Modelo de Abordaje y Diseño de Ttos (Pgs 1-31)

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Modelo de abordaje y diseñ o

de tratamientos
Hé ctor Ferná ndez-Á lvarez, Alejandra Pé rez y
María Fraga Míguez
¿Qué lo trae a la consulta?
Esta pregunta es una de las má s habituales de nuestro repertorio

cuando iniciamos el diá logo con quien consulta por primera vez.
Suele ser bastante eficaz y la respuesta que obtenemos es una buena
manera de introducirnos en el motivo que llevó a esa persona a con-
sultar. No significa que funcione de manera infalible, incluso algunas
personas se sienten perturbadas o confundidas frente a ella; como
aquel joven que nos respondió con cierto malestar: “¿Usted cree que
si supiera eso estaría aquí sentado?”. Esto pone en claro, desde el
punto de partida, que en la clínica no existen fó rmulas universales
y que los seres humanos en busca de ayuda constituyen una pobla-
ció n de inagotable diversidad, por sus estilos, sus historias y por los
modos peculiares con que se conducen en la relació n con los demá s
en general y con nosotros en particular. No obstante, esto no implica
negar que haya alguna generalidad o ciertas tendencias dominantes
en el comportamiento de las personas que nos convocan al trabajo,
y por eso resulta ú til disponer de principios o ejes orientadores para
nuestras acciones, aunque no constituyan reglas fijas ni inmutables.
24 INTEGRACIÓ N Y SALUD MENTAL
La pregunta con la que introducimos a menudo el primer encuen-

tro suele articularse con esta otra: “¿En qué puedo ayudarla/o?”.
Preguntarle eso a alguien es una señ al de nuestra disposició n para
con é l o ella y eso mismo es, sin duda, lo que se espera de nosotros.
Es probable, sin embargo, que no siempre tengamos suficiente con-
ciencia de todo lo que expresamos y a cuá nto nos comprometemos
con ello. Muchas veces fallamos por no ponderar, adecuadamente, la
cuota de ilusió n que podemos generar. Esto suele ser algo habitual,
en especial, entre los clínicos jó venes, motivados y con una enorme
energía disponible para enfrentar las demandas, aú n cuando muchas
sean muy difíciles de resolver. Sin embargo, antes de situarnos en el
rol de alguien que puede ayudar al otro es preferible pasar por la esta-
ció n de conocer qué es lo que el otro espera conseguir con su visita.
La distinció n primordial que debemos realizar en nuestra labor
requiere una acció n muy delicada que permita deslindar la bú sque-
da del consultante. En cada consulta tienden a confundirse muchas
cosas, tanto desde el punto de vista del paciente como del admisor. En
el consultante se entremezclan las razones que lo impulsan a consultar
con la ayuda que desea y espera recibir, así como la actitud y la dispo-
sició n para sobrellevar la carga del tratamiento. En el profesional tam-
bié n pueden confundirse la voluntad de ayudar al paciente dentro del
límite de lo posible con el deseo de satisfacer sus propias expectativas
de logro. La superposició n de estos diferentes planos puede conducir a
error, que no se evitará multiplicando los esfuerzos para brindar ayuda
sino operando del modo má s preciso en la identificació n de las con-
diciones que rodean la demanda. Ser consecuentes con ello y evaluar
correctamente las exigencias que nos plantea el proceso terapé utico
es una medida protectiva muy saludable para el terapeuta. Allí encon-
tramos un segundo concepto orientador: en nuestro desempeñ o es
fundamental tener presente que para cuidar de otros es imprescindible
que seamos capaces de cuidar de nosotros mismos.
Evolució n de la demanda
Previo a estar frente a nosotros contestando por qué cree estar allí,
el paciente ha seguido, muy probablemente, un derrotero que puede
MODELO DE ABORDAJE Y DISEÑ O DE TRATAMIENTOS 25
ser largo y penoso y tal vez haya hecho no só lo diversas consultas,

sino que puede acarrear má s de un tratamiento. Los resultados de
las terapias precedentes influyen en la conformació n de la demanda,
aunque dicha influencia no funciona de manera lineal. Tratamientos
exitosos pueden ser un motivador positivo para una nueva consulta,
pero tambié n pueden ser un modelo del que es difícil despegarse,
mientras que los fracasos anteriores son, a veces, un buen estímulo
para intentar algo nuevo, y otras, se constituyen en una pesada carga
de frustraciones difícil de superar. Nuestro modelo asistencial pro-
cura obtener datos relevantes sobre esa evolució n antes de la primera
entrevista con el paciente mediante un Sistema de pre-admisió n. Los
terapeutas que realizan esa tarea integran el Equipo de Admisió n
Centralizado y su labor consiste en solicitar, a la persona que con-
sulta, informació n respecto de aquellas variables que permiten una
orientació n preliminar sobre la evolució n de la demanda. Habitual-
mente esos datos se recaban por telé fono e incluyen, ademá s de la
informació n referida a las variables bá sicas (nombre, edad, domici-
lio, profesió n, actividad laboral), preguntas relativas a:
a. motivo por el que se solicita la entrevista,

b. tiempo transcurrido desde que surgió esa necesidad,
c. persona (y grado de relació n) que facilitó el contacto
d. tratamientos recibidos o en curso
La experiencia ha demostrado que esta pre-admisió n es de gran

utilidad, tanto para los pacientes como para el Equipo de Admisió n.
En no pocas oportunidades sirve para que un consultante despeje
confusiones en torno a cuá l es la ayuda que necesita, permitiendo
una rá pida orientació n hacia otro destino má s adecuado cuando
corresponda. Si la consulta resulta pertinente para nuestra oferta
asistencial, los elementos reunidos en la pre-admisió n ayudan a
ordenar y secuenciar las entrevistas de admisió n segú n la urgencia
de la demanda y la severidad del problema, de modo que resulte
funcional para los requerimientos institucionales. La experiencia con
este sistema nos ha ido capacitando para identificar la jerarquía de
las situaciones potencialmente críticas y conflictivas lo que permitió
optimizar los recursos disponibles para atender las necesidades de la
població n. Es un proceso que recomendamos debido a que constituye

el primer paso para mejorar la eficiencia de las prestaciones.
Segú n consta en nuestros registros, la evolució n de la demanda
que recibimos se distribuye en un amplio abanico de condiciones:
tiempo transcurrido desde el inicio, ensayos de solució n intenta-
dos, afecciones físicas, perturbaciones sociales concomitantes, etc.
El mayor volumen de las personas consulta luego de haber padecido
por cierto tiempo alguna dolencia o perturbació n que fue deterioran-
do progresivamente su calidad de vida. Hay procesos iniciados hace
muchos añ os en el curso de los cuales pudieron ocurrir una gran
variedad de acontecimientos. Pero tambié n hay un nú mero impor-
tante de personas que consultan inmediatamente despué s que se ha
desatado una fuerte crisis en sus vidas a consecuencia de haber pade-
cido un evento traumá tico, por ejemplo haber sufrido un accidente,
la aparició n de una enfermedad grave, una separació n conyugal con
ribetes dramá ticos, un despido laboral o una quiebra econó mica.
En la presentació n del paciente, la evolució n de la demanda per-
mite realizar diferentes marcas al admisor. En primer lugar, identi-
ficar la referencia que el consultante selecciona para situar el origen
de sus padecimientos. Algunos pacientes se extienden hasta é pocas
muy remotas, independientemente de que esas contingencias esté n
directamente vinculadas o no con su padecimiento actual. Ejemplo:
Admisor: –¿Qué te trae por aquí?

Silvana: –Bueno, yo ya había hecho psicoterapia una vez hace…
cuando tenía 16 añ os. Tenía anorexia nerviosa, había bajado
mucho de peso y ahora me decidí a venir porque estoy viviendo
así como unas situaciones fuera de lo comú n y me está n bajando
mucho los niveles de trabajo. Hay días que no tengo ganas de levan-
tarme, me agarran por momentos muchas ganas de llorar y tengo
diferentes estados de á nimo, o sea estoy muy cambiante. Puedo
estar bien y a los dos segundos estoy mal. Entonces quería probar a
ver si me pueden ayudar un poco para… Hay un motivo que es muy
importante, que tiene que ver con casi todo lo que me pasa. En rea-
lidad creo que hay dos motivos, uno es mi casa y otro es la persona
con la que estoy. En realidad sería con la que estoy y no estoy.
A: –Tu pareja
S: –Si, exacto. Esas dos cosas son para mí muy importantes, no
funcionan bien y no me hacen funcionar bien a mí en todo lo
que es mi vida cotidiana, mi trabajo, mi familia y demá s. En el
trabajo porque hay días que no tengo ganas de ir y me levanto
porque me tengo que levantar y cuando estoy ahí no quiero estar,
y no hago nada. Con mis amigos nada. Porque no hago otra cosa
que ir del trabajo a mi casa: duermo, me levanto, voy al trabajo,
vuelvo a mi casa y duermo. O sea, no salgo a distraerme, no hago
nada, nada, nada, nada y eso me está haciendo mal.
A: –Entre los dos problemas, ¿cuá l te parece má s importante, el
de tu casa o el de tu pareja?
S: –El de mi familia es importante pero creo que yo no puedo
hacer nada para que cambie la situació n. Creo que es un pro-
blema entre mi papá y mi mamá que si no lo solucionan ellos
creo que yo no puedo hacer nada para que lo solucionen. Y con
mi pareja tambié n, es un problema que yo tampoco puedo hacer
nada para solucionar, lo tiene que solucionar él pero me afecta
un montó n a mí.
A: –¿Y cuá l es el problema?
S: –El problema es que é l está recié n separado, estuvo casado 10
añ os, se separó hace unos meses y tiene sus cosas y sus proble-
mas. Es una situació n difícil porque no puede darme a mí todo
lo que a é l le gustaría darme, y yo no puedo compartir con é l todo
lo que quisiera y ahí es donde me caigo yo.
Cuando el paciente organiza su consulta en torno a una repre-

sentació n mental tan extendida en el tiempo, por lo general estará
acompañ ada por una multiplicidad de situaciones que se habrá n
ido agregando paulatinamente. La demanda estará envuelta, en esos
casos, por una gran complejidad y el admisor deberá realizar un cui-
dadoso trabajo para desagregar sus componentes.
Otro elemento importante en la conformació n de la demanda es
el tiempo transcurrido desde el registro de la necesidad de recibir
ayuda y el movimiento concreto de realizar la consulta. Ese intervalo
de tiempo merece ser examinado desde varios puntos de vista. Dos
son especialmente importantes: puede servir para estimar el grado de

urgencia experimentado por el paciente y tambié n como una manera
de ponderar el grado de resistencia para solicitar ayuda.
Admisor: –¿En qué puedo ayudarte?

Juan: –Bueno, yo nunca tuve una asistencia a este tipo de nivel.
Pasa que creo que he tocado fondo, yo tengo 61 anos y a los 55
hice un infarto bastante importante. Soy una persona de muchí-
sima actividad, algunos dicen que tengo el síndrome del trabajo,
no sé , mi carrera siempre me encantó , lo que pasa es que llevo un
ritmo extremadamente acelerado. Creo que arrastro una relació n
patoló gica con el miedo, como todo quien haya padecido mucho
miedo no puede escaparse de eso. Entonces de todo pienso que va
a pasar lo peor, me hace que todo sea tremendista, y ademá s estoy
en un trabajo donde me manejo con muchas presiones. Bueno,
no sé si eso te da una idea de en que circunstancias estoy.
En otros casos, la demanda tiene una evolució n muy corta; el

paciente consulta movido por una perturbació n cuyo inicio sitú a en
una situació n muy reciente.
Un hecho particularmente interesante que venimos registrando
de manera creciente en torno a la evolució n de la demanda es que
los consultantes informan haber recibido previamente diversos tra-
tamientos, tanto farmacoló gicos como psicoló gicos. Esta situació n
muestra una diferencia notable respecto de lo que ocurría un par de
dé cadas atrá s, cuando muchas de las solicitudes que recibíamos per-
tenecían a personas que no habían realizado tratamientos con ante-
rioridad. Este fenó meno suele constituirse en una variable de gran
influencia al considerar el diseñ o para un nuevo tratamiento.
Los tratamientos psicoterapé uticos realizados previamente tienen,
como ya señ alamos, efectos muy controversiales en la conformació n
de la demanda y deben ser analizados cuidadosamente para cada
caso. Muchas veces los terapeutas con experiencia nos inclinamos
hacia propuestas má s acotadas para un nuevo proceso terapé utico
como resultado del peso limitante que ejercen esas experiencias pre-
vias. ¿Qué elementos suelen ser los má s influyentes en esa determina-
ció n? Observar que una fuerte adherencia al tratamiento se ha super-

puesto a la necesidad terapé utica, que la cantidad de estrategias ya
utilizadas reduce la capacidad para absorber los aportes de un nuevo
procedimiento, que el paciente ha perdido de vista la capacidad de
recursos propios para enfrentar sus dificultades.
En el caso de los pacientes que recibieron tratamientos farma-
coló gicos (a veces durante largos períodos de tiempo), los mayores
inconvenientes se vinculan con una situació n paradojal que suele
acompañ ar esa rutina; muchos sienten temor a suspender el uso de
los medicamentos aú n cuando hayan perdido su efecto original. Esta
otra forma de adherencia suele estar acompañ ada por una buena
cuota de fragilidad para enfrentar las dificultades. Una variante de
estas complicaciones está asociada con la prá ctica, lamentablemente
cada día má s frecuente, de la automedicació n, y tambié n con las con-
secuencias indeseadas de la prescripció n de psicofá rmacos por parte
de mé dicos no especializados en psiquiatría.
Celina: –De todas formas el psiquiatra me vio super angustiada.

Me dio un antidepresivo aunque yo igual a la noche tomo un
ansiolítico desde hace bastante.
Terapeuta: –¿Desde hace cuá nto?
C: –Y me lo dio la ginecó loga en el momento que me operaron
del ú tero, después lo dejé de tomar, despué s con el accidente lo
retomé y sino yo no duermo bien. Yo tomo diez gotas que es como
si fuera un miligramo, y me desmayo, realmente me desmayo, y
me hace falta dormir bien porque entonces no pienso, no me doy
manija, no creo que porque me duele la columna tengo un tumor,
que porque tengo hipotiroidismo me va a agarrar un tumor en
la tiroides, que me voy a morir y dejar a los chicos solos, como
que no me camina la cabeza y duermo bien. Y bueno me dijo el
psiquiatra que é l me daría una medicació n liviana antidepresiva,
me dio un antidepresivo que ya llevo 20 días, pero en realidad
má s para bajar la ansiedad que por antidepresivo ¿no? Para ver
que pasaba en este momento tan á lgido, que en principio por un
tiempo para ver qué estrategia tomar. Yo lo empecé a tomar y al
día siguiente me agarro miedo, me agarraron todos los cliché s
de las enfermedades psicoló gicas de la familia, me enfermé , me

agarró una gripe que estuve dos semanas tirada, que lo llamaba
porque en verdad como ademá s yo tenía mis prejuicios pensaba
que me hacía mal el remedio y yo estaba como tarada, como con
la cabeza separada del cuerpo, y mi mamá que había estado con
esa gripe me decía gorda yo estuve igual. Y bueno, qué sé yo, aquí
estoy.
[…]
T: –Mirá , voy a tratar de aconsejarte lo que me parece que tené s

que hacer. Yo creo que lo que te tiene mal, me parece que son
cosas que te está n pasando hoy pero tambié n me parece que te tie-
nen mal cosas que te está n pasando hace tiempo. Que vos las vas
posponiendo, las vas pasando como podé s, pero las cosas con el
tiempo van haciendo un efecto de desgaste adentro tuyo. Desgra-
ciadamente cuando uno tiene cuestiones profundas importantes
que lo perturban, con el paso del tiempo no tienen siempre el
mismo efecto, van haciendo un trabajo. Entonces estas ú ltimas
situaciones, así má s angustiosas, en realidad son, me parece, en
buena medida el desencadenante de procesos que vienen hace
tiempo. Hace bastante tiempo que venís con una carga impor-
tante. No estuviste inactiva, intentaste solucionarlo, intentaste
primero un proceso terapéutico, despué s otro, como vos decís, el
balance de todo eso es un balance que tiene sus resultados, que
vos podé s apreciar, que te sirvieron en un momento, o no. Pero
bueno, lo que tené s hoy me parece que no es solamente la expre-
sió n de la angustia, de los temores, me parece que tené s varias
cosas que confluyen, digamos, que se te hace difícil có mo mane-
jar tu vida. No me cabe ninguna duda que si encontrá s un traba-
jo que te ayude te va a hacer sentir bien, y si hacé s tal otra cosa,
eso te va a hacer sentir bien, pero tené s que tratar de encarar una
manera de hacer unos cambios má s profundos, para tener má s
manejo de vos misma, má s dominio de vos. Porque me parece
que lo que no tené s es mucho manejo de vos misma. Ese tipo de
cosas me parecen fundamentales… por ejemplo, no es fá cil tener
una pareja con la que uno no puede hablar, y no es fá cil tener

una pareja con la que uno no puede hablar 5 añ os, otra cosa 10,
otra cosa 15, otra cosa 20. Para todo ese conjunto de cosas que
te pasan la psicoterapia te puede ayudar, la medicació n te puede
ayudar. No creo que en tu caso, la suma de las dos cosas te ayu-
de. Me parece que son como dos caminos que uno puede seguir.
Dos caminos que son bastante diferentes, es decir que se hacen
dos recorridos distintos. Pueden tener efectos sobre tu estado de
á nimo, sobre tu persona y sobre el manejo de las situaciones
que son muy diferentes. Quiero decir, sea si tené s algo químico
o no, no importa, porque tené s algo químico y la psicoterapia
funciona, la psicoterapia tambié n te corrige lo químico. No es
que porque es algo químico lo corrige el medicamento. Y si no
podé s con tus cosas tampoco es que solo la psicoterapia te puede
ayudar, tambié n te pueden ayudar los medicamentos. En tu caso
es como si fueran dos rutas independientes. Podes elegir una,
podes elegir la otra. Sumarlas no te va a agregar má s que confu-
sió n. Esto es un poquito lo mismo que vimos, primero fuiste a la
psicó loga, despué s al psiquiatra… es como si tomaras la mitad
de las pastillas, la mitad de la dosis, porque al psicó logo, si tené s
que ir una vez por semana y vas una vez cada 15 días, eso no
puede funcionar. Eso es como si tené s que tomar el antibió tico
cada 8 horas y lo tomá s cada 16. Así que ahí ya, eso sí que no
va. Lo primero que me parece que tendrías que tomar es una
decisió n: hacer psicoterapia o seguir con la medicació n. Y yo seré
partidario que te decidas por alguna de esas dos cosas, y no que
sigas con las dos. Si vos me preguntaras a mí que elegiría yo de
esas dos cosas, yo elegiría la psicoterapia. La que está s haciendo
u otra. Tal vez, aunque te parezca un poco paradó jico, como vos
empezaste con la medicació n, tal vez lo mejor es que sigas con la
medicació n. A pesar que te digo que me parece mejor la psico-
terapia pero… te voy a explicar por qué .
C: –Porque debe haber una continuidad… no podé s dejar.
T: –Claro, entendé s… te voy explicar. ¿Por qué me parece mejor
una psicoterapia? Por una razó n: vos está s tomando un ansiolí-
tico hace bastantes añ os. Y como vos decís, hoy sin é l no podé s
dormir. Eso a mí me parece que es un problema grave.
C: –O duermo mal… me despierto…
T: –Para el caso es lo mismo. Yo creo que a los 40 añ os sería
bueno que pudieras dormir sin tomar nada. Porque desde los 45
se te va a hacer má s pesado, a los 50 se te va a hacer má s pesado.
Entonces, la medicació n no es inocua. La medicació n…
C: –Produce acostumbramiento.
T: –Tiene una serie de efectos. Vos no podé s vivir toda la vida
con eso. Hay personas que viven toda la vida tomando insulina
porque la necesitan, y otras personas otras cosas. Ya sería otra
historia. Entonces a mí me parece que no es una buena ganan-
cia la que está s logrando porque tomes el ansiolítico. Porque te
va haciendo má s vulnerable, te va haciendo vulnerable. Y a lo
mejor, haciendo psicoterapia, podrías llegar a dormir sin tomar
la pastilla. Tendrías que atravesar, a lo mejor, un período difí-
cil… pero me parece que tal vez esto tambié n contribuyó a que
la psicoterapia si te sirvió este tiempo, no te sirvió tanto porque
tambié n estabas con este bastó n. Es como que estabas hacien-
do prá cticas para correr la marató n, y por otro lado andando
con muletas. O sea me parece que hace tiempo que vos venís
como jugando a dos puntas con los tratamientos…
C: –Sí.
T: –Y esto no es bueno.
Las observaciones arriba enunciadas nos predisponen para enca-

rar la entrevista inicial teniendo presente algunas recomendaciones:
a. No toda persona que consulta necesita alguna forma de tera-

pia.
b. No siempre má s tratamiento (psicoló gico o farmacoló gico) es
mejor.
c. A veces el paciente tiene muchos recursos propios que no reco-
noce
d. No inic.iar un tratamiento puede ser mejor que empezar uno
malo.
El equipo de admisió n
La idea rectora que gobierna nuestro Modelo es que la asistencia

esté organizada, en todos sus tramos, como un servicio colectivo que
se brinda a travé s de una estructura articulada de equipos de trabajo.
Procuramos que esto no sea una mera declaració n de propó sitos sino
un principio activo que guíe la tarea cotidiana. Buscamos que en cada
tramo de la secuencia asistencial, desde el ingreso del consultante has-
ta el proceso de seguimiento posterior al fin del tratamiento, la activi-
dad sea conducida en el seno de redes de trabajo donde cada ejecutor
pueda contar con compañ eros de los cuales pueda recibir retroalimen-
tació n y todos formen parte de un sistema de supervisió n.
Tres objetivos dominan dicho sistema: 1) Cada profesional
alcanzará mejor rendimiento si recibe indicaciones claras sobre los
resultados de su trabajo; 2) El cuidado en red ayudará al cuidado de
los prestadores; 3) Cada paciente está má s protegido por un sistema
donde existan relevos frente a cualquier circunstancia que obstaculi-
ce su tratamiento.
El Equipo de Admisió n, el primer nivel con que se encuentra cada
paciente, constituye un ejemplo paradigmá tico de ese modo de ope-
rar. Funciona con varios profesionales que cubren diversos roles:
1. Entrevistadores
2. Observadores
3. Evaluadores
El profesional que conduce la entrevista debe tener suficiente expe-

riencia clínica pues de é l dependen las decisiones iniciales relativas a
estimar el grado de urgencia de la demanda y otros factores relacio-
nados con el diagnó stico preliminar y las primeras indicaciones tera-
pé uticas. De esa decisió n inicial puede desprenderse la necesidad de
brindar al paciente alguna intervenció n farmacoló gica inmediata y,
en casos extremos, alguna forma de internació n ante situaciones de
má ximo riesgo para el paciente o para otros. El nú mero de consultas
que recibimos en esas condiciones representa un escaso porcentaje,
pero la crítica situació n de esos pacientes requiere una respuesta pre-
cisa y sin dilaciones. La presencia de algú n observador constituye una

gran ayuda para chequear las primeras hipó tesis del entrevistador.
Las circunstancias que rodean a la mayoría de las personas que
se acercan a pedir ayuda en centros ambulatorios de salud permiten
disponer de un tiempo de reflexió n para explorar el camino crítico
a seguir antes de tomar la decisió n preliminar. Durante ese tiempo
pueden tener lugar nuevas entrevistas y, ademá s, puede indicarse que
el paciente realice estudios complementarios. Tres son las formas de
evaluació n que suelen aplicarse. Los estudios con pruebas psicoló gicas
son los má s frecuentes y los implementamos, salvo excepciones, en
todos los casos de admisió n. Los estudios neurobioló gicos son exá me-
nes necesarios en aquellos casos donde existen dudas diagnó sticas
sobre el peso eventual de disfunciones orgá nicas. La evaluació n social
de los consultantes, llevada a cabo por expertos en asistencia social,
sirve para tomar varias decisiones, entre ellas la posibilidad de incluir
al paciente en programas becados o de ayuda comunitaria.
El campo de la evaluació n y las pruebas empíricas sobre la inci-
dencia de las intervenciones terapé uticas está cambiando acelerada-
mente el paisaje de la psicoterapia. Los estudios neurobioló gicos que
hasta hoy hemos utilizado será n vistos, en poco tiempo má s, como
herramientas primitivas. Será n reemplazados por procedimientos
finos y sofisticados que registren la actividad cerebral, tanto con
fines diagnó sticos como para constatar los procesos terapé uticos. Los
psicoterapeutas se guiará n en sus diseñ os con las neuroimá genes que
le aporten los expertos respectivos y esas mismas imá genes será n su
mejor test para saber có mo funcionó el tratamiento. Esto es ya una
realidad, por el momento en su etapa incipiente. Un mundo nuevo,
neuropsicoterapé utico se avecina (Grawe, 2007).
La evaluació n psicoló gica contempla un plan bá sico de rutina
que se administra a todos los pacientes admitidos empleando ins-
trumentos que registran las variables funcionales má s generales (por
ejemplo, el cuadro sintomá tico y el perfil de dimensiones de perso-
nalidad). En el caso de las situaciones má s complejas, se solicita la
administració n de estudios especializados.
La tarea que lleva a cabo el Equipo de Admisió n se vuelca en una

Ficha donde quedan registrados los datos relevantes del proceso con
el fin de realizar los estudios de seguimiento y facilitar la labor del
Equipo de Investigació n. Un sistema computarizado recoge la infor-
mació n en una doble base de datos: para admisiones individuales y
para admisiones de sistemas vinculares y familiares.
Pueden verse, a continuació n, los principales ítems que se explo-
ran durante el proceso y que sirven para el diseñ o de indicaciones
terapé uticas.
– Datos bá sicos de identidad y referencia social.

– Fuente
– Datos familiares (de origen y actuales)
– Genograma
– Primera Entrevista
1. precedentes
2. dispositivo
3. motivo de consulta declarado
– Síntesis de la Entrevista
1. temas
2. particularidades del aspecto y la presencia física
3. actitud frente al entrevistador
– Evolució n de la Demanda
– Tratamientos anteriores y resultados informados
– Antecedentes de signos clínicos significativos
– Acontecimientos vitales significativos
– Signos diagnó sticos autodescriptivos
- Rotulació n
- Atribució n
- Bú squeda
– Representació n del Equipo de Admisió n
a. Red familiar y social
b. Nivel de expectativas
c. Motivació n para el cambio
d. Reactancia
– Decisió n Preliminar
a. Concluye la prestació n
b. Otras entrevistas / estudios (cuá les)
c. Derivació n a otro centro
– Clasificació n
a. Sistema clá sico (DSM– ICD)
b. Modelo basado en el estilo constructivo
– Entrevistas Subsiguientes
a. Dispositivo
b. Evolució n de la demanda y nuevos elementos significativos
c. Decisió n diagnó stica
– Evaluaciones realizadas (informes adjuntos)
– Indicaciones
a. Tipo de tratamiento, incluyendo formato y duració n estimada
b. Objetivos
c. Expectativas de resultados
– Seguimiento
Lo que a mí me pasa...
Admisor: –¿En qué puedo ayudarte?

Manuela: –Estoy tratando de solucionar una cosa. Como le
expliqué a la chica (integrante del equipo de Admisió n) a mi
me diagnosticaron, ya van a hacer 4 añ os, má s o menos, fobia
social... por un episodio que tuve... y que dejé la facultad. Bueno,
fui dejando hasta que al final ya no salí má s de casa... Se me
empezó a caer el pelo y ahí me llevaron al mé dico, al psiquiatra
y ahí me dijeron que tenía fobia social y... bueno, allí me dijeron
que no fuera a la facultad por ese añ o... Despué s empecé a ir a
la facultad y empecé otra vez a poder salir y a hacer todo. Pero
siempre con esta dificultad que tuve toda mi vida... Estoy nervio-
sa, cosas que son pavadas para otros, pero que a mí me limitan
mucho. Me pongo nerviosa y entonces, por ejemplo, me dan un
informe y yo, de los nervios, por controlar los nervios, no retengo
lo que me dijeron y salgo y digo “¿qué me dijeron?”.
Con frecuencia, los pacientes responden a la invitació n inicial des-

cribiendo una situació n de padecimiento, alguna forma de malestar,
de dolor, algú n problema que afecta sus vidas. Cuando ello ocurre, la
perturbació n y los síntomas referidos operan como un organizador
para la admisió n y el equipo sigue una ruta diagnó stica procurando
determinar los detalles de la experiencia del padecimiento, el momen-
to de aparició n y las circunstancias que rodearon su inicio, las alter-
nativas ocurridas a lo largo de su evolució n, las estrategias intentadas
para resolverlo, la manera en que afectó su vida y las consecuencias
que ocasionó en los distintos planos y niveles de su experiencia.
Un importante grupo de pacientes se presenta en la entrevista a
travé s de otra puerta, sin hacer referencia directamente a un males-
tar. Se trata de una miríada de situaciones que varían entre aquellas
personas que dicen consultar a instancias de un tercero hasta aque-
llas otras que manifiestan deseos de recibir ayuda sin que medie una
circunstancia penosa (al menos de manera franca).
¿Quié nes nos consultan impulsados por el deseo o la necesidad
de otros (a veces muy presionados)? Có nyuges amenazados de ser
abandonados, empleados y estudiantes enviados por jefes y tutores
preocupados por su rendimiento, pacientes de mé dicos faná ticamen-
te defensores de la psicoterapia. Sean o no razonables los motivos
subyacentes a esas consultas, algunos de estos pacientes nos plantean
má ximas dificultades durante el proceso de admisió n hasta lograr
ordenar la demanda.
Admisor: –¿Qué te trae por aquí?

Natalia: –En realidad me trae que vivimos en pareja con mi
actual marido hace dos añ os, nos casamos hace un mes y nos
estamos matando, pero peleando todos los días porque pasan
muchas cosas, que algunas se me escapan de las manos y no las
puedo arreglar ni yo misma, necesito que alguien me guíe o me
ayude porque sola no puedo. El me dijo hace dos días que si esto
sigue así nos separamos. Yo tengo 32 añ os, conocí mucha gente,
salí con muchas personas, y lo elegí a él porque lo quiero a él,
a pesar de muchas cosas que no me gustan quiero estar con é l,
me costo mucho llegar a esto, a formar una pareja. Yo sé que la

mayoría de las cosas está n en mí, tengo que aprender a ser má s
tolerante, má s dó cil, menos posesiva.
¿Y quié nes llegan hasta nosotros buscando que los ayudemos a

promover su desarrollo personal? No pertenecen a un grupo en parti-
cular y son, por el contrario, algunos de los que facilitan má s nuestra
labor en esta etapa. Só lo en esta etapa.
Admisor: –Bueno, ¿qué te trae por aquí?

Gastó n: –¡Pero qué buena pregunta! Bueno, yo hace rato tenia
ganas de hacer alguna terapia, má s que nada por ahí me siento
confundido con algunas cosas, o no sé , siento que hay cosas que
no tengo muy claras y creo que alguien de afuera puede llegar a
ayudarme un poco.
A: –¿Y cuá les son esas preguntas que te inquietan?
G: –Y muchas existenciales, del futuro de uno, de la profesió n, de
la pareja, de todo. Y bueno, justo ahora me mudé hace un par de
meses solo, así que se han agudizado algunas de esas preguntas.
La exploració n inicial tiene como finalidad saber si la perso-

na que tenemos frente a nosotros puede ser considerada como
un paciente eventual y, en ese caso, si estamos en condiciones de
ofrecerle nuestra asistencia o es preferible derivarlo a otro centro
asistencial. El consultante tiene que aportar pruebas para conven-
cernos que requiere el trato de un paciente. Debe transmitirnos
no só lo una determinada necesidad sino tambié n una disposició n
para cumplir con ese rol. Una de las principales competencias de
un admisor es tener sensibilidad y rapidez para decidir cuá ndo un
consultante debe ser orientado en otra direcció n para recibir la
ayuda pertinente, sea porque requiere otro tipo de asistencia u otro
profesional mejor entrenado para tratar su problema específico.
Ademá s, es necesario calibrar la disposició n que muestra el pacien-
te para cumplir con los requerimientos de un eventual proceso
terapé utico. Muchos pacientes fracasan en este punto por insegu-
ridad, temor, inexperiencia o simplemente por desconocimiento.
Ponderar correctamente esas circunstancias es una decisió n fun-
damental para continuar con los pasos que ponen en marcha un

tratamiento o para sugerir un compá s de espera.
Los registros de nuestro Equipo de Admisió n, iniciados en 1987,
muestran que cerca de un 30% de las personas que realizaron una
consulta no iniciaron ningú n proceso terapé utico. Al menos en ese
momento. Del total de quienes no recibieron una indicació n terapé u-
tica se encontraban algunos consultantes que iniciaron un compá s de
espera. Varios reconsultaron e iniciaron luego alguna terapia que resul-
tó efectiva. Son casos que alientan a emplear criterios estrictos para
evaluar la conveniencia de continuar con el proceso de admisió n.
Los factores má s relevantes a los que apunta la exploració n inicial
incluyen:
la estimació n del grado de malestar subjetivo

la severidad del trastorno
el grado de urgencia con que vive el paciente su situació n
las estrategias de afrontamiento dominantes
el nivel de resistencia
la red social de apoyo con que cuenta
las experiencias terapéuticas previas
Los factores elegidos determinan la influencia del modelo basado

en la Selecció n Sistemá tica de Tratamientos (Beutler & Harwood,
1990). La exploració n se completa con la informació n habitual sobre
las principales variables bá sicas así como con el aná lisis de los even-
tos excepcionales que han jalonado la vida del paciente, incluyendo
los antecedentes sobre la salud en general y los cambios de radicació n
má s significativos.
La idea que sobrevuela la primera entrevista, cuando hemos reuni-
do datos suficientes para seguir adelante con el proceso diagnó stico,
es arribar a un juicio preliminar y abrirse camino a travé s de un á rbol
de decisió n cuyo punto final será , eventualmente, el inicio de alguna
forma de tratamiento psicoló gico, farmacoló gico, combinado o de
otro tipo. En este ú ltimo caso se incluyen condiciones como la ayuda
psicopedagó gica o la inclusió n dentro de un programa multinivel
como el que se aplica en el caso de los trastornos alimentarios.
Hay tres funciones cognitivas que exploramos en especial, en el

curso de todo proceso diagnó stico: la rotulació n, la atribució n y la
bú squeda. La primera suele contener la síntesis del relato del paciente
al contarnos lo que le pasa. Las otras dos corresponden a funciones
que suelen estar má s encapsuladas dentro de dicho relato y pueden
requerir una investigació n má s fina de parte del entrevistador.
La rotulació n
Cada paciente le da un nombre a lo que lo aqueja. En esa desig-
nació n reú ne y sintetiza sus conocimientos sobre su malestar o sobre
aquello que lo motiva a consultar. Utiliza para hacerlo los aportes de
la psicología popular y vuelca en esa denominació n las observacio-
nes que ha realizado sobre sí y las que ha recogido de los otros en su
interacció n cotidiana. Esta operació n cognitiva refleja el intento por
organizar una situació n que le plantea mucha incertidumbre. Con
frecuencia el ró tulo reú ne uno o varios síntomas (angustia, depre-
sió n). Cuando el motivo de consulta está vinculado con un fenó meno
situacional, el paciente suele tener má s facilidad para rotularlo (fra-
caso en los estudios, dificultad para formar una pareja).
Agustina: –Entonces, ¿por qué vengo? Por el tema pareja, que

siempre... O sea, tengo una historia familiar complicada... de
padres, hermanos, una familia bastante patoló gica, por lo cual
hice todos esos añ os de terapia. Y el tema pareja, nunca, como
que nunca lo toqué en profundidad, a pesar de nunca haber
logrado una buena pareja. O sea, hice un montó n de logros en los
otros aspectos, pero no en el tema pareja. De hecho me casé y fue
mal. Y para mí es como fundamental tener una pareja, formar
una familia, tener hijos... Entonces, bueno, por eso estoy acá .
Por el contrario, la dificultad de un paciente para rotular su pro-

blema suele presentarse cuando la condició n clínica es má s comple-
ja. Los pacientes má s severos tienen grandes inconvenientes para
denominar su malestar. En las situaciones má s extremas, algunos
pacientes se encuentran frente al abismo de no poder darle nombre
a lo que les pasa. Se sienten sobrepasados por su padecimiento y el

desequilibrio que experimentan es tan marcado como para impedir-
les, incluso, darle una forma ló gica a su sufrimiento. Es lo que ocurre
en las situaciones donde predomina un estado confusional o la obnu-
lació n de la conciencia que podemos encontrar tanto en situaciones
consecutivas a un hecho traumá tico muy grave o a un proceso de
degradació n psicó tica.
Ismael: –Y... en realidad, lo que pasa es que uno no sabe cuá ndo
está bien y cuá ndo está mal, es lo que me está pasando hace un
tiempito. Agobiado un poquito por todas las presiones laborales.
Uno es un poco adicto al trabajo, no sé poner límites a las cosas
si se puede decir. Así que eso es, un poco es, la visita y la charla
y empezar a hacer terapia para organizarme un poquito la cabeza
si se puede decir, ¿no es cierto? Porque uno, no sé si decir ú lti-
mamente porque hace 6, 7 añ os que uno viene con una carga de
presiones laborales que cada vez me cuesta má s llevarla y me está
trayendo problemas familiares.
Por nuestra parte, al escuchar el relato de un paciente tam-

bié n necesitamos definir de qué se trata su motivo de consulta.
Procuramos saber lo que le ocurre traduciendo sus manifestaciones
a nuestro idioma, estructurado con las reglas del modelo teó rico que
guía nuestra tarea. Rotular lo que plantea la persona que tenemos
frente a nosotros es una acció n que supone diversos movimientos:
buscamos determinar si tiene o no un problema para el que pueda
ser ú til nuestra ayuda y, en caso afirmativo, procuramos identificar
el trastorno, el problema o el conflicto que lo aqueja y sus cualida-
des o componentes. De hecho, luego de observar lo que nos mani-
fiesta (lo que nos dice, pero tambié n lo que nos muestra con gestos
y actitudes) y lo que inferimos a partir de esa observació n directa,
comenzamos a tejer una primera hipó tesis. Si los signos dominantes
reflejan una caída en el estado del á nimo, podremos concluir que el
paciente padece de una depresió n o que atraviesa un estado depresi-
vo o que es una persona depresiva. Cada uno de esos nombres está
asociado con situaciones clínicas diferentes y nos orienta, a su vez,
indicando las preguntas que será conveniente realizar a continua-

ció n y las decisiones que haya que adoptar con posterioridad.
Las categorías psicopatoló gicas clá sicas siguen teniendo vigencia,
má s allá de las críticas teó ricas y metodoló gicas que se levantan con-
tra ellas. Distintos fenó menos vinculados con las dificultades en el
estado del á nimo pueden dar lugar a que pensemos que una persona
padece una depresió n (episodio depresivo mayor unipolar), o un esta-
do persistente depresivo (distimia) o que es una persona depresiva
(trastorno de personalidad depresivo).
Diversas concepciones han levantado fuertes objeciones a la rotu-
lació n, sobresaliendo la de los enfoques sisté micos de primera gene-
ració n. Su tesis tenía mucho sentido: sostenía que si se confirma al
paciente en la rotulació n con que é l y/o sus semejantes se refieren a
su dificultad, tiende a reforzarse el cará cter negativo de la experiencia
y el paciente corre el riesgo de quedar atrapado por la representació n
que su rotulació n le impone. Es preferible, en esa circunstancia, que
el paciente aprenda a reconocer que su situació n es la de alguien que
tiene ciertos sentimientos (por ejemplo de tristeza y desazó n) pero
que ello no anule su acceso a la observació n de qué acciones acom-
pañ an esos sentimientos y qué efectos producen sobre los demá s. Por
ejemplo, el sorprendente fenó meno de lograr, a raíz de su estado, que
otros se ocupen de sus obligaciones y se responsabilicen de lo que é l
o ella abandonan.
Este enfoque muestra una faceta muy pertinente para comprender
ciertas dificultades de una situació n clínica. La manera de designar la
condició n que lo aqueja puede ser un obstá culo para el paciente, una
piedra en el camino. Especialmente en esta é poca, donde el acceso
a internet puede proveer, entre otras cosas, una brutal cantidad de
informació n que puede desorientarnos y llenarnos de temores inne-
cesarios. Ú ltimamente nos encontramos, en el curso de la primera
entrevista, que es conveniente sugerirle a un paciente que desafíe el
modo con que denomina su “perturbació n” y lo que cree saber sobre
ello. En la actualidad, constatamos con frecuencia la facilidad de
muchos consultantes para aplicar un ró tulo cerrado, que clausura la
investigació n fenomenoló gica de su experiencia entre quienes dicen
padecer un ataque de pá nico. En la historia contemporá nea de la

salud mental pocas entidades psicopatoló gicas han logrado tanto
é xito para imponerse entre la població n. A ello contribuyen diversos
factores y el fenó meno genera mú ltiples consecuencias (Ferná ndez-
Á lvarez, 2003). Algunas francamente negativas como el hecho de que
muchas personas está n convencidas de que padecen algo que no se
corresponde con nuestras observaciones clínicas. La difusió n y el
marketing de un cuadro nosoló gico puede terminar, efectivamente,
por imponerlo aú n a personas que no lo padecen.
La investigació n que realizamos en torno al fenó meno de la rotula-
ció n en nuestro abordaje persigue otros fines. Buceamos en la opera-
ció n que todo sistema mental realiza, procurando darle un nombre a
su experiencia, en un primer intento por lograr organizarla. Esa ope-
ració n la hacen (resulte ú til o no, sea má s o menos controlable, etc.)
tanto el paciente como el entrevistador. El paciente en el acto de pedir
ayuda, y nosotros en nuestro afá n por comprender, expresamos el fir-
me propó sito de encontrar un puente que permita acortar la distancia
inicial que media entre ambos. El valor inicial de esta rotulació n radi-
ca, no tanto en el grado de certidumbre que posee ni en su capacidad
para situar el motivo de consulta dentro de una determinada categoría
psicopatoló gica. Lo fundamental es testear, desde un primer momento,
el nivel de congruencia que existe entre el sistema mental del paciente
y el nuestro. Estamos aplicando allí uno de los principios fundamen-
tales de la psicología cognitiva: la necesidad de elaborar modelos que
permitan acercar los enunciados de la psicología cotidiana con los de
la psicología científica. Esta ú ltima tendrá validez ecoló gica suficiente
en la medida en que esa distancia sea lo má s corta posible.
Una recomendació n para admisores: al finalizar el primer
encuentro no deben olvidar transmitir al paciente su propia defini-
ció n del problema que les ha presentado. Ese acto tiene gran impor-
tancia y no deben ahorrarse tiempo y esfuerzos hasta lograr una
comunicació n que produzca un feed-back adecuado en el paciente.
Muchas veces, esto constituye una primera intervenció n que brinda
por sí sola mucho sosté n, especialmente, cuando la persona se ve
abrumada por una compleja situació n emocional.
Queremos entendernos con el paciente, no só lo entender teó ri-

camente lo que le ocurre sino que entienda tambié n lo que nosotros
entendemos. Por eso mismo, cuanta mayor congruencia exista entre
la rotulació n del paciente y la nuestra tendremos asegurado el primer
paso para avanzar en nuestra investigació n al tratar su solicitud de
ayuda. Cuando no tengamos acuerdo deberemos realizar operaciones
adicionales para resolver esa distancia. Y esto no siempre será fá cil.
Un corolario importante que se deduce de ello es el siguiente: que el
paciente pueda definir su malestar cumple una funció n orientadora,
pero al mismo tiempo, puede ser una fuente de resistencia y, en con-
secuencia, un primer obstá culo para nuestra intervenció n.
La atribució n
Todos los seres humanos atribuyen cada cosa que les ocurre a
algo. Y aunque podemos tolerar cierto grado de incertidumbre a ese
respecto (variable en cada individuo), seríamos incapaces de sostener
nuestra experiencia si no encontrá ramos alguna forma de explicar el
origen de lo que nos pasa. Al hacerlo, recurrimos tanto a principios
causalistas como finalistas, pero lo importante es poder depositar en
algú n modelo explicativo las razones que supuestamente dan cuenta
de nuestras acciones. Dicha atribució n no se traduce, necesariamen-
te, en representaciones conscientes. Los archivos explícitos de la
mente participan, por el contrario, escasamente en esa operació n. En
la mayoría de los casos, nuestras atribuciones son procesos implícitos
que guían nuestro comportamiento aunque no tengamos registro de
ello. Con la atribució n ocurre algo semejante a la rotulació n; cuanto
má s difícil le resulta al paciente precisar la atribució n de sus acciones
y de sus estados, tanto má s probable es que nos encontremos frente
a alguien que tiene serias dificultades para organizar su actividad
psíquica. Por el contrario, la mayoría de quienes se desempeñ an
con desenvoltura en la vida cotidiana (aú n cuando padezcan de
síntomas agudos o persistentes) tienden a atribuir sus experiencias
(tanto funcionales como disfuncionales) de manera consistente y esa
explicació n delimita la comprensió n de la experiencia disfuncional y
enmarca los cambios que pueden ensayarse.
Martín: –Bueno… uno de los problemas desde siempre es que

me cuesta socializarme con las personas, es algo que siempre fue
así desde chico, y es algo que deseo cambiar. No sé por qué las
personas son introvertidas, es decir, no sé qué causa que alguien
sea así, pero yo lo soy. Me considero que soy lo que se considera
antisociable, o sea en cierta forma me cuesta relacionarme y
reconozco que soy malhumorado tambié n. Y… no sé , es como
que hubo un momento en mi cabeza que hizo clic y quería ser
diferente, dejar de ser como soy.
Las hipó tesis atribucionales se formulan en torno a tres opera-

ciones principales: el locus (o localizació n), la estabilidad y el grado
de control. Todas son expresiones referidas a la manera con que el
individuo organiza su propia teoría sobre su relació n con el mun-
do. El locus se refiere al á mbito o procedencia que da origen a una
situació n. Se trata de una dimensió n cuyos extremos oscilan entre lo
interno y lo externo. La dominancia de un locus externo señ ala que
la persona atribuye lo que le ocurre a algo que é l sitú a en el á mbito
exterior. Los pacientes antisociales y aquellos que experimentan
fuertes sentimientos paranoides suelen ser un ejemplo paradigmá tico
de ello. En cambio, los individuos que muestran importantes signos
melancó licos representan el polo opuesto y en ellos observamos la
presencia de un locus fuertemente interno como explicació n de sus
dificultades. Los primeros proyectan la amenaza, la responsabilidad
y la culpa en algú n agente del mundo exterior, mientras que estos
ú ltimos manifiestan una intensa disposició n autoacusadora.
Como reza el refrá n, ningú n extremo suele ser bueno. Pero si en
cualquier persona que nos pide ayuda necesitamos encontrar volun-
tad para cambiar, cierta inclinació n hacia explicaciones centradas en
un locus interno será , casi con seguridad, un indicador de resultados
mejores que lo contrario. Precisamente, muchas veces en un primer
contacto con el paciente, la devolució n del admisor estará condicio-
nada por la necesidad de intentar aumentar la percepció n del consul-
tante respecto a su participació n en la generació n de las dificultades
que padece.
Admisor: –Tome asiento Inés. ¿Qué la trajo por acá ?

Inés: –Lo que me trajo por acá fue algo que me superó ...la enfer-
medad de mi hijo... tuvo meningitis viral aguda... estuvo 5 ó 6
días en coma, con una recuperació n buena. Ahora está bien, pero
yo quedé mal. Estuve parada sin dormir al lado de é l. Lo veía mal
y me sentía mal física y anímicamente... porque esos días sin dor-
mir... no estoy habituada... y el dolor de verlo al chico.
A: –¿Qué edad tiene é l?
I: –19
A: –¿Ahora está bien?
I: –Sí, está bien... pero esto es demasiado pesado. Soy muy omni-
potente, me cuesta decir: “esto no lo puedo resolver”... en general
lo resuelvo casi todo yo sola, pero esto me sobrepasó .
(La paciente describe detalles sobre el proceso viral que pro-
dujo la meningitis de su hijo y algunas características de é ste
como ser muy deportista, buen estudiante, sano y fuerte).
A: –¿Qué le hace pensar que usted necesita alguna terapia? Lo
que le pasó parece realmente muy fuerte y pudo ayudarlo a salir
adelante.
I: –Yo creo que si bien hay virus o bacterias que atacan al físico,
creo que tambié n algo yo debo estar haciendo mal, porque no es la
primera enfermedad que el chico tiene… Lo tuve de soltera, sola...
Estuve el embarazo sola... Ya al añ o y medio tuvo síndrome uré -
mico hemolítico... fue una cosa bastante similar porque tambié n
estuvo en coma... es un chico que tuvo asma, es alérgico, tuvo un
montó n de problemas... yo hago todo lo que puedo por é l, pero a
lo mejor debe estar haciendo algo mal... o por omisió n... quiero
ver có mo puedo favorecerlo para que pueda estar mejor o con las
defensas má s altas.
La estabilidad de la atribució n describe la percepció n que tiene el

paciente respecto al curso que siguen los fenó menos que son respon-
sables de su malestar. Algunos pacientes tienen una representació n
de que esas causas son muy estables. Esas personas ven su malestar
como algo que no varía aú n cuando cambien las condiciones en que
viven y cuando miran hacia atrá s (sin duda tambié n hacia delante)
ven la evolució n de sus dificultades como una planicie. Muchos
pacientes que muestran signos de un trastorno de ansiedad generali-

zada pertenecen a este grupo. Son personas que dicen que su padeci-
miento “es de toda la vida”, que “sufren desde su infancia”. Tambié n
podemos ubicar en este grupo algunas modalidades de trastornos de
la personalidad (en especial los obsesivos y los esquizoides). En el
extremo opuesto, encontramos aqué llos para quienes las causas de su
sufrimiento oscilan de acuerdo con las circunstancias o varían con el
transcurso del tiempo. La experiencia disfuncional de los pacientes
bipolares es paradigmá tica en ese sentido, y tambié n la encontramos
con frecuencia entre los pacientes histrió nicos y límites.
La controlabilidad se refiere al grado de dominio que el pacien-
te cree tener sobre su situació n disfuncional. Los pacientes suelen
experimentar esa situació n como algo incontrolable para ellos; esa
vivencia es un nú cleo fuerte en cualquier perturbació n. De allí que el
anhelo de los pacientes es, con frecuencia, poder alcanzar un buen
nivel de agencia personal, acorde con lo que viven muchas personas
en su vida cotidiana cuando sienten que sus vidas funcionan y que
tienen control de ello. Sin embargo, no todos los pacientes compar-
ten la intensidad del sentimiento de incontrolabilidad. Nuevamente
encontramos una dimensió n que en su polo de má xima expresió n se
corresponde con los pacientes aquejados por reacciones de ansiedad
consecutivas a acontecimientos muy traumá ticos o con pacientes
cuya perturbació n se desencadenó en la forma de un quiebre, un
brote o una ruptura en su sistema mental.
Admisor: –Cuando ocurren las crisis, ¿encontró que tienen rela-

ció n con algú n tipo de circunstancias?
Paco: –Sí, sí, ló gico. En general, yo cuando no me siento seguro
es cuando ocurren. Pero yo busco de no sentirme… Digamos
busco sentirme siempre seguro por eso le digo que no tomo deter-
minadas actividades, por ejemplo, viajar donde no conozco.
A: –Eso entendí. Pero por ejemplo las crisis, las ú ltimas que ha
tenido, ¿ocurrieron en qué circunstancias?
P: –Si usted quiere que yo le diga concretamente, yo hace media
hora me tomé una pastillita…
A: –¿Y qué pasaba? ¿Pasaba algo en particular?
P: –No, porque tenía que venir aquí.

A: –Porque tenía que venir aquí…
P: –Ló gico. Para mí es importantísimo esto. Son má s de veinte
añ os de no consultar. Yo creo que cualquier cosa que a uno
lo mueva a una vida má s estructurada y mirarse a uno en las
cosas que realmente le causan dificultad y donde sabe que hay
dificultad, lo mueven a uno ¿no?, evidentemente. Y sentí cierto
movimiento y bueno, me tomé una pastillita y a otra cosa. No es
que yo con eso resolví mi problema, tampoco.
A: –¿Pero lo alivia en ese momento?
P: –Me alivia, me alivia mucho. Me da cierto equilibrio. Poder
inclusive dialogar con má s equilibrio con usted porque sino si
estoy así temblando obviamente no voy a poder tener el mismo
diá logo obviamente, voy a estar pensando que me voy a caer acá .
Es eso lo que yo vengo a buscar acá . Esto sería parte del objetivo
que yo tenía, tratar de tener un buen diá logo, mostrarme tal cual
son mis cosas para que usted pueda hacer un diagnó stico sobre
mi tema ¿no?
Los pacientes que tienen sensaciones má s marcadas de falta de

control sobre su disfunció n estará n, sin duda, má s inclinados a recibir
asistencia por vía de medicamentos. Los psicofá rmacos suelen ser una
herramienta terapé utica adecuada con los pacientes cuando no presen-
tan un buen balance atribucional, en especial ante la falta de o ante un
exagerado locus interno, así como frente a la vivencia de una intensa
incontrolabilidad. En cambio, el grado de estabilidad atribuido al
malestar es un criterio menos importante para elegir entre psicoterapia
y/o farmacoterapia, aunque sirve en buena medida para seleccionar un
formato de psicoterapia en particular. La presencia de sesgos atribu-
cionales extremos de estabilidad / inestabilidad respecto del malestar
suelen indicar una elevada resistencia al cambio. Operan como obs-
tá culos para la consolidació n de una buena relació n terapé utica. Para
el estilo altamente estable es recomendable recurrir a la aplicació n de
dispositivos interaccionales (grupos, familias). Para el estilo altamente
inestable conviene considerar el empleo de un formato terapé utico que
pueda implementarse con una frecuencia flexible de sesiones.
La bú squeda
Las personas comienzan relatando la naturaleza de su malestar y,
eventualmente, ingresan luego en la narració n de su historia perso-
nal y de las vicisitudes que la atravesaron. Nos muestran las marcas
de su dolor: sus estados de á nimo afectados, las señ ales físicas del
abandono, del miedo en sus rostros, de su desprolijidad. Nos hablan
de sus síntomas y los exponen como parte de la actualizació n que
acompañ a el movimiento de los fenó menos clínicos. Pero, a partir de
lo que observamos no es fá cil deducir fá cilmente en qué consistirá
el trabajo terapé utico. ¿Qué relació n hay entre lo que los pacientes
dicen padecer, lo que manifiestan de su sufrimiento y lo que esperan
y quieren lograr con su consulta? ¿Qué buscan?
Leo: –¿Qué me lleva a la terapia? Hay una cierta temá tica que
esta relacionada fundamentalmente a mi profesió n, creo yo, no
só lo mi profesió n, pero que por algú n lado hace síntoma. No
puedo explicarlo bien, pero me perturba, perturba tambié n la
relació n con mi mujer y creo que secundariamente la relació n
con mis hijas. El punto central, creo yo sería… no sé si es una
actitud infantil que se mantiene a lo largo del tiempo, creo que
tiene que ver con una mirada, una representació n de mi mismo
que tal vez me gustaría trabajar y cambiar.
Existen situaciones en que los pacientes no tienen dificultades

para expresar de manera explícita y directa dicha bú squeda. Dicen lo
que quieren lograr e, incluso, pueden ser detallistas en ello incluyen-
do los tiempos que estiman debe durar el tratamiento y la forma en
que tiene que llevarse a cabo. Este es otro fenó meno novedoso que
observamos en las consultas: los pacientes suelen anticiparnos cuá l
es la forma y la duració n del tratamiento que creen que les resulta
conveniente o que está n dispuestos y/o interesados en comenzar. Esto
puede ser muy orientador en algunos casos, pero tambié n muchas
veces es una pared difícil de atravesar.
Tambié n encontramos muchas admisiones donde el consultante
no tiene claro nada de esto y el terapeuta debe intervenir muy activa-
mente para tratar de averiguarlo. A veces, el paciente puede verse sor-
prendido frente a ello y viene a descubrir que lo que buscaba con la

consulta no era tan sencillo como suponía y que puede estar situado
en una zona muy distal respecto al nú cleo vivencial de su malestar.
En realidad, cuando tomamos la decisió n de asistir terapé utica-
mente a un paciente (cualquiera sea el tratamiento que le propone-
mos) debemos prestar mucha atenció n a esta bú squeda. Nos marcará
el rumbo, en ella nos apoyaremos para fijar los objetivos y dentro de
su marco evaluaremos los recursos disponibles en el paciente para
intentar los cambios necesarios.
Admisor: –Bueno, vienen de parte de la Dra E. ¿no? Bueno, cuén-

tenme. ¿Qué es lo que está pasando?
Celia (madre): –Contale vos… (Se dirige a su hija Esther).
Jesú s (padre): –Bueno, voy a hablar yo. Bien, venimos arras-
trando un problema que obviamente es muy serio, con respecto
a la salud de Esther. Está dentro de lo que podemos llamar una
persona con síntomas de bulimia, de hecho, ya está dentro de ese
cuadro. Y es algo a lo que no le encontramos la vuelta porque ella
no tiene predisposició n, porque quizá s intenta o quiere pero no
encuentra los medios. Hemos probado con otras terapias y no…
A: –¿Probaron con otras terapias?
J: –Sí, con…
C: –Sí, fuimos a varios hospitales.
J: –Y no está dando resultado y esto, no sé , se nos está escapando
de las manos. En principio fuimos a la Asociació n de Trastornos
de Alimentació n, y nos desalentaron. En fin, estamos buscando
alternativas serias o, por lo menos, creo que no es todo serio ¿no?
Estamos buscando resultados, nos gustaría poder ayudarla.
A: – En la Asociació n de Trastornos de Alimentació n, ¿qué
pasó ?
J: –Vamos a decir, nos hicieron muchos cuestionamientos. En un
principio nos dieron referencias buenas y otras no tanto. Enton-
ces está bamos entre que sí, y que no, entre que es bueno y que es
malo, entre que había resultados y que no había resultados.
C: –Y principalmente ella no quería ir ahí.
A: –¿No querías ir allí Esther?
Esther: –Fuimos una vez nosotros y nos tomaron una entrevista

que ya no me gustó .
A: –¿Por qué no te gustó ?
E: –Qué sé yo, sentí como que era re poco interé s que había. Al
tomarme todo, al hacerme todas esas preguntas. No sé , no me
gustó . Como ellos se manejan tampoco. Es todo así grupal. Esas
cosas no me gustan. Por eso, no me gustó de un principio.
A: –¿Hiciste otros tratamientos?
E: –Sí.
A: –¿Qué tratamientos hiciste?
E: –También iba al psicó logo, al psiquiatra. Tenía nutricionista,
tenía todo. Pero no, tampoco
A: –Tampoco te resultaba…
E: –Fui bastante tiempo, ocho meses. No, lo mismo, no me gus-
tó .
C: –No, que no le gusta casi nada. Fuimos al Hospital F., estuvo
poco tiempo ahí, y no le gustaba la psicó loga. Era un grupo de
psicó logos, nutricionista y clínica mé dica. Fuimos al Hospital E.
y pasó lo mismo. Despué s fuimos a parar a la Universidad D. y
ahí fue donde má s tiempo estuvo con una psicó loga. Y ahora ya
no quiere saber nada.
A: –¿Y por qué no te resultó ?
E: –No sé, no me gustó . Va, al principio estaba todo bien, me
gustaba. Después…
J: –Quizá s porque, perdó n que acote algo, quizá tambié n tenga
que ver con los tiempos de ellos, le decían: “No tengo un horario
para vos, veo donde te ubico”. Entonces es como que ella, yo per-
cibo, que sintió como que tenía que acomodarse. O ella pretende
que tengan má s interé s en ella.
E: –No es má s interé s, pero si una persona no te llena desde el
principio ya no me resulta, no me gusta ir. Ademá s iba y siempre
hablá bamos de lo mismo, siempre me sacaba el mismo tema. Y
siempre me decía: “Hace esto, hace lo otro”. Y capaz que iba a
la otra sesió n y no se acordaba de lo que hablá bamos la sesió n
anterior, yo no sé para qué anotaba las cosas. No me gustó , eso
es lo que no me gustó .
La declaració n del motivo de consulta y la manifestació n de lo

que se espera conseguir con esa consulta y, eventualmente, con un
tratamiento posterior, constituyen el marco dentro del cual el clínico
deberá proceder a elaborar un diagnó stico y un pronó stico que mar-
quen el camino de la intervenció n y del diseñ o terapé utico. La colum-
na vertebral de ese proceso será la elaboració n de un juicio clínico.
¿Con qué elementos lo componemos?
En primer lugar nos basamos en la psicopatología del paciente
pues puede darnos una buena idea (cualquiera sea su variante) de la
condició n disfuncional que lo atraviesa. Pero existen otras variables
que son determinantes en la conformació n de la demanda. Las varia-
bles socio-demográ ficas y otros factores que componen el sistema
vital del paciente ayudará n a confeccionar un cuadro de situació n
sobre qué (y có mo) le pasa al paciente y qué sería bueno para é l
en té rminos gené ricos. Pero como cada individuo es una ecuació n
tan personal, sus oportunidades para mejorar estará n sujetas a su
disponibilidad, má s allá de lo que nos parezca deseable a nosotros,
terapeutas, que vemos su situació n siempre con cierta distancia.
Es su vida y tambié n su tratamiento. Por lo tanto, los objetivos que
adoptará su terapia estará n condicionados por los límites de las posi-
bilidades y del esfuerzo que esté dispuesto a realizar para modificar
su situació n, má s allá de todo lo que pudiera parecernos bueno a
nosotros para é l / ella.
Muchos pacientes buscan aliviar o mitigar sus síntomas y, de ser
factible, eliminarlos totalmente. Otros pacientes está n interesados
en resolver problemas interpersonales, incluso aú n cuando determi-
nados síntomas se mantengan. Tambié n vienen a consultarnos per-
sonas que se encuentran asediadas por conflictos que los desbordan
en algú n momento de su vida y buscan superarlos modificando su
condició n y su proyecto personal. É stos no pondrá n en primer lugar
la supresió n de sus síntomas o la resolució n de ciertos problemas.
Su fin primordial será alcanzar la sensació n de que mejoran su com-
petencia en la vida, que sus acciones se pueblan de sentido y que
pueden avanzar en direcció n a su realizació n personal. Para quienes
el objetivo primordial es la supresió n sintomá tica, los tratamientos
por medio de psicofá rmacos así como las psicoterapias focalizadas

pueden ser la mejor propuesta. Pero, en cambio, cuando el paciente
está interesado en modificaciones que lo ayuden con aspectos má s
nucleares de su modo de ser y del modo en que tiene organizada su
vida, el tratamiento no podrá soslayar un camino de elaboració n que
requiere tiempo, que puede enfrentar vaivenes y donde será necesario
desafiar aspectos centrales de su universo de creencias.
Devolució n diagnó stica (y pronó stica)
El paciente que vino a consultarnos ha depositado sobre noso-

tros la responsabilidad de interpretar lo que le ocurre para saber
qué camino tiene que seguir. Las estrategias posibles son mú ltiples.
Podemos volver a entrevistarlo para obtener má s y mejor informa-
ció n, podemos aplicar instrumentos de evaluació n sobre aspectos
generales de su actividad mental o sobre algunas zonas específicas
de su comportamiento. Podemos, incluso, citar a otras personas
significativas; lo má s frecuente son los familiares. En algunas situa-
ciones, esto será una prescripció n regular como cuando tenemos que
ocuparnos de los problemas de un niñ o, un adolescente o de una per-
sona discapacitada. Tambié n podremos apelar a este recurso cuando
pensemos que el compromiso del sistema de relaciones primarias del
paciente ocupa un lugar preponderante en el mantenimiento de la
situació n disfuncional. Eso ocurre con frecuencia en el caso de las
rupturas de vínculos dentro del seno familiar, las conductas adictivas,
algunos trastornos de la personalidad (como en el caso de los pacien-
tes límites) y en cualquier condició n compleja de consulta.
Independientemente del camino que elijamos para cada caso,
cada paciente estará a la espera de una devolució n de nuestra parte.
Con ella debemos transmitirle nuestra impresió n diagnó stica y pro-
nó stica. El paciente necesita saber qué pensamos que le pasa y qué
perspectivas vemos para su futuro. A veces, esa tarea se ve simplifi-
cada porque nos piden poco y está n bien dispuestos para entender
nuestra explicació n. Pero a veces los pacientes son reactantes y ello
se expresa en que ponen trabas y cuestionan nuestras explicaciones.
Cuando esto ú ltimo ocurre sabemos que estamos frente a un paciente

con el que tendremos que trabajar arduamente para que mejore su
situació n. Pero, curiosamente, tambié n encontramos en ese grupo a
algunos de los pacientes con los que logramos los é xitos má s nota-
bles. He aquí una de esas situaciones contraintuitivas que nos brinda
la tarea. No es entre los pacientes má s fá ciles con los que tendemos
a obtener los é xitos má s rutilantes e, incluso, los que suelen produ-
cirnos mayores satisfacciones. Y esto no es só lo consecuencia de que
nos satisfaga vencer obstá culos. Es que entre los pacientes resistentes
con quienes es posible seguir adelante y progresar en el tratamiento
encontramos, a menudo, personas que producen los procesos de
cambio má s profundos.
Compartir con el paciente nuestro diagnó stico es una tarea ardua.
Se trata de convertir en té rminos del lenguaje cotidiano fó rmulas
que está n escritas en un lenguaje erudito. Es algo necesario, pese a
que algunos terapeutas siguen obstinados, todavía hoy en día, en que
los pacientes deben soportar su jerga estoicamente, aú n cuando ese
lenguaje les resulte casi incomprensible. Hay en ello un problema que
no es só lo cuestió n de las dificultades que acarrea una traducció n
sino que, para muchos pacientes la terminología té cnica puede ser
una fuente de irritació n al encontrarse perdido en una marañ a que
los desorienta.
A muchos pacientes puede no gustarles escuchar lo que observa-
mos en é l, pero debemos trabajar para encontrar la mejor fó rmula
para establecer un puente que nos acerque. Sin duda, le disgustará
escuchar (con las mejores palabras que encontremos) que en su per-
sonalidad hay rasgos paranoides, que desconfía de los demá s y que se
siente amenazado de manera exagerada o que vemos signos histé ri-
cos, que se relaciona de manera muy superficial y que tiene una pre-
ocupació n desmedida en llamar la atenció n a toda costa. Sin duda,
por lo general será má s fá cil trasmitirle al paciente un diagnó stico
vinculado con á reas específicas de la conducta má s que disfunciones
que afectan la personalidad en general.
La transmisió n de esa evaluació n constituye, a nuestro juicio, un
primer acto psicoeducativo que precede a las intervenciones propia-
mente terapé uticas. Muchas veces ese acto tiene, en sí mismo, un

alcance terapé utico muy potente y el paciente reduce la ansiedad pro-
vocada por su disfunció n gracias a las señ ales de que el entrevistador
lo ha comprendido y que está dispuesto y en condiciones de ayudarlo
a resolver su problema. Má s aú n, cuanto má s desenvuelto se muestre
el terapeuta, especialmente si puede transmitirle que ese problema es
algo frecuente y de ningú n modo algo inusual, el paciente tenderá a
reducir su inquietud inicial. Por supuesto que, retornando a la singu-
laridad señ alada en un comienzo del capítulo, tambié n encontramos
situaciones en las que el consultante puede sentir cierta frustració n
al descubrir que su perturbació n no es, en alguna medida, algo espe-
cial.
Poder transmitirle al paciente un diagnó stico y que é ste lo acep-
te, es el primer paso para poder formular objetivos terapé uticos.
Dicha operació n debe ir seguida con la exposició n del pronó stico
correspondiente pues toda presentació n de una disfunció n implica el
conocimiento de lo que el paciente puede esperar de un tratamiento
y, tambié n, de las eventuales circunstancias de no iniciarlo. No es
necesario que el pronó stico sea una predicció n infalible y detallada.
Lo primero que el paciente necesita saber es la expectativa de recupe-
ració n que observa el terapeuta, en base a los conocimientos que la
investigació n arroja en la materia. Algunos formatos generales suelen
ser suficientes para esa presentació n: comunicar el grado de mejoría
probable, la extensió n estimada para el tratamiento y cuá n costoso
(en el sentido má s amplio de la palabra) puede resultar, incluyendo
las actividades que deberá n cumplimentarse en el proceso.
Este ú ltimo punto, por ejemplo, suele mostrar una línea demarca-
toria franca entre quienes se inclinan por recibir medicació n en lugar
de alguna forma de psicoterapia. Muchas personas prefieren tomar
pastillas pues ello significa una participació n má s sencilla en el trata-
miento; só lo deben limitarse a cumplir con la toma del medicamento
y a realizar los controles correspondientes. Como contrapartida,
algunas contraindicaciones de los psicofá rmacos pueden predisponer
al paciente negativamente a ingerirlos.
Con frecuencia algunos terapeutas, especialmente los má s jó ve-

nes, muestran reparos con respecto a explicitar el pronó stico. Sus
inquietudes má s habituales hacen pie en los riesgos de anticipar fenó -
menos que son muy diná micos por naturaleza, especialmente cuando
las indicaciones terapé uticas son abiertas y extensas en el tiempo.
Hay dos consejos importantes para seguir: por un lado, las previ-
siones que encierra cualquier pronó stico servirá n como orientació n
y nunca deberá n ser taxativas; orientar al paciente en ese sentido
tiene un efecto muy positivo para la constitució n de una buena alian-
za de trabajo. Por otro lado, obviamente el pronó stico inicial podrá
estar sujeto a eventuales cambios como resultado de variaciones que
puedan producirse en el curso del tratamiento. Estamos hablando de
predicciones y no de horó scopos.
Comunicar el pronó stico al paciente suele ser la mejor manera
de trazar el camino que conduce a fijar los objetivos y hablar de las
tareas que deberá n realizarse durante el proceso terapé utico. Muchos
pacientes sienten un fuerte alivio cuando escuchan la perspectiva de
mejoría que percibe el terapeuta. Refuerza su motivació n y es un
estímulo para intentar los cambios. La inquietud má s usual es la
siguiente: ¿Cuá n explícita puede ser una devolució n, especialmente
cuando el pronó stico es poco favorable? Retomamos nuestra primera
afirmació n: no existen fó rmulas fijas en nuestra prá ctica, aunque sí
algunos principios. En este caso, lo esperable es que el admisor sea
lo má s transparente posible respecto de la perspectiva que tiene al
finalizar la admisió n. Transparencia no implica falta de recaudos y
discreció n para decir lo que otro puede escuchar.
Incluso si el panorama no es muy positivo, si las previsiones
son pobres en resultados y el camino promete ser duro de recorrer,
el terapeuta debe buscar el modo de enfrentar la cuestió n ya que
eso puede darle al paciente una visió n realista de su situació n y
ayudarlo así a reunir fuerzas para mejorar su condició n. Siempre
transmitiendo la evaluació n dentro de má rgenes tolerables y cui-
dando de no traspasar el límite de lo que el paciente puede asimilar.
La clave es inspirar esperanza, como expresió n de una utopía positiva
(Ferná ndez-Á lvarez, 2006).
Sara: –Yo estaba muy angustiada ú ltimamente pensando que no

quería seguir con la psicoterapia pero capaz que sin ella no podía
andar bien. Yo tengo poca confianza en mi equilibrio inestable
¿no? Pienso que el ú nico espacio estable que tengo es una bal-
dosita en donde está n apoyados mis pies y alrededor parece que
todo tiembla, pero… no es tan así… Yo a lo que le tengo mucho
miedo es a la tristeza, a la depresió n, a la angustia. Por é pocas he
tenido la fantasía de la muerte como un lugar de paz, de no sentir
la angustia o esa tristeza existencial. Y despué s hay decisiones
como la falta de religió n, la falta de fe y entonces uno se da cuenta
de que no hay ninguna seguridad. Entonces no sé si ese tema de
que el ú nico lugar seguro es la baldosita es un tema mío o es un
tema del ser humano cuando se da cuenta de que está solo. Uno
en algú n momento se plantea eso, quizá nos pasa a todos esto
que a mí me pasa y es un tema del gé nero humano má s que un
problema de algo que está mal.
Admisor: –¿De una enfermedad mental?
S: –Eso.
A: –Sí. Te entiendo perfecto. Yo creo que a vos te pasa eso. Me
parece que tené s muchas cuestiones que tienen que ver má s con
problemas de existencia que con una enfermedad mental. En la
primera entrevista me dijiste que habías tenido miedo a la locura,
despué s me corregiste que no. Yo quiero dejar eso definido. ¿Vos
realmente tené s miedo de volverte loca?
S: –No, no, no es mi fantasía para nada. Tengo otros miedos pero
ese no.
A: –Vos te podé s volver loca como me puedo volver loco yo. La
otra cosa que aparece es este miedo a lo depresivo. El hecho de
que uno tenga cierta predisposició n a que le pasen ciertas cosas
porque hay cierta carga gené tica no quiere decir que uno esté
necesariamente condenado. Si uno tiene esa predisposició n para
contraer ciertos estados tambié n puede hacer cosas para compen-
sarlo. ¿Me explico? Estoy pensando en el futuro. Tené s 45 añ os.
Para los pró ximos 45, las veces que te pudiera ocurrir que tuvie-
ras una situació n crítica tené s muchas alternativas para pensar
que si sucede no está s condenada.
S: –Y bueno. Yo me he criado con la idea de que depresió n y anti-

depresivos son malas palabras porque son como estados finales.
Mi abuela se murió con su depresió n. Y yo no quiero que sean
estados finales.
A: –Está s dando en la tecla a la que quiero ir. Empezando por la
palabra depresió n. Hoy en día sabemos que la depresió n no só lo
no es una palabra final sino que no necesariamente es algo tan
enfermo. Es un continuo. ¿Me explico? El problema es cuando
alcanza ciertos niveles. Que uno se deprima no quiere decir que
no pueda hacer muchas cosas. Se pueden hacer actividades,
se pueden tomar medicamentos, se pueden desarrollar nuevos
proyectos, se pueden cambiar planes de vida, se puede hacer
psicoterapia, se pueden hacer muchas cosas. Y tambié n sabemos
que la base química que está presente en cualquier problema
mental, y no problema también, se puede modificar por medios
no farmacoló gicos. De pronto una persona emprende una tarea
y esa tarea…
S: –Genera cosas
A: –Exacto. La psicoterapia cambia la química de las personas
y los psicofá rmacos cambian la estructura mental. Es todo
muy dialé ctico. Pero a lo que voy es que hay muchos caminos.
Si aparece una depresió n, lo primero fundamentalmente es no
pensar “bueno, se terminó ”. No, recié n comienza. Justamente
podemos pensar qué podemos hacer. Y vos tenés muchos recur-
sos. Ademá s, me parece que no vale la pena vivir los pró ximos 45
añ os de tu vida prepará ndote para ver qué te depara la depresió n.
Y lo que es muy claro es que tambié n te replanteá s como cual-
quier persona esto de que está s en la mitad de la vida y hay un
replanteo de qué hice, qué no hice y lo que queda por venir. Lo
má s interesante es ver có mo armá s vos tu guió n de vida ahora
que cambia toda tu situació n. Las chicas son grandes, amenazan
con independizarse porque simplemente pudieron crecer y todo
esto es, al mismo tiempo una extraordinaria oportunidad ¿no?
Si podé s enfocarlo desde otro lado que no sea el miedo, aparece
un escenario donde podé s ser Sara la que elige, la que ejercita la
libertad para desarrollar no sé qué cosas.
Indicaciones: Psicofá rmacos y/o Psicoterapia

Llega el momento de indicarle al paciente cuá l será el tratamiento
má s adecuado para é l. La primera decisió n importante en la prá ctica
actual, en un centro que recibe població n general, es determinar si
el paciente se verá beneficiado con un tratamiento farmacoló gico, un
tratamiento psicoló gico o alguna combinació n de ambos. Los crite-
rios para realizar opciones razonables en este campo son las que se
basan en los aportes de la investigació n empírica. No podemos dejar
de señ alar que, desgraciadamente, las decisiones no siempre se toman
siguiendo principios científicos y está n muchas veces inclinadas
por intereses econó micos y políticos. ¿Qué es lo má s destacado que
encontramos en el paisaje de la investigació n en este tema?
Los resultados de la investigació n dan testimonio de que ambos
procedimientos mostraron avances significativos en los ú ltimos añ os
en el tratamiento de muchas perturbaciones (Morgan, & Schmidt,
2002), aunque para muchas condiciones clínicas todavía no con-
tamos con pruebas de eficacia concluyentes. Especialmente en lo que
se refiere a la estabilidad de los resultados a mediano y largo plazo.
Al mismo tiempo, la suma de ambos procedimientos ha probado efi-
cacia só lo en algunas situaciones. Hay consenso de que los psico-
fá rmacos, como primera línea terapé utica son una indicació n, entre
otras, en el tratamiento de episodios psicó ticos, ideaciones suicidas
sostenidas, procesos agudos de desregulació n emocional y trastornos
críticos del estado de á nimo consecutivos a experiencias traumá ticas.
En esos casos, la psicoterapia puede resultar un componente bene-
ficioso adicional, pero sus resultados estará n sujetos a la efectividad
obtenida con la medicació n. Tambié n hay coincidencias de que la
administració n combinada de fá rmacos y psicoterapia aparece como
indicació n primera, por ejemplo, en el tratamiento de los trastornos
bipolares, en las formas severas de los trastornos obsesivo-compul-
sivos y en las reacciones de estré s postraumá tico intensas (Ramírez
Basco & Rush, 2005; Bradley, Greene, Rush, Dutra & Westen, 2005;
Foa, Liebowitz, Kozak, Davies, Campeas, Franklin et al., 2005).
Para muchas perturbaciones los datos existentes testimonian que
no hay clara superioridad de ninguno de esos procedimientos, solos
o combinados. El caso má s paradigmá tico es el enorme capítulo de

las depresiones y las reacciones de ansiedad (Otto, Smits & Reese,
2005). Los informes que recoge la literatura son, en el mejor de los
casos, controversiales (Hollon, Stewart & Strunk, 2006). Otro tanto
ocurre con la mayoría de las situaciones en que existe compromiso
de un trastorno de la personalidad. ¿Qué es lo mejor para hacer en
esos casos? En una publicació n hemos enunciado los criterios má s
relevantes que se presentan en la prá ctica clínica en relació n con esa
decisió n (Ferná ndez-Á lvarez, Hirsch, Lagomarsino y Pagé s, 2007):
a. Intensidad y urgencia del problema.

b. Significado atribuido al motivo de consulta.
c. Presencia o ausencia de drama.
d. Capacidades psicoló gicas del paciente o consultante.
e. Actitud activa o pasiva.
f. Ideología, entendida como rechazo específico por uno de esos
recursos.
g. Relació n entre costos en sentido amplio (esfuerzos, posible
dependencia, etc.) y resultado obtenible.
Los desarrollos de la psicofarmacoterapia y la psicoterapia son

exponentes de la potente evolució n científico-tecnoló gica de nuestro
tiempo. Pero la disputa entre ambos procedimientos es, ademá s,
expresió n de una tensió n cultural, que no se restringe al á mbito cien-
tífico y a travé s de los medios periodísticos alcanzó estado pú blico
(Marinoff, 2000). El sustrato de esa tensió n proviene de la manera en
que se construyó la ideología de la salud mental en el ú ltimo siglo. La
pugna dominante tiene sus mejores representantes en el poder aca-
dé mico por un lado y en las proclamas de la antipsiquiatría por otro.
Las voces de esta potente revolució n del ú ltimo segmento del siglo
pasado no se han apagado y no só lo apuntan al uso de drogas sino
tambié n al desafío del sistema de asistencia manicomial.
Pacientes y terapeutas estamos involucrados en esa lucha que se
libra en el seno de nuestro cauce cultural. Y, por lo tanto, cada uno se
identifica, de alguna manera, con determinados valores que definen
sus expectativas y sus comportamientos. Eso lo verificamos a diario
en la consulta cuando cada persona nos confiesa la creencia de que

su problema tiene una raíz predominantemente orgá nica o funcional,
bioló gica o emocional, física o psicoló gica (entre los té rminos má s
habituales) y, ademá s, cuando nos adelanta su preferencia en recibir
un tratamiento farmacoló gico o psicoló gico. Hay allí dos cuestiones
y ambas merecen un trato cuidadoso. La primera se refiere a la natu-
raleza del trastorno y a la conexió n que existe entre dicha naturaleza
y la indicació n terapé utica correspondientes.
Hoy nadie discute que en el origen de todas las disfunciones está n
presentes ambos componentes (ademá s de un tercer factor, asociado
con la incidencia de lo social). Tambié n hay un extendido consenso
que no encontramos el mismo peso cuando intentamos una explica-
ció n que de cuenta de cada disfunció n en particular. En algunas el
factor bioló gico pesa má s, en otras parece incidir má s el factor psi-
coló gico. No obstante, los hallazgos de la investigació n má s reciente
muestran indicios claros de que ambas formas de tratamiento pueden
tener efectos sobre ambos niveles de funcionamiento (Roth & Fonagy,
2005). Una conclusió n de alcances revolucionarios se desprende de
ello para nuestra prá ctica: parece no existir una conexió n lineal entre
una hipó tesis etioló gica y la indicació n terapé utica correspondiente.
En otras palabras, la hipó tesis etioló gica nos permite comprender el
trastorno y realizar el diseñ o má s conveniente. Pero la indicació n no
debe quedar determinada linealmente por el contenido de esa hipó -
tesis y tendrá que elegirse en funció n de la eficacia comprobada. Un
fá rmaco tiene consecuencias no só lo sobre la estructura bioló gica del
organismo sino tambié n sobre la organizació n mental subjetiva y, de
manera complementaria, la psicoterapia no só lo produce cambios en
el plano psíquico sino que tambié n modifica la estructura funcional
del sistema nervioso, merced a la fabulosa plasticidad que posee el
cerebro (Cozolino, 2002).
La elecció n de un procedimiento en particular, a menos que ten-
gamos datos empíricos que nos indiquen lo contrario, será tanto má s
efectiva cuanto má s capaces seamos en interpretar la mejor conexió n
posible entre las expectativas del paciente y la filosofía que gobierna
nuestros actos. Cuando no existan pruebas de que una determinada
indicació n es la má s conveniente, la elecció n del tratamiento llevará

la marca de un acuerdo, pues nuestra relació n con el paciente nacerá
de un contrato que funcionará mejor si somos capaces de respetarnos
mutuamente.
Llegamos al punto en que se tomará la decisió n final de la admi-
sió n: la indicació n del tratamiento. El libro hará una estació n para
presentar los aspectos centrales referidos al sistema de evaluació n
que empleamos y luego abordará una muestra de situaciones clínicas
y las intervenciones terapé uticas correspondientes.
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Modelo de abordaje y diseñ o

¿Qué lo trae a la consulta?

Esta pregunta es una de las má s habituales de nuestro repertorio

La pregunta con la que introducimos a menudo el primer encuen-

ser largo y penoso y tal vez haya hecho no só lo diversas consultas,

a. motivo por el que se solicita la entrevista,

La experiencia ha demostrado que esta pre-admisió n es de gran

població n. Es un proceso que recomendamos debido a que constituye

Admisor: –¿Qué te trae por aquí?

Cuando el paciente organiza su consulta en torno a una repre-

son especialmente importantes: puede servir para estimar el grado de

Admisor: –¿En qué puedo ayudarte?

En otros casos, la demanda tiene una evolució n muy corta; el

ció n? Observar que una fuerte adherencia al tratamiento se ha super-

Celina: –De todas formas el psiquiatra me vio super angustiada.

de las enfermedades psicoló gicas de la familia, me enfermé , me

T: –Mirá , voy a tratar de aconsejarte lo que me parece que tené s

una pareja con la que uno no puede hablar, y no es fá cil tener

Las observaciones arriba enunciadas nos predisponen para enca-

a. No toda persona que consulta necesita alguna forma de tera-

La idea rectora que gobierna nuestro Modelo es que la asistencia

El profesional que conduce la entrevista debe tener suficiente expe-

cisa y sin dilaciones. La presencia de algú n observador constituye una

La tarea que lleva a cabo el Equipo de Admisió n se vuelca en una

– Datos bá sicos de identidad y referencia social.

Admisor: –¿En qué puedo ayudarte?

Con frecuencia, los pacientes responden a la invitació n inicial des-

Admisor: –¿Qué te trae por aquí?

me costo mucho llegar a esto, a formar una pareja. Yo sé que la

¿Y quié nes llegan hasta nosotros buscando que los ayudemos a

Admisor: –Bueno, ¿qué te trae por aquí?

La exploració n inicial tiene como finalidad saber si la perso-

damental para continuar con los pasos que ponen en marcha un

la estimació n del grado de malestar subjetivo

Los factores elegidos determinan la influencia del modelo basado

Hay tres funciones cognitivas que exploramos en especial, en el

Agustina: –Entonces, ¿por qué vengo? Por el tema pareja, que

Por el contrario, la dificultad de un paciente para rotular su pro-

a lo que les pasa. Se sienten sobrepasados por su padecimiento y el

Por nuestra parte, al escuchar el relato de un paciente tam-

indicando las preguntas que será conveniente realizar a continua-

padecer un ataque de pá nico. En la historia contemporá nea de la

Queremos entendernos con el paciente, no só lo entender teó ri-

Martín: –Bueno… uno de los problemas desde siempre es que

Las hipó tesis atribucionales se formulan en torno a tres opera-

Admisor: –Tome asiento Inés. ¿Qué la trajo por acá ?

La estabilidad de la atribució n describe la percepció n que tiene el

pacientes que muestran signos de un trastorno de ansiedad generali-

Admisor: –Cuando ocurren las crisis, ¿encontró que tienen rela-

P: –No, porque tenía que venir aquí.

Los pacientes que tienen sensaciones má s marcadas de falta de

Existen situaciones en que los pacientes no tienen dificultades

prendido frente a ello y viene a descubrir que lo que buscaba con la

Admisor: –Bueno, vienen de parte de la Dra E. ¿no? Bueno, cuén-

Esther: –Fuimos una vez nosotros y nos tomaron una entrevista

La declaració n del motivo de consulta y la manifestació n de lo

por medio de psicofá rmacos así como las psicoterapias focalizadas

Devolució n diagnó stica (y pronó stica)

El paciente que vino a consultarnos ha depositado sobre noso-

Cuando esto ú ltimo ocurre sabemos que estamos frente a un paciente

mente terapé uticas. Muchas veces ese acto tiene, en sí mismo, un

Con frecuencia algunos terapeutas, especialmente los má s jó ve-