FT-SIG-074

CONTROL TOMA DE TEMPERATURA PARA PASAJEROS

Versión: 01

Nombre de la persona que diligencia el formato: _____________________________________________________________ Cargo de la persona que diligencia el formato: ____________________________________________________

¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas? Datos del Vehículo

¿Ha estado
en contacto
con algún
caso
Fecha de la toma Sexo confirmado Fiebre
Número documento Temperatura Congestión Pérdida del
del dato Nombres Apellidos Edad Numero de contacto Ciudad de Origen Ciudad de Destino de COVID-19 cuantificada Dificultad Malestar Dolor de Dolor de
de Identidad (°C) Tos seca nasal – flujo olor y/o
día/mes/año en los mayor o respiratoria general cabeza garganta Número
últimos nasal sabor Placas
igual a 38 °C Interno
catorce días?

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