MACROPROCESO:

RESPONSABLE: Masiel Camacho, Wendy Hernandez, Valentina Motta y Sharon Quintero

No. GRUPO DE FUENTE

MEJORAMIENTO / COMITÉ OPORTUNIDAD DE
MEJORA
(Valoracion de los
conocimientos previos sobre
lavado de manos y
aislamientos. Sesiones
educativas) NO.
Baja adherencia al protocolo
de lavado de manos

Comité de Seguridad del

1 listas de chequeo
Paciente.

Estandarizar la aplicación de
las medidas de proteccion
Comité de Seguridad del especificas para cada tipo de
5 listas de chequeo
Paciente aislamiento / Fortalecer el
conocimiento de los protocolos
de aislamiento.
 Comité de Seguridad del especificas para cada tipo de
5 listas de chequeo
Paciente aislamiento / Fortalecer el
conocimiento de los protocolos
de aislamiento.

ELABORÓ: (NOMBRE/CARGO)

REVISÓ: (NOMBRE/CARGO)

APROBÓ: (NOMBRE/CARGO)
 PLAN DE MEJORAMIENTO

PROCESO (Proyecto o Servicio): Adherencia a higiene de manos y

lentina Motta y Sharon Quintero

PLAN DE MEJORAMIENTO
CUÁNDO
QUE QUIEN
(actividades a realizar) (responsable) Fecha Fecha
Inicio Terminación
(Se aplicará un cuestionario para identificar
los conocimientos previos y las falencias en
la tematica de aislamiento y lavado de
manos para posteriormente realizar) NO
charlas educativas para reforzar las
debilidades
Juego para fomentar la higiene de manos
llamado "Manos en linea"
Parada de lavado de manos durante varios
momentos del turno
Seguimiento a las oportunidades de la Wendy Hernandez, Masiel Camacho,
higienización de manos 9/30/2019 10/31/2019
Sharon Quintero, Valentina Motta
Comparendo educativos para el personal
que cometa infracciones a los momentos de
higienización y tecnicas de lavado de manos
Concurso entre servicios e incentivo con los
resultados obtenidos semanalmente

Incluir dentro del plan de capacitación

protocolo de aislamiento institucional. (Esto
Personal capacitado en medidas
se realiza)
basicas de aislamiento hospitalario.
Sesiones breves
Toma de servicios

Comparendo educativos para el personal

que cometa infracciones a los momentos de
higienización y tecnicas de lavado de manos
Concurso entre servicios e incentivo con los
resultados obtenidos semanalmente

Dotar las unidades de los pacientes aislados

con paquetes que contengan las medidas
de protección discriminadas según el tipo de Estudiantes de enfermeria de cada 9/30/2019 10/31/2019
aislamiento que le corresponda, para uso de servicio
familiares. (Despues de revisar el protocolo)
 Estudiantes de enfermeria de cada 9/30/2019 10/31/2019
servicio

Verificar la educación continua por parte del

personal de salud al paciente y al grupo
familiar, que garantice el entendimiento de
las medidas basicas de aislamiento
hospitalario.

Crear y desplegar manuales de ingreso al

servicio donde se especifiquen las medidas
de aislamiento.
Utilizar listas de chequeo para evaluar y
verificar el conocimiento de las medidas de
aislamiento en cada servicio, reforzar su
aplicación y realizar seguimiento
periodicamente
 Versión: 1
Código: FA-OME-011
Pagina: 1 de 1
a higiene de manos y asilamiento

AVANCE Plan de RESULTADO DEL Responsable del

RECURSOS AUTOCONTROL (Evidencias)
Actividades INDICADOR Seguimiento

Cuestionario de
Informe de resultados de
conocimientos sobre
las diferentes actividades
adherencia de lavado de
y listas de chequeo
manos (y aislamiento.
aplicadas.
Carteleras, diapositivas y
mención de honor al
franelografos). NO
servicio con mayor
adherencia
Estructuración de las
Seguimiento a
actividades propuestas en el
indicadores
QUÉ

Protocolos de aislamiento
impresos, cartelera

Resultados obtenidos en
las listas de chequeo
medidas de protección que evaluen el
conocimiento y
cumplimiento de las
medidas de aislamiento
 que evaluen el
conocimiento y
cumplimiento de las
medidas de aislamiento

carteleras, diapositivas,
folletos

Protocolos de aislamiento,
papeles
 CALIFICACIÓN DEL
Fecha de ESTADO
Seguimiento
A C
 METODOLOGIA DE PRIORIZACIÓN
(Riesgo - Costo - Volumen)

Objetivo: La priorización busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones
existentes tenga como consecuencia un mayor beneficio, generando un espacio de conocimiento, discusión y
participación.

PRIORIZACIÓN POR VARIABLES (Riesgo-Costo-Volumen)

• Riesgo:
Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no se lleva acabo el mejoramiento o la
acción.
• Costo:
Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento o la acción.

• Volumen:
Alcance o cobertura del mejoramiento (Beneficio).

PONDERACIÓN CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN

RIESGO COSTO VOLUMEN
• Califique como 1. Hay una • Califique como 1. Hay una posibilidad • Califique como 1. La frecuencia de
posibilidad remota o casi nula de remota o casi nula de afectación ocurrencia de la debilidad o falla y/o el
ocurrencia de eventos o daños por negativa de las finanzas e imagen número de personas (clientes internos o
esta causa para los usuarios, los institucional por esta causa. externos) y/o el número de áreas o
clientes internos, la infraestructura, servicios afectados por la misma pueden
el medio ambiente o las finanzas considerarse como muy bajos o escasos
institucionales.

• Califique como 2. Hay una • Califique como 2. Hay una posibilidad • Califique como 2. La frecuencia de
posibilidad baja de ocurrencia de baja de afectación negativa de las ocurrencia de la debilidad o falla y/o el
eventos o daños por esta causa finanzas e imagen institucional por esta número de personas (clientes internos o
para los usuarios, los clientes causa. externos) y/o el número de áreas o
internos, la infraestructura, el servicios afectados por la misma pueden
medio ambiente, o las finanzas considerarse como bajos.
institucionales.

• Califique como 3. Hay una • Califique como 3. Hay una posibilidad • Califique como 3. La frecuencia de
posibilidad intermedia de intermedia de afectación negativa de las ocurrencia de la debilidad o falla y/o el
ocurrencia de eventos o daños por finanzas e imagen institucional por esta número de personas (clientes internos o
esta causa para los usuarios, los causa. externos) y/o el número de áreas o
clientes internos, la infraestructura, servicios afectados por la misma pueden
el medio ambiente o las finanzas considerarse como intermedios.
institucionales.
• Califique como 4. El riesgo no se • Califique como 4. La oportunidad de • Califique como 4. La frecuencia de
ha materializado, ni es inminente mejora analizada no ha afectado aún las ocurrencia de la debilidad o falla y/o el
su materialización, pero las finanzas e imagen institucional ni se han número de personas (clientes internos o
posibilidades de ocurrencia de documentado casos recientes de externos) y/o el número de áreas o
eventos o daños por esta causa afectación negativa por causas similares, servicios afectados por la misma pueden
para los usuarios, los clientes pero su potencial para comprometerla considerarse como altos.
internos, la infraestructura, el puede considerarse como alto.
medio ambiente olas finanzas
institucionales, pueden
considerarse como altamente
probables.

• Califique como 5. Ya se • Califique como 5. La oportunidad de • Califique como 5. La frecuencia de

materializó el riesgo en forma de mejora descrita o eventos pasados ocurrencia de la debilidad o falla y/o el
un evento adverso o centinela, o similares al mismo ya han afectado número de personas (clientes internos o
de una falla administrativa con gravemente las finanzas e imagen externos) y/o el número de áreas o
consecuencias para los usuarios o institucional o su probabilidad de servicios afectados por la misma pueden
sus familias, para el personal de la afectación de la misma puede considerarse como muy altos.
institución, para la infraestructura, considerarse como inminente.
el medio ambiente, o las finanzas
de la institución, o bien se
considera que su materialización
puede considerarse como
inminente.

NOTAS:
1. Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el máximo valor.

2. Para obtener la calificación total, se multiplica el valor resultante de cada una de las variables (riesgo x costo x
volumen).

3. Se priorizan las oportunidades de mejora que tengan calificación mayor de 75 puntos (Alta) y entre 45 y 74 puntos
(Media) y que son consideradas como críticas; sin embargo, el Hospital ha establecido otros aspectos adicionales a tener
en cuenta y en relación con los proyectos.
 ACIÓN
en)

cambio de las condiciones

nocimiento, discusión y

acabo el mejoramiento o la

VOLUMEN
omo 1. La frecuencia de
la debilidad o falla y/o el
ersonas (clientes internos o
el número de áreas o
tados por la misma pueden
como muy bajos o escasos

omo 2. La frecuencia de
la debilidad o falla y/o el
ersonas (clientes internos o
el número de áreas o
tados por la misma pueden
como bajos.

omo 3. La frecuencia de
la debilidad o falla y/o el
ersonas (clientes internos o
el número de áreas o
tados por la misma pueden
como intermedios.
mo 4. La frecuencia de
la debilidad o falla y/o el
rsonas (clientes internos o
el número de áreas o
ados por la misma pueden
como altos.

mo 5. La frecuencia de
la debilidad o falla y/o el
rsonas (clientes internos o
el número de áreas o
ados por la misma pueden
como muy altos.

ables (riesgo x costo x

a) y entre 45 y 74 puntos
aspectos adicionales a tener
 METODOLOGÍA PARA ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ
(Diagrama Causa Efecto o Espina de Pescado)

El Hospital ha establecido directrices en torno a la metodología para identificar la causa raiz de la

desviaciones en los procesos, lo cual permite emprender acciones de mejoramiento. La metodolog
institucionalizada de análisis de causa, es la definida como Diagrama Causa Efecto o Espina d
Pescado.

Se ha orientado a los Grupos de Mejoramiento, para identificar las oportunidades de mejora o brecha
importantes a trabajar, realizar análisis de causas, priorizar las acciones por su impacto, implement
dichas acciones, hacer seguimiento a la efectividad de las acciones implementadas y estandariz
éstas acciones como parte del aprendizaje organizacional.

La mejor forma de identificar problemas es a través de la participación de todos los miembros del
equipo de trabajo y lograr que todos los participantes vayan enunciando sus sugerencias, haciendo us
de la técnica de Lluvia de Ideas.

DIAGRAMA CAUSA EFECTO ó ESPINA DE PESCADO

Personas (M.O)
Método Conocimiento
Estandarización Inducción
Excepciones o planes de contingencia Entrenamiento
Documentación Habilidad
Competencias

Medida Materiales
Indicadores Variabilidad
Datos Cambios
Escalas de valoración Oportunidad
Pasos que deben tenerse en cuenta para realizar el analisis de causa raiz, basado en
Diagrama Causa Efecto o Espina de Pescado:

1. Para la construcción del Diagrama de Causa y Efecto utilice la técnica de lluvia de ideas.
2. Coloque la frase que identifique el problema en el cuadro derecho.
3. Clasifique las ideas causales generadas en la lluvia de ideas, acorde a las diferentes categoria
establecidas. Las cuales se circunscriben generalmente en Método, Personas, Medio Ambient
Medida, Materiales o Máquinas.

4. Para cada causa pregúntese ¿por qué sucede? y liste las respuestas como ramificaciones de la
principales causas, las cuales son definidas como causas secundarias de las causas principales.

5. Debe verificarse que todos los factores que puedan ser causantes del problema hayan sid
incorporados al diagrama. Las relaciones Causa-Efecto deben quedar claramente establecidas.

6. Se debe identificar la causa raiz, entendida como aquella que al ser eliminada impacta
positivamente el problema de calidad analizado.
Es posible que un problema de calidad tenga más de una causa raiz

Causa(s) raiz identificada(s)

E CAUSA RAIZ
de Pescado)

a identificar la causa raiz de las

e mejoramiento. La metodología
ama Causa Efecto o Espina de

ortunidades de mejora o brechas

nes por su impacto, implementar
s implementadas y estandarizar

de todos los miembros del

o sus sugerencias, haciendo uso

Medio Ambiente
Entorno: Leyes, normas
Variables no controlables
Infraestructura: Disponibilidad,
adecuación y pertinencia

Problema o Riesgo
Problema o Riesgo

----

Máquinas
Capacidad
Actualidad
Ajustes y Mantenimientos
 de causa raiz, basado en el

ca de lluvia de ideas.

corde a las diferentes categorias

do, Personas, Medio Ambiente,

stas como ramificaciones de las

de las causas principales.

santes del problema hayan sido

claramente establecidas.

que al ser eliminada impactara

Fuentes
Autoevaluaciones
Indicadores
Auditorías Internas de Calidad
Rondas institucionales
Matriz o mapa de riesgos

Encuesta de satisfacción del usuario

Auditoría de Historias Clinicas

Encuesta cliente interno
Encuesta de satisfacción a proveedores

Estudio de mercado

Grupos focales
Modelo de acuerdo de servicios

Manifestaciones de los usuarios

Programa 5S
Rondas de seguridad
Inspecciones de seguridad
Auditorías Externas
Requerimientos de entidades estatales
Nuevas normas
Referenciación comparativa
Sugerencias de otras IPS

Grupos/Comité
Grupo Primario de Mejoramiento Urgencias
Grupo Primario de Mejoramiento Hospitalización
Grupo Primario de Mejoramiento Cirugía
Grupo Primario de Mejoramiento Obstetricia
Grupo Primario de Mejoramiento UCI Neonatal
Grupo Primario de Mejoramiento UCI Adultos
Grupo Primario de Mejoramiento Consuta Externa
Grupo Primario de Mejoramiento Odontología
Grupo Primario de Mejoramiento Imágenes Diagnósticas
Grupo Primario de Mejoramiento Laboratorio Clínico
Grupo Primario de Mejoramiento Patología
Grupo Primario de Mejoramiento Servicio Farmacéutico
Grupo Primario de Mejoramiento Esterilización
Grupo Primario de Mejoramiento Terapia Física y Respiratoria
Grupo primario de mejoramiento Talento Humano
Grupo primario de mejoramiento Mantenimiento
Grupo primario de mejoramiento Gestión de la Información
Grupo primario de mejoramiento Gestión Administrativa
Grupo primario de mejoramiento Facturación
Comité de Gestión de la Tecnología
Comité de Gestión Ambiental
Comité de Gerencia
Comité de Cartera
Comité Docencia - Servicio
Comité de Acreditación
Comité de Vigilancia Epidemiológica
Comité de Seguridad del Paciente
Comité de Historias Clínicas
Comité de Infecciones
Comité de Calidad
Comité de Ética
Equipo de autoevaluación Cliente Asistencial
Equipo de autoevaluación Direccionamiento y Gerencia
Equipo de autoevaluación Gestión de la Tecnología
Equipo de autoevaluación Gerencia de la Información
Equipo de autoevaluación Ambiente Fisico
Equipo de autoevaluación Talento Humano
Equipo de mejoramiento institucional

Requisito
HABILITACIÓN
ACREDITACIÓN
SYSO
MEDIO AMB
AUDITORIA INT.
BPM-BPE
BPC
INVIMA
SUPERSALUD
CONTRALORIA
REV. FISCAL
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Responsable Periodicidad
Calidad (1) día de cada mes
Lideres de proceso (1) día de cada mes
Calidad (1) día de cada mes
Calidad (1) día de cada mes
Auditor Interno (1) día de cada mes

Asistente de Mercadeo y Servicio al Cliente (1) día de cada mes

Auditoria Médica (1) día de cada mes
Jefe de Recursos Humanos (1) día de cada mes
Jefe de Compras (1) día de cada mes

Asistente de Mercadeo y Servicio al Cliente (1) día de cada mes

Calidad (1) día de cada mes
Calidad (1) día de cada mes

Asistente de Mercadeo y Servicio al Cliente (1) día de cada mes

Coordinador de Servicios Generales (1) día de cada mes
Analista de Salud Ocupacional (1) día de cada mes
Analista de Salud Ocupacional (1) día de cada mes
Calidad (1) día de cada mes
Jefe Jurídica (1) día de cada mes
Lideres de proceso (1) día de cada mes
Calidad (1) día de cada mes
Calidad (1) día de cada mes