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SCHEDA TECNICA DESCRITTIVA

DA ALLEGARE ALLA DOMANDA PER IL RILASCIO DEL L’AUTORIZZAZIONE SANITARIA


(AI SENSI DEL D.P.R. 26.3.1980 N° 327)

(Scrivere a macchina o in stampatello e barrare con X la casella ‰ o la voce SI o NO che interessano)

Il/La Sig./Sig.ra Cognome .........……..........................Nome ..………….........................................

dichiara
che l'esercizio ubicato nei locali siti in (indirizzo completo): città................................................
prov..............Via/Piazza............................................................…..................................n°...............
tel: .......................................... è denominato: ..................................................................................

ha le seguenti caratteristiche:

ALIMENTARISTI ADDETTI:

Uomini n°.......‰ Donne n°.......‰ Titolari n°.......‰

PER GLI ESERCIZI PUBBLICI:

a) superficie dei locali destinati alla somministrazione: mq..........................................……...………


b) numero massimo previsto di posti a sedere: n° .........................................................……………..
c) eventuale utilizzo di pertinenze esterne: mq..…….. e numero massimo di posti a sedere: .n°......
Stagionale ‰ SI ‰ NO

PER LE MENSE:

Numero massimo di pasti prodotti: n°......................


Numero massimo di pasti somministrati: n°.........…

STRUTTURA DEI LOCALI:

1) Caratteristiche dei locali (indicare se i locali sono):


‰ nuovi ‰ preesistenti non modificati ‰ ristrutturati ‰ ampliati

− locale cottura/preparazione (cucina) ‰ con aerazione naturale diretta

‰ con aerazione artificiale

1
− locali seminterrati o interrati ‰ SI ‰ NO
Se sì, ‰ ad uso lavoro/laboratorio/cucina
(se l'esercizio ha n° 2 o più addetti, deve essere allegata copia
della autorizzazione prevista dall'art. 8 del D.P.R. 19.03.1956
n°303 rilasciata dalla U.O. Prevenzione e Salute Luoghi di
Lavoro)
‰ ad uso deposito/magazzino
2) locali di abitazione comunicanti con l'attività ‰ SI ‰ NO
3) servizi igienici riservati al personale ‰ se SI n° ‰....….. ‰ NO
‰ annessi all'attività ‰ esterni all'attività
- distinti per sesso ‰ SI ‰ NO
- dotati di acqua calda e fredda ‰ SI ‰ NO
- tipo di ventilazione ‰ diretta ‰ forzata ‰ mista
4) spogliatoi ‰ se SI n° ‰....….. ‰ NO
- siti nell'antibagno ‰ SI ‰ NO
- distinti per sesso ‰ SI ‰ NO
- dotati di riscaldamento ‰ SI ‰ NO
- dotati di armadietti lavabili a doppio scomparto ‰ SI ‰ NO
- tipo di ventilazione: ‰ diretta ‰ forzata ‰ mista
5) servizi igienici destinati al pubblico: ‰ se SI n° ‰....... ‰ NO
(distinti e separati da quelli destinati al personale)
‰ annessi all'attività ‰ esterni all'attività
- distinti per sesso ‰ SI ‰ NO
- dotati di acqua calda e fredda ‰ SI ‰ NO
- tipo di ventilazione ‰ diretta ‰ forzata ‰ mista

CARATTERISTICHE DEGLI IMPIANTI CIVILI SANITARI:

1) Impianto elettrico
‰ nuovo ‰ preesistente non modificato ‰ revisionato
- data ultima manutenzione..........................................
(N.B.: per gli impianti elettrici, ai sensi della L.5.3.1990 n°46 e del D.P.R. 6.12.1991 n°447 deve essere
allegata la copia della dichiarazione di conformità su modulo di legge)

2) Impianto di riscaldamento autonomo ‰ SI ‰ NO


− Se sì ‰ a gas ‰ elettrico ‰ altro ................………….......……

‰ nuovo ‰ preesistente non modificato ‰ revisionato


− Se a gas, indicare la portata o la potenza termica nominale in KW o Kcalorie/ora …………
(N.B.: La portata o potenza termica nominale dell'apparecchio è sempre riportata su una targhetta
applicata all'apparecchio stesso e sul libretto di istruzioni).
localizzazione della caldaia a gas ....................................................................................
(N.B.: Per gli impianti di riscaldamento autonomi a gas deve essere sempre allegata copia della dichiarazione
di conformità alla norma UNI-CIG 7129 sull'apposito apposito modulo di legge ai sensi di:
L. 5.3.1990 n° 46, D.P.R. 6.12.1991 n° 447, L.06.12.1971 n° 1083, D.M. 21.4.1993)

2
3) Impianto di condizionamento: ‰ SI ‰ NO
− se sì: ‰ nuovo ‰ preesistente non modificato ‰ revisionato
− indicare i locali dotati di impianto di condizionamento:
‰ solo il locale cucina
‰ altri locali : specificare
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(N.B.: Per gli impianti di condizionamento dell'aria deve essere sempre allegata copia firmata della relazione
tecnica e della planimetria dell'impianto ai sensi di L. 5.3.1990 n°46, D.P.R. 6.12.1991 n° 447 e art. 197
Regolamento Locale di Igiene)

4) Impianto scalda acqua: ‰ SI ‰ NO


− Se sì: ‰ a gas ‰ elettrico
(N.B.: Per gli impianti a gas deve essere sempre allegata copia della dichiarazione di conformità alla norma
UNI-CIG 7129 su apposito apposito modulo di legge ai sensi di: L. 5.3.1990 n° 46, D.P.R. 6.12.1991 n° 447,
L. 6.12.1971 n° 1083, D.M. 21.4.1993)

5) Fonti di approvvigionamento di acqua potabile:


‰ acquedotto comunale ‰ pozzo privato ad uso potabile
(N.B.: Per il pozzo privato ad uso potabile deve essere allegata copia della autorizzazione)

Esiste impianto privato di depurazione o addolcimento acqua ‰ SI ‰ NO

ATTREZZATURE DI LAVORO:

1) Impianti per cottura degli alimenti e delle bevande


‰ cucine o impianti di cottura a gas
- numero cucine o impianti di cottura................- numero fuochi (forni inclusi)........................
- indicare la potenza o portata termica nominale in Kw o Kcalorie/ora di ogni singola cucina o
impianto di cottura installato
‰..................Kw o Kcalorie/ora ‰..................Kw o Kcalorie/ora
(N.B.: La portata o potenza termica nominale di ogni singola cucina è sempre riportata su una apposita
targhetta applicata ad ogni singolo apparecchio e sul libretto di istruzioni)

- cappa di aspirazione: ‰ SI ‰ NO n°........................


- canna fumaria ad uso esclusivo: ‰ SI ‰ NO n°........................
- comignoli sfocianti 1 metro oltre il colmo del tetto ‰ SI ‰ NO
(N.B.: Per gli impianti di cottura a gas devono essere sempre allegati:
a) dichiarazione di uso esclusivo della canna fumaria della cucina rilasciata dalla proprietà;
b) dichiarazione di conformità alle Norme UNI-CIG 8723 e 7723 su apposito modulo di legge ai sensi di: L.
5.3.1990 n°46, D.P.R. 6.12.1991 n° 447, L. 6.12.1971 n° 1083, D.M. 21.4.1993;
c) dichiarazione di conformità a quanto previsto dal D.M. 12.4.96 per impianti di cottura a gas superiori a
30.000 Kcal/h.)

3
‰ impianti di cottura (forni) a legna n°....................
- localizzazione dei forni a legna................................................ (da riportare in planimetria)
- cappa collegata a canna fumaria ad uso esclusivo: ‰ SI ‰ NO n°……… .........
- comignoli sfocianti 1 metro oltre il colmo del tetto ‰ SI ‰ NO
(N.B.:Deve essere sempre allegata dichiarazione di uso esclusivo della canna fumaria del forno rilasciata dalla
proprietà e dichiarazione di conformità alla normativa esistente.)

‰ impianti di cottura elettrici: ‰ SI ‰ NO n°............................


- cappa di aspirazione: ‰ SI ‰ NO n°............................
- canna di esalazione ad uso esclusivo: ‰ SI ‰ NO n°............................
- comignoli sfocianti 1 metro oltre il colmo del tetto ‰ SI ‰ NO
(N.B.:Deve essere sempre allegata dichiarazione di uso esclusivo della canna di esalazione dell’impianto rilasciata
dalla proprietà)

ATTREZZATURE N°
Macchina caffè Si No se si
Forno microonde Si No se si
Forno tradizionale Si No se si
Frigorifero bibite Si No se si
Frigorifero conservazione alimenti Si No se si
Bagnomaria/scaldavivande Si No se si
Banco riscaldato per alimenti Si No se si
Banco refrigerato per alimenti Si No se si
Congelatore Si No se si
Celle frigorifere Si No se si
Impastatrice Si No se si
Friggitrice Si No se si
Affettatrice Si No se si
Fabricatore di ghiaccio Si No se si
Lavastoviglie Si No se si
Altro (specificare)………………….. Si No se si

SANIFICAZIONE (Pulizia e disinfezione):

Il materiale di pulizia, disinfezione è conservato in:


‰ locale proprio ‰ armadio lavabile proprio ‰ altro modo, precisare:
- vi è un programma di sanificazione: ‰ SI (allegare programma) ‰
NO
- vi è un programma di deblattizazione: ‰ SI (allegare programma) ‰ NO
- vi è un programma di derattizzazione: ‰ SI (allegare programma) ‰ NO
- gli interventi di sanificazione sono effettuati da una ditta esterna: ‰SI ‰ NO
- precisare il nominativo della ditta:......................................................................................………..

4
RACCOLTA E SMALTIMENTO RIFIUTI:
1)Indicare le modalità di raccolta dei rifiuti:
‰ contenitori lavabili, con coperchi ad apertura non manuale e sacco impermeabile n° ....…......
‰ contenitori a sacco a perdere con struttura rigide di supporto e coperchio non manuale n°........
‰ altro (specificare)
…………………...........................................................................................................................
- ubicazione:
………………….................................................................................................................….........
2)Indicare le modalità di smaltimento dei rifiuti urbani:
(esclusi i rifiuti speciali e quelli assimilabili soggetti a raccolta differenziata)
‰ locale immondezzaio ‰ cassonetto raccoglitore posto su platea impermeabile
‰ altro (specificare) .............……............................................................................................
− ubicazione .............................................................................................................………
− frequenza asporto rifiuti ..............................................…..............................................….
3)Indicare le modalità di smaltimento, ai sensi del D.L. 5.2.1997 n. 22, dei rifiuti speciali olii e
grassi vegetali (ad es. margarine) ed animali usati per la cottura di alimenti:
- contratto con ditta autorizzata dalla Regione: ‰ SI ‰ NO
- altro, specificare.......................................................................................................
(N.B.: Deve essere sempre allegata copia del contratto con la ditta che effettua lo smaltimento e copia della
scheda descrittiva del rifiuto speciale).

Dichiara che tutte le attrezzature e i macchinari esistenti nei locali rispondono alle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori.

Dichiara, inoltre, che è stata effettuata, da parte di un Tecnico competente in acustica, una valutazione
di impatto acustico della nuova attività, nelle modalità previste dall’Allegato al D.G.R. VII/8313/2002,
e che la documentazione relativa è depositata presso la sede dell’attività.

Firma _________________________

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Il sottoscritto, avendo fatto in qualità di...........................................................
domanda di autorizzazione sanitaria ed essendo a conoscenza delle norme di legge che regolano la attività
di lavorazione, preparazione, manipolazione, somministrazione e vendita degli alimenti e bevande e la
sicurezza degli impianti utilizzati in tale attività, si assume la piena responsabilità della esattezza di quanto
sopra dichiarato, ai sensi del D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 (art. 75) ed inoltre dichiara che tutti i
materiali utilizzati nella lavorazione, produzione, manipolazione, somministrazione e vendita degli vendita
degli alimenti e bevande rispondono ai requisiti previsti dalla Legge 30 Aprile 1962 n° 283 e successive
modifiche e regolamenti di attuazione.

In caso di falsa dichiarazione o di presentazione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a
verità, si incorrerà nelle sanzioni previste dall’art .76 del D.P.R. 445/2000

Si assicura che i dati personali, acquisiti dall’Azienda ASL Città di Milano, saranno trattati come previsto
dal Decreto Legislativo n° 196/2003

Milano, ………………........ Firma _______________________