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Evidence based Psychiatric Care

Journal of the Italian Society of Psychiatry

Supplemento Speciale 04_2019 • Case report Società Italiana di Psichiatria

Un caso di disturbo schizoaffettivo dispercezioni visive. A distanza di circa 2 mesi, in un contesto di riferita
completa astensione dall’assunzione di qualsiasi sostanza, riferiva im-

associato a disturbo percettivo provvisa ricomparsa di dispercezioni visive vivide, transitorie e fluttuanti
come intensità, sottoforma di flash (rapida comparsa di allucinazioni
prevalentemente visive, talora miste visive-tattili) simili alle precedenti
persistente da allucinogeni dispercezioni esperite a seguito dell’assunzione del Clockwork Oran-
ge. Tali trip rivissuti dal paziente venivano descritti dallo stesso come
a seguito di assunzione ‘completamente incontrollabili (…) io camminavo, facevo le mie cose poi
all’improvviso non sapevo più dove mi trovavo, mi sentivo come dentro
di cannabinoidi sintetici trattato un videogioco di Assassins’ Creed (…) poi all’improvviso scomparivano
e non sapevo come ero arrivato in un determinato posto’. Tale quadro
con aripiprazolo LAI clinico avveniva nel contesto di una anamnesi tossicologica prossima
recente completamente negativa. Non si dispone di esami tossicologici
urinari di quel periodo. A seguito di tale episodio il paziente si sarebbe
Laura Orsolini1,2,3, Roberto Latini2, recato inizialmente al pronto soccorso del locale nosocomio ma in as-
Domenico De Berardis3,4,5 senza di segni neurologici, oftalmologici e/o internistici di particolare
rilievo e dell’esame tossicologico urinario negativo, veniva dimesso con
¹ Psychopharmacology, Drug Misuse and Novel Psychoactive blanda terapia ansiolitica a base di lorazepam 1 mg/ml 20 gocce per tre
Substances Research Unit, School of Life and Medical Sciences, giorni, con relativa scarsa efficacia sulla sintomatologia ansiosa non-
University of Hertfordshire, Hatfield, Herts, UK; ché dispercettiva. Si rivolgeva, pertanto, inizialmente a specialista psi-
2
Neomesia Mental Health, Villa Jolanda Hospital, Jesi, Italy; chiatra privato che gli prescriveva inizialmente risperidone al dosaggio
3
Polyedra, Teramo, Italy; 4 NHS, Department of Mental Health, di 2-3 mg/die tre volte al giorno, con successivo switch a paliperidone
Psychiatric Service of Diagnosis and Treatment, Hospital “G. Mazzini”, 3-6 mg/die una volta al giorno. Tale terapia sarebbe stata assunta per
ASL 4 Teramo, Italy; 5 Department of Neuroscience, Imaging and circa 2 mesi, successivamente interrotta contro parere medico, per rife-
Clinical Science, Chair of Psychiatry, University of “G. D’Annunzio”, rito marcato peggioramento del quadro dispercettivo. Si sarebbe rivolto,
Chieti, Italy pertanto, a secondo specialista psichiatra che avrebbe prescritto tera-
pia a base di olanzapina fino al dosaggio di 20 mg/die in due sommini-
Presentazione e storia clinica strazioni giornaliere che avrebbe alleviato la sintomatologia ansiosa e
ridotto le dispercezioni sensoriali di intensità senza tuttavia consentire
Ragazzo di 22 anni, etnia caucasica, studente universitario alla facol-
una completa e persistente remissione sintomatologica. Avrebbe, per-
tà di chimica, al primo ricovero, su invio della specialista psichiatra di
tanto, iniziato ad assumere eroina per via intranasale finché, a seguito
riferimento territoriale del Servizio Territoriale Dipendenze Patologiche
di ulteriore peggioramento del quadro dispercettivo, si sarebbe recato
(STDP), presso una clinica specialistica di riabilitazione per doppia dia-
al STDP di competenza territoriale che lo avrebbe inviato presso la no-
gnosi del Neomesia Mental Health, per disintossicazione e riabilitazio-
stra clinica per un percorso di disintossicazione e impostazione di una
ne dalle sostanze oppioidi.
terapia per garantire una stabilizzazione del quadro psicopatologico. Al
Anamnesi familiare: unicogenito. Tare eredopsichiatriche positive per
momento dell’ingresso il paziente si presentava inizialmente in stato di
disturbi dello spettro ansioso e depressivo (linea materna). Nega anam-
intossicazione legato al recente consumo di eroina per via intranasale
nesi familiare per altre patologie psichiatriche e/o dipendenze patologi-
(moderata sedazione, riduzione della tensione, sensazione di appaga-
che e/o patologie internistiche di significato clinico.
mento, eloquio inceppato, difficoltà di concentrazione e dell’attenzione,
Anamnesi fisiologica: nato a termine, da parto eutocico, allattamento
miosi pupillare) con assenza di sintomatologia ansiosa e/o di sintomi
misto. Sviluppo psicofisico riferito apparentemente regolare. Riferisce
astinenziali. Riferiva nei giorni precedenti la comparsa di persistenti di-
condotte tabagiche (20 sigarette/die). Riferisce assunzione occasionale
sturbi visivi sottoforma di flashbacks attenuati (con le caratteristiche
di alcolici (prevalentemente in associazione ad altre sostanze psicoat-
simili a quelli esperiti durante l’assunzione di CS) con conseguente tono
tive). Nega allergie note a farmaci e/o alimenti. Diuresi, minzione e alvo
dell’umore deflesso, sensazione di ‘impazzire’, difficoltà crescente nel
regolari.
distinguere tra percezioni ‘reali’ e ‘alterate’ con comparsa di ideazione
Anamnesi patologica remota e prossima negativa.
suicidaria con scarsa pianificazione e critica.
In anamnesi tossicologica remota viene segnalato un pesante utilizzo
Durante la degenza riferiva occasionale comparsa di dispercezioni sen-
di marijuana sin dall’età di 16 anni e cannabinoidi sintetici (CS) dall’età
soriali di tipo visivo (effetto alone, false percezioni di movimenti alla
di 17 anni. L’utilizzo dei CS viene riferito in modo continuo e frequente
periferia del campo visivo, macropsia, micropsia) subentranti e incon-
(circa 1-2 volte a settimana), per via inalatoria. Viene riferito, inoltre,
trollabili accompagnate da marcato stato di apprensione, moderati livelli
saltuaria assunzione di ecstasy, LSD, ketamina e psilocibina tra i 16
di ansia libera con costante richiesta di una terapia sedativa e ipnoin-
e i 17 anni. Successivamente dall’età di 21 anni avrebbe iniziato ad
ducente. L’esame tossicologico urinario all’ingresso risultava positivo
assumere eroina per via intranasale, riferita principalmente a scopo
unicamente per gli oppiacei. Veniva effettuata: a) scala COWS (Clinical
di automedicazione, e occasionalmente cocaina. Riferisce sporadica-
Opiate Withdrawal Scale) a t0 (ingresso) e, come da protocollo, ogni
mente comparsa di dispercezioni sensoriali a seguito dell’impiego di
4 ore finché il punteggio totale non sia £5; b) BPRS (Brief Psychiatric
CS. In particolare, riferisce di aver interrotto bruscamente l’assunzione
Rating Scale) a t0, t1 (15 giorni), t2 (30 giorni); c) PANSS (Positive and
di CS a seguito dell’improvvisa comparsa di una sintomatologia clini-
Negative Schizophrenia Scale) a t0, t1 (15 giorni), t2 (30 giorni); GAF
ca ascrivibile a un disturbo da attacchi di panico, con marcato stato di
(Global Assessment of Functioning) a t0 (ingresso) e t2 (30 giorni). La
allerta e apprensione, accompagnato da una serie di disturbi visuo-
valutazione personologica e neuropsicologica non è stata effettuata per
percettivi variabili (palinopsia, allucinazioni geometriche, intensifica-
scarsa compliance del paziente. Dalla raccolta anamnestica nonché
zione dei colori, flashes, sensazione di sentirsi all’interno di un video-
dall’osservazione clinica è stato possibile porre diagnosi (DSM-5) di
game con appiattimento dei contorni tridimensionali del proprio corpo,
disturbo schizoaffettivo associato a disturbo percettivo persistente da
pelopsia, ecc.) descritti come un “trip orribile e terrificante”, a seguito
allucinogeni (HPPD) in recente intossicazione da oppiacei 1.
dell’assunzione di una miscela di CS denominata Clockwork Orange,
contenuta in una sacchetto colorato assunto in diverse occasioni dal
paziente, per via inalatoria. A seguito di tale esperienza riferiva di aver Trattamento ed esiti
interrotto bruscamente l’assunzione di qualsiasi tipo di sostanza, per Il trattamento ha previsto, come da protocollo: 1) prima fase di disintos-
“timore di provare una sensazione similare”, riferendo successivamente sicazione da eroina (giorno 1-7); 2) stabilizzazione della sintomatologia
miglioramento della sintomatologia ansiosa e rapida scomparsa delle clinica mediante introduzione di clonazepam 2,5 mg/ml 10 gocce tre

Evidence-based Psychiatric Care 2019;5(Suppl 4):1-2 © Copyright by Pacini Editore Srl 1


case report

volte al giorno e aripiprazolo, dopo progressiva titolazione, a dosaggio potenzialmente efficaci nel determinare la remissione della sintomato-
medio di 10 mg una volta al giorno; 3) Successiva osservazione clini- logia dispercettiva e accessoria 13. Nessuno studio è stato finora pub-
ca (giorno 8-14); 4) introduzione di aripiprazolo long-acting (ARI-LAI) blicato sull’impiego dell’ARI-LAI nel trattamento dell’HPPD. Il presente
400 mg una fiala intramuscolo con contemporanea somministrazione case-report sembra indicare una buona effectiveness dell’aripiprazolo
di aripiprazolo 10 mg una volta al giorno per 15 giorni (giorno 15); 4) mo- nella sua formulazione LAI, nel ridurre la sintomatologia dispercettiva
nitoraggio e stabilizzazione clinica (giorno 16-30); 5) follow-up mensile in un caso di disturbo schizoaffettivo associato ad HPPD indotto da CS,
fino a due anni con somministrazione terapia ARI-LAI e scale BPRS scarsamente responsivo alle precedenti terapie. L’ARI-LAI ha consen-
e PANSS ogni 3 mesi il primo anno e ogni 6 mesi il secondo anno. Il
tito una buona stabilizzazione del quadro clinico a lungo-termine, dopo
paziente ha manifestato una buona tollerabilità ad ARI-LAI, non mani-
follow-up fino a due anni di terapia. Tuttavia, ulteriori studi di tipo os-
festando effetti collaterali di rilievo clinico. La terapia ha permesso una
remissione clinica della sintomatologia dispercettiva, una stabilizzazio- servazionale e trial clinici dovrebbero essere condotti al fine di valutare
ne del pattern timico e della sintomatologia ansiosa, nonché assenza l’efficacia di ARI-LAI nel trattamento dell’HPPD in un campione clinico
di ideazione suicidaria e/o agiti impulsivi. L’astinenza dalle sostanze con numerosità significativa.
è stata mantenuta per l’intero periodo di follow-up. Il paziente ha gra-
dualmente ripreso gli studi universitari, non manifestando difficoltà di Bibliografia
1
American Psychiatric Association. DSM 5. Diagnostic and Statistical Manual
concentrazione e/o attenzione, riprendendo i rapporti interpersonali e
of Mental Disorders–Fifth Version. Arlington: American Psychiatric Associa-
la socializzazione con i propri pari. Il paziente prosegue i controlli am-
tion Publishing 2013.
bulatoriali periodici con lo specialista psichiatra privato, effettuando re- 2
Halpern JH, Pope HG Jr. Hallucinogen persisting perception disorder:
golarmente terapia antipsicotica mensile con ARI-LAI presso il Centro what do we know after 50 years? Drug Alcohol Depend 2003;69:109-19.
di Salute Mentale territoriale di riferimento. doi:10.1016/S0376-8716(02)00306-X.
3
Orsolini L, Papanti GD, De Berardis D, et al. The “Endless Trip” among the
Conclusioni NPS Users: Psychopathology and Psychopharmacology in the Hallucino-
gen-Persisting Perception Disorder. A Systematic Review. Front Psychiatry.
In questo caso clinico, il disturbo schizoaffettivo del paziente è asso-
2017;8:240. doi:10.3389/fpsyt.2017.00240.
ciato con il HPPD, una sindrome persistente e potenzialmente irre- 4
Abraham HD. Visual phenomenology of the LSD flashback. Arch Gen Psy-
versibile caratterizzata dalla comparsa spontanea e incontrollabile di chiatry 1983;40:884-9. doi:10.1001/archpsyc.1983.01790070074009.
disturbi visuo-percettivi che rappresentano reminiscenze/flashbacks 5
Schifano F, Orsolini L, Papanti GD, et al. Novel psychoactive substances of in-
delle esperienze visuo-percettive alterate vissute dal soggetto quando terest for psychiatry. World Psychiatry 2015;14:15-26. doi:10.1002/wps.20174.
intossicato da specifiche sostanze ad attività psichedelica/allucinoge- 6
Schifano F, Papanti GD, Orsolini L, et al. Novel psychoactive sub-stances:
na 2,3. Tali disturbi visuo-percettivi possono essere estremamente varia- the pharmacology of stimulants and hallucinogens. Expert Rev Clin Pharma-
bili in quantità e qualità e vengono frequentemente accompagnate da col 2016;9:943-54. doi:10.1586/17512433.2016.1167597.
sensazioni disforiche, attacchi di panico, sintomatologia depressiva e, 7
Abraham HD, Duffy FH. EEG coherence in post-LSD visual hallucinations.
talora, ideazione suicidaria con agiti impulsivi. I disturbi visivi possono Psychiatry Res 2001;107:151-63. doi:10.1016/S0925-4927(01)00098-1.
essere episodici, indotti dall’assunzione di sostanze e/o indotti da fattori 8
Papanti D, Schifano F, Botteon G, et al. ‘Spiceophrenia’: a systematic over-
‘stressanti’, o addirittura persistenti. Il soggetto solitamente non svilup- view of ‘spice’—related psychopathological issues and a case report. Hum
pa una ideazione paranoidea e/o delirante associata, riconoscendo tali Psychopharmacol 2013;28:379-89. doi:10.1002/ hup.2312.
dispercezioni come ego-distoniche 4. Esiste poca letteratura in merito
9
Papanti D, Orsolini L, Francesconi G, et al. ‘Noids’ in a nutshell: every-thing
all’eziopatogenesi e al trattamento dell’HPPD, in particolare a seguito you (don’t) want to know about synthetic cannabimimetics. Adv Dual Diagn
dell’impiego di CS 3,5,6. Si suppone il coinvolgimento della corteccia visi- 2014;7:137-48. doi:10.1108/ADD-02-2014-0006.
10
Benford DM, Caplan JP. Psychiatric sequelae of spice, K2, and synthetic
va primaria 7. In particolare, si suppone che l’assunzione di CS, agonisti
cannabinoid receptor agonists. Psychosomatics 2011;52:295. doi:10.1016/j.
totali a livello del CB1 e con una struttura indolo-derivata, possano in-
psym.2011.01.004.
durre una disfunzione del sistema serotoninergico a livello del recettore 11
Lerner AG, Goodman C, Rudinski D, et al. Benign and time-limited visual
5-HT2A 3,5,6,8,9, a sua volta potenzialmente associato con la comparsa disturbances (flashbacks) in recent abstinent high-potency heavy smokers.
dei disturbi visuo-percettivi, anche dopo la completa sospensione di Isr J Psychiatry Relat Sci 2011;48:25-9. 
CS. Pertanto, si suppone che alcuni CS possano provocare una parzia- 12
Coppola M, Mondola R. JWH-122 consumption adverse effects: a case of
le/totale reminiscenza delle precedenti esperienze percettive esperite hallucinogen persisting perception disorder five-year follow-up. J Psychoac-
in soggetti particolarmente vulnerabili 10-12. Un recente studio sugge- tive Drugs. 2017;25:1-4. doi:10.1080/02791072.2017.1316431.
risce l’impiego di clonazepam e sconsiglia l’impiego di risperidone e 13
Lerner A, Rudinski D, Bor O, Goodman C. Flashbacks and HPPD: A Clinical-
paliperidone  3. Basse dosi di aripiprazolo sono state suggerite come oriented Concise Review. Isr J Psychiatry Relat Sci 2014;51:296-301.

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