ROTEIRO DE ANAMNESE

HISTÓRIA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO
• Nome
• Idade
• Sexo
• Cor
• Estado civil
• Profissão atual e anterior
• Local de nascimento
• Residência atual e anterior
• Grau de escolaridade - instrução
• Religião
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)
• Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) com seus
próprios termos e há quanto tempo.
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
A. Determine o sintoma-guia;
B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo
de início gradativo ou brusco;
C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e
suas durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia com alguma
sensação já experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados;
D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente
acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação,
drogas, etc.;
E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista:
I. Sintomas apresentados;
II. Concatenamento com os períodos de curso da doença;
III. Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido
- relação com as funções do(s) órgão(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s);
IV.Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg
perdidos/tempo;
V. Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura,
defecação, micção, etc.;
I. Queixas atuais - Evolução.
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
• Sintomas gerais:
I. Dor: localização e irradiação – precisa, vaga, superficial, profunda; caráter
– surda, em queimação, em pontada, pulsátil, em cólica, constritiva; intensidade
– forte, fraca, moderada, insuportável, duração, evolução – em episódio único,
ataques recorrentes, agudos, ocorrência diária, contínua, periódica, paroxística,
rítmica, relação com funções orgânicas – respiração, tosse, movimentação do
tórax, deglutição, posição do paciente, esforço, ingestão de alimentos, etc., fatores
desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, manifestações concomitantes;
II. Febre: início – súbito ou gradual, intensidade – leve, moderada, alta, duração,
modo de evolução – contínua, irregular ou séptica, remitente, intermitente,
recurrente ou ondulante, término – em crise ou em lise, período do dia em que
costuma acometer;
III. Edema: localização, intensidade - + a ++++, distribuição, evolução
– ascendente ou descendente, sensibilidade, consistência, elasticidade, alterações
da pele circunjacente, período do dia em que se agrava, qualidade – migratório,
adição;
IV.Icterícia - fazer diagnóstico diferencial entre icterícia e hipercarotenemia;
V. Cefaléia: localização, duração e evolução, período do dia em que costuma
acometer, fatores desencadeantes e agravantes, manifestações clínicas
associadas;
VI. Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia;
VII. Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz, fenômenos que
acompanham, expectoração – quantidade ,cor, odor, consistência e viscosidade,
composição (mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptóica);
VIII. Palpitações: n.º, início, duração, término, ritmo e condições de
aparecimento e desaparecimento;
IX. Cianose: generalizado ou localizado, central, periférico ou misto,
intensidade; observam-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar, o lóbulo das
orelhas, a língua, o palato, a faringe e as extremidades das mãos e dos pés; etc.
X. Prurido: presença ou ausência, evolução contínua ou por surtos, intensidade - se
diurno ou noturno.
• Refere ainda - relatar sintomas que não têm relação com a doença atual mas coexistem.
• Nega - relatar sintomas que deveriam estar associados mas não estão.
• Perguntar se ainda há algo que o paciente queira dizer.
• Observação: Interrogatório dos diferentes aparelhos – Principais sintomas:
I. Crânio, Face e Pescoço – dor, alterações dos cabelos e pêlos, alterações dos movimentos,
alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e pulsações anormais, etc.);
II. Aparelho Ocular – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios da visão, fotofobia,
diplopia, hemianopsia, sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento, nistagmo,
escotomas, etc.;
III. Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, cerume,
otorréia; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, vertigem;
IV.Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; rinorréia (aquoso,
purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e epistaxes;
 V. Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios
submandibulares e cervicais;
VI. Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da forma
do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc.;
VII. Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM, aórtica,
psicogênica); palpitações, dispnéia, edema, cianose, alterações psiconeurológicas, palidez
e sudorese;
VIII. Aparelho Digestivo – Alterações do apetite (bulemia ou polifagia, anorexia ou
inapetência, perversão do apetite), alterações de forma e volume, sialorréia, tosse,
halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos,
hematêmese; diarréia, disenteria, constipação;
IX. Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio; poliúria,
oligúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação;
X. Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios – menorragias,
amenorréia, metrorragia, dismenorréia, polimenorréia, oligomenorréia, etc.; corrimento e
prurido; tensão pré-menstrual, disfunções sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia,
frigidez e vaginismo);
XI. Aparelho Genital Masculino – distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal,
lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais
(impotência, ejaculação precoce, etc.);
XII. Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais
inflamatórios, crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, astenia, anorexia,
perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras;
XIII. Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas),
adenomegalias, febre, esplenomegalia;
XIV. Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo,
acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada, galactorréia), hipertireoidismo
(sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade,
insônia, astenia, diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio,
diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia,
sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia);
XV. Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da sensibilidade
- hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e
parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou anosmia; distúrbios da audição - hiper
ou hipoacusia ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, ambliopia,
hemianopsia; equilíbrio - tontura, vertigem, síncope, lipotímia; estado de consciência
- ausência, amnésia, confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e
coma; motricidade involuntária - coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques,
espasmos, convulsões clônicas e tônicas, cãibras; distúrbios esfincterianos - bexiga
neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - insônia, sonilóquio,
sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções cerebrais superiores – disfonia, disartria,
dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das gnosias, distúrbios das
praxias;
XVI. Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e
espaço; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade,
psicomotricidade, afetividade;
5. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP)
 A. Estado habitual de saúde;
B. Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade adulta e suas
complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas – ver adiante);
C. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente importantes;
D. Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.;
E. Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria,
tuberculose;
F. Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e resultados;
G. Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências;
H. Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos,
digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.;
duração do tratamento, motivo e complicações;
I. Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc.;
J. Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc.;
K. Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos.
7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF)
• Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que
tenham problema de importância.
• Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias,
familiares e infecto-contagiosas.
8. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA
A. Situação sócio-econômica – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza absoluta;
B. Estrutura familiar – equilibrada, brigas freqüentes, desestruturada;
C. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais;
D. Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e
coleta de lixo;
E. Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e qualitativamente
equilibrada; déficit calórico global; insuficiente consumo protéico; alimentação a base de
carboidratos/ com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc;
F. Hábitos de higiene;
G. Sono - n.º de horas por dia;
H. Tipo de trabalho - ocupação atual;
I. Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou;
J. Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos;
K. Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou;
L. Uso de drogas tóxicas.
9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA
A. Condições de nascimento e desenvolvimento - parto eutócico, distócico, fórceps, outros
acidentes; início da marcha, fala e dentição; aproveitamento escolar;
B. Aparecimento da puberdade;
 C. Menstruação, menarca - freqüência e regularidade do ciclo menstrual; quantidade do
fluxo e alterações;
D. Época do climatério;
E. Atividade sexual - n.º de parceiros, n.º de relações/tempo, frigidez, impotência;
F. Gestações - n.º, evolução, complicações;
G. Partos - n.º, normais e distócicos;
H. Aborto - n.º e tipo – ovular, embrionário, fetal, espontâneos, provocado, acidentes e
complicações.
EXAME FÍSICO
10. SINAIS VITAIS
I. Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em foi aferido
(mmHg);
II. Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço (bpm);
III. Temperatura - bucal, axilar e anal (°C);
IV.Freqüência respiratória - incursões /min (ipm).
11. ECTOSCOPIA
A. Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo;
B. Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia, sudorese,
emagrecimento - paciente eupnéico, anictérico, acianótico, sudoréico, normolíneo,
emagrecido, etc..;
C. Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição - paciente
orientado halo e autopsiquicamente;
D. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia;
E. Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de pele(elasticidade,
umidade e turgor), alterações de mucosa quanto à umidade, fontanela (crianças),
alterações oculares, estado geral;
F. Estado de nutrição - peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado
geral, pele, pêlos e olhos;
G. Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil, infantilismo;
H. Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, adenoidiana,
parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide,
depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, do deficiente mental,
etílica, esclerodérmica;
I. Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa ou indiferente, passiva; na posição ereta
– antálgica, parkinsoniana, hemiplégica, cerebelosa, paralisia muscular progressiva, etc.;
J. Mucosas - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação;
K. Tegumento - ver Anamnese em Dermatologia:
• Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura,
elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade - táctil, térmica e dolorosa, lesões
elementares;
 • Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho,
espessura, consistência; unhas - forma e configuração, implantação, espessura,
superfície, consistência, brilho e coloração, pêlos - espessura, brilho, consistência,
comprimento, distribuição, quantidade;
• Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade;
A. Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos (coréia), mov.
atetósicos (atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix (flapping), tiques,
convulsões, tetania, fasciculações, etc.;
B. Deformidades grosseiras;
C. Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou hemiplégica;
cerebelosa, atáxica ou tabética, vestibular, anserina, parkinsoniana, pseudobulbar,
escarvante, claudicante, em tesoura ou espástica, etc.;
D. Edema e enfisema subcutâneo;
E. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar com objetos do cotidiano;
consistência e coalescência – duro, mole, pétreo; localização – em cadeias ganglionares
cervicais, submandibulares, submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra e
supraclaviculares, axilares, inguinais, etc.; sensibilidade; alterações da pele
circunjacente – fístulas, retrações, sinais flogísticos, ulcerações, etc.;
12. EXAME DA CABEÇA
A. Crânio - forma, volume, postura, movimentos involuntários, amolecimentos, tumefações,
abaulamentos, deformações;
B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração, tumores, feridas,
cicatrizes, tumefações;
C. Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade;
D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral, aparelho
lacrimal, globos oculares - conjuntivas, escleróticas, córnea, íris e pupilas (discorias,
ectopias, anisocoria, midríase, miose, etc.), tensão ocular, acuidade visual - reflexos
oculomotores direto, consensual e de acomodação ( ver exame do sistema nervoso);
E. Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestíbulo, secreções,
sensibilidade;
F. Orelha e pavilhão auricular;
G. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua (posição, integridade,
umidade, textura, coloração, papilas, movimentação), lábios, fenda labial, palato duro,
palato mole, rafe palatina, amígdalas e úvula;
13. EXAME DO PESCOÇO
• Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, laringe - mobilidade da traquéia,
carótidas - palpação e ausculta, pontos dolorosos, turgênscia jugular patológica - ondas
de pulso venoso (exame do ap. cardiovascular), coluna cervical, musculatura, postura,
movimentação, batimentos ectópicos, volume, forma, simetria, tumores;
14. EXAME DAS MAMAS
• Homens - presença ou ausência de ginecomastia
• Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou ausência de
nodulações – localização nos quadrantes, tamanho ou volume, sensibilidade, mobilidade,
 sinais flogísticos, presença de secreções (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo
(retração) e aréola.
15. EXAME DOS APARELHOS
(1) EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
• Inspeção Estática:
• Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos, cicatrizes, lesões
dermatológicas clinicamente importantes;
• Inspeção Dinâmica:
• Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração - torácica,
abdominal, tóraco-abdominal com ou sem predomínio de, tiragens - IC, SC, Epig,
expansibilidade.
• Palpação:
• Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares;
• Percussão:
• Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som timpânico;
• Ausculta:
• Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio
broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal - broncofonia, pecterilóquia
fônica e afônica,atrito pleural, sopros – brônquico, tubário, pleurítico, cavernoso,
anfórico, metálico;
• Observação.: Ruídos adventícios – Classificação:
• Contínuos ou secos:
• Roncos
• Sibilos
• Estridor
• Descontínuos ou úmidos:
• Crepitantes ou finos
• Subcrepitantes, grossos ou bolhosos:
• Pequena intensidade
• Média intensidade
• Baixa intensidade
(2) EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR:
• Ectoscopia do paciente cardíaco
• Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, abaulamentos, retrações, cianose
- central, periférica ou mista, atitude e posicionamento do paciente no leito, estado de
nutrição, edema - periférico ou generalizado, uso de oxigênio – O2 dependente, pressão
arterial deitado, sentado e em pé;
• Vasos:
 • Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes;
• Artérias - pulso arterial, tensão da parede vascular, amplitude, freqüência, ritmo,
simetria ou sincronismo (carotídeo, radial, inguinal, poplíteo, pedioso e tipos
anormais;
• Precórdio: Palpação do Ictus Cordis
• Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha hemiclavicular esquerda
na altura do 5º espaço intercostal (5º EIC);
• Mobilidade - móvel ou fixo;
• Forma e extensão - globoso ou puntiforme - em polpas digitais;
• Intensidade - forte, fraco ou propulsivo;
• Bulhas palpáveis - focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico, pulmonar, aórtico
acessório);
• Frêmito e rastejo sistólico;
• Observação.: a inspeção do precórdio é realizada durante a ectoscopia do paciente
cardíaco.
• Precórdio: Ausculta
• Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T/ irregular em galope/ em
extrasistolia/ em fibrilação atrial;
• Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco);
• Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistólico ou diastólico, ejeção ou
regurgitação; holo, proto, meso ou tele; mecanismo de produção - insuficiência ou
estenose; localização, irradiação - pescoço, axila epigástrio e intensidade em cruzes - + a
++++++, ruídos pericárdicos;
(3) EXAME DO ABDOME
• Inspeção:
• Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume - ascites de G, M e P volume,
pele, TCS, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical
- localização, forma, circulação colateral - tipo: porta, cava sup., cava inf., porto-cava,
abaulamentos respiratórios, movimentos peristálticos - peristaltismo de luta;
• Palpação:
• Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção, sensibilidade,
tensão abdominal, presença de herniações ou diastase dos retos;
• Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para provocar dor,
órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais – sede, forma, limites,
superfície e consistência, sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos;
• Percussão:
• Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço de Traube,
macicez variável ou de decúbito;
• Ausculta:
• Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos;
 (4) REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS
• Tumorações – forma, consistência, volume e sensibilidade, tumefações, adenomegalias,
hérnias.
(5) REGIÃO LOMBAR
• Inspeção:
• Abaulamentos, sinais de inflamação
• Palpação:
• Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos
• Percussão:
• Dor à punho-percussão
(6) COLUNA VERTEBRAL
• Inspeção:
• Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a marcha;
• Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, escoliose, lordose;
• Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade da coluna
vertebral;
• Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha;
• Palpação:
• Pontos dolorosos à palpação e percussão;
(7) APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO
• Inspeção – forma e dimensões, palpação e movimentos ativos e passivos dos membros
superiores e inferiores – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos dos
ombros em suas 3 articulações, eversão e inversão (mmii);
(8) GENITAIS EXTERNOS
• Masculino:
• Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco bálano-prepucial
e glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação do períneo e da bolsa escrotal –
testículos, epidídimo, cordões espermáticos, veias varicosas;
• Feminino:
• Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com hiperqueratose,
hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores, malformações, hímem, períneo,
corrimento vaginal, uretra, glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e
crurais;
(9) SISTEMA NERVOSO
• Estado mental, fascies e atitudes;
 • Escala de Glasgow:
ABERTURA MELHOR RESPOSTA MELHOR RESPOSTA MOTORA
OCULAR VERBAL

6 Ao comando verbal

5 Orientada Localiza o estímulo

4 Espontânea Desorientada ou confusa Flexão normal

3 Ao comando verbal Inapropriada À Flexão anormal

Dor (Descerebração)

2 À dor Incompreensível Extensão (Descorticação)

1 Sem resposta Sem resposta Sem resposta

• Sinais meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig, de Laségue,

de Brudznski, de Lhermitte;
• Exame dos pares cranianos:
• Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações olfativas, parosmia e
cacosmia;
• Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto,
consensual, de acomodação);
• Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade extrínseca
– horizontal (estrabismo convergente, divergente), vertical (estrabismo sup. e inf.); ptose
palpebral;
• Trigêmio - V par: Motor – motilidade dos músculos da mastigação (atrofia das regiões
temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da
lesão, debilidade do lado paralisado, dificuldade do movimento de lateralização da
mandíbula); Sensitiva – ramos oftálmico, maxilar e mandibular (sensibilidade
proprioceptiva e superficial da metade anterior da face);
• Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mímica facial, simetria
– paralisia infranuclear ou periférica (toda hemiface homolateral atingida) e paralisia
supranuclear ou central (metade inferior da hemiface contralateral);
• Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) – desvio postural, nistagmo, provas
calórica e rotatória, desvio da marcha para o lado da lesão, prova de Romberg; Coclear
(auditivo) – declínio gradativo da intensidade da voz natural, voz cochichada, atrito das
polpas digitais próximas ao ouvido, provas de Rinnie e de Weber;
• Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervação de órgãos viscerais torácicos e
abdominais – lesão unilateral = desvio do véu palatino para o lado normal, desvio da
parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina), disfagia com refluxo de
líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do reflexo do véu palatino;
• Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do esternocleidomastóideo;
• Hipoglosso - XII par: motilidade da língua;
• Exame da função motora:
• Motilidade voluntária, movimentos ativos, movimentos sucessivos e alternados dos pés
e mãos (disdiadocinesias), força muscular, provas de Barré e Miganzzini; coordenação
motora – provas: index® nariz e calcanhar® joelho; motilidade automática – marcha;
motilidade involuntária – hipercinesias (movimentos involuntários), reflexos superficiais
–abdominais, cremasterianos, plantares, profundos – estilo-radial, cúbito-pronador,
bicipital, tricipital, patelar e aquileo, e patológicos – Babinsk e sucedâneos; tônus
muscular; equilíbrio – sinal de Romberg;
• Exame da função sensitiva: sensibilidade superficial – táctil, térmica e dolorosa e
profunda;
• Nervos periféricos: inspeção e palpação
16. ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
• Exame do estado mental do paciente;
• Repercussões da doença sobre o estado psicológico;
• Exame das funções mentais:
• Consciência, orientação, memória, atenção, pensamento e raciocínio, senso-percepção,
inteligência, afetividade e conduta;
• Referir a impressão sobre a fidelidade das informações
• Exemplo: "... A história clínica registra uma sintomatologia evoluindo há cerca de 10
meses, iniciada com vaga sensação de desconforto/inquietação que progressivamente se
acentuou, passando o paciente a ficar agitado, insone, apresentando comportamento
bizarro, "ficava assustado, vendo bichos e vultos", acreditando haver pessoas escondidas
em sua casa para matá-lo juntamente com a sua família. Mostrava-se sempre muito
tenso, sua fisionomia expressava medo e desconfiança, passou a armar-se com facas e
martelos, escondendo-os em lugares de sua casa, ao mesmo tempo em que apresentava
solilóquios , risos imotivados e tomava vários banhos por dia. Não houve referência a
nenhum acontecimento estressante ou qualquer outro fator associado ao início da
sintomatologia...(Dra. Suzana Azoubel de Albuquerque e Dr. Silva Everton Botelho
Sougey; artigo publicado na Revista de Neurologia, Psiquiatria e Neurocirurgia,
vol.60(3)jul./set., 1997." +

ROTEIRO DE EVOLUÇÃO MÉDICA

• DATA:
• Dias de Internação
• Diagnóstico(s) provisório(s) ou definitivo(s)
• Terapêutica básica e número de dias
• Ordens médicas cumpridas?
• QUEIXAS SUBJETIVAS:
• Evolução dos sintomas relatados pelo paciente por ocasião da admissão;
• Sintomas novos relatados pelo paciente;
• Interrogatório dirigido em relação ao sono, apetite, trânsito intestinal e urinário
• EXAME FÍSICO:
• Sinais vitais: PA, Pulso, FR e Temperatura;
• Ectoscopia (exame geral); peso diário (se necessário); alterações da ectoscopia que
ocorreram desde o dia anterior;
• Exame dos segmentos ou aparelhos
• Examinar os exames ou segmentos, descrevendo somente com detalhes os
comprometidos;
• Nos demais, pode-se usar "inalterado";
• No decorrer da evolução, fazer sempre avaliação dos dados do exame físico em
relação do dia anterior;
• Avaliar aumento, diminuição, inalteração, etc.;
• BALANÇO HIDRO-ELETROLÍTICO
• Somente se necessário
• IMPRESSÃO
• Avaliação global do paciente
• Reavaliação dos diagnósticos iniciais
• CONDUTA
• Conduta diagnóstica e terapêutica alterada
• Solicitação de exames complementares e pareceres
• Anotação de resultados de exames e pareceres