales, Ciencias Físicas y otras.

Al definir Epidemiología, se dijo que esta ciencia describe la enfermedad como fenómenos
de masa, a diferencia de la clínica que describe los síntomas, signos, evolución de ellos
en un individuo. En cambio, el epidemiólogo se ocupa de describir la enfermedad en la
comunidad: distribución en el espacio y tiempo, distribución por edad, sexo, profesiones,
prevalencia estacional y otros rasgos que permitan diferenciar una enfermedad de otra
por su conducta frente al grupo social. Para comprender la enfermedad como fenómeno
de masa, es preciso apoyarse en otras ciencias que coloquen al médico en mejor posición
para entender todos los fenómenos complejos que resultan cuando el hombre vive en
comunidad.

El clínico trabaja sobre el individuo, que es un ser biológico ya muy complejo. El

epidemiólogo trabaja con agrupaciones humanas, en que entran en juego nuevas y
complejas variables, las cuales influyen en manera importante, sobre la distribución y
comportamiento de las enfermedades.

El paralelismo que establece semejanza y diferencia entre el método clínico y el

epidemiológico, queda resumido en el cuadro siguiente:

PARALELISMO ENTRE EL METODO CLINICO Y EPIDEMIOLOGICO

Clínico Epidemiológico
Substrato Individuo enfermo o sano Comunidad enferma o sana
Colección deAnamnesis personal,Antecedentes del área a partir
antecedentes familiar, remota y actual de varias fuentes
Inspección del área en
Examen físico general y
Examen personal general y particular a
especial
determinados servicios
Hipótesis Diagnóstico clínico Hipótesis epidemiológica
Medidas
Tratamiento inicial Recomendaciones generales
transitorias
Exámenes (sangre,Exámenes de agua,
Laboratorio
orina, etc.) alimentos; otras muestras
Conclusión
Diagnóstico definitivo Diagnóstico epidemiológico
diagnóstica
Medidas definitivas Tratamiento definitivo Medidas de control
Clínica por mejoría delEpidemiológica por remoción
Alta
enfermo de la causa
Registro de la
Historia clínica. Epicrisis Ficha epidemiológica Informe
acción efectuada
Compensación Honorarios cobrados alSueldo cobrado a la
económica paciente comunidad
Epidemiología
Metodología en epidemiología

La epidemiología se basa en el método científico para la obtención de conocimientos, a

través de los estudios epidemiológicos. Ante un problema de salud, y dados los
datos disponibles sobre el mismo, formularemos una hipótesis, la cual se traduce en
una serie de consecuencias contrastables mediante experimentación. Se realiza
entonces un proyecto de investigación que comienza con la recogida de datos y su
posterior análisis estadístico, que permite obtener medidas de asociación (Odds
Ratio, Riesgo Relativo, Razón de tasas), medidas de efecto (Riesgo atribuible) y
medidas de impacto (fracción etiológica o riesgo atribuible proporcional), tanto a
nivel de los expuestos como a nivel poblacional. De los resultados de esta
investigación podemos obtener conocimientos que servirán para realizar
recomendaciones de salud pública, pero también para generar nuevas hipótesis de
investigación.

Un progreso muy importante en el siglo XX, publicado en 1956 con los resultados
del estudio de médicos británicos, fue la demostración de la relación causal entre fumar
(tabaquismo) y el cáncer de pulmón.

Transición epidemiológica

Constituye un proceso de cambio dinámico a largo plazo en la frecuencia, magnitud y

distribución de la morbilidad y mortalidad de la población. La transición epidemiológica,
que va acompañada por la transición demográfica, presenta cuatro aspectos a destacar:

1. Desplazamiento en la prevalencia de las enfermedades transmisibles por las

no trasmisibles.
2. Desplazamiento en la morbilidad y mortalidad de los grupos jóvenes a los
grupos de edad avanzada.
3. Desplazamiento de la mortalidad como fuerza predominante por la
morbilidad, sus secuelas e invalideces.
4. Polarización epidemiológica. La polarización epidemiológica sucede cuando
en distintas zonas de un país o en distintos barrios de una misma ciudad
encontramos diferencias en la morbilidad y mortalidad de la población.
MÉTODOS GENERALES DE CONTROL

En líneas muy generales, las medidas de control pueden clasificarse en 2 grandes grupos:
1) Medidas frente al foco, y 2) Medidas permanentes.

Si llamamos foco al sitio donde se han producido uno o más casos, el concepto es amplio
y puede aplicarse a una familia, a una institución o área geográfica. En muchos países de
Latinoamérica los servicios sanitarios se limitan a acudir cuando se tiene conocimiento de
un foco, mediante acciones aisladas, esporádicas y con buen despliegue de recursos.
Estas acciones toman el nombre generalmente de campañas y en muchas ocasiones han
dado origen a estructuras que siguen operando en forma más o menos permanente
(Campaña del tifus, Campaña antivariólica, etc.) . Si las circunstancias lo exigen, surgen
fondos de emergencia, se adquiere equipo y se contrata personal. Una vez pasada la
emergencia, ese personal queda incorporado al servicio sanitario y en esta forma han
nacido nuevos departamentos o divisiones (Departamentos. de Tuberculosis, de Malaria,
de Tifus, etc.).

Pero estas acciones intensas y aisladas no aparecen coordinadas con el resto (le los
programas. Es un tipo de acción comparable a la de bomberos que acuden al incendio,
pasado el cual se retiran al cuartel para adoptar una burocrática posición de reposo. La
tendencia actual es abandonar el viejo concepto de campaña y pasar al concepto
de programa, que significa acción planeada y sistemática, con etapas definidas de
planeamiento, ejecución y evaluación. Es decir, de acciones temporales sobre el foco, la
atención se desplaza hacia acciones permanentes.

Se comprende que las medidas generales permanentes son las más importantes, por
cuanto son aquéllas dirigidas a rebajar el riesgo de enfermar en la comunidad en todo
momento. En cambio, las medidas frente al foco son pasos de emergencia de valor
transitorio que se adoptan localmente cuando ya se ha producido un caso. Se discutirán
separadamente unas y otras.

MEDIDAS FRENTE AL FOCO

a) A i s l a m i e n t o. Habitualmente se entiende por aislamiento la segregación física de

un enfermo, que queda encerrado o separado en una habitación. Para que la medida sea
operante, se requiere interceptar todas las vías posibles, a través de las cuales puede
difundirse la enfermedad: pañuelos, toallas, diarios usados, juguetes, aparatos de presión,
estetoscopios, ropa de cama, ropa interior del enfermo, etc.

Se comprende que el aislamiento tiene diferente valor, según el grupo de enfermedades.

En las enfermedades respiratorias resulta extraordinariamente difícil hacer aislamiento. En
enfermedades digestivas el aislamiento está concentrado en la desinfección de excretas.
Tiene un valor muy efectivo en las enfermedades que se transmiten por contacto directo y
sólo un valor relativo en las enfermedades que se transmiten por vector; en ausencia de
vector no es necesario el aislamiento.

b) D e s i n f e c c i ó n. Se entiende por tal la aplicación de procedimientos físicos o

químicos, con el objeto de destruir los gérmenes en el ambiente inmediato que rodea al
enfermo. Se llama desinfección concurrente aquella que se opera en presencia del
enfermo. En cuanto éste sea trasladado, la desinfección que se aplica sobre la habitación,
ropas y demás objetos contaminados, se llama desinfección terminal.

c) E l t r a t a m i e n t o del enfermo, aparte del valor individual, tiene un considerable

valor epidemiológico, porque es una manera de eliminar focos de infección. En el caso
particular de las enfermedades venéreas se podría decir que el mayor esfuerzo de las
medidas de control se está haciendo en relación con el tratamiento. En otras
enfermedades, como el sarampión, la gripe, gran parte del esfuerzo está concentrado,
también, sobre el tratamiento.

D) C u a r e n t e n a. Es el período de observación en que se deja a un sujeto sano, pero

sospechoso de encontrarse en período de incubación de una enfermedad transmisible. La
longitud de la cuarentena, por lo tanto, no es de los 40 días clásicos, sino que dependerá
de la longitud del período de incubación de la enfermedad que se trate. Su aplicabilidad
resulta muy discutible y adquiere especial importancia en la profilaxis internacional.

MEDIDAS PERMANENTES

Mientras que las medidas que se adoptan frente al foco equivalen a la acción limitada y
esporádica de los bomberos frente a un incendio, las medidas permanentes de control se
aplican a diversos niveles con el objeto de rebajar el riesgo de enfermar a un mínimo. Las
medidas permanentes más importantes son: inmunización, control de insectos vectores,
saneamiento, control de alimentos, educación sanitaria, etc.

I n m u n i z a c i ó n. Las vacunas se basan en producir una enfermedad en miniatura,

capaz de dejar tras de sí una inmunidad en igual forma que la enfermedad clínica. Esta
enfermedad en miniatura (reacciones local y general) se produce o consigue mediante la
inyección de antígenos. E1 antígeno puede ser vivo o muerto. En las vacunas vivas se
persigue obtener una cepa mutante fija y atenuada. Seguramente son las vacunas más
perfectas, por cuanto imitan mejor el proceso de inmunización natural. Ejemplo: vacuna
antirrábica, BCG, antivariólica, vacuna oral contra poliomielitis.

Las vacunas muertas son cultivos inactivados por la acción del calor o medios químicos.
Se pretende conservar íntegramente el poder antígeno, lo cual ha significado vencer
numerosas dificultades. Por ejemplo, la vacuna anticoqueluche exige que el cultivo sea
fresco, en fase I.

En ciertas enfermedades, como difteria, tétano, escarlatina, la agresión del germen se

opera a través de una exotoxina responsable de toda la enfermedad. La reacción
inmunitaria es despertada preferentemente frente a la toxina. Por esta razón una vacuna
microbiana no puede operar, ya que no remeda la enfermedad y debe utilizarse como
antígeno la toxina misma o mejor el toxoide. El toxoide en cierto modo equivale al
microbio atenuado de la vacuna microbiana. Ejemplo: toxoide antidiftérico.
Para una mejor comprensión del valor de las diferentes medidas de control discutidas más
arriba, es necesario recordar otra vez los elementos de toda enfermedad transmisible:
fuente infectante, vías de transmisión y susceptibles.

Se podría decir que en las enfermedades respiratorias el mayor éxito se ha logrado con la
aplicación de inmunizacionesa nivel de susceptibles. En las enfermedades digestivas se
podría concluir que el control ha estado centrado en las medidas de saneamiento
ambiental, que opera a nivel de las vías de transmisión. En las enfermedades que se
transmiten por contacto directo el control se ha polarizarlo al tratamiento de la fuente
infectante. Finalmente, en las enfermedades que se transmiten por vector, el mejor
rendimiento se ha obtenido al aplicar medidas De control sobre los insectos transmisores.
En todas las enfermedades tiene importancia el aislamiento, como también la educación
sanitaria. El saneamiento ambiental ha producido sus mejores frutos en las enfermedades
digestivas y aquéllas producidas por vector.

CONTROL Y ERRADICACIÓN

El concepto de erradicación fue introducido por Soper, después de sus experiencias en la

costa de Brasil, donde se obtuvo la virtual eliminación de Fiebre Amarilla urbana.

En sus comienzos, la erradicación parecería un concepto utópico, por cuanto significa la

eliminación de una enfermedad como problema de salud. En el hecho, varias
enfermedades han sido prácticamente erradicadas del mundo civilizado, tales como
cólera, peste bubónica, malaria, viruela y otras. México representa un buen ejemplo de
erradicación de viruela, prácticamente ausente en ese país desde 1951. En la provincia
del Chaco, Argentina, se ejecutó un programa de vacunación antivariólica en 1957 que
cubrió a más del 80 por ciento de la población, y se obtuvo la desaparición de viruela en
los años siguientes. Perú ha conseguido la eliminación de viruela en los últimos años.
Inglaterra y los países Escandinavos han erradicado la rabia desde muchos años atrás,
siendo notable los casos de Dinamarca, libre de esta enfermedad desde 1815, y Suecia
desde 1824. Sabin ha demostrado que con la vacunación masiva con una cepa mutante
de polio-virus vivo, es posible erradicar los virus naturales circulantes en una Comunidad.
Todas estas observaciones demuestran que la erradicación es posible bajo determinadas
condiciones, y reúne varias ventajas sobre el concepto habitual de control.

Una de las principales objeciones a la erradicación es su costo, pues envuelve

operaciones masivas que pueden distraer enormes proporciones de los recursos
habitualmente escuálidos de Salud Pública, con grave detrimento para los demás
programas. Otra objeción práctica es que la erradicación exigiría remover profundamente
las condiciones socioeconómicas que gravitan sobre la comunidad y mantienen la
endemia de tantas enfermedades transmisibles.

La erradicación constituye un programa complejo de ejecuciones en gran escala, que

exige cuidadosa planificación por etapas:

a) Fa s e d e p r e p a r a c i ó n. Etapa que puede tomara lo menos un año. Supone

disponer de una legislación adecuada que asegure la continuidad del programa;
organización de un servicio nacional, autónomo, con los recursos necesarios, a cargo
exclusivamente de su ejecución; preparación de la comunidad; encuesta y estudios muy
acabados sobre todas las características de la enfermedad en el país; ejecución de
planes "pilotos" con el propósito de ensayar técnicas, adiestrar personal y definir el
programa a nivel nacional, de tal manera que el conjunto y los detalles se demuestren
nítidamente fijados, antes de entrar en la fase siguiente.

b) F a s e d e a t a q u e. Puede tomar varios años, de acuerdo al plan prefijado en la fase

de preparación. Incluye la ejecución de todas las operaciones contempladas en el
programa a la velocidad preestablecida, de manera de llegar a una cobertura total de las
áreas geográficas;

c) F a s e d e c o n s o li d a c i ó n. Terminada la fase anterior, se entra en la etapa de

vigilancia ya iniciada al fin de la fase de ataque. El objeto es rematar todos los "bolsillos"
remanentes, vigilar la aparición de casos aislados o su introducción foránea y perfeccionar
la erradicación gruesa alcanzada en la etapa anterior. De allí en adelante, cuando todos
los índices aseguren que la enfermedad fue erradicada, sólo restan acciones mínimas por
hacer y se entra en la fase final.

d) F a s e d e c o n s e r v a c i ó n. Desmovilización de personal y recursos que

gradualmente se había iniciado en la fase anterior; transferencia de responsabilidad a las
estructuras regulares de Salud Pública, que pueden absorber personal para dedicarlo a
otras funciones; cesar la vigilancia activa y las acciones posteriores se reducen a un
mínimo compatible con la amenaza potencial de la reaparición o introducción foránea de
casos.

Las principales diferencias entre control y erradicación quedan resumidas en el cuadro de

la página siguiente.

APLICACION DEL MÉTODO EPIDEMIOLOGICO

A pesar de su diferente etiología, en muchos casos no precisada, las enfermedades

crónicas no trasmisibles se parecen mucho a las enfermedades agudas trasmisibles.
Cuando se analiza ateroesclerosis coronaria, diabetes o cualquier otra enfermedad
crónica usando el mismo criterio aprendido en la experiencia con difteria o tifoidea, resulta
sorprendente comprobar que ambos grupos encuadran en el mismo sistema de análisis.
No importa cuál sea la etiología, porque la enfermedad siempre comparte los factores
comunes de huésped, agente y ambiente. El concepto de etiología múltiple, de
incubación, de formas subclínicas, de distribución, todo está dado en la enfermedad
crónica.

Para que ocurra un caso de difteria, no basta con la existencia de bacilo de Loeffler,
porque es preciso que concurran una serie de factores dependientes de la tríada huésped
-agente- ambiente: hacinamiento, oportunidad de trasmisión, huésped susceptible, dosis
infectante, cepa toxígena y virulenta, etc. Lo mismo ocurre en tifoidea, tos ferina o
tuberculosis. Como se ha visto a través de todo el curso, la enfermedad es la resultante
del libre juego de un conjunto de variables que encuadran en un principio general de
multicausalidad. Lo mismo ocurre en las enfermedades crónicas no trasmisibles, donde
un número todavía mayor y no bien determinado de variables se entrelazan de manera
compleja hasta determinar la aparición de enfermedad. El período de incubación es
conocido y breve para las enfermedades trasmisibles agudas. Toda la evidencia clínica y
anatomopatológica demuestra que también existe un período no precisado de incubación
para las enfermedades crónicas no trasmisibles. Lo único que se puede afirmar es que
debe ser muy prolongado, tal vez de varios años. A lo largo de este periodo operan en
manera silenciosa y compleja los factores etiológicos, proceso que plantea un serio
desafío- para la investigación epidemiológica.

En la enfermedad trasmisible aguda se puede precisar, con bastante grado de exactitud,

la fecha y a veces hasta la hora de aparición de los primeros síntomas. No ocurre así con
la enfermedad crónica, cuyo diagnóstico puede constituir un hallazgo casual o puede
formularse en un momento avanzado en la evolución del proceso. Paul D. White plantea
que frente a un enfermo cuya primera manifestación es un infarto del miocardio o dolores
anginosos, es imposible determinar cuándo comenzó exactamente la enfermedad. El
primer problema clínico consiste en encontrar los medios de diagnóstico precoz.

La enfermedad subclínica e inaparente es un hecho clásico en la enfermedad trasmisible

aguda. Existen abundantes pruebas para demostrar que en los procesos crónicos existen
etapas preclínicas enteramente equivalentes. Un estudio en Memphis, Estados Unidos,
consistió en practicar examen citológico del cuello uterino en 108 mil mujeres
aparentemente sanas. En 800 se descubrió cáncer (aproximadamente 8 por mil) en
variadas etapas de evolución. La mitad de los casos estaban en fase intraepitelial o
preinvasor.

Los estudios anatomopatológicos de soldados americanos muertos en la guerra de Corea,

cuya edad promedio era de 22,1 años, demostraron una importante proporción de
ateroesclerosis (77,3 por ciento). Es un hecho conocido que la frecuencia de
ateroesclerosis como hallazgo de autopsia es más alta que su frecuencia clínica. Los
hechos anteriores sugieren fuertemente la existencia también de estados subclínicos e
inaparentes en las enfermedades crónicas no trasmisibles, que no alcanzan a producir
síntomas visibles y manifiestos. El mismo espectáculo de planos clínico, subclínico e
inaparente, que ofrecen la mayoría de las enfermedades trasmisibles, debe existir en la
enfermedad crónica.

En cuanto a tendencia y características de distribución por sexo, edad, geográfica y

asociaciones con determinadas variables, la enfermedad crónica ofrece amplias
posibilidades de estudio.

En resumen, las enfermedades crónicas plantean un desafío para el epidemiólogo

respecto a discriminar los factores que intervienen en su etiología. Se pueden analizar sus
características siguiendo el mismo método usado en la enfermedad trasmisible. El
enfoque epidemiológico resulta ser la única posibilidad práctica a fin de despejar
gradualmente las incógnitas presentadas. Estos hechos, unidos al incremento absoluto y
relativo de las enfermedades crónicas, y junto a los frutos ya obtenidos, justifican una
posición doctrinaria respecto a la epidemiología como "ciencia que se ocupa de la
enfermedad como fenómeno colectivo" o como "ciencia diagnóstica en salud pública".
Hace ya varias décadas que los epidemiólogos asumieron una nueva responsabilidad,
aquella de adecuar la mente para encarar este campo nuevo, vasto y desafiante de las
enfermedades crónicas no trasmisibles.
El cuadro-resumen que se ofrece a continuación muestra la comparabilidad entre las
enfermedades trasmisibles, junto con insinuar los vacíos existentes en el conocimiento
actual.

Cuadro Resumen

APLICACION DEL METODO EPIDEMIOLOGICO EN ENFERMEDADES CRONICAS

Característica Enf. Transmisible Enf. Crónica no infecciosa.

Microorganismo asociado Probablemente factores
a factores múltiples de múltiples encadenados a lo
Agente causal
huésped y ambiente largo del tiempo(etiología
(etiología múltiple) múltiple)
P. de Conocido en la Muy prolongado - (años)
incubación mayoría (Días-semanas) condiciones preclínicas
Primeros Crónico - a menudo el primer
Agudos
síntomas indicio es una complicación
Curso Agudo (días-semanas) Crónico (años)
Frecuente. Demostrable Se ha demostrado la
Enf. subclínica por laboratorio y existencia de estados
epidemiología preclínicos
Enf. Frecuente. Demostrable Demostrable por anatomía
inaparente por laboratorio patológica
Endemia - Brotes
Prevalencia Endemia
epidémicos
Tendencia Declinante Ascendente
Distrib. por Conocida. Preferente
Conocida. Adultos y viejos
edad niños
Distrib. por Conocida algunas
Conocida
sexo enfermedades
Distrib. Conocida algunas
Urbana o rural
geográfica enfermedades
Prev. Se conocen algunas
Conocida
estacional asociaciones
Por conocimiento
Identificación No resulta posible hoy
epidemiológico. Algunos
susceptibles día Inferencia epidemiológica
Tests (Schick)
Rol del Susceptibilidad e Factores constitucionales y
huésped inmunidad hereditarios
Muy importante (Fact.
Rol del
Muy importante emocionales -
ambiente
socioeconómicos)
Medidas generales y
No hay base científica, en
Control locales control y
general
erradicación
Capitulo III

MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA (tomado del libro “Epidemiología” de los autores

Alejandro Caballero Portacio y Fabio Duitama Vergara).

Las medidas de frecuencia, en epidemiología, pueden ser subdivididas en dos tipos:

frecuencias absolutas y frecuencias relativas, las absolutas hacen mención a la
contabilización del suceso, sin tener en cuenta nada, son pobres en contenido.
Las frecuencias relativas son medidas de contaje relativizadas relacionadas respecto a un
total, son las medidas que más se utilizan en epidemiología (las que mas información van
a tener) nos dan magnitud y además nos informan de la importancia en su contexto,
incidencia y prevalencia.

Medidas de frecuencia relativa

ESCALAS: Las escalas miden las características o atributos de los elementos existentes
en el proceso de observación y medición de una realidad epidemiológica, la cual tiene
fases y las aplicaciones cuando queremos conocer la realidad.

1. Clasifican los elementos (individuo- objetos) que se estudian de acuerdo con la

presencia o ausencia de una característica específica (atributo).
2. Miden la intensidad del atributo.
3. Establece una relación entre los elementos estudiados de acuerdo con la intensidad
con que se presente el atributo.

En epidemiología se conocen tres escalas:

1. Escala nominal:
Es la más elemental o menos compleja y clasifica los grupos de acuerdo con la presencia
o ausencia de un atributo o característica o sea que tiene dos posibilidades, ejemplo: vivo
o muerto, hombre o mujer (es dicotómica); cuando ofrece más de dos posibilidades
ejemplo: grupo sanguíneo A, B, AB, O; es politómica).

2. Escala ordinal:
Como su nombre lo indica permite establecer un orden, una secuencia lógica que califica
la intensidad del atributo ejemplo: excelente- regular- malo; frío máximo- frío medio- frío
mínimo. Como se puede apreciar es una escala de graduaciones o grados entre las
observaciones y por lo tanto no permite un manejo estadístico (promedios, porcentajes
etc.)

3. Escala numérica
Es la más desarrollada, la más compleja, la que permite establecer un orden de las
observaciones y conocer la distancia o grado que separa una (s) de otra (s) ejemplo, peso
en gramos, talla en centímetros, temperatura en grados, edad en años, número de casos.

La escala numérica tiene dos tipos.

a). Escalas directas: son aquellas en las que no existen graduaciones intermedias
expresándose en números enteros, puesto que no admiten decimales ejemplo: número de
pacientes, número de muertos.

b). Escalas continuas: presentan el atributo fraccionado expresado en decimales ejemplo:

10.7 gms, 53.6 cms.

Error y sesgo

Precisión e Imprecisión

El error y el sesgo son maneras incorrectas de realizar observaciones. En epidemiología

es muy importante distinguir la diferencia que existe entre ambos. Al realizar una serie de
mediciones un observador puede encontrar el valor real o puede equivocarse tanto por
exceso como por defecto. En la medida en que el observador y el instrumento sea de
mejor calidad, se puede esperar que exista una mejor correspondencia entre el valor
obtenido y el valor real.
Cuando las desviaciones acerca del valor real ocurren en forma desorganizada, no
sistemática se dice que existe error; y si las desviaciones tienen una forma sistemática se
dice que hay sesgo ejemplo: un tirador al blanco a. y otro tirador al blanco b.

Figura
 ERROR SESGO
Cuando las observaciones no difieren hechos entre sí, Se dice que la medición es precisa;
o imprecisa en el caso contrario. La parte izquierda de la figura indica imprecisión
(además de error). En la parte derecha se puede observar bastante precisión, pues la
distancia entre los disparos en bastante pequeña, además hay sesgo).

Lo ideal es poder realizar las observaciones sin error y sin sesgo; sin embargo en la
práctica esto es muy difícil. La epidemiología dedica buena parte de su tiempo a la
evaluación es estas dos fuentes de equivocación y a la forma de evitarlas.

El observador
Ya vimos como existen situaciones e error y sesgo que tenemos que neutralizar para
poder hablar con la exactitud necesaria. Pues bien de estas situaciones se conocen otros
factores que influyen en el resultado los cuales en la mayoría de los casos son ejecutados
por el observador y tienen que ver con:

1- La subjetividad del observador

2- Los instrumentos de medición.

En la primera se ha establecido que una realidad es para un observador algo distinto de lo

que es para otro observador, aún cuando hay que admitir que este fenómeno se dará más
notablemente en algunos eventos que otros. En los interrogantes se aprecia con claridad.

La manera de preguntar, la forma como hace pregunta, el orden llevado en un

cuestionario nos puede indicar un problema del observador.

Por otro lado, en la segunda el manejo de instrumentos de medición (tensiómetros-

termómetros- hemoglobinómetro) pueden no estar bien calibrado y este es un factor
atribuible al observador, quien debe estar pendiente de evitar esta situación.
En línea general entre más objetivos sean los criterios escogidos, menor será la
equivocación introducida por el investigador.
Unidades de medida- frecuencia en epidemiología

El estudio epidemiológico de una enfermedad cualquiera reclama, en primer lugar, el

conocimiento de su frecuencia en cualquiera de sus manifestaciones (mortalidad-
morbilidad- invalidez- secuelas- ausencias, etc.). la frecuencia puede expresarse
mediante los denominados indicadores, los cuales se agrupan generalmente en los tipos
que se describen a continuación.

1. Cifras absolutas y relativas.

2. Indicadores de mortalidad.
3. Indicadores de morbilidad.

1. Las cifras absolutas y relativas, señalan cuantos hechos existían en una cierta fecha o
período en tal sentido ayudan a definir la magnitud de un problema lo cual les confiere
utilidad para ciertos propósitos ejemplo: 500 nacimientos en una ciudad dada, en el
año anterior es una información valiosa para planificar con propiedad un programa de
salud materno- infantil.

Sin embargo las cifras absolutas no son muy útiles para medir y comparar los fenómenos
de salud y enfermedad en una comunidad en función de ciertas variables persona-
tiempo- lugar9 lo cual es una de las funciones primordiales de la epidemiología. Para ellos
es necesario recurrir a las cifras relativas, que como su nombre lo indica proviene de
relacionar una cifra absoluta con otra u otras. Ejemplo: número de casos cualquiera/
número de población.

Dentro del concepto genérico de frecuencia relativa se incluyen:

Razón- proporción- tasa; acerca de cuyo significado no hay acuerdo general, de todas
maneras se consideran los criterios más usados en medicina y salud pública:
Una razón indica el tamaño de un número respecto a otro ejemplo: hombre/20 mujeres.
Las dos cantidades que se relacionan no están contenidas dentro de la otra. Se lee
diciendo que hay veinte mujeres por cada cinco hombres.

Una proporción indica el tamaño de una parte o proporción de un total con respecto a
ese total ejemplo: de 45 egreses hospitalarios 9 son pacientes de sexo masculino: 9/45 =
0.2 el numerador se contiene en el denominador. Se lee en términos de porcentaje
diciendo que 0.2x100 = 20%, el 20% de los egresos hospitalarios corresponden a
pacientes de sexo masculino, o el 0.2 de los egresos... o la quinta parte de los egresos...

Con las proporciones se pueden analizar eventos de salud enfermedad como:

Que porcentaje de muertes se produjo por tal enfermedad, o que porcentaje de mujeres
padece tal enfermedad y también que porcentaje de niños nacen muertos etc.

No debemos caer en el error de utilizar o interpretar las proporciones como indicadores

del grado de riesgo, este círculo lo aprendemos seguidamente.

Tasas: para medir el riesgo de que ocurra un evento dado en una población y poder
hacer comparaciones validas, se debe relacionar ese evento con la población en la cual
aconteció o puede acontecer. Constituyen el mayor instrumento de comparación en
epidemiología y debe tener tres (3) elementos a saber:

1. El numerador que expresa el número de eventos o personas afectadas.

2. El denominador que corresponde a la población expuesta al riesgo y de la cual se
observaron las personas afectadas.
3. Una especificación en el tiempo expresando en que lapso se da el evento medido.

Dividiendo el numerador por el denominador se obtienen un cociente inferior a la unidad

por lo cual se le multiplica por un factor que es una potencia de base diez 100- 1000-
10.000- 100.000) a fin de hacerla más comprensible.

Las tasas pueden clasificarse de acuerdo con la naturaleza del evento en: Natalidad-
morbilidad- mortalidad- letalidad.
Otra base de clasificación reside en la constitución del denominador o población:
Crudas (brutas o globales) cuando los eventos se refieren a la población total; y
especificas cuando se refiere a una parte de la misma, definidas tanto la una como la otra
conforme a una o más características (sexo- edad- ocupación- estado civil- etc.,).

Una tasa puede hacerse tanto específica como se quiera, siempre que sus elementos se
identifiquen con toda claridad.

INDICADORES DE MORTALIDAD:

CABE DESTACAR:

1. Tasa de mortalidad que equivale a la relación entre el número de muertos y número de

población estudiada en un tiempo determinado. Entre estas deben señalarse tasa de
mortalidad infantil- defunciones de menores de un año de edad y el número
registrado de nacidos vivos durante el periodo considerado, en vez de la población de
menores de un año (dato muy difícil de conocer correctamente), y quien tiene a 1.000
como factor multiplicativo:

2. TASA DE MORTALIDAD MATERNA (EMBARAZO- PARTO- PUERPERIO)

Que también usa como denominador el número de nacidos vivos, en sustitución de

embarazadas, parturientas y puertas, de conocimiento muy difícil por no decir imposible y
que suele usar la cifra mil (1.000) como factor multiplicativo.

NUMERO DE MUERTOS MENORES DE UN AÑO

T.M.I. =
TOTAL NACIDOS VIVOS EN UN AÑO

n – de muertes por causas asociadas a emb/part/puerp

T.M.M. =
total nacidos vivos en un año
3. Frecuencias proporcionales: Se utilizan para valorar la importancia relativa de la
mortalidad, con determinadas características respecto a la mortalidad por todas las
causas o en todas las edades.
4. Tabla de vida: Es uno de los métodos más valiosos para analizar la mortalidad en la
teoría se construye siguiendo a un grupo de nacidos vivos hasta el fallecimiento de
todos; pero, Por ser esto imposible, pues se requerían unos cien años, en la practica
se sigue a un grupo hipotético cuya supervivencia en las edades sucesivas se
analizara.

En su estructura hay dos valores que tienen particular interés, a saber:

1. El de superviviente, hasta una edad x, de cohorte original (cuyo tamaño es
comúnmente cien mil);
2. El de promedio de año de vida que quedan a los super vivientes a la edad x, y que se
conoce como esperanza de vida.

El valor de la supervivencia señala el número de personas que quedan en las edades

sucesivas de vida,
El cual disminuye a lo largo de los años; debido a las defunciones que van ocurriendo el
valor de esperanza de vida muestra para cada edad x; en promedio, los años de vida que
restan al grupo de sobrevivientes de esa edad. Debe reclamarse que ese valor es
aplicable al conjunto de personas, no a un individuo.

Indicadores de Morbilidad

Según la OMS se define como morbilidad a toda desviación subjetiva u objetiva de un

estado de bienestar fisiológico; y como enfermedad a un estado que teórica o
prácticamente impide al individuo desempeñar sus funciones sus funciones sociales,
profesionales o de otro tipo; mortalidad es un término genérico que expresa la acción de
la muerte sobre la población; y muerte (definición, Fallecimiento) es la cesación de las
funciones vitales con posterioridad al nacimiento sin posibilidades de resucitar, por lo que
esa definición no incluye las defunciones fetales (nacidos muertos).
La mortalidad puede medirse en términos de persona o de episodios de enfermedad; y en
cualquiera de estas circunstancias, estimarse la duración del fenómeno correspondiente.

La morbilidad consta de la incidencia y prevalencia. La incidencia trata de los casos

nuevos de enfermedad adquiridos durante un determinado periodo. La prevalencia tiene
que ver con la existencia de casos (nuevos mas viejos) de enfermedad en un determinado
momento o en un determinado periodo.

Para hablar de incidencia se necesita:

1. Frecuencia de la ocurrencia de una patología o evento de salud.
2. Lugar delimitado (político – administrativo – ecológico – institucional)
3. Tiempo o periodo durante el cual se realiza el seguimiento de dicha comunidad.

La prevalencia puede ser:

1. Prevalencia momentánea: indica la frecuencia de una enfermedad en un punto de
tiempo dado, independiente de cuando comenzaron los casos (PREVALENCIA
INSTANTANEA O DE PUNTO).

PREVALENCIA DE PERIODO: Mide la frecuencia total de casos de enfermedad durante

un lapso especificado,
Bien sea que haya empezado antes o en el curso de ese lapso (PREVALENCIA
LAPSICA).

Con la morbilidad se pueden hacer encuestas que tiene real importancia:

A) Apreciar la magnitud de la patología en un área.
B) Planear servicios de atención de la salud por el conocimiento de los grupos más
importantes o vulnerables..
C) Establecer pautas para recursos económicos – materiales y humanos en los centros
asistenciales.
D) Observar la tendencia de la patología en el lugar.

Lo anterior, permite a su vez, establecer los tipos de demandas, que existen, para los
usuarios en los programas de salud.
a- 1 Demanda satisfecha
b- 2 Demanda no satisfecha
c- 3 Demanda potencial.

Repasemos

Razón: cociente de una frecuencia absoluta en relación con otra frecuencia absoluta
independiente. Razón de mortalidad = nacimientos/defunciones; masculinidad =
varones/mujeres

Proporción: cociente de una frecuencia absoluta en relación a un total en que ella esta
incluida. Proporción de hombres en la población colombiana = hombres/población total.

Tasa: Cociente de un suceso (ocurrencia del suceso) en relación a una población en

riesgo, teniendo en cuenta el tiempo, mide un concepto muy completo: información sobre
la magnitud del problema y además posibilidad de comparar, tiene unidades que son
población y tiempo.

Por lo tanto un indicador de este tipo tiene tres partes fundamentales, a saber: un título,
una ecuación y la explicación de la interpretación de cada parámetro que tuvo en cuenta
el que construyó el indicador.

Ejemplo: Tasa de mortalidad infantil en El Carmen de Bolívar, en el año 2009 expresada

por 1000. Ese es el título, a continuación la ecuación que consta de un numerador y un
denominador que son los expuestos al riesgo, esto último es importantísimo, lo cual no
debemos olvidar cuando hablemos de tasa, y posteriormente explicar que infantil es todo
menor de un año y que el denominador es, los nacidos vivos y no la población de
menores de un año ya que es lo más probable no haya un registro fiable.

Riesgo: medida adimensional de probabilidad individual de sufrir un proceso, se puede

calcular de diferentes formas, lo veremos al estudiar los diseños analíticos.
Capítulo IV

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA

La epidemiología es la disciplina científica que estudia la distribución, frecuencia,

determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados con
la salud y enfermedad en poblaciones humanas. La epidemiología en sentido estricto, que
podría denominarse humana, ocupa un lugar especial en la intersección entre las ciencias
biomédicas y las ciencias sociales y aplica los métodos y principios de estas ciencias al
estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones humanas determinadas. Pero existe
también una epidemiología veterinaria y también podría hablarse de una epidemiología
zoológica y botánica, íntimamente relacionada con la ecología.

La epidemiología se considera una ciencia básica de la medicina preventiva y una fuente

de información para la de salud pública. La epidemiología estudia, sobre todo, la relación
causa-efecto entre exposición y enfermedad. Las enfermedades no se producen de forma
aleatoria; tienen causas, muchas de ellas sociales, que pueden evitarse. Por tanto,
muchas enfermedades podrían prevenirse si se conocieran sus causas. Los métodos
epidemiológicos han sido cruciales para identificar numerosos factores etiológicos que, a
su vez, han justificado la formulación de políticas sanitarias encaminadas a la prevención
de enfermedades, lesiones y muertes prematuras.

La epidemiología surgió del estudio de las epidemias de enfermedades infecciosas; de ahí

su nombre. Ya en el siglo XX los estudios epidemiológicos se extendieron a las
enfermedades y problemas de salud en general, analizados mediante diversos métodos,
entre los cuales los de la demografía y la estadística son especialmente importantes.

Ramas de la Epidemiología

Epidemiología descriptiva: es la rama de la epidemiología que describe el fenómeno

epidemiológico en tiempo, lugar y persona, cuantificando la frecuencia y distribución del
fenómeno mediante medidas de incidencia, prevalencia y mortalidad, con la posterior
formulación de hipótesis.
Epidemiología analítica: busca, mediante la observación o la experimentación,
establecer posibles relaciones causales entre "factores" a los que se exponen personas y
poblaciones y las enfermedades que presentan.

Epidemiología experimental: busca, mediante el control de las condiciones del grupo a

estudiar, sacar conclusiones más complejas que con la mera observación no son
deducibles. Se basa en el control de los sujetos a estudiar y en la aleatorización de la
distribución de los individuos en dos grupos, un grupo experimental y un grupo control. Se
ocupa de realizar estudios en animales de laboratorio y estudios experimentales con
poblaciones humanas.

Eco epidemiología: busca, mediante herramientas ecológicas, estudiar integralmente

como interaccionan los factores ambientales con las personas y poblaciones en los
medios que los rodean y como ello puede influir en la evolución de enfermedades que se
producen como consecuencia de dicha interacción.

De una manera muy general, los estudios epidemiológicos cumplen al menos dos
funciones; describir y analizar de acuerdo con el diseño y con la medida de riesgo
utilizados, los estudios epidemiológicos son:

Estudios observaciones: * Estudios de casos solos

* Estudios transversales
* Estudios de Cohortes
* Estudios de casos y controles

Estudios experimentales: * Ensayos clínicos controlados

* Ensayos de campo o comunitarios
El método epidemiológico sigue siendo los principios básicos del método científico
establecidos por Francois Magendie. En el siglo XVIII, ha sido subdividido en tres etapas:
Descriptiva, analítica y Experimental.
La fase Descriptiva es la encargada de la caracterización del proceso en estudio en la
población elegida como referencia a través de la fase analítica, se procede a la
elaboración y/o confirmación de hipótesis epidemiológicas que expliquen la ocurrencia de
la enfermedad en la colectividad. Tras la fase experimental, se acepta o rechaza la
hipótesis causal previamente establecida.

La epidemiología descriptiva y analítica, se engloban bajo la denominación común de

epidemiología observacional. El considerarlas con el mismo nombre responde al hecho
frecuente de que los estudios epidemiológicos – La herramienta que utiliza la teoría para
el conocimiento de una realidad – rara vez se focalizan sobre una sola fase del método
epidemiológico. Suelen incorporar ambos aspectos, descriptivo y analítico.
Sin apartar lo anterior podemos decir que la epidemiología descriptiva es el primer
eslabón que se coloca cuando se intenta establecer una relación causal entre un factor y
una enfermedad. En la situación en que el proceso en estudio sea totalmente
desconocido, es necesario fijar cuales son las características de su desarrollo en la
comunidad, determinado el conocimiento de los grupos de riesgos, en fin es conocer tan
solo el estado en que se encuentra una comunidad con respecto a un determinado
proceso. La utilidad de este fin, es clara para la planificación en salud.

Variables.
Tres preguntas esenciales hay en epidemiología descriptiva para tipificar un fenómeno:
¿A quién afecta?, ¿Donde acaece?, ¿Cuando sucede?. A ellas responde precisamente
las características de persona, lugar y tiempo.
Desde tiempo inmemorial se sabe que las enfermedades se distribuyen de manera
diferente en la población en función de ciertos atributos y/o características del ser
humano.
Para un individuo una característica es una general, permanente o no, que distinguen a
una persona como: edad- ocupación- religión- educación- status socio económico etc.;
mientras que un atributo es una cualidad inherente en su constitución, como sexo- raza-
grupo sanguíneo- etc. Mientras que una persona con el correr del tiempo conserva
atributos como el sexo; otras características como edad varían en el mismo individuo.

Esos atributos y/o características del ser humano, que condicionan diferencias en el
comportamiento y ocurrencia en los eventos de salud- enfermedad, son: Edad- sexo-
raza- ocupación- status socio económico religión- estado civil- lugar de nacimiento- etc.

Edad: Es la variable epidemiología de mayor importancia, sola o asociada con el sexo.

Debe ser tomada siempre en cuenta, en los estudios epidemiológicos. Las variaciones en
frecuencia de una enfermedad ocurren con cambios en la edad, así veremos que hay
enfermedades que suceden con mayor frecuencia a medida que la edad aumenta, o lo
contrario, una enfermedad que disminuye su frecuencia a medida que la edad disminuye,
o también que hay enfermedades que se presentan con mayor frecuencia en poblaciones
con edades determinadas como las inmuno prevenibles , en los niños mayores de cinco
años.

Sexo: Muchas son las diferencias de ocurrencia y comportamiento de enfermedades

entre hombres y mujeres. Muchos padecimientos crónicos son más frecuentes en mujeres
ejemplo: diabetes- cálculos biliares- psiconeurosis- colecistitis y muchos tumores
benignos. Por otro lado, los hombres son más afectados por ulcera péptica, hernia
inguinal, cardiopatías- cáncer de estómago y de pulmones.

Raza: Ya sea por las costumbres, estilos de vida, o por una herencia biológica, es una
variable que registra diferencias de ocurrencia y comportamiento de enfermedades
ejemplo: blanco y negro- indios y mestizos- caucásicos y mongoloides.
Religión: Tienen relación con el grupo étnico, condiciona comportamientos humanos,
estilos de vida, etc. Ejemplo, no aceptar transfusiones los adventistas, hacerse la
circuncisión los judíos.

Lugar de nacimiento: Indica también estilos de vida- costumbres- patrones de dieta-

recreación- creencias- etc.

De igual manera la ocupación, el estado civil- status socio- económico- serán

características para las personas, que determinan diferencias en las enfermedades que
varían de una persona a otra.

Variable lugar: Siempre se ha reconocido la variación en la frecuencia de eventos de

salud- enfermedad de un lugar a otro. Se refiere a la distribución geográfica del evento es
así como encontramos diferencias o coincidencias cuando hacemos:
1. Comparaciones internacionales
2. Comparaciones interdepartamentales
3. Comparaciones urbano – rural
4. Comparaciones locales

Las comparaciones internacionales ofrecen unas diferencias claras de episodios de salud

– enfermedad ejemplo: países en desarrollo y países en vía de desarrollo – (estrés –
parasitosis).
Las comparaciones entre regiones de un país, son también validas para el análisis
epidemiológico y observaremos coincidencias y diferencias especialmente con las
enfermedades infecciosas, pudiendo realizarse a si un mapa epidemiológico del país, que
señalara las regiones de mayor o menor frecuencia, o de mayor o menor riesgo. Este
mapa estará condicionado por factores sociales, económicos. Políticos, de saneamiento
básico, entre otros.

Las comparaciones urbano-rurales, no se escapan de ofrecer una información útil para el

interés epidemiológico. La zona urbana tiene sus características que la diferencian de la
zona rural incluso dentro del casco urbano existen a veces diferencias notables entre un
barrio y otro.
A si mismo, encontraremos eventos de salud- enfermedad que ocurren y se comportan
de manera distinta en una zona que en otra,
Por ejemplo: tétanos – mordedura de serpientes - accidentes automovilísticos etc.

Variable tiempo: El tiempo es un elemento necesario para la definición de cada una de

las variables epidemiológicas y un componente básico del concepto causa. Es una noción
que debe definirse concretamente en función de la unidad de medida que sea apropiada
para el fin que se persiga por ejemplo: minuto o fracción de hora, envenenamiento por
químicos; hora, brote de intoxicación alimentaria estafilocócica; semana, hepatitis viral;
años y décadas, lepra y neoplasias, etc.

La frecuencia de una enfermedad respecto al tiempo en un lugar dado se describe como

endemia epidemia y pandemia.
Hay endemia; cuando la enfermedad mantiene un nivel usual o permanente.
Epidemia: cuando se da un evento inusitado en la frecuencia de una enfermedad,
transmisibles o no, aguda o crónica, o de algún evento epidemiológico como la frecuencia
de los accidentes de trabajo o de transito. Dándose durante un lapso que puede ser de
meses, años o quinquenios, con un numero de casos significativamente mayor de lo
esperado.
Pandemia: Cuando la epidemia se extiende a todas o casi todas las regiones de la tierra.

La distribución de las enfermedades respecto a la variable tiempo puede, tener las

siguientes tendencias:
1. Seculares
2. Variaciones estacionales
3. Cíclicos
4. Explosivas o inesperadas,
5. Conglutinación temporal

Tendencias seculares: Para denotar la característica dominante de una condición en el

curso de largos periodos, por lo general, décadas, aunque etimológicamente venga de
siglo.
Variaciones estacionales: Cambios en la frecuencia de una enfermedad que sedan en
lapso de varios años.
Variaciones cíclicas: Cambios en la frecuencia de una enfermedad que se dan en lapso
de varios años
Variaciones explosivas o inesperadas: Denotan aquellos exceso en la frecuencia de
una enfermedad (brotes o epidemias). Cuya duración se mide en unidades de tiempo que
pueden ser variables: horas – días – semanas – meses etc.
Conglutinación temporal: Cuando una enfermedad no presenta un comportamiento
obediente a un patrón de las anteriores, sino que aparece cada vez en fechas diferentes.

Capítulo V

Epidemiología Analítica

La epidemiología descriptiva termina cuando se formula o enuncia una hipótesis y desde

allí en adelante o sea la comprobación o refutación de dicha hipótesis, es el campo de la
epidemiología analítica, en ambas se hace análisis de la observación y los antecedentes.

Con la epidemiología analítica, se trata de establecer la presencia de una asociación

causal entre un factor de riesgo y un efecto (morbilidad – mortalidad), y la elección de una
de estas aproximaciones. Estará condicionada por aspectos que tienen que ver con los
objetivos, con la enfermedad en estudio, con las fuentes de información y con los recursos
con que se cuentan para la investigación, con el tiempo requerido y disponible para
realizar entre otros.

Estudio de Corte (Croos Sectional)

Es aquel que permite un acercamiento inicial a la asociación entre un factor de riesgo y un
efecto. No es una asociación causal. La característica fundamental es que el investigador
averigua en los individuos la presencia o ausencia del factor de riesgo y a la enfermedad
en el mismo momento del tiempo.
La medida de frecuencia es: Prevalencia de puntos.
La medida de asociación es: Razón de Prevalencias.

Estudios de Cohorte
Son estudios que proporcionan una buena aproximación a la etiología de la enfermedad,
a la antecedencia de los factores de riesgos y a la subsecuencia del efecto o enfermedad,
o sea que son estudios de seguimiento con dirección hacia delante. A veces se requiere
de un tiempo prolongado para su ejecución dependiendo del periodo de incubación de la
patología en estudio.
Por eso se llaman prospectivos, porque la observación se inicia desde la exposición al
factor causal hasta la aparición de la enfermedad, se escogen dos grupos uno expuesto al
factor de riesgo y otro no expuesto, estos grupos son observados durante un tiempo para
determinar la frecuencia de la enfermedad que se presenta en ellos. También puede
hacerse sólo con individuos ya enfermos, el ejemplo clásico es el de la cohorte con los
pacientes que padecen tuberculosis y que trimestralmente se les hace la cohorte.
La Medida de Frecuencia: Cohorte de expuestos y cohorte de no expuestos.
La Medida de Asociación: Riesgo relativo.

Ventajas:
Dan las mejores respuestas en cuanto a la determinación de riesgos.
Menos posibilidades de sesgo.
Es el mayor valor en la determinación de un factor causal.
Produce estimativos directos de la incidencia de la enfermedad tanto en los expuestos
como no expuestos.

Desventajas:
Sólo sirven para enfermedades relativamente frecuentes.
No son útiles en afecciones de baja prevalencia.
Su costo es elevado.
Pueden ser duraderos y de alta complejidad.

Estudios de Casos y Controles

Dentro de los estudios analíticos, es el que pretende demostrar la causalidad desde el
punto de vista probabilistico son quizás una de las metodologías más utilizadas en
epidemiología, en donde el investigador conforma un grupo de personas que presentan la
enfermedad en estudio (casos), y un grupo de personas que no presentan dicha patología
(controles), son retrospectivos.
Los casos y los controles, se comparan con respecto a ciertas característica (factores de
riesgos) pasadas, que se juzga tienen posibilidades de ser factores etiológicos o causales
de la enfermedad en estudio.
La medida de frecuencia: Proporción expuestos en casos y proporción de expuestos en
controles.
La medida de asociación: Razón de disparidad (RD).

Ventajas:
Cuando la enfermedad es rara, ejemplo el cancer cuya incidencia es baja.
Cuando no se tiene una hipótesis concreta y se pueden explorar varios factores.
En lineas generales son más baratos, se pueden realizar en menos tiempo y son más
fáciles de ejecutar que los estudios de cohortes.

Desventajas:
Son poco útiles cuando la frecuencia de exposición del factor causal investigado, es muy
baja.
No produce estimativos directos de la incidencia de enfermedad en los expuestos y no
expuestos.
Puesto que se trata de averiguar eventos que ocurrieron en el pasado, el aspecto
relacionado con la memoria del entrevistado adquiere una importancia capital.
Se considera de menor valor en la confirmación de una hipótesis, por la facilidad con que
se introducen sesgos.

Estudios Experimentales o de Intervención

Son estudios que permiten acercarse a la causalidad de una manera más precisa, y eso
hace que sean de gran utilidad.
Su principal característica es la asignación aleatoria (al azar) del factor en estudio, y ello
es muy importante por cuanto es el único de estudio que recurre a esta característica.
Son muy utilizados especialmente para evaluar la eficacia y la efectividad de ciertas
medidas ya sean preventivas o curativas, tecnologías nuevas, impacto de programas en
la comunidad, etc.
Sin embargo es indispensable tener la certeza de que el factor que se desea estudiar no
produce ningún efecto dañino o deletereo para la salud de las personas. Experimentar
con poblaciones humanas tiene serios inconvenientes éticos.
Todos estos inconvenientes hay que superarlos muy bien antes de decidirse a realizar
una investigación de este tipo.
Las medidas de frecuencia y de asociación son similares a la de los estudios de cohortes.

Es una modalidad d estudios de cohortes en la que un grupo es sometido a una

manipulación o procedimiento mientras que el otro grupo sirve como testigo.

Los pasos que suelen realizarse en este tipo de estudios son:

Planificación: determinar objetivos, tipos de controles, normas de evaluación.

Formación de grupos: deben parecerse lo más posible.

Determinar el tamaño de los grupos.

Seguimiento de los grupos: observación.

Evaluación del tratamiento o manipulación.

Análisis e interpretación de los resultados, es decir inferencia.

Existen estrategias para minimizar errores y sesgos, a través del estudio ciego, en donde
los grupos experimentados no saben cual es el control o el sujeto del experimento, y el
estudio doble ciego cuando ni el experimentador ni los experimentados conocen el grupo
sujeto experimentado, por ende existe en este caso una tercera persona que si sabe las
variables.

IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO EN EPIDEMIOLOGIA

Cualquiera que sea la naturaleza de la enfermedad o los propósitos del estudio

epidemiológico, todo el proceso se inicia con el diagnóstico.

Para la clínica, se pone en juego un conjunto de elementos científicos a fin de llegar a un

buen diagnóstico, que es la meta perseguida, indispensable para establecer un
tratamiento.

El diagnóstico no constituye un fin en sí mismo, sino que una etapa fundamental que
origina muchas acciones. En la esfera individual del paciente, donde se mueve el clínico,
un buen diagnóstico conduce a un buen tratamiento. En la esfera de la comunidad, el
diagnóstico tiene mucha importancia epidemiológica y administrativa, porque da origen a
una serie de acciones trascendentales.

Se puede comprender la importancia crucial que tiene el hacer diagnóstico diferencial

entre viruela y varicela frente a un caso sospechoso. El confirmar un diagnóstico de
viruela pone en movimiento a la autoridad sanitaria y toda la comunidad, por la amenaza
inmediata de brote epidémico de incalculable magnitud. Igual podría suceder con
cualquier otra enfermedad de conocida difusibilidad.

El diagnóstico de rubéola en la proximidad de una embarazada pone en guardia sobre las

posibilidades de malformaciones congénitas en el feto, si la mujer enferma dentro de los
tres primeros meses de la gestación.

Desde el punto de vista administrativo, toda la máquina de atención médica: horas

médicas, disponibilidad de camas y otras facilidades, etc., se basan en un conocimiento
exacto sobre la realidad en el área geográfica. El planeamiento de hospitales, camas,
consultorios externos y otros recursos, se basa en la estadística de casos. Pero la
estadística se edifica sobre el diagnóstico individual de los casos y puede adolecer de
serios errores por defecto o por exceso.

Resulta entonces que el diagnóstico es el nudo de las relaciones entre la clínica y la

epidemiología, porque es el punto de partida de muchas acciones que afectan al individuo
y la comunidad. Pero si bien la epidemiología se vale de la clínica porque parte del
diagnóstico, a su vez la clínica se vale de la epidemiología para orientar o apoyar un
diagnóstico, en múltiples ocasiones. La relación entre ambas es recíproca y todo divorcio
o animosidad entre la clínica y epidemiología resulta evidentemente destructivo para la
acción de ambas.

A menudo el médico cree que el llegar a un diagnóstico depende exclusivamente de su

sagacidad clínica, sin percatarse de la importancia, a veces decisiva, que puede tener la
epidemiología. El antecedente de contacto con un caso conocido de tifoidea, difteria o
poliomielitis, puede ser definitivo para postular un diagnóstico frente al caso sospechoso.
En medio de un brote epidémico en la ciudad, el médico orienta mejor su diagnóstico y
tiene un elemento muy importante para asegurar o descartar, porque busca los signos de
la enfermedad en cuestión. El Prof. Salveraglio, de Uruguay, menciona el ejemplo de un
enfermo con diagnóstico de apendicitis a punto de ser operado, que pudo salvarse de la
intervención porque se demostró que sufría de una tifoidea. Formaba parte de un grupo
de comensales víctimas de un brote epidémico, y este antecedente permitió rectificar el
diagnóstico erróneo a tiempo. Las consideraciones de sexo, edad, ocupación, zona de
donde proviene el caso y muchos otros factores pueden ayudar, orientar y en ocasiones
fundamentar un diagnóstico correcto.

Esto supone que el médico en su práctica necesita reunir las condiciones de sagacidad
clínica y epidemiológica a fin de hacer mejores diagnósticos. Por lo tanto, el conocimiento
sobre las enfermedades más frecuentes en su comunidad, sus características
epidemiológicas generales, su modo de transmisión, etc., constituyen un elemento
valiosísimo para el buen ejercicio clínico. Esto abre las puertas para que un buen clínico
sea, sin proponérselo, un buen epidemiólogo y recíprocamente, para que un buen
epidemiólogo desarrolle las potencialidades para desempeñarse como un clínico
aceptable.

Por cierto no puede postularse una inclusión mutua de ambos campos, que usan técnicas
y persiguen objetivos diferentes. Pero deseamos insistir sobre el hecho de que existe una
ancha zona de contacto entre la clínica y la epidemiología, que no ha sido suficientemente
reconocida ni explorada.

LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

CLASIFICACION Y CARACTERES GENERALES

Puesto que el método epidemiológico persigue un fin, la adopción de medidas de control,

nos interesa la clasificación epidemiológica de las enfermedades transmisibles entre todas
las que se han intentado. (Ver anexo) .

Antes de referirnos a los caracteres de cada grupo, queremos insistir sobre ciertos
conceptos muy generales que ayuden a una mejor comprensión del método.

1. LOS TRES ELEMENTOS DE LA ENFERMEDAD TRANSMISIBLE

Para que ocurra el estallido y difusión de cualquiera enfermedad transmisible, no importa

cuál sea el mecanismo de transmisión, es preciso que concurran tres elementos:

(1) Fuente infectante o reservorio (Agente)

(2) vía de transmisión (Ambiente)

(3) Susceptibles (Huésped)

1.1. R e s e r v o r i o: En las enfermedades transmisibles, el agente causal es el microbio

específico que produce la enfermedad. Pero desde el punto de vista epidemiológico y
práctico, interesa conocer el substrato donde los gérmenes patógenos habitan, se
multiplican y se mantienen en la naturaleza. Por cierto que en Salud Pública es muy
importante saber dónde está el reservorio, su naturaleza y magnitud. Esta noción es un
tanto vaga, pero, para ponerla en términos muy claros, diríamos que es la guarida natural
donde habita el agente causal.

Puede ser exclusivamente humano (enfermedades venéreas, tuberculosis pulmonar,

tifoidea, difteria, coqueluche, malaria, cólera, tifus exantemático clásico, etc.). En el grupo
de enfermedades con reservorio exclusivo humano, este conocimiento alcanza mucho
valor práctico, porque las medidas de control se circunscriben al hombre. El tratamiento
de la enfermedad con antibióticos alcanza un gran valor epidemiológico, porque junto con
tratarse un paciente se está ejerciendo acción directamente sobre el reservorio.

De un modo concreto, para ilustrar la idea con ejemplos, el reservorio de difteria está
constituido por los miles de gargantas infectadas con bacilo diftérico en la comunidad
(enfermos clínicos, infecciones subclínicas, inaparentes y portadores sanos) . La porción
más activa de este reservorio es seguramente la de casos clínicos. Pero también importa
el tiempo durante el cual cada individuo está eliminando bacilo diftérico. Supongamos
1.000 enfermos con un promedio infectante de 10 días cada uno. Esto haría una imagen
teórica de 10 x 1.000 - 10.000 días-persona, para expresar el tamaño del reservorio más
activo. Supongamos que un antibiótico reduce la longitud del período infectante a 5 días
en todos los casos. El tamaño del reservorio se ha reducido a 5.000 días-persona. En
este impacto del tratamiento sobre el reservorio radica su importancia epidemiológica. Por
este motivo, el tratamiento del paciente alcanza su máxima importancia en aquellas
enfermedades con reservorio humano exclusivo o preferente.

Pero otras enfermedades tienen un reservorio extrahumano. Las enfermedades propias

de los animales (zoonosis) tienen su reservorio en una o más especies susceptibles:
rabia, carbunclo, fiebre aftosa, psitacosis, triquinosis, hidatidosis, brucelosis. Por cierto
que también es muy importante poder identificar el reservorio. El problema de rabia en
Chile se circunscribe prácticamente al perro. En otras áreas del mundo existen, además,
del perro, numerosas especies salvajes o silvestres que constituyen un reservorio mucho
más complejo: lobo en Irán, chacal en Israel, zorro, coyote, ardillas, murciélagos, etc. En
este grupo de enfermedades, la clave del control reside en medidas de protección de los
animales a nuestro alcance (domésticos), por ejemplo, el uso de vacunas animales, para
proteger a las especies susceptibles domésticas e indirectamente proteger al hombre
(vacunación antirrábica del perro, vacunación anticarbunclosa del ganado, etc).

En algunas enfermedades el reservorio es mixto. En Latinoamérica se podría admitir que

las infecciones por salmonellas, de origen animal, llegan a ser tan frecuentes en la
especie humana, que pasa a formar parte del reservorio natural de la enfermedad.

Sea humano o animal, el reservorio es vivo, lo cual está indicando un alto grado de
parasitismo del microbio, que exige la presencia de tejidos vivos para sobrevivir,
multiplicarse y mantenerse. Hay algunos microorganismos capaces de adoptar formas
esporuladas o simplemente de resistir las condiciones adversas del ambiente exterior. El
bacilo de Koch es capaz de resistir meses en el polvo de una habitación. La espora del
bacilo carbuncloso o tetánico puede resistir por años en el suelo. El histoplasma
capsulatum resiste igualmente años en el ambiente exterior. En estos casos, aun cuando
el reservorio original era vivo, se ha constituirlo un vasto reservorio adicional en el suelo y
otros sitios, de muy difícil o imposible control. Es la situación producida también en varias
enfermedades parasitarias, en que formas larvarias aguardan al huésped humano en el
suelo, en el agua y otros sitios (anquilostomiasis, esquistosomiasis).

En estas enfermedades donde se constituyen reservorios adicionales de enorme

extensión y muy difícil control, se hacen esfuerzos para mejorar el tratamiento del enfermo
con el doble propósito de curar enfermos y romper la cadena a nivel del reservorio vivo
inicial (malaria, anquilostomiasis, esquistosomiasis).

De todas maneras, se puede apreciar que el tratamiento etiológico de la enfermedad

transmisible constituye un arma importantísima desde el punto de vista epidemiológico.
De aquí la necesidad de que todo epidemiólogo se mantenga al día en los avances
científicos de la terapéutica moderna e incorpore en su pensamiento la preocupación por
una adecuada atención médica de los pacientes.

Respecto a la v í a, la primera y de más fácil acceso es el aire, lo cual exige ciertas

condiciones por parte de los individuos y de los gérmenes.

Por el acto de la tos, estornudo o simplemente al gritar, hablar, respirar, se eliminan

gotitas microscópicas de saliva capaz de proyectarse a distancias considerables (5-8
metros). La gotita está constituida por saliva y al centro lleva un núcleo formado por
detritus celulares, exudados y gérmenes. La saliva puede desaparecer por desecación,
pero queda el núcleo de la gotita, capaz de mantenerse por tiempo considerable y de
incorporarse al polvo de una habitación. De tal manera que la transmisión aérea puede
hacerse directamente a través de gotitas o indirectamente a través de núcleos de gotitas o
polvo infectado.

La otra vía de extraordinaria importancia que pueden seguir los microbios está constituida
por todo aquello que llega a la boca del hombre, es decir, todos los alimentos. Pero el
éxito de la transmisión por alimentos depende de ciertas condiciones: la dosis infectante
que cayó sobre el alimento; que el alimento sea un buen medio de cultivo; que exista una
temperatura adecuada para la multiplicación microbiana y que transcurra un tiempo
suficiente desde la contaminación hasta el consumo del alimento. De aquí que adquieren
mayor significación epidemiológica todos aquellos alimentos que reúnen las condiciones
descritas.

Una vía de transmisión muy particular la constituye el insecto vector. Los insectos
vectores pueden utilizar diversos mecanismos. Algunos actúan simplemente como
vectores mecánicos, por ejemplo, la mosca, que acarrea gérmenes patógenos intestinales
en las patas y en su cuerpo. Pero mucho más interesantes son aquellos
vectores biológicos, en que el microorganismo se multiplica y hace una parte de su ciclo
vital en el cuerpo del insecto. El plasmodio de la malaria se multiplica en el estómago del
mosquito y llega hasta las glándulas salivales. El mosquito infecta a un susceptible,
porque, junto con picar hace una verdadera inyección hipodérmica de saliva infectada. En
el caso de la pulga Xenopsylla cheopis, la transmisión de la peste bubónica se hace por
rejurgitación. En el tifus exantemático clásico es la deyección infectada del piojo el
mecanismo por el cual se transmite la enfermedad. En estos casos toda la transmisión de
la enfermedad se concentra y se identifica en un insecto, único puente de conexión entre
enfermo y susceptible.
Por último, en un grupo importante de enfermedades no existe una vía entre enfermo y
susceptible, porque éstos se ponen en contacto directamente y la transmisión se opera a
través de piel o mucosas.

Es necesario aclarar qué entendemos por contacto directo: la transmisión que ocurre por
relación física entre susceptible y fuente contagiante (relación sexual, beso, etc.).

El concepto de infección por contacto personal, en cambio, envuelve todo género de

posibles relaciones más sutiles entre enfermo y sano, que son indirectas (compañeros de
juego, de cuarto, uso de utensilios en común, etc.). Este contacto persona a persona
ofrece infinitas variedades de oportunidad para la transmisión de enfermedades
respiratorias o digestivas. Es difícil definir su extensión, pero en todo caso envuelve todas
las formas de difusión de la enfermedad en la proximidad de la fuente contagiante.

Es difícil muchas veces fijar límites entre la infección por contacto personal y la infección
aérea, porque se puede trazar una línea que establece relaciones entre ambas. La nariz y
la mano, como se verá más adelante, son los órganos más importantes en la recepción y
transmisión de muchas infecciones.

S u s c e p t i b l e s. La tercera condición o elemento indispensable para el estallido de

una enfermedad transmisible es la existencia de susceptibles. Desde luego, la proporción
de susceptibles en una comunidad es muy importante. En cada enfermedad tiene enorme
valor práctico conocer los caracteres de los susceptibles: distribución por sexo y edad,
condiciones que afectan la susceptibilidad, etc. Aquí entran en juego numerosas variables
biológicas como estado nutritivo, defensas orgánicas, herencia y constitución, etc., de
difícil y complejo estudio.

Se han descrito brevemente las tres variables fundamentales que rigen a toda
enfermedad transmisible. Se insiste sobre estas tres variables, porque también se hallan
presentes en cualquiera enfermedad que no sea necesariamente infecciosa, cuando se
estudia como fenómeno de masa. Por ejemplo, en algo muy alejado aparentemente de las
enfermedades transmisibles, como son los accidentes del tránsito, se puede aplicar el
método epidemiológico e identificar los tres elementos en la siguiente forma:

Agente causal: vehículo.

Susceptibles: los individuos.

Factores de transmisión: causas humanas, del vehículo o ambientales.

Tiene importancia recordar estas tres variables para propósitos de control y para poder
establecer a qué nivel se obtiene mayor rendimiento con las medidas adoptadas.

VARIABILIDAD EN LA RESPUESTA DEL HUESPED.

Cuando Chapin estudió tasas de ataque secundario, postuló que si la tasa aparece baja,
puede sospecharse la existencia de enfermedad a nivel subclínico. Ya Wickman, en 1905,
al estudiar un brote de poliomielitis en Estocolmo, fue capaz de trazar cadenas
epidemiológicas entre los casos paralíticos y postular la existencia de formas no
reconocidas de la enfermedad.

El concepto de enfermedad en Epidemiología es diferente al que existe en clínica. Para el

clínico, un enfermo es un individuo con síntomas y que solicita cuidado médico. Para él
epidemiólogo el concepto es mucho más amplio y se entiende en todas las formas de la
enfermedad: clínica, subclínica e inaparente.

Llamamos enfermo clínico a aquel que presenta un cuadro reconocible, que puede ser
típico o atípico, pero en todo caso llama la atención del individuo, la familia y el médico.

Enfermo subclínico es aquel que presenta síntomas mínimos, inespecíficos, de escasa o

limitada duración. El diagnóstico sólo puede hacerse por confirmación de laboratorio. Las
llamadas formas "ambulatorias" en clínica pueden caer en este grupo.

Infección inaparente es aquella que se puede demostrar única y exclusivamente por

exámenes de laboratorio, porque se aisla un germen patógeno y se demuestra un alza
significativa de anticuerpos específicos. Esto quiere decir que ese germen aislado jugó un
rol patógeno e indujo a una respuesta inmunitaria, en ausencia virtual de síntomas.

La enfermedad clínica, por constituir una entidad manifiesta, motiva consulta al médico o
al hospital. Con toda la variada gama de cuadros a que da origen constituye el material de
trabajo habitual del médico clínico.

Las enfermedades subclínicas e inaparentes constituyen en cierto modo un

descubrimiento de la Epidemiología, que se ocupa de la "historia natural". Por la escasez
o ausencia de síntomas, estos casos no llegan ante los ojos de la medicina clínica. Sólo
se sospecha su presencia a través de investigaciones epidemiológicas en el terreno y se
confirma el diagnóstico mediante pruebas de laboratorio. A no mediar la investigación
epidemiológica fuera de los muros del hospital y la comprobación bacteriológica, estos
casos quedarían totalmente al margen de toda posibilidad de reconocimiento. No tienen
importancia para el individuo ni para la medicina clínica, por la benignidad del cuadro,
pero sí tienen gran significación epidemiológica, porque reúnen prácticamente las mismas
potencialidades de difusibilidad que la enfermedad clínica manifiesta. Son los "eslabones
perdidos" en la cadena de transmisión, que alcanzan gran importancia para el
epidemiólogo y en general, el que trabaja en Salud Pública. Esta noción fundamental,
descubierta a propósito de las enfermedades transmisibles, también aplica a las
enfermedades crónicas no transmisibles. Es una hipótesis de trabajo muy útil que ha
conducido a postular y demostrar fases preclínicas o subclínicas en numerosas
enfermedades crónicas (cáncer, enfermedades coronarias, etc.) .

En un pueblo de North Carolina, con una población de 701 habitantes, estalló un brote
epidémico de tifoidea en 1944, estudiado por Murphy. En una primera fase se obtuvieron
coprocultivos de 642 personas, de las cuales resultaron 80 positivos. Estos 80
coprocultivos positivos correspondieron a los siguientes casos:

1. Infección inaparente 11
2. Casos ambulatorios 11
3. Enfermos en cama 1-9 días 20
4. Enfermos en cama 10 días o más 38
Esto constituye una buena demostración de la variada gama de reacciones en una
población expuesta al mismo riesgo: hubo 38 formas que podríamos catalogar
como clínicas (4); 31 formas subclínicas (2-3) y 11 formas asintomáticas oinaparentes. A
no mediar la investigación epidemiológica y los exámenes de laboratorio, jamás esos
individuos habrían sabido que tuvieron tifoidea. Una enfermedad leve, consistente en
cefaleas, fiebre moderada y molestias vagas constituye una patología que ordinariamente
se mitiga con analgésicos y se rotula de mil maneras ("catarro", "malestar pasajero",
"gripe", etc.). Para el clínico es una patología sin importancia, porque no amenaza la vida
del individuo, porque no llama la atención ni consulta médico. Para el epidemiólogo es
precisamente una patología muy importante: éstas son las formas que contribuyen con
una fuerza enorme a mantener, difundir y perpetuar la enfermedad transmisible en la
comunidad.

El sarampión es una enfermedad muy particular, en la cual el 100% de los susceptibles

infectados hacen un cuadro clínico. En el otro extremo se puede mencionar el ejemplo de
la poliomielitis, en que sólo 1 entre 100 a 1.000 infectados hacen una forma clínica
paralítica de la enfermedad, y los restantes hacen formas no paralíticas, abortivas o
inaparentes, que pueden pasar total o absolutamente inadvertidas para el médico, la
familia o el individuo mismo.

Resulta entonces que el médico clínico se ocupa de atender a la porción visible o

aparente de las enfermedades. Sin embargo, en todas las enfermedades existe, en mayor
o menor proporción, una fracción no aparente, con escasa o ninguna importancia clínica,
pero con muchísima importancia epidemiológica. En el caso de la poliomielitis se tiene la
imagen del iceberg, en que una mínima porción visible queda por encima del agua y 9/10
o mucho más queda por debajo. Resulta entonces que la tarea del epidemiólogo se dirige
en gran parte a la exploración y control de esta gran masa de enfermedades invisibles,
que sirve de base a la enfermedad clínica presente en la comunidad. Podríamos decir que
los casos clínicos constituyen los picachos que emergen por encima de las nubes, pero
debajo de ellos hay una montaña que les sirve de soporte. Esta noción es fundamental
para comprender la epidemiología de un gran número de enfermedades.

C la s i f i c a c i ó n. Se ha dicho que de todas las clasificaciones, nos interesa aquella

que atiende a la vía de transmisión. En consecuencia, distinguimos cuatro grandes
grupos:

Enfermedades de difusión aérea.

Enfermedades de difusión digestiva.

Enfermedades de difusión por contacto directo.

Enfermedades de difusión por insecto vector.

Al encasillarlas así surgen algunas dificultades, porque en ciertos casos una enfermedad
puede transmitirse por más de una vía (carbunclo, peste bubónica, etc.). En estos casos
se ubica según sea su vía de transmisión más frecuente.

Queda el problema de algunas enfermedades, en que hoy por hoy se desconoce la vía de
transmisión. Por ejemplo, en poliomielitis lo único que se puede afirmar es que se
transmite por alguna manera de contacto personal, en que probablemente las vías
respiratoria y digestiva juegan, un rol importante.

Independientemente de la vía de transmisión, vale la pena individualizar las zoonosis,

esto es, enfermedades animales que pueden transmitirse al hombre: carbunclo, rabia,
brucelosis, salmonelosis, etc.

ALGUNAS CARACTERISTICAS GENERALES POR GRUPOS

Si se examina la lista de enfermedades agrupadas según puerta de entrada, se advierte

que varias de ellas le imprimen un sello característico al conjunto. Sin embargo, es muy
difícil hacer generalizaciones aventuradas, porque, naturalmente, cada enfermedad en
particular tiene sus características que pueden escapar al molde general. Se ha intentado
de todas maneras en el cuadro que se presenta a continuación, elaborar algunos rasgos
de importancia en cada grupo, procurando buscar las implicaciones más generales que
interesan para fundamentar las medidas de control.

insecto
Z Respiratorias Digestivas Contacto directo
vector
Humano Humano y
1. Reservorio. Humano y animales Humano y animales
exclusivo. animales
2. MorboMuy alta. GrandesAlta. brotesEndemia y Baja.Muy alta.
-Mortalidad. epidemias. epidémicos. Epizootias. Epidemias.
3. Todas
Predominan Todas edades. Predominan
Distribución po edades.Predominan
infancia. Predominan juventud. edadadulta.
r edad. edad adulta.
Las Cero en
Menos que
4. Difusibilidad.enfermedades má Limitada. ausencia de
respiratorias.
s difusibles. vector.
Por lo general,
Por lo general,
5. Inmunidad. sólida.Otras muyRelativa. Relativa.
escasa y transitoria.
transitoria.
Clínico y
6. Forma deClínico yPredominan formas subclínico.
Clínico y subclínico.
ataque. subclínico. subclínicas. Predomina
clínico.
7. Prevalencia En relación
Invierno. Verano. Variable.
estacional vector.
Mayoría
enfermedades
Importancia Mayoría
eruptivas caen en Control
8. Rasgos en mortalidad infantilzoonosis caen en
este centrado
especiales Diarrea, este grupo.
grupo. Importancia alvector.
síntomaconstante. Venéreas.
en mortalidad
infantil.
9. Vacunas. Las más eficaces. Valor discutible. De uso veterinario. Uso
 limitado.
Eficacia
satisfactoria
Importante junto con Sin objeto
10. Valor delRelativo,
desinfección concurren Muy efectivo. en ausencia
aislamiento. discutible.
te. vector.
11. Valor del Importancia Muy
Muy dudoso. Muy importante.
saneamiento. sóloindirecta. importante.
12. ValorImportante
epidemiológico comoprevención
Importancia individual. Muy importante. Importante.
del decomplicaciones
tratamiento. y muerte

ANEXO

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

I ETIOLOGIA : A- Según mecanismo de transmisión:

Virus. 1- Contacto directo.
Rickettsias. a) con contacto físico: venéreas.
Bacterias. b) sin contacto físico (grippe, etc.) .
Hongos. 2- Contacto indirecto: tifoidea,
disenterías, etc., vector mecánico
Zooparásitos
(tifoidea, cólera, etc.) .
3- Insectos: vector biológico (malaria,
II ETIOPATOGENICA
exantemático, etc.).
Gérmenes toxígenos.
Gérmenes invasores.
Mixtas 4- Inoculación traumática (tétano,
Intoxicaciones exógenas deanquilostomiasis, rabia, etc.) .
origen, biológico (Venenos de
arácnidos, etc.)
B- Según puerta de entrada:
III SINTOMATOLOGIA
1- Aparato respiratorio:
Neuro-meníngea (meningitis). + Difteria.
Respiratoria (grippe) . Viruela.
Cutánea (erisipela) . Lepra.
Meningitis.
Mucosas (blenorragia).
Neumonía neumocócica.
IV EPIDEMIOLOGICA + Escarlatina.
A-Según mecanismo de
Angina estreptocócica epidémica.
transmisión.
B- Según puerta de entrada. Tuberculosis
Varicela. Angina de Vincent.
Resfrío común. Coqueluche.
Rubéola (sarampión alemán). 3- Tegumentos (Piel y Mucosas).
Influenza. a) Principales Mucosas:
Coriomeningitis linfocitaria. Gonorrea.
Sarampión. + Sífilis.
Parotiditis epidémica. + Chancro blando.
+ Poliomielitis. + Linfogranuloma venéreo.
Psitacosis.
b) Principalmente Piel:
+ Erisipela.
Impétigo.
2- Aparato digestivo
Pediculosis.
Escabiosis.
Disentería amebiana. + Anquilostomiasis.
Disentería bacilar. Tétano.
Intoxicación alimenticia. + Tularemia.
Paratifus A, B, C. Carbunclo.
Tifoidea. Malaria.
+ Brucelosis. Rickettsiosis.
Triquinosis. Rabia.
Cólera.
Helmintiasis. + Más de una puerta de entrada.

Capítulo VI

NOTIFICACION DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

La notificación constituye el primer paso en todo el proceso. A partir de esta etapa

se edifica toda la acción, de aquí su importancia.

En enfermedades transmisibles hay una diversidad de variables en juego:

Algunas enfermedades son de buena notificación por la trascendencia y el pánico

que producen en la comunidad y en el médico: viruela, peste, fiebre amarilla,
poliomielitis. Otras son notificadas en forma muy incompleta: sarampión, varicela,
parotiditis.

En períodos epidémicos, cuando hay conciencia pública de lo que está ocurriendo,

esto tiene dos efectos sobre la notificación: más notificación y más precoz. Un
tercer efecto es quizás la notificación en exceso de sospechosos que es preciso
descartar.

Las facilidades de comunicación, los patrones culturales de la población, el grado

de desarrollo (le los servicios sanitarios y de atención médica y muchos otros
factores influyen sobre la notificación. Lo único que podemos afirmar es que
es incompleta en todas partes. Lo importante es poder determinar o estimar
qué proporción de los casos se está conociendo.

Teóricamente la fuente más importante debería ser el médico tratante. Pero hay
otras fuentes: hospitales, laboratorios, instituciones, familiares, maestros. Una
fuente de importancia muy particular, pero tardía y reveladora, es el Registro Civil.
Pero descubrir casos a través del certificado de defunción significa el testimonio de
una ignorancia respecto a lo que ocurre en la comunidad.
A pesar de la diversidad de formación en las escuelas médicas y las múltiples
variables relativas al ejercicio de la profesión, los médicos de todo el mundo
comparten una característica común: escasa colaboración o interés por notificar los
casos.

Una encuesta hecha en Santiago de Chile (1947) reveló una gran variedad de
respuestas, pero posibles de reunir en 3 grandes grupos principales:

a) No notifican porque no disponen de tiempo;

b) No notifican porque no están convencidos que tenga alguna utilidad (puros fines
estadísticos) ;

c) No notifican porque temen que sanidad interfiera en sus relaciones con el

paciente, la familia se queja, y hay peligro que pierda el cliente.

Q u é s e p u e d e h a c e r p a r a m e j o r a r l a n o t i f i c a c i ó n . Confrontando
las razones .aducidas, las medidas más prácticas que pueden sugerirse son las
siguientes:

a) Facilitar el proceso: formularios muy simples, expedición, abundancia de

teléfonos, liberación del envío postal;

b) Reuniones con los médicos para explicarles y discutir con ellos las ventajas y la
importancia de la notificación. Empezar en la Escuela de Medicina, y

c) Educación de la comunidad. Existen numerosos prejuicios y el deseo de

mantener oculta la enfermedad transmisible (¿Quién puso la denuncia?). Hemos
observado reacciones de ira, buscando vengarse de la persona que hizo la
notificación. Si fue el médico, llaman a otro. La enfermedad infecciosa piensan que
estigmatiza, debido a ignorancia, desconocimiento de la labor sanitaria y prejuicios,
fenómeno que se ve más en clase media o acomodada. (Temor a que "saquen al
enfermo", la idea de sanidad asociada a despiojamiento, desinfección, etc.).

Más adelante se discute detalladamente un esquema de organización eficiente, ya

que la experiencia demuestra que constituye el mejor medio para mejorar la
notificación.

C ó m o e s t i m a r p r o p o r c i ó n d e c a s o s n o t i f i c a d o s . La suma de
factores hace que la denuncia se mantenga más o menos constante. Se estima
que el número de muertos se conoce con mayor exactitud que el de enfermos. Si
se computan tasas de letalidad relacionando muertes y enfermos notificados, la
tasa resultante es extremadamente alta. Por ejemplo, en Estados Unidos la
letalidad para meningitis aparece del orden de 25%, aunque sabemos que en
series controladas de enfermos no debería exceder de 5%. En las fuerzas armadas
es de 6%. Se supone que en las fuerzas armadas y en las instituciones se conoce
el número total de casos y muertes, pero en la comunidad el principal defecto está
en el número de casos, hecho que afecta el denominador. Un denominador
reducido produce una tasa de letalidad excesivamente alta.
La fiebre tifoidea, antes de la introducción de la cloromicetina, tenia una letalidad
bastante constante alrededor de 10%. Con el advenimiento de los antibióticos y
cortisona, esta letalidad oscila en series controladas de enfermos entre 2-3%.

El conocimiento de la letalidad por lo tanto es muy importante. Pero es preciso

distinguir entre la letalidad en instituciones, de series controladas de enfermos, y la
letalidad en la comunidad: diversidad de criterios de tratamiento, su oportunidad,
tratamientos incompletos o casos no tratados. Este conjunto de factores debería
elevar la letalidad en la comunidad al compararla con series controladas de
enfermos. Hay también un factor en contra: el enfermo hospitalizado habitualmente
es una muestra seleccionada por la gravedad. Por este conjunto de razones se
espera que la letalidad en la comunidad sea aproximadamente semejante o algo
superior a la letalidad hospitalaria (no olvidar casos dados de alta para que mueran
fuera del Hospital).

El conocimiento de estos dos factores: tasa de letalidad estimada para la

comunidad, y el número de defunciones, nos puede conducir mediante una simple
operación a encontrar el número estimado de casos.

Se obtiene así el número estimado de casos que deberían ocurrir como para
producir ese número de defunciones. A1 comparar el número de casos estimados
con el número de casos notificados se puede estimar qué proporción se está
conociendo.

M a n e r a d e m e j o r a r l a n o t i f i c a c i ó n. La experiencia ha demostrado
que ni las medidas coercitivas o los premios dan resultados en cuanto a mejorar la
notificación.

El único método que realmente mejora las condiciones consiste en el montaje de

una organización eficiente, capaz de crear prestigio y de convencer pos sí sola a
los médicos y la comunidad de que la notificación conduce a acciones útiles y una
ayuda positiva.

Se entiende por organización eficiente aquella que ofrezca servicios oportunos y

satisfactorios en los siguientes rubros:

1. E x a m e n d e l a b o r a t o r i o. Esto implica disponer de servicios de

enfermería capaces de tomar muestras de sangre, orina, deposiciones en
domicilio. Luego, sigue el envío de las muestras al laboratorio, con especiales
precauciones para la identificación. La tercera etapa consiste en montar un sistema
que informe los resultados en plazos mínimos, ya sea mediante la entrega de un
informe escrito o comunicación telefónica al médico que atiende al paciente. Una
reacción de aglutinación no debe tardar más de 48 horas desde que se tomó la
muestra hasta conocer el resultado. Toda dilación significa incapacidad
administrativa del sistema y desprestigio para el servicio.

Así podría convenirse con el equipo participante una pauta razonable de plazos
para cada tipo de examen que se propone ofrecer, según las disponibilidades
locales y el uso de otros laboratorios regionales. Esto supone entrar al detalle de
tubos, etiquetas y formularios que permitan una acción expedita, movilización de
personal y sistemas de comunicación entre los individuos envueltos.

Este solo servicio gratuito, llevado a cabo en forma rápida y cortés, produce
excelente impresión en la familia y en el médico, como para estimular hacia una
mejor notificación.

2. A t e n c i ó n m é d i c a. Este mecanismo persigue el objetivo de ofrecer

atención médica o ayudar a la recuperación del enfermo. Por cierto, se persigue
obtener un aislamiento adecuado y oportuno de los casos infecciosos. Los resortes
de mayor efecto y más factibles consisten en disponibilidad de camas y facilidades
de traslado en ambulancia.

Aquí el administrador local puede hacer arreglos o convenios con el hospital del
área, a fin de obtener una cuota razonable de camas con prioridad para admitir
casos enviados por el servicio sanitario. La hospitalización puede facilitarse si se
cuenta con servicios de ambulancia para el traslado del enfermo. Tanto la
hospitalización como el traslado deben efectuarse en condiciones satisfactorias
desde el punto de vista de la comodidad del paciente y técnicas de aislamiento.

La atención de los pacientes que no puedan pagar un médico particular debe ser
responsabilidad del Servicio de Salud, ya sea del médico epidemiólogo o de algún
profesional a quien se asigne esta tarea.

3. A t e n c i ó n d e E n f e r m e r í a. En nuestra experiencia, tuvo excelente

acogida el ofrecimiento de servicios de enfermeras en casos domiciliarios. La
enfermera puede llevar una hoja de temperatura y pulso del enfermo, instruir a la
familia sobre el aseo y cuidados de un caso infeccioso, tomar muestras, efectuar
desinfección concurrente y enseñar a los familiares sobre su empleo, ofrecer
vacunación a los contactos y educar sobre la naturaleza de la enfermedad. Buena
parte de estos servicios pueden delegarse en una auxiliar de enfermería con
entrenamiento mínimo, bajo la supervisión de la enfermera sanitaria. De existir
algún familiar capacitado e inteligente, la enfermera puede gradualmente delegar
en él varios cuidados: tomar la temperatura, asear al enfermo, etc. Este conjunto
de medidas debe aplicarse con cautela, sin imponer nada, solamente en la medida
de la aceptación por el médico tratante y la familia. A medida que se progresa en
las relaciones, la aceptación aumenta hasta crearse una demanda de servicios,
fase que corre junto a un progreso en la notificación.

4. V i s i t a p o r e p i d e m i ó l o g o. Mucho se ha argumentado sobre la utilidad

de que un epidemiólogo visite rutinariamente todo caso infeccioso, o si esta
responsabilidad debe quedar exclusivamente en manos de la enfermera.
Evidentemente que parecería un lujo imposible proponer que el epidemiólogo visite
todos los casos, situación ideal poco realizable en la práctica.

No hay duda que la visita oportuna por epidemiólogo al grupo familiar cumple
varios propósitos útiles:

-Educar. El médico tiene mucho ascendiente sobre la comunidad.

-Examinar a contactos. Puede dar un rendimiento importante en término de,

diagnóstico precoz de sospechosos.

-Encuesta epidemiológica. Puede conducir oportunamente a descubrir un brote

epidémico, establecer causas y generar varias acciones útiles.

-Relaciones humanas. La visita de un médico epidemiólogo facilita los contactos

posteriores de la familia con otros funcionarios del Servicio de Salud: enfermera,
inspector de saneamiento, etc. El contacto con el médico tratante se hace en el
mismo plano profesional y se facilita el camino para obtener muestras del enfermo
y contactos, para la hospitalización, el aislamiento, etc.

Depende del tiempo disponible del administrador local, su interés y empuje

dedicados a Epidemiología, la magnitud de los problemas locales, la cuantía de
actividad posible en la visita a casos. Algunos de ellos requieren más de una visita
del epidemiólogo. Todo depende de una correcta organización y de la eficiencia del
equipo humano que colabora con el epidemiólogo, pero como principio general se
debe propender a que sea éste quien haga la primera visita, de ser posible. De otro
modo, al menos que visite casos seleccionados previamente por la enfermera,
aquellos que ofrezcan dificultades particulares o de significación epidemiológica.
Todo ello contribuye a mejorar la notificación.

5. V e t e r i n a r i o. De existir un veterinario en el equipo, o conexiones con este

profesional en otros servicios públicos (Ejército, Policía, Matadero Municipal, etc.),
es muy importante planear con él acciones conjuntas. Desde luego, el campo de
las zoonosis ofrece amplias oportunidades .recíprocas de trabajo en equipo del
epidemiólogo y veterinario. De la encuesta a casos humanos de brucelosis,
carbunclo, rabia y otras enfermedades, surgen a menudo importantes referencias
para la labor del veterinario. Este profesional, a su vez, juega un rol importantísimo
en Epidemiología.

6. O t r a s m e d i d a s. Según sean las características locales, se pueden

desplegar otras acciones tendientes a captar información oportunamente en los
sitios donde el buen juicio anticipe una "cosecha" de datos de alguna significación.
Por ejemplo, a través del control en farmacias de recetas de antibióticos, pueden
captarse casos no conocidos. O a través de laboratorios privados y clínicas
particulares, mediante visita periódica por un auxiliar sanitario.

El propio servicio sanitario a través de sus múltiples funcionarios, constituye una

especie de sistema de ojos y oídos para captar notificaciones de casos
confirmados o sospechosos. La visita sistemática a todo enfermo febril puede
rendir un buen dividendo de diagnósticos precoces de enfermedades transmisibles.
El conjunto de todas estas fuentes potenciales de notificación rinde mucho en la
medida que se exploten con inteligencia e imaginación.

CENTRAL DE NOTIFICACIÓN

Las experiencias locales han demostrado la importancia vital de organizar una

Oficina encargada de recoger y pesquisar en forma centralizada, toda información
concerniente a enfermedades notificables. Constituye tina especie (le centro
nervioso el cual, a la vez que recoge información de la periferia (Comunidad), la
refiere oportunamente al epidemiólogo. Este realiza las visitas necesarias y refiere
los hallazgos y sugerencias correspondientes a todas las secciones envueltas en
alguna manera en el programa. Como se ha esbozado en el párrafo precedente,
epidemiología ofrece una oportunidad muy particular paró engranar a todas las
secciones en un trabajo armónico de equipo, el cual aparece especialmente
resaltante en el nivel local.

El esquema siguiente pretende mostrar la posición y conexiones de la Oficina

Central de Notificación.

En este esquema se pretende facilitar la comprensión sobre el rol de las partes que
componen el sistema, a saber:

1. C e n t r a l d e N o t i f i c a c i ó n. Colecta información y .la refiere al

epidemiólogo.
2. E p i d e m i ó l o g o . Dirige la acción y engrana hospital con los variados
servicios requeridos según la naturaleza del caso. Mantiene conexión con el
epidemiólogo zonal o regional.

3. S e r v i c I o s S a n i t a r i o s. Proveen servicios a la comunidad y recogen

información adicional para la Central de Notificación.

4. H o s p i t a l. Sé ocupa de la recuperación y aislamiento de los casos. Mantiene

conexión con el epidemiólogo.

E n f e r m e d a d e s N o t i f i c a b l e s. La decisión sobre que enfermedades

deben ser notificadas depende de varias consideraciones:

a. Que la enfermedad exista en el área;

b. Que sea enfermedad notificable en virtud del Reglamento de Profilaxis

Internacional de la OMS;

c. Que existan médicos en número suficiente y otras facilidades que aseguren un

diagnóstico digno de confianza, y

d. Que la enfermedad tenga significación epidemiológica y sea factible de controlar.

Las enfermedades de notificación internacional son:

Viruela

Cólera Peste Tifus exantemático Fiebre Amarilla

Fiebre Recurrente -

Respecto a las restantes para agregar a la lista, podría solamente sugerirse dos
categorías:

a. Las enfermedades de significación epidemiológica que exigen visitas de

epidemiólogo o enfermera, y

b. Aquellas otras, de no tanta significación, que no justifican habitualmente la visita

por personal sanitario, salvo complicaciones o situaciones especiales. La decisión
depende naturalmente de las condiciones y recursos locales, pero a manera de
ejemplo se sugiere:

Grupo A Grupo B
Tifoidea. y
Sarampión
Paraiifoidea
Tifus exantemático Escarlatina
Brucelosis Coqueluche
Difteria Influenza
Enfermedades Diarreicas
Encefalitis
Agudas
Poliomielitis Intoxicación alimentaría
Meningitis epidémica Erisipela
Carbunclo Parotiditis epidémica
Rabia humana Varicela
Paludismo Tracoma
Triquinosis Hidatidosis
Venéreas Hepatitis Viral
Tuberculosis Rubéola Lepra
Fiebre reumática Tripanosomiasis
Tétanos

Cualquiera que sea la lista adoptada, que varía considerablemente según las
características regionales, esto no implica que el médico quede compelido a un
margen rígido. El principio fundamental es que toda enfermedad que signifique un
peligro para la Salud Pública, debe ser notificada aunque no forme parte de la lista.
Así, por ejemplo, la comprobación de un caso de psitacosis, toxoplasmosis,
leptospirosis, esquistosomiasis o cualquiera otra de significación clínica y
epidemiológica, debe ser notificada a la autoridad sanitaria. Es la única manera de
que ésta llegue a conocer el cuadro completo de la patología regional.

R e g i s t r o d e l a N o t i f i c a c i ó n. Existen muchos y variados sistemas para

registrar la notificación. Los procedimientos de elección son aquellos más simples y
con el mínimun de riesgo de olvidos, omisiones o duplicaciones. A veces en un
afán perfeccionista, se elaboran sistemas complejos consistentes en el uso de
libros, tarjetas, fichas, hojas semanales que habitualmente no son llenados
convenientemente, sus datos se contradicen entre sí, les falta agilidad para
registrar casos confirmados o descartados, etc. Debe partirse del principio de
elaborar sistemas prácticos y fáciles, en consonancia con los reducidos recursos
humanos y el bajo nivel de preparación del personal que habitualmente maneja
estos formularios. El exceso innecesario de anotaciones puede llevar al extremo
peligroso de esterilizar la labor epidemiológica, convirtiendo al epidemiólogo en una
especie de tenedor de libros o empleado de Notaría, absorbido por la pasión de
escribir y llenar papeles.

Hechas estas consideraciones, podemos preguntarnos cuáles son los mecanismos

más simples de registro que la experiencia recomienda. Ellos

son tres: el libro de notificaciones, la tarjeta y la ficha epidemiológica. Se analizan

separadamente según su propósito, función y diseño.

L i b r o d e N o t i f i c a c i o n e s. Es el documento dé choque, (le entrada a los

datos fundamentales. Su objetivo es registrar en orden cronológico todas las
notificaciones de cualquier fuente de origen. Es un libro guía para identificar el caso
y sus características principales, una especie de puerta de entrada y documento de
ingreso. Luego resulta innecesario incorporar en este libro toda información de
mayor refinamiento epidemiológico y su diseño debe ser simple para asegurar un
manejo expedito y ágil.

En consecuencia, los datos que sirven para este propósito y la forma de entrada
que se sugiere es la siguiente:
Año.......................... Mes ........................................

Nº Nombre (Apellido,EdadDirección oDiagnóstico

Fecha paterno,materno y establecimiento(sospechoso o
nombre) confirmado)
0 0 0 0 0

I n s t r u c c i o n e s p a r a ll e n a r e l l i b r o de n o t i f i c a c i o n e s.

Nº. Anotar número correlativo del caso. La numeración se inicia el primer día hábil
del año y se cierra al final. Con este mismo número se inscribe el caso en la tarjeta
y ficha epidemiológica.

Fecha. Corresponde a la fecha de notificación, anotando simplemente el día;

puesto que el mes va al encabezamiento de la hoja.

Nombre. Precaución de anotar primero el apellido paterno, a fin dé facilitar la

búsqueda. '

Edad. Anotar en años o meses; según el caso.

Diagnóstico. Si el diagnóstico está confirmado, se anota con tinta en forma

definitiva. Si es sospechoso, se anota con lápiz, lo cual facilita su identificación
posterior para la anotación definitiva como confirmado (con tinta) o descartado, con
lápiz rojo. En este caso se anotaría también el diagnóstico definitivo por el cual fue
descartado, toda vez que la información sea fidedigna. De otro modo, simplemente
"descartado".

Dados los objetivos de este libro, no parece necesario complicarlo con otras
anotaciones. Cuando se trata de buscar un caso, se puede hacer si se tiene
cualquiera de los siguientes datos: número correlativo, fecha de notificación,
nombre o domicilio o combinaciones de estos datos.

La búsqueda por el nombre y la indagación de mayores datos se puede hacer en la

' T a r j e t a e p i d e m i o l ó g i c a. Tiene por objetivos:

a) Mantener un registro estable de aquellas enfermedades en que se realiza visita

y encuesta, es decir, el grupo definido bajo la letra A y eventualmente aquellas
otras de interés epidemiológico en el área;

b) Ubicar rápidamente un caso determinado y conocer un mínimum (le datos útiles;

c) Complementar la información del Libro de Notificaciones y la Ficha

Epidemiológica, y
d) Servir como elemento de referencia y control de la labor en terreno, ya que la
ficha epidemiológica puede estar en manos del personal que realiza visitas.
Eventualmente en caso de extravío, destrucción o pérdida de la Ficha
Epidemiológica, la tarjeta permite rehacerla al menos en sus datos esenciales.

Conforme a estos fines, se sugiere el siguiente diseño adaptable a las

circunstancias locales, en tamaño aproximado de 13 x 9 cm.

I n s t r u c c i o n e s . El nombre se inscribirá claramente, a fin de facilitar su

búsqueda. Las tarjetas se archivan por orden alfabético. Si el volumen es muy,
grande, el archivo debe ser por diagnóstico y por orden alfabético dentro de cada
diagnóstico. Esto constituye el activo. A medida que los casos se dan de alta o son
descartados, será preciso abrir un archivo Pasivo y otro para casos descartados.

El número debe ser el mismo con que ingresó al Libro de Notificaciones. Domicilio,
escrito con la mayor precisión posible. Diagnóstico, iguales observaciones que para
el Libro de Notificaciones.- El diagnóstico final, confirmado o (le descarte se
anotará con tinta.,

Las fechas tienen interés para medir rendimientos del trabajo expresado en
algunos índices, para conocer fuentes de notificación, proporción de casos
hospitalizados, etc.

Alta clínica corresponde a la fecha de salida del hospital o alta autorizada por el
médico tratante.

Alta epidemiológica es la fecha en que se clausura la acción por estimarse que se

dieron todos los pasos relativos al convaleciente, contactos, medidas sanitarias,
etc.

Resultó importante anotar el nombre del médico o enfermera responsable del caso,
a quien se puede pedir información en un momento dado.
 Llamará la atención que el espacio para imprimir el rótulo del formulario, servicio,
país, etc., se ha dejado para el final. Esto responde a una necesidad funcional. El
espacio más valioso de toda tarjeta o formulario es el superior, el cual debe dejarse
para lo realmente importante. En este caso, para los datos de identificación del
caso (nombre, edad, sexo, número, domicilio). El rótulo, servicio, país, provincia,
etc., constituye una rutina que puede dejarse para el segmento inferior de la tarjeta.

FUNCIONES DE UN DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA A NIVEL NACIONAL

Las estructuras centrales de salud en Latinoamérica habitualmente han seguido un

desarrollo histórico muy distante de toda intención funcional, condicionado por el estallido
de brotes epidémicos, de presiones políticas o como resultado del empuje de individuos
dinámicos y creadores. En lo que concierne a Epidemiología, generalmente se encuentran
secciones o departamentos aislados y disgregados, que cumplen funciones
epidemiológicas pero carentes de unidad que los cohesione. La falta de una adecuada
definición general lleva a colocar algunas secciones dentro de atención médica, o
divisiones de salubridad o de asistencia social. Otras veces, una misma enfermedad se
disgrega en secciones que se ocupan del aspecto asistencial, preventivo y otros, por lo
cual se incurre en duplicación o repetición de funciones, despilfarro de recursos y serio
menoscabo de la eficiencia.

En otras estructuras, uno ve secciones dedicadas a una sola enfermedad que ha

provocado la atención pública y el interés político de un momento, pero que luego han
quedado perpetuadas con su equipo humano y demás recursos.

En Colombia, existe una sección de Epidemiología individualizada, que depende de la

División de Salubridad. Pero además existen en la estructura las siguientes secciones que
cumplen también funciones de esta naturaleza: Departamento de Tuberculosis; Sección
de Lepra; Servicio Nacional de Erradicación de Malaria; Instituto Carlos Finlay; Campaña
contra el Pian; Campaña contra el Carate; Campaña contra la Rabia, etc.

La primera idea que fluye frente a esta dispersión doctrinaria y administrativa es que la
epidemiología es una sola. Representa un método de análisis y enfoque de las
enfermedades como fenómeno colectivo, cualquiera que sea su etiología. Existen
principios 'y métodos comunes de control, que justifican postular que toda acción
epidemiológica a nivel central debe estar bajo un solo comando, en manos de un equipo
unificado.

La unidad de acción, además de representar una ventaja doctrinaria, envuelve una

enorme ventaja práctica de buena administración. Se evitan de este modo las acciones
aisladas y dispersas, el despilfarro de recursos, las contiendas de atribuciones, las
repeticiones o duplicaciones de funciones y las frecuentes interferencias entre
departamentos.

Cualquiera que sea la naturaleza y magnitud de los problemas de salud, las funciones de
epidemiología a nivel central deben estar concentradas en una sola sección o
departamento. Esto facilita, además, el trabajo de las estructuras regionales y locales, si
las acciones epidemiológicas están claramente definidas.
Está claro que una formulación que obedece puramente a inspiraciones técnicas y
doctrinarias atenta contra los intereses individuales y políticos en juego. Afortunadamente
los servicios de salud se encuentran en una etapa de tecnificación progresiva que hace
factible la reorganización de ellos con criterio funcional.

Un departamento o sección de epidemiología a nivel nacional debe ser el responsable de

cumplir los objetivos generales que se refieren a reducir los riesgos de enfermar o morir
por procesos de cualquier etiología que afectan a grupos humanos importantes, a base de
acciones dirigidas preferentemente hacia el individuo.

Consecuente con esta definición general, las funciones de esta sección o departamento
deben ser las siguientes:

1. Estudiar las normas generales de procedimiento en todo aquello que concierne a

Epidemiología de:

Enfermedades transmisibles agudas.

Tuberculosis.

Enfermedades venéreas.

Enfermedades parasitarias.

Enfermedades crónicas.

Accidentes.

Estas normas manan de la experiencia recogida en la periferia y con la asesoría de

especialistas de reconocida competencia.

2. Asesorar a las regiones para el cumplimiento y perfeccionamiento de, las normas, a fin
de que. sean aplicables y prácticas.

3. Establecer las prioridades a nivel nacional, orientando a las regiones periódicamente

sobre el énfasis más conveniente, a fin de que todo el país funcione en forma armónica.

4. Supervisar la ejecución de las normas y estudiar sus modificaciones locales.

5. Evaluar o cooperar en la evaluación de los programas locales.

6. Establecer los índices más adecuados para medir los rendimientos obtenidos en el
terreno.

7. Ensayar nuevos procedimientos y técnicas, procedimientos administrativos y otros,

conducentes a un perfeccionamiento o incremento de las acciones epidemiológicas, en
áreas pilotos antes de ser generalizados al país.

8. Prestar ayuda a las zonas en casos de emergencia o cuando las necesidades lo

determinen.
9. Mantener relaciones de equipo con otros departamentos a nivel central, especialmente
con aquellos que cumplen funciones de protección y fomento de la salud.

10. Proponer a la superioridad del servicio las modificaciones de presupuesto, personal y

equipo necesarios para el buen cumplimiento del programa.

11. Mantener el estudio y vigilancia de las enfermedades de importancia para la

comunidad, con especial énfasis sobre las transmisibles.

12. Asesorar a los departamentos biológicos en las pruebas de terreno para estudiar la
potencia, inocuidad y otros caracteres de agentes inmunizantes y demás productos
utilizados en la prevención de enfermedades transmisibles.

13. Contribuir al adiestramiento de personal de todos los niveles en el campo de

epidemiología.

14. Informar periódicamente al resto del servicio sanitario, al gobierno y a la comunidad

sobre los problemas de epidemiología y las acciones del departamento.

15. Colaborar con las instituciones privadas que ejercen alguna función relacionada con
epidemiología.

16. Velar por el cumplimiento de los reglamentos de profilaxis internacional.

17. La experiencia ha demostrado la evidente necesidad de que el Departamento a nivel

nacional debe ayudar a los niveles locales a resolver problemas administrativos
(nombramientos, traslados, viáticos, suministro de equipos, vacunas, formularios y otros),
a fin de que se cumpla el programa técnico.

En resumen, existen funciones de las siguientes categorías:

a) I n v e s t i g a c i ó n. Función primordial y responsabilidad fundamental de un

departamento de epidemiología, encargado de hacer el diagnóstico de los problemas de
salud, establecer su magnitud, naturaleza y características, a. fin de orientar la acción;

b) N o r m a t i v a s. Es importante que exista uniformidad de pensamiento y

centralización de las normas, junto a una descentralización de la acción;

c) A s e s o r í a. En el sentido elevado de ayudar, demostrar y enseñar a la periferia para

que las normas se perfeccionen y se cumplan;

d) E v a l u a c i ó n. Medición constante. de los rendimientos por áreas o regiones y para

el conjunto del país. Determinación de prioridades;

e) I n t e g r a c i ó n. Coordinar funciones con aquellos departamentos estrechamente

vinculados con epidemiología, mediante acciones conjuntas o coordinadas;

f) A d i e s t r a m i e n t o. De fundamental importancia para enriquecer y mejorar los

cuadros técnicos en que descansa el programa nacional;
g) I n f o r m a c i ó n . A fin de mantener. vinculados los programas con la comunidad y
las estructuras del propio servicio de salud, y

h) C o o p e r a c i ó n. Con todas las secciones o instituciones dentro y fuera del servicio

de salud, a través de las cuales se ejecutan los programas de epidemiología.

E s t r u c t u r a. El cumplimiento de las funciones enunciadas supone una estructura no

necesariamente frondosa, pero sí eficiente, con varios epidemiólogos especializados de
tiempo completo y dedicación exclusiva, de alta capacitación técnica dentro de lo que el
país puede ofrecer. Se supone que estos epidemiólogos especializados han recorrido
todos los planos subyacentes del nivel local. y regional, que los coloque en condiciones
de dirigir un trabajo que entienden.

Se ha mencionado el principio que solamente a nivel nacional se justifica la presencia de

epidemiólogos especializados en algunos campos determinados, dado el volumen
nacional de los problemas que van a enfrentar y la jerarquía técnica que se exige de ellos.
Esto no justifica que desconozcamos los otros campos de la Epidemiología o que olviden
la visión integral de salud pública, elementos indispensables para ubicarse correcta y
armoniosamente dentro del conjunto de técnicos que operan a ese nivel.

El Departamento de Epidemiología a nivel central, al fundir bajo un solo comando las

acciones que habitualmente se presentan dispersas, necesariamente debe contar con
varias secciones o unidades funcionales, a saber:

-Enfermedades transmisibles agudas, que sin duda reclama atención preferente pero no
exclusiva.

-Tuberculosis.

-Enfermedades venéreas.

-Enfermedades parasitarias.

-Enfermedades crónicas y accidentes.

-Zoonosis.

El equipo humano mínimo, según la disponibilidad de personal preparado, según el grado

de madurez en el resto de la estructura y los problemas de salud del país, parecería ser:

Un Jefe de Departamento, que tendrá la responsabilidad técnica y administrativa del

conjunto. Representará al Departamento ante los consejos técnicos y la jefatura nacional.
Si las circunstancias lo exigen, podrá desempeñar al mismo tiempo la jefatura de algunas
de las secciones.

S e c c i ó n o u n i d a d d e e n f e r m e d a d e s t r a n s m i s i b l e s a g u d a s: Se
ocupará de: programas de vacunación; medidas de control con enfermos y contactos
(aislamiento, notificación, encuesta, coordinación con Hospitales y médicos clínicos, etc.) ;
control de puertos y fronteras.
Esta sección, por la cuantía de los problemas relacionados con enfermedades
transmisibles agudas, exige la presencia de uno o más epidemiólogos a tiempo completo.
Si se admite que una función importante es dar asesoría a la periferia, será necesario
contar por lo menos con dos epidemiólogos en la sección. De no existir la Sección
Zoonosis, el veterinario asesor de todo el departamento .debería también formar parte- de
ella.

S e c c i ó n t u b e r c u l o s i s: Deberá ocuparse de cumplir las funciones del

Departamento en todo lo que concierne a tuberculosis. Por lo tanto, sus responsabilidades
se refieren a:

-Producir normas técnicas de diagnóstico y manejo (le casos en los establecimientos y

fuera de ellos.

-Epidemiología de la enfermedad.

-Programa de vacunación.

La primera función, enunciada tan brevemente, constituye el nudo del correcto manejo del
problema. En la práctica, a menudo ocurre que las acciones epidemiológicas, control de
contactos, pesquisa, atención cerrada y ambulatoria se presentan como islotes separados
entre sí. Esta falta de coordinación disloca toda intención de programa, despilfarra
recursos e invalida toda acción útil. De aquí la fuerte necesidad de una mente central que
maneja el problema en su conjunto, desde el departamento de epidemiología.

El o los individuos a cargo de esta sección requieren una formación muy completa en
epidemiología y también clínica de la enfermedad, a fin de que estén en la mejor posición
de dominar tuberculosis como unidad clínico-epidemiológica- y de poder discutir con los
especialistas de las regiones o zonas. Por ello resulta muy complejo formular una
recomendación sobre los requerimientos precisos para los integrantes de esta sección.
Parecería justificado postular la necesidad de por lo menos dos técnicos: uno, con
preparación preferentemente epidemiológica, y otro, venido del campo clínico y
suficientemente adoctrinado en salud pública.

S e c c i ó n d e E n f e r m e d a d e s V e n é r e as: Será la responsable de cumplir las

funciones del Departamento en todo aquello que concierne a estas enfermedades. En
forma parecida a la Sección tuberculosis, los requerimientos para sus integrantes son de
formación clínica y epidemiológica. Según la naturaleza y volumen de las enfermedades
venéreas, así como la disponibilidad de técnicos de alta jerarquía, se podría recomendar
por lo menos la existencia de un epidemiólogo especializado de tiempo completo y
dedicación exclusiva. Si los recursos lo permiten, bien podría justificarse que hubiera dos
técnicos, uno de orientación preferente en epidemiología y otro de orientación clínica, con
sólida formación en salud pública.

Sección de Enfermedades Parasitarias: Debe reunir todas las actividades que

ordinariamente se presentan dispersas, y ocuparse del conjunto de enfermedades
parasitarias, a saber:

-Enteroparasitosis.
-Ectoparásitos.

-Zoonosis parasitarias.

-Control de Roedores.

-Control de Insectos Vectores.

Los dos primeros grupos son de inclusión obvia. Las zoonosis parasitarias suponen una
acción estrecha y conjunta con la Sección Zoonosis, pero de no existir esa sección
individualizada, se ha hecho mención a un veterinario a tiempo completo que asesore en
todo el Departamento de Epidemiología. Este funcionario tendrá necesariamente que
asesorar a las Secciones de Enfermedades Transmisibles agudas, de Enfermedades
Parasitarias y de Tuberculosis, en todos aquellos aspectos que reclamen su participación
integral dentro del equipo.

Las funciones relativas a roedores y artrópodos vectores guardan muy estrecha relación
con secciones dependientes de Higiene Ambiental. Luego será materia del jefe del
Departamento el obtener una buena coordinación a fin de evitar duplicación de funciones
y producir una buena definición funcional de atribuciones.

Toda la sección deberá estar servida por uno o más médicos especializados en
Parasitología, con sólida formación en epidemiología.

S e c c i ó n d e E n f e r m e d a d e s C r ó n i c a s y A c c i d e n t e s: En el momento
actual, estas funciones no existen o se encuentran limitadas a una fase de investigación y
asesoría. Es posible que transcurran varios años hasta que los servicios cuenten con
personal idóneo para abordar estos campos, y que la Salud Pública alcance un grado de
maduración que exija la creación de una sección especifica que se ocupe de
enfermedades no transmisibles. Pero no puede perderse de vista la necesidad de esta
sección, en países de fisonomía cambiante, con incremento evidente de las muertes
violentas y enfermedades crónicas, en que se destacan cardiovasculares y cáncer.

Esta sección debería ocuparse preferentemente de:

-Cáncer.

-Enfermedades cardiovasculares.

-Enfermedades degenerativas y de la nutrición.

-Prevención de Accidentes y otras muertes violentas.

Uno o más médicos especializados, con formación clínica y epidemiológica, deberán

ocuparse de las enfermedades crónicas. En cuanto a accidentes, será necesario contar
con otro profesional especializado aunque no necesariamente médico. En todo caso,
parece razonable proponer que la jefatura de la Sección esté a cargo de un epidemiólogo
especializado en estos campos.
S e c c i ó n d e Z o o n o s i s: Sujeta a las condiciones expuestas más atrás. De existir
como sección individualizada, deberá dar asesoría permanente al resto del Departamento.

La experiencia ha demostrado además la necesidad de incluir en el equipo de

epidemiología, a una o más enfermeras especializadas, que asesoren a las varias
secciones en aquellos aspectos relacionados con su profesión. Resulta especialmente
valiosa esta asesoría en las secciones que se ocupan de enfermedades transmisibles
agudas y tuberculosis, pero el requerimiento es constante en todo el departamento.

No se justifica en manera alguna la creación de una Sección o Departamento de

Enfermería. Las divisiones a nivel nacional deben regirse estrictamente por las
necesidades directas de las funciones, pero no por las profesiones. Existe en
Latinoamérica una fuerte tendencia de los grupos profesionales a aislarse en secciones o
divisiones que conspiran gravemente contra el criterio funcional. El Departamento de
Epidemiología, como otros, necesita incluir enfermeras en su equipo integral, pero deberá
tenerse cuidado de evitar la segregación profesional.

R e l a c i o n e s d e l a e s t r u c t u r a n a c i o n a l c o n l a p e r i f e r i a:

La esencia de una buena administración reside, según la experiencia lo demuestra, en

una centralización normativa y descentralización ejecutiva. Esto significa la existencia de
un comando central que capitaliza y recoge la experiencia de los niveles locales a fin de
producir normas de trabajo uniformes en todo el país. Por otro lado, significa la existencia
de núcleos locales autosuficientes para la ejecución en sus respectivas áreas.

El problema práctico consiste en encontrar una ecuación operacional correcta, mediante

la cual exista un entendimiento armónico entre la estructura central y los niveles locales.

La centralización normativa no puede ni debe consistir en una capitalización de la facultad

de pensar. Se podría caer en el vicio de separar la mente que piensa de la mano que
ejecuta. Individuos prepotentes, ambiciosos y celosos de sus prerrogativas, podrían
despreciar el enorme valor del capital humano que exista en los niveles subyacentes, y
creerse los únicos que pueden pensar y producir normas. Se podría caer en el vicio de
una especie de "dictadura del pensamiento" por la cual el nivel centra expele órdenes,
circulares e instrucciones sin consultar para nada a la periferia: En muchos países se
observa esta exageración, este poder omnímodo que se arrogan las autoridades
centrales.

En este plano de relaciones humanas tan delicado, los individuos que trabajan en los
niveles locales estarán felices de ejecutar cosas en cuya ideación ellos mismos han
participado. No hay duda que la participación activa y entusiasta en el programa fluye
cuando el individuo lo siente como cosa suya. Es su programa, son sus normas de
trabajo, que ha incorporado sus ideas. Esto es bien distinto cuando un poder central
Kaffkiano le impone normas que las siente ajenas y distantes, que hasta le resultan
odiosas porque su espíritu tiende a rebelarse contra la autoridad.

Esto significa que en la enumeración de funciones del Departamento de Epidemiología

hay una, presente en forma constante, que es muy difícil de formular en palabras. Es
aquella responsabilidad de coordinar las voluntades locales, de estimular el crecimiento
de los individuos y de las estructuras locales, de fortalecer su acción a través del consejo,
de la ayuda y de la asesoría constante en el buen sentido de la palabra.

El concepto de asesoría se confunde en la mente de muchos administradores de Salud,

con las ideas de supervigilancia o fiscalización. Por ello resulta indispensable repetir que
entendemos por asesoría una actitud constante de ayuda y apoyo sobre las ventajes de
un procedimiento, estimulando la autocrítica para señalar los errores en manera
constructiva. En suma, una actitud firme y generosa que busque constantemente sacar
lecciones edificantes de la experiencia y jamás oportunidades para zaherir o humillar.

Se ha dicho que el éxito de un programa depende de tres factores: técnicos idóneos,

recursos y organización. Sin embargo, este cuarto factor imponderable parecería
representar un tejido conjuntivo que lo envuelve todo: las relaciones humanas en todos
los planos. Mientras haya jefes nacionales con mentalidad de dictador, convencidos de su
poder indiscutible, no podrá existir ambiente grato de trabajo ni equipos humanos
compactos. Hemos visto en varias partes un éxodo de epidemiólogos calificados, no tanto
por razones económicas, sino más bien por frustración en su trabajo, por falta de
independencia en su cometido, por falta de estímulo y reconocimiento a su iniciativa y
capacidad creadora.

Es indudable que no se puede legislar sobre relaciones humanas y que el principal

obstáculo en las organizaciones está dado por la naturaleza humana misma. El jefe que
se apropia de ideas ajenas o que disputa la gloria de alguna ejecución brillante; el
individuo que por celo de sus prerrogativas o la conciencia íntima de su menor valía, le
niega el acceso a otro más capacitado para abordar un problema ("No hace ni deja
hacer") ; el individuo que se escuda en las dificultades para ocultar su propia incapacidad;
el que usa el servicio de salud como escalera política para ascender al poder; y no se
enumera al malvado, al de bajos procederes ni al indigno. Este es el material humano que
ofrece la realidad. Afortunadamente la Epidemiología, por la naturaleza del raciocinio
inductivo y el estímulo a las facultades superiores del intelecto, por la devoción espiritual
que exige a sus cultores, ofrece una oportunidad para seleccionar individuos de mejor
calidad intelectual y humana. Esto mientras no se use la epidemiología como tienda
política, sino exclusivamente como una jerarquía técnica.

De un modo concreto, las infinitas situaciones que exponen a roces entre la estructura
nacional y las organizaciones locales, se pueden resumir en algunas formas mas
frecuentes. Todas ellas ponen 'a prueba constantemente la elevación espiritual de los
individuos como para salvar la dificultad poniendo por encima de toda consideración los
intereses superiores de la epidemiología.

V i s i t a s a t e r r e n o: Hemos visto a epidemiólogos del nivel nacional muy calificados

desde el punto de vista técnico, pero que dañan seriamente su trabajo por serias fallas en
sus relaciones humanas. A menudo llegan a visitar un servicio local con ademanes
prepotentes, de fiscalizador policial, que inspiran resistencia y recelo. Pretenden obtener
rendimiento en los programas mediante una actitud comparable a la de un dueño de
hacienda que llega a exigirle cuentas a su capataz.

Otras veces hemos visto al individuo afable y sencillo, que escucha a la gente antes de
hablar él. El individuo que sugiere hábilmente las cosas, que aplaude y estimula las
iniciativas locales y, cuando propone algo nuevo, lo hace con tacto como para no imponer,
sino insinuar las ideas en la mente local. Está demás señalar que el trato afable y cortés
jamás expone a la pérdida del respeto.

No hay nada que aliente tanto a quienes trabajan en el nivel local, como el sentir que se
les tome en cuenta, que se les escuche. Si están equivocados, el jefe nacional debe
hacerles ver el error de una manera fina, sin aprovechar la oportunidad para humillar o
lesionar la dignidad ("tal vez tenga Ud. razón, pero examinemos estos otros hechos").

Poner ideas en el cráneo de otro individuo y hacerle sentir que son suyas, es la tarea más
sutil y difícil para el jefe nacional. ("Como Ud. dice muy bien, debería hacerse tal cosa").

La visita debe dejar un saldo positivo de ayuda técnica y administrativa. El jefe nacional a
menudo se ve forzado por las circunstancias a dedicar una apreciable proporción de su
tiempo a solucionar problemas administrativos muy variados en su naturaleza: acelerar un
trámite; obtener el envío de equipo y materiales, en suma, a solucionar problemas
administrativos que entraban a veces seriamente la ejecución técnica.

A y u d a d i r e c t a: La política general debería tender al desarrollo de servicios locales

bien organizados y suficientes por sí mismos para afrontar los problemas epidemiológicos
de su área. Pero mientras esto se consiga, en la fase de desarrollo, los servicios locales
ofrecen una variada gama de capacidad ejecutiva que el nivel central debe conocer muy a
fondo. Cuando estalla un brote epidémico o cualquier situación anormal que excede las
posibilidades del servicio local, llega el momento en que ambas partes se pongan de
acuerdo en el hecho: el nivel local en reconocer su incapacidad y el nivel central en
ofrecer su ayuda de una manera racional y gentil. Con esto queremos significar que
siempre debería tenderse a agotar los recursos locales y obtener su máximo rendimiento.
La ayuda debe llegar cuando se compruebe por ambas partes que el problema excede
definitivamente las posibilidades locales. Esta ayuda debe ser oportuna, con la cantidad y
calidad de recursos adecuados y debe operar de un modo armónico junto a los recursos
locales, sin posponer ni atropellar su comando. Debe irse retirando gradualmente a
medida que la organización local adquiera seguridad en el manejo del problema y la
capacidad para continuar con sus propios medios.

A menudo se cae en variados vicios de la ayuda. O bien se niega o llega muy tarde, o se
cae en el extremo (le irrumpir con recursos exagerados y ahogar o anular los medios
locales. Luego viene la disputa por la gloria ganada, por publicar o presentar un trabajo
científico, por "robarse la película" y menospreciar las iniciativas y la abnegación de los
equipos locales. Esto exige de parte de los jefes nacionales una actitud ponderada y
siempre generosa,, (le absoluta honestidad y justicia.

La debilidad de comando a nivel local y su insuficiente maduración técnica justifican el

que a menudo la autoridad nacional tenga que hacerse cargo de situaciones de
emergencia. Pero de ninguna manera justifica el que el Departamento Central se
transforme en un cuartel de bomberos que pasan corriendo de un lado a otro del país,
anulando toda posibilidad (le desarrollo local.

La naturaleza misma de las enfermedades transmisibles, la necesidad de acciones

rápidas y decisivas justifica muchas veces que los epidemiólogos a nivel nacional tengan
que absorber el comando frente a situaciones delicadas (un brote (le viruela por ejemplo).
Pero no puede abusarse de esta práctica y transformarla en un procedimiento de rutina.
En Estados Unidos existe un servicio llamado de Inteligencia Epidémica, que mantiene un
grupo de epidemiólogos muy calificados dispersos como asesores en los Estados que lo
solicitan. En condiciones normales se dedican a la investigación (le problemas de salud y
a asesorar a nivel del Estado. Si estalla un brote epidémico en un área determinada y los
recursos locales no son suficientes para hacerle frente, se desplazan uno o más
individuos a esa área para colaborar con las autoridades locales.

Además, el Servicio de Inteligencia Epidémica cumple una función muy importante de

vigilancia en todo el territorio norteamericano, a través de una red compleja de.
información continua. De este modo, el servicio esta en condiciones de prever situaciones
y hacer advertencias a los Estados sobre los peligros que se aproximan. Fuera de estas
funciones primordiales, existen varias otras: preparación de material audiovisual, cursos
de adiestramiento, etc.

Este tipo de organización resulta interesante como modelo para los países
latinoamericanos, toda vez que no se caiga en el vicio de crear superestructuras costosas
e inoperantes. No se trata de copiar o trasplantar un modelo, sino de adaptar o incorporar
ideas que la experiencia demuestra como buenas.

Hasta aquí se ha llevado la exposición considerando la existencia de dos planos: el

nacional o central y el nivel local. Pero se ha partido de considerar un nivel intermedio
muy importante para armonizar eficientemente estas relaciones centro-periferia, que es el
NIVEL REGIONAL O ZONAL.

N i v e l r e g i o n a l . La anatomía y fisiología nos enseña que no existen relaciones

directas entre los parénquimas centrales y el nivel celular. Estas relaciones centrípetas y
centrífugas se cumplen a través de órganos "regionales" que recogen estímulos de la
periferia y distribuyen "recursos" hacia ella. Se llaman ganglios linfáticos o nerviosos,
raíces nerviosas, plexos, troncos arteriales, grupos musculares, articulaciones y de varias
maneras, según la manera compleja como actúan y la naturaleza del territorio o función
bajo su comando.

La administración pública, en parte por el instinto o por el dictado de las necesidades, ha

llegado a variados esquemas estructurales en que se reconoce la importancia de estos
niveles intermedios. Así por ejemplo, la administración de Impuestos Internos, de
tesorerías, de comunicaciones, de policía o de ejército cuentan con organizaciones o
autoridades a nivel regional. La Iglesia, que posee una inmensa sabiduría, tiene por cierto
líneas jerárquicas que van desde el Arzobispado hasta la parroquia local, pasando a
través de organismos religiosos con carácter regional.

La naturaleza de las funciones de epidemiología, por su necesidad constante de conexión

en doble sentido desde y hacia la periferia, sigue esta ley general que exige la definición
de tres niveles de operación: central, regional y local. Ya al comienzo del capítulo se
mencionaron las líneas de autoridad y dependencia, junto con las categorías de
epidemiólogos necesarios en cada nivel. La exposición ha seguido un curso centrípeto,
desde el nivel local hasta el nivel central y, finalmente, nos referimos al nivel regional para
hacer resaltar la importancia estratégica de este plano intermedio en las ejecuciones del
programa.
Se podría definir una zona o región como un área geográfica de variable extensión, que
comprende una población de varios centenares de miles de habitantes,- con problemas
comunes de salud pública. Esta zona o región posee establecimientos de Salud y temas
recursos materiales y humanos que la hacen potencialmente autosuficiente. A la cabeza
de la zona existe una autoridad sanitaria de tiempo completo y dedicación exclusiva, que
se ocupa de administrar los recursos de la región en un programa integrado de salud. El
programa comprende habitualmente atención médica, higiene materno-infantil,
saneamiento ambiental, epidemiología y otros.

Hacia abajo, la estructura regional se, entiende con los jefes locales de las áreas. Hacia
arriba, se entiende con la autoridad central. Por cierto, la estructura regional no puede
limitarse a un buzón que tramita documentos en ambas direcciones. Su papel consiste en
convertirse en un Centro Motor de la región, que administra los programas y representa
en la zona a la autoridad nacional. Cuenta con delegación, presupuesto, autonomía y
recursos propios que le permiten manejar los asuntos de la región con entera o casi
entera independencia.

A este nivel, la autoridad regional necesita contar a su alrededor con un equipo de

asesores en todos los campos de la salud pública, o por lo menos en aquellos más
fundamentales. Sin duda alguna, el epidemiólogo zonal resulta imprescindible. A este
nivel está plenamente justificada la inclusión de uno o más epidemiólogos, lo cual
depende de los problemas existentes en la zona y las posibilidades materiales de
conseguir estos técnicos. En la condiciones prácticas, se puede estimar como factible
obtener un epidemiólogo calificado, con experiencia previa local, a tiempo y dedicación
exclusiva.

Sus funciones y responsabilidades han quedado ya definidas en el capítulo

correspondiente, circunscritas a la zona o región de la cual es responsable. En términos
generales, estas funciones son:

a) Velar por el cumplimiento en su zona de todas las normas procedentes de la autoridad

central;

b) Asesorar en la zona a todos los niveles para la ejecución de los programas;

c) Servir de enlace e intérprete a las áreas locales, transmitiendo hacia el nivel nacional
las informaciones y sugerencias de importancia epidemiológica;

d) Servir de enlace e intérprete de la autoridad nacional ante las áreas locales bajo su
dependencia;

e) Resolver con expedición los problemas que se presentan en su zona y requerir la

ayuda solamente cuando sus propios medios sean insuficientes, y

f) En lo administrativo, coordinar los recursos de la zona a fin de cumplir con los

programas locales y el programa regional, del cual es responsable.

Este epidemiólogo zonal tiene, en menor escala, la mayoría de las funciones del
Departamento Nacional referidas al área geográfica bajo su dependencia. Se comprende
que de su idoneidad, empuje y competencia depende el éxito de las delicadas relaciones
centro-periferia comentadas más atrás.

Habitualmente, esta representa la posición más difícil, colocada entre dos frentes de
presión permanentes. Por una parte; las áreas abruman al epidemiólogo zonal con sus
problemas y demandas técnicas y administrativas. Por otro lacio, la autoridad nacional
exige rendimientos y la responsabilidad de la marcha de los programas en toda la zona.

El epidemiólogo zonal cumple además de su función técnica, un delicado rol de encimo

para estimular la acción de los jefes locales, que son de hechos sus epidemiólogos (le
área. Por otro lado, debe mantener relaciones armónicas con el resto de la estructura
zonal y con el nivel nacional, a fin de obtener recursos y prioridad para sus peticiones.
Hasta cierto punto, la autoridad nacional descansa y delega en el epidemiólogo zonal las
funciones relativas a su zona. Por otra parte toda la estructura regional y los jefes locales
ven en el epidemiólogo zonal un asesor técnico permanente para consultar sus problemas
epidemiológicos.

Resalta entonces la importancia crucial del epidemiólogo zonal. El individuo escogido para
esta función debe reunir cualidades sobresalientes de idoneidad y dinamismo, de
capacidad ejecutiva y condiciones humanas compatibles con su delicada y enorme
responsabilidad.