Modulo per la dichiarazione di cui all’invito per i

“LAVORI DI ASFALTATURA TRATTI DI STRADE COMUNALI”

Spettabile
COMUNE DI SALA BIELLESE
Via Umberto I, n. 2
13884 SALA BIELLESE (BI)

OGGETTO: “Lavori di asfaltatura tratti di strade comunali”

Importo a base di gara: € 41.299,07 oltre I.V.A., di cui € 1.950,00 per oneri di sicurezza

DICHIARAZIONE

Il sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………….

Nato/a………………………………………………………il………………………………………

e residente in via/piazza …………………………………………………………………..n…………

Comune di …………………………………………….Provincia…………………………………….

In qualità di …………………………………………………………………………..……………….

Della ditta……………………………………………………………………………………………..

Con sede in via/piazza……..………………………………………………………………………….

Comune di …………………………………………………………..Provincia…………………….

Tel:………………………………………………. Cellulare ……………………………………….

Fax:……….…………………… E– mail: ………………………………………..............................

Con codice fiscale n………………………………………………………………………………...

Con partita I.V.A. n……………………………………………………………………………………

Con posizione: I.N.P.S. di ……………………………………… matr. n. ……..…………….…….

I.N.A.I.L. di ………………………..……………. matr. n. … ………………………

In qualità di:

impresa singola
ovvero
capogruppo di un’associazione temporanea di imprese
 ovvero
mandante di un’associazione temporanea di imprese

premettendo che è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000
per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, e con espresso riferimento all’impresa che
rappresenta

DICHIARA

1. di essere iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio con i seguenti dati:
a) natura giuridica:………………………………………………………… ………………
b) denominazione:…………………………………………………………………………….
c) Sede legale:………………………………………………………………………………..
d) data inizio attività:.…………….…………………………………………………………..
e) oggetto attività …………………………………………………………………………….
………………….………………..….……………………………………………………….
……………………………………..………………………………………………………….
……………………………………………..………………………………………………….
……………………………………………..………………………………………………….
……………………………………………..………………………………………………….
……………………………………………..………………………………………………….
……………………………………………..………………………………………………….
……………………………………………..………………………………………………….
f) dati anagrafici e residenza del titolare o, in caso di Società, di tutti gli Amministratori
muniti di potere di rappresentanza: ………….……………………………… …………
……………………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………..………………………….
……………………………………………………………………..………………………….
………………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………..……………………….
g) Codice fiscale:…………………………………………………………………………….
h) Partita I.V.A.:……………………………………………………………………………..

2. di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. n. 38, 39 41, 42 del D.Lgs. 163/2006, che
non sussistono le cause di esclusione ai sensi della normativa vigente sugli appalti pubblici
di servizi e che non si è destinatari di sanzioni interdittive della capacità di contrattare con la
pubblica amministrazione;

3. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (ai sensi
dell’art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68 “Norme per il diritto al lavoro dei disabili);

4. ( ) di possedere, con riferimento agli ultimi tre anni antecedenti la data di pubblicazione del
bando di gara, una cifra complessiva d’affari derivanti da attività della ditta almeno pari al
130% dell’importo a base di gara (ovvero € 41.299,07 x 130/100 = € 53.688,79);
oppure in alternativa
( ) di possedere alla data di presentazione dell’offerta idonea referenza bancaria circa la
capacità economico-finanziaria dell’impresa con specifico riferimento all’oggetto
dell’appalto e in relazione all’entità del 130% dell’importo a base di gara.
(crociare l’opzione che interessa);
5. di avere la disponibilità minima dei mezzi e delle attrezzature nel periodo di esecuzione dei
lavori in oggetto comportante la disponibilità esclusiva in favore del Comune di Sala
Biellese (BI) dei mezzi da impiegarsi nei lavori oggetto del presente appalto. Di seguito si
elencano i mezzi disponibili e le attrezzature:
1) …………………………………………………………………..…………………….
2) …………………………………………………………………..…………………….
3) …………………………………………………………………..…………………….
4) …………………………………………………………..…………………………….
5) …………………………………………………………..…………………………….
6) …………………………………………………………..…………………………….
7) …………………………………………………………..…………………………….
8) …………………………………………………………..…………………………….

6. di assumere l’obbligo ad eseguire i lavori al prezzo proposto nell’offerta e alle condizioni

tutte del capitolato speciale d’appalto che viene integralmente accettato, avendo valutato
nella determinazione del prezzo offerto tutti gli oneri da sostenere per assicurare una
regolare e puntuale esecuzione delle prestazioni, degli obblighi relativi alle disposizioni in
materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, di condizioni di lavoro e di previdenza e
assistenza in vigore nel luogo dove devono essere effettuate le prestazioni, e, in particolare
delle spese contrattuali e del deposito cauzionale;

7. di essere disponibile ad iniziare subito i lavori e ad eseguirli anche in pendenza della

stipulazione del contratto;

8. (eventuale) i lavori che si intendono subappaltare a terzi sono:…..……………..…………

…………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….………………………….

9. (nel caso di associazione temporanea eventuale. Sbarrare se non ricorrono le condizioni)

che in caso di aggiudicazione intende costituirsi in A.T.I. con le seguenti imprese:

1) Ragione sociale:……………………………………………sede legale…………….

………………………………………………………….………………………………….

con posizione: I.N.P.S. di ……………………………matr. n. …………………………

I.N.A.I.L. di .…………………………..matr. n. .………………………...

2) Ragione sociale:……………………………………sede legale………………….….

…………………………………………………………….……………………………….

con posizione: I.N.P.S. di ……………………………matr. n. …………………………

I.N.A.I.L. di .……………………….…matr. n. ….………………………

3) Ragione sociale:……………………………………sede legale…………………….

…………………………………………………………………………………………….
 con posizione: I.N.P.S. di ……………………………matr. n. …………………………

I.N.A.I.L. di …………………………..matr. n. …………………….

Che si impegna formalmente in caso di aggiudicazione a conferire, prima della

stipulazione del contratto, mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa:

……………………………………………………………………………………………………….
qualificata come capogruppo, che sarà chiamata a stipulare in nome e per conto proprio e delle
mandanti, ai sensi del D. Lgs. 163/2006.

…………………………………………., lì………………………………………..
(luogo e data)

…………………………………………………………………………………………
(timbro e firma del legale rappresentante)

(la presente dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di
identità del sottoscrittore).

Si allega:
• Cauzione provvisoria di € 825,98;
• Busta sigillata contenente il Modulo “B” – Offerta

In caso di riunioni di imprese non ancora formalmente costituite le dichiarazioni dovranno essere
rese da tutte le imprese riunite, mentre in caso di associazione temporanea di imprese già costituite
dovranno essere allegati alla dichiarazione anche il mandato e la procura, quest’ultima risultante da
atto pubblico notarile, conferito all’impresa capogruppo dalle imprese mandanti.