Chirurgia 2 – Breve presentazione del Servizio

L’attività della Chirurgia 2 dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria del Policlinico di Modena è svolta
da Chirurghi Generali che trattano le patologie chirurgiche urgenti ed emergenti ma anche d’elezione, e
traumatologiche d’urgenza. L’equipe medica che opera in Reparto è altamente qualificata e in grado di
fornire quindi tutte le competenze necessarie al Paziente chirurgico urgente ed elettivo.
Inoltre, nel trattamento dei Pazienti con problematiche chirurgiche urgenti/emergenti, spesso
anziani e con importanti patologie associate, lavora con anestesisti/rianimatori e cardiologi esperti, oltre
che con ogni altro consulente necessario, interno alla Struttura, in casi specifici.
La stessa equipe chirurgica, che si prende in carico il Paziente al suo ingresso in Pronto Soccorso, lo
segue durante il suo ricovero, attua i controlli ambulatoriali a distanza ed eventualmente programma
successivi ricoveri e/o interventi nello stesso Reparto.
Vengono utilizzate tecniche chirurgiche innovative sia in regime di Urgenza che in regime di Elezione
di comprovata efficacia per il trattamento di numerose patologie addomino – pelviche per favorire un
precoce recupero postoperatorio dei Pazienti ed un più rapido inserimento nell’ambiente familiare e
sociale.
Viene prevalentemente svolta attività di:
Chirurgia laparoscopica
Chirurgia oncologica dell’apparato digerente
Chirurgia epato-bilio-pancreatica
Chirurgia della tiroide e della mammella

La stretta collaborazione con le altre Unità Operative dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di

Modena (Radiologia, Malattie Infettive, Divisioni di Medicina Interna, Anestesia e Rianimazione, Nefrologia,
Anatomia Patologica, Oncologia, Servizio di Psicologia) consente un approccio multidisciplinare garantendo
al paziente la gamma completa dei trattamenti delle patologie chirurgiche sia benigne che maligne
dell'apparato gastrointestinale.

Nel nostro Reparto si è progressivamente sviluppato lo studio ed il trattamento della patologia

anorettale sia benigna che maligna. In Particolare, disponiamo di un sistema diagnostico ecografico di
ultima generazione: L’ECOGRAFIA TRANSRETTALE 3D.
Questa metodica permette, attraverso l’impiego di ultrasuoni, la diagnosi di diverse patologie ano-
rettali; l’esame è di facile esecuzione, rapido e ben tollerato dal paziente.
Le indicazioni cliniche per questo esame sono numerose e comprendono la patologia disfunzionale,
quella flogistica e quella neoplastica del canale anale e del tratto distale dell’ampolla rettale; in particolare
possono essere studiate l’incontinenza fecale, la sindrome da ostruita defecazione (che comprende il
rettocele, il prolasso mucoso e la dissinergia addomino-pelvica), le fistole anali e perianali e le neoplasie
anali e del retto medio distale.
Essa viene eseguita introducendo per via endoanale sonde lineari, biplanari o radiali, che hanno una
frequenza compresa tra i 2 e 16 MHz.
Circa un’ora prima dell’esame è necessario che il paziente esegua un clistere evacuativo di pulizia.
L’esame è sempre preceduto dall’esplorazione rettale con applicazione di un gel anestetico utile a rendere
l’introduzione della sonda più agevole e meno fastidiosa per il paziente.
Il paziente è posizionato in decubito laterale sinistro e l’esame ha una durata di circa 5-10 minuti.
 Gli ultrasuoni hanno una elevata risoluzione spaziale soprattutto quando vengono impiegate sonde
ad elevata frequenza e permettono di identificare con notevole accuratezza gli sfinteri muscolari interno ed
esterno dell’ano, gli strati parietali del retto e gli spazi perianali e perirettali. Inoltre, la ricostruzione
tridimensionale ad alta risoluzione permette di rilevare elementi anatomici estremamente fini per
formulare una diagnosi estremamente accurata.
Nella incontinenza fecale e\o nella sindrome da ostruita defecazione si possono apprezzare
alterazioni dello spessore, della continuità e della ecogenicità dello sfintere interno. Per esempio
l’interruzione della continuità dello sfintere interno a seguito di precedenti interventi sul canale anale può
essere responsabile di incontinenza e la valutazione e la quantificazione della soluzione di continuo dello
sfintere è molto utile ai fini della sua ricostruzione o del tipo di approccio chirurgico da eseguire.
Nella valutazione preoperatoria della sindrome da ostruita defecazione è utile conoscere la
situazione morfologica del canale anale e le sue eventuali alterazioni; ad esempio nei pazienti candidati ad
intervento una diminuita lunghezza del canale anale ed un assottigliamento degli sfinteri, se misconosciuti,
può essere responsabile di incontinenza fecale post-operatoria.
Le fistole e gli ascessi anali e perianali, che coinvolgono lo spazio adiposo ischioanale, possono
essere ben visualizzati con l’ecografia endoanale grazie all’elevato contrasto che si crea fra l’ipoecogenicità
della fistola e la naturale iperecogenicità del tessuto adiposo.
L’indicazione più frequente alla valutazione della parete rettale è rappresentata dalla patologia
tumorale ano-rettale. L’ecografia transrettale è considerata il metodo di scelta nella stadiazione loco-
regionale dei carcinomi del retto. In particolare il parametro principale nella stadiazione loco-regionale del
carcinoma del retto è rappresentato dal T e quindi nella differenziazione degli strati mucoso e sottomucoso
(Tis-T1) dallo stato muscolare proprio (T2) e dal tessuto adiposo periviscerale (T3). A seconda degli studi
presenta una accuratezza diagnostica per questo parametro tra il 64% e il 94%.
Il riconoscimento del coinvolgimento dei diversi strati consente di distinguere le lesioni che possono
essere trattate con una escissione locale “a paracadute” o TEM (microchirurgia endoscopica transanale)
dalle lesioni che devono essere sottoposte ad interventi più estesi, come la resezione anteriore o
l’amputazione addominoperineale.
Inoltre questo parametro permette di selezionare i pazienti candidati ad un trattamento
neoadiuvante prevalentemente radioterapico, essenzialmente rappresentati dai T3, dai T4 e dalle neoplasie
infiltranti gli sfinteri anali, considerati anche questi istologicamente T4 e dalle lesioni con ogni T ma con
coinvolgimento linfonodale N1 o N2.
Uno dei dati più significativi ai fini della indicazione al diverso trattamento, è rappresentato dalla
misurazione della distanza dalla linea ano-pettinata. Questa linea, ben visibile all’endoscopia, non è invece
valutabile con le metodiche di imaging. Si considera come punto di riferimento dell’inizio del canale anale, il
punto in cui il muscolo elevatore dell’ano, che si dirige obliquamente verso il canale anale stesso, si accosta
allo sfintere anale interno, continuandosi direttamente nello sfintere anale esterno. Questo permette di
valutare correttamente la distanza delle lesioni dalle strutture sfinteriali. Limite dell’ecografia è dato però
dal non essere in grado di identificare la fascia mesorettale.
Le patologie tumorali benigne del retto e pararettali sono anch’esse ben valutabili con l’ecografia
transrettale. Tra le forme benigne la più frequente è rappresentata dai polipi adenomatosi che appaiono
alla ecografia come formazioni lobulate, ipoecogene, spesso voluminose; l’uso del Color e Power Doppler
consente di identificare l’asse vascolare centrale con i rami secondari.
Essendo lesioni confinate agli strati mucoso e sottomucoso della parete rettale, l’ecografia
transrettale permette facilmente la dimostrazione della integrità dei piani muscolari e sfinteriali.
Le forme adenomatose, specie quelle villose, sono caratterizzate da una abbondante secrezione
mucosa; l’ecografia spesso permette di identificare il film fluido mucoso disposto superficialmente lungo i
profili della lesione. Rispetto alle altre metodiche (TC, RM e colonscopia) con l’ecografia transrettale è
inoltre possibile riconoscere le forme piatte.
 Altre forme istologiche meno frequenti sono rappresentate dai tumori ad origine mesenchimale,
come i GIST. Queste lesioni, ad origine extramucosa, sono visibili all’ecografia transrettale come masse più
o meno omogeneamente ipoecogene, con profili netti, che anziché svilupparsi in sede endoluminale, si
estendono nella profondità della parete rettale, senza tuttavia avere caratteristiche di tipo infiltrativi (gli
strati parietali sono conservati anche se dislocati.
Per concludere l’ecografia endoanale grazie all’elevata risoluzione spaziale consente una corretta
visualizzazione del complesso sfinteriale ed ha pertanto valore diagnostico elevato nello studio delle
patologie disfunzionali anali e delle fistole anali e perianali. Ha inoltre grande utilità nella valutazione e
stadiazione locoregionale delle neoplasie anali e del retto medio-distale, grazie alla possibilità di distinguere
chiaramente i diversi strati della parete rettale.
Nel nostro Reparto trattiamo anche patologie che si prestano ad un trattamento chirurgico in
regime ambulatoriale. La chirurgia ambulatoriale si occupa di risolvere patologie chirurgiche attraverso
piccoli interventi della durata solitamente inferiore ai 30-40 minuti, eseguiti in anestesia locale, che non
richiedono un ricovero.
Il paziente, infatti, dopo circa un'ora può abbandonare la struttura sanitaria in cui l'intervento è stato
eseguito. Le patologie trattate in chirurgia ambulatoriale interessano per la maggior parte la cute ed il
tessuto sottocutaneo, tra quelle di più frequente riscontro troviamo:

Lipoma: è un tumore benigno che origina dalle cellule adipose. Può essere isolato oppure in
numero superiore ad uno, si parla in tal caso di lipomatosi multipla. Lipomi di dimensioni elevate
presentano un rischio seppur molto basso di trasformazione maligna. L'asportazione del lipoma
viene solitamente effettuata quando a causa della sede in cui si forma e delle dimensioni raggiunte
determina disturbi o anomalie estetiche.
Nei o nevi: si intendono accumuli abnormi di cellule (dette melanociti) responsabili del colorito
della nostra pelle. A seconda delle caratteristiche istologiche si distinguono: nevi
giunzionali, intradermici e composti. L'importanza dell'osservazione ed identificazione dei nei si
spiega con la possibilità che alcuni di essi hanno di andare incontro a trasformazione maligna e
sviluppare dei melanomi. Nella prevenzione dei tumori della cute è raccomandabile una visita
specialistica dermatologica allo scopo di identificare le lesioni potenzialmente pericolose e
suscettibili di asportazione chirurgica.
Cisti sebacee: sono delle patologie che colpiscono alcune ghiandole cutanee (ghiandole sebacee),
appaiono come tumefazioni rotondeggianti dalle quali spesso può fuoriuscire materiale untuoso e
maleodorante. Possono infiammarsi e diventare molto dolenti. Le zone più colpite sono
rappresentate da dorso e dal cuoio capelluto. L'exeresi chirurgica non presenta di solito difficoltà e
può essere effettuata sul cuoio capelluto anche senza l'obbligo di radere a zero un'ampia area.
Corpo estraneo: la presenza di piccoli corpi estranei è molto comune nella cute e nel tessuto
sottocutaneo. Di solito sono costituiti da frammenti di vetro, schegge di legno o spine di vegetali
che possono penetrare nei tegumenti (più frequentemente nelle regioni del volto e degli arti
superiori). La presenza di questo materiale estraneo fa sì che l'organismo cerchi di isolarlo,
rivestendolo di una capsula di materiale fibroso (granuloma da corpo estraneo).
A volte la presenza del corpo estraneo è totalmente asintomatica ed è percepibile soltanto con la
palpazione in cui si manifesta come un piccolo nodulo di consistenza dura. In alcuni casi,
specialmente se situato in zone ricche di terminazioni nervose, nelle adiacenze di piani ossei o
superfici articolari, il corpo estraneo può provocare dolore e richiedere quindi un'asportazione
chirurgica. La rimozione del corpo estraneo è di norma un intervento effettuabile in anestesia
locale ed in breve tempo, l'unica difficoltà può essere rappresentata talvolta dalle piccole
dimensioni dello stesso che ne rendono difficile la percezione e l'individuazione.
Basalioma: Il basalioma o epitelioma basocellulare rappresenta il più frequente tumore maligno
della pelle. Si localizza più frequentemente a livello del volto. Fortunatamente la malignità di questa
neoplasia è espressa soltanto come invasione locale e sono rarissime le metastasi a distanza.
Laddove è possibile la migliore terapia è rappresentata dall'escissione chirurgica.
Unghia incarnita: l'onicocriptosi, comunemente indicata con il termine unghia incarnita, è una
patologia che colpisce più frequentemente il primo dito del piede: l'alluce.
Spesso è causata da errata esecuzione dell'igiene del piede o dall'utilizzo di calzature troppo strette
che causano un trauma ripetuto in questa zona. Nelle fasi iniziali la malattia può regredire
sollevando i margini ungueali e sottoponendosi a frequenti pediluvi. Nei casi più avanzati è
necessario un piccolo intervento chirurgico condotto in anestesia locale. Lo scopo dell'intervento è
quello di asportare il granuloma, che sovente accompagna l'onicocriptosi di vecchia data, ed una
piccola parte di unghia insieme alla corrispondente matrice ungueale. In alcune ,non frequenti,
circostanze può rendersi necessaria l'asportazione totale dell'unghia.