Paciente varón de 36 años, originario y residente en la ciudad de Lima, casado,

ingeniero civil de profesión, sin comorbilidades previas conocidas, es conducido al

servicio de emergencia inmediatamente después de experimentar un accidente de
tránsito. Al examen el paciente no responde al estímulo verbal, ante el estímulo
doloroso flexiona los brazos hacia la línea media y extiende las piernas, manteniendo
los ojos cerrados. Ante la abertura pasiva de los párpados, las pupilas se muestran
mióticas hiporreactivas. El patrón respiratorio se caracteriza por respiraciones que van
disminuyendo gradualmente de profundidad hasta permanecer por algunos segundos en
apnea, luego vuelve a respirar aumentando gradualmente su profundidad para disminuir
nuevamente hasta la apnea y repetir el ciclo.

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 15/07/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Aguirre Chiroque, Andoni

1. ¿Cómo describirías semiológicamente su postura?

Paciente en decúbito dorsal pasivo
2. ¿Cómo describirías su estado de conciencia?
Teniendo en cuenta, cuáles son las alteraciones de la conciencia, el paciente
está en estado de coma, según los datos recogidos, en donde se observa que
no responde a un estímulo verbal, mantiene cerrados los ojos, está en estado
de coma, muestra flexión anormal; respiración afectada.
3. ¿Qué puntaje le darías en las Escala de Glasgow?
no obedece a ordenes verbales 1
no apertura de ojos 1
rigidez por decorticación 3

4. ¿Dónde crees que se encuentra la lesión?

Una lesión a nivel del diencéfalo.

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad 36 Masculino Femenino
x
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente varón de 36 años originario y residente de Lima, es ingeniero civil de

profesión, no tiene comorbilidades previas; es traído al servicio de emergencia
después de sufrir un accidente de tránsito; presenta alteración de la respiración y
compromiso nervioso.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Anamnesis: indirecta
1. Datos de filiación
Sexo: masculino
Edad :36
Ocupación: ingeniero civil
Lugar de nacimiento: Lima
Lugar de procedencia: Lima

2. Perfil del paciente no se detallo

3. Molestia principal: alteración de la conciencia

4. Enfermedad actual:

T.E: no refiere F.C: brusco curso: no refiere

Paciente varón de 36 años, sin comorbilidades previas conocidas.

Es traído al servicio de emergencia tras sufrir un accidente de tránsito, donde
muestra alteración de la conciencia.

Funciones biológicas: no se describieron

5. Antecedentes
Sin comorbilidades
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

ESCALA DE GLASGOW

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
Inspección:
Paciente en decúbito dorsal
Respiración, que disminuye de profundidad, seguida de unos segundos
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones
de apnea, (respiración y razonamiento
de Cheyne Stokes)
Uso del modeloPupilas
de diagnóstico
mióticas'Murtagh' como guía.
hiporreactivas
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Conciencia: No responde al estímulo verbal

Estimulo doloroso flexiona los brazos línea media y extiende las piernas,
No respuesta ocular (ojos cerrados).

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Traumatismo endocraneal grave, porque la causa principal fue el accidente que tuvo,
lo cual lo llevo al estado de coma del paciente, por la respiración presentada en el
paciente la lesión está a nivel del diencéfalo.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
Coma por lesión epidural, porque entra en estado de coma instante después de tener
el accidente
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

No controlar la respiración del paciente, teniendo en cuenta que en el estado en que

se encuentra, es riesgoso.
Realizar correctamente la escala de Glasgow.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
No refiere comorbilidades