PARACENTESIS Y LAVADO PERITONEAL

PARACENTESIS: La Paracentesis es una técnica de punción percutánea abdominal destinada a evacuar líquido de la cavidad
peritoneal. Existen dos variedades de paracentesis:

1. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA: sirve para comprobar la existencia de líquido y obtener un volumen pequeño para su
análisis.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
1. Ascitis de reciente comienzo 1. Diátesis hemorrágica no
2. Paciente con ascitis de etiología corregida
conocida que puede tener un 2. Cirugías abdominales
estado de descompensación previas con sospecha de
clínica, caracterizada por fiebre, adherencia
distención abdominal dolorosa, 3. Distención abdominal
hipotensión, encefalopatía o severa
sepsis) 4. Celulitis de pared
3. Sospecha de ascitis maligna abdominal en el sitio de
4. Paciente en diálisis peritoneal punción
con fiebre, dolor abdominal u
otros signos de sepsis

• PRECAUCIONES PREVIAS A LA REALIZACIÓN: explicar la técnica al paciente y solicitar su consentimiento informado

firmado, comprobar coagulación, preguntar posibles alergias (látex, povidona), realizar lavado de manos y
colocación de guantes estériles por parte del personal sanitario.
• MATERIAL NECESARIO: guantes estériles, povidona yodada, gasas, jeringa de 20 ml, aguja IM, tubos de laboratorio
estériles, frascos de hemocultivos, apósito oclusivo.
• TÉCNICA: se comprueba la matidez abdominal por percusión con el paciente en ligero decúbito lateralizado, y se
desinfecta la zona de punción con povidona (aplicarla en espiral, desde el punto de punción hacia fuera). Intentar
evitar zonas de cicatrices abdominales (mayor riesgo de perforar un asa adherida a pared) o circulación superficial.
Se punciona con aguja IM perpendicular al plano de la pared abdominal y realizando a la vez una aspiración suave e
intermitente hasta llegar a cavidad peritoneal. Una vez allí se extraen 60 ml de líquido y se reparten en:
- 2 frascos de hemocultivos
- 2 frascos (de fondo liso) para citología
- 2 frascos (de fondo cónico) para laboratorio
Una vez terminada la extracción, se retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un apósito estéril.
En pacientes con ascitis escasa o trabeculada a veces es necesario realizar la paracentesis dirigida por ecografía

ESTUDIOS A REALIZAR:
1. Valoración del aspecto macroscópico, el cual nos puede orientar en una primera impresión diagnóstica:
 transparente (normal),
 turbio (peritonitis bacteriana espontánea),
 hemático (trauma abdominal, hepatocarcinoma, neoplasia de otro origen),
 negro (pancreatitis hemorrágica metástasis peritoneal de melanoma)
2. Determinaciones de laboratorio: hematies, recuento y fórmula leucocitaria, proteínas totales, albúmina, glucosa
y GRAM
3. Microbiología: cultivo de líquido. De forma selectiva se puede solicitar también muestra para tinción de Ziehl y
cultivo en medio de Lowenstein
4. pH, LDH, amilasa, bilirrubina, ADA, triglicéridos, CEA, alfafetoproteina.
5. Citología: descartar células neoplásicas
 6. Es importante enviar resumen de historia o sospecha clínica en los volantes correspondientes.
7. La interpretación de los datos se realizará según los datos obtenidos:

2. PARACENTESIS TERAPÉUTICA: su finalidad es extraer líquido abdominal que no se consigue eliminar con otros
tratamientos.
Indicaciones: ascitis a tensión, ascitis que provoca insuficiencia respiratoria y ascitis refractaria a tratamiento
médico.
• Contraindicaciones: además de las indicadas en la paracentesis diagnóstica, son contraindicaciones relativas a la
existencia de una (peritonitis bacteriana espontanea) PBE, infección de la pared abdominal, hemoperitoneo, hepato
y/o esplenomegalia gigantes, embarazo, gran hipertensión portal con varices peritoneales, ascitis tabicada o íleo.
• Precauciones previas: Hay que comprobar que el paciente haya orinado o defecado antes de iniciar la prueba,
debe colocarse en decúbito supino y debe tener una vía venosa periférica antes de realizar la paracentesis.
 Técnica: con el paciente en decúbito supino se procede localizar y marcar la zona de la punción: normalmente
Fosa Iliaca Izquierda, en la línea imaginaria que une ombligo y espina ilíaca anterosuperior izquierda, a nivel de
la zona de unión del 1/3 externo con los 2/3 internos. Se realiza una desinfección completa y se coloca un campo
estéril. Antes de realizar la punción es aconsejable comprobar que el sistema de vacío funciona con normalidad
y que los receptales están montados adecuadamente. Se infiltra la anestesia local y se procede a puncionar con
la cánula perpendicularmente a la pared abdominal. En ocasiones la pared es dura y es necesario realizar una
primera punción con aguja IM, para posteriormente retirar e introducir la cánula. En el caso de que sea la
primera paracentesis terapéutica y sobre todo si es a un paciente desconocido, es conveniente recoger los
primeros 60 ml que se extraigan y realizar las determinaciones analíticas que se han especificado en la
paracentesis diagnóstica.
 Una vez comprobado que sale el líquido sin dificultad se procede a fijar la cánula con un apósito de gasas y se
conecta el extremo del tubo de paracentesis al sistema de receptales y estos al sistema de vacío con una presión
de 40 mm.
 Se puede colocar una almohada bajo el costado derecho del paciente a fin de girarlo levemente hacia decúbito
lateral izquierdo, posición en la que permanecerá durante toda el procedimiento. La finalidad es extraer la
máxima cantidad de líquido en cada sesión, por lo que no se puede decir una cantidad exacta, hay que vigilar la
salida del líquido. Cuando se comprueba que ya no sale más líquido, extraer la cánula, desinfectar nuevamente
el punto de punción, retirar el campo y colocar apósito estéril. Después es aconsejable colocar al paciente en
 decúbito supino o lateral derecho durante aproximadamente 1 h.
 Durante toda la Paracentesis hay que vigilar TA y FC, así como el estado del paciente. Es aconsejable controlar la
cantidad total de líquido extraído.

COMPLICACIONES DE LA PARACENTESIS: entre las posibles complicaciones se encuentra

1. Infección
2. Hemorragia
3. Peritonitis Bacteriana
4. Perforación del intestino o de la vejiga
5. Lesión vascular o neural
6. Cuerpo extraño peritoneal
7. Pérdida de líquido ascítico

LAVADO PERITONEAL
 1. GENERALIDADES:
 Método de diagnóstico fácil, rápido, seguro y eficaz para determinar lesiones de vísceras u órganos intra
abdominales, facilitando la toma de decisiones para el tratamiento correcto de pacientes con trauma abdominal.
 Enorme valor práctico en el manejo del paciente con trauma mayor
 Alta sensibilidad y mínima tasa de resultados falsos
 La sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de 98%
 Modernas técnicas de imagenología diagnóstica, como la TAC, la ultrasonografía, la arteriografía o la resonancia
magnética, no ha desplazado ni reemplazado al LPD

2. INDICACIONES:
˗ Politraumatismo con hipotensión persistente
˗ Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia.
˗ Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave al nivel de la pared abdominal.
˗ Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico, y con huellas de traumatismo
múltiple.
˗ Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad, secundarias al traumatismo.
˗ Lesión grave de la región inferior del tórax.
˗ Heridas penetrantes de un hemitórax
˗ Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades.
˗ Con fines terapéuticos, como es el recalentamiento de enfermos que sufren de hipotermia
˗ Daños múltiples ortopédicos, fracturas torácicas o lumbares, pélvicas, paraplejía o cuadriplejía secundaria al daño,
aire libre peritoneal en radiografías

CONTRAINDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS

Contraindicaciones Absolutas: A) Simplicidad en su ejecución. A) Baja especificidad, aunque

a) Indicación evidente de laparotomía
inmediata.
b) Historia de múltiples operaciones
abdominales previas.
Contraindicaciones Relativas:
a) Obesidad extrema.
b) Embarazo.
c) Cirrosis avanzada.
d) Coagulopatía preexistente.
e) Cirugías abdominales previas.
B) Permite la toma precoz de muy alta sensibilidad
decisiones en cuanto a practicar B) Falla en cuanto a detectar
laparotomía. lesiones retroperitoneales y del
C) Certeza y precisión diagnósticas. diafragma.
D) Mínima morbilidad. E) Es una técnica invasiva
E) Bajo costo.
F)Confiable, determinar la presencia
de cualquier líquido en cavidad
abdominal, con un bajo rango de
error de interpretación

3. TÉCNICA
TÉCNICA ABIERTA
1. Sonda vesical y nasogástrica
2. Se prepara la pared abdominal, como para una laparotomía, y se colocan campos estériles.
3. Asepsia con alcohol yodado.
4. En un punto situado en la línea media, 2 a 3 cm por debajo del ombligo, se infiltra anestesia local.
5. Se incide la piel por una distancia de 2 a 3 cm.
6. Hemostasia, se avanza a tejido subcutáneo y se separan los haces musculares.
7. Se toma la fascia con clamps; se incide y se atraviesa la grasa preperitoneal para exponer el peritoneo,
el cual es tomado y se procede a incidirlo.
 8. Se introduce un catéter de diálisis peritoneal, una sonda de Nelaton o un catéter subclavio con
perforaciones, tratando de llevarlo hacia la pelvis
9. Se conecta a una jeringa y se aspira.
10. Se sutura en jareta para asegurar que no haya escape de líquido alrededor del catéter, y se instilan 10 -
20 ml / Kg de solución.
11. Una vez que el líquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente para lograr su distribución
en toda la cavidad.
12. Luego de 5 a 10 minutos, se procede a drenar el líquido a un recipiente colocado en el piso. Si el líquido
no retorna posibilidad de ruptura del diafragma.
13. Se examina el líquido, se toma 4 muestras: Eritrocitos y Leucocitos Amilasa, Bilis y una para coloración
con Gram.
14. Se sutura por planos.

TÉCNICA CERRADA
1. Sonda vesical y nasogástrica
2. Se prepara la piel del abdomen.
3. Se hace una pequeña incisión en la piel, apenas lo suficiente para dar paso a la aguja.
4. Se introduce una aguja nº 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una guía flexible a través de la
aguja
5. Se retira la aguja y se pasa el catéter de lavado, y se retira la guía
6. Se aspira la cavidad peritoneal instilando 10 - 20 ml de solución.
4. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO :
˗ Si se obtiene sangre libre (> 5 ml) el lavado es considerado positivo y se da por terminado el procedimiento.
˗ Si se obtienen < 5 ml, se procede con el lavado con 1 litro de Ringer lactato en el adulto y 15 ml / kg en niños.

CRITERIOS STANDARD
POSITIVO - Aspiración > 10 ml de sangre.
- Hematíes > 100000/ mm.
- Leucocitos > 500 mm.
- Amilasa > 175 UI / L
NEGATIVO - Hematíes < 50000 mm.
- Leucocitos 100 mm.
- Amilasa < 75 UI/L

INDETERMINADO - Hematíes > 50000 y > 100000 mm.

- Leucocitos > 100 y < 50000 mm.
- Amilasa > 75 y < 175 UI/L.

5. Complicaciones
A) Sangrado en la incisión o punción
B) Perforación intestinal por el catéter y peritonitis.
C) Laceración de la vejiga.
D) Lesión de vasos mayores o de otros órganos abdominales.
E) Infección de la herida