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V OL . 12 - N.

3 - SETTEMBRE 2014

DOCUMENTO DI POSIZIONAMENTO AIUC


MEDICAZIONE DELL’ULCERA CUTANEA
ACTA
VULNOLOGICA ORGANO UFFICIALE
DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA ULCERE CUTANEE - AIUC

Volume 12 SETTEMBRE 2014 N. 3


EDITOR-IN-CHIEF
P. BONADEO
HONORARY EDITOR EXECUTIVE EDITOR
L. M. CHINNI A. SCALISE
EDITORIAL BOARD
Chairman: G. GUARNERA
O. FORMA - R. CASSINO - G. MOSTI
INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD
Chairman: M. ROMANELLI
S. Akita (Nagasaki, Japan), P. Alves (Oporto, Portugal), M. Blank (Rio de Janeiro, Brazil), E. Cherry (Oxford, UK),
J. Contreras Ruiz (Mexico City, Mexico), C. Dealey (Birmingham, UK), V. Falanga (Boston, USA),
F. Guttrup (Copenhagen, Denmark), K. Harding (Cardiff, UK), R. Kirsner (Miami, USA), V. Jones (Cardiff, UK),
H. Partsch (Vienna, Austria), C. Ricordi (Miami, USA), L. Téot (Montpellier, France), P. Zamboni (Ferrara, Italy)
SECTION EDITORS
Decubiti A. Avanzi, U. Bovone, E. Castegnaro, P. Fanin
Ulcere vascolari A. Crespi, M. Domanin, P. Mollo, F. Topo
Prevenzione U. Cazzarò, AM. Ippolito, G. Nebbioso
Ulcere rare e atipiche A. Farris, M. Papi
Piede diabetico G. Clerici, A. Piaggesi
Linfologia D. Corda, A. Macciò
Ricerca V. Dini, G. Maierà, M. Marazzi
Epidemiologia P. Baù, E. Giraldi
Legislazione F. Campitiello, M. Di Salvo
Farmacoeconomia P. Baroni, M. Masina
Progetti F. Petrella
Telemedicina S. Pillon
Terapie fisiche P. Longobardi, S. Mancini, M. Ottonello
Terapia compressiva V. Mattaliano, F. P. Palumbo
Medicazione e presidi P. Cuffaro, A. Greco, R. Polignano
Nutrizione G. Benati, M. Bertone, O. Sidoli
Stomie e cute perilesionale D. D’Elia, P. Lui, S. Mori
Infezioni M. Fullone, E. Nasole, B. Paggi
Vulnologia pediatrica G. Ciprandi, M. Fornaciari
Formazione A. Corsi, G. Failla, M. Galleazzi, A. Lombardi, P. Secreto
Dolore e qualità della vita D. Gioffrè, R. Zucchi
Storia e bioetica G. B. Agus, C. Coppi
MANAGING EDITOR
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ACTA
VULNOLOGICA
ORGANO UFFICIALE DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA ULCERE CUTANEE
Volume 12 Settembre 2014 Numero 3

INDICE

DOCUMENTO DI POSIZIONAMENTO AIUC


SULLA MEDICAZIONE DELL’ULCERA CUTANEA

109 123
Conoscere la medicazione dell’ulcera Nomenclatura merceologica delle medicazioni
Mosti G. Fornaciari M., Sardone E.

111
ARTICOLI ORIGINALI 143
La Wound Bed Preparation Classificazione funzionale delle medicazioni
Paggi B., Dini V., Barbanera S., Macchia M., Panduri S., Greco A., Mastronicola D., Magnoni C.
Romanelli M.

117 153
La medicazione dell’ulcera e i dati della lette- Esiste un gold standard nella gestione delle
ratura ulcere cutanee croniche?
Mosti G. Masina M.

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA XIII


ACTA
VULNOLOGICA
ORGANO UFFICIALE DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA ULCERE CUTANEE
Volume 12 September 2014 No. 3

CONTENTS
AIUC POSITION DOCUMENT
ON WOUND DRESSING

109 123
Understanding wound dressing Wound dressing nomenclature
Mosti G. Fornaciari M., Sardone E.

111 143
ORIGINAL ARTICLES Functional classification of wound dressings
Wound Bed Preparation Greco A., Mastronicola D., Magnoni C.
Paggi B., Dini V., Barbanera S., Macchia M., Panduri S.,
Romanelli M.

153
117 Is there a gold standard in wound manage-
Ulcer dressings and literature data ment?
Mosti G. Masina M.

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA XV


ASSOCIAZIONE ITALIANA ULCERE CUTANEE

CONSIGLIO DIRETTIVO AIUC

Presidente
Giovanni Mosti

Vice Presidente
Patrizia BARONI

Segretario
Paolo Carmelo CUFFARO

Coordinamento Sezioni Regionali


Francesco PETRELLA

Tesoriere
Corrado Maria DURANTE

Recorder
Pietro SECRETO

Coordinatore Sito Web


Vincenzo MATTALIANO

Consiglieri
Francesco CALCOPIETRO, Michelangelo DI SALVO, Paola FANIN
Massimo FORNACIARI, Manuela GALLEAZZI, Domenico GIOFFRÈ
Marco MASINA, Giovanni SALADINI, Filippo TOPO

Probiviri
Alessandro FARRIS, Giorgio GUARNERA, Elia RICCI
ASSOCIAZIONE ITALIANA ULCERE CUTANEE

DOCUMENTO DI POSIZIONAMENTO AIUC


MEDICAZIONE DELL’ULCERA CUTANEA

Gruppo di Studio Medicazioni

Alessandro SCALISE (coordinatore), Marco ROMANELLI,


Patrizia BARONI, Emanuela GALLEAZZI, Vincenzo MATTALIANO,
Valentina DINI, Sabrina BARBANERA, Michela MACCHIA,
Salvatore PANDURI


DOCUMENTO DI POSIZIONAMENTO AIUC


SULLA MEDICAZIONE DELL’ULCERA CUTANEA
AIUC POSITION DOCUMENT ON WOUND DRESSING
ACTA VULNOL 2014;12:229-34

Understanding wound dressing


G. MOSTI

D ressings have an outstanding impor-


tance in chronic wound treatment.
However, they cannot be considered sim-
AIUC President
Department of Angiology, Barbantini Clinic
Lucca, Italy
ply as a cover or protection of the lesion.
They imply a set of actions: from physio-
pathological diagnosis of the lesion to iden-
tification of a therapeutic strategy effective which claim a basis in high technology but
in obtaining a long-lasting healing in the whose production processes and technical
shortest time and at the lowest cost possi- features are not always clear to see. The
ble. In the present paper we tried to define lack of any evidence that high technol-
what characteristics are needed for a cor- ogy, high cost dressings have a beneficial
rect ulcer medication. effect on healing rates persuades public
Dressings should be selected on the basis buyers to choose traditional and/or low
of careful overall assessment of the patient cost dressings. We believe that the stud-
and of the state of the wound, in full com- ies published in the literature to date too
pliance with WBP principles. Medication is often present methodological flaws to the
an integral part of the patient taking care. extent that the hypothesised similar effec-
The causes of the lesion and comorbidities tiveness of traditional and high tech dress-
are examined first and the patient’s needs ing can be called into question. In addi-
attended to. Local treatment of the ulcer by tion, these studies also underline a greater
medication is part of this process and has effectiveness of high tech dressings in the
to be considered as a fundamental act in control of exudate, infection and pain, and
promoting the ulcer healing. can therefore produce an overall cost sav-
There is an extremely wide range of ing including those deriving from a longer
dressings available today. They range from dressing change interval.
low cost, traditional dressings to high tech, The knowledge of the available ulcer
high cost dressings containing one or dressings is essential from a commercial
more active components. The panorama and supply point of view but, most of all, it
of “high tech” dressings is made more con- is important to know the dressing compo-
fusing by the arrival of low cost products nents and the production technology. Only
this makes it possible to correctly differenti-
ate quality when considering new dressings
Corresponding author: G. Mosti, Department of Angiol-
ogy, Barbantini Clinic, Via del Calcio 2, 55100 Lucca, Italy. with combined technology medication of
E-mail: giovanni.mosti10@gmail.com recent production. In the confusing com-

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 109


MOSTI FOREWORD

mercial panorama it enables the stakehold- of the condition of the lesion of each sin-
er to purchase the products necessary to gle patient and of the therapeutic aims it is
cover all wound care needs. hoped to achieve.
Despite of the fact that knowledge of Finally, we are also convinced that care
dressing components and their action costs can be better controlled and managed
mechanism based on product classifica- in a well-organised ulcer patient care sys-
tion is extremely important, we wish to tem. For instance, when the dressing change
stress the concept that only the functional interval can be lenghtened by means of an
classification of dressings is useful to the effective organization and the use of proper
clinician. Only this enables every clinician materials, the cost saving could be so sig-
to choose the appropriate dressing from nificant to overcompensate the possible
the range of those available, on the basis higher cost of any single dressing.

Conoscere la medicazione dell’ulcera

L a medicazione è un atto fondamentale per in-


durre la guarigione delle ferite croniche. Essa
non può però essere intesa come semplice coper-
letteratura, troppo spesso presentino deficit metodo-
logici tali da rendere discutibile un’ipotetica parità di
efficacia tra medicazioni tradizionali e medicazioni ad
tura e protezione della lesione. Una corretta medi- alta tecnologia. Inoltre, anche questi studi supportano
cazione presuppone, invece, una serie di atti che una maggior efficacia delle medicazioni ad alta tecno-
vanno dalla diagnosi fisiopatologica della lesione logia nel controllo dell’essudato, dell’infezione e del
alla individuazione di un processo terapeutico ef- dolore, e possono quindi produrre un risparmio com-
ficace ad ottenere una guarigione duratura nel più plessivo di risorse, anche in termini di allungamento
breve tempo possibile e ai minori costi possibili. dell’intervallo di medicazione.
Nel documento che stiamo presentando abbiamo La conoscenza merceologica è imprescindibile
cercato di definire le caratteristiche necessarie di non solo per l’aspetto commerciale e di approvvi-
una corretta medicazione. gionamento ma soprattutto per una comprensione
La medicazione va scelta dopo un’accurata valu- approfondita dei componenti e della tecnologica di
tazione globale del soggetto e dello stato della ferita, produzione. Solo questa rende possibile una corretta
attenendosi ai principi della WBP. La medicazione è differenziazione qualitativa, anche per nuove medi-
parte integrante del processo di presa in carico dell’as- cazioni a tecnologie combinate di recente produzio-
sistito. Si tratteranno prima di tutto le cause della le- ne. Essa consente allo stakeholder, nel confuso pano-
sione e le comorbilità, e si prenderanno in carico i bi- rama commerciale, di acquistare i prodotti necessari
sogni del paziente. In quest’ambito si inquadra anche a coprire tutte le esigenze dell’attività di wound care.
la cura locale dell’ulcera mediante la medicazione, Nonostante la conoscenza dei componenti della
non più e non solo intesa come semplice copertura medicazione e del loro meccanismo d’azione che
e protezione della lesione, ma atto fondamentale di deriva dalla classificazione merceologica sia fonda-
promozione del processo di guarigione. mentale, intendiamo stressare il concetto che la sola
La disponibilità delle medicazioni oggi è estre- classificazione delle medicazioni utile al clinico, è
mamente ampia. Essa spazia dalle medicazioni tra- quella funzionale. Solo essa permette ad ogni clini-
dizionali a basso costo, alle medicazioni ad alta tec- co di scegliere all’interno del ventaglio di medica-
nologia e ad alto costo che contengono uno o più zioni a disposizione, quella appropriata, in base allo
componenti attivi. Il panorama della medicazione stato della lesione di ogni singolo paziente e agli
“ad alta tecnologia”, è reso più confuso dall’immis- obiettivi terapeutici che si intendono raggiungere.
sione in commercio di prodotti a basso costo, che Siamo infine convinti che, in un’organizzazione
nominalmente si rifanno alla tecnologia avanzata, ben strutturata dell’assistenza ai malati di ulcera, i
ma i cui processi di produzione e le caratteristiche costi assistenziali possano essere meglio contenuti
tecniche non sono sempre ben conoscibili. L’assen- e gestiti. A titolo esemplificativo, ove si riuscisse con
za di evidenze d’efficacia sui tassi di guarigione, at- una buona organizzazione ed utilizzando materiali
tribuibili alle medicazioni ad alta tecnologia ed alto adeguati, ad allungare gli intervalli di cambio della
costo, spingono i compratori pubblici a prediligere medicazione, i risparmi in termini di costi assisten-
le medicazioni tradizionali e/o quelle a basso costo. ziali sarebbero così significativi da compensare un
Noi riteniamo che gli studi pubblicati fino ad oggi in eventuale più alto costo della singola medicazione.

110 ACTA VULNOLOGICA September 2014




ORIGINAL ARTICLES
ACTA VULNOL 2014;12:111-6

Wound bed preparation


B. Paggi, V. Dini, S. Barbanera, M. Macchia, S. Panduri, M. Romanelli

I n a position document on wound dress-


ings, we thought it important to recall the
concept of wound bed preparation (WBP),
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana
Pisa, Italy

first applied to clinical practice about two


decades ago as a comprehensive approach
to the management of patients with skin results for each element are presented in
ulcers. Despite the variety of general and Table II. In clinical practice, necrotic tissue,
local therapeutic measures in common use bacterial balance, moisture balance, and
at that time, none provided a systematic epithelial edge advancement are the clini-
paradigm that started with assessment of cal observations clinicians need to consider
the whole patient rather than “hole in the when selecting the therapeutic measures
patient”. that best meet the need to:
The first step in WBP entails the “glo- — remove non-viable or deficient tissue
bal and coordinated management of the from the wound bed;
wound” performed under an appropriate — establish the balance between host re-
diagnostic protocol to identify the cause of sponse and bacterial activity (Figures 2, 3);
the wound, treat it and meet the patient’s — create a moist microenvironment by
needs. Subsequently, the problems related correcting dessication and avoiding macera-
to the wound are addressed and effective tion to promote the formation of granula-
actions undertaken to facilitate endogenous tion tissue (Figure 4);
wound healing processes (Figure 1, Table I). — promote the balance between cell
In brief, only after full assessment has been components present in the wound at differ-
completed is local treatment initiated with a ent healing stages and with different roles
series of actions conceptualized within the in the healing process so as to prepare for
TIME framework, where T denotes tissue the reconstructive and subsequent remod-
management, I inflammation and infection eling phase.
control, M moisture balance, and E epithe- Use of the TIME framework to identify
lial (edge) advancement, according to the the various different barriers to wound
terms proposed by the EWMA advisory healing has translated into a set of strategies
board. The corrective actions and expected to overcome them; unless removed, such
barriers can prolong tissue repair processes
and delay healing.
Corresponding author: M. Romanelli, Azienda Ospe-
daliera Universitaria Pisana, Pisa, Italy. WBP is coupled with the rationale for the
E-mail: segr-dermo@med.unipi.it use of currently available products in the

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 111


Paggi Wound bed preparation

Figure 1.—Algorithm for wound bed preparation.

112 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Wound bed preparation Paggi

Table I.—Wound bed preparation, abnormalities in chronic wounds, and suggested corrective actions. The
arrows indicate actions for correcting abnormalities in the individual compartments.
Abnormalities in wound healing and suggested corrective actions
Simple Necrotic tissue Biofilms Matrix alterations Cell load Complex
Edema Necrotic tissue and exudate Fibrin Phenotypic
(necrotic burden) changes in
cells present
in wound
Infection MMPs
Debridement Slow-release antiseptics Matrix material Cell chemotherapy
Antibiotics Dressings Fibrinolysis Bioengineered skin
Surgery Enzymes MMP inhibitors Cell therapy
Continuous debridement Genetic therapy Stem cells
MMP: matrix metalloproteinases

Table II.—TIME – Principles of wound bed preparation within TIME framework, effects and clinical outcomes
when correctly applied. ©International Wound Bed Preparation Advisory Board.
Clinical Proposed pathophysiology WBP clinical actions Effect of WBP actions Clinical
observations outcomes
Tissue Defective matrix and cell Debridement (episodic Restoration of wound Viable wound
non-viable or debris impair healing or continuous) base and functional base
deficient -autolytic, sharp extracellular matrix
surgical, enzymatic, proteins
mechanical or
biological
-biological agents
Infection or High bacterial counts or Remove infected foci Low bacterial Bacterial
inflammation prolonged inflammation Topical/systemic counts or controlled balance and
↑inflammatory cytokines -antimicrobials inflammation: reduced
↑protease activity -anti-inflammatories ↓inflammatory inflammation
↓growth factor activity -protease inhibition cytokines
↓protease activity
↑growth factor activity
Moisture Dessication slows epithelial Apply moisture Restored epithelial Moisture
imbalance cell migration. balancing dressings cell migration, balance
Excessive fluid causes Compression, negative dessication avoided,
maceration of wound pressure or other edema, excessive fluid
margin methods of removing controlled, maceration
fluid avoided
Edge of wound Non-migrating Re-assess cause or Migrating keratinocyte Advancing
non-advancing keratinocytes consider corrective and responsive wound edge of
or undermined Non-responsive wound therapies cells. Restoration of wound
cells and abnormalities -debridement appropriate protease
in extracellular matrix or -skin grafts profile
abnormal protease activity -biological agents
-adjunctive therapies

treatment of skin ulcers. Moreover, WBP is position document have become a touch-
essential for accelerating endogenous heal- stone in the WBP literature on continuous
ing and facilitating the effectiveness of oth- wound debridement, moisture balance, and
er therapeutic measures when the wound resolution of bacterial overload. Among
does not heal spontaneously. other currently available products, they
The recommendations contained in the underscore the importance of moisture-re-

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 113


Paggi Wound bed preparation

Figure 2.—Colonized vascular wound. Figure 3.—Vascular wound after control of bacterial load.

healing.” All requisites conventional dress-


ing cannot meet owing to their particular
construction.
Healthcare providers will recognize the
modes of action through which dressing
materials act and the fact that wound heal-
ing is a continuum that requires monitoring
and re-evaluation of the dressing regimen
to meet the evolving needs of wound man-
agement.
Over the years, and since its introduc-
tion into clinical practice 14 years ago, the
concept of WBP has lost none of its valid-
Figure 4.—Vascular wound in balanced moist environ- ity. Its principles have been extended to
ment. diagnostics, with recommendations on the
evaluation of infections and biofilm, and
tentive dressings, also known as advanced to indications for the use of technological
dressings. As compared to conventional advances such as topical negative pressure
dressings, they have been shown to be therapy, as well as therapeutic indications
more effective in achieving optimal WBP by for biomolecular processes. Despite the
virtue of their ability to create a microenvi- passage of time, clinical practice shows that
ronment that facilitates epidermal cell mi- moist dressings are effective in removing
gration, influences pH and oxygen tension, necrotic tissue, controlling infection, main-
maintains an electric gradient across the taining moisture to facilitate epithelial edge
cell membrane, and keeps wound fluid in advancement, and control pain.1-13
contact with the wound, while eliminating
excess fluid (absorbent dressings). Specifi-
cally, “dressings in a moist environment can References
optimize the environment for debridement
by phagocytes and create an environment   1. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dow-
sett C, Harding K et al. Wound bed preparation: a
that liquefies necrotic tissue and promotes systemic approcci to wound management. Wound
the formation of granulation tissue;” in ad- RepairRegen 2003;11:Suppl S1-28.
dition, “an appropriate dressing will remove   2. Falanga V. Classification for wound bed preparation
and stimulation of chronic wounds. Wound Repair
excess moisture while maintaining a moist Regen 2000;8:347-52.
environment that can accelerate wound   3. Ennis WJ, Menses P. Wound healing at the local level:

114 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Wound bed preparation Paggi

the stunned wound. Ostomy Wound Management 10. Kirshen C, Woo K, Ayello EA, Sibbald RG. Debride-
2000;46:39S-48S. ment: a vital component of wound bed preparation.
  4. Gray D, While R, Cooper P, Kingley A. Using the Adv Skin Wound Care 2006;19:506-17.
wound healing continuum to identify treatment ob- 11. Schultz G, Mozingo D, Romanelli M, Claxton K,
jectives. AppliedWound Management supplement. Wound healing and TIME: concepts and scientific ap-
Part 2Wounds UK 2005;1:S9-S14. plications. Wound Repair Reg 2005;13(4 Suppl):S1-
  5. Dowsett C, Ayello E. TIME principles of chronic S11.
Wound bed preparation and treatment. Brit J Nurs 12. Carnali M, D’Elia MD, Failla G, Ligresti C, Petrella F,
2004;13(Suppl 15):S16-S23. Paggi B. TIMECare™: un approccio dinamico e in-
  6. Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL, Campbell K, terattivo per affrontare le sfide del wound care. Acta
Keast D, Krasner D et al. Preparing the wound bed: Vulnologica 2010;(Suppl.1):S1-S22.
debridement, bacterial balance and moisture balance. 13. Leaper DJ, Schultz G, Carville K, Fletcher J, Swan-
Ostomy Wound Manag 2000;46:14-35. son T, Drake R. Extending the TIME concept: what
  7. Sibbald RG, Orsted HL, Schultz G, Coutts RN, Keast have we learned in the past 10 years? Int Wound J
MD. Preparing the Wound bed: focus on infection and 2012;9(Suppl 2):1-19.
inflammation. Ostomy Wound Manag 2003;47:38-43.
  8. European Wound Management Association Position Received on September 1, 2014.
Document: Wound Bed Preparation in Practice. MEP Accepted for publication on September 1, 2014.
Ltd, London 2004.
  9. Schultz G, Dowsett C. Technology update: Wound Conflicts of interest.–The authors certify that there is
bed preparation revisited. Wounds Int 2012;Vol 3, Is- no conflict of interest with any financial organization re-
sue 1:25-9. garding the material discussed in the manuscript.

La Wound Bed Preparation

I n un documento di posizionamento dedicato alle


medicazioni dell’ulcera cutanea ci sembra impor-
tante ricordare, prima di tutto, il concetto di Wound
confrontare per identificare quali presidi terapeutici
siano meglio rispondenti alle esigenze di:
— eliminare dal letto dell’ulcera i tessuti non vi-
Bed Preparation (WBP) introdotto nella pratica cli- tali
nica alla fine del secolo scorso allo scopo di sot- — normalizzare l’equilibrio fra risposta dell’Ospi-
tolineare la necessità di un approccio globale e te ed aggressività della componente batterica (Fi-
sistematico al trattamento del paziente portatore di gure 2, 3);
ulcera cutanea. Infatti, nonostante tutta una serie di — creare un ambiente umido controllando lo
misure terapeutiche di tipo generale e locale fosse squilibrio dell’essudato che non deve essere nè
già comunemente utilizzata, nessuno aveva an- troppo scarso (ferita secca) né eccessivo (ferita ipe-
cora sistematizzato l’approccio globale al paziente ressudante) così da promuovere la formazione di
con ulcera che deve partire da una presa in carico un buon tessuto di granulazione (Figura 4);
complessiva del paziente stesso e non solamente — favorire il corretto equilibrio fra le diverse
di una sua parte (l’area cutanea con soluzione di componenti cellulari chiamate, in momenti diversi e
continuo). con ruoli diversi, a costruire il palinsesto della fase
Pertanto, per preparazione del letto di ferita si ricostruttiva prima e di rimodellamento poi.
deve intendere la “gestione globale e coordinata L’aver identificato le singole barriere al proces-
della lesione”, volta a promuovere in prima istan- so di guarigione attraverso l’approccio clinico del
zal’adozione un protocollo diagnostico adeguato a TIME, si è tradotto, di fatto, in una più attenta ed
identificare la causa dell’ulcera, a trattarla e a soddi- articolata gestione delle stesse che, se non corrette,
sfare i bisogni del paziente e solo dopo ad affronta- portano ad un allungamento dei processi di ripara-
re le problematiche connesse all’ulcera ed adottare zione ed al ritardo della guarigione.
misure efficaci ad accelerare i processi endogeni di La formazione di un letto della ferita “preparato”
guarigione (Figura 1, Tabella I). rappresenta il fine per l’impiego di ogni prodotto at-
Quindi, in sintesi solo dopo un approccio glo- tualmente disponibile per il trattamento delle ulcere
bale si passa a quello locale con una serie di atti cutanee. Infatti la preparazione del letto dell’ulcera
che sono stati riassunti nell’acronimo TIME in cui è indispensabile per accelerare i processi endogeni
T sta per Tessuto, I per Infezione, M per Essudato di guarigione o promuovere l’efficacia di altre mi-
(dall’Inglese Moisture) ed E per bordi Epiteliali. Per sure terapeutiche nei casi in cui la lesione cutanea
ognuno di essi sono suggerite le azioni correttive non guarisca spontaneamente.
ed i risultati aspettati (Tabella II). Le raccomandazioni contenute nel documento
In definitiva tessuti necrotici, carica batterica, capostipite di tutta la letteratura sulla WBP verso un
essudato e arresto dei margini epiteliali sono gli debridement continuo, la gestione dell’essudato e la
elementi con cui gli Operatori spesso si devono risoluzione del sovraccarico batterico sottolineano

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 115


Paggi Wound bed preparation

l’importanza, tra gli altri presidi a nostra disposizio- Ma ai Professionisti della salute non deve sfug-
ne, delle medicazioni in ambiente umido conosciu- gire la modalità d’azione con cui i materiali di
te, nel nostro Paese, come “medicazioni avanzate”. medicazione agiscono e ancor più riconoscere
Di esse si conferma in modo definitivo la superiore che la guarigione della ferita è un continuum che
efficacia, rispetto alle medicazioni tradizionali, nel richiede una frequente rivalutazione della ferita e
raggiungere lo scopo di un’ottimale preparazione la necessità di modificare il regime di medicazione
del letto dell’ulcera. per soddisfare gli obiettivi mutevoli della gestione
In particolare se ne sottolinea l’efficacia nel crea- delle ferite.
re un microambiente che facilita la migrazione delle Con il passare degli anni, e ne sono trascor-
cellule epidermiche, influenzare il pH e il livello di si ormai quattordici dalla sua prima sistematica
ossigeno, mantenere un gradiente elettrico e gestire enunciazione, il concetto della Wound Bed Pre-
i fluidi dell’ulcera rimuovendo la quantità in eccesso paration non ha perso la sua validità, ma si è
(medicazioni assorbenti). ampliato, sia in senso diagnostico, con le racco-
Per citare testualmente “ le medicazioni in am- mandazioni alla valutazione delle infezioni e del
biente umido possono ottimizzare l’ambiente per biofilm, sia nelle indicazioni verso le attuali evo-
il debridement da parte dei fagociti e creare un luzioni tecnologiche come la terapia a pressione
ambiente capace di liquefare il tessuto necrotico e topica negativa, sia nelle indicazioni terapeutiche
promuovere il tessuto di granulazione”. E ancora con l’attenzione posta ai processi biologici mo-
“un’appropriata medicazione deve rimuovere l’ec- lecolari. Tuttavia, anche a distanza di così tanto
cesso di essudato ed essere allo stesso tempo in tempo, risulta confermata l’efficacia delle medi-
grado di mantenere un ambiente umido che possa cazioni in ambiente umido per la rimozione dei
accelerare la guarigione dell’ulcera”. Tutti requisiti tessuti necrotici, il controllo dell’infezione, la ge-
che le medicazioni tradizionali non possono avere stione dell’essudato della progressione epiteliale
per le loro stesse caratteristiche costruttive. e del sintomo dolore 1-13.

116 ACTA VULNOLOGICA September 2014




ACTA VULNOL 2014;12:117-21

Ulcer dressings and literature data


G. MOSTI

C ommon opinion has it that, as com-


pared to conventional dressings (non-
adherent gauze), the use of “technologically
Department of Angiology
Barbantini Clinic, Lucca, Italy

advanced dressings”, as they are called in


Italy, or simply “advanced dressings”, does
not increase healing rate or shorten time to advanced versus conventional dressings 1-25
healing of vascular ulcers. This widespread we find that:
belief derived from numerous studies,1-24 —— the randomization scheme was ade-
summarized in a Cochrane database system- quately described in only 6 out of 24 stud-
atic review 25 which stated that “The type of ies;5, 6, 10, 13, 17, 19
dressing applied with compression therapy —— the randomization scheme was flawed
did not demonstrably influence ulcer heal- in 4 studies 4, 13, 14, 20 that reported significant
ing. For the majority of dressings there are differences in the initial ulcer surface area;
insufficient data from which definitive con- —— “blinded outcome assessment” was
clusions may be drawn, except for hydro- carried out in only 2 studies;6, 17
colloids versus non-adherent gauze. The re- —— calculation of sample size at enrol-
sult of the meta-analysis indicates that there ment to achieve statistical power was per-
is no difference in the healing rate between formed in only 2 studies;15, 17
ulcers treated with hydrocolloids and those —— though the study involved patients
treated with simple non-adherent gauze with venous leg ulcers, compression ther-
when applied in compression therapy.” This apy was applied in only 7 studies;5, 6, 14, 17,
19, 20, 22
austere conclusion is one of the main rea-
sons why advanced dressings are so seldom —— the initial wound size was not report-
used in Italy. ed in 8 studies,3, 7, 10-12, 16, 19, 22 the surface
Nonetheless, careful reading of the stud- area was <5 cm2 in 7 studies,2, 5, 8, 9, 13, 21, 24
ies included in the Cochrane meta-analysis <10 cm2 in 4 studies,6, 14, 15, 23 <30 cm2 in 2
reveals a number of serious methodological studies,1, 4 and >30 cm2 in 1 study;20
—— the exclusion criteria broadly encom-
flaws that cast doubt on study validity and
passed arteriopathy based on an Ankle Bra-
the conclusions the meta-analysis draws.
chial Index <0.8,1, 2, 4, 6, 7, 14, 15, 17, 21, 23 dia-
On closer look at the studies comparing
betes mellitus,6, 17, 21, 23, 24 infection,1, 10, 17, 21,
23 steroid or immunosuppressive therapy,6,
Corresponding author: G. Mosti, Department of Angiol- 17, 21, 23, 24 and other conditions (rheumatic,
ogy, Barbantini Clinic, Via del Calcio 2, 55100 Lucca, Italy.
E-mail: Giovanni.mosti10@gmail.com neoplastic, hematological).1, 6, 17, 21, 23 No ex-

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 117


MOSTI Ulcer dressings and literature data

clusion criteria were applied in 11 studies.3, Moreover, while the use of advanced
5, 8, 9, 11-13, 16, 19-21 dressings was not associated with an in-
In brief, all the studies involved patients crease in healing rate, their effectiveness in
with small venous ulcers and often without pain and infection control did reduce global
other concomitant or complicating condi- care management as measured by the fewer
tions: a highly selected sample unlikely to number of biopsy cultures needed to moni-
be found in routine clinical practice. In ad- tor infection and the lower use of antibiotics
dition, none of the studies included patients and antalgesic agents. Added to these, there
with large and/or infected wounds and co- was improvement in the patient’s quality of
morbidities that render such cases difficult life which, though of utmost importance, is
to treat and heal. Furthermore, the rand- never counted in the economic analysis of
omization scheme was sometimes not de- a therapeutic device.
scribed or sometimes failed, “blinded out- Finally, the data on lower wound care
come assessment” was questionable, and management costs with advanced dressings
the sample size was often not powered for suggest overall savings at healing rates equal
statistical significance. to those achieved with conventional dress-
These limitations notwithstanding, some ings. These data are shared by other studies
studies reported substantial equivalence and in patients with more complex condi-
of healing rates for conventional and ad- tions such as diabetic foot 26, 27 For example,
vanced dressings, while others found that Mulder 26 compared the costs of two types of
advanced dressings were more effective. dressings (conventional and advanced) for
Unfortunately, however, this advantage was ulcer debridement and found that, though
cancelled by the small sample size that pre- the advanced dressing incurred higher daily
cluded showing statistically significant dif- costs than the conventional dressing, de-
ferences or by the faulty randomization into bridement time was significantly shorter,
the two treatment groups of patients with thus obtaining greater overall savings with
markedly different wound surface areas at use of the advanced dressing. Apelqvist et
enrolment.3, 6, 9-16, 18-24 al.27 reported that “the predominant costs
Inaccurate data derived from faulty meth- for topical treatment are the expenses for
odology aside, the potentially interesting healthcare personnel and transport” to the
data, albeit requiring confirmation in larg- patient’s home. Even if more expensive
er-scale scale studies, are those concern- than a conventional dressing, dressings that
ing improvement in pain symptoms,1, 6, 20, 21 lengthen the dressing-change interval carry
reduction of infection,21 greater efficacy in distinct pharmacoeconomic advantages.
healing large wounds,21 and lower costs.12,
13 Important in this context is the observa-
tion by Smith et al.21 that advanced dress- Conclusions
ings were ineffective in inducing healing of
small ulcers but effective in the treatment The data reported above provide good
of large wounds and more cost effective in reason for restricting the conclusion Co-
such cases as well. From these findings we chrane meta-analysis: “the type of dressing
may infer that the effectiveness of wound applied with compression therapy did not
dressings is seen in large wounds, whereas demonstrably influence healing of small ve-
compression therapy promotes the heal- nous ulcers not complicated by concomitant
ing of small ulcers. Hence, the reported comobidities.” Finally, instead of consider-
lack of effectiveness of advanced dress- ing the lack of effectiveness in increasing
ings to increase wound healing rate may healing rates as warranting the non-use of
be explained not only by the methodologi- advanced dressings, there is a real need not
cal flaws mentioned above but also by the only to critically review the studies that led
large number of small wounds in many of to this conclusion but also to question the
the studies reviewed in the meta-analysis. validity of this unique end point in the eval-

118 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Ulcer dressings and literature data MOSTI

uation of the results. Indeed, we should ask 11. Hansson C for The Cadexomer Iodine Study Group.
The effect of cadexomer iodine paste in the treatment
ourselves whether other end points (pain of venous leg ulcers compared with hydrocolloid
and infection control, cost reduction) could dressing and paraffin gauze dressing. Int J Dermatol
be used to improve the management of ul- 1998;37:390-6.
12. Lindholm C. Results of cost-efficacy aspects in wound
cer care in terms of pharmacoeconomics care trials. 4th Annual Meeting of the European Tis-
and quality of life of patients. sue Repair Society; 1994. p. 199.
13. Meridith K, Gray E. Dressed to heal. J District Nurs
1988;7:8-10.
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15. Moffatt CJ, Oldroyd MI, Dickson D. A trial of a hy-
drocolloid dressing in the management of indolent
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Ann Vasc Surg 1994;8:356-62. cloth dressing in the community. Br J Clin Practice
  2. Backhouse CM, Blair SD, Savage AP, Walton J, Mc- 1988;40:145-8.
Collum CN. Controlled trial of occlusive dressings in 17. Nelson EA, Ruckley CV, Harper DR, Gibson B, Dale
healing chronic venous ulcers. British Journal of Sur- JJ. A randomised trial of knitted viscose dressing in
gery 1987;74:626-7. the treatment of chronic venous ulceration. Phlebol-
  3. Banerjee AK, Levy DW, Rawlinson D. Leg ulcers: A ogy 1995;Supp:915-6
comparative study of Synthaderm and conventional 18. Ormiston MC, Seymour MTJ, Venn GE, Cohen RI, Fox
dressings. Care of the Elderly. 1997;3:123-5. JA. Controlled trial of Iodosorb in chronic venous ul-
  4. Banks V, Hagelstein S, Bale S, Harding KG. A com- cers. Br Med J 1985;291:308-10.
parison of a new polyurethane dressing versus a hy- 19. Pessenhoffer H, Stangl M. The effect of a two-layered
drocellular dressing in the treatment of moderate to polyurethane foam wound dressing on the healing of
heavily exudating wounds. Symposium on Advanced venous leg ulcers. J Tissue Viability 1992;2:57-61.
Wound Care and Medical Research Forum on Wound 20. Skog E, Arnesjo B, Troeng T, Gjores JE, Bergljung
Repair 1996:113. L, Gundersen J et al. A randomised trial comparing
  5. Blair SD, Backhouse CM, Wright DDI, Riddle E, Mc- cadexomer iodine and standard treatment in the out-
Collum CN. Do dressings influence the healing of patient management of chronic venous ulcers. Br J
chronic venous ulcers?. Phlebology 1988;3:129-34. Dermatol 1983;109:77-83.
  6. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Brown D, Gibson B, 21. Smith JM, Dore CJ, Charlett A, Lewis JD. A rand-
Prescott RJ et al. Lothian and Forth valley leg ulcer omized trial of biofilm dressing for venous leg ulcers.
healing trial: 2 Knitted viscose dressing versus a hy- Phlebology 1992;7:108-13.
drocellular dressing in the treatment of chronic leg 22. Taddeucci P, Pianigiani E, Colletta V, Torasso F,
ulceration. Phlebology 1992;7:142-5. Andreassi L, Andreassi A. An evaluation of Hyalo-
  7. Franks PJ, MoodyM, MoffattCJ. Randomised trial of a fill-F plus compression bandaging in the treatment
soft silicone dressing and a foam dressing in patients of chronic venous ulcers. Journal of Wound Care
with chronic ulceration. Proceedings of 13th Annual 2004;13:202-4.
Conference of the European Wound Managment As- 23. Vin F, Teot L, Meaume S. The healing properties
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  8. Freak L, Simon D, Edwards AT, McCollum CN. Com- 2002;11:335-41.
parative study of three primary dressings in the heal- 24. Wunderlich U, Orfanos CE. Treatment of venous
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  9. Greguric S, Budimcic D, Soldo BA, Tudoric M, xero-dressing. Hautarzt 1991;42:446-50.
Baricevic B, Cajkovac V et al. Hydrocolloid dressing 25. Palfreyman SJ, Nelson EA, Lochiel R, Michaels JA.
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phate paste in the management of venous leg ulcers. Database Syst Rev 2006;CD001103.
Acta Dermatovenerologica Croatica 1994;2:65-71. 26. Mulder G. Cost effective management care. Gel vs
10. Groenwald JH. Comparative effects of a hydrocolloid wet to dry debridement. Ostomy Wound Manage
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the Role of Occlusion. Royal Society of Medicine In- treatment of diabetic foot ulcers: an economic evalu-
ternational Congress and Symposium. London: Royal ation of treatment alternatives and strategies. Diabet
Society of Medicine, 1984; Vol. 88. Med 1994;12:123-8.

La medicazione dell’ulcera e i dati della letteratura

È opinione abbastanza diffusa che le medicazioni


comunemente denominate “tecnologicamente
avanzate” o, più semplicemente “avanzate” non sia-
velocità di guarigione delle ulcere cutanee di origi-
ne vascolare rispetto alle medicazioni tradizionali
rappresentate dalle garze non aderenti.
no in grado di incrementare né la percentuale né la Tale opinione si è stratificata nel tempo in se-

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 119


MOSTI Ulcer dressings and literature data

guito alla pubblicazione di diversi studi 1-24 che volta ha fallito, la “cecità” nei confronti di trattamen-
sono stati poi riassunti in una revisione Cochrane ti e risultati è incerta, la numerosità del campione
25 che riporta testualmente “Il tipo di medicazione per il raggiungimento della significatività statistica
applicata sotto la compressione non ha mostrato di quasi mai calcolata.
influire sulla guarigione dell’ulcera. Per la maggior Con questi limiti, gli studi esaminati hanno ripor-
parte delle medicazioni ci sono dati insufficienti per tato talvolta una sostanziale equivalenza in termini
tirare conclusioni definitive eccetto che per gli idro- di tasso di guarigione tra le medicazioni tradizionali
colloidi confrontati con garze non aderenti. Il risul- e quelle avanzate mentre altre volte queste ultime
tato della meta-analisi indica che non c’è differenza si sono dimostrate più efficaci. Sfortunatamente in
nel tasso di guarigione delle ulcere tra idrocolloidi questi studi il vantaggio è stato vanificato dalla pic-
e una semplice garza non aderente se usata sotto cola numerosità della casistica arruolata che non ha
compressione”. consentito il raggiungimento di risultati significativi
Tale severa conclusione costituisce una delle oppure dalla deficitaria randomizzazione con ulce-
principali ragioni per la mancata prescrivibilità delle re di dimensione significativamente diversa nei due
medicazioni avanzate nel nostro Paese. gruppi al momento dell’arruolamento 3, 6, 9-16, 18-24.
Tuttavia una lettura più attenta dei lavori scienti- Tralasciando i dati sul tasso di guarigione inficia-
fici analizzati nella meta analisi Cochrane mette in to, come visto, da gravi deficit metodologici alcuni
evidenza una serie di deficit metodologici tali da far altri dati sembrano comunque interessanti anche se
dubitare della correttezza delle conclusioni. essi sono incerti e dovrebbero essere confermati da
Infatti se si analizzano i lavori che confrontano studi più ampi: la riduzione del dolore 1, 6, 20, 21, la
medicazioni avanzate e tradizionali 1-25 possiamo riduzione dell’infezione 21, la maggior efficacia nelle
rilevare che: ulcere di grandi dimensioni 21, i minori costi 12, 13.
— il sistema di randomizzazione dei pazienti è Degno di nota è il dato riportato da JM Smith 21
chiaramente descritto solo in 6 su 24 lavori 5, 6, 10, che ha osservato un’assenza di efficacia delle me-
13, 17, 19; dicazioni avanzate nell’indurre la guarigione nelle
— la randomizzazione non è stata sicuramente ulcere piccole ed una loro efficacia nelle ulcere di
corretta in quattro degli studi esaminati 4, 13, 14, 20 maggiori dimensioni e quelli sul minor costo del
che riportano una dimensione iniziale delle ulcere trattamento quando effettuato con medicazioni
significativamente diversa; avanzate.
— lo studio è stato condotto con qualche forma Questo dato può indurci a pensare che l’effica-
di “cecità” rispetto ai risultati solo in 2 lavori 6, 17; cia delle medicazioni si manifesti nelle ulcere di
— il calcolo della numerosità della casistica ar- dimensioni più grandi mentre in quelle piccole la
ruolata necessaria per raggiungere risultati statistici terapia compressiva è in grado di favorire la guari-
è stato fatto solo in 2 lavori 15, 17; gione delle ulcere anche senza l’uso delle medica-
— pur trattandosi di ulcere ad etiopatogenesi ve- zioni avanzate. La scarsa efficacia delle medicazioni
nosa isolata, la terapia compressiva è stata applicata avanzate ad aumentare il tasso di guarigione delle
in solo 7 studi 5, 6, 14, 17, 19, 20, 22; ulcere potrebbe essere quindi spiegata non solo dai
— la dimensione iniziale delle ulcere non è stata molti deficit metodologici segnalati ma anche anche
riportata in 8 studi 3, 7, 10-12, 16, 19, 22;in 7 essa era infe- dal gran numero di piccole ulcere riportato in molti
riore a 5 cm2 2, 5, 8, 9, 13, 21, 24; in 4 inferiore a 10 cm2 6, degli studi presi in esame.
14, 15, 23; in 2 inferiore a 20 cm2 17, 21 in due inferiore Inoltre, se anche ammettiamo che il tasso di
a 30 cm2 1, 4 e solo in uno studio essa era superiore guarigione non sia incrementato dalle medicazioni
a 30 cm2 20. avanzate, la loro efficacia nel controllo di dolore ed
I criteri di esclusione hanno spaziato dalla pre- infezione porta comunque ad un risparmio gestio-
senza di arteriopatia diagnosticata quando l’ABI era nale complessivo se si considera il minor numero
inferiore a 0.8 1, 2, 4, 6, 7, 14, 15, 17, 21, 23; di diabete mellito di tamponi necessari a monitorare lo stato infettivo,
6, 17, 21, 23, 24, di infezione 1, 10, 17, 21, 23, di terapia ste- il minor consumo di antibiotici, il minor consumo
roidea od immunosoppressiva 6, 17, 21, 23, 24, di altre di analgesici. Per non parlare della qualità della vita
malattie (reumatologiche, neoplastiche, ematologi- dei pazienti che non viene mai considerata nella
che) 1, 6, 17, 21, 23. Non è stato stabilito alcun criterio di valutazione dell’impatto economico di un presidio
esclusione in 11 studi 3, 5, 8, 9, 11-13, 16, 19-21. terapeutico ma che è di grandissima importanza.
In sintesi tutti gli studi sono stati eseguiti su ulce- Infine i dati sul minor costo gestionale delle ul-
re venose, di piccole dimensioni, spesso senza altre cere quando si utilizzano medicazioni avanzate fa
patologie concomitanti e complicanti: un campione presumere un risparmio globale anche a parità di
molto selezionato non facile da trovare nella pratica tasso di guarigione rispetto alle medicazioni tradi-
clinica quotidiana. Nessuno studio ha incluso ulce- zionali. Questi dati sono confermati anche da altri
re di grandi dimensioni e/o infette e con patologia studi ed anche in pazienti con patologie ancora più
complicanti associante che sono quelle davvero dif- complesse come il piede diabetico 26, 27. In parti-
ficili da trattare e da guarire. Inoltre il sistema di colare G. Mulder 26 nel confrontare i costi di due
randomizzazione non è stato dichiarato e qualche medicazioni una tradizionale ed una avanzata nella

120 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Ulcer dressings and literature data MOSTI

fase di debridement dell’ulcera osserva che la me- in senso restrittivo: “Il tipo di medicazione applicata
dicazione avanzata ha un costo giornaliero supe- sotto la compressione non ha mostrato di influire
riore alla tradizionale ma il tempo di debridement sulla guarigione dell’ulcera quando questa sia di
significativamente accelerato dalla prima consente origine venosa, di piccole dimensioni, non compli-
un risparmio complessivo. cata dalla presenza di patologie concomitanti”.
J. Apelquist 27 sottolinea invece come “i costi do- Infine piuttosto che considerare la mancanza di
minanti per il trattamento topico sono rappresentati efficacia ad aumentare il tasso di guarigione come
dalle spese per il personale sanitario e il trasporto” una giustificazione per il non uso di queste medi-
a domicilio del paziente. Una medicazione che con- cazioni sarebbe necessario non solo rivedere critica-
senta un intervallo di cambio più lungo non può mente la metodologia degli studi che hanno portato
che essere vantaggiosa in termini farmaco-econo- a queste conclusioni ma anche mettere in discus-
mici anche quando più costosa di una tradizionale. sione la validità di questo unico endpoint nella val-
utazione dei risultati. Dovremmo infatti chiederci
se non sia invece doveroso considerare anche al-
Conclusioni tri endpoints (controllo del dolore e dell’infezione,
riduzione dei costi) che possono comunque portare
Tutti i dati riportati ci inducono a ritenere che la ad una gestione migliore della patologia ulcerativa
severa conclusione della metanalisi Cochrane citata sia in termini di farmaco-economia che di qualità
all’inizio del paragrafo dovrebbe essere modificata della vita dei pazienti.

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 121




ACTA VULNOL 2014;12:123-42

Wound dressing nomenclature


M. FORNACIARI 1, E. SARDONE 2

Rationale and methods 1Sistema sanitario regionale Lazio


ASL Roma D, Rome, Italy
2Sistema sanitario regionale Lazio

A mong the more common definitions of


“advanced dressing” is that it may be
broadly defined as “a wound cover with
ASL Roma B, Rome, Italy

biocompatibility characteristics: a process/ the section “Classification by Function”),


quality by virtue of its interaction with tis- choosing in the majority of cases to use
sue so as to promote a desired reaction that simple denominations based on the preva-
induces a specific response”. This may be lent or characterizing ingredient.
expanded as follows: “Bioactive dressings/ These choices derive from:
biomaterials have the capability to inter- —— the intent to aid stakeholders in the
act with the wound microenvironment and use of the nomenclature;
stimulate healing. They represent an evolu- —— the attempt to provide an overview,
tion in the concept of advanced dressings”. European in scope, that also considers the
Since there is currently no consensus/ dynamics and procedures for purchasing
evidence-based definition of advanced goods and services, and the multinational
dressings, we adopted the simple defini- characteristics of the market;
tion of “dressing” modified from the Vo- —— the discrepancies, sometimes the ab-
cabolario della Lingua Italiana, Istituto sence, in specific criteria for categorizing
della Enciclopedia Italiana fondata da products between countries.
Giovanni Treccani, Rome: “Dressing: lo- When possible and present, the defini-
cal therapeutic treatment of a body area tions of the Italian National Classification of
to protect damaged and adjacent tissues Medical Devices were used and modified as
and to promote repair processes”. We then appropriate. In other instances, we present
decided to take into consideration only our elaboration of the available data, par-
dressings that meet the criteria for repair of ticularly for products not listed in all the
the moist wound healing and according to information sources.
the principles of Wound Bed Preparation
and time. We decided against classifying Materials
wound dressing by type (as discussed in
Within the European Union, the dressings
Corresponding author: M. Fornaciari, Sistema sanitario
regionale Lazio, ASL Roma D, Rome, Italy. listed below meet the norms and criteria de-
E-mail: mail@massimofornaciari.eu fined for medical devices (http://ec.europa.

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 123


FORNACIARI Wound dressing nomenclature

eu/health/medical-devices/index_it.htm). Carboxymethylcellulose sodium is an or-


The sources for this nomenclature are the ganic anionic substance (sodium ether of
databases: glycolic acid); polyacrylate gels: polyacr-
—— Classificazione Nazionale dei Disposi- ylates and polymethylacrylates play an im-
tivi medici italiana (CND), latest revision portant role among gel-forming densifiers.
(Health Ministry Decree 7 October 2011 Chemically, they are polyacrylic acid poly-
published in the Gazzetta Ufficiale no. 259, mers suspended in an aqueous or hydroal-
7 November 2011); coholic solution and then neutralized with
—— Global Medical Device Nomenclature organic or inorganic bases to form trans-
([GMDN] accessed by kind permission) cur- parent gels.
rently used in Europe and compiled to have Dressings are supplied sterile or non-
a nomenclature that incorporates the six sterile and are used in the treatment and
nomenclatures in use before its creation in protection of ulcers, abrasions, and surgical
1995; wounds. They are normally an amorphous
—— Buyers’ Guide: Advanced Wound hydrating gel or reticulated polymers, not
Dressings ©Crown Copyright 2008 (CEP containing other substances, and act: 1) on
08038 NHS Centre for Evidence-based Pur- necrotic tissue to facilitate its removal by
chasing), latest edition; autolytic debridement; 2) promote wound
—— British National Formulary – June healing while maintaining a moist environ-
2014 Copyright © 2014 National Institute ment; 3) absorb wound exudate in lightly
for Health and Care Excellence. All Rights to moderately exuding wounds. Dressings
Reserved. Copyright ©BMJ Group and the intended for use in larval therapy should
Royal Pharmaceutical Society of Great Brit- not contain propylene glycol.
ain 2014. All rights reserved ([BNF] accessed Gel formations may be supplied as such
by kind permission). and applied with a dispenser: in which case
the wound should be covered with a second-
ary non-absorbent dressing; or can impregnate
Nomenclature * other dressings (generally non-woven fabric);
or can have a film that serves as a dressing
1. Hydrophilic gel dressings (syn. amor- support, forming a barrier impermeable to liq-
phous hydrogels or hydrocolloidals, in liquid uids and more or less semipermeable to gases.
formulations, and with dressing support).— In these latter cases, the dressing is supplied as
In pharmaceutical chemistry, hydrophilic square or rectangular material of various size.
gels are formulations for use as a basis; This is a single-use device.
they contain high amounts of water, glyc- 2. Hydrophilic dressings containing other
erol or propylene glycol to which auxiliary substances (syn. hydrogels).—These dress-
substances are dissolved: densifiers such as ings have the same characteristics as those
adragant gum, cellulose derivatives, carbox- classified under no. 1 but contain other sub-
yvinyl polymers or aluminum or magnesium stances. Hydrogels may contain other sub-
silicate. On evaporation of water, the cellu- stances, including alginates (salts or acids
lose gel forms an elastic mesh for wounds; extracted from algae), antimicrobial agents
cellulose gels: these formulations have a (glucose oxidase, lactoperoxidase, guaiacol
hydroxyethylcellulose or carboxymethylcel- [GLG]), and/or film backing. This is a sin-
lulose base, both organic derivatives of cel- gle-use device.
lulose. 3. Hydrophilic dressings consisting of
* For further product information, the reader is referred to: spherical beads (syn. superabsorbent poly-
http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/EWMA_
Projects/Debridement/EWMA_Debridement_Document_JWCfi-
mers, polyacrylates).—These dressings con-
nal.pdf tain highly hydrophilic microspheres and are
http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/EWMA_ used in the debridement of exuding wounds
Projects/Debridement/Italian_Version_AISLEC_EWMA_Debri-
dement_Document.pdf] such as venous stasis ulcers, pressure sores

124 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Wound dressing nomenclature FORNACIARI

or diabetic ulcers. The sterile spheres are branes are unsuitable for infected, large
applied to exuding wounds to absorb exu- heavily exuding wounds, and chronic leg
date from the wound and to impede crust ulcers. Vapor-permeable films and mem-
formation. This is a single-use device. branes are also suitable for partial-thickness
4. Cotton dressings for burn wounds.— wounds with minimal exudate, or wounds
These sterile dressings are used in the treat- with eschar. Most commonly, they are used
ment of small and large burn wounds. They as a secondary dressing over alginates or
hydrogels; film dressings can also be used
are made from gel-impregnated cotton (e.g.,
to protect the fragile skin of patients at risk
hydrogel) and are applied over the burns to
of developing minor skin damage caused
protect it against infection, minimize trauma
by friction or pressure.
and skin damage, relieve pain, hydrate and 6. Synthetic polymer semi-permeable film
cool the burnt area, and prevent the progres- dressing, adhesive, sterile.—Transparent, se-
sion of the burn. They are available in vari- mipermeable (i.e., impermeable to fluids,
ous formats and can be shaped to conform permeable to vapors and gases) covering
to the irregular contours of the body area; applied to wounded or diseased tissue in-
they are also supplied as ready-to-use prod- tended to provide protection (e.g., from
ucts (e.g., T-shirt). They are normally used dirt, water) and/or promote healing. It is a
by emergency services or intensive care thin, clear film made of synthetic polymer
units, though they may also be used in home material that is covered on one side with
wound care. This is a single-use device. a pressure-sensitive adhesive. It may be
5. Sodium hyaluronate dressings.—The applied directly to tissue or used in com-
hydrating properties of sodium hyaluro- bination with other dressings (e.g., gauze)
nate promote wound healing, and dress- to protect postsurgical incisions and mi-
ings can be applied directly to the wound, nor wounds (e.g., cuts, scrapes, burns, skin
or to a primary dressing (a secondary tears, blisters). It may also be used to se-
dressing should also be applied). The io- cure to skin other devices such as vascular
dine and potassium iodide in these dress- catheters, infusion ports, or tubing. This is a
ings prevent the bacterial decay of sodium single-use device.
hyaluronate in the wound. This is a single- 6a. Synthetic polymer semi-permeable
use device. film dressing, wound-non-adherent. A ster-
ile, transparent, semi-permeable (i.e., im-
Vapor-permeable films and membranes permeable to fluids, permeable to vapors
(syn. polyurethane and polyethylene) and gases) covering applied to wounded
Sterile vapor-permeable films (poly- or diseased tissue intended to provide pro-
urethane) and membranes allow the pas- tection (e.g., from dirt, water) and/or pro-
sage of water vapor and oxygen but are mote healing. It is a thin, clear film made
impermeable to water and microorganisms, of synthetic polymer material that is not
and are suitable for lightly exuding wounds. covered with a pressure-sensitive adhe-
They are highly conformable, provide pro- sive but is coated with a substance (e.g.,
tection, and a moist healing environment; petrolatum, silicone) or made of a mate-
transparent film dressings permit constant rial that prevents adherence to the wound
observation of the wound. Water vapor loss bed. It may be applied directly to tissue
can occur at a slower rate than exudate is or used in combination with other dress-
generated, so that fluid accumulates under ings (e.g., gels) to protect postsurgical inci-
the dressing, which can lead to tissue mac- sions, ulcers, device insertion sites, donor/
eration and to wrinkling at the adhesive con- graft sites and minor wounds (e.g., cuts,
tact site (with risk of bacterial entry). Newer scrapes, burns, skin tears, shallow ulcers).
versions of these dressings have increased This is a single-use device.
moisture vapor permeability. Despite these 6b. These dressings have the same char-
advances, vapor-permeable films and mem- acteristics as those classified under no. 6.a

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 125


FORNACIARI Wound dressing nomenclature

but contain an antimicrobial agent. It is a 8a. Soft polymer dressings. Wound con-
single-use device. tact dressings with soft polymer, often a soft
6c. Vapour-permeable adhesive film silicone polymer, or coated with soft sili-
dressing with absorbent pad. Sterile or not. cone, in a non-adherent or gently adherent
This is a single-use device. layer are suitable on fragile skin areas or
6d. Synthetic-polymer liquid barrier where it is beneficial to reduce the frequen-
dressing, sterile. A sterile liquid preparation cy of primary dressing changes and for use
composed of synthetic polymer materials on lightly to moderately exuding wounds.
intended to form a thin protective film, after For moderately to heavily exuding wounds,
evaporation, when applied to the skin. The an absorbent secondary dressing can be
film may help to reduce skin exposure to added, or a soft polymer dressing with an
external contaminants, protect the skin in absorbent pad can be used. Soft polymer
sensitive areas (e.g., around a stoma), aug- dressings should not be used on heavily
ment the adherence of medical adhesives, bleeding wounds: blood clots can cause the
and/or provide a protective interface when dressing to adhere to the wound surface.
removing medical adhesives. The device They can be with or without absorbent pad
may be presented as a wipe, swab, or spray. or cellulose dressings.
After application, this device cannot be re- 8b. Absorbent, non-adherent dressings.
used. They provide a sterile barrier, usually con-
7. Silicone dressings.—These dressings sisting of a multilayer compress with mate-
are supplied sterile or non-sterile and are rial or a substance on the side in contact
used in the treatment of suture wounds or with the skin (e.g., silicone gel) which does
hypertrophic scars or keloids. They con- not adhere to the wound bed, thus reduc-
sist of a silicone sheet not containing other ing the risk of trauma to the wound and
substances, which adheres to the skin sur- the adjacent skin on dressing removal and
rounding the wound but not the wound, pain during dressing change. They are nor-
thus preventing trauma and maceration. mally used to absorb blood and exudate,
They are supplied as self-adhesive or non- while protecting the wound from external
adhesive dressings requiring fixation with contamination and maintaining a moist
bandages. They come as single-use or reus- environment. They may be used as a pri-
able products. mary or secondary dressing in combination
7a. Silicone liquids. They are applied with other products in the management
with/without an applicator. On drying, they of chronic wounds, postsurgical wounds,
form a protective barrier on the intact or burns, ulcers, abrasions, cuts or puncture
non-intact skin surface, are resistant to wa- wounds. This is a single-use device.
ter, effluent, enzymatic liquids, dressing and 8c. These dressings have the same char-
medical device adhesives. acteristics as those classified under no. 8b
8. Silicone dressings containing other but contain an antimicrobial agent. This is a
substances (syn. silicone interface).—These single-use device.
dressings are supplied sterile or non-ster- 9. Biopolysaccharide semipermeable film
ile and are used in the treatment of suture dressings.—They are sterile, transparent,
wounds or hypertrophic scars or keloids. semipermeable (impermeable to liquids,
They consist of a silicone sheet containing permeable to vapors and gases) film dress-
other substances, which adheres to the skin ings applied to the wound or damaged tis-
surrounding the wound but not the wound, sue to protect it against dirt and microbes
thus preventing trauma and maceration. and/or to promote healing. They consist
They are supplied as self-adhesive or non- of a thin, transparent, non-adhesive hy-
adhesive dressings requiring fixation with drophilic biopolysaccharide membrane
bandages. They come as single-use or reus- (e.g., a microbe-derived cellulose matrix).
able products. They are usually applied directly to the tis-

126 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Wound dressing nomenclature FORNACIARI

sue to protect it and/or aid in the healing wounds, surgical wounds, tears, abrasions)
of burn wounds, donor tissue sites, ulcers to minimize maceration, thus facilitating
or other partial-thickness wounds. It is a debridement and the creation of a moist
single-use device. environment. They may require a second-
10. Microbe-binding hydrophobic dress- ary dressing for covering/fixation. They are
ings (syn. binding hydrophobic gauze).— supplied as sheets, flat films, ribbons, ropes,
A sterile wound covering designed to bind foams, liquids, pastes or powders and may
microorganisms (bacteria, fungi) from the contain other types of fibers (e.g. medical-
wound through dressing-microorganism grade lyocell, nylon, etc.). It is a single-use
hydrophobic interactions for microorgan- device.
ism removal/reduction and the promotion 11b. Antimicrobial exudate-absorbing
of wound healing. It is a fabric material dressings that form a hydrophilic gel. They
(e.g., cellulose acetate, cotton) available in provide sterile protection for wounds and
various forms (e.g., compress, swab, ribbon, are usually made from hydrocolloids, chem-
or with absorbent or foam layer, or hydro- ically modified cellulose fibers or alginates
gel), with a strongly hydrophobic surface (salts and acids extracted from algae), either
(e.g., covered by a fatty acid ester) intended alone or blended, which form a water-ab-
to be applied to a variety of contaminat- sorbing gel on contact with wound exudate
ed or infected wounds (e.g., postsurgical and contain an antimicrobial agent (e.g., sil-
wounds, cancer/diabetic ulcers, burns) for ver/ion). They promote wound closure by
a maximum period of about 4 days. This is absorbing exudate away from the wound
a single-use device. (e.g., ulcers, burn wounds, surgical wounds,
tears, abrasions) to minimize maceration,
11. Chemically modified cellulose fiber thus facilitating debridement and the crea-
dressings (with/without substances).—They tion of a moist environment, while reducing
are supplied sterile or non-sterile and are
microbial colonization inside the dressing
used in the treatment of exuding wounds
and the wound bed. They may contain oth-
(ulcers, burn wounds, decubitus ulcers, skin
er substances (e.g., benzethonium chloride,
wounds or surgical wounds). They con-
ethylenediaminetetraacetic acid [EDTA],
sist of chemically modified cellulose (e.g.,
etc.). They may require a secondary dress-
oxidized, ethylsulfonated, crystalline car-
ing for covering/fixation. They are supplied
boxymethylate sodium, “hydrobalanced”,
as sheets, flat films, ribbons, ropes, foams,
etc.) with/without alginates. They are sup-
liquids or powders and may contain other
plied as compresses in a variety of sizes
types of fibers (e.g. medical-grade lyocell,
that form a gel on the wound that can be
nylon, etc.). It is a single-use device.
atraumatically removed. Exudate is retained
by the dressing and not lost. Consideration 12. Hydrocolloid dressings (syn. hydrocol-
should be given to the direction of absorp- loid layers).—They are supplied sterile or
tion and fiber arrangement (random/cha- non-sterile and are used in the management
otic or ordered). They come in non-woven of exuding wounds to maintain them moist.
fabric or other materials. It is a single-use They are usually presented as a hydrocolloid
device. layer on a vapor-permeable film or foam
11a. Exudate-absorbing dressings that pad. Semipermeable to water vapor and
form a hydrophilic gel. They provide sterile oxygen, these dressings form a gel in the
protection for the wound and are usually presence of exudate to facilitate rehydration
made from chemically modified cellulose in lightly to moderately exuding wounds
or alginates (salts and acids extracted from and promote autolytic debridement of dry,
algae) which form a water-absorbent gel on sloughy or necrotic wounds; they are also
contact with wound exudate. The dressings suitable for promoting granulation. The hy-
promote wound closure absorbing exudate drocolloids do not contain other substanc-
away from the wound (e.g., ulcers, burn es. They have an advanced hydrocolloid

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 127


FORNACIARI Wound dressing nomenclature

structure that is highly conformable to the ings can also be used to provide a protec-
skin area where they are applied, including tive cushion for fragile skin. They are sup-
the sacral region in decubitus ulcers. They plied in square or rectangular formats of
are supplied as square or rectangular pads various size. There are also particular forms
of various size, with or without an adhesive that allow better conformation to certain
border, in various thicknesses and decrees body areas (e.g., sacral region, heel). It is a
of permeability, also on a polyurethane ma- single-use device.
trix. It is a single-use device. 14a. Cavity wound dressings. They are
13. Hydrocolloid dressings containing ready-to-use dressings for placement inside
other substances (syn. multilayer, multi- the wound (tubular, as bearing, etc.).
component hydrocolloids with a hydrocol- 14a.1 Cavity wound dressings for extem-
loid interface).—They have the same char- poraneous preparation. They are soft, con-
acteristics as those classified under no. 12 forming cavity wound dressings prepared
but contain other substances. by mixing thoroughly for 15 seconds imme-
13a. Hydrocolloid-fibrous dressings made diately before use and allowing to expand
from modified carmellose fibres resemble its volume within the cavity.
alginate dressings; hydrocolloid-fibrous 15. Polyurethane dressings containing
dressings are more absorptive and suitable other substances (syn. multilayer and multi-
for moderately to heavily exuding wounds. component polyurethane foam dressings).—
14. Polyurethane dressings (syn. simple They have the same characteristics as the
or multilayer polyurethane non-adhesive dressings classified under no. 14 but contain
dressings or pads with adhesive borders).— other substances (e.g., hydrofibers, poly-
They are supplied sterile or non-sterile urethane films, silicone, antimicrobials).
and often used in the management of ex- 15a. Polyurethane dressings for burn
uding wounds (sores, ulcers, postsurgical wounds. They provide sterile protection
wounds). The polyurethane is not blended in the treatment of small and large burn
with other substances and can take dif- wounds. They are made from polyurethane
ferent microstructures. The main type is impregnated with gels (e.g., hydrogel) and
a non-adhesive multilayer foam but other are applied to the burn wound to protect it
gel formulations are also available. Dress- against infection, minimize trauma and tis-
ings containing hydrophilic polyurethane sue damage, relieve pain, hydrate and cool
foam (adhesive or non-adhesive), with or the burned area and prevent burn progres-
without plastic film backing, are suitable sion. They are available in various formats
for all types of exuding wounds but not for (e.g., 10x10 cm to 60x40 cm) and can be
dry wounds; some foam dressings have a shaped to conform to various body areas;
moisture-sensitive film backing with vari- they are also supplied in ready-to-use for-
able permeability dependant on the level mats (e.g., face masks). They are normally
of exudate. Foam dressings vary in their used by emergency services and intensive
ability to absorb exudate: some are suit- care units but can also be used in home
able only for lightly to moderately exuding wound care. It is a single-use device.
wounds, others have greater fluid-handling 15b. Foam dressings containing ibupro-
capacity and are suitable for heavily exud- fen. May be useful for treating painful exud-
ing wounds. Saturated foam dressings can ing wounds.
cause maceration of healthy skin if left in 15c. Cavity wound dressings. Similar to
contact with the wounds. Foam dressings dressings classified under no. 14a but con-
can be used in combination with other pri- tain other substances.
mary wound contact dressings. If used un- 15d. Polyurethane dressings with absorb-
der compression bandaging or compression ent compress. They are supplied sterile or
garments, the fluid-handling capacity of the non-sterile and are used as an alternative to
foam dressing may be reduced. Foam dress- hydrocolloids. They are generally available

128 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Wound dressing nomenclature FORNACIARI

as foam with an adhesive support (used in fection are present. There are no clinical data
pressure ulcers and cavity wounds). It is a to support that the use of topical antiseptic
single-use device. treatments can prevent recurrence of infec-
16. Dressings made from other adhesive tion. Silver sulfadiazine is contraindicated in
plastic materials with absorbent compress.— some cases, interacts with other substances/
They are supplied sterile or non-sterile and drugs, and may cause side effects.
are used as an alternative to hydrocolloids. 18a. Activated charcoal and silver
18b. Soft polymer wound contact dress-
They are generally available as foam with
ing, with silver sulfadiazine impregnated
an adhesive support (used in pressure ul-
polyurethane foam layer.
cers and cavity wounds). It is a single-use
18c. Soft silicone wound contact dressing
device. with polyurethane foam film backing, with
17. Silver dressings.—They are supplied silver.
sterile and are an antibacterial dressing 18d. Non-adherent soft polymer wound
for immediate and prolonged application, contact dressing, with silver.
and are well conformable to various body 18e. Non-adherent, soft polymer wound
areas. Antimicrobial dressings containing contact dressing, with silver sulfadiazine.
silver should be used only when infection 18f. Soft non-woven pad containing hy-
is suspected as a result of clinical signs drocolloid fibers silver impregnated.
or symptoms. Silver ions exert an antimi- 18g. Non-adherent polyester fabric with
crobial effect in the presence of wound hydrocolloid and silver sulfadiazine.
exudate; the volume of wound exudate, as 18h. Three layer polyurethane dressing
well as the presence of infection, should consisting of a silver coated layer, a foam
be considered when selecting a silver- layer, and a waterproof layer.
containing dressing. Silver-impregnated 18i. Silver sulfadiazine impregnated poly-
dressings should not be used routinely for urethane foam film dressing.
the management of uncomplicated ulcers. 18l. Silver impregnated polyurethane
There are no clinical data to support that foam film dressing.
the use of topical antiseptic treatments 18m. Non-adherent, polyurethane foam
can prevent recurrence of infection. It is film dressing with silver in wound contact
recommended that these dressings should layer.
not be used on acute wounds, as there 18n. Calcium alginate dressing with a sil-
is some evidence to suggest they delay ver coated antimicrobial barrier.
wound healing 18o. Calcium alginate dressing, with sil-
They are used in the treatment of infect- ver.
ed wounds with high/elevated risk of in- 18p. Calcium alginate and silver alginate
fection, including ulcers, burn wounds and dressing with polyurethane foam backing.
skin harvesting sites. They are usually pre- 18q. Calcium alginate and silver alginate
sented with a soft, synthetic material sup- matrix, for use with absorptive secondary
port on which nanocrystalline silver parti- dressings.
cles are fixed (usually by vaporization) and 18r. Alginate and carboxymethylcellulose
do not normally contain other substances. dressing, with ionic silver.
18s. Alginate and carboxymethylcellulose
They come in various sizes and formats,
dressing impregnated with silver.
usually square or rectangular, with low or
18t. Non-adherent, alginate and car-
no adhesion. It is a single-use device.
boxymethylcellulose dressing with film
18. Dressings containing silver and oth- wound contact layer, impregnated with sil-
er substances and silver-containing dress- ver.
ings.—They contain other substances. 18u. Calcium alginate fiber with silver.
Dressings containing silver should be used 18v. Calcium alginate and carboxymethyl-
only when clinical signs or symptoms of in- cellulose dressing, with silver.

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 129


FORNACIARI Wound dressing nomenclature

Antimicrobial and bacteriostatic dress- 19b. Medical grade honey is applied di-
ings. They are supplied sterile and are rectly to the wound and covered with a pri-
used in the treatment of skin wounds and mary low adherence wound dressing; an
ulcers in which antiseptic substances are additional secondary dressing may be re-
present. Spreading infection at the wound quired for exuding wounds.
site requires treatment with systemic an- Honey-based topical application: Medical
tibacterials. For local wound infection, a grade honey, also in basis containing poly-
topical antimicrobial dressing can be used ethylene glycol; Antibacterial Wound Gel,
to reduce the level of bacteria at the wound not recommended for use in deep wounds
surface but will not eliminate a spreading or body cavities where removal of waxes
infection. Some dressings are designed to may be difficult; Ointment.
release the antimicrobial into the wounds, 19b.1 Dressings with liquid honey barrier
while others act upon the bacteria after ab- for medical use, sterile. This sterile, medical-
sorption from the wound. The amount of grade honey-based material is used to pro-
exudate and the level of infection should tect wounds or superficial tissues, providing
be taken into account when selecting an a non-occlusive, barrier against bacteria and
antimicrobial dressing. There are no clini- the external environment. It aids in main-
cal data to support that the use of topical taining an internal moist environment that
antiseptic treatments can prevent recur- promotes wound healing. The material is
rence of infection. supplied in liquid or semiliquid formula-
Dressings containing antimicrobials tions and is usually applied directly to the
Dressings containing antimicrobials wound or superficial tissues (e.g., ocular
such as polyhexanide (polyhexamethylene surface). It is a single-use device.
biguanide) or dialkylcarbamoyl chloride 20. Iodine.—Dressings impregnated with
are available for use on infected wounds. iodine can be used to treat clinically in-
Dressings come in various thicknesses and fected wounds. Cautions: Iodine may be
lengths. It is a single-use device. absorbed, particularly from large wounds
19. Honey.—Medical grade honey has or during prolonged use; severe renal im-
antimicrobial and anti-inflammatory prop- pairment; history of thyroid disorder. Con-
erties and can be used for acute or chronic tra-indications: children; patients receiving
wounds. Medical grade honey has osmot- lithium; thyroid disorders; pregnancy and
ic properties, producing an environment breast-feeding.
that promotes autolytic debridement; it 20a. Cadexomer–iodine, like povidone-
can help control wound malodour. Honey iodine, releases free iodine when exposed
dressings should not be used on patients to wound exudate. The free iodine acts as
with extreme sensitivity to honey, bee an antiseptic on the wound surface, the
stings or bee products. Patients with dia- cadexomer absorbs wound exudate and
betes should be monitored for changes in encourages de-sloughing. For treatment of
blood-glucose concentrations during treat- chronic exuding wounds. In paste, oint-
ment with topical honey or honey-impreg- ment and powder form.
nated dressings. 20b. Hydrogel. Antimicrobial dressing
19a. Sheet dressings. Viscose/Tulle im- for lightly to moderately exuding wounds
pregnated, also in a basis containing poly- or non-infected, dry to moderately exuding
ethylene glycol; Absorbent, non-adherent wounds. Two-component hydrogel dress-
calcium alginate dressing impregnated; Gel ings containing glucose oxidase and iodide
sheet, sodium alginate dressing impregnat- ions generate a low level of free iodine in
ed; Non-adherent calcium alginate dressing the presence of moisture and oxygen.
impregnated; Acetate wound contact layer 20c. Povidone-iodine fabric dressing.
impregnated; Hydrogel, semi-permeable Wound contact layer for abrasions and su-
dressing impregnated. perficial burns.

130 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Wound dressing nomenclature FORNACIARI

21. Chlorhexidine gauze dressing.—Al- as a hemostatic, but caution is warranted


though hypersensitivity is unlikely with because blood clots can cause the dressing
chlorhexidine-impregnated tulle dressing, to adhere to the wound surface. Alginate
the antibacterial efficacy of these dressings dressings should not be used if bleeding
has not been established. is heavy and extreme caution is warrant-
Fabric of leno weave, weft and warp ed if used for tumors with friable tissue.
threads of cotton and/or viscose yarn, im- Alginate sheets are suitable for use as a
pregnated with ointment containing chlo- wound contact dressing for moderately to
rhexidine acetate. heavily exuding wounds and can be lay-
22. Dialkylcarbamoyl chloride. ered into deep wounds; alginate rope can
22a. Low adherence acetate tissue im- be used in sinus and cavity wound to im-
pregnated with dialkylcarbamoyl chloride. prove absorption of exudate and prevent
22b. Gel, hydrogel dressing impregnated maceration. If the dressing does not have
with dialkylcarbamoyl chloride. an adhesive order or integral plastic film
22c. Non-adhesive gel dressing with hy- backing, a secondary dressing will be re-
dropolymer matrix and acetate fabric coat- quired. The alginate is not combined with
ed with dialkylcarbamoyl chloride. other substances. Dressings can be shaped
22d. Gel dressing with hydropolymer ma- to conform to the body area. When select-
trix and acetate fabric coated with dialkyl- ing a dressing it may be useful to consider
carbamoyl chloride. the direction of absorption and fiber ar-
22e. Polyurethane foam dressing with ac- rangement (random/chaotic or ordered).
etate fabric coated with dialkylcarbamoyl They generally come in various formats
chloride. and sizes (square, rectangular, ribbons) or
23. Alginate with glucose oxidase and paste. This is a single-use device.
lactoperoxidase, for moderately to heavily 27. Alginate dressings containing other sub-
exuding wounds stances.—They have the same characteristics
24. Hydroxyethylcellulose and propylene as the dressings classified under no. 26 but
glycol, with octenidine hydrochloride contain other substances (e.g., antimicrobi-
25. Polihexanide als, chemically modified cellulose, hydrocol-
25a. Hydrogel containing betaine surfac- loids). They come as sheets/flat films, ribbons,
tant and polihexanide ropes, foams, liquids, pastes or powders.
25b. Biosynthetic cellulose fiber dressing
28. Capillary-action dressings (syn.
with polihexanide.
composite multilayer multicomponent
25c. Low adherence absorbent perfo-
dressings).—Capillary-action dressings
rated plastic film faced dressing with poli-
consist of an absorbent core of hydrophil-
hexanide.
ic fibres sandwiched between two low-
25d. Foam dressings with polihexanide.
adherent wound-contact layers to ensure
26. Alginate dressings.—They are sup- no fibres are shed on to the wound sur-
plied sterile or non-sterile and are used in face. Wound exudate is taken up by the
the treatment of decubitus ulcers, ulcers, dressing and retained within the highly
and postsurgical wounds. Non-woven absorbent central layer.
or fibrous, non-occlusive, alginate dress- The dressing may be applied intact to
ings made from calcium alginate or cal- relatively superficial areas, but for deeper
cium sodium alginate derived from brown wounds or cavities it may be cut to shape
seaweed form a soft gel in contact with to ensure good contact with the wound
wound exudate. Alginate dressings are base. Multiple layers may be applied to
highly absorbent and suitable for use on heavily exuding wounds to further in-
exuding wounds, and for the promotion crease the fluid-absorbing capacity of the
of autolytic debridement of debris in very dressing. A secondary adhesive dressing is
moist wounds. Alginate dressings also act necessary.

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 131


FORNACIARI Wound dressing nomenclature

Capillary-action dressings are suitable for teristics as those classified under no. 31
use on all types of exuding wounds, but but contain other substances which, in
particularly on sloughy wounds where re- combination, dissolve fibrin and reduce
moval of fluid from the wound aids debri- necrosis.
dement; capillary-action dressings are con-
tra-indicated for heavily bleeding wounds Hemostatic dressings
or arterial bleeding. 33. Cellulose hemostatic dressings.—They
are supplied sterile and are used in the
29. Activated charcoal dressings.—They treatment of clean, moist wounds. They
are supplied sterile and are used in the are manufactured from oxidized cellulose
treatment of malodorous wounds (ulcers, which promotes growth factors that stimu-
decubitus ulcers, infected wounds). They late granulation and reduces inflammation,
are multilayer dressings, one of which is while exerting a hemostatic action. It is a
composed of activated charcoal with odor- single-use device.
absorbing and microbe-binding capacities, 33a. Plant-derived polysaccharide hemo-
and do not contain other substances. Dress- static agents. They are absorbable devices
ings containing activated charcoal are used obtained from plant-based polysaccharides
to absorb odor from wounds. The underly- (e.g., cellulose derivatives, starch, agar) and
ing cause of wound odor should be iden- are applied to surgical or traumatic wounds
tified. Wound odor is most effectively re- to facilitate local hemostasis mainly through
duced by debridement of slough, reduction the degradation of blood proteins and/or
in bacterial levels, and frequent dressing by platelet adhesion. They can be used in
changes. Fungating wounds and chronic combination with supplementary agents
infected wounds produce high volumes of (e.g., vitamin K-dependent coagulation fac-
exudate which can reduce the effectiveness tors). They come in a variety of forms (liq-
of odor-absorbent dressings. Many odor- uid, spray, foam, particles, spheres/sponge
absorbent dressings are intended for use in foam, bandage strips) for direct applica-
in combination with other dressings; odor- tion to the wound where they remain until
absorbent dressings with a suitable wound- completely absorbed. This is a single-use
contact layer can be used as a primary device.
dressing. They come in various types and 34. Hemostatic devices containing animal-
are made from cotton, non-woven fabric or derived collagen.—They are supplied sterile
rayon. Adhesion to wound surface is mini- and are used in the treatment of skin wounds
mal. This is a single-use device. with various exudate levels, surgical wounds,
burn wounds, and wounds requiring hemos-
30. Activated charcoal dressings contain-
tasis. The animal-derived collagen promotes
ing other substances.—These dressings have
granulation and neoangiogenesis. The de-
the same characteristics are those classified
vices come in a variety of thicknesses and
under no. 29 but contain other substances
lengths. It is a single-use device.
including antimicrobials.
35. Hemostatic gelatin sponge devices.—
31. Saline dressings.—They are supplied They are supplied sterile and are used for
sterile and are used in the treatment of skin wound hemostasis. These absorbable he-
wounds and decubitus ulcers. They are im- mostatic gelatin tampons come in a variety
pregnated with saline crystals (also hyper- of sizes. This is a single-use device.
tonic dressings) but do not contain other 36. Dressings containing animal-derived
substances. They exert an osmotic action collagen (equine or bovine collagen).— They
that dissolves fibrin and reduces necrosis, are supplied sterile and are used in the treat-
as well as bactericidal activity. This is a sin- ment of skin wounds with various exudate
gle-use device. levels, partial- or full-thickness wounds, drain-
32. Saline dressings containing other age wounds, sores/ulcers, skin tears/abra-
substances.—They have the same charac- sions, burn wounds, and surgical wounds.

132 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Wound dressing nomenclature FORNACIARI

Not combined with other substances, the last-derived matrix) and/or structural pro-
animal-derived collagen promotes granula- teins to facilitate the infiltration of native
tion and neoangiogenesis. This protein col- skin elements (e.g., fibroblasts, leukocytes,
lagen matrix (animal-derived) provides an blood vessels) for skin regeneration. The
occlusive/semiocclusive cover that keeps the device contains products of human and ani-
wound clean and moist to promote healing. mal (e.g., bovine or porcine) origin or only
They come in a variety of thicknesses and animal-derived products. It is supplied as a
formats. This is a single-use device. single layer or double layer matrix and can
37. Dressings containing animal-derived contain both natural and synthetic materi-
protein and other substances.—They have als. This is a single-use device.
the same characteristics are those classified 40a. Regeneration human-derived dermal
under no. 36 but contain other substances matrix. This sterile protection is used as a
(e.g., alginate, cellulose). temporary skin replacement on wounds
(e.g., diabetic ulcer or venous insufficiency)
38. Line-powered negative pressure wound or burn wounds involving the derma. It pro-
therapy (NPWT) system.—An assembly of vides a cellular matrix (fibroblast-derived
devices designed to treat hard-to-heal open matrix) and/or structural proteins to facili-
wounds (e.g., acute, traumatic, and chronic), tate the infiltration of native skin elements
burns, diabetic/pressure ulcers, flaps, and (e.g., fibroblasts, leukocytes, blood vessels)
grafts with suction. It typically consists of a for skin regeneration. The device does not
dressing (e.g., open-cell foam or medicated contain animal-derived products. It is sup-
gauze), an airtight adhesive drape, an evacu- plied as a single layer or double layer matrix
ation tube, a collection canister, and a mains and can contain both natural and synthetic
electricity (AC-powered) computer-control- materials. This is a single-use device.
led vacuum pump. The pump applies con-
tinuous or intermittent negative pressure to 41. Protease-modulating matrix dress-
the wound via the tube to the dressing that ings.—Protease-modulating matrix dress-
decompresses capillaries/lymphatic vessels, ings alter the activity of proteolytic enzymes
improves blood/interstitial fluid circulation, in chronic wounds; the clinical significance
draws wound edges together, facilitates gran- of this approach is yet to be demonstrated.
ulation tissue formation, and prepares the 41a. Ointment
wound bed for closure. 41b. Powder, collagen matrix (cartilage,
bovine).
39. Keratin dressings.—A sterile, bioab- 41c. Collagen and oxidised regenerated
sorbable, animal-derived keratin protein com- cellulose matrix, applied directly to wound
pound, intended to be applied to dry and/ and covered with suitable dressing.
or exuding skin wounds to provide a moist 41d. Collagen, silver and oxidised regen-
and keratin-rich environment to promote au- erated cellulose matrix, applied directly to
tolytic debridement and healing. It is intended wound and covered with suitable dressing.
for various types of wounds including pres- 41e. Cellulose acetate matrix, impregnat-
sure, arterial, venous or diabetic ulcers, skin ed with polyhydrated ionogens ointment in
graft donor sites, burns, surgical wounds, and polyethylene glycol basis.
wounds resulting from epidermolysis bullosa. 41f. Soft adherent polymer matrix con-
It is available in the form of a gel or an ab- taining nano-oligosaccharide factor (NOSF),
sorbable pad. This is a single-use device. with polyurethane foam film backing.
40. Regeneration human-/animal-derived 41g. Non-adherent soft polymer wound
dermal matrix.—This sterile protection is contact dressing containing nano-oligosac-
used as a temporary skin replacement on charide factor (NOSF).
wounds (e.g., diabetic ulcer or venous in- 41h. Gel, alginate and propylene glycol
sufficiency) or burn wounds involving the with extracellular matrix proteins (amelo-
derma. It provides a cellular matrix (fibrob- genins).

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 133


FORNACIARI Wound dressing nomenclature

Nomenclatura merceologica delle medicazioni

Razionale e metodi sede per i dispositivi medici (cfr.: http://ec.europa.


eu/health/medical-devices/index_it.htm).

U
sere:
na definizione generica di “medicazione avan-
zata”, fra le maggiormente utilizzate, può es-
Le fonti da noi utilizzate sono state i relativi da-
tabase:
— Classificazione Nazionale dei Dispositivi me-
“Per medicazione avanzata si intende un ma- dici italiana (CND), nell’ultima revisione disponibi-
teriale di copertura che abbia caratteristiche di le (Decreto ministeriale Salute del 7 Ottobre 2011
biocompatibilità: processo/qualità che si identifica pubblicato nella G. U. n. 259 del 7 Novembre 2011);
nell’interazione del materiale con un tessuto favo- — Global Medical Device Nomenclature (GMDN
rendo una reazione desiderata nell’evocazione di – per gentile concessione dell’accesso), attualmente
una risposta specifica”, eventualmente completata utilizzata a livello europeo, elaborata allo scopo di
dalla seguente: realizzare un nomenclatore che tenesse conto anc-
“Medicazioni bioattive/biomateriali: sono quel- he delle sei nomenclature esistenti precedentemen-
le capaci di interagire con il microambiente della te all’avvio (1995) di tale progetto;
ferita e di stimolarne la guarigione. Rappresentano — Buyers’ guide: Advanced wound dressings©
l’evoluzione del concetto di medicazioni avanzate”. Crown Copyright 2008 (CEP 08038 - NHS - Centre
Non esistendo però una definizione di medica- for Evidence-based Purchasing) nell’ultima edizione
zione avanzata consensus/evidence-based, si è scel- disponibile;
to di utilizzare la semplice dizione “medicazione”, — British National Formulary ‑ June 2014
da noi così stabilita (modificata dal Vocabolario del- Copyright© 2014 National Institute for Health and
la Lingua Italiana – Istituto della Enciclopedia Italia- Care Excellence. All Rights Reserved. BMJ Group
na fondata da Giovanni Treccani – Roma): and the Royal Pharmaceutical Society of Great Bri-
“Medicazione: trattamento terapeutico locale su tain 2014. All rights reserved (BNF – per gentile con-
una parte del corpo inteso a proteggere i tessuti cessione dell’accesso).
lesionati e quelli immediatamente circostanti e a fa-
vorirne i processi riparativi”.
È stato poi circoscritto l’ambito alle medicazioni Nomenclatura (*)
che soddisfano i criteri della riparazione in campo 1. Medicazioni in gel idrofilo puro (sin. idrogeli
umido e del WBP/TIME (v. Introduzione). amorfi o idrocolloidali, fluidi e su supporto). — In
Si è anche scelto di rinunciare alla classificazio- chimica farmaceutica: GEL IDROFILI ‑ Sono prepa-
ne per tipologie, qui più opportunamente affrontata rati da impiegare come basi, ad alto contenuto di
nel paragrafo “Classificazione per funzione”, limi- acqua, glicerolo o glicole propilenico, in cui vengo-
tandosi, nella maggior parte dei casi, a semplici de- no sciolti particolari sostanze ausiliarie addensanti
nominazioni strettamente legate alla sostanza com- tipo gomma adragante, amido, derivati della cellu-
ponente prevalente o caratterizzante. losa, carbossivinilpolimeri o silicati di alluminio e
Le scelte operate discendono: magnesio. Dopo l’evaporazione dell’acqua, i gel di
— dall’intento di agevolare gli stakeholder nella cellulosa, formano un reticolo elastico per le ferite.
fruibilità della nomenclatura; GEL DI CELLULOSA ‑ Preparazioni di questo tipo
— dal tentativo di offrire, per quanto possibile, di gel sono quelli a base di idrossietilcellulosa o
una visione sovranazionale, europea in questo caso, carbossimetilcellulosa, derivati organici della cel-
che considerasse anche dinamiche e procedure di lulosa. La carbossimetilcellulosa sale sodico è una
acquisizione di beni e servizi, e caratteristiche mul- sostanza organica (etere sodico dell’acido glicoli-
tinazionali del mercato; co) di tipo anionico. GEL DI POLIACRILATI ‑ Tra
— dalla difformità, talvolta dall’assenza, di criteri le sostanze addensanti formanti gel, i poliacrilati ed
classificatori specifici fra i vari paesi. i polimetilacrilati, rivestono un ruolo importante.
Per la nomenclatura sono state utilizzate, laddove Chimicamente sono polimeri dell’acido poliacrili-
possibile e presenti, le definizioni della CND, modi- co, che vengono sospesi in soluzioni acquose (o
ficate quando ritenuto opportuno. In altri casi sono idroalcoliche) e successivamente neutralizzati con
riportate nostre elaborazioni dai dati disponibili, spe- basi organiche o inorganiche, dando gel trasparenti.
cie per le medicazioni non presenti in tutte le fonti.
(*)Per altre informazioni su alcune medicazioni cfr. utilmente:
http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/EWMA_
Materiali Projects/Debridement/EWMA_Debridement_Document_JWCfi-
nal.pdf
http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/EWMA_
Nell’Unione Europea le medicazioni qui elencate Projects/Debridement/Italian_Version_AISLEC_EWMA_Debri-
rispondono alle norme e ai criteri definiti in tale dement_Document.pdf

134 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Wound dressing nomenclature FORNACIARI

Sono dispositivi che possono essere sia steri- o su una medicazione primaria (è necessario appli-
li sia non sterili, utilizzati nel trattamento e nella care anche una medicazione secondaria). Lo iodio
protezione di ulcere, abrasioni e ferite chirurgiche. e lo ioduro di potassio in tali medicazioni preven-
Tali medicazioni sono di norma costituite da un gel gono la decomposizione batterica dello ialuronato
idratante amorfo o da polimeri reticolati, idratan- di sodio nella lesione. È un dispositivo monouso.
te, non associato ad altre sostanze, che agisce: a)
sul tessuto necrotico, facilitandone la rimozione per Film e membrane permeabili al vapore (sin.
sbrigliamento autolitico, b) favorendo la cicatrizza- poliuretano e polietilene)
zione della ferita mantenendo umido l’ambiente, c) I film (poliuretano) e le membrane sterili per-
assorbendo gli essudati delle ferite con un livello meabili al vapore consentono il passaggio del va-
di essudazione da minimo a moderato. Per essere pore acqueo e dell’ossigeno ma sono impermeabili
usato in associazione con larval therapy non deve all’acqua e ai microrganismi e sono adatti per le
contenere glicole propilenico. ferite con un basso livello di essudazione. Possie-
Il gel può essere commercializzato come tale e dono un elevato grado di conformabilità, fornisco-
applicato sulle lesioni mediante dispenser: in qu- no protezione e un ambiente di guarigione umi-
esto caso sarà necessaria una medicazione secon- do; le medicazioni in film trasparenti consentono
daria non assorbente; oppure può impregnare altre un’osservazione costante della ferita. La perdita di
medicazioni (per lo più in TNT), o essere dotato di vapore acqueo può verificarsi più lentamente ris-
un film che funge da supporto alla sostanza, fornen- petto alla produzione di essudato, per cui il fluido
do così una barriera impermeabile ai liquidi, più o si accumula sotto la medicazione; ciò può condur-
meno semipermeabile ai gas. In questi ultimi casi la re alla macerazione del tessuto e al raggrinzimento
forma del dispositivo è quadrata o rettangolare, con nel punto di contatto con l’adesivo (con il rischio
varie dimensioni. Questi dispositivi sono monouso. di ingresso di batteri). Le versioni più recenti di tali
medicazioni hanno una maggiore permeabilità al
2. Medicazioni in gel idrofilo associato ad altre vapore acqueo. Nonostante tali progressi, le mem-
sostanze (sin. idrogeli). — Con le medesime carat- brane e i film permeabili al vapore non sono adatti
teristiche della voce precedente, con altre sostanze. per le grandi lesioni infette e con un elevato livel-
Possono combinare l’idrogel con materiali di medi- lo di essudazione, né per le ulcere croniche delle
cazione aggiuntivi, ad es. alginati (sali/acidi estratti gambe. Le membrane e i film permeabili al vapore
dalle alghe), agenti antimicrobici (glucosio ossidasi, sono adatti anche per le ferite a spessore parziale
latto perossidasi, guaiacolo GLG), e/o rivestimenti con un livello di essudazione minimo, o per le
in film. Questi dispositivi sono monouso. lesioni con escara. Nella maggior parte dei casi
3. Medicazione con sfere idrofile (sin. polime- vengono utilizzate come medicazioni secondarie
ri superassorbenti, poliacrilati). — Preparazione su alginati o idrogel; le medicazioni in film posso-
a base di polimeri altamente idrofili presenti sotto no essere utilizzate anche per proteggere la cute
forma di microsfere, utilizzata nello sbrigliamento fragile dei pazienti a rischio di sviluppare danni
delle ferite con secrezione, come le lesioni cutanee cutanei minori dovuti ad attrito o pressione.
da stasi venosa, da pressione o le ulcere diabetiche. 6. Medicazione in film semipermeabile com-
Le sfere sterilizzate sono poste sulle ferite con sec- posta di un polimero sintetico, adesiva e sterile.
rezione al fine di assorbire gli essudati della ferita — La copertura trasparente e semipermeabile
e impedire la formazione di croste. Si tratta di un (cioè impermeabile ai fluidi, permeabile a vapori
dispositivo monouso. e gas) applicata al tessuto ferito o malato è con-
cepita per fornire protezione (ad es. da sporcizia
4. Medicazione per ustioni in cotone. — Protezio- e acqua) e/o promuovere la guarigione. Si tratta
ne sterile realizzata per trattare ustioni da piccole a di un sottile film trasparente composto di un ma-
grandi. È realizzata in tessuto di cotone impregnato teriale polimerico sintetico ricoperto su di un lato
con gel per ferite (ad es. idrogel) ed è applicata sopra da un adesivo sensibile alla pressione. Può esse-
all’ustione per proteggerla dalle infezioni, minimiz- re applicato direttamente al tessuto o utilizzato in
zare il trauma e il danno cutaneo, alleviare il dolore, combinazione con altre medicazioni (ad es. garza)
idratare e raffreddare la zona ustionata e prevenire per proteggere le incisioni postchirurgiche e le fe-
la progressione dell’ustione. È disponibile in vari for- rite minori (ad es. tagli, graffi, ustioni, lacerazioni
mati e può seguire i contorni del corpo; è disponibile della pelle, vesciche). Può essere utilizzato anche
in forme prefabbricate (ad es. a canottiera). Di norma per fissare alla cute altri dispositivi quali cateteri
è utilizzata nei servizi di medicina d’urgenza e nelle vascolari, porte di infusione o tubi. Si tratta di un
unità di terapia intensiva, ma può anche essere utiliz- dispositivo monouso.
zata a domicilio. Si tratta di un dispositivo monouso. 6a. Medicazione in film semipermeabile compos-
5. Medicazione in ialuronato di sodio. — Le ta di un polimero sintetico, non aderente alla ferita.
proprietà idratanti dello ialuronato di sodio favo- Una copertura sterile, trasparente e semipermeabile
riscono la guarigione della ferita; le medicazioni (cioè, impermeabile ai fluidi e permeabile a gas e
possono essere applicate direttamente sulla lesione vapori) applicata al tessuto ferito o malato e con-

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 135


FORNACIARI Wound dressing nomenclature

cepita per fornire protezione (ad es. da sporcizia, 8a. Medicazioni a base di polimeri morbidi. Le
acqua) e/o favorire la guarigione. Si tratta di un film medicazioni a contatto con la ferita a base di poli-
sottile e trasparente composto di un materiale poli- meri morbidi, spesso polimeri di silicone morbido,
merico sintetico che non è ricoperto da alcun ade- oppure rivestite di silicone morbido, in uno strato
sivo sensibile alla pressione ma è rivestito di una non aderente o aderente in maniera delicata, sono
sostanza (ad es. petrolato, silicone) o composto di adatte alle aree cutanee fragili o dove è utile ridurre
un materiale che impedisce l’adesione al letto della la frequenza dei cambi delle medicazioni primarie e
ferita. Può essere applicato direttamente al tessuto per essere utilizzate su ferite con un livello di essu-
o utilizzato in combinazione con altre medicazioni dazione da minimo a moderato. Per le ferite con un
(ad es. gel) per proteggere le incisioni postchirur- livello di essudazione da moderato a intenso è pos-
giche, le ulcere, i siti di inserimento dei dispositivi, sibile aggiungere una medicazione secondaria as-
i siti donatori di trapianto e le ferite minori (ad es. sorbente, o è possibile utilizzare una medicazione a
tagli, graffi, ustioni, lacerazioni della pelle, ulcere base di polimeri morbidi con un tampone assorben-
superficiali). Si tratta di un dispositivo monouso. te. Le medicazioni a base di polimeri morbidi non
6b. Con le medesime caratteristiche della voce devono essere utilizzate su ferite ad elevato sangui-
precedente, contiene un agente antimicrobico. Si namento: i grumi di sangue possono fare aderire
tratta di un dispositivo monouso sterile. la medicazione alla superficie della ferita. Possono
6c. Medicazione in film adesiva e permeabile al essere dotate o meno di un tampone assorbente o
vapore con tampone assorbente. Sterile o meno. Si medicazioni in cellulosa.
tratta di un dispositivo monouso. 8b. Medicazione non aderente alle ferite, assor-
6d. Medicazione barriera contro i liquidi compos- bente. Protezione sterile per ferite, di norma sotto
ta di un polimero sintetico, sterile. Una preparazio- forma di compressa multistrato provvista di un ma-
ne liquida, sterile, composta di materiali polimerici teriale o una sostanza sulla sua superficie a contatto
sintetici, concepita per formare un sottile film pro- con la cute (ad es. gel siliconico) che non aderisce
tettivo, dopo l’evaporazione, quando applicata sulla al letto della ferita, allo scopo di ridurre il potenziale
pelle. Il film può contribuire a ridurre l’esposizione trauma alla ferita e alla cute circostante al momen-
ai contaminanti esterni della pelle, proteggere la to della rimozione e il dolore causato al paziente.
pelle in aree sensibili (ad es. attorno a uno stoma), Di norma è utilizzata per assorbire il sangue e gli
aumentare l’aderenza degli adesivi medici e/o for- essudati dalla ferita proteggendo al contempo la fe-
nire un’interfaccia protettiva quando si rimuovono rita dalla contaminazione esterna e mantenendo un
gli adesivi medici. Il dispositivo può essere in forma ambiente interno umido. Può essere utilizzata quale
di salvietta, tampone o spray. Dopo l’applicazione, medicazione primaria o secondaria con altri prodot-
questo dispositivo non può essere riutilizzato. ti per la cura delle ferite per trattare ferite croniche
7. Medicazioni in silicone puro. — Sono disposi- e postoperatorie, ustioni, ulcere, abrasioni, tagli o
tivi sterili o non sterili, utilizzati per la medicazione punture. Si tratta di un dispositivo monouso.
di ferite suturate o di cicatrici ipertrofiche e che- 8c. Con le medesime caratteristiche della voce
loidi. Sono costituite da un foglio di silicone non precedente, contiene un agente antimicrobico. Si
associato ad altre sostanze, che aderisce alla cute tratta di un dispositivo monouso sterile.
che circonda la lesione ma non alla lesione stes- 9. Medicazione in film semipermeabili a base di
sa, evitando traumi e macerazioni. Ne esistono tipi biopolisaccaridi. — Sterile, trasparente, semi-per-
autoadesivi ed altri che richiedono il fissaggio con meabile (impermeabile ai liquidi, permeabile ai
cerotti. I dispositivi descritti possono essere mono- vapori e gas) come rivestimento applicato al tes-
uso o riutilizzabili. suto ferito o malato destinato a fornire protezione
7a. Fluidi al silicone. Con/senza applicatore, una (ad esempio, dalla sporcizia, microbi) e/o favorire
volta asciutti vanno a costituire uno strato protetti- la guarigione. Si tratta di una sottile, trasparente,
vo sulla superficie cutanea, integra o no, resisten- membrana idrofila in biopolisaccaride (ad esempio,
te all’acqua, agli effluenti, ai liquidi enzimatici, agli una matrice di cellulosa microbo-derivata) senza
adesivi di medicazioni e dispositivi medici. adesivo. Essa è tipicamente applicata direttamente
8. Medicazioni in silicone associato ad altre al tessuto per proteggere e/o aiutare a guarire le
sostanze (sin. interfaccia siliconica). — Sono dis- ustioni, siti donatori, ulcere o altre ferite a spessore
positivi sterili o non sterili, utilizzati per la medi- parziale. È un dispositivo monouso.
cazione di ferite suturate o di cicatrici ipertrofiche 10. Medicazione idrofobica a captazione bat-
e cheloidi. Sono costituite da un foglio di silicone terica (sin. garze idrofobiche captanti). — Una
associato ad altre sostanze, che aderisce alla cute copertura sterile delle ferite concepita per captare
che circonda la lesione ma non alla lesione stes- i micro-organismi (batteri, funghi) dalla ferita attra-
sa, evitando traumi e macerazioni. Ne esistono tipi verso interazioni idrofobiche medicazione-micro-
autoadesivi ed altri che richiedono il fissaggio con organismo per la rimozione/riduzione dei micro-
cerotti. I dispositivi descritti possono essere mono- organismi e la promozione della guarigione della
uso o riutilizzabili. lesione. Si tratta di un materiale tessile (ad es. aceta-

136 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Wound dressing nomenclature FORNACIARI

to di cellulosa, cotone) disponibile in diverse forme di lesione. Può contenere anche altre sostanze (ad
(ad es. compressa, tampone, nastro, o con strato es. benzetonio cloruro, EDTA, ecc.). Può essere ne-
assorbente o di schiuma, oppure idrogel) con una cessaria una medicazione secondaria per copertura/
superficie fortemente idrofoba (ad es. coperta da un fissaggio.
estere di acidi grassi) concepito per essere applicato Il dispositivo può avere la forma di foglio/film
a una varietà di ferite contaminate o infette (ad es. piatto, nastro, corda, schiuma, liquido o polvere, e
ferite postchirurgiche, ulcere cancerose/diabetiche, può contenere anche altre fibre (ad es. lyocell medi-
ustioni) per un periodo massimo di circa 4 giorni. Si cale, nylon, ecc.). È un dispositivo monouso.
tratta di un dispositivo monouso.
12. Medicazioni in idrocolloidi puri (sin. placc-
11. Medicazioni in fibra di cellulosa chimica- he idrocolloidali). — Sono dispositivi sterili o non
mente modificata pura o in associazione. — Sono sterili, che rappresentano un tipo di medicazione
dispositivi sterili o non sterili, utilizzati per la me- utilizzata nella gestione delle ferite essudanti, al fine
dicazione di ferite essudanti (ulcere, ustioni, piag- di mantenerle umide attraverso la formazione di
he da decubito, altre ferite cutanee o chirurgiche). un gel. Le medicazioni idrocolloidali si presentano
Sono costituite da cellulosa chimicamente modifi- solitamente sotto forma di uno strato idrocolloida-
cata (ad es. carbossimetilata [sodica], ossidata, etil- le su un tampone di schiuma o film permeabile al
solfonata, cristallina, “hydrobalance”, ecc.) pura o vapore. Tali medicazioni semipermeabili al vapore
con alginati. Sono commercializzate in forma di acqueo e all’ossigeno formano un gel in presenza di
compresse di diverse dimensioni che costituiscono essudato per facilitare la reidratazione di ferite con
un gel sulla ferita, il quale permette la rimozione un livello di essudazione da lieve a moderato e pro-
della medicazione senza traumi. L’essudato viene muovono lo sbrigliamento autolitico di ferite con
trattenuto dalla medicazione stessa e non disper- distacco di materiale necrotico, secche o necrotiche;
so. Può essere utile prendere in considerazione la sono inoltre adatte per promuovere la granulazione.
direzione dell’assorbimento e la disposizione delle Gli idrocolloidi non sono associati ad altre sostanze.
fibre, casuale/caotica o ordinata. Possono avere una Queste medicazioni hanno una struttura avanzata
tramatura in TNT o altri materiali. Sono dispositivi idrocolloidale altamente conformabile alla regione
monouso. cutanea su cui vengono applicate (compresa qu-
11a. Medicazione per assorbimento di essudato, ella sacrale in caso di lesioni da decubito). Sono
formante gel idrofilo. Protezione sterile per ferite, di dispositivi con forma in genere quadrata o rettan-
norma realizzata in fibra di cellulosa chimicamen- golare, commercializzati in varie dimensioni, con o
te modificata o alginato (sali e acidi estratti dalle senza bordo adesivo, di vari spessori, di vari gradi
alghe marine) che, a contatto con l’essudato della di permeabilità, e anche su matrice in poliuretano.
ferita, genera un gel idroassorbente. Il dispositivo Sono monouso.
favorisce la cicatrizzazione della ferita assorbendo
13. Medicazioni in idrocolloidi associati ad altre
l’essudato delle ferite (ad es. ulcere, ustioni, ferite
sostanze (sin. idrocolloidi in medicazione multis-
chirurgiche, lacerazioni, abrasioni) al fine di ridurre
trato multicomponente ad interfaccia idrocolloida-
al minimo la macerazione della ferita, permetterne
le). — Con le medesime caratteristiche della voce
lo sbrigliamento (debridement) e creare un ambien-
precedente, contiene anche altre sostanze.
te umido cicatrizzante. Può essere necessaria una
13a. Medicazioni in fibra idrocolloidale: sono
medicazione secondaria per copertura/fissaggio. Il
composte di fibre di carmellosa modificata e somig-
dispositivo può avere la forma di foglio/film piatto,
nastro, corda, schiuma, liquido, pasta o polvere, e liano alle medicazioni in alginato; le medicazioni in
può contenere anche altre fibre (ad es. lyocell medi- fibra idrocolloidale sono più assorbenti e adatte per
cale, nylon, ecc.). È un dispositivo monouso. le ferite con un livello di essudazione da moderato
11b. Medicazione per assorbimento di essudato, a intenso.
formante gel idrofilo, antimicrobica. Protezione ste- 14. Medicazioni in poliuretano puro (sin. medi-
rile per ferite, di norma realizzata in idrocolloide, cazioni in schiuma di poliuretano semplici o mul-
fibra di cellulosa chimicamente modificata o algi- tistrato, non adesive o ad isola con bordo adesivo).
nato (sali e acidi estratti dalle alghe marine), puri — Sono dispositivi sterili o non sterili, che rappre-
o in associazione fra di essi, che, a contatto con sentano un tipo di medicazione utilizzata in partico-
l’essudato della ferita, genera un gel idroassorben- lar modo nella gestione delle lesioni che produco-
te e che contiene un agente antimicrobico (ad es. no essudati (piaghe, ulcere, ferite postoperatorie). Il
argento/ionico). Il dispositivo favorisce la cicatrizza- poliuretano che sta alla base di tali medicazioni non
zione della ferita assorbendo l’essudato delle ferite è associato ad altre sostanze e può assumere varie
(ad es. ulcere, ustioni, ferite chirurgiche, lacerazioni, conformazioni strutturali. La principale tra queste è
abrasioni) al fine di ridurre al minimo la macerazio- una schiuma non adesiva pluristratificata ma ci sono
ne della ferita, permetterne lo sbrigliamento (debri- prodotti anche in forma di gel. Le medicazioni con-
dement) e creare un ambiente umido cicatrizzan- tenenti schiuma idrofila in poliuretano (adesiva o
te riducendo allo stesso tempo la colonizzazione non adesiva), con o senza film plastico di supporto,
microbica all’interno della medicazione e nel letto sono adatte per tutti i tipi di ferite essudanti, ma non

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 137


FORNACIARI Wound dressing nomenclature

per le ferite secche; alcune medicazioni in schiuma assorbente. Sono dispositivi sterili o non sterili, uti-
hanno un film di supporto sensibile all’umidità, con lizzati in alternativa agli idrocolloidi. Sono disponi-
una permeabilità variabile a seconda del livello di bili soprattutto in forma di schiuma con supporto
essudato. Le medicazioni in schiuma variano nella adesivo (impiegate in particolar modo nelle ulcere
loro capacità di assorbire l’essudato: alcune sono da pressione e nelle ulcere cavitarie). Sono mono-
adatte solamente per le ferite con livello di essuda- uso.
zione da lieve a moderato, altre hanno una maggio- 16. Medicazioni in altro materiale plastico ade-
re capacità di assorbimento dei fluidi e sono adatte
sivo con compressa assorbente. — Sono dispositivi
per le ferite con un livello di essudazione elevato.
sterili o non sterili, utilizzati in alternativa agli id-
Le medicazioni in schiuma saturate possono causare
rocolloidi. Sono disponibili soprattutto in forma di
la macerazione della cute sana se lasciate a contatto
schiuma con supporto adesivo (impiegate in parti-
con la ferita. Le medicazioni in schiuma possono es-
colar modo nelle ulcere da pressione e nelle ulcere
sere utilizzate in associazione ad altre medicazioni
cavitarie). Sono monouso.
primarie a contatto con la ferita. Se utilizzata sotto
un bendaggio compressivo o indumenti compressi- 17. Medicazioni in argento puro. — Sono dis-
vi, la capacità della medicazione in schiuma di as- positivi sterili, che rappresentano un tipo di medi-
sorbire i fluidi può essere minore. Le medicazioni in cazione antibatterica immediata e a lunga durata,
schiuma possono essere utilizzate anche per fornire ben adattabile alla conformazione delle diverse aree
un cuscinetto protettivo alla cute fragile. cutanee su cui viene applicata. Le medicazioni anti-
Sono dispositivi con forma in genere quadrata o microbiche contenenti argento devono essere utiliz-
rettangolare, commercializzati in varie dimensioni. zate esclusivamente quando si sospetta un’infezione
Esistono anche forme particolari che permettono in base ai segni o sintomi clinici. Gli ioni d’argento
una migliore adattabilità ad aree cutanee specifiche esercitano un effetto antimicrobico in presenza di
(es.: regione sacrale, tallone). Sono monouso. essudato della ferita; il volume di essudato della
14a. Medicazione per cavità. Esistono forme pron- ferita e la presenza di un’infezione devono esse-
te all’uso che permettono l’inserimento all’interno re presi in considerazione quando si seleziona una
delle lesioni (tubolari, a cuscinetto, altre). medicazione contenente argento. Le medicazioni
14a1. Medicazione per cavità per preparazio- impregnate d’argento non devono essere utilizzate
ne estemporanea. Medicazione morbida per feri- di routine per la gestione delle ulcere prive di com-
te conformabile alle cavità, preparata miscelando plicanze. Non sono disponibili dati clinici a sosteg-
accuratamente per 15 secondi immediatamente pri- no del fatto che l’utilizzo dei trattamenti antisettici
ma dell’uso e lasciando espandere il suo volume topici possa prevenire la ricomparsa dell’infezione.
all’interno della cavità. Si raccomanda di non utilizzare tali medicazioni su
ferite acute, poiché diverse evidenze suggeriscono
15. Medicazioni in poliuretano associato ad altre
un ritardo di guarigione della ferita.
sostanze (sin. medicazione multistrato e multicom-
Si impiegano in caso di lesioni infette o ad alto/
ponenti a base schiuma di poliuretano associata). —
altissimo rischio di infezione, tra cui le ulcere, le
Con le medesime caratteristiche della voce prece-
ustioni e i siti di prelievo cutaneo. Queste medica-
dente, con altre sostanze (ad es. idrofibra, film in
zioni presentano in genere un supporto morbido in
poliuretano, silicone, antimicrobici).
materiale sintetico sul quale viene fissato (per lo più
15a. Medicazione per ustioni in poliuretano. Pro-
per vaporizzazione) l’argento nano/cristallino, non
tezione sterile realizzata per trattare ustioni da pic-
cole a grandi. È realizzata in poliuretano impregnato associato ad altre sostanze. Sono dispositivi con for-
con gel per ferite (ad es. idrogel) e viene applicata ma in genere quadrata o rettangolare, commerci-
sopra all’ustione per proteggerla dalle infezioni, mi- alizzati in varie dimensioni. Possono essere a bassa
nimizzare il trauma e il danno cutaneo, alleviare il aderenza e non aderenti. Sono monouso.
dolore, idratare e raffreddare la zona ustionata e 18. Medicazioni in argento associato ad altre
prevenire la progressione dell’ustione. È disponibile sostanze e medicazioni con argento. — Contengo-
in vari formati (ad es. da cm 10x10 a cm 60x40) e no anche altre sostanze. Le medicazioni contenenti
può seguire i contorni del corpo; è disponibile in argento devono essere utilizzate solamente quando
forme prefabbricate (ad es. a maschera facciale). Di sono presenti segni o sintomi clinici di infezione.
norma è utilizzato dai servizi di medicina d’urgenza Non sono disponibili dati clinici a sostegno del fatto
e dalle unità di terapia intensiva, ma può anche es- che l’utilizzo dei trattamenti antisettici topici possa
sere utilizzato a domicilio. Si tratta di un dispositivo prevenire la ricomparsa dell’infezione. La sulfadia-
monouso. zina argentica ha controindicazioni, interazioni con
15b. Medicazione in schiuma contenente ibupro- altre sostanze/farmaci e può avere effetti collaterali.
fene. Può essere utile per il trattamento di ferite es- 18a. Carbone attivo e argento.
sudanti e dolorose. 18b. Medicazione a contatto con la ferita in poli-
15c. Medicazione per cavità. Come 14a con altre mero morbido, con strato in schiuma di poliuretano
sostanze. impregnata di sulfadiazina argentica.
15d. Medicazioni in poliuretano con compressa 18c. Medicazione a contatto con la ferita in sili-

138 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Wound dressing nomenclature FORNACIARI

cone morbido con film di supporto in schiuma di microbici come il poliesanide (poliesametilene bi-
poliuretano, con argento. guanide) o il dialchilcarbamoilcloruro per l’utilizzo
18d. Medicazione a contatto con la ferita in poli- su ferite infette. Ne esistono con altezze e lunghez-
mero morbido, non aderente, con argento. ze diverse. Sono monouso.
18e. Medicazione a contatto con la ferita in po- 19. Miele. — Il miele per uso medico possiede
limero morbido, non aderente, con sulfadiazina ar- proprietà antimicrobiche e anti-infiammatorie e può
gentica. essere utilizzato per le ferite croniche o acute. Il
18f. Tampone morbido in tessuto non tessuto con- miele per uso medico possiede proprietà osmotiche,
tenente fibre idrocolloidali impregnate d’argento. producendo un ambiente che promuove lo sbriglia-
18g. Tessuto in poliestere non aderente con idro- mento autolitico; può aiutare a controllare il cattivo
colloide e sulfadiazina argentica. odore della ferita. Le medicazioni al miele non de-
18h. Medicazione in triplo strato di poliuretano vono essere utilizzate in pazienti con un’eccessiva
composta da uno strato rivestito d’argento, uno stra- sensibilità al miele, alle punture di api o ai prodotti
to in schiuma e uno strato impermeabile. di apicoltura. I pazienti affetti da diabete devono
18i. Medicazione in film di schiuma poliuretanica essere monitorati per rilevare eventuali variazioni
impregnata di sulfadiazina argentica. nelle concentrazioni di glucosio nel sangue durante
18l. Medicazione in film di schiuma poliuretanica il trattamento con miele topico o medicazioni im-
impregnata d’argento. pregnate di miele.
18m. Medicazione in film di schiuma poliuretani- 19a. Medicazioni in fogli: impregnate, in viscosa/
ca, non aderente, con argento nello strato a contatto tulle, anche in una base contenente glicole polieti-
con la ferita. lenico; medicazione in alginato di calcio assorbente,
18n. Medicazione in alginato di calcio con barrie- non aderente, impregnata; medicazione in alginato
ra antimicrobica rivestita d’argento. di sodio impregnata, foglio in gel; medicazione in
18o. Medicazione in alginato di calcio, con ar- alginato di calcio impregnata, non aderente; strato a
gento. contatto con la ferita in acetato, impregnato; medi-
18p. Medicazione in alginato d’argento e alginato cazione semipermeabile in idrogel, impregnata.
di calcio con supporto in schiuma poliuretanica. 19b. Il miele per uso medico si applica diretta-
18q. Matrice in alginato d’argento e alginato di mente alla ferita e viene ricoperto da una medica-
calcio, per l’utilizzo con medicazioni secondarie as- zione primaria a bassa aderenza; un’ulteriore me-
sorbenti. dicazione secondaria può essere necessaria per le
18r. Medicazione in alginato e carbossimetilcellu- ferite essudanti. Applicazione topica a base di mie-
losa, con argento ionico. le: miele per uso medico, anche in base contenente
18s. Medicazione in alginato e carbossimetilcellu- glicole polietilenico; gel per ferite antibatterico, non
losa impregnata d’argento. raccomandato per l’uso in ferite profonde o cavità
18t. Medicazione non aderente in alginato e car- corporee dove la rimozione delle cere può essere
bossimetilcellulosa con lo strato del film a contatto difficoltosa; pomata.
con la ferita impregnato d’argento. 19b.1 Medicazione con barriera liquida al miele
18u. Fibra in alginato di calcio con argento. per uso medico, sterile. Materiale sterile a base di
18v. Medicazione in alginato di calcio e carbossi- miele per uso medico utilizzato per proteggere feri-
metilcellulosa, con argento. te o superfici tissutali offrendo una barriera esterna
Medicazioni a base di antimicrobici e batteriostatici non occlusiva contro i batteri e l’ambiente. Con-
Sono dispositivi sterili, utilizzati per la me- tribuisce inoltre a mantenere un ambiente interno
dicazione di ferite e ulcere cutanee, nei quali umido per le ferite allo scopo di favorire il processo
sono presenti sostanze antisettiche. La diffusio- di cicatrizzazione. Il materiale può essere liquido o
ne dell’infezione nella sede della ferita richie- semi-liquido e di norma è applicato direttamente
de il trattamento con antibatterici sistemici. Per alla ferita o alla superficie tissutale (ad es. superficie
l’infezione locale della ferita, può essere utiliz- oculare). Si tratta di un dispositivo monouso.
zata una medicazione antimicrobica topica per 20. Iodio. — Le medicazioni impregnate di iodio
ridurre il livello batterico sulla superficie della possono essere usate per trattare le ferite clinica-
ferita, ma ciò non eliminerà un’infezione diffusa. mente infette. Attenzione: lo iodio può essere as-
Alcune medicazioni sono concepite per rilasciare sorbito, in particolare dalle ferite grandi o durante
l’antimicrobico nella ferita, altre agiscono sui bat- l’utilizzo prolungato; compromissione renale grave;
teri dopo l’assorbimento dalla ferita. La quantità disturbo della tiroide nell’anamnesi. Controindica-
di essudato presente e il livello di infezione de- zioni: bambini; pazienti che ricevono litio; disturbi
vono essere tenuti in considerazione quando si della tiroide; gravidanza e allattamento.
seleziona una medicazione antimicrobica. Non ci 20a. Il cadexomero iodico, come lo iodopovido-
sono dati clinici a sostegno del fatto che l’utilizzo ne, rilascia iodio libero quando esposto all’essudato
dei trattamenti antisettici topici possa prevenire della ferita. Lo iodio libero agisce come antisettico
la ricomparsa dell’infezione. sulla superficie della ferita, il cadexomero assorbe
Sono disponibili medicazioni contenenti anti- l’essudato della ferita e favorisce il distacco del ma-

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 139


FORNACIARI Wound dressing nomenclature

teriale necrotico. Per il trattamento delle ferite essu- sangue possono fare aderire la medicazione alla su-
danti croniche. In forma di pasta, pomata e polvere. perficie della ferita. Le medicazioni in alginato non
20b. Idrogel. Medicazione antimicrobica per feri- devono essere utilizzate in presenza di un intenso
te con un livello di essudazione da lieve a moderato sanguinamento ed è necessario prestare molta at-
o per ferite non infette da secche a moderatamente tenzione se vengono utilizzate per tumori con tes-
essudanti. Le medicazioni in idrogel con due com- suto friabile.
ponenti, contenenti glucosio ossidasi e ioni di iodio, I fogli di alginato sono adatti per l’uso come me-
generano un basso livello di iodio libero in presen- dicazione a contatto con la ferita, per lesioni con
za di umidità e ossigeno. un livello di essudazione da moderato a intenso,
20c. Medicazione in tessuto con iodopovidone. e possono essere stratificati nelle lesioni profonde;
Strato a contatto con la ferita per escoriazioni e us- la corda di alginato può essere utilizzata su seni e
tioni superficiali. cavità per migliorare l’assorbimento dell’essudato e
21. Medicazione con garza alla clorexidina. prevenire la macerazione. Se la medicazione non
— Sebbene l’ipersensibilità sia improbabile con presenta un bordo adesivo o un supporto integrale
la medicazione in tulle impregnata di clorexidina, con film plastico adesivo, sarà necessaria una medi-
l’efficacia antibatterica di tali medicazioni non è sta- cazione secondaria.
ta stabilita. Armatura a giro inglese, fili di cotone L’alginato non è associato ad altre sostanze. La
in trama e ordito e/o filo di viscosa impregnato di struttura è conformabile alla regione cutanea da
pomata contenente clorexidina acetato. trattare. Può essere utile prendere in considerazio-
22. Dialchilcarbamoilcloruro ne la direzione dell’assorbimento e la disposizione
22a. Tessuto in acetato a bassa aderenza impreg- delle fibre, casuale/caotica o ordinata. Sono dispo-
nato di dialchilcarbamoilcloruro. sitivi con forma in genere quadrata o rettangolare o
22b. Gel, medicazione in idrogel impregnata di nastriforme, commercializzati in varie dimensioni, o
dialchilcarbamoilcloruro. anche in pasta. Sono monouso.
22c. Medicazione in gel non adesiva con matrice
27. Medicazioni in alginato associato ad altre
idropolimerica e tessuto di acetato rivestita di dialc-
sostanze. — Con le medesime caratteristiche della
hilcarbamoilcloruro.
voce precedente, contengono anche altre sostanze,
22d. Medicazione in gel con matrice idropolime-
ad es. antimicrobici, fibre di cellulosa chimicamente
rica e tessuto di acetato rivestita con dialchilcarba-
modificata, idrocolloidi. Il dispositivo può avere la
moilcloruro.
forma di foglio/film piatto, nastro, corda, schiuma,
22e. Medicazione in schiuma poliuretanica con
liquido, pasta o polvere.
tessuto di acetato rivestita di dialchilcarbamoilclo-
ruro. 28. Medicazioni ad azione capillare (sin. medi-
23. Alginato con glucosio ossidasi e lattoperossi- cazioni composite multistrato e multicomponente).
dasi, per ferite con un livello di essudazione da mo- — Le medicazioni ad azione capillare contengono
derato a intenso. un nucleo assorbente composto di fibre idrofile in-
24. Idrossietilcellulosa e glicole propilenico, con frammezzate a due strati a bassa aderenza a contatto
octenidina cloridrato. con la ferita per garantire che nessuna fibra venga
25. Poliesanide. dispersa sulla superficie della ferita. L’essudato della
25a. Idrogel contenente il surfattante betaina e ferita viene assorbito dalla medicazione e trattenuto
poliesanide. nello strato centrale fortemente assorbente.
25b. Medicazione in fibra di cellulosa biosintetica La medicazione può essere applicata intatta alle
con poliesanide. aree relativamente superficiali, ma per le ferite più
25c. Medicazione rivestita con film plastico perfo- profonde o per le cavità è conformabile per garan-
rato, assorbente, a bassa aderenza, con poliesanide. tire un buon contatto con la base della ferita. Alle
25d. Medicazioni in schiuma con poliesanide. ferite con un livello di essudazione elevato possono
26. Medicazioni in alginato puro. — Sono dispo- essere applicati più strati per aumentare ulterior-
sitivi sterili o non sterili, che rappresentano un tipo mente la capacità di assorbimento dei fluidi da par-
di medicazione utilizzata nella gestione di lesioni te della medicazione. È necessaria una medicazione
da decubito, ulcere e ferite postoperatorie. Le me- adesiva secondaria.
dicazioni in alginato, fibrose o non intrecciate, non Le medicazioni ad azione capillare sono adatte
occlusive, composte di alginato di calcio o algina- per essere utilizzate su tutti i tipi di ferite essudan-
to di sodio-calcio derivato da alghe marine brune, ti, in particolare su ferite con materiale necrotico,
formano un gel morbido a contatto con l’essudato dove la rimozione dei fluidi dalla ferita agevola lo
della ferita. Le medicazioni in alginato sono estre- sbrigliamento; le medicazioni ad azione capillare
mamente assorbenti e adatte per l’uso su ferite es- sono controindicate per le ferite con un elevato li-
sudanti e per promuovere lo sbrigliamento autoliti- vello di essudazione o per il sanguinamento arte-
co dei detriti in ferite molto umide. Le medicazioni rioso.
in alginato agiscono anche come emostatico, ma 29. Medicazioni in carbone attivo puro. — Sono
è necessario prestare attenzione perché i grumi di dispositivi sterili, utilizzati per la medicazione di les-

140 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Wound dressing nomenclature FORNACIARI

ioni maleodoranti (ulcere, piaghe da decubito, ferite liquido, spray, schiuma, particelle, cuscinetto/spug-
infette). Sono medicazioni multistrato, uno dei quali na in schiuma, bendaggio in strisce) da applicare
è costituito da carbone attivo con proprietà assor- direttamente alla ferita, ove rimane sino a completo
benti nei confronti degli odori e dei micro-organismi assorbimento. È monouso.
siti nella lesione, non associato ad altre sostanze. Le 34. Dispositivi emostatici in collagene di origine
medicazioni contenenti carbone attivo sono utiliz- animale. — Sono dispositivi sterili, utilizzati per la
zate per assorbire l’odore proveniente dalle ferite. È medicazione di ulcere cutanee con diverso grado
necessario identificare la causa soggiacente all’odore di produzione essudativa, di ferite chirurgiche, di
della ferita. L’odore della ferita viene ridotto in ma- ustioni e di lesioni in genere che richiedono un in-
niera più efficace mediante lo sbrigliamento del ma- tervento emostatico. In tali lesioni, il collagene ani-
teriale necrotico, la riduzione dei livelli batterici e i male favorisce la granulazione e, quindi, il processo
frequenti cambi di medicazione. Le ferite fungiformi di neo-angiogenesi. Sono disponibili con altezze e
e le ferite infette croniche producono elevati volu- lunghezze diverse. Sono monouso.
mi di essudato che possono ridurre l’efficacia delle 35. Dispositivi emostatici in spugna di gelati-
medicazioni antiodore. Molte medicazioni antiodore na. — Sono dispositivi sterili, utilizzati per medi-
sono concepite per essere utilizzate in combinazio- cazioni nelle quali è importante il raggiungimento
ne con altre medicazioni; le medicazioni antiodore dell’emostasi nella sede di lesione. Sono rappre-
con un idoneo strato a contatto con la ferita possono sentate da tamponi completamente riassorbibili
essere utilizzate come medicazioni primarie. Hanno costituiti da gelatina emostatica. Disponibili in varie
dimensioni di vario tipo e presentano nella struttura misure. Sono monouso.
altri materiali, quali cotone, TNT, rayon. L’aderenza
alla lesione è minima. Sono monouso. 36. Medicazioni in collagene di origine animale
puro (collagene equino o bovino). — Sono dispo-
30. Medicazioni in carbone attivo associato ad sitivi sterili, utilizzati per la medicazione di ulcere
altre sostanze. — Con le medesime caratteristic- cutanee con diverso grado di produzione essudati-
he della voce precedente, contengono anche altre va, per vari tipi di ferite a spessore parziale o a tutto
sostanze, ad es. antimicrobici e altre. spessore, ferite di drenaggio, piaghe/ulcere, lacera-
31. Medicazioni a contenuto salino puro. — zioni/abrasioni cutanee, ustioni e ferite chirurgiche.
Sono dispositivi sterili, utilizzati come medicazioni In queste lesioni il collagene animale, non associato
in caso di ferite cutanee e da decubito. Si tratta di ad altre sostanze, favorisce la granulazione, e qu-
medicazioni impregnate con cristalli salini (medi- indi il processo di neo-angiogenesi. Si tratta di una
cazioni ipertoniche, ma non solo) non associati ad matrice di proteina collagene, di origine animale,
altre sostanze, i quali esercitano un’azione osmotica realizzata per fornire una copertura occlusiva/semi-
che sbriglia la fibrina e riduce la necrosi. Esercitano occlusiva per una ferita, principalmente allo scopo
una buona azione battericida. Sono monouso. di mantenere un ambiente pulito e umido per favo-
32. Medicazioni a contenuto salino in asso- rire la cicatrizzazione. Sono disponibili di spessori e
ciazione con altre sostanze. — Con le medesime formati diversi. Sono monouso.
caratteristiche della voce precedente, contengono 37. Medicazioni in collagene di origine anima-
anche altre sostanze, che, nel complesso, esercitano le associato ad altre sostanze. — Con le medesime
un’azione osmotica che sbriglia la fibrina e riduce caratteristiche della voce precedente, contengono
la necrosi. anche altre sostanze, ad es. alginato, cellulosa.
Medicazioni emostatiche 38. Sistema di terapia a pressione negativa per le
33. Dispositivi emostatici in cellulosa. — Sono ferite (NPWT), alimentato da rete elettrica. — Un
dispositivi sterili, utilizzati per la medicazione di le- insieme di dispositivi concepito per trattare ferite
sioni umide e deterse. Sono fabbricate in cellulosa aperte difficili da guarire (ad es. acute, traumatiche
ossidata, la quale favorisce i fattori di crescita stimo- e croniche), ustioni, piaghe da decubito/ulcere dia-
lando la granulazione e riduce il processo infiam- betiche, lembi e innesti con suzione. Consiste gene-
matorio, esercitando anche un’azione emostatica. ralmente di una medicazione (ad es. schiuma a celle
Sono monouso. aperte o garza medicata), un telo adesivo a tenuta
33a. Agente emostatico da polisaccaridi di origi- d’aria, un tubo di evacuazione, una scatola di racco-
ne vegetale. Dispositivo riassorbibile sterile ricava- lta e una pompa a vuoto collegata alla rete elettrica
to da polisaccaridi di origine vegetale (ad es. de- (a corrente alternata) e controllata da computer. La
rivati di cellulosa, amido, agar) applicato in ferite pompa applica una pressione negativa continua o
chirurgiche o traumatiche per facilitare l’emostasi intermittente alla ferita attraverso il tubo e la me-
locale, principalmente mediante la denaturazione dicazione, decomprimendo i capillari/vasi linfatici,
delle proteine ematiche e/o l’adesione alle piastri- migliorando la circolazione sanguigna/dei liquidi
ne. Può essere utilizzato in associazione con agenti interstiziali, avvicinando i bordi della lesione, ag-
supplementari (ad es. fattori della coagulazione K evolando la formazione di tessuto di granulazione
dipendenti). È disponibile in forme diverse (ad es. e preparando il letto della lesione per la chiusura.

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 141


FORNACIARI Wound dressing nomenclature

39. Medicazione alla cheratina. — Un compo- norma di cellule viventi di origine umana (fibrobla-
sto proteico a base di cheratina di origine animale, sti) e/o proteine strutturali, allo scopo di facilitare
sterile, riassorbibile, concepito per essere appli- l’infiltrazione di elementi cutanei nativi (ad es. fibro-
cato sulle ferite cutanee secche e/o essudanti per blasti, leucociti, vasi sanguigni) per la rigenerazio-
fornire un ambiente umido e ricco di cheratina e ne dermica. Il dispositivo non contiene prodotti di
promuovere lo sbrigliamento autolitico e la guari- origine animale. Può essere monostrato o bistrato e
gione. È concepito per diversi tipi di ferite, incluse può contenere materiali naturali e sintetici. Si tratta
le piaghe da decubito e le ulcere arteriose, veno- di un dispositivo monouso.
se o diabetiche, i siti donatori di trapianti cutanei, 41. Medicazioni in matrice modulante di pro-
le ustioni, le ferite chirurgiche e le lesioni dovute teasi. — Le medicazioni in matrice modulante di
all’epidermolisi bollosa. È disponibile in forma di proteasi alterano l’attività degli enzimi proteolitici
gel o tampone riassorbibile. Si tratta di un disposi- nelle ferite croniche; la significatività clinica di tale
tivo monouso. approccio deve ancora essere dimostrata.
40. Matrice di rigenerazione dermica, di ori- 41a. Pomata.
gine umana/animale. — Protezione sterile uti- 41b. Polvere, matrice di collagene (cartilagine
lizzata come sostituto temporaneo della cute su bovina).
ferite (ad es. ulcere diabetiche o da insufficienza 41c. Matrice di cellulosa ossidata rigenerata e col-
venosa) o ustioni che interessano il derma e che lagene, applicata direttamente alla ferita e ricoperta
fornisce una matrice, di norma di cellule viventi da una medicazione idonea.
(fibroblasti) e/o proteine strutturali, allo scopo di 41d. Matrice di cellulosa ossidata rigenerata, col-
facilitare l’infiltrazione di elementi cutanei nativi lagene e argento, applicata direttamente alla ferita e
(ad es. fibroblasti, leucociti, vasi sanguigni) per ricoperta da una medicazione idonea.
la rigenerazione dermica. Il dispositivo contiene 41e. Matrice di acetato di cellulosa, impregnata di
prodotti di origine umana e animale (ad es. bovi- pomata a base di ionogeni polidrati in una base di
na, suina) o solo prodotti di origine animale. Può glicole polietilenico.
essere monostrato o bistrato e può contenere ma- 41f. Matrice polimerica morbida e aderente con-
teriali naturali e sintetici. Si tratta di un dispositivo tenente il fattore NOSF (nano-oligosaccharide fac-
monouso. tor) in schiuma poliuretanica con film di supporto.
40a. Matrice di rigenerazione dermica, di origi- 41g. Medicazione a contatto con la ferita non
ne umana. Protezione sterile utilizzata come sosti- aderente, in polimero morbido, contenente il fat-
tuto temporaneo della cute su ferite (ad es. ulcere tore NOSF.
diabetiche o da insufficienza venosa) o ustioni che 41h. Gel, alginato e glicole propilenico con pro-
interessano il derma e che fornisce una matrice, di teine della matrice extracellulare (amelogenine).

142 ACTA VULNOLOGICA September 2014




ACTA VULNOL 2014;12:143-52

Functional classification of wound dressings


A. GRECO 1, D. MASTRONICOLA 1, C. MAGNONI 2

T he choice of appropriate wound dress-


ing is not straightforward. Before apply-
ing a dressing to a wound, clinicians need
1Centro Ulcere Cutanee
ASL Frosinone, Frosinone, Italy
2Clinica Dermatologica
Università degli Studi Modena Reggio Emilia,
to know the physicochemical properties of Modena, Italy
its components, the differences between
products, their mechanism of action, and
synergy with dressing scaffold. Given the actions, with a functional wound dressing
development of new products character- classification that can serve as a useful tool
ized by complex technology, in 2006 Van in daily clinical practice.
Rijswik 1 suggested for a review of wound
dressing classification according to their
function and not based on their ingredients. Status-based functional classification
In 2011, Cutting 2 also called for a revision
of wound dressing classification based on Wound bed preparation relies on a precise
clinical objectives, and a dressing’s function. sequence of repair process that promote tis-
The literature reports product classi- sue homeostasis, infection control, mainte-
fications based on mechanism of action nance of fluid balances, and epithelial edge
or TIME (Tissue, Infection, Moisture and advancement.7 It is vital that clinicians rec-
wound Edge) criteria. So far, however, such ognize the prevalent sign that characterizes
proposals for revision have been addressed the status of clinical wound at a given point
only partially owing to the increasing vari- on the continuum of wound care.
ety of innovative products and the difficulty
of categorizing them under the proposed
classifications.3-6 Prevalent sign:
“Look for greater simplicity” Marcus Au- — It is defined as the most evident clini-
relio reminds us in his literature work Τά cal sign upon objective assessment of
είς έαυτόυ (Meditations). Clinical practice the wound and the perilesional skin
imposes immediacy, simple actions, and — The clinical sign determines the choice
rapid and effective decisions. This is why of the most appropriate dressing by
it is important to combine product knowl- the HCP in that specific moment
edge, which underlies the rationale for our
Careful monitoring of repair process stag-
Corresponding author: A. Greco, Viale Mazzini, 03100 es (status) will allow clinicians to identify
Frosinone, Italy. E-mail: centroulcerecutanee@gmail.it the main functional macrocategories within

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 143


GRECO Functional classification of wound dressings

Promoting autolysis
and debridement Promoting granulation

Antimicrobial Eudermal re-epithelialising

Figure 1.—Macrocategories of status-based dressings.

Physicochemical

Amorphous or sheet hydrogels


for cavity wounds
Hydrocolloid pastes and wafers
Saturated polyacrylates
Saline gauzes and hypertonic
hydrogels
Manuka honey
Promoting autolysis
and debridement Promoting
granulation
Biochemical

Proteolytic enzymes (collagenase,


catalase, papain, etc.)

Antimicrobial Eudermal
re-epithelialising

Figure 2.—Subclassification of dressing that promote autolysis and debridement.

which wound dressings can be classified nicians with the principal therapeutic indi-
according to their principal mode of action. cation for that dressing. Some dressings may
Here we present the main function of each have accessory actions the role of which
type of dressing, with a view to provide cli- can be decisive in particular clinical condi-

144 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Functional classification of wound dressings GRECO

Fluid homeostasis

By occlusion
Hydrocolloid wafers
Polyurethane gel
Hydrated cellulose and polyester

By passive absorption

Promoting Polyurethane foams, alginates


granulation Simple Hydrated cellulose and polyester
Promoting
autolysis
Cellulose fibers, superabsorbent poly-
debridement Moisture- mers (SAPs); Dressings combining car-
retaining boxymethyl cellulose (CMC) + foam and
SAPS + cellulose + foam, dextranomer

Hemostatic Calcium and sodium alginates, collagen

By passive absorption NPWT


Eudermal
Antimicrobial re-epithelialising
By biointeraction

Collagen
Collagen and regenerated cellulose
Dressings with hyaluronic acid
Platelet gel
Homologous skin

Figure 3.—Subclassification of dressing that promote granulation.

tions. The functional classification consists or dissolve non-vital tissue through hydration
of four macrocategories (Figure 1): or osmosis. The latter group comprises prod-
1) dressings that promote autolysis and ucts that are similar in function but exert en-
debridement; zymatic activity (collagenase, catalase, etc.).
2) dressings that promote granulation;
3) antimicrobial dressings; Dressings that promote granulation
4) eudermal re-epithelialising.
Fibroblasts and vascular endothelial cells
begin to proliferate during the early stages of
Dressings that promote autolysis and debri-
inflammatory period. In wound healing by
dement
second intention, the more extensive the tis-
The presence of escar or slough (non-vital sue damage and the more intense the inflam-
tissue) prevents tissue repair processes and matory response, the more granulation tissue
provides a suitable environment. Some dress- will be needed to fill the loss of substance.
ings can remove necrotic tissue through au- This process is altered in chronic wounds.
tolysis and/or debridement. Such dressings The clinical indicators that show such altera-
may be further divided into two subgroups tion include an excessive or too low aumont
that exert their functions through different of exudate of variable viscosity and/or dys-
mechanisms of action: physicochemical and trophic granulation tissue.
biochemical (Figure 2). The former group in- The primary function of dressings in this
cludes products that primarily remove, reduce category is to promote, preserve or stimu-

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 145


GRECO Functional classification of wound dressings

Promoting
autolysis and Promoting
granulation Simple
debridement
Polyhexamethalyne biguanide (PHMB),
iodine povidone or chlorhexidine non-
adherent gauze, silver sulfadiazine
gauze, nanocrystalline silver on poly-
ethylene or polyester mesh

Eudermal Composite
re-epithelialising
Antimicrobial
Exudate normalizing

Absorbent Polyurethane foam


(simple) with silver and PHMB
Cellulose fibers with silver,
Retentive cellulose + PHMB, CMC-foam
and SAPS-cellulose-silver foam

Hemostatic Silver alginates

Cadexomer iodine, hydrogel with


Debriding silver or PHMB, alginate paste
and silver, Manuka honey

Bioactive Collagen+
oxidized cellulose+silver

Figure 4.—Subclassification of antimicrobial dressing.

late the formation of granulation tissue by dressings also combine hemostatic activity.
acting mainly on these clinical indicators. Other dressings transfer exudate away
There are two principal mechanisms of ac- from the wound through negative pres-
tion through which these dressings exert sure suction (active absorption). Negative
their function: fluid homeostasis and bio- pressure dressings also promote tissue
interaction at the wound-dressing interface. granulation by stimulating cell mitosis.11-13
Fluid homeostasis
Passive absorption
In wounds with mild exudate production, — It is intrinsic capability of some dress-
a correct fluid balance can be obtained with ings to absorb and or to retain the fluids
occlusive dressings which act by increasing without the use of external energy
microenvironmental moisture. Occlusive
dressing also acts stimulating neoangiogen- Active absorption
esis by decreasing partial oxygen pressure.8, — It is the capability of some dressings to
9 In exuding wounds without, absent clini- absorb fluids thanks to a process ac-
cal signs of infection or critical colonization, tivated by an external energy source
fluid homeostasis is regulated by the ability
of some dressing to remove moisture ex-
Biointeraction
cess. Such dressings act by absorbing and/
or retaining exudate, thus balancing lo- In wounds with dystrophic tissue with-
cal moisture (passive absorption).10 Some out clinical signs of infection or critical

146 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Functional classification of wound dressings GRECO

Promoting Promoting
autolysis and granulation
debridement Protective

Simple silicon mesh


Hydrophobic polyesters
Atraumatic Acetate, petrolated or
Vaseline tissues
Lipidocolloid gauzes
Antimicrobial
Eudermal
re-epithelialising Thin hydrocolloid wafers
Moisture- Hydrogel patches
retaining Thin polyurethane foams
Polyurethane films

Maceration prevention
and/or lenitive

Polyurethane spray, liquid acrylate films


Modified cellulose fibers
Zinc oxide bandages
Gauze with active principles (soothing)

Figure 5.—Subclassification of dressing that promote re-epithelialization.

Promoting Promoting
autolysis and granulation
debridement

With analgesic and/


or anti-inflammatory To control foul odor
action

Polyurethane foam Eudermal re-


Antimicrobial Viscose rayon and cotton with
with nonsteroid anti- epithelialising
inflammatory drugs activated charcoal
(NSAIDs) Non-woven fabric with
Dressings with opioids activated charcoal and silver
and local anesthetics

Figure 6.—Symptom-based functional classification.

colonization, tissue granulation can be Antimicrobial dressings


stimulated by dressings that interact with
the wound bed and release bioactive fac- Infection is one of the major factors that
tors (Figure 3). impairs wound healing especially in chron-

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 147


GRECO Functional classification of wound dressings

By
occlusion

Physico- Fluid Passive


chemical homeos- absorption
tasis
Promoting Active
Biochemical autolysis absorption
Promoting
and granulation
debridement
Biointeraction

Analgesic/anti-
inflammatory Dressing Control
action foul odor

Simple
Protective Atraumatic
Exudate Anti- Eudermal
normalizing microbial re- Moisture
epithelialising retentive
Debriding Composite Preventing
maceration
Soothing
Bioactive

Figure 7.—Status-symptom-based functional classification.

ic ulcers.14 The correct a pplication of dress- Eudermal re-epithelialising dressing


ings containing antimicrobial agents can be
Proliferation by epidermal edge advance-
useful in controlling critical colonization
ment (re-epithelialization) is a critical proc-
and local infections, and promoting wound
ess in the final healing stage of chronic
healing.15
wounds. Many factors can influence or in-
Antimicrobial dressings can be divid-
terfere with this process, including macera-
ed into simple and composite dressings.
tion, xerosis, hyperkeratosis, microtrauma,
Simple antimicrobial dressings exert an-
dermatitis, and infection.
timicrobial activity, whereas composite
The main functional objectives of these
dressings exerts, not only the main antimi-
dressings are: maintain an adequate mois-
crobial action also other functions, includ-
ing exudate normalization, debridement ture level in a protected microenvironment
or bioactivity (Figure 4). It is important to that promotes keratinocyte proliferation
underline that accessory function of com- and migration; maintain or restore physi-
posite antimicrobial dressings should cho- ological characteristics of perilesional skin.
sen mainly on the basis of qualitative and The former group includes protective-at-
quantitative characteristics of the exudate raumatic and protective-moisture-retaining
present. dressings, while the latter group comprises
dressings that prevent maceration and/or
have a soothing effect on the perilesional
skin (Figure 5).
Exudate normalization
— Infected exudate normalization re-
fers to the accessory capability of Eudermal
some dressings to act on the quan- — Of a substance or feature that im-
titative (volume) and qualitative proves the physiological condition
(viscosity) restoration of exudate of the skin

148 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Functional classification of wound dressings GRECO

Symptom-based dressings classification category, this classification will in the fu-


ture allow for inclusion of new products
Pain and foul odor often accompany in- with innovative technologies. The prod-
flammation and/or infection in wounds. In ucts will in any event have to be based on
some cases, the symptom can prevail over the tissue repair processes and will need
the clinical status, thus becoming the prin- to have a therapeutic effect..
cipal criterion for choice, for example with
palliative dressings for fungating wounds
(foul odor) or Martorell’s ulcers (pain). References
This clinical decision is based on assess-   1. van Rijswijk L. Ingredient-based wound dressing clas-
ment of the pain symptoms and the imme- sification; a paradigm that is passé and in need of
diate need to improve the patient’s quality replacement. J Wound Care 2006;15:11-4.
  2. Cutting KF. Revising wound dressing classification.
of life. In such cases, however, status- Wounds UK 2011;7:4.
based local therapy must be always con-   3. Goossens A, Cleenewerck MB. New wound dressings:
classification, tolerance. Eur J Dermatol 2010;20:24-6.
sidered as it will permit clinical improve-   4. Fan K, Tang J, Escandon J, Kirsner RS. State of the
ment of the wound. art in topical wound-healing products. Plast Reconstr
Two groups of symptom-based dressings Surgery 2011;127(Suppl.):44 S.
  5. Skórkowska-Telichowska K, Czemplik M, Kulma A,
can be distinguished: dressings with analge- Szopa J. The local treatment and available dressings
sic and/or anti-inflammatory functions and designed for chronic wounds. J Am Acad Dermatol
April 2013;68:e117-26.
dressings that control foul odor. The latter   6. Moura LI, Dias AM, Carvalho E, de Sousa HC. Recent
are further subdivided into simple or com- advanced on development of wound dressings for
posite dressings according to wheter they diabetic foot ulcer treatment – A review. Acta Bioma-
terialia 2013;9:7093-114.
incorporate accessory functions for fluid   7. European Wound Management Association (EWMA).
balance and/or control of bacterial load Position Document: Wound bed preparation in prac-
tice. London: MEP Ltd, 2004.
(Figure 6).   8. Knighton D, Silver IA, Hunt TK. Regulation of wound-
healing angiogenesis: effect of oxygen gradients and
inspired oxygen concentration. Surgery 1981;90:262-70.
  9. Varghese MC, Balin AK, Carter DM, Caldwell D. Lo-
A symptom is a feeling reported cal environment of chronic wounds under synthetic
by the patient which is perceived as dressings. Arch Dermatol 1986;122:52-7.
an alteration of one’s normal function 10. Morykwas MJ, Faler BJ, Pearce DJ, Argenta LC. Effects
of varying levels of subatmospheric pressure on the
or physical condition. It differs from a rate of granulation tissue formation in experimental
medical sign because of its suggestive wounds in swine. Ann Plast Surg 2001;47:547-51.
nature 11. Saxena V, Hwang CW, Huang S, Eichbaum Q, Ingber
D, Orgill DP. Vacuum-assisted closure: microdeforma-
tions of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr
Surg 2004;114:1086-96.
12. Greene AK, Puder M, Roy R, Arsenault D, Kwei S,
Conclusions Moses MA et al. Microdeformational wound therapy:
effects on angiogenesis and matrix metalloprotein-
ases in chronic wounds of 3 debilitated patients. Ann
Plast Surg 2006;56:418-22.
A functional classification should pro- 13. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS).
vide clinicians with a tool to help them Principles of best practice: Wound exudate and the
easily select the most appropriate dress- role of dressings. A consensus document. London:
MEP Ltd; 2007.
ing in relation to clinical status and wound 14. White RJ. Wound colonization and infection: the ole
symptoms (Figure 7). of topical antimicrobials. Br J Derm 2003.
15. Vowden P., Cooper RA; European Wound Manage-
In addition, since classification by func- ment Association (EWMA). Position document: man-
tion is not based on the dressing product agement of wound infection. London: MEP Ltd; 2006.

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 149


GRECO Functional classification of wound dressings

Classificazione funzionale delle medicazioni

L a scelta della medicazione appropriata, sulla


base della sola classificazione merceologica, non
è immediata, ma richiede diversi passaggi. Il clinico,
Esaminando attentamente le sequenze del processo
riparativo (status), è possibile individuare le prin-
cipali macrocategorie funzionali in cui suddividere
infatti, dovrebbe conoscere le proprietà chimico- tutte le medicazioni, a seconda della loro azione
fisiche delle sostanze componenti, le differenze tra i principale.
vari prodotti, il loro effettivo meccanismo d’azione, In questo lavoro viene indicata per ogni tipo di
la sinergia con il supporto, e sulla base di tali cono- medicazione la sua funzione primaria, che fornisce
scenze, applicare il prodotto alla lesione. all’operatore l’indicazione terapeutica principale.
Van Rijswijk 1 già nel 2006, suggeriva l’opportu- Alcune medicazioni possono avere funzioni acces-
nità di classificare le medicazioni in base alla loro sorie il cui ruolo può essere discriminante in parti-
funzione e non in base ai componenti, considerato colari condizioni cliniche.
anche il continuo sviluppo di una miriade di nuovi La suddivisione per funzione prevede 4 macroca-
prodotti a tecnologia complessa. Anche Cutting K. tegorie (Figura 1):
F. nel 2011 2, esorta a una rivisitazione della clas- 1) medicazioni favorenti autolisi e sbrigliamento;
sificazione delle medicazioni che venga basata su 2) medicazioni favorenti la granulazione;
obiettivi clinici, e che categorizzi le medicazioni in 3) medicazioni antimicrobiche;
base alla loro funzione. 4) medicazioni riepitelizzanti eudermiche.
In letteratura sono presenti alcune classificazioni
basate sul meccanismo d’azione della medicazione Medicazioni favorenti autolisi e sbrigliamento
o sul TIME (Tissue, Infection, Moisture and wound
Edge). Ad oggi, tali proposte risultano applicabili È noto come la presenza di escara o slough, (tes-
solo parzialmente, dovendosi confrontare con un suto comunque non vitale) rappresenti un ostacolo
numero di medicazioni sempre più vasto e innova- all’avvio del processo riparativo oltre a costiture un
tivo e che difficilmente trovano un esatta collocazio- pabulum infettivo.
ne in tali proposte classificative 3-6. Alcune medicazioni hanno la capacità di ri-
“Cerca semplicità maggiore”, ci ricorda Mar- muovere il tessuto necrotico attraverso l’autolisi
co Aurelio nella sua opera letteraria Τά είς έαυτόυ e/o lo sbrigliamento. L’analisi ultima di queste
(Colloqui con se stesso). La pratica clinica richiede medicazioni consente la distinzione in due sotto-
immediatezza, azioni semplici, decisioni rapide ed gruppi che esplicano la loro funzione con mecca-
efficaci. Ecco perché è necessario affiancare alla nismi d’azione diversi: fisico-chimico e biochimi-
conoscenza merceologica, che resta basilare per la co (Figura 2).
comprensione delle nostre azioni, una classificazio- Nel primo sottogruppo, possiamo racchiudere
ne funzionale delle medicazioni, che sia utile come tutti i prodotti che hanno come capacità funzionale
strumento nella pratica clinica quotidiana. primaria, quella di rimuovere, ridurre o lisare il tes-
suto non vitale attraverso l’apporto idrico o l’azione
osmotica.
Classificazione funzionale “status-based” Nel secondo sottogruppo rientrano i prodotti che
svolgono una funzione similare, ma agiscono con
La preparazione del letto della ferita è basata su
attività enzimatica: collagenasi, catalasi, ecc.
precise sequenze riparative che passano attraver-
so il ripristino dell’omeostasi tissutale, il controllo
dell’infezione, il mantenimento dell’equilibrio dei Medicazioni favorenti la granulazione
fluidi e l’avanzamento del margine epiteliale 7. All’inizio del processo infiammatorio, fibroblasti
È fondamentale per il clinico riconoscere il segno e cellule endoteliali vascolari iniziano a proliferare.
prevalente, che identifica il momento clinico della In particolare, nelle guarigioni per seconda inten-
lesione. zione, tanto più esteso è il danno tissutale ed in-
tensa la risposta infiammatoria, quanto più tessuto
di granulazione servirà per colmare la perdita di
Segno prevalente sostanza. Nelle ferite croniche questo processo è
—È  definito come il segno clinico più eviden- alterato. Gli indicatori clinici più evidenti che svela-
te all’esame obiettivo della lesione e della no tale alterazione possono essere: un’eccessiva o
perilesione; troppo esigua produzione di essudato con viscosità
— Orienta l’operatore verso la scelta della me- variabile e/o la presenza di tessuto di granulazione
dicazione più opportuna in quel determina- distrofico.
to momento. La funzione primaria delle medicazioni inserite
in questo gruppo è quella di favorire, preservare o

150 ACTA VULNOLOGICA September 2014


Functional classification of wound dressings GRECO

stimolare tale processo, agendo principalmente su Per medicazioni antimicrobiche semplici inten-
tali indicatori clinici. diamo medicazioni che abbiano come unica attività
Due sono i principali meccanismi di azione me- quella antimicrobica.
diante i quali queste medicazioni svolgono la loro Le medicazioni composite, alla funzione princi-
funzione: per omeostasi dei fluidi e per biointera- pale antimicrobica, associano funzioni accessorie
zione. quali ad esempio: la normalizzazione dell’essudato,
l’attività di debridement o la bioattività (Figura 4).
Per omeostasi dei fluidi Va sottolineato che la funzione accessoria di una
Il corretto bilancio dei fluidi può essere ottenu- medicazione antimicrobica composita va scelta
to, nelle lesioni poco essudanti, tramite l’impiego di principalmente in base alle caratteristiche quali-
medicazioni occlusive che agiscono aumentando il quantitative dell’essudato.
tasso di umidità del microambiente, ma anche sti-
molando la neoangiogenesi mediante la diminuzio-
ne della pO2 8, 9. Normalizzazione dell’essudato
Nelle lesioni essudanti, in assenza di segni clini- — Per normalizzazione dell’essudato infetto,
ci di infezione o colonizzazione critica, l’omeostasi s’intende la capacità accessoria di alcune
dei fluidi è regolata dalla capacità di alcune medi- medicazioni di agire sul ripristino quantitati-
cazioni di rimuovere l’eccesso di essudato. Queste vo (volume) e qualitativo (viscosità) dell’es-
medicazioni agiscono assorbendo e/o trattenendo sudato stesso
l’essudato, bilanciando il tasso locale di umidità 10
(assorbimento passivo). Talune, inoltre, associano
a questa funzione, proprietà emostatiche. Altre me-
dicazioni trasferiscono l’essudato all’esterno della Medicazioni riepitelizzanti eudermiche
lesione, tramite un meccanismo di aspirazione a La proliferazione per avanzamento dei margini
pressione negativa (assorbimento attivo). Le medi- epiteliali ‑ riepitelizzazione ‑ è un momento deli-
cazioni che sfruttano la pressione negativa, agisco- catissimo nel processo finale di guarigione delle
no altresì favorevolmente sulla granulazione, stimo- ferite croniche. Molti fattori possono influenzare
lando la mitosi cellulare 11-13. o interferire con questo processo: macerazione,
xerosi, ipercheratosi, microtraumi, dermatiti, infe-
zione, ecc.
Assorbimento passivo I principali obiettivi funzionali delle medicazioni
— La capacità intrinseca di talune medicazioni inserite in questa macro-categoria sono: assicurare
di assorbire e/o trattenere i fluidi senza l’uti- un idoneo livello di umidità in un microambiente
lizzo di energia esterna. protetto che favorisca la proliferazione e la migra-
Assorbimento attivo zione dei cheratinociti; mantenere o ripristinare i
— La capacità di alcune medicazioni di assorbi- parametri fisiologici della perilesione.
re i fluidi con meccanismo attivato da fonti Nel primo gruppo sono comprese le medicazioni
energetiche esterne. protettive-atraumatiche e protettive-umidificanti.
Nel secondo gruppo le medicazioni che svolgo-
no un’azione antimacerativa e/o lenitiva sulla peri-
lesione (Figura 5).
Per biointerazione

In presenza di tessuto distrofico, senza segni


clinici di infezione o di colonizzazione critica, lo Eudermico
stimolo alla granulazione può essere indotto da me- — Di sostanza o preparato che migliora lo stato
dicazioni che interagiscano con il letto di lesione fisiologico della cute.
rilasciando fattori bioattivi (Figura 3).

Medicazioni antimicrobiche Medicazioni “symptom-based”


L’infezione è uno dei principali fattori che È noto che i sintomi dolore e odore accompa-
compromettono la guarigione delle ferite ed in gnano spesso lo stato infiammatorio e/o infettivo
particolare delle ferite croniche 14. L’uso corretto di una lesione.
di medicazioni contenenti agenti antimicrobici, In alcuni casi particolari però, il sintomo può
può essere utile nel controllo delle colonizzazio- prevalere sullo stato clinico, divenendo il criterio
ni, delle infezioni locali e nel promuovere la gua- principale di scelta della medicazione stessa. Ad
rigione 15. esempio, nella medicazione palliativa delle ulcere
Le medicazioni antimicrobiche possono essere neoplasiche (malodore) o nelle medicazioni delle
suddivise in semplici e composite. ulcere di Martorell (dolore).

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 151


GRECO Functional classification of wound dressings

lodore. Queste ultime, possono essere semplici o


Il sintomo è una sensazione riferita dal composite quando associano funzioni accessorie
paziente e in grado di produrre un’alterazione per il controllo dei fluidi e/o della carica batterica
della normale sensazione di sé e del proprio (Figura 6).
corpo in relazione ad uno stato patologico.

Conclusioni
Questo tipo di decisione clinica viene presa sulla
base dell’immediata necessità di rendere più accet- La classificazione funzionale, ha come scopo
tabile la qualità di vita del paziente, e dopo una quello di fornire al clinico uno strumento che
opportuna valutazione del sintomo dolore. permetta di identificare con semplicità ed appro-
Ricordiamo, però, che anche in questi casi, non priatezza la medicazione più specifica, in rapporto
bisogna mai trascurare la terapia locale basata sul- allo stato clinico e alla sintomatologia della lesione
lo status, che in prospettiva permetterà il migliora- (Figura 7).
mento clinico della lesione. Inoltre, poiché non basata sulla merceologia delle
Possiamo distinguere due gruppi di medicazioni medicazioni, tale classificazione permetterà di inclu-
basate sul sintomo “symptom-based”. dere anche nel futuro, nuove tecnologie di prodotti,
Medicazioni con funzione antalgica e/o antin- che comunque dovranno avere un’azione terapeuti-
fiammatoria e medicazioni per il controllo del ma- ca basata sui meccanismi di riparazione delle ferite.

152 ACTA VULNOLOGICA September 2014




ACTA VULNOL 2014;12:153-8

Is there a gold standard in wound management?


M. MASINA

T he prevalence of skin ulcers in the Eu-


ropean population is about 1-1.5%.
Wound management accounts for at least
Operative Unit Geriatrics, Hard-to-heal Wounds
AUSL Bologna, Bologna, Italy

2-4% of healthcare budgets.1 Much of the


debate on the clinical and economic burden
of wound care surrounds how to estimate Wound Management Association (EWMA)
medical care needs and resources in meas- Patients Outcome Group recommended
uring treatment adequacy. The Cochrane criteria for the level of quality that stud-
Wound Group advocates reliance on rand- ies on wound management have to meet
omized clinical trials (RCT) to evaluate best in clinical and economic outcome re-
treatment, but many factors like old age and search.2 In a general literature search on
comorbidity may affect the study results. wound studies, more than 15,000 articles
Good quality clinical or economic studies published between 2003 and 2009 were re-
are lacking and until recently very few re- trieved, only 236 of which were RCTs and/
views have shown convincing evidence for or comparative studies evaluating outcome
differences between modern and conven- parameters. In their review, the Group
tional dressings. This partially depends on found 313 different clinical end points,
the approval process for medical devices, including reduction rate, wound closure,
healing time, change in wound conditions,
which is less stringent than that for drugs.
bacteriology and infection signs, among
Unlike the lengthy and complex path of
many others.
phase I to III clinical trials and RCTs manda-
Economic evaluations of wound manage-
tory for new drug approval, wound dress- ment differ depending on what they attempt
ings undergo tests for biocompatibility and to analyze (cost analysis, cost minimization,
technical performance. Many products ob- cost-effectiveness, cost-utility, cost-benefit).
tain approval via the fast track of declaring Some compare two different practices or
their ‘equivalence’ to other already available devices simply by adding up their costs
devices. Without hard clinical evidence, no (cost analysis or cost minimization). Oth-
device or dressing can become accepted as ers relate costs to outcomes (cost effective-
gold standard treatment. ness, cost-utility or cost-benefit). The most
A recent document of the European widely accepted model is cost effectiveness
analysis in which the benefits of two dif-
Corresponding author: M. Masina, Operative Unit Geriat-
rics, Hard-to-heal Wounds, AUSL di Bologna, 40100 Bolo- ferent programs are measured in units and
gna. E-mail: m.masina@tin.it compared.

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 153


MASINA IS THERE A GOLD STANDARD IN WOUND MANAGEMENT?

Clinical endpoints can be explicit, such ing rate or time-to-healing. Time-to-healing


as the number of wounds healed or the and/or lower readmissions rate are key fac-
time-to-healing. Others are surrogate, like a tors for community-based hospitals, where-
50% area reduction over a defined time pe- as time-to-healing and out-of-pocket costs
riod. Some end points are subjective and/ are foremost concerns for patients. As a re-
or semi-quantitative and expressed on ar- sult, the true significance of wound man-
bitrary scales, like those measuring pain or agement for healthcare providers is poorly
exudate amount. understood, making attempts to improve its
Costs evaluation consists of two different quality elusive.1 Recent studies had been
phases. The resources used (dressing, nurse focused more on the organization of care
time, etc.) are measured first, then they are delivery than the type of wound dressing.
valued by means of standardized or market Observational studies report that the avail-
costs. Usually, dressing change frequency is ability of dressings and local treatment have
attributed the main difference in costs, as better outcomes when wound management
nurse time is more expensive than the cost services are well organized and culturally
for single dressings; therefore, the longer competent (Table I, Figure 1).3, 4
the dressing change interval, the less ex- There is a considerable discrepancy be-
pensive the treatment. tween routine practice and RCT/best prac-
Economic evaluation may be conducted tice. In the real world, non-healing wounds
from the perspective of a healthcare pro- are the most challenging. Although they ac-
vider or recipient. For cost-conscious hos- count for the majority of cases in routine
pital administrations, a reduction in length practice, outcome data (time-to-healing or
of stay can be more important than heal- healing rate) are often missing because

Table I.—Matched samples of patients trated in 2005 and 2006.


2005 2006
(50 patients) (50 patients)
Average weeks to heal 54.5 21.9
Average frequency of dressing change (per week) 5.89 2.9
Total dressing changes to healing 321 63.5
Nurse cost per dressing change ($) 51 51
Total nurse cost per patient ($) 16371 3239
Material cost per dressing change ($) 3.75 26.99
Total material cost per patient ($) 1204 1714
Total cost per patient ($) 17575 4952
Modified from Hurd T.3

Figure 1.—Reduction in admissions rate. Modified from Masina M et al.4

154 ACTA VULNOLOGICA September 2014


IS THERE A GOLD STANDARD IN WOUND MANAGEMENT? MASINA

such cases are usually excluded from par- analysis are that only the final costs of treat-
ticipation in clinical trials. ment were compared, neglecting the total
Clinical and economic data on conven- costs sustained by the National Health Sys-
tional treatment for leg ulcers usually re- tem to maintain a specialized department
fer to the period before high-compression able to provide “systematic compression
(multilayer) bandaging treatment became treatment”. The cost of diagnostic assess-
widely accepted.5, 6 All studies agree that ment and continuous training of nurses
the healing rate at 12 weeks with conven- could reduce the reported savings.
tional treatment without compression is In the treatment of diabetic foot ulcers,
around 20-26%. Morrell and Simon report- the healing of neuropathic or vascular ul-
ed that the healing rate at 12 weeks rose cers is critical for preventing gangrene,
to 34%-42% following the establishment of deep tissue infection or osteomyelitis which
special leg ulcer clinics.7, 8 The much higher may lead to amputation and disability.
(72-75%) healing rates reported by rand- Complex surgery or endovascular inter-
omized clinical studies result from patient ventions are often required. In such cases,
selection and the exclusion of patients with cost-effective analysis cannot be limited to
non-healing wounds.9 the cost for dressings alone but will have to
In the EWMA position document on the consider the costs related to surgical proce-
cost effectiveness of compression therapy, dures. And because the extra costs incurred
Franks selected data from Morrell’s study to by disability following amputation count
obtain results as near as possible to those of higher in the long term than those for local
an average local health department (Table and vascular treatments, they, too, must be
II).10 In that clinical setting, systematic com- considered. The gold standard is represent-
pression therapy produced a 10% increase ed by a diabetic foot care pathway involv-
in healing rate and a 20% shorter period ing multi-professional teams composed of
of treatment. The number of recurrences skilled specialists and nurses. No dressing
was roughly the same, but that depended can be specifically recommended on a cost-
on patient management after healing. The effectiveness base alone.11
difference in annual costs was favorable to In the management of pressure ulcers,
compression therapy and related to band- general conditions largely affect clinical re-
age costs (higher for the multicomponent sults (EPUAP guidelines). In patients with
bandage), time needed for each application cancer, dementia, in newborns or in the in-
(largely the same), number of weekly appli- tensive care unit, wound healing is often
cations (about half for the multicomponent delayed or stopped by malnutrition/under-
bandage), recovery time (20% lower for the nutrition, sepsis, cachexia, dyspnea or hy-
multicomponent bandage), and recovery poxia.12
percentage (higher for the multicomponent Wound treatment at the end of life re-
bandage). The limitations of Franks’ data quires shifting care to different goals and

Table II.—Expected costs and outcomes.


First ulcers healed Systematic care with high Usual care*
compression (option A) (option B)
12 weeks 34% 24%
24 weeks 58% 42%
52 weeks 71 % 60%
Median time to heal 19-20 weeks 35-36 weeks
Mean time to heal (patients who heal) 15.9 weeks 19.2 weeks
Recurrences (within 52 weeks) 17 (24%) 13 (22%)
Average cost per patient € 1,205 € 2,135
Cost per first ulcer healed (excluding recurrences) € 1,697 € 3,558
* as defined by Morrell et al4.
Modified from Franks PJ et al.10

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 155


MASINA IS THERE A GOLD STANDARD IN WOUND MANAGEMENT?

cannot be studied in high-quality RCTs. The led and comparative studies on non-healing wounds:
recommendations to improve the quality of evidence
quality of the (remaining) span of life, pain in wound management. J Wound Care 2010;19:237-
control, and wound management resources 68.
are more important than an unlikely heal-   3. Hurd T, Zuiliani N, Posnett J. Evaluation of the im-
pact of restructuring wound management practice
ing rate. Some countries have developed in a community care practice in Niagara Canada. Int
guidelines for end-of-life treatment that en- Wound J 2008;5:296-304.
  4. Masina M. Ottimizzazione delle risorse nella gestione
compasses wound care. Whether such pro- dei pazienti affetti da ulcere cutanee in assistenza
tocols can be accepted or not, the issues domiciliare: una esperienza gestionale. Sanità pub-
posed by end-of-life situations are real. As blica e privata 2005; n. 1. p. 75-9.
  5. Taylor AD, Taylor RJ, Marcuson RW. Prospective
the population ages, they will become an comparison of healing rates and therapy costs for
increasing part of routine care. conventional and four-layer high-compression band-
aging treatments for venous leg ulcers. Phlebology
1998;13:20-24.
  6. Marston WA, Carlin RE, Passman MA, Farber MA,
Conclusions Keagy BA. Healing rates and cost efficacy of outpa-
tient compression treatment for leg ulcers associated
with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999;30:491-98.
The choice of the best available dressing   7. Morrell CJ, Walters SJ, Dixon S, Collins K, Brereton LM
is a key step in the healing process, but it is et al. Cost effectiveness of community leg ulcer clin-
ics: randomized controlled trial. BMJ 1998;316:1487-
neither the only one nor the most important 91.
from a cost-effectiveness perspective. Ho-   8. Simon DA, Freak L, Kinsella A, Walsh J, Lane C,
Groarke L, McCollum C. Community leg ulcer clinics:
listic assessment comprising evaluation of a comparative study in two health authorities. BMJ
general and local conditions and an appro- 1996;312:1648-51.
priate diagnostic-therapeutic protocol for   9. Moffatt CJ1, McCullagh L, O’Connor T, Doherty DC,
Hourican C, Stevens J et al. Randomised trial com-
local wound care are mandatory to support paring two four-layer bandage systems in the man-
cost-effective decisions. They could allow agement of chronic leg ulceration. Phlebology
1999;14:139-42.
us to increase dressing change intervals, 10. Franks PJ, Posnett J. Cost-effectiveness of compres-
shorten healing time, avoid inappropriate sion Therapy. Understanding compression Therapy.
and expensive procedures, reserving them EWMA position document. MEP, 2003 [Internet].
Available from http://ewma.org [cited 2014, Sep 3].
for more complicated cases of hard-to-heal 11. NICE clinical guideline. Diabetic foot problems: In-
wounds, and to obtain much greater cost patient management of diabetic foot problems. NICE
clinical guideline n. 119, 2011. [Internet]. Available
savings than the small saving based on from http://guidance.nice.org.uk/cg119 [cited 2014,
dressing choice alone. Sep 3].
12. EPUAP-NPUAP Pressure Ulcer Treatment Guideline
2009 [Internet]. Available from http://www.npuap.
org/ [cited 2014, Sep 3].
References
Conflicts of interest.—The authors certify that there is no
  1. Posnett J, Gottrup F, Lundgren H, Saal G. The re- conflict of interest with any financial organization regarding
source impact of wounds on health-care providers in the material discussed in the manuscript.
Europe. J Wound Care 2009;18:154. Received on August 11, 2014.
  2. Gottrup F, Apelqvist J, Price E. Outcomes in control- Accepted for publication on September 1, 2014.

Esiste un gold standard nella gestione delle ulcere cutanee croniche?

I n Europa l’ 1-1,5% della popolazione è affetto da


ulcere cutanee la cui gestione impegna non meno
del 2-4% del budget sanitario europeo (1). Purtrop-
sono scarsi e fino ad ora sono assai pochi gli studi
che hanno dimostrato differenze tra le medicazio-
ni tradizionali e quelle moderne. Questo in parte
po sulle modalità di cura delle ferite non vi è accor- dipende dalle norme che richiedono ai dispositivi
do nè in ambito clinico nè economico. Nella valu- medici di soddisfare criteri più semplici rispetto a
tazione del miglior trattamento il Cochrane Wound quelli richiesti ad un farmaco. Per ottenere la certifi-
Group mantiene l’approccio di affidarsi a studi cli- cazione una medicazione non sono necessarie né le
nici randomizzati (RCT), ma molti fattori come la complesse fasi di sperimentazione (dalla fase I alla
vecchiaia e le comorbidità possono influenzare i III) dei farmaci né i risultati di costosi RCT, ma sono
risultati. Studi clinici o economici di buona qualità sufficienti test di biocompatibilità e di perfomran-

156 ACTA VULNOLOGICA September 2014


IS THERE A GOLD STANDARD IN WOUND MANAGEMENT? MASINA

ces. Molti prodotti vengono approvati attraverso la sono determinanti il tempo di guarigione ed i costi
rapida strada della dichiarazione di una loro ‘equi- diretti non rimborsabili.
valenza’ ad altri dispositivi già disponibili. Senza il Le diverse prospettive fanno sì che gli operatori
sostegno di evidenze cliniche, nessun dispositivo sanitari conoscano poco il vero significato economi-
o medicazione può diventare un trattamento gold co della gestione della ferita con effetti negativi sui
standard. tentativi di miglioramento della qualità 1). Recente-
In un recente documento il Patients Outcome mente alcuni interessanti studi sono stati concentra-
Group dello EWMA ha tentato di fornire raccoman- ti sugli aspetti organizzativi invece che sulla scelta
dazioni sul livello di qualità nei risultati clinici ed della medicazione. Studi osservazionali hanno mo-
economici da richiedere agli studi sulla gestione strato che i risultati sono migliori quando accan-
delle ferite 2. Attraverso una ampia ricerca in lette- to alla disponibilità di medicazioni e di trattamenti
ratura degli studi sulle ferite, il Gruppo ha scansio- locali appropriati, è presente un elevato livello di
nato più di 15.000 articoli pubblicati nel periodo organizzazione e di competenze (n.1 Tavola e Fi-
2003-2009. Fra questi solo 236 erano RCT e / o studi gura n.1) 3,4
comparativi nella valutazione dei parametri di risul- Occorre inoltre ricordare che esistono grandi
tato. In questi studi erano utilizzati un incredibil- differenze fra i risultati ottenuti della routine quo-
mente lungo elenco di 313 diversi end-point clinici: tidiana e quelli riportati nei RCT o nelle migliori
tasso di riduzione, la chiusura della ferita, il tempo pratiche cliniche. Nel mondo reale le ferite che non
di guarigione, cambiamento delle condizioni della guariscono sono molte e la loro gestione è molto
ferita, microbiologia e segni di infezione, ecc impegnativa. Nonostante rappresentino la maggior
Anche le valutazioni economiche differiscono parte delle lesioni nella routine, le ferite che non
ampiamente. In letteratura sono disponibili diversi guariscono di solito sono escluse dagli studi clinici
modelli di studi economici (analisi dei costi, mini- e mancano dati reali sui loro esiti (tempo di guari-
mizzazione dei costi, costo-efficacia, costo-utilità, gione o di tasso di guarigione).
costi-benefici). Alcuni paragonano due pratiche o Nelle ulcere vascolari degli arti inferiori, i dati
dispositivi diversi semplicemente sommando anali- clinici ed economici inglesi relativi al trattamento
ticamente i costi del trattamento (analisi dei costi o tradizionale di solito si riferiscono al periodo an-
di minimizzazione dei costi). Altri confrontano i co- tecedente l’introduzione di un approccio sistemati-
sti in rapporto agli esiti (costo-efficacia, costo-utilità co compressivo con uso di bendaggi multistrato 5,6.
e costi-benefici). Il modello più accettato è l’analisi Tutti gli studi concordano sul fatto che il tasso di
costo-efficacia in cui i benefici di due programmi guarigione a 12 settimane con il trattamento tradi-
diversi sono misurati in unità e confrontati. zionale senza compressione fosse di circa il 20-26%.
Gli end-point clinici possono essere espliciti Morrell e Simon hanno riferito che l’introduzione
come il numero di lesioni guarite in un dato perio- delle strutture ambulatoriali dedicate alla gestione
do o il tempo di guarigione. Alcuni sono end-point delle ulcera vascolari (leg ulcer clinic) ha aumentato
surrogati come la riduzione dell’area del 50% in un il tasso di guarigione a 12 settimane al 34% - 42% 7, 8.
tempo definito. Altri end-point sono soggettivi e / Negli studi clinici randomizzati i tassi di guarigione
o semi-quantitativi e vengono espressi in scale ar- sono molto più alti (72-75%), ma questo dipende
bitrarie come quelle della misurazione del dolore o dalla selezione dei pazienti e dalla esclusione delle
della quantità di essudato. lesioni che non guariscono 9.
La valutazione dei costi consiste di due fasi dif- Nel documento di posizionamento EWMA, Fran-
ferenti. Inizialmente si misurano le risorse utilizzate ks ha selezionato i dati dello studio di Morrell al
(medicazioni usate, tempo di infermiere, ecc), poi le fine di ottenere risultati il più vicino possibile a
risorse vengono quantificate sul piano economico quelle reali di una struttura territoriale dedicata 10
utilizzando costi standard oppure costi di mercato. (Tabella n. 2). In questo ambito organizzativo la te-
Generalmente la frequenza nel cambio della me- rapia sistematica compressiva produce un aumento
dicazione rappresenta la principale differenza sul del 10% nel tasso di guarigione e riduce del 20% il
piano economico perché il tempo-infermiere è più periodo di trattamento. Il numero di recidive rima-
costoso del materiale utilizzato in una singola me- ne all’incirca invariato e dipende dalla gestione dei
dicazione. Di conseguenza il trattamento è tanto pazienti dopo la guarigione. La differenza di costi
più conveniente quanto più lungo è l’intervallo nel annuali è favorevole alla terapia compressiva ed è
cambio di medicazione. in rapporto ai costi del bendaggio (> per il multi-
La valutazione economica è anche influenzata componente), al tempo necessario per ciascuna ap-
notevolmente dalla diversa prospettiva degli opera- plicazione (in gran parte lo stesso), al numero di
tori sanitari. Dal punto di vista delle amministrazioni applicazioni settimanali (circa la metà per il multi-
ospedaliere, una riduzione della durata può essere componente), al tempo di guarigione (inferiore del
più importante del tasso di guarigione o il tempo di 20% per il multi-componente) e alla percentuale di
guarigione. Il tempo di guarigione e/o la riduzio- guarigione (> per multi-componente). La analisi di
ne nei re-ricoveri sono importanti per una azienda Franks ha il limite di aver confrontato solo i co-
sanitaria territoriale. Dal punto di vista dei pazienti sti diretti del trattamento, trascurando i costi totali

Vol. 12 - No. 3 ACTA VULNOLOGICA 157


MASINA IS THERE A GOLD STANDARD IN WOUND MANAGEMENT?

sostenuti dal Sistema Sanitario Nazionale per man- o ipossia 12 indipendentemente dalla medicazione
tenere un reparto specializzato in grado di fornire adottata.
“un trattamento di compressivo sistematica”. Se ri- Inoltre il trattamento delle ulcere croniche a fine
considera il costo della valutazione diagnostica e vita richiede di definire obiettivi diversi dalla guari-
della formazione continua degli infermieri i margini gione e questi non possono essere studiati mediante
di risparmio si riducono. RCT. La qualità della vita (residua), il controllo del
Nel piede diabetico, la guarigione delle ulcere dolore e le risorse utilizzate nella gestione delle le-
neuropatiche o vascolari è indispensabile per evi- sioni in questi pazienti sono più important del tasso
tare la gangrena, le infezioni dei tessuti profon- di guarigione che spesso è improbabile se non im-
di o l’osteomielite che portano ad amputazioni e possibile. Alcuni paesi hanno sviluppato linee guida
alla conseguente disabilità. In questi pazienti sono sul trattamento di fine vita che comprendono la cura
spesso necessari costosi interventi chirurgici o en- delle ferite. Tali protocolli possono essere accettati
dovascolari. L’analisi costo-efficacia non può essere o no, ma le questioni poste dai pazienti di fine-vita
limitata alle medicazioni e deve prendere in consi- sono reali e presenti nella routine quotidiana.
derazione i costi associati alle procedure chirurgi-
che. Il costo della disabilità seguente amputazione
supera notevolmente quelle di trattamenti locali e Conclusioni
vascolari e deve anch’esso essere considerato. In
letteratura il gold standard del trattamento del pie- Sul piano clinico ed economico la scelta della
de diabetico è rappresentato dalla creazione di un migliore medicazione è un importante momento
percorso di cura specifico che coinvolge un team del processo di guarigione ma non è l’unico né il
multi-professionale con specialisti qualificati e infer- più importante. Una valutazione olistica del pazien-
mieri addestrati. Per questi motivi nessuna specifica te comprensiva delle condizioni generali e locali e
medicazione né alcun trattamento sono supportati l’adozione di un idoneo protocollo diagnostico e
da analisi di costo-efficacia 11. terapeutico locale sono fasi indispensabili per un
Nella gestione delle ulcere da pressione, le con- wound management basato su criteri di costo-effi-
dizioni generali del paziente influiscono in larga cacia. Un elevato livello organizzativo permette di
misura sui risultati clinici (Linee Guida EPUAP). aumentare gli intervalli fra i cambi di medicazione,
Nei pazienti con tumori, demenza, nei neonati o evitare procedure inappropriate, limitare le proce-
in unità di terapia intensiva, la guarigione della dure costose ai casi più complessi e produce un
ferita è spesso ritardata o interrotta da malnutri- risparmio maggiore rispetto a quello che si ottiene
zione / sotto nutrizione, sepsi, cachessia, dispnea con la semplice scelta della medicazione.

158 ACTA VULNOLOGICA September 2014