Vía aérea en trauma

maxilofacial
il f i l

Mauricio Mira Correa

Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
Medellín Colombia

anestesiaudea.googlepages.com
 Contenido
z Epidemiología
z Mecanismos de trauma
z Tipos de lesiones
z Evaluación inicial
z Algoritmo de la vía aérea
Medidas básicas y avanzadas
z Alternativas en el manejo de la vía aérea
 Epidemiología

z Frecuente en politraumatizados
z 22% en victimas de accidentes de tránsito
z 35% de los pacientes estables deterioro
z Mortalidad 0,75%%
z Lesión laringotraqueal
Urgencias 0 0,5%
5%
Autopsias 2,8%
 Epidemiología

z Manejo de la vía aérea de emergencia

Servicio de urgencias 4% ( 2-
2-37% )
Centros de trauma 24,5% ( 9-
9-28% )
MORTALIDAD 41%

z Intubación fallida de 0
0,5%.
5%

J Trauma 2003;55:162-79
 Epidemiología
Lesiones asociadas

Trauma en extremidades 23%

TEC 22%
Trauma torácico 8%
Trauma cervical 6%
 Trauma maxilofacial
Accidentes de tránsito
z Trauma contuso Deportes de contacto
Alt
Altercados
d

z Trauma penetrante
 Trauma maxilofacial

z Lesiones de alta energía

Traumas asociados 81% ( huesos resistentes )

z Mortalidad de 12% por lesiones asociadas

 Trauma maxilofacial

z Tipos de fracturas: Mandíbula rama y cóndilo

cuerpo 1-
1-2 molar (Andy
(Andy--Gump) bilateral=desfavorable

Ob
Obstrucción
ió de
d la
l vía
í aérea
é probable
b bl
Desplazamiento del segmento lesionado
Lengua y tejidos periglóticos
 Trauma maxilofacial
Fracturas del maxilar

Variedad de combinaciones Fx. Panfacial

LEFORT IIII--III Considerar Fx.
Fx base de cráneo
 Trauma maxilofacial
z Importancia
p de las fracturas y edema de tejidos
j blandos
-Fractura mandibular:
mandibular en paciente con TEC o depresión
Fractura conminuta alta energía
Pobre soporte lingual.
Edema y hemorragia.

-Fracturas faciales
faciales::
zona media desplazadas

-Combinación:
Combinación: alto riesgo de obstrucción
Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96
Anesthesiology Clin 2007;25:1-11
 Trauma maxilofacial

z Edema de tejidos blandos severo:

Ocurre usualmente en trauma panfacial
Pacientes anticoagulados o con coagulopatías
Edema de cuello asociado
Puede desarrollarse en horas

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 Trauma maxilofacial
z Cuello:
-Sitio olvidado ( collar de Filadelfia )
-Requiere evaluación regular
-Edema influencia en el diámetro de la vía aérea
-Fractura de la laringe
-Accidente de tránsito
estrangulación
deportes de contacto

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 Evaluación inicial en urgencias
z ATLS y región maxilofacial:
Objetivos: 1. Evaluación y manejo de la vía aérea
2. Control de la hemorragia

z Revisión primaria: A B C D
Obstrucción y hemorragia presentación inicial sutil.

• Alto índice de sospecha

• Frecuentes evaluaciones

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 Evaluación inicial en urgencias
z Evaluación de la vía aérea con control cervical:

Interrogatorio acerca del accidente.

Inspección directa de la boca y orofaringe.

z Hematoma retrofaringeo.

z Estabilización manual en línea o collar.

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 Evaluación inicial en urgencias
z Evaluación de la vía aérea con control cervical:

Causas de obstrucción de la vía aérea

Cuerpos extraños
Sangre y secreciones TEC
Desplazamiento de fragmentos
f óseos Depresores d
D dell
Edema de tejidos blandos SNC
Trauma en cuello

Signos
g tempranos
p de obstrucción ausentes
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 Evaluación inicial en urgencias

z Posición sentado
Náusea
Obstrucción de la vía aérea
Hemorragia

‘‘Proper
Proper immobilisation is achieved
with the patient in the neutral position,
i.e. supine, without rotating or bending
the spinal column’’
column

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 Evaluación inicial en urgencias

z Posición sentado:
Permitir en ocasiones de acuerdo al mecanismo del trauma

Decisión basado en riesgo/beneficio

Soporte para minimizar la carga axial.

No forzar al paciente a adoptar una

posición que no tolere

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 Evaluación inicial en urgencias

z Trauma facial significativo y el paciente no puede sentarse

1. ¿Es necesario asegurar la vía aérea?

2. ¿Que
Q tan urgente es el aseguramiento de la vía aérea?
?

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 Trauma maxilofacial

Manejo inicial Vía aérea

Medidas básicas de permeabilización y definición de ITE.

 Manejo de la vía aérea
z Oxigenación.
g
z Control espontáneo de la vía aérea puede perderse
z En traumas severos anestesiólogo experimentado
z Vía aérea quirúrgica

z Técnicas:
Succión Cánulas oro o nasofaringeas
Elevación del mentón Sutura de la lengua
Tracción mandibular Máscara laringea

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 Medidas básicas
z Succión: cánula de Yankauer
Succión
Precaución con la inducción de vómito

z Elevación del mentón y tracción mandibular:

Estabilización manual en línea
Mantenimiento de dirección de las fracturas
f
Sutura de la lengua

z Reducción manual de fracturas

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 Medidas básicas
z Vómito después
p de trauma facial:
TEC o depresores del sistema nervioso central
Ingesta de comidas reciente
Deglución de sangre
Retraso de cirugía >24 horas no elimina el riesgo
Mortalidad broncoaspiración: 5-25%%

Signos: solicitud para sentarse

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 Medidas básicas
z Vómito después
p de trauma facial:
- Reducción del riesgo de broncoaspiración
Sondas naso u orogástrica medida más efectiva

Medicamentos

Posición decúbito lateral

Si ocurre regurgitación: Trendelemburg y succión.

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Indicaciones de intubación de
emergenciai

z Hipoventilación.
z Hipoxemia severa.
z Escala de coma de Glasgow < 8
z Paro cardiorrespiratorio.
z Shock
S hemorrágico severo.
z Obstrucción de la vía aérea.
 Trauma maxilofacial

z Casos severos pueden presentar

obstrucción de la vía aérea y necesidad
frecuente de intubación de emergencia.

Recomendación nivel I

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 Trauma maxilofacial

Obstrucción
z Hi
Hipoxemia.
i Broncoaspiración
Traumas asociados

Recomendación nivel I

J Trauma 2003;55:162-79
 Algoritmo de la vía aérea
modificado
difi d para trauma

z 1. Evaluación
A. Difícil ventilación
B. Difícil intubación
C. Dificultad en la cooperación del paciente
D. Difícil
f traqueostomía

z 2 Suplemento de oxígeno
2.

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

 Algoritmo de la vía aérea
modificado
difi d para trauma
z 3. Estrategias
g p
para el manejo
j

A. Intubación despierto Vs Intubación bajo anestesia

B. Té i
Técnicas no iinvasivas
i V
Vs Té i
Técnicas iinvasivas
i

C. Ventilación espontánea Vs Abolición de la ventilación

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

 Intubación difícil
Reconocida No reconocida

Intubación despierto Intentos de ITE bajo anestesia

Acceso no invasivo Acceso invasivo

Exitoso Fallido
Más probable

Cancelar Considerar Acceso invasivo

otras opciones

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

 Intubación bajo inducción anestésica

Intento inicial exitoso Intento inicial NO exitoso

CONSIDERAR
1.Llamar por ayuda
2.Mantener ventilación espontánea
3 Despertar el paciente
3.Despertar
Ventilación con máscara Ventilación con máscara
facial adecuada facial no adecuada
Vía aérea no emergente
g Máscara laringea
g
Ventilación adecuada, no ITE
Adecuada Inadecuada o no factible

Alternativas para intubar Ventilación Vía aérea emergente

No ventilación/no ITE
inadecuada
Llamar ayuda
ITE exitosa Múltiples intentos VJTT Broncoscopio rígido
fallidos
Exitosa Fallida

Vía aérea invasiva Despertar el paciente

Otras opciones VA invasiva
William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005 emergente
 Caso clínico
z 1. Paciente de 28 años con herida p
por arma de fuego
g de
carga múltiple en cara.
- Sin obstrucción de la vía aérea
- Se encuentra bajo efectos de depresores del SNC.
- Variables hemodinámicas estables.
- Saturando > 90%

Vía aérea urgente

 Caso clínico
z Plan A: laringoscopia
g p directa bajoj anestesia g
general
Plan B: traqueostomía quirúrgica
Plan de emergencia: cricotiroidotomía percutánea
 Algoritmo en trauma maxilofacial

N E
No Emergente
t E
Emergente
t

Despejar vía aérea y permeable Intentar despejar vía aérea

Vía aérea Sin predictores No es posible

difícil vía aérea difícil VA p
permeable

ITE despierto Inducción con ventilación Posible

FOB si es posible espontánea ventilación
con máscara
Continuar algoritmo ASA difícil

Vía aérea
quirúrgica

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

z Estudio retrospectivo
z At
Atención
ió en centro
t ded trauma
t entre
t 1992 y 2004
z 16465 pacientes con trauma facial, cuello o
TEC.
TEC
J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214
 Incidencia
z 37 p
pacientes con lesión laringea
g 26 trauma
27 incluidos en el análisis
maxilofacial
z Causas: 1. Accidentes de tránsito 37%
2. Deporte 14,8%
3. Arma de fuego
f 11.1%
% Contuso 85%
4. Agresión 7,4% Penetrante 15%
5 Caídas
5. 7
7,4%
4%
6. Bicicleta 7,4%

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

 Presentación clínica
z Estadio 1: Síntomas < vía aérea Hematomas menores
Cambios en la voz Laceraciones menores
Ausencia de fracturas

z Estadio 2: Cambios en la voz Edema/hematoma

Compromiso de la vía aérea Fractura no desplazada
Enfisema subcutáneo No exposición de cartílago

z Estadio 3: Compromiso de la vía aérea Edema masivo

Cambios en la voz Laceración mucosa
Enfisema subcutáneo Exposición de cartílago
Fractura laringea
g p palpable
p Inmovilidad de cuerdas

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

 Presentación clínica
Estadio 4: Compromiso
p de la vía aérea
Fractura laringea palpable
Enfisema subcutáneo
Cambios de la voz

Edema masivo
Laceración mucosa
Exposición de cartílago
Inmovilidad de cuerdas
Fracturas múltiples desplazadas
Inestabilidad esquelética

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

 Opciones de manejo
z Permeabilización despierto
p vs. sedado:
Explicación del procedimiento es suficiente.

Bloqueos de la vía aérea

Riesgo de
broncoaspiración
Opciones de manejo

z Laringoscopia
g directa:
Considerar laringoscopios fibrópticos
Valva recta ofrece mejores
condiciones.
condiciones
 Opciones de manejo

z Traqueostomía despierto con anestesia local:

Elección si acceso supraglótico se contraindique
Acceso supraglótico riesgoso.

Realización en posición sentada.

 Opciones de manejo
z Cricotiroidotomía p
percutánea p
por dilatación:
Vía aérea inmediata.

z Ventilación jet transtraqueal por aguja:

Oxigenación en vía aérea inmediata.
Barotrauma
 Opciones de manejo

z Intubación fibróptica:

Posición sentada

Facilita procedimiento
Distorsión anatómica
 Opciones de manejo
z Intubación retrógrada:
g

Procedimiento electivo

Estómago vacío

Recuperación de la guía
en orofaringe
( Fractura base del cráneo )
 Opciones de manejo
z Intubación submentoniana:
En casos de no requerir ventilación prolongada.

Anaesthesia 2002;57:1195-1212
 Caso clínico
z 2. Paciente de 35 años ppescador remitido de Tarazá.
Herida por objeto cortopunzante (arpón)
 Caso clínico
z Vía aérea p
permeable SatO2 >90%
Variables hemodinámicas estables
No es posible la apertura oral

z Plan A: Laringoscopia directa ( inducción anestésica )

Plan B: Traqueostomía con anestesia local
Plan de emergencia: Cricotiroidotomía

Vía aérea urgente

 Manejo postoperatorio
z Traslado a UCI hasta reducción de edema

z Extubación con equipo experimentado

z Planes de manejo en extubación no programada

Willi
William C
C. Wil
Wilson MD ASA N
Newsletter
l tt N Nov 2005
CHEST 2007;131:608-620
 Conclusiones

z Anticipación de la pérdida en la permeabilidad

de la vía aérea.

z No existen opciones de no intubación en trauma

 Conclusiones

z El acceso quirúrgico es una alternativa que

debe considerarse desde el momento que se
decide asegurar
g la vía aérea.

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