Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 2: 278-281
MÓDULO 9: TRASPLANTE HEPÁTICO II
Complicaciones biliares del
trasplante hepático
Zoltán Berger F.(1)
BILIARY COMPLICATIONS AFTER LIVER TRANSPLANTATION
Introducción
Actualmente la anastomosis biliar es el “ta-
lón de Aquiles”1 del trasplante hepático (TH).
Diferentes complicaciones biliares son respon-
sables de una morbilidad significativa en todas
las etapas del trasplante2, incluyen cuadros clí-
nicos graves y causan también mortalidad. Sus
síntomas clínicos con frecuencia son poco cla-
ros, la interpretación de las alteraciones en las
pruebas hepáticas en el paciente trasplantado
es compleja. El diagnóstico y tratamiento invo-
lucra varios especialistas, radiólogos y endosco-
pistas, que deben formar parte del equipo mé-
dico de trasplante.
Tipos de la anastomosis biliar
La solución más frecuente es la anastomo-
sis termino-terminal entre el colédoco del do-
nante y del recipiente (CCA). Esta en dismi-
nución el uso rutinario de una sonda T fina,
generalmente en el colédoco del recipiente, cer-
ca de la anastomosis.
En casos excepcionales se realiza una anas-
tomosis latero-lateral entre el conducto biliar
del donante y recipiente.
Una anastomosis biliodigestiva (colédoco-
yeyunal o hepático-yeyunal) se realiza en co-
langitis esclerosante primaria (CEP), en tras-
plante parcial de hígado (donante vivo o “split”).
La anastomosis biliodigestiva puede ser la so-
lución quirúrgica en complicaciones de CCA,
cuando el tratamiento endoscópico fracasa.
(1)
Hospital Clínico Universidad de Chile, Departamento Medicina, Sección Gastroenterología.
278
Complicaciones biliares, clasificación
La mayoría de las complicaciones biliares
están relacionadas con la anastomosis3,4, even-
tualmente con la coledocostomía para colocar
la sonda-T. Sin embargo, pueden comprome-
ter cualquier segmento de la vía biliar, sea
extra o intrahepático, pueden ser localizadas,
únicas o múltiples. Además, son diferentes se-
gún el momento de su manifestación, pudiendo
distinguir complicaciones precoces y tardías.
Las complicaciones de la anastomosis y del
trayecto de eventual sonda-T se manifiestan
casi siempre dentro de los primeros seis me-
ses; mientras la estenosis en otros segmentos
biliares, con frecuencia múltiples, proximal de
la anastomosis y los cálculos, aparecen en fa-
ses más tardías. Barkun y cols publicaron re-
cientemente resultados alentadores con colo-
cación de endoprótesis durante TH, observan-
do una disminución muy significativa de las
complicaciones biliares de 30 a 4,8%5.
Estenosis
Su ubicación más frecuente es la anasto-
mosis termino-terminal entre el segmento de
colédoco donante y recipiente. Aparte de la
técnica quirúrgica, entre los factores de riesgo
aparecen la duración de la isquemia fría, oclu-
sión de la arteria hepática, incompatibilidad
ABO y rechazo6. El tratamiento es preferen-
temente endoscópico, a veces percutáneo: di-
latación neumática con colocación de endo-
prótesis. El tratamiento es exitoso en la gran
mayoría de los casos, sin embargo, la solución
quirúrgica es a veces inevitable.
 COMPLICACIONES BILIARES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO
La estenosis de la vía biliar intrahepática es
de tratamiento más difícil, siendo su etiología
frecuentemente isquemia o rechazo. Los mé-
todos endoscópicos, en el tratamiento de la
estenosis de la anastomosis tienen poco éxito
a largo plazo, cuya solución final puede ser el
retrasplante.
Fístula, rotura de vía biliar
La rotura, más frecuente en la anastomosis
biliar o biliodigestiva, algo más tardíamente en
el lugar de retiro de la sonda T. Ocurren tam-
bién heridas de la vía biliar en el superficie del
hígado de tamaño reducido o utilizando parte
del hígado del donante vivo. La fístula en la
anastomosis y/o en lugar del retiro de la sonda
T responde bien a la papilotomía y colocación
endoscopica de endoprótesis. La reparación
quirúrgica es excepcionalmente necesaria,
cuando el defecto y es muy extenso.
Acodadura (“kinking”)
Complicación no muy frecuente de la anas-
tomosis biliar, cuando los dos segmentos de
colédoco (donante + recipiente) quedan más
largos y se produce una acodadura a nivel de
la anastomosis. Esta acodadura a su vez pro-
duce una ectasia proximal de la bilis y se com-
porta como una estenosis relativa con todas
sus consecuencias.
Formación de cálculos
Coledocolitiasis, litiasis intrahepática ocurre
generalmente después del primer año post-tras-
plante. La litogenicidad de la bilis está aumen-
tada después del trasplante hepático en ratas7.
La ciclosporina, utilizada en los trasplantados,
también favorece la formación de cálculos. Las
consecuencias de la coledocolitiasis son idénti-
cas a otras circunstancias como: obstrucción
biliar, colangitis, que puede ser extremadamente
grave, incluso de riesgo vital. El tratamiento es
preferentemente endoscópico, sin embargo, en
casos de grandes moldes biliares, múltiples cál-
culos intrahepáticos la cirugía puede ser inevi-
table.
Diskinesia del esfínter de Oddi
Probablemente por la denervación durante
la operación, en algunos casos el esfínter de
Oddi pierde su capacidad de relajación post-
prandial, lo que produce una obstrucción fun-
cional parcial, con una dilatación uniforme del
colédoco (recipiente y donante). La mayoría
de los expertos recomiendan papilotomía sin
realizar manometría en estos casos.
Diagnóstico de las complicaciones
biliares
El cuadro clínico no es típico en los tras-
plantados. La fístula biliar se traduce en pér-
dida de bilis, formación de bilioma, producien-
do dolor, a veces alzas de temperatura. Sin
embargo, siendo en la mayoría de los casos
una complicación relativamente precoz, los sín-
tomas clínicos pueden quedar enmascarados
por otras molestias. Métodos radiológicos pue-
den comprobar con facilidad la presencia de
una colección, la resonancia magnética (RM),
colangioresonancia (CPRM) puede mostrar
también el lugar de la lesión. Aún más fácil el
diagnóstico con sonda T in situ. El rendimien-
to de la CPRM es también excelente en el
diagnóstico de los cálculos. La complicación
más frecuente, la estenosis biliar, representa
el problema mayor: no existe sintomatología
típica, las alteraciones en las pruebas hepáti-
cas no son características, con frecuencia re-
sulta difícil la decisión: ¿rechazo o colestasis
extrahepática? Además, la dilatación proximal
de la vía biliar en muchos casos está ausente
o es poco importante. Aún más difícil sospe-
char la existencia de la acodadura de la
anastomosis. De nuevo, la CPRM es el méto-
do no-invasivo con mejor rendimiento. Sin em-
bargo, la colangio-pancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) es el método diagnóstico
más sensible y además, permite también reali-
zar intervenciones terapéuticas necesarias. Es
importante precisar que con frecuencia se aso-
cian las diferentes complicaciones.
Tratamiento de las complicaciones
biliares
El tratamiento no quirúrgico es eficiente en
la gran mayoría de las complicaciones, sobre
todo en las precoces. CPRE es el método
279
Z. BERGER F.

endoscópico de elección, con todos sus proce-
dimientos habituales: papilotomía, dilatación neu-
mática, colocación de endoprótesis o sonda
nasobiliar, extracción de cálculos. El éxito téc-
nico y las complicaciones de CPRE son simi-
lares a lo habitual: aunque raro, existe el fra-
caso de la canulación y también la pancreatitis,
hemorragia post CPRE. La radiología inter-
vencional, drenaje percutáneo, transhepático,
permite el acceso a la vía biliar aún en caso
de anastomosis biliodigestiva o imposibilidad de
acceso endoscópico por otra causa. Sus com-
plicaciones son mínimas. En algunos casos di-
fíciles se puede combinar los dos métodos, uti-

A C
B

Figura 1. Estenosis e fístula de la anastomosis biliar. A: Inyección inicial de medio de contraste, fuga de la anastomo-
sis. B: Estenosis irregular de la anastomosis + extravasación de contraste. C: 2 endoprótesis 10F.

A B C

Figura 2. Acodadura de la anastomosis + colédocolitiasis. A: Acodadura de anastomosis. Múltiples cálculos en el

colédoco proximal (donante) y distal (recipiente). B: extracción de cálculos con canastillo Dormia. C: endoprótesis 10F.

280
 COMPLICACIONES BILIARES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO
lizando técnicas de acceso “rendez-vous”. Fi-
nalmente, cuando los accesos mínimamente
invasivos no dan el resultado deseado, la solu-
ción es la reconstrucción quirúrgica de la
anastomosis o su transformación en anasto-
mosis bilio-digestiva.
En resumen a pesar de la técnica quirúrgica
bien establecida, las complicaciones biliares son
significativas después de TH. El método diag-
nóstico no invasivo más sensible es la CPRM,
en el tratamiento las intervenciones mínima-
mente invasivas, endoscópicas y radiológicas
tienen el papel dominante.
Bibliografía
1.- Johnson L, Al Kawas F. The bile duct – the Achilles’
heel of living donor liver transplantation. Am J
Gastroenterol 2004; 99: 1296-7.
2.- Busuttil R, Farmer D, Yersiz H, et al. Analysis of
long-term outcomes of 3200 liver transplantations
over two decades: a single-center experience. Ann
Surg 2005; 241: 905-16.
3.- Shah J, Ahmad N, Shetty K, et al. Endoscopic
management of biliary complications after adult li-
Correspondencia a:
Zoltán Berger Fleiszig
Santos Dumont 999, Independencia
E-mail: berger.zoltan@gmail.com
ving donor liver transplantation. Am J Gastroenterol
2004; 99: 1291-5.
4.- Rerknimitr R, Sherman S, Fogel E, et al. Biliary
tract complications after orthotopic liver
transplantation with choledochocholedochostomy
anastomosis: endoscopic findings and results of
therapy. Gastrointest Endosc 2002; 55: 224-31.
5.- Barkun J, Tzimas G, Cantarovich M, et al. Do
biliary endoprostheses decrease biliary complications
after liver transplantation? Transplant Proc 2003;
35: 2435-7.
6.- Qian Y, Liu C, Lo C, Fan S. Risk factors for biliary
complications after liver transplantation. Arch Surg
2004; 139: 1101-5.
7.- Xu H, Pilcher J, Jones R. Physiologic study of bile
salt and lipid secretion in rats after liver
transplantation. Ann Surg 1993; 217: 404-12.
8.- Linhares M, González A, Goldman R, et al. Magnetic
resonance cholangiography in the diagnosis of biliary
complications after orthotopic liver transplantation.
Transplant Proc 2004; 36: 947-8.
9.- Zoepf T, Maldonado-López E, Hilgard P, et al. Diag-
nosis of biliary strictures after liver transplantation:
which is the best tool? World J Gastroenterol 2005;
11: 2945-8.
10.- Abujudeh H, Margolina M, Aronov R, Baker S.
Emergency percutaneous biliary drainage in patients
post liver transplantation. Emerg Radiol 2004; 10:
299-300.
281