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DOCUMENTO DI POSIZIONAMENTO

ASSOCIAZIONE  ITALIANA  ULCERE  CUTANEE - AIUC

LA CUTE: IDENTIFICAZIONE DEI CRITERI


PER UNA GESTIONE CORRETTA
AM.  IPPOLITO,  P. LUI,  R. CASSINO,  P. CUFFARO,  M. T. SCALISE,  M. D’ELIA
R. RAVALDI,  S. MORI,  B. RITROVATO,  O. FORMA,  A. CORSI,  M. PIERANGELI

ACTA  VULNOLOGICA   2012


VOLUME 10,  N.  3  PAG. xxx-xxx
216 ITA-ACTAV

????
ACTA VULNOL 2012;10:1-2

Associazione Italiana Ulcere Cutanee (AIUC)


Gruppo di Studio sulla Cute

DOCUMENTO DI POSIZIONAMENTO
La cute: identificazione dei criteri
per una gestione corretta
AM. IPPOLITO 1, P. LUI 2, R. CASSINO 1, P. CUFFARO 3, M. T. SCALISE 4, M. D’ELIA 5,
R. RAVALDI 5, S. MORI 6, B. RITROVATO 7, O. FORMA 8,
A. CORSI 9, M. PIERANGELI 10
1Vulnera,
Centro Vulnologico Italiano Torino, Ambulatorio Ferite Difficili
Casa di Cura “San Luca”, Pecetto Torinese, Torino, Italia
2Ambulatorio Ulcere e Piede, Ospedale Carlo Poma, Mantova, Italia
3Vulnera, Centro Vulnologico Italiano Torino
Casa di Cura “Villa Grazia”, San Carlo Canavese, Torino, Italia
4Residenza Principe Oddone, Torino, Italia
5Ambulatorio di Riabilitazione dei pazienti stomizzati e della gestione delle ferite difficili,
AUSL di Bologna, Ospedale Maggiore, Bologna, Italia
6Dipartimento Chirurgico, Ambulatorio di Chirurgia Vascolare, ASL AL P, O, Tortona, Tortona, Italia
7Assistenza Domiciliare, Asl di Varese, Varese, Italia
8Wound Care, Servizio di Vulnologia, Ospedale San Raffaele, Milano, Italia
9Vulnera, Centro Vulnologico Italiano Torino, Chirurgia Generale
Ospedale Santa Maria Nuova, Firenze, Italia
10Dipartimento di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Azienda Ospedali Riuniti Umberto I-
Salesi-Lancisi, Ancona, Italia

PRESENTAZIONE
La patologia ulcerativa della cute è una patologia misconosciuta non solo da un punto di vista assistenziale
ma anche organizzativo e procedurale.
Nell’ambito di una patologia già scarsamente conosciuta, la cultura e la cura di ciò che circonda l’ulcera,
la cute, è, se possibile, ancor più scarsa.
Lo stato della cute può cambiare in molte situazioni: l’invecchiamento, lo stato nutrizionale, situazioni di
disidratazione, una cattiva igiene, la presenza di tessuto cicatriziale per pregressi traumi o lesioni ulcerative
cutanee, situazioni di incontinenza urinaria o fecale.
L’osservazione della cute fornisce informazioni che sono importanti sia per un giudizio sulla fisiopatologia
dell’ulcera, sia per deciderne un corretto trattamento.
Estremamente importante è poi una cura particolare delle aree perilesionali: una cute perilesionale arros-
sata, calda, dolente che non riceve un corretto trattamento ritarderà il processo di guarigione che proprio dai
margini dell’ulcera deve partire; d’altra parte una cute perilesionale normotrofica e ben vascolarizzata che
non venga protetta dalla eventuale iper-essudazione dell’ulcera può andare incontro a macerazione e, alla
lunga, portare ad un aumento delle dimensioni dell’ulcera piuttosto che a una loro riduzione.
In conclusione penso sia corretto affermare che un buon trofismo cutaneo ed una cute perilesionale integra
rendono più facile la guarigione dell’ulcera, qualsiasi sia la sua etiopatogenesi, mentre una cute “problemati-
ca” complica e allunga il processo di guarigione.
Il documento su “La Cute”, preparato con grande passione, partecipazione e competenza da un gruppo di
esperti dell’Associazione Italiana Ulcere Cutanee copre tutti gli aspetti anatomici, fisiologici e fisiopatologici
riguardanti la cute e fornisce elementi terapeutici necessari per migliorare il trattamento dei nostri pazienti.
Per questo lo ritengo meritevole di attenta lettura non solo da parte di chi aderisce alla nostra Associazione
ma anche di chi quotidianamente si prende cura dei pazienti portatori di ulcera cutanea.
Giovanni Mosti

Autore di contatto: AM. Ippolito, Vulnera, Centro Vulnologico Italiano, Torino, Ambulatorio Ferite Difficili, Casa di Cura
“San Luca”, Pecetto Torinese (TO), Italia. E-mail: ippolito@vulnera.it

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Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

ANATOMIA E FISIOLOGIA
DELLA CUTE

L a cute è l’organo più esteso del corpo


umano e la sua integrità rappresenta un
biglietto da visita per la persona.
Ha una struttura complessa costituita da
un comparto profondo formato da derma
e sottocute, e uno superficiale a più strati
cellulari detto epidermide (Figura 1).
Tra i due comparti è presente la membra-
na basale, la vera artefice di tutti gli scambi
fra i due compartimenti.
Per far penetrare una sostanza dall’ester-
no verso il derma, è necessario tenere conto
della struttura e delle modalità per supera-
re la membrana basale. Allo stesso modo,
la circolazione arteriosa/venosa, presente
nel comparto profondo, si interrompe subi-
to al di sotto della membrana, si liberano le
sostanze nutritive nel derma papillare e la
membrana basale stessa fa da filtro verso le
cellule epidermiche. Le cellule germinative
sono disposte su un unico strato al di so-
pra della membrana, si riproducono in sen- Figura 1. — Anatomia della cute.
so verticale e danno, in questo modo, inizio
al processo di differenziazione cellulare che
va a costituire gli strati dell’epidermide. Stac-
candosi dalla membrana basale, la cellula I melanociti hanno il compito di pro-
perde la capacità di moltiplicarsi e inizia a durre melanina e sono localizzati solo al di
produrre una sostanza amorfa che, unendosi sopra della membrana basale disponendosi
ai precursori della cheratina, va a formare i fra i cheratinociti in un rapporto numerico
granuli di cheratoialina. Questi si uniscono che oscilla da 1:4 fino 1:10 rispetto alle cel-
in ammassi sempre più grandi e solidi e van- lule basali. Tra i vari strati ci sono le cellule
no a sostituire progressivamente gli organuli di Langerhans: sono cellule mobili, in grado
cellulari. La cellula diventa sempre più rigida di attraversare i vari strati dermo-epidermici
e dura e biologicamente inattiva. L’unione e svolgono una funzione immunologica in
con altre due sostanze, la filagrina e l’involu- quanto captano l’antigene e lo presentano
crina, rende lo strato corneo molto più forte al linfocita T.
e resistente ai traumi esterni. Il derma è costituito da una sostanza
Le cellule dello stato corneo sono ap- amorfa ricca di acqua e nella quale sono
piattite, unite da una sostanza amorfa ce- presenti fibre connettivali, reticolari ed ela-
mentante che tende a sparire man mano stiche. Fra queste troviamo numerose strut-
che gli strati cellulari si superficializzano e ture, come il follicolo pilosebaceo con an-
questo permette la desquamazione a piccoli nessa la ghiandola sebacea, le ghiandole
ammassi di cellule. sudoripare ed i nervi, sia sensitivi che mo-
In sede palmo-plantare, al di sotto del- tori, e numerose cellule come il mastocita
lo strato corneo, è presente uno strato di e il fibroblasto e le cellule di derivazione
due file di cellule appiattite (strato lucido) ematologica.
ricche di eleidina, sostanza amorfa che con- La ghiandola sebacea, annessa al folli-
tribuisce al maggior spessore e resistenza di colo pilifero, produce il sebo. Questo ma-
queste due aree. teriale, seguendo il canale del pelo, arriva

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Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

Figura 2. — Cute senile anelastica e disidratata. Figura 3. — Cute senile xerotica.

in superficie e si mescola con le secrezioni L’INVECCHIAMENTO DELLA CUTE


sudorali.
Le ghiandole sudoripare, invece, sono Meccanismi parafisiologici
in grado di produrre un secreto molto den- legati all’invecchiamento
so (apocrine) e uno più liquido (eccrine) i
quali arrivano in superficie e svolgono fun- Gli aspetti anatomo-fisiologici cutanei
zioni emollienti di mantenimento dell’ inte- sono decisamente condizionati dall’invec-
grità cutanea. Infatti ,queste sostanze unen- chiamento; si definisce infatti “aging” una
dosi ai prodotti di degrado delle cellule serie di alterazioni tipiche di questo periodo
cornee e ai prodotti creati dal metabolismo della vita, consistenti perlopiù in perdita di
dei batteri di superficie, vanno a costituire elasticità, formazione di rughe, xerosi, ridu-
il film idrolipidico. Questo fattore è molto zione delle secrezioni ghiandolari e fragilità
importante per il mantenimento dell’ inte- vasale (Figure 2-3). Non si tratta di eventi di
grità di superficie. tipo patologico, bensì di modificazioni e ma-
Insieme a queste strutture, nel derma nifestazioni imputabili a processi involutivo-
sono presenti anche terminazioni nervo- degenerativi della cute, legati ovviamente alla
se, libere e organizzate in corpuscoli (cor- progressione temporale; è per questo che tali
puscolo del Pacini e di Meissner), deputati eventi non devono essere considerati “ma-
alla sensibilità cutanea. lattia”, ma semplicemente un cambiamento
Al di sotto del derma è presente uno stra- che fa parte del “vissuto geriatrico”, che ne
to adiposo (Ipoderma), di spessore diffe- giustifica la definizione di “stato parafisiolo-
rente nei diversi distretti corporei, preposto gico”. Fondamentalmente l’invecchiamento
ad una funzione di sostegno del derma. cutaneo è legato a fattori genetici e ambien-
Tutte queste strutture sono riccamente
vascolarizzate da un sistema di vasi di ca-
libro differente disposti in due plessi oriz- Le radiazioni ultraviolette che indu-
zontali rispetto alla superficie e connessi fra cono il precoce invecchiamento e che
loro da un plesso verticale. In profondità intervengono nel processo di cancero-
i vasi sono grossi con poche anastomosi; genesi cutanea, sono quelle che oscil-
man mano si portano in superficie, diven- lano tra i 280 ed i 320 nanometri di
tano più piccoli e numerosi e comunicanti lunghezza d’onda.
fra loro.

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Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

Tabella I. — Aspetti clinici dell’invecchiamento cutaneo.


Invecchiamento biologico Fotoinvecchiamento

­ —  Colorito giallastro ­ — ­Discromie


­ —  Atrofia ­ —  Aspetto disomogeneo
­ —  Xerosi ­ —  Xerosi
­ —  Perdita di elasticità ­ —  Perdita di elasticità
­ —  Presenza di rughe ­ ­—  Presenza di rughe profonde
­ —  Lentiggini senili ­ ­—  Lentiggini senili
­ —  Cheratosi seborroiche ­ —  Cheratosi seborroiche
­ —  Angiomi senili e laghi venosi ­ —  Cheratosi attiniche
­ —  Cutis rhomboidalis nuchae ­ ­—  Epiteliomi basocellulari e spinocellulari
­ —  Elastoidosi a cisti e comedoni ­ ­—  Elastoidosi a cisti e comedoni

Tabella II. — Aspetti istologici dell’invecchiamento cutaneo.


Invecchiamento biologico Fotoinvecchiamento

Epidermide Epidermide
­ — ­Appiattimento della giunzione dermo-epidermica ­ —­  Ispessimento dello strato corneo
­ —  Riduzione di spessore dell’epidermide ­ —­ Acantosi in fase iniziale, atrofia in fase
­ —  Variabilità nella forma e nelle dimensioni dei avanzata
cheratinociti ­ —­  Ipertrofia dell’epidermide
­ —  Atipia nucleare occasionale dei cheratinociti ­ —­ Marcata eterogeneità dei cheratinociti
­ — Riduzione del numero dei melanociti DOPA-positivi per basali con numerose discheratosi
unità di superficie ­ —­  Eterogeneità dello strato corneo
­ —  Riduzione del numero delle cellule di Langerhans ­ —­ Appiattimento della giunzione dermo-
­ — Riduzione del numero dei corpuscoli del Pacini e di epidermica con reduplicazione della
Meissner lamina densa
Derma Derma
­ — ­Atrofia (ridotto spessore dermico) ­ Elastosi senile
­ —  Riduzione del numero e dell’attività dei fibroblasti • Degenerazione delle fibre colla-
­ —  Riduzione del numero delle mastcellule gene
­ ­—  Impoverimento del plesso vascolare superficiale • Deposizione di materiale elastotico
­ ­—  Modificazioni strutturali delle pareti vascolari amorfo
­ ­— Aspetto granuloso delle fibre collagene che tendono ad • Dilatazione e tortuosità dei capil-
organizzarsi lari (teleangectasia)
• Assottigliamento della parete

tali. Col passare degli anni il metabolismo cotina e, soprattutto, i raggi ultravioletti (UV);
rallenta provocando una ridotta produzio- tutti questi fattori inducono la produzione di
ne delle proteine necessarie a mantenere la radicali liberi che contribuiscono in maniera
struttura della cute; quindi, oltre alla perdita importante al danneggiamento dell’elastina
di tono, alle alterazioni della pigmentazione, e del collagene. Sono infatti i radicali liberi,
all’accentuazione delle linee d’espressione e attraverso i processi ossidativi, i principali re-
delle rughe, si verifica un danno a carico del sponsabili dell’invecchiamento cutaneo; nel-
DNA cellulare provocato dai fattori ambien- le sedi fotoesposte (volto, dorso delle mani,
tali, i quali causano la morte prematura del- collo) i segni dell’invecchiamento sono ov-
le cellule, oppure una loro alterazione, tale viamente più evidenti e pronunciati, mentre
da renderle incapaci di produrre gli elementi nelle aree a minor esposizione solare (addo-
indispensabili alla vitalità della cute. I fattori me e glutei) la pelle si presenta decisamente
ambientali che influenzano l’invecchiamento più tonica.
cutaneo sono fondamentalmente l’inquina- In sintesi, l’invecchiamento cutaneo di-
mento atmosferico, lo stress, l’ozono, la ni- pende da meccanismi biologici intrinseci

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Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

Figura 4. — Pemfigo volgare. Figura 5. — Epitelioma basocellulare della regione tem-


porale.

(legati all’età), da predisposizione genetica,


dalle condizioni di salute e da fattori estrin-
seci, soprattutto l’esposizione solare. Que-
sto fenomeno, denominato “fotoaging”, è
direttamente proporzionale all’esposizione
alle radiazioni UV.
Le alterazioni del DNA così indotte con-
tribuiscono all’alterazione del processo di
cheratinizzazione (discheratosi); entrambe
condizionano pesantemente le “precance-
rosi foto indotte” (cheratosi e cheilite atti-
niche).
Tra le modificazioni “parafisiologiche” ad
espressione clinica, segnaliamo le più comu-
Figura 6. — Epitelioma spinocellulare del labbro superi-
ni, oltre alle consuete lentiggini senili e alle ore con effetto destruente a livello della columella.
verruche seborroiche:
—  cutis rhomboidalis nuchae: ispes-
simento in sede nucale della cute che, per-
corsa da solchi che si incrociano ad angolo no scarso sostegno ai capillari.
acuto, va a formare delle aree romboidali; Istologicamente l’invecchiamento cuta-
—  cute citrina di Milian: aree gialla- neo si esprime con alterazioni dei fasci di
stre, localizzate al volto, con aspetto a buc- collagene e delle fibre elastiche, che risulta-
cia di limone, dovuto all’accentuazione de- no grossolani e frammentati.
gli sbocchi follicolari; Nelle Tabelle I e II vengono riportati
—  elastoidosi nodulare a cisti e co- aspetti clinici ed istologici dell’invecchia-
medoni (di Favre e Racouchot): cute ru- mento, suddivisi in biologici e foto indotti.
gosa e brunastra, caratterizzata da forma-
zioni cistiche e moltissimi comedoni neri,
principalmente localizzati alle aree tempo- Modificazioni patologiche
rali e zigomatiche; della cute senile
—  porpora senile di Bateman: soli-
tamente localizzata al dorso delle mani ed Le situazioni vascolare, metabolica ed
agli avambracci, è costituita da numerose immunitaria sono le principali responsa-
aree ecchimotiche rosso-bluastre dovute ai bili delle alterazioni cutanee dell’età ge-
processi degenerativi del derma che causa- riatrica; queste sono peculiari dell’età solo

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Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

in parte, in quanto spesso preesistenti in sapevoli che la situazione, dal punto di vista
forma latente. Non esiste una patologia pratico, è completamente differente. All’an-
cutanea senile in senso stretto, ma si par- ziano non si prestano sicuramente le stesse
la di maggior incidenza di determinate al- attenzioni, ritenute sacrosante e doverose,
terazioni legate all’invecchiamento; sono che si riservano ad un neonato; si identifica
più frequenti le forme cronico-degenera- il bambino in una figura debole ed indifesa,
tive e tumorali che non quelle infettive o mentre sappiamo benissimo che questa de-
su base allergica. scrizione è più corrispondente allo status di
Si osservano frequentemente eczemi ge- “vecchio”, almeno nel contesto dell’odierna
neralizzati, ribelli ai più comuni trattamenti società.
e con tendenza alla cronicizzazione, accom- La cute ha bisogno di tutte le attenzio-
pagnati spesso da intenso prurito; queste ni possibili, in età neonatale e infantile,
forme partono generalmente dagli arti infe- così come in quella adulta, ed ancor di più
riori per poi diffondersi al resto del corpo nell’età senile: proteggere il nostro “man-
e dipendono essenzialmente da uno stato tello di rivestimento” deve essere priorita-
di particolare secchezza e squamosità della rio, così come il mantenerlo perfettamente
cute, dovuto a riduzione della secrezione efficiente, cioè in grado di proteggerci da-
sebacea (asteatosi), conseguente alla gra- gli agenti esterni, aiutarci a termoregolare
duale atrofia dell’unità pilo-sebacea. e salvaguardarci dall’aggressione batterica.
Nell’età senile sono decisamente più Tale priorità non può dipendere dall’età
frequenti le grandi dermatosi bollose anagrafica: la macerazione indotta da urine
(pemfigo e pemfigoide di Lever), nonché e feci causa gli stessi danni in un neonato
le alterazioni cutanee vasculo-dipendenti così come in un anziano, con la differenza
come conseguenza di patologie non solo che la risposta in termini di riparazione tis-
venose ed arteriose, ma anche metaboli- sutale sarà decisamente più rapida ed effi-
che (Figura 4). cace in un bimbo che non in un soggetto
Frequenti nell’anziano anche le precan- geriatrico, e non perché i prodotti a nostra
cerosi (cheratosi attiniche e lesioni bo- disposizione siano differenziati sulla base
wenoidi) e le forme neoplastiche franche dell’età, bensì perché i due metabolismi
(basaliomi e spinaliomi), soprattutto dalla sono decisamente differenti.
settima-ottava decade in poi (Figure 5, 6). Dal punto di vista locale è importante fo-
Tra le forme infettive ricordiamo soprat- calizzare l’attenzione sull’igiene e la preven-
tutto le intertrigini candidosiche: più fre- zione, nonché sui prodotti ad esse deputati;
quenti quelle delle grandi pieghe (regione grande importanza deve però essere data
sottomammaria) e degli spazi interdigitali all’aspetto nutrizionale ed alla “nutraceuti-
dei piedi; vulvovaginiti e balanopostiti can- ca”, cioè curare i disequilibri del nostro or-
didosiche sono meno frequenti e, fonda- ganismo utilizzando i nutrienti ad integra-
mentalmente, legate al diabete. zione della nutrizione, proprio come fosse
una terapia farmacologica. A tale scopo
vengono impiegati con indubbio beneficio
Come cambia lo skin care integratori a base di sostanze antiossidan-
nell’età geriatrica ti che agiscono in sinergia con una sana e
corretta alimentazione: “mangiare meglio
Davanti ad una cute senile sarebbe indi- per invecchiare con grazia”.
spensabile porsi una domanda: “Trattiamo la
pelle di un anziano con tutte le attenzioni che
LA GESTIONE DELLA CUTE SANA
abbiamo per la cura della cute di un neona-
to?”. È indubbio che la domanda sia retorica Il controllo e la cura della cute sono con-
almeno quanto la risposta: mentre sappiamo siderati principi fondamentali ed imprescin-
benissimo che la risposta dovrebbe essere dibili nella presa in carico di un paziente,
affermativa, siamo anche perfettamente con- sia esso giovane o anziano, con lesioni cu-

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Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

tanee o con cute integra; le recenti linee —  i tensioattivi sono sostanze in gra-
guida EPUAP dedicano ampio spazio do di abbassare la tensione superficiale
alla trattazione dell’argomento. di un liquido, agevolando la bagnabilità
L’obiettivo della gestione della cute sana è delle superfici o la miscibilità tra liquidi
identificare, sulla base delle ultime eviden- per loro natura diversi; questo tipo di de-
ze, gli interventi congrui per raggiungere il tersione, quindi, mediante l’azione mec-
target prefissato, cioè il mantenimento della canica e grazie alle proprietà dei tensio-
cute sana, a partire dalla fondamentale diffe- attivi stessi, permette la rimozione dalla
renza tra cute sana e cute integra, senza tra- cute sia delle molecole tensioattive che
scurare le mucose e gli annessi che, se ben si sono unite allo sporco adeso sul film
gestiti, riducono sicuramente le problemati- idrolipidico, sia della soluzione acquosa
che legate alle alterazioni della cute stessa. in essa contenuta;
Per cute sana si intende quella cute in —  la detersione per affinità risponde al
cui non ci sono rotture, abrasioni, tagli o principio di rimuovere con sostanze grasse
aperture anomale (stomie), che consen- il grasso della cute stessa (film idrolipidico)
tono agli agenti patogeni di entrare.
e lo sporco depositatosi, senza l’utilizzo di
Per cute integra si intende quella
cute non interessata dalle lesioni. sostanze tensioattive.
L’uso di sostanze lipofile per la detersio-
ne e il risciacquo sono fondamentali.
Cura della pelle Le sostanze lipofile (olio o latte detergen-
te) sono in grado di rimuovere il film idro-
Detersione lipidico e, di conseguenza lo sporco in esso
incluso, in modo più eudermico.
Il compito della detersione è rimuo- Sebbene questo tipo di detersione sia più
vere dalle superfici del nostro corpo fisiologico, è anche vero che i prodotti ac-
il cosiddetto “sporco”, che può essere canto ai lipidi funzionali contengono altre
esogeno e/o endogeno: sostanze (emulsionanti, conservanti) che,
—  l’endogeno è rappresentato dai detriti se permangono sulla cute, possono dare
tessutali e dalle secrezioni sebacee; origine a effetti indesiderati quali la derma-
—  l’esogeno deriva dalla contaminazio- tite irritativa (DIC) e, a volte, la dermatite
ne ambientale che si deposita sul e nel film da contatto (DAC); è quindi indispensabile
idrolipidico. Quest’ultimo è essenziale per il un risciacquo che completi l’azione di pu-
mantenimento della fisiologia dell’omeosta- lizia. È opportuno conoscere i prodotti che
si della pelle, poiché determina e influenza vengono applicati sulla cute affinché tutto
il livello di protezione e la capacità di re-
si concretizzi nella finalità di “mantenimen-
sistere agli agenti aggressivi. La detersione
to del buono stato del benessere cutaneo”
corretta, dunque, dovrebbe rispettare il più
possibile il film idrolipidico e rimuovere ef- (Art.1 Legge 713 sul cosmetico).
ficacemente lo sporco, preservando il “fat- Nella Tabella III sono riportati i 26 ingre-
tore naturale di idratazione” (natural moi- dienti ritenuti potenzialmente allergizzanti
sturizing factor, NMF). secondo la Direttiva 2003/15/CE promulga-
Esistono due tipi di detersione: mediante ta dall’Unione Europea.
tensioattivi e per affinità: Le principali alterazioni cutanee cui
dobbiamo far fronte sono legate fonda-
mentalmente all’idratazione (macerazione
e xerosi) e alla conseguente desquama-
È importante osservare e valutare: il zione. Infatti si identificano una desqua-
colorito, lo spessore, l’elasticità, la tem- mazione secca, con edemi modesti e pru-
peratura, l’integrità, l’odore, il dolore, rito superficiale, ed una desquamazione
l’idratazione e la secchezza. umida, con edemi più severi, eritema ed
intenso prurito.

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Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

Tabella III. — Potenziali allergizzanti secondo la direttiva 2003/15/CE promulgata dall’Unione Europea..
Sostanze allergeniche Denominazione INCI

2-benzil-idene-eptanale Amile cinnamale


Alcool benzilico Benzil-alcool
Alcool cinnamilico Cinnamil alcool
Citrale Citrale
Eugenolo Eugenolo
7-idrossicitronellolo Idrossicitronellolo
Isoeugenolo Isoeugenolo
2-pentil-3-fenilprop-2-ene-1-olo Amil-cinnamil alcool
Salicilato di benzile Benzil salicilato
Cinnamaldeide Cinnamale
Cumarine Cumarine
Geraniolo Geraniolo
4-(4-idrossi-4metil-pentil)cicloes-3-ene-carbaldeide Idrossi-iso-esil-3ciclo-esene-carbossialdeide
Alcool 4-metossibenzilico Alcool dell’anice
Cinnamato di benzile Benzil cinnamato
Farnesolo Farnesolo
2-(4-ter-butilbenzil)propional aldeide Butil-fenil-metil-propionale
Linalolo Linalolo
Benzoato di benzile Benzil benzoato
Citronellolo Citronellolo
α-esil-cinnamaldeide Esil cinnamale
(R)-p-menta-1,8-diene Limonene
Ott-2-inoato di metile Metil-2-ottionato
3-metil-4-(2,6,6-trimetil-2-cicloesene-1-il)-3-butene-2-one α-isometil-ionone
Estratto di Evernia prunastri Evernia prunastri estratto
Estratto di Evernia furfuracea Evernia furfuracea estratto

Umidità cutanea nostro corpo sia il tenore del vapore d’ac-


qua che questo emana, la TEWL non av-
La pelle è complessivamente costituita viene e si verifica un accumulo di calore
per il 65% di acqua. La sua integrità struttu- con gravi conseguenze; contrariamente, se
rale e funzionale e le proprietà plasto-elasti- l’ambiente esterno è troppo secco e freddo,
che, sono strettamente legate al suo giusto vi è una maggiore perdita di acqua e con
grado di idratazione, ovvero il contenuto essa di calore dal nostro corpo. Un aumen-
d’acqua del derma, dell’epidermide e dello to della TEWL non supportato da un’ade-
strato corneo. guata reintroduzione di acqua si traduce in
Se l’umidità e/o il calore ambientale una disidratazione, non solo della cute, ma
esterni superano sia il calore prodotto dal anche di tutti gli organi.

L’umidità cutanea è un parametro La quantità d’acqua presente nell’epi-


fondamentale da prendere in conside- dermide varia in continuazione a se-
razione. Questa può riferirsi sia al con- conda degli stati funzionali dell’indivi-
tenuto in acqua dello strato corneo, sia duo e delle situazioni ambientali grazie
ai liquidi presenti sulla cute per diverse a perspiratio insensibilis o perdita di ac-
cause quali sudorazione, incontinenza qua transcutanea (transepidermal wa-
o leakage. ter loss, TEWL) e sudorazione.

8 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

Tabella IV. — Composizione media del Natural


Moisturizing Factor (NMF) (%).
Composizione media del NMF (%)

Aminoacidi liberi 40%


Acido pirrolidoncarbossilico e suo sale sodico 12%
Urea 7%
Lattati e acido lattico 12%
Sodio, calcio, potassio, magnesio 12%
Acido urico e altre purine 1.5%
Cloruri, citrati, formiati, fosfati 6%
Zuccheri e altri q.b. to 100

Figura 7. — Candidosi sottomammaria.


Per contribuire al mantenimento del-
l’idratazione, oltre a un’adeguata introdu-
zione di liquidi per os, si devono prendere I prodotti barriera possono essere classi-
in considerazione quei prodotti che an- ficate in:
noverino tra i loro componenti sostanze prodotti idrosolubili: privi di grassi e
idratanti che interessano il ripristino del- di solventi liposolubili, proteggono dai sol-
la funzione barriera, idrosolubili e igro- venti organici (benzolo, toluolo, xilolo);
scopiche, capaci di fissare, di trattenere prodotti idrofobi: preparazioni grasse
l’acqua e di mantenere il giusto grado di che proteggono da acqua, acidi, alcali, pol-
umidità del tessuto corneo. veri.
L’urea, considerata fra i principali in- Gli idrosolubili si compongono di argina-
gredienti idratanti, riveste un ruolo mol- ti, cellulosa, mucillagini, silicati, resine, pol-
to importante; deve essere utilizzata con veri inerti; quelli idroinsolubili di resine, la-
dosaggi variabili tra il 3% e il 40%, nelle nolina, alcool, acetone. Entrambi i prodotti
formulazioni come creme, lozioni, sham- sono basati sull’utilizzo di sostanze filmoge-
poo, gel e bagnodoccia. A concentrazio- ne (perfluoropolimetileteri) che, unite alla
ni inferiori al 10% è utilizzata prevalen- vasta gamma di siliconi (quello più usato è
temente in prodotti cosmetici idratanti, il dimeticone), impartiscono alle creme ca-
grazie alla sua attività come umettante; ratteristiche di idrorepellenza prevenendo,
con concentrazione intorno al 20% viene quindi, la macerazione cutanea.
impiegata come cheratolitico, mentre a Nel tentativo di controllare l’umidità cu-
dosaggi superiori al 40% aiuta a rimuove- tanea, i pazienti particolarmente suscet-
re l’ipercheratosi su mani e piedi. È ne- tibili ad abbondante traspirazione, come
cessario però prestare attenzione al suo ad esempio i grandi obesi, possono trar-
uso nei soggetti con una cute sensibile, re beneficio da lavaggi e cambi frequenti
perché può suscitare una sensazione di dell’abbigliamento e degli effetti letterecci.
bruciore. L’accumulo di umidità tra le pliche cutanee
La Tabella IV riassume la composizione di questi pazienti, spesso anche diabetici,
media del NMF. può infatti rappresentare un problema par-
ticolare e sfociare in una dermatite accom-
Mantenimento di umidità cutanea e pre- pagnata da infezioni batteriche e candidosi
venzione dell’eccesso (Figura 7).
La detersione deve essere eseguita
L’uso di prodotti barriera può essere usando preferibilmente del SYNDET
utile per proteggere una pelle umida da (synthetic detergents) che contribu-
ulteriori danni, in particolare da quelli isce a diminuire il numero di batte-
provocati da urina e da feci. ri presenti e dunque anche a ridurre

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 9


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

Figura 8. — Cute ittiosica.

Figura 9. — Cute xerotica per depauperamento del film


l’eventuale presenza di cattivo odore. idrolipidico da utilizzo di detergenti impropri.
Se però la sudorazione è particolarmente
abbondante e l’odore è molto intenso, il
lavaggio può essere effettuato con parti-
colari detergenti ad attività batteriostatica Secchezza cutanea
e antisettica, utilizzando in prima battuta Importante parametro da tenere in con-
il sapone di Marsiglia per modificare il pH siderazione è la secchezza della cute (xe-
e, successivamente, un syndet. rosi). La pelle secca ha un minor contenuto
Non va sottovalutata l’importanza del in acqua, livelli più bassi di lipidi, ridotte
ruolo del riposizionamento del paziente forza tensile e flessibilità, nonché una mi-
per il controllo del microclima; bisogna nore integrità delle giunzioni tra derma ed
tener conto che alcuni rivestimenti dei epidermide. Bassi valori di umidità ambien-
materassi sono realizzati in materiali che tale riducono anche l’idratazione dello stra-
prevengono la dissipazione del calore, to corneo; infatti, per ridurre la probabili-
cosa che potrebbe aumentare l’umidità tà di xerosi, l’Agency for Health Care and
locale. Riposizionare il paziente consente Research, nel volume “Guidelines on the
quindi alla pelle, che è stata a contatto prevention of pressure ulcers”, raccomanda
con rivestimenti di questo tipo, di venir un’umidità relativa inferiore al 40%.
maggiormente aerata e di raffreddarsi. La La secchezza cutanea può essere:
mobilizzazione consente anche una più —  primitiva: cute fragile, senile, xerotica
rapida evaporazione del sudore, che com- atopica o ittiosica (Figura 8)
porta una diminuzione della temperatura —  acquisita: clima secco, sostanze chimi-
cutanea. Infatti la temperatura corporea che aggressive, cause jatrogene (Figura 9).
è un altro aspetto che non deve essere Si devono sempre preferire detergenti
sottovalutato. Aumentando la tempera- quali i Syndet liquidi delicati. I Syndet li-
tura corporea di 1 °C, l’attività meta- quidi delicati, utilizzati per la detersione della
bolica dei tessuti dell’organismo au- cute xerotica, contengono un’adeguata mi-
menta del 10%; questo potrebbe causare scela di tensioattivi poco aggressivi e quindi
ischemia con conseguente minore perfu- poco schiumogeni; possono inoltre contene-
sione tessutale rispetto all’attività metabo- re agenti lipidizzanti (acido linoleico e gom-
lica di base. Questa situazione ischemica, ma linoleica) o lenitivi (polidocanolo) pre-
unitamente all’eccesso di umidità, porterà feribilmente senza profumo. È importante
inevitabilmente a un deciso innalzamento ricordare che la pelle deve essere asciu-
del rischio di sviluppo di lesioni. gata, tamponando e non strofinando.

10 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

L’idratazione della cute xerotica dovrebbe


essere effettuata attraverso umettanti (po-
lioli, glicosaminoglicani, elastina) che au-
mentano la ritenzione di acqua dall’esterno
nello strato corneo; con i filmogeni si può
ottenere una idratazione “endogena”, grazie
al film occlusivo che creano impedendo la
perspiratio insensibilis. I prodotti che espli-
cano questa azione sono fondamentalmen-
te emulsioni olio in acqua (O/A), in cui la
fase oleosa può comprendere vaselina, pa-
raffina, siliconi e oli di derivazione animale
o vegetale.
L’uso di emollienti può favorire l’idrata-
zione della pelle secca e diminuire il rischio
di lesioni cutanee. Questi dovrebbero esse-
re applicati giornalmente e dopo ogni la- Figura 10. — Macerazione da malgestione dei sistemi di
vaggio o il bagno. controllo per l’incontinenza.
Nella scelta dei prodotti da utilizzare sono
consigliati tutti quelli che abbiano attività ri-
strutturante della cute, di stimolazione dei infatti la cute, sottoposta ad un prolungato
fibroblasti e dei cheratinociti, di modulazio- eccesso di umidità, si imbibisce e perde la
ne sui processi infiammatori e di ripristino sua funzione di barriera (Figura 10).
della struttura idrolipidica di protezione; Di conseguenza, le zone del corpo più
anche i preparati a base di fitoestratti (bo- soggette a macerazione, come l’area perine-
swelia, mirtillo, tamarindo, Centella asiati- ale, le pieghe e gli spazi interdigitali, sono
ca, Glycyrrhiza glabra, Aesculus hippoca- quelle che espongono a un maggior rischio
stanum) hanno un ruolo riconosciuto. di lesione cutanea in caso di malpratica as-
sistenziale.
Particolari attenzioni vanno poste a situa-
Nel corretto trattamento della cute zioni già complicate dalla presenza di pro-
xerotica sono fortemente raccomandati
tesi e/o ausili, quali sondino naso-gastrico,
prodotti ad azione antipruriginosa ed
occhialini/maschere per ossigenoterapia,
iperidratante.
tracheostomia, PEG, stomie addominali e
catetere vescicale; allo stesso modo è fon-
damentale l’approccio ai pazienti con mon-
Malpratica cone di gamba, coscia e piede in quanto il
mal posizionamento della protesi può pro-
La malpratica in ambito sanitario-assisten- vocare lesioni cutanee.
ziale, una delle principali cause delle com-
plicanze che insorgono a livello cutaneo, Incontinenza
deve essere intesa sia come utilizzo errato
di medicazioni, farmaci o ausili, sia come È indispensabile gestire l’incontinen-
applicazione errata del prodotto stesso. za correttamente per mantenere la cute
Un’adeguata igiene cutanea e il mante- sana, unitamente alla corretta esecuzione
nimento della pelle in ottime condizioni dell’igiene personale, all’adeguata prepara-
fisiologiche sono il primo passo per evi- zione del letto del paziente ed alla scelta
tare errori. La temperatura, la macerazio- congrua del prodotto assorbente; si consi-
ne e l’incontinenza sono i principali fattori glia di utilizzare pannoloni ad elevata as-
estrinseci che favoriscono il danno cutaneo; sorbenza ed asciutto superficiale, associati a

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 11


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

che riducano al minimo la secchezza della


pelle e di utilizzare detergenti a pH fisiolo-
gico (5,5-6).
—  Risciacquare a fondo e asciugare tam-
ponando soprattutto a livello delle pliche
cutanee.
—  Durante l’igiene ridurre al minimo la
forza e la frizione applicate alla cute.
—  Ridurre al minimo l’esposizione del-
la cute all’umidità, causata da incontinenza,
sudorazione o secrezioni.
È bene evitare:
—  l’utilizzo dell’acqua troppo calda o
troppo fredda;
Figura 11. — Malgestione dell’incontinenza (lesioni da —  l’applicazione di soluzioni alcooliche;
pannolone).
—  l’utilizzo di polveri perché irritanti ed
essiccanti;
—  i massaggi su prominenze ossee;
maggior traspirabilità e di effettuare cambi —  l’utilizzo incongruo di prodotti ad uso
a intervalli di tempo adatti alle esigenze in- topico;
dividuali (Figura 11). —  antisettici colorati poiché alterano
Si devono utilizzare prodotti assor- l’aspetto cromatico della cute (modificano
benti con specifici requisiti in relazione ed essiccano).
ai tipi di incontinenza. I piedi sono una parte del corpo ver-
—  I pannoloni dovrebbero essere diste- so cui spesso gli operatori e i pazienti
si prima di farli indossare al paziente per stessi dedicano poca attenzione. Una
ridurre al minimo la formazione di pieghe. malpratica assistenziale nell’igiene dei pie-
—  Non si devono utilizzare più pannolo- di può provocare gravi danni cutanei. Nei
ni per pazienti con incontinenza sostenuta, pazienti diabetici gli errori possono portare
in quanto si diminuisce ulteriormente l’effi- persino all’amputazione dell’arto.
cacia del dispositivo e la distribuzione della L’igiene quotidiana è il momento ideale
pressione; inoltre aumenta la temperatura per controllare gli spazi interdigitali, le un-
cutanea, favorendo la macerazione e l’in- ghie e la cute plantare e calcaneare. Infatti
sorgenza di dermatite da contatto. le aree ipercheratosiche (Figura 12), i tilo-
—  Nel caso si opti per il posizionamen- mi e le onicodistrofie possono modificare
to del catetere vescicale, il pannolone non la mobilità della persona fino a compro-
deve mai essere posizionato; se necessario, metterla. Le unghie devono essere tagliate
a seguito di incontinenza fecale, è da prefe- dopo averle ammorbidite in acqua tiepida.
rire il presidio sagomato. Tuttavia, nel momento in cui sono partico-
larmente lunghe o deformi, dovrebbe esse-
Igiene personale re richiesta una consulenza del podologo.
Non si deve dimenticare, dopo l’igiene,
La cute deve essere pulita non appena si di asciugare con accuratezza gli spazi in-
sporca e ad intervalli regolari.
Si raccomanda di usare detergenti delicati

Tutti gli individui a rischio devono


essere sottoposti a un’ispezione cutanea,
L’incontinenza urinaria e fecale è almeno una volta al giorno, identifican-
una delle causa principali di macera- do le condizioni della cute e prestando
zione cutanea. attenzione alle prominenze ossee

12 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

Figura 12. — Ipercheratosi in piede diabetico. A livello Figura 13. — Impronta cutanea da corpo estraneo (rac-
della testa del V metatarso si evidenzia grosso tiloma. cordi per sistema di raccolta delle urine).

terdigitali, controllando l’eventuale presen-


za di intertrigini batteriche e/o micotiche. —  ispezionare giornalmente i piedi
È necessario: alla ricerca di soluzioni di continuo,
Nella gestione assistenziale è impor- vescicole, aree di eritema, flogosi o in-
tante prestare attenzione al rifacimento fezione;
dell’unità di degenza e degli effetti let- —  lavare i piedi quotidianamente ed
terecci che si utilizzano. asciugarli attentamente soprattutto fra
La biancheria del letto non deve essere di le dite; se la cute è secca, applicare una
materiale sintetico, non deve presentare cu- crema emolliente;
citure e deve essere cambiata non appena —  evitare le temperature elevate;
si sporca di deiezioni. Nel rifacimento del controllare l’acqua prima di immerger-
letto la biancheria deve essere ben distesa vi i piedi;
sul materasso, evitando formazioni di pie- —  se i piedi sono freddi non utilizza-
ghe; per i pazienti che trascorrono molte re mai borse d’acqua calda o termofori,
ore a letto si deve evitare l’utilizzo di tele ma semplicemente coprirli con calze di
cerate; controverso è l’utilizzo delle traver- lana;
se monouso, soprattutto se il letto è fornito —  non tagliare i calli o le iperchera-
di materasso antidecubito, in quanto queste tosi con forbici o lamette, né utilizzare
ne diminuirebbero l’efficacia. agenti chimici liquidi a bassa adesività;
È importante ricordare che qualsia- —  tagliare le unghie seguendo il
si oggetto dimenticato sulla superficie contorno delle dita, senza arretrare gli
del letto (tappi di deflussori e cateteri, angoli; non tagliare eccessivamente.
residui alimentari ed oggetti personali)
può provocare danni cutanei (Figura 13).

LA GESTIONE DELLA CUTE


PERISTOMALE
Gli individui collaboranti devono
essere incoraggiati ad ispezionare loro Stomia o stoma è una parola che origina
stessi la cute e i punti a rischio. dal greco e significa “bocca” ed è il risulta-
to di un intervento demolitivo sull’apparato

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 13


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

Figura 15. — Placca per il fissaggio del presidio di rac-


colta.

Figura 14. — Stomia e cute peristomale.


Le stomie intestinali si suddividono in ile-
ostomia e colostomia a seconda di quale
tratto dell’intestino viene esteriorizzato.
intestinale o urinario che permette la fuo- Possono essere:
riuscita delle deiezioni. —  temporanee, quando risolta la causa
Le indicazioni per il confezionamento che le ha imposte sarà possibile ripristinare
possono essere: il normale transito intestinale;
—  neoplasie; —  definitive.
—  malattie infiammatorie croniche; La stomia può essere:
—  traumi; —  terminale, quando si esteriorizza l’ulti-
—  malformazioni congenite ma parte del viscere;
e quando non sia più possibile mantenere —  a doppia canna, quando il viscere vie-
il normale transito intestinale o urinario. In ne esteriorizzato e sezionato in modo da
alcuni casi la stomia viene confezionata per formare “2 bocche”;
portare all’interno dell’organismo i nutrienti —  ileostomia: è confezionata utilizzando
come nel caso di gastrostomia (PEG) o l’ultima porzione di ileo. Le deiezioni sono
digiunostomia (PEJ). sempre molto abbondanti ed estremamente
La cute peristomale è la porzione di cute irritanti perché contengono tutti gli enzimi
che si estende per 8/10 cm attorno allo sto- digestivi che non sono ancora stati trasfor-
ma sulla quale viene applicato il presidio di mati dalla flora batterica che si trova nel co-
raccolta (Figure 14, 15). lon, e ne modifica il pH.
La vita del paziente, sia dal punto di Vari sono i tipi di stomia che possono es-
vista fisico che psicologico, viene con- sere allestiti sul colon, indicati generalmen-
dizionata da questa nuova situazione; è te con il nome di colostomia:
fondamentale la buona tenuta del presidio —  ciecostomia, confezionata sul cieco,
così da evitare l’insorgenza di complicanze e caratterizzata da feci irritanti, abbondanti
situazioni che condizionino negativamente. e liquide. Negli ultimi anni viene allestita
Per la persona stomizzata sono i 10 cen- raramente preferendo deviare all’esterno
timetri più importanti! Deve quindi essere l’ileo piuttosto che il cieco. Era usata per
“accudita” e preservata da ogni alterazione. decomprimere il colon in caso di occlusio-
Il deterioramento di questa porzione cu- ne intestinale;
tanea, infatti, impedisce l’adesione del —  trasversostomia, allestita sul tratto tra-
sistema di raccolta degradando, in ma- sverso in caso di occlusione intestinale o
niera importante, la qualità di vita. come stomia decompressiva nei malati ter-

14 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

Nelle stomie urinarie il rischio di der- Lo stomaterapista, o l’infermiere ad-


matiti è elevatissimo a causa dell’azione destrato, effettua il disegno preoperato-
istolesiva dell’urina che tende ad infil- rio, che è importante nella scelta della
trarsi con maggiore facilità sotto il pre- sede più opportuna per il confeziona-
sidio di raccolta. mento della stomia; è il momento fon-
damentale della riabilitazione di una
persona che diventerà portatrice di uno
stoma; da questo dipenderà la corret-
minali; confezionata sempre più raramen- ta funzionalità e l’ottimale gestione in
te a causa della dimensione dello stoma, è quanto un errato posizionamento può
quasi sempre a doppia canna ed è di diffici- diventare un grave impedimento per le
le gestione a causa della posizione al centro attività quotidiane e di relazione sociale
dell’addome; del paziente.
—  sigmoidostomia, confezionata sul sig-
ma è la più frequente per quanto riguar-
da le stomie definitive è di facile gestione
poiché le feci sono pressoché normali e autonomo l’igiene e l’apparecchiatura della
poco irritanti, avendo subito l’assorbimento stomia;
dell’acqua e la modificazione del PH, pro- 3) favorire l’applicabilità e l’adesività del
cessi che avvengono nel colon. sistema di raccolta con conseguente ridu-
Particolare attenzione andrà riserva- zione dei costi;
ta nella gestione delle ileostomie e del- 4) favorire il benessere psico-fisico della
le ciecostomie a causa delle deiezioni persona portatrice di stomia.
liquide, abbondanti ed estremamente
irritanti che vengono prodotte.
Le stomie urinarie prevedono l’abbocca-
mento di un tratto dell’apparato urinario
alla cute.
In caso di cistectomia si possono avere
due tipi di stomia:
—  ureterocutaneostomia, con l’esterio-
rizzazione degli ureteri;
—  ureteroileocutaneostomia (o interven-
1
to di Bricker), con l’anastomosi degli ure- 5
2
teri ad un tratto di ileo defunzionalizzato e 3 6
7
la sua esteriorizzazione alla cute. Si forma, 4
così, un condotto ileale il cui scopo non è
di serbatoio, ma semplicemente di veicolare
l’urina all’esterno.

Disegno preoperatorio

Gli obiettivi del disegno preoperatorio


sono:
1) individuare la sede in cui confezionare
la stomia per prevenire le complicanze se-
condarie a mal posizionamento;
2) assicurare una condizione che permet- Figura 16. — Zone da evitare per il posizionamento di
ta alla persona di gestire in modo facile ed una stomia.

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 15


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

La corretta posizione sarà lontana da: mar- staccare un angolo della placca ed eserci-
gine costale, ombelico, cicatrici pregresse, tando una leggera trazione verso il basso
pieghe adipose o cutanee, linea della vita, favorirne il distacco con il panno carta o la
incisione principale e cresta iliaca (Figura garza in TNT inumiditi con acqua tiepida.
16). Applicando un bollino adesivo nella Una volta rimosso il presidio detergere lo
zona prescelta si potrà verificare l’esatto po- stoma e la cute peristomale con la soluzio-
sizionamento nelle diverse posture: eretta, ne detergente, provvedere al risciacquo e
supina, seduta ecc; si dovrà inoltre tenere asciugare la cute tamponando con il panno
conto delle abitudini di vita, abbigliamento, carta o l’asciugamano da bidet.
religione della persona portatrice di stomia
(in alcune confessioni religiose non è am-
messo che la persona sia “sporca” sopra la Presidi di raccolta per stomie
linea della cintura).
I presidi di raccolta si suddividono in due
categorie:
Igiene della stomia e della —  sistema monopezzo: l’adesivo in idro-
cute peristomale colloide e/o microporoso e la sacca forma-
no un corpo unico;
L’igiene della stomia deve essere effet- —  sistema a due pezzi: è composto da
tuata quotidianamente o ad ogni cambio placca in idrocolloide e/o microporoso e il
del presidio di raccolta. Uno degli obiet- sistema di raccolta separati;
tivi più importanti dell’operatore sanitario —  le sacche possono essere a fondo chiu-
è l’istruzione del paziente o del caregiver so, per le colostomie, e a fondo aperto, per
così da garantire, oltre alla normale gestio- le ileostomie così da avere la possibilità di
ne dello stoma, il riconoscimento preco- svuotare il presidio più volte al giorno a cau-
ce dell’insorgenza di complicanze o pro- sa dell’emissione di feci liquide ed in quan-
blematiche (Figura 17). Per l’igiene della tità superiore rispetto a quelle emesse dalle
stomia vanno utilizzati acqua potabile so- colostomie. Per le urostomie saranno dotate
luzioni detergenti a pH fisiologico, panno di rubinetto, con la possibilità di collegarle
carta o garze in TNT. ad una sacca da letto o da gamba e di val-
Assolutamente da evitare l’utilizzo di vola antireflusso, per evitare che l’urina de-
antisettici o soluzioni istolesive come fluita risalga verso la stomia. In questo modo
benzina, etere o alcool. si previene l’infiltrazione sotto l’adesivo e il
Per un corretto ed atraumatico distacco rischio d’infezioni retrograde delle vie urina-
del presidio di raccolta da sostituire occorre rie.
Un buon presidio deve avere caratteri-
stiche ben precise: l’adesivo deve essere
sicuro e saldamente fissato per tutto il
tempo necessario, rispettare la cute, es-
sere delicato e di facile rimozione; il fil-
tro deve essere a prova di odore e non
fare uscire le deiezioni; il film in polie-
tilene deve essere ricoperto in TNT per
non irritare la cute con cui viene a con-
tatto.
L’adesivo, sia nelle sacche monopez-
zo che nel sistema a 2 pezzi, può esse-
re piano o convesso; la scelta corretta
dell’adesivo convesso (da utilizzare in
caso di stomia introflessa o posta al di
Figura 17. — Flogosi peristomale. sotto del piano cutaneo) può prevenire

16 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

o curare le alterazioni cutanee peristo-


mali.

Alterazione della cute peristomale

La cute peristomale deve apparire sana


ed integra. Quando si osserva una modifica-
zione è necessario raccogliere un’anamnesi
clinica approfondita ed eseguire una valu-
tazione al fine d’identificare l’eziologia del
danno insorto. Non esistono in letteratura
scale di valutazione universalmente accetta-
te per la stadiazione delle alterazioni della Figura 18. — Lesione da strappo (adesivo).
cute peristomale. Gruppi di ricerca italiani,
lo studio SACS, e internazionali, l’OSTOMY Alterazioni dell’integrità cutanea
SKIN TOOL hanno ideato strumenti di va-
lutazione per le complicanze della cute pe- Fra le complicanze del complesso stoma-
ristomale. le, che comprende lo stoma, la giunzione
Studio S.A.C.S. (Studio Alterazioni muco cutanea e la cute peristomale, le al-
Cutanee Stomia): è stato sviluppato nel terazioni dell’integrità cutanea sono in as-
2006/2007 da un team italiano di sette ET soluto le più frequenti, stimate dalla lettera-
e quattro chirurghi: ha proposto un sistema tura in una percentuale variabile dal 10% al
basato sulla gravità delle lesioni e la loro 70%. Responsabili di una pessima qualità di
posizione in relazione alla sede dello sto- vita del paziente nel quale provocano dolo-
ma. Comprende cinque item descrittivi delle re e depressione e di un aumento dei costi
condizioni della cute peristomali : iperemia, di gestione della stomia. La sintomatologia
erosioni, ulcerazioni, necrosi, situazioni comprende prurito, eritema che non recede
proliferative, e cinque possibili sedi: quattro alla digitopressione, comparsa di vescicole
quadranti, come nella mammella, e il totale che possono evolvere in erosione, sierosità,
in caso di localizzazioni multiple. possibile sovrapposizione micotica o pio-
genica, fino a lesioni ulcerative con fondo
Ostomy Skin Tool: sviluppato nel 2008 interessato da fibrina, biofilm o necrosi.
da un gruppo internazionale di ET esper- Le alterazioni dell’integrità cutanea pos-
ti e alcuni referenti dermatologi che hanno sono essere determinate da:
lavorato in collaborazione con un’azienda —  malposizionamento: quando la sto-
produttrice di presidi per stomia. Questo mia, a causa di una errata o mancata valu-
strumento si basa sull’osservazione clinica tazione preoperatoria, è situata in una sede
relativa alla presenza di eventuali lesioni tale da rendere difficoltose o impossibili le
nell’area peristomale: la presenza e la se- manovre di gestione;
verità delle lesioni è classificata in tre aree: —  trauma: sono lesioni da strappo
alterazione del colore cutane, erosione e dell’adesivo legate all’azione meccanica le-
iperplasia del tessuto. Ognuna delle sei os- siva sulla cute (Figura 18). Per il loro trat-
servazioni può riportare lo score di 0, 1 o 2. tamento eliminare la causa del problema e
Si calcola un unico valore finale dato dalla
somma dei punteggi dei singoli ambiti che
costituisce la base per implementare un al-
goritmo di diagnosi. Questa metodologia di La cute peristomale deve apparire
valutazione permette una rilevazione affida- sana ed integra, normocromica e nor-
bile e consente il monitoraggio quantitativo motermica.
di efficacia del trattamento.

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 17


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

Figura 19. — Contaminazione da deiezioni. Figura 20. — Contaminazione da succhi enterici.

trattare le lesioni con polvere idrocolloidale Le lesioni pseudoverrucose fanno par-


per assorbire l’essudato, pasta di idrocolloi- te delle lesioni da contaminazione, per il
de che non contenga alcool e/o medicazio- contatto con le deiezioni, soprattutto con le
ni idrocolloidali prima dell’applicazione del urine. Per la gestione di tali lesioni preve-
presidio; dere l’utilizzo di un dispositivo convesso,
—  contaminazione per il contatto controllare che l’apertura della placca non
con le deiezioni: sono causate dall’azio- sia più grande dello stoma, controllare il pH
ne lesiva degli effluenti a contatto con la urinario per definirne l’acidità e, prima di
cute peristomale (Figura 19) o all’utilizzo di applicare il Nitrato di Ag. per trattare l’iper-
detergenti aggressivi o antisettici. In questo plasia intorno allo stoma, utilizzare una
caso è opportuno rimuovere il fattore irri- compressa imbevuta di acqua e aceto (20
tante, utilizzare la polvere e la pasta protet- min per 2 o 3 volte/die).
tiva idrocolloidali, considerare le dimensio-
ni del foro praticato sull’adesivo e utilizzare
un presidio di raccolta con placca convessa Sensibilizzazione ai componenti della pro-
e cintura. tesi
In caso di alterazione dell’integrità Sono abbastanza rare e quasi sempre
cutanea da contaminazione per il con- provocate dal contatto non tanto con l’idro-
tatto con le deiezioni è opportuno ri- colloide, con il quale si fabbrica il 99% de-
muovere il fattore irritante, utilizzare gli adesivi delle sacche per stomia, ma con
la polvere e la pasta protettiva idrocol- sostanze che fanno parte degli ingredienti
loidali, considerare le dimensioni del dell’adesivo idrocolloidale. Per rimuovere il
foro praticato sull’adesivo e utilizzare fattore irritante o allergenico si rende neces-
un presidio di raccolta con placca con- saria la sostituzione del presidio in uso con
vessa e cintura. uno di altra casa produttrice ; infatti, non
Molto importanti sono anche le lesioni tutte le ditte utilizzano gli stessi ingredienti
cutanee provocate da contaminazione con nella fabbricazione degli adesivi quindi si
i succhi gastroenterici nelle gastrostomie e potrà trovare un idrocolloide adatto al tipo
nella digiunostomie (Figura 20). In questi di cute del paziente. In alternativa potranno
casi considerare, oltre alla cura della cute, essere utilizzati presidi con adesivi diversi
la possibilità di sostituire il presidio. Sulle dall’idrocolloide, che non è facile reperire
lesioni da contatto con effluenti acidi sono sul mercato.
utili impacchi con soluzioni antiacide co- Sulla cute si può ricorrere all’utilizzo di
munemente assunte per bocca al fine di di- prodotti a base di cortisone, consideran-
minuire l’acidità gastrica. do che l’occlusione sotto la placca poten-

18 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

zia l’attività del cortisonico e, se la terapia


dovesse essere di lunga durata, l’utilizzo di
cortisone potrebbe portare ad una atrofia
cutanea. Una terapia cortisonica potrà esse-
re prescritta anche per via sistemica.
Occorre anche ricordare che i prodotti
con residui oleosi contenuti nelle pomate
ma anche nelle creme, interferiscono con
l’adesione del dispositivo di raccolta.

Sovrainfezione micotica
Sulle lesioni della cute peristomale può
instaurarsi una sovrainfezione micotica. In Figura 21. — Deiscenza stomale.
questi casi è indicato l’utilizzo di un antimi-
cotico per via orale, parenterale o topica
in polvere. re il tipo di microrganismo responsabi-
Andranno in oltre controllati i livelli di le della colonizzazione prima di iniziare
glicemia per i pazienti con diabete mellito. il trattamento.

Patologie del complesso stomale legate a pro-


blemi chirurgici (deiscenza della sutura Patologie sistemiche che
muco cutanea) possono influire sull’integrità
A volte la sutura muco-cutanea della sto- cutanea peristomale
mia può non consolidarsi correttamente:
avremo quindi una deiscenza (Figura 21). Psoriasi
La gestione delle deiezioni diventa mol-
In caso di psoriasi con manifestazioni sul-
to problematica, mentre è imprescindibile
la cute peristomale, evitare l’utilizzo di cre-
applicare comunque il presidio di raccolta;
me e unguenti, anche se sarebbe indicata
infatti lasciate libere, le feci e le urine an-
l’applicazione di cortisonici per uso topico.
drebbero a riempire la lesione peristomale, Utilizzare un dispositivo con placca idrocol-
aggravando il problema, mentre il loro con- loidale perché l’occlusione migliora le con-
tatto con la cute provocherebbe una altera- dizioni della cute.
zione.
Per gestite la breccia fra la cute e la mu- Pyoderma gangrenosum
cosa stomale è indicato zaffare con alginati
di calcio o idrofibra, che verranno coperti Una patologia non frequente è il Pyo-
con pasta idrocolloidale e placca convessa derma gangrenosum, con manifestazione
Gli antibiotici sistemici sono rara- peristomale. E’ importante evitare il debri-
mente richiesti ed è indicato identifica- dement perchè può provocare ulteriore
trauma con aggravamento delle lesioni.
Per uso topico è indicata detersione con
soluzione fisiologica, medicazioni a base
Nei casi più gravi, per le lesioni ulcera- di polvere assorbente, alginati di calcio
tive, considerare l’utilizzo di medicazioni e/o idrofibra e, in caso di dolore, anesteti-
tecnologicamente avanzate come algi- ci topici. Il dispositivo di raccolta, che sarà
nati di calcio o idrofibra, basandosi sui cambiato frequentemente, dovrà essere
principi del TIME per un corretto wound- applicato al di sopra della medicazione.
care; in caso di follicolite è opportuno evi- Andranno usate con molta cautela le plac-
tate la rasatura. che convesse per evitare anche il minimo
trauma sulla cute.

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 19


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

Tabella V. — Caratteristiche della cute perilesionale e orientamento etiologico.


Edema, eczema, aree cicatriziali, colorazione violacea/bruna, sclerosi del sottocutaneo Ulcera venosa
Cute pallida, disidratata, algida, povera di annessi Ulcera arteriosa
Ipoestesia/parestesia, sclerosi del sottocutaneo, ipercheratosi Neuropatia periferica
Bordi frastagliati, edema perilesionale con intensa colorazione violacea, cellulite Pyoderma gangrenosum
Porpora palpabile o non palpabile associata a petecchie, possibile presenza di noduli e Vasculite
vescicole, intenso eritema perilesionale

Dal punto di vista generale è indicato il perilesionale è spesso molto più importante
trattamento della patologia e dell’infezione per la diagnosi dell’ulcera stessa”.
con antibiotici sistemici, in caso di dolore
ed eritema. Sono anche raccomandati cor-
tisonici per via sistemica, intralesionale o Caratteristiche della cute perilesionale
topica.
Fondamentale è gestire il dolore. Valutando con attenzione la cute perile-
Le complicanze della cute peristoma- sionale, è possibile rilevarne alcune carat-
le pregiudicano l’adesione del presidio; teristiche specifiche, riconducibili all’eziolo-
spesso sono legate ad un malposiziona- gia della lesione (Tabella V).
mento/malconfezionamento della sto- La cute perilesionale può presentarsi in-
mia o ad un errato stoma-care. Sono tegra, eritematosa, pallida/cianotica, ede-
quindi fondamentali il mappaggio del- matosa, macerata, xerotica. Tutte queste
l’addome ed il disegno preoperatorio, caratteristiche sono state già illustrate in
l’istruzione da parte del personale sa- precedenza; ricordiamo però che esiste an-
nitario al paziente e/o al caregiver, che una particolare forma di ispessimento
l’esecuzione di un corretto stoma-care della cute denominato “lichenificazione”
e l’intervento tempestivo, in caso di (Figura 22). Per lichenificazione si intende
complicanze, con l’utilizzo di presidi di una cute ispessita, di colore grigiastro, spes-
raccolta o medicazioni, anche tecnolo- so desquamante; si tratta di un’ iperplasia
gicamente avanzate. dell’epidermide con fibroplasia del derma
superficiale. Spesso secondaria a derma-
LA CUTE PERILESIONALE tosi pruriginose che provocano un cronico
grattamento, può insorgere anche in aree
Con il termine cute perilesionale si inten- sottoposte a pressione/sfregamento come
de l’area di cute presente entro 8-10 centi- risposta ad uno stimolo irritativo.
metri dal margine di una lesione cutanea. La cute perilesionale è un’area cuta-
Le caratteristiche cliniche della cute perile- nea molto sensibile perché sottoposta
sionale sono molto importanti nell’approc- a stress dovuto a essudazione, spesso
cio diagnostico a un’ulcera, tanto che nel molto aggressiva, a sollecitazioni da tra-
1984 G.L. Stevenson sosteneva che “la cute zione (rimozione di medicazioni), alla
persistenza di residui più o meno collo-
si delle medicazioni adesive e, spesso,
a strati sovrapposti di sostanze grasse
Attraverso la corretta gestione della imputabili a scarsa attenzione nella de-
cute perilesionale si possono preservare tersione tra un cambio di medicazione
il film idrolipidico della stessa e l’epite- e l’altro.
lio neoformato dell’orletto di epitelizza- È fondamentale valutare con attenzione:
zione; è inoltre possibile migliorare la —  trofismo della cute e stato degli an-
qualità di vita della persona, agendo nessi;
sull’aspetto psicologico legato al dolore. —  cambiamenti di colore;
—  temperatura;

20 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

Figura 23. — Pigmentazione emosiderinica (ulcera flebo


statica).

Figura 22. — Cute lichenificata e lesionata.

—  stato di idratazione;
—  eventuali alterazioni di tipo dermati-
tico;
—  presenza o meno di edema;
—  eventuali aree sclerotiche.
Le alterazioni del trofismo cutaneo (di-
strofia/atrofia) derivano da un insufficiente
stato nutrizionale della cute che può essere
dovuto a malnutrizione o deficit di vasco-
larizzazione. In entrambi i casi l’intervento
non può essere solo locale, ma necessa-
riamente generale, sia farmacologico e/o
chirurgico per garantire l’apporto ematico,
sia nutrizionale e di supporto per consen-
tire il giusto apporto di nutrienti essenziali. Figura 24. — Eritema perilesionale da stato flogistico.
Essenziale anche un congruo apporto di li-
quidi per una buona idratazione di cute e
mucose. aggredire. La secchezza è la riduzione del
I cambiamenti di colore compaiono o per grado di untuosità che deriva dall’attività
deposizione nel sottocutaneo di emosideri- delle ghiandole sebacee; il loro mal fun-
na (in caso di lesioni flebostatiche - Figu- zionamento può causare l’alterazione del-
ra 23), o per stato ipossico locale (cianosi/ la protezione fisiologica esercitata dal film
ischemia), o per situazioni flogistiche (erite- idrolipidico, esponendo la cute a irritazio-
ma - Figura 24). ni ed infezioni.
La temperatura può essere indicatore di L’edema, soprattutto se di origine lin-
stato flogistico (aumento) o di stato ipossi- fatica (flebolinfedema), mostra una cute
co (diminuzione). perilesionale con aspetto verrucoso; ciò si
L’idratazione ottimale è fondamentale osserva frequentemente ai margini delle
per salvaguardare la funzione barriera del- ulcere flebostatiche, ed è indice di distru-
la cute, la sua capacità di resistere ai trau- zione del tessuto linfatico a causa delle
mi ed agli agenti esterni che la possono ripetute infezioni e dell’edema persistente,

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 21


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

Figura 25. — Aspetto verrucoso della cute perilesionale in Figura 26. — Squame essiccate.
flebolinfedema.

unitamente alla sclerosi dei tessuti circo- pur contribuendo alla buona gestione del-
stanti (Figura 25). la lesione, creare un eccessivo essiccamen-
La sclerosi è dovuta ad un riassorbimento to della cute perilesionale. In questo caso è
del pannicolo adiposo e ad un conseguente importante ripristinare la corretta idratazione
indurimento del collagene dermico. La scle- per evitare che il depauperamento del film
rosi può essere causa di recidive di ulcere o idrolipidico, tipico della cute xerotica, porti
di difetti di riparazione. ad una situazione di “non protezione” della
cute con conseguente stato flogistico irrita-
tivo, nonché predisposizione all’aggressione
Trattamento della cute perilesionale batterica. In questi casi è sempre sconsiglia-
to l’utilizzo di medicazioni adesive anche
Poiché come per il trattamento della perché, dovendo utilizzare prodotti idratan-
cute sana, anche per la cute perilesio- ti (grassi e oli), risulterebbe poi impossibi-
nale i prodotti in commercio sono mol- le il fissaggio delle stesse. Sono ovviamente
teplici, ciò che è davvero fondamentale sconsigliati i prodotti barriera (film e creme)
nell’impostazione di un trattamento è per evitare ulteriore essiccamento. Prima
conseguire una scelta ragionata detta- di applicare qualsiasi prodotto sulla cute,
ta essenzialmente dallo stato della cute si consiglia di detergerla delicatamente con
perilesionale stessa, nonché dal com- prodotti specifici (come già illustrato in pre-
portamento della lesione. cedenza nel capitolo “La gestione della cute
La cute perilesionale può presentarsi: sana”), non con soluzione fisiologica o solu-
—  indenne: significa che la lesione vie- zioni antisettiche aggressive. Ricordiamo che
ne gestita al meglio, con buon controllo non è infrequente reperire squame essiccate
dell’essudato e buona performance delle e formazioni crostose sulla cute perilesionale
medicazioni. In tal caso è importante il suo xerotica (Figura 26): devono essere rimosse
mantenimento attraverso una corretta deter- aiutandosi con garze o con pinze anatomi-
sione ad ogni cambio della medicazione, ed che, usate con delicatezza poiché sotto le
il mantenimento ideale di idratazione. Pos- squamosità possono annidarsi batteri che
siamo quindi utilizzare soluzioni detergenti causerebbero microascessi. Inoltre le squa-
a bassa aggressività locale e soluzioni idra- me stesse potrebbero decubitare se lasciate
tanti grasse/oleose che preservano il fattore in sede e compresse per periodi prolungati;
naturale di idratazione (NMF); —  macerata: lo scarso controllo dell’es-
—  xerotica: medicazioni superassorben- sudato di una lesione porta inevitabilmente
ti utilizzate per tempi prolungati possono, a un eccessivo leakage con la conseguente

22 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

macerazione perilesionale. A questo punto


la cute perilesionale è decisamente esposta
al rischio di infezione, stante la particola-
re affinità dei batteri all’ambiente iperidra-
tato. Inoltre l’eccesso di umidità favorisce
la formazione di microlesioni che diven-
tano inevitabilmente una porta d’accesso
per i batteri (Figura 27). Non trascuriamo
neppure il fatto che l’essudato è particolar-
mente aggressivo e provoca spesso lesioni
riconducibili all’ustione; è questo uno dei
casi in cui la situazione della cute perile-
sionale diventa il più severo stimolo algico
per il paziente. Il trattamento congruo, di
conseguenza, parte innanzitutto dalla revi-
Figura 27. — Macerazione della cute perilesionale da me-
sione della medicazione, ma si concentra dicazione incongrua.
principalmente sul ripristino dell’integrità
cutanea: detersione particolarmente delica-
ta e trattamento barriera sono sicuramente stico/infettivo, e quindi le cause di flogosi/
la soluzione ottimale; sono consigliati, una infezione ci faranno apparire la cute peri-
volta rimossi i residui cellulari macerati, film lesionale edematosa. È evidente che tutti
o creme barriera (idrorepellenti) per evitare i trattamenti possibili saranno improntati
il persistere dell’azione macerativa; alla riduzione dello stato infiammatorio/
—  infiammata/infetta: molteplici sono infettivo della lesione, con conseguente
gli stimoli che possono causare eritema miglioramento della cute perilesionale; il
della cute perilesionale. I materiali di me- trattamento topico, esclusivamente di sup-
dicazione possono provocare allergie con porto, prevede l’utilizzo di preparati anti-
conseguente reazione infiammatoria/erite- flogistici , non disdegnando, all’occasione,
mato-edematosa del tessuto perilesionale; l’impiego di preparati steroidei, preferibil-
la colonizzazione critica di una lesione mente a basso dosaggio e/o “diluiti” con
causa un alone eritematoso che aumenta creme base su cute umida.
considerevolmente quando il trattamento In caso di lesioni, siano esse micro o ma-
antisettico non è efficace lo stato infetti- cro lesioni, è indispensabile, per un corretto
vo si propaga ai tessuti molli perilesiona- trattamento, fare riferimento a quanto trat-
li; l’infezione franca, che ha quindi ormai tato precedentemente, impostando tratta-
coinvolto i tessuti circostanti l’ulcera si evi- menti che aiutino la cicatrizzazione, ma che
denzia per l’appunto con un alone infiam- siano congrui allo stato locale della cute
matorio particolarmente importante che perilesionale.
arriva ad assumere quell’aspetto “a buc-
cia d’arancia”, denominato cellulite, tipico
dell’infezione; l’edema perilesionale si ac- La cute perilesionale e il dolore
compagna solitamente ad uno stato flogi-
È indubbio che lo stato della cute pe-
rilesionale influenzi in qualche modo
Rimuovere una medicazione significa la sensazione algica del paziente, ma
sostituire un prodotto curativo toglien- non possiamo attribuire alla sola cute
dolo da un’area lesionata circondata perilesionale il problema “dolore”; non
da un tessuto sensibile; indispensabile dobbiamo dimenticare che il bordo di
evitare qualsiasi manovra di strappa- lesione è fortemente algogeno, ma non
mento o di abrasione violenta. può essere considerato parte della cute
perilesionale in quanto, insieme al fon-

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 23


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

do, il bordo è parte integrante della le- lizzare per la rimozione degli adesivi trop-
sione stessa. È altrettanto ovvio che non po aggressivi, ma la cautela nel loro uso è
sia solamente la lesione ad inviare stimoli imperativa in quanto contengono soluzioni
dolorifici: un’area flogistica ed edematosa, solventi. Da proscrivere assolutamente eteri
magari con erosioni superficiali da macera- e solventi liberi.
zione, è sicuramente algogena, sia perché
la disepitelizzazione scopre le terminazioni
nervose superficiali, sia perché l’infiamma- LA GESTIONE DELLA CUTE NELLA
zione stessa è responsabile del movimento FERITA ACUTA
di mediatori chimici (callicreine e bradichi- La ferita chirurgica rappresenta spesso il
nine) deputati alla genesi del dolore attra- primum movens dell’insorgenza di lesioni
verso meccanismi di vasodilatazione e di cutanee croniche. Infatti, ad eccezione delle
degranulazione dei mastociti. lesioni ad insorgenza spontanea (es. lesioni
Non sta a noi dare indicazioni sul tratta- neoplastiche), è per lo più necessario un
mento farmacologico del dolore: questo do- atto meccanico per determinare la soluzio-
cumento ha come obiettivo la corretta gestio- ne di continuità del rivestimento cutaneo.
ne della cute perilesionale, intendendo per Fermo restando quelli che sono i fattori lo-
“corretta” l’uso congruo di trattamenti topici cali e generali che possono compromettere
atti a rimuovere i possibili stimoli algogeni e il processo di guarigione (e la cui trattazio-
l’oculata impostazione del trattamento della ne esula dal fine di questo documento), la
lesione, intesa come applicazione/rimozione valutazione delle caratteristiche della lesio-
delle medicazioni. È per questo motivo che ne acuta può aiutare nella prevenzione della
ci teniamo a ricordare che creme/gel con- cronicizzazione e nella programmazione del
tenenti anestetici non hanno nessuna indi- trattamento di quelle ormai cronicizzate.
cazione nel trattamento antalgico della cute
perilesionale per due motivi fondamentali: le
creme possono indurre macerazione e quin- Classificazione delle ferite acute
di peggiorare lo stato doloroso una volta ter-
minato l’effetto dell’anestetico mentre i gel,
per oltre il 70% a base acquosa, tendono ad Ferita acuta traumatica
essiccare piuttosto rapidamente con conse- Definizione.—La ferita è una soluzione
guente nuovo stimolo algogeno. “di continuo” della cute prodotta artificial-
Ricordiamo che la maggior parte delle me- mente da un tagliente o “mezzo” traumatico
dicazioni trattiene i fluidi della ferita che sono (Figura 28).
idrofobi e quindi l’abitudine ad irrigare la me- A seconda del meccanismo causale e
dicazione da rimuovere è solo un “intervento dall’aspetto della lesione si distinguono:
psicologico”, spesso richiesto dal paziente. È —  ferita lineare: determinata da strumen-
ovvio che il lavaggio può seguire la rimozione ti taglienti e affilati, è caratterizzata da bordi
della medicazione anche se, secondo le Linee netti e continui, senza segni di sofferenza
Guida ETRS (II ETRS Export Meeting - Berlin, tissutale;
June 2003), non sempre è necessario lavare —  ferita contusa: determinata da stru-
la ferita. menti taglienti ma in associazione ad una
È comunque indispensabile tenere pressione superiore a quella endovascola-
sempre presente che le medicazioni re; ne consegue sofferenza ischemica dei
adesive devono essere usate solo su tessuti adiacenti alla ferita, per cui i bordi
cute perilesionale indenne e che devo- appaiono ecchimotici e destinati a necrosi
no essere rimosse con trazione tangen- diffusa o parcellare;
ziale e non perpendicolare; bisogna inol- —  ferita lacera: determinata dagli agenti
tre fare particolare attenzione ai cerotti che lesivi più disparati. I bordi sono lievemente
possono causare lesioni sanguinanti alla ri- sfrangiati e di spessore irregolare. Può asso-
mozione: esistono prodotti specifici da uti- ciarsi perdita di tessuto.

24 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

Figura 29. — Ustione.

fico ed adeguato trattamento (debridement


chirurgico, medicazioni avanzate, farmaci)
occorre gestire la cute perilesionale se-
condo i principi esposti per le lesioni cro-
niche.
Evitare l’eccessiva evaporazione dalla
Figura 28. — Ferita acuta traumatica. lesione e dal tessuto circostante. E’ ne-
cessario tenere sempre coperta e pro-
tetta la regione interessata, cercando
Ferita acuta da ustione di mantenere l’adeguata umidità neces-
saria per favorire i processi di guarigio-
Definizione.—Lesione della cute e dei ne e ridurre al minimo la dispersione
tessuti profondi provocata dal calore o dal- di calore.
la corrente elettrica o da composti chimici Diminuire il rischio infettivo ridu-
(Figura 29). cendo il tempo di esposizione all’aria
Le ustioni devono essere considera- (copertura sterile della lesione e della
te lesioni traumatiche con particolari cute circostante). Si consiglia di usare
peculiarità che le rendono in un certo sempre materiale sterile.
senso assimilabili a lesioni croniche: Ridurre al minimo le sollecitazioni
—  perdita di tessuto, più o meno am- meccaniche che possono evocare dolo-
pia (a seconda di estensione e profon- re (frizionamenti, uso di adesivi).
dità): questo comporta l’interruzione
dell’integrità del rivestimento cutaneo, Ferita acuta chirurgica
con compromissione delle funzioni cor-
relate (regolazione termica, protezione La caratteristica più importante che carat-
dalle infezioni); terizza le ferite provocate da bisturi taglien-
—  elevato rischio di infezione; te è l’assunzione a priori della sterilità del
—  dolore (fanno eccezioni le ustioni mezzo (bisturi) con cui sono provocate. La
di 3° grado e le carbonizzazioni, in cui possibilità di complicanze (infezioni, diasta-
la distruzione tissutale è tale da com- si dei margini) è perciò legata prevalente-
promettere anche le fibre nervose e in- mente al tipo di intervento che può inficia-
terrompere l’afferenza nocicettiva). re i processi di controllo delle infezioni del
Tralasciando i traumi che possono asso- materiale, dell’ambiente e degli operatori
ciarsi all’ustione vera e propria (lesioni da (Figura 30).
inalazione, fratture da scoppio) e lo speci- Le ferite chirurgiche sono classificate, se-

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 25


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

I 2/3 delle infezioni del sito chirur-


gico interessano la sede di incisione:
cute, sottocutaneo e tessuti perilesiona-
li, mentre il restante 1/3 coinvolge altri
spazi ed organi.

I microorganismi responsabili delle


infezioni provengono da fonti esogene
od endogene (in particolare la normale
flora intestinale).
Figura 30. — Ferita chirurgica.

condo le linee guida del National Research Sporchi


Council del 1964, a seconda del grado di
—  secondari a traumi in presenza di tes-
contaminazione. In questo senso, possiamo
suto devitalizzato, corpi estranei, contami-
individuare diverse categorie di interventi
nazione fecale; ferite sporche e/o di vecchia
chirurgici: data
—  perforazione viscerale
Puliti
—  presenza di un processo infiammato-
—  chirurgia di elezione, con interventi rio acuto purulento.
chiusi in prima istanza e non drenati È ampiamente dimostrato come le
—  non traumatici né infetti infezioni sono associate al tipo di in-
—  assenza di processi flogistici tervento, stratificandosi in percentuale
—  senza interruzione delle procedure secondo la seguente suddivisione:
asettiche —  interventi puliti: 1-5% di rischio
—  non interessanti gli apparati respirato- infettivo;
rio, gastroenterico, uro-genitale. —  interventi puliti-contaminati: 2-5%;
—  interventi contaminati: 5-18%;
Puliti-contaminati —  interventi sporchi: 20-30%.
—  interessanti gli apparati respiratorio,
gastroenterico, uro-genitale
Misure di prevenzione per
—  minima interruzione delle procedure
ridurre il rischio di infezione
asettiche
—  presenza di drenaggio
Per misure di prevenzione si intendono
tutte misure di carattere comportamentale
Contaminati
e assistenziale determinati nella prevenzio-
—  secondari a traumi, ferite aperte ne delle infezioni del sito chirurgico. Come
—  contaminazione per spandimento del standard di riferimento sono state selezio-
contenuto gastro-intestinale nate le linee guida per la prevenzione del-
—  interventi sul tratto uro-genitale o bi- le infezioni del sito chirurgico emanate nel
liare con presenza di urina o bile infetta 1999 dal Center for Disease Control and
—  presenza di un processo infiammato- Prevention (CDC) di Atlanta ed adottate
rio acuto ma non purulento in molti paesi del mondo. Tali linee guida
—  importante interruzione delle proce- rappresentano la base irrinunciabile per il
dure asettiche contenimento delle complicanze infettive

26 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

perioperatorie. Vi si ribadisce, inoltre, che Criteri di definizione delle


la profilassi antibiotica si affianca e com- surgical site infection
pleta le misure di prevenzione ma non si
sostituisce ad esse. Le infezioni del sito chirurgico (surgical
Per ridurre al minimo il rischio in- site infection, SSI) rappresentano la secon-
fettivo negli interventi chirurgici sono da localizzazione, in ordine di frequenza
fondamentali tre momenti dell’attività e sono suddivisibili in: SSI superficiale; SSI
chirurgica: profonda; SSI di organi o spazi. Quelle che
Prima = adeguata preparazione del vengono prese in considerazione sono le
paziente ed antisespsi degli operatori, infezioni superficiali e profonde
Durante = comportamenti codificati
per gli operatori e misure di riduzione SSI superficiale
del rischio ambientale
Dopo = indicazioni comportamentali L’infezione si presenta per lo più entro
dopo l’intervento. trenta giorni dall’intervento chirurgico e ri-
Ricordiamo solo i punti inerenti alla ge- guarda solo la cute o il tessuto sottocuta-
stione della cute: neo. Per definirsi SSI superficiale deve veri-
ficarsi una delle seguenti condizioni:
Raccomandazioni preoperatorie —  fuoriuscita di materiale purulento dal-
la porzione superficiale della ferita chirur-
Il paziente
gica, con o senza conferma di laboratorio;
—  identificare e trattare le infezioni lon-
—  isolamento di microrganismi da coltu-
tane dal sito chirurgico
re (ottenute in modo asettico) di liquido o
—  la tricotomia pre-operatoria è indicata
tessuto proveniente dalla sede di incisione;
solo se i peli interferiscono con l’atto chirur-
almeno a delle seguenti condizioni:
gico. Va praticata a ridosso dell’intervento,
—  dolore spontaneo o dolore alla pres-
con strumenti monouso ed evitando di trau-
sione;
matizzare la cute.
—  tumefazione localizzata;
—  Viene raccomandata la doccia la sera
—  arrossamento;
prima dell’intervento subito dopo la trico-
—  calore;
tomia utilizzando un’antisettico. Prestando —  riapertura intenzionale della ferita da
attenzione alla sede dell’intervento, alla re- parte del chirurgo (la coltura deve essere
gione ombelicale, genitale, ascellare e tra gli positiva);
spazi interdigitali. Se il paziente non è auto- —  diagnosi di infezione superficiale del-
sufficiente sarà il personale a provvedere ed la ferita formulata dal chirurgo o dal medico
assicurare tale procedura curante.
Il personale sanitario
—  Unghie corte, rimozione di anelli e
bracciali SSI profonda
—  Lavaggio corretto delle mani e avam-
bracci L’infezione si presenta entro trenta gior-
—  Indossare indumenti richiesti ni dall’intervento chirurgico, in assenza
di impianto protesico, oppure entro un
Raccomandazioni intraoperatorie anno, in presenza di impianto protesico;
è correlata all’intervento e coinvolge i tes-
—  Adottare tutti i comportamenti indispen-
suti molli profondi (per esempio: fascia e
sabili da parte degli operatori insieme alle mi-
muscoli adiacenti - Figura 31). Deve inol-
sure di riduzione del rischio ambientale. tre verificarsi almeno una delle seguenti
condizioni:
Raccomandazioni postoperatorie
—  fuoriuscita di materiale purulento dalla
—  Rispettare le indicazioni comporta- porzione profonda della ferita ma non dagli
mentali l’intervento. organi/spazi limitrofi all’area chirurgica;

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 27


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

agente patogeno e l’ambiente; si verifica


quando il microrganismo riesce ad evadere
con successo le strategie di difesa dell’ospi-
te, provocando delle alterazioni nocive
nell’ospite stesso.

Segni precoci d’infezione

Fondamentale è andare a ricercare e iden-


tificare gli indicatori precoci d’infezione. Il
metodo Delphi, sviluppato per la prima vol-
ta negli anni ‘50, è un metodo pratico per
Figura 31. — Infezione profonda. sviluppare un parere concorde sulla base di
una risposta di gruppo di esperti.
Un recente studio Delphi ha prodotto un
—  deiescenza spontanea della sede pro- elenco di criteri che sono stati selezionati
fonda della ferita oppure riapertura inten- dal panel per la valutazione delle ferite acu-
zionale del chirurgo in presenza di uno dei te come degli importanti indicatori di Infe-
seguenti segni o sintomi: zione del Sito Chirurgico (ISC) nelle ferite
-  febbre >38 °C; durante la guarigione per prima intenzione
-  dolore spontaneo localizzato;
-  dolore alla pressione (con coltura po-
sitiva); Metodo Delphi
-  evidenza di un ascesso o altri segni
I criteri indicati sono applicabili a tutti i
di infezione nel corso di un esame diretto tipi di ferite chirurgiche. Esaminando i risul-
durante un reintervento, oppure mediante tati dello studio Delphi, le seguenti osserva-
esami istopatologici o radiologici; zioni sollevano alcune questioni importanti
-  diagnosi di infezione profonda delle legate alla diagnosi precoce di una ISC.
ferite formulata dal chirurgo o dal medico Di fondamentale importanza dividere le
curante. ferite acute primarie dalle ferite acute se-
condarie.
Cellulite, malodore, dolore, ritardata
Infezione della ferita guarigione o deterioramento/degene-
razione della ferita rappresentano dei
L’infezione è il risultato delle interazio- criteri di infezione comuni a tutti i tipi
ni dinamiche fra un ospite, un potenziale di lesione. I criteri classificati con un
punteggio alto sono criteri diagnostici
importanti, mentre gli altri criteri clas-
Un’infezione che coinvolge sia la por- sificati inferiori possono essere consi-
zione superficiale sia la sezione profon- derati segni di infezione importanti ai
da della ferita viene definita come infe- fini di una diagnosi precoce d’infezione
zione profonda. (Tabella VI).

Cellulite
Infezione diffusa della cute e dei tessuti
La capacità di un microrganismo di sottocutanei, caratterizzata da dolore locale,
provocare una malattia è indicata dalla irritazione, edema ed eritema (Figura 32). I
sua patogenicità e dalla sua virulenza. criteri “cellulite” e “pus/ascesso” sono stati
identificati dallo studio Delphi come i più

28 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

Tabella VI. — Suddivisione delle ferite acute.


Ferite acute-primarie Ferite acute-secondarie
Cellulite Cellulite
Pus/ascesso Pus/ascesso
Ritardata guarigione Ritardata guarigione
Eritema+-indurimento Eritema+-indurimento
Essudato ematico purulento Essudato ematico purulento
Maleodore Maleodore
Essudato sieroso purulento Pocketing
Degenerazione/espansione della ferita Essudato sieroso purulento
Degenerazione/espansione della ferita
Aumento della temperatura cutanea locale Discolorazione
Edema Tessuto di granulazione friabile con facilità
Essudato sieroso con eritema a sanguinare
Gonfiore con aumentato volume dell’essudato Aumento della temperatura cutanea locale
Dolore/infiammazione inatteso Edema
Dolore/infiammazione inatteso
ALTO: PUNTEGGIO MEDIO 8 o 9
MEDIO: PUNTEGGIO MEDIO 6 o 7
BASSO: PUNTEGGIO MEDIO 4 o 5

importanti (classificati 8-9) e possono essere Il riconoscimento dell’eritema, in una


considerati come diagnostici di un’infezione. definizione di infezione, ha dimostra-
to di aumentare l’incidenza segnalata di
Eritema ISC. Un riesame critico della Letteratura
Arrossamento doloroso diffuso intorno eseguito da Reilly ha dimostrato che in
ad una ferita (Figura 33). molti studi, se la definizione si limita a
L’inclusione di arrossamento e gonfiore “secrezione purulenta” soltanto, l’inciden-
possono spesso comparire intorno ad una za d’infezione è compresa fra 1% e 5%.
ferita per altri motivi, come: Tuttavia, laddove sono compresi i criteri
1.  la normale infiammazione legata al “eritema’ o “cellulite’, l’incidenza di infe-
processo di guarigione; zione è del 6-17%.
2.  alla rimozione di una medicazione;
Essudato purulento
3.  un’allergia verso una medicazione;
4.  agli abiti troppo stretti; È universalmente accettato che la presen-
5.  ad un sieroma o ad un ematoma. za di pus e/o di ascesso o di una secrezio-

Figura 32. — Cellulite. Figura 33. — Eritema.

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 29


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

Fattori necessari per una normale gua-


rigione della ferita
La corretta e adeguata cicatrizzazione
della ferita risulta ostacolata dall’eventuale
concomitanza di carenze proteiche e vita-
miniche, diabete mellito, obesità, infezioni.
Inoltre, esistono fattori sistemici come infe-
zioni sistemiche (tbc, sifilide) condizioni del
sistema circolatorio (aterosclerosi) disordini
ematologici (anemie) alterazione dello stato
nutrizionale stati dismetabolici, assunzione
Figura 34. — Incisione di ascesso in protesi (testa del femore). di corticosteroidi.

Fattori locali
ne purulenta sta ad indicare la presenza di
un’infezione (Figura 34). Si possono distinguere in:
È interessante notare che il panel per le 1.  umidità: le ferite lasciate scoperte ci-
ferite acute dello studio Delfi ha indicato i catrizzano molto più lentamente, in quanto
criteri “essudato siero purulento” ed “essuda- le cellule epiteliali, per il basso gradiente di
to ematico purulento” come degli importanti umidità migrano sotto l’escara, rallentando
indicatori d’infezione (punteggio medio 6 o il processo di riepitelizzazione. Se, al con-
7). La secrezione provocata da un’infezione trario, la lesione viene mantenuta coperta,
si presenta più comunemente dai 5 ai 10 con opportuna medicazione, il gradiente di
giorni dopo l’intervento, sebbene qualsiasi umidità più elevato e stabile, permette alle
secrezione da una ferita chirurgica 48 ore cellule epiteliali di migrare più velocemente
dopo la sutura deve destare preoccupazione in superficie, favorendo una più rapida ci-
e richiede di essere indagata più a fondo. catrizzazione.
Ciò evidenzia l’importanza dell’utilizzo di
Maleodore medicazioni che favoriscono una rapida ci-
Non è chiaro quanto sia importante il cri- catrizzazione.
terio per l’identificazione di una ISC e tale 2.  temperatura: la temperatura incide
criterio non è incluso in nessuna delle defi- sulla cicatrizzazione delle ferite. Infatti, con-
nizioni validate o delle scale di valutazione dizioni di ipotermia determinano un rallen-
delle ferite. Tuttavia, una secrezione che di- tamento del processo di epitelizzazione.
venta maleodorante è un chiaro indicatore Si sottolinea l’importanza che i pazienti
d’infezione. operati non vanno esposti a basse tem-
Lo studio Delphi cerca di identificare perature nel post operatorio.
altri, più sottili, indicatori precoci d’infe- 3.  ossigenazione: è ampiamente dimo-
zione. Questi comprendono: strato che buoni livelli di ossigeno favori-
—  essudato sieroso con eritema;
—  gonfiore con aumento del volume
di essudato; Importante utilizzare medicazioni
—  edema; che favoriscano una rapida cicatrizza-
—  aumento della temperatura cuta- zione.
nea locale;
—  dolore;
—  irritazione inattesa.
Questi indicatori permettono, se I pazienti operati non vanno esposti
identificati, di prevenire l’infezione e/o a basse temperature nel post operatorio.
le sue complicanze.

30 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

scono la cicatrizzazione. Se è vero che la Il tessuto di granulazione che si forma


stragrande maggioranza di ossigeno arriva durante la fase proliferativa ha il compito
dal letto vascolare, è pur vero che una buo- di colmare lo spazio intertissutale dovuto
na ossigenazione dell’ambiente di perma- alla ferita. Progressivamente poi il tessuto
nenza favorisce quegli scambi gassosi che di granulazione, attraverso un decremen-
abbiamo menzionato. Si evidenzia a tale to della concentrazione di cellule e vasi,
scopo l’importanza dell’utilizzo di medica- evolve in tessuto cicatriziale. Quest’ultimo,
zioni semipermeabili. essendo formato da collagene, elastina e
proteoglicani, presenta una composizio-
ne simile a quella del tessuto connettivale
LA CUTE CICATRIZIALE E LE SUE
dermico. Tuttavia nel tessuto cicatriziale c’è
COMPLICANZE: CICATRICE
una predominanza del collagene di tipo III
IPERTROFICA E CHELOIDE
rispetto a quello di tipo I del tessuto dermi-
Guarigione delle ferite co; nelle cicatrici inoltre, rispetto al tessu-
to connettivale dermico, le fibre collagene
La guarigione delle ferite è un pro- sono più sottili, ed appaiono organizzate in
cesso molto complesso nel quale intera- fasci sottili fittamente stipati ed irregolar-
giscono con il microambiente differenti mente orientati. Per tale motivo il tessuto
tipi cellulari. cicatriziale risulta meno elastico e resistente
Essa avviene per: allo stiramento del normale derma.
—  riepitelizzazione: aumento delle mi-
tosi dei cheratinociti, con restitutio ad inte-
grum senza conseguenze estetiche; Fattori determinanti
—  cicatrizzazione: si protrae per circa una cicatrizzazione patologica
1-2 anni e si differenzia in una prima fase Nel tempo sono state proposte diverse
infiammatoria (detersione dei tessuti), una classificazioni delle cicatrici che si basano
seconda fase proliferativa (tessuto di granu- sulle caratteristiche cliniche delle stesse. Ma-
lazione) ed una la terza fase detta maturati-
gliacani suddivide le cicatrici in: normotrofi-
va (cicatrice definitiva).
che, ipertrofiche, retraenti, atrofiche; Amsler
—  contrazione: trasformazione dei fi-
invece le suddivide in ipertrofiche, cheloi-
broblasti in miofibroblasti, con avvicina-
mento dei lembi della ferita, diminuzione dee, atrofiche, eritematose e pigmentate.
dei rischi infettivi e delle perdite metaboli- I fattori che possono influire sul pro-
che; la contrazione, tuttavia, può esitare in cesso di cicatrizzazione determinando
un importante danno estetico. la costituzione di una cicatrice patolo-
gica ipertrofica o cheloidea sono molti.
Tra questi appare fondamentale lo squi-
librio tra sintesi e degradazione del col-
È evidente l’importanza dell’utilizzo lagene. Secondo alcuni studi questo squili-
di medicazioni semipermeabili per una brio può essere imputato alla proliferazione
buona ossigenazione del microambien- di un clone fibroblastico anomalo, meno
te di lesione. sensibile dei miofibroblasti normali agli sti-
moli inibitori della proliferazione, determi-
nando quindi una produzione eccedente di
La fase maturativa è definita dall’equi- collagene e di conseguenza una cicatrizza-
librio tra produzione e lisi enzimatica zione patologica.
e, di conseguenza, lo sbilanciamento a Questi fibroblasti aberranti normalmente
favore di una delle due parti porterà ad non sono presenti a livello delle ferite, ma vi
una cronicizzazione o alla formazione apparirebbero in seguito all’azione di fattori
di cicatrici ipertrofiche e cheloidee. diversi, tra cui sembrano essere importanti
una predisposizione genetica e/o una stimo-

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 31


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

Tabella VII. — Fattori di rischio per la costituzione con quasi totale scomparsa della componente
di una cicatrice patologica. cicatriziale rilevata. Sedi più colpite sono tora-
­ — Fattori di rischio di costituzione di cicatrice ipertrofica ce, collo, arto superiore, zona retro auricolare.
e cheloidea
­ ­— Età: pediatrica Cicatrice cheloidea
­ ­— Sesso: femminile
­ ­— Familiarità Cicatrice sopraelevata che si estende oltre
­ ­— Razza: nera e asiatica i margini della ferita nei tessuti circostanti,
­ ­— Sede anatomica (torace, collo, arto superiore, regione assumendo col tempo un aspetto a bordi
rretroauricolare)
­ ­— Causa della ferita (trauma, chirurgia, ustione)
sempre più irregolari (Figura 36). Clinica-
­ ­— Ritardo di guarigione della ferita (complicanze, mente è contraddistinta per la presenza di
infezione, cause locali o sistemiche) prurito e dolore. La crescita è continuata
e ad andamento intermittente per mesi
ed anni; c’è assenza di regressione si-
gnificativa e grande tendenza a recidi-
lazione continua di natura traumatica di varia
vare dopo l’ablazione. Raramente va in-
natura (chimico, fisico, chirurgico, infettivo)
contro ad ulcerazione, mentre è frequente
a livello dell’area lesa. In ogni caso per tutte
la presenza di piccole aree di infezione con
le cicatrici patologiche va fatta una conside-
tramiti fistolosi drenanti, ponti cutanei e ta-
razione riguardo alla loro sede in quanto si
sche. Nelle fasi precoci di formazione o co-
è visto che esse sono più frequenti laddove
munque durante i periodi di accrescimento,
interrompono le linee di forza (Langer). Nel-
il cheloide tende ad essere rosso-violaceo e
la Tabella VII sono indicati i maggiori fattori
teso. In fasi più tardive e durante i periodi di
di rischio per la costituzione di una cicatrice
quiescenza, il cheloide è meno denso e va-
patologica ipertrofica o cheloidea:
scolarizzato, ma resta sopraelevato e più fisso
del tessuto normale.
Cicatrice ipertrofica e cheloidea
Cicatrice ipertrofica
Cicatrice che rimane all’interno dei limiti
originari della ferita. Di solito si presenta rile-
vata rispetto al piano della superficie cutanea,
di consistenza dura e molto arrossata, soprat-
tutto se di recente formazione (Figura 35).
Clinicamente determina prurito. Dopo 15-20
mesi la cicatrice ipertrofica tende alla lenta e
spontanea riduzione della sua massa fibrosa,

Figura 35. — Cicatrici ipertrofiche da lesioni da grattamento. Figura 36. — Cicatrice cheloidea da piercing.

32 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

sembrerebbe dovuta alla compressione sulla


La crescita della cicatrice cheloidea è cicatrice, che determina una inibizione mec-
continuata e ad andamento intermit- canica alla ipertrofia e che, comprimendo i
tente per mesi ed anni. capillari, riduce il rossore della cicatrice. Tra i
prodotti disponibili in commercio sono com-
presi cica-care®, sifravit®, mepiform®, epi-
Il cheloide non regredisce spontane- derm®, che vanno applicati con il loro lato
amente e tende facilmente alla recidiva adesivo sulla cicatrice. Per mantenere in sede
se asportato chirurgicamente. Sedi più la lamina si consiglia di fissarla con un cerot-
colpite sono testa, collo, torace, spalle to o con una benda elastica leggera. Il tempo
e arto superiore. Da sottolineare che di applicazione ideale è di almeno 12 ore al
la maggior densità delle lesioni si ha giorno per 3 mesi. Le lamine di silicone pos-
nella linea mediana, capo, collo e petto. sono essere lavate ed utilizzate molte volte.
Il cheloide nei soggetti predisposti può
insorgere spontaneamente o comunque Trattamento conservativo
senza causa apparente. I trattamenti di tipo conservativo fun-
zionano fin quando la cicatrice è in fase
infiammatoria, e quindi entro 6-18 mesi
Possibilità di trattamento dalla sua costituzione. Trascorso questo
delle cicatrici ipetrofiche e cheloidi tempo, se la cicatrice è ancora molto brut-
Prevenzione ta o rilevata, è opportuno considerare una
correzione chirurgica.
1. Nei soggetti con anamnesi positiva 1. Sulle cicatrici ipertrofiche o i cheloidi
per la formazione di una cicatrice patologica già formati possono essere applicati pro-
ipertrofica o cheloidea in genere si evita di dotti a base di gel di silicone o di altri
eseguire trattamenti chirurgici di caratte- polimeri sintetici come il poliuretano
re estetico. con l’obiettivo di ottenere il miglioramento
2. Molto utili sono i massaggi della ferita dell’aspetto della lesione (es. appiattimen-
chirurgica, spingendo con le dita molto ener- to) e una riduzione dei sintomi eventual-
gicamente contro la cicatrice in modo da ve- mente associati.
dere lo sbiancamento della pelle dovuto alla 2. Le lamine di silicone traspirante
compressione, da eseguire tutti i giorni per sono anch’esse molto utili per migliorare
almeno 20 minuti. Il massaggio va fatto “a dito l’aspetto e ridurre la sintomatologia di c.
fermo” possibilmente utilizzando una pomata ipertrofiche e cheloidee. Esse sono mag-
specifica per le cicatrici, come ad esempio un giormente efficaci se associate all’applica-
gel a base di estratto acquoso di cipolla. zione di guaine elastiche compressive.
3. Tra un massaggio e l’altro si possono 3. Le guaine elastiche compressive
applicare pomate protettive a base di si- sono indumenti confezionati spesso su mi-
licone liquido ed altri polimeri sintetici sura che vanno indossati 24h al giorno
come il poliuretano, che vanno applicati per diversi mesi. Con un meccanismo
in sottile strato sopra la cicatrice, al termine meccanico continuo fanno atrofizzare e
del massaggio. Il meccanismo d’azione di quindi ridurre le cicatrici ipertrofiche e che-
queste pomate non è ancora completamen- loidi. Questo effetto clinico appare essere la
te noto ed è talora messo in dubbio: forse la conseguenza dell’ipossia e dell’ipoperfusio-
loro efficacia è legata alla possibile azione ne che si vengono a determinare nell’area
antiinfiammatoria del silicone, o al cambio cicatriziale: la prima provoca la degenera-
del grado di umidità, delle cariche superfi- zione dei fibroblasti, la seconda agisce ri-
ciali, della temperatura o della tensione di ducendo la sintesi degli inibitori delle colla-
ossigeno a contatto con la lesione. genasi. La pressione esercitata dalle guaine
Utili a scopo preventivo sono anche le la- per essere efficace deve raggiungere i 24-30
mine di silicone traspirante: la loro azione mmHg. Il loro effetto viene potenziato in

Vol. 10 - No. 5 ACTA VULNOLOGICA 33


Gruppo di Studio sulla Cute Gestione della cute

Figura 39. — Plastica a Z. Disegno preoperatorio.

Figura 37. — Plastica a Z. AB cicatrice retraente; AC e BD


lembi da ruotare.

Figura 40. — Plastica a Z. Aspetto postoperatorio.

all’interno della cicatrice. Il cortisone agi-


sce come antinfiammatorio, e va ad inibi-
re i processi della fase infiammatoria ed in
particolar modo la produzione eccessiva di
collagene responsabile dello spessore e del-
la rigidità della cicatrice, nonchè il rossore
e il prurito. Generalmente si eseguono 3-5
infiltrazioni ogni 30-40 giorni. Le com-
plicanze più frequenti sono l’allargamento
della cicatrice, l’assottigliamento eccessivo
della pelle, l’ulcerazione e lo sviluppo di
sottili capillari superficiali (teleangectasie).
Tra le controindicazioni alla utilizzazione
Figura 38. — Plastica a Z. Dopo rotazione dei lembi si del farmaco sono da elencare il diabete e
ottiene un allungamento della cicatrice e si modifica il suo
orientamento.
l’ipertensione.
4. Terapia con dye laser (585 PDL), che
va ad agire selettivamente sull’emoglobina,
associazione alle lamine di silicone. Questo riducendo la componente vascolare del-
tipo di presidio è più frequentemente uti- la lesione. Altro laser utilizzato per questo
lizzato negli esiti di ustione. Le corticoin- scopo è il 1064 neodimio yag, o anche il
filtrazioni sono iniezioni di steroidi fatte laser frazionato 1550, il quale favorireb-

34 ACTA VULNOLOGICA ?? 2012


Gestione della cute Gruppo di Studio sulla Cute

be un rimodellamento della cicatrice. Trattamento cosmetico


La chirurgia si avvale di varie metodiche,
quali: Si tratta di una tecnica volta a camuffa-
1. dermoabrasione (levigatura cutanea: re una cicatrice stabilizzata, dopo che tutti
riduce le irregolarità superficiali delle cica- gli altri metodi non hanno sortito risultati
trici stabilizzate e le assottiglia) ; soddisfacenti e che consiste nel tatuaggio
2. escissione chirurgica con bisturi a medico.
freddo e sutura; Esempi sono quelli di tatuare il comples-
3. escissione chirurgica con bisturi so areola-capezzolo dopo interventi di ma-
a freddo e sostituzione della cicatrice stectomia o di colorare una cicatrice mela-
mediante posizionamento di innesti cu- notica.
tanei liberi (autologhi, omologhi, eterolo- Alcuni pazienti scelgono, infine, di ese-
ghi) o di equivalenti cutanei (hyalomatrix, guire un tatuaggio sopra la cicatrice con
integra); due scopi: o per mascherarla, oppure per
4. escissione chirurgica con bisturi “valorizzarla” e quindi per evidenziarla tra-
a freddo e detensionamento mediante mite dei disegni particolari 1-55.
effettuazione di plastiche ricostruttive
(plastica a Z, a V-Y, a W) o allestimento di
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