2100 Hamilton Place St.

Opelika, AL 36801

Encuesta de automanejo de enfermedades crónicas.

Nombre: ___________________________________________________________________

I. ASPECTOS SOCIO DEMOGRÁFICOS

Edad ____________
Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )
Estado civil: Casado ( ) Unión libre ( ) viudo ( ) divorciado ( ) Soltero ( )

II. ASPECTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD

DECLARACIONES PERSONALES SI NO
¿Fue operado recientemente?
¿Ha tenido pérdidas de consciencia?
¿Dolores de oídos? ¿Sinusitis? ¿Rinitis?
¿Dolencias en e l aparato digestivo, úlcera?
¿Dolencias renales?
¿Dolencias óseas, columna, articulaciones?
¿Dolencias de la piel?
¿Alergias?
¿Ha tenido la tensión arterial alta?
¿Tumores?
¿Problemas de coagulación?
¿Enfermedades crónicas degenerativas (Epilepsia ,cáncer, diabetes,
cardiovasculares, respiratorias, mentales)
¿Enfermedades de transmisión sexual?
Otras
Especifique

En caso de ser afirmativo, especificar el tiempo de haber sido diagnosticada la dolencia o

enfermedad indicada en la tabla anterior (Escriba el nombre de la enfermedad, hace cuanto
la padece y que tratamiento lleva para sobrellevarla) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
El presente cuestionario se firma bajo protesta de decir verdad.
Nombre
firma_____________________________________________________________________
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Generalmente, Ud. diría que su salud es: (marque sólo una repuesta)
 Excelente
 Muy Buena
 Buena
 Regular
 Mala
¿En general cómo calificaría Ud. su calidad de vida? Por favor marque el número que
describa su calidad de vida durante la semana pasada
 Excelente
 Muy Buena
 Buena
 Regular
 Mala
Nosotros estamos interesados en saber si usted ha sido afectado(a) cualquier tipo de dolor.
Por favor marque el número que mejor describa su dolor la semana pasada.
 Demasiado
 Considerablemente
 Poco
 No he tenido ningún tipo de dolor
¿Alguna vez ha sido sometido a cualquier tipo de cirugía?
Especifique_________________________________________________________________

En caso de ser afirmativo indique a qué tipo de intervención fue sometido y hace cuánto
tiempo_____________________________________________________________________

Nosotros estamos interesados en saber si Usted tiene algún tipo de discapacidad. Por
Favor Indique.
 Si ¿Cuál? _______________________________________________________
 No
Nosotros estamos interesados en saber si a usted ha perdido alguna extremidad o parte de
su cuerpo secundario a complicaciones de una enfermedad, accidente o malformación de
nacimiento.
 Si ¿Cuál? _______________________________________________________
 No
¿Alguna vez ha tenido que ser trasplantado o intervenido quirúrgicamente por
complicaciones en miembros internos (órganos)?
 Si ¿Cuál? _______________________________________________________
 No
El presente cuestionario se firma bajo protesta de decir verdad.
Nombre
firma_____________________________________________________________________
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En caso de ser afirmativo ¿Hace cuanto tiempo fue intervenido?______________________

III. MEDICAMENTOS

1. ¿Está tomando actualmente algún medicamento?

 Si ¿Cuál? _______________________________________________________
 No

IV. ANTECEDENTES MÉDICOS

ANTECEDENTES PERSONALES SI NO
¿Hábitos tabáquicos/alcohólicos que requieren tratamiento medico?
¿Fiebre reumática?
¿Dolencias hematológicas?
¿Hepatitis?
¿Úlcera péptica?
¿Meningitis?
¿Paludismo?
¿Neumopatías (¿asma bronquial, alergias?
¿Traumatismos craneales o fracturas óseas?
¿Vacunas actualizadas (Tétanos)?
Otros

V. SU SALUD ACTUAL

Piense un poco acerca de su salud física, la cual incluye enfermedades físicas o causadas
por accidentes. ¿Cuántos días durante el mes pasado su salud física NO FUE BUENA?
_____________DIAS

Piense un poco acerca de su salud mental, la cual incluye estrés, depresión y problemas
emocionales. ¿Cuántos días durante el mes pasado su salud mental NO FUE BUENA?
_____________DIAS

Durante el mes pasado, por cuantos días su salud física y mental no lo dejo (a) hacer sus
actividades usuales, como su cuidado personal, trabajo o salir a pasear?

El presente cuestionario se firma bajo protesta de decir verdad.

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firma_____________________________________________________________________
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______________DIAS

Durante la semana pasada…

¿Ha interferido su salud en sus actividades normales con su familia, amigos, trabajo,
vecinos o grupos?
 Si ¿Cuál? _____________________________________________________________
 No
¿Ha interferido su salud con sus actividades recreativas o pasatiempos?
 Si ¿Cuál? _____________________________________________________________
 No
¿Ha interferido su salud con sus quehaceres domésticos?
 Si ¿Cuál? _____________________________________________________________
 No
¿Ha interferido su salud en sus mandados y compras?
 Si ¿Cuál? _____________________________________________________________
 No

VI. ACTIVIDADES FÍSICAS

- ¿Cuánto tiempo en total usó (en toda la semana) en actividades físicas? (Por favor marque
una respuesta para cada frase.)

1. Hacer ejercicio para estirar y fortalecer los músculos.

 De 15 a 30 minutos
 De 30 a 60 minutos
 De 60 a 180 minutos
 Mas de 180 minutos

VII. AFECTOS/ EMOCIONES

Cuanto tiempo durante la semana pasada…

¿Sintió tener poco interés o placer en hacer las cosas?
 Ningún día
 Mas de la mitad de los días
 Casi todos los días
 Todos los días
. ¿Se sintió desanimado, deprimido, o sin esperanza?
 Ningún día
El presente cuestionario se firma bajo protesta de decir verdad.
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 Mas de la mitad de los días

 Casi todos los días
 Todos los días
¿Tuvo problemas para dormir o durmió demasiado?
 Ningún día
 Mas de la mitad de los días
 Casi todos los días
 Todos los días
¿Se sintió cansado o con poca energía?
 Ningún día
 Mas de la mitad de los días
 Casi todos los días
 Todos los días
¿Sintió tener poco o demasiado apetito?
 Ningún día
 Mas de la mitad de los días
 Casi todos los días
 Todos los días
¿Se sintió mal consigo mismo, pensó que usted es un fracaso – o que le ha fallado a su
familia?
 Ningún día
 Mas de la mitad de los días
 Casi todos los días
 Todos los días
¿Tuvo dificulta en concentrarse en cosas, como leer el periódico o mirar la televisión?
 Ningún día
 Mas de la mitad de los días
 Casi todos los días
 Todos los días

VIII. COMUNICACIÓN CON EL MEDICO

En los últimos 6 meses…

¿Cuántas veces ha visitado al médico? No incluya visitas si estuvo hospitalizado(a) o en la
sala de emergencia del hospital………………………..............VISITAS

- En los pasados seis meses ¿Cuántas veces visitó la sala de emergencia del hospital?
................................. VECES

El presente cuestionario se firma bajo protesta de decir verdad.

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En los pasados seis meses ¿Cuántas veces estuvo Hospitalizado por una noche o
más?..........…………………VECES

¿Cuántas NOCHES estuvo hospitalizado en los pasados seis meses?

........................…...NOCHES

IX. ANTECEDENTES PENALES.

¿Alguna vez ha sido procesado por un delito grave en México o en Estados Unidos?
 Si ¿Cuál? _____________________________________________________________
 No
¿Tiene antecedentes penales?
 Si ¿Cuál? _____________________________________________________________
 No

X. MIGRACION

¿Alguna vez ha sido deportado?

 Si ¿Cuál? _____________________________________________________________
 No
¿Alguna vez ha tramitado una VISA y ha sido rechazada?
 Si ¿Cuál y hace cuánto tiempo? ___________________________________________
 No

XI. DROGAS Y ESTUPEFACIENTES.

¿Ha usado algún tipo de droga o estupefaciente?

 Si ¿Cuál? _____________________________________________________________
 No
¿Ha tenido problemas en el trabajo o escuela debido al uso de drogas?
 Si ¿Cuál? _____________________________________________________________
 No
¿Ha perdido algún trabajo debido al abuso de drogas?
 Si ¿Cuál? _____________________________________________________________
 No
¿Ha tenido problemas médicos como resultado de su uso de drogas (por ejemplo: pérdida
de memoria, hepatitis, convulsiones, sangrados, ¿etc.)?
El presente cuestionario se firma bajo protesta de decir verdad.
Nombre
firma_____________________________________________________________________
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 Si ¿Cuál? _____________________________________________________________
 No
¿Ha usado algún tipo de droga por prescripción médica?
 Si ¿Cuál? _____________________________________________________________
 No
Especifique el tiempo que lleva consumiéndola____________________________________

El presente cuestionario se firma bajo protesta de decir verdad.

Nombre
firma_____________________________________________________________________