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PERMISO DE TRABAJO

Rev. 00 Código: SST-FO-035 Pág. 1 de 2 Fecha: 21/09/2020

PERMISO #:_____________________ SE DEBERÁ MANTENER UNA COPIA DE ESTE PERMISO EN EL ÁREA INMEDIATA DEL TRABAJO
SECCIÓN A - Descripción del Trabajo ** Permiso válido únicamente por un período de 12 horas o hasta el final del turno de trabajo **
Fecha de Fecha de
Emisión:       Hora:       Expiración:       Hora:       Lugar de Trabajo:      
Receptor del Permiso (letra Compañía
imprenta):       (letra imprenta):      
Descripción del trabajo:      
SECCIÓN B – Tipos de Peligro
N/A Sí N/A Sí N/A Sí N/A Sí
Ergonómico/de
Puntos de Apriete/Bordes
Líquidos/Vapores Inflamables Levantamiento Trabajo en Caliente (Vea la página 4)
Filosos
Vapores Tóxicos o Nocivos Quemadura Térmica Radiación Caídas/Alturas (Vea la página 4)
Excavación de Zanjas y Otras
Contacto con la Piel Presión Amianto
Excavaciones (Vea la página 4)
Sustancia Química
Ruido ≥ 85 dBA Eléctrico Energizado Otro _________________
_________________(Identificar)
Atmósfera Inerte
SECCIÓN C – Controles Requeridos (distintos a los usuales del área): Ningún Equipo Especial Requerido Después de Analizar los Peligros
N/A Sí N/A Sí N/A Sí
Vestimenta de Protección (Marque con un Círculo) Interruptor de Circuito por Falla a Tierra Bloqueo y Etiquetado
Traje de Protección Química, Traje de Protección Contra Arcos (Disyuntor por Corriente Residual) Andamiaje/Otra Protección Contra Caídas
Eléctricos, Delantal de Goma
Calzado (Marque con un Círculo) Protección Auditiva (Marque con un Círculo) Soldadura/Corte/Soldadura de Latón (Marque con
Aceite, Resistente a Sustancias Químicas, Descarga Eléctrica Tapones Orejeras Ambos un Círculo) Capucha para Soldador, Antiparras/Gafas,
Chaqueta
Guantes (Tipo___________________) Otro EPP _________________ Barricadas/Advertencias
Ojos (Marque con un Círculo) Protección de las Vías Respiratorias (Marque con
Máscara para el Rostro Antiparras un Círculo)
Purificador de Aire (especifique cartucho______)
Otro No EPP Aparato de Respiración Autónomo Manguera de Aire
Especificar:___________________ Escape
Alfombrilla aislante de goma Guantes para Altas Temperaturas
Manta aislante de caucho Botas Aislantes de Goma
SECCIÓN D – Apertura de Equipo/Línea - Antes de comenzar las aperturas reales de equipos o líneas.
1. Línea o equipo positivamente identificado en el lugar donde se realizará el trabajo. 4. Todos los equipos y/o líneas se han limpiado y/o purgado (método usado para
limpiar/purgar):_____________________
2. Todos los equipos se encuentran debidamente aislados de fuentes de energía peligrosas 5. Guardas de protección contra salpicaduras usadas o consideradas
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(procedimiento de control de energía completado y anexado)

3. Todos los equipos y/o líneas se han drenado y/o despresurizado (verificado positivamente en 6. El área de trabajo está debidamente restringida con barricadas y el impacto en
el lugar donde se efectuará el trabajo) las áreas adyacentes está controlado
SECCIÓN E – Emisión de Permiso y Verificación
El receptor del permiso confirma que todo el personal que está comprendido en el mismo entiende lo siguiente:
Responsabilidades Exigencias de orden y limpieza
Peligros Ubicación de la ducha de emergencia/unidad de lavado de ojos más cercanas
Procedimientos de emergencia, incluyendo alarmas, evacuación, etc. Impactos ambientales/asociados al permiso
Definir los procedimientos de emergencia, incluida la notificación de servicios de
emergencia:___________________________________________________________________________________________________________________
Acepto cumplir con todas las condiciones, comunicarlas a todo el personal involucrado en el
Confirmo que los controles apropiados están instaurados.
trabajo y reportar cualquier problema o inquietud al Emisor del Permiso.
Emisor del Permiso Receptor del Permiso (Letra
(Letra imprenta)       imprenta)      
Firma:________________________________________________ Firma:________________________________________________
SECCIÓN F – Al Concluir el Trabajo/Expirar el Permiso:
He realizado el trabajo detallado precedentemente y he vuelto a colocar todas las guardas y dispositivos de seguridad. Todas las herramientas y materiales han sido removidos del área.
No he podido terminar el trabajo. El área de trabajo ha quedado en condiciones seguras
Receptor del Permiso Firma______________________________ Emisor del Permiso Firma______________________________

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Nombre: MSc. Ulises Guanga Nombre: MSc. Ulises Guanga Nombre: Ing. Gino Santacruz
Cargo: Técnico de Seguridad y Salud Cargo: Técnico de Seguridad y Salud Cargo: Director Administrativo
Ocupacional Ocupacional Fecha:21/09/2020
Fecha:21/09/2020 Fecha:21/09/2020
Firma:
Firma: Firma:

Repartición: escrita y vía correo electrónico.