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FOBIA SOCIALE

Sappiamo ciò che siamo ma non quello che potremmo essere. (William
Shakespeare)

Come l'aforisma di Shakespeare il timido sà di esserlo ma non sà quello che


potrebbe essere senza la timidezza che lo blocca.

La timidezza è facilmente individuabile perché le principali manifestazioni, attivate


dal sistema nervoso periferico, sono: rossore in viso, battito cardiaco accelerato,
sudorazione, tremore, bocca asciutta, mal di stomaco nausea ansia, variando in
modo differente da individuo a individuo.
Inoltre, spesso, a livello comportamentale, la persona timida:

 cerca di evitare il contatto visivo durante uno scambio verbale;


 presenta una certa rigidità nella forma del comportamento sociale che si
manifesta con comportamenti molto formali, che seguono l'etichetta;
 adotta un controllo rigido delle proprie reazioni emotive;
 ha riluttanza a dialogare, proprio perché teme di sentirsi al centro
dell'attenzione;
 ha la netta convinzione che i contenuti dei suoi discorsi siano poco
interessanti.

Tutto questo lo conduce ad avere scarne relazioni sociali , poiché qualsiasi situazione
esterna che lo faccia sentire al centro dell'attenzione, viene evitata
A tutto ciò il timido può adottare due stili comportamentali opposti: sottomissione o
aggressività. Il timido è il più delle volte una persona che arrossisce sempre e chiede
in continuazione scusa, ma può essere una persona timida anche chi è
deliberatamente provocatore o fa la parte del simpaticone, amico di tutti. In questi
ultimi due casi tali comportamenti servono per reagire al proprio senso di
inadeguatezza e insicurezza, mascherandoli con spavalderia e spacconeria.
Nel timido si hanno anche modalità di pensiero abituali, conseguenza dei
comportamenti sopraccitati. Egli ha la ferma convinzione che qualsiasi cosa faccia,

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gli occhi di tutti sono puntati su di lui e pronti a giudicarlo negativamente. Questa
convinzione, talvolta, può diventare una vera e propria ossessione di non riuscire in
prestazioni eccezionali e conseguentemente fare pessime figure e sentirsi giudicato
inadeguato.
Il timido può anche trasformarsi in casa. Adottando un comportamento
compensatorio della sua timidezza esterna, egli può assumere dei comportamenti
autoritari, a volte prepotenti, contribuendo, così, anche in casa, ad impoverire le
proprie relazioni sociali.
Molti autori attribuiscono l’ origine della timidezza ad un blocco psicologico che si
stabilisce in seguito a dei condizionamenti ambientali.
Se per esempio un bambino viene continuamente rimproverato per dei
comportamenti ritenuti dai suoi genitori sbagliati, tali comportamenti tenderanno
ad essere repressi in seguito, anche da adulto. Nello stesso modo anche l'aver
ricevuto poco amore e poche attenzioni, se non rifiuto e indifferenza, può causare,
paura di non piacere agli altri e senso di inadeguatezza e insicurezza. Al contrario
invece, chi ha potuto sperimentare da piccolo, protezione, sicurezza e calore
affettivo, ha potuto costruire una personalità forte e stabile. Queste cause della
timidezza, però, non valgono sempre. Può capitare che anche chi ha ricevuto affetto
e attenzioni potrebbe diventare timido. I genitori eccessivamente protettivi che
cercano di evitare la minima sofferenza ed eliminare ogni più piccolo ostacolo dalla
strada del loro figlio, rischiano di applicare un modello diseducativo, che non
permette al giovane di sviluppare quelle difese personali alle quali farà ricorso nel
procedere della sua vita. Senza l'apporto dei suoi genitori si sentirà fragile,
impotente e senza risorse.
La timidezza si presenta in particolar modo nel periodo adolescenziale, quando si
verifica un totale cambiamento a livello fisico e un disorientamento della propria
identità a livello psicologico. L'adolescente si sente spesso insicuro perché non si
riconosce nel suo nuovo corpo che si sta formando. Questa insicurezza viene
generalizzata a tutti i campi e spesso si fa fatica a trovare un proprio posto dove
poter star bene. Per molti è solo una fase di passaggio, per altri può diventare un
carattere permanente.

Utile si rivela mettere in ordine di "gravità" le situazioni che sono più difficili per la
proprio timidezza. Si partirà dalle meno "gravi" fino alle più "gravi". Poi si inizieranno
ad affrontarle nello stesso ordine. Man mano che si sarà superata una si passerà alla
successiva. Occorrerà pazienza, impegno e determinazione. Gli insuccessi all'inizio
saranno probabili, ma non debbono essere di scoraggiamento, ma di stimolo ad
aumentare pazienza, impegno e determinazione.

La timidezza può essere anche patologica: in questo caso diventa Fobia Sociale

Secondo il DSM-IV-TR, i Criteri Diagnostici per la Fobia Sociale sono i seguenti:

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1. Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle
quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli
altri. L'individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo
umiliante o imbarazzante.
Nota: Nei bambini deve essere evidente la capacità di stabilire rapporti sociali
appropriati all'età con persone familiari e l'ansia deve manifestarsi con i
coetanei, e non solo nell'interazione con gli adulti.
2. L'esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l'ansia, che
può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla
situazione o sensibile alla situazione.
Nota: Nei bambini, l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira,
con l'irrigidimento, o con l'evitamento delle situazioni sociali con persone non
familiari.
3. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.
Nota: Nei bambini questa caratteristica può essere assente.
4. Le situazioni sociali o prestazionali temute sono evitate o sopportate con
intensa ansia o disagio.
5. L'evitamento, l'ansia anticipatoria o il disagio nella/e situazione/i sociale/i o
prestazionale/i interferiscono significativamente con le abitudini normali della
persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività o
relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la
fobia.
6. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.
7. La paura o l'evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una
sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica
generale, e non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale (per es.,
Disturbo di Panico Con Agorafobia o Senza Agorafobia , Disturbo d'Ansia di
Separazione , Disturbo da Dismorfismo Corporeo , un Disturbo Pervasivo dello
Sviluppo o il Disturbo Schizoide di Personalità ).
8. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale,
la paura di cui al Criterio A non è ad essi correlabile, per es., la paura non
riguarda la Balbuzie , il tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un
comportamento alimentare abnorme nell' Anoressia Nervosa o nella Bulimia
Nervosa .

Specificare se:

Generalizzata: se le paure includono la maggior parte delle situazioni sociali


(prendere in considerazione anche la diagnosi addizionale di Disturbo Evitante di
Personalità ).

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Fobia Scolare

Quando si parla di rifiuto scolare si fa riferimento ad un disturbo in cui il livello di


ansia e di paura ad andare e restare a scuola sono tali da compromettere in modo
significativo una regolare frequenza scolastica e causare sequele a breve e lungo
termine.
Le conseguenze possono riguardare lo sviluppo emotivo, sociale, le acquisizioni
scolastiche, difficoltà nei rapporti con la famiglia. In seguito si possono avere
difficoltà lavorative e può aumentare il rischio di un’importante compromissione
della salute mentale della persona.

Il rifiuto scolare non va confuso con l’assenza ingiustificata da scuola, quest’ultimo è


un comportamento in cui è assente l’ansia e la paura eccessiva di frequentare la
scuola e spesso è associato a comportamenti antisociali e alla mancanza di interesse
per la propria formazione scolastica. Il ragazzo che soffre di rifiuto scolastico può
assentarsi dalla scuola fin dall’inizio della giornata, o può recarsi a scuola e poi, dopo
poche ore, chiedere di tornare a casa.

Durante le ore scolastiche il bambino resta a casa, un ambiente fidato e sicuro, può
dedicarsi in modo sereno ad altre attività tra cui svolgere i compiti.
Tale disturbo riguarda l’1-5% dei ragazzi in età scolare senza differenze di genere,
dai dati presenti in letteratura sembra più frequente in alcuni delicati cambiamenti
evolutivi quali l’inserimento nella scuola elementare (5-6 anni) e il passaggio alle
scuole medie (10-11 anni).
Il disturbo si caratterizza per i seguenti comportamenti problematici e sintomi
somatici:

 elevata reazione di ansia nel momento in cui esce da casa o giunge davanti
alla scuola, al punto da presentare sintomi da panico;

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 manifestazione di un ampia serie di sintomi somatici (vertigini, mal di testa,
tremori, palpitazioni, dolori al torace, dolori addominali, nausea, vomito,
diarrea, dolori alle spalle, dolori agli arti);
 il livello di angoscia può essere elevato fin dalla sera prima e il bambino può
riposare male, il sonno può essere disturbato da incubi o risvegli notturni

Altri disturbi che possono associarsi al rifiuto scolastico sono l’ansia da separazione,
l’ansia generalizzata, la fobia sociale, la fobia specifica, gli attacchi di panico, il
disturbo post traumatico da stress, la depressione, il disturbo della condotta, il
disturbo oppositivo-provocatorio, il disturbo da deficit di attenzione-iperattività, i
disturbi specifici dell’apprendimento.

Tra i fattori che maggiormente incidono nel predisporre e scatenare un rifiuto


della scuola troviamo quelli ambientali. I sintomi possono iniziare in seguito ad
eventi di vita stressanti che si sono verificati a casa o a scuola, tra cui la propria
malattia o di un membro della famiglia, la separazione tra i genitori, la separazione
transitoria da uno dei genitori, relazioni conflittuali nella famiglia, un legame
disadattivo con uno dei genitori, problemi con il gruppo dei pari o con un
insegnante, il ritorno a scuola dopo una lunga interruzione o vacanza.

I dati disponibili in letteratura rispetto a fattori biologici, derivati dagli studi sulla
famiglia e i gemelli, suggeriscono che ci potrebbe essere una vulnerabilità biologica
per lo sviluppo di problemi emotivi, tra cui il rifiuto scolastico. I fattori scatenanti
possono essere molteplici ma ciò che maggiormente interessa dal punto di vista
terapeutico è correggere i fattori di mantenimento del disturbo.
E’ chiaro che attraverso i comportamenti di evitamento o di fuga da eventi spiacevoli
si ottiene una riduzione dell’ansia, a questo si aggiunge il rinforzo positivo che il
bambino riceve nello stare a casa. In letteratura molta attenzione viene data al
profilo di funzionamento del bambino per le implicazioni cliniche e terapeutiche che
hanno le variabili di mantenimento.

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DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA

In età evolutiva il disturbo d’ansia generalizzata (DAG) si manifesta con


preoccupazioni eccessive e incontrollabili rispetto a una grande quantità di eventi o
attività quotidiane.
Anche se bambini più piccoli possano mostrare segni di eccessiva ansia, il disturbo
d’ansia generalizzata si sviluppa all’incirca all’età di 12 anni.
Nonostante possa esserci consapevolezza dell’eccessività delle loro preoccupazioni
rispetto alle diverse situazioni, bambini e ragazzi, sentono di non essere in grado di
avere un controllo su esse.
Il disturbo d’ansia generalizzata può comparire spesso assieme ad altri disturbi tra
cui ansia sociale, ansia da separazione, depressione e disturbo da deficit di
attenzione e iperattività.
A differenza delle normali preoccupazioni, o paure vissute durante l'infanzia, il
disturbo persiste per almeno sei mesi e causa una compromissione del
funzionamento in ambito sociale, scolastico e familiare.
 
IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA NEI BAMBINI E NEGLI ADOLESCENTI: COME
SI MANIFESTA?
Le preoccupazioni più frequenti nei bambini e adolescenti riguardano le prestazioni
scolastiche presenti e future, prestazioni sportive, relazioni sociali, aggressioni
fisiche e disastri naturali.
Spesso i giovani s’impongono alti standard nel raggiungimento dei loro risultati e
sono eccessivamente critici nei propri confronti nel caso in cui questi non siano
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raggiunti. A volte i bambini con disturbo d’ansia generalizzata non sono nemmeno
disposti a provare nuove attività se non possiedono la certezza di esserne all’altezza
o ancora sono portati ad abbandonarle in corso d’opera se ritengono che le loro
prestazioni non siano adeguate.
I ragazzi con questo disturbo sono spesso descritti come "piccoli adulti", data la loro
propensione ad angosciarsi per questioni non adatte alla loro età (ad esempio, il
bilancio familiare, lo stato di salute della nonna o del fratellino).
Le loro preoccupazioni si associano molte volte alla tendenza al perfezionismo e a
una stretta aderenza alle regole, che li porta a ripetere delle attività al fine di
assicurarsi che siano perfette (come ad esempio, riscrivere i compiti per aver
commesso un solo piccolo errore).
Per cercare di alleviare le loro ansie sono spinti a ricercare costantemente
rassicurazioni (come ad esempio chiedere a un genitore di rivedere compiti a casa
diverse volte, per assicurarsi che sia perfetto) o assumono atteggiamenti
controllanti sugli altri (ad esempio chiamando i genitori più volte al giorno, per
assicurare che stiano bene). Si preoccupano in maniera eccessiva per le loro capacità
o prestazioni e per questo sono alla continua ricerca di approvazione.
Bambini e ragazzi con disturbo d’ansia generalizzata presentano inoltre grosse
difficoltà nel prendere delle decisioni, tendono all’isolamento sociale e assumono
un atteggiamento di procrastinazione, tendono cioè a rimandare costantemente.
Un crescente numero di studi suggerisce l’esistenza, anche nei bambini, di una
vulnerabilità cognitiva al disturbo d’ansia generalizzata: l’intolleranza
dell’incertezza. Questo vuol dire che i bambini e i ragazzi vulnerabili all'ansia non
riescono a tollerare l'incertezza e l'impossibilità di controllare tutte le possibili
conseguenze degli eventi futuri, e cercano quindi di prevedere ogni possibile
scenario ponendo una moltitudine di domande all’adulto. Sono alla continua ricerca
di dettagli perché hanno bisogno di sapere che cosa potrebbe accadere loro in una
determinata situazione.
 
Cosa s’intende per preoccupazioni?
Le preoccupazioni non sono altro che pensieri riguardanti il possibile verificarsi di
eventi futuri negativi. Solitamente si manifestano sotto forma di domande che
iniziano con la formula "E se….”:

 E se il compito di Italiano andasse male? Potrei non riuscire mai a imparare


queste cose. Tutti i miei amici si prenderanno gioco di me. Potrei non voler più
andare a scuola. Se non andrò più a scuola sarò bocciato. Dovrò ripetere l’anno.
Non avrò più i miei compagni di classe, dovrei trovare nuovi amici. E se nella
nuova classe non mi accettassero? Sarò un fallimento!

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 E se sbagliassi un esercizio? Il professore potrebbe dirmi che ho fatto un
cattivo lavoro. E se lo dicesse davanti alla classe? Gli altri rideranno di me.

La maggior parte dei bambini e adolescenti con disturbo d’ansia generalizzata si


preoccupa per le stesse cose.
Alcuni dei pensieri più comuni riguardano:
Preoccupazioni per la salute

 "E se prendo freddo e mi ammalo?"


 "E se mia madre si ammala di cancro?"

Preoccupazioni per la scuola

 "E se il compito di matematica fosse andato male?"


 "E se dimentico quello che devo dire durante la mia interrogazione?"
 "E se venissi bocciato?”

Preoccupazioni per lesioni personali

 "E se entrasse un ladro in casa e facesse del male a tutti?”


 "E se venissi rapito all’uscita della scuola?"

Preoccupazioni per le catastrofi

 "E se ci fosse un terremoto e la casa venisse distrutta?”


 "E se ci fosse un’alluvione ed io fossi costretto a lasciare la mia casa?”

Preoccupazioni su questioni minori

 "E se venissi preso in giro per le mie scarpe?"


 "E se arrivassi in ritardo a scuola?”

 
IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA A CASA: COME SI MANIFESTA?
Di seguito un elenco dei sintomi cognitivi, comportamentali e fisici più comuni,
manifestati dai bambini con Disturbo d’ansia generalizzata a casa:

 Preoccupazioni riguardanti le prestazioni scolastiche, sportive, sociali, la


salute e le finanze familiari
 Preoccupazioni riguardo alla puntualità
 Preoccupazioni riguardanti il possibile verificarsi di terremoti, guerre o altri
eventi catastrofici
 Perfezionismo e paura di sbagliare
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 Impiegare troppo tempo nel fare i compiti
 Mancanza di fiducia in se stessi
 Continue richieste di approvazione
 Richieste di rassicurazione
 Presenza di sintomi fisici come mal di testa, mal di stomaco, stanchezza e
dolori muscolari
 Disturbi del sonno
 Riferita sensazione d’irrequietezza
 Irritabilità
 Difficoltà di concentrazione
 Vuoti di memoria
 Frequenti autocritiche
 Tendenza a evitare nuove esperienze
 Paura delle critiche e dei giudizi negativi riguardo alle loro capacità
 Tendenza a preoccuparsi eccessivamente degli eventi negativi vissuti dagli
altri per paura che possano accadere a loro o alla propria famiglia.

 
IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA A SCUOLA: COME SI MANIFESTA?
A scuola, un bambino con disturbo d'ansia generalizzata può manifestare una
combinazione di sintomi tra quelli elencati di seguito.

 Eccessiva preoccupazione e ansia per le verifiche


 Ripetuta ricerca di approvazione dell'insegnante
 Difficoltà a parlare di fronte alla classe
 Difficoltà nell’esprimere la propria opinione
 Difficoltà a entrare in classe la mattina
 Ritardi nell’ingresso a scuola
 Bassa autostima
 Difficoltà di concentrazione a causa di preoccupazioni persistenti
 Irritabilità
 Tendenza ad evitare le difficoltà
 Difficoltà a portare a termine i compiti assegnati
 Frequenti vuoti di memoria
 Rifiuto di giocare con i compagni ad alcuni giochi considerati pericolosi
 Riluttanza nel voler sperimentare delle novità

 
I SETTE CONSIGLI UTILI ALLA FAMIGLIA PER GESTIRE IL DISTURBO D’ANSIA
GENERALIZZATA DEL PROPRIO FIGLIO.

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Di seguito sono elencati alcuni suggerimenti generali per aiutare il vostro bambino a
far fronte al suo disturbo d’ansia generalizzata:
1.Spiegate al bambino che cos’è l’ansia. Dare un nome a tutto quello che provano li
tranquillizza. Diciamo a nostro figlio che l’ansia è un normale meccanismo utilizzato
dal nostro corpo per segnalarci un pericolo. Non è pericolosa e nonostante sia
qualcosa di eccessivamente "fastidioso”, ha una durata limitata nel tempo. Questo
sistema è talmente efficiente che si attiva anche quando non esiste un pericolo
reale, così finisce per fornirci un falso allarme. Non deve essere per forza presente
qualcosa per farlo scattare, basta solo un pensiero! Quando la nostra mente
continua a produrre pensieri, facendoci credere costantemente di essere in pericolo
il sistema di allarme si attiva in molte situazioni fino a diventare un problema.
2.Ascoltate e cercate di comprendere i suoi sentimenti. Provate a immedesimarvi
in vostro figlio. Cercate di capire quali emozioni e che comportamenti mettereste in
atto se viveste costantemente nella paura che qualcosa di terribile potrebbe
succedere da un momento all’altro.
3.Mantenete la calma. I bambini percepiscono le emozioni dei genitori e le
utilizzano per valutare la pericolosità delle situazioni. Stare calmi li aiuterà a fare
altrettanto.
4.Incoraggia il bambino a non richiedere rassicurazioni. Un buon modo di
combattere l’ansia consiste nel far acquisire al bambino maggior confidenza con
l’incertezza. In fondo non potete assicurare a vostro figlio che ciò che teme non si
verificherà, che i compagni non lo prenderanno in giro per qualcosa o che la verifica
andrà bene. Non possiamo saperlo neanche noi! Possiamo però comunicargli la
nostra fiducia sul fatto che potrà affrontare e gestire la situazione con successo. Non
potendosi basare sulle vostre rassicurazioni, i bambini e i ragazzi avranno così la
possibilità di imparare nuove strategie per gestire l’ansia. Questo aumenterà il loro
senso d’indipendenza e di competenza.
5.Sviluppare un pensiero realistico. Aiutate il bambino o l’adolescente a trovare un
modo per esaminare il contenuto dei suoi pensieri e per decidere in merito
all’oggettiva pericolosità della situazione temuta. Insegnategli a considerare delle
spiegazioni e degli scenari alternativi.
6.Favorire la partecipazione del bambino nelle attività. Evitare situazioni temute
può essere molto efficace per ridurre l’ansia nel breve periodo, ma a lungo termine
ci impedisce di sperimentare la nostra capacità di farvi fronte. Il vostro bambino
potrebbe voler evitare attività divertenti, come partecipare a una festa di
compleanno o giocare in una squadra sportiva. Incoraggiatelo ad affrontare le sue
paure, a partecipare a giochi, sport e nel fare nuove amicizie. Questo gli permetterà
di accrescere il suo senso di competenza.

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7.Premiate gli sforzi. Premiate i piccoli risultati. Utilizzate, ad esempio, le occasioni
in cui consegna un compito all’insegnante, chiedendovi solo una volta di
controllarlo, per lodarlo e premiarlo.
 
LA GESTIONE SCOLASTICA DELL’ALUNNO CON DISTURBO D’ANSIA
GENERALIZZATA.
Sono diversi i modi in cui la scuola e gli insegnanti possono aiutare un bambino o un
adolescente con disturbo d’ansia generalizzata. La flessibilità e un adeguato
ambiente di sostegno sono essenziali per permettere allo studente con DAG di
raggiungere il successo scolastico.
Di seguito sono riportati alcuni consigli utili per le insegnanti:

 Instaurare una buona collaborazione e comunicazione con la famiglia. E’


fondamentale condividere gli obiettivi e le strategie utilizzate nella gestione del
bambino con la famiglia. Questo vi permetterà di lavorare in un’unica direzione
e verso un unico obiettivo.
 Accogliere le preoccupazioni. Non svalutare le paure e le ansie dei bambini e
degli adolescenti li aiuterà a sentirsi compresi e a non giudicarsi negativamente.
 Esprimere fiducia. È importante riporre fiducia nelle capacità dei giovani di
gestire e affrontare le loro paure. Questo li aiuterà a sviluppare un maggior
senso di padronanza e una positiva immagine di sé.
 Ridurre le richieste. Potrebbe essere necessario ridurre le richieste poste ai
ragazzi, ridimensionando il carico dei compiti a casa, l’assetto delle
interrogazioni e le impostazioni delle verifiche. Ad esempio sarebbe utile
prediligere domande a risposta multipla, piuttosto che aperta e predisporre
interrogazioni programmate, fornendo indicazioni chiare sulla parte di
programma da approfondire.
 Facilitare la partecipazione. La paura di fornire una risposta sbagliata o dire
qualcosa d’imbarazzante o semplicemente il sentirsi al centro dell’attenzione,
porta i giovani a non partecipare alle attività e alle discussioni di classe. Per
aiutarli proviamo a porgli delle domande chiuse, in cui devono scegliere tra due
alternative o ancora diamogli la possibilità di parlare di argomenti su cui si
sentono sicuri.
 Incoraggiare l’interazione all’interno della classe. Bambini e ragazzi ansiosi
sono facilmente in imbarazzo nelle situazioni sociali e tendono a rimanere in
disparte per non attirare l’attenzione degli altri. Cerchiamo di evitare che il
disturbo li porti ad allontanarsi dagli amici e li spinga all’isolamento, prevediamo
attività da svolgere in piccoli gruppi.
 Enfatizzare i successi piuttosto che i fallimenti.
 Evitare critiche o battute sarcastiche relative alle performance.

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 Premiare gli sforzi. Rinforzate ogni sforzo messo in atto dal bambino o
dall’adolescente che si avvicina agli obiettivi concordati in precedenza con la
famiglia e i professionisti coinvolti nel trattamento.

IL TRATTAMENTO DEL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA.


Il trattamento d’elezione per il disturbo d’ansia generalizzata è la terapia cognitivo-
comportamentale.
Durante la terapia il supporto e la collaborazione attiva dei genitori sono elementi
fondamentali, in grado di influire sui risultati ottenuti. Il loro grado di
coinvolgimento varia in base all’età del bambino o dei ragazzi.
La terapia con i bambini si avvale di diversi strumenti che una volta appresi e
utilizzati con regolarità favoriscono il superamento del disturbo d’ansia generalizzata
ed evitano che si ripresenti in futuro. I più comuni sono:

 L’individuazione e la modificazione dei pensieri disfunzionali. Ai bambini o ai


ragazzi viene insegnato ad individuare i pensieri disfunzionali legati agli eventi
temuti. Successivamente gli si insegnerà a valutare le situazioni con maggiore
oggettività, in modo da poterle affrontare con pensieri più funzionali e realistici.
 L’esposizione. Questa tecnica consiste nel provare gradualmente ad
affrontare le situazioni temute. L’esposizione alle situazioni temute, permetterà
al bambino o all’adolescente, di verificare che queste non comportano un reale
pericolo, imparando inoltre che affrontare e gestire l’ansia è possibile.
 Il rinforzo. Ogni comportamento avuto dal bambino, a casa, a scuola o in
terapia e che si avvicina all’obiettivo prefissato, verrà premiato al fine di
renderne più probabile la ricomparsa.
 Il modellamento. Si basa sull’utilizzo dell’adulto come modello funzionale di
comportamento nell’affrontare le situazioni temute.
 Le tecniche di rilassamento e di mindfulness. Secondo le preferenze e le
caratteristiche dei singoli bambini o adolescenti, possono essere utilizzate
diverse tecniche di rilassamento tra cui il rilassamento muscolare progressivo, la
respirazione diaframmatica, il training autogeno e il rilassamento per immagini.
La letteratura scientifica supporta inoltre l’efficacia dell’utilizzo della
mindfulness nei disturbi d’ansia in età evolutiva.
 La costruzione della resilienza. Viene insegnato ai bambini e ai ragazzi che pur
non potendo controllare gli eventi, è possibile modificare l’impatto che essi
hanno su di loro. L’utilizzo delle tecniche apprese durante la terapia gli
permetterà di affrontare i momenti di difficoltà, superarli e di trarre degli
insegnamenti utili per il futuro.
 Il parent training. Il coinvolgimento dei genitori nella terapia con i bambini è
di fondamentale importanza. Il terapeuta insegnerà loro come rispondere alle

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richieste e ai comportamenti dei bambini o dei ragazzi, in modo da non
rinforzare le loro paure e di conseguenza il disturbo.

Disturbo post-traumatico da stress in età infantile

Si caratterizza per un quadro sintomatologico che fa seguito ad un episodio


traumatico o ad una serie di eventi traumatici collegati. Dopo questo evento
traumatico tendono a comparire 3 raggruppamenti sintomatologici: la
risperimentazione del trauma, l'evitamento e l'appiattimento delle risposte e
iperattiva zione. Per definizione, l'evento traumatico deve avere 2 caratteristiche:

1) deve comportare la minaccia di morte, o la morte, o gravi lesioni, o una minaccia


all'integrità di sé e degli altri;

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2) deve essere percepito dalla persona come minaccioso (il carattere soverchiante
dell'evento è legato a caratteristiche individuali ed al livello evolutivo).

Nella versione per l'infanzia e per l'adolescenza del DSM IV, la definizione sottolinea
“la reazione di paura nei bambini ad un'esperienza specifica di stress estremo ed al
trauma psicologico che comporta pericolo concreto o minaccia di morte o serie
lesioni. Inoltre i sintomi devono causare disagio clinicamente significativo o
interferire con le aree importanti del funzionamento”.

Per quanto riguarda l'ICD-10, la sindrome post-traumatica da stress viene definita


come “una risposta ritardata e/o protratta ad un evento stressante o a situazioni
di natura eccezionalmente minacciosa o catastrofica, in grado di provocare diffuso
malessere in quasi tutte le persone.”

Quando mi vieni a prendere


Una canzone di Ligabue, "Quando mi vieni a prendere", parla proprio di questo
episodio avvenuto a Termonde nel 2009, e racconta come uno dei bambini presi
in ostaggio potrebbe aver vissuto quei momenti.
Ligabue ci regala un'immagine agghiacciante e realistica dell'episodio.
Quella mattina il bambino non vuole andare a scuola con la scusa, già usata in
precedenza, di essere troppo stanco e di stare male.
La mamma, questa volta, non gli crede e lo obbliga a fare colazione velocemente.
In macchina il bambino si sente poco bene e ha paura di vomitare davanti ai
compagni di classe. Ovviamente il bambino non vede l'ora che la scuola finisca
per tornare a casa dalla mamma.
La mamma lo lascia all'asilo, probabilmente ha fretta di andare al lavoro.
A distanza di poche ore, quella stessa mattina, un uomo irrompe nell'aula in cui si
trova il piccolo insieme ai suoi compagni, e la maestra si mette a gridare.
Il bambino pensa che sia l'uomo nero, che è venuto a prenderlo, perché prima ha
vomitato.
Nella sua testa chiede scusa alla mamma per averla fatta arrabbiare, e promette
di non farlo più. Il bambino ripensa alle storie che gli hanno raccontato sull'uomo
nero e cerca di spiegarsi come mai abbia un coltello in mano; pensa che sia lì per
mangiarlo o che abbia organizzato un gioco per loro.
Questo passatempo dell'uomo nero non è divertente per il bambino, che si
domanda per quanto tempo ancora potrebbe durare.
Ai bambini le "punizioni" possono sembrare eterne, in quanto non hanno né la
cognizione temporale, e gli strumenti per contare i minuti, né la certezza della
fine di quel momento.
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Il bambino si preoccupa, vede i suoi amici urlare e la maestra sdraiata a terra a
dormire; chiede ancora una volta perdono alla madre e la implora di tornare a
prenderlo per andare a casa a giocare insieme. Il bambino viene preso dall'uomo,
e non sappiamo se si tratta proprio di uno dei bambini uccisi...

Quando mi vieni a prendere


«Mia madre che ha insistito che facessi colazione
e sa che la mattina il mio stomaco si chiude
ho finto di esser stanco, ho finto di star male
lei non ci casca più e io non schivo più l'asilo.

In macchina si è messa a cantarmi una canzone


è sempre molto bella anche se oggi non mi tiene
il latte viene su e mi comincio a preoccupare
che in mezzo a tutti gli altri mi vergogno a vomitare.

Quando mi vieni a prendere?


Quando finisce scuola?
Quando torniamo ancora insieme a casa?
Quando mi vieni a prendere?
Dammi la tua parola.
Quando giochiamo insieme a qualche cosa?

E la maestra oggi sembra molto più nervosa


non so se è colpa nostra o se sente chissà cosa
un paio di noi altri le fanno fare il pieno
e io vorrei soltanto che non mi stessero vicino

e poi è stato come quando tolgono la luce


la maestra urlava come con un'altra voce.
Se non stiamo buoni arriva forse l'uomo nero
io prima ho vomitato e lui adesso è qui davvero.

Quando mi vieni a prendere?


Quando finisce scuola?
Quando torniamo ancora insieme a casa?
Quando mi vieni a prendere?
Dammi la tua parola.
Vieni un po' prima fammi una sorpresa.

E l'uomo nero forse è qui perché ci vuol mangiare


non vedo la forchetta ma il coltello può bastare

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ti chiedo scusa mamma se ti ho fatta un po' arrabbiare
ma fai fermare tutto che ho capito la lezione

e tu e papà che litigate spesso sul futuro


e io che sempre chiedo "ma il futuro che vuol dire?"
e l'uomo nero gioca e questo gioco quanto dura
forse dopo questo gioco avrò meno paura

(...) dammi la tua parola


ti devo chiedere un'altra volta scusa

e la maestra adesso è sdraiata, sta dormendo


e i miei amici urlano, qualcuno sta ridendo
ci sono le sirene e sono sempre più vicine
che giochi enormi che sa organizzare l'uomo nero

i miei amici ora stanno solamente urlando


e tutti quanti insieme è proprio me che stan guardando
ma non ho scelto io di stare qui con l'uomo nero
appena lui mi lascia è con voi che voglio stare (...)».

Luciano Ligabue, in "Arrivederci mostro", 2010

Dagli elementi raccolti, è molto probabile che i bambini sopravvissuti a questa


situazione abbiano sviluppato un Disturbo Post Traumatico da Stress, in quanto
una delle condizioni (come riportato tra i criteri del DSM-IV che vedremo più
avanti) è proprio quella di essere stati esposti a un evento traumatico che abbia
comportato:
 morte,
 minaccia di morte,
 gravi lesioni,
 minaccia all'integrità fisica per se stesso o per altri,
 paura intensa o orrore.
Nei bambini il sentimento di impotenza e paura intensa può manifestarsi con un
comportamento disorganizzato o agitato.
Il bambino può successivamente rivivere l'evento traumatico attraverso giochi
ripetitivi, che riguardano quanto vissuto in quello specifico frangente.
Gli incubi e i sogni possono avere un contenuto non sempre riconoscibile o
confrontabile con l'evento vissuto. Tutti questi segni - nei bambini come
nell'adulto - si possono ripresentare per molto tempo e tendono ad attenuarsi
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parallelamente a un processo di elaborazione dell'evento subìto che, solitamente,
avviene attraverso un lavoro terapeutico.
Uno studio condotto sui sopravvissuti dell'Olocausto testimonia che molti di loro
riportavano, a distanza di cinquant'anni, stati di ipervigilanza, sogni ricorrenti e
incubi relativi all'accaduto.
Le immagini di quello che avevano vissuto erano ancora attive e vivide nella loro
memoria. Circa il 60 per cento dei sopravvissuti pensava ogni giorno all'Olocausto
e un terzo di essi era ancora in ansia alla vista di un dettaglio, ad esempio
un'uniforme, che ricordasse le persecuzioni naziste.
----

Gran parte dei protagonisti - loro malgrado - di queste stragi potrebbero


mostrare, dopo aver vissuto questi episodi, i segni di un Disturbo Post Traumatico
da Stress (PTSD).
Nel DSM-IV il primo criterio (A) per la diagnosi è relativo alle caratteristiche che
deve presentare l'evento, mentre i successivi criteri (B, C, D) si riferiscono alle
conseguenze che l'evento vissuto potrebbe comportare per il soggetto e come il
soggetto rivive il trauma.

I criteri del Disturbo Post Traumatico da Stress, sono i seguenti:

A. La persona è stata esposta a un evento traumatico nel quale erano presenti


entrambe le caratteristiche seguenti:

1. La persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o


con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o
una minaccia all'integrità fisica propria o di altri.

2. La risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di


impotenza o di orrore.
Nota: nei bambini questo può essere espresso con comportamento
disorganizzato o agitato.

B. L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei


seguenti modi:

1. Ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono


immagini, pensieri o percezioni.
Nota: nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono
espressi temi o aspetti riguardanti il trauma.

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2. Sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento.
Nota: nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza contenuto
riconoscibile.

3. Agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando,


ciò include sensazioni di: rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni ed episodi
dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato
di intossicazione.
Nota: nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive
specifiche del trauma.

4. Disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni


o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento
traumatico.

5. Reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni


che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico.

C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione


della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre
(o più) dei seguenti elementi:

1. Sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il


trauma.

2. Sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del
trauma.

3. Incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma.

4. Riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività


significative.

5. Sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri.

6. Affettività ridotta (per esempio incapacità di provare sentimenti di


amore).

7. Sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di


non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata
della vita).

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D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma),
come indicato da almeno due dei seguenti elementi:

1. Difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno.

2. Irritabilità o scoppi di collera.

3. Difficoltà a concentrarsi.

4. Ipervigilanza.

5. Esagerate risposte di allarme.

E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.

F. Il disturbo causa un disagio clinicamente significativo o menomazione nel


funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
Deve essere specificato se il disturbo si presenta:

1. Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi.

2. Cronico: se la durata dei sintomi è di tre mesi o più.

3. Ad esordio ritardato: se l'esordio dei sintomi avviene almeno sei mesi


dopo l'evento stressante.

Purtroppo per i soggetti protagonisti dei casi citati non sono rintracciabili molti
dati sulle conseguenze emotive e comportamentali rispetto alla tragedia che li ha
coinvolti, quindi non si può sapere come stiano a livello psicologico e se abbiano
sviluppato - come conseguenza al trauma vissuto - un Disturbo Post Traumatico
da Stress.
Tuttavia alcune manifestazioni, come i continui risvegli, gli incubi, l'iper-
attivazione a determinati stimoli, l'agire come se la situazione si stesse
ripresentando, la ripetizione nel gioco - caratteristiche presentate dalle piccole
vittime dei casi sopra illustrati - sono aspetti che richiamano i sintomi descritti nel
DSM-IV.
Il DSM-IV specifica delle caratteristiche proprie delle reazioni del bambino
differenti rispetto a quelle dell'adulto: i sentimenti di paura intensa e orrore
possono esprimersi nei bambini con un comportamento disorganizzato o agitato.
Il bambino può manifestare il ripresentarsi di ricordi spiacevoli ricorrenti e
intrusivi con giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il
trauma. Infine, a differenza dell'adulto, nel bambino i sogni possono essere

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spaventosi senza un contenuto riconoscibile e possono manifestarsi
rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma.

Chi di voi non ha notato alcuni bambini, presenti quali in tutte le classi che dopo
l’avvento delle decapitazioni dell’ISIS, ha iniziato in classe a proporregiochi che
richiamano direttamene o indirettamente le terribili immagini viste nei tg?
A livello neurologico i ricordi dell'evento traumatico si imprimono nell'amigdala
che, operando in maniera iperattivante, riporta frequentemente questi ricordi alla
memoria.
Un individuo che si sente impotente davanti a un evento incontrollabile, in
quanto non può fare niente per salvarsi, ha alte probabilità di manifestare
successivamente un Disturbo Post Traumatico da Stress.
I principali sintomi del PTSD si possono spiegare considerando le alterazioni che
hanno luogo nei circuiti del sistema limbico, concentrati in maniera particolare
nell'amigdala.
Il sistema limbico è una porzione del Sistema Nervoso Centrale, che interviene
nell'elaborazione di tutto l'insieme dei comportamenti correlati con la
sopravvivenza della specie, elabora le emozioni e le manifestazioni vegetative ed
è coinvolto nei processi di memorizzazione.

DEPRESSIONE INFANTILE

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Solo negli ultimi anni si è assistito ad un incremento delle ricerche sulla depressione
infantile che oggi è riconosciuta come un disturbo che può severamente
compromettere il funzionamento di bambini e adolescenti in molti ambiti di vita,
come la scuola e le relazioni sociali.
Fino al 1970 era opinione comune che i disturbi depressivi fossero più frequenti
negli adulti e abbastanza rari nei bambini. Inoltre, oscillazioni nell'umore, umore
basso e irritabilità erano considerati come aspetti "naturali" dell'adolescenza,
conseguenze dello sviluppo e del cambiamento di ruolo sociale e familiare. 
Nella pratica clinica, il termine "depressione" è utilizzato per descrivere un gruppo di
sintomi che portano a significativi cambiamenti nel tono dell'umore, nel pensiero e
nel comportamento.
Questi sintomi persistono e portano a cambiamenti nelle attività personali e sociali
per un periodo di oltre o almeno 2 settimane.
 
Segni e sintomi
L'umore depresso include tristezza, pianto, irritabilità, con perdita di
piacere/interesse per le attività quotidiane.
I bambini depressi appaiono infelici, si sentono sfiduciati, senza valore e impotenti.
21
Alcuni autori hanno dimostrato che nei bambini con diagnosi di disturbo depressivo
prevale la tendenza a manifestare un "locus of control” di tipo esterno. Essi cioè non
si ritengono capaci di poter influenzare il verificarsi o meno di certi eventi attraverso
il proprio comportamento.
Un diverso sintomo del disturbo dell’umore che può sostituire la tristezza è la
rabbia, che molto spesso è presente nei bambini depressi. 
Le modificazioni cognitive causate dalla depressione includono scarsa capacità di
concentrarsi e ridotte prestazioni nelle attività scolastiche. Sono presenti anche
sentimenti di inutilità, colpa, mancanza di fiducia in sè stessi. 
Nella depressione grave, il bambino può avere sentimenti profondi di colpa e sentirsi
responsabile per eventi occorsi in passato. Possono esserci anche pensieri di morte
e suicidio. 
La depressione può produrre modificazioni nel sonno, con ipersonnia (sonnolenza
diurna) o insonnia, nell'alimentazione, con inappetenza o iperalimentazione;
modificazioni nel livello di energia (facile stancabilità) o nella motivazione (difficoltà
ad iniziare attività).
In generale i bambini tendono ad avere la depressione assieme ad altri disturbi e, in
generale, più sintomi sono presenti, più la depressione è grave. 
Per i casi "sotto soglia” è importante comprendere che il bambino, pur non
soddisfacendo tutti i criteri per porre diagnosi, è vulnerabile a sviluppare in futuro
una depressione in piena regola. 
Come nell'adulto, anche nel bambino le cause sono diverse e di tipo biologico,
psicologico e sociale. Nella maggioranza degli adolescenti si riscontrano difficoltà di
lunga data di natura sociale e familiare e un generale malfunzionamento familiare. 
In alcuni casi vi è uno specifico fattore precipitante, un evento o una circostanza che
è possibile individuare all'esordio del disturbo. In altri casi vi è un lento
deterioramento delle competenze sociali e di coping (il fronteggiamento delle
situazioni della vita) senza eventi scatenanti.
La depressione infantile può persistere fino all'età adulta. 
Studi epidemiologici recenti hanno evidenziato che tra i ragazzi della fascia d'età
compresa tra i 9 ed i 17 anni, una percentuale consistente (oltre il 7%), soffre di
disturbi depressivi (depressione maggiore e distimia), e che l'età di esordio di questi
disturbi sembra essere, oggi, più precoce che nei decenni passati. 
Tra i bambini, la diffusione è minore (circa il 2%), che tra gli adolescenti (4-8%).

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A queste età, la depressione spesso si accompagna ad altri disturbi mentali come
l'ansia, i disturbi da comportamento dirompente o l'abuso di sostanze stupefacenti,
ed a malattie come il diabete; inoltre, accresce il rischio di suicidio.

Le caratteristiche ed i criteri diagnostici della depressione nei bambini e negli


adolescenti sono simili a quelli per gli adulti. Di solito, un bambino o ragazzo
depresso è triste, non ha più interesse per le attività che prima lo facevano divertire,
spesso si critica e si sente criticato. Si sente poco amato, pessimista ed anche senza
prospettive per il futuro, pensa che la vita non valga la pena di essere vissuta, e in
alcuni casi, può addirittura avere idee suicide. Il bambino o il ragazzo depresso tende
ad essere facilmente irritabile, e spesso, anche aggressivo; è indeciso, ha problemi di
concentrazione, è privo d'energia e scarsamente motivato; trascura l'igiene
personale ed il modo di vestirsi. Il suo sonno è fortemente disturbato.  

Disturbo Oppositivo Provocatorio

Descrizione
La diagnosi di Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) si applica a bambini che
esibiscono livelli di rabbia persistente ed evolutivamente inappropriata, irritabilità,
comportamenti provocatori e oppositività, che causano menomazioni
nell’adattamento e nella funzionalità sociale. Un bambino al quale viene posta
questa diagnosi, deve mostrare tali sintomi in maniera persistente per almeno 6
mesi e i sintomi devono causare menomazione nel funzionamento personale e
sociale. Una storia precoce di DOP è spesso presente in bambini che vengono
successivamente diagnosticati come Disturbo della Condotta (DC). Il DOP emerge
23
solitamente in maniera più precoce (di solito intorno ai 6 anni) rispetto al DC (età di
esordio intorno ai 9 anni). Ad ogni modo, molti bambini vengono diagnosticati come
DOP in età preadolescenziale.

Sintomi del Disturbo Oppositivo Provocatorio


A – Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura da
almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti criteri:

 spesso va in collera;
 spesso litiga con gli adulti;
 spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli
adulti;
 spesso irrita deliberatamente le persone;
 spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento;
 è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri;
 è spesso arrabbiato e rancoroso;
 è spesso dispettoso e vendicativo.

B – L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa


del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
C -I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un
Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore.
D – Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta, e, se il soggetto ha
18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di
Personalità.

Fattori di rischio
I fattori di rischio che favoriscono l’insorgenza del DOP:

 Essere abusato o trascurato


 Disciplina particolarmente severa o inconsistente.
 La mancanza di supervisione
 Genitori con una storia di ADHD, disturbo oppositivo provocatorio o problemi
di comportamento.
 Instabilità familiare.
 Cambiamenti stressanti che inficiano il senso di coerenza di un bambino
aumentano il rischio di comportamento dirompente.

Terapia
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L’intervento cognitivo-comportamentale per i bambini e gli adolescenti con
problemi di condotta e di aggressività è basato su un modello socio-cognitivo
scientificamente fondato, relativo alle modalità di elicitazione della rabbia nei
bambini con PAC e ai processi attraverso i quali questa sfocia in risposte aggressive.
Nel modello in questione si opera una distinzione tra ideficit cognitivi, che si
riferiscono a inabilità in specifiche attività cognitive, e le distorsioni cognitive, che si
riferiscono, invece, alle percezioni erronee e/o disfunzionali dei soggetti con
problemi di aggressività.
Tale modello socio-cognitivo rende evidente il fatto che, quando il bambino incontra
uno stimolo potenzialmente attivante la rabbia, sono soprattutto i processi di
percezione e di valutazione che questi compie ad influenzare le sue reazioni
emozionali e fisiologiche, piuttosto che l’evento in quanto tale.
Queste percezioni e valutazioni possono essere accurate o inaccurate e, in larga
parte, sono influenzate dalle iniziali aspettative del soggetto, che filtrano la
percezione della situazione e orientano l’attenzione selettiva a specifici aspetti, o
stimoli, dell’evento attivante. Se il bambino ha interpretato l’evento come
minaccioso, provocatorio o frustrante, egli sperimenterà un’attivazione
neurovegetativa intensa e successivamente ingaggerà in un set di attività cognitive,
dirette a decidere circa un opportuno corso di azione per rispondere all’evento
stesso, altamente influenzate dalla valutazione iniziale e dal relativo arousal.
L’arousal interno, infatti, ha un’interazione reciproca con i processi di valutazione
del bambino, dal momento che egli deve interpretare ed etichettare le connotazioni
emotive di tale attivazione neurovegetativa e, inoltre, a causa del fatto che
l’accresciuta attivazione emotiva focalizza l’attenzione del bambino soprattutto sugli
stimoli associati con possibili minacce, egli tenderà molto frequentemente a sentirsi
arrabbiato.
Questi tre insiemi di attività interne – (1) percezione e valutazione, (2) attivazione
neurovegetativa e (3) problem-solving interpersonale – contribuiscono alle risposte
comportamentali del bambino e alle successive conseguenze che egli elicita da parte
dei coetanei e degli adulti e che sperimenta internamente come auto-valutazioni. Le
reazioni da parte delle altre persone possono poi diventare degli eventi stimolo, che
danno vita ad un nuovo ciclo, attraverso circuiti di feedback, diventando ricorrenti
unità comportamentali, collegate tra loro.
Non di rado può essere utile concentrare l’attenzione sulle cognizioni dei genitori e
degli insegnanti piuttosto che su quelle dei bambini. In generale, i genitori possono
fare attribuzioni pessimistiche riguardo al locus of control del problema, la sua
stabilità e la sua possibile risoluzione. Per esempio, le madri di bambini con
problemi comportamentali tendono a credere che la causa (e di conseguenza la
soluzione) delle difficoltà del figlio riguardi il bambino e non il genitore o
l’interazione tra l’uno e l’altro. Le attribuzioni materne, infatti, tendono a focalizzarsi
su caratteristiche stabili e disposizionali del bambino, come spiegazione primaria
delle sue difficoltà. Le madri potrebbero pensare, per esempio, (a) che i loro bambini
25
siano responsabili dei loro comportamenti; (b) che il bambino intenzionalmente si
comporti male manifestando rabbia o ripicche/dispetti nei confronti dei genitori e
(c) che i problemi del bambino siano relativamente non modificabili o incontrollabili.
In altre parole, i genitori dei bambini con tali problemi potrebbero non accettare
facilmente la premessa che le loro pratiche genitoriali abbiano giocato un ruolo
importante nello sviluppo dei problemi o che possano essere usate per modificare
l’attuale situazione. Inoltre, alcuni genitori non si sentono competenti o capaci di
fronteggiare il comportamento del bambino e sperano che il terapeuta si assuma la
piena responsabilità di aiutare il figlio. In altri casi, alcuni genitori ritengono che i
problemi del bambino siano totalmente causati da loro, perché non sono bravi
genitori.
Le attribuzioni genitoriali negative e pessimistiche sono da tenere in debito conto,
dal momento che, non solo generano stati emotivi negativi nei genitori (per esempio
rabbia e frustrazione), ma li inducono anche ad assumere delle pratiche disciplinari
fallimentari o peggiorative.

1. INQUADRAMENTO STORICO E TEORICO DEL DISTURBO


OPPOSITIVO-PROVOCATORIO

Nell’ambito della psicopatologia dell’età evolutiva, il disturbo


oppositivo-provocatorio è un esempio tipico di complessità diagnostica
ed interpretativa. Tutti i bambini infatti, possono essere scontrosi e
capricciosi, però in quelli con il disturbo oppositivo-provocatorio queste
caratteristiche si presentano amplificate tanto da arrivare a
compromettere, in maniera significativa, il loro inserimento sociale. Il
problema consiste proprio nello stabilire il punto in cui i comportamenti
superano la soglia della normalità e dell’accettabilità.
I comportamenti sociali, infatti, consistono di un elevatissimo numero di
variabili e sono il risultato di una rete di interazioni che difficilmente
possono essere spiegate con un unico fattore.
La psicologia evolutiva non ha dubbi nel ritenere che l’aggressività sia
un tratto stabile e che la tendenza a manifestarla, nel bambino, sia un
buon predittore per la sua persistenza in adolescenza, ma è innegabile
che questa affermazione sarebbe riduttiva se non venissero contemplate
anche le componenti culturali, familiari, socio-economiche e i vantaggi
che essa può comportare: ciascuno di questi aspetti non soltanto può fare
la differenza, ma può valere a modificare il modo e lo stile con i quali il
26
singolo individuo può esprimere la propria aggressività. Galimberti
(1994) definisce l’aggressività come una tendenza che può essere
presente in ogni comportamento, o fantasia volta all’etero o
autodistruzione, oppure all’autoaffermazione. Anche in questo caso però,
la ricerca di una definizione univoca del temine “aggressività”
risulterebbe molto difficile perché, a seconda dell’approccio teorico
attraverso cui la si leggerebbe, se ne ricaverebbero interpretazioni molto
diverse.

Se poi si considera che il disturbo oppositivo-provocatorio del bambino


si manifesta generalmente con “sintomi” semplici (crisi di collera,
disobbedienza, ecc.), si rischia di elaborarne un’interpretazione riduttiva
ed errata.

Dal punto di vista storico non si può fare a meno di rilevare che nel
passato alcuni comportamenti che oggi sarebbero considerati irregolari,
erano ritenuti normali in quanto i criteri per valutarne l’adeguatezza
erano assai diversi dai nostri.

Lorenz in particolare, aveva definito l'aggressività come insita


nella natura stessa dell'uomo, attirando perciò le critiche di sociologi,
psicologi e psichiatri. Egli elaborò la teoria dell’«appetenza», secondo
cui negli animali ci sarebbe un meccanismo interno dove si accumula
l'aggressività, e che ad un certo livello costringe l'animale a sfogarla. Per
Lorenz, come la fame comporta l'esigenza di nutrirsi, la mancanza di
sfoghi aggressivi fa crescere il bisogno di combattere. La pulsione
aggressiva è pronta a liberarsi se sollecitata da stimoli appropriati, ed è
un istinto di conservazione della specie anche quando viene esercitata
verso gli appartenenti della propria stessa specie, attraverso la
delimitazione del territorio e la distribuzione degli individui nello spazio
vitale disponibile, nonché tramite la selezione del più forte e del miglior
capofamiglia .

La Bender (1953) afferma come le condotte oppositive del bambino


siano sempre determinate da paura, angoscia, frustrazione e carenza a
meno che non siano sostenute da una condizione di ritardo mentale.
L’interpretazione di Cohen (1969) fa ruotare l’intera questione sulla
coppia impulso/controllo: ogni forma di oppositività è dovuta ad una
disfunzione di questo equilibrio, sia per l’eccesso o l’insufficienza di uno
dei termini, sia per l’inadeguatezza di entrambi.

Concludendo, possiamo affermare che fino a tempi abbastanza recenti, il


disturbo oppositivo-provocatorio, sebbene “clinicizzato”, ha ricevuto
27
interpretazioni essenzialmente psicologiche. Non si può tuttavia negare
che, almeno dal punto di vista tipologico, esistano bambini-problema, e
che una percentuale di costoro diventino adulti-problema.

2. QUADRO SINTOMATOLOGICO

Il disturbo oppositivo-provocatorio è una patologia dell’età evolutiva


caratterizzata da una modalità ricorrente di comportamento negativistico,
ostile e di sfida, che però non arriva a violare le norme sociali né i diritti
altrui.

Nel corso della prima infanzia il comportamento ostile e negativistico è


del tutto normale. Esso è espressione della volontà del bambino di
diventare autonomo e di porre fine al rapporto simbiotico che lo ha
legato alla mamma fin dalla nascita.
Egli vuole andare alla scoperta del mondo, vuole sperimentare, fare
nuove esperienze, che sono propedeutiche per l’acquisizione di
un’identità e di un autocontrollo, ed è per questo motivo che manifesta
segni di ribellione ogni volta che qualcuno cerca di ostacolarlo.
Questa forma di comportamento oppositivo raggiunge il suo apice
intorno ai 18-24 mesi, età in cui il piccolo, avendo raggiunto una buona
padronanza della deambulazione, inizia a correre e fa cadere gli oggetti,
rompendoli, per la curiosità di scoprire come sono fatte le cose
all’interno.
Terminata questa fase, il bambino acquisisce una forma di
autoregolazione che gli permetterà di instaurare rapporti meno
conflittuali.
Si può parlare di disturbo oppositivo-provocatorio quando il
comportamento ostile, anziché svanire lentamente, persiste nel tempo ed
in forme accentuate, tanto da creare serie difficoltà relazionali, dapprima
nell’ambiente familiare, poi in quello sociale .
Rispetto ai bambini della stessa età mentale questi soggetti presentano
un’aggressività molto più invalidante e difficilmente modificabile.
Sono arrabbiati, risentiti, insofferenti, non accettano l’autorità degli
adulti e vi si ribellano apertamente. Lottano continuamente con i
genitori, non si conformano alle loro regole e non rispettano gli orari. La
loro aggressività non è esclusivamente reattiva, ma amano provocare,
sfidare gli altri, disturbare volontariamente, senza mostrare tuttavia alcun
tipo di violenza .
Questi bambini inoltre, non si giudicano responsabili dei loro errori e ne
attribuiscono le colpe ad altri e quindi, non hanno consapevolezza del
loro problema. Non si considerano affatto oppositivi o provocatori e
giudicano i loro cattivi comportamenti come normali risposte ad un
28
ambiente irritante e frustrante.
I sintomi del disturbo oppositivo-provocatorio potrebbero manifestarsi,
soprattutto nella fase iniziale, soltanto all’interno delle mura domestiche,
ma di solito, successivamente cominciano ad interessare anche
l’ambiente esterno. Dapprima vengono coinvolte le persone che il
bambino conosce meglio, come i compagni di gioco, ma in seguito è
probabile che gli atteggiamenti aggressivi vengano rivolti,
indistintamente, a tutte le persone che cercheranno di instaurare un
rapporto con loro.
Se le prime manifestazioni del disturbo si manifestano già intorno ai 3-4
anni, sarà soltanto con l’ingresso a scuola che il problema diverrà sempre
più evidente. Questi bambini, infatti, mostrano una totale incapacità di
adattamento alle regole scolastiche e la loro oppositività finisce con il
condizionare l’attività didattica dell’intera classe.
Anche se dotati di un normale livello intellettivo, spesso essi non
ottengono buoni risultati, in quanto sono penalizzati dalle loro condotte,
manifestando la loro incapacità di conformarsi alle regole anche nelle
relazioni tra pari, come i lavori di gruppo o le attività ricreative.
Il bambino oppositivo-provocatorio può interferire negativamente in
qualsiasi tipo di attività, anche se ben organizzata. Scatena risate
generali, innervosisce i compagni, ribalta le sedie e assume un
atteggiamento di passivo rifiuto nei confronti di chiunque cerchi di
avvicinarsi. Mette in atto una sorta di resistenza verbale, pronunciando
frasi del tipo “non può dirmi quello che devo fare” e cerca di attirare
l’attenzione dei compagni facendo commenti spregevoli sull’insegnante
o imitandone i gesti. Fa smorfie, guarda in un’altra direzione quando si
parla con lui, fa apposta quello che gli si dice di non fare. Se
rimproverato può far finta di niente o fingere di ascoltare tacitamente e
poi scoppiare a ridere proprio nel momento in cui si credeva di averlo
intimorito (Colvin, Ainge, & Nelson, 1998).
Da quanto detto finora si desume che i bambini oppositivo-provocatori
non riescono ad instaurare dei buoni rapporti con gli adulti, forse perché
li identificano con l’autorità, o forse perché non accettano il loro modo di
ragionare sempre in termini di norme e divieti.
Quello che è più preoccupante però, è che questi bambini non sono fonte
Diapprensione soltanto per i genitori e per gli insegnanti, ma anche per i
compagni, i quali, il più delle volte, li considerano dei veri e propri
incubi e arrivano a temere persino la loro vicinanza.
Nel contesto ludico si mostrano poco inclini alla collaborazione di
squadra e all’alternanza dei turni perché, volendo sempre stare al centro
dell’attenzione, finiscono con l’intromettersi negli spazi d’azione dei
compagni, impedendone la partecipazione ai giochi comuni.
Nelle altre attività invece, cercano sempre di comandare e imporre la
29
loro volontà ad ogni costo, arrivando ad aggredire con insulti e minacce
chi non si mostra concorde con le loro idee.
Gli amici ovviamente, si stancano presto di queste prepotenze e iniziano
anche ad aver paura delle loro reazioni improvvise ed esageratamente
aggressive, così cominciano ad evitare la loro compagnia e pian piano li
allontanano dal gruppo. Questo rifiuto da parte dei coetanei non farà
altro che aggravare ancora di più la loro condizione.
In altre parole si verrà a creare una sorta di circolo vizioso: a causa della
loro incapacità di adattamento, i soggetti oppositivo-provocatori,
avranno grosse difficoltà ad instaurare relazioni amichevoli durature, e
ritrovandosi soli e senza qualcuno con cui interagire, non potranno
neanche sperimentare forme migliori di socializzazione.
Nicole Fabre (2001) ci spiega che il bambino difficile soffre molto a
causa del suo isolamento ma, in un certo senso lo giustifica. Convinto di
non meritare affetto, arriva a considerare normale l’atteggiamento di chi
vuole allontanarsi da lui. Se qualcuno gli si avvicina per instaurare un
rapporto, anziché esserne felice, si mostra diffidente e reagisce con il suo
repertorio di comportamenti ostili, come a voler mettere alla prova le
intenzioni del suo interlocutore.

I Suoi pensieri disfunzionali principali sono:

- Mi vuoi beneanche se ti dimostro che non valgo niente, anche se ti


faccio vedere chemi sono preso gioco di te?
- Mi vuoi bene anche se io stesso sono sicuro diessere un buono a nulla,
e sono certo che nessuno mi potrà mai amare?”.
Il soggetto con disturbo oppositivo-provocatorio quindi, è convinto che
anche chi cerca di avvicinarsi a lui in veste d’amico, chi dice di volergli
bene e di volerlo aiutare, alla fine, imparando a conoscerlo cambierà idea
e lo lascerà nuovamente solo. È bene allora, mettere subito alla prova
queste persone, verificare il loro grado di sopportabilità, perché tanto
anche loro impareranno ad odiarlo ed è meglio che questo accada prima
che egli si illuda di poter ancora ricevere affetto.
Rivolgendo l’attenzione al contesto familiare vediamo che, il bambino oppositivo-
provocatorioha una bassa considerazione di se stesso che nasce proprio
nell’ambientedomestico. Il rapporto che questi bambini hanno con i loro parenti
èmolto complesso. Sono gli stessi genitori ad attribuire ai loro figli delleetichette e a
definirli “insopportabili”, “aggressivi”, “terribili”. Queste
espressioni che possono essere dettate da un momento di collera, se
ripetute più e più volte, vengono interiorizzate dal bambino, diventando
delle auto-asserzioni negative (BIAS COGNITIVI) che egli ripeterà a se stesso ogni
qual voltasi sentirà abbandonato da qualcuno.

30
Questi bambini ripropongono comportamenti aggressivi e oppositivi ogni volta che
hanno il timore di essere abbandonati da qualcuno anche a causa della loro
“incapacità’.

Come nei meccanismi dei attivazione sopra descritti nel bambino scatta un
meccanismo automatico nel quale è sufficiente per sentire l’emozione di incapacità
davanti ad una situazione per attivare la reazione comportamentale.

2.1 Classificazione del disturbo oppositivo provocatorio secondo il


DSM-IV-TR
Il DSM-IV-TR stabilisce i seguenti criteri per la diagnosi di disturbo
oppositivo-provocatorio:

A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile, e provocatorio


che dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o
più) dei seguenti sintomi:
1. spesso va in collera;
2. spesso litiga con gli adulti;
3. spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o
regole degli adulti;
4. spesso irrita deliberatamente le persone;
5. spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo
comportamento;
6. è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri;
7. è spesso arrabbiato e rancoroso;
8. è spesso dispettoso e vendicativo
Nota: Considerare soddisfatto un criterio, solo se il comportamento si
manifesta più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente in
soggetti paragonabili per età e livello di sviluppo.
B. L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente
significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il
decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore.
D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta, e, se il
soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il
Disturbo Antisociale di Personalità (APA, 2000).
I sintomi del disturbo oppositivo provocatorio compaiono, solitamente,
prima degli otto anni e, in genere, non più tardi dell’adolescenza. Questa
fase dello sviluppo è particolarmente delicata in quanto il bambino non
possiede ancora una personalità strutturata ed i comportamenti ostili e
negativistici possono essere una manifestazione della sua transitoria
instabilità emotiva.

31
Per i genitori prendere consapevolezza del “problema” del proprio
bambino non è facile. Lo sviluppo sintomatico è lento e graduale, quindi
all’inizio è probabile che le manifestazioni oppositive vengano ignorate
o considerate semplici capricci. Quando esse assumono forme più gravi e
frequenti, i familiari, in genere, cercano informazioni da chi, dopo di
loro, è a più stretto contatto con il figlio, come gli insegnanti. Quello che
cercano di sapere è se qualcun altro si è accorto dei cambiamenti che
hanno subito le modalità relazionali del bambino. Non sempre questa
ricerca darà risultati, perché il disturbo, che si manifesta sempre
all’interno delle mura domestiche, può non manifestarsi al loro esterno o
di fronte ad altri adulti. Si tratta, ovviamente, di un grande impedimento
che può determinare forti ritardi nei tempi diagnostici (Fonzi, 2001).
Si comprende quindi, che dal momento dell’esordio, possono trascorrere
anche mesi o anni, prima che il disturbo venga riconosciuto e trattato con
appositi interventi terapeutici.
Il decorso è variabile e dipende da diversi fattori:
- la gravità del problema;
- la presenza di disturbi concomitanti;
- l’integrità della famiglia.
I disturbi concomitanti possono essere:
- Disturbo dell’Apprendimento e della Comunicazione;
- Disturbo dell’Umore;
- Disturbi da uso di sostanze illecite;
- Disturbo da deficit di Attenzione e Iperattività.
I dati statistici ci dicono che il 25% dei soggetti diagnosticati come
affetti da disturbo oppositivo-provocatorio, dopo alcuni anni non
possono più essere qualificati come tali in quanto non soddisfano più i
criteri del DSM-IV-TR (Kaplan et al., 1998). Non è chiaro, però, quanti
di questi soggetti, erano stati erroneamente diagnosticati e quanti, invece,
sono andati incontro ad una guarigione. È stato provato ad ogni modo,
che interventi terapeutici tempestivi e di sostegno familiare, sono
fondamentali per una prognosi positiva.
Nel 75% dei casi il disturbo persiste oltre l’età prescolare e questo è
dimostrato anche da uno studio condotto da Speltz et al. (1999), su di
una popolazione di bambini con disturbo oppositivo-provocatorio, tenuti
sotto osservazione per un intervallo di due anni. I ricercatori hanno
notato che alcuni sintomi, come l’essere permalosi, facilmente irritabili,
vendicativi, punitivi, e la compresenza del DDAI (ADHD), sono indici di un
disturbo maggiormente persistente. Nei bambini in cui la diagnosi
persiste, i comportamenti oppositivi, ostili e provocatori potranno restare
stabili nel tempo ma, nei casi più gravi, potranno anche evolversi,
portando il bambino alla violazione dei diritti altrui.

32
3. INCIDENZA E PREVALENZA
Il disturbo oppositivo-provocatorio si riscontra con maggior prevalenza
tra i maschi sotto i 18 anni in percentuali che variano tra il 6% e il 16%
(nelle femmine tra il 2% e il 9%) (Speranza, 2001). Queste percentuali
variano molto a seconda del campione che si sceglie o con cui si lavora
(variazioni su base geografica, socioeconomica e razziale).
Farruggia et al. (2008) segnalano che la frequenza del disturbo nei paesi
occidentali varia tra il 5% e il 10% nei soggetti di età compresa tra gli 8
e i 16 anni.
La frequenza del disturbo è maggiore nelle famiglie in cui un genitore
presenta un disturbo antisociale ed è più comune nei figli di genitori
biologici con dipendenze da alcool, disturbi dell’umore, schizofrenia, o
di genitori con una storia di disturbo da deficit di attenzione e iperattività
o di disturbo della condotta. Inoltre questo disturbo è frequentemente
associato a condizioni ambientali e psicosociali sfavorevoli: povertà,
disoccupazione, sovraffollamento, frequente cambiamento di residenza,
frequente ricorso ai servizi sociali.
Una valutazione dell’ambiente domestico rileva che, i soggetti con
disturbo oppositivo-provocatorio, sono spesso figli unici nati da
gravidanze indesiderate e che il loro nucleo familiare è caratterizzato da
un’ostilità stereotipata impulsiva ed imprevedibile, sia a livello verbale
sia a livello fisico .
L’esordio può essere precoce, intorno ai 5-6 anni, ma più spesso si
verifica in età successive. L’esordio precoce tende ad essere predittivo di
una prognosi peggiore e di un aumentato rischio di disturbo antisociale e
di disturbi correlati ad abuso di sostanze in età adulta. Tali individui sono
anche a rischio di successivi disturbi dell’umore o d’ansia e di disturbi
somatoformi. Le ricerche indicano l’importanza di diagnosticare
precocemente i comportamenti aggressivi e il disturbo oppositivoprovocatorio,dal
momento che gli interventi precoci si sono dimostrati i
più efficaci in quest’ambito, mentre tali disturbi si sono rivelati
estremamente resistenti al trattamento soprattutto in adolescenza.
Molti studi longitudinali infine, hanno evidenziato che l’evoluzione
naturale più frequente del disturbo oppositivo-provocatorio è, nel 75%
dei maschi, verso comportamenti delinquenziali, antisociali e di abuso di
sostanze stupefacenti; nell’11% delle donne, verso una patologia di tipo
ansioso-depressivo .

4. DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Nel disturbo oppositivo-provocatorio si evidenzia una frequente


comorbilità con altre patologie. Ampiamente documentata è
l’associazione con i Disturbi dell’Umore (Depressione Maggiore,
33
Distimia, Disturbo Bipolare). In particolare, alcuni lavori (Muratori &
Milone, 2001) sottolineano la frequente comorbilità con gli episodi
maniacali ad insorgenza precoce, con una percentuale di coesistenza dei
due disturbi che va dal 69% al 42%. Questo dato si basa sul fatto che la
sintomatologia con cui più frequentemente insorge il disturbo bipolare si
caratterizza per la presenza di alti livelli di irritabilità che sfociano in atti
aggressivi nel contesto familiare e/o scolastico. Frequente è anche la
comorbilità tra disturbo oppositivo-provocatorio e disturbo d’ansia: in tal
caso siamo in presenza di un disturbo con un minor livello di
aggressività e di comportamenti violenti e con una maggiore sensibilità
al trattamento. Il disturbo oppositivo-provocatorio per di più, è
considerato un precursore e un fattore predisponente all’insorgenza del
disturbo della condotta. La sintomatologia del disturbo oppositivoprovocatorio
è molto simile a quella del disturbo della condotta, ma i
comportamenti tipici di quest’ultimo sono molto più gravi e persistenti,
tanto che gli esperti sono soliti considerarlo come una prosecuzione del
disturbo oppositivo-provocatorio. I due disturbi sono strettamente
interconnessi e, sebbene non sempre si verifichi un passaggio dalla prima
alla seconda patologia, i dati ci informano che la quasi totalità dei
soggetti con disturbo della condotta, hanno alle spalle una diagnosi di
disturbo oppositivo-provocatorio.
È ampiamente dimostrata anche la comorbilità tra disturbo oppositivoprovocatorioe
disturbo da deficit dell’attenzione e dell’iperattività. I casiin cui si associa una
comorbilità tra disturbo della condotta, disturbo da
deficit dell’attenzione e dell’iperattività e disturbo oppositivoprovocatorio
presentano un quadro sintomatologico più grave eun’evoluzione più sfavorevole,
con condotte antisociali e problemi conla giustizia, o abuso di sostanze stupefacenti.

Anche il ritardo mentale può determinare l’insorgenza di condotte


aggressive, quindi la diagnosi del disturbo oppositivo-provocatorio verrà
eseguita solo in presenza di soggetti caratterizzati da una forma di ostilità
più marcata e persistente, rispetto ai coetanei affetti da un ritardo
psicologico di uguale genere e gravità.
Il disturbo oppositivo-provocatorio non può essere diagnosticato neanche
se la noncuranza delle regole genitoriali e il mancato adempimento delle
loro disposizioni, si manifestano in conseguenza di una mancata
comprensione linguistica, legata a patologie dell’apparato uditivo, o ad
un disturbo di espressione e ricezione del linguaggio stesso. Quando
invece, gli atteggiamenti oppositivi e provocatori si verificano in risposta
ad un grave evento ansiogeno, anziché procedere alla diagnosi del
disturbo oppositivo-provocatorio si procederà alla diagnosi di un
disturbo di disadattamento (Lambruschi, 2007).
Se prendiamo in considerazione la classificazione dell’ICD-10, la
34
diagnosi differenziale va fatta nei confronti di:
- Sindromi da disadattamento (F43.2) che insorgono in un periodo di
adattamento a un evento stressante (lutto, malattia grave, separazioni,
ecc..) o ad un sostanziale cambiamento di vita (cambio di città,
migrazione, ecc..). I sintomi sono rappresentati da depressione, ansia,
regressione.
- Sindromi ipercinetiche (F90), in quanto con una discreta frequenza il
disturbo crea conflitti con le figure di riferimento con facili
isolamenti, colpevolizzazioni e punizioni, inducendo anche a far
diventare il bambino capro espiatorio nel gruppo sociale di
appartenenza; a queste situazioni il bambino reagisce con
provocazioni e aggressioni.
32
- Disturbo della condotta e delle emozioni (F92) caratterizzato da un
comportamento provocatorio, aggressivo e antisociale, associato a
sintomi depressivi o d’ansia.
- Disturbo da rivalità tra fratelli (F93.3) con intensa gelosia, ostilità e
spesso aggressività verso il fratello o la sorella che ritiene essere
considerato avvantaggiato nel rapporto con i genitori.

6. TEORIE EZIOPATOGENENTICHE
L’eziologia del disturbo può essere ricercata in diversi fattori:
- fattori neurobiologici: in alcuni bambini con disturbo oppositivoprovocatorio
è stato riscontrato un basso livello di beta-idrossilasi
plasmatica, un enzima che converte la dopamina in noradrenalina,
questo significa che l’aggressività potrebbe essere correlata ad una
ridotta funzione noradrenergica. Sono state riscontrate anche
anomalie nel Sistema Nervoso Centrale rispetto alla popolazione
generale (Giancola, 2005). In particolare risulterebbero compromessi
sia il Sistema di Inibizione del Comportamento (che impedisce
l’azione quando si intuisce che essa potrebbe condurre ad esperienze
spiacevoli) sia il Sistema di Attivazione del Comportamento (che
inizia un’azione quando se ne presenta l’opportunità). Inoltre, si
riscontrano alterazioni nelle funzioni esecutive e si registra una
scarsa attivazione fisiologica che si esprime con livelli più bassi di
sensibilità al pericolo (Giancola, 2000);
- fattori psicologici: bambini rifiutati e abbandonati dai genitori sono
arrabbiati con il mondo e non riescono a tollerare le situazioni
frustranti. Essendo stati privati nell’infanzia di un modello o di una
guida, non hanno imparato ad adattarsi alle regole della società.
Hanno un equilibrio interno molto instabile, non mostrano interesse
33
per gli altri, non presentano alcun tipo di rimorso (Lovejoy et al.,
35
2000);
- fattori parentali: condizioni familiari caotiche, liti frequenti tra i
genitori, norme educative contraddittorie (caratterizzate da una
disciplina molto rigida e da maltrattamenti fisici o sessuali), famiglia
numerosa, frequenti cambiamenti delle figure d’accudimento,
anamnesi d’uso di tabacco da parte della madre durante la
gravidanza, psicopatologie nel nucleo familiare (Sanders&Woolley,
2005);
- abuso e maltrattamento: soggetti che sono stati esposti a violenze e
maltrattamenti fisici possono, a loro volta, manifestare aggressività,
avere delle difficoltà ad esprimere verbalmente le loro emozioni ed i
loro sentimenti (Mammen, Kolko, &Pilkonis, 2002);
- fattori socioculturali: quali, lo svantaggio socio-economico,
l’esposizione a modelli aggressivi adulti, alcuni eventi stressanti che
possono colpire la famiglia, la mancanza di stimoli cognitivi, il
desiderio di voler raggiungere lo status sociale desiderato (Harnish,
Dodge, & Valente, 1995).
Diversi autori sostengono che alla base dello sviluppo di un disturbo
oppositivo-provocatorio vi sia una predisposizione ereditaria associata a
modelli familiari e/o sociali in contrasto con le necessità evolutive di un
bambino con determinate caratteristiche personali. Raine et al. (1990;
1994) ipotizzano una diminuita funzionalità del Sistema Nervoso
Autonomo e la maggiore attività di neurotrasmettitori implicati nei
meccanismi aggressivi e nel metabolismo della serotonina (Lahey et a.,
1993).
Nonostante negli ultimi anni, nell’ambito del dibattito internazionale, si
sia riscontrato un grande interesse per il disturbo oppositivoprovocatorio,
gli esperti non sono ancora riusciti ad esprimersi concertezza riguardo ai meccanismi
patogenetici che lo determinano.
Tuttavia è possibile mettere in evidenza quei fattori di rischio che
possono influenzare la genesi, l’evoluzione e la prognosi della malattia.
Come affermato nei precedenti paragrafi infatti, la patologia si sviluppa
con maggiore frequenza in quelle famiglie in cui almeno un genitore ha
alle spalle una storia di disturbo dell’umore, di disturbo correlato all’uso
di sostanze illecite o di uno dei disturbi da comportamento dirompente
(disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta, disturbo da
deficit d’attenzione ed iperattività e disturbo antisociale di personalità),
ma non sappiamo se questa “familiarità” sia conseguenza di una
trasmissione genetica o di una sorta di adattamento ad un ambiente
problematico (AACAP Official Action, 1997).
Le teorie che fanno risalire l’origine della patologia a fattori fisiologici,
sostengono inoltre che il disturbo si manifesta in quei soggetti
predisposti allo sviluppo di condotte antisociali ed aggressive a causa di
36
particolari caratteristiche genetiche o neurobiologiche.
Negli anni Sessanta e Settanta del Novecento infatti, le ricerche
sull'aggressività sembravano aver trovato nella presenza di un
cromosoma Y in sovrannumero la base genetica di comportamenti
particolarmente violenti. Gli esseri umani solitamente, possiedono 46
cromosomi, disposti in 23 coppie, una delle quali ne determina il sesso.
Nelle donne questa coppia ha una configurazione XX, nei maschi XY.
Un uomo ogni 3000, però, a causa di una particolare anomalia genetica,
presenta un cromosoma Y soprannumerario che ne determina l’assetto
XYY, accusato dai ricercatori di essere la causa dell’aggressività (Beltz,
2005). Tale conclusione è nata in seguito ad alcune indagini dalle quali
risultava che, questi uomini, non solo erano autori di episodi aggressivi
più frequentemente dei soggetti XY, ma erano anche iper-rappresentati
all’interno della popolazione carceraria.
35
Si sviluppò, quindi, l’idea di un possibile legame tra le condotte
aggressive e questo gene. In realtà molti tra gli stessi sostenitori
dell'influenza sul comportamento di quest'anomalia cromosomica
sostennero poi che tale effetto sarebbe dovuto al fatto che i portatori
dell'anomalia sono di intelligenza inferiore alla norma, designati quindi
all'insuccesso scolastico e professionale, e quindi più portati a
comportarsi in modo antisociale. Questi dubbi hanno fatto sospendere
nel 1975, negli Stati Uniti, alcuni programmi di ricerca iniziati nel 1968,
tendenti a individuare alla nascita tutti i portatori dell'anomalia,
ritenendo che l'etichetta di criminali potenziali attribuita ai bambini fosse
più dannosa degli ipotetici benefici sociali che si potevano trarre dalla
ricerca.
Tuttavia però, da studi più approfonditi è emerso che i soggetti dotati di
un cromosoma Y sovrannumerario, tendono anche ad essere più grossi
rispetto ai coetanei e di conseguenza potrebbe essere la loro corporatura
robusta, e non il “gene dell’aggressività”, a favorire lo sviluppo dei
comportamenti prevaricatori (Geerts, Steyaert, &Fryns, 2003).
Ad una conclusione simile è giunto anche un gruppo di ricercatori
americani (Mustillo et al., 2003) a seguito di una indagine longitudinale
sugli effetti dell’obesità infantile. Lo studio, condotto su un campione di
1000 bambini di età compresa tra i 9 ed i 16 anni, ha mostrato i gravi
effetti che l’obesità può avere, non solo sull’organismo, ma anche sulla
psiche dei giovani. Dai dati raccolti è emerso, infatti, che l’obesità
infantile cronica raddoppia il rischio di sviluppare il disturbo
oppositivoprovocatorioe nei maschi, quadruplica le possibilità di manifestare
sindromi depressive.
I problemi comportamentali dei bambini obesi, infatti, possono essere
conseguenza dello stato di emarginazione sociale che, spesso, devono
37
sopportare a causa della loro corporatura e delle annesse difficoltà di
movimento, che ne ostacolano anche le più semplici attività. Potrebbe
però essere anche vera l’ipotesi contraria, ossia che disordini psichici già
presenti nella prima infanzia, possano avere contribuito ad alterare il
normale rapporto di questi bambini con il cibo e aver favorito così lo
sviluppo dell’obesità.
Continuando a parlare delle ipotesi causali di tipo fisiologico, dobbiamo
rivolgere uno sguardo anche a quelle teorie che individuano l’origine del
disturbo oppositivo-provocatorio in un cattivo funzionamento dei
meccanismi psichici che regolano le emozioni.
Alcuni studiosi ritengono che le condotte tipiche di questo disturbo
possono essere conseguenza di una soglia di attivazione dell’arousal più
bassa del normale, che favorirebbe delle risposte irruenti anche in
situazioni apparentemente tranquille.
L’arousal è una sorta di interruttore biologico che di fronte a stimoli
avversi, attraverso una serie di attivazioni fisiologiche, prepara il nostro
organismo ad affrontare la situazione sfavorevole con la giusta dose
d’aggressività. Generalmente esso viene innescato da stimoli
incondizionati (dolore) o condizionati (appellativi offensivi) di una certa
intensità, ma con una soglia di attivazione più bassa, anche lievi
sollecitazioni potrebbero attivare la risposta aggressiva.
Un arousal molto sensibile potrebbe essere, quindi, la causa che induce il
soggetto oppositivo ad essere sempre irascibile e pronto a reagire in
maniera esagerata ad ogni piccola provocazione (Savron, 2004).

Secondo la teoria del condizionamento operante di Skinner, se un certo


comportamento è seguito da un rinforzo positivo, la ricomparsa
dell’azione stessa sarà più probabile. Sulla base di questo assunto è
necessario prestare attenzione anche agli ambienti che possono
mantenere e potenziare le condotte aggressive infantili.
Secondo i teorici del cognitivismo invece, alla base di una così intensa
reattività, potrebbe esserci una disfunzione nei meccanismi di
elaborazione delle informazioni, che porterebbe l’individuo a percepire
in maniera distorta gli input sociali. Tali individui manifestano infatti,
ipocontrollo, scarsa riflessività, difficoltà ad assumere una prospettiva
diversa dalla propria, assenza di problemsolving e quindi, un deficit
cognitivo incapace di attivare processi di pensiero che guidino in modo
funzionale il comportamento (Kendall, 2000).
Per il modello cognitivista, quando una persona partecipa ad
un’interazione sociale, analizza le espressioni, le movenze, le intonazioni
vocali di chi gli sta intorno e procede ad una codifica mentale di questi
segnali. Dopo averli elaborati ed interpretati, il soggetto si crea
un’immagine approssimativa delle intenzioni dei suoi partner e sceglie,
38
di conseguenza, il tipo di rispostacomportamentale più adatta. Questa abilità
mentale, indispensabile perdelle relazioni sociali equilibrate, nei bambini con il
disturbo oppositivoprovocatorioassumerebbe una forma imperfetta, che li
porterebbe acompiere degli errori o nella fase di selezione ed analisi degli
inputsociali, o nella scelta delle strategie di risposta o, ancora, nella
valutazione delle possibili conseguenze delle proprie azioni.Tutto questo
aumenterebbe la loro vulnerabilità, inducendoli a percepire il mondo
come un insieme di nemici e persone ostili delle quali diffidare. I
bambini e gli adolescenti con frequenti comportamenti aggressivi infatti,
a differenza di quelli non aggressivi e a parità di livello intellettivo,
esposti a situazioni-stimolo sociali (ostili, benevole e neutrali) tendono a
ricordare pochi segnali sociali rilevanti, mantenendo invece in memoria
soprattutto le ultime informazioni udite (Lochman& Dodge, 1994).
Inoltre, decidono di prestare attenzione a pochi segnali sociali mentre
tentano di interpretare il significato del comportamento altrui,
selezionando, in genere, quelli che veicolano più connotazioni ostili. La
loro aggressività, quindi, non sarebbe altro che una forma di difesa da
eventi, individui e contesti, considerati avversi e pericolosi e di
conseguenza, quelle che appaiono come reazioni esagerate, in realtà non
lo sono, se rapportate alle percezioni che questi soggetti hanno della
realtà (Crick & Dodge, 1994).

Il modello cognitivo-comportamentale della rabbia e dei comportamenti


aggressivi nell’età evolutiva prevede che le emozioni e i relativi agiti
aggressivi del bambino siano regolati dal modo in cui egli percepisce,
elabora e media gli eventi ambientali, piuttosto che dagli eventi in sé
(Nelson &Finch, 2000). La rabbia è una reazione soggettiva ai problemi
e agli eventi frustranti quotidiani, pertanto si configura come
un’integrazione dell’elaborazione cognitiva di eventi fisiologici. Si
assume che i bambini pronti all’aggressività difettino, appunto, delle
risorse psicologiche necessarie per fronteggiare gli eventi critici e
abbiano bisogno di essere aiutati a sviluppare le abilità necessarie per
gestire efficacemente gli stimoli ambientali esterni e gli stimoli interni,
nonché le specifiche risposte aggressive a questi stimoli: ciò attraverso
procedure orientate sia all’azione, e cioè al piano comportamentale, sia
alle rappresentazioni interne e cognitive.
Bowlby (1983) sostiene che l’insicurezza e la paura degli altri, non
sempre sono una conseguenza di un’incapacità cognitiva, ma possono
anche essere frutto di “credenze pregiudiziali”, che affondano le loro
radici nel contesto ambientale ed in particolare in quello familiare.
Nella sua teoria, che venne considerata rivoluzionaria dai
contemporanei, egli enfatizza l’importanza dei primi rapporti affettivi ai
fini dell’acquisizione della competenza sociale e individua in essi anche
39
la causa di eventuali disturbi mentali e di disturbi della condotta.
Le ipotesi di Bowlby hanno trovato conferma in uno studio
longitudinale, condotto da Mary Ainsworth e colleghi (1978), sulle
interazioni madre-figlio nel corso del primo anno di vita.
Nel corso di tale indagine, utilizzando la tecnica della Strange Situation,
è stato possibile individuare gli effetti che i diversi tipi di attaccamento
hanno sulla capacità dei bambini di affrontare una situazione di stress
caratterizzata dall’assenza materna.
Dai risultati è emerso che alcuni bambini insicuri dei loro legami
affettivi, reagivano alla “strange situation” con atteggiamenti fortemente
contraddittori. Da un lato soffrivano per la mancanza della mamma e
nutrivano il desiderio di essere da lei consolati, dall’altro, però, quando
lei ritornava, rispondevano aggressivamente ad ogni suo tentativo di
avvicinarsi. Questi bambini, secondo la spiegazione della Ainsworth, a
causa dell’incostanza e dell’imprevedibilità materna, avevano sviluppato
una sorta di “rabbia disfunzionale”, un sentimento promiscuo tra collera
e delusione, che celava una mancanza di fiducia nei confronti di figure
d’attaccamento incapaci di svolgere adeguatamente le loro mansioni.
Queste madri, infatti, assumevano degli atteggiamenti fortemente
contraddittori, adottavano comportamenti freddi e distaccati proprio nei
momenti in cui i figli desideravano affettuosità e conforto: al contrario
diventavano estremamente premurose e protettive, quando la loro
vicinanza non era necessaria, né richiesta. Esse non erano, quindi, in
grado di adeguarsi alle esigenze dei loro bambini, i quali, attraverso gli
sfoghi aggressivi e gli atteggiamenti di rifiuto, esprimevano la volontà di
punire la mamma per la mancata attenzione e per l’incerto amore.

Infine, un altro elemento fondamentale che può innescare un disturbo


oppositivo-provocatorio è lo “stile educativo” dei genitori del bambino.
Esso è l’insieme degli atteggiamenti, comportamenti ed emozioni con
cui il genitore si rapporta con il bambino. Molti disturbi emotivi e
comportamentali del bambino sono la risultante di uno stile educativo
particolarmente disturbato.
Possiamo individuare cinque stili educativi disturbati (Di Pietro, 1992):

1. Stile iperprotettivo: è tipico dei genitori che si preoccupano


dell'incolumità emotiva in modo eccessivo e cercano di evitare al
bambino ogni minima frustrazione, perché temono che potrebbe
soffrire in modo irreparabile per il resto della sua vita. Ciò può
costituire un grosso problema in quanto viene ostacolata nel
bambino la possibilità di imparare a tollerare i disagi e le
frustrazioni. Il bambino viene al mondo con una capacità di
40
tollerare la frustrazione che è a livello zero. La tolleranza ad essa
si sviluppa gradualmente con l'esperienza durante la crescita, ma
se il genitore impedisce questo sviluppo, il bambino si sentirà
sopraffatto quando si troverà in circostanze che provocano in lui
disagio o sofferenza anche minima. I genitori che adottano questo
stile educativo temono di sentirsi in colpa se non riescono a
eliminare tutte le possibili fonti di disagio dalla vita del bambino,
per cui spesso riversano sul bambino dimostrazioni di affetto in
modo eccessivo e indiscriminato, rinforzando in lui anche la
tendenza ad evitare le difficoltà. Il modo di pensare di questi
genitori è caratterizzato da convinzioni del tipo: "I bambini non
devono mai ricevere nessuna frustrazione"; "Ogni esperienza
spiacevole può diventare un trauma che segnerà per sempre il
bambino"; "È terribile se il mio bambino sperimenta una
sofferenza anche minima, quindi devo prevenire ad ogni costo che
ciò avvenga"; "Il mio valore dipende da come mi comporto come
genitore, quindi devo assolutamente evitare ogni possibile errore".
Questo stile educativo crea spesso bambini con bassa tolleranza
alla frustrazione ed eccesso di egocentrismo. Più frequentemente
ancora genera bambini insicuri, non preparati ad affrontare
reazioni diverse da quelle a cui si sono abituati nell'ambiente
familiare. Diventa difficile, per questi bambini, prevedere quale
possa essere per loro il comportamento più adeguato da adottare
ed in seguito a ciò spesso cominciano a considerare "terribili" le
conseguenze di eventuali azioni sbagliate e a nutrire dubbi sul
proprio valore personale.

2. Stile iperansioso: è riscontrabile in quei genitori che si


preoccupano eccessivamente per la sicurezza fisica del bambino.
Una mamma potrebbe, ad esempio riprendere il bambino con
commenti del tipo: "Non salire sull'albero, potresti cadere", "Non
correre, potresti inciampare e spaccarti la testa", "Non salire sul
muretto, potresti scivolare e romperti una gamba", "Non toccare il
gatto, potrebbe avere le pulci". Un bambino che si sente
frequentemente lanciare messaggi di questo tipo apprenderà una
visione della vita basata su convinzioni del tipo: "I pericoli sono
dappertutto e potrebbero succedere cose orribili"; "Bisogna stare
sempre all'erta e preoccuparsi in continuazione di ciò che può
accadere"; "Si può stare tranquilli solo se si ha la certezza che le
cose vadano bene".
I genitori nei quali prevale questo stile educativo tendono
ad avere figli timidi, paurosi, insicuri e alla ricerca ossessiva di
sicurezza. Con un atteggiamento di questo genere, il bambino ha
41
molte probabilità di diventare un adulto ansioso. Si verifica una
sorta di contagio emotivo che avviene attraverso la mediazione di
questo tipo di messaggi che il genitore trasmette in continuazione
al bambino.

3. Stile ipercritico: è caratterizzato dalla tendenza a notare ed


ingigantire gli errori e i difetti commessi dal bambino. L'adulto
sarà sempre pronto ad intervenire per notare ogni minimo difetto,
ogni comportamento negativo senza mai far caso, invece, ai
comportamenti positivi, adeguati; quindi l'interazione col bambino
avviene quasi esclusivamente sotto forma di rimproveri. È un
modo di rapportarsi caratterizzato da un'elevata frequenza di
comportamenti di critica che possono essere manifestati
apertamente oppure in modo sottile. Tali comportamenti sono:
rimproveri eccessivi, rimbeccate, manifestazioni di biasimo,
commenti moralistici, messa in ridicolo e svalutazione del
bambino. In questo caso il genitore difficilmente nota i
comportamenti adeguati del figlio, mentre è sempre pronto a
coglierlo in fallo. Questo stile determina in lui paura di sbagliare,
paura di essere disapprovato, isolamento sociale, basso livello di
autostima, comportamenti di evitamento.

4. Stile perfezionistico: è tipico di quei genitori che considerano


sbagliato tutto ciò che non è perfetto al cento per cento, in quanto
esigono, dai propri figli, livelli di prestazione molto elevata, senza
essere abbastanza oggettivi nel considerare quali siano le difficoltà
del compito. Questo stile educativo è sostenuto dalla convinzione
che bisogna riuscire bene in tutte le cose e che il valore di un
bambino, come quello dei suoi genitori, dipende dai successi che
egli riesce a conseguire. Tali genitori comunicano al bambino che
egli vale qualcosa e merita di essere amato solo se riesce in tutto
quello che fa. Il bambino acquisisce egli stesso un atteggiamento
perfezionistico ed impara a temere la disapprovazione ed il rifiuto
qualora non riesca completamente bene in ciò che intraprende.
Tutto ciò porta il bambino ad essere molto in ansia quando si
cimenta in qualcosa di impegnativo (compiti, esami, gare ecc.) in
quanto la possibilità di sbagliare viene considerata una catastrofe.

5. Stile incoerente: è tipico dei genitori che tendono a gratificare o a


punire il bambino a seconda del loro umore anziché in base
all'adeguatezza o meno del comportamento. L'incoerenza può
essere intrapersonale, come nel caso appena citato, oppure può
essere interpersonale, quando i genitori reagiscono in maniera
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differente allo stesso comportamento. Si tratta di genitori che
spesso rimproverano il bambino per i suoi errori senza stabilire
con lui delle regole chiare. Chi adotta uno stile educativo
caratterizzato da incoerenza tende a coltivare convinzioni del tipo:
"Qualsiasi cosa io senta di fare è giusta"; "E' troppo faticoso
cercare di essere coerenti"; "Sono troppo debole e privo di risorse
per sapere ciò che è giusto fare".
Le ragioni per cui un genitore può avere uno stile educativo inadeguato
sono riconducibili a due fattori:
- disinformazione: i genitori non hanno le informazioni basilari
necessarie per una gestione corretta del comportamento del
bambino;
- disturbo psicologico: si tratta di genitori sofferenti per qualche
problema emotivo-comportamentale.

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