Apendicitis

7/6/2020 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate
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Manejo de la apendicitis aguda en adultos.

Autores Douglas Smink, MD, MPH, David I Soybel, MD
Editor de sección: Martin Weiser, MD
Subdirector: Wenliang Chen, MD, PhD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta mayo de 2020. | Última actualización de este tema: 17 de abril de 2020.
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica abdominal más común en el mundo, con un riesgo de por vida de 8.6 por ciento en hombres y
6.9 por ciento en mujeres [ 1 ]. Durante más de un siglo, la apendicectomía abierta fue el único tratamiento estándar para la apendicitis. El
tratamiento contemporáneo de la apendicitis es más sofisticado y matizado: la apendicectomía laparoscópica ha superado el uso de la
apendicectomía abierta, algunos pacientes con apendicitis perforada pueden beneficiarse de la terapia antibiótica inicial seguida de
apendicectomía a intervalos, y varios ensayos europeos incluso han sugerido que es factible tratar la apendicitis no complicada no operatorio con
antibióticos solos.
Aquí se revisará el manejo de la apendicitis en adultos . La apendicitis en niños y mujeres embarazadas se discute por separado:
● ●(Ver "Apendicitis aguda en niños: Manejo" .)

● ●(Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" .)
Las manifestaciones clínicas y la evaluación diagnóstica de la apendicitis en adultos también se discuten en otra parte.
● ●(Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" .)

● ●(Ver "Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica" .)
APENDICITIS NO PERFORADA
La apendicitis no perforada, también conocida como apendicitis simple o apendicitis no complicada, se refiere a la apendicitis aguda que se
presenta sin signos clínicos o radiográficos de perforación (p. Ej., Masa inflamatoria, flemón o absceso).
La mayoría de los casos de apendicitis no se perforan en la presentación. Para pacientes adultos con apendicitis no perforada, recomendamos
una apendicectomía oportuna, abierta o laparoscópica ( algoritmo 1 ). Los antibióticos se pueden usar para aumentar en lugar de reemplazar la
cirugía. Durante los últimos 120 años, la apendicectomía ha resistido la prueba del tiempo como una terapia segura, efectiva y definitiva para la
apendicitis. (Ver 'Apendicectomía para apendicitis no perforada' a continuación).
A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden ser suficientes para controlar la presentación inicial de la apendicitis, sugerimos que
no se use de forma rutinaria en pacientes adultos que presentan apendicitis no complicada. Creemos que su aplicación rutinaria en la práctica
clínica es prematura debido a muchas preguntas sin respuesta (por ejemplo, selección de pacientes, ataques recurrentes y neoplasias perdidas).
Los antibióticos son una opción para aquellos que no son aptos o rechazan la cirugía. (Ver 'Evidencia para el manejo no quirúrgico' a
continuación).
Nuestra sugerencia está en línea con las pautas de tratamiento del Colegio Estadounidense de Cirujanos , la Sociedad Americana de Cirujanos
Gastrointestinales y Endoscópicos , la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica y la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia [ 2-4 ],
todas las cuales recomiendan la apendicectomía como tratamiento de elección para pacientes adultos con apendicitis no perforada.
Un estudio internacional colaborativo de 2016 confirma que la estrategia de manejo dominante para la apendicitis aguda no complicada sigue
siendo operativa, con apendicectomía abierta o laparoscópica. En este estudio, 4282 pacientes consecutivos de 44 países fueron tratados por
apendicitis aguda durante el mismo período de seis meses en 2016 [ 5 ]. De estos, el 95.7 por ciento se sometió a cirugía (42.2 por ciento de
apendicectomía abierta, 51.7 por ciento de apendicectomía laparoscópica, 1.8 por ciento de otros procedimientos). Solo el 4,3 por ciento se
manejó de forma no operativa.
Evidencia para el manejo no quirúrgico : hasta la fecha, varios ensayos aleatorios han comparado los antibióticos con la apendicectomía
para la apendicitis no perforada en adultos [ 6-11 ]. Se han publicado muchas más revisiones sistemáticas y metanálisis [ 12-18 ]. De estas
publicaciones, sabemos que:
● ●La mayoría de los pacientes tratados con antibióticos responden clínicamente con una reducción en el recuento de glóbulos blancos [ 8 ],
evitando la peritonitis [ 6 ] y la reducción general de los síntomas [ 7,9,10 ]. En comparación con aquellos que se sometieron a una
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apendicectomía inmediata, los pacientes tratados con antibióticos tienen puntajes de dolor más bajos o similares [ 6-8 ], requieren menos
dosis de narcóticos [ 8 ], tienen un regreso más rápido al trabajo [ 7,8 ] y no tienen mayor tasa de perforación.
● ●Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tratados con antibióticos pueden evitar la cirugía durante el ingreso inicial. El otro 10 por
ciento que no responde a los antibióticos requiere una apendicectomía de rescate. Sin embargo, no hay una forma confiable de predecir
quién responderá o no a los antibióticos.
● ●Aproximadamente el 70 por ciento de las personas tratadas con éxito con antibióticos durante el ingreso inicial pueden evitar la cirugía
durante el primer año. El otro 30 por ciento eventualmente requiere apendicectomía por apendicitis recurrente o síntomas de dolor abdominal
(tiempo promedio de apendicectomía 4.2 a 7 meses [ 6,8,9 ]).
● ●Los datos de seguimiento más allá del primer año están disponibles para el ensayo de apendicitis acuta (APPAC). En el seguimiento
observacional de cinco años de 257 pacientes tratados inicialmente con antibióticos para la apendicitis aguda no complicada, la incidencia
acumulada de apendicitis recurrente fue del 27.3 por ciento a la una, 34.0 por ciento a las dos, 35.1 por ciento a las tres, 37.1 por ciento a las
cuatro y 39.1 por ciento a los cinco años [ 19 ]. Ningún paciente sufrió una complicación mayor. En comparación con el grupo de antibióticos,
el grupo de apendicectomía tuvo una tasa de complicaciones general de cinco años más alta (24.4 versus 6.5 por ciento), requirió una baja
por enfermedad más larga (por 11 días) y tuvo la misma duración de la hospitalización. Sin embargo, la diferencia probablemente disminuiría
si la cirugía laparoscópica fuera sustituida por una apendicectomía abierta.
En un seguimiento observacional de siete años de 423 pacientes, la calidad de vida fue similar entre la apendicectomía y los pacientes del
grupo de antibióticos [ 20 ]. No hubo diferencias en la satisfacción del paciente después del tratamiento antibiótico exitoso (sin
apendicectomía) en comparación con la apendicectomía; ambos grupos estuvieron más satisfechos que los pacientes que requirieron terapia
antibiótica y apendicectomía. A los siete años, el 39 por ciento de los que estaban en el grupo de antibióticos requirieron apendicectomía (17
por ciento durante la hospitalización inicial; 83 por ciento debido a apendicitis recurrente), pero no está claro cómo estos pacientes podrían
identificarse a priori.
● ●Otro ensayo aleatorizado de Corea fue un paso más allá y comparó la atención de apoyo sola versus los antibióticos en 245 adultos con
apendicitis no complicada verificada por tomografía computarizada (TC) [ 21 ]. Los pacientes tratados con cuidados de apoyo solos lo
hicieron tan bien como los pacientes tratados con cuatro días de antibióticos. Aproximadamente el 7 por ciento en cada grupo falló el
tratamiento inicial, y la mayoría requirió apendicectomía; un 13 a 16 por ciento adicional en cada grupo tuvo recurrencias durante los 19
meses de seguimiento, y la mayoría requirió apendicectomía.
A pesar de la creciente evidencia para el manejo no quirúrgico de la apendicitis no perforada, seguimos preocupados por los siguientes
problemas:
● ●La terapia con antibióticos está destinada solo a pacientes con apendicitis no perforada (sin complicaciones). Sin embargo, la TC abdominal
preoperatoria no puede distinguir de manera confiable la apendicitis no complicada de la enfermedad complicada. En un ensayo, por
ejemplo, entre los pacientes del brazo de apendicectomía, el 20 por ciento tenía apendicitis complicada identificada en el momento de la
cirugía [ 6 ]. Los pacientes con fecalitos en imágenes tienen una alta tasa de apendicitis complicada (hasta 40 por ciento). Por lo tanto, el
manejo no quirúrgico no se recomienda para esos pacientes [ 6,22,23 ].
● ●El tratamiento no quirúrgico plantea un mayor riesgo para los pacientes mayores, inmunocomprometidos o con comorbilidades médicas. En
tales pacientes, la gravedad de la enfermedad puede subestimarse y el riesgo de lesiones inesperadas en el apéndice, como carcinoides y
carcinomas, puede ser mayor [ 24-28 ]. Aunque tales pacientes de alto riesgo podrían potencialmente beneficiarse más del tratamiento no
quirúrgico de la apendicitis, fueron excluidos de todos los ensayos. Por lo tanto, la eficacia del primer enfoque antibiótico para el tratamiento
de la apendicitis en este grupo de pacientes sigue siendo desconocida. (Ver 'Hallazgos intraoperatorios inesperados' a continuación).
Para una pequeña minoría de pacientes con antecedentes de complicaciones quirúrgicas o fobia severa a la apendicectomía, se podría ofrecer
un enfoque no quirúrgico como alternativa a la cirugía inmediata ( algoritmo 1 ) [ 29 ]. Las estrategias de tratamiento actuales derivadas de los
protocolos de prueba requieren antibióticos intravenosos iniciales durante uno o tres días, seguidos de antibióticos orales hasta por 10 días; las
opciones de antibióticos no están estandarizadas [ 16] Por lo general, los pacientes ingresan en el hospital durante el primer o tercer día para una
observación cercana en caso de deterioro clínico, que requiere una apendicectomía de rescate inmediata. Se debe advertir a los pacientes que
optan por un tratamiento no quirúrgico de una tasa de recurrencia que suele ser del 15 al 25 por ciento, pero que puede llegar al 38 por ciento [
6,30 ]. Tampoco está claro si el éxito en evitar la cirugía inmediata justifica el miedo y la carga de recurrencia potencial o neoplasia apendicular
omitida (especialmente en adultos mayores).
No está claro si el tratamiento con antibióticos aumenta la utilización del hospital y, por lo tanto, el costo, tanto durante la fase inicial del
tratamiento como para las recurrencias. Un análisis de costos de uno de los ensayos (APPAC) asoció el enfoque de antibiótico primero con un
costo de cinco años más bajo que el enfoque de apendicectomía, aunque dentro de una sola población finlandesa altamente seleccionada [ 31 ].
Apendicectomía para la apendicitis no perforada : el tratamiento estándar actual para la apendicitis es la apendicectomía, que puede
realizarse abierta o laparoscópicamente [ 32 ].
Momento de la apendicectomía : los pacientes presentan apendicitis en todo momento del día. Es controvertido si un paciente estable con
apendicitis no perforada requiere cirugía durante la noche o la mañana siguiente. Sin embargo, un metanálisis de 11 estudios no aleatorizados
mostró que un corto retraso hospitalario de 12 a 24 horas antes de la cirugía en esa población de pacientes no se asoció con un mayor riesgo de
perforación (odds ratio [OR] 0.97, IC 95% 0.78 -1,19) [ 33 ]. Los ensayos aleatorios sobre el tratamiento de la apendicitis con antibióticos solos
también proporcionaron evidencia indirecta adicional en apoyo de su seguridad [ 15 ]. Sin embargo, retrasar la apendicectomía por más de 48
horas se asoció con un aumento de las infecciones del sitio quirúrgico y otras complicaciones [ 33 ].
El momento de la cirugía también depende de la disponibilidad de cirujanos y recursos de quirófano. Los hospitales que cuentan con un servicio
quirúrgico interno de cuidados agudos las 24 horas y un equipo de quirófano pueden realizar una apendicectomía siempre que haya un quirófano
disponible, de día o de noche. Para un hospital sin esos recursos, es apropiada la apendicectomía cuando el quirófano se abre a la mañana
siguiente. En cualquier situación, para la apendicitis aguda no perforada en un paciente estable, recomendamos la apendicectomía dentro de las
12 horas. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital y recibir hidratación intravenosa, control del dolor y antibióticos intravenosos
mientras esperan la cirugía.
Preparación preoperatoria : los pacientes con apendicitis aguda requieren una hidratación adecuada con líquidos intravenosos, corrección
de anomalías electrolíticas y antibióticos perioperatorios [ 34 ]. Los signos vitales del paciente y la producción de orina deben ser monitoreados
de cerca; Se puede requerir un catéter de Foley en pacientes severamente deshidratados. Una vez que se ha tomado la decisión de realizar una
operación de apendicitis aguda, el paciente debe ir al quirófano con la menor demora posible para minimizar la posibilidad de progresión a
perforación. (Ver "Tiempo de apendicectomía" más arriba).
Antibióticos para la apendicitis no perforada : los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir la infección de la herida y el
absceso intraabdominal después de una apendicectomía [ 34 ]. La flora del apéndice refleja la del colon e incluye aerobios gramnegativos y
anaerobios.
Los pacientes que se dirigen directamente desde la sala de emergencias a la sala de operaciones para una apendicectomía sin más demora
deben recibir antibióticos profilácticos dentro de una "ventana" de 60 minutos antes de la incisión inicial [ 35,36 ]. En general, una dosis única de
antibiótico preoperatorio para la profilaxis de heridas quirúrgicas es adecuada. Las pautas establecidas por la Carta médica y el Proyecto de
mejora de la atención quirúrgica sugieren las siguientes opciones para la apendicectomía: una dosis única de cefoxitina (2 g IV) o cefotetan (2 g
IV), o la combinación de cefazolina (2 g si <120 kg o 3 g si ≥120 kg IV) MÁS metronidazol (500 mg IV) o, en pacientes alérgicos a penicilinas y
cefalosporinas, clindamicinaADEMÁS de uno de los siguientes: ciprofloxacina , levofloxacina , gentamicina o aztreonam ( tabla 1 ) [ 37,38 ]. Los
antibióticos postoperatorios son innecesarios [ 39 ]. (Ver "Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en
adultos" y "Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico después de los procedimientos gastrointestinales en
adultos", sección sobre "Procedimientos gastroduodenales" .)
Pacientes con aspirina o clopidogrel : la apendicectomía se realiza con frecuencia de forma urgente o urgente. En un estudio
retrospectivo de casos y controles de pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica, aquellos que tomaban aspirina , clopidogrel (Plavix),
o ambos, no tenían más requisitos de pérdida de sangre o transfusión que los controles pareados; tampoco hubo diferencias en las
complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria, el reingreso o la mortalidad entre los dos grupos [ 40 ]. Por lo tanto, el uso prehospitalario
de aspirina o clopidogrel no debe impedir o retrasar la apendicectomía laparoscópica.
Los pacientes que se presentan por la noche y no se someterán a una apendicectomía hasta la mañana siguiente deben ser ingresados en el
hospital y comenzar a tomar antibióticos por vía intravenosa lo antes posible (a menudo en la sala de emergencias), en lugar de esperar hasta
justo antes de la cirugía. En este caso, sugerimos elegir antibióticos de la lista destinados a pacientes con apendicitis perforada / complicada para
proporcionar una cobertura de amplio espectro (ver "Antibióticos para la apendicitis perforada" a continuación). Se pueden requerir antibióticos
profilácticos adicionales si los pacientes no recibieron antibióticos dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión.
Abierto versus laparoscópico : la apendicectomía abierta y laparoscópica se compararon en más de 70 ensayos aleatorios y se analizaron
en muchas revisiones sistemáticas y metanálisis [ 41-45 ]. Una revisión sistemática de 2015 de nueve metanálisis de calidad moderada a alta
(cada uno analizó de 8 a 67 ensayos aleatorios) concluyó que [ 46 ]:
El abordaje laparoscópico fue superior para:
● ●Una tasa más baja de infecciones de la herida (los nueve metanálisis; OR 0.3 a 0.52)
● ●Menos dolor en el postoperatorio día 1 (dos de los tres metanálisis; de 0,7 a 0,8 puntos en una escala analógica visual de 10 puntos [VAS])
● ●Menor duración de la estancia hospitalaria (siete de ocho metanálisis; de 0,16 a 1,13 días)
El enfoque abierto fue superior para:
● ●Una tasa más baja de abscesos intraabdominales (tres de seis metanálisis; OR 1.56 a 2.29)
● ●Un tiempo operatorio más corto (ocho metanálisis; de 7,6 a 18,3 minutos)
Una revisión sistemática separada y un análisis agrupado también encontraron que la apendicectomía laparoscópica se asocia con menos
obstrucciones intestinales adhesivas a corto plazo (OR agrupado 0.43, IC 95% 0.3-0.63) y a largo plazo (OR 0.33, IC 95% 0.19-0.56) [ 47 ]
Aunque la apendicectomía laparoscópica ha ganado una amplia aceptación, el enfoque laparoscópico tiene beneficios y limitaciones. Como
resultado, el cirujano decide mejor el enfoque quirúrgico en pacientes con sospecha de apendicitis basándose en la experiencia personal, las
capacidades institucionales y los factores individuales del paciente, como la confianza en el diagnóstico; antecedentes de cirugía previa; la edad,
el sexo y el hábito corporal del paciente; y gravedad de la enfermedad. La evidencia sugiere que la laparoscopia puede ser el enfoque preferido
en estos entornos:
● ●Un diagnóstico incierto : el enfoque laparoscópico proporciona una ventaja en pacientes en los que el diagnóstico es incierto, ya que
permite la inspección de otros órganos abdominales. Este beneficio puede ser mayor para las mujeres en edad fértil, que tradicionalmente
han tenido tasas de apendicectomía negativas más altas, y en quienes la laparoscopía puede revelar otras causas de patología pélvica [
24,48 ]. En un estudio de 181 mujeres que se sometieron a laparoscopia por sospecha de apendicitis aguda, 86 (48 por ciento) fueron
diagnosticadas con un trastorno ginecológico como la etiología de los síntomas [ 48 ].
● ●Pacientes obesos : la apendicectomía laparoscópica es útil en pacientes con sobrepeso u obesidad, ya que la exposición del cuadrante
inferior derecho durante la apendicectomía abierta puede requerir incisiones más grandes y propensas a la morbilidad [ 49-51 ]. (Ver
'Pacientes obesos' a continuación).
● ●Pacientes adultos mayores: los pacientes adultos mayores pueden beneficiarse significativamente de un enfoque laparoscópico, ya que
la estadía en el hospital es más corta y las tasas de alta al hogar son más altas en esta población que con una apendicectomía abierta. (Ver
'Adultos mayores' a continuación).
Las técnicas laparoscópicas - apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera vez por Semm en 1983 [ 52 ]. Aunque la
apendicectomía abierta la precedió en casi 100 años, la apendicectomía laparoscópica ha superado a su contraparte abierta en popularidad [ 41-
43,53 ]. Un análisis prospectivo de tendencias encontró que las tasas de complicaciones, conversión, reoperación y duración de la estadía
hospitalaria asociada con la apendicectomía laparoscópica han disminuido durante una década de observación [ 43 ].
● ●Anestesia : la apendicectomía laparoscópica generalmente se realiza bajo anestesia general.
● ●Preparación del paciente : en el abordaje laparoscópico, generalmente se coloca una sonda orogástrica para descomprimir el estómago.
La vejiga se puede descomprimir con un catéter de Foley o haciendo que el paciente quede vacío inmediatamente antes de ingresar al
quirófano.
● ●Posicionamiento del paciente : el paciente se coloca en posición supina en la mesa de la sala de operaciones con el brazo izquierdo
doblado. El monitor de video se coloca en el lado derecho del paciente porque una vez que se establece el neumoperitoneo, tanto el cirujano
como el asistente se paran a la izquierda del paciente.
● ●Colocación de puertos: se han recomendado varias ubicaciones de puertos para la apendicectomía laparoscópica. Estos métodos
comparten el principio de triangulación de los puertos de instrumentos para garantizar una visualización y exposición adecuadas del
apéndice. En un método, el neumoperitoneo se obtiene a través de un puerto periumbilical de 12 mm, a través del cual se inserta el
laparoscopio y se realiza la laparoscopia exploratoria. Los otros dos puertos se colocan bajo visión directa: un puerto de 5 mm en el
cuadrante inferior izquierdo y un puerto suprapúbico de 5 mm en la línea media ( figura 1 ). Si se usa un laparoscopio de 5 mm, se puede
colocar a través del trocar del cuadrante inferior izquierdo, y el trocar umbilical de 12 mm se puede usar para una grapadora. La mayoría de
las grapadoras requieren un puerto de 12 mm.
Cuando el apéndice se encuentra en la posición retrocecal, también se puede lograr una buena triangulación de los instrumentos con un
puerto de 12 mm colocado en la línea media superior. Este puerto permite colocar instrumentos o el laparoscopio para acceder al canalón
entre el colon derecho y la pared abdominal. Si el riesgo de conversión abierta es alto, todas las incisiones en la línea media deben
orientarse verticalmente para que puedan incorporarse fácilmente en una incisión en la línea media inferior.
Un método alternativo de acceso abdominal a la laparoscopia convencional es la laparoscopia de incisión única, en la cual todos los
instrumentos y el laparoscopio se insertan a través de un portal multicanal colocado en el ombligo [ 54,55 ]. En un metanálisis de 11 ensayos
aleatorizados que compararon la incisión simple con la apendicectomía laparoscópica convencional, la apendicectomía laparoscópica de
incisión única se asoció con una estadía más corta y un retorno más rápido a las actividades, pero un mayor tiempo operatorio y una mayor
tasa de conversión [ 56 ] .
● ●Movilización : una vez que se identifica el apéndice enfermo, cualquier adhesión a las estructuras circundantes se puede lisar con una
combinación de disección roma y aguda. Si se encuentra un apéndice retrocecal, la división de las uniones peritoneales laterales del ciego a
la pared abdominal a menudo mejora la visualización. Se debe tener cuidado para evitar las estructuras retroperitoneales subyacentes,
específicamente el uréter derecho y los vasos ilíacos.
● ●Disección del mesoapéndice : el apéndice o el mesoapéndice se puede sujetar suavemente con una abrazadera de Babcock y retraerse
anteriormente. La arteria apendicular, o el mesoapéndice que la contiene, se puede dividir bruscamente entre pinzas hemostáticas, con una
grapadora laparoscópica de anastomosis gastrointestinal (GIA), cauterización monopolar o uno de los dispositivos avanzados de ligadura de
vasos (p. Ej., Bisturí ultrasónico o LigaSure). Las diversas tecnologías difieren en tiempo y costo de operación, pero no en resultados
importantes para el paciente, como la tasa de complicaciones y la duración de la estadía [ 57 ]. Por lo tanto, los cirujanos pueden elegir una
técnica basada en su experiencia personal, la condición del apéndice y los recursos disponibles.
● ●Transección del apéndice : el apéndice se despega de su unión con el ciego y la base del apéndice se divide con una grapadora GIA
laparoscópica, con cuidado de no dejar un muñón significativo [ 58 ]. A veces es necesario incluir parte del ciego dentro de la grapadora para
garantizar que las grapas se coloquen en el tejido sano y no infectado. Alternativamente, el apéndice se puede dividir bruscamente entre
endoloops. Usar endoloops para cerrar el muñón apendicular toma más tiempo pero cuesta menos que usar una grapadora GIA
laparoscópica; de lo contrario, la duración de la estadía y la tasa de complicaciones (incluida la del absceso intraabdominal) no difieren [
59,60] Por lo tanto, cada cirujano puede elegir el método de cierre del muñón apendicular en función de su preferencia personal, la condición
del apéndice y los recursos disponibles. Se han descrito otros métodos de cierre del muñón apendicular (p. Ej., Nudo de sutura, clip,
LigaSure) pero se usan con menos frecuencia debido a datos limitados [ 61 ]. El muñón apendicular generalmente no se invierte después de
la apendicectomía laparoscópica.
● ●Cierre : el apéndice se retira a través del puerto umbilical en una bolsa de muestras para prevenir la infección de la herida. Se inspecciona el
campo quirúrgico para detectar hemostasia y se irriga con solución salina si es necesario, y luego se cierran el defecto fascial y las incisiones
en la piel.
Técnicas Abiertas - apendicectomía abierta fue descrito por McBurney en 1891 [ 62 ]. Desde entonces, la técnica se ha mantenido
prácticamente sin cambios.
● ●Anestesia : la apendicectomía abierta en adultos se puede realizar con anestesia general o regional (espinal).
● ●Incisión : el paciente debe volver a examinarse después de la inducción de la anestesia general, ya que esto permite una palpación
profunda del abdomen. Si se puede palpar una masa que representa el apéndice inflamado, la incisión se puede ubicar sobre la masa. Si no
se detecta masa apendicular, la incisión debe centrarse sobre el punto de McBurney, un tercio de la distancia desde la espina ilíaca superior
anterior hasta el ombligo. Una incisión curvilínea en un pliegue de la piel permite un excelente resultado cosmético.
Es importante no hacer la incisión demasiado medial o demasiado lateral. Una incisión colocada demasiado medialmente se abre sobre la
vaina anterior del recto, en lugar de los músculos oblicuos deseados, mientras que una incisión colocada demasiado lateralmente puede ser
lateral a la cavidad abdominal. La incisión puede orientarse de forma transversal u oblicua (perpendicular a la línea que conecta la espina
ilíaca superior anterior con el ombligo) ( figura 2 ). Algunos cirujanos prefieren una incisión transversal porque puede extenderse más
fácilmente a una mayor exposición si es necesario.
● ●Movilización y resección : la disección comienza a través del tejido subcutáneo hasta la fascia oblicua externa, que se corta incisa
lateralmente a la vaina del recto. Usando una técnica de división muscular, el oblicuo externo se separa sin rodeos en la dirección de las
fibras musculares; Los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen se separan sin rodeos de manera similar. El peritoneo se
introduce bruscamente, evitando lesiones en el intestino subyacente.
El cirujano a menudo puede localizar el apéndice deslizando un dedo lateralmente a medialmente en la canaleta paracólica derecha. Las
adherencias finas entre el apéndice y las estructuras circundantes generalmente pueden liberarse con disección roma; ocasionalmente, se
requiere una disección aguda para adherencias más densas. Si el apéndice no se puede identificar a través de la palpación, se puede
localizar siguiendo las tenias coli hasta su origen en la base cecal.
Una vez identificado y liberado de las adherencias, el apéndice se entrega a través de la incisión. El mesoapéndice se puede sujetar con una
abrazadera Babcock, teniendo cuidado de no rasgar la pared apendicular y provocar el derrame del contenido entérico. La arteria
apendicular, que se extiende en el mesoapéndice, se divide entre hemostatos y se ata con suturas absorbibles 3-0.
Se coloca una sutura de cuerda de bolsa no absorbible en la pared cecal alrededor del apéndice. Después de aplastar la base apendicular
con una pinza Kelly, el apéndice se ata doblemente con suturas absorbibles 2-0. El apéndice se extirpa con un bisturí y el muñón restante se
cauteriza para evitar un mucocele. El muñón apendicular generalmente se invierte en el ciego mientras se aprieta la sutura de la cuerda del
bolso, aunque la utilidad de la inversión del muñón es discutible [ 63-69 ]. El lecho quirúrgico se irriga con solución salina.
● ●Cierre : la incisión se cierra en capas con sutura absorbible 2-0, comenzando con el peritoneo, seguido por el transverso del abdomen, el
oblicuo interno y el oblicuo externo. El riego se realiza en cada capa. Para mejorar la analgesia y limitar los requerimientos narcóticos
postoperatorios, la fascia oblicua externa puede inyectarse con anestesia local. La fascia de Scarpa se cierra con sutura absorbible 3-0
interrumpida, seguida de un cierre subcuticular o grapas para la piel. En la apendicitis no perforada, la piel puede cerrarse principalmente
con una baja probabilidad de infección de la herida.
Manejo postoperatorio : después de una apendicectomía abierta o laparoscópica para la apendicitis no perforada, los pacientes pueden
comenzar con una dieta de líquidos claros y avanzar según la tolerancia a una dieta regular. No se requieren antibióticos después de la
operación. La mayoría de los pacientes son dados de alta dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la cirugía. El alta el mismo día es factible,
más comúnmente después de una apendicectomía laparoscópica [ 70,71 ].
APENDICITIS PERFORADA
Los pacientes con apendicitis perforada pueden aparecer gravemente enfermos y tener deshidratación significativa y anormalidades
electrolíticas, particularmente si la fiebre y los vómitos han estado presentes durante mucho tiempo. El dolor generalmente se localiza en el
cuadrante inferior derecho si la perforación ha sido tapiada por las estructuras intraabdominales circundantes, como el epiplón, pero puede ser
difusa si se produce una peritonitis generalizada. En estudios de imágenes, la apendicitis puede presentarse con una perforación contenida (una
masa inflamatoria a menudo denominada "flemón" o un absceso pélvico o intraabdominal) o, rara vez, una perforación libre.
Pueden ocurrir otras presentaciones inusuales de perforación apendicular, como la formación de un absceso retroperitoneal debido a la
perforación de un apéndice retrocecal o la formación de un absceso hepático debido a la diseminación hematógena de la infección a través del
sistema venoso portal. Una fístula enterocutánea puede ser el resultado de un absceso intraperitoneal que se fistuliza en la piel. La perforación
apendicular puede resultar en una obstrucción del intestino delgado, que se manifiesta por vómitos biliosos y obstipación. La fiebre alta y la
ictericia se pueden ver con la pileflebitis (trombosis de la vena porta séptica) y se pueden confundir con la colangitis.
La perforación se encuentra en 13 a 20 por ciento de los pacientes que presentan apendicitis aguda [ 72 ]. La tasa de perforación es mayor entre
los hombres (18 por ciento hombres versus 13 por ciento mujeres) y los adultos mayores [ 24,72 ]. Aunque la perforación es una preocupación
importante cuando se evalúa a un paciente con síntomas que han durado más de 24 horas, el curso temporal de la progresión de la apendicitis a
la necrosis y la perforación varía entre los pacientes, y la perforación puede desarrollarse más rápidamente y siempre debe considerarse.
Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con apendicitis perforada se presentan dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los
síntomas [ 73 ].
El manejo de la apendicitis perforada depende de la condición del paciente (estable versus inestable), la naturaleza de la perforación (contenida
versus perforación libre) y si un absceso o flemón está presente en los estudios de imágenes ( algoritmo 1 ):
Pacientes inestables o pacientes con perforación libre : una perforación libre del apéndice puede causar diseminación intraperitoneal de pus
y material fecal y peritonitis generalizada. Por lo general, estos pacientes están bastante enfermos y pueden ser sépticos o hemodinámicamente
inestables, por lo que requieren reanimación preoperatoria. El diagnóstico no siempre se aprecia antes de la exploración.
Para los pacientes que son sépticos o inestables, y para aquellos que tienen una perforación libre del apéndice o peritonitis generalizada, se
requiere una apendicectomía de emergencia, así como drenaje e irrigación de la cavidad peritoneal. La apendicectomía de emergencia en este
contexto puede realizarse abierta o laparoscópicamente; la elección está determinada por la preferencia del cirujano con la consideración de la
condición del paciente y los recursos locales. (Ver 'Apendicectomía para apendicitis perforada' a continuación).
Los pacientes estables - Los pacientes estables con apendicitis perforada con síntomas localizados en el cuadrante inferior derecho pueden
ser tratados con apendicectomía inmediata o tratamiento no quirúrgico inicial. Ambos enfoques son seguros. Una revisión Cochrane de 2017 de
dos ensayos aleatorios concluyó que la calidad de la evidencia era demasiado baja para hacer una recomendación [ 74 ]. Por lo tanto, la decisión
recae finalmente en el cirujano tratante. Sugerimos el siguiente enfoque inicial basado en los hallazgos de imagen en la presentación ( algoritmo
1 ):
● ●Los pacientes con un absceso apendicular pequeño (≤3 cm) pueden someterse a una apendicectomía inmediata. Los abscesos más
grandes (> 3 cm) deben tratarse primero con antibióticos intravenosos y drenaje percutáneo, aunque se requiere una apendicectomía
inmediata si el absceso no es susceptible al drenaje percutáneo.
● ●Los pacientes con un flemón del cuadrante inferior derecho deben ser evaluados por la probabilidad de que una apendicectomía se pueda
realizar de manera segura sin la necesidad de una resección ileocecal. Si la apendicectomía es factible y no es probable que se requiera una
resección ileocecal, se puede realizar una apendicectomía inmediata. Si lo contrario es cierto, el paciente debe ser tratado con antibióticos
intravenosos primero.
Los pacientes que suspenden la terapia antibiótica inicial clínica o radiográficamente requieren apendicectomía de rescate, mientras que aquellos
que responden a la terapia antibiótica inicial pueden ser dados de alta con antibióticos orales para completar un curso de 7 a 10 días (en total) y
regresar para el seguimiento en seis a ocho semanas. . (Ver 'Manejo no operativo inicial' a continuación).
Manejo no quirúrgico inicial : los pacientes estables con apendicitis perforada que tienen síntomas localizados en el cuadrante inferior
derecho (es decir, sin perforación libre o peritonitis generalizada) pueden ser tratados inicialmente con antibióticos, líquidos intravenosos y reposo
intestinal, en lugar de cirugía inmediata [ 75 ]. Estos pacientes a menudo tendrán una masa palpable en el examen físico; Una tomografía
computarizada (TC) puede revelar un flemón o un absceso.
La cirugía inmediata en pacientes con una larga duración de síntomas y formación de flemón o absceso se ha asociado con una mayor
morbilidad, debido a adherencias densas e inflamación [ 76 ]. En estas circunstancias, la apendicectomía a menudo requiere una disección
extensa y puede provocar lesiones en las estructuras adyacentes. Pueden producirse complicaciones como un absceso postoperatorio o una
fístula enterocutánea, que requieren una ileocolectomía o una cecectomía. El manejo no quirúrgico durante el ingreso inicial permite que la
inflamación local disminuya; la apendicectomía a intervalos puede realizarse con un riesgo menor. Afortunadamente, muchos de estos pacientes
responderán al tratamiento no quirúrgico inicial ya que el proceso apendicular ya ha sido "cerrado".
Un metaanálisis de 2010 de 17 estudios no aleatorios mostró que, en comparación con la cirugía inmediata, el tratamiento no quirúrgico inicial de
la apendicitis perforada con absceso o flemón se asocia con menos complicaciones y una duración similar de la estadía y la duración de los
antibióticos [ 77 ]. Aunque un pequeño ensayo aleatorizado publicado después del metanálisis mostró que la apendicectomía laparoscópica
inmediata es factible para la apendicitis perforada con absceso (duración media del síntoma siete días) y dio como resultado menos reingresos y
menos intervenciones adicionales que el tratamiento no quirúrgico, porciones sustanciales de pacientes que se sometieron a la cirugía inmediata
requirió resección intestinal (10 por ciento), requirió conversión a cirugía abierta (10 por ciento) o tuvo apendicectomía incompleta (13 por ciento)
[ 76 ].
El tratamiento no quirúrgico inicial incluye antibióticos y líquidos por vía intravenosa, así como reposo intestinal; cualquier absceso accesible debe
drenarse percutáneamente bajo guía de imagen. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca en el hospital durante este tiempo. El fracaso
del tratamiento, como lo demuestra la obstrucción intestinal, sepsis o dolor persistente, fiebre o leucocitosis, requiere una apendicectomía de
rescate inmediata. Si la fiebre, la sensibilidad y la leucocitosis mejoran, la dieta puede avanzar lentamente, generalmente dentro de tres a cinco
días. Los pacientes son dados de alta cuando los parámetros clínicos se han normalizado y regresan para un seguimiento en seis u ocho
semanas. (Ver "Seguimiento después del tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada" a continuación).
Antibióticos para la apendicitis perforada : en pacientes con apendicitis perforada, el régimen antibiótico debe consistir en una terapia
empírica de amplio espectro con actividad contra varillas gramnegativas y organismos anaerobios en espera de resultados de cultivo. La elección
de los agentes se basa en los factores del paciente y la enfermedad (ver "Enfoque antimicrobiano para las infecciones intraabdominales en
adultos", sección sobre "Regímenes" ):
● ●La mayoría de los apéndices perforados o abscesos apendiculares entran en la categoría de infecciones intraabdominales adquiridas en la
comunidad de leves a moderadas sin factores de riesgo de resistencia a los antibióticos o fracaso del tratamiento ( tabla 2 ). La cobertura de
estreptococos, Enterobacteriaceae no resistentes y (en la mayoría de los casos) anaerobios es generalmente suficiente ( tabla 3 ).
● ●En los casos de apendicitis perforada que son graves, o en pacientes con alto riesgo de resultados adversos o resistencia ( tabla 2 ), se
justifica una cobertura empírica más amplia. Generalmente incluimos un agente con actividad gramnegativa lo suficientemente amplia como
para cubrir Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae que son resistentes a las cefalosporinas no pseudomonales además de la
cobertura contra estreptococos entéricos y (en la mayoría de los casos) anaerobios ( tabla 4 ).
● ●Aunque es raro para la apendicitis, en pacientes con infecciones asociadas a la atención médica, la probabilidad de resistencia a los
medicamentos es alta. Por lo tanto, para lograr una cobertura empírica de posibles patógenos, además de la cobertura contra estreptococos
y anaerobios, los regímenes deben incluir al menos agentes con espectros de actividad expandidos contra bacilos gramnegativos (incluidos
P. aeruginosa y Enterobacteriaceae que son resistentes al tercio no pseudomonal). -generación de cefalosporinas y fluoroquinolonas).
También usualmente usamos un régimen empírico que tiene actividad anti-enterococo para pacientes con infección intraabdominal asociada
a la atención médica, particularmente aquellos con infección postoperatoria, aquellos que previamente han recibido cefalosporinas u otros
agentes antimicrobianos que seleccionan Enterococcus.especies, pacientes inmunocomprometidos y aquellos con cardiopatía valvular o
prótesis intravasculares ( tabla 5 ).
Independientemente del régimen empírico inicial, el régimen terapéutico debe revisarse una vez que los resultados de cultivo y susceptibilidad
estén disponibles. La recuperación de más de un organismo debería sugerir una infección polimicrobiana, incluidos los anaerobios, incluso si no
se aíslan anaerobios en cultivo. En tales circunstancias, la cobertura anaeróbica debe continuar. La duración de los antibióticos se discute por
separado. (Ver "Enfoque antimicrobiano para las infecciones intraabdominales en adultos", sección "Duración de la terapia" ).
Drenaje de absceso percutáneo : si los estudios de imagen demuestran un absceso intraabdominal o pélvico, el drenaje guiado por
tomografía computarizada o ecografía a menudo se puede realizar por vía percutánea o transrectal [ 78 ]. Los estudios sugieren que el drenaje
percutáneo de los abscesos apendiculares da como resultado menos complicaciones y una estadía general más corta que el drenaje quirúrgico [
75,79,80 ]. También permite que la inflamación disminuya antes de la apendicectomía, negando así la necesidad de una resección intestinal más
prolongada (p. Ej., Ileocecectomía) en algunos casos.
Seguimiento después del tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada : utilizando el enfoque no quirúrgico inicial
descrito anteriormente, más del 80 por ciento de los pacientes que se presentan con un proceso apendicular "cerrado" (es decir, perforación
contenida) pueden librarse de una apendicectomía durante el inicio admisión [ 81 ].
Después de un manejo no quirúrgico exitoso de la apendicitis perforada, los pacientes deben ser vistos en seis a ocho semanas, momento en el
cual se debe ofrecer una colonoscopia a los mayores de 40 años que no se hayan sometido a un examen de colonoscopia de rutina. El riesgo de
que tales pacientes alberguen una neoplasia cecal o apendicular puede ser alto [ 27 ]. (Ver 'Adultos mayores' a continuación).
También sugerimos la apendicectomía de intervalo para todos los pacientes con apendicitis perforada manejada de forma no operativa
principalmente para excluir una neoplasia apendicular [ 82 ].
● ●La prevalencia de la neoplasia apendicular es un orden de magnitud mayor en las muestras de apendicectomía de intervalo (10 a 29 por
ciento [ 27,83,84 ]) que en las muestras de apendicectomía de rutina (0,9 a 1,4 por ciento [ 24,84,85 ]), especialmente en adultos mayores de
40 [ 83,86 ]).
● ●En un ensayo finlandés de 2019, 60 pacientes adultos con abscesos periappendiculares manejados de forma no quirúrgica se sometieron a
apendicectomía por intervalos o seguimiento con resonancia magnética (MRI). Después de un análisis intermedio, el ensayo se terminó
temprano y se recomendó la apendicectomía a intervalos a todos los pacientes. Al final, la incidencia general de neoplasias fue de 12 de 60
(20 por ciento) y 12 de 41 (29 por ciento) en pacientes mayores de 40 años. Cinco de los 12 tumores eran neoplasias mucinosas
apendiculares de bajo grado (LAMN), tres eran adenomas serrados, dos eran adenocarcinomas, uno era un tumor carcinoide y uno era
seudomixoma peritoneal [ 86 ]. (Ver "Lesiones mucinosas apendiceales" .)
Aunque la búsqueda de apendicectomía a intervalos también tiene el beneficio adicional de prevenir la apendicitis recurrente, que ocurre en 5 a
38 por ciento de los pacientes [ 30,76,85,87 ], esta no es la razón más convincente para la apendicectomía de intervalo de rutina, ya que algunos
argumentan que La incidencia de síntomas recurrentes después del manejo conservador exitoso de la apendicitis perforada es demasiado baja
para justificar la cirugía de rutina en pacientes asintomáticos [ 88,89 ].
Apendicectomía por apendicitis perforada : puede ser necesaria una apendicectomía para tratar la apendicitis perforada en uno de los
tres escenarios clínicos:
● ●La apendicectomía de emergencia se requiere para pacientes con perforación libre de la apendicitis, con peritonitis difusa, o que son
sépticos o hemodinámicamente inestables como resultado de la apendicitis perforada. (Ver "Pacientes inestables o pacientes con perforación
libre" más arriba).
● ●La apendicectomía de rescate es necesaria para pacientes con apendicitis perforada que no responden al tratamiento no quirúrgico con
antibióticos intravenosos con o sin drenaje percutáneo, independientemente de los hallazgos iniciales de la imagen. (Ver 'Pacientes estables'
más arriba).
● ●La apendicectomía inmediata se puede realizar para la apendicitis perforada asociada con un absceso pequeño pero bien contenido o un
absceso más grande que no es accesible para el drenaje percutáneo. También se puede realizar en presencia de un flemón del cuadrante
inferior derecho si el cirujano considera que el riesgo de requerir una resección ileocecal es bajo. (Ver 'Pacientes estables' más arriba).
Abierto versus laparoscópico : en los primeros días de la apendicectomía laparoscópica, estaba contraindicado en la apendicitis
perforada debido a la gravedad de la inflamación y la complejidad de la anatomía. En un estudio de 235,473 pacientes con sospecha de
apendicitis aguda sometidos a una apendicectomía laparoscópica o abierta entre 2000 y 2005 de la Muestra de pacientes hospitalizados de todo
el país de Estados Unidos, la proporción de pacientes con apendicitis no complicada fue significativamente mayor en el grupo laparoscópico (76
versus 69 por ciento) [ 41] Para los pacientes con apendicitis complicada, definida como una perforación apendicular o un absceso, el abordaje
laparoscópico se asoció significativamente con una estadía hospitalaria media más corta (3.5 versus 4.2 días), tasas más altas de
complicaciones intraoperatorias (odds ratio [OR] 1.61, IC 95% 1.33 -1.94), y mayores costos hospitalarios (9 por ciento) en comparación con los
pacientes sometidos a una apendicectomía abierta.
A medida que los cirujanos adquirieron más experiencia con la técnica, la apendicectomía laparoscópica se hizo factible para pacientes con
apendicitis perforada sometidos a cirugía inmediata [ 90 ]. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2017 de dos ensayos y 14 estudios
retrospectivos de apendicitis perforada mostraron que, en comparación con la cirugía abierta, la apendicectomía laparoscópica redujo el riesgo
de infección del sitio quirúrgico, la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo de ingesta oral sin aumentar la tasa de absceso intraabdominal.
El tiempo de operación fue ligeramente mayor con la apendicectomía laparoscópica, pero solo en 14 minutos [ 91 ].
Recomendamos que los cirujanos elijan la técnica con la que tienen más experiencia y se preparen para convertirse en cirugía abierta si se
producen hallazgos inesperados durante la exploración laparoscópica.
Técnicas : las técnicas quirúrgicas son similares a las utilizadas para la apendicitis no perforada descrita anteriormente, con las siguientes
excepciones (ver "Técnicas laparoscópicas" más arriba y "Técnicas abiertas" más arriba):
● ●Incisión : en una apendicectomía abierta para perforación, se puede requerir una incisión más grande para proporcionar una exposición
adecuada para el drenaje de abscesos, contenido entérico y material purulento. En algunos casos, es preferible una incisión en la línea
media inferior a una incisión en el cuadrante inferior derecho (p. Ej., Perforación libre o peritonitis generalizada).
● ●Riego : tanto en los abordajes abiertos como laparoscópicos para la apendicitis perforada, el objetivo es eliminar cualquier material infectado
y drenar todas las cavidades del absceso en el momento de la apendicectomía. La irrigación abundante se usaba tradicionalmente para
reducir la probabilidad de formación de abscesos postoperatorios, aunque la mayoría [ 92-94 ], pero no todos [ 95 ], los estudios
contemporáneos no pudieron demostrar un beneficio. Para la apendicitis perforada con contaminación intraabdominal o pélvica, sugerimos
primero limpiar la colección purulenta con succión. La irrigación peritoneal se puede aplicar juiciosamente, con succión frecuente y repetida
del irrigante. El objetivo es diluir y eliminar el material infectado sin propagar la infección al resto del abdomen.
● ●Drenajes : los drenajes peritoneales no son necesarios después de una apendicectomía por apendicitis perforada [ 96,97 ]. Una revisión
sistemática Cochrane de seis ensayos de 2018 encontró que el efecto del drenaje abdominal en la prevención de un absceso intraperitoneal
o infección de la herida después de una apendicectomía abierta es incierto para los pacientes con apendicitis complicada debido a la baja o
muy baja calidad de la evidencia [ 98 ].
● ●Cierre : las técnicas de cierre de la piel incluyen cierre primario, cierre parcial suelto y cierre con intención secundaria. Debido a las tasas de
infección de la herida que van del 30 al 50 por ciento con cierre primario de heridas muy contaminadas, muchos abogan por el cierre primario
o secundario retrasado [ 99,100 ]. Sin embargo, dos metanálisis mostraron que, en comparación con el cierre primario, el cierre tardío
aumentó la duración de la estancia hospitalaria en 1,6 días sin disminuir la tasa de infección de la herida [ 101,102 ]. Un análisis de costo-
utilidad de las heridas de apendicectomía contaminada también mostró que el cierre primario es el método más rentable de manejo de
heridas [ 103 ].
Para pacientes con una herida contaminada debido a apendicitis perforada, sugerimos contra el cierre tardío de la herida. Nuestra técnica
preferida de cierre de la piel después de una apendicectomía abierta es la interrupción permanente de suturas o grapas cada 2 cm con una
herida suelta en el medio. La eliminación del empaque en 48 horas a menudo deja un excelente resultado cosmético con una incidencia
aceptable de infección de la herida. Si existe una fuerte contaminación fecal, la piel a menudo se deja abierta para cerrar secundariamente.
Las heridas generalmente se cierran después de una apendicectomía laparoscópica por apendicitis perforada.
Manejo postoperatorio : los pacientes con apendicitis perforada a menudo desarrollan un íleo postoperatorio independientemente del
enfoque quirúrgico (abierto versus laparoscópico). Por lo tanto, la dieta solo debe avanzarse según lo amerite la situación clínica. Los pacientes
pueden ser dados de alta una vez que toleran una dieta regular, generalmente en cinco a siete días. Se recomiendan de tres a cinco días de
antibióticos intravenosos para la apendicitis perforada después de la apendicectomía [ 104 ]. (Ver "Enfoque antimicrobiano para las infecciones
intraabdominales en adultos", sección "Duración de la terapia" ).
HALLAZGOS INTRAOPERATIVOS INESPERADOS
Apéndice normal : el diagnóstico de apendicitis puede ser incierto. En algunos estudios históricos, más del 15 por ciento de los pacientes con
sospecha de apendicitis tienen un apéndice normal en la laparotomía, con porcentajes más altos en lactantes, adultos mayores y mujeres
jóvenes [ 24,105 ]. Sin embargo, el uso de estudios de imágenes y laparoscopia ha reducido la tasa de apendicectomía negativa [ 106 ]. La tasa
de apendicectomía negativa contemporánea varía del 6 por ciento en los Estados Unidos (uso rutinario de imágenes preoperatorias) y Suiza (uso
rutinario de laparoscopia) al 21 por ciento en el Reino Unido (uso selectivo de imágenes y laparoscopía) [ 106-108 ].
Si se encuentra un apéndice no inflamado en la apendicectomía, es importante buscar otras causas de los síntomas del paciente, incluida la
ileítis terminal; diverticulitis cecal o sigmoidea; un carcinoma de colon perforante; Diverticulitis de Meckel; adenitis mesentérica; o patología
uterina, falopio u ovárica en una mujer.
Incluso si el apéndice parece normal, a veces se pueden encontrar cambios inflamatorios intramurales o serosos tempranos en evaluaciones
microscópicas posteriores [ 109,110 ]. En consecuencia, el apéndice de apariencia normal debe eliminarse. Además, si el dolor en el cuadrante
inferior derecho recurre, la apendicitis puede excluirse del diagnóstico diferencial [ 111 ].
Apendicitis crónica - apendicitis crónica se refiere a la hallazgo patológico de la inflamación crónica o fibrosis del apéndice en un subconjunto
de pacientes sometidos a apendicectomía [ 112113 ]. Estos pacientes se caracterizan clínicamente por un dolor prolongado (> 7 días) en el
cuadrante inferior derecho que puede ser intermitente y un recuento normal de glóbulos blancos. La mayoría de los pacientes tienen resolución
del dolor con apendicectomía. La apendicitis crónica puede estar presente en 14 a 30 por ciento de los adultos sometidos a apendicectomía [
112,113 ], pero es mucho más rara en los niños.
Neoplasias apendiculares : las neoplasias del apéndice son poco frecuentes y ocurren en menos del 1 por ciento de las apendicectomías de
rutina. Los pacientes pueden presentar síntomas de apendicitis, una masa palpable, intususcepción, síntomas urológicos o una masa
incidentalmente descubierta en la imagen abdominal o en la laparotomía para otro propósito. No es raro que los pacientes con una neoplasia
apendicular también tengan apendicitis aguda [ 84,114,115 ]. Por lo general, el diagnóstico no se aprecia hasta la cirugía o la evaluación
patológica de la muestra de apendicectomía. Los tumores apendiculares más comunes incluyen tumores carcinoides, adenocarcinoma y
neoplasias mucinosas [ 116 ].
● ●Tumor neuroendocrino apendicular (carcinoide) : la apendicectomía simple es suficiente en la mayoría de los casos de carcinoide
apendicular, mientras que la hemicolectomía derecha está indicada para tumores> 2 cm o si están involucrados los ganglios mesentéricos
adyacentes. El manejo de los tumores carcinoides se discute en otra parte en detalle. (Ver "Tumores neuroendocrinos bien diferenciados del
apéndice", sección sobre "Terminología y clasificación" .)
● ●Adenocarcinoma apendicular : el tratamiento estándar es la hemicolectomía derecha, y se recomienda la reoperación si el diagnóstico se

realiza en la evaluación patológica de una muestra de apendicectomía. Esto se discute en detalle en otra parte. (Ver "Tumores epiteliales del
apéndice", sección sobre "Adenocarcinoma" y "Tumores neuroendocrinos bien diferenciados del apéndice" ).
● ●Mucocele apendicular : a veces denominado mucoceles, las neoplasias mucinosas del apéndice incluyen un espectro de enfermedades
que incluyen quistes de retención, pólipos serrados del apéndice, neoplasia mucínica apendicular de bajo grado (LAMN), neoplasia mucínica
apendicular de alto grado (HAMN), mucinoso adenocarcinoma del apéndice (MACA) y pseudomixoma peritoneal [ 117 ]. Si hay alguna
sospecha preoperatoria de un tumor apendicular, se debe tener cuidado para evitar el derrame de células secretoras de mucina en todo el
abdomen. Estos tumores se analizan en detalle en otra parte. (Ver "Lesiones mucinosas apendiceales" .)
POBLACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES
Adultos mayores : uno de cada 2000 adultos mayores de 65 años desarrollará apendicitis anualmente, lo que hace que la apendicitis sea una
causa importante de dolor abdominal en este grupo de edad. Los adultos mayores tienden a tener una respuesta inflamatoria disminuida, lo que
resulta en hallazgos menos notables en la historia y el examen físico [ 118 ]. Por estas razones, los pacientes mayores a menudo demoran la
búsqueda de atención médica y, como resultado, tienen una tasa de perforación considerablemente más alta en el momento de la presentación [
119,120 ]. Los pacientes mayores pueden tener afecciones cardíacas, pulmonares y renales comórbidas con la consiguiente morbilidad y
mortalidad por perforación. En una serie, la mortalidad por apendicitis perforada en pacientes mayores de 80 años fue del 21 por ciento [ 121] Los
pacientes mayores también pueden tener un colon sigmoide redundante que puede causar dolor en el lado derecho de las enfermedades
sigmoideas. En consecuencia, la exploración por tomografía computarizada (TC) puede mejorar la precisión diagnóstica en esta población [ 122 ].
La apendicectomía laparoscópica se puede utilizar con éxito en la población adulta mayor y da como resultado una hospitalización más corta
para pacientes mayores con apendicitis perforada y no perforada [ 123,124 ]. En una revisión retrospectiva basada en datos de resultados del
Sistema de Datos de Pacientes de la Asociación de Hospitales de Carolina del Norte sobre 29,244 apendicectomías realizadas en adultos, 2722
se realizaron en pacientes mayores (definidos como edad> 65 años) [ 123 ]. Entre los pacientes mayores, la apendicectomía laparoscópica tuvo
los siguientes beneficios en comparación con los que se sometieron a una apendicectomía abierta:
● ●Para la apendicitis no complicada , la apendicectomía laparoscópica se asoció con una estancia hospitalaria más corta (4,6 frente a 7,3
días), una mayor tasa de alta al hogar en lugar de un centro de enfermería (91 frente a 79 por ciento), menos complicaciones (13 frente a 22
por ciento), y menor tasa de mortalidad (0.4 versus 2.1 por ciento).
● ●Para un apéndice perforado , la apendicectomía laparoscópica también se asoció con una estancia hospitalaria más corta (6,8 frente a 9,0
días), una mayor tasa de alta al hogar (87 frente a 71 por ciento) y tasas de mortalidad equivalentes (0,37 frente a 0,15 por ciento).
Debido a que las neoplasias de colon son más comunes en pacientes de edad avanzada y pueden simular apendicitis, los pacientes mayores de
40 años que son tratados de forma no quirúrgica por apendicitis perforada deben someterse a un examen de colon con colonoscopia, TC o
ambos [ 27 ], además de someterse a una apendicectomía de intervalo. (Ver "Seguimiento después del tratamiento no quirúrgico inicial de la
apendicitis perforada" más arriba).
Además, en una revisión de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) (2000 a 2014), el 28.6 por ciento de los
pacientes con cáncer apendicular mayores de 65 años fueron diagnosticados inicialmente erróneamente como apendicitis inflamatoria [ 125 ]. Por
lo tanto, el tratamiento no quirúrgico para la apendicitis se debe ofrecer a los adultos mayores con cautela, y solo con imágenes de seguimiento y
apendicectomía de intervalo como parte del plan de tratamiento.
Los pacientes inmunocomprometidos - Los pacientes inmunocomprometidos son cada vez más común en la práctica quirúrgica e incluyen
los receptores de trasplante de órganos y los que reciben terapia inmunosupresora para las enfermedades autoinmunes, el cáncer y el SIDA.
Aunque ciertas causas de dolor abdominal son específicas del estado inmunocomprometido, la apendicitis sigue siendo motivo de preocupación [
126,127 ]. (Ver "Problemas quirúrgicos en la infección por VIH" ).
Los inmunocomprometidos son susceptibles a la infección, y su respuesta inmune se debilita debido a medicamentos inmunosupresores o
enfermedades. Como resultado, es posible que no presenten los signos y síntomas típicos de la apendicitis y que solo tengan una leve
sensibilidad en el examen. Además, las pruebas de laboratorio y radiológicas pueden no mostrar el nivel esperado de inflamación. Un diagnóstico
diferencial expandido incluye, entre otros, infecciones oportunistas (micobacterianas) y virales (citomegalovirus), infecciones fúngicas, tumores
malignos secundarios (linfoma y sarcoma de Kaposi) y tiflitis. Debido a los diagnósticos diferenciales amplios, a menudo hay un retraso en llegar
al diagnóstico y la presentación a la evaluación quirúrgica, lo que puede aumentar el riesgo de perforación [ 126,128 ].
La TC es particularmente útil en esta población de pacientes, ya que no solo puede diagnosticar apendicitis, sino que también puede excluir o
diagnosticar otras causas potenciales de los síntomas del paciente. Si se sospecha fuertemente de apendicitis, la operación no debe retrasarse,
ya que no existe una contraindicación específica para la operación en pacientes inmunocomprometidos.
Pacientes obesos : la apendicectomía laparoscópica es beneficiosa en pacientes con sobrepeso u obesidad, ya que la exposición del
cuadrante inferior derecho durante la apendicectomía abierta puede requerir incisiones más grandes y propensas a la morbilidad [ 49-51 ]. En un
metaanálisis de cinco estudios de pacientes con un índice de masa corporal> 30 kg / m 2 , la apendicectomía laparoscópica, en comparación con
la cirugía abierta, se asoció con menos complicaciones postoperatorias, incluidas infecciones de heridas y abscesos intraabdominales, cirugía
corta tiempo y hospitalización, y menores gastos hospitalarios [ 129 ].
Niños : la apendicitis en niños se analiza en detalle por separado. (Ver "Apendicitis aguda en niños: diagnóstico por imagen" y "Apendicitis
aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Apendicitis aguda en niños: manejo" .)
Embarazo : el embarazo plantea desafíos únicos en el diagnóstico de apendicitis. La apendicitis aguda en el embarazo se analiza en detalle por
separado. (Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" .)
https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print?search=apendicitis&source=search_result&selectedTitle… 10/27
RESULTADOS
Mortalidad : la mortalidad asociada con la apendicitis es baja, pero puede variar según la ubicación geográfica. En los países desarrollados, la
tasa de mortalidad está entre 0.09 y 0.24 por ciento. En los países en desarrollo, la tasa de mortalidad es más alta, entre 1 y 4 por ciento [ 104 ].
En un estudio observacional mundial de 4282 pacientes consecutivos de 44 países tratados por apendicitis aguda en 2016 (95 por ciento
quirúrgicamente), la tasa de mortalidad general fue del 0.28 por ciento [ 5 ]. En análisis univariados, los predictores de mortalidad incluyeron
edad> 80 años, inmunosupresión, enfermedad cardiovascular grave, puntaje de comorbilidad de Charlson> 5, episodios previos de sospecha de
apendicitis, terapia antimicrobiana previa, apendicitis de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) grado 3C a 4, y Un informe
patológico de perforación. Sin embargo, en el análisis multivariado, solo el puntaje de comorbilidad de Charlson> 5 (odds ratio [OR] 52.45, p
<0.05) y WSES grado 3C (OR 11.77, p <0.05) y 4 (OR 11.32, p <0.05) se confirmaron como independientes variables que fueron predictores de
mortalidad.
Morbilidad : se informaron tasas generales de complicaciones del 8,2 al 31,4 por ciento, tasas de infección de la herida del 3,3 al 10,3 por
ciento y tasas de absceso pélvico del 9,4 por ciento después de una apendicectomía [ 104 ].
La complicación más común después de una apendicectomía es la infección del sitio quirúrgico, ya sea una simple infección de la herida o un
absceso intraabdominal. Ambos ocurren típicamente en pacientes con apendicitis perforada y son muy raros en aquellos con apendicitis simple.
La irrigación completa y los antibióticos de amplio espectro se utilizan para minimizar la incidencia de infecciones postoperatorias. El cierre
primario tardío de la herida no ha disminuido la tasa de infección de la herida en comparación con el cierre primario. (Ver 'Técnicas' más arriba).
En comparación con la apendicectomía abierta, la apendicectomía laparoscópica se ha asociado con un menor riesgo de infección incisional (OR
0.37, IC 95% 0.32-0.43) pero un alto riesgo de infección por espacio orgánico (intraabdominal o pélvico) (OR 1.44, IC 95% 1.21-1.73) [ 130 ]. (Ver
'Abierto versus laparoscópico' más arriba).
Recurrente o muñón apendicitis - apendicitis recurrente puede ocurrir en el 5 al 38 por ciento de los pacientes que son de forma
conservadora, dependiendo del estudio y la duración del seguimiento. La apendicectomía de intervalo elimina el riesgo de apendicitis recurrente.
(Ver "Seguimiento después del tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada" más arriba).
La apendicitis del muñón es una forma de apendicitis recurrente que está relacionada con una apendicectomía incompleta que deja un muñón
excesivamente largo después de una cirugía abierta o laparoscópica, más comúnmente para la apendicitis perforada. Para minimizar la
apendicitis del muñón, el apéndice debe cortarse no más de 0,5 cm de su unión con el ciego y eliminarse en su totalidad. En caso de que se
produzca apendicitis del muñón, la resección del muñón puede realizarse abierta o laparoscópicamente. Sin embargo, un muñón apendicular
perforado generalmente requiere una resección intestinal más extensa para controlar [ 131 ].
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separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: apendicitis en adultos" ).
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics". Las piezas de la educación del paciente
Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que
prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y
más detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo
electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
● ●Temas básicos (ver "Educación del paciente: apendicitis en adultos (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● ●Para pacientes adultos con apendicitis no perforada, sugerimos apendicectomía en lugar de manejo no quirúrgico con antibióticos ( algoritmo
1 ) ( Grado 2B ). A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden ser tan efectivos como la cirugía para controlar la presentación
inicial de la apendicitis, estos estudios muestran tasas de recurrencia moderadas y neoplasias perdidas. Los pacientes que eligen la terapia
con antibióticos solos deben recibir asesoramiento sobre los riesgos y beneficios de esa opción. (Ver 'Apendicitis no perforada' más arriba).
● ●Para la apendicitis aguda no perforada, la apendicectomía inmediata debe realizarse dentro de las 12 horas posteriores al diagnóstico. (Ver
'Tiempo de apendicectomía' más arriba)
• Para los pacientes que se dirigen directamente desde la sala de emergencias a la sala de operaciones para una apendicectomía sin
más demora, se debe administrar una dosis única de antibióticos profilácticos dentro de una "ventana" de 60 minutos antes de la incisión
( tabla 1 ). Los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir la infección de la herida y el absceso intraabdominal después de
una apendicectomía. (Ver 'Preparación preoperatoria' más arriba).
• Los pacientes que se presentan por la noche y no se someterán a una apendicectomía hasta la mañana siguiente deben ser ingresados
en el hospital y comenzar a tomar antibióticos por vía intravenosa lo antes posible (a menudo en la sala de emergencias), en lugar de
esperar hasta justo antes de la cirugía. En este caso, sugerimos elegir antibióticos de la lista destinados a pacientes con apendicitis
perforada / complicada para proporcionar una cobertura de amplio espectro. Se pueden requerir antibióticos profilácticos adicionales si
los pacientes no recibieron antibióticos dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión. (Ver "Preparación preoperatoria" más
arriba y "Antibióticos para la apendicitis perforada" más arriba).
● ●Los enfoques abiertos y laparoscópicos para la apendicectomía son apropiados para todos los pacientes; la elección es por preferencia del
cirujano. En general, los pacientes tratados con una apendicectomía laparoscópica tienen menos infecciones de la herida, menos dolor y una
estancia hospitalaria más corta, pero más abscesos intraabdominales y un mayor tiempo de operación. (Ver 'Abierto versus laparoscópico'
más arriba).
● ●Los pacientes con apendicitis perforada que causa inestabilidad hemodinámica, sepsis, perforación libre o peritonitis generalizada requieren
apendicectomía de emergencia, irrigación y drenaje de la cavidad peritoneal y, a veces, resección intestinal ( algoritmo 1 ). Los enfoques
abiertos y laparoscópicos son apropiados, dependiendo de la experiencia del cirujano, la condición del paciente y los recursos locales. (Ver
"Pacientes inestables o pacientes con perforación libre" más arriba).
● ●Para la mayoría de los pacientes estables con apendicitis perforada y síntomas localizados en el cuadrante inferior derecho, sugerimos
manejo no quirúrgico inicial en lugar de apendicectomía inmediata ( algoritmo 1 ) ( Grado 2C ). La apendicectomía inmediata es razonable
para los pacientes que presentan un absceso apendicular pequeño (≤3 cm) o si el absceso no es susceptible al drenaje percutáneo. La
apendicectomía inmediata también se puede realizar en presencia de un flemón si el cirujano juzga que el riesgo de requerir una resección
ileocecal sea bajo. El tratamiento no quirúrgico inicial consiste en antibióticos intravenosos y, si hay un absceso, drenaje percutáneo. La
elección de los antibióticos depende de si la enfermedad es de leve a moderada ( tabla 3 ), grave ( tabla 4), o si el paciente ha sido
hospitalizado recientemente ( tabla 5 ). Los pacientes que no responden a los antibióticos requieren apendicectomía de rescate. (Ver
'Pacientes estables' más arriba).
● ●Después del tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada con un absceso apendicular o flemón, los pacientes deben ser vistos
en seis a ocho semanas. A los pacientes mayores de 40 años que no se hayan sometido a un examen de colonoscopia de rutina se les debe
ofrecer una colonoscopia. Para todos los pacientes con apendicitis perforada manejada de forma no operativa, sugerimos una
apendicectomía de intervalo para excluir una neoplasia apendicular ( Grado 2C ). La prevalencia de neoplasias apendiculares asociadas con
apendicitis perforada es un orden de magnitud mayor que el de la apendicitis no complicada. (Ver "Seguimiento después del tratamiento no
quirúrgico inicial de la apendicitis perforada" más arriba).
● ●Sugerimos eliminar un apéndice de apariencia extremadamente normal en el momento de la exploración quirúrgica en lugar de dejarlo in situ
( Grado 2C ). La inflamación subclínica se puede detectar mediante evaluación microscópica. Además, si el dolor en el cuadrante inferior
derecho recurre, la apendicitis puede excluirse del diagnóstico diferencial. (Ver 'Apéndice normal' arriba).
● ●Las neoplasias apendiculares se presentan en el 1 por ciento de todas las apendicectomías, pero en el 10 al 29 por ciento de las
apendicectomías de intervalo por apendicitis perforada. Los tumores apendiculares más comunes incluyen tumores carcinoides,
adenocarcinoma y neoplasias mucinosas. Los tratamientos se discuten por separado. (Ver 'Neoplasias del apéndice' más arriba y "Tumores
neuroendocrinos bien diferenciados del apéndice" ).
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Referencias
1. Körner H, Söndenaa K, Söreide JA, et al. Incidencia de apendicitis aguda no perforada y perforada: análisis por edad y sexo. World J Surg
1997; 21: 313.
2. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. El manejo de las infecciones intraabdominales desde una perspectiva global: directrices
de la WSES 2017 para el manejo de las infecciones intraabdominales. World J Emerg Surg 2017; 12:29.
3. Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. Pautas de WSES Jerusalem para el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda. World J
Emerg Surg 2016; 11:34.
4. Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MA, y col. Diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda. Conferencia de desarrollo de consenso EAES
2015. Surg Endosc 2016; 30: 4668.
5. Sartelli M, Baiocchi GL, Di Saverio S, et al. Estudio observacional prospectivo sobre apendicitis aguda en todo el mundo (POSAW). World J
Emerg Surg 2018; 13:19.
6. Vons C, Barry C, Maitre S, et al. Amoxicilina más ácido clavulánico versus apendicectomía para el tratamiento de la apendicitis aguda no
complicada: un ensayo controlado aleatorio, abierto, de no inferioridad. Lancet 2011; 377: 1573.
7. Hansson J, Körner U, Khorram-Manesh A, et al. Ensayo clínico aleatorizado de terapia con antibióticos versus apendicectomía como
tratamiento primario de la apendicitis aguda en pacientes no seleccionados. Br J Surg 2009; 96: 473.
8. Eriksson S, Granström L. Ensayo controlado aleatorio de apendicectomía versus terapia con antibióticos para la apendicitis aguda. Br J
Surg 1995; 82: 166.
9. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, et al. Apendicectomía versus tratamiento antibiótico en apendicitis aguda. Un estudio prospectivo,
multicéntrico, aleatorizado y controlado. World J Surg 2006; 30: 1033.
10. Turhan AN, Kapan S, Kütükçü E, et al. Comparación del manejo operativo y no operativo de la apendicitis aguda. Ulus Travma Acil Cerrahi
Derg 2009; 15: 459.
11. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Terapia con antibióticos versus apendicectomía para el tratamiento de la apendicitis aguda no
complicada: el ensayo clínico aleatorizado APPAC. JAMA 2015; 313: 2340.
12. Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, Janzing HM. Apendicectomía versus tratamiento antibiótico para la apendicitis aguda. Base de datos
Cochrane Syst Rev 2011; : CD008359.
13. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Seguridad y eficacia de los antibióticos en comparación con la apendicectomía para el tratamiento de la
apendicitis aguda no complicada: metaanálisis de ensayos controlados aleatorios. BMJ 2012; 344: e2156.
14. Terapia antibiótica para la apendicitis aguda en adultos. Menos complicaciones inmediatas que con la cirugía, pero más fracasos
posteriores. Prescrire Int 2014; 23: 158.
15. Sallinen V, Akl EA, You JJ, et al. Metaanálisis de antibióticos versus apendicectomía para la apendicitis aguda no perforada. Br J Surg 2016;
103: 656.
16. Harnoss JC, Zelienka I, Probst P, et al. Antibióticos versus terapia quirúrgica para la apendicitis no complicada: revisión sistemática y
metaanálisis de ensayos controlados (PROSPERO 2015: CRD42015016882). Ann Surg 2017; 265: 889.
17. Ehlers AP, Talan DA, Moran GJ, et al. Evidencia de una estrategia de antibióticos primero para la apendicitis no complicada en adultos: una
revisión sistemática y análisis de brechas. J Am Coll Surg 2016; 222: 309.
18. Podda M, Cillara N, Di Saverio S, et al. La primera estrategia de antibióticos para la apendicitis aguda no complicada en adultos se asocia
con mayores tasas de peritonitis en la cirugía. Una revisión sistemática con metanálisis de ensayos controlados aleatorios que compara la
apendicectomía y el manejo no quirúrgico con antibióticos. Cirujano 2017; 15: 303.
19. Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, y col. Seguimiento de cinco años de la terapia con antibióticos para la apendicitis aguda no
complicada en el ensayo clínico aleatorizado APPAC. JAMA 2018; 320: 1259.
20. Sippola S, Haijanen J, Viinikainen L, et al. Calidad de vida y satisfacción del paciente a los 7 años de seguimiento de la terapia con
antibióticos versus apendicectomía para la apendicitis aguda no complicada: un análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado.
JAMA Surg 2020.
21. Park HC, Kim MJ, Lee BH. Ensayo clínico aleatorizado de terapia con antibióticos para la apendicitis no complicada. Br J Surg 2017; 104:
1785.
22. Singh JP, Mariadason JG. Papel del fecolito en la apendicitis moderna. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95:48.
23. Nitecki S, Karmeli R, Sarr MG. Cálculos apendiceales y fecalitos como indicaciones para apendicectomía. Surg Gynecol Obstet 1990; 171:
185.
24. Marudanayagam R, Williams GT, Rees BI. Revisión de los resultados patológicos de 2660 muestras de apendicectomía. J Gastroenterol
2006; 41: 745.
25. Kırkıl C, Yiğit MV, Aygen E. Resultados a largo plazo del tratamiento no quirúrgico para la apendicitis aguda no complicada. Turk J
Gastroenterol 2014; 25: 393.
26. McCutcheon BA, Chang DC, Marcus LP, et al. Resultados a largo plazo de pacientes con apendicitis no complicada manejada no
quirúrgicamente. J Am Coll Surg 2014; 218: 905.
27. Carpenter SG, Chapital AB, Merritt MV, Johnson DJ. Aumento del riesgo de neoplasia en la apendicitis tratada con apendicectomía a
intervalos: experiencia en una sola institución y revisión de la literatura. Am Surg 2012; 78: 339.
28. Chandrasegaram MD, Rothwell LA, Un EI, Miller RJ. Patologías del apéndice: una revisión de 10 años de 4670 muestras de
apendicectomía. ANZ J Surg 2012; 82: 844.
29. Chhabra KR, Sacks GD, Dimick JB. Toma de decisiones quirúrgicas: desafiando el dogma e incorporando las preferencias del paciente.
JAMA 2017; 317: 357.
30. Di Saverio S, Sibilio A, Giorgini E, et al. El estudio NOTA (Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis aguda): estudio prospectivo sobre la
eficacia y seguridad de los antibióticos (amoxicilina y ácido clavulánico) para el tratamiento de pacientes con dolor abdominal en el
cuadrante inferior derecho y seguimiento a largo plazo de sospecha de apendicitis tratada de forma conservadora. Ann Surg 2014; 260:
109.
31. Haijanen J, Sippola S, Tuominen R, et al. Análisis de costos de la terapia con antibióticos versus apendicectomía para el tratamiento de la
apendicitis aguda no complicada: resultados a 5 años del ensayo clínico aleatorio APPAC. PLoS One 2019; 14: e0220202.
32. Baird DLH, Simillis C, Kontovounisios C, y col. Apendicitis aguda. BMJ 2017; 357: j1703.
33. United Kingdom National Surgical Research Collaborative, Bhangu A. Seguridad de retrasos cortos en el hospital antes de la cirugía por
apendicitis aguda: estudio de cohortes multicéntrico, revisión sistemática y metanálisis. Ann Surg 2014; 259: 894.
34. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibióticos versus placebo para la prevención de la infección postoperatoria después de la
apendicectomía. Base de datos Cochrane Syst Rev 2005; : CD001439.
35. Fry DE. Infecciones del sitio quirúrgico y el proyecto de mejora de la atención quirúrgica (SCIP): evolución de las medidas nacionales de
calidad. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9: 579.
36. Bratzler DW, Houck PM, Grupo de trabajo de autores de guías de prevención de infecciones quirúrgicas, et al. Profilaxis antimicrobiana para
cirugía: una declaración de asesoramiento del Proyecto Nacional de Prevención de Infecciones Quirúrgicas. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706.
37. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Guías de práctica clínica para la profilaxis antimicrobiana en cirugía. Surg Infect (Larchmt) 2013;
14:73.
38. Profilaxis antimicrobiana para cirugía. Med Lett Drugs Ther 2016; 58:63.
39. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Guía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para la
Prevención de la Infección del Sitio Quirúrgico, 2017. JAMA Surg 2017; 152: 784.
40. Pearcy C, Almahmoud K, Jackson T, et al. ¿Negocio riesgoso? Investigación de resultados de pacientes sometidos a apendicectomía
laparoscópica urgente en terapia antitrombótica. Am J Surg 2017; 214: 1012.
41. Sporn E, Petroski GF, Mancini GJ, y col. Apendicectomía laparoscópica: ¿vale la pena el costo? Análisis de tendencias en los Estados
Unidos de 2000 a 2005. J Am Coll Surg 2009; 208: 179.
42. Nguyen NT, Zainabadi K, Mavandadi S, et al. Tendencias en la utilización y resultados de la apendicectomía laparoscópica versus abierta.
Am J Surg 2004; 188: 813.
43. Brügger L, Rosella L, Candinas D, Güller U. Mejora de los resultados después de la apendicectomía laparoscópica: un análisis de
tendencias de 12 años basado en la población de 7446 pacientes. Ann Surg 2011; 253: 309.
44. Jaschinski T, Mosch CG, Eikermann M, et al. Cirugía laparoscópica versus abierta por sospecha de apendicitis. Base de datos Cochrane
Syst Rev 2018; 11: CD001546.
45. Andersson RE. Complicaciones a corto plazo y morbilidad a largo plazo de la apendicectomía laparoscópica y abierta en una cohorte
nacional. Br J Surg 2014; 101: 1135.
46. Jaschinski T, Mosch C, Eikermann M, Neugebauer EA. Apendicectomía laparoscópica versus abierta en pacientes con sospecha de
apendicitis: una revisión sistemática de metanálisis de ensayos controlados aleatorios. BMC Gastroenterol 2015; 15:48.
47. Markar SR, Penna M, Harris A. El enfoque laparoscópico de la apendicectomía reduce la incidencia de obstrucción intestinal postoperatoria
a corto y largo plazo: revisión sistemática y análisis agrupado. J Gastrointest Surg 2014; 18: 1683.
48. Moberg AC, Ahlberg G, Leijonmarck CE, et al. Laparoscopia diagnóstica en 1043 pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Eur J Surg
1998; 164: 833.
49. Enochsson L, Hellberg A, Rudberg C, et al. Apendicectomía laparoscópica versus abierta en pacientes con sobrepeso. Surg Endosc 2001;
15: 387.
50. Golub R, Siddiqui F, Pohl D. La apendicectomía laparoscópica versus abierta: un metaanálisis. J Am Coll Surg 1998; 186: 545.
51. Mason RJ, Moazzez A, Moroney JR, Katkhouda N. Apendicectomía laparoscópica versus abierta en pacientes obesos: resultados utilizando
la base de datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio Estadounidense de Cirujanos. J Am Coll Surg 2012;
215: 88.
52. Semm K.Apendicectomía endoscópica. Endoscopy 1983; 15:59.
53. Faiz O, Clark J, Brown T, et al. Apendicectomía tradicional y laparoscópica en adultos: resultados en hospitales ingleses del NHS entre
1996 y 2006. Ann Surg 2008; 248: 800.
54. Frutos MD, Abrisqueta J, Lujan J, et al. Estudio prospectivo aleatorizado para comparar la apendicectomía laparoscópica versus la
apendicectomía umbilical de incisión única. Ann Surg 2013; 257: 413.
55. Kim JH, Kim HY, Park SK, et al. Apendicectomía laparoscópica de incisión única versus apendicectomía laparoscópica convencional:
experiencias de 1208 casos de apendicectomía laparoscópica de incisión única. Experiencias de 1208 casos de apendicectomía
laparoscópica de incisión única. Ann Surg 2015; 262: 1054.
56. Deng L, Xiong J, Xia Q. Incisión simple versus apendicectomía laparoscópica convencional de tres incisiones: un metanálisis de ensayos
controlados aleatorios. J Evid Based Med 2017; 10: 196.
57. Lee JS, Hong TH. Comparación de varios métodos de disección del mesoapéndice en la apendicectomía laparoscópica. J Laparoendosc
Adv Surg Tech A 2014; 24:28.
58. Mangi AA, Berger DL. Apendicitis del muñón. Am Surg 2000; 66: 739.
59. Sajid MS, Rimple J, Cheek E, Baig MK. Uso de endo-GIA versus endo-loop para asegurar el muñón apendicular en la apendicectomía
laparoscópica: una revisión sistemática. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19:11.
60. Mannu GS, Sudul MK, Bettencourt-Silva JH, et al. Métodos de cierre del muñón del apéndice para complicaciones durante la
apendicectomía laparoscópica. Base de datos Cochrane Syst Rev 2017; 11: CD006437.
61. Mayir B, Ensari CÖ, Bilecik T y col. Métodos para el cierre del muñón del apéndice durante el procedimiento de apendicectomía
laparoscópica. Ulus Cerrahi Derg 2015; 31: 229.
62. McBurney C. II. Las indicaciones para la laparotomía temprana en la apendicitis. Ann Surg 1891; 13: 233.
63. Arnbjörnsson E. Invaginación del muñón apendicular para la reducción de la contaminación bacteriana peritoneal. Curr Surg 1985; 42: 184.
64. Watters DA, Walker MA, Abernethy BC. El muñón del apéndice: ¿debería ser invaginado? Ann R Coll Surg Engl 1984; 66:92.
65. Engström L, Fenyö G. Apendicectomía: evaluación de la invaginación del muñón versus ligadura simple: un ensayo prospectivo,
aleatorizado. Br J Surg 1985; 72: 971.
66. Street D, Bodai BI, Owens LJ, et al. Ligadura simple versus inversión del tocón en la apendicectomía. Arch Surg 1988; 123: 689.
67. Poole GV. Manejo del difícil muñón apendicular: cómo lo hago. Am Surg 1993; 59: 624.
68. Lavonius MI, Liesjärvi S, Niskanen RO, y col. Ligadura simple versus inversión del muñón en la apendicectomía. Ann Chir Gynaecol 1996;
85: 222.
69. van der Graaf Y, Obertop H. [Ligadura simple mejor que la invaginación del muñón del apéndice; estudio prospectivo aleatorizado]. Ned
Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 1525.
70. Frazee RC, Abernathy SW, Isbell CL, et al. Apendicectomía laparoscópica ambulatoria: ¿es hora de finalizar la discusión? J Am Coll Surg
2016; 222: 473.
71. Frazee RC, Abernathy SW, Davis M, et al. La apendicectomía laparoscópica ambulatoria debe ser el estándar de atención para la
apendicitis no complicada. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76:79.
72. Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ. Precisión diagnóstica y tasa de perforación en apendicitis: asociación con la edad y el sexo del
paciente y con la tasa de apendicectomía. Eur J Surg 1992; 158: 37.
73. Templo CL, Huchcroft SA, Templo WJ. La historia natural de la apendicitis en adultos. Un estudio prospectivo. Ann Surg 1995; 221: 278.
74. Cheng Y, Xiong X, Lu J, et al. Apendicectomía temprana versus tardía para flemón apendicular o absceso. Base de datos Cochrane Syst
Rev 2017; 6: CD011670.
75. Oliak D, Yamini D, Udani VM, et al. Manejo no quirúrgico inicial para el absceso periapendicular. Dis Colon Rectum 2001; 44: 936.
76. Mentula P, Sammalkorpi H, Leppäniemi A. ¿Cirugía laparoscópica o tratamiento conservador para el absceso apendicular en adultos? Un
ensayo controlado aleatorio. Ann Surg 2015; 262: 237.
77. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. Un metanálisis que compara el tratamiento conservador versus la apendicectomía
aguda para la apendicitis complicada (absceso o flemón). Cirugía 2010; 147: 818.
78. Gee D, Babineau TJ. El manejo óptimo de pacientes adultos que presentan absceso apendicular: manejo "conservador" versus manejo
operativo inmediato. Curr Surg 2004; 61: 524.
79. Siewert B, Raptopoulos V. TC del abdomen agudo: hallazgos e impacto en el diagnóstico y el tratamiento. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:
1317.
80. Brown CV, Abrishami M, Muller M, Velmahos GC. Absceso apendicular: ¿operación inmediata o drenaje percutáneo? Am Surg 2003; 69:
829.
81. Fagenholz PJ, Peev MP, Thabet A, y col. Absceso debido a apendicitis perforada: factores asociados con un drenaje percutáneo exitoso.
Am J Surg 2016; 212: 794.
82. Kristo G, Itani KMF. Estableciendo la controversia-apendicectomía como el criterio para el diagnóstico de apendicitis. JAMA Surg 2019; 154:
207.
83. Wright GP, Mater ME, Carroll JT, et al. ¿Existe realmente una indicación oncológica para la apendicectomía de intervalo? Am J Surg 2015;
209: 442.
84. Teixeira FJR Jr, Couto Netto SDD, Akaishi EH, et al. Apendicitis aguda, masa apendicular inflamatoria y el riesgo de un tumor maligno
oculto: una revisión sistemática de la literatura. World J Emerg Surg 2017; 12:12.
85. Andersson RE, Petzold MG. Tratamiento no quirúrgico del absceso apendicular o flemón: una revisión sistemática y metaanálisis. Ann Surg
2007; 246: 741.
86. Mällinen J, Rautio T, Grönroos J, et al. Riesgo de neoplasia apendicular en el absceso periappendicular en pacientes tratados con
apendicectomía de intervalo versus seguimiento con imágenes de resonancia magnética: resultados de 1 año del ensayo clínico
aleatorizado de periapendicitis aguda. JAMA Surg 2019; 154: 200.
87. Kaminski A, Liu IL, Applebaum H, et al. La apendicectomía de intervalo de rutina no está justificada después del tratamiento no quirúrgico
inicial de la apendicitis aguda. Arch Surg 2005; 140: 897.
88. Darwazeh G, Cunningham SC, Kowdley GC. Una revisión sistemática de apendicitis perforada y flemón: ¿apendicectomía de intervalo o
esperar y ver? Am Surg 2016; 82:11.
89. Deakin DE, Ahmed I. Apendicectomía de intervalo después de la resolución de la masa del apéndice inflamatorio adulto: ¿es necesario?
Cirujano 2007; 5:45.
90. Lin HF, Lai HS, Lai IR. Tratamiento laparoscópico de apendicitis perforada. World J Gastroenterol 2014; 20: 14338.
91. Yu MC, Feng YJ, Wang W, et al. ¿Es factible la apendicectomía laparoscópica para la apendicitis complicada? Una revisión sistemática y un
metanálisis. Int J Surg 2017; 40: 187.
92. Moore CB, Smith RS, Herbertson R, Toevs C. ¿El uso de irrigación intraoperatoria con apendicectomía abierta o laparoscópica reduce el
absceso intraabdominal postoperatorio? Am Surg 2011; 77:78.
93. St Peter SD, Adibe OO, Iqbal CW, et al. Riego versus succión sola durante la apendicectomía laparoscópica por apendicitis perforada: un
ensayo prospectivo aleatorizado. Ann Surg 2012; 256: 581.
94. Gemici E, Bozkurt MA, Sürek A y col. Lavado laparoscópico versus aspiración sola en apendicitis aguda perforada: un estudio controlado
prospectivo aleatorizado. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2020; 30:14.
95. Sun F, Wang H, Zhang F, et al. Riego copioso versus succión sola durante la apendicectomía laparoscópica por apendicitis complicada en
adultos. J Invest Surg 2018; 31: 342.
96. Greenall MJ, Evans M, Pollock AV. ¿Debería drenar un apéndice perforado? Br J Surg 1978; 65: 880.
97. Petrowsky H, Demartines N, Rousson V, Clavien PA. Valor basado en la evidencia del drenaje profiláctico en cirugía gastrointestinal: una
revisión sistemática y metanálisis. Ann Surg 2004; 240: 1074.
98. Li Z, Zhao L, Cheng Y, et al. Drenaje abdominal para prevenir el absceso intraperitoneal después de una apendicectomía abierta por
apendicitis complicada. Base de datos Cochrane Syst Rev 2018; 5: CD010168.
99. Lemieur TP, Rodriguez JL, Jacobs DM, et al. Manejo de heridas en apendicitis perforada. Am Surg 1999; 65: 439.
100. Cohn SM, Giannotti G, Ong AW, y col. Estudio prospectivo aleatorizado de dos estrategias de manejo de heridas para heridas abdominales
sucias. Ann Surg 2001; 233: 409.
101. Bhangu A, Singh P, Lundy J, Bowley DM. Revisión sistémica y metanálisis de ensayos clínicos aleatorios que comparan el cierre primario
de la piel primario versus el retardado en incisiones abdominales contaminadas y sucias. JAMA Surg 2013; 148: 779.
102. Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C, Thakkinstian A. Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios de
cierre primario retardado de heridas en heridas abdominales contaminadas. World J Emerg Surg 2014; 9:49.
103. Brasel KJ, Borgstrom DC, Weigelt JA. Análisis de costo-utilidad de heridas de apendicectomía contaminada. J Am Coll Surg 1997; 184: 23.
104. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, y col. Apendicitis aguda: comprensión moderna de la patogénesis, diagnóstico y manejo. Lancet 2015;
386: 1278.
105. Flum DR, Morris A, Koepsell T, Dellinger EP. ¿Ha disminuido el diagnóstico erróneo de apendicitis con el tiempo? Un análisis basado en la
población. JAMA 2001; 286: 1748.
106. SCOAP Collaborative, Cuschieri J, Florence M, et al. Apendicectomía negativa y precisión de imagen en el Programa de Evaluación de
Resultados y Cuidados Quirúrgicos del Estado de Washington. Ann Surg 2008; 248: 557.
107. Investigación quirúrgica nacional colaborativa. Estudio observacional multicéntrico de la variación del rendimiento en la provisión y el
resultado de la apendicectomía de emergencia. Br J Surg 2013; 100: 1240.
108. Güller U, Rosella L, McCall J, et al. Apendicectomía negativa y tasas de perforación en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica por
sospecha de apendicitis. Br J Surg 2011; 98: 589.
109. Phillips AW, Jones AE, Sargen K. ¿Debería eliminarse el apéndice macroscópicamente normal durante la laparoscopia para el dolor agudo
de la fosa ilíaca derecha cuando no se encuentra otra patología explicativa? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19: 392.
110. Strong S, Blencowe N, Bhangu A, National Surgical Research Collaborative. ¿Qué tan buenos son los cirujanos para identificar la
apendicitis? Resultados de un estudio de cohorte multicéntrico. Int J Surg 2015; 15: 107.
111. Grimes C, Chin D, Bailey C, y col. Los fecalitos apendiculares se asocian con dolor en la fosa ilíaca derecha. Ann R Coll Surg Engl 2010;
92:61.
112. Mussack T, Schmidbauer S, Nerlich A, y col. Apendicitis cronica como entidad clinica independiente. Chirurg 2002; 73: 710.
113. Leardi S, Delmonaco S, Ventura T, et al. Dolor abdominal recurrente y "apendicitis cronica". Minerva Chir 2000; 55:39.
114. Olsen J, Skovdal J, Qvist N, Bisgaard T. Tratamiento de la masa apendicular: una revisión sistemática cualitativa. Dan Med J 2014; 61:
A4881.
115. Tannoury J, Abboud B. Opciones de tratamiento de masas inflamatorias apendiculares en adultos. World J Gastroenterol 2013; 19: 3942.
116. Charfi S, Sellami A, Affes A, y col. Hallazgos histopatológicos en muestras de apendicectomía: un estudio de 24,697 casos. Int J Colorrectal
Dis 2014; 29: 1009.
117. Rymer B, Forsythe RO, Husada G. Mucocoele y tumores mucinosos del apéndice: una revisión de la literatura. Int J Surg 2015; 18: 132.
118. Watters JM, Blakslee JM, marzo RJ, Redmond ML. La influencia de la edad en la gravedad de la peritonitis. Can J Surg 1996; 39: 142.
119. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. La epidemiología de la apendicitis y la apendicectomía en los Estados Unidos. Am J Epidemiol
1990; 132: 910.
120. Horattas MC, Guyton DP, Wu D. Una reevaluación de la apendicitis en los ancianos. Am J Surg 1990; 160: 291.
121. Paajanen H, Kettunen J, Kostiainen S. Apendicectomías de emergencia en pacientes mayores de 80 años. Am Surg 1994; 60: 950.
122. Hui TT, Major KM, Avital I, et al. Resultado de pacientes ancianos con apendicitis: efecto de la tomografía computarizada y la laparoscopia.
Arch Surg 2002; 137: 995.
123. Harrell AG, Lincourt AE, Novitsky YW, et al. Ventajas de la apendicectomía laparoscópica en ancianos. Am Surg 2006; 72: 474.
124. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Apendicectomía laparoscópica versus abierta: comparación de resultados basada en una gran base de
datos administrativa. Ann Surg 2004; 239: 43.
125. Siddharthan RV, Byrne RM, Dewey E, et al. El cáncer de apéndice enmascarado como apendicitis inflamatoria en los ancianos, no es una
presentación infrecuente (Epidemiología de vigilancia y resultados finales (SEER) -Medicare Analysis). J Surg Oncol 2019; 120: 736.
126. Flum DR, Steinberg SD, Sarkis AY, Wallack MK. Apendicitis en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. J Am Coll Surg
1997; 184: 481.
127. Bova R, Meagher A. Apendicitis en pacientes con VIH. Aust NZJ Surg 1998; 68: 337.
128. Whitney TM, Macho JR, Russell TR, et al. Apendicitis en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Am J Surg 1992; 164: 467.
129. Ciarrocchi A, Amicucci G. Apendicectomía laparoscópica versus abierta en pacientes obesos: un metanálisis de estudios prospectivos y
retrospectivos. J Minim Access Surg 2014; 10: 4.
130. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Equilibrar el riesgo de infecciones quirúrgicas postoperatorias: un análisis multivariado de los factores
asociados con la apendicectomía laparoscópica de la base de datos NSQIP. Ann Surg 2010; 252: 895.
131. Kanona H, Al Samaraee A, Nice C, Bhattacharya V. Apendicitis del muñón: una revisión. Int J Surg 2012; 10: 425.
Tema 1383 Versión 61.0
GRÁFICOS
Manejo de la apendicitis aguda en adultos.
* Perforated appendicitis, also referred to as complicated appendicitis, is characterized by a palpable mass in the right lower quadrant on physical examination or by a phlegmon
(inflammatory mass) or abscess on imaging studies. Nonperforated appendicitis, also referred to as simple or uncomplicated appendicitis, does not have any clinical or radiologic signs of
perforation.
¶ The choice of antibiotics varies by clinical situations and is constantly evolving. Refer to related topics in UpToDate for information on antibiotic selection.
Δ Immediate appendectomy, as opposed to interval appendectomy, should be performed within 12 hours of decision to operate, except in the case of an unstable/septic patient or the
presence of free perforation or generalized perforation, where surgery should be performed emergently.
Graphic 115333 Version 3.0
Antimicrobial prophylaxis for gastrointestinal surgery in adults
Recommended
Nature of operation Common pathogens Usual adult dose* Redose interval ¶
antimicrobials
Gastroduodenal surgery
Procedures involving entry into Enteric gram-negative bacilli, Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV 4 hours
lumen of gastrointestinal tract gram-positive cocci ≥120 kg: 3 g IV
Procedures not involving entry Enteric gram-negative bacilli, High risk ◊ only: cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV 4 hours
into lumen of gastrointestinal gram-positive cocci ≥120 kg: 3 g IV
tract (selective vagotomy,
antireflux)
Biliary tract surgery (including pancreatic procedures)
Open procedure or Enteric gram-negative bacilli, Cefazolin Δ ¥ <120 kg: 2 g IV 4 hours

laparoscopic procedure (high enterococci, clostridia ≥120 kg: 3 g IV
risk) §
OR cefotetan 2 g IV 6 hours
OR cefoxitin 2 g IV 2 hours
OR ampicillin-sulbactam 3 g IV 2 hours
Laparoscopic procedure (low N/A None None None

risk)
Appendectomy ‡
Enteric gram-negative bacilli, Cefoxitin Δ 2 g IV 2 hours

anaerobes, enterococci
OR cefotetan Δ 2 g IV 6 hours
OR cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV 4 hours

≥120 kg: 3 g IV
PLUS metronidazole 500 mg IV N/A
Small intestine surgery
Nonobstructed Enteric gram-negative bacilli, Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV 4 hours

gram-positive cocci ≥120 kg: 3 g IV
Obstructed Enteric gram-negative bacilli, Cefoxitin Δ 2 g IV 2 hours


≥120 kg: 3 g IV
Hernia repair
Aerobic gram-positive organisms Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV 4 hours

≥120 kg: 3 g IV
Colorectal surgery †
Enteric gram-negative bacilli, Parenteral:

Cefoxitin Δ 2 g IV 2 hours

≥120 kg: 3 g IV
OR ampicillin-sulbactam Δ,** 3 g IV (based on combination) 2 hours
Oral (used in conjunction with mechanical bowel preparation):
Neomycin PLUS erythromycin ¶¶ ¶¶

base or metronidazole
IV: intravenous.
* Parenteral prophylactic antimicrobials can be given as a single IV dose begun within 60 minutes before the procedure. If vancomycin or a fluoroquinolone is used, the infusion should
be started within 60 to 120 minutes before the initial incision to have adequate tissue levels at the time of incision and to minimize the possibility of an infusion reaction close to the
time of induction of anesthesia.
¶ For prolonged procedures (>3 hours) or those with major blood loss or in patients with extensive burns, additional intraoperative doses should be given at intervals one to two times
the half-life of the drug.
Δ For patients allergic to penicillins and cephalosporins, clindamycin (900 mg) or vancomycin (15 mg/kg IV; not to exceed 2 g) with either gentamicin (5 mg/kg IV), ciprofloxacin (400
mg IV), levofloxacin (500 mg IV), or aztreonam (2 g IV) is a reasonable alternative. Metronidazole (500 mg IV) plus an aminoglycoside or fluoroquinolone are also acceptable
alternative regimens, although metronidazole plus aztreonam should not be used, since this regimen does not have aerobic gram-positive activity.
◊ Morbid obesity, gastrointestinal (GI) obstruction, decreased gastric acidity or GI motility, gastric bleeding, malignancy or perforation, or immunosuppression.
§ Factors that indicate high risk may include age >70 years, pregnancy, acute cholecystitis, nonfunctioning gall bladder, obstructive jaundice, common bile duct stones,
immunosuppression.
¥ Cefotetan, cefoxitin, and ampicillin-sulbactam are reasonable alternatives.
‡ For a ruptured viscus, therapy is often continued for approximately five days.
† Use of ertapenem or other carbapenems not recommended due to concerns of resistance.
** Due to increasing resistance of Escherichia coli to fluoroquinolones and ampicillin-sulbactam, local sensitivity profiles should be reviewed prior to use.
¶¶ In addition to mechanical bowel preparation, the following oral antibiotic regimen is administered: neomycin (1 g) plus erythromycin base (1 g) OR neomycin (1 g) plus
metronidazole (1 g). The oral regimen should be given as three doses over approximately 10 hours the afternoon and evening before the operation. Issues related to mechanical bowel
preparation are discussed further separately; refer to the UpToDate topic on overview of colon resection.
Data from:
1. Antimicrobial prophylaxis for surgery. Med Lett Drugs Ther 2016; 58:63.
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infec (Larchmt) 2013; 14:73.
Laparoscopic appendectomy
Illustration by Jenny Wang.
Open appendectomy
Risk factors that warrant broad empiric antimicrobial coverage for intra-abdominal infections
Factors associated with mortality

Age >70 years
Medical comorbidity (eg, renal or liver disease, presence of malignancy, chronic malnutrition)
Immunocompromising condition (eg, poorly controlled diabetes mellitus, chronic high-dose corticosteroid use, use of other immunosuppressive agents, neutropenia, advanced
HIV infection, B or T leukocyte deficiency)
High severity of illness (ie, sepsis)
Extensive peritoneal involvement or diffuse peritonitis
Delay in initial intervention (source control) >24 hours
Inability to achieve adequate debridement or drainage control
Factors associated with infection with antibiotic-resistant bacteria

Healthcare-acquired infection
Travel to areas with higher rates of antibiotic-resistant organisms* within the few weeks prior to infection onset or if antibiotics were received during travel
Known colonization with antibiotic-resistant organisms
* High rates of antibiotic resistance have been reported from southeast Asia, east Asia, the Middle East, and Africa.
References:
1. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection
Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133.
2. Woerther PL, Burdet C, Chachaty E, Andremont A. Trends in human fecal carriage of extended-spectrum β-lactamases in the community: toward the globalization of CTX-M. Clin
Microbiol Rev 2013; 26:744.
Empiric antibiotic regimens for low-risk community-acquired intra-abdominal infections in adults
Dose
Single-agent regimen
Ertapenem 1 g IV once daily
Piperacillin-tazobactam 3.375 g IV every 6 hours
Combination regimen with metronidazole*
ONE of the following:
Cefazolin 1 to 2 g IV every 8 hours
OR
Cefuroxime 1.5 g IV every 8 hours
OR
Ceftriaxone 2 g IV once daily
OR
Cefotaxime 2 g IV every 8 hours
OR
Ciprofloxacin 400 mg IV every 12 hours or

500 mg PO every 12 hours
OR
Levofloxacin 750 mg IV or PO once daily
PLUS:
Metronidazole* 500 mg IV or PO every 8 hours
For empiric therapy of low-risk community-acquired intra-abdominal infections, we cover streptococci, Enterobacteriaceae, and anaerobes. Low-risk community-acquired
intra-abdominal infections are those that are of mild to moderate severity (including perforated appendix or appendiceal abscess) in the absence of risk factors for antibiotic
resistance or treatment failure. Such risk factors include recent travel to areas of the world with high rates of antibiotics-resistant organisms, known colonization with such
organisms, advanced age, immunocompromising conditions, or other major medical comorbidities. Refer to other UpToDate content on the antimicrobial treatment of intra-
abdominal infections for further discussion of these risk factors.
The antibiotic doses listed are for adult patients with normal renal function.
IV: intravenously; PO: orally.

* For most uncomplicated biliary infections of mild to moderate severity, the addition of metronidazole is not necessary.
Empiric antibiotic regimens for high-risk community-acquired intra-abdominal infections in adults
Dose
Imipenem-cilastatin 500 mg IV every 6 hours
Meropenem 1 g IV every 8 hours
Doripenem 500 mg IV every 8 hours
Combination regimen with metronidazole
Cefepime 2 g IV every 8 hours
OR
Ceftazidime 2 g IV every 8 hours
PLUS:
Metronidazole 500 mg IV or PO every 8 hours
High-risk community-acquired intra-abdominal infections are those that are severe or in patients at high risk for adverse outcomes or antimicrobial resistance. These include
patients with recent travel to areas of the world with high rates of antibiotics-resistant organisms, known colonization with such organisms, advanced age,
immunocompromising conditions, or other major medical comorbidities. Refer to the UpToDate topic on the antimicrobial treatment of intra-abdominal infections for further
discussion of these risk factors.
For empiric therapy of high-risk community-acquired intra-abdominal infections, we cover streptococci, Enterobacteriaceae resistant to third-generation cephalosporins,
Pseudomonas aeruginosa, and anaerobes. Empiric antifungal therapy is usually not warranted but is reasonable for critically ill patients with an upper gastrointestinal
source.
Local rates of resistance should inform antibiotic selection (ie, agents for which there is >10 percent resistance among Enterobacteriaceae should be avoided). If the patient
is at risk for infection with an extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing organism (eg, known colonization or prior infection with an ESBL-producing organism), a
carbapenem should be chosen. When beta-lactams or carbapenems are chosen for patients who are critically ill or are at high risk of infection with drug-resistant pathogens,
we favor a prolonged infusion dosing strategy. Refer to other UpToDate content on prolonged infusions of beta-lactam antibiotics.
The combination of vancomycin, aztreonam, and metronidazole is an alternative for those who cannot use beta-lactams or carbapenems (eg, because of severe reactions).
IV: intravenous; PO: orally.
Empiric antibiotic regimens for health care-associated intra-abdominal infections in adults
Dose
Imipenem-cilastatin 500 mg IV every 6 hours
Meropenem 1 g IV every 8 hours
Doripenem 500 mg IV every 8 hours
Combination regimen
Cefepime 2 g IV every 8 hours
OR
Ceftazidime 2 g IV every 8 hours
PLUS:
Metronidazole 500 mg IV or PO every 8 hours
PLUS ONE of the following (in some cases*):
Ampicillin 2 g IV every 4 hours
OR
Vancomycin 15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours
For empiric therapy of health care-associated intra-abdominal infections, we cover streptococci, enterococci, Enterobacteriaceae that are resistant to third-generation
cephalosporins and fluoroquinolones, Pseudomonas aeruginosa, and anaerobes. We include coverage against methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) with
vancomycin in those who are known to be colonized, those with prior treatment failure, and those with significant prior antibiotic exposure. Empiric antifungal coverage is
appropriate for patients at risk for infection with Candida spp, including those with upper gastrointestinal perforations, recurrent bowel perforations, surgically treated
pancreatitis, heavy colonization with Candida spp, and/or yeast identified on Gram stain of samples from infected peritoneal fluid or tissue. Refer to other UpToDate content
on treatment of invasive candidiasis.
If the patient is at risk for infection with an extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing organism (eg, known colonization or prior infection with an ESBL-
producing organism), a carbapenem should be chosen. For patients who are known to be colonized with highly resistant gram-negative bacteria, the addition of an
aminoglycoside, polymyxin, or novel beta-lactam combination (ceftolozane-tazobactam or ceftazidime-avibactam) to an empiric regimen may be warranted. In such cases,
consultation with an expert in infectious diseases is advised.
When beta-lactams or carbapenems are chosen for patients who are critically ill or are at high risk of infection with drug-resistant pathogens, we favor a prolonged infusion
dosing strategy. Refer to other UpToDate content on prolonged infusions of beta-lactam antibiotics.
The combination of vancomycin, aztreonam, and metronidazole is an alternative for those who cannot use beta-lactams or carbapenems (eg, because of severe reactions).
IV: intravenous; PO: orally.

* We add ampicillin or vancomycin to a cephalosporin-based regimen to provide enterococcal coverage, particularly in those with postoperative infection, prior use of antibiotics that
select for Enterococcus, immunocompromising condition, valvular heart disease, or prosthetic intravascular materials. Coverage against vancomycin-resistant enterococci (VRE) is
generally not recommended, although it is reasonable in patients who have a history of VRE colonization or in liver transplant recipients who have an infection of hepatobiliary source.
Contributor Disclosures
Douglas Smink, MD, MPH Nada que revelar David I Soybel, MD Nada que revelar Martin Weiser, MD Nada que revelar Wenliang Chen, MD, PhD Nada
que revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se encuentran, se abordan examinando a través
de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos de referencias que se proporcionarán para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de
referencia apropiado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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7/6/2020 Management of acute appendicitis in adults - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Manejo de la apendicitis aguda en adultos.

● ●(Ver "Apendicitis aguda en niños: Manejo" .)

● ●(Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" .)

El abordaje laparoscópico fue superior para:

El enfoque abierto fue superior para:

● ●Anestesia : la apendicectomía laparoscópica generalmente se realiza bajo anestesia general.

HALLAZGOS INTRAOPERATIVOS INESPERADOS

● ●Adenocarcinoma apendicular : el tratamiento estándar es la hemicolectomía derecha, y se recomienda la reoperación si el diagnóstico se

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52. Semm K.Apendicectomía endoscópica. Endoscopy 1983; 15:59.

Tema 1383 Versión 61.0

Manejo de la apendicitis aguda en adultos.

Graphic 115333 Version 3.0

Antimicrobial prophylaxis for gastrointestinal surgery in adults

Biliary tract surgery (including pancreatic procedures)

Open procedure or Enteric gram-negative bacilli, Cefazolin Δ ¥ <120 kg: 2 g IV 4 hours

Laparoscopic procedure (low N/A None None None

Enteric gram-negative bacilli, Cefoxitin Δ 2 g IV 2 hours

OR cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV 4 hours

PLUS metronidazole 500 mg IV N/A

Small intestine surgery

Nonobstructed Enteric gram-negative bacilli, Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV 4 hours

Obstructed Enteric gram-negative bacilli, Cefoxitin Δ 2 g IV 2 hours

OR cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV 4 hours

PLUS metronidazole 500 mg IV N/A

Aerobic gram-positive organisms Cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV 4 hours

Enteric gram-negative bacilli, Parenteral:

OR cefazolin Δ <120 kg: 2 g IV 4 hours

PLUS metronidazole 500 mg IV N/A

OR ampicillin-sulbactam Δ,** 3 g IV (based on combination) 2 hours

Oral (used in conjunction with mechanical bowel preparation):

Neomycin PLUS erythromycin ¶¶ ¶¶

Graphic 65369 Version 33.0

Illustration by Jenny Wang.

Graphic 78264 Version 5.0

Graphic 53185 Version 1.0

Factors associated with mortality

High severity of illness (ie, sepsis)

Extensive peritoneal involvement or diffuse peritonitis

Delay in initial intervention (source control) >24 hours

Inability to achieve adequate debridement or drainage control

Factors associated with infection with antibiotic-resistant bacteria

Known colonization with antibiotic-resistant organisms

Graphic 105865 Version 2.0

Empiric antibiotic regimens for low-risk community-acquired intra-abdominal infections in adults

Ertapenem 1 g IV once daily

Piperacillin-tazobactam 3.375 g IV every 6 hours

Combination regimen with metronidazole*

ONE of the following:

Cefazolin 1 to 2 g IV every 8 hours

Cefuroxime 1.5 g IV every 8 hours

Ceftriaxone 2 g IV once daily

Cefotaxime 2 g IV every 8 hours

Ciprofloxacin 400 mg IV every 12 hours or

Levofloxacin 750 mg IV or PO once daily

Metronidazole* 500 mg IV or PO every 8 hours

IV: intravenously; PO: orally.

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