ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO / UPDATE ARTICLE
Columna cervical reumática
Artrite reumatoide da coluna cervical
Rheumatoid arthritis of the cervical spine
Nicolás Macchiavello Cornejo 1
Marcos Ganga Villagrán1
Manuel Pellegrini Pucci2
Ronald Schulz Ibaceta1
Resumen
La artritis reumatoidea (AR) afecta a
millones de personas en el mundo. Hasta
un 86% de los pacientes presenta alte-
raciones a nivel cervical. Los patrones
de inestabilidad cervical asociados a la
artritis reumatoidea son: inestabilidad
atlanto-axial, impactación atlanto-axial
y subluxación subaxial. Una vez que
aparecen alteraciones neurológicas su
progresión puede ser rápida y llevar in-
cluso a la muerte. El tratamiento de la
AR es fundamentalmente médico. Los
medicamentos y esquemas actuales po-
drían prevenir o retardar la aparición de
alteraciones a nivel atlanto-axial. El exa-
men clínico y radiológico periódico per-
mite detectar a los pacientes que ya pre-
sentan compromiso neurológico, o a los
que están en riesgo de desarrollarlo, en
cuyos casos debe considerarse la cirugía
como opción terapéutica. La recuperaci-
ón neurológica post-quirúrgica depende
del nivel de compromiso neurológico
previo, lo que refuerza la importancia de
la detección y derivación precoz de los
pacientes en riesgo. El tratamiento qui-
rúrgico debe llevarse a cabo en centros
especializados, por grupos multidiscipli-
narios. Esto, junto con la intervención
temprana, ayudaría a reducir las compli-
caciones peri-operatorias.
DESCRIPTORES: Artritis reumatoide/
cirugía; Vértebras cervicales/
patología; Enfermedades de la
columna vertebral
1
Staff member spine unit. Hospital Clínico Universidad de Chile, Servicio de Ortopedia y Traumatología. Santiago, Chile.
2
Resident. Hospital Clínico Universidad de Chile, Servicio de Ortopedia y Traumatología. Santiago, Chile.
Recebido: 19/06/2008 Aprovado: 02/10/08
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
resumo
A Artrite Reumatóidea (AR) afeta mil-
hões de pessoas no mundo. Até 86% dos
pacientes apresentam alterações a nível
cervical. Os padrões de instabilidade
cervical associados à AR são: instabili-
dade atlanto-axial, impacto atlanto-axial
e sub-luxação sub-axial. Uma vez que
aparecem as alterações neurológicas a
sua progressão pode ser rápida e levar
até a morte. O tratamento da AR é fun-
damentalmente médico. Os medicamen-
tos e esquemas atuais poderiam prevenir
ou retardar a aparição das alterações no
nível atlanto-axial. O exame clínico e
radiológico periódico permite detectar
pacientes que já apresentem compro-
misso neurológico ou paciente com
risco de desenvolver-lhe, sendo que em
tais casos deve-se considerar a cirurgia
como uma opção terapêutica. A recupe-
ração neurológica pós-cirurgica depende
do nível de compromisso neurológico
prévio, o que reforça a importância da
detecção e derivação rápida do paciente
com risco. O tratamento cirúrgico deve
fazer-se em centros especializados, por
grupos multidisciplinares. Isto, junto
com a intervenção rápida, ajudaria a re-
duzir as complicações peri-operatórias.
DESCRITORES: Artrite
reumatóide/ciurgia; Vértebras
cervicais/patología; Doenças
da coluna vertebral
ABSTRACT
Rheumatoid arthritis affects millions
of people all over the world. Up to
86% of cases involve cervical spine
alterations. Cervical spine instability
patterns related to rheumatoid arthritis
are: atlanto-axial subluxation, basilar
invagination and subaxial instability.
Once neurological deficit develops,
progression can be fast and even
lead to death. Rheumatoid arthritis
treatment is mainly nonsurgical.
Current medication and treatment
protocols may prevent or delay the
development of atlanto-axial disease.
Periodical clinical and radiological
examination help diagnose patients
who already have neurological
symptoms or those who are at risk of
developing them, and who should thus
be considered for surgical treatment.
Preoperative neurological deficit is a
predictor of postoperative neurological
recovery, thus the importance of early
detection and referral of patients at
risk. Surgical treatment should be
performed in specialized centers, by
multidisciplinary groups. Along with
early intervention, this should help
reduce perioperative complications.
KEYWORDS: Arthritis, rheumatoid/
surgery; Cervical vertebrae/
pathology Spinal diseases
Columna cervical reumática
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria,
crónica y sistémica, que afecta a las articulaciones sinoviales. La
sinovitis y formación de pannus en dichas articulaciones conduce
a una destrucción ósea con disfunción ligamentosa, la cual pro-
duce inestabilidad articular. En la columna cervical la AR puede
afectar a las articulaciones atlanto-occipital, atlanto-axial, zigoa-
pofisiarias y unco-vertebrales. Lo anterior provoca subluxación
e inestabilidad, con diversos grados de compromiso medular, de
las arterias vertebrales y riesgo de muerte súbita. Clásicamente
se describe que entre un 17 y un 86% de los pacientes con AR
presentan alteraciones a nivel cervical1. Sin embargo, una gran
proporción de éstos no presenta manifestaciones neurológicas
AL momento del exámen clínico, lo que puede llevar al médico
tratante a pasar por alto lesiones importantes en la columna cer-
vical. Durante las últimas décadas la AR aparentemente ha expe-
rimentado una disminución en su prevalencia2. Al mismo tiempo,
la cantidad de pacientes con compromiso cervical en riesgo de
compresión medular también es menor, lo que probablemente
esté asociado al uso de nuevas drogas modificadoras anti-reumá-
ticas3. A pesar de lo anterior, las potenciales complicaciones que
estos pacienets pueden presentar hacen que sea imprescindible
conocer la historia natural de la enfermedad, sus manifestaciones
clínicoradiológicas y las alternativas terapéuticas.
Las deformidades que pueden encontrarse en los pacientes
con compromiso la columna cervical secundario a AR son:
1. Inestabilidad atlanto-axial (65%). Provocada por la ero-
sión del odontoides a nivel de su articulación con el arco anterior
del atlas y por la elongación o ruptura del ligamento transverso.
Estos cambios producen un desplazamiento anormal de C1 so-
bre C2 (con mayor frecuencia hacia anterior). Inicialmente éste
puede ser reductible en extensión. Posteriormente, si se interpone
pannus entre el arco del atlas y el odontoides, puede transformar-
se en una deformidad fija.
2. Impactación atlanto-axial (20%) (también conocida
como impactación basilar, invaginación pseudobasilar o su-
bluxación vertical del axis). La destrucción de las articulaciones
atlanto-axial, atlanto-ocipitales y de las masas laterales pueden
provocar una impactación del atlas sobre el axis. Su pronóstico
es peor debido al posible riesgo de compromiso del tronco en-
cefálico.
3. Subluxación subaxial (15%). La forma menos frecuente
de la enfermedad a nivel cervical. Se presenta característicamen-
te en distintos niveles, produciendo una deformidad “en escale-
ra”, con cifosis y estenosis multisegmentaria.
Epidemiología e historia natural
Entre el 40-80% de pacientes con AR padece dolor cervical.
El compromiso de la columna cervical ha sido reportado has-
ta en un 85% de los pacientes con AR1. Las alteraciones a ni-
vel cervical aparecen temprano, generalmente dentro de los 2
primeros años luego del diagnóstico de la enfermedad4,5. El
grado de daño en la columna cervical generalmente se cor-
relaciona con la severidad de la enfermedad. Habitualmen-te
éste se presenta en el contexto de una artritis periférica ac-
tiva. La presencia de erosiones en las articulaciones de las
manos y pies se asocia a subluxaciones a nivel cervical4,5.
95
El patrón radiológico más precoz es la inestabilidad atlan-
to-axial, que es inicialmente reductible. Con el avance de la
enfermedad ésta se hace irreductible y, luego de seis años en
6
promedio, aparece la impactación atlanto-axial . En un estu-
dio prospectivo de Pellici et al., el 80% de los pacientes mos-
tró una progresión del compromiso radiológico, sin embargo
sólo el 36% tuvo progresión de los síntomas neurológicos7.
En el mismo estudio, sólo el 50% de los pacientes con ines-
tabilidad radiológica presentaba síntomas neurológicos7. De
lo anterior se desprende que el grado de destrucción en la
columna cervical, no siempre se corresponde con los sínto-
mas, y que éste se detecta mediante el estudio radiológico.
Si bien la mayoría de las publicaciones corresponden a es-
tudios retrospectivos, existen varias que sugieren que el curso
natural de la enfermedad reumática a nivel cervical, especial-
mente en presencia de mielopatía, es de deterioro progresivo
y riesgo de muerte súbita. Boden et al. evaluaron el curso clí-
nico y la evolución radiológica de 73 pacientes por un período
pro-medio de 7 años; 42 pacientes desarrollaron parálisis y 35
de ellos fueron tratados quirúrgicamente. De los 7 no interveni-
dos, el 100% presentó deterioro neurológico y 5 murieron por
compresión de la médula espinal. En contraste, 25 de los 35
pacientes operados optimizaron su nivel8. Sunahara estudió la
evolución de 21 pacientes tratados en forma conservadora; to-
dos los pacientes quedaron postrados dentro de los tres años que
siguieron al desarrollo de la mielopatía cervical y, después de 7
años todos habían fallecido (un tercio de ellos de manera abrup-
ta, sin causa conocida)9. Mikulowski et al. realizó un estudio
postmortem en 104 pacientes con AR encontrando 11 casos con
subluxación atlanto-axial y compresión medular. Se documen-
tó muerte súbita secundaria a eventos con hiperflexión en 7 de
los 11 casos. En todos ellos la autopsia señaló, como causa más
probable de muerte, la compresión medular por el odontoides10.
Una vez que aparecen alteraciones neurológicas, el deterioro
puede progresar rápidamente. El 50% de los pacientes que desar-
rollanmieolpatíapuedenfallecerdentrodeunañosinosontratados11.
La morbimortalidad asociada a la AR cervical es multifacto-
rial. La mielopatía puede ser producto de una compresión medular,
por un evento isquémico determinado por la arteria espinal ante-
rior, o la estenosis de los conductos para las arterias vertebrales12.
Manifestaciones clínicas
El examen clínico pude ser muy difícil de realizar e inter-
pretar dada la presencia de otras manifestaciones neuromus-
culoesqueléticas. La atrofia muscular asociada al tratamiento
esteroidal prolongado, las deformaciones articulares peri-
féricas y la subluxación/ruptura de tendones pueden com-
plicar la evaluación funcional de este grupo de pacientes.
Como fue expuesto anteriormente, el síntoma más
frecuente es el dolor cervical. Ocasionalmente puede
existir irradiación a la región occipital, cara y oídos.
Estas se orinan por la compresión Del ramo pos-terior
de C2 en pacientes con inestabilidad atlanto-axial.
Algunos de los pacientes pueden sentir un chasqui-
do al extender el cuello, el que se produce por la reduc-
ción espontánea de la subluxación atlanto-axial. Este fe-
nómeno es conocido como el signo de Sharp-Purser412.
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
 96 Macchiavello N, Villagrán MG, Pucci MP, Ibaceta RS
96 Macchiavello N, Villagrán MG, Pucci MP, Ibaceta RS
Macchiavelo CN, Villagrán MG, Pucci MP, Ibaceta
14 RS
96
96
Los síntomas neurológicos pueden ser muy variados, y se 29 mm en la mujer son indicadores
Macchiavello de invaginación
N, Villagrán MG, Pucci MP,basilar
Ibaceta14RS
Los síntomas
presentan con menorneurológicos
frecuenciapueden ser muy
que el dolor. variados,
Dentro de losy se
signos 29 mm en
(Figura la El
2B). mujer sonde
índice indicadores de invaginación
Ranawat mide la distancia basilar
entre el
presentan
Los con
síntomasmenor frecuencia
neurológicos que
puedenel dolor.
ser Dentro
muy de
variados, los signos (Figura 2B). Elmujer
índice de Ranawat mide lainvaginación
distancia entre el14 14
de compresión
Los síntomas medular a nivel pueden
neurológicos cervicalser (mielopatía
muy variados, y sey se
cer-vical) 29 29 mmmmdel
centro enpedículo
en lalamujer deson
son C2 indicadores
indicadores de de
y el eje transverso del atlas,
invaginación basilar
através
basilar
de compresión
presentan con medular
menor amarcha
nivel cervical
frecuencia que (mielopatía
el dolor. cer-vical)
Dentro de los centro
(Figura del pedículo
2B). El de C2
índice de yRanawat
el eje transverso
mide ladel atlas,losatravés
distancia entre
podemos encontrar: una espástica de
presentan con menor frecuencia que el dolor. Dentro de los signosbase am-plia, del eje axial del odontoides. Se consideran
(Figura 2B). El índice de Ranawat mide la distancia entre alterados el el
valores
podemos
signos de
alteraciones encontrar:
compresión
del unamedular
equilibrio marcha
y espástica
a nivel
disminución delabase
cervical
de am-plia,
(mielopatía
habilidad cer-
motora del
centro eje del
menores axial
a 15 del
pedículo
mm odontoides.
en de
el C2
hombrey Se
el consideran
eje
y transverso
13 mm en alterados
del
mujeres los(Figura
14
atlas, valores
a través
de compresión medular a nivel cervical (mielopatía cer-vical) centro del pedículo de C2 y el eje transverso del atlas, 14 através
alteraciones
vical)enpodemos del equilibrio
encontrar: y una
disminución
marcha la de la habilidad
espástica de base motora
am- menores
3).
del a 15 del mmodontoides.
en el hombre y 13 mm en mujeres (Figura
fina
podemos lasencontrar:
manos. Seuna
describe
marcha también
espástica presencia
de base am-plia, del Laejeestación
eje axial
axial delde Clark
odontoides. se determina
SeSe dividiendo
consideran
consideran alteradosal odontoides
alterados los va-
los valores
fina
plia, en las manos.
alteraciones Sede
del describe
equilibrio también
y la presencia
disminución de de
la habilidad 3).
en
lores 3La estación
partes
menores iguales de
a 15Clark
enmmel se
plano
en determina
el sagital.
hombre dividiendo
Sey está
13 en
mm al odontoides
prescencia
em 14 mujeres de 14
hiperreflexia, signos Babinski y de Hoffmann,
alteraciones del equilibrio y disminución de la habilidad motora clonus y el menores a 15 mm en el hombre y 13 mm en mujeres (Figura
hiperreflexia, signos de Babinski y de Hoffmann,
2 clonus y el en 3invaginación
una partes igualesbasilar en el plano sagital.
sidedetermina
elClark
arco Se está
anterior delen prescencia
atlas se encuentra de
motora
reflejo
fina fina en
en braquio-radial
las manos. lasSemanos.
invertido,
describe Setambién
describe
entre otros también
2. El signo
la presencia la
dedepresencia (Figura
3). La 3). La de
estación estación
Clark se sedividiendo
determina aldividiendo
odontoides al
reflejo braquio-radial invertido, entre otros . El signo de unamismo
al invaginación
nivel que basilar
el si elmedio
tercio arco anterior
(segunda delestación)
atlas se oencuentra
el tercio
de hiperreflexia,
“L`Hermitte”
hiperreflexia, que signos
es de
signos de Babinski
la sensación
Babinski y de Hoffmann,
ydedeelectricidad
Hoffmann, en yclonus
la regi-ón
clonus el del odontoides
en 3 partes iguales
al mismo(tercera
en
nivel que
3 partes iguales
en el plano
el tercio
en
sagital.el
medio (segunda
plano
Se14
está sagital.
en Se
prescencia está
estación) o el tercio
de en
“L`Hermitte” que es lacomosensación de electricidad en2. la regi-ón del iunanferior estación) sidel
el odontoides . el
reflejo braquio-radial invertido, entre otros . El signo de delde
y el reflejo braquio-radial invertido, entre
dorso y extremidades, consecuencia 2 otros
del El
movi-miento signo prescencia de una
invaginación invaginación
basilar arcobasilar 14sidel
anterior arco se
atlas anterior
encuentra del
inferior (tercera
Ningún examen estación) del odontoides .
dorso
cuello y extremidades,
“L`Hermitte” que
en una columna
“L`Hermitte” es como
la
que es la inestable,
consecuencia
sensación
sensación es de
deotro
del
hallazgoen
electricidad
movi-miento
electricidad que en la
la sugiere
del
regi-
regi-ón la del atlas
al mismo se encuentra
nivel quealeldemuestra
mismo
tercio medionivella presencia
que el tercio
(segunda deestación)
déficit
medioneuro-
o(segunda
el tercio
Ningún examen demuestra la presencia de déficit neuro-
cuello
ón delyen
prescencia una
dorso de columna inestable,
y extremidades,
compresión medular. es En
como otroconsecuencia
hallazgo
forma quetambién
sugiere
del movi- la ilógico,
nferiorsólo
estación) o eltienen
(tercera por
estación)
tercio función
nferior determinar
del(tercera
odontoides 14 las poblaciones en 14
estación). del odontoides .
dorso extremidades, como consecuencia del tardía,
movi-miento del lógico, sólopredictores
tienen por función determinar las poblaciones enim-
prescencia de
mientoenobservarse
pueden del compresión
cuello en una
retención medular.
columna
urinaria Eny forma
inestable,
dis-tintos tardía,
esgrados
otrotambién
hallazgo
de la riesgo. Los
Ningún examen examendemuestra de riesgo de
demuestrala lapresencia déficit
presencia neurológico
de dedéficit más
neuro-
déficit neuro-
cuello una columna inestable, es otro hallazgo que sugiere riesgo. Los predictores de riesgo de déficit neurológico más im-
pueden
que observarse
sugiere retención urinaria y dis-tintos
2,12 grados deforma plógico,
ortantes en tienen
las radiografías sondeterminar
el PADI ylas ellasdiámetro subaxial.
dprescencia
ebilidad delacompresión
muscularprescencia de compresión
en las extremidades
medular. En forma
2,12 . medular.
tardía, En
también portantes
sólo
sólo
en
tienen
las
porfunción
por
radiografías
función
son
determinar
el PADI y el
poblaciones
poblaciones
diámetro
en en
subaxial.
dpueden
ebilidad
tardía, muscular
también
Los observarse en
pueden
síntomas asociados las extremidades
observarse
retenciónaurinaria .
retención
la insuficiencia
y dis-tintos urinaria dey dis-
grados silar
vertebroba por riesgo. Boden
Losetpredictores
al., estableció que un
de riesgo dePADI
de déficitmenor de 14mm
neurológico
neurológico más
más seim-
im-
Boden et con
correlaciona al., estableció
el desarrollo quedeun PADI 8menor de 14mm se
tintos
Losgrados
dlaebilidad
síntomas
impactación de
muscular debilidad
asociados muscular
atlanto-axial en
a la insuficiencialas
2,12
incluyen: lipotimias,
en las extremidades .
vertebrobasilar
vértigo, por
extremidades 2,12
. portantes
portantes en las radiografías PADI y8y. el
son elparálisis
PADI Cabe
el re-cordar
diámetro
diámetro que
subaxial.
subaxial.
correlaciona
el PADI noetet con el desarrollo
representa el espacio de parálisis . la
Cabe re-cordar que
la Los síntomas
impactación
Los síntomas
disfagia,
asociados
atlanto-axial
asociados
convulsiones,
a la
incluyen: insuficiencia
lipotimias,
a la insuficiencia
tinitus, alteraciones vertebroba
vertebroba-
vértigo,
silar por
en el equilibrio, el
Boden
Boden
PADI no
al.,estableció
al.,
representa
estableció
el queque
espacio unlibre
un para
PADI
libre
PADI
paramenor médula,
menor
la lo de 14mm
médula,
dado
de 14mmque
dadoseque
silar por convulsiones,
la impactación atlanto-axial incluyen: lipotimias, se el pannus no
correlaciona
correlaciona es
con visible
elcon en
el la
desarrollo la ra-diografía,
desarrollo
de parálisis 8por
de por.parálisis
Cabe que 8pacientes
. Cabeque
re-cordar re-
disfagia, tinitus, alteraciones 13en el equilibrio, el
dla impactación
isartria, atlanto-axial
nistagmus incluyen:
o desórdenes lipotimias,
visuales . vértigo, conpannus
valores nosuperiores
es visible aen14mm ra-diografía,
pueden presentar lo que pacientes
compresión
vértigo,
isartria, disfagia,
ddisfagia, nistagmus convulsiones,
o desórdenes tinitus, 13alteraciones
visuales . en el cordar
el
con PADI que
valores el PADI el
no representa
superiores a no representa
espacio
14mm el la
libre para
pueden espacio
presentar médula, libre
dado para
compresión que
convulsiones, tinitus, alteraciones en el equilibrio, medular
el pannus (Figura
no es 4). en la ra-diografía, por lo que pacientes
visible
equilibrio,
Imagenología disartria, nistagmus o desórdenes
13
visuales 13
. la médula,
medular
El (Figura
PADI
dado 4). que el también
pre-operatorio
pannus puede no esservisibleutilizado
enparala ra-
Imagenología
dRadiología
isartria, nistagmus o desórdenes
convencional - Se debenvisuales
solicitar .radiografías cer-
con valores
diografía,
El
predecir PADI
la
superiores
por lo quea 14mm
pre-operatorio
recuperabilidad
pacientes
tambiénpuedencon presentar
puedevalores
ser compresión
superiores
utilizado
de los pacientes que serán operados. para a
vImagenología
Radiología
icales a todos convencional
los pacientes - Se
ARdeben solicitar radiografías
que presenten 12
: cer- medularpueden
14mm (Figura 4).
presentar compresión medular (Figura 4).
Imagenología predecir
En el la
Elmismo
PADI
recuperabilidad
trabajo, Boden también de los pacientes
describiópuede que los que serán
serpacientes
operados.
con
paraun
PADI pre-operatorio utilizado
12
vRadiología
icales a todos los pacientes
convencional - AR
Se que
deben presenten
solicitar : 2. Síntomas
radiografías cer- El pre-operatorio describió también que puede
1.
Radiología Sintomatología
convencional cervical por
- Se por
deben más de 6 meses; cer- oo En el mismo trabajo,
a 10mmBoden los ser utilizado
pacientes con para
un
1. Sintomatología
vicales
signos a todos
neurológicos; los cervical
pacientes
3. AR
Procedimientos quemássolicitar
de radiografías
6 meses;
presenten
programados1212: 2.que Síntomas PADI
predecir
predecir
menor
la recuperabilidad
la recuperabilidad
presentaban
de los escasa recuperación
pacientes
de los pacientes que serán neuro-
operados.
que serán operados.
vicales a todos los pacientes AR que presenten : PADI
lógica. menor a
En su trabajo,10mm
estudio,Boden presentaban
todos aquéllos escasa
enque recuperación
quelos el pacientes
PADI eracon neuro-
mayor
signos neurológicos;
1. Sintomatología
Sintomatología 3. cervical
Procedimientospor más programados noque En el
el mismo describió conunun
requieran
1. intubación endotraqueal
cervical por en
más de de
pacientes 6 meses;
6 meses;que 2. 2. Sínto-
han sido o
Síntomas En lógica.mismo
En trabajo, Boden
su estudio, todosgrado describió
aquéllos enque
quelos pacientes
el PADI era mayor
requieran
mas
esignos o
valuados intubación
signos endotraqueal
neurológicos;
radiográficamente 3. en pacientes
Procedimientos
en los últimos que
2-3 años; no4.han sido
programados aPADI 10mm
PADI presentaron
menor
menor a 10mm
a 10mm algún
presentaban
presentaban de recuperación.
escasa
escasa recuperación En
recuperación aquellos
neuro-
neuro-
neurológicos; 3. Procedimientos programados que aque
10mm presentaron algún grado de atlanto-axial,
recuperación. En aquellos
eque valuados
requieran radiográficamente
intubación enprogresiva,
los últimos
endotraqueal 2-3carpo
en del años;oque
pacientes 4.tarso; además
lógica. En susutenían
estudio, una impactación
todos aquéllos en
enque
queelelPADI sólo mejora-
era mayor
Destrucción
requieran ósea,
intubación rápidamente
endotraqueal en pacientes que no hannosido
han
5. lógica. En
que además estudio,
tenían unatodos aquéllosatlanto-axial,
impactación PADI
sóloera mayor
mejora-
Destrucción
D sido evaluados
eterioro ósea,
funcional rápidamente
radiográficamente
que progresa progresiva,
en los
rápidamente. del carpo2-3
últimos o tarso;
años; 5.4. aa 10mm
10mm presentaron
presentaronalgún algúngrado gradodederecuperación.
recuperación.EnEnaquellos aquellos
evaluados radiográficamente en los últimos 2-3 años; 4.
D eterioro
Destrucción funcional que
ósea,rápidamente progresa
rápidamenteprogresiva, rápidamente.
progresiva, delcarpo
carpo que además
además tenían
tenían una una impactación
impactación atlanto-axial,
atlanto-axial,solo sólomejoraron
mejora-
La evaluación
Destrucción ósea, imagenológica básica incluye del o otarso;
radiografías tarso;5.5. que
La evaluación
Deterioro
laterales, funcional imagenológica
que yprogresa básica incluye
rápidamente. deradiografías
D eterioroanteroposterior
funcional que dinámicas,
progresa además
rápidamente. la radiografía
laterales,
de C1-C2 anteroposterior
La evaluación
evaluación
transoral.imagenológica
Varias y dinámicas,
imagenológica
mediciones además
básica
pueden de
incluye la radiografía
radiografías
aplicarse a las
La básica incluye radiografías
de C1-C2 transoral.
laterales, anteroposterior
anteroposterior Varias
para evaluar lasyydistintasmediciones
dinámicas, pueden
ademásdede aplicarse a las
imágenes
laterales, dinámicas, alteraciones
además lalaradiografía
a nivel radiografía
cervical. Figura 1
imágenes
La de C1-C2
distancia para
C1-C2transoral. evaluar
transoral.Varias
atlantodental las distintas
Variasmediciones alteraciones
medicionespueden
anterior (AADI) pueden
es a
medida nivel
aplicarse
encervical.
a las Figura 1
de aplicarse auna
las Distancia
La distancia
radiografía
imágenes para atlantodental
lateral desde
evaluar la
las anterior
cara (AADI)
anterior
distintas del
alteracioneses medida
odontoides
a nivel enhasta
una la
cervical. Distancia
imágenes para evaluar las distintas alteraciones a nivel cervical. Figura11
atlantodental
Figura posterior
radiografía
cara posterior
La distancia
distancia lateral desde
del arco
atlantodental la cara
anterior anterior
del
anterior atlas.
(AADI)del odontoides
Tradicionalmente hasta la
enseuna
ha
La atlantodental anterior (AADI) es es
medidamedida en una atlantodental
Distancia
Distancia posterior
atlantodental
cara posterior
considerado del
que una arco anterior
distancia del
mayor atlas.
a 5delTradicionalmente
mmodontoides
hace el diagnósti- se ha (PADI)
radiografía lateral
radiografía lateral desde
desde lacara
la cara anterior
anterior del odontoides hastala
hasta la (PADI)
posterior (PADI)posterior
considerado
co de que una
subluxación distancia mayor
atlanto-axial 2,12
. a 5 mm hace
Actualmente estael medida
diagnósti- ha atlantodental
cara posterior
posterior del del arco
arco anterior
anterior 2,12del atlas. Tradicionalmente
del Tradicionalmente se se ha
ha
co de subluxación
perdido importancia atlanto-axial
debido a que .noActualmente
siempre es esta medida
fácil de visu-ha (PADI)
considerado
considerado queuna
que una distancia
distancia mayor
mayor aa55mm mmhace hace eleldiagnósti-
diagnósti-
perdido
alizar importancia
y no se correlaciona debido a que
con el riesgono siempre es
de lesiónestafácil de
neurológica.visu-
co subluxación
de subluxación atlanto-axial
atlanto-axial 2,12
2,12
.. Actualmente
Actualmente esta medidaha
medida ha
alizar
La y no seatlantodental
distancia correlacionaposterior
con el riesgo (PADI) de lesión
es la neurológica.
distancia medida
perdido importancia
perdido importanciadebido debidoa aque quenonosiempresiempre es es fácil
fácil de de visu-
visu-
La distancia atlantodental posterior (PADI) es lalacara
distancia medida
aentre
lizarla
alizar superficie
no se
y no posterior
se correlaciona
correlaciona delelel
con
con odontoides ylesión
riesgodedelesión
riesgo ante-rior
neurológica.
neurológica. del
entre la superficie
arcodistancia
posterior posterior
de atlantodental
C1 en una del odontoides
radiografía y
lateral la cara ante-rior del
La La distanciaatlantodental posteriorposterior
(PADI) es (Figura
(PADI) es la 1).
la distancia El
distancia
medida
arco
dentre posterior
iámetro de
del lacanalC1 en una
subaxial radiografía lateral (Figura 1). El
medida la entre
superficie superficie
posterior delseodontoides
posterior mide de manera
del odontoides
y la cara y simi-
laante-rior
cara ante- del
diámetro
lar del canal subaxial se donde
mide eldeodontoides
manera simi-
rioren
arco dellaarco
columna
posterior de C1caudal
posterior deuna
en al axis,
C1 en una radiografía
radiografía lateral lateral
(Figura es1).re-El 1).
(FiguraFigura22 Figura33
elar en la columna
dmplazado
El diámetro porcanal caudal al
el del
cuerpocanal
axis, donde
vertebral
subaxial de la elcolumna
sede
odontoides
mide decervical.
manera
es re-
Figura
simi- simi-
Figura Figura
iámetro
emplazadoExiste
del
porvariedad
una el cuerpo
subaxial se mide
vertebralde
importante delíneas
manera
la columna
que han cervical.
sido A) Línea2 de
A) Línea de McGregor.
McGregor.
Figura
A) Método
A) Método3 de Ranawat
de Ranawat
lar en
lar en lacolumna
la columna caudal
caudal al al axis,
axis, dedonde
donde el odontoides
el odontoides esuti-lizadas
re-es re-
para Existe
medir una
la variedad
impactación importante
basilar líneas
(McGregor, que han sido
McRae,
A)
B) Línea
uti-lizadas
Método
Figura
B) Método
Chamberlain,
de
2 de Redlund-Johnell Figura 3 de Ranawat
McGregor.
de Redlund-Johnell A) Método
eemplazado
mplazado por porelelcuerpo
cuerpo vertebral
vertebral de ladecolumna
la columna cervical.cervical.
B) Método de Redlund-Johnell A) Método de Ranawat
para medir la impactación
Wackenheim, basilar (McGregor, McRae, Chamberlain, traza A) Línea de McGregor.
Existe
Existeuna
Wackenheim, unaFischgold-Metzger,
variedad
variedad importante
importante
Fischgold-Metzger,
etc.).
etc.).
Lalíneas
de líneas
de
La
línea
quede
línea
han
que
de
McGregor
sido sidose
han uti-lizadas
McGregor seuti-
traza
en una
para radiografía
medir
lizadas para la medir lateral,
impactación desde
basilarel(McGregor,
la impactación borde posterior
basilar del paladar
McRae,
(McGregor, duro
Chamberlain,
McRae, B) Método de Redlund-Johnell Figura Figura44
en unaelradiografía lateral, desde el borde posterior deloccipital.
paladar duro Figura 4
A)A)Radiografía
Radiografía lateral
lateral con
con un un
hasta punto
Wackenheim,
Chamberlain, más caudal y externo
Fischgold-Metzger,
Wackenheim, de la concha del
etc.). La línea de McGregor
Fischgold-Metzger, etc.). La La La
se traza
línea
hasta el punto más caudal y externo de la concha del occipital. A)
PADI Radiografía
PADI normal.
normal. B)lateral
B) con un
Resonancia
Resonancia
impactación
en
de una
McGregor atlanto-axial
radiografía lateral,
se traza ocur-re
desde
enocur-re cuando el borde
el borde posterior
una radiografía superior
lateral,del del
paladar
desde duro
el borde Figura 4
impactación atlanto-axial cuando el borde superior del PADI
Magnética normal. delB)
del Resonancia
mismo pacinte
odontoides
hasta el punto
posterior supera
del más los
paladar 4,5
caudal mm sobre
y externo
duro hasta elesta
de lalínea.14
punto concha
más La
del desventaja
occipital.
caudal y Lade esta
externo A)Magnética
Radiografía mismo
lateral pacinte
con un
odontoides supera los 4,5 mm sobre esta línea.14 La desventaja de esta Magnética
queque demuestradel
demuestra mismo pacinte
compresión
compresión
medición
impactación es la difícil definición
atlanto-axial ocur-re de los
cuando aspectos
el borde óseos
superior adel PADI normal. B) Resonancia
de la concha
medición del occipital.
es laespecialmente
difícil definiciónLadeimpactación
losexiste
aspectos atlanto-axial
óseos ocur-
a apófisis que
medulardemuestra
por compresión
elel
pannus detrás
determinar, 4,5 mm cuando erosión de medular
Magnética por
del pannus
mismo detrás
pacinte
odontoides
re cuando el
determinar,
supera
borde lossuperior
especialmente
sobre
cuando
esta línea.14
del odontoides
existe supera
erosión losla
La desventaja
de la4,5 de esta
mm
apófisis medular
de la por el
odontoides. pannus
(Foto detrás
odontoides
medición (Figura 2A). quede la odontoides.
demuestra (Foto
compresión
sobre estaeslínea.14
odontoides
la difícilLadefinición
(Figurapermiten
2A).
de los
desventaja de aspectos
esta medición óseos esala difícil de la odontoides.
cortesía
cortesía Dr.
Dr.R.P. (Foto
Melcher)
R.Ppannus
. Melcher)
Otras técnicas
determinar, especialmente diagnosticar
cuandoa existe la impactación
erosión de la-axial a
apófisis medular por el detrás
definición
Otras de los
técnicas aspectos
permiten óseos
diagnosticardeterminar, especialmente
la impactación -axial a cortesía Dr. R.P. Melcher)
pesar de la presencia de erosión de la odontoides. Estas son la de la odontoides. (Foto
cuando
odontoides
pesar
existe erosióndedeerosión
(Figura
de la presencia
2A). la apófisis odontoides (Figura 2A). ron neurológicamente quienes tenían un PADI de 13mm o más 8
.
medición
Otras de
Otras Redlund-Johnell,
técnicas
técnicas permiten elde la odontoides.
índice
permitendiagnosticar
diagnosticar delala
Ranawat Estas
impactación y lasson
impactación es-
-axial
la
-axiala neurológicamente
ron neurológicamente quienes tenían
quienes
cortesía
unde
tenían PADI
un
Dr. R.P.
de 13mm
PADI de
Melcher)
13mmo más o 8
. 8.
más
medición de Redlund-Johnell, el índice de Ranawat y las es- Un diámetro sagital subaxial menor 14mm se correlaciona
taciones
a pesar
pesar dedede
la laClark. La de
presencia
presencia medición de
de erosión
erosión de Redlund-Johnell
ladeodontoides.
la odontoides. se Estas
Estas realiza
son lasonen Un
Un diámetrodiámetro sagital
sagital subaxial
subaxial menor
menor de 14mm
de 14mm seycorrelaciona
se correlaciona
taciones de Clark. La medición de Redlund-Johnell seentre
realiza en con alteraciones
ron neurológicamente neurológicas
quienesen el exámen
tenían un PADI clínico
de 13mm es por tanto
o más 8
.
una radiografía
la medición
medición de de lateral y se calcula
Redlund-Johnell,
Redlund-Johnell, elcomo
índice
el índice delaRanawat
distancia
de Ranawat y lasyes-la es-
las con alteraciones neurológicas
neurológicas en
en el
el exámen
exámen clínico
clínico yyes
es por
por tanto
tanto8
una radiografía lateral y se calcula como la distancia entre la considerado
Un diámetro crítico
sagital en los pacientes
subaxial menor con
de compromiso
14mm se reumático
correlaciona .
línea de McGregor y el punto medio del margen inferior del considerado
taciones dedeClark.
Clark.La Lamedición
medicióndedeRedlund-Johnell
Redlund-Johnell se realiza acrítico en
enlos
lospacientes conconcompromiso reumático ..
8 8
taciones se realiza en En relación crítico
la impactaciónpacientes
atlanto-axial, compromiso
Riew et al. reumático
es-por tanto
línea de McGregor y el punto medio del margen inferior del con alteraciones neurológicas en el exámen clínico y es
cuerpo
en una
una del axis. lateral
radiografía
radiografía Valores menores
lateral
y se ycalcula acomo
34 mm
se calcula la en
como el
lahombre entrey laentre
distancia
distancia En En relación
relación
tudiaron a la impactación
lasacrítico
la impactación
distintas atlanto-axial,
atlanto-axial,
medidas disponibles; Riew Riew
et al. et
concluyendo es-al. estu-
que8.
cuerpo del axis. Valores menores a 34 mm en el hombre y considerado en los pacientes con compromiso reumático
la línea
línea de McGregor
de McGregor y el punto
y el punto mediomediodel margen del margen
inferior inferior
del diaron
téstas
udiaron las distintas
las
tienen medidas
distintas
baja medidas
sensibilidad, disponibles;
disponibles;
especificidad concluyendo
y concluyendo
no son queque
capaces és-
de
En relación a la impactación atlanto-axial, Riew et al. es-
del cuerpo
cuerpo del axis.
del axis. ValoresValores menores
menores a 34 mm a 34en mm en el hombre
el hombre y y tas tienen
éstas tienenbaja
bajasensibilidad,
sensibilidad,especificidad
especificidadyy no no son capaces de
son capaces de
tudiaron las distintas medidas disponibles; concluyendo que
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98 éstas tienen baja sensibilidad, especificidad y no son capaces de
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98

COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
Columna cervical reumática 97
Columna cervical reumática 97
predecir el compromiso neurológico por si sólas. No obstante, puede ayudar a prevenir la progresión de la enfermedad; en
predecir el compromiso
la combinación neurológico
de los criterios por si sólas. No
de Redlund-Johnell, obstante,
Ranawat y puede
manos ayudar
expertas,a la prevenir la progresión
inestabilidad, deformidad de la enfermedad;
y dolor asociadosen
la combinación
Clark, tendrían una de los criterios de
sensibilidad de Redlund-Johnell,
94% y un valor predictivoRanawat y manos expertas,alanivel
a la enfermedad inestabilidad, deformidad
cervical podrían y dolorenasociados
ser tratados for-
14
Clark,
negativo tendrían
de 91%una . sensibilidad de 94% y un valor predictivo amalaprogramada,
enfermedadcon a nivel cervical podrían
baja mortalidad ser tratados
y morbilidad asociadas en 3for-.
negativo de 91% 14.
Tomografía computada (TAC) - La TAC ayuda a identi- ma programada, con baja mortalidad y morbilidad asociadas
Basándose en el riesgo de parálisis observado en su es- 3.
ficarTomografía computada
los detalles anatómicos, (TAC) - la
demostrando Laextensión
TAC ayuda de lasa identi- tudio, Boden et al.
Basándose enpropuso
el riesgo utilizar los siguientes
de parálisis observadoparámetros
en su es-
ficar los detalles
erosiones, siendoanatómicos, demostrando
las reconstrucciones sagitalesla extensión
y coronalesdelas las radiológicos para
tudio, Boden et al. propusoindicar la cirugía
utilizar enlos presencia
siguientes o ausencia
parámetros
8
erosiones,
que otorgansiendola mayorlas reconstrucciones
ayuda. sagitales
Es importante solicitar y coronales
cortes finos las de síntomas neurológicos
radiológicos para indicar: 1. la Inestabilidad
cirugía en presencia atlanto-axial con
o ausencia
que
(1 a otorgan
2 mm) para la mayor
obtener ayuda. Es importante
los mejores beneficios desolicitar cortes finos
este examen. PADI igual o <14mm; 2. Migración del odontoides sobre la
de síntomas neurológicos : 1. Inestabilidad atlanto-axial con
8
(1
Unaa 2demm) sus para obteneres
desventajas losque
mejores beneficios
las imágenes de este examen.
se adquieren con el línea de Mc Gregor > o igual a 5mm y 3) un diámetro sagi-
PADI igual o <14mm; 2. Migración del odontoides sobre la
Una de sus
paciente endesventajas
decúbito, posición es que lasen laimágenes se adquieren con
que las deformidades pu- el tal del canal medular igual o < a 14mm, en presencia de su-
2 línea de Mc GregorA> estos o igualcriterios
a 5mmpudiera y 3) unagregarse
diámetro la sagi-
paciente en decúbito,
dieran reducirse . Se leposición
consideraenactualmente
la que las deformidades
una herramienta pu- bluxación subaxial.
dieran
útil en reducirse
la planificación
2
. Se lepre-operatoria.
considera actualmente una herramienta tal del canal de
combinación medular igual de
la alteración o <lasa mediciones
14mm, en presenciade Ranawat, de su-
útil
El usoen ladeplanificación pre-operatoria.
contraste intratecal puede demostrar áreas de bluxación subaxial.
Redlund-Johnell A estosde criterios
y la estación Clark14. Por pudiera
último,agregarse
también la
El uso de
compresión contraste
medular, perointratecal
el rol de lapuede
mieloTACdemostrar
ha sido áreas
des- de combinación
debe considerarse de unla alteración de las mediciones
ángulo cervicomedular <135º endela Ranawat,
RM15
compresión
plazado por lamedular, resonancia pero el rol de(RM),
magnética la mieloTAC
siendo suhamayor sido des Redlund-Johnell
o evidencias de compresión y la estación medularde Clark
(en RM. oPor
14
TAC)último,
2,12
. también
plazado
utilidad por la resonancia
en aquellos magnética
pacientes (RM), siendo sudemayor
con contraindicación RM. debeSiconsiderarse
la cirugía es un indicada,
ángulo cervicomedular
el objetivo del<135º en tratamien-
la RM15
utilidad
Resonancia en aquellos
magnética pacientes
- La RMcon contraindicación
es extremadamente deem
útil RM. to incluye la reducción de la
o evidencias de compresión medular (en RM o TAC) . subluxación, descompre- 2,12

Resonanciademagnética
la identificación la compresión - Lamedular
RM es extremadamente
en la AR cervical al útil en siónSi del tejido es
la cirugía neural
indicada,comprometido
el objetivo y del estabiliza-
la tratamiento
la identificación
definir si son elementosde la compresión medular(pannus)
óseos o inflamatorios en la ARloscervical
que al ción
incluye parala reducción
mantener eldealineamientola subluxación, y aliviar el dolor.
descompresión
definir
provocan si son elementosElóseos
la estenosis. aumento o inflamatorios
de señal en las (pannus)
imágenes los enque En
deleltejido
momento de lacomprometido
neural cirugía, la intubación y la bajo visión direc-para
estabilización
provocan la estenosis.
T2 son sugerentes El aumento de
de mielomalacia, señaloen
gliosis las imágenes
edema y se han en ta, con ayudaeldealineamiento
mantener fibrobroncoscopía y paciente
y aliviar el vigil,
dolor.minimizan
12
T2 son sugerentes
asociado a una menor de recuperación
mielomalacia,neurológica
gliosis o edema y se han
postquirúrgi- los riesgos y optimizan
En el momento de laelcirugía,
control la delintubación
movimiento bajocervical
visión direc-.
ca12. Este aexamen
asociado una menor permiterecuperación
la obtenciónneurológica
de imágenespostquirúrgi-
dinámicas, ta, conLa ayuda subluxación
de fibrobroncoscopíaatlanto-axial y paciente reductible
vigil, minimizan puede
ca 12
. Este visualizar
logrando examen permite la obtención
componentes de imágenes
funcionales dinámicas,
en la inestabili- ser riesgos
los manejada con unael control
y optimizan fusión del C1-C2.
movimientoPara cervical ello exis-12
.
logrando visualizar componentes funcionales en la inestabili-
dad y compresión. ten La una variedad de técnicas, entre
subluxación atlanto-axial reductible puede ellas la de Harms,
dad
Unayde compresión.
las mediciones que sugieren la presencia de compre- Magerl
ser manejaday Gallie.con Si existe
una fusiónirreductibilidad
C1-C2. de Paraestaello al- exis-
siónUna de lases
medular mediciones
el ángulo que sugieren la presencia
cérvicomedular, descrito de porcompresi-
Bunds- teración,
ten una variedado una reducción de técnicas, parcial entredel ellas
canal,la se de hace
Harms,
ón
chuh et al.15es
medular , elelcuál
ángulo cérvicomedular,
se calcula en una imagendescrito por Bundschuh
medio sagital. El necesariay Gallie.
Magerl una descompresión
Si existe irreductibilidad(laminectomía de de estaC1). al-
et al.15, el
ángulo se cuál
trazaseuniendo
calculauna en una
líneaimagen
paralelamedio
al ejesagital. El ángulo
de la médula es- En los casos
teración, de impactación
o una reducciónatlanto-axial
parcial delsecanal, recomien- se hace
se traza
pinal, uniendo
y otra paralela unaallínea paralela
eje del al eje de la
bulbo raquídeo. El médula espinal,
valor normal se da el uso pre-operatorio
necesaria una descompresión de tracción,(laminectomía
mediante un halo,depara C1).
yencuentra
otra paralelaentreal loseje delybulbo
135° 175º. raquídeo.
Un ánguloEl valoranormal
menor 135º es seseñalen- intentar reducir
En los casos la deimpactación
impactación y evitar la necesidad
atlanto-axial de re-
se recomien-
15
cuentra entre losmedular
de compresión 135° y con 175º. Un ángulo
evidencia menor
clínica a 135º es señal
de mielopatía . alizar
da el uso una pre-operatorio
descompresión.de Sitracción,
la tracción es exitosa
mediante puedepara
un halo,
de
Se compresión
ha planteado medulartambiénconelevidencia
uso de clínica
la RMdedinámica
mielopatía en15. llevarse a cabo una instrumentación
intentar reducir la impactación y evitar la necesidad de re- y artrodesis posterior
Se ha planteado
la evaluación tambiénDvorak
de los pacientes. el uso et deal.lareportó
RM dinámica
que los en de C0 auna
alizar C2.descompresión.
Las imágenes preoperatorias
Si la tracción indican si la fusi-
es exitosa puede
la evaluación
pacientes de los pacientes.
cuyo diámetro medularDvorak
menor etdeal. 6mm reportó
en fle-que llevarse
ón debe ser a cabo una instrumentación
prolongada hacia caudal, incluyendo y artrodesis todosposterior
los
los
xionpacientes
estan en riesgo cuyodediámetro medular menor
déficit de 6mm
neurológico 16
. Sinen de C0 a C2.
Segmentos Las imágenes
subluxados. preoperatorias
Si La impactacion indican ES
atlanto-axial si lair-fusi-
flexion estan en riesgo de déficit neurológico
embargo, debido a al riesgo teóricode muerte súbita en pacientes 16
. Sin embar- ón debe ser
reductible prolongada
o, una hacia caudal,
fusión posterior incluyendo
sin reducción persiste todossin- los
go,
con debido a al riesgo
inestabilidad teóricode
severa, su usomuerterutinario súbita en pacientes
es cuestionado 12
. segmentos
tomática, la subluxados.
odontoidectomía Si Laestáimpactacion
indicada, atlanto-axial
pudiendo reali-es ir-
con inestabilidad severa, su uso rutinario es cuestionado12. reductible
zarse por vía o, transoral
una fusión posterior
o con sin reducción
un abordaje persiste
retrofaringeo alto.sin-
Tratamiento tomática,
La la odontoidectomía
inestabilidad subaxial puede ser está indicada,
tratada mediante pudiendo
téc- rea-
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en estos pacientes son: aliviar lizarse
nicas depor vía ytransoral
fusión descompresióno con un porabordaje
via posteriorretrofaringeo
o anterior.alto.
Los objetivos
el dolor y evitardel tratamiento
el desarrollo de en estos pacientes
déficit son: irrever-
neurológico aliviar La inestabilidad
La fusión con descompresión subaxialson puede
técnicasser tratada
que hanmediante
sido utili-téc-
el dolor
sible y evitarsúbita.
y muerte el desarrollo de déficit
El tratamiento neurológico
conservador irrever-
incluye el nicas con
zadas de fusión
éxito paray descompresión
mejorar el dolorpor via posterior
cervical o anterior.
en los pacientes
sible
uso dey drogas
muerteanti-reumáticas,
súbita. El tratamiento conservador
terapia física y el uso deincluye
órte- el La fusión
con con descompresión
AR.2 Además, el pannus presente son técnicas en lasque han sido utili-
articulaciones,
uso
sis. de
Debedrogas
ser anti-reumáticas,
iniciado precozmente terapiay física
siemprey elacompañarse
uso de órte- zadas
que con éxito
participa en para mejorar elmedular
la compresión dolor cervical en losuna
desaparece pacientes
vez
sis.
del Debe ser iniciado
seguimiento clínicoprecozmente
y radiológicoy para siempre acompañarse
detectar a tiempo con AR.2
lograda Además, el pannus
la estabilización (Figura presente en las articulaciones,
5). Sin embargo, los resul-
del seguimiento
la progresión de laclínico y radiológico
enfermedad. Con estapara detectar
modalidad deatrata-
tiempo que participa
tados en la compresión
de los procedimientos medular
quirúrgicos son desaparece
más variables una envez
la progresión
miento de la conseguir
es posible enfermedad. Con
alivio delesta modalidad
dolor a largo de trata-
plazo 17
. lograda alalaestabilización
relación (Figura 5).Uno
recuperación neurológica. Sin de embargo, los resul-
los predictores
miento
Frente a la presencia de compromiso radiológico progresivo, .
es posible conseguir alivio del dolor a largo plazo 17
tados
de de los procedimientos
recuperación post operatoriaquirúrgicos
más importante son máses lavariables
condici- en
Frente a la presencia
o deterioro de compromiso
neurológico, radiológico
se debe considerar progresivo,
el tratamiento relación a la recuperación neurológica. Uno de los predictores
orendeterioro
que, el neurológico, se debe
tratamiento precoz conconsiderar el tratamiento
drogas antirreumáticas de recuperación post operatoria más importante es la condici-
quirúrgico2,11.
modificadoras deAdicionalmente, existen
la enfermedad es capaz de estudios
prevenir oquere- sugie-
ren que, el tratamiento precoz con drogas antirreumáticas
tardar el desarrollo de alteraciones a nivel atlanto-axial18,19.
modificadoras
Las indicacionesdequirúrgicas
la enfermedad es capaz
incluyen: de prevenir
presencia de ines- o re- Figura 5
tardar
tabilidad, déficit neurológico y dolor cervical intratable2,11 .
el desarrollo de alteraciones a nivel atlanto-axial 18,19

Las indicaciones quirúrgicas

Frente a la presencia de déficit incluyen: presencia de
neurológico o de dolor intra- ines- Figura 5
pre-operatoria. B) RM 1 mes
tabilidad, déficit neurológico y dolor cervical
table, la indicación quirúrgica es clara. Las dificultades se intratable 2,11
A) Resonancia magnética
post-operatoria en la que
Frente
presentana laenpresencia
lo pacientesde que,
déficit neurológico
teniendo o de dolor
inestabilidad radioló- intra- sepre-operatoria. B) RM 1del
observa reabsorción mes
table,
gica, no tienen alteraciones neurológicas ni dolor importante. se
la indicación quirúrgica es clara. Las dificultades post-operatoria en la que
pannus. (Foto cortesía Dr R.P.
presentan en lo pacientes que, teniendo inestabilidad radioló-
Algunos autores proponen que el manejo quirúrgico precoz se observa reabsorción del
Melcher)
gica, no tienen alteraciones neurológicas ni dolor importante. pannus. (Foto cortesía Dr R.P.
Algunos autores proponen que el manejo quirúrgico precoz Melcher)
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98

COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
98 Macchiavelo CN, Villagrán MG, Pucci MP, Ibaceta RS

ón neurológica previa2,12. Mientras mayor sea el deterioro pre-
operatorio, menor es la recuperación esperada. Esto último no
hace más que reforzar la importancia de un diagnóstico pre-
coz, y de la cirugía como herramienta que debe ser considera-
da antes de que ocurra un deterioro neurológico importante.
Complicaciones
El tratamiento quirúrgico de la AR cervical se ha asociado a un
alta incidencia de complicaciones. La mortalidad perioperatoria
descrita alcanza hasta el 10%.12 Sin embargo, estudios más re-
cientes muestran una disminución importante de la mortalidad
y las complicaciones quirúrgicas, probablemente gracias a la
detección y derivación oportuna de los pacientes con compro-
miso neurológico11. También puede agregarse el tratamiento
en centros especializados, con equipos multidisciplinarios y
con mayor experiencia en el tratamiento de pacientes con AR3.
Las complicaciones incluyen infección, dehisencia de sutu-
ra y pérdida de la reducción. La incidencia de pseudoartrosis ha
sido reportada en la literatura en rangos que van de 0% a 50%.
También se ha descrito la presencia de descompensación del seg-
mento adyacente hasta en el 15% de los pacientes20. Esta última
se observaría con mayor frecuencia luego de fijaciones cráneo-
cervicales, especialmente en aquellos paciente con alteraciones
pre-operatorias significativas en la columna cervical sub-axial11.
Conclusiones
La artritis reumatoidea es una enfermedad que afecta a un
número importante de personas a nivel mundial. Aproxi-
ma-damente entre un 10% de ellos pueden ser candidatos
a una estabilización quirúrgica cervical.
Es necesario detectar a los pacientes con artritis reumatoi-
dea que presentan un riesgo inaceptable de déficit neurológico
irreversible o fatal. La evaluación seriada, junto a un examen
neurológico cuidadoso y al seguimiento radiográfico, son las
principales herramientas disponibles para su evaluación.
La derivación oportuna de aquellos pacientes que re-
quieren cirugía es fundamental para lograr un mejor pro-
nóstico de recuperación neurológica. El manejo de estos
casos debe ser llevado a cabo por equipos multidisciplina-
rios, con experiencia en el tratamiento de pacientes con AR.

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Correspondência
Nicolás Macchiavello
Hospital Clínico Universidad de Chile
Santos Dumont 999
Independencia, Santiago – Chile
E-mail:
nmacchiavello@redclinicauchile.cl

COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98