Entrevista Psiquiátrica, História e Exame do Estado Mental

Princípios gerais:

● Acordo a respeito do processo → paciente consentiu com o processo? está na

entrevista de forma voluntária ou involuntária?
● Privacidade e confidencialidade ​→ paciente deve se sentir seguro de compartilhar
as informações, e deve consentir e ser notificado sobre tudo que, dependendo do
contexto, possa ser compartilhado.
○ D​úvida: como deve ser a conduta no caso de notificação de uma vítima potencial? Avisa
diretamente a pessoa? Avisa a polícia?
● Respeito e consideração → o sucesso da entrevista inicial dependerá da
capacidade do médico em aliviar o estresse excessivo do paciente.
● Rapport/Empatia → rapport são as respostas harmoniosas do médico para o
paciente e vice-versa. Frases que aumentam o rapport: “isso deve ser ter sido muito
difícil pra você” ou “estou começando a entender o quanto isso foi horrível”. Nem
tudo precisa ser verbal para atingir o rapport. Podem ser respostas não-verbais. A
empatia é se colocar no lugar do outro, mas manter a objetividade. Nem sempre a
empatia surge na hora, mas sim se desenvolve à medida que o psiquiatra vai
conhecendo os aspectos da vida do paciente. Quando não se mantém a
objetividade, não é empatia, e sim identificação (que pode fazer o médico sofrer, leva
ao afastamento e à exaustão → burnout).
● RESPEITO E CONSIDERAÇÃO POR PARTE DO MÉDICO → PACIENTE SEGURO
E À VONTADE → AUMENTA O RAPPORT → BOA RELAÇÃO PACIENTE-MÉDICO.
● Três “ingredientes” que positivam a relação paciente-médico​: (1) ser imparcial,
isento de críticas na escuta ao paciente; (2) ser empático, entender o problema e
deixar claro ao paciente que entendeu o problema; (3) ser autêntico (rir em resposta
a um comentário bem humorado, responder à perguntas que podem fugir do tema da
entrevista, entre outros).
● Consciente X inconsciente:
○ Transferência → é o processo em que o paciente inconsciente e
inadequadamente desloca para indivíduos em sua vida atual aqueles padrões
de comportamento e reações emocionais que se originaram com figuras
significativas do início da vida, com frequência da infância. Psiquiatra seria
uma figura de autoridade ou um pai substituto.
○ Contratransferência ​→ é o processo em que o médico, inconscientemente,
desloca para o paciente padrões de comportamentos ou reações emocionais
como se ele fosse uma figura significativa da vida do médico. Esquecimento
de consulta, tédio ou sonolência podem ser sinais de contratransferência.
○ Resistências ​→ são os processos, conscientes ou inconscientes, que
interferem nos objetivos terapêuticos do tratamento.
○ Repressão ​→ processo inconsciente que mantém questões ou sentimentos
fora da consciência.
○ Interpretações ​→ são intervenções que desfazem o processo de repressão e
permitem que pensamentos e sentimentos inconscientes cheguem à
consciência a fim de poderem ser tratados. Evita-se na sessão inicial.
● Entrevistas centradas nas pessoas e baseadas no transtorno.
 ● Segurança e conforto → incluindo o físico, especialmente para entrevista com
pacientes psicóticos.
● Tempo e número das sessões ​→ para entrevista inicial, em torno de 45 a 90
minutos. Pacientes hospitalizados (em sofrimento ou psicóticos), esse tempo pode
variar para bem menos (20 a 30 minutos) e deve ser considerado realizar mais de
uma sessão, até mesmo para os que suportam sessões mais longas.

Processo da Entrevista

● Antes ​→ urgência ou não? conhecer registros médicos e medicamentos, perguntar o

motivo da consulta e em qual contexto se encaixa (é forense? encaminhado de
tribunal? entre outros).
● Sala de espera → preencher formulários. É uma prática cada vez mais comum os
psiquiatras pedirem ao paciente que preencha um questionário ou uma escala de
avaliação que identificam sintomas importantes: Questionário Sobre a Saúde do
Paciente-9 (Patient Health Questionnaire-9; PHQ-9) ou o Inventário Rápido de
Sintomatologia de Depressão – Autorrelato (Quick Inventory of Depression
Symptomatology Self Report; QIDS-SR).
● Sala de atendimento ​→ mínimo de distração; paciente sentado à frente do paciente
a 1,20 - 1,80m de distância, sem interpor escrivaninha. Sem interrupções (o paciente
deve ver que aquele tempo é todo para ele).
● Início da entrevista → rosto cordial; falar quanto tempo tem disponível; silêncio e
gestual às vezes são úteis; para cada tema de um mesmo paciente, o médico deve
começar fazendo perguntas abertas e ir afunilando elas com o tempo, tornando-as
específicas, de modo a entender as particularidades. Lembrar que a primeira
impressão que o paciente tem do médico direciona o resto da entrevista.

Partes da entrevista psiquiátrica inicial (História do paciente e Exame do Estado

Mental)

● I. Dados de identificação → muitas vezes a fonte de encaminhamento é inclusa.

● II. Fonte e confiabilidade.
● III. Queixa principal → idealmente em suas próprias palavras.
● IV. História da doença atual → o que (sintomas), quanto (gravidade), duração e
fatores associados; fatores “desencadeantes”; identificar o contexto no qual a doença
começou pode ser revelador e útil para entender a etiologia, ou os fatores
contribuintes, da condição. Pode ser útil incluir uma revisão psiquiátrica dos
sistemas.
● V. História psiquiátrica pregressa → doenças; tratamentos, histórico de violência e
tentativas de suicídio.
● VI. Uso/abuso e adições de substâncias → Alguns psiquiatras usam um questionário
padronizado breve, o CAGE ou o RAPS4, para identificar abuso ou dependência de
álcool.
○ CAGE: Você já tentou diminuir ou cortar (Cut down) a bebida? Já ficou
incomodado ou irritado (Annoyed) quando outras pessoas criticaram seu
hábito de beber? Já se sentiu mal ou culpado (Guilty) pelo fato de beber? Já
precisou beber pela manhã para se acalmar ou se livrar de uma ressaca
(Eye-opener)?
 ○ A Avaliação Rápida de Problemas com Álcool 4 (Rapid Alcohol Problem
Screen 4) (RAPS4) também consiste em quatro perguntas: Você já se sentiu
culpado após beber (Remorse), não consegue lembrar coisas que disse ou
fez após beber (Amnesia), não conseguiu fazer o que era normalmente
esperado após beber (Perform) ou bebeu pela manhã (Starter)?
● VII. História médica pregressa → doenças clínicas podem precipitar um transtorno
psiquiátrico (p. ex., transtorno de ansiedade em um indivíduo recentemente
diagnosticado com câncer).
● VIII. História familiar → muitas doenças com base genética; evidência de que às
vezes parece haver uma resposta familiar a medicamentos, e uma história familiar de
suicídio é um fator de risco significativo para comportamentos suicidas no paciente;
importante para identificar possível apoio, assim como estresses, para o paciente e,
dependendo do grau de incapacidade dele, a disponibilidade e adequação dos
possíveis cuidadores.
● IX. História evolutiva e social → como foi a infância; vida escolar; vida sexual; vida
religiosa/cultural.
● X. Revisão de sistemas.
● XI. Exame do estado mental.
● XII. Exame físico → a Escala de Movimentos Involuntários Anormais (Abnormal
Involuntary Movement Scale; AIMS) é um teste de triagem importante a ser seguido
quando se utiliza medicamento antipsicótico para monitorar efeitos colaterais
potenciais, como discinesia tardia. Uma avaliação neurológica focalizada é uma parte
importante da avaliação psiquiátrica
● XIII. Formulação.
● XIV. Diagnósticos do DSM-5.
● XV. Plano de tratamento → Se um relacionamento de tratamento está sendo
iniciado, então a estrutura desse tratamento deve ser discutida. O foco principal será
o manejo da medicação, a psicoterapia, ou ambos? Qual será a frequência das
visitas? Como o médico será pago pelo serviço e quais são as expectativas para o
paciente ser considerado envolvido no tratamento? O médico deve obter
consentimento informado do paciente para quaisquer medicações (ou outros
tratamentos) iniciadas.

Revisão Psiquiátrica dos Sistemas

SIGECAPS (Sono,
Interesse, Culpa (Guilt),
Depressão Energia, Concentração,
Apetite, agitação ou lentidão
Psicomotoras, Suicídio).

Impulsividade,
grandiosidade, imprudência,
Humor energia excessiva,
necessidade de sono
Mania diminuída, gastos
excessivos, loquacidade,
pensamentos acelerados,
 hipersexualidade.

Irritabilidade,
Misto/outros suscetibilidade.

Ansiedade generalizada Onde, quando, quem,

quanto tempo, com que
frequência.

Transtorno de pânico Quanto tempo até o pico,

sintomas somáticos
incluindo coração acelerado,
sudorese, falta de ar,
dificuldade para engolir,
sensação de desgraça
iminente, medo de recaída,
agorafobia

Obsessivo-compulsivos Checagem, limpeza,

Ansiedade organização, rituais,
preocupação, pensamento
obsessivo, contagem,
crenças racionais vs
irracionais.

Transtorno de estresse Pesadelos, flashbacks,

pós-traumático resposta de sobressalto,
esquiva.

Ansiedade social Onde, quando, quem,

quanto tempo, com que
frequência.

Fobias simples Do quê?

Psicose Alucinações Auditivas, visuais, olfativas,

táteis.

Paranoia --

Delírios TV, rádio, irradiação do

pensamento, controle da
mente, delírios de
referência.

Percepção do paciente Contexto espiritual ou

cultural dos sintomas, teste
de realidade.

Sintomas de transtorno de
déficit de --
atenção/hiperatividade
Outros
Sintomas de transtorno Compulsão, purgação,
alimentar exercícios excessivos
EXAME DO ESTADO MENTAL (EEM)

● Aparência e comportamento → cooperativo, agitado, desinibido, desinteressado.

● Atividade motora → normal, lentificada (bradicinesia) ou agitada (hipercinesia).
● Fala → elementos considerados incluem fluência, quantidade (normal, aumentada ou
diminuída), ritmo (lento ou rápido), tom e volume (irritável, ansioso, disfórico, alto,
silencioso, tímido, zangado ou infantil).
● Humor → é o estado emocional interno e continuado do paciente. Pode ser descrito
nas palavras do próprio paciente, mas termos comuns são “triste, irritado, culpado,
ansioso”.
● Afeto → como o humor se expressa. São elementos a qualidade/tom (disfórico, feliz,
eutímico, irritável, irritado, agitado, choroso, soluçante e embotado); quantidade
(plano, normal, lábil); adequação (como o afeto está relacionado ao ambiente);
congruência (afeto é coerente com o humor do paciente?).
○ Embotamento afetivo: termo utilizado para afeto severamente restrito
observado em alguns esquizofrênicos.
● Conteúdo do pensamento.
○ Pensamentos obsessivos: são aqueles indesejados e repetitivos que invadem
a consciência. São, em geral, alheios ao ego, e o paciente resiste a eles.
○ Compulsões: são comportamentos repetitivos e ritualizados que os pacientes
se sentem compelidos a realizar para evitar um aumento na ansiedade ou
algum desfecho temido.
○ Delírios: são ideias fixas, falsas, que não são compartilhadas por outras
pessoas e podem ser divididos em bizarros e não bizarros (delírios não
bizarros referem-se ao conteúdo de pensamento que não é verdadeiro, mas
não está fora da esfera da possibilidade).
○ Potencial suicida e homicida.
● Processo de pensamento → como os pensamentos são formulados, organizados e
expressos.
○ Processo de pensamento normal: costuma ser descrito como linear,
organizado e orientado ao objetivo.
○ Fuga de ideias: o paciente passa com rapidez de um pensamento para outro,
em um ritmo que é difícil para o ouvinte acompanhar, mas todas as ideias
estão conectadas de forma lógica.
○ Circunstancial: inclui excesso de detalhes e material que não é diretamente
relevante ao assunto ou a uma resposta à pergunta, mas em algum momento
retorna para tratar do assunto ou responder à pergunta.
○ Processo de pensamento tangencial: paciente nunca retorna ao ponto ou à
questão original.
○ Perseveração é a tendência a focar-se em uma ideia ou conteúdo específicos
sem a capacidade de mudar para outros tópicos.
○ Bloqueio do pensamento refere-se a um processo de pensamento perturbado
no qual o paciente parece ser incapaz de completar um pensamento.
○ Neologismo: diz respeito a uma palavra nova ou a uma combinação
condensada de várias palavras que não são uma palavra verdadeira e não
 são facilmente compreensíveis, embora às vezes o significado pretendido ou
o significado parcial possam ser evidentes.
○ Salada de palavras: discurso caracterizado por linguagem confusa, e em
geral repetitiva, sem aparente significado ou relação ligada a ela.

● Alterações na sensopercepção:
○ Alucinação: perceber algo sem ter estímulo que o causou. Avaliar se é
egodistônica (perturba o paciente). As alucinações mais comuns no contexto
psiquiátrico são as auditivas. As visuais sugerem esquizofrenia.
○ Ilusão: é uma percepção errada de algum estímulo existente.
○ Despersonalização: sensação de ser estranho a si mesmo, que algo mudou.
○ Desrealização: sensação que o ambiente mudou, tornando-se estranho e de
difícil compreensão.
● Cognição → estado de alerta, orientação, concentração, memória (tanto de curto
como de longo prazos), cálculo, cabedal de conhecimento, raciocínio abstrato, insight
e julgamento.
● Raciocínio abstrato → é a capacidade de compreender e abstrair a partir de
conceitos gerais e exemplos específicos.
● Insight → refere-se ao entendimento do paciente de como está se sentindo, se
apresentando e funcionando, bem como das possíveis causas de sua apresentação
psiquiátrica. Ele pode não ter entendimento, ter entendimento parcial ou
entendimento total. A quantidade de entendimento não é um indicador de gravidade
da doença.
● Julgamento → refere-se à capacidade da pessoa de tomar boas decisões e agir de
acordo com elas. O nível de julgamento pode ou não estar correlacionado com o
nível de entendimento.
Técnicas para alcançar os princípios gerais de uma entrevista psiquiátrica

Intervenções Facilitadoras

Reforço “Entendo”, “Continue”

Reflexão Transmitir um interesse em ouvir mais,

parafraseando o paciente

Resumo Fazer isso a cada novo tópico adicionado

Reafirmação Informações precisas sobre a doença

podem ajudar em diminuir a ansiedade.
Inadequado tranquilizar o paciente quando
não se sabe o desfecho

Reconhecimento das emoções Reconhecer o padrão de expressão

emocional e interagir com isso de forma
sutil

Educação Às vezes, é proveitoso o psiquiatra educar

o paciente sobre o processo de entrevista

Encorajamento Encorajar e dar um retorno sobre o esforço

do paciente, mas lembrando que é um
processo e não pode parar

Humor Rir, sorrir, interagir com algo dito pelo

paciente pode reduzir a tensão e ansiedade
e aumentar a autenticidade do médico

Silêncio Silêncios curtos para fazer o paciente

pensar e ter insight

Não-verbais Inclinar-se, elevar a sobrancelha, mas

sempre evitando fazer de forma muito
expressiva e repetitiva

Intervenções Expansíveis

(são mais bem sucedidas quando um grau de confiança foi estabelecido e o paciente
sente que o médico é imparcial)

Clarificação Esclarecer cuidadosamente o que foi dito

pelo paciente

Associações Associar um sintoma a outro (paciente

refere náusea, então perguntar sobre
 outros sintomas TGI)

Direção “O que? Quando? Quem?”

Sondagens Encorajar sutilmente o paciente a falar

sobre algo identificado como de conflito

Transições Realizar elas de forma suave. Ex.: paciente

fala da educação, e médico faz um link
disso em uma pergunta sobre trabalho

Redirecionamento Redirecionar o foco do paciente

Intervenções Obstrutivas

Perguntas fechadas Bloqueia o paciente em repassar o fluxo

natural da doença

Perguntas compostas Perguntas com mais de uma resposta

podem ser difíceis de serem respondidas

Perguntas com por que Muitos “por que” não tem resposta

Perguntas ou afirmações parciais Geralmente inibem o paciente de

compartilhar material privado

Minimizar as preocupações do paciente Paciente pode sentir que o psiquiatra não

está tendo empatia

Conselho prematuro Geralmente ruim, porque o médico ainda

não conhece todas as variáveis e impede o
paciente de elaborar um plano pra si
mesmo

Interpretação prematura Paciente pode responder de forma

defensiva e se sentir mal compreendido

Transições Feitas de forma brusca, interrompendo o

paciente

Comunicação não verbal inadequada Olhar repetitivo para o relógio, bocejo, entre
outros, pode transmitir a ideia de tédio e
desinteresse

● Encerramento da entrevista → falar sobre o tempo (falta 5 a 10 minutos); perguntar

se há algo que não foi abordado e sobre a possibilidade disso ser abordado em uma
nova consulta; entre outros.

CASOMI APEJuCOL 
C - Consciência = Glasgow (sonolenta, torporosa, etc). 
A - Aparência. 
S  -  Sensopercepção  =  órgãos  do  sentido  (percepção  sensorial - o que eu olho, o que eu vejo, o que eu 
tateio).  Existe  alucinação  (a  pessoa  está literalmente sentindo algo que ninguém vê, ouve, etc). Ilusão 
é  uma  pseudoalucinação  (há  distorção  do  sentido,  mas  existe  um  estímulo  real).  Delírio  (é  um 
pensamento  que  a  pessoa  tem  e  não  desacredita  nele  de  maneira  alguma  =  juízo  crítico 
comprometido). 
O - Orientação (alopsíquica - tempo e espaço // pessoa). 
M  -  Memória  (amnésia  dissociativa,  eletiva)  =  basicamente  avalia  se  o  paciente  tem  perda  de 
memória anterógrada (mais recente) ou retrógrada (mais biográfica). 
I - Inteligência. 
 
A - Afeto (e entra humor). 
Pe  -  Pensamento  (conteúdo  =  refere  ao  tema  que  o  paciente  está  falando,  por  exemplo, um paciente 
deprimido trazendo um conteúdo niilista //// bradipsíquico, taquipsíquico e normopsíquico; tangencial 
ou circunstancial). 
Ju - Juízo crítico. 
Co - Conação (conduta + ação do paciente). 
L = Linguagem (colaborativa, pouco colaborativa).