FORMATO: SOLICITUD DE CAMBIO DE PERCEPTOR

DECLARACIÓN JURADA PARA CAMBIO DE PERCEPTOR

Ciudad…………………., ..… de ……………. de 2020.

Señ ores:
Ministerio de Trabajo y Promoció n del Empleo
Presente.-

Yo, ……………………..…. (Solicitante), identificado(a) con D.N.I. N° ……………., con

domicilio en (Jiró n/Calle/Avenida) ………………….……….., distrito de …………..……….,
provincia de ……………………………………… y departamento de …….…………………..…. , con
nú mero telefó nico ………….………. y con correo electró nico1………………………………..,
expongo:

Que el señ or (a) …………………….. identificado con DNI Nº ……………., quien cuenta con la
condició n de perceptor del Bono Familiar Universal aprobado por el Decreto de
Urgencia N° 098-2020, en el ámbito urbano, presente la siguiente condició n que le
impide el cobro del citado bono:
 Discapacidad ⃝
 Problemas de salud que le impiden movilizarse ⃝
 Se encuentra en el extranjero ⃝
 Fallecido (a) ⃝
 Privado (a) de libertad ⃝
 Otro__________________________________________ ⃝

Por lo tanto, solicito el CAMBIO DE PERCEPTOR2.

Realizo la presente declaració n jurada manifestando la veracidad3 de la informació n

brindada y autorizo la verificació n de lo declarado, caso contrario, se inicien las
acciones legales que correspondan.
Atentamente,

Firma : __________________________________
Nombre y Apellidos del solicitante
DNI Nº ……………………

Notas:
1
Para las notificaciones correspondientes.
2
Los criterios para la determinació n de perceptores beneficiarios del Bono Familiar Universal han sido
aprobados mediante Resolució n Viceministerial N° 010-2020-MTPE-3. Disponible en el siguiente enlace:
https://www.gob.pe/institucion/mtpe/normas-legales/1236517-010-2020-mtpe-3
3
La presente Declaració n Jurada se efectú a conforme al Principio de Veracidad, establecido en el numeral
1.7 del Artículo IV del Título Preliminar, concordado con el artículo 51 del Texto Ú nico Ordenado de la
Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo N° 004-
2019-JUS.