Tumor Phyllodes y miasis

en el siglo XXI

Rivero, Mabel I. - Rugolotto, Susana - Schaab, Andrea

Servicio de Tocoginecología - Hospital “Angela I. de Llano”.

Ayacucho 3288 - (3400) Corrientes - Argentina.
Tel./Fax: +54 (03783) 436982
E-Mail: mabelrivero@aol.com

ANTECEDENTES

El tumor Phyllodes es un tumor estromal semejante al fibroadenoma, con rasgos histológicos y patológicos similares,
sensibles a la acción hormonal (1); y aún en ocasiones ambos pueden coexistir. (2) Es poco frecuente: 0.5% de tumores
mamarios y 3% de los fibroepiteliales; se presenta habitualmente entre la tercera y cuarta década de la vida, con un
rango de 20 a 60 años.(1,3)
Clínicamente son tumores indoloros que aumentan bruscamente de tamaño.(4) Pueden llegar a medir 15 cm. o más,
ocupando toda la glándula.(1,2) Tienden a ser de mayor tamaño que los fibroadenomas en el momento del
diagnostico.(5) La piel que lo cubre puede necrosarse y ulcerarse por la falta de resistencia cutánea a un proceso que
rompe la elasticidad, sin embargo no está invadida y en el 5% de los casos hay derrame por el pezón.(1,2)
A la palpación se encuentran áreas duro elásticas que alternan con otras renitentes, habitualmente es móvil y cursa sin
adenomegalias.(1)
Macroscópicamente: es un tumor polilobulado, bien circunscripto no encapsulado sólido, blanco grisáceo, surcado por
pliegues que le confieren un aspecto frondoso (de ahí el nombre de phyllodes). Puede tener áreas de hemorragia,
necrosis y degeneración quística.(1,2) Microscópicamente, tiene componentes mixtos: epitelial, constituido por
estructuras glandulares, y mesenquimatoso, que establece el diagnóstico y el potencial maligno de la lesión.(6,7)
Las principales características histológicas para clasificar a un tumor phyllodes en benignos, malignos o fronterizos son:
celularidad, grado de atipía, pleomorfismo celular, desorden en la proliferación, actividad mitótica y estudio del
crecimiento de los bordes (expansivo o con infiltración del tejido glandular adyacente).(2,6,8) Esto no resuelve el
problema del pronostico.(3) Existen lesiones histológicamente benignas que pueden dar metástasis, mientras que
tumores que se asemejan a sarcomas francos nunca las desarrollaron. (7,8) El 27% de los casos son benignos y 43% son
malignos, pero sólo 20% de estos últimos dan metástasis (9). En un estudio realizado con 170 mujeres, el 51.1% fue
benigno, 11.2% intermedios o indeterminados y 37.7% malignos (10)
Se ha demostrado la presencia de receptores hormonales para estrógeno y progesterona en estas pacientes.(11,12) Estos
hallazgos sustentan la hipótesis que estas neoplasias se originarían en el estróma lobulillar mamario sensible a la acción
hormonal. Las implicancias terapéuticas de esto aún no han sido exploradas.(12)
Radiológicamente se observa una tumoración con márgenes lisos, lobulado, bien definida, de densidad moderada.(2,14)
Ecográficamente presenta áreas quísticas y sólidas alternadas, con bordes poco claros.(4) La punción aspiración con
aguja fina puede mostrar estroma hipercelular abundante y epitelio ductal benigno.(4,7) La biopsia excisional es
necesaria para diferenciar fibroadenomas de tumores phyllodes.(1)

MATERIAL Y METODOS

Paciente de 58 años gestas: 1 paridad:1, posmenopáusica que consulta por tumoración de mama derecha de 15 x 15cm,
móvil no doloroso de aproximadamente un año de evolución con ulceración de la piel de 7 x 7 cm de diámetro,
sangrante, supurativa, con fetidez, no refiere presentar perdida de peso ni otra sintomatología .
Ingresa al servicio el 10/07/01 con diagnóstico probable de cáncer de mama infectado. Se realiza cultivo y se comienza
con tratamiento empírico con cefotaxime , el cultivo informó staphylococus aureus sensible a la ampicilina y cefalotina.
Se continua por vía oral con amoxicilina- acido clavulánico
Se realiza chequeo de rutina: hemograma, glucemia, función renal, hepatograma normal. Rx de tórax normal. Ecografía
mamaria: Formación que reemplaza la mama sólida de bordes poco definidos. Mamografía: formación tumoral que
toma toda la glandula con aumento de densidad, bordes poco definidos. Centellograma óseo normal.
Al exámen se constata crecimiento diario de la lesión en forma exofítica y la presencia de larvas, se realiza extracción
de las mismas con éter y curación diaria. La biopsia informa: células ductales, leucocitos y células estromales, negativo
para malignidad.
El 27/07/01 se realiza mastectomía total con resección del borde inferior del pectoral mayor y ganglios del nivel 1; por
constatarse en el acto quirúrgico que se encontraban aumentados de tamaño.
Se recibe anatomía patológica que informa pieza de mastectomía: peso de 4.100 g., con TUMOR PHYLLODES de
15cm de diámetro con márgenes de resección libres, con escasa mitosis, 18 ganglios resecados con hiperplasia
reticular. El postoperatorio evoluciona favorablemente. Se presenta al comité de tumores donde se decide control
periódico.

DISCUSION DE RESULTADOS

Los diagnósticos diferenciales de este tumor incluyen diferentes entidades nosológicas que causan aumento del
volumen de la mama. Una de ellas es la hiperplasia virginal, la cual ocurre en épocas mas tempranas de la vida, presenta
consistencia uniforme a la palpación, no posee datos de tumoración previa ni se instala a la velocidad que lo hace el
tumor phyllodes. Algunos quistes solitarios de gran tamaño pueden semejarse a aquel; sin embargo, estos tienen la
particularidad de variar de volumen, causan dolor, poseen consistencia renitente uniforme y evolucionan con otros
signos de mastopatía fibroquística, como las manifestaciones bilaterales.(1,2) En caso de fibroadenoma de mama de
grandes dimensiones, el diagnóstico diferencial no puede establecerse clínicamente y sólo con el estudio microscópico
es posible reconocer la naturaleza del tumor.(1,2)
Cuando se trata del tumor phyllodes maligno tampoco es fácil establecer un diagnostico diferencial con respecto al resto
de los sarcomas de mama, entidades clínicas que son extraordinariamente infrecuentes.(1,2)
En esta paciente el diagnóstico primario fue un tumor maligno sobre infectado, tomándose en cuenta la edad de la
paciente, la evolución y las características macroscópicas del tumor. En los casos benignos la conducta es, la
extirpación completa del tumor incluyendo áreas de 1-3 cm de borde circundante sano.(1, 10,14,15,16) Si la histología
demuestra tumoración en los bordes, está indicado la re-extirpación.(1)
La tasa de recidiva local alcanza hasta 25%.(18) Por ello, se deben establecer controles periódicos, que permitan
descubrirlas oportunamente. En casos de recurrencias se realiza mastectomía simple pudiendo ser el tratamiento
primario cuando son muy voluminosos e involucran toda la glándula.(1,2)
En pacientes jóvenes se puede optar por la mastectomía subdérmica con la aplicación de prótesis.(1,17)
Unicamente en un porcentaje muy bajo, 2-4% se llevará a cabo junto con la mastectomía total la disección ganglionar
axilar, sobre todo cuando clínicamente los ganglios axilares muestran metástasis.(1,2)
En esta paciente teniendo en cuenta que el tumor abarcaba toda la mama, el rápido aumento de tamaño del mismo, la
miasis sobre-agregada y la biopsia negativa para malignidad se decidió la mastectomía total. En el acto quirúrgico se
constató agrandamiento de los ganglios axilares, decidiéndose la extirpación del nivel inferior.
La disección de los ganglios axilares, hormonoterapia y quimioterapia no mejoran la supervivencia cuando hay
metástasis, lo que es raro pero invariablemente mortal. La radioterapia puede llegar a ser utilizada en casos de tumores
muy grandes, con márgenes positivos, recurrencias y en casos de sarcoma(14,16,18) En pacientes tratadas con escisión
local, la tasa de recurrencias locales fue de 53%, en cambio fue de 4% en aquellas sometidas a mastectomía.(18) Su
morfología microscópica puede cambiar en cada recidiva, por lo que es posible que en la primera extirpación se
identifique una estructura benigna y después de la segunda o tercera recidiva, cambie a maligna.(3,6) Por lo tanto debe
ser considerado como un tumor potencialmente maligno.
La extirpación completa de tumores phyllodes benignos implica un excelente pronóstico, debiendo ser vigilados de
modo sistemático.(18) Sin embargo, un estudio retrospectivo de 77 casos de cistosarcoma phyllodes, mostró que la
mortalidad y la aparición de metástasis alcanzó el 3-12%.(19)

CONCLUSION

El tumor Phyllodes es poco frecuente, pero debe ser tenido en cuenta ante todo tumor mamario que aumenta
bruscamente de tamaño. Entre los factores relacionados a la miasis agregada se encuentran: pobres condiciones
sanitarias, nivel socioeconómico bajo, negligencia y falta de higiene personal.

BIBLIOGRAFIA

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