F-GGH-42

CUESTIONARIO SINTOMATOLOGÍA COVID-19. Fecha Aprobación:

Versión N°0
05/06/2020
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL. DOCUMENTO PROPIEDAD DE GOLDENFROST,
NO DEBERÁ SER COMPARTIDO CON TERCEROS SIN AUTORIZACIÓN EXPRESA
DE GOLDENFROST. PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN.
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CUESTIONARIO SINTOMATOLOGÍA COVID-19

Estimado Colaborador:
A continuación, encontrará una serie de preguntas las cuales le solicitamos contestar con la mayor veracidad posible. El
objetivo de esta encuesta es realizar un seguimiento de la presencia de síntomas compatibles con el virus de COVID-19,
conjuntamente con tomar medidas pertinentes para la prevención y protección de nuestros trabajadores frente a esta
crisis sanitaria.

1. Indique Temperatura y tiempo de cuarentena efectiva del trabajador al momento de responder el cuestionario:
Temperatura,________Fecha de inicio cuarentena:_______________ Fecha termino cuarentena______________

2. ¿Cuenta con todos los Elementos de Protección Personal de medidas de prevención frente al virus del COVID-19,
tales como: mascarillas, escudo facial y guantes?
A) SI
B) NO
OBS.: ________________________________________________________________________________

3. ¿Ha estado de viaje fuera del país en los últimos 14 días?:

A) SI
B) NO

4. ¿Ha estado en contacto directo con alguna persona con sospecha o diagnóstico de COVID-19 positivo durante los
últimos 14 días?
A) SI
B) NO

5. ¿Se ha mantenido más de 15 minutos de contacto cara a cara a menos de un metro con una persona diagnosticada
con COVID-19 positivo durante los últimos 14 días?
A) SI
B) NO

6. ¿Ha compartido un espacio cerrado durante 2 horas o más, en lugares o espacios cerrados como oficinas, trabajos,
reuniones, colegios entre otros, con una persona diagnosticada con COVID-19 positivo durante los últimos 14 días?
A) SI
B) NO

7. ¿Vive o pernocta en el mismo hogar o lugares similares a hogares tales como hostales, internados, instituciones
cerradas, hogares de ancianos, hoteles, residenciales, entre otros, con una persona diagnosticada con COVID-19
positivo durante los últimos 14 días?
A) SI
B) NO

8. ¿Se ha trasladado mediante algún medio de transporte cerrado a una proximidad menos a un metro con otro ocupante
del mismo medio de transporte que se encuentre diagnosticado con COVID-19 positivo durante los últimos 14 días?
A) SI
B) NO

9. ¿Ha compartido con alguna persona con diagnóstico de COVID-19 positivo que ha estado fuera del país durante los
últimos 14 días?
A) SI
B) NO

10. ¿Pertenece a alguno de estos grupos de riesgo: ¿Mayor de 65 años, Diabetes, Hipertensión Arterial, Enfermedad
Cardíaca, Enfermedad Respiratoria Crónica, Enfermedad renal o Cáncer?
A) SI
B) NO
OTRA:________________________________________________________________________________

Preparado por: Revisado por: Aprobado por:

Prevencionista de Riesgos. Supervisor de Calidad Gerente de Gestión Humana
Yefri Montaner Loreto Macchiavello Gladys Contreras

LA IMPRESION DE ESTE DOCUMENTO CONSTITUYE UNA COPIA NO CONTROLADA Y DEBE VERIFICAR SU VIGENCIA EN INGESYS©
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CUESTIONARIO SINTOMATOLOGÍA COVID-19. Fecha Aprobación:
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11. Marque con una X a la respuesta si o no, dependiendo si ha sentido sintomatología asociada al virus de COVID-19
durante los últimos 14 días:

SÍNTOMATOLOGÍA/RESPUESTA SI NO
Fiebre o temperatura corporal
superior a 37,8 °C hace tres días
atrás
Tos
Dificultad respiratoria o Disnea
Dolor toráxico
Odinofagia o Dolor de garganta al
comer o tragar
Mialgias o dolores musculares
Escalofríos
Cefalea o dolor de cabeza
Diarrea
Pérdida brusca de olfato o
anosmia
Pérdida brusca del gusto o
ageusia

Se entenderá como cuadro agudo si presenta fiebre (37,8°C o más) y al menos uno de los siguientes síntomas: dolor de
garganta, tos, dolor muscular, dificultad al respirar, le solicitamos informar inmediatamente a su jefatura directa con el
objeto de tomar medidas y derivarlo a un Servicio de Urgencia más cercano.

12. ¿Ha presentado al menos dos de los síntomas de cuadro agudo (fiebre de 37,8°C y/o dolor de garganta, tos, dolor
muscular, dificultad al respirar) de la enfermedad de COVID-19 durante los últimos 14 días?

A) SI
B) NO

Con fecha ____ de __ de____, Yo ____________________________________________________________, cédula

nacional de identidad N° _____________________________, cargo____________________________, trabajador de
Empresa ____________________________ declaro que todas las respuestas entregadas a Goldenfrost S.A son
fidedignas y me comprometo a cumplir con todos y cada uno de los procedimientos y disposiciones que se establezcan
en la organización como medidas de prevención y protección frente al virus de COVID-19.

________________________________

Nombre y firma

CAMBIOS EN EL DOCUMENTO
Fecha de Vigencia Versión Detalle de Cambios

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