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Quando il mal di testa non passa: studio pilota su un intervento


psicoeducativo e di rilassamento di gruppo

Article  in  QUADERNI DI PSICOTERAPIA COGNITIVA · July 2016


DOI: 10.3280/QPC2016-038001

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6 authors, including:

Elisa Andrighi Elena Vegni


Azienda Ospedaliera San Paolo - Polo Universitario University of Milan
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SEZIONE GENERALE – Studi e ricerche

Quando il mal di testa non passa:


studio pilota su un intervento psicoeducativo
e di rilassamento di gruppo
Elisa Andrighi*, Irene Strada*, Nicoletta Massetto**,
Serena Magno**, Anna Dodi**, Elena Vegni*,***
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Introduzione

La letteratura mostra l’utilità di interventi psicoeducativi nel caso di


diverse malattie croniche (e.g. diabete, Sarkadi et al., 2004 e Rachmani et
al., 2005; dolore muscolo-scheletrico, Louw et al., 2011; post-ictus, Daviet
et al., 2012). Col termine psicoeducativi si intendono quegli interventi che
mirano ad aumentare la capacità emotiva dei pazienti di fronteggiare la
malattia e le loro conoscenze nei confronti di malattia e terapia; attraverso
il confronto con esperti della cefalea, il paziente può sviluppare nuove stra-
tegie di coping e imparare ad adattare il trattamento alle specificità della
propria malattia con l’obiettivo di diventare autonomo nella gestione della
malattia stessa e di ottenere un miglioramento della propria qualità di vita
(Reed, 2010).
L’OMS ritiene che questa forma di educazione debba essere fornita da
parte di operatori sanitari appositamente formati, in grado di dare al pazien-
te informazioni sulla gestione del trattamento e di aiutarli a sviluppare la
capacità di evitare complicazioni. L’obiettivo finale è quello di coinvolgere
il paziente nel suo percorso di cura e di garantirgli la miglior qualità di vita
possibile (WHO Working Group, 1998; Reed, 2010; Daviet et al., 2012).
La cefalea rappresenta una grave ed invalidante malattia cronica. L’OMS

*
UO di Psicologia Clinica, Ospedale San Paolo – Polo Universitario, ASST Santi Paolo
e Carlo – Milano, elisa.andrighi@asst-santipaolocarlo.it
**
Clinica Neurologica III – US Centro Cefalee, Ospedale San Paolo – Polo Universita-
rio, ASST Santi Paolo e Carlo – Milano.
***
Cattedra di Psicologia Medica – Università degli Studi di Milano.

Quaderni di Psicoterapia Cognitiva, n. 38/2016

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la annovera al diciannovesimo posto come causa di disabilità al mondo. La


prevalenza mondiale della cefalea primaria (ovvero la cefalea come patolo-
gia a sé stante, nella quale il dolore alla testa rappresenta il sintomo cardine
della presentazione clinica e non sono dimostrabili cause organiche che lo
provochino) in età adulta è del 46%, ma sale al 79,6% se si considera solo
la popolazione europea (71,1% degli uomini e 86% delle donne). Un impor-
tante studio epidemiologico italiano condotto a Parma negli anni 2007-2008
su 1.270 soggetti di età superiore ai 18 anni (Torelli et al., 2010) ha indivi-
duato una prevalenza della cefalea del 69,1% (75,8% per le donne e 60,6%
per gli uomini, rapporto M:F=1:2). Il carattere altamente disabilitante e i
costi diretti e indiretti fanno della cefalea primaria una vera e propria malat-
tia sociale.
La cefalea è una condizione neurologica complessa che coinvolge tutti
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gli aspetti della vita della persona ed è considerata frutto dell’interazione tra
fattori biologici, psicologici e ambientali, tanto che alcuni autori la defini-
scono un disturbo bio-comportamentale, ovvero esito dell’associazione tra
ipersensibilità corticale e processi di apprendimento sociale (Gerber et al.,
1998; Andrasik et al., 2009; Grazzi et al., 2011). A conferma di ciò è stata
anche evidenziata una correlazione tra l’intensità dello stress e la frequenza
del mal di testa (Schramm et al., 2015).
Il miglior approccio per affrontare la cefalea, così come le altre forme di
dolore cronico, sembra pertanto essere la combinazione di trattamenti far-
macologici e non farmacologici (Andrasik, 2004; Stanos, 2012; Kindelan-
Calvo et al., 2014).
Una serie di dati della letteratura dimostrano che interventi non farma-
cologici, tra cui il management cognitivo dello stress, il training comporta-
mentale, le tecniche di rilassamento (associate o meno a biofeedback) e, nei
casi più complessi, la psicoterapia riducono frequenza e/o intensità degli
attacchi e migliorano la qualità della vita (Termine et al., 2011). Wallasch e
colleghi (2012) hanno valutato un intervento multidisciplinare specifico per
la cefalea che comprendeva educazione del paziente, terapia cognitivo-
comportamentale e pratiche di rilassamento, riportando una riduzione del
62,7% della frequenza degli attacchi, una riduzione del 47,4% del grado di
disabilità e una riduzione dell’assunzione di farmaci abortivi del 74,5%.
Anche Kindelan-Calvo e colleghi, nella loro review del 2014 hanno messo
in evidenza l’efficacia di alcuni interventi di tipo psicoeducativo nella ridu-
zione della frequenza del mal di testa e della disabilità ad esso associata,
unitamente ad un miglioramento della qualità della vita.
Sulla base di tali considerazioni, dalla collaborazione tra l’UO di
Psicologia Clinica dell’AO San Paolo – Polo di Milano e il Centro Cefalee

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studio pilota su un intervento psicoeducativo e di rilassamento di gruppo

del medesimo ospedale è nata la proposta di un intervento psicoeducativo


con una componente specificamente dedicata al rilassamento rivolto ai
pazienti che soffrono di cefalea.

Metodo

Obiettivo

Verificare l’efficacia di un intervento psicoeducativo e di rilassamento


nel ridurre frequenza del mal di testa, grado di disabilità associato alla cefa-
lea e assunzione di terapia farmacologica.
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Descrizione del campione

I soggetti che hanno partecipato allo studio sono 47, hanno età che varia-
no dai 23 ai 71 anni (con maggiore distribuzione nella fascia 40-50 anni),
sono per l’85% donne (39) e in circa il 40% dei casi svolgono lavoro impie-
gatizio (tab. 1).
Per quanto riguarda professione e diagnosi il campione era costituito
come mostra la tabella 1.

Tab. 1 – Descrizione del campione

Soggetti – n. 47
Età – anni 42 [23-71]
Sesso maschile – n. (%) 8 (17)
Professione – n. (%)
- Impiegato 19 (40)
- Insegnante 7 (15)
- Studente 5 (11)
- Pensionato 5 (11)
- Infermiere 3 (6)
- Disoccupato 1 (2)
7 (15)
- Altro
Diagnosi – n. (%)
- Emicrania (con o senz’aura) 18 (38,3)
- Cefalea cronica quotidiana 12 (25,55)
- Cefalea tensiva 5 (10,6)
- Cefalea mista 12 (25,55)

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Criteri d’inclusione

• Età superiore ai 18 anni;


• assenza di patologie psichiatriche conclamate, valutata attraverso il col-
loquio neurologico e quello psicologico;
• diagnosi di cefalea primaria, secondo i criteri IHS (cefalea tensiva, emi-
crania con o senza aura, cefalea mista o cefalea cronica quotidiana);
• accettazione di un supporto di tipo psicologico;
• idoneità alle tecniche di training autogeno (in particolare, valutazione
della capacità di usare l’immaginazione e disponibilità ad eseguire gli
esercizi di rilassamento a casa).
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Il percorso psico-educativo e di rilassamento

I clinici dell’UO di Neurologia dell’AO San Paolo si sono occupati di


selezionare e inviare al Servizio di Psicologia quei pazienti che rientravano
nei primi tre criteri di inclusione e che manifestavano una difficoltà nella
gestione dello stress. Il reclutamento si è poi svolto presso l’ambulatorio
dell’UO di Psicologia Clinica tramite colloqui individuali volti a valutare
l’effettiva possibilità per il paziente di trarre beneficio dal percorso, verifi-
care la presenza anche degli altri criteri d’inclusione e descrivere il percor-
so proposto.
Il percorso, costituito di 8 incontri di gruppo a cadenza settimanale della
durata di 90 minuti ciascuno, era condotto dagli psicologi presso gli ambu-
latori dell’UO di Psicologia Clinica, con l’intervento di un neurologo ad uno
degli incontri.
Ognuno degli 8 incontri era suddiviso in due fasi. Nella prima fase, della
durata di circa 60 minuti, si è dato spazio alla condivisione di pensieri, emo-
zioni e conoscenze relativi alla cefalea. In ciascun incontro si è affrontata
una tematica diversa: conoscenza reciproca e formazione del gruppo, le
diverse storie di mal di testa, emozioni provate, risorse personali, impatto
del mal di testa sulle relazioni sociali, dubbi e curiosità sul mal di testa (due
incontri “cognitivi”, uno di raccolta delle domande e uno con l’esperto neu-
rologo che rispondeva), chiusura del gruppo e considerazioni sul percorso
fatto da ciascuno dei partecipanti. Ad eccezione degli incontri “cognitivi”,
le altre tematiche sono state affrontate tramite metodologie attive di tipo psi-
codrammatico, tra cui lo scambio di ruolo, il photolangage e il sociodram-
ma.
La seconda fase di ciascun incontro era dedicata all’apprendimento di

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studio pilota su un intervento psicoeducativo e di rilassamento di gruppo

alcuni esercizi del training autogeno, in particolare l’esercizio della pesan-


tezza e gli esercizi supplementari del viso e di spalle e nuca.

Indicatori di risultato

Secondo le indicazioni proposte da Andrasik e colleghi (2005) per la


ricerca clinica sulla cefalea, sono state considerate, come indicatori di risul-
tato, misurazioni dirette della cefalea (giorni di cefalea al mese) e misura-
zioni indirette (disabilità causata dalla cefalea e terapia farmacologica
assunta). Nello specifico sono stati indagati:
• frequenza degli attacchi, misurata come giorni su 30, ricavata dalla com-
pilazione del “Diario della cefalea” per mano di ogni singolo soggetto;
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• disabilità percepita dal paziente nella vita sociale o lavorativa a causa


della cefalea valutata tramite il questionario MIDAS (Migraine
Assessment Disability Score) – l’analisi del questionario permette di
individuare un valore di disabilità che va da 0 (nessuna disabilità) a 4
(massimo grado di disabilità);
• terapia farmacologica utilizzata (profilattica, sintomatica o nessuna);
• livello di soddisfazione dei partecipanti, rilevato tramite un questionario
costruito ad hoc, somministrato al termine del trattamento.
Per valutare l’effetto dell’intervento psicoeducativo sono stati confron-
tati i dati di frequenza, disabilità e terapia farmacologica assunta relativi al
mese precedente all’inizio dell’intervento con quelli relativi al mese suc-
cessivo alla conclusione dello stesso.

Analisi statistiche

I dati raccolti sono stati analizzati usando un test non parametrico per
dati appaiati (test della somma dei ranghi di Wilcoxon), confrontando il pre
e post intervento.
Per le analisi statistiche è stato usato il pacchetto statistico STATA 12
(Stata Corporation, College Station, Texas, USA).

Risultati

Tutti i soggetti hanno seguito l’intero percorso, facendo un massimo di


un’assenza.

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Se prima dell’inizio del percorso il 34% dei pazienti (n.=16) assumeva


terapia sintomatica e il 66% (n.=31) terapia di profilassi, al termine del per-
corso si è registrato un significativo miglioramento (Wilcoxon p<0,01): il
36% dei partecipanti (n.=17) ha diminuito l’assunzione di terapia, il 57,5%
(n.=27) ha mantenuto la stessa terapia e il 6,5% (n.=3) è andato incontro ad
un aumento dell’assunzione di terapia (da terapia sintomatica a terapia di
profilassi). Per miglioramento si è inteso il passaggio da terapia di profilas-
si a terapia sintomatica o nessuna terapia, oppure da terapia sintomatica a
nessuna terapia (tab. 2).
Di coloro che sono migliorati, il 47% (n.=8) soffriva di emicrania con o
senz’aura, il 29,4% (n.=5) di cefalea cronica quotidiana, il 17,6% (n.=3) di
cefalea mista e il 6% (n.=1) di cefalea tensiva. Guardando al totale dei par-
tecipanti, il miglioramento ha interessato il 44,4 % dei pazienti con emicra-
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nia, il 41,7% di quelli con cefalea cronica quotidiana, il 25% di quelli con
cefalea mista e il 20% di quelli con cefalea tensiva.
Inoltre, si è evidenziato che i maggiori benefici sono stati ottenuti nel
94% dei casi dai pazienti che si avvalevano in origine di terapia di profilas-
si (n.=16). In totale, il 51,6% di questi pazienti è andato incontro ad un
miglioramento, in confronto al 6% (n.=1) di quelli che assumevano terapia
sintomatica.
Per quanto riguarda la frequenza dei mal di testa, prima dell’intervento,
il 14,9% dei soggetti aveva meno di 5 giorni con cefalea al mese, il 25,5%
tra 5 e 9 giorni con cefalea al mese, un altro 21,3% da 10 a 15 giorni con
cefalea al mese e il restante 38,3% più di 15 giorni con cefalea al mese.
Nel confronto con i dati di frequenza post intervento, si evidenzia che il
trattamento proposto sembra essere stato efficace nel ridurre in modo signi-
ficativo la frequenza degli attacchi di cefalea (Wilcoxon p<0,01), con una
riduzione media di 7,02 giorni di cefalea al mese (tab. 2).
La disabilità causata dalla cefalea media pre-intervento di 2,94 (con
mediana=3) si è ridotta in modo statisticamente significativo (Wilcoxon
p<0,001) a 1,64 (con mediana=1) (tab. 2).
Infine, il giudizio complessivo espresso dai partecipanti sul percorso di
gruppo è stato molto positivo (punteggio medio di 4,63 su 5); il percorso è
stato anche giudicato utile (4,31 su 5), ha soddisfatto le aspettative dei par-
tecipanti (4,13 su 5) e verrebbe consigliato a chi soffre di cefalea (4,75 su
5). Nonostante l’indicazione di esercitarsi quotidianamente, in media gli
esercizi di rilassamento sono stati eseguiti 1-2 volte a settimana.

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Tab. 2 – Confronto tra i dati di terapia assunta, frequenza del mal di testa e livello
di disabilità percepita pre e post intervento

Pre Post p.
Terapia – n. (%)
- Sintomatica 16 (34) 23 (49)
- Profilattica 31 (66) 18 (38) <0,01
- Nessuna 0 (0) 6 (13)
Frequenza crisi – n. (%)
- <5 giorni al mese 7 (14,9) 22 (46,8)
- tra 5 e 9 giorni al mese 12 (25,5) 12 (25,5) <0,01
- tra 10 e 15 giorni al mese 10 (21,3) 7 (14,9)
- >15 giorni al mese 18 (38,3) 6 (12,8)
Disabilità
Disabilità 3 [1-4] 1 [0-4] <0,001
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Discussione

Coerentemente con quanto sostenuto dall’OMS, la cefalea è una condi-


zione estremamente invalidante. Il fatto che si tratti di una patologia multi-
fattoriale fa sì che spesso non sia sufficiente la sola terapia farmacologica,
ma che siano necessari interventi multidisciplinari, che affrontino il proble-
ma da diversi punti di vista. Presso l’AO San Paolo di Milano è stato iden-
tificato un percorso clinico offerto ai pazienti cefalalgici con l’obiettivo di
integrare all’intervento neurologico e farmacologico un approccio psicoe-
motivo multimodale.
I dati raccolti hanno evidenziato l’efficacia del trattamento proposto nel
ridurre in modo significativo la frequenza delle crisi di cefalea e il livello di
disabilità associato al fatto di soffrire di questa patologia. Si è verificato,
inoltre, un significativo miglioramento nell’assunzione della terapia farma-
cologica, con il 36% dei partecipanti che ha riferito una riduzione, passan-
do da terapia di profilassi a terapia sintomatica o nessuna terapia, oppure da
terapia sintomatica a nessuna terapia. I risultati migliori sono stati ottenuti
da chi soffriva di emicrania e da chi assumeva, in fase di pre-trattamento,
terapia di profilassi.
Infine, il percorso è stato valutato molto positivamente dai partecipanti,
che per la maggior parte, l’ha ritenuto utile, coerente con le aspettative e
consigliabile a chi soffre di cefalea. Seppure quasi tutti, al termine di cia-
scun incontro, dichiarassero di sentire un immediato beneficio dalla pratica
di rilassamento, solo in pochi hanno seguito l’indicazione di eseguire quo-
tidianamente gli esercizi di rilassamento a casa. Dal momento che la moti-

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vazione fornita era la difficoltà con la gestione in autonomia del rilassa-


mento, al termine del percorso di gruppo si è deciso di consegnare ai parte-
cipanti la registrazione di una seduta, in modo da fornire un supporto alla
loro pratica.
Nonostante gli evidenti limiti dello studio (numerosità ridotta del cam-
pione e assenza di un gruppo di controllo) i dati appaiono incoraggianti: un
intervento psicoeducativo, che non presenta gli effetti collaterali di una
qualsiasi terapia farmacologica, deve essere considerato un valido strumen-
to contro la cefalea, per diminuire la necessità di terapia farmacologica e
migliorare la qualità della vita.
Per testare l’effettiva efficacia di questo intervento, sarebbe interessante
proporre uno studio randomizzato in doppio cieco e valutare, tramite follow-
up, il mantenimento nel tempo dei risultati raggiunti. Inoltre, ulteriori studi
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potrebbero focalizzarsi su interventi non farmacologici progettati sulla base


di specifiche caratteristiche psicologiche e/o psicopatologiche dei pazienti o
su determinate caratteristiche del mal di testa. Ad esempio, l’alessitimia, un
tratto di personalità di recente associato alla cefalea (Galli et al., 2016),
potrebbe rappresentare un fattore discriminante per proporre un trattamento
di tipo cognitivo-comportamentale.
L’educazione e l’autonomia sono degli aspetti importanti per ogni pazien-
te che soffre di cefalea e devono pertanto essere elementi imprescindibili di
ogni intervento psicologico, tenendo presente che le linee guida neurologi-
che sostengono che gli interventi non farmacologici sono fondamentali
metodi di prevenzione, soprattutto per la cefalea (Antonaci et al., 2010).
In sintesi, l’approccio più indicato sembra essere quello multidisciplina-
re, che vede l’associazione tra intervento psicologico e intervento neurolo-
gico/farmacologico.

Riassunto

La cefalea rappresenta una grave ed invalidante malattia cronica. Diversi interventi non
farmacologici possono ridurre frequenza e/o intensità degli attacchi e migliorare la qualità
della vita. La letteratura mostra, inoltre, l’utilità di interventi psicoeducativi nel caso di
numerose malattie croniche.
Dalla collaborazione tra l’UO di Psicologia Clinica dell’AO San Paolo – Polo
Universitario di Milano e il Centro Cefalee del medesimo ospedale è nata la proposta di un
intervento psicoeducativo e di rilassamento rivolto ai pazienti che soffrono di cefalea.
L’obiettivo è di descrivere le caratteristiche di tale intervento e riportarne i risultati pre-
liminari.
Il percorso, rivolto a persone maggiorenni che soffrono di cefalea primaria, è composto
di 8 incontri a cadenza settimanale.

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Sono state considerate, come indicatori di risultato, misurazioni dirette della cefalea
(giorni di cefalea al mese) e misurazioni indirette (disabilità causata dalla cefalea e terapia
farmacologica assunta). È stato inoltre somministrato una questionario di gradimento al ter-
mine del percorso.
Hanno partecipato allo studio 47 soggetti. Il trattamento proposto sembra essere efficace
nel ridurre in modo significativo la frequenza degli attacchi di cefalea (Wilcoxon p<0,01),
nel ridurre in modo significativo la disabilità causata dalla cefalea (Wilcoxon p<0,001) e nel
ridurre l’assunzione di terapia farmacologica. Il percorso è stato anche giudicato positiva-
mente dai partecipanti.
Un intervento integrato neurologico e psicologico deve essere considerato un valido
strumento contro la cefalea, per diminuire la necessità di terapia farmacologica e migliorare
la qualità della vita.

Parole chiave: psicoeducazione, rilassamento, cefalea.


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Abstract

When headache won’t go away: pilot study on a group psychoeducational and relaxation
intervention

Headache is a severe and disabling chronic disease. Several non-pharmacological inter-


ventions can reduce frequency and/or intensity of headache attacks and improve life quality.
Literature also shows that psycho-educational interventions are useful for several chronic
diseases. The Psychology Unit of San Paolo Hospital-University of Milano in collaboration
with the Headache Center of the same hospital proposed a psycho-educational and relaxation
intervention addressed to patients suffering from headache.
The aim is to describe the intervention and report preliminary results. The treatment
(eight weekly meetings) is addressed to adults suffering from primary headache. The outco-
me indicators are a direct measure of headache (headache days per month) and two indirect
measures (disability due to headache and medications used). At the end of the intervention
patients also filled in a satisfaction questionnaire.
47 subjects participated in the study. The treatment significantly reduced frequency of
headache attacks (Wilcoxon p<0,01) and disability caused by headache (Wilcoxon p<0,001).
There was also a sensible reduction in medication use. Almost all patients judged the inter-
vention positively.
An integrated approach may be very useful to ameliorate the burden of headache, to
discontinue medication and to improve quality of life.

Key words: psychoeducation, relaxation, headache.

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