Sei sulla pagina 1di 23

LINEE GUIDA

ACTA VULNOL 2009;7:113-35

La terapia compressiva nel trattamento


delle ulcere cutanee
G. MOSTI, V. MATTALIANO, R. POLIGNANO, M. MASINA*

Prefazione
Mi devo congratulare con il gruppo di esperti che hanno sviluppato questo docu-
mento di consenso per aver prodotto linee guida chiare ed aggiornate sul trattamento
delle ulcere delle gambe mediante terapia compressiva.
In questo documento viene proposta una classificazione dei presidi compressivi
basata più sulla loro performance in vivo che sui dati di laboratorio forniti dai produttori
stessi. Questo è diventato possibile grazie all’introduzione di sistemi di misura della pres-
sione sottobendaggio nella singola gamba che esprime “il dosaggio” della terapia com-
pressiva. La misura della pressione ha migliorato la nostra comprensione della terapia
compressiva ed è anche molto utile ai fini dell’addestramento alla compressione.
Poiché la maggior parte dei bendaggi eseguiti nella pratica quotidiana consistono
nella combinazione di diversi tipi di materiale, tutti con differenti proprietà elastiche,
le caratteristiche fisiche di ogni singolo componente sono insufficienti a descrivere la
performance del bendaggio finale.
I complessi effetti della compressione sono spiegati come fondamento logico per le
indicazioni cliniche che non si concentrano solo sulle ulcere venose ma includono
anche quadri clinici complicati come le ulcere arteriose e miste e l’interessamento lin-
fatico.
Nell’ultima parte del documento viene discusso il rapporto costo/beneficio della
terapia compressiva.
Noi viviamo in un’epoca in cui, qualche volta, si pensa che il trattamento locale “faci-
le e moderno” sia capace di sostituire la “vecchia e ingombrante” terapia compressiva.
Non c’è alcun dubbio che la compressione sia una parte essenziale della terapia del-
l’ulcera che non può essere rimpiazzata ma solo integrata dalla terapia locale. Dopo che
l’ulcera è guarita proseguire la compressione è obbligatorio per evitare la recidiva del-
l’ulcera il cui trattamento è certamente più dispendioso del proseguimento della tera-
pia compressiva.
Io spero e mi auguro che questo documento di consenso di AIUC non solo supporti
il lavoro quotidiano di chi aderisce a questa associazione ma anche che aiuti e convin-
ca tutti coloro che giornalmente si prendono cura di questa patologia al di fuori di que-
sta comunità di specialisti.

Hugo Partsch, M.D.


Professore of Dermatologia e Angiologia
Università di Medicina di Vienna Maggio 2009

*Componenti del Gruppo di Studio “Terapia Compressiva” di AIUC che hanno revisionato e concordato con il documen-
to: Giuseppe Nebbioso, Simone Serantoni, Fabrizio Mariani, Enzo Giraldi, Giacomo Failla, Paolo Tanasi, Sergio Bruni, Giorgio
Guarnera, Battistino Paggi, Marisa di Vincenzo, Riccardo Conte, Paolo Palumbo, Giovanni Farina, Aldo Crespi, Anna Lombardi,
Cinzia Lunghi, Lucia Marigo, Adriana Visonà, Massimo Mantero.

Vol. 7, N. 3 ACTA VULNOLOGICA 113


MOSTI LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

Introduzione

L’efficacia della terapia compressiva nel della tensione applicata dipende dalle pro-
trattamento delle ulcere degli arti inferiori è prietà elastomeriche (isteresi - curve di allun-
ben conosciuta fin dall’antichità 1. Attual- gamento e retrazione) del tessuto usato a
mente, grazie a molti studi che ne ricono- loro volta dipendenti dai tipi di filato e dai
scono l’efficacia terapeutica 2, alla terapia metodi costruttivi.
compressiva è stato riconosciuto un grado Estensibilità: è la capacità di allungamen-
di evidenza molto elevato 3, 4. La compressio- to della benda se sottoposta a stiramento. Si
ne si è dimostrata utile in molti tipi di ulcera determina misurando l’allungamento della
delle gambe e rappresenta sicuramente un benda quando vi si applichi un carico di 10
trattamento chiave nella cura delle malattie Newton (N) per cm di altezza. L’estensibilità
flebo-linfatiche. viene misurata in laboratorio ed espressa
Ciononostante non vi è chiarezza, ancor come percentuale della lunghezza a riposo ed
oggi, sulla terminologia usata e vi è una tota- è, attualmente, l’unica caratteristica che ci
le mancanza di accordo sugli aspetti classifi- viene fornita dalle compagnie costruttrici di
cativi. bende. Essa non ha alcuna rilevanza clinica
La proposta di un accordo sulla termino- se non viene contemporaneamente indicato
logia e sulla classificazione serve a fornire il grado di elasticità e di potenza della ben-
uno strumento utile per un linguaggio con- da. Infatti vi sono delle bende alle quali, per
diviso ed una miglior comprensione reci- raggiungere un’estensione simile, devono
proca. essere applicate forze di intensità molto diver-
sa 5.
In base all’estensibilità i bendaggi si sud-
Definizioni dividono in:
— inestensibili
Si suggerisce innanzitutto di abbandonare — estensibili (a corto, medio e lungo allun-
la dizione “Elastocompressione” e di adotta- gamento).
re la terminologia internazionalmente rico- Bloccaggio: è quella condizione per cui
nosciuta di “Terapia compressiva”. una volta raggiunta una data estensione la
La terapia compressiva si esercita infatti struttura fisica della benda impedisce ulte-
mediante materiali elastici, poco elastici e riori allungamenti. Ad esempio le bende a
totalmente anelastici. Il termine elastocom- corta estensibilità (40-70%) dovrebbero bloc-
pressione sembra invece sottintendere che carsi raggiunto il 70% che è il massimo del-
si usino, in questo trattamento, solo materia- la loro estensibilità mentre le bende a lunga
li elastici e questo può essere fonte di errori estensibilità dovrebbero bloccarsi oltre il
o incomprensioni. 140%.
Elasticità: è la capacità della benda di Isteresi: indica la capacità del materiale
riprendere la forma originale quando sia sta- estensibile di recuperare la sua dimensione
ta estesa; essa è dovuta all’aggiunta di fili ela- originale dopo che sia cessata la forza defor-
stici nel senso longitudinale della benda. In
base all’elasticità i bendaggi si suddividono in N.B. estensibilità ed elasticità vengono erronea-
elastici ed anelastici. mente considerati sinonimi mentre il loro signifi-
Potenza elastica: è determinata dalla forza cato è completamente diverso:
richiesta per ottenere un determinato allun- * estensibilità è la capacità della benda di allungarsi
gamento. quando sottoposta ad una forza traente
Tensione: prodotta inizialmente dalla forza * l’elasticità è la capacità della benda di riprende-
re le sue dimensioni originali una volta che sia
esercitata per estendere la benda; una volta stata estesa
confezionato il bendaggio il mantenimento

114 ACTA VULNOLOGICA Settembre 2009


LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE MOSTI

Figura 1. — Diagramma forza-allungamento di diversi tipi di benda.

mante ed è in relazione alla estensibilità, alle razione della pressione di interfaccia è oggi
proprietà visco-elastiche del tessuto ed all’at- resa possibile dall’introduzione sul mercato
trito fra le varie spire 6. di apparecchi semplici da usare ed a basso
Questo principio trova la sua rappresen- costo 7.
tazione nel “Diagramma di Forza-Allunga- La pressione esercitata dal bendaggio
mento” di un tessuto elastico: la trazione a cui dipende dalle caratteristiche tessili ed ela-
è sottoposta la benda la porta ad avere una stomeriche della benda, dalla tensione che le
lunghezza a riposo maggiore di quella ini- viene applicata, dal numero degli strati che si
ziale in quanto la deformazione è stata cau- sovrappongono e dalle caratteristiche ana-
sata da un assorbimento di energia che non tomiche (grandezza e forma) dell’arto sotto-
viene resa (Figura 1). Ciò denota la perdita di posto a bendaggio.
elasticità di una benda tra l’allungamento e la L’interazione quantitativa di questi eventi è
retrazione. Si ritiene che l’isteresi influenzi espressa dalla Legge di Laplace: (rivisitata da
la stabilità del sistema di bendaggio e il man- Thomas 8,9 in base alla quale la pressione
tenimento della pressione nel tempo ma non applicata P) sarà direttamente proporzionale
vi sono dati certi che confermino questa alla tensione (T) del tessuto elastico ed al
asserzione. numero di spire applicate (n) mentre sarà
Pressione di interfaccia: si intende la pres- inversamente proporzionale al raggio di cur-
sione esercitata dal bendaggio che viene vatura della superficie compressa (r) e all’al-
misurata nell’interfaccia benda-cute. La misu- tezza della benda (h).

Vol. 7, N. 3 ACTA VULNOLOGICA 115


MOSTI LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

ne in vivo ed il calcolo della rigidità (stiff-


Legge di Laplace P = Tn/rh
P = pressione esercitata sulla superficie cutanea ness) sono state raccomandate ed è stata defi-
T = tensione del tessuto elastico nita una serie di norme a11 cui attenersi per
n = numero di spire applicate una corretta misurazione .
r = raggio di curvatura della superficie compressa Pressione supina o di riposo: è la pressio-
h = altezza benda ne applicata a riposo e dipende, come detto,
dalla tensione che diamo alla benda, da quan-
to la sovrapponiamo, dal raggio di curvatu-
Secondo la legge di Laplace, a parità di ten- ra della gamba e dall’altezza della benda.
sione applicata, la pressione decrescerà con La pressione di riposo è una pressione sta-
l’aumentare del raggio di curvatura dell’arto e tica e viene misurata, per definizione, sul-
quindi, senza variare la tensione di applica- l’arto in posizione supina.
zione, per la conformazione a cono rovescia- Pressione ortostatica (o standing) e pres-
to della gamba, otterremo una pressione decre- sione di lavoro: sono le pressioni esercitate dal
scente dal basso verso l’alto. In base ai raggi di bendaggio quando il paziente assume la posi-
curvatura delle strutture anatomiche dobbiamo zione eretta statica oppure cammina. Esse
anche sapere che la pressione esercitata dal risultano dalla resistenza che la benda oppo-
bendaggio è fortissima sul tendine di Achille e ne alla espansione dei muscoli al momento
sulla salienza ossea della cresta tibiale (raggio della loro contrazione e sono direttamente
di curvatura molto piccolo) mentre sarà ridot- proporzionali alla rigidità della benda: mag-
ta posteriormente al polpaccio (raggio di cur- giore è la rigidità della benda più alte sono la
vatura ampio) e addirittura nulla se non nega- pressione ortostatica e di lavoro.
tiva a livello delle cavità retromalleolari. La pressione ortostatica viene sempre misu-
Dovremo quindi aumentare il raggio in rata nell’arto in posizione eretta immobile ed
modo tale da ridurre la pressione in tutte le è una pressione statica mentre la pressione di
aree anatomiche a raggio ridotto e quindi a lavoro viene misurata durante il movimen-
rischio di essere sottoposte ad una pressione to.
troppo elevata; dovremo, ad esempio, Rigidità (o stiffness): è la capacità della
aumentare il raggio con l’applicazione di benda ad opporsi all’espansione del musco-
cotone di Germania, viscosa o gomma piuma lo al momento della sua contrazione e dipen-
per proteggere le sporgenze ossee o tendinee de dal materiale usato nella sua costruzione.
(smussare gli spigoli). Essa sarà tanto maggiore quanto minore è
Dovremo invece ridurre il raggio della l’elasticità della benda e più corta la sua esten-
superficie da bendare con l’applicazione di sibilità. La capacità di opporsi al cambio del-
spessori supplementari per aumentare la pres- la geometria muscolare in ortostatismo ed in
sione in tutti quelle aree anatomiche in cui movimento può generare alti picchi presso-
verrebbe applicata una pressione ridotta (una ri (60-80 mmHg) in grado di occludere in
zona convessa con un raggio di curvatura modo intermittente il sistema venoso e ripri-
grande, una superficie piana o addirittura stinare, quindi, una sorta di meccanismo val-
una concavità). volare. Questo porta a sua volta una ridu-
La pressione esercitata dal bendaggio varia zione del reflusso e della ipertensione val-
a seconda delle condizioni di staticità o di volare deambulatoria 12.
movimento. Si parlerà, quindi, di “pressione Il Comitato Europeo per la Standardiz-
supina”, “pressione ortostatica (o standing)” zazione (CEN) 13 definisce la Stiffness come
e “pressione di lavoro” 10. La loro misurazio- l’incremento della pressione del bendaggio

Indice Statico di Stiffness (H. Partsch) Indice Statico di Stiffness (CEN)


pressione ortostatica – pressione supina pressione ortostatica – pressione supina
SSI= mSSI=
1 diametro polpaccio (ortostatismo-supino)

116 ACTA VULNOLOGICA Settembre 2009


LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE MOSTI

(dato dalla resistenza offerta dalle bende) sempre una qualche sovrapposizione della
all’aumento di 1 cm della circonferenza del- benda; il termine multicomponente defini-
l’arto secondo la formula: sce meglio
2,17
i bendaggi composti di più mate-
riali sinora definiti come “multistrato”.
pressione ortostatica – pressione supina Nella letteratura anglosassone si incontra-
/reale incremento volumetrico del polpaccio. no spesso i termini “long stretch bandage”
come sinonimo di “elastic bandage” o “short
La stiffness del bendaggio calcolata in stretch bandage” come sinonimo di “inela-
accordo con la definizione del CEN necessi- stic bandage”. Questa terminologia può gene-
ta della misura simultanea di pressione di rare confusione perché vengono usati come
interfaccia e variazioni volumetriche dell’ar- sinonimi 2 caratteristiche “elasticità” ed “esten-
to mediante pletismografia strain gauge. sibilità” che sono invece molto diverse (v.
L’indice di stiffness così calcolato ha mostra- sopra). Ne è necessaria una chiara definizio-
to una sensibilità ed una specificità elevatis- ne.
sime nel distinguere bendaggi elastici ed ane- Long stretch: si intende un bendaggio ela-
latici 14. Questo metodo presenta lo svantag- stico costituito da materiale con un’estensi-
gio di richiedere un’attrezzatura complessa, bilità >100%.
non disponibile in tutti i laboratori flebologici, Short stretch: si intende un bendaggio ane-
e necessita di molto tempo per la sua esecu- lastico costituito da bende con un’estensibi-
zione. lità massima < 100%; il bendaggio anelastico
Per semplicità è stato proposto di consi- nella letteratura anglosassone comprende
derare sempre pari ad 1 cm l’aumento del quelli costituiti da bende totalmente ine-
diametro del polpaccio passando dalla posi- stensibili fino a quelli short stretch. Pertanto
zione supina a quella eretta per cui la for- sono definiti anelastici tutti i bendaggi con
mula semplificata sarà: pressione ortostatica un’estensibilità < 100%.
– pressione supina/1 ossia pressione orto-
statica – pressione supina. Tale indice, defi-
nito come Indice Statico di Stiffness (SSI) 15, 16, Bibliografia
deve essere misurato nel segmento di gam-
ba che mostra il massimo incremento volu- 1. Negus D. Historical background. In Leg ulcers: a prac-
metrico nel passaggio dalla posizione supine tical approach to management. Oxford: Butterworth-
Heinemann 1991; 3-10.
alla posizione in piedi e che è situato circa 10- 2. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for
12 cm al di sopra del malleolo interno, venous leg ulcers (Review). The Cochrane Library
2009, Issue 1.
medialmente alla tibia (punto B1). 3. Partsch H et al. Evidence Based Compression Therapy.
Se confrontato con l’Indice di Stiffness misu- Vasa 2004; 34: suppl. 63 Partsch H. Do we still need
rato secondo la definizione del CEN, l‘Indice compression bandages? Haemodynamic effects of com-
pression stockings and bandages. Phlebology 2006;
Statico di Stiffness ha mostrato la stessa sen- 21:132-138.
sibilità ed una specificità lievemente inferiore 4. Vin F. International consensus conference on com-
per cui se ne consiglia l’adozione proprio in pression. Phlebologie 2003;56:315–67
5. Thomas S. Bandage and bandaging. The science behind
virtù della sua semplicità di calcolo 14. the art. Care Science and Practice 1990;8(2): 57-60.
Alta/bassa pressione: si suggerisce di abban- 6. WUWHS. Compression bandaging: compression in
venous leg ulcers. A consensus document. London;
donare termini aspecifici e di riferirsi sem- MEP Ltd 2008. Pag.2
pre a precisi valori pressori (vedi il paragrafo 7. Mosti G., Rossari S. L'importanza della misurazione
Classificazione). Quando parliamo di pres- della pressione sottobendaggio e presentazione di un
nuovo strumento di misura. Acta Vulnol 2008; 6: 31-36.
sione leggera, moderata, forte o molto forte 8. Thomas S. The use of the Laplace equation in the cal-
dobbiamo conoscere e concordare sui valo- culation of sub-bandage pressure. World Wide Wounds
ri pressori a cui questi termini si riferiscono. 2002 (updated 2003).
9. Stemmer R. Teoria e pratica del trattamento elasto-
Bendaggio multistrato/multicomponente compressivo. Chirurgia vascolare P. Belardi vol. II cap.
(vedi il paragrafo Classificazione); il termine 48 pag.575-593 – Ed. Minerva Medica
10. Haid H., Schoop W.: Eine neue Methode zur Messung
“multistrato” è usato in maniera impropria: und Registrierung des Andruckes unter Kompression-
tutti i bendaggi sono multistrato perché c’è sverbanden. Med. Welt 1965;37:2110-3.

Vol. 7, N. 3 ACTA VULNOLOGICA 117


MOSTI LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

11. Partsch H, Clark M, Bassez S et al. Measurement of 15. Partsch H. The use of pressure change on standing as
lower leg compression in vivo: recommendations for a surrogate measure of the stiffness of a compression
the performance of measurements of interface pressure bandage. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2005; 30: 415-
and stiffness. Derm Surg 2006;32:224-233. 421
12. Bassi Gl., Stemmer R.: Traitements mécaniques fonc- 16. Partsch H. The static stiffness index: a simple method
tionnels en phlébologie. Piccin, Padova, 1983. to assess the elastic property of compression material
13. European Committee for Standardization (CEN). Non- in vivo. Dermatol. Surg.2005; 31 625-30
active Medical Devices. Working Group 2 ENV 12718: 17. Partsch H., Clark M., Mosti G. et al. Classification of
European Pre-standard 'Medical Compression Hosiery.' compression bandages: practical aspects. Derm. Surg.
CEN TC 205. Brussels: CEN, 2001. 2008; 34(5); 600-9.
14. Mosti GB, Mattaliano V.: Simultaneous changes of leg 18. EWMA focus document: LYMPHOEDEMA banda-
circumference and interface pressure under different ging in practice. Medical Education Partnership Ltd;
compression bandages. EJVES 2007; 33:476-482. 2005.

118 ACTA VULNOLOGICA Settembre 2009


LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE MOSTI

Classificazione

L’esigenza di riproporre una classificazio- alla loro rigidità: è la gamba che cede. Il ben-
ne dei presidi compressivi nasce dalla con- daggio anelastico, quindi, esercita la sua pres-
statazione che non esiste attualmente alcuna sione soprattutto durante il movimento con
normativa internazionale né europea comu- relativa contrazione muscolare. Ne risulta una
nemente accettata per la loro classificazione. pressione intermittente, relativamente bassa
Tra i presidi compressivi si distinguono le a riposo e quindi ben sopportata, ed alta o
bende e le calze elastiche. molto alta in ortostatismo e durante l’eserci-
Le bende vengono comunemente classifi- zio muscolare. Questo provoca una occlu-
cate in base alla: sione intermittente del lume venoso quan-
— estensibilità do la pressione esterna supera la pressione
— elasticità intravenosa e restaura una sorta di meccani-
— funzione del materiale (fissaggio, com- smo valvolare. La differenza pressoria tra
pressione) posizione supina e ortostatica o di lavoro
Classificazione delle bende in base alla sarà sempre elevata (SSI maggiore di 10). Il
loro estensibilità: bendaggio anelastico inestensibile rientra in
— bende inestensibili (benda all’ossido di questo gruppo ma in una collocazione par-
zinco, Circ-Aid) ticolare in quanto caratterizzato dall’invaria-
— bende a corta estensibilità (estensibi- bilità delle sue qualità fisiche 2. Questo ben-
lità <70%) daggio viene confezionato con materiali come
— bende a media estensibilità (estensibi- le bende all’ossido di zinco o materiali in
lità tra 70 e 140%) velcro che non si distendono e non hanno
— bende a lunga estensibilità (>140%). alcuna tendenza a riprendere la loro forma
Classificazione delle bende in base alla originaria quando sottoposti a stiramento (in
loro elasticità: estensibilità e anelasticità). La differenza tra
— bende elastiche pressione di riposo e pressione di lavoro è
— bende anelastiche molto elevata, la più alta ottenibile col ben-
Le bende elastiche (che presentano anche daggio. La pressione di riposo può essere
una lunga estensibilità) esercitano la loro debole o nulla in caso di applicazione senza
pressione quando sottoposte a tensione; esse trazione oppure elevata se la benda viene
da un lato tendono a riacquistare la lunghezza applicata esercitandovi una trazione più o
originaria quando estese (effetto strizzamen- meno forte. Nel primo caso questo tipo di
to) dall’altro cedono all’espansione musco- bendaggio è ottimamente tollerato anche in
lare: è il bendaggio che cede. Date queste condizioni di riposo supino.
caratteristiche la differenza tra pressione a Classificazione delle bende in base alla
riposo ed ortostatica è minima (SSI 1 inferio- loro funzione
re a 10) così come modeste sono le escursioni È una classificazione derivata dalla nor-
sisto-diastoliche durante l’esercizio musco- mativa inglese (BS 7505:1995) 3 che divide le
lare. Il bendaggio esercita una pressione bende in:
costante che è mal sopportata od insoppor- — bende di fissaggio (cotone di Germania,
tabile, specie a riposo, se elevata. mousse, bendaggi coesivi leggeri)
Le bende anelastiche (che presentano una — bende leggere che riducono l’escursio-
estensibilità corta o media o sono totalmen- ne articolare ed esercitano una pressione
te inestensibili) esercitano la loro azione intermittente
opponendosi alla contrazione muscolare in — bendaggi compressivi che esercitano
ortostatismo e durante l’esercizio muscolare una pressione leggera (fino a 20 mmHg),
provocando un incremento della pressione media (fino a 30 mmHg), forte (fino a 40
ortostatica e di lavoro che è proporzionale mmHg) o molto forte (fino a 60 mmHg)

Vol. 7, N. 3 ACTA VULNOLOGICA 119


MOSTI LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

TABELLA I. — Classificazione delle bende in base alla (20-40 mmHg), forte (40-60 mmHg) molto
pressione. forte (>60 mmHg) (Tabella I);
Classificazione delle bende: pressione — in base agli strati: multistrato o mono-
strato; si deve rilevare che l’unico sistema di
Leggera (mild) < 20 mmHg
Media (medium) tra 20 e 40 mmHg
compressione monostrato è la calza elastica.
Forte (strong) tra 40 e 60 mmHg Tutti i bendaggi sono multistrato perché,
Extra forte (very strong) > 60 mmHg anche quando formati da una sola benda
sovrapposta del 50%, saranno costituiti
comunque da 2 strati.
TABELLA II. — Classificazione delle bende in base a — in base ai componenti: monocompo-
strati e componenti.
nente quando formati da un solo compo-
Classificazione delle bende per strati e componenti nente (es. Putter bandage formato da 2 ben-
de uguali); multicomponente quando formati
Bendaggio monostrato monocomponente
Bendaggio multistrato monocomponente
da più componenti (es Profore, Rosidal sys,
Bendaggio multistrato multicomponente Coban 2L) (Tabella II);
— in base all’elasticità: anelastico se costi-
tuiti da materiale non elastico, non estensibile
TABELLA III. — Classificazione delle bende in base ela- o poco estensibile; elastico se costituiti da
sticità e stiffness.
materiale elastico. Tuttavia si suggerisce di
bendaggi monocomponenti Bendaggi multicomponenti in kit utilizzare questa terminologia solo per i ben-
Elastico A bassa stiffness
daggi rappresentati da un solo componente
Anelastico Ad alta stiffness in cui l’elasticità può essere determinata in
laboratorio. Quando si utilizzano più com-
ponenti come nei kit di bendaggio, le pro-
La pressione esercitata dal bendaggio vie- prietà elastiche complessive del bendaggio
ne calcolata in condizione di riposo con una non sono più misurabili in laboratorio ma
circonferenza di caviglia nota (23 cm) ed una solo in vivo con il calcolo dell’Indice Statico
sovrapposizione degli strati del 50%. di Stiffness (SSI). In questo caso è preferibi-
Più recentemente è stata proposta una nuo- le distinguere i bendaggi in alta stiffness se lo
va classificazione che si basa sulle 4 principali SSI è maggiore di 10 e bassa stiffness se mino-
caratteristiche dei bendaggi compressivi: re di 10 (Tabella III).
Pressione (Pressure), Strati (LAyers), Compo- Ogni bendaggio potrà essere classificato
nenti (Components), Proprietà elastica in base a questi parametri (Tabella IV).
(Elasticity): classificazione PLACE 4.
I bendaggi si classificheranno: Calze elastiche
— in base alla pressione esercitata a ripo-
so, in posizione supina, misurata al punto Anche per le calze elastiche vi sono esi-
B1 al momento dell’applicazione: bendaggi genze classificative mancando una normati-
a pressione leggera (<20 mmHg), moderata va internazionalmente accettata.

TABELLA IV. — Alcuni esempi di bendaggio classificati secondo PLACE. Si deve osservare che il livello di pressio-
ne dipende dalla estensione data alla benda all’applicazione e che tutti i bendaggi possono esercitare una pres-
sione media o bassa. Quando applicati secondo le norme del costruttore essi dovrebbero esercitare la pressione
indicata.
Bendaggio Pressione Strati Componenti Elasticità

Pütter bandage ®
Molto forte Multistrato Monocomponente Anelastico
Profore® Forte Multistrato Multicomponente Ad alta stiffness
Rosidal sys® Molto forte Multistrato Multicomponente Ad alta stiffness
Coban 2L Forte Multistrato Multicomponente Ad alta stiffness
Unna boot Forte Multistrato Multicomponente Al alta stiffness
Calza elastica leggera/media Monostrato Monocomponente Elastico
Kit elastico media/forte Multistrato Multicomponente A bassa stiffness

120 ACTA VULNOLOGICA Settembre 2009


LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE MOSTI

TABELLA V. — Pressione esercitata dalle calze elastiche al punto B a seconda delle varie normative nazionali.
Classe CEN UK FR CH D

I 15-21 14-17 10-15 18-21 18-21


II 23-32 18-24 15-20 26-33 25-32
III 34-46 25-35 20-36 36-48 36-46
IV >49 >35 >36 >54 >58

TABELLA VI. — Degressività della pressione dalla caviglia al polpaccio ed alla coscia a seconda della pressione
esercitata (secondo in Comitato Europeo per la Standardizzazione)
Classe di compressione B Caviglia B1 C polpaccio F o G Coscia

Classe 1° 100% 80-100% 60-80% 30-60%


Classe 2° 100% 80-100% 60-80% 20-50%
Classe 3° 100% 80-100% 50-70% 20-40%
Classe 4° 100% 80-100% 50-70% 20-40%

Le calze elastiche possono essere distinte Non c’è alcuno spazio per queste calze nel
in 3 categorie 7: trattamento delle lesioni trofiche cutanee.
Calze preventive o di sostegno: fino a 18
mmHg Calze terapeutiche
Forniscono una compressione limitata alla
caviglia e rapidamente decrescente con l’au- Sono le uniche che hanno un ruolo nel
mentare della circonferenza dell’arto. Ven- trattamento delle lesioni trofiche cutanee.
gono classificate non in base alla pressione Per calza elastica terapeutica si intende
esercitata, ma al loro spessore espresso in una calza costruita secondo norme codifica-
Denier (unità di misura dello spessore del te e controllate da appositi Istituti Nazionali
filo tessile 1 Denier (DEN) = peso in grammi di controllo che ne certifichino la qualità in
di 9 Km di filo). Esse esercitano una com- termini di modalità di costruzione e pressio-
pressione alla caviglia variabile a seconda ne esercitata a seconda della classe di com-
dello spessore del filato: pressione.
— 40 DEN: < 10 mmHg La pressione esercitata dalla calza viene
— 70 DEN: 10-14 mmHg misurata su una caviglia ipoteticamente cilin-
— 140 DEN: 15-18 mmHg drica.
Sono disponibili solo in taglie standard, Essa è diversa, anche nell’ambito della stes-
generalmente poco costose, ma non sono in sa classe di compressione, da paese a paese
grado di esercitare una compressione suffi- (Tabella V). In Italia non esiste una normati-
ciente in presenza di insufficienza venosa. va specifica e la normativa RAL GZ 387 è sta-
Calze antitromboemboliche: 18±3 mmHg. ta adottata da alcuni produttori italiani.
La calza anti-trombo-embolia è una calza Un altro parametro importante è la degres-
elastica terapeutica costruita in modo tale da sività della pressione dalla caviglia al pol-
essere ben tollerata a riposo ed esercitare paccio e alla coscia: anche riguardo a questo
una pressione di 18±3 mmHg alla caviglia. parametro, vi sono differenze tra i vari stan-
Attualmente vengono commercializzate dard nazionali nonostante una normativa sta-
anche calze antitrombo che esercitano pres- bilita dal Comitato Europeo per la Standardiz-
sioni superiori (attorno a 24 mmHg) ma che zazione 6 (Tabella VI).
non hanno evidenza di un’azione superiore
N.B.: La nostra raccomandazione è le calze elasti-
alle prime. che vengano distinte non più in base alla classe di
Degressione pressoria: B 100% - B1 80- compressione ma alla pressione esercitata così che
100% - C tra il 60-80% - F o G tra il 40-70% non ci sia alcuna possibilità di confusione tra le diver-
[CEN1998, draft prEN 12719]. se normative.

Vol. 7, N. 3 ACTA VULNOLOGICA 121


MOSTI LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

Kit elastici tistrato, multicomponente, a bassa stiffness


Attualmente sono in commercio, per il trat- (Tabella IV).
tamento delle lesioni trofiche cutanee, kit
formati da due calze elastiche: una prima cal-
za che fornisce una pressione di 18-24 mmHg Bibliografia
e viene lasciata in situ, a protezione della
1. Partsch H. The Static Stiffness Index (SSI)- a simple
medicazione, giorno e notte. Essa viene method to assess the elastic property of compression
rimossa solo al momento del cambio di medi- material in vivo. Dermatol Surg 2005;31:625-630.
cazione. Una seconda calza, che esercita una 2. Bassi Gl., Stemmer R.: Traitements mécaniques fonc-
tionnels en phlébologie. Piccin, Padova, 1983.
pressione di 23-32 mmHg, viene indossata 3. British Standard Institute. Specification for the elastic
solo durante l’attività giornaliera e rimossa properties of flat, non-adhesive, exstensible fabric ban-
quando si va a letto. dages. BS 7505:1995, London, British Standard Institute
Se la calza viene classificata in base alla 1995.
4. Partsch H., Clark M., Mosti G. et al. Classification of
classificazione PLACE essa è un presidio com- compression bandages: practical aspects. Dermatol.
pressivo a compressione leggera/media, Surg. 2008; 34(5); 600-9.
monostrato, monocomponente, elastico. 5. Mariani F. (Coordinator) Consensus Conference on
Compression Therapy, IIa edizione. Ed. Minerva
In caso del kit esso è un presidio com- Medica, Torino 2009. Pag. 11-16.
pressivo a compressione media/forte, mul- 6. CEN/TC 205 WG2 n° 179 (1996) e 196 (1998)

122 ACTA VULNOLOGICA Settembre 2009


LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE MOSTI

La fisiopatologia della terapia compressiva

Introduzione
Legge di Starling
Le ulcere degli arti inferiori costituiscono Jv= Kf ([Pc-Pi] – [pppc - ppi ]
una grave patologia che colpisce dall’1 al 2% Jv = movimento del liquido (ml/min)
della popolazione 1, soprattutto anziana e rap- Kf = conduttanza idraulica o coefficiente di fil-
trazione (ml/min mmHg)
presentano una situazione di estremo disagio Pc = pressione idrostatica del capillare (mmHg)
per la qualità di vita del paziente e della sua Pi = pressione idrostatica interstiziale (mmHg)
famiglia. ppc = pressione oncotica del capillare (mmHg)
Studi sulla terapia compressiva hanno evi- ppi = pressione oncotica interstiziale (mmHg)
denziato come i bendaggi ed i tutori elastici
non solo costituiscano un valido trattamento
di tale patologia ma posseggano un ottimo delle valvole incontinenti che provoca un
rapporto costo-beneficio 2. Quando al ben- aumento della pressione idrostatica 12. Essa
daggio si unisce l’uso di medicazioni avanzate si ripercuote a livello del microcircolo crean-
si ottiene una percentuale di guarigioni anco- do uno squilibrio tra pressione di filtrazione
ra superiore 3, 4. e di riassorbimento del liquido interstiziale,
Negli ultimi anni la comprensione dei mec- con conseguente formazione di edema.
canismi fisiopatologici ha avuto notevoli svi- Edema: è definito come un aumento dei
luppi anche se diversi aspetti restano ancora liquidi interstiziali con accumulo nei tessuti,
da approfondire 5-10. tale da diventare clinicamente manifesto. La
quantità del liquido che si accumula dipende
L’ipertensione venosa dalla permeabilità della parete capillare (coef-
ficiente di filtrazione) e dal gradiente di pres-
In posizione eretta o seduta la pressione sione idrostatica e oncotica tra sangue e tessuto.
venosa nella safena interna a livello del mal- La differenza di pressione idrostatica causa fil-
leolo è pari alla pressione idrostatica pro- trazione verso il distretto dove la pressione è
dotta dall’altezza della colonna di sangue che minore, mentre la differenza di pressione onco-
va dall’atrio destro al punto dove viene rile- tica causa riassorbimento verso il distretto dove
vata la pressione (da 50 a 100 mmHg); tale la pressione oncotica è maggiore. La relazione
situazione è uguale nel soggetto sano e nel tra tali fattori è rappresentata dall’equazione
paziente flebopatico. di Starling 13. L’edema è il primo sintomo delle
Durante la deambulazione, nel soggetto alterazioni in corso di insufficienza venosa cro-
sano l’azione combinata delle pompe musco- nica (IVC) e può evolvere verso una vera e
lari del piede e polpaccio e l’efficienza del propria interstiziopatia con trombosi capilla-
sistema valvolare venoso (“Pompa Valvulo- re, ipossia e necrosi tessutale che esitano in
Muscolare”, PVM), determina una riduzione lipodermatosclerosi e ulcera cutanea.
della pressione fino a 20-30 mmHg 11. Nel La correzione dell’ipertensione venosa e
paziente con insufficienza venosa cronica dell’edema è di importanza cruciale per il trat-
(IVC) l’incontinenza delle valvole venose ed tamento delle manifestazioni cliniche e può
il conseguente reflusso venoso risultano in essere ottenuta con la terapia compressiva.
una minor riduzione della pressione venosa La terapia compressiva consiste nell’appli-
mentre talvolta, nelle situazioni più gravi, la cazione sulla superficie cutanea di una pres-
pressione può addirittura aumentare. Si par- sione esterna destinata a controbilanciare le
la di ipertensione venosa deambulatoria. pressioni intravenose patologiche.
L’ipertensione venosa deambulatoria è cau- In caso di IVC essa ha dimostrato effetti
sata principalmente dal mancato fraziona- positivi sul macro e microcircolo venoso ma
mento della colonna di pressione da parte anche sulla circolazione linfatica e arteriosa.

Vol. 7, N. 3 ACTA VULNOLOGICA 123


MOSTI LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

Effetti sul macrocircolo venoso Inoltre essi possono funzionare come sub-
strato per la fibrosi del derma.
La compressione riduce il calibro venoso
La compressione produce numerosi effet-
che a sua volta determina un aumento della
ti benefici. Essa da un lato accelera il flusso
velocità del sangue e della linfa, una ridu-
del sangue a livello microcircolatorio e favo-
zione dei reflussi patologici e un conseguente
risce il distacco dei leucociti dall’endotelio
aumento del flusso anterogrado (verso il cuo-
impedendone l’ulteriore adesione 25; dall’altro,
re) 14-17. Questo comporta una riduzione del- riducendo la viscosità ematica, previene la
la pressione idrostatica che unitamente all’au- microtrombosi parietale 14, i danni tessutali
mento della pressione interstiziale riduce la ischemici e la morte cellulare.
pressione transmurale. Ne risulta una ridu- Inoltre la compressione è in grado di ridur-
zione della pressione di filtrazione (ridotta re ed ammorbidire la lipodermatosclerosi e di
perdita di liquido capillare) ed un aumento di favorire la circolazione cutanea 23, 26 riducen-
riassorbimento del liquido nelle vene e nei do la pressione tessutale. Sono state docu-
vasi linfatici con conseguente riduzione, fino mentate anche una riduzione la filtrazione
alla scomparsa, dell’edema. capillare, un aumento del riassorbimento di
Sono stati, inoltre, documentati: un aumen- liquidi e proteine grazie alla maggiore pres-
to della frazione di eiezione 18,19, una riduzio- sione tissutale 21.
ne del sovraccarico valvolari 6, una diminu- Infine la compressione provoca un aumen-
zione della pressione interstiziale nel lungo tata produzione di mediatori antiinfiammatori,
termine 17. anticoagulanti, fibrinolitici e vasodilatatori
Il risultato di queste molteplici azioni è che dalle cellule endoteliali. Questi, oltre a ridur-
la stasi e l’ipertensione venosa si riducono re la tensione legata all’edema determinano
migliorando e rallentando le manifestazioni la riduzione del dolore e dei fenomeni infiam-
cliniche dell’IVC. matori così frequenti nell’insufficienza veno-
sa favorendo la guarigione dell’ulcera 27. La
terapia compressiva sembra inoltre ridurre i
Effetti sul microcircolo radicali liberi anche se il meccanismo non è
L’ipertensione venosa deambulatoria cau- ancora chiaro 28.
sa alterazioni significative a livello microcir-
colatorio. Effetti sul sistema linfatico
I granulociti neutrofili vengono attivati, Alcuni effetti del bendaggio sono spiegati
aderiscono alle cellule endoteliali e rilascia- dal suo effetto drenante sul sistema linfatico
no citochine, radicali liberi, enzimi proteoli- ma la riduzione dell’edema appare dovuta
tici e fattori di attivazione delle piastrine 20 più ad una riduzione della filtrazione capil-
causando danni endoteliali. Il rallentamento lare, specie a livello venoso, che non ad un
del flusso e la maggior viscosità ematica cau- aumento del drenaggio linfatico. La com-
sano microtrombosi capillare e formazione di pressione può:
zone ipoperfuse con conseguente morte cel- a) ridurre la filtrazione capillare con ridu-
lulare 21. zione del sovraccarico linfatico
La lipodermatosclerosi che si osserva in
corso di IVC 22 ed è a sua volta responsabile
di un’ipossia cutanea in quanto provocando
Il linfangione è il segmento di collettore tra 2 val-
un elevata pressione tessutale 23, causa una vole che indirizzano il flusso (dalla periferia al
ridotta perfusione cutanea. centro e dal profondo al superficiale) e preven-
Infine l’ipertensione venosa provoca una gono il reflusso. Esso è dotato di proprietà con-
trasudazione di macromolecole proteiche trattile. Il movimento, il ritmo respiratorio, la pul-
con deposito delle stesse intorno ai capilla- sazione arteriosa, il trattamento linfodrenante ma
ri; si è ipotizzato che questi manicotti di fibri- anche il bendaggio e l’esercizio de congestivo ad
arto bendato sono in grado di stimolare ed aumen-
na compromettano gli scambi nutrizionali e tare la contrattilità del linfangione.
di ossigeno provocando danno tessutale 24.

124 ACTA VULNOLOGICA Settembre 2009


LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE MOSTI

b) aumentare il riassorbimento capillare pulsatile 31, ridurre la pressione venosa e


a livello linfatico specie per l’acqua, meno migliorare il gradiente artero-venoso 32. Il ben-
per le proteine (ciò comporta la necessità di daggio rigido in particolare, applicato con
una compressione continuativa nell’edema pressione a riposo modesta, può indurre
cronico per impedire la ricomparsa dell’e- benefici effetti in caso di edema della gamba
dema) comportandosi come la pressione pneumatica
c) stimolare il trasporto linfatico e venoso intermittente e promuovendo la rimozione
del fluido verso le aree non compresse dell’edema e l’aumento del flusso arterioso;
d) favorire l’aumento della contrazione del infatti i suoi picchi pressori durante la deam-
linfangione 6, 29, 30. bulazione simulano quelli esercitati dalla pres-
e) ammorbidire il tessuto fibrosclerotico soterapia.
grazie all’azione della compressione sul
microcircolo (accelerazione del flusso, distac-
co dei globuli bianchi dall’endotelio ed ini- Conclusioni
bizione di una loro ulteriore adesione) e alle
capacità di modulazione dei recettori e media- Circa il 70% delle ulcere degli arti, quelle
tori infiammatori come CD14 e CD44, recet- che presentano un’eziologia prevalentemente
tore dell’interferone (IFNαR), Tumor Necrosis venosa o veno-linfatica, può essere trattata
factor-α (TNF-α), Very Late Antigen-4 (VLA- con un’adeguata terapia compressiva. È sta-
4), recettore TNF -1(TNFR1). to osservato che tale terapia rallenta l’evolu-
Il complesso di queste azioni porta ad un zione dell’IVC, previene la sindrome post-
netto aumento del flusso micro circolatorio, trombotica 33 e porta alla guarigione circa il 60-
alla riduzione dell’infiammazione e della 70% delle ulcere entro 12-24 settimane. Molti
fibrotizazzione tissutale con ammorbidimen- altri studi hanno confermato l’efficacia di
to del tessuto. bendaggi multicomponente nel trattamento
delle ulcere venose 34-39.
Effetti sul sistema arterioso Altri tipi di terapia compressiva (tutori ela-
stici 30, presso terapia pneumatica intermit-
L’applicazione del bendaggio dovrà esse- tente 41) hanno un ruolo preciso ed efficace
re effettuata con molte precauzioni nel nella riduzione dell’edema e nel manteni-
paziente arteriopatico in quanto, se la pres- mento dei risultati ottenuti.
sione di interfaccia supera la pressione intra- La terapia compressiva resta l’unico trat-
arteriosa (quando ridotta in misura rilevante) tamento che The Cochrane Library, centro
si verifica una riduzione critica del flusso arte- di documentazione per la medicina basata
rioso con gravi complicanze ischemiche. sulle evidenze, raccomanda con un alto gra-
Prima dell’applicazione del bendaggio deve do di evidenza (grado A) nella terapia delle
essere effettuato un attento controllo del flus- ulcere venose da stasi 35.
so e della pressione arteriosa omerale ed alla
caviglia (esame obiettivo con rilevazione di
soffi arteriosi, rilevamento dei polsi, veloci- Bibliografia
metria Doppler e Indice Caviglia-Braccio, 1. Morison M, Moffatt C. Leg Ulcers. Second edition,
ABI). La terapia compressiva convenzionale Mosby 1994.
2. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV. Chronic leg
non va attuata quando l’ABI è inferiore a 0.5 ulceration: socio-economic aspects. Scott. Med.J. 33,
(in questo caso può essere indicata la com- 1988: 358-60.
pressione pneumatica intermittente) e deve 3. Morrell CJ. Setting a standard for leg ulcer assessment.
J Wound Care, Apr 1996, 316:173-75.
essere applicata con particolari precauzioni 4. Lambourne LA. Clinical audit and effective change in
quando esso è compreso tra 0.5 e 0.8, pos- leg ulcer services. J Wound Care, Sept 1996, 316:348-
51.
sibilmente da personale esperto. In pazienti 5. Stemmer R, Marescaux J, Furderer C. Il trattamento
che abbiano l’ABI in questo range, il ben- compressivo degli arti inferiori. Der Hautarzt. Sprinter-
Verlag 1980.
daggio non necessariamente riduce il flusso 6. Partsch H. Compression therapy of the legs. A review.
arterioso ma, anzi, può aumentare il flusso Dermatol Surg Oncol 1991;17:799-805.

Vol. 7, N. 3 ACTA VULNOLOGICA 125


MOSTI LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

7. Stacey MC, Falanga V, Marston W, Moffatt C, et al. The 26. Gniadecka M. Dermal oedema in lipodermatoscle-
use of compression therapy in the treatment of venous rosis: distribution, effects of posture and compressi-
leg ulcers: a recommended management pathway. ve therapy evaluated by high frequency ultrasono-
EWMA Journal 2002; 2(1): 9-13. graphy. Acta Derm Venereol 1995;75:120-24.
8. Hafner J, Botonakis I, Burg G. A comparison of multi- 27. Murphy MA, Joyce WP, Condron C, Bouchier-Hayes
layer bandage systems during rest, exercise, and over D. A reduction in serum cytokine levels parallels
2 days of wear time. Arch Dermatol 2000; 136: 857-63. healing of venous ulcers in patients undergoing com-
9. Partsch H, Menzinger G, Blazek V. Static and dynamic pression therapy. Eur J Endovasc Surg 2002;23:349-
measurement of compression pressure. In: Blazek V, 52.
Schultz-Ehrenburg U (Eds). Frontiers in computer- 28. Dai G, Tsukurov O, Chen M, Gertler JP, Kamm RD.
aided visualization of vascular functions. Aachen: Endothelial nitric oxide production during in-vitro
Verlag, 1997. simulation of external limb compression. Am J Physiol
10. EWMA – Position Document - Stansted News Limited, Heart Circ Physiol 2002;282:2066-75
Bishop’s Stortford, Gran Bretagna, Viking Print Services, 29. Földi E, Jünger M, Partsch H. The science of lymphoe-
GB, Ed. Jane Jones dema bandaging. EWMA focus document.
11. Bergan JJ et al. Chronic venous disease. N Engl J Med. Lymphoedema bandaging in practice. London MEP
2006 Aug 3;355(5):488–98. Ltd; 2005:2-4.
12. Franceschi C. Teoria e pratica della cura CHIVA. Cap.II 30. Földi M, Földi E, Kubik S (eds). Textbook of
A/B/C/D Pag. 19-59 Il ruolo del bendaggio elastico Lymphology for Physicians and Lymphedema
nella terapia delle ulcere venose Therapists. San Francisco, CA: Urban & Fischer, 2003.
13. Landis EM, Pappenheimer JR. Exchange of substances 31. Mayrovitz HN. Compression-induced pulsatile blood-
through the capillary wall. In: Handbook of Physiology flow changes in human legs. Clin Physiol 1998;
Circulation. Washington: Am Physiol Soc 1963 (sect 18:117-124
2); II. 32. Delis KT, Nicolaides AN. Effect of intermittent pneu-
14. Emter M. Modification du flux sanguin dans les veines matic compression on foot and calf on walking distan-
des membres inférieurs après compression. Phlébologie ce, hemodynamics and quality of life in patients with
1991;44:481-4. arterial claudication: a prospective randomized con-
15. Stoberl C, Gabler S, Parstch H. Indicationsgerechte trolled study with 1 year follow-up. Ann Surg
Bestrumpfung – Messung der venosen Pumpfunction. 2005;241:431-441.
Vasa, 1989, 18, 35-9 33. Brandjes DPM, Büller HR, Heijboer H, Huisman MV,
16. Bollinger A, Leu AJ, Hoffman U. Microvascular chan- de Rijk M, Jagt H et al: Randomised trial of effect of
ges in venous desease: an update. Angiology 1997; compression stockings in patients with symptomatic
48: 27-32 proximal-vein thrombosis. The Lancet 1997; 349: 759-
17. Allegra C. The role of the microcirculation in venous 62.
ulcers. Phlebolymphology. 1994; 2:3-8. 34. Partsch H. in “Management of leg ulcers” Curr. Probl.
18. Partsch H, Menzinger G, Mostbeck A. Inelastic leg Dermatol. Ed. G. Burg vol. 27, 1999
compression is more effective to reduce deep venous 35. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for
refluxes than elastic bandages. Dermatol Surg 1999; venous leg ulcers (Review). The Cochrane Library
25: 695-700. 2009, Issue 1.
19. Mosti G, Mattaliano V, Partsch H. Inelastic compression 36. Moffatt CJ, Franks PJ. Venous leg ulceration:
increases venous ejection fraction more than elastic Treatment by high compression bandaging. Ostomy
bandages in patients with superficial venous reflux. Wound Management, 1995; 41(4) 16-25.
Phlebology 2008;23:287–294 37. Moffat CJ, Franks PJ, Oldroyd M, Bosanquet N, Brown
20. Smith PC. The microcirculation in venous hyperten- P, Greenhalgh RM, McCollum CN. Community cli-
sion. Cardiovasc Res 1996;32: 789-95. nics for leg ulcers and impact on healing. British
21. Bollinger A, Fagrell B. Clinical Capillaroscopy. New Medical Journal, 1992; 305, 1389-1392.
York: Hofgrefe & Huber 1991. 38. Blair SD, Wright DD, Backouse CM, Riddle E,
22. Pappas PJ, You R, Rameshwar P, Gorti R, et al. Dermal McCollum CN. Sustained compression and healing
tissue fibrosis in patients with chronic venous insuffi- of chronic venous ulcers. British Medical Journal,
ciency is associated with increased transforming growth 1988; 297, 1159-1161.
factor-beta1 gene expression and protein production. 39. Simon DA, Freak L, Kinsella A, Walsh J, Lane C,
J Vasc Surg 1999; 30:1129-45. Groarke L, McCollum C. Community leg ulcer cli-
23. Chant A. The biomechanics of leg ulceration. Ann R nics: a comparative study in two health authorities.
Coll Surg Engl 1999;81:80-85. BMJ 1996; 312: 1648-1651.
24. Browse NL, Burnand KG. The cause of venous ulce- 40. Horakova MA, Partsch H. Ulcères de jambe d’origine
ration. Lancet 1982;2:243-5. veineuse: indications pour les bas de compression?
25. Abu-Own A, Shami SK, Chittenden SJ, et al. Phlébologie 1994; 47: 53-57.
Microangiopathy of the skin and the effect of leg com- 41. Nelson EA, Mani R, Vowden K. Intermittent pneu-
pression in patients with chronic venous insufficiency. matic compression for treating venous leg ulcers.
J Vasc Surg 1994;19:1074-83. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.

126 ACTA VULNOLOGICA Settembre 2009


LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE MOSTI

La terapia compressiva: indicazioni cliniche

La terapia compressiva è indicata sia nel un esame Ecocolor-Doppler per l’individua-


trattamento che nella prevenzione della reci- zione della sede e dell’entità di una even-
diva di molte ulcere cutanee 1. Infatti ne è tuale patologia ateromatosa.
stata documentata l’efficacia nelle: Altra attenzione particolare prima di sot-
— ulcere venose senza complicazioni toporre il paziente a bendaggio è la valuta-
— ulcere miste zione di una eventuale sottostante cardiopa-
— ulcere arteriose tia in labile compenso (storia di recente scom-
— ulcere linfostatiche penso di cuore, attuale dispnea da sforzo lie-
— ulcere da altra causa ve-moderato, edemi bilaterali con fovea
— prevenzione della recidiva dell’ulcera improntabile di recente insorgenza non giu-
venosa e mista. stificati dalla sola insufficienza venosa, crepitii
Un preciso inquadramento diagnostico del- alle basi polmonari). In tal caso l’aumentato
l’ulcera è necessario prima di procedere al ritorno venoso al cuore del liquido mobiliz-
bendaggio. A questo proposito un esame zato dalle gambe dalla terapia compressiva
Doppler con il calcolo dell’indice caviglia- può peggiorare ulteriormente la funzione
braccio (Ankle-Brachial Index ABI) sarà obbli- cardiaca. Per questo motivo in questi pazien-
gatorio. L’esame Doppler è in grado di darci ti, prima di applicare la terapia compressiva
utili informazioni sulla velocimetria e sulla va impostata o potenziata una terapia diure-
pressione che dovrà essere misurata ai quat- tica sistemica ed è indicata una rivalutazione
tro arti. L’ABI si ottiene dal rapporto tra la più cardiologica. Il bendaggio può essere ese-
alta pressione misurata alla caviglia (in arteria guito con molta cautela e sotto stretto moni-
tibiale anteriore e in arteria tibiale posteriore) toraggio clinico dei segni di scompenso.
e la più alta pressione misurata agli arti supe-
riori (in caso di valore diverso tra le 2 braccia).
Normalmente la pressione arteriosa ai pie-
di deve essere uguale o lievemente superio- Ulcere venose
re a quella degli arti superiori e pertanto l’ABI
si considera normale se ≥1 (secondo gli Razionale: ridurre/abolire l’ipertensione
esperti anche se >0,9) 2. venosa; la pressione esercitata dal bendaggio
Se inferiore, significa che l’asse arterioso deve essere sufficientemente alta da egua-
presenta a qualche livello una patologia gliare o superare l’elevata venosa nella posi-
ostruttiva più o meno grave, e in tal caso il zione eretta o durante esercizio muscolare, in
paziente va inviato ad un centro specialisti- modo tale da abolire la pressione transmurale
co per decidere in merito all’opportunità di di filtrazione del liquido verso l’interstizio ed
una eventuale rivascolarizzazione (non sem- favorirne, invece, il riassorbimento venoso.
pre necessaria) e per impostare una terapia Gli effetti della compressione nell’insuffi-
farmacologia di correzione dei fattori di cienza venosa sono molteplici: riduzione del-
rischio cardiovascolare. la pressione venosa deambulatoria, riduzio-
Si ricorda che nei pazienti diabetici o affet- ne del volume venoso, incremento della velo-
ti da insufficienza renale cronica, specie se in cità del flusso venoso, riduzione/abolizione
corso di terapia dialitica, l’ABI può essere del reflusso venoso sia superficiale che
inaffidabile perché le pareti arteriose dei vasi profondo, miglioramento della pompa mu-
distali sono spesso calciche e la misura pres- scolare ed incremento della frazione d’eie-
soria ottenuta alla caviglia può essere sovra- zione, riduzione dell’edema, aumento del
stimata. drenaggio linfatico, spostamento del volume
In questo caso e ogni volta ci sia qualche ematico nel compartimento centrale (atten-
dubbio, è necessario sottoporre il paziente ad zione ai pazienti con scompenso cardiaco

Vol. 7, N. 3 ACTA VULNOLOGICA 127


MOSTI LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

congestizio) miglioramento del microcirco- come bendaggio “elastico” di riferimento un


lo 3-12. bendaggio che è, in realtà, ad alta stiffiness 26.
Il bendaggio anelastico (o ad alta stiffness) Nel trattamento di ulcere piccole e di recen-
sembra dimostrare un effetto emodinamico te insorgenza anche sistemi elastici tubulari o
superiore in quanto consente di raggiungere kit di calze elastiche capaci di garantire una
pressioni ortostatiche più elevate (e quindi pressione ortostatica ? 40 mmHg si sono dimo-
più efficaci a contrastare l’ipertensione orto- strati altrettanto efficaci del bendaggio 27-31
statica dell’insufficienza venosa) partendo da (Tabella I).
una pressione a riposo più bassa e quindi più Visto che gli effetti della compressione
confortevole. Il miglior effetto emodinamico sono molto maggiori durante la deambula-
sembra correlato non solo alla pressione orto- zione il paziente deve essere incoraggiato a
statica più elevata ma anche alle caratteristiche camminare ed eventualmente rieducato a
intrinseche del materiale anelastico che è in farlo.
grado di generare una più marcata differenza
tra pressione di riposo e pressione ortostatica
o di lavoro (massage effect) 10, 11. Ulcere miste (venose e arteriose)
Verosimilmente grazie a questo superiore
effetto emodinamico nelle ulcere venose i In queste ulcere il razionale del bendaggio
migliori risultati sono stati riportati con ben- è il medesimo delle ulcere venose anche se
daggi anelastici multicomponente ad alta è necessario considerare la contemporanea
pressione 13, 14. La lunga discussione sulla pre- presenza della patologia arteriosa.
sunta superiorità del bendaggio elastico La tipologia del bendaggio e la pressione
rispetto all’anelastico dovrebbe considerarsi esercitata non variano rispetto a quanto già
conclusa alla luce del fatto che i lavori che detto se la compromissione arteriosa è mini-
riportano questo confronto 15-25 prendono ma e l’indice caviglia-braccio (ABI) è sem-

Sfatare i miti
Miti Realtà

Il bendaggio anelastico perde pressione Il bendaggio anelastico perde pressione rispet-


ed efficacia nel tempo e va rimosso fre- to all’applicazione ma mantiene una pressio-
quentemente ne efficace in ortostatismo (40-60 mmHg) con
bassa pressione di riposo (tollerabile). Dati
personali in corso di pubblicazione

Nel paziente allettato è preferibile il ben- Il bendaggio anelastico, se correttamente appli-


daggio elastico perché in grado di eser- cato, esercita una pressione a riposo più alta
citare una maggiore pressione a riposo del bendaggio elastico; la vera differenza tra i
2 bendaggi è la più alta pressione standing
esercitata dal bendaggio anelastico e la mag-
gior differenza con la pressione supina.
Nel paziente allettato alte pressioni di com-
pressione sono inutili: in clinostatismo 20
mmHg sono sufficienti a comprimere il siste-
ma venoso.

Il bendaggio provoca dolore È vero il contrario(43-45); il dolore può esse-


re provocato da un bendaggio inappropriato
o mal applicato

128 ACTA VULNOLOGICA Settembre 2009


LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE MOSTI

pre maggiore di 0.8. In questo caso si racco- Ulcere arteriopatiche


manda solo una protezione ancora maggio-
re delle salienze ossee e tendinee. Razionale: trattamento/prevenzione del-
In caso di patologia arteriosa più signifi- l’edema; miglioramento del flusso arterioso
cativa sarà necessario ridurre la pressione indotto dalla riduzione della pressione veno-
esercitata dal bendaggio per prevenire pos- sa e aumento del gradiente artero-venoso.
sibili danni ischemici (pressione “leggera” o Il bendaggio potrà essere applicato senza
“media” fino a un massimo di 40 mmHg). Il particolari limitazioni quando l’ABPI è supe-
bendaggio dovrà essere anelastico multi- riore a 0.8.
componente in modo da garantire picchi Se l’ABPI è compreso tra 0.5 e 0.8 il ben-
pressori in ortostatismo con pressione a ripo- daggio potrà essere applicato ma solo da per-
so relativamente bassa e sviluppare quella sonale molto esperto e con le necessarie pre-
che possiamo chiamare una “pressione inter- cauzioni: per le ragioni già dette si dovrà
mittente”. applicare un bendaggio anelastico con bas-
Tale tipo di bendaggio, ben lungi dal ridur- sa pressione a riposo (pressione “leggera” o
re il flusso arterioso sembra anzi poterlo “media” fino a un massimo di 40 mmHg). La
aumentare 32. Il bendaggio elastico, che eser- pressione esercitata dal bendaggio non dovrà,
cita una pressione continua, deve essere evi- comunque, mai superare la pressione arte-
tato in quanto la pressione esercitata a ripo- riosa.
so può essere intollerabilmente elevata e Se l’ABPI è minore di 0.5 astenersi dal ben-
ridurre il flusso arterioso quando il paziente daggio e riferire il paziente al chirurgo vasco-
riposa in clinostatismo. lare.

TABELLA I. — Riepilogo delle indicazioni alla terapia compressiva.


Diagnosi I scelta Alternativa

Ulcere venose Compressione con pressione forte o molto forte; bendaggio Kit elastici o sistemi
anelastico multicomponente tubulari che garantiscano
una pressione di almeno
Ulcere miste 1) arteriopatia lieve con ABI>0.8: compressione a pressione 40 mmHg in ortostatismo
forte; bendaggio anelastico multicomponente; eventuale
aggiunta di protezioni per salienze ossee o tendinee
2) arteriopatia modesta (ABPI 0.5-0.8) o severa (ABPI <0.5):
v sotto

Ulcere arteriopatiche 1) arteriopatia lieve con ABPI>0.8: non necessita compressio-


ne con pressione forte; pressione media; bendaggio anela-
stico multicomponente; eventuale aggiunta di protezioni
per salienze ossee o tendinee
2) arteriopatia modesta (ABPI 0.5-0.8): compressione con
pressione leggera; bendaggio anelastico multicomponente;
eventuale aggiunta di protezioni salienze ossee o tendinee
3) arteriopatia severa (ABPI < 0.5) astenersi dalla terapia
compressiva; indicazione alla rivascolarizzazione dell’arto.
CPI in caso di arteriopatia inoperabile

Altre ulcere Compressione con pressione leggera o media; bendaggio


anelastico multicomponente; eventuale aggiunta di protezio-
ni per salienze ossee o tendinee

Prevenzione recidiva Calze elastiche di III o II classe di compressione Bendaggio elastico da


portare dalla mattina alla
sera. Il paziente o suoi
familiari devono essere
addestrati a posizionarlo
correttamente.

Vol. 7, N. 3 ACTA VULNOLOGICA 129


MOSTI LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

Se il paziente con arteriopatia severa non lanti; ridotta produzione di mediatori del-
può essere sottoposto a trattamento di riva- l’infiammazione (citochine, TNF-α), aumen-
scolarizzazione può essere indicata la com- to del linfodrenaggio 39.
pressione pneumatica intermittente. Essa ha La compressione ancora una volta dovrà
dato evidenti prove di efficacia non solo nel essere attuata con bendaggio anelastico; una
paziente con normale flusso arterioso ma pressione media o leggera può essere suffi-
anche nell’arteriopatico critico e deve essere ciente in questa categoria di ulcere. Partico-
presa in considerazione per aumentare il flus- lare attenzione dovrà essere posta alla pro-
so arterioso 33-38. tezione della cute e delle salienze ossee o
tendinee.

Ulcere linfostatiche
Prevenzione delle recidive
Razionale: riduzione dell’edema, rimodel-
lamento della gamba, prevenzione di lesioni La calza elastica è necessaria per mantenere
cutanee. il risultato e prevenire la recidiva.
L’indicazione è verso un bendaggio ane- Maggiore è il grado di compressione del-
lastico, multistrato e multicomponente ad alta la calza minore sarà l’incidenza di recidiva
pressione. Il livello della pressione deve ridur- per cui dovrebbe essere prescritto il massimo
si in caso delle usuali patologie concomitan- di compressione elastica che il paziente rie-
ti come la malattia arteriosa, etc. Specie nel- sce a sopportare.
le prime fasi del trattamento esso va rinnovato Un’evidenza di grado A è stata raggiunta
frequentemente in quanto tende a perdere solo dalla III classe di compressione 40-42.
rapidamente efficacia per effetto di una mas- Partecipazione del paziente alla terapia
siva riduzione dell’edema. È importante che il paziente sia motivato
Particolare cura dovrà essere posta: alla guarigione e partecipi attivamente al suo
— nel rimodellamento dell’arto riempien- trattamento.
do i recessi cutanei ed aggiungendo prote- In particolare, per quanto riguarda la tera-
zioni supplementari per uniformare la pres- pia compressiva è importante incoraggiarlo ad
sione applicata e prevenire lo scivolamento una corretta deambulazione perché solo
del bendaggio. durante la deambulazione il bendaggio espli-
— nella protezione della cute, spesso mol- ca la sua massima efficacia.
to fragile in questi pazienti, anche con sostan- Infine il paziente deve sapere di dover
ze emollienti e con protezioni supplementa- riposare più volte nella giornata in posizione
ri nei punti di massima frizione come il ten- declive con gli arti sollevati per favorire il
dine d’Achille o quello pre-tibiale ed il dor- deflusso venoso e di evitare di stazionare a
so del piede. lungo in posizione seduta od ortostatica.
Vista la grande quantità di liquido che fre-
quentemente viene mobilizzata ricordare di Da non dimenticare
utilizzare diuretici e cardiotonici nei pazien-
ti con cardiopatia per prevenire lo scom- La terapia compressiva è il fondamento
penso cardiaco congestizio. della trattamento di quasi tutte le ulcere.
Le “altre” ulcere (vasculitiche, pioderma Prima di applicare la terapia compressiva
gangrenoso, connettivopatie). è necessario un accurato inquadramento dia-
Razionale: la terapia compressiva trova una gnostico: in particolare deve essere esclusa la
sua giustificazione anche in queste ulcere in presenza di arteriopatia significativa (con ABI
quanto induce: < 0.5) che rappresenta l’unica vera controin-
riduzione della stasi e quindi trattamen- dicazione al bendaggio.
to/prevenzione dell’edema; incremento del- La mobilità o la scarsa mobilità del pazien-
la velocità di flusso micro circolatorio; ridot- te non rappresentano un’indicazione ad un
ta deposizione di immunocomplessi circo- particolare tipo di bendaggio

130 ACTA VULNOLOGICA Settembre 2009


LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE MOSTI

Il costo della terapia compressiva deve 16. Moffatt CJ, Mcacullagh L, O’Connor et al. Randomized
trial of four-layer bandage systems in the management
essere tenuto in considerazione: l’uso di mate- of chronic venous ulceration. Wound Rep Reg
riale riutilizzabile deve essere favorito per 2003;11:166-171.
minimizzare i costi 17. Fletcher A, Cullum N, Sheldon TA. A systematic review
of compression treatment for venous leg ulcers. BMJ
I pazienti affetti da ulcere venose devono 1997;315:576-580
essere operati per la loro insufficienza veno- 18. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ et al. Lothian Forth
Valley leg ulcer healing trial—part 1: elastic versus
sa oppure indossare sistemi compressivi per non-elastic bandaging in the treatment of chronic leg
tutta la vita per prevenire le recidive. ulceration. Phlebology 1992;7:136-41.
19. Duby T, Hofman D, Cameron J et al. A randomized
trial in the treatment of venous leg ulcers comparing
short stretch bandages, four layer bandage system, and
Bibliografia a long stretch-paste bandage system. Wounds
1993;5:276-9.
20. Ukat A, Konig M, Vanscheid W et al. Short stretch ver-
1. Mariani F. (Coordinator) Consensus Conference on sus multilayer compression for venous leg ulcers: a
Compression Therapy, IIa edizione. Ed. Minerva comparison of healing rates. JWC 2003;12:139-143.
Medica, Torino 2009. Pag. 30-32. 21. Scriven JM, Taylor LE, Wood AJ et al. A prospective
2. White C. Intermittent claudication. N Engl J Med. randomised trial of four-layer versus short stretch com-
2007;356:1241-50. pression bandages for the treatment of venous leg
3. Partsch B, Mayer W, Partsch H. Improvement of ambu- ulcers. Ann R Coll Surg Engl. 1998;80:215-20.
latory venous hypertension by narrowing of the femo- 22. Nelson EA, Iglesias CP, Cullum N et al. Randomized cli-
ral vein in congenital absence of venous valves. nical trial of four-layer and short-stretch compression
Phlebology 1992;7:101-4. bandages for venous leg ulcers. Br J Surg. 2004;91:1292-
4. Ibegbuna V, Delis KT, Nicolaides AN, Aina O. Effect of 9.
elastic compression stockings on venous hemodyna- 23. Cullum N, Nelson EA. Systematic reviews of wound
mics during walking. J Vasc Surg. 2003 Feb;37(2):420- care management: compression for the prevention and
5. treatment of venous leg ulcers. Health Technology
5. Oduncu H, Clark M. Williams RJ. Effect of compression Assessment 2001;5:80-135.
on blood flow in lower limb wounds. Int Wound J. 24. Partsch H, Damstra RJ, Tazelaar DJ et al. Multicentre,
2004 Jun;1(2):107-13. randomised controlled trial of four-layer bandaging
6. Partsch H. Compression therapy in venous leg ulcers. versus short-stretch bandaging in the treatment of
How does it work? Journal of Phlebology. 2002;2:129- venous leg ulcers. Vasa. 2001 May;30(2):108-13.
136. 25. Blecken SR, Villavicencio JL, Kao TC. Comparison of
7. Van Geest AJ, Veraart JC, Nelemans P, Neumann HA. elastic versus nonelastic compression in bilateral venous
The effect of medical elastic compression stockings ulcers: a randomized trial. J Vasc Surg. 2005
with different slope values on oedema. Measurements Dec;42:1150-
underneath three different types of stockings. Dermatol 26. Mosti G, Mattaliano V, Partsch H. Influence of different
Surg. 2000 26:244-7. materials in multi-component bandages on pressure
8. Mayrovitz HN, Larsen PB. Effects of compression ban- and stiffness of the final bandage. Derm Surg 2008;
daging on leg pulsatile blood flow. Clin Physiol 1997; 34:631-39.
17:105-17. 27. H. Partsch, M. Flour, P. Coleridge Smith et al. Indication
9. Lofferer O, Mostbeck A, Partsch H. Nuclear medicine for compression therapy in venous and lymphatic
diagnosis of lymphatic transport disorders of the lower disease. Consensus based on experimental data and
extremities. Vasa 1972; 1: 94-102. scientific evidence. International Angiology 27: 193-
10. Partsch H, Menzinger G, Mostbeck A. Inelastic leg 219; 2008.
compression is more effective to reduce deep venous 28. Jünger M, Wollina U, Kohnen R, Rabe E. Wirksamkeit
refluxes than elastic bandages. Dermatol Surg1999; 25: und Verträglichkeit eines Ulkus-Kompressions-
695-700. strumpfes zur Therapie des Ulcus cruris venosum im
11. Mosti G , Mattaliano V, Partsch H. Inelastic compression Vergleich zu einem Unterschenkelkompression-
increases venous ejection fraction more than elastic sverband-Resultate einer prospektiven, randomisier-
bandages in patients with superficial venous reflux. ten, multizentrischen Studie. Current Med Res Opin
Phlebology 2008;23:287–92. 2004;20:1613-24.
12. Gohel MS, Barwell JR, Poskitt KR, Whyman MR Role of 29. Jünger M, Partsch H, Ramelet AA, Zuccarelli F. Efficacy
superficial venous surgery in patients with combined of a ready-madetubular compression device versus
superficial and segmental deep venous reflux. Eur J short-stretch compression bandages in the treatment of
Vasc Endovasc Surg. 2004 Jan;27(1):106-7. venous leg ulcers. Wounds 2004;16:313-20.
13. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for 30. Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC, Perisic ZD,
venous leg ulcers (Review). The Cochrane Library Milosevic ZD, Jankovic RJ et al. A randomized trial of
2009, Issue 1. the Tubulcus multilayer bandaging system in the treat-
14. Partsch H et al. Evidence Based Compression Therapy. ment of extensive venous ulcers. J Vasc Surg
Vasa 2004; 34: suppl. 63 Partsch H. Do we still need 2007;46:750-5.
compression bandages? Haemodynamic effects of com- 31. Mariani F, Mattaliano V, Mosti G et al. The treatment of
pression stockings and bandages. Phlebology 2006; venous leg ulcers with a specifically designed com-
21:132-138. pression stocking kit. Comparison with bandaging.
15. Franks PJ, Moody M, Moffatt CJ et al. Randomised trial Phlebologie 2008; 37: 191–197.
of cohesive short-stretch versus four-layer bandaging 32. Mayrovitz HN. Compression-induced pulsatile blood
in the management of venous ulceration. Wound Rep flow changes in human legs. Clin Physiol 1998,18:117-
Reg 2004;12:157-162. 24.

Vol. 7, N. 3 ACTA VULNOLOGICA 131


MOSTI LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

33. Kavros SJ, Delis KT, Turner NS, Voll AE, Liedl DA, 39. Papi M. Le ulcere vasculitiche. Acta Vulnol 2003;1:
Gloviczki P, Rooke TW. Improving limb salvage in cri- 9-19.
tical ischemia with intermittent pneumatic compres- 40. Nelson EA, Bell-Syer SEM, Cullum NA. Compression for
sion: a controlled study with 18-month follow-up. J preventing recurrence of venous ulcers (Cochrane
Vasc Surg. 2008;47:543-9. Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford:
34. Labropoulos N, Leon LR Jr, Bhatti A, Melton S, Kang SS, Update Software.
Mansour AM, Borge M. Hemodynamic effects of inter- 41. Franks PJ, Oldroyd MI, Dickson D, Sharp EJ, Moffatt CJ.
mittent pneumatic compression in patients with criti- Risk factors for leg ulcer recurrence: a randomised trial
cal limb ischemia. J Vasc Surg. 2005 ;42:710-6. of two types of compression stockings. Age Ageing
35. van Bemmelen PS, Mattos MA, Faught WE, Mansour 1995; 24: 490–94
MA, Barkmeier LD, Hodgson KJ et al. Augmentation of 42. Harper DJ, Nelson EA, Gibson B et al. A prospective
blood flow in limbs with occlusive arterial disease by randomized trial of class 2 and class 3 elastic com-
intermittent calf compression. Vasc Surg 1994;19:1052-8. pression in the prevention of venous ulceration.
36. Labropoulos N, Watson WC, Mansour MA, Kang SS, Phlebology 1995; Suppl. 1; 872–73.
Littooy FN, Baker WH. Acute effects of intermittent 43. Franks, P.J., Moffatt, C.J., Bosanquet, N., Connolly, M.,
pneumatic compression on popliteal artery blood flow. Greenhalgh, R.M., McCollum, C.N. 'Community leg
Arch Surg 1998;133:1072-5. ulcer clinics: effect on quality of life. Phlebology 1994;9:
37. Delis KT, Azizi ZA, Stevens RJ, Wolfe JH, Nicolaides AN. 83-86
Optimum intermittent pneumatic compression stimu- 44. Corbett, C.R.C. 'Which patients should be selected for
lus for lower-limb venous emptying. Eur J Vasc venous surgery?' In: Ruckley, C.V., Fowkes, F.G.R.,
Endovasc Surg 2000;19:250-60. Bradbury, A.W. eds Venous Disease: Epidemiology,
38. Delis KT, Nicolaides AN, Wolfe JH, Stansby G. Management and Delivery of Care. Springer Verlag,
Improving walking ability and ankle brachial pressu- London 1999
re indices in symptomatic peripheral vascular disease 45. Polignano R, Bonadeo P, Gasbarro S, Allegra C. A ran-
with intermittent pneumatic foot compression: a pro- domised controlled study of four-layer compression
spective controlled study with one-year follow-up. J versus Unna’s Boot for venous ulcers. J Wound care
Vasc Surg 2000;31:650-61. 13(1):21-25;2004

132 ACTA VULNOLOGICA Settembre 2009


LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE MOSTI

Rapporto costo-efficacia sull’utilizzo del bendaggio


nel trattamento delle ulcere vascolari
L’ulcera vascolare venosa interessa preva- ne dell’approccio sistematico di elevata com-
lentemente soggetti anziani di cui peggiora pressione.
significativamente la qualità della vita a cau- Tutti gli studi concordano su tassi di gua-
sa del dolore, come emerge da numerosi stu- rigione a 12 settimane attorno al 20-26% con
di osservazionali tra cui uno italiano recen- trattamento tradizionale mentre l’apertura di
temente pubblicato 1 e ne favorisce l’isola- specifici ambulatori per la cura delle ulcere
mento anche per la presenza di secrezioni produce un aumento dei tassi di guarigione
maleodoranti. a 12 settimane in un range compreso fra il
Purtroppo il trattamento delle ulcere veno- 34% (Morrell) 4 ed il 42% (Simon) 5. Negli stu-
se ancora troppo spesso è inadeguato e con- di clinici randomizzati i tassi di guarigione
seguentemente inefficace. Esso è stato ogget- sono assai più elevati (72-75%) ma questo
to di revisioni sistematiche della letteratura e dato appare in rapporto ai criteri di selezio-
le evidenze disponibili indicano indiscutibil- ne dei pazienti 6-8.
mente la terapia compressiva come la più Al fine di ottenere un risultato più vicino
efficace. In particolare la compressione con alla pratica media di un servizio territoriale,
bendaggio ad alta pressione sarebbe più effi- Franks ha selezionato i dati dello studio di
cace di quella a bassa pressione 2. Morrell 4, l’unico a rilevare tassi di guarigio-
Una valutazione di costo-efficacia della ne a 12, 24 e 52 settimane. Questo studio
terapia compressiva è difficile per le diffe- presenta risultati clinici sull’uso sistematico
renze nelle modalità di compressione, nella della compressione multicomponente infe-
caratteristiche dei pazienti (in rapporto alla riori agli altri studi permettendo una stima
comorbilità) e nel setting assistenziale. Per prudente. Se si confrontano i costi di tratta-
tale motivo la revisione Cochrane delle pub- mento fra le due modalità di approccio si
blicazioni disponibili non fornisce dati suffi- evidenzia un vantaggio nel costo settimana-
cienti per stabilire il rapporto costo-efficacia le per il trattamento sistematico compressivo.
di ciascuna terapia 2. Infatti il maggior costo unitario del bendag-
Allo scopo di approfondire la conoscenza gio multicomponente viene ampiamente
degli aspetti economici del trattamento com- compensato dal miglioramento degli altri
pressivo, Peter Franks ha applicato un model- parametri, in particolare dal minor numero di
lo di cost-effectiveness ai risultati clinici di 5 medicazioni (dimezzato per effetto dell’au-
studi relativi ai costi per il Servizio Sanitario mentato intervallo tra le medicazioni) e dal-
Nazionale del Regno Unito 3. Gli studi rap- la più rapida guarigione (Tabella I).
presentavano esperienze cliniche e speri- Sul piano dei risultati clinici l’approccio
mentazioni randomizzate pubblicate circa 10 sistematico con terapia compressiva produce
anni fa 4-8 nelle quali erano riportati i risulta- il 10% in più di guarigioni ed un tempo di trat-
ti di due diverse modalità di gestione del tamento inferiore di circa il 20% (Tabella II).
paziente con ulcera venosa. Il numero di recidive è sovrapponibile ma
È stato confrontato un “approccio siste- questo non dipende dal trattamento dell’ul-
matico attraverso l’applicazione di compres- cera bensì dalla gestione del paziente e del-
sione multicomponente ad elevata pressione la sua patologia dopo la guarigione dell’ul-
a tutti i pazienti” con un approccio tradizio- cera. La differenza dei costi annuali dipende
nale (cioè senza uso sistematico della com- dal costo del materiale di bendaggio (mag-
pressione multicomponente ad alta pressio- giore per il multicomponente), dal tempo
ne). I dati clinici ed economici relativi al trat- infermieristico di ciascuna applicazione
tamento tradizionale sono generalmente rife- (sostanzialmente uguale), dal numero di
riti ad un periodo precedente all’introduzio- applicazioni settimanale (circa la metà per il

Vol. 7, N. 3 ACTA VULNOLOGICA 133


MOSTI LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE

TABELLA I. — Costi settimanali (lesioni non guarite) TABELLA II. — Costi e risultati previsti (da Franks, su dati
da Franks PJ, modificata. di Morrel, modificata).
Terapia Terapia Terapia Terapia
sistematica consueta sistematica consueta
compressiva compressiva (opzione B)*
(opzione A)
Costo % Costo %
Guarigione ulcera a 12 settimane 34% 24%
Costo infermiere € 24 (60,0) € 24 (80,0) Guarigione ulcera a 24 settimane 58% 42%
Medicazioni/bendaggi € 13 (32,5) € 3 (10,0) Guarigione ulcera a 52 settimane 71% 60%
Altri costi € 3 (7,5) € 3 (10,0) Tempo mediano di guarigione 19-20 35-36
Costo settimanale totale € 40 € 30 settimane settimane
Frequenza (settimanale) 1,1 2,2 Ricadute (entro 52 settimane) 17 (24%) 13 (22%)
Costo settimanale totale € 44 € 66 Costo medio per paziente € 1.205 € 2.135
Costo per la guarigione € 1.697 € 3.558
NOTE SUI COSTI
1. £1 = 1,5 euro (€ )
2. Terapia consueta = dati basati su 2000 prezzi rilevati nello
studio di Simon (3) risultati appaiono assai differenti se si consi-
3. Bendaggi elevata compressione (4 componenti) = costo dera il rapporto costo-efficacia per la Struttura
Profore®(9)
4. Costo infermiere = costo medio di una visita di un sanitaria che eroga l’assistenza oppure se si
infermiere dell’ente sanitario locale compreso il trasporto (8) considera la prospettiva del paziente intesa sia
come costi individuali che come qualità del-
multicomponente), dal tempo di guarigione la vita.
(inferiore del 20% per il multicomponente) e L’impatto economico del trattamento delle
dalla percentuale di guarigione (maggiore ulcere venose per un Sistema Sanitario è
per il multicomponente). La conclusione evi- comunque assai elevato. Alcuni studi anglo-
denzia un sensibile risparmio con un approc- sassoni sui costi del materiale di medicazione
cio fondato sulla terapia compressiva siste- e bendaggio stimano una spesa compresa fra
matica. il 2-3% del budget sanitario nazionale 13, 14; la
Un limite dell’analisi di Franks è rappre- terapia delle ulcere venose inoltre impegna il
sentato dall’aver considerato solo le ulcere 50% del tempo di lavoro degli Infermieri di
che possono essere trattate con alta pressione Distretto 14. Dal punto di vista della Struttura
per altro secondo le Linee Guida che sono Sanitaria diviene preminente fornire il tratta-
concordi nel limitare il trattamento ad alta mento più efficace al costo inferiore.
pressione alle ulcere venose non complicate. Dal punto di vista del paziente il rapporto
Le considerazioni di Franks non possono esse- costo-efficacia del trattamento dipende sia da
re estese alle ulcere che si accompagnano ad fattori legati all’ulcera (dimensione, durata e
una riduzione più o meno grave del flusso mobilità dell’arto) sia da fattori estranei alla
arterioso o a limitazioni del movimento per patologia venosa. La disponibilità di terapie
le quali il bendaggio ad alta pressione è scon- efficaci passa anche attraverso la facilità del-
sigliato o addirittura controindicato 12. l’accesso alle sedi di trattamento (grado di
Altro limite della valutazione, che lo stesso mobilità, costi di trasporto, ecc.) ed al supe-
Franks evidenzia nella discussione dei dati, ramento di barriere culturali che portano il
consiste nell’aver confrontato unicamente i paziente a considerare ineluttabile la sua con-
costi finali del trattamento, trascurando i costi dizione. Già storicamente veniva segnalato
complessivi per il Sistema Sanitario che dipen- che le ulcere venose interessavano prevalen-
dono dal mantenimento di una struttura spe- temente persone di modesta condizione socia-
cializzata in grado di erogare un “trattamento le ma anche recenti ricerche hanno sottoli-
compressivo sistematico”. Garantire la dispo- neato l’importanza di fattori come la classe
nibilità di una diagnostica eco Doppler e la for- sociale, la solitudine e la disponibilità di riscal-
mazione continua del personale ha un costo damento domiciliare 15, 16.
che riduce il margine osservato. In Italia la disponibilità di una terapia
Inoltre quando si affrontano gli aspetti compressiva è limitata dalle normative di
socio-economici di un trattamento occorre legge da cui discende un’insufficiente dispo-
definire il punto di osservazione scelto. I nibilità di materiali di bendaggio, sia dall’i-

134 ACTA VULNOLOGICA Settembre 2009


LA TERAPIA COMPRENSIVA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE CUTANEE MOSTI

nadeguata diffusione delle competenze pro- Bibliografia


fessionali soprattutto nei Servizi di assisten-
za Domiciliare. 1. Guarnera G, Tinelli G, Abeni D, Di Pietro C, Sampogna
F, Tabolli S. Pain and quality of life in patients with
È sconfortante osservare come nonostante vascular leg ulcers: an Italian multicentre study. J
le evidenze riportate dalla Cochrane Library 2, Wound Care. 2007 Sep;16(8):347-51.
2. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for
non sia ancora previsto il rimborso né del venous leg ulcers (Review). The Cochrane Library
bendaggio né della calza elastica. Solo la 2009, Issue 1.
Provincia Autonoma di Bolzano ha previsto 3. Franks PJ, Posnett J. Cost-effectiveness of compres-
sion Therapy. Understanding compression Therapy .
per legge (B.U. 14 gennaio 1986) il rimborso EWMA position document. MEP, 2003 (Http://ew-
per bende compressive, bende alla colla di ma.org).
zinco e calze a compressione terapeutica. 4. Simon DA, Freak L, Kinsella A, Walsh J, et al. Com-
munity leg ulcer clinics: a comparative study in two
Anche il rimborso per un’applicazione ambu- health authorities. BMJ 1996; 312: 1648-51.
latoriale di un bendaggio compressivo (circa 5. Morrell CJ, Walters SJ, Dixon S, Collins K, et al. Cost
€ 8.00) è assolutamente insufficiente. Spesso effectiveness of community leg ulcer clinics: randomi-
sed controlled trial. BMJ 1998. 316: 1487-91.
sono quindi i pazienti a dover acquistare il 6. Taylor AD, Taylor RJ, Marcuson RW. Prospective com-
materiale necessario al trattamento. Le scar- parison of healing rates and therapy costs for conven-
tional and four-layer high-compression bandaging treat-
se risorse economiche e l’elevato costo dei ments for venous leg ulcers. Phlebology 1998; 13: 20-
prodotti fanno si che un consistente numero 24.
di pazienti soprattutto anziani siano esclusi da 7. Marston WA, Carlin RE, Passman MA, Farber MA, Keagy
BA. Healing rates and cost efficacy of outpatient com-
questo trattamento di riconosciuta efficacia 17. pression treatment for leg ulcers associated with venous
Inoltre il paziente con ulcera venosa spes- insufficiency. J Vasc Surg 1999; 30:491-98.
so presenta limitazioni di movimento che 8. Moffatt CJ, Simon DA, Franks PJ, Connolly MF, et al.
Randomised trial comparing two four-layer bandage
riducono la possibilità di accedere agli ambu- systems in the management of chronic leg ulceration.
latori. Questi pazienti vengono presi in cari- Phlebology 1999; 14: 139-42.
9. Netten A, Curtis L. Unit Costs of Health and Social Care
co dai servizi domiciliari che spesso manca- 2000. Personal Social Services Research Unit, University
no sia di adeguate competenze nel bendag- of Kent.
gio sia della disponibilità del materiale. 10. Drug Tariff. London: The Stationery Office, 2002.
11. Freak L, Simon D, Kinsella A, McCollum C, et al. Leg
Queste limitazioni continuano a sussistere ulcer care: an audit of cost-effectiveness. Health Trends
nonostante i risultati di un recente studio da 1995; 27: 133-36.
noi condotto in un setting domiciliare in Italia 12. World Union od Wound Healing Societies (WUWHS)
– Principle of best practice: compression in venous
che ha dimostrato significativi miglioramen- leg ulcers: a consensus document. London, MEP Ltd,
ti sia clinici che economico-gestionali attra- 2008.
verso un’organizzazione dell’attività assi- 13. Wilson E. Health trends, 1989.
14. Bosanquet N, Franks PJ , Moffatt C et alii, Community
stenziale fondata su supporto diagnostico, leg ulcer clinics: cost-effectiveness. Health Trends.
preparazione professionale e disponibilità di 1993-94;25(4):146-8.
15. Franks PJ, Moffatt CJ, Connolly M, Bosanquet N,
prodotti adeguati. Sebbene il lavoro abbia Oldroyd MI, Greenhalgh RM, McCollum CN: Factors
considerato prevalentemente lesioni da pres- associated with Healing Leg Ulceration with High
sione, nei pochi pazienti con lesione vasco- Compression. Age ad Ageing, 1995: 24: 407-410.
16. Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL: Risk factors associa-
lare si sono registrati risultati clinici ed eco- ted with the Failure of a venous leg Ulcer to Heal.
nomici positivi; oltre al vantaggio di una rapi- Arch. Dermatol, 1999; 135.92.
da guarigione, il costo unitario superiore lega- 17. Polignano R: Analisi dei problemi nella gestione delle
ulcere venose degli arti inferiori. Helios Aggiornamenti
to all’uso di medicazioni avanzate e di ben- in Wound Care, 2000,1,
daggi specifici è stato compensato dalla minor 18. Masina M. et al. Ottimizzazione delle risorse nella
gestione dei pazienti affetti da ulcere cutanee in assi-
frequenza di accessi e dalla più rapida gua- stenza domiciliare: una esperienza gestionale. Sanità
rigione 18. pubblica e privata. 2005, n. 1, pag 75-79.

Vol. 7, N. 3 ACTA VULNOLOGICA 135

Potrebbero piacerti anche