CARTA DE ASENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN DE

NIÑOS Y ADOLESCENTES DE 6 A 15 AÑOS

Título del proyecto: Clave de registro.

Hola
Te invitamos a participar en un estudio de investigación que está realizando el

• Te pedimos que por favor leas esta carta con cuidado o si lo prefieres nosotros podemos leerla
para ti.
• Puedes preguntar todo lo que quieras saber acerca del estudio en cualquier momento.
• Eres tú quien decide si quiere estar en el estudio o no.
• Lo que tu decidas estará bien, puedes decir “No” o puedes decir “Si”.
• Si dices que “Sí” participas, pero si luego ya no quieres hacerlo, puedes salirte del estudio
cuando tú quieras.
• Ninguna persona del equipo de investigación se enojará contigo si dices “No” o si ya no
quieres continuar.
• No importa qué decidas, en el hospital te seguirán cuidando como lo han hecho hasta ahora.

1. ¿Sabías que…?

2. ¿Cuál es el objetivo de este estudio?

Queremos conocer…...

3. ¿Por qué te estamos invitando a participar?

Porque perteneces a uno de estos dos grupos:

a) Los que tienen una condición que limita el aprendizaje, habilidades y conducta.
o
b) Los que no tienen una condición que limita el aprendizaje, habilidades y conductas.

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4. ¿Qué sucederá si participas en el estudio?
Tú y alguno de tus padres vendrían al hospital para entrevistarlos sobre ti, sobre tu familia,
sobre cómo aprendes, qué habilidades tienes y qué conductas presentas. Todas las entrevistas
se realizarían en los tiempos que ustedes dispongan.

Te entrevistarías con:

1) Un médico, que realizará una Historia Clínica, esto es, para saber cómo has estado desde
pequeño hasta ahora.

2) Un psiquiatra que además aplicará un cuestionario para diagnosticar tu estado de salud.

3) Uno o dos psicólogos que te pedirán resuelvas algunos ejercicios para conocer cómo
piensas, cómo es un día cotidiano en tu vida, y para saber cómo son tus habilidades.

5. ¿Qué beneficios tendrías si decides participar en el estudio?

Los médicos y psicólogos que hablarían contigo estudiarían tu caso para conocerlo muy bien y
dar una opinión profesional sobre qué es lo que tienes y lo que te pasa. Toda la información la
compartirían con tu médico y con los que trabajan contigo en el hospital, para que así ellos
puedan hacer las recomendaciones y darte el tratamiento que más te convenga.

Si participas en el estudio podremos encontrar como solucionar algunos problemas que hasta
ahora no se han estudiado en profundidad o no se han detectado. Si encontramos algo nuevo
relacionado con tu caso, lo platicaremos contigo y con tus padres, y lo notificaremos a tu
médico y a los que trabajan contigo en el hospital, para que utilicen esa información en tu
beneficio.

Beneficios para otros

Toda la información sirve para que entendamos mejor cómo son los problemas que enfrentan
estos niños y en algunos casos, también podremos entender mejor cómo funcionan los genes y
en el futuro hacer mejores tratamientos para las personas que tienen una condición que limita
su aprendizaje, sus habilidades y su conducta.

6. ¿Podrían ocurrir cosas malas si participas en este estudio?

Si alguna de las preguntas te hace sentir incómodo(a), tienes el derecho de no responderla. Si la
evaluación física te hace sentir incómodo(a) puedes decir que no quieres hacerla y dejar de
participar en el estudio.
7. ¿Recibirás un pago si participas en el estudio?
No recibirás ningún pago por participar en el estudio.

8. ¿Si ya no quieres estar en el estudio te puedes salir?

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Recuerda que tú decides si quieres estar en el estudio o si te quieres salir en cualquier
momento. Si te sales del estudio te seguirán atendiendo como siempre en el hospital.

9. ¿Si tienes preguntas a quien puedes llamar?

Puedes llamar a , al número de teléfono (777) 0000000000 ext. 102, en un
horario de 10:00 a 14:00 horas, este teléfono es de; o puedes escribirle al correo electrónico
llamame@gmail.com
Si tienes preguntas sobre tus derechos como participante de un proyecto de investigación,
puedes comunicarte con el Presidente del Comité de Ética en Investigación del Hospital

Asentimiento del niño(a) o adolescente para su participación

Tu asentimiento indica que platicamos contigo sobre el proyecto, que nos pudiste hacer
cualquier pregunta libremente y que te aclaramos tus dudas, y que estás de acuerdo en
participar en este estudio de forma libre, voluntaria y competente.

Nombre del menor participante

Nombre de la persona que obtiene el asentimiento Día / Mes / Año

Fecha
_________________
Firma

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