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IL PIEDE DOLOROSO

M. Giudici, C. Castelli
1
Piede
doloro
so

2
Piede
doloro
so
La complessità osteo-articolare e
muscolo-tendinea del piede,
sottoposto a forze e spinte rilevanti
durante l’ appoggio ed il cammino, si
riflette nel gran numero di possibili
cause di un dolore di un dolore.

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4
Piede doloroso
• Concorrono anche alcune malattie sistemiche o
con causa al di sopra del piede stesso:
– diabete
– gotta
– arteriopatia obliterante periferica
– Psoriasi
– artrite reumatoide e spondiloartriti sieronegative
– la radicolite da ernia del disco….

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Piede doloroso
Esame clinico
Anamnesi:
– caratteristiche del dolore
– altri segni funzionali
• instabilità, scatti, blocchi, gonfiori
– professione
• stazione eretta prolungata, marcia, cambio recente di attività,
scarpe particolari
– attività sportiva
• condizioni allenamento, recente aumento ritmo, natura del
terreno, calzature (tempo di uso e tipo di usura)
– antecedenti
• traumi recenti o di vecchia data
• patologie sistemiche
• interventi chirurgici (piede, arti inferiori, colonna)
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Esame clinico

• Esame fisico
– piedi nudi in scarico
• generale
– deformazioni, edema, segni di flogosi, trofismo, ricerca punti
dolorosi, riflessi, sensibilità e motricità, lesioni cutanee quali
verruche callosità o cicatrici
• avampiede
– dita: mobilità, deformità, unghie, dolenzia a palpazione
– metatarsi: callosità, tumefazioni, palpazione in tutta la
lunghezza, palpazione degli spazi intermetatarsali
– mobilizzazione MTF

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Esame clinico

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• Esame fisico
– piedi nudi in scarico
• Mesopiede e collo del piede
– deformazioni
– palpazione interlinee articolari e del seno del tarso
– mobilità att. e pass. articolazioni
– studio movimento attivo e contro resistenza del tibiale posteriore,
peronei lungo e breve, tibiale anteriore, estensore comune dita,
estensore proprio dell’alluce, flessore comune dita,flessore
proprio dell’alluce
 Retropiede

- T. di Achille: palpazione inserzioni e decorso, studio forza


– Mobilità tibio-tarsica
– Palpazione faccia plantare calcagno
– Ispezione e palpazione volta plantare

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– Piedi nudi in carico
• asse calcagno (fisiologico, varo, valgo)
• su podoscopio
– impronta plantare:
» piede cavo, piatto
» avampiede cavo, piatto
• nella deambulazione
– rotolamento piede, zoppia, fuga dall’ appoggio
– Piedi con calzatura
• correzione o accentuazione difetti della deambulazione
– Esame calzatura
• altezza tacco
• struttura pianta
• usura e deformazione
• esame dei plantari
– deformazioni e zone di iperappoggio

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• Esame fisico
– piedi nudi in scarico
• Mesopiede e collo del piede
• Retropiede

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Infanzia ed adolescenza
Piede piatto valgo/ cavo valgo

quasi sempre asintomatici


dolenzia dopo sport
conflitto con scarpe

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Infanzia ed adolescenza
Piede piatto valgo/ cavo valgo

Diagnosi:
valutare il piede in carico, deambulazione
podoscopio
motilità sottoastragalica
contrattura T. Achilleo
Rx piedi in carico
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Infanzia ed adolescenza
Piede piatto valgo/ cavo valgo

Cavo Piatto 17
Infanzia ed adolescenza
Piede piatto valgo/ cavo valgo
Trattamento:
Plantari / fisioterapia
Chirurgia

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Infanzia ed adolescenza
Piede piatto valgo/ cavo valgo

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Infanzia ed adolescenza
Piede piatto doloroso contratto

Maggiore incidenza fra 14-15 aa, più


frequentemente nel passaggio fra scuola
ed attività lavorativa o in attività sportiva
eccessiva

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Segni e sintomi:
• genitori lamentano piattismo piede
• affaticabilità nel cammino
• dolore vivo in regione medio-tarsica interna, a livello dorso
piede, a volte a loggia dei peronei
• zoppia
• contrattura dolorosa locale
• pronazione coatta tipica dell’avampiede
• retropiede valgo che non scivola in varo quando paziente
va sulla punta piede

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Cause:
• per il 50-60 % Sinostosi Tarsale (art. calcaneo scafoidea ed
art. astragalo calcaneare più frequentemente) che può nel
tempo condurre a modificazioni degenerative
• piede piatto rigido o valgo statico (da contrattura cronica
del tendine di Achille)
• Traumi (fratture e lussazioni)
– del calcagno
– dell’astragalo
• Malattie del collagene
• Tumori
• Infezioni

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Diagnostica radiologica della
sinostosi tarsale

24
Diagnostica radiologica (continua…)

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Trattamento
• Conservativo: apparecchi
gessati seguiti da ortesi
• Chirurgico

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Infanzia ed adolescenza
Osteocondriti ed epifisiti
• Malattia di Kohler o necrosi avascolare
scafoide del tarso
• Più frequente nei maschi
• Età media 3-10 aa
• Bilaterale 30 %
• Eziologia sconosciuta (traumatica? ischemica?)

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Clinica:
• Dolore interno: porzione apicale arcata
mediale longitudinale
• Andatura antalgica- zoppia
• Lieve tumefazione

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Quadro radiografico: più fasi
• Aumento densità (metallizzazione)
• Frammentazione
• Riassorbimento
• Riparazione più o meno completa

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Trattamento:
• conservativo
– gesso 4-6 sett. in primis
– mantenere arcata longitudinale mediale (ortesi)
anche per 9-12 mesi
• chirurgico: artrodesi (in presenza di gravi
deformità)

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Infanzia ed adolescenza
Osteocondriti ed epifisiti
• Malattia di Frieberg o osteocondrosi epifisi
metatarso intermedio o II malattia di Kohler
• Più frequente a livello del II metatarso
• Più frequente nelle femmine
• Età media10-18 aa (nucleo epifisario in accrescimento)
• Eziologia sconosciuta ( Ischemica? Meccanica da sovraccarico? Da
tacchi alti?)

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Clinica:
• Dolore avampiede in
corrispondenza di M2 (volare e
dorsale)
• Tumefazione lieve

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Quadro radiografico:
• segno della semiluna
(appiattimento osso
subcondrale)
• Frammentazione
• Scarso aumento di
densità

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Trattamento:
• conservativo
– gesso 4-6 sett.
– Quindi sostegno teste metatarsali
• chirurgico:
– Asportazione corpi liberi
– Correzione chirurgiche varie (artroplastica,
resezioni….)

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Infanzia ed adolescenza
Osteocondriti ed epifisiti
• Osteocondrite dei sesamoidi
• Più tipica adolescenti femmine
• Eziologia: post-traumatica (caduta con atterraggio su avampiede)
• Clinica: dolore e iperestesie sotto testa I metatarso
• Rx (utile proiezione assiale per sesamoidi) : Rarefazione, addensamento,
frammentazione sesamoidi
• Trattamento:
• conservativo: cuscinetti per M1
• chirurgico: escissione

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Infanzia ed adolescenza
Malattia di Severe del calcagno
Osteocondrite apofisi calcaneare
• Interessamento della borsa calcaneare o
della borsa del tendine di Achille
• Maschi brevitipo molto attivi
• Età media 7-10 aa

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Clinica:
• Dolore uni-bilaterale al calcagno con zoppia
dopo attività intensa che migliora con il
riposo
• Dolore alla palpazione parete postero-
inferiore del calcagno
• Flessione tibio-tarsica limitata

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Quadro radiografico
apofisi calcaneare
densa con o senza
frammentazione

40
Trattamento

Conservativo ( ridurre attività,


uso di tacco dal lato affetto, Fkt
ecc…)

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Infanzia ed adolescenza
OS scafoideo accessorio
• Nucleo di ossificazione indipendente della
tuberosità dello scafoide
• Secondo altri autori sesamoide del tendine
tibiale posteriore
• Presente nel 5-10 % della popolazione
pediatrica
• Fusione allo scafoide avviene in tutti i casi
tranne 2 % (fine periodo accrescimento)

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Classificazione:

• Tipo 1: all’interno del


TP
• Tipo 2: Sincondrosi
con lo scafoide
• Tipo 3: Scafoide
corniforme ossificato
(stadio finale tipo 2)
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Clinica
• Generalmente asintomatico
• Può dare dolore locale alla pronazione (più
sintomatico tipo2, raramente tipo 3, quasi
mai tipo 1)
• Può associarsi a borsite

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45
Radiograficamente

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Trattamento:
• di raro beneficio il conservativo ( ortesi,
modifiche delle calzature, controllo
tendinite)
• chirurgico

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Infanzia ed adolescenza
Tumori
• Fra i dolorosi ricordiamo:
• Fibroma plantare (origine fibrosa,benigno; si evita trattamento
chirurgico a causa degli esiti cicatriziali problematici)
• Tumore glomico [età 20-40 aa] (origine vascolare,
benigno;generalmente subungueale; tratt.: escissione marginale)
• Xantoma tendineo (doloroso a causa della sinovite infiammatoria)

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Infanzia ed adolescenza
Tumori (continua)
• Osteoma osteoide
( origine ossea,
benigno; dolore
sensibile a
salicilati; Rx:
lesione a
bersaglio; Tratt.
chirurgico)

49
Osteoma osteoide (continua…)

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Infanzia ed adolescenza
Tumori (continua)
• Osteosarcoma (origine ossea, maligno;
dolore e tumefazione; Rx: focolai di lisi,
distruzione della corticale, massa
extraossea; Chirurgico radicale+cht+rt)
• Sarcoma di Ewing (origine ossea; t. maligno
primitivo più frequente nelle ossa del piede;
dolore e zoppia;tratt. Chirurgico
radicale+cht+rt)

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Infanzia ed adolescenza
Artriti Settiche
• Possono essere
• Acute
• Croniche

• Agenti patogeni:
• generalmente batterici (più frequente S. aureus ma anche bacillo
tubercolare; rara ma possibile la Neisseria gonorrhoeae)
• Micotici

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Infanzia ed adolescenza
Artriti Settiche (continua)
• Origine:
– da osteomielite
– disseminazione ematogena alla capsula o alla sinoviale
• Clinica:
– riduzione articolarità
– dolore anche a movimento passivo
– tumefazione, rossore, calore al termotatto
– sintomi sistemici di infezione

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Infanzia ed adolescenza
Artriti Settiche (continua)
• Trattamento:
– conservativo: antibiotici via parenterale
– chirurgico: debridement preferibilmente con
accesso dorsale ( materiale purulento è
condrolitico)

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Adulti Alluce Valgo

- eccessivo valgismo dell’alluce e rotazione


(l’unghia guarda in alto ed in dentro)
-Sporgenza a livello della M-F 1: cipolla
-Infiammazione dell’articolazione M-F 1
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Alluce Valgo

Deviazione dell’alluce
Deviazione del 1° metatarso in dentro
(metatarso varo)
Sublussazione M-F1
Spostamento delle altre dita verso
l’esterno

La deformità é abitualmente bilaterale

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Alluce Valgo

Valgismo MT-F > 15°, borsite reattiva a


livello testa M1
Sublussazione M-F1
Lussazione/sublussazione dei sesamoidi

Spostamento delle altre dita verso


l’esterno

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ALLUCE VALGO

Fattori aggravanti :
Alluce troppo lungo (piede egizio)
Tendini a corda d’arco
Sublussazione Metatarso-Falangea

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ALLUCE VALGO

Fattori aggravanti :
Alluce troppo lungo
Tendini a corda d’arco
Sublussazione Metatarso-Falangea

Le scarpe delle donne

Donne nel 90 % dei casi !

Avampiede disteso Scarpa

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C’é una maggioranza di piedi detti Egizi nell’alluce valgo 75 %

Piede egizio Piede greco Piede quadrato

60
Esaminare la mobilità delle articolazioni
MF

61
Effetti delle calzature con tacco alto

62
Effetti delle calzature con tacco alto

Sovraccarico del 1° M. 2° dito a martello


63
Alluce Valgo

Quali esami eseguire?

Rx in carico piede destro e


sinistro in AP e LL

Rx per sesamoidi

64
Radiografie D-P e LL in carico

17 mm

65
25
24

36°

10°

Misurazioni del valgo Metatarso-Falangeo M1F1


e del metatarso varo M1M2
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ALLUCE VALGO

EVOLUZIONE

Borsite infiammatoria :
dolore
infezione eventuale

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ALLUCE VALGO

EVOLUZIONE
Borsite infiammatoria :
dolore
infezione eventuale
Sublussazione della testa di M1 sui sesamoidi

68
ALLUCE VALGO

EVOLUZIONE
Borste infiammatoria :
dolore
infezione eventuale
Sublussazione della testa di M1 sui
sesamoidi
Sublussazione di MF1
Artrosi MF1
Spostamento delle dita
vicine

69
L’alluce in valgo spinge il 2°dito

70
ALLUCE VALGO

EVOLUZIONE
Borsite infiammatoria :
dolore
infezione eventuale
Sublussazione della testa di M1 sui
sesamoidi
Sublussazione di MF1
Artrosi MF1
Spostamento delle dita vicine

71
Un dito in griffe può evolvere verso una sub-lussazione MF origine di metatarsalgie
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Trattamento
Trattamento chirurgico
chirurgico
dell’alluce
dell’alluce valgo
valgo
(Intervento di Keller-Lelièvre)

Resezione dell’esostosi
Resezione della base di F1
Ricentraggio di M1 sui sesamoidi

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Trattamento
Trattamento chirurgico
chirurgico
dell’alluce
dell’alluce valgo
valgo
(Intervento di Bosch)

Osteotomia lineare trasversale di M1

74
Trattamento
Trattamento chirurgico
chirurgico
dell’alluce
dell’alluce valgo
valgo
Intervento di Mac Bride

Ricentraggio di M1 sui
sesamoidi

75
Trattamento
Trattamento chirurgico
chirurgico
dell’alluce
dell’alluce valgo
valgo
Osteotomie semplici della Falange

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Trattamento
Trattamento chirurgico
chirurgico dell’alluce
dell’alluce valgo
valgo
Osteotomie “SCARF” del 1° Metatarso

Variante di Maestro

Scopo : accorciare il metatarso e


Barouk correggere il metatarso varo
77
L’alluce valgo può essere isolato

In caso di anomalie associate


si tratta anche :

• Un 2° dito a martello
• Metatarsalgie legate a delle anomalie
delle articolazioni M-F

78
Metatarsalgie

• Dolore in corrispondenza di una o più


articolazioni MTF per compressione su base
meccanica e non delle strutture anatomiche
• Può essere:
• monolaterale o bilaterale
• totale ( tutte le MTF)
• centrale ( II, III, IV MTF)
• isolata ( II o I MTF ecc….)

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Metatarsalgie

• Clinicamente:
– dolore alla palpazione plantare teste metatarsali
– callosità dolorose plantari
– borsiti

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PRESENTAZIONE CLINICA
• L’ipercheratosi cutanea plantare prima conseguenza
del sovraccarico esprime fedelmente, meglio di
qualsiasi dato strumentale, l’entità e la sede del
sovraccarico stesso.

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Metatarsalgie

• Metatarsalgie strutturali:
– distribuzione ineguale dei carichi sull’
avampiede
– il sovraccarico
• può essere globale o parziale
• aggravato dall’uso di calzature inadeguate (tacco
alto e punte strette)
• influenzato dalla conformazione individuale del
piede ( piede greco ad es.)

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Metatarsalgie strutturali:
• Si possono configurare varie sindromi:
– sd. Da insufficienza del primo raggio
– sd. Da sovraccarico del primo raggio (I metatarso lungo
o insufficienza degli altri con coseguente alluce rigido,
sesamoidite…)
– sd. Da sovraccarico antero-esterno (più frequentemente
neurologica) tipica del piede equino varo supinato
– sd. Da sovraccarico antero-interno (alluce rigido
artosico, sesamoiditi, lesioni nel piede cavo interno)

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Metatarsalgie funzionali:
• Lassità legamentosa
• Anomalie dita piede (deformità in griffe o a
martello)
• Insufficienza dei muscoli peronei o tibiali
ant. e post. (piede valgo)
• da ipertono del tricipite surale o del flessore
lungo delle dita

84
TRATTAMENTO
• Posizionamento di un’imbottitura appena
prossimalmente al metatarso sintomatico, o di un
supporto dell’arco longitudinale mediale per
incrementare il contributo al carico del I° metatarso
• Intervento chirurgico per correggere la causa
biomeccanica della metatarsalgia solo in caso di
insuccesso del trattamento conservativo

85
TRATTAMENTO

86
Trattamento delle sub-lussazioni delle M-F medie

Osteotomia dei metatarsi troppo lunghi (M1, M2, M3)

Osteotomie di Weil

• Accorciare il o i
metatarso/i troppo
lungo/hi
• Correggere la
sublussazione Metatarso-
Falangea

87
I metatarsi hanno delle lunghezze molto variabili

angolo di Meschan

Larg. Avampiede

angolo C1M1

Foto JL Besse

88
I metatarsi hanno delle lunghezze molto variabili

Tracciare la linea
passante per i
sesamoidi
perpendicolare
all’asse del piede

89
Piede detto
« NORMALE
+1 »
PM 3 5
12
35 % dei casi
-1,7

1 - Linea SM4 passante dal 1/3 medio della testa di M4


distanza SM4 /M4 : + 3 mm a – 4 mm
2 - Progressione geometrica della fila 2 : M2 / M3 / M4 / M5
90
SCARF

BAROUK
1°M.

Traslazione -abbassamento
MAESTRO Accorciamento
Rotazione (DASA)

Accorciamento
M. medi WEIL
Traslazione

91
Osteotomie di WEIL dei metatarsi medi

D0
12 m

Si ricerca una normalizzazione delle teste dei metatarsi


Foto JL Besse
92
Trattamento dell’alluce valgo e delle metatarsalgie legate
ad una sublussazione dei metatarso falagee medie

SCARF di M1
+ Osteotomie di F1
+ Osteotomie di Weill di M2 e M3 Foto JL Besse
93
Trattamento dell’alluce valgo e delle metatarsalgie

J0 11 m

SCARF di M1
+ Osteotomia di F1
+ Osteotomie di Weill di M2, M3 e M4 Foto JL Besse
94
Un buon risultato implica
anche una buona mobilità
MF1 e una buona forza
d’appoggio dell’alluce
Foto JL Besse
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Alluce rigido
• Patologia dolorosa I MTF del primo dito del piede
caratterizzata da riduzione articolarità (soprattutto
in dorsiflessione) e neoformazione ossea
periarticolare
• Più frequente nel sesso maschile
• Tumefazione dorsale I MTF
• Alterazioni appoggio: riduzione del carico su I
raggio e atteggiamento in supinazione con carico
sul bordo esterno (callosità testa V metatarso)

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97
98
Alluce rigido
• Cause:
– Trauma grave o traumi ripetuti
– I metatarso lungo
– piede piatto valgo
– obesità
• Trattamento:
– Conservativo: ortesi, infiltrazioni
– Chirurgico: cheiloplastica, artrodesi

99
100
Neuroma di Morton

• Più frequente nelle donne (calzature strette)


• Sindrome canalicolare da intrappolamento
del nervo intermetatarsale plantare
• Generalmente unilaterale, interessante terzo
spazio intermetatarsale

101
Neuroma di Morton

Quali esami eseguire?

Rx in carico piede destro e


sinistro in AP e LL

Ecografia Avampiede

RMN
102
Neuroma di Morton

• Clinica:
– dolore urente, al carico
specie su terreno irregolare
in origine, quindi a riposo
– parestesie
– sollievo togliendo le
calzature
• Diagnosi:prevalentemente
clinica

103
Morton

104
Neuroma di Morton

• Trattamento:
– conservativo: scarpe larghe, solette, vitamina b,
infiltrazioni locali
– chirurgico

105
106
Adulti Tendinopatie
• Frequenti le tenosinoviti delle componenti
tendinee del piede in particolare in regione
posteriore e mediale (nel giovane adulto la causa è
spesso il sovraccarico)
• caratterizzate da tumefazioni
• dolorose
• lineari lungo il decorso del tendine
• superficiali
• dolorabili alla mobilizzazione passiva forzata (prono-supinazione ad esempio)

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Tenosinoviti
– Trattamento:
• riposo
• crioterapia
• bendaggi od ortesi
• FANS

108
Flessore lungo dell’alluce
• Rottura:
– Incapacità flessione
plantare attiva
– Dorsiflessione spontanea
dell’alluce
– Necessario trattamento
chirurgico

109
Flessore lungo dell’alluce
• Tenosinovite stenosante
– Tipica dei ballerini di danza
classica
– Sedi di irritazione:
• a livello del sustentaculum tali
dove il tendine entra nel canale
osteofibroso
• al passaggio fra i sesamoidi
– Trattamento:
• immoblizzazione
• stretching
• Fans e cortisonici

110
Tendini estensori
• le tendiniti possono
essere diagnosticate
evocando il dolore
con la flessione
plantare passiva o la
dorsiflessione attiva
delle dita dei piedi

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Tendine tibiale posteriore
• La sua insufficienza porta a dolore in regione del
mediopiede e in certi casi ad instabilità del ciclo
del passo
• Clinicamente:
– retropiede valgo
– avampiede abdotto (“too many toes sign”)
– debolezza nell’inversione da un posizione in eversione
– instabilità nello stare in punta di piedi
– in punta di piedi non avviene l’inversione del calcagno

112
Tendine tibiale posteriore (continua)
– collasso a livello del mediopiede, dolore antero-
laterale alla caviglia o al seno del tarso per
fenomeni degenerativi artrosici sono aspetti
usuali della progressione di questa patologia
• Trattamento:
– ortesi
– chirurgico

113
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Giovani adulti
Fratture da stress
• Soluzioni di continuo dell’osso provocate da
carichi ripetuti e ciclici
• con sollecitazioni eccessive in numero ed entità
viene superata capacità di rimodellamento e
riparazione dell’osso (prevalenza della attività
osteoclastica su osteoblastica)
• Sedi più frequenti: calcagno, scafoide, metatarsi

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Giovani adulti Fratture da stress
• Diagnosi:
– anamnesi neg. Per traumatismi diretti
– dolore localizzato persistente all’ inizio e dopo l’attività, regredisce
con il riposo
– possibile tumefazione dolorosa
– esacerbazione dolore al carico
– Rx non sempre sufficienti
– Scintigrafia, Tc o Rmn
• Trattamento:
– conservativo: riposo, gessi, tutori di immobilizzazione

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Malattia di Haglund
• Borsite retrocalcaneare che può essere associata ad
ampliamento della prominenza bursale superiore
del calcagno
• Giovani donne le più interessate
• Forti delle calzature troppo stretti sul calcagno
• Clinica: dolore e tumefazione
• Rx per valutare morfologia calcagno
• Se fallisce trattamento conservativo può essere
necessaria una osteotomia

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120
FASCITE PLANTARE
• Causa più frequente di dolore al di sotto del
calcagno
• L’infiammazione può colpire l’inserzione della
fascia plantare e/o la tuberosità calcaneare
mediale. Oppure può interessare altre strutture
come il nervo calcaneare mediale e/o il nervo
misto per l’abduttore dell’alluce

121
EZIOPATOGENESI
• MICROTRAUMI ripetuti a livello
dell’inserzione della fascia plantare che
determinano una periostite da trazione e
microlacerazioni provocando dolore ed
infiammazione.

122
ANATOMIA DELLA LESIONE

123
FATTORI PREDISPONENTI
• Piede cavo rigido
• Tendine d’Achille accorciato
• Avampiede ipermobile
• Ipotrofia dei muscoli plantari

124
DIAGNOSI CLINICA
• Insorgenza graduale del dolore localizzato all’interno
del tallone con andamento caratteristicamente
esacerbato al mattino al momento del risveglio e
verso la fine della giornata.
• Leggera tumefazione ed eritema
• Dolore alla digitopressione della tuberosità mediale
calcaneare e/o della parte centrale della fascia
plantare
• Aumento della dolorabilità alla palpazione della
fascia plantare “sotto stress” (flettendo ed estendendo
le dita e la caviglia)

125
ESAMI STRUMENTALI
• RX in antero-posteriore ed in laterale del piede
sotto carico
• Sperone calcaneare nel 50% dei pazienti
• RMN nel sospetto di Ledderhose

126
DIAGNOSI STRUMENTALE

127
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
• Riposo funzionale
• FANS
• Infiltrazioni di corticosteroidi
• Ortesi
• Splint notturno per mantenere il piede in
dorsiflessione
• Stretching dei muscoli del polpaccio
• Terapie fisiche (laserterapia, ultrasuoni,
ionoforesi)

128
TRATTAMENTO CONSERVATIVO

129
Sindrome algo-distrofica

• Altrimenti conosciuta come trofoneurosi


simpatica, distrofia simpatica, causalgia
minore, atrofia di Sudeck,
algoneurodistrofia, atrofia ossea acuta…
• Generalmente post-traumatica (anche se
trauma può essere di lieve entità)

130
Sindrome algo-distrofica
• Sintomatologia:
– sensitiva:dolore profondo, spontaneo, urente, diffuso; iperpatia
cutanea; iperestesia
– vegetativa: edema, disturbi circolazione ematica, turbe della
sudorazione, alterazioni della regolazione termica locale
– motoria: riduzione articolarità attiva e forza
– alterazioni trofiche: lucentezza della pelle, alterazioni unghie,
contratture, atrofia muscolare, osteoporosi
– Patogenesi più accreditata: alterazione attività del sistema nervoso
autonomo ( sia di origine centrale sia per lesione nervosa
periferica)
– Più frequente nel sesso femminile (1:3)

131
Sindrome algo-distrofica

• Diagnosi:
essenzialmente di
esclusione
• Possibilità terapeutiche:
– Fans, blandi analgesici,
intensa terapia fisica
– Blocchi nevosi

132
Artropatie degenerative

• Artrosi
• Più interssate le articolazioni esposte al carico
• Prima metatarsofalangea ( alluce valgo e alluce rigido)
• Tarsometatarsale ( di Lisfranc)
• Subtalare
• Tibio-tarsica

133
Artrosi sottoastragalica

134
Artrosi astragaloscafoidea

135
TRAUMATISMI
DEL PIEDE

136
I° METATARSO-FALANGEA

137
DITO DA TAPPETO ERBOSO
• Lesione tipica degli atleti che si verifica per
iperdorsiflessione della I° M-F con il piede in
flessione plantare
• Distrazione e lacerazione delle strutture capsulari
plantari con lussazione dorsale momentanea
(distorsione) o stabile (lussazione vera e propria)

138
LUSSAZIONI
• In maggioranza dorsali
• Perché si verifichino richiedono impatti ad alta
energia per l’intrinseca stabilità di questa articolazione
e pertanto si associano spesso ad altre lesioni del
mesopiede
• La posizione dei sesamoidi può aiutare a prevedere la
necessità di una riduzione a cielo aperto

139
PRESENTAZIONE CLINICA

• Dolore con tumefazione della prima MTF in assenza di


frattura nel caso della distorsione
• Occasionalmente si reperta una frattura da avulsione
capsulare radiograficamente
• Nelle lussazioni il quadro clinico è chiaro già
all’obbiettività

140
TRATTAMENTO
• Immediata riduzione per prevenire la compromissione
vascolare della cute in tensione
• Nelle distorsioni dorsali è necessario limitare le
attività a rischio per iperflessione plantare della MTF.
• Favorire l’uso di scarpe a suola rigida per 3 settimane.
• I sintomi di norma si risolvono in 2-3 settimane ed il
ritorno alle competizioni si ha poco tempo dopo (4-5
settimane)

141
TRATTAMENTO

142
ESITI
• Alluce valgo
• Alluce rigido a 4-5 anni in alcuni pazienti

143
LUSSAZIONI METATARSOFALANGEE
DELLE DITA MINORI
• Rare, in maggioranza dorso-laterali.
• Meccanismo traumatico: carico assiale della MTF
iperdorsiflessa.
• Trattamento: riduzione a cielo chiuso, cerottaggio e
scarpa a suola rigida per brevi periodi.
• Risultati: di norma guarigione completa.
• Possibili esiti: deformità ad artiglio delle dita,
osteartrosi, metatarsalgia, callosità

144
LUSSAZIONI DELL’ARTICOLAZIONE
INTERFALANGEA
• Rare, traumi frontali con dita sotto carico
assiale atteggiate in dorsiflessione
• Traumi ad alta energia con associate altre
lesioni del piede
• Più frequentemente colpito l’alluce,
lesione in iperestensione che determina
una lussazione dorsale
• Riduzione a cielo chiuso, cerottaggio,
carico su scarpa a suola rigida

145
FRATTURE METATARSALI
• Lesioni da schiacciamento diretto del piede
• Lesione da inversione-avulsione
• Lesione da sovraccarico funzionale
(microtraumatiche)

146
FRATTURE METATARSALI
• Sono spesso causa di disabilità perché
misconosciute
• Difficilmente sono fratture scomposte visto il
rigido ancoraggio legamentoso tra metatarsi

147
MECCANISMI TRAUMATICI
• Forze dirette (trauma da schiacciamento):
fratture combinate del II°-III° e IV° metatarso
• Forze indirette (lesione da torsione): frequente
la frattura del V° metatarso

148
VALUTAZIONE CLINICA
• Dolore in corrispondenza del mesopiede con
incapacità a caricare
• Piede tumefatto specie dorsalmente
• Ecchimosi sull’area di frattura dopo le prime
12 ore
• Mobilità preternaturale alla flessione-
estensione del frammento fratturato
(soprattutto I°-V° metatarso)

149
DIAGNOSI

• Radiogrammi in AP-LL ed OBLIQUI del


piede.

150
TRATTAMENTO
• Gambaletto gessato da
deambulazione per 2-4
settimane
• Trattamento chirurgico
con riduzione e sintesi
anterograda con fili di
Kirschner nelle fratture
scomposte specie sul
piano sagittale

151
FRATTURA DEL V° METATARSO
“Sir Walter Jones
1902”
• Primo studio su 4
fratture compresa
una lesione del
proprio piede

152
RADIOGRAPHIC JONES

153
MECCANISMO TRAUMATICO
• Forza di adduzione applicata sull’avampiede
con la caviglia in flessione plantare.

154
MODALITA’ DI TRATTAMENTO

• Immobilizzazione in scarico per 6-8


settimane
• Atleta di alto livello: trattamento
chirurgico

155
FRATTURE FALANGEE
• Sono le fratture dell’avampiede più comuni.
• Dal punto di vista funzionale le falangi dell’alluce
sono più importanti rispetto a quelle delle dita minori.
• La falange prossimale si frattura più frequentemente.
• Di norma sono causate da un trauma diretto come la
caduta sulle dita di un oggetto pesante.

156
DIAGNOSI RADIOGRAFICA

157
TRATTAMENTO
• Riduzione a cielo chiuso quando necessaria,
cerottaggio e scarpa a suola rigida per 4-5
settimane.
• La riduzione con fili percutanei è richiesta
esclusivamente nelle fratture scomposte
interessanti l’IF e la MTF.
• Soprattutto nell’alluce è necessario drenare
l’ematoma subungueale dopo preparazione
sterile.

158
159