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Batteriologia speciale © 2002 Lorenzo Azzalini

Batteriologia speciale

Staphylococcus
Gli stafilococchi sono cocchi gram +, anaerobi facoltativi, catalasi-positivi, immobili, che crescono a
grappoli. Sono molto diffusi. Il più importante è S. aureus. Un altro stafilococco di una certa
rilevanza è S. epidermidis (in proporzione, rappresenta il 99% degli altri stafilococchi).

S. aureus
Essendo un stafilococco, cresce a grappoli (⇒ quando si riproduce, rimane unito alle cellule vicine)
formati da elementi rotondeggianti. È un patogeno molto versatile, dati gli svariati fattori di
virulenza, e causa patologie di diversa natura. Anche se perde qualche fattore di virulenza, il
fenotipo clinico non cambia quasi per niente.
I vari stafilococchi hanno fattori di virulenza diversi ⇒ diverse patologie.

S. aureus è l’unico stafilococco coagulasi-positivo. Gli altri stafilococchi sono coagulasi-negativi. Il


test della coagulasi risulta perci ò utile a distinguere S. aureus dagli altri stafilococchi.

Fattori di virulenza
• Capsula ⇒ spesso non viene prodotta in vitro. Riconosce l’ambiente esterno, difende il batterio
dalla fagocitosi e facilita l’adsorbimento di questo su cateteri, protesi, ecc.
• Proteina A ⇒ è ancorata al peptidoglicano. Lega ad alta affinità l’Fc delle IgG ⇒ inattivazione
IgG; inoltre, in questo modo il batterio si mimetizza: il sistema immunitario lo scambia per self
(visto che è ricoperto da IgG).
• Peptidoglicano ⇒ attiva i pirogeni endogeni e il complemento (⇒ infiammazione).
• Coagulasi ⇒ ce ne sono due tipi: di membrana e secreta. Catalizza la conversione del
fibrinogeno in fibrina. Il coagulo di fibrina maschera il batterio, proteggendolo dal sistema
immunitario, e facilita la sua aggregazione coi batteri vicini.
• Catalasi ⇒ catalizza la conversione del perossido di idrogeno (H2O 2) in H2O e O2. È presente in
tutti i batteri aerobi, ma non negli aerotolleranti (es.: streptococco) e negli anaerobi obbligati.
• Ialuronidasi ⇒ idrolizza l’acido ialuronico della matrice extracellulare dell’ospite ⇒ danni
tissutali e penetrazione nel tessuto.
• Fibrinolisina (stafilochinasi) ⇒ scioglie i coaguli di fibrina (ha azione opposta a quella della
coagulasi: ci sono momenti in cui il batterio si vuole nascondere dal sistema immunitario
dell’ospite e usa la coagulasi; e momenti in cui il batterio vuole uscire allo scoperto per
produrre infezione, dopo essersi riprodotto abbondantemente, e usa la fibrinolisina).
• Lipasi ⇒ degradano i lipidi. Sono importanti per la sopravvivenza dei batteri in zone sebacee
(alcuni lipidi sono tossici; i grassi possono essere usati come fonte di carbonio).

Tossine
Gli stafilococchi (soprattutto S. aureus) producono molte tossine:
• Tossina α ⇒ media la citolisi, creando pori nella membrana della cellula bersaglio. Provoca
necrosi, se iniettata sottocute.
• Tossina β (sfingomielinasi C) ⇒ idrolizza fosfolipidi di membrana.
• Tossina γ ⇒ lisa eritrociti e linfoblasti.
• Tossina δ ⇒ è una grande proteina idrofobica che agisce come detergente, provocando la lisi
delle cellule.

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• Leucocidina ⇒ uccide i leucociti.


• Tossina 1 della sindrome da shock tossico (TSST-1) ⇒ è un superantigene. I superantigeni si
legano all’MHC-II dei macrofagi e alla porzione variabile del TCR dei linfociti T helper,
provocando un’attivazione aspecifica dei linfociti T ⇒ risposta immunitaria spropositata ⇒
shock tossico (molte volte è mortale). Siccome il superantigene non richiede la presenza di un
antigene per legarsi all’MHC-II e al TCR ⇒ attivazione generalizzata di tutti i linfociti che
incontrano il superantigene.
• Tossina esfoliativa ⇒ è una serina-proteasi che distrugge i desmosomi che tengono unite le
cellule che formano l’epidermide ⇒ dermatite esfoliativa. È un superantigene (⇒ attivazione
aspecifica del sistema immunitario).
• Enterotossine (A-E) ⇒ ogni stafilococco ne produce qualcuna. Sono termostabili (⇒ anche
riscaldando il cibo, non si distrugge la tossina) e resistenti agli enzimi idrolitici dello stomaco e
del duodeno. Agiscono da superantigeni. Provocano intossicazione alimentare.

Regolazione della virulenza


I batteri hanno sistemi quorum sensing, per sapere quanti sono nell’ambiente. Secernono a questo
scopo una proteina detta “autoinduttore” ed esprimono sulla propria membrana l’apposito
recettor e. Se i batteri sono pochi, la [autoinduttore] è bassa e quindi esso difficilmente verrà legato;
se, viceversa, è sono molti, la [autoinduttore] è alta e quindi esso si legherà facilmente: a seconda
della quantità di autoinduttore legata, il batterio capisce quanti altri suoi simili ci sono
nell’ambiente.
Il sistema quorum sensing ha svariati usi: Streptococcus pneumoniae lo usa per decidere se praticare la
trasformazione batterica; gli stafilococchi lo usano per la virulenza.
Il risultato finale è la trascrizione di RNA:
• Quando la [autoinduttore] è bassa (fase iniziale dell’infezione) ⇒ pochi batteri ⇒ tentativo di
nascondersi dal sistema immunitario ⇒ sintesi adesine e coagulasi.
• Quando la [autoinduttore] è alta (fase avanzata dell’infezione) ⇒ tanti batteri ⇒ diffusione
dell’infezione ⇒ sintesi tossine ed enzimi per degradazione dei tessuti.

Epidemiologia
S. aureus è ubiquitario e resistente agli agenti atmosferici. È presente soprattutto sulla superficie di
oggetti e nelle pieghe della pelle.
Circa il 15% degli adulti sono portatori persistenti di S. aureus nel nasofaringe. L’incidenza dei
portatori è maggiore negli ospedali. Siccome questo batterio è presente sulla pelle e nel
nasofaringe, la sua diffusione è facile, soprattutto in ambienti chiusi come ospedali e scuole.
Molti dei casi di intossicazione alimentare sono dovuti alla trasmissione da portatori asintomatici
nel nasofaringe: ad es., tramite uno starnuto, i batteri vanno nel cibo ⇒ tossine termostabili ⇒
infezione cibo (anche se cotto).
La disinfezione dei portatori asintomatici è difficile: può accadere che dopo un periodo i batteri
ricolonizzino l’ospite.
Cateteri, protesi, ecc. facilitano l’adesione e l’infezione degli stafilococchi.

Sindromi cliniche
S. aureus provoca patologie mediante due modalità:
1. Produzione di tossine
2. Invasione e distruzione dei tessuti

Malattie dovute alla produzione di tossine:

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• Sindrome stafilococcica della cute scottata (SSSS) ⇒ dovuta alla tossina esfoliativa, che rompe i
desmosomi dell’epidermide ⇒ desquamazione dell’epidermide. Colpisce soprattutto i neonati.
• Sindrome da shock tossico (TSS) ⇒ dovuta alla produzione della TSST-1. È spesso mortale. Era
diffusa negli USA negli anni ’80. In quel frangente era causata dall’intensa colonizzazione
localizzata (nella vagina) da parte di S. aureus. Colpì soprattutto donne in età mestruale, a
causa dell’intensivo uso di tamponi iperassorbenti, che favoriscono l’annidamento di batteri.
Colpisce anche i bambini. Dà sintomi sistemici ed eruzione cutanea diffusa.
• Avvelenamento alimentare ⇒ dovuta alle 5 enterotossine. Riguarda carne lavorata, crema e
gelato.

Malattie dovute all’invasione e alla distruzione dei tessuti:


• Infezioni cutanee
• Setticemia ed endocardite ⇒ l’endocardite è un’infezione del tessuto cardiaco. È provocata da
tutti gli stafilococchi e dagli streptococchi viridanti. La genesi di questa patologia è incompresa.
I sintomi sono poco evidenti. I batteri formano un biofilm ⇒ resistenza al trattamento
farmacologico ⇒ la cura è difficile.
• Polmonite
• Ostiomielite

Trattamento
Solo il 10% dei ceppi di S. aureus è oggi sensibile alla penicillina (resistenza plasmidica ⇒ beta
lattamasi). Oggi il 30-40% dei ceppi di S. aureus e quasi tutti gli stafilococchi coagulasi-negativi
sono resistenti anche alla meticillina (MRS) (resistenza cromosomica ⇒ alterazioni delle PBP).
I ceppi MRS sono trattati con la vancomicina.

Streptococcus
Gli streptococchi sono cocchi gram +, anaerobi facoltativi, catalasi-negativi, che si dispongono in
catenelle. Quando gli streptococchi crescono su agar sangue, lisano in modo caratteristico i globuli
rossi:
• α emolitici ⇒ emolisi incompleta: l’alone intorno alla colonia è verdastro (a causa
dell’emoglobina degradata dai globuli rossi lisati)
• β emoltici ⇒ emolisi completa: l’alone intorno alla colonia è trasparente
• γ emolitici ⇒ no emolisi: non c’è alone intorno alla colonia

Possono essere classificati in vari gruppi, a seconda del più diffuso antigene di superficie
(carboidrato):
• gruppo A (S. pyogenes) ⇒ beta emolitici
• gruppo B (S. agalactiae) ⇒ beta emolotici
• gruppo D (enterococchi) ⇒ alfa emolitici, talvolta gamma emolitici
• streptococchi viridanti ⇒ alfa emolitici, talvolta gamma emolitici
• S. pneumoniae ⇒ alfa emolitici

Gruppo A (S. pyogenes)


È beta emolitico.
Ha un carboidrato gruppo-specifico, che costituisce il 10% del peso secco della cellula ed è
composto da NacGlc-ramnosio.

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Fattori di virulenza
• Capsula ⇒ composta esclusivamente da acido ialuronico uguale a quello dell’ospite ⇒
mascheramento (appare come self) ⇒ funzione antifagocitaria.
• Proteina M ⇒ proteina di superficie particolare di tipo fibrillare. Ha una struttura a coiled coil
(2 α eliche arrotolate). È ancorata alla parete del batterio. È un superantigene che lega il
fibrinogeno e il fattore H (inibitore dell’opsonizzazione) ⇒ così appare come self. Inibisce
l’opsonizzazione. Contiene alcune ripetizioni: durante la replicazione, si un’alta frequenza di
ricombinazione ⇒ molte varianti (100 sierotipi diversi).
• Proteine M-simili ⇒ sono circa 10 ed hanno struttura analoga alla proteina M (struttura a
coiled coil, ripetizioni, ecc.). Alcune di esse legano l’Fc di IgA e IgG (come la proteina A di S.
aureus) ⇒ le Ig vengono inattivate e il batterio viene ricoperto di Ig, apparendo perciò come
self. Si legano inoltre alla α2-microglobulina (inibitore delle proteasi) ⇒ protezione dalle
proteasi rilasciate dai fagociti.
• Proteina F ⇒ adesina che si lega alla fibronectina (proteina della matrice extracellulare degli
eucarioti) ⇒ adesione all’epitelio della faringe e della pelle.
• Ialuronidasi ⇒ idrolizza l’acido ialuronico ⇒ distrugge sia la propria capsula, che il connettivo
di tessuti. È utilizzata quando il batterio vuole uscire allo scoperto per attaccare i tessuti.

S. pyogenes, grazie alla capsula di acido ialuronico, la proteina M legante il fibrinogeno e il fattore
H, le proteine M-simili leganti l’Fc di IgA e IgG, è riconosciuto come self.

Tossine
• Esotossine pirogene ⇒ agiscono da superantigeni: causano shock e collasso, attivando
aspecificamente il sistema immunitario. Sono codificate da un fago lisogeno. Ne esistono 3
sierotipi diversi.
• Streptolisine S ed O ⇒ lisano eritrociti, leucociti, piastrine ⇒ responsabili della beta emolisi di
S. pyogenes.

Epidemiologia
S. pyogenes colonizza normalmente la cavità orofaringea di almeno il 15-20% dei bambini e dei
giovani adulti. Questo batterio viene perciò trasmesso per via respiratoria.

Sindromi cliniche
Dati gli svariati fattori di virulenza di S. pyogenes, sono molte le patologie provocate da questo
batterio.

Malattie suppurative:
• Faringite ⇒ la più comune patologia causata da questo batterio. È difficilmente distinguibile
dalla forma virale. Si cura bene con antibiotici.
• Scarlattina ⇒ complicazione della faringite, dovuta all’esotossina pirogena (solo alcuni ceppi di
S. pyogenes ce l’hanno).
• Piodermite ⇒ infezione purulenta della pelle
• Erisipela ⇒ infezione acuta della pelle
• Cellulite ⇒ infezione dei tessuti sottocutanei
• Fascite necrotizzante ⇒ infezione profonda dei tessuti sottocutanei (“batteri che mangiano la
carne”), dovuta per esempio a penetrazione tramite ferita. Comporta un’estesa distruzione dei
tessuti, dovuta all’azione dei esotossina pirogena. È applicabile il trattamento chirurgico (oltre

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a quello antibiotico, che, però, uccide i batteri, senza contrastare gli effetti dannosi della
tossina) ⇒ amputazione dei tessuti infetti.
• Sindrome da shock tossico ⇒ simile all’analoga sindrome provocata da S. aureus, ma il rilascio
di esotossina pirogena (superantigene) avviene nel sangue (non nel tessuto).
• Febbre puerperale ⇒ spesso mortale nell’Ottocento; ormai scomparsa. È una setticemia. Parte
dall’infezione vaginale: invade le mucose (ad es., con ialuronidasi) e passa quindi nel circolo
sanguigno.

Malattie non suppurative:


• Febbre reumatica ⇒ malattia cronica associata alla faringite: innanzitutto si contrae la faringite,
che – se trascurata – porta in seguito a una reazione autoimmunitaria verso il tessuto cardiaco,
le articolazioni e i vasi sanguigni. C’è la possibilità di danni cardiaci permanenti. Il meccanismo
fisiopatologico di questa malattia è sconosciuto; forse S. pyogenes ha delle molecole (proteina
M?) che mimano le proteine del tessuto endocardico.
• Glomerulonefrite acuta ⇒ complicazione della faringite. È un’infiammazione acuta dei
glomeruli renali.

Trattamento
Il trattamento d’elezione è la penicillina.

Gruppo B (S. agalactiae)


È beta emolitico.
È simile a S. pyogenes.

Epidemiologia
Colonizza normalmente la vagina del 15-30% delle donne. Viene trasmesso a circa il 60% dei nuovi
nati, provocando in essi gravi infezioni nell’1-2% dei casi.

Sindromi cliniche
• Infezione neonatale ad esordio precoce (< 7 giorni) ⇒ setticemia, polmonite, meningite.
• Infezione neonatale ad esordio tardivo (tra 7 giorni e 3 mesi) ⇒ meningite.
Queste due patologie sono gravi e comportano – se eventualmente guarite – complicanze
neurologiche permanenti.
• Infezioni delle vie urinarie in donne gravide ⇒ sono facilmente curabili.

Per prevenire le infezioni neonatali, si esamina la futura madre prima del parto ed eventualmente
la si sottopone a un trattamento prima e dopo il parto (penicillina). Questo procedimento è da
applicarsi a tutte le madri che hanno già avuto figli infettati da S. agalactiae, anche se
apparentemente il nuovo nato è sano (quest’ultimo, in seguito, può sviluppare un infezione ad
esordio tardivo).

Trattamento
Si può utilizzare la penicillina, ma questo batterio è molto più resistente ad essa, rispetto a S.
pyogenes, per motivi strutturali, quindi si abbina sempre vancomicina.

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S. pneumoniae (pneumococco)
È alfa emolitico.
I ceppi patogeni sono capsulati. È esigente dal punto di vista nutrizionale.
Provoca soprattutto polmoniti negli adulti e infezioni localizzate (soprattutto nei bambini).
A differenza di S. pyogenes, ha un solo fattore di patogenicità: la capsula. Le patologie causate da S.
pneumoniae sono provocate dalla forte risposta infiammatoria dell’ospite all’infezione, piuttosto che
da fattori tossici specifici (questo batterio non ha infatti tossine).
Ci sono 90 sierotipi capsulari ⇒ possibilità di reinfezione (dopo essere guariti la prima volta, si
sviluppa immunità solo contro uno dei 90 tipi capsulari). Oggi è però disponibile un vaccino
contro i 4 sierotipi più diffusi (90-95% dei ceppi).

Fattori di virulenza
• Capsula ⇒ ha natura polisaccaridica ed è legata alla parete. Ha funzione antifagocitaria. È
l’unico vero fattore di virulenza.
• Adesina ⇒ fa aderire il batterio all’epitelio del nasofaringe.
• Sostanza C ⇒ composta da acido teicoico contenente colina. Viene legata dalla proteina sierica
C reattiva ⇒ attivazione del complemento ⇒ infiammazione. Non è una tossina o un
superantigene.
• sIgA proteasi ⇒ proteolizza le sIgA ⇒ colonizzazione delle mucose (le sIgA intrappolano i
microbi nel muco, legandosi a ponte tra la mucina e il batterio).
• Pneumolisina ⇒ è l’unica tossina prodotta da S. pneumoniae. Non ha un ruolo importante nella
patogenicità. Provoca la lisi nelle cellule epiteliali ciliate.
• Fosforilcolina ⇒ è presente nella membrana del batterio. Media l’internalizzazione in cellule
endoteliali, leucociti e piastrine. S. pneumoniae forse poi sopravvive nei macrofagi (grazie alla
capsula), ma ciò è poco importante nella patogenesi.

Epidemiologia
S. pneumoniae è un colonizzatore naturale della cavità nasofaringea, soprattutto negli anziani e nei
bambini, che hanno un sistema immunitario meno efficiente nell’attaccare il polisaccaride della
capsula. Se migra verso i polmoni (o verso l’orecchio medio, o verso i seni paranasali) ⇒ infezione
(ruolo della pneumolisina) ⇒ infiammazione e danni tissutali (⇒ talvolta, in questo modo, penetra
nella circolazione sanguigna e dà setticemia o meningite).
S. pneumoniae viene trasmesso per via aerea (come colonizzatore). Sono poi gli stessi S. pneumoniae
endogeni a passare dalla cavità nasofaringea ai polmoni, causando l’effettiva infezione. Per questo
motivo, non ci sono mai epidemie di polmonite da S. pneumoniae: l’infezione è dovuta a un
precedente indebolimento del sistema immunitario ch e ha permesso al batterio di diffondere ai
polmoni.
La colonizzazione e l’infezione sono più frequenti nelle stagioni fredde, perché il sistema
immunitario può essere indebolito soprattutto in quei periodi.

Sindromi cliniche
• Polmonite ⇒ 5% di mortalià. Consiste in un’infezione dello spazio alveolare. Si riconoscono 4
zone caratteristiche; dall’esterno all’interno:
1. Zona esterna di edema ⇒ qui la malattia è in fase acuta (il liquido edematoso contiene
nutrimenti per i batteri)
2. Zona di consolidamento iniziale ⇒ qui incomincia a riassorbirsi l’edema
3. Zona di consolidamento avanzato ⇒ qui l’edema si è quasi del tutto riassorbito

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4. Zona di risoluzione ⇒ qui l’infezione è scomparsa


L’infezione si espande per cerchi concentrici.
Quando l’infezione si risolve, il polmone ritorna come prima (a differenza del Mycobacterium
tuberculosis, che lascia danni irreversibili).
• Sinusite e otite media ⇒ normalmente precedute da infezioni virali al tratto respiratorio
superiore (come per la polmonite, è necessario un indebolimento del sistema immunitario,
affinché S. pneumoniae si riproduca e la patologia si sviluppi).
• Setticemia ⇒ colpisce il 25-30% dei pazienti già affetti da polmonite.
• Meningite ⇒ complicazione delle suddette infezioni (soprattutto della sinusite e dell’otite). È la
patologia più grave.

Diagnosi di laboratorio
Esame microscopico:
• Colorazione di gram sull’escreato ⇒ S. pneumoniae è un diplococco, quindi si dispone in catene
di due batteri. È un metodo rapido.
• Reazione di quellung (rigonfiamento capsulare) ⇒ si trattano i batteri con un antisiero per S.
pneumoniae ⇒ se si tratta effettivamente di questo batterio (e di quello specifico ceppo) (ce ne
sono 90 diversi), la capsula si rigonfia. Questa reazione dà risultati inequivocabili ed è di veloce
compimento.
• Ricerca di antigeni capsulari solubili (soprattutto nel liquor, durante la meningite) ⇒ metodo
rapido.
• Esame colturale ⇒ richiede qualche giorno

Trattamento
S. pneumoniae presenta poche resistenze agli antibiotici, ma il paziente va trattato subito
(soprattutto in caso di setticemia o di meningite).
La terapia in passato prevedeva la penicillina (oggi, a seconda della regione geografica, ci sono
resistenze più o meno spiccate (soprattutto in Spagna)). Oggi si utilizzano cefalosporine,
eritromicina (ultimamente sono state sviluppate resistenze ad essa), cloramfenicolo (ma è tossico).

Enterococcus
Gli enterococcchi sono cocchi gram +, anaerobi facoltativi, disposti in catenelle.
Fino a poco tempo fa, venivano classificati come streptococchi di gruppo D, in quanto sono simili a
streptococchi: cocchi gram +, catalasi negativi, ecc.
I più importanti per l’uomo sono E. faecalis ed E. faecium. Colonizzano l’intestino (⇒ commensali).

Crescono in terreni molto salati (NaCl 6,5%); sono resistenti ai sali biliari (visto che colonizzano
l’intestino); idrolizzano l’esculina (sono gli unici a farlo ⇒ utile per l’identificazione).

Esprimono molte adesine.

Infettano soprattutto le vie urinarie e il torrente circolatorio.

Sono patogeni ~ esclusivamente nosocomiali ⇒ infettano pazienti cateterizzati e ospedalizzati per


lunghi periodi e trattati con antibiotici ad ampio spettro ⇒ si tratta (molto probabilmente) di
soggetti immunodepressi a causa del lungo trattamento antibiotico, che ha indebolito la flora

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batterica endogena, che normalmente competerebbe con altri potenziali patogeni. In questa
situazione, gli enterococchi prevalgono, rompendo l’equilibrio.
Gli enterococchi sono infatti molto resistenti agli antibiotici, perché attuano frequenti scambi genici
(⇒ vengono in possesso di molti geni per la resistenza) e perché sono intrinsecamente robusti (⇒
richiedono pochi nutrimenti, sono poco permeabili, ecc.).

Si trattano con combinazioni di antibiotici. Sono resistenti alla vancomicina (perché è stata
largamente impiegata contro di essi).
Per fortuna, pur essendo resistenti a molti antibiotici, hanno bassa patogenicità ⇒ il sistema
immunitario, se aiutato, riesce a debellarli.

Lysteria monocytogenes
È l’unico batterio del genere Lysteria che ha una certa importanza per quanto riguarda le patologie
causate nell’uomo.
È un bacillo gram +, asporigeno, anaerobio facoltativo. È un parassita intracellulare.
È ubiquitario, a differenza di altri bacilli. Non è un colonizzatore naturale dell’uomo.

Cresce a bassa temperatura (4°C) ⇒ caratteristica particolare.


Dà luogo a infezioni di origine alimentare (latte, formaggio, carne poco cotta, verdure crude) ⇒
vive bene nel frigo (⇒ bassa temperatura), ambiente in cui si riproduce facilmente.

Patogenesi
Lysteria monocytogenes è ingerito col cibo contaminato. Invade i macrofagi e le cellule epiteliali.
L’infezione consta di varie fasi:
1. Lisa il fagosoma con listeriolisina O (unico fattore di virulenza del batterio; si attiva al pH
acido del fagosoma) ⇒ il batterio diventa libero nel citoplasma.
2. Si muove grazie al sistema di filamenti di actina dell’ospite: per muoversi, lascia scie di actina
⇒ ad un’estremità ha proteine che catalizzano la polimerizzazione di actina.
3. Passa da una cellula all’altra creando protrusioni nel citoplasma della cellula appena invasa,
che vengono inglobate da cellule vicine. In questo modo, il batterio non è esposto alle difese
dell’ospite (visto che non entra in contatto con lo spazio extracellulare).

Solo Lysteria e Shigella si muovono grazie a filamenti di actina.

Epidemiologia
Dà infezioni ~ solo negli immunodepressi (es.: cancro, AIDS) e nei bambini/anziani.
L’infezione può essere asintomatica ⇒ pericolo per le madri.
Lysteria monocitogenes è molto invasiva ⇒ può passare attraverso i tessuti.

Sindromi cliniche
• Malattia neonatale ad esordio precoce ⇒ formazione di ascessi e granulomi in vari organi;
trasmessa per via transplacentare.
• Malattia neonatale ad esordio tardivo ⇒ meningite; trasmessa di solito attraverso il latte
materno.
• Meningite ⇒ rari casi
• Batteriemia ⇒ rari casi

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Trattamento
Sono usate penicillina e ampicillina, da sole o congiuntamente a gentamicina.
Lysteria è resistente a trimethoprim e tetracicline.

Clostridium
Il genere Clostridium comprende bacilli gram +, anaerobi obbligati, sporigeni.
Sono ubiquitari nell’ambiente: sono presenti soprattutto nel suolo e nell’acqua; fanno anche parte
della normale flora batterica intestinale animale ed umana.

Sono responsabili di patologie diverse: colite pseudomembranosa, botulismo, cancrena gassosa,


tetano.

In condizioni avverse, possono dar luogo a spore, rimanendo così nell’ambiente per lunghi
periodi. Escluso C. difficile, questi batteri penetrano e infettano l’organismo sotto forma di spore.

La patogenicità di Clostridium è dovuta esclusivamente alle spore (⇒ resistenti a condizioni


ambientali avverse) ed alle tossine. È tipico dei batteri sporigeni produrre tossine, per difendersi in
un ambiente ostile.

I quattro batteri del genere Clostridium più importanti per la patologia umana sono:
1. C. perfringens
2. C. tetani
3. C. botulinum
4. C. difficile

Clostridium perfringens
Colonizza comunemente il tratto intestinale (perché è anaerobio) di alcuni animali e dell’uomo. Si
tratta però di una colonizzazzione blanda, in quanto sono presenti solo pochi batteri.
Le feci degli animali diffondono il batterio nel terreno, ambiente in cui le sue spore sono
diffusissime.

Ci sono vari tipi di C. perfringens. Il tipo A è il più comune e potente.


Produce 12 tossine, delle quali 4 (α, β, ε, ι) sono letali.

Epidemiologia
Il batterio penetra attraverso ferite sporche di terra (sotto forma di spora).
Le spore germinano in ambiente anaerobio, quale è quello che si trova nelle ferite (tessuti necrotici)
⇒ crescita del batterio e rilascio di tossine ⇒ danni tissutali.

Sindromi cliniche
C. perfringens provoca due tipi di patologie:
• Intossicazione alimentare ⇒ poco importante; è provocata dall’enterotossina.
• Infezione di ferite ⇒ distruzione di tessuti; in passato, durante le guerre, c’erano molti morti
per cancrena gassosa:

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§ Cancrena gassosa ⇒ la più pericolosa delle tre; colpisce i tessuti muscolari; è detta così
perché il metabolismo dei batteri produce gas. L’edema prodotto dalla putrefazione del
distretto colpito può comprimere dei vasi ⇒ mancata perfusione dei distretti a valle.
§ Cellulite
§ Fascite necrotizzante

Trattamento
Il trattamento delle infezioni delle ferite è prevalentemente chirurgico, abbinato ad alte dosi di
penicillina. Ciò si rende necessario in quanto gli antibiotici uccidono solo i batteri, ma non
rimuovono le tossine, che sono l’agente eziologico delle patologie suddette. I risultati sono
comunque scarsi, perché il batterio si dissemina molto velocemente, diffondendo l’infezione.

Clostridium tetani
Colonizza comunemente il tratto intestinale (perché è anaerobio) di alcuni animali e dell’uomo. Si
tratta però di una colonizzazzione blanda, in quanto sono presenti solo pochi batteri.
Le feci degli animali diffondono il batterio nel terreno, ambiente in cui le sue spore sono
diffusissime.

Produce due tossine:


1. Tetanospasmina ⇒ è una neurotossina: inattiva le sinapsi inibitorie e deregola le sinapsi
eccitatorie ⇒ paralisi spastica ⇒ morte per paralisi cardio-circolatoria.
2. Tetanolisina ⇒ funzione sconosciuta

Epidemiologia
Il batterio penetra attraverso ferite sporche di terra (sotto forma di spora), come C. perfringens.
C. perfringens cresce abbondantemente nel luogo di infezione e produce tossine ad azione locale
che lisano le cellule e distruggono i tessuti; C. tetani cresce minimamente nel luogo di infezione, ma
produce una tossina molto potente ad azione generalizzata che interferisce pesantemente col
sistema nervoso periferico.

Sindromi cliniche
C. tetani è l’agente eziologico delle varie forme di tetano.

Trattamento
Il trattamento (con metronidazolo ⇒ attivo contro gli anaerobi) è necessario per non far proliferare
il batterio, ma comunque bisogna inattivare la tossina, che è l’agente eziologico del tetano. Il
miglior metodo di cura è la profilassi (vaccino).

Clostridium botulinum
Le spore di questo batterio sono ubiquitarie (suolo + intestino) ⇒ come prima.

La fonte di infezione sono le spore, che possono germinare in cibi inscatolati male (⇒ anaerobiosi)
(es.: conserve fatte in casa) o in pesce surgelato. Le spore sono termoresistenti ⇒ anche se si cuoce
il cibo, non sono distrutte.

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C. botulinum produce la tossina botulinica, la più potente tossina conosciuta: ne basta pochissima
per uccidere una persona. È simile alla tossina tetanica (zincoproteasi), ma ha un differente
bersaglio: le sinapsi colinergiche (impedisce il rilascio di acetilcolina) ⇒ paralisi flaccida. La tossina
botulinica è relativamente termosensibile: se si scalda il cibo, una parte di molecole si inattivano,
ma non è un metodo sicuro per distruggerla del tutto.

Sindromi cliniche
Le sindromi cliniche associate a C. botulinum sono provocate dalla tossina botulinica.
• Botulismo alimentare ⇒ il batterio di per sé non è in grado di infettare l’uomo: l’infezione è
possibile solo tramite il rilascio della tossina in ambiente ad esso favorevole (cibi inscatolati).
• Botulismo infantile ⇒ i neonati hanno un sistema immunitario debole; quindi C. botulinum può
germinare (eccezione a quanto detto per il botulismo alimentare). La penetrazione avviene
tramite terra e, soprattutto, ingestione di miele.
• Botulismo delle ferite ⇒ raro; entra nella ferita tramite terra infetta.

Trattamento
Si somministra metronidazolo o penicillina, congiuntamente ad un supporto ventilatorio. I
bambini piccoli non dovrebbero assumere miele.

Clostridium difficile
A differenza dei tre batteri precedenti, C. difficile è un membro stabile della flora microbica
intestinale del 3% degli adulti.
La percentuale di colonizzazione sale tra i pazienti ospedalizzati, perché le spore di questo batterio
possono sopravvivere più facilmente in ospedale.

La trasmissione avviene per via oro-fecale.

C. difficile produce due tossine:


1. Tossina A (enterotossina)
2. Tossina B (citotossina)
Queste due tossine sono tra le tossine più grandi conosciute. Non se ne conosce il meccanismo
d’azione. Uccidono le cellule epiteliali dell’intestino (enterociti).

C. difficile diventa patogeno solo in seguito a terapia antibiotica che indebolisce la flora batterica
intestinale ⇒ ciò avviene soprattutto negli ospedali.

Sindromi cliniche
• Diarrea
• Colite pseudomembranosa ⇒ più grave; comporta la produzione di pseudomembrane ⇒
infiammazione del colon ⇒ eventualmente morte
L’indebolimento della flora microbica intestinale (a causa di un trattamento con antibiotici)
permette la sovracrescita di C. difficile ⇒ alterazione dell’equilibrio (mancano i suoi competitori). C.
difficile si riproduce e prevale, perché è resistente a molti antibiotici (resistenza strutturale + scarsa
riproduzione).
Probabilmente, le tossine – in condizioni normali – sono prodotte comunque da questo batterio;
tuttavia, normalmente i batteri sono pochi e non si hanno effetti. In caso di diarrea, l’indebolimento

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della flora è medio ⇒ media riproduzione di C. difficile ⇒ media produzione di tossina; in caso di
colite pseudomembranosa, questi fenomeni sono amplificati.

Diagnosi di laboratorio
Si isolano le feci e si contano i batteri ⇒ se l’individuo è sano, i batteri sono pochissimi; in caso di
patologia essi sono numerosi.
La ricerca delle tossine avviene secondo due modalità:
• Saggio di citotossicità ⇒ citotossina
• Saggio immunoenzimatico ⇒ enterotossina
Logicamente, questi esami danno risultati solo se c’è infezione.

Trattamento
Diarrea ⇒ passa da sola (è una patologia poco grave).
Colite pseudomembranosa ⇒ metronidazolo o vancomicina.

Actinomiceti
Sono bacilli gram +, aerobi facoltativi, catalasi-positivi (come tutti gli aerobi). Sono però classificati
più correttamente come batteri “acido-alcol resistenti”, in virtù delle proprietà della loro parete,
molto diversa da quella dei gram + normali.

Sono presenti nel suolo, nella vegetazione in decadimento, in sistemi di ventilazione. Alcuni batteri
possono colonizzare uomo e animali.

Alcuni batteri possono formare ife simili a quelle fungine (Streptomyces).

Si dividono in due classi:


1. Producenti acidi micolici
2. Non producenti acidi micolici ⇒ il più importante tra questi è Streptomyces (produttore di
antibiotici).

Si dividono in tre famiglie, che si distinguono per la dimensione degli acidi micolici; in ordine
crescente di lunghezza:
1. Corynebacteriaceae
2. Nocardiaceae
3. Mycobacteriaceae

Mycobacteriaceae
Questa famiglia è costituita da un solo genere: Mycobacterium .
Mycobacterium si riproduce lentamente. Si divide in due gruppi di batteri:
1. A replicazione veloce ⇒ M. smegmatis (il micobatterio non patogeno più comune) impiega 2,5 h
per replicarsi e 3 giorni per formare una colonia visibile.
2. A replicazione lenta ⇒ M. tuberculosis ⇒ 18-20 h, 3 settimane; M. leprae ⇒ 14 giorni, non cresce
in vitro (si fa crescere inoculandolo in un armadillo, che è l’unico animale che lo alberga con
una certa frequenza).
N.B. = Altri batteri (es.: E. coli) impiegano 30-45 min per replicarsi e 8-9 h per formare colonie.

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I micobatteri a replicazione lenta danno problemi in diagnostica (esame colturale), in quanto


bisogna aspettare tanto per avere i risultati degli esami.

N.B. = quando ci si riferisce a Mycobacterium tuberculosis, ci si riferisce in realtà a un complesso


(“complex”) di batteri: M. tuberculosis, M. leprae, M. africanum , M. bovis, M. ulcerans.
M. tuberculosis infetta molto più facilmente l’uomo che i bovini. Per M. bovis è il contrario. Le
patologie causate dai due batteri sono molto simili (il secondo è utilizzato per fare il vaccino contro
il primo). Essi hanno un genoma molto simile.
I micobatteri hanno un genoma molto stabile. Le differenze nella sequenza primaria sono dovute a
ricombinazione (es.: duplicazione, delezione, presenza di fagi). Per il resto, i genomi dei membri di
questo genere sono molto simili. Esistono due motivi per questa situazione:
• Mycobacterium è un genere recente.
• Mycobacterium si riproduce lentamente ⇒ poche ricombinazioni.

Qualche anno fa c’è stata un’epidemia di micobatteri non tubercolari tra i malati di AIDS:
soprattutto M. avium e M. intracellulare. Questi batteri per gli immunocompetenti sono quasi
assolutamente innocui, ma per gli immunodepressi sono pericolosi. Oggi i malati di AIDS sono
curati meglio e sono perciò meno immunodepressi ⇒ sono meno esposti all’infezione da parte di
questi batteri.

Parete dei micobatteri


Dall’interno all’esterno:
• Membrana plasmatica
• Parete di peptidoglicano
• Arabinogalattano ⇒ polimero di arabinosio e galattosio, legato covalentemente al
peptidoglicano. È immunogeno.
• Acidi micolici ⇒ molto lunghi (C60-C80) e ramificati. Sono legati all’estremità distale
dell’arabinogalattano. Non sono immunogeni. Ce ne sono molti tipi diversi. Sono idrofobici ⇒
i micobatteri sono molto idrofobici (a differenza degli altri batteri) ⇒ in coltura (in acqua) si
aggregano in ammassi di 10-100 batteri.
• Lipoarabinomannano (LAM) ⇒ mistura di lipopolisaccaridi fosforilati, ancorati (tramite forti
legami idrofobici) alla membrana plasmatica; si estendono per tutto lo spessore della parete,
fino alla superficie esterna.
• Cere ⇒ glicolipidi. Sono posti all’esterno di tutto. Sono legati con interazioni deboli agli acidi
micolici.
• Capsula ⇒ legata labilmente (al contrario di quella di S. pneumoniae, che è legata
covalentemente) ⇒ può staccarsi facilmente nella manipolazione del batterio. Non se ne sa la
funzione nella patogenesi.

La zona tra la membrana citoplasmatica da un lato, e gli acidi micolici e le cere dall’altro (cioè lo
strato intorno all’arabinogalattano e al peptidoglicano), potrebbe essere funzionalmente
equivalente allo spazio periplasmatico dei batteri gram -.

La permeabilità della parete dei micobatteri è molto bassa ⇒ barriera per gli antimicrobici. L’acqua
e le altre sostanze necessarie al metabolismo del batterio vengono introdotte tramite pompe,
perché altrimenti non passerebbero.

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Diagnosi di laboratorio
Per identificare i micobatteri, si utilizza la colorazione acid-fast (di Ziehl-Neelsen), una colorazione
differenziale specifica per questi batteri. Essa si basa sugli stessi principi della colorazione di
Gram, solo che si usano coloranti e decoloranti più aggressivi. Alcuni micobatteri non si colorano
con questa tecnica, ma sono casi rari. Essa consta delle seguenti fasi:
1. I batteri (sia micobatteri, che altri batteri) vengono trattati a caldo con una soluzione fenolica
contenente il colorante. Il fenolo denatura, distrugge la parete, per far penetrare nel batterio il
colorante.
2. In questo modo, tutti i batteri sono colorati. Tuttavia, quando sono trattati con decolorante
(etanolo + HCl), solo i micobatteri (batteri acido-alcol resistenti) trattengono il colorante.
3. Il campione è poi colorato con un colorante di contrasto, per evidenziare eventuali altri batteri
non acid-fast.

Mycobacterium tuberculosis

Cenni storici sulla tubercolosi


La tubercolosi è una malattia molto antica (⇒ resti scheletrici con tubercolosi ossea risalenti all’età
della pietra; mummie egiziane).
Nel 227 A.C. Ippocrate descrive la tubercolosi come una malattia ereditaria non contagiosa,
influenzata dall’ambiente malsano (in effetti, le epidemie sono molto lente a diffondersi).
Nel 1802 Laennec inventa lo stetoscopio e lo usa per la diagnosi della tubercolosi.
Nel 1860 c’è un picco di tubercolosi in Europa (a causa del forte aumento demografico e della
malsanità delle case e dei luoghi di lavoro). Ogni anno 1 persona su 200 muore di tubercolosi.
In seguito, la tubercolosi incomincia a declinare, per il miglioramento delle condizioni di vita e
della nutrizione. La tubercolosi si sviluppa solo in persone geneticamente predisposte,
immunodepresse, malnutrite o viventi in condizioni malsane.
Nel 1882 Robert Koch scopre il M. tuberculosis, attraverso osservazione al microscopio (colorazione
acid fast). È il primo batterio che viene riconosciuto come agente eziologico di una malattia. Koch
dimostra che questo matterio è resistente all’essicamento e può essere trasmesso attraverso l’aria.
Nelle sue osservazioni di M. tuberculosis, Koch stende i famosi postulati di Koch , secondo i quali,
per provare che la tubercolosi è causata dall’invasione e dalla crescita dei microrganismi, bisogna:
1. Isolare i microrganismi dal corpo
2. Crescerli in coltura pura
3. Riprodurre la stessa malattia inoculandoli in animali da esperimento
Questi postulati si sono dimostrati validi per lo studio di molti batteri, ma non di tutti: ad es., M.
leprae non cresce in coltura. Questi postulati hanno ormai un valore esclusivamente teorico/storico.

PPD
Koch scoprì la reazione di ipersensibilità ritardata ⇒ causata dal PPD (Purified Protein Derivative,
tubercolina), ciò che rimane sul terreno di coltura, dopo che una colonia di M. tuberculosis è stata
fatta crescere e poi asportata (proteine, acidi micolici, carboidrati, batteri morti, ecc. ⇒ molti
antigeni batterici). Koch cercò di usare il PPD come vaccino, non raccogliendo però risultati.
Il PPD è però oggi utilizzato come metodo diagnostico: lo si inietta sottocute e si aspettano 2-3
giorni per vedere se c’è reazione di ipersensibilità. Nel sottocutaneo, il PPD è processato dalle APC
locali (macrofagi). Esse presentano poi l’antigene su MHC-II. I linfociti T helper – qualora abbiano
già sviluppato in precedenza una risposta immunitaria contro M. tuberculosis – si attivano,

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rilasciando citochine. Ciò provoca il richiamo di altri macrofagi e, conseguentemente, una


infiammazione, che diventa visibile dopo 24-72 ore, negli individui che.

M. tuberculosis non produce tossine: la sua patogenicità è dovuta alla capacità di scatenare una
potente risposta infiammatoria.

Tuttavia, il PPD non è completamente specifico: l’esame dà risultato positivo anche se il soggetto è
stato vaccinato con BCG (vaccino peraltro non molto efficace), oppure se il soggetto ha avuto in
precedenza una risposta immunitaria contro alcune altre specie di micobatteri (⇒ cross-reattività;
rari casi in Europa, più frequenti in altri continenti, come ad es. l’Asia). Inoltre, individui PPD-
positivi immunodepressi risultano talvolta PPD-negativi, in quanto anergici (non riescono a
sviluppare una risposta immunitaria).

BCG (Bacillo di Calmette-Guérin)


È un vaccino vivo attenuato (mediante vari cicli di crescita su terreno sintetico ⇒ perde fattori di
virulenza per deriva genetica: non gli servono più per vivere e quindi li perde ⇒ 8-9 grandi
delezioni), basato su M. bovis (appartenente al Mycobacterium complex). Dà un’infezione
asintomatica nei soggetti sani.
È il vaccino più usato al mondo.
Un tempo veniva somministrato oralmente; oggi per via intradermica.
Negli immunodepressi (es.: malati di AIDS) scatena la malattia.

Anche se è stato scoperto nell’800, ci sono dati controversi sul livello di protezione ⇒ varia da
popolazione a popolazione (inoltre, l’epidemiologia della tubercolosi è molto lenta ⇒ difficoltà a
condurre studi lunghi molti anni). Sembra che questo vaccino protegga soprattutto i bambini da
tubercolosi sistemica (tubercolosi miliare e meningite).

Gli individui vaccinati divengono PPD-positivi ⇒ interferenza con test per verificare
ipersensibilità.

Fattori che possono influenzare il livello di protezione:


• Differenze tra i vari ceppi vaccinali ⇒ ogni laboratorio ottiene un suo ceppo: in ogni continente
si vaccina con un ceppo diverso (alcuni sono vaccini più efficienti, altri meno).
• Differenze genetiche nelle popolazioni ⇒ non si sa esattamente quale gene predisponga alla
tubercolosi; dev’essere un gene dei macrofagi.
• Differenze nella virulenza dei vari ceppi di M. tuberculosis ⇒ varia da continente a continente:
il vaccino funziona bene in un continente, meno bene in un altro.
• Interferenza con infezione da altri micobatteri ⇒ soprattutto in Asia, a causa di malsanità
dovuta alle condizioni socio-economiche. Questi micobatteri danno un livello di protezione ~
uguale a quello ottenuto con BCG.
• Condizioni socio-economiche della popolazione ⇒ nutrizione, condizioni di vita, ecc.

Importanza della tubercolosi (dati del 1997):


• 7,96 milioni di nuovi casi
• 16,2 milioni di casi totali
• 1,87 milioni di morti
• 1,86 miliardi di persone positive (⇒ 32% della popolazione mondiale)

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Qualche decennio fa si pensava che per il 2000 si sarebbe debellata la tubercolosi dal pianeta. Negli
anni ’80, tuttavia, c’è stato un nuovo aumento dei casi, perché si era abbassata la guardia e perché
non si aiutava abbastanza il Terzo Mondo, fornendo medicinali e prodotti per la profilassi. Inoltre,
i malati di AIDS, il cui numero è andato sempre più crescendo, sono immunodepressi e, quindi,
più esposti a sviluppare tubercolosi. A New York, negli anni ’80, c’è stata un’epidemia di
tubercolosi tra gli HIV-positivi e i barboni (negli ospizi). Oggi c’è un’epidemia in Russia (nelle
carceri). Nel 2002 la tubercolosi non è stata debellata, ma il numero di casi sta diminuendo, perché
si sono prese contromisure più efficaci (in Africa e in Asia, tuttavia, la diffusione della malattia è
ancora alta).

Diffusione e progressione della tubercolosi


M. tuberculosis viene immesso nell’ambiente tramite l’aerosol prodotto con la tosse da individui
affetti. È molto resistente all’essicamento. Diventa parte delle particelle di polvere, come risultato
dell’essicamento dell’aerosol.
L’acquisizione del batterio avviene tramite la respirazione di aerosol infetto o di particelle di
polvere da esso derivate. L’uomo è l’unico serbatoio della tubercolosi.
Le particelle di M. tuberculosis infettanti sono piccole, in quanto quelle grandi sono bloccate
dall’epitelio ciliato dell’albero respiratorio.

L’infezione può rimanere asintomatica e quiescente per anni, per svilupparsi attivamente quando
le difese del sistema immunitario si abbassano.
L’infezione consiste nell’arrivo di M. tuberculosis negli alveoli polmonari e nella successiva entrata
nei macrofagi (⇒ è un parassita intracellulare). Il batterio blocca la maturazione del fagosoma:
impedisce l’acidificazione e la fusione del fagosoma col lisosoma ⇒ il micobatterio può quindi
stare in un ambiente ideale, replicandosi. È da notare che M. tuberculosis cresce meglio nei
macrofagi che nel terreno di coltura.

Ci sono due forme di tubercolosi:


• primaria ⇒ poco infettiva
• secondaria ⇒ molto infettiva

Fasi dell’infezione da parte di M. tuberculosis:


1. Infezione tramite aerosol
2. Arrivo negli alveoli
3. Penetrazione nei macrofagi
4. Moltiplicazione del batterio nei macrofagi non attivati
A questo punto sono possibili due evoluzioni successive:
I. Mancanza di sviluppo di I. Sviluppo di ipersensibilità ritardata e
ipersensibilità ritardata (i macrofagi di una risposta immunitaria cellulo-
non si attivano) (tubercolina- mediata (i macrofagi si attivano)
negatività) (tubercolina-positività)
II. Malattia sistemica progressiva ⇒ II. La malattia è contenuta: i batteri
tubercolosi miliare ⇒ infetta i sopravvivono, ma non riescono a
bambini, dando effetti visibili su tutto replicarsi.
il corpo (granulomi) III. Si formano granulomi (corpi sferici in
III. Morte cui i batteri sono isolati; alla fine
calcificano), presenti per anni senza
dare sintomi (tubercolosi latente).

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3 esiti possibili:
(a) No malattia (91%)
(b) Tubercolosi secondaria (6%)
(c) Malattia simile alla tubercolosi primaria
(malattia sistemica progressiva) (3%)
Sono soprattutto gli anziani e gli
immunodepressi (es.: AIDS) a essere vittima
degli ultimi due esiti.

I tubercolina-positivi possono – in un qualsiasi stadio della propria vita – essere infettati dai M.
tuberculosis che albergano.

Tubercolosi primaria
I batteri arrivano agli alveoli polmonari e lì vengono fagocitati dai macrofagi.
Non sempre i macrofagi riescono a eliminare Mycobacterium tuberculosis. Se alcuni dei batteri
sopravvivono, iniziano a replicarsi all’interno del macrofago, fino a che questo non muore,
rilasciando la progenie batterica all’esterno.
I batteri vengono così fagocitati un’altra volta da altri macrofagi alveolari e da altri macrofagi non
attivati (derivati da monociti circolanti), che – nel frattempo – sono arrivati nel luogo
dell’infezione.
M. tuberculosis si riproduce all’interno di macrofagi non attivati ⇒ inizio della formazione del
granuloma. Nel frattempo, alcuni macrofagi attivati, contenenti batteri, migrano nei linfonodi ⇒
inizio della risposta immunitaria e contemporanea diffusione dei batteri (e quindi della malattia)
ad altri distretti dell’organismo.
Dopo ~ 3 settimane dall’inizio dell’infezione, incominciano a svilupparsi l’ipersensibilità ritardata
e la risposta immunitaria cellulo-mediata ⇒ uccisione dei macrofagi infettati (caseificazione del
granuloma) e presenza di macrofagi attivati e linfociti intorno alla zona caseificata (costituita dai
prodotti di degradazione dei macrofagi lisati).

N.B. = Mycobacterium tuberculosis non è capace di replicarsi all’interno di macrofagi attivati.


Non è inoltre capace di replicarsi nel tessuto caseificato, ma riesce a sopravviverci.

L’infezione può quindi prendere due strade:


(a) Risposta cellulo-mediata insufficiente (non ci sono abbastanza macrofagi attivati) ⇒ il
granuloma continua ad espandersi. Si sviluppa una tubercolosi extra-polmonare o una forma
sistemica della malattia (tubercolosi miliare ⇒ granulomi disseminati in tutto il corpo).
(b) Risposta cellulo-mediata sufficiente (ci sono abbastanza macrofagi attivati) ⇒ i batteri sono
contenuti all’interno della zona caseificata; la lesione regredisce e calcifica. Si ha una tubercolosi
latente.

Si può essere affetti dalla tubercolosi latente per anni senza accorgersene (infezione asintomatica).
Se e quando le difese del sistema immunitario si abbassano, i batteri si riattivano e si sviluppa la
tubercolosi secondaria.

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Tubercolosi secondaria
La tubercolosi secondaria è causata dalla riattivazione di una tubercolosi latente, a causa di
immunodepressione (es.: età, trattamento con corticosteroidi, AIDS, chemioterapia).
Le lesioni divengono attive di nuovo e necrotizzano, fino a coalescere.
Col tempo, l’interno del granuloma può liquefarsi ⇒ reinizio della crescita batterica.
Si formano delle cavità, a causa dello svuotamento dei granulomi.
I granulomi possono arrivare a un alveolo sano, riversandovi il contenuto ⇒ sangue negli alveoli
⇒ si tossisce sangue.
Il tossire materiale liquefatto dei granulomi provoca la diffusione della malattia nell’aerosol (⇒
fase infettiva).

Diagnosi di laboratorio
• Test della tubercolina (PPD) ⇒ si inocula il sopranatante di una coltura di Mycobacterium
tuberculosis, per vedere se si sviluppa reazione di ipersen sbilità ritardata (cioè se il paziente ha
già incontrato questo batterio). Tuttavia, individui vaccinati o che hanno già incontrato un
micobatterio simile sono PPD-positivi (⇒ cross-reattività). Inoltre, non sa se i PPD positivi
sono già guariti oppure se sono affetti in forma latente.
• Microscopia ⇒ ritrovamento di batteri acid-fast in campioni clinici ⇒ tecnica rapida, ma non
permettere di distinguere i batteri patogeni dai batteri non patogeni.
• Esame colturale ⇒ metodo sicuro, ma più lento (perché i micobatteri si riproducono
lentamente); di difficile applicazione nei pazienti con tubercolosi extra-polmonare.
• Metodiche molecolari
• Diagnosi radiologica ⇒ solo per le forme avanzate (⇒ bisogna poter vedere i granulomi).

In un primo tempo si compie un test di microscopia; poi – se questo dà esito positivo – si fa l’esame
colturale ed eventualmente anche l’analisi molecolare.

Trattamento
M. tuberculosis dev’essere trattato per lunghi periodi (6-9 mesi) con antibiotici, perché i batteri per
qualche tempo non si replicano e, quindi, non sono trattabili.
Il non completamento della terapia può causare l’insorgenza di ceppi resistenti (⇒ bisogna seguire
i pazienti).
Questo batterio è resistente a molti antibiotici.
Nel 1990, a New York, ci fu un’epidemia di tubercolosi dovuta a M. tuberculosis resistenti a molti
antibiotici (soprattutto isoniazide e rifampicina).
Per debellare i ceppi resistenti e per evitare l’insorgenza di resistenze, si esegue una terapia
multipla e si richiede che il paziente sia seguito mentre è sotto trattamento.
Vaccinazione ⇒ si compie a tutti gli individui solo nei Paesi in cui la tubercolosi è endemica. In
Europa si tende a non farla a nessuno.
Di solito la terapia antibiotica è efficace. Raramente il ceppo è resistente e si rende quindi
necessaria l’asportazione chirurgica.

Farmaci antitubercolari:
• Rifampicina ⇒ si lega all’RNA polimerasi; ha azione battericida
• Isoniazide ⇒ attiva contro la sintesi degli acidi micolici
• Streptomicina ⇒ è un aminoglicoside; veniva usata in passato; oggi ci sono delle resistenze
• Acido para-amino-salicilico (PAS)
• Etambutolo ⇒ attivo contro la sintesi degli arabinogalattani; farmaco di seconda linea

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• Pirazinamide ⇒ attivo contro la sintesi degli acidi micolici; farmaco di seconda linea

L’isoniazide è un’idrazide dell’acido isonicotinico. Viene attivata all’interno della cellula.


Probabilmente ha più bersagli. I ceppi resistenti hanno perso un gene codificante per la catalasi.
Meccanismi di resistenza ⇒ mancata attivazione del farmaco (dovuta alla perdita del gene della
catalasi), mutazione del bersaglio (ma ciò si verifica più che altro su ceppi creati in laboratorio,
piuttosto che in vivo).
Uso in terapia ⇒ insieme alla rifampicina, è il farmaco di prima linea nel trattamento della
tubercolosi.

DOT (Direct Observation Therapy)


1. Primi due mesi ⇒ rifampicina, isoniazide, pirazinamide; anche etambutolo e streptomicina, se
il paziente viene da una comunità in cui sono presenti ceppi MDR (Multi-Drug Resistance).
2. Successivi quattro mesi ⇒ rifampicina e isoniazide (se i batteri non sono resistenti).
Negli immunodepressi (es.: AIDS), il trattamento è più lungo (9 mesi).

Enterobacteriaceae
Ne esistono 30 generi diversi, per un totale di più di 120 specie.
Sono bacilli gram -, asporigeni, anaerobi facoltativi (in quanto devono poter sopravvivere
nell’intestino), catalasi-positivi, ossidasi-negativi. Alcuni sono mobili, altri no.
Sono semplici da crescere (hanno richieste nutrizionali molto semplici).
Danno infezioni di ~ tutti i distretti corporei.
Salmonella e Shigella spp. sono resistenti ai sali biliari.

Sono microrganismi ubiquitari (es.: acque stagnanti, piante, terreno, ecc.).


Sono responsabili di:
• 30-35% dei casi di setticemia (soprattutto infezioni ospedaliere)
• 70% delle infezioni delle vie urinarie (di solito si tratta di infezioni ascendenti che partono
dall’uretra) ⇒ comuni in pazienti cateterizzati
• Infezioni intestinali
Le setticemie e le infezioni delle vie urinarie sono infezioni endogene: derivano da batteri della
flora intestinale che diffondono in altri distretti.
Le infezioni intestinali di solito sono infezioni esogene (es.: Salmonella spp.), perché le
Enterobacteriaceae normali della flora endogena non fanno danni in questo distretto.

Patogeni obbligati ⇒ Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia pestis.


Patogeni opportunisti ⇒ Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Morganella spp., ecc.

Cinque ceppi di E. coli non fanno parte della normale flora batterica intestinale ⇒ danno infezioni
dell’intestino.

Classificazione sierologica:
• Antigene somatico O
• Antigene flagellare H ⇒ solo ceppi mobili
• Antigene capsulare K ⇒ tutte le Enterobacteriaceae hanno la capsula

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Per distinguere i vari ceppi, si usano le tre lettere seguite ciascuna da un numero, che identifica il
tipo di struttura.

Fattori di virulenza
• Endotossina (lipide A dell’LPS) ⇒ attivazione del complemento, rilascio di citochine,
coagulazione intravasale disseminata, febbre, shock, morte.
• Capsula ⇒ essendo idrofilica, respinge la su perficie cellulare idrofobica del fagocita.
• Variazione di fase ⇒ variando gli antigeni K e H, il batterio non è più riconosciuto dagli
anticorpi dell’ospite.
• Sequestro di fattori di crescita ⇒ i fattori di crescita sono necessari, insieme ai nutrienti, per la
crescita dei batteri nell’ospite.
• Sieroresistenza ⇒ resistenza al “killing” sierico; è mediata dalla capsula e da altri fattori poco
definiti.
• Resistenza agli antibiotici ⇒ con l’introduzione di nuovi antibiotici, i batteri possono
rapidamente sviluppare resistenza (⇒ trasmissione tramite plasmidi).

Escherichia coli
Fa parte della flora batterica normale.
Alcuni ceppi (5) sono patogeni obbligati.
Causa varie patologie:
• Setticemia
• Infezione delle vie urinarie ⇒ tramite adesione all’epitelio
• Meningite neonatale
• Gastroenterite
La setticemia e l’infezione delle vie urinarie sono causate da ceppi patogeni opportunisti.
La meningite neonatale e la gastroenterite sono causate da ceppi patogeni obbligati.
I vari ceppi di E. coli hanno vari fattori di patogenicità ⇒ sistemi che impediscono la lisi indotta dal
complemento, adesine (per l’adesione all’epitelio urinario), ecc.

5 ceppi patogeni obbligati (provocano gastroenteriti):


• Entero-tossigenici (ETEC)
• Entero-invasivi (EIEC)
• Entero-patogeni (EPEC)
• Entero-emorragici (EHEC)
• Entero-aggreganti (EAggEC)

E. coli entero-tossigenico (ETEC) provoca una gastroenterite causata da due tossine acquisite,
insieme a due adesine, tramite un plasmide:
1. Tossina ST ⇒ termostabile
2. Tossina LT ⇒ termolabile
La tossina LT è praticamente identica alla tossina colerica. Mentre E. coli ETEC dà la “diarrea del
viaggiatore”, Vibrio cholerae dà il colera ⇒ la tossina è ~ la stessa, ma ETEC è molto più facilmente
eliminato dal sistema immunitario, rispetto a Vibrio cholerae.

E. coli entero-patogeno (EPEC) è una delle più comuni cause di diarrea nei bambini nei Paesi del
Terzo Mondo (nel quale essa è una frequente causa di morte).
Viene assunto per via orale.

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Il suo rapporto con l’ospite si articola in tre fasi:


1. Adesione inziale ⇒ labile
2. Trasduzione del segnale ⇒ la cellula batterica trasduce il segnale (⇒ iniezione di proteine) in
una cellula eucariotica
3. Adesione forte ⇒ ~ irreversibile
A questo punto inizia la diarrea.
L’aderenza iniziale è mediata da pili di tipo IV, codificati da un plasmide.
La trasduzione del segnale è mediata da un sistema di secrezione di tipo III, i cui geni sono localizzati
su un’isola di patogenicità. Le isole di patogenicità sono presenti soprattutto nei gram - e sono
frammenti particolari di genoma (lunghi alcune kB) che portano 20-30 geni per la patogenicità;
hanno ripetizioni invertite alle estremità (⇒ sono dei trasposoni); spesso il loro DNA ha un
contenuto in G-C diverso da quello del batterio in cui sono inserite (ogni batterio ha una sua
caratteristica % di G-C: ad es., M. tuberculosis = 70%, S. pneumoniae = 30%, E. coli = 50%) ⇒
probabilmente questi frammenti provengono da un altro batterio; l’acquisizione è avvenuta da
poco (col tempo, la % di G-C si uniforma a quella del resto del genoma).
La trasduzione del segnale comporta la perdita dei microvilli e l’inizio della riorganizzazione
dell’actina.
Il sistema di secrezione di tipo III deriva filogenicamente dai pili (⇒ stesso sistema di
assemblaggio) (il tipo IV deriva dai flagelli).
Meccanismo dell’adesione forte ⇒ c’è una proteina (tir) che va a inserirsi nella membrana
eucariotica. Essa funge da recettore ad alta affinità per un’adesina batterica (intimina) ⇒ stretto
legame tir-intimina. Questo è l’unico caso in cui un batterio secerne il proprio recettore. Le altre
proteine secrete dal batterio fanno sì che l’actina eucariotica polimerizzi ⇒ si costituisce un
“piedistallo” (ciò avviene anche in Helicobacter pylori) ⇒ funzione sconosciuta, ma importante (se il
batterio ne viene privato, perde la patogenicità).

E. coli entero-emorragico (EHEC) (O157:H7) ⇒ tra i ceppi patogeni obbligati di E. coli, è quello più
importante nelle nazioni ricche. Viene assunto col cibo contaminato (carne). Il suo meccanismo di
adesione è simile a quello di EPEC.
Secerne due tossine simili alla tossina di Shiga (⇒ Shigella), codificate da batteriofagi lisogeni. Si
tratta di una tossina A-B (⇒ formata da due componenti: A ⇒ tossina vera e propria; B ⇒
recettore). La componente tossica si lega all’rRNA 28S delle cellule eucariotiche, interrompendo la
sintesi proteica ⇒ necrosi cellulare ⇒ sanguinamento diffuso causato da danno all’epitelio ⇒
favorisce anche eventuale entrata di altri ceppi di E. coli nel sangue (⇒ setticemia).
Provoca infiammazione. Nel 5% dei casi ⇒ complicazioni dovute al danneggiamento dei vasi
sanguigni renali ⇒ si rende necessaria la dialisi.

Salmonella
È un patogeno obbligato (in altri animali esistono Salmonellae commensali).
Esiste una sola specie (Salmonella enterica), con oltre 2300 sierotipi.
Basandosi sulla struttura del DNA si è compiuta una suddivisioni in 8 sottospecie.
La maggior parte dei ceppi isolati nell’uomo appartengono alla sottospecie I:
• Salmonella typhi
• Salmonella typhimurium
• Salmonella choleraesuis

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Salmonella ha un genoma ~ identico a quello di Escherichia coli, ma possiede in più alcune isole di
patogenicità (⇒ sistemi di secrezione di tipo III) ⇒ sopravvive ai macrofagi e li uccide (usa due
sistemi di secrezione di tipo III ⇒ secerne nel macrofago prima da fuori, poi da dentro).

Raffling ⇒ è un tipo particolare di fagocitosi indotto da Salmonella ⇒ fa uso di un sistema di


secrezione di tipo III. Contrariamente dal solito (invaginazioni della membrana), il batterio è
fagocitato tramite estroflessioni della membrana delle cellule dell’intestin o, che sono rese
disponibili dall’abbondanza di superficie offerta dai microvilli ⇒ i microvilli scompaiono ⇒ danni
all’epitelio intestinale.

Salmonella typhimurium ⇒ provoca gastroenteriti. Viene ingerita col cibo (pollame e uova) o con
acqua contaminata.
Il pollame è il serbatoio naturale di questo batterio.
Provoca un’infezione limitata all’epitelio intestinale e alla tonaca propria. Si ha una diarrea dovuta
alla reazione infiammatoria.
Innanzitutto, il batterio penetra nella mucina, poi entra nelle cellule M delle placche di Peyer.
Viene quindi da esse passato ai macrofagi. Il batterio uccide il macrofago, provocandone la lisi, per
poi uscire, infettando quindi la lamina propria (⇒ infiammazione).
Se la lisi di alcuni macrofagi è ritardata, S. typhimurium diffonde e dà infezione in altri distretti
(infezione sistemica). Quest’ultimo fenomeno è raro per S. typhimurium , comune per S. typhi.

Salmonella typhi ⇒ provoca la febbre tifoide. Viene ingerita col cibo o con acqua contaminata.
La dose infettante è abbastanza alta (10-100 milioni di organismi).
Infetta solo l’uomo (⇒ trasmessa da portatori asintomatici).
Invade le cellule dell’epitelio intestinale, le attraversa e viene rilasciata nella lamina propria. Qui il
batterio viene fagocitato da mononucleati nei linfonodi regionali ⇒ prima batteriemia
(asintomatica). Il batterio viene quindi portato al fegato e alla milza.
Salmonella typhi si replica all’interno dei macrofagi nei linfonodi, nel fegato e nella milza.
I macrofagi muoiono, rilasciando batteri ⇒ seconda batteriemia (sintomatica) ⇒ 4-8 settimane.
I batteri raggiungono i reni, la cistifellea e la mucosa intestinale. Questa è la fase più pericolosa
della malattia.
In alcuni pazienti, i batteri persistono molto a lungo nella cistifellea (e quindi nelle feci) ⇒
portatori.

Mentre S. typhimurium arriva e rimane nella tonaca propria, S. typhi arriva nella tonaca propria per
poi diffondere.
S. typhimurium è più diffusa di S. thyphi nei Paesi sviluppati. I pochi casi di febbre tifoide sono
presenti soprattutto negli USA.

Helicobacter pylori
È un batterio gram - a forma di spirale, microaerofilo (⇒ non ama l’ossigeno: cresce in terreni con
poco o niente ossigeno). È stato scoperto da poco.
È molto mobile (⇒ flagellato).
Colonizza lo stomaco (⇒ l’unico batterio che riesce a farlo).
Provoca gastriti, ulcere e adenocarcinoma gastrico (⇒ è l’unico batterio associato a tumore).

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Fattori di virulenza
• Ureasi ⇒ scinde l’urea in NH3 ⇒ aumento del pH
• Proteina acido-inibitoria ⇒ inibisce la secrezione di HCl da parte della cellule parietali ⇒
inibizione della diminuzione del pH
• Mucinasi ⇒ degrada la mucosa gastrica
• Superossido dismutasi ⇒ previene l’uccisione nel fagosoma
• Catalasi ⇒ previene l’uccisione nel fagosoma

L’infezione è lenta:
1. Colonizzazione dello stomaco
2. Gastrite cronica superficiale (settimane/mesi dopo la colonizzazione)
3. 3 esiti possibili (anni/decenni dopo la colonizzazione):
(a) ulcera peptica
(b) malattie linfo-proliferative
(c) gastrite cronica atrofica ⇒ adenocarcinoma gastrico
Nella gastrite cronica atrofica, ven gono distrutte alcune ghiandole gastriche (tramite mucinasi) ⇒
vengono prodotti meno succhi gatrici ⇒ viene favorita l’insorgenza del tumore.

Strategia per sopravvivere nello stomaco


Nello stomaco il pH è molto acido (1-2).
D’altronde, H. pylori è acido-sensibile in vitro.
1. Helicobacter pylori produce ureasi e la proteina acido-inibitoria ⇒ scissione dell’urea in NH3 e
inibizione della secrezione di HCl da parte della cellule parietali ⇒ basificazione dell’ambiente.
2. Colonizzazione della mucina ⇒ dopo essere sopravvissuto al pH acido (con l’ureasi), il batterio
penetra nella mucina (pH neutro), dove è protetto e può riprodursi.
3. Adesione alle cellule della mucosa gastrica ⇒ con un sistema di secrezione di tipo IV induce
fenomeni infiammatori, iniettando proteine nella cellula (⇒ formazione del piedistallo ⇒ esso
fa aderire H. pylori alla mucosa gastrica e lo protegge dal sistema immunitario (non si sa
come)).

Tossine
• Cag A ⇒ tossina che uccide le cellule
• Vac A ⇒ tossina che induce la formazione di vapori nelle cellule
I ceppi di H. pylori possono essere divisi in due classi, a seconda della loro patogenicità. I ceppi a
patogenicità maggiore hanno un’isola di patogenicità (cag).

LPS ⇒ meno efficiente nell’indurre infiammazione

H. pylori induce una risposta infiammatoria nell’ospite, in modo da procurarsi nutrienti (infatti,
nella mucina non arrivano nutrienti derivanti dal cibo, che – una volta digerito – passa
direttamente nell’intestino): le cellule in cui provoca necrosi liberano sostanze nutrienti che il
batterio metabolizza.
H. pylori è un batterio evoluto: provoca un’infezione cronica (vedi LPS meno potente), non acuta
⇒ è più durevole (anni) e meno combattuta dal sistema immunitario. Questo batterio è in grado di
modulare l’infiammazione.

Tutti gli individui infetti sviluppano una gastrite cronica superficiale (spesso asintomatica).

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Se monta una reazione infiammatoria, si formano ulcere oppure una gastrite atrofica (⇒ fattore di
rischio per lo sviluppo di adenocarcinoma gastrico) ⇒ dipende dal ceppo di H. pylori e dall’ospite.

Epidemiologia
H. pylori infetta fino al 45% degli adulti (negli USA).
Nelle classi povere e nei Paesi del Terzo Mondo, l’infezione compare in età più giovanile.
Questo batterio si ritrova nel 70-100% dei pazienti con gastriti, ulcere gastriche e duodenali.
La via di trasmissione è sconosciuta. L’uomo è l’unico serbatoio conosciuto.

Diagnosi di laboratorio
• Test dell’ureasi ⇒ rapido; il paziente beve urea radioattiva e viene poi analizzato il respiro: si
cerca ammoniaca radiattiva (⇒ se c’è: il paziente è infetto da H. pylori).
• Biopsie gastriche ⇒ ne viene poi fatta una coltura o un’analisi del preparato istologico.
• PCR da biopsie gastriche o da feci

Trattamento
Si compie una settimana di terapia con due antibiotici (claritromicina e metronidazolo) e con un
inibitore delle pompe protoniche (es.: omeprazolo ⇒ aumenta il pH; forse agisce anche
direttamente sul batterio).
Il batterio può facilmente sviluppare resistenze a certi farmaci ⇒ bisogna fare antibiogrammi.
Oggi si sta sviluppando un vaccino.

Neisseriae
Sono cocchi gram -, aerobi, che normalmente si dispongono a coppie (⇒ “chicco di caffè”).
I ceppi patogeni sono di solito capsulati.
I ceppi patogeni per l’uomo sono:
• Neisseria gonorrhoeae (gonococco)
• Neisseria meningitidis (meningococco)
La differenza tra i due batteri è costituita dal sito di infezione.

N. gonorrhoeae
Provoca la gonorrea:
• Malattia infiammatoria pelvica nella femmina
• Uretrite nel maschio
Sia le donne che gli uomini possono fungere da portatori asintomatici.
Può causare infezioni disseminate (infezioni del sangue); tuttavia, questa caratteristica compete
più strettamente a N. meningitidis.
Molti ceppi sono resistenti alla penicillina.

Fattori di virulenza
• Capsula ⇒ attività antifagocitaria
• Pili ⇒ adesione; variazione antigenica
• Por ⇒ sopravvivenza ai neutrofili
• Opa ⇒ adesione e invasione delle cellule epiteliali
• Rmp ⇒ resistenza all’azione battericida del siero
• Tbp1, tbp2, lbp ⇒ assorbimento del ferro
• IgA proteasi ⇒ colonizzazione delle mucose

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• Beta lattamasi ⇒ resistenza ai beta lattamici


• LOS (lipo-oligo-saccaride) ⇒ è più corto dell’LPS; non è molto variabile; è un’endotossina

La variazione degli antigeni di superficie costituisce il modo più efficace per N. gonorrhoeae di
difendersi dal sistema immunitario:
• Variazione antigenica ⇒ cambio degli antigeni di superficie; avviene anche nel corso
dell’infezione: il sistema immunitario riesce a rispondere solo ai batteri iniziali; quelli con gli
antigeni variati resistono.
• Variazione di fase ⇒ presenza o assenza di un antigene: dipende dal momento.

La variazione antigenica è un fenomeno che interessa soprattutto i pili.


Il gene per la pilina consta di una zona conservata e di una zona variabile. C’è un locus nel genoma
che possiede molti segmenti genici alternativi tra cui scegliere per la zona variabile ⇒
ricombinazione ⇒ si crea un tipo di pili sempre nuovo. Inoltre, la ricombinazione può interessare
un pezzo di un segmento genico α e un pezzo di segmento genico β, per esempio ⇒ la parte
variabile del pilus è ancora più variabile (sono molte le combinazioni possibili tra i vari pezzi).

Ciò rende impossibile creare vaccini contro N. gonorrhoeae (⇒ sono troppi gli antigeni possibili).

La variazione di fase consta nell’accensione/spegnimento di alcuni geni. Ad es.: geni Opa ⇒ per
internalizzazione nelle cellule epiteliali. Se il gene è espresso, il batterio viene internalizzato,
altrimenti no. Il fenomeno si basa sulla presenza di alcune ripetizioni (6; ciascuna è lunga 5 bp)
all’inizio del gene ⇒ frequenza di ricombinazione alta: la ricombinazione porta all’inserzione o alla
delezione di alcune ripetizioni ⇒ frame shift ⇒ si genera precocemente un codone si stop ⇒ gene
spento.
In un’infezione da N. gonorrhoeae si notano alcuni batteri sulla superficie dell’epitelio (hanno i geni
Opa spenti) e altri nelle cellule epiteliali (hanno i geni Opa accesi). I batteri con i geni Opa spenti
possono talvolta accenderli e penetrare nell’epitelio.

Fasi dell’infezione
1. Adesione alle cellule colonnari dell’epitelio dell’uretra (nel maschio) o della cervice (nella
femmina) (⇒ pili)
2. Internalizzazione e moltiplicazione nelle cellule epiteliali (⇒ Opa) (se i geni Opa sono accesi;
altrimenti: colonizzazione dell’esterno dell’epitelio)
3. Il vacuolo contenente batteri viene trasportato alla base della cellula
4. Rilascio dei batteri nel tessuto connettivo
5. Infiammazione (LOS ⇒ endotossina)
6. Possibilità di infezioni sistemiche (molto più facile nel caso di N. meningitidis)
Questo discorso vale anche per N. meningitidis; cambia solo il sito di infezione.
N. gonorrhoeae e N. meningitidis infettano le cellule non ciliate, ma provocano in seguito l’estrusione
dall’epitelio delle cellule ciliate.

Epidemiologia
La gonorrea ha circolazione esclusivamente umana: non esistono serbatoi animali o ambientali. Il
maggior serbatoio è rappresentato dalle persone infettate asintomaticamente.
La malattia è trasmessa per via sessuale (eccezione: trasmissione madre-figlio).
50% delle donne infettate non ha sintomi.
5% degli uomini infettati non ha sintomi.

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Si vede quindi che lo stato di portatore asintomatico è molto più comune per le donne che per gli
uomini.

Sindromi cliniche
Nell’uomo ⇒ infezione normalmente limitata all’uretra (uretriti). Il 95% degli uomini infettati
presenta sintomi acuti (2-5 giorni di incubazione). Il 5% dei casi non è curato, in quanto comprende
infezioni trascurate o infezioni sub-acute non notate ⇒ possono divenire ascendenti e diffondere
ad altri distretti ⇒ complicazioni:
• Epididimiti
• Prostatiti
• Ascessi peri-uretrali

Nella donna, il sito primario di infezione è la cervice (cervicite). Si hanno infezioni ascendenti nel
10-20% dei casi ⇒ complicazioni:
• Salpingiti
• Ascessi tubo-ovarici
• Malattia infiammatoria pelvica
Nell’1-3% dei casi si ha infezione disseminata con setticemia e infezione della pelle e delle
articolazioni.
La trasmissione madre-figlio porta allo sviluppo nel neonato di oftalmia neonatale (come nella
Chlamydia ).

Diagnosi di laboratorio
• Esame microscopico (colorazione di Gram) ⇒ es.: tampone della cervice. Le uniche Neisseriae
presenti nell’apparato riproduttivo sono N. gonorrhoeae. Nel cavo orofaringeo, invece, non c’è
solo N. meningitidis, ma anche altre Neisseriae apatogene ⇒ confondono le analisi per la ricerca
del meningococco.
• Esame colturale ⇒ Neisseria è molto sensibile all’essicamento e alle basse temperature ⇒
coltura difficile. Si pratica la semina sia su terreni selettivi (Thayer-Martin), che su terreni non
selettivi (agar cioccolato ⇒ sangue cotto ⇒ le Neisseriae hanno bisogno di fattori presenti nel
sangue).
• Sonde molecolari

Trattamento
N. gonorrhoeae ha sviluppato resistenza alla penicillina, tramite:
• plasmide coniugativo che porta una beta lattamasi
• trasformazione naturale (diffusione di alleli resistenti delle PBP)
Vengono perciò utilizzati fluorochinoloni (farmaci d’elezione; molto usati nelle infezioni delle vie
urinarie), cloramfenicolo e cefalosporine.

N. meningitidis
È responsabile di setticemia e meningite.
Produce una grande capsula antifagocitaria (molto più grande di quella di N. gonorrhoeae) e
un’emolisina.
Può disseminarsi attraverso la corrente sanguigna, dopo essere penetrata nell’orofaringe.
Provoca coagulazione intravasale disseminata (⇒ LOS: endotossina) ⇒ eventualmente morte.

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La vaccinazione è efficiente, con l’eccezione che contro il gruppo B (il gruppo dipende dalla
capsula; i gruppi più comuni sono 4-5). Questo gruppo, infatti, ha una capsula composta di acido
sialico ⇒ l’acido sialico fa parte del self e non è quindi riconosciuto dal sistema immunitario; una
vaccinazione avrebbe effetti deleteri.

Le fasi dell’infezione di N. meningitidis sono uguali a quelle di N. gonorrhoeae.

Epidemiologia
Il 90% delle infezioni è dovuto a 4 sierogruppi.
La trasmissione avviene per via respiratoria (aerosol).
Spesso la trasmissione avviene all’interno di una comunità (caserme, scuole, ospedali, famiglie) ⇒
stretto contatto , in quanto – a differenza di Mycobacterium tuberculosis – N. meningitidis non
sopravvive all’essicamento e, quindi, non può stare nell’aria o nella polvere per più di qualche
momento.

Sindromi cliniche
• Setticemia ⇒ può essere il presupposto allo sviluppo di meningite, oppure insorgere da sola.
Porta a una coagulazione intravasale disseminata (⇒ endotossina): trombosi nei piccoli vasi e
formazione di lesioni petecchiali. Questi batteri si riproducono molto velocemente ⇒ molta
endotossina. Inoltre, mentre gli altri batteri gram - devono lisare per rilasciare l’endotossina (⇒
LPS della membrana esterna), N. meningitidis ha eccessi di membrana che sono periodicamente
rilasciati nell’ambiente.
• Meningite ⇒ è una complicazione della setticemia che insorge dopo che i batteri passano la
barriera emato-encefalica. Mortalità: 100% se non trattata; < 10% se trattata tempestivamente.
Se viene curata in ritardo (quando cioè i batteri sono già molti), la lisi dei batteri rilascia ancora
più endotossina. Sono quindi essenziali una diagnosi e una cura tempestive ⇒ ore, non giorni.

Diagnosi di laboratorio
• Esame colturale su sangue e liquido cerebrospinale ⇒ normalmente sterili; richiede un giorno.
• Esame microscopico ⇒ più rapido. N. meningitidis può raggiungere titoli altissimi nel liquido
cerebrospinale (107/ml).

Trattamento
La penicillina è ancora utilizzabile su N. meningitidis. Ma esistono in certi casi resistenze: in questi
casi si ricorre a cloramfenicolo e cefalosporine.

Mollicutes
Sono i più piccoli microrganismi capaci di crescita autonoma (⇒ passano attraverso i filtri da
sterilizzazione (0,22 µm); non si vedono col microscopio ottico). Si colorano come gram -, pur
avendo caratteristiche molto diverse da essi. Sono anaerobi facoltativi (eccezione: M. pneumoniae ⇒
aerobio obbligato).
Mancano di parete e di membrana esterna.
Richiedono steroli per la crescita (hanno una membrana particolare ⇒ contiene steroli, come quella
delle cellule eucariotiche). Crescono lentamente.
Patogeni per l’uomo sono:

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1. Mycoplasma pneumoniae
2. Mycolplasma hominis
3. Mycoplasma genitalium
4. Ureaplasma urealyticum

Non si conoscono le caratteristiche della filogenesi di questi batteri; probabilmente avevano la


parete, poi l’hanno persa.
Non avendo parete, sono resistenti ai beta lattamici e alla vancomicina.

Assumono forme particolari ⇒ sferica, oblunga.


Possono o riprodursi per scissione binaria (come gli altri batteri), oppure allungarsi formando un
lungo filamento (che può biforcarsi), nel quale – dopo un po’ – sorgono dei setti che lo dividono in
vari batteri figli.

I Mollicutes formano colonie “a uovo fritto” ⇒ nella zona centrale creano un incavo nell’agar, in cui
possono disporsi in uno spessore maggiore ⇒ zona più scura (ci sono più batteri).

Si distinguono due gruppi di Mollicutes:


1. M. pneumoniae ⇒ faringite, bronco-polmonite, polmonite lobare (o atipica) ⇒ ingresso dalla
cavità orale
2. M. genitalium , U. urealyticum , ecc. ⇒ infezioni del tratto genito-urinario (uretriti non
gonococciche)

Mycoplasma pneumoniae
Sindromi cliniche
• Polmonite atipica o migrante ⇒ chiamata così perché le cellule del sistema immunitario
migrano nel corso dell’infezione. Dall’esame istologico sembra che l’infezione sia molto più
estesa di com’è in realtà. I pazienti non richiedono ospedalizzazione. L’infezione è molto
diffusa ⇒ spesso non viene neanche riconosciuta (negli adulti); nei bambini i sintomi sono un
po’ più gravi.
• Anemia emolitica ⇒ la polmonite – nel 65% dei casi – fa produrre anticorpi che cross-
reagiscono con i globuli rossi. Il test dell’emolisi può essere utilizzato nella diagnosi della
polmonite: si prende il sangue del paziente e lo si fa incubare nel ghiaccio per qualche minuto
⇒ se ci sono anticorpi, si formano degli agglutinati (agglutinine fredde). Logicamente, questo
esame non può dare certezza assoluta (⇒ 35% dei pazienti non hanno questi anticorpi, pur
avendo la polmonite da M. pneumoniae).
• Affezioni delle vie respiratorie superiori ⇒ un po’ meno comuni della polmonite.

Epidemiologia
M. pneumoniae è sempre presente nella popolazione.
Ogni 6-8 anni ci sono epidemie.
Gli individui infetti sono soprattutto bambini (5-15 anni), ma possono essere infettati anche adulti
e anziani (nei quali, però, gli anticorpi contro questo batterio sono molto probabilmente già
presenti).
È necessario uno stretto contatto per avere trasmissione.
La trasmissione avviene tramite secrezioni nasali.

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Diagnosi di laboratorio
• Test sierologici ⇒ il tempo necessario per creare una coltura è troppo lungo (2 settimane) ⇒ si
fanno perciò sierodiagnosi. Tuttavia, il più delle volte, si scoprono gli anticorpi quando
l’infezione è già passata; se si trovano IgM, l’infezione è in atto (ma le IgM sono difficili da
evidenziare). Oggi si può anche compiere una diagnosi diretta, tramite la ricerca di acidi
nucleici (metodo sicuro, ma costoso).
• Diagnosi clinica

Trattamento
Il trattamento prevede eritromicina o tetracicline.

M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum


Ureaplasma urealyticum idrolizza urea.

Epidemiologia
Vengono trasm essi tramite contatto sessuale e verticalmente (madre-figlio).

Sindromi cliniche
Causano uretriti non gonococciche (negli uomini), malattia infiammatoria pelvica e febbre post-
partum (nelle donne).
Sono infezioni non troppo gravi (molto meno pericolose di quelle causate da Neisseria gonorrhoeae),
ma – se trascurate – possono portare alcuni danni non trascurabili (es.: la malattia infiammatoria
pelvica porta sterilità).
Questi batteri sono stati isolati dal SNC dei neonati (non si sa se danno patologia).

Patogenesi
Non è ancora stata compresa.
Si è comunque scoperto che i batteri si legano fortemente agli epiteli. Ad es., M. pneumoniae utilizza
a questo scopo un “organello di adesione”: normalmente, il batterio è sferico, ma quando infetta la
mucosa diventa oblungo; all’estremità ha una struttura proteica particolare che crea un’adesione
forte con l’epitelio; forse si inserisce nella mucosa ⇒ canale simile a un sistema di secrezione di
tipo III o IV.
Si ha la produzione di una “sostanza tossica” (H2O 2?).

I Mollicutes e gli altri batteri sono organismi antagonisti: i primi possono contaminare
irreversibilmente colture dei secondi. Ad es., può avvenire che il siero usato per nutrire i batteri sia
contaminato da Mollicutes; oppure il procedimento per isolare la tripsina usata in laboratorio può
farla contaminare con Mollicutes; può addirittura esserci un’epidemia nel laboratorio da Mollicutes
(si attaccano ad oggetti, entrano a far parte dell’aerosol, ecc.).

Spirochete
Sono bacilli gram -, sottili, elicoidali.
Sono flagellati. I flagelli, però, corrono lungo tutta la lunghezza della cellula, tra membrana
plasmatica e membrana esterna, essendo localizzati in precise regioni dello spazio periplasmatico.

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Questi batteri possono muoversi come un’elica (girando su se stessi) ⇒ il movimento del flagello è
elicoidale.

Sono patogeni per l’uomo:


• Treponemi
• Borrelie
• Leptospire
Le infezioni causate da questi tre generi di batteri hanno caratteristiche simili.

Treponema pallidum ⇒ agente eziologico della sifilide. È storicamente il più importante di questo
gruppo di batteri, in quanto nel passato erano molto frequenti epidemie da sifilide. Oggi sono
pochi i casi (soprattutto negli USA).
Leptospire ⇒ provocano la leptospirosi. Di solito sono diffuse nei Paesi tropicali.
Borrelie ⇒ sono il genere più importante nei Paesi industrializzati.

Borrelie
Si trasmettono tramite morso di pidocchi o zecche infette (vettori zoogeni).

• Borrelia recurrentis ⇒ febbre ricorrente epidemica (⇒ a ondate; altre borrelie danno febbre
ricorrente endemica (trasmessa tramite zecche), cioè sempre presente nella popolazione ⇒
soprattutto nel Sud America)
• Borrelia burgdorferi ⇒ morbo di Lyme

B. recurrentis viene trasmesso tramite pidocchi solamente all’uomo ⇒ questo batterio è quindi
presente in ambienti molto poco igienici. Le borrelie possono cambiare gli antigeni di superficie
(variazione antigenica). B. recurrentis, ad es., entra nel sito dell’inoculo e si diffonde quindi per via
ematica ⇒ setticemia. L’ospite monta una risposta immunitaria contro questo batterio e inizia a
rispondere efficacemente ⇒ la febbre passa. Più tardi, però, la selezione avrà favorito un nuovo
ceppo con struttura antigenica diversa ⇒ ricorrenza della malattia. Se la malattia viene trascurata
⇒ shock (endotossina).
Nella cura di B. recurrentis vengono usate tetracicline.

Morbo di Lyme ⇒ è una malattia scoperta di recente. Viene trasmessa da zecche (che di solito si
trovano in cervidi ⇒ non solo nell’uomo, come invece B. recurrentis). È diffusa nei parchi naturali,
in campagna (soprattutto negli USA).
Se viene curata ⇒ no danni; altrimenti ⇒ danni per tutta la vita.
Consta di tre fasi:
1. Fase acuta, locale ⇒ eritema migrante che parte dalla puntura. Dopo qualche giorno sparisce
⇒ può essere ignorato, visto che apparentemente sembra poco grave.
2. Fase disseminata ⇒ interessa il SNC, la pelle e il cuore. Raramente porta alla morte. In alcuni
casi è asintomatica. Inizia dopo giorni/mesi dall’iniziale infezione ⇒ difficilmente si ricollega la
patologia all’evento eziologico reale.
3. Fase cronica ⇒ atralgie, artriti, complicazioni neurologiche (perdita di memoria), affaticamento
cornico. In questa fase non sono più utilizzabili gli antibiotici, in quanto i batteri – che sono
pochi o addirittura assenti – sono diventati resistenti agli antibiotici.
Nella cura del morbo di Lyme vengono usate tetracicline.

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Chlamydia
È un genere particolare: ha uno stile di vita diverso da quello di altri batteri, simile a quello delle
Rickettsie.
È un parassita intracellulare obbligato (a differenza di Shigella, Lysteria , Mycobacterium tuberculosis,
che sono parassiti intracellulari facoltativi). Possono replicarsi solo nelle cellule.
Non è facilmente coltivabile: bisogna farle infettare altre cellule in coltura.
Sono batteri molto piccoli (come i Mollicutes, passano attraverso i filtri da sterilizzazione).
Non sono mobili.

Sono tre le specie patogene per l’uomo:


1. Chlamydia trachomatis ⇒ la più importante:
• Infezioni del tratto genitale
• Infezioni oculari
2. Chlamydia pneumoniae:
• Infezioni respiratorie ⇒ polmonite simile a quella indotta da Mycoplasma pneumoniae
3. Chlamydia psittaci ⇒ parassita degli uccelli (zoogeno):
• Psittacosi

Essendo parassiti intracellulari obbligati, le clamidie non possono produrre energia (ATP) ⇒
prendono l’ATP prodotto dalla cellula ospite, per replicarsi.
Non producono peptidoglicano ⇒ non hanno una parete. Hanno una membrana esterna e una
membrana plasmatica, come i gram -, ma sono privi di peptidoglicano. Hanno però geni simili a
quelli deputati alla sintesi del peptidoglicano ⇒ sintetizzano un composto simile: infatti, in
condizioni particolari, la penicillina e gli altri antibiotici che agiscono bloccando la sintesi del
peptidoglicano hanno un effetto dannoso su questi batteri: li fanno entrare in una fase di latenza,
in cui non si riprodu cono.
Evocano una risposta immunitaria sia umorale che cellulare (quest’ultima più ingente).
Le manifestazioni cliniche sono dovute alla distruzione delle cellule infettate e alla risposta
infiammatoria indotta nell’ospite (⇒ non producono tossine; infatti, in vitro creano danni molto
minori, in quanto manca la risposta del sistema immunitario e si ravvisa solo la distruzione delle
cellule da parte delle clamidie).
Le clamidie devono essere trattate con farmaci capaci di entrare nelle cellule dell’ospite, visto che
esse non hanno attività biologica (cioè non sono attaccabili) all’esterno delle cellule.

Ciclo vitale delle clamidie


Consta di due stadi:
1. Corpo elementare (CE)
2. Corpo reticolato (CR) ⇒ chiamato così a causa di ribosomi che sembrano liberi
Il CE è una forma silente (come le spore): non ha attività biologica, ha una superficie rigida (⇒
ponti disolfuro), è impermeabile, ecc. Il CE è la forma della clamidia a livello extracellulare; è la
forma infettante. Il CE è in grado di indurre la fagocitosi nelle cellule dell’ospite ⇒ vacuoli
(inclusioni) nelle cellule ospiti ⇒ il CE si trasforma in CR, che è la forma attiva ⇒ si replica
nell’inclusione, che perciò aumenta di volume. Quando raggiungono un certa quantità, i CR
tornano CE ⇒ i vacuoli si fondono con la membrana plasmatica ⇒ esocitosi (+ eventualmente
morte della cellula ospite).

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Batteriologia speciale © 2002 Lorenzo Azzalini

A seconda di dove avviene il rilascio ⇒ ci sono clamidie non invasive (il vacuolo è rilasciato sul
lato luminale dell’epitelio) e clamidie invasive (il vacuolo è rilasciato sul lato basale dell’epitelio ⇒
infezione dei tessuti sottostanti).
L’IFN-γ o la penicillina – se somministrati durante la replicazione delle clamidie – portano a un
blocco della replicazione, che permane finché queste sostanze non vengono rimosse.

Nei CE si notano delle protuberanze che sporgono sulla superficie della cellula, disposte in cerchi
concentrici ⇒ fungono da recettori per la fagocitosi (⇒ adesione). Quando il CE diventa CR,
rimangono attaccate alla membrana plasmatica e fungono da canali in cui la clamidia succhia
l’ATP dalla cellula ospite (⇒ nutrimento).

Le clamidie sono gli unici batteri che tuttoggi non si riesce a manipolare geneticamente, in quanto
nel CE il genoma non è accessibile e il CR muore subito in coltura.

C. trachomatis
Esiston o tre biovar (gruppi di sierotipi):
1. Tracoma ⇒ questo gruppo comprende ceppi che provocano cecità (tracoma) e ceppi che danno
infezioni genitali. I ceppi che danno tracoma sono endemici in Nord Africa, Medio Oriente e
India, dove i bambini sono il principale serbatoio (all’inizio possono essere portatori
asintomatici). Questi ceppi hanno recettori per le cellule epiteliali ciliate della congiuntiva,
dell’apparato respiratorio e dell’apparato uro-genitale.
2. LGV (linfogranuloma venereo)
3. Agente della polmonite murina

Tracoma:
• Infezioni genitali ⇒ uretriti post-gonococciche: compaiono dopo infezioni di N. gonorrhoeae. In
realtà, si tratta di una doppia infezione contemporanea, ma i sintomi di C. trachomatis si
manifestano dopo e, quindi, sono curati inizialmente solo quelli di N. gonorrhoeae.
• Infezioni oculari
Il tracoma si trasmette tramite lacrime, indumenti contaminati, mosche e mani infettate.

LGV ⇒ infezione genitale da C. trachomatis invasive (penetrano attraverso piccole lacerazioni,


infettano l’epitelio e poi diffondono a distretti sottocutanei) ⇒ raggiungono i linfonodi inguinali ⇒
rigonfiamento (eventualmente scoppiano). La trasmissione è quindi sessuale.

Sindromi cliniche
• Tracoma ⇒ congiuntivite cronica
• Congiuntivite ⇒ trasmissione sessuale
• Congiuntivite neonatale ⇒ trasmissione madre-figlio da un ceppo che ha dato nella madre
infezioni genitali
• Polmonite neonatale ⇒ rara
• Infezioni uro-genitali:
• Uretriti
• Uretriti post-gonococciche
• LGV

I ceppi che danno infezioni oculari, uro-genitali e LGV sono diversi.

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Batteriologia speciale © 2002 Lorenzo Azzalini

Diagnosi di laboratorio
• Esame citologico ⇒ colorazione di Giemsa
• Esame colturale ⇒ lento e difficile (perché bisogna che le clamidie infettino colture cellulari)
• Ricerca di antigeni ⇒ immunofluorescenza in campo oscuro ⇒ ricerca di CE su tamponi; è la
tecnica più usata
• Sonde molecolari
• Esame sierologico

Trattamento
Si utilizzano farmaci capaci di entrare nelle cellule dell’ospite:
• Doxiciclina (tetraciclina)
• Azitromicina (macrolide)
• Ofloxacina (chinolone)

C. pneumoniae
Causa bronchiti e pomoniti ⇒ poco gravi, spesso quasi asintomatiche nell’80% della popolazione
(come quelle da Mycoplasma pneumoniae).
Causa sinusiti.
È stato ritrovato frequentemente nelle placche aterosclerotiche ⇒ non si sa ancora se ne è la causa
o se vi si annida quando esse sono già formate. L’infezione avviene a livello dell’endotelio e della
tonaca muscolare.
Questo batterio dà spesso infezioni sub-cliniche.
La trasmissione avviene tramite aerosol.
Il trattamento prevede tetracicline ed eritromicina.

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