HYL-SSOMA-FR-01

PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO - Versión: 01

EXCAVACIONES Y ZANJAS Página: 1 de 1
LUGAR: Hora Inicio: Hora Término
FECHA:
OBRA:
Esta autorización tiene validez sólo para los días y horas autorizadas, la unidad, el equipo o área específica que se indica. Este permiso será cancelado por algun
incumplimiento de las disposiciones de seguridad consignados en la presente autorización.

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, lea el Procedimiento de Trabajo Seguro (PETS).
2. Mantener el Permiso de Excavaciones y Zanjas (CODIGO) en el área de trabajo, al termino del turno entregar al área de SSOMA.
3. Este permiso es válido hasta la fecha indicada final, luego se deberá obtener un nuevo permiso con la antelación debida.
I.- CARACTERÍSTICAS DE LA EXCAVACIÓN (m): LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )

II.- LISTA DE VERIFICACIÓN

CORRECTO ( √) INCORRECTO (X) NO APLICA (N.A)
III.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO: (EPP Básico:
¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y
1.- zapatos de seguridad con punta de acero).
diseño respectivo firmado por el Ingeniero Residente Responsable del Proyecto.

Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 2.0 metros ¿Se cuenta con
2.- EPP BASICO Guantes dieléctricos
el estudio de mecánica de suelos refrendado por un Ingeniero Civil Colegiado?

¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros,

3.- Guantes dieléctricos Guantes de cuero / badana
cinta reflectiva, otros)?
Respirador con filtro
4.- ¿Se ha instalado barreras protectoras en todo el perímetro de la excavación? Zapatos dieléctricos
de particulas.
En caso exista el riesgo de circulación de vehículos u otra fuente de vibravión
5.- ¿Se ha colocado barreras a una distancia mínima de 3.0 metros desde el borde Traje Tyvek Botas de jebe
de la excavación?
¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.50 m se cuenta escaleras,
6.- Tapones auditivos Careta
rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas
7.- V. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
para evitar que el personal salte sobre las zanja?
¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las
8.-
medidas de control en OBSERVACIONES
SUPERVISOR SSOMA
9.- ¿El personal es competente para realizar trabajos de Excavaciones y Zanjas?
¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder
10.-
SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES RESPONSABLE DE
¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En AREA
11.-
caso de responder SI, adjunte el formato de Participación en la charla.
IV.- INVOLUCRADOS EN LA TAREA: * Indicar el responsable que permanecerá en el lugar de trabajo durante la
ejecución de esta tarea.
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
*