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Sistemi di riscaldamento sangue-fluido per infusione

endovenosa a confronto
Corso teorico-pratico A.A.R.O.I.-EMAC – SIAARTI – Federdolore - SICD 2013

Luca Martinolli
DEA Universitario
Inselspital Berna (CH)
Universitäres Notfallzentrum

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Ipotermia perioperatoria

• 60-80 % Ipotermia < 36°C


Vaughan MS, Anesth Analg 1981
Hendolin H, Ann Clin Res 1982

• Modificazioni della termoregolazione durante anestesia


generale e locoregionale 3-4
• Aumento della perdita di calore
• Raffreddamento in seguito a gas anestetici caldi e liquidi
freddi intravenosi
• Ridotta produzione di calore in seguito a ridotta attivita’
metabolica
• Bilancio calorico negativo (Consumo maggiore alla
produzione) Kurz A, Anesthesiology 1995
Sessler DI. N Engl J Med 1997

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Ipotermia

Gravita‘ Temperatura Stadio

Lieve 35,9-32°C I

Moderata 31,9-28°C II

Grave < 28°C III

EBM Medicine.net January 2009


Grape 2012 Schweiz Med Forum, 2012
Brüx, A. ,Der Anaesthesist, 2005

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Il sistema più valido per raffreddare un


uomo e’ sottoporlo ad anestesia

Pickering, Lancet, 1958

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Complicanze ipotermia perioperatoria

⇒ Disturbi rigenerazione ferite


⇒ Disturbi coagulazione
⇒ Aumentata richiesta emoderivati
⇒ Complicanze cardiovascolari
⇒ Aumento permanenza in sala risveglio
⇒ Aumento di costi
Vaughan MS, Anesth Analg 1981
Kurz A, N Engl J Med 1996
Frank SM, JAMA 1997
Melling AC, Lancet 2001

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Fattori causa di termodispersione intraoperatoria

• Paziente

• Procedure anestesiologiche

• Procedure chirurgiche

• Condizioni ambientali

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Fattori causa di termodispersione intraoperatoria


Età (Bambini, anziani) •
ASA 3-5 •
Peso •
• Paziente •
Temperatura nel periodo preoperatorio
< 36°C
• Stato di salute preesistente
• Procedure anestesiologiche • Diabete mellito
• Ipotireosi
• Procedure chirurgiche • Patologie cardiache
• Disturbi dell’asse corticosteroidea
⇒Temperatura corporea preoperatoria =
• Condizioni ambientali fattore protettivo contro ipotermia
perioperatoria

!!! Sottovalutato nella pratica clinica!!!

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Fattori causa di termodispersione intraoperatoria

• Paziente

• Procedure anestesiologiche (generale, locoregionale)

• Procedure chirurgiche (interventi prolungati)

• Condizioni ambientali (temperatura sala OP)

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Concetti di fisica

• Convezione
• Conduzione
• Radiazione
• Evaporazione

• Q: Trasferimento di calore [W]


• ∆T: Gradiente di temperatura [°C]
• A: Superficie [m2]
• h: Coefficiente trasferimento di calore [W m-2 °C-1]
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Perdite di calore

60%
30%

8-15%

5%
Sessler DI, N Engl J Med 2007

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• Produzione propria di calore 1W/kg


• Durante anestesia - 15-40 %
• Pro 1000 ml infusione ca. 16W perdita calore
(a basso flusso 100 ml/h ca. 2W)

10,9 W/m2/°
°C
10,9 W/m2/°
°C

7,5-10 W

4W
3-5 W
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produzione

perdite>produzione

vasocostrizione

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Management della temperatura


• Interesse • Basi
• Consapevolezza fisiopatologiche
• Risoluzione del
• problema

Cooperazione Formazione

Sviluppo di
Economia
concetti

• Definizione chi • Investimenti


cosa,quando • Costi e risultati
• Management temperatura • Risparmi

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Come si puo’ ridurre il rischio di ipotermia periporatoria?

• Corretta misurazione della temperatura

• Utilizzo di un efficace concetto di riscaldamento

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Misurazione
Sito Vantaggi Limiti
Rinofaringeo Facile introduzione Sangue
T° periferica
Esofagea Affidabile Dislocazione

° 1/3 inferiore correla con T°
° Cave arritmie durante
cardiaca² introduzione
Rettale Facile introduzione Artefatti : feci come isolanti
Non invasiva
Vescicale Affidabile Flusso urina incide sulla T°
Semi invasiva Anuria!
Epitimpanica Facile Cave trauma
( non termometri a Non invasiva In caso di REA o acqua e neve
infrarossi) Affidabile valori errrati
Misurazione non continua
Ascellare Non invasiva Inaffidabile
T° periferica
Swan Ganz T°
° interna Invasivo
Gold standard
Sonda Affidabile Invasiva!!!!!!!!!!
intraparenchimale Misurazione nella zona di lesione
cerebrale
Van Beek CRNA
Hohlrieder ,Anaesthesist,2007
Guidelines ERC 2010 Notfall&Rettungsmed,2010
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Metodo di riscaldamento

Passivo esterno

Attivo esterno

Attivo interno

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Come si puo’ ridurre il rischio di ipotermia periporatoria?

Produzione calore Apporto di calore

Riduzione perdite

Apporto e’ positivo solo se si evitano le perdite


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Perdite di calore

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Device Attivo interno intracorporeo

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°
Infusioni calde 1-2°
°C/h
(60°
°C)

Gas inalatori 0,5-1°


°C/h
riscaldati (40-
46°°C)
Lavaggio vescica, 2°
°C/h
stomaco

Lavaggio 2-3 °C/h


pleura,peritoneo
(40-42°
°C)
Cateteri 1°
°C/h
intravascolari
Sieber, Schweiz Med Forum,2006
Bassin , Neurocrit Care, 2008
Corallo, Burns, 2008
Taylor, Proc (Bayl Univ med cent),2008
Kobbe ,Unfallchirurg,2009

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Terapia infusionale

• 1000 ml (temperatura ambiente) riduce la temperatura


paziente di 0,25°C
• La somministrazione di liquidi freddi porta ad una
dispersione di calore di 2-32 W
• L’ infusione di 1 EC con la temperatura di 4 °C richiede
125 KJ di energia per riscaldarla

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Volume e temperatura
Volume infusionale necessario per diminuire la
temperatura corporea di 1 °C

Massa corporea Temperatura Temperatura


infusionale 20°
°c infusionale 33°
°C
4 kg 211 ml 1229 ml
15 kg 792 ml 4611 ml
60 kg 3168 ml 18444 ml
75 kg 3960 ml 23055 ml

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Politrauma e ipotermia
• 21% al 66% di tutti i pazienti traumatizzati
• > 40% nei pazienti con traumi maggiori prima di giungere
in sala operatoria
• 46% dei pazienti traumatizzati ipotermico post-OP

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Terapia infusionale

• La somministrazione di fluidi riscaldati a 37°C, può


contribuire a ridurre l’incidenza di ipotermia
• Con un calcolo matematico è possibile prevedere la caduta
della temperatura per l’infusione di fluidi

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence 2008

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Sistemi di riscaldamento

• Varie dimensioni
• Adatto per emoderivati
• Alimentazione elettrica + batteria
• Riscaldamento > 40°C

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Aspettative

•Veloce
•Efficace
•Controllabile
•Sicuro
•A basso costo

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Ideale

• Basso volume di riempimento


• Elevata superficie di scambio
• Minima caduta di pressione
• Possibilita’ di generare alti flussi
• Possibilita’ di riscaldare EC da 4°C a
32°C
• Riscaldamento effettivo della soluzione
indipendente dal flusso
• Costi ridotti

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Possibilita’ di riscaldare liquidi

• Warming cabinets

• Apparecchi scaldainfusioni

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Warming cabinets

• Temperatura regolabile
• Tecnica usata sia radiazione che conduzione
• Allarmi per anomalie

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Scaldainfusioni

• Source heating
- riscalda la sacca prima della infusione

• In line Heating
- riscalda la sacca durante la infusione

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In line heating

• Riscalda la sacca durante la infusione


• Il riscaldamento del fluido dipende dal tempo di contatto
con la resistenza e dalla distanza tra resistenza e paziente

- Riscaldamento a secco
- Riscaldamento a bagno
-Riscaldamento controcorrente

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Riscaldamento a secco

• Resistenza che riscalda una piastra metallica in cui è


presente la bobina deflussore

• Il riscaldamento del fluido dipende dalla distanza tra la


resistenza e il paziente (se > 105 cm ∆T ca. 13°C)

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Riscaldamento a bagno

• La bobina deflussore passa


attraverso acqua riscaldata

• La temperatura del fluido che arriva


al paziente dipende dalla velocità di
infusione

• A bassa velocita’ di infusione il


liquido si raffredda prima di arrivare
al paziente

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Riscaldamento controcorrente

• Il fluido da infondere viaggia al centro di un


sistema coassiale dove passa nella
direzione opposta acqua riscaldata

• Il più efficiente nel riscaldamento delle


infusioni, la temperatura dei fluidi è quella
impostata sul termostato

Presson GR, Eur J Surg, 1998

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Flussi massimali erogabili

• Diametro dell’ accesso venoso

• Diametro e resistenze all’ interno del sistema infusionale

• Diametro e resistenze della vena incannulata

• Differenza di altezza tra sacca infusionale e paziente


oppure utilizzo di un spremisacca a pressione

• Viscosita’ e temperatura della sacca infusionale

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Efficienza degli apparecchi??

• Capacita’ di riscaldare a > 32°C una soluzione cristalloide


• Diverse velocita’ di flusso ( 100-300-600-900 ml/h)
• Diversa temperatura sala OP (17°, 20°C)
• Misurazione temperatura alla fine deflussore

Schnoor J, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2004

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Efficienza degli apparecchi??

Schnoor J, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2004

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Schnoor J, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2004

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Discussione

Specifita’ di singoli apparecchi


∆ T : Lunghezza del deflussore
∆ T: velocita’ di flusso
- pazienti pediatrici e cardiopatici (necessita’ di bassi flussi)
Bissonette B, Can J Anaesth, 2002

Aumento della temperatura finale, aumentando temperatura


sala OP El Gamal N,Anaesth Analg, 2000

Utilizzo combinato con sistemi aria


Bräuer A, Anaesth Intensiv Notfallmed Schmerzther, 2000

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E per gli EC?

• Confronto tra diversi apparecchi


• Temperatura sala OP 21°C
• Temperatura EC 6°C
• Temperatura min. 33°C
• Grado di emolisi

Moerer O., Anästhesiol Intensivmed Notfallmed, Schmerzther , 2004

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Moerer O., Anästhesiol Intensivmed Notfallmed, Schmerzther , 2004

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Moerer O., Anästhesiol Intensivmed Notfallmed, Schmerzther , 2004

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Discussione

• Riscaldamento dipendente dal flusso (> 12.000 ml/h


problematico)

• Isolamento del deflussore

• Mancanza di segni di emolisi

Moerer O., Anästhesiol Intensivmed Notfallmed, Schmerzther , 2004

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De Prospo T, Master, 2011

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De Prospo T, Master, 2011

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Evidence-Based Guidelines for


Prevention of Perioperative Hypothermia
J Am Coll Surg. 2009 Oct;209(4):492-503.e1. doi:
10.1016/j.jamcollsurg.2009.07.002. Epub 2009 Aug 20

Forbes et al J Am Coll Surg 2009

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Evidence-Based Guidelines for


Prevention of Perioperative Hypothermia
• Level I evidence to recommend use of IV fluid warmers for
abdominal procedures of 1-hour duration

Forbes et al J Am Coll Surg 2009

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Costi

• Sonda esofagea €8
• Catetere vescicale € 10
• Scalda infusioni € 2.000
• Set scalda infusioni € 12
• Scalda aria materasso € 2.000-2.500
• Coperte € 10-15
• Apparecchio scalda acqua € 12.000

Kurz A., Clinicum, 2003

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Costi

Moerer O., Anästhesiol, Intensivmed, Notfallmed, Schmerztherr, 2004

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Conclusione I
• Non esiste il sistema scaldainfusioni ideale
• Scaldainfusioni in base alle necessita’
• Utilizzare una combinazione tra scaldainfusioni ed altri
metodi
• Inefficace bassi volumi applicati (< 500 ml/h)
• fino a 60°C
• 0,5-1 °C/h
• In età pediatrica è sempre raccomandato il riscaldamento
delle infusioni a 38°C
• Il riscaldamento riduce le perdite di calore con le infusioni,
ma non permette un riscaldamento
• Pericolo di embolia (1-3 ml di gas/ litro di liquido
infusionale – cave foramen ovale)
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Conclusione II

• Scaldare dall’ inizio (pre-warming)


• La temperatura ambientale deve essere mantenuta tra
21°C e 24°C per l’adulto, e tra 24°C e 26°C per l’età
pediatrica, con un tasso di umidità relativa compresa tra il
40-60%.
• Ridurre le perdite ( sito chirurgico)

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Attivo interno extracorporeo

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°
Emodialisi 2-5°
°C/h
(Circolo stabile)

CVVH/CAVR 3-4°
°C/h
(RR> 80mmHg)

ECC 8-12°
°C/h

ECMO 10°
°C/h

Kirkpatrick 1999 Can J Surg


Kempainen 2004 Resp Care
Sieber 2006 Schweiz Med Forum
Ruttmann 2007 J Thorac Cardiovasc Surg
Nabil 2009 CJEM
Kobbe , Unfallchirurg, 2009

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