N° historia clinica:48765900 Servicio: Urgencias Cam

Primer Apellido: Gomez Segundo Apellido:Rivera Nombr

Fecha y hora
20/04/2020 14.00

14:05
14:10

14:15
 Centro de simulacion clinica
Facultad de enfermeria

Formato de registro clinico: Notas de enfermeria

clinica:48765900 Servicio: Urgencias Cama: 8
ellido: Gomez Segundo Apellido:Rivera Nombre: Antonio

Anotacion
Ingresa paciente masculino de 35 años de edad, servicio de urgencia y es traido por------
personal a cargo del servicio de ambulamcia, se observa paciente despierto, consciente,
alerta, en compañía de familiar quien refiere accidente de transito, en la valoracion-----
fisica se observa normocefalico, palido, pupilas normocreactivas a la luz, mucosa nasal
permeable, hidratada, cuello movil, torax simetrico, abdomen blando depresible, ------
dolor a la palpitacion, genitales integros, se observa en el miembro superior derecho---
herida por abrasion en muñeca, en miembro inferior izquierdo herida por avulsion ------
compromete grosor completo,herida contaminada, pulso pedial presente con buena----
irrigacion en la parte distal del piel-----------------------------------------------------------------
Medico de turno ordena canalizar y administrar medicamentos para el dolor.--------------
Se canaliza paciente en dorso de miembro superior izquierdo con cateter numero 18 G--
se instala SSN, 0,9% a 120 ml/hr. No se presentan complicaciones en el procedimiento.
Se raliza toma de signos vitales encontrando pulso debil, con tendencia a la hipo-
tension,se informa a medico de turno T°= 36.7, FR=21, FC=48, TA= 90/40 mg/dl. -----------
Continua en observacion.----------------------------------------------------------------------------
 Código: C-002

Versión: 2

Fecha de Aprobación:
4/082019

ma: 8
bre: Antonio

Nombre y apellido
del enfermero

L Trujillo
 SIMULACION CLINICA
MONITORIZACION DE LIQUIDOS

HOJA #: 1
NOMBRE DEL PACIENTE: Aurora Rojas
SERVICIO: Hospitalizacion CAMA: 215B

LIQUIDOS ADMINISTRADOS LIQUIDOS ELIMINADOS

CANTIDAD
HORA CANTIDAD ADMINISTRA VIA CLASE MEDICACION HORA ORINA CC
ISTALADA AGREGADA
DA
7:00 300ml EV SSN O.9% 8:30 100ml
8:30 200ml VO DESAYUNO 8:30
9:00 100ml 200ml EV SSN O.9% 10:30
9:48 500ml 100ml EV SSN O.9% 12:30 400ml
12:30 450ml VO ALMUERZO
13:00 116ml 384ml EV SSN O.9%

SUBTOTAL LA: 1334 LE: 850ml BALANCE: +484 ml

13:00 116ml EV SSN O.9% 14:30 400ml
13:54 500ml 116ml EV SSN O.9% 16:00
15:00 220ml EV GRE 17:30 400ml
17:00 220ml EV GRE
17:30 450ml VO COMIDA
18:00 500ml 500ml EV SSN 0.9%
19:00 380ml 120ml EV SSN 0.9%

SUBTOTAL LA: 1406ml LE: 1100ml BALANCE: +306

SUBTOTAL LA: LE: BALANCE:
N CLINICA
K= 60sg = 4
N DE LIQUIDOS . 15gt/ml

Factor goteo
#gotas= 100ml/1hr * 4 = 25gt/min

Volumen para turno de 7 a 13 hrs

V= 25gt*2hr*4 = 200ml

Nueva OM- 120ml

Factor goteo
SALA: 12 #gotas=120ml/1hr * 4 = 30gt/min
Tiempo de duracion de bolsas de LEV
T= 100ml = 0.8
30gt*4 0.8=8*6 = 48min
LIQUIDOS ELIMINADOS
Volumen para turno de 7a 13 hr
9:48 - 13:00 =3hr+12min = 3hr+12/6 = 3.2
OTROS CLASE NOMBRE V= 30gt*3.2*4 = 384ml

Tiempo en administrar los 300ml

colurica T=300ml = 3 hr
150ml deposicion liquida 25gt*4
200ml deposicion liquida Realice control de LA-LE y Balance de liquidos
LA= 200ml+200ml+100ml+450ml+384ml=1334ml
colurica LE= 100ml+400ml+150ml+200ml=850ml
Balance= 1334ml-850ml= +484ml
P.GAMBOA
Halla el gasto urinario
= 500ml/60kg/6hr = 1,3ml/kg/hr

ALANCE: +484 ml G.U. 1.3ml/kg/hr

clara
300ml deposicion liquida
colurica

P.GAMBOA

ALANCE: +306 G.U. 2.2ml/kg/hr

ALANCE: G.U.
 UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COL
PROGRAMA DE ENFERMERIA
HOJA DE CONTROL DE SIGNOS VITALES – MEDIDAS
BASES DEL CUIDADO DE ENFERMERIA – PROYECTO FO
FAMILIA:

VISITA # FECHA NOMBRE EDAD GENERO FC FR T°

OOPERATIVA DE COLOMBIA
MA DE ENFERMERIA
VITALES – MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
ERIA – PROYECTO FORMATIVO INTEGRADOR

TA TAM PESO/TALLA: IMC FIRMA ESTUDIANTE

 Hospital MPF TARJETA DE MEDICAMENTOS
SERVICIO: Hospitalizacion
NOMBRE: Aurora Rojas
No. Ingreso 4567 No. H.C. 12345678 No. Cama

MEDICAMENTO Y DOSIS/FRECUE
FECHA DILUCION VIA HORARIO
PRESENTACION NCIA

Salbutamol 2 PUFF/ cada

1 4/21/2020 ……………………… Inhalada 10-18- 02
100mcg/dosis 8hr

2 4/21/2020 Dexametasona 4mg/ml 4 mg/cada 40ml IV 8:00 - 14:00

ampolla 12hr

3
4
5
6
7
8
9

10

LEV: SSN 0,9% a 120 ml/hr GLUCOMETRIAS: 6 - 18

CAMENTOS

21

Tiempo de infusión Cuidados Especiales NOMBRE Y APELLIDOS

Debe de administrarse con precaución en

pacientes diabéticos se debe llevar un control de
Ltrujillo
glicemia ya que
puede aumentar los niveles de glicemia

Administrar lentamente entre 30 minutos a 1

hora, - No debe combinarse con otros fármacos. Ltrujillo

AS: 6 - 18