dichiara che l'esercizio ubicato nei locali siti in (indirizzo completo): città................................................ prov..............Via/Piazza............................................................…..................................n°............... tel: .......................................... è denominato: ..................................................................................
ha le seguenti caratteristiche:
ALIMENTARISTI ADDETTI:
Uomini n°....... Donne n°....... Titolari n°.......
PER GLI ESERCIZI PUBBLICI:
a) superficie dei locali destinati alla somministrazione: mq..........................................……...………
b) numero massimo previsto di posti a sedere: n° .........................................................…………….. c) eventuale utilizzo di pertinenze esterne: mq..…….. e numero massimo di posti a sedere: .n°...... Stagionale SI NO
PER LE MENSE:
Numero massimo di pasti prodotti: n°......................
Numero massimo di pasti somministrati: n°.........…
STRUTTURA DEI LOCALI:
1) Caratteristiche dei locali (indicare se i locali sono):
nuovi preesistenti non modificati ristrutturati ampliati
− locale cottura/preparazione (cucina) con aerazione naturale diretta
con aerazione artificiale
1 − locali seminterrati o interrati SI NO Se sì, ad uso lavoro/laboratorio/cucina (se l'esercizio ha n° 2 o più addetti, deve essere allegata copia della autorizzazione prevista dall'art. 8 del D.P.R. 19.03.1956 n°303 rilasciata dalla U.O. Prevenzione e Salute Luoghi di Lavoro) ad uso deposito/magazzino 2) locali di abitazione comunicanti con l'attività SI NO 3) servizi igienici riservati al personale se SI n° ....….. NO annessi all'attività esterni all'attività - distinti per sesso SI NO - dotati di acqua calda e fredda SI NO - tipo di ventilazione diretta forzata mista 4) spogliatoi se SI n° ....….. NO - siti nell'antibagno SI NO - distinti per sesso SI NO - dotati di riscaldamento SI NO - dotati di armadietti lavabili a doppio scomparto SI NO - tipo di ventilazione: diretta forzata mista 5) servizi igienici destinati al pubblico: se SI n° ....... NO (distinti e separati da quelli destinati al personale) annessi all'attività esterni all'attività - distinti per sesso SI NO - dotati di acqua calda e fredda SI NO - tipo di ventilazione diretta forzata mista
CARATTERISTICHE DEGLI IMPIANTI CIVILI SANITARI:
1) Impianto elettrico nuovo preesistente non modificato revisionato - data ultima manutenzione.......................................... (N.B.: per gli impianti elettrici, ai sensi della L.5.3.1990 n°46 e del D.P.R. 6.12.1991 n°447 deve essere allegata la copia della dichiarazione di conformità su modulo di legge)
2) Impianto di riscaldamento autonomo SI NO
− Se sì a gas elettrico altro ................………….......……
nuovo preesistente non modificato revisionato
− Se a gas, indicare la portata o la potenza termica nominale in KW o Kcalorie/ora ………… (N.B.: La portata o potenza termica nominale dell'apparecchio è sempre riportata su una targhetta applicata all'apparecchio stesso e sul libretto di istruzioni). localizzazione della caldaia a gas .................................................................................... (N.B.: Per gli impianti di riscaldamento autonomi a gas deve essere sempre allegata copia della dichiarazione di conformità alla norma UNI-CIG 7129 sull'apposito apposito modulo di legge ai sensi di: L. 5.3.1990 n° 46, D.P.R. 6.12.1991 n° 447, L.06.12.1971 n° 1083, D.M. 21.4.1993)
2 3) Impianto di condizionamento: SI NO − se sì: nuovo preesistente non modificato revisionato − indicare i locali dotati di impianto di condizionamento: solo il locale cucina altri locali : specificare ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (N.B.: Per gli impianti di condizionamento dell'aria deve essere sempre allegata copia firmata della relazione tecnica e della planimetria dell'impianto ai sensi di L. 5.3.1990 n°46, D.P.R. 6.12.1991 n° 447 e art. 197 Regolamento Locale di Igiene)
4) Impianto scalda acqua: SI NO
− Se sì: a gas elettrico (N.B.: Per gli impianti a gas deve essere sempre allegata copia della dichiarazione di conformità alla norma UNI-CIG 7129 su apposito apposito modulo di legge ai sensi di: L. 5.3.1990 n° 46, D.P.R. 6.12.1991 n° 447, L. 6.12.1971 n° 1083, D.M. 21.4.1993)
5) Fonti di approvvigionamento di acqua potabile:
acquedotto comunale pozzo privato ad uso potabile (N.B.: Per il pozzo privato ad uso potabile deve essere allegata copia della autorizzazione)
Esiste impianto privato di depurazione o addolcimento acqua SI NO
ATTREZZATURE DI LAVORO:
1) Impianti per cottura degli alimenti e delle bevande
cucine o impianti di cottura a gas - numero cucine o impianti di cottura................- numero fuochi (forni inclusi)........................ - indicare la potenza o portata termica nominale in Kw o Kcalorie/ora di ogni singola cucina o impianto di cottura installato ..................Kw o Kcalorie/ora ..................Kw o Kcalorie/ora (N.B.: La portata o potenza termica nominale di ogni singola cucina è sempre riportata su una apposita targhetta applicata ad ogni singolo apparecchio e sul libretto di istruzioni)
- cappa di aspirazione: SI NO n°........................
- canna fumaria ad uso esclusivo: SI NO n°........................ - comignoli sfocianti 1 metro oltre il colmo del tetto SI NO (N.B.: Per gli impianti di cottura a gas devono essere sempre allegati: a) dichiarazione di uso esclusivo della canna fumaria della cucina rilasciata dalla proprietà; b) dichiarazione di conformità alle Norme UNI-CIG 8723 e 7723 su apposito modulo di legge ai sensi di: L. 5.3.1990 n°46, D.P.R. 6.12.1991 n° 447, L. 6.12.1971 n° 1083, D.M. 21.4.1993; c) dichiarazione di conformità a quanto previsto dal D.M. 12.4.96 per impianti di cottura a gas superiori a 30.000 Kcal/h.)
3 impianti di cottura (forni) a legna n°.................... - localizzazione dei forni a legna................................................ (da riportare in planimetria) - cappa collegata a canna fumaria ad uso esclusivo: SI NO n°……… ......... - comignoli sfocianti 1 metro oltre il colmo del tetto SI NO (N.B.:Deve essere sempre allegata dichiarazione di uso esclusivo della canna fumaria del forno rilasciata dalla proprietà e dichiarazione di conformità alla normativa esistente.)
impianti di cottura elettrici: SI NO n°............................
- cappa di aspirazione: SI NO n°............................ - canna di esalazione ad uso esclusivo: SI NO n°............................ - comignoli sfocianti 1 metro oltre il colmo del tetto SI NO (N.B.:Deve essere sempre allegata dichiarazione di uso esclusivo della canna di esalazione dell’impianto rilasciata dalla proprietà)
ATTREZZATURE N° Macchina caffè Si No se si Forno microonde Si No se si Forno tradizionale Si No se si Frigorifero bibite Si No se si Frigorifero conservazione alimenti Si No se si Bagnomaria/scaldavivande Si No se si Banco riscaldato per alimenti Si No se si Banco refrigerato per alimenti Si No se si Congelatore Si No se si Celle frigorifere Si No se si Impastatrice Si No se si Friggitrice Si No se si Affettatrice Si No se si Fabricatore di ghiaccio Si No se si Lavastoviglie Si No se si Altro (specificare)………………….. Si No se si
SANIFICAZIONE (Pulizia e disinfezione):
Il materiale di pulizia, disinfezione è conservato in:
locale proprio armadio lavabile proprio altro modo, precisare: - vi è un programma di sanificazione: SI (allegare programma) NO - vi è un programma di deblattizazione: SI (allegare programma) NO - vi è un programma di derattizzazione: SI (allegare programma) NO - gli interventi di sanificazione sono effettuati da una ditta esterna: SI NO - precisare il nominativo della ditta:......................................................................................………..
4 RACCOLTA E SMALTIMENTO RIFIUTI: 1)Indicare le modalità di raccolta dei rifiuti: contenitori lavabili, con coperchi ad apertura non manuale e sacco impermeabile n° ....…...... contenitori a sacco a perdere con struttura rigide di supporto e coperchio non manuale n°........ altro (specificare) …………………........................................................................................................................... - ubicazione: ………………….................................................................................................................…......... 2)Indicare le modalità di smaltimento dei rifiuti urbani: (esclusi i rifiuti speciali e quelli assimilabili soggetti a raccolta differenziata) locale immondezzaio cassonetto raccoglitore posto su platea impermeabile altro (specificare) .............……............................................................................................ − ubicazione .............................................................................................................……… − frequenza asporto rifiuti ..............................................…..............................................…. 3)Indicare le modalità di smaltimento, ai sensi del D.L. 5.2.1997 n. 22, dei rifiuti speciali olii e grassi vegetali (ad es. margarine) ed animali usati per la cottura di alimenti: - contratto con ditta autorizzata dalla Regione: SI NO - altro, specificare....................................................................................................... (N.B.: Deve essere sempre allegata copia del contratto con la ditta che effettua lo smaltimento e copia della scheda descrittiva del rifiuto speciale).
Dichiara che tutte le attrezzature e i macchinari esistenti nei locali rispondono alle disposizioni legislative e regolamentari in materia di tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori.
Dichiara, inoltre, che è stata effettuata, da parte di un Tecnico competente in acustica, una valutazione di impatto acustico della nuova attività, nelle modalità previste dall’Allegato al D.G.R. VII/8313/2002, e che la documentazione relativa è depositata presso la sede dell’attività.
Firma _________________________
====================================================================== Il sottoscritto, avendo fatto in qualità di........................................................... domanda di autorizzazione sanitaria ed essendo a conoscenza delle norme di legge che regolano la attività di lavorazione, preparazione, manipolazione, somministrazione e vendita degli alimenti e bevande e la sicurezza degli impianti utilizzati in tale attività, si assume la piena responsabilità della esattezza di quanto sopra dichiarato, ai sensi del D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 (art. 75) ed inoltre dichiara che tutti i materiali utilizzati nella lavorazione, produzione, manipolazione, somministrazione e vendita degli vendita degli alimenti e bevande rispondono ai requisiti previsti dalla Legge 30 Aprile 1962 n° 283 e successive modifiche e regolamenti di attuazione.
In caso di falsa dichiarazione o di presentazione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, si incorrerà nelle sanzioni previste dall’art .76 del D.P.R. 445/2000
Si assicura che i dati personali, acquisiti dall’Azienda ASL Città di Milano, saranno trattati come previsto dal Decreto Legislativo n° 196/2003
Milano, ………………........ Firma _______________________
