Revista Mexicana de

Cirugía
Pediátrica
Vol. 23, Num. 1 Enero-Marzo de 2016

Órgano de Publicación O@icial

Colegio Mexicano Consejo Mexicano

de Cirugía Pediátrica de Cirugía Pediátrica
 COLEGIO MEXICANO DE
CIRUGÍA PEDIÁTRICA
2015-2017
PRESIDENTE
Juan Ramón Cepeda Garcia
VICEPRESIDENTE
Andrés Damián Nava Carrillo
SECRETARIO
Ricardo Manuel Ordoríca Flores
TESORERO
Víctor Andrade Sepúlveda
COORDINADOR COMITÉ
CIENTÍFICO
Jorge Alberto Cantú Reyes
PRESIDENTES DE COLEGIOS
CAPITULO CHIHUAHUA
Luis Ricardo García Vásquez
CAPITULO JALISCO
Gabriela Ambriz Gonzalez
CAPITULO GUERRERO
Ramses Camacho Coronado
CAPITULO VERACRUZ
Santiago Hernandez Gomez
CAPITULO BAJA CALIFORNIA
Pedro Gabriel Chong King
CAPITULO SAN LUIS POTOSI
Saúl Torres Cervantes
CAPITULO MICHOACAN
Maria Goretty Cabrera Tovar
CAPITULO NUEVO LEON
Eduardo Vásquez Gutiérrez
CAPITULO YUCATAN
Geovany Acevedo Lozano
CAPITULO QUINTANA ROO
Carlos José Eysele Perez
CAPITULO DISTRITO FEDERAL
Edgar Morales Juvera
COMITE EDITORIAL
Jalil Fallad
1
CONSEJO MEXICANO DE
CIRUGÍA PEDIÁTRICA
2014-2016
PRESIDENTE
Pablo Lezama del Valle
VICEPRESIDENTE
Hugo Salvador Staines Orozco
SECRETARIO
Jorge Ignacio Tápia Garibay
TESORERO
Luis Manuel Garcia Cabello
COORDINADOR DEL COMITÉ
DE EVALUACIÓN
Ricardo Manuel Ordorica Flóres
VOCALES
POR EL D.F. Y ESTADOS VECINOS
Dr. Héctor Pérez Lorenzana
ZONA CENTRO:
Dr. Rosendo Sánchez Anaya
ZONA NOROESTE:
Víctor Yuri León Villanueva
ZONA NORESTE:
Eduardo Vásquez Gutiérrez
ZONA OCCIDENTE:
Julián Alberto Saldaña Cortés
ZONA ORIENTE:
Juan Domingo Porras Hernández
ZONA SURESTE:
Froylan de Jesús Paniagua Morgan
 REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

EDITOR GENERAL
Dr. Jalil Fallad
EDITORES ASOCIADOS
Dr. Juan Ramón Cepeda Garcia
Dr. Ricardo M. Ordorica Flores

CONSEJO EDITORIAL COMITÉ EDITORIAL

Gustavo Varela Fascineto

Francisco Garibay Gonzáles
Miembros del Consejo Consultivo Guillermo Yanowsky Reyes
del Colegio Mexicano de Ricardo M. Ordorica Flores
Rosendo Sánchez Anaya
Cirugia Pediátrica
Arturo Montalvo Marin
(Ex-Presidentes de la Sociedad y Colegio
Mario Diaz Pardo
Mexicano de Cirugía Pediátrica)
Hector Perez Lorenzana
Jose Refugio Mora Fol
Consejo Directivo del Colegio Manuel Gil Vargas
Mexicano de Cirugía Pediátrica Karla Alejandra Santos Jaso
Juan Ramón Cepeda Garcia Carmen M. Licona Islas
Andrés Damián Nava Carrillo Manuel Gil Vargas
Ricardo Manuel Ordoríca Flores Arturo Hermilo Godoy
Víctor Andrade Sepúlveda Blanca de Castilla Ramirez
Jorge Alberto Cantú Reyes Juan Domingo Porras
Jaime Orozco Pérez
Consejo Directivo del Consejo Gabriela Ambriz Gonzáles
Mexicano de Cirugía Pediátrica Julian Alberto Saldaña
Pablo Lezama del Valle Eleuterio A. Castellanos Villegas
Hugo Salvador Staines Orozco Ma. Teresa Cano Rodriguez
Fernando Montes Tapia
Luis Velasquez Jones Froilan Pañagua Morgan
Ex-editor del Boletín Médico del Hospital Adrian Trujillo Ponce
Infantil de México Jorge Ignacio Tapia Garbay
Sergio Adrian Trujillo Ponce
Jaime Penchyna Grub
Alejandro Hernandez Plata
Pablo Lezama del Valle
Mario Navarrete Arellano
2
 REVISTA MEXICANA DE
CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Diseño y cuidado de la edición

Jalil Fallad

Dirección Electrónica: jfallad@mac.com

Teléfono: (834) 311 1094

“© COLEGIO MEXICANO y
SOCIEDAD MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA.
REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
Es una publicación oficial de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía
Pediátrica. Publicación trimestral editada por el cuerpo directivo del Colegio
Mexicano de Cirugía Pediátrica. Oficinas Administrativas en san Francisco 657-
A, Oficina 11-A, Colonia del Valle, C.P. 03100, México D.F. Revista Mexicana de
Cirugía Pediátrica, esta incluida en los índices MEDLINE del sistema
ARTEMISA. Versión electrónica a partir de septiembre de 2010.
ISNN 1665-5489
Rev Mex Cir Ped. 2014 ;00(0) :1-00
Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de los autores
Todos los Derechos Reservados”

3
REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Volumen 23, No. 1 CONTENIDO Enero-Marzo 2016

Editorial
8 La Cirugía Pediátrica en la construcción de la
Atención de la Salud Infantil en México
Dr. Hugo Staines Orozco

Artículos
15 Incidencia de Malformaciones Broncopulmonares Congenitas en
un periodo 10 años en un Tercer nivel
Jesús Enrique Santiago Romo, Héctor Pérez Lorenzana, José Refugio Mora Fol, Gerardo
Jiménez García, Columba Larios Medina
24 Kasai laparoscópico en atresia de vías biliares
Pedro Salvador Jiménez Urueta, Ivanhoe Alejandro Ortiz Meza, Fernando Torrico
Cortez, Roberto Suarez Guitierrez, Jose de jesus Gutierrez Escobedo
33 Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la
anastomosis
Francisco Javier Mendoza Delgado, Ma. de Lourdes Leyva Castellanos, Francisco Galindo
Rocha, Daniel Hernández Arrazola
45 Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de Quiste de
Coledoco: Experiencia en diez primeros casos
Fernando Torrico Cortez. Pedro Salvador Jiménez Urueta, José de Jesús Gutiérrez Escobedo,
Roberto Suarez Gutiérrez
56 Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes
operados de apendicectomía complicada
Manuel Gil Vargas, Eliseo Anaya Peña, Ana Karen Sol Meléndez, Susana Del Rosario
Lantan Centeno
67 Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de
colostomía en pacientes con Malformación Anorrectal
Mario Andrés de Giorgis Stuven, José Alejandro Ruíz Montañez, Carlos Wong Escudero, Luis
De la Torre-Mondragón
76 Reimplante Vesicoureteral Psoas-Hitch laparoscopico para el
tratamiento temprano de lactantes con Estenosis Ureterovesical
Roberto Suárez Gutiérrez, Pedro Salvador Jiménez Urueta, Karina Cano Esparza, Fernando
Torrico Cortez

4
REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Volumen 23, No. 1 CONTENIDO Enero-Marzo 2016

Casos Clínicos
85 Uso de Bleomicina intralesional en tumores de células germinales no
malignos: Reporte de un caso
Eduardo Vásquez Gutiérrez, Laura Patricia Raya Garza, Montserrat del Carmen Ramírez Rios

94 Diagnostico y manejo del Útero Didelfo en Pediatría mediante

mínima invasión: Presentación de un caso
Edgar Elias Coria Flores, Alex Tony Reyes Santiago, Hugo Alonso Valenzuela Islas, Juan
Manuel Noriega Aldana, Ariadna Annete Alvelais Arzamendi
106 Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste
esplénico Gigante: Reporte de caso
Hugo González García, Pedro S. Jiménez Urueta, J. de Jesús Gutiérrez Escobedo, Roberto
Suarez Gutiérrez
114 Estenosis Hipertrófica de Píloro: Presentación de un caso inusual
Víctor Jesús Haro Sánchez, Ma. Teresa Cano Rodríguez, Israel Mercado Martínez, Ramón
Flores Hurtado, José Augusto Carrasco Castellanos

122 Eventración Diafragmática Congénita: Reporte de un Caso Clínico

Daniela Torres, Gabriel Vargas Gabriel

128 Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños:

Procedimiento de Puestow
Francisco Antonio Medina Vega, Ricardo del sagrado corazón Sainz Castro, Adrián José
Carbajal Pérez
139 Lactante con Divertículo de Zenker. Tratamiento Quirúrgico
Carlos Alberto Galindo Hernández, Joel Higinio Jiménez y Felipe, Wilver Ernesto Herrera
García

149 Información para autores

5
MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY
QUARTERLY PUBLICATION

Volume 23, No. 1 CONTENT January -March 2016

Editorial
Pediatric Surgery in the construction of the Chil-
8 dren's Health Care in Mexico
Dr. Hugo Staines Orozco

Articles
IIncidence of Bronchopulmonary Malformations. Congenital over
15 period 10 years in a Third level
Jesús Enrique Santiago Romo, Héctor Pérez Lorenzana, José Refugio Mora Fol, Gerardo
Jiménez García, Columba Larios Medina
Kasai in laparoscopic biliary atresia
24 Pedro Salvador Jiménez Urueta, Ivanhoe Alejandro Ortiz Meza, Fernando Torrico Cortez,
Roberto Suarez Guitierrez, Jose de jesus Gutierrez Escobedo

33
Type C esophageal atresia: conservative management in
anastomotic leakage
Francisco Javier Mendoza Delgado, Ma. de Lourdes Leyva Castellanos, Francisco Galindo
Rocha, Daniel Hernández Arrazola

45 Laparoscopic excision and hepaticoduodenostomy of Choledochal

Cyst. Experience of first ten cases
Fernando Torrico Cortez. Pedro Salvador Jiménez Urueta, José de Jesús Gutiérrez Escobedo,
Roberto Suarez Gutiérrez
56 Use versus non-use of intraperitoneal drainage in patients
postoperated of complicated appendicitis
Manuel Gil Vargas, Eliseo Anaya Peña, Ana Karen Sol Meléndez, Susana Del Rosario
Lantan Centeno
67
Preventive treatment of perianal dermatitis post colostomy closure
in patients with anorectal malformation
Mario Andrés de Giorgis Stuven, José Alejandro Ruíz Montañez, Carlos Wong Escudero, Luis
De la Torre-Mondragón
76
Vesicoureteral Reimplantation laparoscopic Psoas-Hitch for early
treatment of infants with Vesicoureteral Stenosis
Roberto Suárez Gutiérrez, Pedro Salvador Jiménez Urueta, Karina Cano Esparza, Fernando
Torrico Cortez

6
 MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY
QUARTERLY PUBLICATION

Volume 23, No. 1 CONTENT January -March 2016

Clinical Cases
85 Use intralesional bleomycin in non malignant germ cell tumors. Case
report
Eduardo Vásquez Gutiérrez, Laura Patricia Raya Garza, Montserrat del Carmen Ramírez Rios

94 Diagnosis and treatment Uteros Didelphys in Pediatrics by

minimally invasive procedure. Single case report
Edgar Elias Coria Flores, Alex Tony Reyes Santiago, Hugo Alonso Valenzuela Islas, Juan Manuel
Noriega Aldana, Ariadna Annete Alvelais Arzamendi
106 Total laparoscopic splenectomy as a treatment Giant splenic cyst. Case
report
Hugo González García, Pedro S. Jiménez Urueta, J. de Jesús Gutiérrez Escobedo, Roberto Suarez
Gutiérrez
114 Hypertrophic Pyloric Stenosis. An unusual case
Víctor Jesús Haro Sánchez, Ma. Teresa Cano Rodríguez, Israel Mercado Martínez, Ramón
Flores Hurtado, José Augusto Carrasco Castellanos
122 Congenital Diaphragmatic Eventration. Case Report
Daniela Torres, Gabriel Vargas Gabriel
128 Surgical management of chronic Pancreatitis in children with
Puestow procedure
Francisco Antonio Medina Vega, Ricardo del sagrado corazón Sainz Castro, Adrián José

139 Infant with Zenkeer ́s Diverticulum. Surgical Treatment

Carlos Alberto Galindo Hernández, Joel Higinio Jiménez y Felipe, Wilver Ernesto Herrera
García

149 Authors information

7
 EDITORIAL
CONFERENCIA MAGISTRAL
INVITADO NACIONAL
XLVIII Congreso Mexicano de
Cirugía Pediátrica
Huatulco 2015

Dr. Hugo Staines Orozco

Colegio Mexicano de Cirugía
8 Pediátrica
 La Cirugía Pediátrica en
la construcción de la
Atención de la Salud
Infantil en México
Agradezco a la Mesa Directiva del Co-
legio Mexicano de Cirugía Pediátrica,
Presidida por el Dr. Edgar Morales, el
honor de haberme escogido como In-
vitado Nacional en este Congreso pa-
ra dirigirme ante ustedes y compartir-
les el tema que elegí para esta solem-
ne e irrepetible ocasión.
Tengo ante mí el gran reto de enlazar
los mundos de la Cirugía Pediátrica,
de la atención de la salud de la infan-
cia, en el país y de su interacción pa-
ra disminuir no solo la mortalidad, si-
no también mejorar la calidad de vida
de los niños nacidos con una malfor-
mación congénita.
Seguramente, cada uno de estos as-
pectos podría ocuparnos durante se-
manas porque hablar de ellos es ha-
blar de cómo se ha construido Méxi-
co durante las últimas décadas.
9 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
No disponemos de tiempo suficiente
para abordar el tema en extenso, pero
sí podre comentarles durante algunos
minutos cómo esta nuestra hermosa
especialidad, la cirugía pediátrica, ha
contribuido a la construcción de algo
fundamental en todas las sociedades:
“la atención de la salud”, en este caso
de la salud infantil en México, algunos
estados del país y particularmente en
mi ciudad natal.
Por supuesto, que no estoy hablando
de regionalismos, Ciudad Juárez no
puede entenderse al margen del país
y tampoco puede comprenderse lo
que es México sin Ciudad Juárez.
Todos los presentes saben, pues he
transitado más de la mitad de mi vida
entre ustedes, que además de Ciruja-
no Pediatra según dicen muy activo,
no soy filósofo.
 La Cirugía Pediátrica en la construcción de la Atención de la Salud Infantil en México
Sin embargo no puedo resistir la ten-
tación de preguntarme “¿qué es un ni-
ño?”. Y lo hago porque nuestra profe-
sión dio un enorme salto en su desa-
rrollo cuando como sociedad nos di-
mos cuenta que los niños no eran
“adultos chiquitos”.
Preguntarse, entonces, ¿qué es un
niño? es una pregunta obligada para
quienes intervenimos en su mundo.
Pero, cuando consulto algunas fuen-
tes encuentro respuestas como esta:
“periodo comprendido entre el naci-
miento y la adolescencia”, y honesta-
mente no quedo muy satisfecho.
Sigo en mi búsqueda y encuentro
que la idea del niño como adulto chi-
quito es propia del siglo XVI europeo,
donde al ser humano que ya podía va-
lerse por sí mismo se le consideraba
un adulto.
Se le trataba como adulto, se le hacía
trabajar como adulto, pero no tenía las
prerrogativas propias de los adultos en
el ambiente laboral o jurídico.
Otras concepciones acerca de los ni-
ños que se han presentado a lo largo
de la historia es: que son “propiedad”
de sus padres, o “pequeños seres hu-
manos enteramente dependientes de
los mayores” o “germen de las nue-
vas generaciones y continuadores de
la cultura y la sociedad”.
Alguien entre ustedes, con justa ra-
zón, podría pensar “tal vez el Dr. Stai-
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
nes olvidó que iba hablar de cirugía
pediátrica” y les voy a decir que no lo
he olvidado.
Les presento estas ideas por una im-
portante razón: la manera de concebir
a los niños determina su papel en la
sociedad y, también, las interacciones
con el resto de la población.
He aquí algunos ejemplos: En la Anti-
gua Esparta la eugenesia, era política
pública, si un niño nacía según lo con-
signa Plutarco en su obra "Vida de Li-
curgo", este era examinado por una
comisión de ancianos en la Lesjé
(“Pórtico”) y eran ellos quienes dicta-
minaban su estado de salud fortaleza,
hermosura y robustez, si no llenaba
estos requisitos se le llevaba al Apó-
thetas, un área de barrancos al pie
del monte Taigeto, donde se le arroja-
ba o abandonaba en una cima sin nin-
guna protección.
Así a los niños recién nacidos defor-
mes o débiles se les dejaba para que
las aves rapaces dieran cuenta de éllos.
Esto cambió tras la reforma de Peri-
cles (499-429) D.C y es cuando se ini-
cia la atención de niños vulnerables
en Centros Asistenciales
En Grecia en esa misma época existía
culto a la belleza y perfección físicas, a
quienes desde el nacimiento, presenta-
ban malformaciones o discapacidades
eran expulsados de las ciudades o en
casos extremos los exterminaban.
10
 La Cirugía Pediátrica en la construcción de la Atención de la Salud Infantil en México
En Europa cuando los niños fueron
concebidos como “propiedad de sus
padres” fueron, consecuentemente,
tratados como el resto de bienes de
las personas; cuando no agradaban
se les abandonaba, o se les asfixiaba
y se les sustituía con otros.
Cuando morían no se les hacían cere-
monias fúnebres, se les enterraba en
una fosa común, entre otras cosas.
Como lo describe Philippe Aries en
su obra “La infancia y la vida familiar
en el antiguo régimen”, se consigna
que: cuando el niño les parecía feo a
los padres, no lo alimentaban hasta
que moría, o lo ahogaban en la pileta
y no era delito deshacerse de los ni-
ños que no agradaban a los padres.
Ahora vamos a lo nuestro: durante el
siglo XIX surgió la pediatría y fue esta
especialidad médica la que expuso la
necesidad de cuidar y criar a los ni-
ños, además, de proponer que se hi-
ciera obligatoria su educación.
De esa manera, la pediatría contribuyó
a dar forma y especificad a la concep-
ción del niño como un ente “frágil e ino-
cente” que venía gestándose en el mun-
do occidental en la época moderna.
La pediatría contribuyó, en síntesis, a
“humanizar las crías de Homo sa-
piens”, como dicen los antropólogos.
Fue entonces, cuando la ciencia con-
temporánea dio respuesta a la tradi-
11
cional pregunta “los seres humanos
¿nacen o se hacen?”, nos explicó que
los seres humanos nacemos y nos ha-
cemos humanos en el trato y los cui-
dados posnatales.
Un niño con cuidados escasos e inte-
racción pobre con las personas de su
entorno presenta retardo en el desa-
rrollo desde leve hasta severo.
Por ese gran logro en la concepción
de la infancia que ha humanizado la
vida de los niños en general y de nues-
tros niños mexicanos en particular,
hay motivos para sentirnos orgullosos
todos, los médicos, los pediatras y ya
en el siglo XX desde el 16 de Mayo de
1957 en que se fundó la Sociedad Me-
xicana de Cirugía Pediátrica ahora Co-
legio Mexicano de Cirugía Pediátrica
y más aún, a partir del 14 de Agosto
de 1976 en que se funda el Consejo
mexicano de Cirugía Pediátrica es
que como grupo hemos colaborado,
y seguiremos haciéndolo, con educa-
ción médica en nuestra especialidad
en la trasformación de la infancia.
Pero no todo ha sido avance y supe-
ración de situaciones ofensivas para
los menores ya que, no obstante lo an-
terior al día de hoy los niños del mun-
do, México incluido, aun no están
exentos de esta vulnerabilidad, aun
existe explotación, marginación y victi-
mización, afortunadamente no en to-
dos los aspectos, en lo concerniente
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 La Cirugía Pediátrica en la construcción de la Atención de la Salud Infantil en México
a quienes tienen el infortunio de nacer
afectados con una malformación ……
ahí estamos los cirujanos pediatras
para intervenir en su recuperación y
su final incorporación a la vida en to-
dos sus aspectos con mayores posibi-
lidades y de desarrollo y en la mayor
parte de las ocasiones con una vida
normal y listos para superar los retos
que enfrentaran.
Ahora después de estas reflexiones,
vamos a lo nuestro, el papel que ha de-
sempeñado la cirugía pediátrica en la
construcción de la atención de la salud
infantil en México y su participación en
la disminución de la mortalidad en ni-
ños intervenidos quirúrgicamente.
En 2008 los autores Gómez-Alcalá
AV, Rascón-Pacheco RA. en el articu-
lo “La mortalidad infantil por malfor-
maciones congénitas en México: un
problema de oportunidad y acceso al
tratamiento” publicado en la Revista
Panamericana de Salud Publica, anali-
zan la mortalidad en niños afectados
por malformaciones congénitas y en
particular del tracto digestivo durante
el periodo 1980/2005 mediante el aná-
lisis de series de tiempos de las defun-
ciones de niños y niñas entre 1980 y
2005, según las bases de datos nacio-
nales anuales de mortalidad de la Se-
cretaría de Salud de México.
Se calcularon las tasas de mortalidad
infantil específicas (TMIe) por malfor-
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
maciones congénitas graves más fre-
cuentes en México: entre otras , her-
nia diafragmática congénita, onfaloce-
le y gastrosquisis y malformaciones
del tubo digestivo, agrupadas según
el grado de urgencia y de sofistica-
ción tecnológica que demanda su tra-
tamiento y el desenlace más frecuen-
te en el que concluyen
“El desarrollo del SNS de México en-
tre 1980 y 2005 no se ha traducido en
una reducción en la mortalidad por
malformaciones congénitas; esta inefi-
cacia fue más notoria en las enferme-
dades cuyo tratamiento es urgente y
requiere tecnología sofisticada”
Este artículo me motivó para investi-
gar que había sucedido con la mortali-
dad en mi ciudad Natal en los últimos
años, y encuentro que, hace 34 años
los niños que nacían fuera del Siste-
ma Nacional de Salud (población
abierta no incorporada al IMSS, ISS-
TE o instituciones médicas para em-
pleados estatales federales o munici-
pales, eran atendidos en el único hos-
pital que estaba disponible, el Gene-
ral de Ciudad Juárez que no incluía en
su plantilla de médicos a Cirujanos Pe-
diatras y los RN eran intervenidos por
cirujanos generales.
A mi arribo a esa institución en 1981,
realicé el análisis retrospectivo sobre
incidencia y mortalidad en neonatos in-
tervenidos para corrección de una o va-
12
 La Cirugía Pediátrica en la construcción de la Atención de la Salud Infantil en México
rias malformaciones congénitas en los
3 años previos a la organización del
servicio de cirugía pediátrica ( 1978/
1980 ), encontrando solo 9 pacientes
operados con mortalidad global de
55%, comparada con el periodo1981/
1983 que ya contemplaba cirujanos pe-
diatras durante el cual fueron interveni-
dos quirúrgicamente 31 pacientes con
mortalidad del 35%.
Se logró en ese lapso de tiempo un in-
cremento del 366% en el número de
neonatos operados y disminución del
36% de la mortalidad en esta institu-
ción, contando como única variable en
ambos periodos la participación de los
cirujanos pediatras, esto lo reporté en
1983 en el Congreso Nacional de Ciru-
gía Pediátrica en Guanajuato
El tiempo a transcurrido, hoy 33 años
después de que presenté en Guana-
juato ante ustedes mis iguales ese
análisis, los Cirujanos Pediatras Mexi-
canos continuamos aportando nues-
tro esfuerzo y compromiso para dismi-
nuir la tasa de mortalidad infantil, en
todo el país.
Particularmente en Cd. Juárez, apar-
te de nuestro quehacer cotidiano den-
tro del quirófano, intervenimos activa-
mente en mejorar la infraestructura
hospitalaria participando en la forma-
ción del patronato para la construc-
ción del Hospital Infantil de Especiali-
dades el cual después de más de 28
años en construcción por fin abrió
13
sus puertas con todos los servicios
auxiliares para la atención quirúrgica
especializada de este grupo etáreo, y
un Cirujano Pediatra, miembro de es-
te nuestro querido Colegio, es el Direc-
tor de esa Institución, Dr. Cesar Villato-
ro Méndez quien nos informa que la
mortalidad global en Cirugía Neonatal
en 2014 fue cercana al 10%, es decir
25% menos que lo que tenía el Hospi-
tal General de Cd. Juárez en 1983 ,
que no obstante elevada si la compara-
mos con otros hospitales Infantiles del
D.F. o de provincia con más años de
estar en operacion, sería ideal que ca-
da uno de quienes laboran en esas ins-
tituciones hicieran un análisis retros-
pectivo de sus datos locales para po-
der ubicar en que parte del país aun
no está disponible un cirujano pediatra
para atender a este tipo de pacientes y
contratarlo ,para disminuir los índices
de mortalidad en neonatos afectados
por malformaciones congénitas.
Para cerrar el círculo de esta plática
vuelvo a la reflexión inicial ¿qué es un
niño?, e insisto no soy filósofo, pero sí
les puedo decir que un niño interveni-
do quirúrgicamente para corregirle
malformaciones congénitas exitosa-
mente , es un ser humano recuperado
a la convivencia familiar, que contribu-
ye a la armonía porque disminuye la
culpa de los padres que piensan que
su genoma “no sirve” o que se recrimi-
nan mutuamente.
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 La Cirugía Pediátrica en la construcción de la Atención de la Salud Infantil en México
Un niño recuperado por la cirugía pe-
diátrica es una familia recuperada de
la ansiedad y la depresión, y eso es
parte de la construcción de la salud
de la infancia y de la construcción de
la sociedad Mexicana, a la cual he-
mos aportado nuestro granito de are-
na para dar forma a la niñez, a nues-
tra niñez mexicana y que este en posi-
ción de enfrentar los desafíos que el
futuro les depara.
Finalizo mi conferencia con unas bre-
ves palabras dirigidas a quienes hicie-
ron posible desde la concepción em-
briológica y hasta mi madurez emocio-
nal e intelectual , el poder estar aquí
ante ustedes esta tarde:
Gracias Doña Elide mi madre que
con su ejemplo de superación me en-
señó que todo es posible, a Charito
mi querida esposa, compañera, ami-
ga, confidente, complemento, pareja
de baile excepcional y apoyo incondi-
cional e imprescindible en más de
dos terceras partes de mi vida, a mis
hijos, Elide, Rosario y Hugo ya que en
ellos vivo y viviré los que el trabajo no
me permitió disfrutar, a mis Hermanos
Ignacio, Héctor, Elide y Guadalupe
por compartir sus sueños conmigo y
hacer posibles los míos, y a mis her-
manos Guillermo y Ricardo que se me
adelantaron, pero que desde arriba
continúan echándome porras, les de-
dico mi recuerdo y gratitud por haber
sido amigos además de hermanos y a
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
mis nietos.Melissa, Satzil, Marina, Jor-
ge y Héctor Hugo, porque cuando de
mis huesos no quede más que el pol-
vo ellos transitaran caminos que a mí
me faltó recorrer.
A mis maestros ahora entrañables
amigos: Alberto Peña y Miguel Vargas
por ser como son y llegar tan lejos,me
estimulan día a día con su ejemplo y a
ustedes compañeros del Colegio Me-
xicano de Cirugía Pediátrica, con
quien he compartido jornadas inolvida-
bles de trabajo y me han compartido
su disfrute de la vida en los últimos
35 congresos, a Enrique Serrano Es-
cobar, Presidente Municipal de Juarez
por su confianza y apoyo, mismas
que me permitieron como Director Ge-
neral de Salud, coordinar la Certifica-
ción de Cd. Juarez como el Municipio
Saludable con mayor número de habi-
tantes entre los 27 ya en ese nivel de
los más de 2500 existentes.
Y Finalmente a mi Alma Mater, prime-
ro IMAN después Hospital del Niño
DIF y ahora Instituto Nacional de Pe-
diatría por darme las bases y arropar-
me en el transitar de mi vida para lo-
grar todo lo que soy.
Muchas gracias a todos
14
 Incidencia de Malformaciones
Broncopulmonares Congénitas en un
periodo 10 años en un tercer nivel

Autor: Jesús Enrique Santiago Romo

Coautores: Héctor Pérez Lorenzana
José Refugio Mora Fol
Gerardo Jiménez García
Columba Larios Medina
Institución: UMAE Hospital General CMN “La Raza”,
IMSS; México, D.F.

15 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer

Incidencia de Malformaciones Broncopulmonares

Congénitas en un periodo 10 años en un Tercer nivel

Resumen
Introducción: Las malformaciones broncopulmonares, donde se incluye: malforma-
ción adenomatoidea quística, quiste broncongénico, secuestro pulmonar y enfisema
lobar, tienen una incidencia de 0.4 por mil recién nacidos en México. Pueden diagnos-
ticarse de manera prenatal, por dificultad respiratoria en el recién nacido o incidental-
mente en pacientes asintomáticos.
Máterial y métodos: Se revisaron expedientes de pacientes con diagnóstico de mal-
formaciones pulmonares congénitas entre agosto del 2003 a enero del 2013. Varia-
bles: edad, sexo, tiempo quirúrgico, estancia intrahospitalaria, complicaciones trans
y postoperatorias, mortalidad.
Resultados: Se estudiaron 84 pacientes. 28 del sexo femenino y 56 del masculino.
Siendo la malformación adenomatoidea quistica la más frecuente, requiriendo mane-
jo con lobectomia la mayoría de los pacientes, con una media de tiempo quirúrgico:
70 mins. Complicaciones transoperatorias: sangrado de sitio quirúrgico y de la vía aé-
rea, hipoxia Mortalidad: 4 pacientes, malformaciones asociadas: pectus excavatum.
Discusión: La incidencia, mortalidad y morbilidad en nuestra serie es similar a la re-
portada a en otros hospitales.

Palabras clave: Malformaciones pulmonares; Incidencia; Morbilidad; Mortalidad.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 16

 Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer

IIncidence of Bronchopulmonary Malformations

Congenital over a period 10 years in a Third level

Abstract
Introduction: The broncopulmonar malformations, with includes: congenital cystic
adenomatoid malformation, bronchogenic cyst, bronchopulmonary sequestration
and congenital lobar enphysema, have a incidence of 0.4 per each newborn in Méxi-
co. The diagnostic can be make prenatally, in newborn with respiratory distres or inci-
dentally en asintomatic patients.
Methods: Clinical record of patients with diagnostic of broncopulmonar malforma-
tions where review from August 2003 to January 2013. Variables: age, gender, quirur-
gic time, intrahospitalary stay, trans and postoperative complications and mortality.
Results: 84 patients where included, 28 where female and 56 male, the congenital
cystica adenomatoid malformation was the most frecuently; lobectomy was mostly
performed. Generally de quirurgic time was about 70 mins. Transoperative complica-
tions: wound and airway bleed, hypoxia. Mortality: 4 patients. Asociated malforma-
tions: pectus excavatum.
Conclusion: The incidence, morbility and mortality in our patients is quiet similar
from the report in other hospitals.

Key words: Pulmonary malformations; Incidence; Morbility; Mortality.

17 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer
Introducción
La malformación broncopulmonar con-
génita fue descrita inicialmente por
Chi´n y Tang en 1949.
Se encuentra conformada por: quistes
broncongénicos, secuestros broncopul-
monares, enfermedad adenomatoidea
quística y enfisema lobar congénito. 1,4,8
Es de las patologías de resolución qui-
rúrgica por el cirujano pediátra. Cuenta
con una incidencia de 32-40 casos por
cada 100 000 nacimientos.23
Dentro de las teorías de formación se
encuentra: defectos de formación, dife-
renciación y separación del intestino pri-
mitivo; obstrucción aérea, causas genéti-
cas, anormalidades vasculares.4,25
Estas lesiones pueden detectarse por
diagnóstico prenatal en que se presen-
tan como distress respiratorio en el re-
cién nacido, o pueden permanecer sin
diagnóstico y asintomáticas durante va-
rios años.14
En el período neonatal el diagnóstico
es sospechado basado en la presenta-
ción clínica y en el examen radiológico
torácico inicial.7,8,9
Sin embargo generalmente requiere la
realización de ultrasonografía que apor-
ta gran detalle de la patología referente,
sin embargo la tomografía axial compu-
tarizada es aún el "estándar de oro " en
la etapa postnatal tanto para el diagnóst-
ico, seguimiento, descripción de las le-
siones y extensión de las mismas.
Dentro de esta, destaca la tomografía
axial computarizada con contraste la cual
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
facilita la reconstrucción de la anatomía
vascular, siendo útil para diferenciar otras
enfermedades congénitas quísticas. 11,12
En la actualidad contamos con elemen-
tos como la resonancia magnética que
está siendo utilizado con mayor frecuen-
cia para examinar el feto y puede ayu-
dar a diferenciar la malformación adeno-
matoidea quística de otras lesiones torá-
cicas como hernia diafragmática congé-
nita, duplicaciones del tracto digestivo
anterior del embrión, y otros.
Así mismo muestra la distribución de los
vasos hiliares, delimita los quistes pulmona-
res y permite establecer el diagnóstico dife-
rencial con el secuestro pulmonar, quiste
broncogénico y hernia diafragmática.9
La angiografía toma valor en caso de
asociación de secuestro pulmonar a mal-
formación congénita de la vía aérea pul-
monar representando formas híbridas sin
embargo en la actualidad la Angio TAC
se ha presentado mejores resultados.
A pesar del gran avance tecnológico, en
algunos casos el diagnóstico exacto pue-
de no hacerse hasta que se realice la ex-
ploración quirúrgica dado que éste lo de-
termina el estudio anatomopatológico
El tratamiento tanto en el paciente sinto-
mático como asintomático es la resec-
ción quirúrgica.
En la mayoría de los casos se recomien-
da una lobectomía completa versus seg-
mentoctomía del lóbulo involucrado.2,5,6
Esto se ve favorecido debido a la dificul-
tad, a nivel macroscópico, de determi-
nar qué porción del pulmón está com-
prometido y cuál no.
18
Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer
La dificultad y morbilidad cada vez ma-
yores asociadas con una resección par-
cial no garantiza los limitados beneficios
de preservar una parte del pulmón posi-
blemente anómalo.10,13
Hay casos en que más de un lóbulo
aparece comprometido o puede haber
anomalías bilaterales.
También hay casos en que no existen
planos anatómicos claros entre los lób-
ulos superiores e inferiores, y en donde
los segmentos de ambos están excesi-
vamente comprometidos.16
En estos casos, se recomienda la seg-
mentectomía u otra forma de evitar la re-
sección completa del pulmón.
El neonato sintomático necesita ser
operado de inmediato.
En casos extremos, una toracotomía de
urgencia con descompresión de la cavi-
dad torácica puede ser una intervención
que le salve la vida, y luego se realiza
una lobectomía de emergencia.
Sin embargo, en gran parte de los ca-
sos neonatales, especialmente si se con-
sidera la cada vez mayor incidencia de
diagnóstico prenatal, el bebé esta asinto-
mático o tiene síntomas leves a modera-
dos, por lo que se puede realizar una re-
sección semielectiva.10,16
El cuándo se debe operar es un poco
controvertido, sin embargo hay poca evi-
dencia que sugiera que una resección
demorada beneficie al infante de mane-
ra significativa.17
Es más, una cirugía demorada puede
aumentar el riesgo de infección o com-
promiso respiratorio.
19
Asimismo, la resección temprana maxi-
miza el crecimiento compensatorio del
pulmón del(los) lóbulo(s) restante(s).18
Muchos centros de salud han recomen-
dado la resección entre el 1° y 6° mes
de edad para permitir más crecimiento y
disminuir el riesgo de anestesia.19
La terapia estándar ha sido una lobecto-
mía formal a través de una incisión de
toracotomía postero-lateral.
En la mayoría de los casos, esto puede
hacerse mediante una toracotomía mín-
imamente invasiva disminuyéndose así
la morbilidad asociada con una toracoto-
mía formal, como escoliosis, debilidad
en la cintura escapular, y deformidad en
la pared torácica, las cuales han sido do-
cumentadas en infantes.
El tratamiento de las lesiones asintomá-
ticas se ha sugerido como conservador
presentando complicaciones el 10%
con seguimiento con radiografía de tó-
rax y TAC. 21,24
La cirugía se recomienda para evitar po-
sibles infecciones de repetición, neumo-
torax y malignidad (blastoma pleuropul-
monar 4% de incidencia con una mortali-
dad del 20%).
Así mismo se ha observado que la di-
sección quirúrgica se dificulta en pacien-
tes operados a mayor edad en quienes
se demostraron infecciones de vías res-
piratorías por clínica y por patología.25
Metodología
Estudio retrospectivo, observacional,
transversal, descriptivo.
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer
Previo consentimiento del comité local
de investigación se revisaron los expe-
dientes clínicos de los niños con diag-
nóstico de malformaciones pulmonares
en el periodo comprendido de enero del
2003 a enero del 2013.
Aplicándose estadística básica para cal-
culo de incidencia, porcentajes, media,
promedio.
Se tomo en cuenta parámetros como la
edad, el sexo, presentación topográfica,
tiempos quirúrgico, días de estancia in-
trahospitalaria, días de estancia en uni-
dad de cuidados intensivos pediátricos,
tiempo de ventilación, complicaciones
trans y postoperatorias, mortalidad.
Protocolo de Diagnóstico: Radiografía
anteroposterior y lateral de tórax, tomo-
grafía axial computarizada y en caso de
considerarlo necesario angiografía.
Espirometría en mayores de 6 años, rea-
lizándose un total de 15 estudios que
arrojaron datos obstructivos debido a
proceso infeccioso secundario
Resultados
Inicialmente se encontraron 92 casos
de malformación pleuropulmonar sin em-
bargo se eliminaron 8 pacientes por no
contar con el expediente clínico disponi-
ble en archivo, por lo que se estudiaron
84 pacientes en un periodo de 10 años.
A todos los pacientes se les realizo den-
tro del protocolo de estudio diagnóstico,
radiografía simple de tórax anteroposte-
rior y lateral, tomografía axial computari-
zada, espirometría en los mayores de 6
años y en 12 pacientes se realizo angio-
grafía por considerarlo necesario con
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
diagnostico prequirúrgico en el 100% de
malformación pulmonar congénita.
Del total de pacientes 28 fueron del se-
xo femenino y 56 del sexo masculino
con rango de edades que variaba de en-
tre 5 días a 16 años con una media de
5.4 años siendo el paciente más joven
diagnosticado prenatalmente a los 7 me-
ses de embarazo.
Los resultados por patología se adjun-
tan en la tabla 1.
El tiempo quirúrgico varió entre 30-90
minutos con una media de 70 minutos,
presentando un sangrado transoperato-
rio de 10-800 ml y una media de 100 ml.
La estancia intrahospitalaria fue de 5-
12 días, requiriendo manejo en unidad
de cuidados intensivos el 100% de los
pacientes durante las primeras 48 horas
postquirúrgicas con un tiempo de venti-
lación asistida de menos de 24 horas lo-
grándose extubar sin complicaciones
con controles gasométricos y radiológi-
cos sin complicaciones
Se presentaron como complicaciones
transoperatorias sangrado de sitio qui-
rúrgico y de la vía aérea, hipoxia que se
logró controlar en todos antes del final
de la cirugía sin complicaciones con
mortalidad transoperatoria de 0 pacien-
tes y postoperatoria de 4 pacientes las
cuales no fueron atribuibles al procedi-
miento quirúrgico.
Discusión
La enfermedad pleuropulmonar congé-
nita es una patología rara en nuestro pa-
20
 Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer

Tabla 1

ís considerándose una incidencia de 0.4 ca de 1 paciente por cada 250 ingresos

por cada mil recién nacidos vivos, por a cirugía pediátrica.
nuestra parte encontramos una inciden- Dentro de nuestro grupo de estudio en-
cia en lo concerniente los pacientes in- contramos una predisposición por el se-
gresados al servicio de cirugía pediátri- xo masculino a diferencia de lo que re-

21 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer
porta Fascetti-Leon(5) y Naito en la lite-
ratura16, siendo la malformación adeno-
matoidea quística la más frecuente de
predominio inferior izquierdo como en
otras series.
En general con un tiempo promedio qui-
rúrgico de 70 minutos, menor al reporta-
do Nasr.19
Respecto a la estancia intrahospitalaria
de entre 5-12 días se encontró sin dife-
rencia significativa con respecto a lo re-
portado por Nars.19
Con respecto a las complicaciones pre-
sentadas durante en transoperatorio en-
contramos sangrado de sitio quirúrgico
asi como hipoxia con resultados simila-
res a lo reportado por Fascetti-Leon.5
No hubo mortalidad asociada al proce-
dimiento en nuestra serie de estudio.
Lo que en este trabajo se representa es
la incidencia y experiencia de diez años
de tratamiento de la patología pulmonar
congénita en este nuestro hospital, con
una frecuencia de 10 pacientes por año
sin embargo en los dos últimos años ha
disminuido a cinco pacientes por año
aproximadamente.
En la ultima década, ha habido avan-
ces tecnológicos para el diagnostico
prenatal de enfermedades congénitas
pulmonares.
Creemos que en un futuro los avances
de diagnóstico antenatal impactarán en
el manejo oportuno y la sobrevida de es-
tos pacientes.
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Kasai laparoscópico en Atresia de
Vías Biliares
Editor
Pedro Salvador Jiménez Urueta
Co-editores
Ivanhoe Alejandro Ortiz Meza
Fernando Torrico Cortez
Roberto Suarez Guitierrez
Jose de jesus Gutierrez Escobedo
Correspondencia:
Pedro Salvador Jiménez-Urueta.
CMN 20 de Noviembre, ISSSTE

24 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Kasai laparoscópico en atresia de vías biliares

Kasai Laparoscópico en Atresia de Vías Biliares

Resumen
Introducción: La atresia de vías biliares (AB) es un proceso inflamatorio progresivo que
produce obstrucción de la via biliar. El Kasai efectivo con solución de la colestasis per-
mite al lactante una sobrevida mayor a los 10 años. El abordaje laparoscópico requiere
amplia esperiencia en Kasai ademas del conocimiento anatomicos de las variaciones en
AB el resultado cosmético es bueno y el dolor es menor. El objetivo del presente trabajo
es presentar nuestra experiencia con algunas modificaciones técnicas.
Material y métodos: De Enero 2011 a enero 2014. Se llevaron a cabo en un hospital
de alta especialidad 5 cirugías de Kasai laparoscópicas. Se incluyeron a todos los pa-
cientes a los cuales se les realizó cirugía de Kasai por vía laparoscópica independiente-
mente de la edad de la cirugía. Se presentan resultados tomando en cuenta, edad de
la cirugía, tiempo de la misma, complicaciones, comportamiento de la colestasis y se-
guimiento a mediano plazo.
Resultados: Cinco pacientes con atresia de vías biliares 3 hombres, y 2 mujeres. Se
realizó la cirugía antes de 60 dias en 3. Uno a los 75 dias y otro a los 115 dias, con un
tiempo quirúrgico de promedio de 3.40 horas, rango de 3-09 a 3.50. No existieron com-
plicaciones transoperatorias. El mayor seguimiento es a 3 años, la paciente cursa con
hipertensión porta. Dos pacientes fallecieron por insuficiencia hapatica despues de los
6 meses de edad.
Discusión: El abordaje laparoscopico con modificaciones a la tecnica fue util en 3 de
nuestros casos. No tuvimos complicaciones transopertorias.

Palabras claves: Kasai; Atresia biliar; Laparosocopia.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 25

 Kasai laparoscópico en atresia de vías biliares

Kasai in Laparoscopic Biliary Atresia

Abstract
Introduction: Biliary atresia (BA) is a progressive inflammatory destructive process
of the bile ducts occurring in about one of every 20,000 live births. If left untreated,
biliary atresia can lead to liver failure. The only effective treatments for BA at the mo-
ment are the Kasai operation and liver transplantation. Minimally invasive surgery re-
quires mastery of complex skills and exhaustive knowledge of anatomic variations
but the patient benefits from excellent cosmesis, less requirement for analgesia. The
aim of the study was to present early outcomes of the laparoscopic technique for bi-
liary atresia with some technical modifications.
Material end Methods: We reviewed charts of all patients with biliary atresia who
underwent laparoscopic portoenterostomy from Jenuary 2011 a Jenuary 2014. The-
re were 5 patients with biliary atresia, including 3 boys and 2 girls.
Results: All five patients underwent a laparoscopic procedure, conversion was not
necessary. The mean surgical time was 3 hours and 40 minutes (range: 3:09 y 3:55).
There were not intra operative complications and all of them had a satisfactory posto-
peratory recovery. Two deaths for hepatic progresive diseas.
Disscusion: The Kasai porto-enterostomy may be performed by laparoscopy
without complications. With a modified laparoscopic technique, good early outco-
mes of laparoscopic surgery for biliary atresia were achieved.

Key words: Billiary atresia; Kasai; Laparoscopy.

26 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Kasai laparoscópico en atresia de vías biliares

Introducción Material y métodos

La atresia de vías biliares (AB) es un pro- De Enero 2011 a enero 2014. Se lleva-
ceso inflamatorio progresivo que produ- ron a cabo 5 cirugías de Kasai laparos-
ce obstrucción de la via biliar. cópicas.
Se presenta en uno por cada 20.000 na- Se incluyeron a los pacientes que se
cidos vivos.1,2 les realizo cirugía de Kasai en el Centro
El tratamiento oportuno antes de los 60 Medico Nacional “20 de Noviembre
días de vida es relevante para que la ciru- ISSSTE” centro del alta especialidad de
gía de Kasai sea efectiva, se resuelva la la Ciudad de México. D.F.
colestasis y la progresión de la cirrosis Se presentan resultados tomando en
no lleve a la muerte al paciente si no tie- cuenta, edad de la cirugía, tiempo de la
ne oportunidad de trasplante hepático. misma, complicaciones, resolución,
El Kasai efectivo con solución de la co- comportamiento de la colestasis y segui-
lestasis permite al lactante una sobrevi- miento.
da mayor a los 10 años que puede lle- Por el número de casos solo se realizó
gar hasta el 50 - 70% si la cirugía se rea- estadística descriptiva
lizó antes de los 45 días en un hospital Tecnica quirúrgica
de referencia con amplia experiencia en
En posición francesa se colocan 4
la cirugía.
puertos, dos de 3 mm y dos de 5 mm.
El abordaje laparoscópico ya se ha defi- Cámara umbilical de 30 grados.
nido y se ha llevado a cabo con resulta-
dos diversos existiendo aun controver- (Figura 1)
sia en su utilidad final.
La cirugía de mínima requiere amplia ex-
periencia y conocimiento de las variacio-
nes anatómicas que se producen por
efecto de la fibrosis hepática.2,3
En la cirugía de mínima invasión los pa-
cientes se benefician por los mejores resul-
tados cosméticos y menor analgesia.2,3
El objetivo del presente trabajo es pre-
sentar la experiencia en un hospital de
alta especialidad en el abordaje laparos-
cópico, justificándose la presentación
por ser la primera serie de casos reporta-
dos en México con seguimiento a media- Figura 1. Cuatro puertos dos de 3 mm y dos de 5 mm
no plazo.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 27

 Kasai laparoscópico en atresia de vías biliares

Se corrobora hemostasia en el porta he-

patis.
En seguida se localiza angulo de Treitz
a 25 del asa se marca con dos puntos
proximales y uno distal y se exterioriza.
Se asciende un asa de 40 cm realizando
la Y de Roux a través de la cicatriz umbi-
lical. (Figura 4)

Figura 2. Disección de porta hepatis.

No se observa placa biliar fibrosa

Los puertos se fijan a piel. Se procede

a localizar porta hepatis, se diseca has-
ta observar placa biliar. (Figura 2)
Sobre la placa si existe se realiza un
corte en el centro de la misma amplián-
dose con tijera o mosco hasta observar
un orificio suficiente para realizar la anas-
tomosis. (Figura 3) Figura 4. Y de Roux . Anastomosis con
exteriorización de asas intestinales via umbilical

Antes de regresar las asas a la cavidad

se procede a realizar incisión de 1.5 cm
aproximadamente sobre el asa ciega
en palo de golf.
De nuevo en cavidad se asciende asa
de delgado a través del mesocolon.
Con vicryl 5 ceros se procede a tres
puntos posteriores tomando tejido fibro-
so de la zona y dos puntos anteriores
que deben incluir parte de tejido hepáti-
co. para terminar la porto entero anas-
Figura 3. Ampliacion con pinza de Maryland en el
centro del porta- hepatis previo corte
tomosis. (Figura 5)

28 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Kasai laparoscópico en atresia de vías biliares

Se realizó la cirugía a los, días respecti-

vamente, con un tiempo quirúrgico de
minutos, rango y promedio.
La Y de Roux se llevó a cabo en forma
extracorpórea.
A tres se resolvió la colestasis con flujo
biliar efectivo.
Dos en los primeros 10 días y uno des-
pués de 15 días. : No existieron compli-
caciones
En nuestro estudio tres de los 5 casos
Figura 5. Vista final de la anastomosis del yeyuno resolvieron la colestasis. (Figura 7)
Uno falleció a los 6 meses se le realizo
Resultados el Kasai a los 105 días de vida, las ex-
pectativas desde el inicio fueron pocas.
Cinco pacientes con atresia de vías bi-
liares 3 hombres, y 2 mujeres. Otro paciente se llevó a cabo la cirugía
a los 60 días, no re-
solviéndose la co-
lestasis a pesar de
su edad de cirugía.
El mayor seguimien-
to es a 3 años, la
paciente cursa con
hipertensión porta.
Dos pacientes se
encuentran asinto-
máticos y en el mo-
mento sin hiperten-
sión portal.

Discusión
Los buenos resulta-
dos en la cirugía de
Kasai en AB se han
asociado claramen-
te a la edad de
diagnostico, edad
Figura 7. Tres pacientes con buen flujo biliar. Colestasis resuelta y aspecto
estético de abdomen después de cirugia

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 29

 Kasai laparoscópico en atresia de vías biliares
de cirugía, experiencia del equipo quirúr-
gico, entre otros.
En los hospitales de referencia se ha
comprobado un éxito mayor que en
aquellos donde se manejan en forma
aislada.5,6,7
Para tener un diagnóstico oportuno se
requiere alta sospecha de AB. Cuando
la bilirrubina directa es un 20% de la to-
tal el diagnostico debe ser de colestasis
y sospecha fuertemente AB.
Aun cuando existen estudios que nos
pueden indicar una posibilidad alta de AB,
aun no contamos con un estudio especifi-
co como estándar de oro para AB. 6,7,8
Sun S6 y cols refiere que la gamma gu-
tamil transpeptidasa es la única prueba
que puede contribuir a un diagnostico
diferencial de AB de los exámenes del
protocolo para la función hepática.
También menciona que el gamagrama
hepático es un estudio que conduce
con mayor frecuencia a un diagnóstico
erroneo.6,7
Los biomarcadores como pruebas de
utilidad para tamizaje se han utilizado.
Don R7 recientemente ha mencionado
algunos potenciales marcadores para el
diagnóstico de AB.
A pesar del arsenal para estudios diag-
nósticos, todavía se siguen enviando a
protocolo a los pacientes con AB en for-
ma tardía.
Houben CH 8 y Okazaki 13 han valora-
do la utilidad de la laparoscopia para el
diagnostico diferencial de colestasis.
Houben CH 8 menciona que a pesar de
su utilidad en series grandes se ha docu-
30
mentado a un número de pacientes don-
de la laparoscopia fue inecesaria.
Nosotros consideramos que el numero
de pacientes beneficiados con el diag-
nostico laparoscópico es de mayor utili-
dad clínica que la presencia de falsos
negativos.
Debemos considerar que si bien el diag-
nostico puede no ser de AB, tenemos la
opción de la biopsia hepática y la colan-
giografia operatoria para un diagnostico
diferencial de mayor precisión. ¿Debe-
mos considerar la cirugía de mínima in-
vasión como el estándar de oro para el
diagnostico definitivo de AB?
Ramírez y Jiménez 10 realizan la cirugía
en forma inmediata evitando el resto del
protocolo cuando el paciente llega en
etapa limítrofe en cuanto al tiempo.
Consideramos que en pacientes con
diagnostico tardío o limítrofe la laparos-
copia diagnostica se fortalecerá en el fu-
turo y demostrara su utilidad como es-
tándar de oro, evitando otros estudios
que han perdido fortaleza en el diagnos-
tico de AB como el gammagrama.
Con diagnostico de AB el procedimiento
mundial mas utilizado es la cirugía de Ka-
sai, a pesar de que la cirugía de Kasai tie-
ne conceptos claros sobre el comporta-
miento clínico, evolución y pronostico de
los pacientes con atresia de vías biliares.
Existen aun controversias en el manejo
quirúrgico de estos pacientes.
Con el advenimiento de la mínima algu-
nos grupos han sido cautelosos para de-
finir el éxito en cirugía de atresia de vías
biliares como Wong KK y col. 3,4
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Kasai laparoscópico en atresia de vías biliares

En su estudio presenta 9 pacientes tra- La presencia de flujo biliar temprano

tados con Kasai laparoscópico, seis fue- es el primer indicio de una cirugía
ron referidos a trasplante antes del año exitosa.11
de edad, refiriendo una falla en el proce- es importante tener claro el espectro co-
dimiento laparoscópico, con estadística lorimétrico del defecograma para definir
descriptiva del 66.6%. un flujo biliar adecuado. (Figura 6)
Otros autores como Liu SL5,11,12,14 y La complicación mas común a mediano
cols refieren los beneficios de la laparos- plazo es la hipertensión porta.14,15
copia asi como sus resultados similares
Uno de nuestros pacientes se manejo
a la abierta.
con buenos resultados con esclerosis
La disección del porta hepatis y la anas- de varices.
tomosis termino lateral con yeyuno son
Aun cuando la seria es pequeña se ob-
la parte fundamental para el éxitos de la
tuvieron buenos resultados en 3 de 5 pa-
anastomosis.
cientes con buena evolución y calidad
En un estudio de seguimiento Ramirez- de vida. (Figura 7)
Jimenez y cols11 describen pacientes en
cirugia abierta con buena evolución con Consideramos es la primer serie de ca-
diferencias en la disección y el manejo sos con seguimiento operados de Kasai
del porta hepatis como lo describe Ko- en México, no encontramos referencias
ga H y cols.4 en la literatura nacional.
Nosotros minimizamos el daño a los mi-
crotubulos hepáticos durante la anasto-
mosis en el porta hepatis realizando una
transección en la placa biliar y anasto-
mosando en la parte central dejando de
ser posible remanentes de tejido fibroso
alrededor del porta hepatis (Figura 6) pa-
ra evitar la dehiscencia temprana de la
anastomosis a diferencia de Kasai, que
realiza " disección extensa lateral.
El tratamiento por mínima invasión se
puede realizar con resultados similares
al Kasai abierto.11,12,13
Se requiere de amplia experiencia con
resultados previos buenos en Kasai
abierto y amplia experiencia en cirugía
laparoscopia para optimizar resultados. Figura 6. Defecograma con evolución adecuada
antes de los 15 dias

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 31

 Kasai laparoscópico en atresia de vías biliares
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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Atresia de Esófago Tipo C

Manejo conservador en la fuga
de la anastomosis

Editor
Francisco Javier Mendoza Delgado

Co-editores
Ma. de Lourdes Leyva Castellanos
Francisco Galindo Rocha
Daniel Hernández Arrazola

Instituccion:
Hospital para el niño IMIEM 
Toluca, Estado de México.

Solicitud de sobretiros:
Francisco Javier Mendoza Delgado
drjaviermendoza@hotmail.com

33 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Atresia de Esófago Tipo C:

Manejo conservador en la fuga de la anastomosis
Resumen
Introducción: La fuga de la anastomosis como complicación, constituye un proble-
ma importante en el desenlace y futuro del niño; se ha documentado que mediante
el manejo conservador reportado en algunas series demuestran que la resolución de
la fuga de la anastomosis se ha logrado con lo cual se puede lograr la diminución de
la pérdida esofágica
Objetivo:. Demostrar la eficacia en el tratamiento conservador en la fuga de la anas-
tomosis en la AE FTE distal
Material y Métodos: Se realizó un estudio clínico retrospectivo longitudinal de 24
pacientes con diagnóstico de AE de los cuales 21 presentaban AE con FTE en el ca-
bo distal; a quienes se les realizó reparación quirúrgica de primera intención. Se inclu-
yeron únicamente pacientes con diagnóstico de AE tipo C con fuga de la anastomo-
sis y que se manejaron de manera conservadora.
Resultados: En un periodo de Enero del 2012 a marzo del 2014.
El promedio de días de control de la fístula fue de 24 días (rango de 18 a 31 días)
Discusión y Conclusiones: Considerar tratamiento conservador en todos los pa-
cientes con AE tipo C con fuga de la anastomosis.

Palabras Clave: Atresia de esófago; Fuga anastomosis; Tratamiento conservador.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 34

 Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Type C esophageal atresia:

conservative management in anastomotic leakage
Abstract
Introduction: Leakage of the anastomosis as a complication , a major problem in
the outcome and future of the child ; has been documented by conservative mana-
gement reported in some series show that the resolution of the anastomotic leakage
has been achieved thus can achieve the decrease esophageal loss.
Objetive: To demonstrate the effectiveness of conservative treatment in the escape
of the distal anastomosis in AE FTE.
Material and Methods: A longitudinal retrospective clinical study of 24 patients
with diagnosis of AE of which 21 had AE FTE in the distal stump; to whom surgical
repair was performed by first intention . We included only patients with a diagnosis
of AE type C with anastomotic leak and were managed conservatively.
Results: In a period from January 2012 to March 2014. The average days to control
the fistula was 24 days (range 18-31 days).
Discussion and Conclusions: Considering conservative treatment in all patients
with AE type C with anastomotic leakage.

Key Words: Esophageal atresia; Anastomosis leakage; Conservative treatment.

35 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis
Introducción
La atresia de esófago y la fístula tra-
queo esofágica (AE y FTE) aún muestra
cambios constantes en la cirugía pediá-
trica moderna.1
Es claro en cirugía pediátrica que la
conservación del esófago nativo está
asociado con mejores resultados
postquirúrgicos; por lo tanto, se deben
realizar todos los esfuerzos para conser-
var éste ya que no existe otro órgano
que pueda realizar las actividades de
transporte de alimentos desde la boca
hasta el estómago satisfactoriamente co-
mo el esófago.
Se han descrito numerosas técnicas pa-
ra la elongación del esófago con la finali-
dad de conservar ambos cabos y reali-
zar la anastomosis primaria.1,2
La incidencia reportada de AE con o sin
FTE varía desde 1 en 2440 nacidos vi-
vos en Finlandia hasta 1 en 4500 naci-
dos vivos en Estados Unidos3, en Méxi-
co no existen trabajos epidemilógicos
publicados al respecto, sin embargo en
algunas instituciones como el Instituto
Nacional de Pediatría (INP) se observan
hasta 6.6 casos por año.
La incidencia total al nacimiento de AE
FTE se encuentra entre 2.55 y 2.88 por
cada 10 000 nacimientos; tiene prepon-
derancia (1:1.26) por el sexo masculino.
El riesgo de recurrencia entre familiares
con pacientes afectados es de 0.5% a
2%, e incrementa hasta 20% cuando se
tienen dos o más familiares afectados.
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
La clasificación del tipo de AE descrita
como la anormalidad anatómica con o
sin mención de la fístula, (Voght), sin em-
bargo, en algunos centros se utiliza la
clasificación de Gross en la cual se asig-
na una letra para definir dicha alteración
anatómica.
La incidencia para la AEFTE distal (tipo
C) es de 85.8%, seguida de la AE sin
FTE (tipo A) 7.8%, la incidencia de la
FTE sin AE (tipo E) es de 4.2%, la AE
con fistula proximal y distal (tipo D) co-
rresponde al 1.4% y la AE con fístula
proximal (tipo B) es la más rara siendo
en un 0.8% su incidencia.
Existen numerosos reportes en los cua-
les se informa que entre un 50% y 70%
de los pacientes con AE cursan con algu-
na malformación congénita asociada; es-
tas anomalías son más comunes en pa-
cientes con AE sin fístula y menos comu-
nes en los casos con FTE tipo H (tipo N).
Las anomalías cardiacas tienen la ma-
yor frecuencia (hasta en 35%), seguida
de las genitourinarias y gastrointestina-
les (24%) para cada una.4 3,4
La AE tipo C (clasificación de Gross) es
una malformación congénita de etiolo-
gía desconocida en la que la continui-
dad del esófago es interrumpida y la AE
presenta un cabo ciego proximal y se
asocia con una FTE en el cabo distal.
En 1941 Cameron Haight logró por pri-
mera vez la corrección anatómica y fun-
cional de ésta patología lo que cambia
radicalmente el pronóstico de ésta enfer-
medad ya que tenía alta mortalidad.
36
 Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis
La primera clasificación pronóstica am-
pliamente utilizada y descrita por Waters-
ton (1962), ha sido reemplazada por la de
Spitz, debido a los avances en las unida-
des de cuidados intensivos neonatales,
nutrición parenteral y antibioticoterapia.
Existen diversos factores de riesgo des-
critos; como es la falta de control prena-
tal, diagnósticos no oportunos, trasla-
dos tardíos y en condiciones precarias,
lo que condiciona aumento en la morbi-
mortalidad de estos pacientes.5
Existen las complicaciones tempranas
(fuga de la anastomosis, estenosis de la
anastomosis, estenosis traqueoesofágica
recurrente) y tardías (reflujo gastroesofági-
co, traqueomalasia, y alteraciones en la
motilidad esofágica) posterior al trata-
miento quirúrgico de los pacientes con
atresia de esófago tipo C 5, provoca gas-
tos excesivos de atención, muerte tem-
prana, uso inadecuado de recursos, y la
catástrofe de la pérdida esofágica.
La fuga de la anastomosis ocurre de
14% hasta 16% de los pacientes con
AE e incluso hasta el 21%.
La mayoría de las fugas son clínicamen-
te insignificantes y son manejadas de
manera conservadora (adecuado drena-
je de la cavidad pleural y un soporte nu-
tricional).
Las fugas mayores de las anastomosis
esofágicas constituyen solamente de
3% a 5% de las fugas postquirúrgicas y
generalmente son reconocidas dentro
de las primeras 24 a 48 horas del
postquirúrgico.
37
Se logra reconocer por datos clínicos
del paciente como son neumotórax a
tensión, mediastinitis que no se controla
con el manejo antibiótico y evidencia im-
portante de saliva por sonda pleural o el
sitio de inserción.
Algunos de los factores que probable-
mente se asocian con éste problema
son: anatomía local desfavorable particu-
larmente cuando ambos cabos se consi-
deran de brecha amplia lo que resulta
en una anastomosis muy tensa, isque-
mia de los cabos resultante de la movili-
zación de los mismos sobre todo cuan-
do se realizan algunos procedimientos
de elongación como miotomías (Livadi-
tis) por manipulación excesiva de los
tejidos.6
Se han comentado en algunas publica-
ciones el beneficio del manejo ventilato-
rio obligatorio en el postquirúrgico inme-
diato; así como mantener la flexión del
cuello, pero no se tiene evidencia clínica
suficiente que apoye su beneficio.
Otros autores han diseñado técnicas de
tracción del esófago distal utilizando
una sonda de Foley 12 Fr para tratar de
disminuir la tensión de la anastomosis
esofágica y disminuir el riesgo de fuga ó
dehiscencia.7,8, 9
Para la dehiscencia de la anastomosis
esofágica algunos autores recomiendan
la re exploración quirúrgica temprana,
otros la aplicación de gel de fibrina en el
defecto pequeño por vía endoscópica
con lo cual se han reportado algunos
éxitos.10
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

La incidencia de la fuga de la anasto- distal; a quienes se les realizó repara-

mosis esofágica no ha mostrado cam- ción quirúrgica de primera intención con
bios importantes en el transcurso del anastomosis esofágica termino- termi-
tiempo.11 nal y cierre de la FTE.
Algunos estudios demuestran que los Se realizó un estudio retrospectivo anali-
pacientes con fuga y dehiscencia de zando la información de expedientes
anastomosis tienen riesgo elevado de electrónicos en el sistema Histoclin ®
presentar estenosis en el sitio de la mis- en un periodo comprendido entre enero
ma. Aunque en las lesiones muy compli- de 2012 y marzo de 2014.
cadas se recomienda cirugía; la asocia- Se incluyeron únicamente pacientes
ción con re-intervenciones en estos ca- con diagnóstico de AE tipo C con fuga
sos termina en la pérdida del esófago; y de la anastomosis y que se manejaron
aún en ese contexto el tratamiento con- de manera conservadora.
servador debería ser considerado.12,13
Se analizó la información a través de una
La fuga de la anastomosis como compli- hoja de recolección de datos en el progra-
cación, constituye un problema impor- ma Excel para el análisis estadístico
tante en el desenlace y futuro del niño.
Se ha documentado que mediante el
manejo conservador reportado en algu-
nas series demuestran que la resolución
de la fuga de la anastomosis se ha logra-
do en un periodo de tiempo de 39 a 50
días con lo cual se puede lograr la dimi-
nución de la pérdida esofágica (15) aun-
que el costo de UCIN es elevado, no
hay posibilidad en el País de tener culti-
vo de tejidos, la sustitución esofágica só-
lo tiene éxito en centro de alto nivel, lo
que no está al alcance de todos los gru-
pos, y no hay como el esófago nativo.

Material y Métodos
Se realizó un estudio clínico retrospecti-
Gráfica 1. Pacientes con atresia de
vo longitudinal en el cual se analizaron
Esófago tipo III. Porcentaje de pacientes
los registros hospitalarios de 24 pacien-
que presenta dehiscencia de la
tes con diagnóstico de AE de los cuales
anastomósis
21 presentaban AE con FTE en el cabo

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 38

 Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Tabla 1. Se representan los 5 pacientes con presencia de fístula de la anastomosis, se

indica los días de vida que se realiza la plastía de primera intención, los días a los que se
evidencia la fístula, los días en los que se controló la fístula, a los días en los que se
inció la vía oral y en los cuales se retiró el sello pleural

Resultados esofágica y cierre de la FTE en un perio-

do de Enero del 2012 a marzo del 2014.
Se encontraron 24 pacientes con diag-
El promedio de pacientes operados por
nóstico de AE de los cuales 21 corres-
año con el diagnóstico de AE FTE tipo C
ponden a AE tipo C, operados de plastía
es de 10.5 pacientes.

Gráfica 2. Género de los pacientes

estudiados Gráfica 3. Malformaciones asociadas

39 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis
Gráfica 4. Muestra el número de días
en que se realizó la cirugía
La muestra se conformó de 5 pacientes
(100 %) con diagnóstico de AE tipo C
operados de plastia esofágica cierre de
la FTE y fuga de la anastomosis como
complicación. (Gráfica 1 y Tabla 1)
Gráfica 6. Muestra el número de días en
lograr el inicio de la vía oral.
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
Gráfica 5. Muestra la relación entre el
número de días en evidenciar la fuga de
anastomosis y el número de días para
control de la misma
Se encontró que 3 pacientes (60%) co-
rresponden al sexo masculino y 2 pacien-
tes (40%) para el sexo femenino.
(Gráfica 2 y Tabla 1)
La edad promedio de los pacientes fue
de 38 semanas de gestación siendo dos
Gráfica 7. Muestra el número de días en
que se realizó el retiro del sello pleural
40
 Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis
Figura 1. Paciente 1 se evidencia
presencia de dehiscencia de la
anastamosis esofágica.
pacientes (40%) de pretérmino y tres
(60%) de término.
El peso promedio de nuestros pacientes
fue de 2480 gramos.
Dentro de la clasificación predictiva de
Spitz encontramos a 4 pacientes (80%)
con el grado I y solo a un paciente (20%)
con Spitz grado II.
Las malformaciones asociadas referidas
en nuestros pacientes fueron un paciente
(20%) con Malformación anorrectal, un
paciente (20%) con asociación VACTER
y 5 pacientes (100%) con cardiopatías
congénitas de las cuales dos pacientes
(40%) corresponden a persistencia del
41
Figura 2. Paciente 2 se evidencia
presencia de fuga de la anastamosis
esofágica
conducto arterioso, un paciente (20%)
con arco aórtico derecho, un paciente
(20%) con comunicación interauricular y
un paciente (20%) con comunicación in-
terauricular y comunicación interventricu-
lar. (Gráfica 3 y Tabla 1)
El promedio de días en que se llevó a ca-
bo la cirugía de nuestros pacientes fue
de 8 días (rango de 3 a 18 días).
(Gráfica 4 y Tabla 1)
El promedio de días que se evidenció la
fístula fue de 8 días (rango de 8 a 10 dí-
as). (Gráfica 5 y Tabla 1, Figuras 1,2,3)
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis
Figura 3. Paciente 3 con presencia de
fuga de la anastomosis
El promedio de días de control de la fístu-
la fue de 24 días (rango de 18 a 31 días).
(Gráfica 5 y Tabla 1)
El tiempo promedio de inicio de la vía oral
fue de 26 días con rango de 19 a 32 días.
Los 5 pacientes (100%) ameritaron colo-
cación de sonda pleural.
(Gráfica 6 y Tabla 1)
Promedio de días en que se retiró el se-
llo pleural fue de 27 días con un rango de
19 a 36 días. (Gráfica 7 y Tabla 1)
Se encontró que en el seguimiento de los
pacientes en dos casos (40%) se encuen-
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
Figura 4. Paciente 2 con presencia de
estenosis esofágica. Esofagograma
de control a las 4 semanas.
tran con estenosis esofágica a nivel de la
anastomosis esto referido por el esofago-
grama de control a las 4 semanas.
(Figura 4)
Discusión
En la actualidad es bien conocido el ti-
po de complicaciones que presentan los
pacientes operados de AE tipo C. La po-
sibilidad de incrementar la sobrevida a
más del 90% en un paciente con AE ti-
po C consiste en tratar de conservar el
esófago nativo.
42
 Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis
La sobrevida para el grupo I y II de
Spitz en nuestras población es del
100%, lo cual contrasta con la revisión
de Martínez Carreño y Cols en donde se
comenta que para los pacientes del gru-
po II la sobrevida fue de 43.75% (9/ 16)
probablemente esta diferencia estadísti-
ca se debe al número de pacientes in-
cluidos en ese estudio.
Se hace mención de una relación direc-
ta con la mortalidad hasta en 17.7 % de
los pacientes que cursaron con dehis-
cencia/ fuga de la anastomosis.5
En el estudio realizado por Helene et al
se reporta que una movilización importan-
te de los cabos esofágicos de la anasto-
mosis o que esta se realice bajo tensión
son considerados como factores de su-
ma importancia para el desarrollo de este-
nosis a nivel de la anastomosis, por lo
que se instala el tratamiento médico anti-
rreflujo inmediatamente al iniciar la vía en-
teral, en nuestra serie encontramos que
el 40% de nuestros pacientes cursan
con estenosis a nivel de la anastomosis
esofágica con el tratamiento médico ins-
talado lo cual concuerda con la literatura
descrita previamente. 11
En algunas series como la de D.M. Bur-
ge (9), se hace referencia a una inciden-
cia del 8.1 % en la fuga de la anastomo-
sis habiéndolo comparado con el resto
de la literatura engloba un 7 a 26 % en
la incidencia de la fuga.
En nuestro estudio encontramos la inci-
dencia reportada ligeramente mayor has-
ta el 24%
En nuestra serie encontramos que 4 pa-
cientes (80%) se advirtió de fuga de la
43
anastomosis por la presencia de mate-
rial filante compatible con saliva por la
sonda pleural lo cual se confirmó con el
estudio contrastado.
Esta información concuerda con el estu-
dio realizado por Saeid et al en el cual se
comenta que el rol de la colocación de
una sonda pleural en este tipo de cirugías
puede advertir oportunamente de la pre-
sencia de fuga de la anastomosis sin em-
bargo la colocación de una sonda pleural
al momento de la cirugía no reduce las
complicaciones respiratorias postquirúrgi-
cas ni disminuye la mortalidad. 12
En la literatura reportada por D.M. Bur-
ge et al se comenta que en los pacien-
tes operados de AE tipo C, la alimenta-
ción se puede iniciar dentro de las pri-
meras 24- 48 horas posteriores a la
cirugía.9
En el caso de nuestros pacientes al en-
contrar que la evolución clínica tempra-
na no fue adecuada aunada a la eviden-
cia clínica de fuga de la anastomosis hu-
bo la necesidad de prolongar importan-
temente los periodos de ayuno hasta
confirmar la ausencia de fuga de la anas-
tomosis con el estudio contrastado.
Conclusiones
El uso de sonda pleural continúa sien-
do a criterio del cirujano ya que se ha
visto que no disminuye las complicacio-
nes postquirúrgicas, sin embargo ante
la presencia de alguno de los factores
de riesgo para dehiscencia de la anasto-
mosis durante la cirugía es prudente la
colocación de la misma
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis
Se debe considerar inicialmente el trata-
miento conservador en todos los pacien-
tes con AE tipo C que presenta fuga de
la anastomosis.
Es necesario realizar esofagogramas de
control posterior a la evidencia de una
fuga de la anastomosis esofágica de los
pacientes con AE tipo C antes de consi-
derar el inicio de la vía oral.6
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Escisión y hepatoduodeno anastomosis
laparoscopica de Quiste de Coledoco
Experiencia en diez primeros casos
Autor
Fernando Torrico Cortez
Coautores
Pedro Salvador Jiménez Urueta
José de Jesús Gutiérrez Escobedo
Roberto Suarez Gutiérrez
Institución
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE
Servicio de Cirugía Pediátrica
Correspondencia
Fernando Torrico Cortez
Correo electrónico: dr_torrico@hotmail.com

45 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco
Experiencia en diez primeros casos

Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica

de Quiste de Coledoco
Experiencia en diez primeros casos

Resumen
Introducción: El quiste de colédoco es una malformación congénita de la vía biliar.
La triada clásica es: dolor, masa e ictericia. El tratamiento es la resección con técnica
de reconstrucción bilioentérica. El objetivo es presentar la experiencia en resección
de quiste de colédoco y hepatoduodeno anastomosis.
Material y métodos: Casos consecutivos de pacientes con quiste de colédoco tra-
tados con resección y hepatoduodeno anastomosis laparoscópica. Se estudiaron
tiempo quirúrgico, tiempo de ayuno, tiempo de estancia hospitalaria, complicacio-
nes, seguimiento. La estadística fue descriptiva.
Resultados: 10 pacientes con quiste de colédoco; edad promedio de 8 años; 3 varo-
nes y 7 mujeres; el dolor abdominal fue el síntoma principal. Un paciente portador de
quiste gigante de colédoco y un paciente con doble sistema de salida hepático. El
tiempo quirúrgico promedio fue de 250 minutos. Dos casos de fuga biliar uno resuel-
to con manejo medico y uno con cierre laparoscópico. Un caso de colangitis resuelto
con manejo medico.
Discusión: La reconstrucción bilioentérica hacia duodeno es técnicamente más sim-
ple debido a que requiere de una sola anastomosis, a diferencia de la reconstrucción
yeyunal. Los resultados y complicaciones fueron similares a los reportados por la lite-
ratura internacional.
Palabras clave: Niños; Hepatoduodeno anastomosis; Quiste de colédoco.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 46

 Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco
Experiencia en diez primeros casos

Laparoscopic excision and hepaticoduodenostomy

of Choledochal Cyst
Experience of first ten cases

Abstract
Introduction: Choledochal cyst is a congenital malformation of the bile duct. The
classic triad is pain, mass and jaundice. Treatment is resection with bilioenteric re-
construction technique. The objective is to present the experience of choledochal
cyst resection and hepatoduodeno anastomosis.
Material and methods: Consecutive cases of patients with choledochal cyst trea-
ted with laparoscopic resection and hepatoduodeno anastomosis. Surgical time, fas-
ting time, hospital stay, complications, follow-up were studied. The statistic was des-
criptive.
Results: 10 patients with choledochal cyst; the average age was 8 years old; 3 men
and 7 women; Abdominal pain was the main symptom. A patient with giant choledo-
chal cyst and another patient with double outlet liver. The mean operative time was
250 minutes. Two cases of bile leak resolved with medical management and one of
them resolves with laparoscopic closure. A case of cholangitis resolved with medical
management.
Discussion: The bilioenteric reconstruction into duodenum is technically simpler be-
cause it requires a single anastomosis, unlike jejunal reconstruction. The results and
complications were similar to those reported in the international literature.

Key words: Children; Choledochal cyst; Hepaticoduodenostomy.

47 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco
Experiencia en diez primeros casos

Introducción
El quiste de colédoco es una malforma-
ción congénita caracterizada por dilata-
ción del árbol biliar intra o extrahepático.
En los países occidentales la frecuencia
del quiste de colédoco es de un caso por
cada 100,000 a 150,000 nacidos vivos.
A diferencia de la población asiática
que presenta una incidencia más alta de
hasta 1 por cada 1000 nacido vivos, de
los cuales 75% se diagnostica en la ni-
ñez y 20% en el adulto.
Es más frecuente en el sexo femenino
con una relación de 3:1 y 4:11.2
El cuadro clínico es variable depende
del tamaño del quiste, la edad al momen-
to del diagnostico y el tipo de quiste.
La triada clásica de: dolor, masa e icteri-
cia solo se presenta en un 20% de los Figura 1. Colangioresonancia
casos. 2,3
contrastada: Quiste gigante de
La ictericia y dolor abdominal crónico colédoco
son los datos clínicos más frecuentes. 4,5
Al realizar el estudio de la naturaleza
del dolor se encuentra como hallazgo el El tratamiento de elección del quiste de
quiste de colédoco. colédoco es la resección completa del
Ante la sospecha diagnostica se corro- quiste con una técnica de reconstruc-
bora con estudios de gabinete como: ul- ción bilioentérica, ya sea la anastomosis
trasonido, tomografía computada y co- hepáticoyeyunal en Y de Roux (HYA) o
langioresonancia simple y contrastada. la anastomosis hepático duodenal, con
(Figura 1 y 2) un calibre ductal adecuado para evitar
La colangiografía transoperatoria es útil complicaciones relacionadas con la este-
para verificar el tamaño, su comunica- nosis biliar y casos de malignidad.7,8,9
ción con el duodeno y características La HDA cayó en desuso debido a su
morfológicas.6 asociación con cuadros de colangitis as-
cendente.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 48

 Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco
Experiencia en diez primeros casos
Figura 2. Colangioresonancia contrastada:
Dilatación quística del colédoco
En México, Gallardo y cols. en 20015,8
publicaron los resultados en 15 pacien-
tes sometidos a resección del quiste y
hepatoduodeno anastomosis (HDA) pa-
ra el manejo de ésta patología mediante
cirugía abierta con un seguimiento de
ocho años, en ningún caso se presentó
como complicación colangitis ascenden-
te, considerando esta técnica una alter-
nativa útil y confiable para el tratamiento
de quiste de colédoco.
En 2003, Tan y col 10,11 reportaron dos
primeros casos con abordaje laparoscó-
picos con 6 meses de seguimiento, sin
reportar complicaciones.
Existen en las memorias del Congreso
de Cirugía Pediátrica de México 2011 la
referencia de la realización de hepato-
49
duodenoanastomosis por García H. y
Cols. por vía laparoscópica.12
En 2009 en China, Lee KH en un estu-
dio retrospectivo de 37 pacientes con
seguimiento de 8 años 13 y De-chung
W en 2012, con un seguimiento de 9
años en 217 pacientes concluyen que la
escisión laparoscópica se puede realizar
de forma satisfactoria y segura y que las
complicaciones postoperatorias son mí-
nimas y similares a los de la técnica
abierta.14
En Vietnam el 2012 en un estudio en
400 pacientes donde 238 fueron someti-
dos a resección de quiste de colédoco
con HDA vía laparoscópica y 162 a HYA
en un periodo de 5 años, la presenta-
ción de colangitis ascendente no fue sig-
nificativa en el grupo de HDA.
Los resultados y mínimas complicacio-
nes fueron similares en los dos
grupos.15
Lien NT en un estudio en 74 pacientes
concluyen que la escisión completa y
HDA por vía laparoscópica no solo es
un procedimiento seguro, sino que tam-
bién trata de conservar la fisiología para
la reconstrucción bilioentérica.16
El objetivo del presente trabajo es pre-
sentar la experiencia en resección de
quiste y reconstrucción HDA laparoscó-
pica en los últimos años.
Material y métodos
Serie de casos consecutivos de pacien-
tes con diagnostico de quiste de colédo-
co tratados en el Servicio de Cirugía Pe-
diátrica del Centro Médico Nacional “20
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco
Experiencia en diez primeros casos
Figura 3. Colocación de los puertos
laparoscópicos
de Noviembre” del Instituto de Seguri-
dad y Servicios Sociales de los Trabaja-
dores del Estado, en un periodo com-
prendido desde enero del 2010 hasta no-
viembre del 2013.
Se estudiaron variables como: edad, se-
xo, signos y síntomas, método de diag-
nostico, tipo de quiste de colédoco de
acuerdo a la clasificación de Todani.
Tiempo quirúrgico, tiempo de ayuno,
tiempo de estancia hospitalaria, compli-
caciones trans y postoperatorias.
Estadística: Se realizó estadística des-
criptiva.
Técnica quirúrgica
Los pacientes fueron intervenidos por
vía laparoscópica con 4 puertos de 5
mm; puerto umbilical para lente de 5
mm, 30 grados, infusión de CO2 a 1 l/
min y presión de CO2 entre 8-12 mm
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
Hg, y tres puertos de trabajo ubicados
en: hipocondrio derecho línea media axi-
lar, hipocondrio izquierdo y flanco iz-
quierdo. (Figura 3)
Se utilizo bisturí armónico para disección.
Se realizó colangiografía transoperatoria.
El procedimiento de disección del quis-
te se inicio en forma distal a proximal ce-
rrando la unión a duodeno con sutura
absorbible, continua, simple o con gra-
padora lineal cortante de 3.5 mm x 30
mm de longitud.
Para la anastomosis se utilizó sutura ab-
sorbible 4-0 y 5-0, puntos simple y colo-
cación de drenaje pasivo en lecho de
anastomosis; se realizo biopsia hepática
con bisturí armónico a los pacientes con
quiste de colédoco tipo IVa.
Se mantuvo en el postoperatorio con
sonda nasogástrica hasta que se restau-
rará el tránsito intestinal y el penrose
hasta que el gasto sea seroso.
El control postoperatorio se hizo a los 7
días post alta, al mes y luego cada 6 me-
ses donde se valora la persistencia o au-
sencia de síntomas.
Laboratorios como TGO, TGP, DHL, FA,
bilirrubinas y gammagrafía de función he-
pática y colangioresonancia en pacientes
con quiste de colédoco Tipo IV a.
Resultados
Durante enero del 2010 a noviembre
del 2013 se diagnosticaron 10 pacientes
con quiste de colédoco; con edad com-
prendida entre los 3 a los 17 años con
50
 Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco
Experiencia en diez primeros casos

Cuadro I. Manifestaciones Clínicas

Cuadro II. Resultados

un promedio de 8 años; en cuanto al se- tomografía (TC) y resonancia magnética

xo 3 hombres y 7 mujeres. (RMN) y 3 con US Y TC.
El dolor abdominal fue el síntoma princi- El tipo de quiste de acuerdo a la clasifi-
pal en los 10 pacientes (Cuadro I) se cación de Todani fue 7 con quiste de co-
diagnosticaron 7 con ultrasonido (US), lédoco Tipo I y 3 con tipo IVa. El tiempo

51 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco
Experiencia en diez primeros casos

Figura 4. Resección de Quiste de Colédoco con doble drenaje hepático

quirúrgico varió de 150 a 330 minutos
con un promedio de 250 minutos.
(Cuadro II)
En dos casos se mantuvo la sonda na-
sogástrica entre 24-72 horas.
Se inició la vía oral entre 3 - 9 días con
un promedio de 5.5 días y el tiempo de
estancia hospitalaria varió entre 5 – 14
días con un promedio de 7.4 días.
En dos pacientes el tiempo quirúrgico
se prolongó uno por tratarse de un quis-
te de colédoco gigante que se reseco
por completo sin mucosectomia y otro
con hepático derecho e izquierdo con
drenaje independiente al quiste requirien-
do dos anastomosis hepáticoduodena-
les. (Figura 4)
Como complicaciones postoperatorias
se presento dos fugas de anastomosis
al 3er día postoperatorio manejado de
manera conservadora con ayuno, nutri-
ción parenteral total y octréotide por 7
días en un paciente.
Un segundo paciente con fistula se rein-
tervino por laparoscopia detectándose
desgarro del hepático izquierdo, se reali-
zo reparación y aplicación de sellante

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 52

 Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco
Experiencia en diez primeros casos
biológico con reflujo duodeno gástrico
manejado con sucralfato.
Durante el seguimiento de 3 años solo
tenemos un caso de colangitis que se
trato con manejo médico.
Discusión
La reconstrucción bilioentérica puede
ser hacia yeyuno o duodeno.15
La hepático yeyuno anastomosis se
practica con más frecuencia a pesar de
ser más laboriosa debido a la menor po-
sibilidad de colangitis ascendente.
El tratamiento quirúrgico del quiste de
colédoco se ha modificado en la última
década.
La reinserción de la técnica HDA fue
realizada por Gallardo en México, el
20015, a través de abordaje abierto si-
guiendo la técnica de Todani descrita
dos décadas antes.3
El mismo grupo de trabajo8 publica en
2010, otro estudio interinstitucional en 15
pacientes con quiste de colédoco tipo I
sin reporte de colangitis ascendente.
El primer reporte de un abordaje lapa-
roscópico para el manejo de quiste de
colédoco con HYA fue de Farello en
1995 en Italia.11
Posteriormente en el 2003, Tan y col pu-
blica en Australia la primera HDA por vía
laparoscópica.10,11
Después de estas fechas, el número de
trabajos publicados se multiplicaron a
favor de la hepático duodeno anastomo-
sis para el tratamiento de quiste de colé-
53
doco tanto en cirugía abierta como lapa-
roscópica e incluso estudios comparati-
vos con hepático yeyuno anastomosis
sin evidencia de una diferencia significa-
tiva en cuanto a los resultados y compli-
caciones postoperatorias: la colangitis
ascendente.15,17,18,19
Un estudio de seguimiento a 9 años,
realizado en China, compara la técnica
quirúrgica abierta versus laparoscópica,
sin evidenciar una diferencia significati-
va en la morbilidad, complicaciones a
corto y largo plazo entre los dos
grupos.14
La escisión total del quiste de colédoco
por vía laparoscópica es posible en to-
dos los pacientes, aun en los casos en
los que se presenta un quiste de colédo-
co gigante (Mayor a 10 cm de diámetro),
en los cuales el drenaje del quiste y la
mucosectomia son parte importante, in-
dependientemente del tipo de recons-
trucción bilioentérica: HYA o HDA.
Los resultados a largo plazo no han de-
mostrado diferencias significativas en
cuanto a la incidencia de colangitis.20
El abordaje por mínima invasión para
reconstrucción bilioentérica es técnica-
mente más simple hacia duodeno, re-
quiere de una anastomosis, a diferencia
de la reconstrucción yeyunal que impli-
ca además de la movilización del yeyu-
no a través del colon.
La reconstrucción bilioentérica y la
anastomosis entero-enteral asistida por
vía umbilical lo cual incrementa el riesgo
de dehiscencia de anastomosis, fístulas,
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco
Experiencia en diez primeros casos
infecciones, formación de adherencias,
rotación del asa ascendida, etc.
En la literatura internacional se reporta
un tiempo quirúrgico de 164 min. para la
HDA, y 212 min para la HYA, es necesa-
rio señalar que esto traduce mayor sim-
pleza del procedimiento, nosotros repor-
tamos un tiempo promedio de 250 min.
La estancia hospitalaria en los trabajos
publicados fue de 6,4 días para la HDA
y 6,7 días para la HYAnosotros tuvimos
un promedio de 7,4 días.12,15
En nuestro trabajo no reportamos com-
plicaciones posoperatorias mayores. Du-
rante el seguimiento de nuestra serie de
casos un paciente presento colangitis,
que remitió con tratamiento médico o
conservador.
Consideramos que la HDA laparoscópi-
ca es factible y segura para el tratamien-
to de quiste de colédoco en los pacien-
tes pediátricos, incluso en pacientes
con quistes gigantes o con doble siste-
ma de salida.15,16,20
Se trata de una de las primeras serie de
casos en México con este tipo de abor-
daje de mínima invasión para la recons-
trucción bilioentérica hacia duodeno,
con resultados prometedores a corto y
mediano plazo.
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55 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Uso contra el no uso de drenajes

intraperitoneales en pacientes operados de
apendicectomía complicada

Editor y Co-editores
Manuel Gil-Vargas, Eliseo Anaya-Peña, Ana Karen Sol-
Meléndez, Susana Del Rosario Lantan-Centeno

Institución
Hospital General de Puebla Zona Sur
“Eduardo Vazquez Navarro”
Puebla, Puebla

Solicitud de sobretiros:
Manuel Gil Vargas.
gilvm@yahoo.com

56 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada

Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en

pacientes operados de apendicectomía complicada
Resumen
Introducción: La apendicitis aguda es una de las causas mas comunes de infección
intrabdominal. En estos pacientes el uso de drenajes es discutible debido a los meca-
nismos defensivos del peritoneo ante la infección. El objetivo es comparar el uso o
no uso de drenajes en la prevención de absceso residual en pacientes postoperados
de apendicectomía por apendicitis complicada.
Material y métodos: Se trata de un estudio comparativo, prospectivo, experimental
y transversal en el que se incluyeron pacientes de 3 a 15 años postoperados de apen-
dicectomía por apendicitis aguda complicada.
Resultados: Se incluyeron un total de 30 pacientes con apendicitis complicada que
fueron atendidos en el tiempo de estudio, dividiéndose en dos grupos. el primero gru-
po se decidio colocór un drenaje externo y un segundo grupo en donde no se aplicó
drenaje alguno. Solo un paciente presentó absceso intrabdominal independientemen-
te del grupo al que pertenecía.
Conclusiones: El uso de drenajes no altera la evolución posquirúrgica de los pacien-
tes con apendicitis complicada en relación a la prevención del desarrollo de absce-
sos residuales por lo que su utilización no represento ninguna ventaja para los pa-
cientes con apendicitis complicada.
Palabras Clave: Apendicitis complicada; Absceso intraabdominal residual; Drenajes
intraperitoneales.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 57

Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada

Use versus non-use of intraperitoneal drainage in patients

postoperated of complicated appendicitis

Abstract
Introduction: The accute appendicitis is one of the common causes of intraabdomi-
nal infections. The use of intraabdominal drainages (ID) is controversial. The objetive
is to compare the use versus the no use of intraabdominal drainages in the preven-
tion of residual abscese in patients posoperate of complicated appendicitis.
Methods: This is a comparative, prospective, experimental and transverse study that
includes patinets of 3-15 years old posoperated of complicated appendicitis.
Results: 30 patients were divided into 2 groups. Only one patient had intrabdominal
abscess indepedent of the group of study
Conclusions: The use of ID does not affect the the postsurgical evolution in compli-
cated appendicites. The ID does not represent any advantage in the formation of in-
trabdominal abscess.

Key Words: Complicated appendicitis; Residual intra-abdominal abscess; Rntraperi-

toneal drainage

58 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada
Introducción
La apendicitis aguda es la causa más
frecuente de abdomen agudo en adul-
tos y niños a nivel mundial.1,3
En la apendicitis complicada existe inva-
sión bacteriana provocando infección lo-
cal de la submucosa con formación de
abscesos y posteriormente necrosis.1,4
Si no se extrae el apéndice se produce
una perforación con extensión del proce-
so inflamatorio e infeccioso al peritoneo
adyacente y puede diseminarse a toda
la cavidad abdominal terminando en
una peritonitis generalizada o sepsis
abdominal.1,2
El tratamiento siempre es quirúrgico
mediante la apendicectomía, ya sea por
laparotomía o por laparoscopía, donde
los casos complicados con peritonitis o
sepsis abdominal se realiza lavado de la
cavidad abdominal y se administran anti-
bióticos sistémicos para cubrir entero-
bacterias y anaeróbios.
La recuperación postoperatoria gene-
ralmente es rápida, buena y sin secue-
las, sobre todo cuando no haya peritoni-
tis generalizada.
La mortalidad es baja, aproximadamen-
te de 0.5%.1
Las complicaciones postoperatorias
sobre todo en apendicitis complicada
pueden ser abscesos intrabdominales,
hemorragia, flebitis, epiploítis, obstruc-
ción intestinal, fístulas estercoráceas,
evisceración y eventración. 2
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
El empleo de los drenajes es discutible
debido a los mecanismos defensivos
del peritoneo ante la infección.1,3
La utilización de drenajes intraperitonea-
les en abdomen complicado es contro-
versial, la razon por lo cuales se utiliza es
para proporcionar salida a la contamina-
ción intrabdominal residual a pesar del
lavado peritoneal y aspiración de la cavi-
dad y tratar asi, de controlar un foco de
infección causal de abseso intraperito-
neal postoperatorio, mediante la crea-
ción de una fístula externa controlada.4,7
El drenaje en la apendicitis se relacio-
na con un mayor número de complica-
ciones, entre ellas su ineficacia para eva-
cuar material purulento; además, es un
procedimiento por completo innecesario
cuando la apendicitis no opone compli-
caciones. 6
Los drenajes, que se usaron con el fin
de permitir la salida de secreciones puru-
lentas del peritoneo hacia el exterior, no
han logrado ese propósito.
Por el contrario, al comunicar éste con
el medio externo se abre la posibilidad
para la entrada de gérmenes y por eso
se les ha comparado con "una carretera
de doble vía".14
Los objetivos del presente son compa-
rar el uso o no de drenajes en la preven-
ción de absceso residual y la prevalen-
cia del mismo por edad en pacientes po-
soperados de apendicectomÍa en apen-
dicitis complicada.
59
Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada
Material y Métodos
Se realizó un estudio comparativo, pros-
pectivo, experimental y transversal en el
que se incluyeron 30 pacientes enre 3 a
15 años de edad con apendicectomías
por apendicitis complicada en el periodo
comprendido de Enero del 2013 a Di-
ciembre del 2013 en el Hospital General
de Puebla “Eduardo Vazquez Navarro”.
Los pacientes fueron asignados en for-
ma aleatoria a dos grupos: El grupo I, los
pacientes que durante el procedimiento
se colocaron drenajes de látex tipo penro-
se en corredera parietocólica derecha y
en hueco pélvico; y el grupo II, pacientes
sin drenaje, solo aspiración de la cavidad
peritoneal.
En los pacientes del grupo I, las incisio-
nes que se utilizada fueron paramedia de-
recha (8 pacientes) y Rocky Davis (7 pa-
cientes). El grupo II las incisiones fueron:
media infraumbilical (5pacientes) y Rocky
Davis (10 pacientes).
La técnica quirúrgica empleada en to-
dos los pacientes fue la apendicectomía
tipo Pouchet.
El lavado de la cavidad se realizó en to-
dos los casos con 2 litros de solucion fi-
siologica tibia.
El drenaje tipo penrose se retiró en pro-
medio de 72 horas.
Se recabaron las características clínicas
de los pacientes incluyendo edad, sexo,
tiempo de inicio de los síntomas, si fue-
ron tratados con antibióticos previamen-
te y estado nutricional.
60
Todos los pacientes fueron tratados en
el posoperatorio con triple esquema anti-
microbiano que incluía ceftriaxona
100mg/kg/dia, amikacina 15mg/kg/dia y
metronidazol 20mg/kg/dia, durante 7
dias.
Ambos grupos tuvieron un periodo de
estancia intrahospitalaria en promedio de
10 dias, todos con un seguimiento por la
consulta externa de 6 meses.
Se definió absceso residual a aquella
colección intrabdominal bien definida de
secrecion purulenta aisalada del resto
de la cavidad peritoneal por adheren-
cias inflamatorias, asas de intestino y
mesenterio epiplon mayor u otras visce-
ras abdominales.
Criterios de Inclusión:
- Pacientes de ambos sexos de 3 a
15 años de edad.
- Operados de apendicectomía por
apendicitis complicada en el hospital Ge-
neral de Puebla “Eduardo Vazquez Nava-
rro” mediante cirugía abierta.
- Pacientes que se manejen en el
postoperatorio con abdomen cerrado ya
sea con presencia o ausencia de drena-
jes externos.
Criterios de exclusión
- Pacientes referidos a otra unidad
para continuar su tratamiento.
- Pacientes intervenidos en otra uni-
dad.
Criterios de eliminación.
- Expedientes incompletos
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada
Cuadro I . Análisis del sexo y edad por grupo de participación
- Pacientes que no deseen participar
en el estudio.
Análisis Estadístico
Se realizó estadística descriptiva, fre-
cuencias, porcentajes, media, desvia-
ción estándar de todas las variables, pa-
ra comprobar la efectividad del pareo en-
tre ambos grupos (con y sin colocación
de Drenaje).
Adicionalmente se hizo la comparación
de las variables nominales entre ambos
grupos con presencia o ausencia de abs-
ceso residual con la prueba de Chi cuadra-
da, el tiempo de evolución se comparó
con T de Student, tomando en cuenta una
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
significancia estadística menor a 0.05,
con el paquete estadístico SPSS v20.
Resultados
Un total de 32 pacientes con apendicitis
complicada fueron atendidos en el tiempo
de estudio, dos fueron excluidos por no
seguir los lineamientos del protocolo, 30
pacientes fueron incluidos en el estudio,
15 en el grupo I y 15 en el grupo II.
Inicialmente se realizaron pruebas esta-
dísticas para comprobar la efectividad
al parear a los pacientes por edad y se-
xo, sin encontrarse diferencias estadísti-
61
Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada

Cuadro II. Comparación de variables por grupo

camente significativas entre los grupos
(Grupo1 con drenaje y Grupo 2 sin dre-
naje), adicionalmente en el Cuadro I se
muestra la distribución de la población
estudiada, con mayor participación del
sexo masculino, con una media de edad
de 11.5 ( ±1.5) años.
En el Cuadro II se aprecia la compara-
ción en porcentajes de las variables eva-
luadas en el estudio de acuerdo al gru-
po; el estado nutricional presentó en su
mayoría la condición eutrófica solo un
paciente del grupo con drenaje fue hipo-
trófico, la medicación previa, el tipo de
apendicitis, no presentaron diferencias
estadísticamente significativas, sin em-
bargo la variable tiempo de evolución sí,
el grupo de pacientes sin drenaje tuvo el
mayor número de horas con una media
de 51.07 ±11.07 y un IC 95%
(-14.0,-.132 ).
Al no encontrar otra diferencia significa-
tiva podemos considerar que los grupos
son considerablemente iguales.
El Grafico 1 muestra la distribución de
abscesos el 96.7% de los sujetos no lo
presentó independientemente del grupo
al que pertenecía, también se llevó a ca-
bo la comparación entre los pacientes
por grupo (con y sin drenaje) y la apari-
ción de absceso residual sin encontrar

62 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada
Cuadro III . Comparación de la presencia de Absceso residual por grupo
Grafico 1. Frecuencia de Absceso
residual en la población estudiada
una diferencia estadísticamente signifi-
cativas. Cuadro III
El Cuadro IV se comparan las propor-
ciones de las variables en los pacientes
que presentaron o no absceso residual,
solo se desarrolló un caso en el sexo
masculino.
El estado nutricional muestra una p
<0.05 debido a que el único caso con
absceso es hipotrófico, la medicación
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
previa y el tipo de apendicitis no presen-
taron diferencias, sin embargo el caso
presentó una Fase IV de apendicitis
complicada y su tiempo de evolución
fue 25 horas mayor que el grupo sin
complicación.
Discusión
Son pocos los autores que publican el
uso de drenajes intraabdominales secun-
darios a apendicitis complicada.
La intoduccion de los drenajes tiene
mas de 20 años, proponiendo un cam-
bio sustancial en el tratamiento de esta
enfermedad.15,16
n diversas ocasiones el uso de drena-
jes intraabdominales fracasa debido al
aumento de la viscosidad del material
purulento.17
Parece lógico que el lavado de la cavidad
abdominal podría disminuir la viscosidad y
evitar fracasos de los drenajes. 18,19,20
Por lo general, la decisión se toma me-
nos por los resultados establecidos de
63
Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada

Cuadro IV. Comparación de las variables por presencia o

ausencia de Absceso residual

estudios científicos bien desarrollados y Es un hecho que de acuerdo al tiempo

más por el aprendizaje desarrollado en
el periodo de adiestramiento quirúrgico.
Desde nuestro punto de vista y de
acuerdo a lo reportado los drenajes in-
traabdominales no sustituyen una técni-
ca quirúrgica adecuada.
El drenaje tipo Penrose no compensa
las transgresiones de los principios qui-
rúrgicos básicos.
El drenaje constituye una comunica-
ción entre una cavidad “limpia” y el me-
dio externo, pudiendo desarrollar una
infección retrógrada.
que permanezca el drenaje se puede
ocasionar una contaminación e infec-
ción en el sitio de inserción en la piel.
Lo reportado en la literatura mundial
manifiesta controversia sobre las venta-
jas de la utilización sistemática de dre-
najes intraabdominales para prevenir
las colecciones postoperatorias.
En nuestro estudio no hubo alguna
ventaja en dejar drenaje, por lo que un
lavado de cavidad fue mas que suficien-
te para tener buenos resultados.

64 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada
El tratamiento aplicado al grupo II (no
drenajes) tiene varios puntos importan-
tes: lavado exhaustivo de cavidad, trata-
miento antimicrobiano de amplio espec-
tro y buena evolución postquirúrgica.
Demostramos que el uso de drenajes
no es necesario, no va a evitar coleccio-
nes intraabdominales, ni nos alertará ya
que en 72 horas, el drenaje en la mayo-
ría de las veces no cumple su función.
Conclusiones
El uso de drenajes no altera la evolu-
ción posquirúrgica de los pacientes con
apendicitis complicada en relación a la
prevención del desarrollo de abscesos
residuales, por lo que su utilización no
representa ninguna ventaja para los pa-
cientes con apendicitis complicada.
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66 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Tratamiento preventivo de la Dermatitis

Perianal post cierre de colostomía en
pacientes con Malformación Anorrectal

Autores
Mario Andrés de Giorgis Stuven*
*Cirujano Pediatra Colorrectal, Santiago de Chile
José Alejandro Ruíz Montañez**
**Profesor del curso de Cirugía Pediátrica Colorrectal UNAM,
y adscrito al Depto. de Cirugía del Hospital para el Niño Poblano
Carlos Wong Escudero***
***Residente de Cirugía Pediátrica. Hospital para el Niño Poblano
Luis De la Torre-Mondragón****
****Cirujano Pediatra, Jefe Cirugia Pediatrica Colorrectal Pittsburgh

Correspondencia
Carlos Wong Escudero
Boulevard del Niño Poblano 5307, Colonia Concepción La Cruz
San Andrés Cholula, Puebla, México CP 72190
Correo electrónico: dr_wongs@hotmail.com

67 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía
en pacientes con Malformación Anorrectal

Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal

post cierre de colostomía en pacientes
con Malformación Anorrectal
Resumen
Introducción: La dermatitis perianal posterior al cierre de estomas en los pacientes con
malformación anorrectal es frecuente. Proponemos un manejo preventivo previo al cierre
de estomas.
Material y Métodos: El estudio comprendió de abril 2013 a abril 2014. Tuvimos 2 grupos,
casos: con tratamiento preventivo, controles: sin tratamiento preventivo. Variables: genero,
edad, grado de dermatitis, tiempo de dermatitis, tipo de patología, tipo de derivación, pre-
sencia de diarrea.
Resultados: Se obtuvieron 15 casos y 7 controles. Grado de dermatitis: casos: sin dermati-
tis 33%, grado 1: 33%, grado 2: 33%. Controles: grado 1: 28%, grado 2: 42%, grado 3:
28%. La derivación mas frecuente colostomía. El tiempo de dermatitis fue de 21 días en
promedio en los casos y de 47 en los controles. Tiempo de derivación 14.8 días en prome-
dio ambos grupos.
Discusión: Todos los pacientes sin tratamiento preventivo presentaron algún grado de der-
matitis perianal. Los pacientes con tratamiento preventivo no presentaron dermatitis en 33%.
Consideramos que el tratamiento preventivo propuesto es una alternativa útil para prevenir la
dermatitis perianal en los pacientes con malformación anorrectal y que este mismo método
preventivo se puede probar con otras patologías que requieren derivación intestinal.

Palabras clave: Dermatitis perianal; Tratamiento preventivo; Derivación intestinal; Infancia

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 68

 Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía
en pacientes con Malformación Anorrectal

Preventive treatment of perianal dermatitis

post colostomy closure in patients
with anorectal malformation

Abstract
Introduction: Perianal dermatitis subsequent to the stoma closure in patients with ano-
rectal malformation is frequent. We propose a preventive management prior to the sto-
ma closure.
Material and Methods: The study comprised of april 2013 to april 2014, we had 2
groups, cases: with preventive treatment, controls: without preventive treatment varia-
bles: gender, age, degree of dermatitis, time with dermatitis, type of intestinal diversion,
presence of diarrhea.
Results: There were 15 cases and 7 controls. Degree of dermatitis: cases: without der-
matitis 33 %, grade 1: 33 %, grade 2: 33 %. Controls: grade 1: 28 %, grade 2: 42 %,
grade 3: 28 %. The most frequent intestinal diversion was colostomy. The time of der-
matitis was 21 days on average in the cases group and 47 days in control group. The
time with colostomy was in average 14.8 days in both groups.
Discussion: All patients without preventive treatment presented some degree of peria-
nal dermatitis. Patients with preventive treatment showed no dermatitis in 33%. We be-
lieve that the proposed preventive treatment is a useful alternative to prevent the peria-
nal dermatitis in patients with anorectal malformation and that this same preventive
method can be tested with other pathologies that require an intestinal diversion.

Keywords: Perianal dermatitis; Preventive treatment; Intestinal diversion; Children

69 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía
en pacientes con Malformación Anorrectal
Introducción
La dermatitis perianal es una entidad
que engloba diferentes etiologías como
la infecciosa, alérgica o por contacto.1,2
En el Centro Colorrectal a los pacientes
con malformación anorrectal que no son
candidatos a una corrección primaria se
les realiza derivación intestinal en colon
descendente.3,4
Estos pacientes desde la etapa de re-
cién nacido la piel perianal no tiene con-
tacto con la materia fecal o el contacto
es mínimo.5,7
Posterior a la corrección de la malforma-
ción anorrectal y luego de cumplir con
el programa de dilataciones anales, se
realiza el cierre de la colostomía. Esto
debe ocurrir de manera óptima a los 6
meses de la primera operación.
En ese momento es la primera vez que la
materia fecal alcalina entra en contacto
con la piel perianal y se llega a producir
un quemadura de distintos grados. 8,10
Este problema ocurre como consecuen-
cia los cambios en pH cutáneo, ya que
la piel con un pH normalmente ácido en
contacto con la materia fecal alcalina
con un pH entre 7-7.5, sufre un daño la
cual provoca estas lesiones.
Esto causa dolor, incomodidad y disminu-
ye la calidad de vida de los pacientes.11,12
Las evacuaciones con presencia de sa-
les biliares, proteasas, lipasas contribu-
yen al eritema y ruptura de la barrera en
la piel modificando el pH de la
epidermis.13,16
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
Se a reportado que la cantidad de eva-
cuaciones y el tiempo de exposición de
la piel se relaciona con la dermatitis. 17,18
Los enterobacterias del colon no pare-
cen jugar un rol directo en la formación
de la dermatitis perianal.
Se a evaluado la cantidad de bacterias
en la piel de los lactantes con y sin der-
matitis perianal y no se a encontrado
diferencias.19,20
Material y Métodos
Realizamos un estudio prospectivo de
casos y controles.
El estudio se realizo en el periodo de 12
meses comprendido entre abril de 2013
y abril de 2014.
El primer grupo (casos) son los pacientes
que recibieron el tratamiento preventivo.
El segundo grupo (controles) son los pa-
cientes que no recibieron el tratamiento
preventivo.
Se compararon las variables: genero,
edad, grado de dermatitis, tipo de deri-
vación, tiempo de derivación, patología
de base, diarrea, tiempo de dermatitis.
El método preventivo propuesto es sim-
ple, consiste en obtener materia fecal
proveniente del estoma proximal del pro-
pio paciente y colocarla en el área peria-
nal e interglutea durante un mes previo
al cierre de colostomía.
Este procedimiento se realiza de forma
sistemática por 5 minutos cada 8 horas.
70
 Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía
en pacientes con Malformación Anorrectal

CASOS: Grupo que recibió la intervención

CONTROLES: Grupo que no re recibió la intervención

Grafica 1

Resultados La edad promedio de los pacientes con

tratamiento preventivo fue de 22 meses
El tipo de estudio es casos y controles, y en los pacientes en grupo control fue
tuvimos 15 casos y 7 controles en total. de 24 meses.

71 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía
en pacientes con Malformación Anorrectal

Grafica 2

No hubo diferencias con respecto al gé- La derivación intestinal en el 100% de

nero en el grupo de tratamiento preventi-
vo y sí la hubo en los controles ya que
las mujeres ocuparon el 72% y los hom-
bres el 28%.
Encontramos diferencias en los grados
de dermatitis perianal en ambos grupos,
el grupo con tratamiento preventivo el
33% no presentó ningún grado dermati-
tis, el 33% dermatitis grado 1 y 33% der-
matitis grado 2.
En el grupo control el 100% de los ca-
sos presento algún grado de dermatitis
perianal, el 28% con dermatitis grado 1,
el 42% grado 2 y el 28% grado 3.
los pacientes fue la colostomía descen-
dente con estomas separadas.
En el análisis encontramos que los pa-
cientes con la malformación anorrectal
con fístula rectoperineal que fueron trata-
dos con el método preventivo ninguno pre-
sentó dermatitis perianal posoperatoria.
Dos pacientes presentaron diarrea (uno
en cada grupo) y observamos que esto
no se relacionó con aumento en el gra-
do de dermatitis.
El tiempo promedio de dermatitis peria-
nal hasta su curación en el grupo de ca-
sos fue de 21 días, en tanto que en el

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 72

 Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía
en pacientes con Malformación Anorrectal

Figura 1

grupo de controles el tiempo promedio sometidos a colostomía en la etapa de

de curación fue de 47 días.
El tiempo promedio con derivación in-
testinal en los 22 pacientes fue de 14.8
meses.
De la población estudiada encontramos
que el grupo de casos el tiempo de der-
matitis ≤ 28 días fue menor en 6 casos a
diferencia de los 9 con > 28 días, esto
fue estadísticamente significativo.
(p=0.05, Ji2=3.85)
Discusión
Se clasifica la dermatitis perineal en 3
grados: leve, moderada y severa.
(Figura 1)
En el periodo de estudio observamos
que el 100% de los pacientes control
con malformación anorrectal que fueron
recién nacido cursan con una dermatitis
perianal de diversos grados, difícil con-
trol, presentación por tiempo prolonga-
do, lo cual es incómodo, doloroso y dis-
minuye la calidad de vida del paciente.
Nuestro estudio propone un tratamien-
to preventivo previo del cierre de la co-
lostomía que consiste en colocar mate-
ria fecal del propio paciente obtenida de
la colostomía en la región perianal de for-
ma sistemática.
En la búsqueda de literatura para en-
contrar antecedentes sobre este tipo de
tratamiento, en las revistas más impor-
tantes de la especialidad, no encontra-
mos artículos que reporte algún trata-
miento preventivo para disminuir la der-
matitis perianal después de realizar el
cierre de colostomía en los pacientes
con malformación anorrectal.

73 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía
en pacientes con Malformación Anorrectal
Nuestros resultados muestran una dife-
rencia importante en lo que respecta al
grado de dermatitis perianal en los pa-
cientes que recibieron el tratamiento pre-
ventivo; el grado 3 se previene al 100%
y 33% de los paciente no tuvieron der-
matitis después de realizar lo propuesto.
Por el contrario, todos los pacientes
control presentaron algún grado de der-
matitis, y el 28% de ellos fue grado 3.
Consideramos que el tratamiento pre-
ventivo propuesto es una alternativa útil
para prevenir la dermatitis perianal en
los pacientes con malformación anorrec-
tal y que este mismo método preventivo
se puede probar con otros pacientes
con derivación intestinal.
El método propuesto, al evitar esta fre-
cuente complicación tras la restitución
del tránsito intestinal, mejora de forma
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75 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Reimplante Vesicoureteral Psoas-Hitch

laparoscópico para el tratamiento temprano
de lactantes con Estenosis Ureterovesical

Autor
Roberto Suárez Gutiérrez
Coautores
Pedro Salvador Jiménez Urueta
Karina Cano Esparza
Fernando Torrico Cortez

Institución
Centro Médico Nacional "20 de noviembre"
ISSSTE

Correspondencia:
Roberto Suárez Gutiérrez
robertomd56@hotmail.com

76 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Reimplante vesicoureteral psoas-hitch laparoscopico para el tratamiento temprano de lactantes
con estenosis ureterovesical

Reimplante Vesicoureteral Psoas-Hitch laparoscópico

para el tratamiento temprano de lactantes con
Estenosis Ureterovesical

Resumen
Introducción: La obstrucción ureterovesical congénita ya sea unilateral o bilateral es
una enfermedad rara y que puede progresar a megaureter obstructivo y condicionar
daño e insuficiencia renal. Las técnicas de diagnóstico prenatal nos han permitido ha-
cer el diagnóstico de forma temprana. Existen varias opciones de tratamiento quirúr-
gico, el cual ha ido evolucionando hacia las técnicas de mínima invasión.
Material y métodos: Presentamos un estudio con pacientes en quienes se realizo
diagnóstico prenatal de obstrucción ureterovesical (hidronefrosis y dilatación ureteral
por ultrasonido) los cuales se trataron, dependiendo de la severidad, dentro del pri-
mer año de vida con un reimplante psoas-hitch laparoscópico.
Resultados: El tiempo quirúrgico promedio fue de 50 minutos. No se presentaron
complicaciones en el transoperatorio ni en el postoperatorio inmediato. Un paciente
tuvo un evento de retención urinaria al 3er día de postoperatorio que requirió manejo
con sonda urinaria, ejercicios vesicales y antiespasmódicos.
Otro paciente presento reflujo vesicoureteral al año de operado que se manejó única-
mente con hábitos miccionales adecuados. En el seguimiento a 2 años encontra-
mos que no hubo deterioro de la función renal significativo ni necesidad de procedi-
mientos adicionales.
Discusión: De acuerdo a esto, consideramos que el manejo temprano con un abor-
daje de mínima invasión una vez establecido el diagnóstico de forma prenatal, debe
ser el tratamiento de elección en estos pacientes con la finalidad de prevenir el desa-
rrollo de megaureter obstructivo, evitar la necesidad de procedimientos quirúrgicos
complejos y preservar la función renal a largo plazo.

Palabras clave: Reimplante vesicoureteral; Psoas-hitch laparoscópico; Estenósis ure-

terovesical.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 77

 Reimplante vesicoureteral psoas-hitch laparoscopico para el tratamiento temprano de lactantes
con estenosis ureterovesical

Vesicoureteral Reimplantation laparoscopic Psoas-Hitch

for early treatment of infants with Vesicoureteral Stenosis

Abstract
Introduction: Ureterovesical obstruction its a rare disease. This can progress to me-
gaureter and renal impairment function. Prenatal diagnosis permit us make a earlier
diagnosis.
Surgical treatment is going to laparoscopic approach.
Material and methods: We present patients with prenatal diagnosis of ureterovesical
obstruction who was treated with psoas hitchs laparoscopic reimplantation.
Results: Surgical time about 50' and we dont have any surgical complications. One
patient have urinary flow impairment and we need to put a vesical tube.
Another patient present reflux one year after. The treatment was micturial excersise
Discussion: We consider that earlier managment with laparoscopic approach must
be the standar treatment for this patients.
The main goal is to prevent the renal function impairment, the development of obs-
tructive megaureter and avoid complex surgical procedures.

Key words: Laparoscopic reimplantation; Ureterovesical obstruction; Prenatal diagnosis.

78 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Reimplante vesicoureteral psoas-hitch laparoscopico para el tratamiento temprano de lactantes
con estenosis ureterovesical
Introducción
La obstrucción ureterovesical congéni-
ta es una patología rara en la infancia.
Dependiendo de la severidad, puede
provocar hidroureteronefrosis, megaure-
ter obstructivo, daño y exclusión renal.
Cuando esta patología se presenta de
forma bilateral, y se mantiene sin trata-
miento oportuno, puede condicionar in-
suficiencia renal crónico terminal desde
edades muy tempranas.
Sin embargo se ha demostrado en estu-
dios experimentales, que la progresión
del daño renal es reversible si se libera
la obstrucción de forma oportuna.1
La presentación clínica depende de la
gravedad de la obstrucción y puede ir
desde el paciente asintomático que con
el tiempo presenta datos de insuficiencia
renal, hasta el paciente sintomático, que
presenta infecciones de vías urinarias de
repetición, enuresis, dolor abdominal cró-
nico recurrente o masa palpable.
Con la disponibilidad del diagnóstico
prenatal mediante ultrasonido se ha per-
mitido tener un diagnóstico de hidroure-
teronefrosis al momento del nacimiento,
lo que permite realizar un abordaje diag-
nóstico pronto y ofrecer a los pacientes
una resolución quirúrgica temprana.
Se refiere que algunos pacientes con
dilatación ureteral e hidronefrosis diag-
nosticados de forma prenatal pueden
mejorar en el periodo postnatal, e inclu-
so se considera la observación por un
periodo de tiempo limitado para evaluar
si ocurre esta resolución espontánea.
Algunos autores toman en considera-
ción el diámetro del uréter retrovesical
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
para predecir la probabilidad de resolu-
ción. 2
Existen varias opciones de tratamiento
quirúrgico, siendo la más efectiva el re-
implante abierto, que consiste en seccio-
nar el uréter en su inserción con la veji-
ga y reimplantarlo con diferentes técni-
cas, siendo el abordaje intravesical, co-
mo el Politano-Ledbetter y el tipo Cohen
las más utilizadas.
Con este abordaje se presentan algu-
nas desventajas como son la hematuria
prolongada y los espasmos vesicales,
mismos que han sido reportados hasta
en un 62% de los pacientes, siendo
mas frecuentes en los que han sido reim-
plantados de forma bilateral.3
Estas complicaciones generalmente
condicionan la necesidad de utilizar son-
deo urinario por varios días, mayor uso
de analgésicos, antiespasmódicos y anti-
colinérgicos, además de que se prolon-
ga el tiempo de estancia hospitalaria.4
En los últimos años, debido a lo ante-
rior, se ha popularizado el uso del reim-
plante extravesical utilizando técnicas
como Lich-gregoir y psoas hitch, con re-
portes que muestran una efectividad si-
milar a los abordajes intravesicales pero
con una menor incidencia de estas
complicaciones.5,6
Paralelamente, para el manejo del reflu-
jo vesicoureteral de grado alto y con evi-
dencia de lesión renal, se ha presentado
una migración similar hacia los aborda-
jes extravesicales, impulsado principal-
mente por el advenimiento de las técni-
cas de mínima invasión.7,10
Para el manejo de la estenosis ureteral,
ya sea causada por megaureter prima-
79
 Reimplante vesicoureteral psoas-hitch laparoscopico para el tratamiento temprano de lactantes
con estenosis ureterovesical
rio, obstrucción ureteral distal y esteno-
sis de la unión uretero vesical, se han uti-
lizado la mínima invasión con diferentes
técnicas, dependiendo la causa, con
buenos resultados.11,14
Se ha reportado el uso concomitante
de plastia de reducción del uréter distal
vía laparoscópica para el caso de me-
gaureter,12 e incluso se han reportado
reimplante ureterovesical siguiendo es-
tos mismos principios para el manejo de
uréter ectopico.13
Presentamos un estudio donde se trata-
ron pacientes con diagnóstico de obs-
trucción ureterovesical con diagnóstico
prenatal, mediante reimplante extravesi-
cal laparoscópico tipo psoas hitch de
forma temprana y un seguimiento pro-
medio de dos años.
Material y Métodos
Se estudiaron pacientes tratados a par-
tir del año 2010 hasta el 2013, con diag-
nóstico prenatal de hidronefrosis y dilata-
ción ureteral por ultrasonido (con pelvis
renal >15mm en el 3er trimestre) y referi-
dos al servicio de cirugía pediátrica.
Se realizo el abordaje diagnóstico de
forma pronta, con la realización de prue-
bas de función renal, uretrocistograma
miccional, gamagrama renal con MAG-
3, urografia excretora y/o urotomografia.
(Figura 1)
Se incluyeron aquellos pacientes que
contaban con un diagnóstico prenatal de
hidroureteronefrosis uni o bilateral referi-
dos al servicio de cirugía pediátrica den-
tro de los primeros dos meses de vida.
80
Se excluyeron del estudio aquellos con
hidronefrosis sin dilatación ureteral, tras-
tornos medulares (mielomeningocele,
médula anclada, disrrafias), diagnóstico
de valvas de uretra posterior, doble siste-
ma colector, síndrome de Prune Belly y
otras anomalías complejas y se elimina-
ron aquellos pacientes en quienes no se
realizo el tratamiento quirúrgico dentro
del primer año de vida o en quienes el
tratamiento quirúrgico fue abierto.
En todos los casos se realizó la cirugía
bajo anestesia general balanceada. Se
realiza un abordaje abdominal con 4
puertos.
Puerto umbilical de 5mm colocado bajo
visión directa, dos puertos laterales de
trabajo colocados en ambos flancos de
3mm y 5mm y un puerto supra púbico
de 3mm.
Se inicia la disección del uretero, a 5cm
de la unión ureterovesical hasta llegar a
dicha unión. A este nivel se secciona y
se sutura el cabo distal con Endo-loop.
Posteriormente se realiza liberación de
las fijaciones anteriores de la vejiga, y
se expone la pared anterior colocando
un punto de sutura para fijarla al múscu-
lo psoas ipsilateral. (Figura 2)
Con el apoyo de electro disección se
realiza un túnel submucoso de aproxima-
damente 4-5cm y se realiza una incisión
de espesor total en la zona mas distal
del túnel.
Se coloca un catéter doble J en el uré-
ter por punción en la pared abdominal.
Posteriormente se implanta el uréter en
el túnel y se fija con cuatro puntos la bo-
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Reimplante vesicoureteral psoas-hitch laparoscopico para el tratamiento temprano de lactantes
con estenosis ureterovesical
ca del mismo al orificio a la incisión (Fi-
gura 3) y se colocan 4-5 puntos sero-
musculares cubriendo el uréter.
(Figura 4)
Se afrontan heridas quirúrgicas en dos
planos, y se retira sonda urinaria.
Al mes se retiran catéteres doble J por
cistoscopia, a los cuatro meses se reali-
za uretrocistograma, urografía excreto-
ra, y a los seis meses gamagrama renal
MAG-3 y pruebas de función renal.
Se analizo edad de referencia, edad al
diagnóstico y edad al momento de la ci-
rugía así como el lado afectado.
Función renal total y diferencial preope-
ratoria, postoperatoria y a los seis me-
ses de la cirugía, grado de hidronefrosis
y presencia o no de megaureter preope-
ratoria.
Se analizo tiempo quirúrgico, sangrado,
necesidad de conversión, complicacio-
nes transoperatorias y postoperatorias
(infección de herida quirúrgica, urinoma,
re-estenosis y reflujo vesicoureteral.
Se analizo la efectividad del procedi-
miento.
Se realizo estadística descriptiva para
todas las variables y prueba T pareada
para las diferencias en la función renal
total y diferencial.
Se realizo prueba chi cuadrada para la
significancia estadística, considerándola
a partir de <0.05.
Resultados
Fueron enviados al servicio de cirugía
pediatrica 39 pacientes con diagnóstico
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
prenatal de hidronefrosis y dilatación ure-
teral por ultrasonido en el periodo de
marzo del 2010 a noviembre del 2013.
De estos, 10 pacientes presentaban val-
vas de uretra posterior, dos presentaban
doble sistema colector unilateral con ure-
terocele, 14 reflujo vesicoureteral prima-
rio, 4 con síndrome de Prune Belly y 9
obstrucción de la unión ureterovesical
(dos de ellos bilateral).
De los 9 pacientes con diagnóstico de
obstrucción de la unión ureterovesical,
la edad de referencia fue en promedio
de 14.4 días (DE 9.79) con un rango de
3 a 28 días.
El ultrasonido prenatal mostró en pro-
medio un diámetro de la pelvis renal en
el 3er trimestre de 24.6mm (DE4.44) con
un rango entre 18 y 30mm.
El diagnóstico se estableció y se practicó
la cirugía a la edad de 4.8 meses en pro-
medio con un rango de 3 hasta 9 meses.
La media de creatinina preoperatoria
fue de 0.37 con un DE de 0.10 y a los 6
meses de la cirugía la media fue de 0.42
con un DE de 0.08, presentando una T
pareada de 0.13 con un valor p de 0.28.
Por lo tanto no encontramos diferencia
estadísticamente significativa.
En cuanto a la filtración glomerular preo-
peratoria encontramos una media de
119ml/min con un DE de 33.5 y a los
seis meses del postoperatorio la media
fue de 126ml/min y la DE de 29.14.
La T pareada fue de 0.11 con un valor p
de 0.054, por lo que tampoco encontra-
mos diferencia estadísticamente signifi-
cativa en la filtración glomerular pre y
81
 Reimplante vesicoureteral psoas-hitch laparoscopico para el tratamiento temprano de lactantes
con estenosis ureterovesical
postoperatoria medido por gamagrafia
con MAG-3.
En cuanto al patrón gamagrafico preo-
peratorio, todos los pacientes fueron re-
portados como patrón obstructivo seve-
ro con curvas alteradas y a los seis me-
ses del postoperatorio, todos los pacien-
tes presentaban un patrón gamagrafico
normal, dando una efectividad del proce-
dimiento laparoscopico del 100%.
En cuanto al tiempo quirúrgico encon-
tramos una media de 80 minutos con un
rango de 70 a 90 minutos, siendo mayor
este en los pacientes con procedimien-
tos bilaterales (ambos de 90 minutos).
El sangrado fue mínimo en todos los pa-
cientes y ninguno requirió de conversión
ni de reoperación durante todo el segui-
miento, el cual en promedio ha sido de
14 meses).
Como complicaciones se presento en
un paciente retención urinaria aguda (pa-
ciente operado de forma bilateral) que
fue manejado con sondeo, ejercicios ve-
sicales y antiespasmodicos.
Un paciente presento al año de la ciru-
gía reflujo vesicoureteral del lado afecta-
do y disfunción miccional, que ha sido
manejado con profilaxis antibiótica y há-
bitos miccionales.
Discusión
El diagnostico prenatal de hidronefrosis
permite una evaluación y en caso nece-
sario una corrección temprana.
Dentro de las principales causas de hi-
dronefrosis prenatal se encuentran los
82
procesos obstructivos, y después de la
estenosis ureteropielica y del reflujo vesi-
coureteral.
Podemos encontrar causas menos fre-
cuentes como la estenosis ureterovesi-
cal, el ureterocele, el uréter ectopico
obstructivo y otras.
Como causas de hidronefrosis prenatal
bilateral encontramos principalmente el
reflujo vesicoureteral, asociado o no a
síndrome de Prune Belly, así como la es-
tenosis ureteropielica bilateral y las val-
vas de uretra posterior.
La estenosis ureterovesical congénita
es una causa extremadamente rara de
uropatia obstructiva.
El diagnostico se hace con estudios de
imagen, como son la urografía excretora
y la urotomografia, que muestra una hi-
droureteronefrosis bilateral, y nos des-
carta otras anomalías como doble siste-
ma colector, estenosis ureteropielica y
estenosis ureteral.
El gamagrama renal nos muestra tanto
la función renal diferencial e identifica la
presencia de un patrón obstructivo ne-
froureteral.
El uretrocistograma miccional descarta
reflujo vesicoureteral y valvas de uretra
posterior.
Existen estudios donde el grado de hi-
dronefrosis en la evaluación prenatal
ayuda a predecir la necesidad de algún
tratamiento quirúrgico postnatal.
Incluso se refiere que una pelvis >15mm
tiene una sensibilidad del 85% y una es-
pecificidad del 94%.13
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Reimplante vesicoureteral psoas-hitch laparoscopico para el tratamiento temprano de lactantes
con estenosis ureterovesical
En esta serie, todos los pacientes con-
taban con una pelvis en el ultrasonido
prenatal >15mm por lo que no conside-
ramos pertinente esperar a que los pa-
cientes desarrollarán complicaciones ni
progresión de la enfermedad para el tra-
tamiento quirúrgico temprano.
Algunos autores sugieren reservar el
manejo quirúrgico para pacientes con
disminución de la función renal sin em-
bargo hay estudios que reportan que la
lesión glomerulotubular ya no es recupe-
rable incluso liberando la obstrucción,
por lo que consideramos necesario esta-
blecer un tratamiento resolutivo antes
de que se presente el daño renal, más
aún con la disponibilidad actual de técni-
cas de mínima invasión que pueden ser
realizadas en pacientes cada vez más
pequeños.14-16
En estos casos se eligió la técnica
Psoas-hitch, debido a su factibilidad, re-
producibilidad y que es la técnica de
elección en pacientes con estenosis lar-
gas en el segmento distal del uréter 17 y
debido a que la dilatación ureteral no
era tan importante ni cumplía con crite-
rios de megaureter, no fueron necesa-
rios procedimientos de reducción o pli-
catura ureteral.
Se coloca sonda urinaria tipo Foley en
campo estéril, lo cual permite modificar
el volumen urinario intravesical en el
transoperatorio.
Con esta maniobra se vacía la vejiga du-
rante la disección y movilización del uré-
ter y se repleta durante la disección del
detrusor para que se exponga la muco-
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
sa vesical y podamos identificar perfora-
ciones inadvertidas. también, el cual se
utiliza para tracción y exposición.
Con este puerto adicional podemos
cambiar la exposición conforme se va
haciendo la disección y permite un ma-
nejo dinámico de la tracción, tensión y
exposición, que no se logra con suturas
fijas de sostén.
Todos los puertos se fijan a la piel con
punto de seda 4-0 lo cual se evita la mo-
vilidad excesiva de los puertos al intro-
ducir las pinzas
Para prevenir la retención urinaria en el
postoperatorio consideramos apropiado
dejar sonda urinaria en el posoperatorio,
manejo con anticolinergicos e iniciar ejer-
cicios de pinzamiento y retiro posterior
de la misma.
Esta complicación ya esta reportada en
estos procedimientos abiertos y laparos-
cópicos. 18-20
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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
Uso de Bleomicina Intralesional en tumores de
células germinales no malignos
Reporte de un caso

Autor
Eduardo Vásquez Gutiérrez
Cirujano Pediatra Oncólogo, Unidad Médica de Alta Especialidad No 25,
IMSS Monterrey, Nuevo León, México.

Co-autores:
Laura Patricia Raya Garza
Residente de Cirugía Pediátrica 2do año, Unidad Médica de
Alta Especialidad No 25, IMSS Monterrey, Nuevo León, México

Montserrat del Carmen Ramírez Rios

Residente de Cirugía Pediátrica 4to año, Unidad Médica de
Alta Especialidad No 25, IMSS Monterrey, Nuevo León, México

Institución
Unidad Medica de Alta Especialidad No. 25,
Servicio de Cirugia Pediatrica
Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo Leon, México.
Servicio de Cirugia Pediatrica

Correspondencia
Eduardo Vásquez Gutiérrez
Servicio de Cirugía Pediátrica y Oncología
Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 IMSS
Av. Lincoln y Av. Gonzalitos s/n. Col. Morelos
CP. 64180 Monterrey, Nuevo León, México
Email.evasquez65@hotmail.com

85 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso de Bleomicina intralesional en tumores de células germinales no malignos: reporte de un caso

Uso de Bleomicina intralesional en tumores

de células germinales no malignos
Reporte de un caso
Resumen
Introducción: Los tumores de células germinales en pediatría localizados en abdo-
men y retroperitoneo se presentan en un 4% y los teratomas son los más frecuentes.
Se clasifican en maduros, inmaduros y malignos, tienen apariencia sólida, quística o
ambas. El tratamiento de elección es la resección completa por el riesgo de maligni-
zarse. La bleomicina tiene gran efectividad en patologías de tipo quístico al aplicase
intralesional y se propone como terapia alterna en tumores germinales no malignos
irresecables.
Informe del Caso: Femenino de 11 meses de edad, con alteración en el patrón de
evacuaciones desde los 3 meses y masa abdominal detectada a los 8 meses. Los es-
tudios de imagen muestran una gran lesión retroperitoneal desde diafragma hasta
hueco pélvico, de 9.1 x 6.8 cm quística, tabicada, avascular con calcificaciones que
desplaza frontalmente grandes vasos y riñón derecho. Los marcadores tumorales ne-
gativos. Se aplica bleomicina intralesional en 2 ocasiones guiada por ultrasonido con
reducción del 50% y engrosamiento de su cápsula.
Se realiza resección quirúrgica completa con resultado histopatológico de teratoma
quístico maduro. Actualmente la paciente asintomática, sin actividad tumoral por ima-
gen y laboratorio, con un seguimiento por 12 meses en consulta externa.
Discusión: El tratamiento de los teratomas quisticos maduros es la reseccion comple-
ta. En este caso se administro bleomicina intralesional con resultados satisfactorios.

Palabras clave: Bleomicina; Tumor de células germinales; Teratoma.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 86

Uso de Bleomicina intralesional en tumores de células germinales no malignos: reporte de un caso

Use intralesional bleomycin in non

malignant germ cell tumors
Case report
Abstract
Introduction: Germ cell tumors located in the abdomen and retroperitoneum are pre-
sented by 4 %, the teratomas is more common in pediatrics patients. Classified as
mature, immature and malignant, solid or cystic. The treatment of choice is complete
resection. Bleomycin great effectiveness in cystic pathologies applying intralesional.
Case Report: Female patient, 11 months old, with alteration in the pattern evacua-
tions from 3 months, and abdominal mass detected at 8 months. Imaging studies
scan showing a retroperitoneal injury, 9.1 x 6.8 cm, cystic, partitioned, with avascular
calcified great vessels and displacing right kidney with negative tumor markers are
made. Intralesional bleomycin is applied on 2 ocations, with cytoreduction 90 % and
thickening of its capsule.
Was performed complete surgical resection with histopathological result of mature
cystic teratoma. Currently asymptomatic patient without tumor activity and labrotato-
rio imaging in outpatient follow-up.
Discussion: Treatment of mature cystic teratomas is complete resection. In this ca-
se intralesional bleomycin was administered with satisfactory results.

Keywords: Bleomycin; Germ Cell Tumor; Teratoma.

87 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso de Bleomicina intralesional en tumores de células germinales no malignos: reporte de un caso

Introducción alternas para lograr su reducción y facili-

tar el abordaje quirúrgico.
Los tumores de células germinales en
Existen medicamentos de aplicación in-
pediatría localizados en abdomen y re-
tralesional como la bleomicina antibióti-
troperitoneo se presentan en un 4%, y
co glicopeptido derivado del Strep-
los teratomas son los más frecuentes.1
tomyses verticellus.5
Estos tiene un curso asintomático ya
La Bleomicina se ha empleado desde
que el espacio retroperitoneal es lo sufi-
1965 de forma intralesional en el carcino-
cientemente amplio para permitir su li-
mas de células escamosas (6). Además
bre crecimiento, sin embargo esta des-
tiene gran efectividad en patologías de
crito pueden cursar con dolor abdomi-
tipo quístico como linfagiomas y craneo-
nal, fiebre, pérdida de peso y estreñi-
faringiomas quísticos.7
miento. 2
Según lo descrito por Yura la dosis de
Histológicamente hablando los terato-
administración tópica intralesional es de
mas presentan componentes de las 3
1mg/kg.8,9
capas germinales y se clasifican como
maduros, inmaduros y malignos de El mecanismo de acción de la bleomici-
acuerdo al grado de diferenciación celu- na como antitumoral se debe a la capa-
lar y sus características macroscópicas cidad de transferir un electrón de hierro
son de tipo solido, quístico o mixto. a una molécula de oxigeno que crea un
radical libre y causa daño oxidativo a la
Los teratomas sólidos generalmente
cadena de ADN e induce apoptosis de
son malignos y se componen de tejido
las células cancerosas. 10
embrionario inmaduro, mientras que los
teratomas quísticos suelen ser benignos Presentamos el caso de un paciente
y contienen material sebáceo, óseo y con un tumor germinal benigno retroperi-
son tejidos maduros. 3 toneal gigante irresecable que desplaza-
ba grandes vasos y órganos frontalmen-
El tratamiento de elección en el caso
te, se decide la administración de bleo-
de los teratomas maduros es la resec-
micina intralesional como una terapia al-
ción completa, sin embargo ante una re-
terna para reducción tumoral y disminuir
sección incompleta existe la posibilidad
los riesgos de morbimortalidad al rese-
de presentarse el síndrome de teratoma
car el tumor con un respuesta clínica
creciente que condiciona cuadros obs-
adecuada.
tructivos, además pueden evolucionar
hacia la malignidad.4
Es por ello que se debe garantizar la ci- Informe del Caso
rugía de resección completa, ante tumo-
Paciente femenino de 11 meses de
res de gran tamaño y difícil acceso ana-
edad producto de la primer gesta de em-
tómico es conveniente buscar medidas
barazo normoevolutivo, con ultrasoni

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 88

Uso de Bleomicina intralesional en tumores de células germinales no malignos: reporte de un caso

datos de asfixia, con peso de 2.7 kg y

Figura 1A. US de abdomen con imagen
anecoica, pared engrosada, bordes regulares,
bien definidos, tabicada, a la aplicación de
Doppler color no presenta vascularidad
dos prenatales normales, nace de pre-
termino 36 SDG.
Se obtuvo por cesárea indicada por rup-
tura de prematura de membranas, sin
talla de 48 cm. Sin antecedentes patoló-
gicos de importancia.
Inicia su padecimiento a los 3 meses de
edad con alteración en el padrón de eva-
cuaciones manifestado con estreñimien-
to y presenta hasta tres días sin evacuar,
es tratada con aplicación de supositorios
de glicerina con mejoría parcial.
A los ocho meses de edad la mamá ob-
serva incremento de volumen progresivo
del abdomen y logra palpar una masa.
Es llevada con pediatra y realiza ultraso-
nido abdominal y detectan una imagen
anecoica, con pared engrosada, bordes
regulares, bien definidos, con tabiques
en su interior, al aplicar doppler color no
presenta vascularidad. (Figura 1A)

Figura 1B, 1C. TAC de abdomen contrastada con imagen heterogénea, retroperitoneal,
predominantemente en hemiabdomen derecho, que sobrepasa la linea media, desplaza
frontalmente los grandes vases, higado y su vascularidad, riñon derecho y lateralmente al riñon
izquierdo, multilobulada de aproximadamente 9.1 x 6.8 cm, hipodensa, de bordes bien definidos
y calcificaciones en el borde superior, a la administración de medio de contraste sin detectarse
aumento de la vascularidad

89 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Uso de Bleomicina intralesional en tumores de células germinales no malignos: reporte de un caso

Figura 2A, 2B. TAC de abdomen contrastada de control con disminución del 50% de la lesion, (7.8 x
3.5 cm) engrosamiento de la pared quística, con minimo desplazamiento de riñon derecho y grandes
vasos en su posicion normal

hemiabdomen derecho, que se extiende

Figura 3A. Paciente en decúbito dorsal, abordaje
con incisión tipo Chevron
La tomografía simple y contrastada ab-
dominal se observa imagen heterogé-
nea, retroperitoneal, desde el diafragma
hasta hueco pélvico, de predominio en
y rebasa la línea media.
Desplaza frontalmente los grandes va-
sos, hígado con su vascularidad, riñón
derecho y lateralmente el riñón izquier-
do con discreta dilatación pielocaliceal
derecha, multilobulada y tabicada de
aproximadamente 9.1 x 6.8 cm hipoden-
sa, con bordes bien definidos y presen-
cia de calcificación en el borde superior
de uno de los quistes
Al administrar medio de contraste no se
detecta vascularidad intralesional.
(Figura 1B, 1C)
Es referida al servicio de cirugía pediátri-
ca con diagnostico de linfagioma retro-
peritoneal.
A la exploración física se encuentra fe-
menino eutrófico, bien hidratado, con

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 90

Uso de Bleomicina intralesional en tumores de células germinales no malignos: reporte de un caso

Figura 3B, 3C. Tumoración retroperitoneal de aproximadamente 10 x 6 cm consistencia pétrea,

adherida a vena cava inferior, hemidiafragma derecho y suprarrenal derecha

Figura 4A. Imagen quistica de aspecto

queratocico con revestimiento de células
epiteliales planas, estratificadas y Figura 4B. Imagen correspondiente a tejido neural con
queratinizantes un estroma fibroso y vasos sanguineos

buena coloración, cardiopulmonar sin Por hallazgos en estudios de imagen

compromiso, abdomen blando, globo-
so, depresible, perístasis normal, se pal-
pa masa en hemiabdomen derecho,
bien delimitada, que rebasa la línea me-
dia, no móvil, no hay dolor a la palpa-
ción, con discreta red venosas colateral
resto normal.
de lesión quística y sólido de aspecto
calcificado (óseo) se sospecha en un tu-
mor de células germinales y se solicitan
marcadores tumorales.
El reporte es en rangos normales (AFP
2.3 ng/ml, GCH-β 1.2 mUI/ml).

91 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso de Bleomicina intralesional en tumores de células germinales no malignos: reporte de un caso
Figura 5. Paciente en el seguimiento de
consulta externa
Debido al tamaño de la lesión y sus ca-
racterísticas principalmente quísticas, e
involucro a grandes vasos, órganos ad-
yacentes se decide iniciar manejo con
bleomicina intralesional para reducción
tumoral.
Se realizan dos aplicaciones guiadas
por ultrasonido.
La primera punción se extrajeron 40 ml
aproximadamente de líquido citrino, e in-
filtramos 8 mg de bleomicina sin compli-
caciones. La segunda aplicación se pro-
grama a los 7 meses sin complicaciones.
En una tomografía de abdomen simple
y contrastada de control se observa dis-
minución significativa de la lesión con
medida de 7.8 x 3.5 cm asi como engro-
samiento de la pared quística, con míni-
mo desplazamiento de riñón derecho y
grandes vasos en su posición natural y
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
la reducción tumoral aproximada del 90
%. (Figura 2A, 2B)
Se realiza laparotomía para resección
de la lesión, bajo anestesia general, pre-
vio protocolo quirúrgico en decúbito dor-
sal, abordaje con incisión tipo Chevron.
Disección por planos, se realiza manio-
bra de Cattell, se localiza una tumora-
ción retroperitoneal de aproximadamen-
te 8 X 3.5 cm, consistencia pétrea, adhe-
rida a vena cava inferior, hemidiafragma
derecho y suprarrenal derecha pero per-
mite un plano de disección adecuada.
Se realiza resección de tumoración y
adrenalectomía derecha. (Figura 3A-C)
El reporte histopatológico fue: espéci-
men de 8.5 x 3.2 x 2.4 cm con diagnosti-
co histológico teratoma quístico maduro.
(Figura 4A-B)
La evolución clínica fue favorable, se
egresa a los 10 dias del postquirúrgico.
Realizamos seguimiento por consulta
externa cada 3 meses encontrando a la
paciente asintomática.
Ultrasonido abdominal sin evidencia de
actividad tumoral y marcadores tumora-
les negativos.
Actualmente tiene 12 meses en vigilancia.
(Figura 5)
Discusión
Los teratomas de retroperitoneo son po-
co frecuentes en pediatría, dicha locali-
zación se presenta en el 4% de todos
los tumores de células germinales.
Generalmente son asintomáticos o pue-
den manifestarse con cuadros de dolor
92
Uso de Bleomicina intralesional en tumores de células germinales no malignos: reporte de un caso
abdominal o constipación como en el ca-
so de nuestra paciente desde los tres
meses de vida.
Esta descrito en los teratomas quísti-
cos maduros son de curso benigno y su
tratamiento es quirúrgico sin embargo
debido al diámetro que pueden presen-
tar así como el involucro de estructuras
adyacentes es indispensable brindar la
posibilidad de resección completa con
el menor daño posible, ante todo por el
alto riesgo de malignidad.
Por tal motivo ante los resultados satis-
factorios descritos en los casos de linfa-
gioma y craneofaringeomas quísticos
tratados con bleomicina intralesional se
decide la administración en este caso
como una medida alterna de reducción
tumoral en el cual obtuvimos un resulta-
do favorable del 50% de disminución de
la lesión.
Logramos también un engrosamiento y
firmeza de la pared quística que facilito su
manipulación y resección completa con
un plano de disección vascular adecuado.
Es necesario realizar estudios con un
tamaño de muestra más significativo pa-
ra determinar el número de aplicaciones
y la respuesta al manejo con bleomicina
intralesional que condicionan la reduc-
ción de la lesión en tumores benignos
de células germinales de componente
predominantemente quístico, así como
el riesgo de siembra de células germina-
les que pudieran malignizarse aun en
procedimientos bien controlados.
Consideramos la factibilidad de su uso
en el periodo prenatal en pacientes con
tumores germinales de grandes dimen-
siones y permita una resección quirúrgi-
ca adecuada y completa en el periodo
93
neonatal con un riesgo de morbilidad
más bajo en este periodo crítico.
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55:119-126.
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Diagnostico y manejo del Útero Didelfo en

Pediatría mediante mínima invasión
Presentación de un caso

Autores
Edgar Elias Coria Flores
Alex Tony Reyes Santiago
Hugo Alonso Valenzuela Islas
Juan Manuel Noriega Aldana
Ariadna Annete Alvelais Arzamendi

Institución donde se realizó el trabajo

Centro Medico “Dr. Ignacio Chavez” ISSSTESON
Hermosillo, Sonora, Mexico

Solicitud de sobretiros:
Edgar Elias Coria Flores
Email: edgarcoriacirugiapediatrica@hotmail.com
Dirección: Signoria 73 Fraccionamiento Villa Bonita,
Hermosillo, Sonora. CP 83288. Tel 6629485270

94 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso

Diagnostico y manejo del Útero Didelfo en Pediatría

mediante mínima invasión
Presentación de un caso
Resumen
Introducción: Embriológicamente los genitales internos y el tracto urinario inferior
provienen de estructuras urogenitales pares, los conductos mesonéfricos y parame-
sonéfricos. En mujeres, el desarrollo incompleto o falla de fusión de los conductos
de Müller, producen anomalías uterinas.
El útero didelfo presenta dos cavidades endometriales, divididas por un tabique va-
ginal ambas con su propio cuello uterino.
Descripción del Caso: Femenino de 13 años con dolor abdominal y dismenorrea,
radiología diagnostica hidrohematometra, anormalidad de conductos de Müller, age-
nesia renal derecha.
Realizamos laparoscopia e histeroscopia simultaneas, hallazgos, tabique vaginal, re-
sección del mismo, drenaje de hidrocolpos y dos cavidades uterinas independientes,
diagnostico útero didelfo.
Discusión: De las mujeres con anomalías Müllerianas, 25% tiene problemas de re-
producción. La menarquía en útero didelfo produce dismenorrea por el tabique que
obstruye la hemivagina. La desventaja de la resonancia magnética es ser operador
dependiente y no terapéutica.
El diagnóstico temprano y tratamiento definitivo, resecando el tabique vaginal y dre-
nando la cavidad uterina obstruida, alivia los síntomas y previene complicaciones.
La histeroscopia permite observar directamente el útero. La laparoscopia es ideal pa-
ra explorar útero, ovario y anexos. Realizándolas simultáneamente hay resolución del
padecimiento en un solo acto quirúrgico.

Palabras clave: Útrero didelfo; Laparoscopia; Histeroscopia.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 95

 Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso

Diagnosis and treatment Uteros Didelphys in Pediatrics

by minimally invasive procedure
Single case report
Abstract
Introduction: Embryologically the internal genitalia and lower urinary tract come
from doble urogenital structures, mesonephric and paramesonephric ducts. In wo-
men, the incomplete development or fusion failure of the muller ducts, produce uteri-
ne abnormalities.
The uterus didelphys has two endometrial cavities divided by a vaginal septum,
each vagina has its own cervix.
Description of the Case: Thirteen years old female with abdominal pain, dysmeno-
rrheal, hydrohematometra radiologically diagnosed, muller ducts abnormalities and
right renal agenesis.
We perform laparoscopy and hysteroscopy simultaneous, finding and resecting vagi-
nal septum, drainging hydrocolpos, also finding two separate uterine cavities, diagno-
sis uterus didelphys.
Discussion: Twentyfive percent of women that present mullerian abnormalities have
reproductive problems. Menarche in uterus didelphys causes dysmenorrheal becau-
se of vaginal bleeding obstruction. The disadvantage of Magnetic Resonance Image
is to be operator dependent and not therapeutic.
Early diagnosis and definitive treatment by vaginal septum resection and uterine ca-
vity drainage, relieves symptoms and prevents complications. Hysteroscopy allows
direct view of the uterus.
Laparoscopy is the ideal method to explore ovaries and uterus attachments. Simul-
taneously procedures offer solution of the condition in a single surgical act.

Key words: Uteros didelphys; Laparoscopy; Hysteroscopy

96 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso
Introducción
Embriológicamente los órganos genita-
les internos y el tracto urinario inferior
provienen de dos estructuras urogenita-
les pares que se desarrollan en ambos
sexos, los conductos mesonéfricos (de
Wolf), y los conductos paramesonéfri-
cos (de Müller).1
En el sexo femenino, los conductos
Müllerianos se fusionan para formando
el canal uterovaginal, por medio de este
se van a desarrollar las trompas uteri-
nas, el útero y los dos tercios superiores
de la vagina.2
Una vez fusionados, los conductos de
Müller se unen a la pared dorsal del se-
no urogenital, generando el tercio infe-
rior de la vagina.
El desarrollo incompleto o la falla en la
fusión de los segmentos distales de los
conductos de Müller, producen diferen-
tes tipos de anomalías uterinas.
Las malformaciones de los conductos
müllerianos han sido divididas en siete
tipos por la Sociedad de Fertilidad Ame-
ricana:
I: Hipoplasia uterina y agenesia
II: Útero unicorne
III: Útero didelfo
IV: Útero bicorne
V: Útero septado
VI: Útero arcuato
VII: anormalidades relacionadas con
uso de dietilbestrol.3
El útero didelfo o útero doble es genera-
do por la falta completa de la fusión de
los conductos de Müller, teniendo una
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
diferenciación normal de cada uno para
el cuello y hemicuerpo uterino.
Presentándose dos cavidades endome-
triales, ambas con su propio cuello uteri-
no o bicollis.
Ambos cuellos son divididos por un ta-
bique longitudinal vaginal.11
Presentamos el caso tratado en conjun-
to por Cirugía Pediátrica y Ginecologia
de el Centro Médico “Dr. Ignacio Chá-
vez” ISSSTESON, en Hermosillo, Sono-
ra, de una paciente femenino de 13
años de edad con útero didelfo, a la cu-
al se le realizaron estudios de imagen
sin ser concluyentes, tratada y diagnosti-
cada por Laparoscopia e Histerocopia.
Descripción del Caso
Adolescente de 13 años de edad que
acude a urgencias con dolor abdominal
y emesis de tres días de evolución trata-
da con analgésicos y antieméticos.
Sin antecedentes familiares de impor-
tancia, amigdalectomía a los siete años.
Menarquía a los 12 años, con ciclos
menstruales irregulares y con polimeno-
rrea al inicio presentando oligomenorrea
progresiva, presentando dolor intenso
durante los ciclos menstruales, paciente
nubil.
A la EF en buenas condiciones genera-
les, fenotípicamente femenino, Tanner 3,
abdomen blando depresible, dolor a la
palpación profunda en fosa iliaca dere-
cha, y suprapúbico, abdomen con tumo-
ración palpable pélvica derecha mal defi-
nida, no hay datos de irritación perito-
neal, genitales de características norma-
97
 Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso
les, sin fusión de labios menores, sin se-
creción o sangrado.
Se realiza ecografía abdominal. Se ob-
serva el útero como una estructura ova-
lada hacia la derecha de bordes regula-
res bien definidos, heterogénea, sin evi-
dencia de vascularidad al doppler mi-
diendo 180 × 80 mm.
No se visualiza riñón derecho.
Tomografía de abdomen útero aumenta-
do de tamaño dimensiones de 194 x 80
x80 mm, homogéneo densidad 39 UH,
diagnostico hematómetra en relación a
anormalidad de los conductos de
Müller.
Ausencia de riñón derecho.
Resonancia magnética imagen pirifor-
me retrovesical 170 x 80 x90 mm, de ori-
gen uterino (hidrohematometra).
Se practica análisis de sangre cuyo resul-
tado es normal (hemoglobina 12,8 g/dl,
hematocrito del 36,5%, plaquetas,
368.000/µl), tiempos normales, perfil gine-
cológico y estradiol en rangos normales.
Con diagnóstico de malformación de
los conductos Müllerianos, y teniendo
en cuenta la edad de la paciente, se de-
cide realizar histeroscopia y laparosco-
pia diagnostica en forma simultánea.
Se coloca sonda urinaria Foley 12 fr.
Mediante técnica de Hasson, incisión
umbilical y disección progresiva de la pa-
red abdominal hasta llegar al peritoneo,
se introduce trócar de 10 mm, presión
de 12 mmHg y flujo a 4 L/min, se obser-
va útero de grandes proporciones, con
aparentes cuernos dilatados, liquido se-
98
rohemático en cavidad, fimbria derecha
equimotica.
Bajo visión laparoscópica se introduce
un segundo trócar 5 mm en fosa iliaca
izquierda.
Se procede a realizar histeroscopia con
técnica de vaginoscopia Bettocchi, con
histeroscopio rigido, de flujo continuo
óptica Hopkings de 2.9 mm con visión
foro oblicua de 30 grados, vaina de 5
mm y canal operatorio de 5 fr, de fibra
óptica, medio de distensión solución fi-
siológica precalentada, administrada
con una bomba Endomat Hamou II (Karl
Storz) a presión de 80 mmhg con volu-
men de 200 mL por minuto y presión de
aspiración 0.2 bar.
Se encuentra canal vaginal con disten-
sión en su cara anterior, el cérvix con
perdida en su anatomía labio posterior
aplanado, anterior no visible, canal endo-
cervical pliegues planos, cavidad uterina
con escasa distensión de la misma.
Se observa vagina tabicada en fondo
de saco ciego del lado derecho, hay
dos cavidades uterinas, la del lado iz-
quierdo se observa colapsada sin san-
grado, escaso endometrio.
Se realiza apertura del tabique y se ob-
tiene abundante liquido achocolatado,
drenándose esa cavidad casi en totali-
dad, 500 cc aproximadamente.
A travez del laparoscopio se observa
disminución de la cavidad uterina, se
aprecian dos cavidades uterinas inde-
pendientes izquierda y derecha cada
una con su fimbria y ovario, estos con-
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso

Figura 1. Clasificación malformaciones de los conductos de Müller

Figuras 2 y 3. Resonancia magnética, en la cual se aprecia útero de gran tamaño

dilatado que desplaza y comprime la vejiga, ocupando la mayor parte de la pelvis

gestivos foliculares sin más alteracio-
nes.
Se realiza histeroscopia nuevamente,
observando ostium izquierdo normal y
dos pólipos en cavidad izquierda que se
extraen desde su base con versapoint,
energía bipolar.
Cavidad derecha escasos pliegues y
glándulas, no se logra visualizar ostium,

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 99

 Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso

Figura 4. Por laparoscopia se observa utero

Figura 5. Posterior al drenaje se observan dos

abundante menstruación en retención cavidades uterinas separadas e
se drena y lava. independientes
Posteriormente se realiza resección del
tabique vaginal y plastia vaginal, se ex-
traen puertos sin complicaciones.
El postoperatorio cursa con normali-
dad, se reinicia la vía oral a las 12 horas
y es egresada a las 48 horas de la inter-
vención con buen estado general.
En el seguimiento buena evolución ci-
clos menstruales regulares aun con do-
lor pero de menor intensidad que previo
a la cirugía.

Discusión
Las malformaciones de los conductos
Müllerianos son un grupo de entidades
debidas a la falla en el desarrollo de los
conductos paramesonéfricos, con defec-
tos en la fusión vertical o falta de reab-
sorción del tabique medio durante la se- Figura 6. Histeroscopia donde se aprecia el
mana 6-12 de gestación y generan infer- endometrio de la cavidad que estaba ocluida
tilidad femenina. por el tabique vaginal

100 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso
Aproximadamente 1% de las mujeres po-
see una malformación de este tipo y 3%
de las mujeres con abortos recurrentes son
debido a anormalidades uterovaginales. 1
Una cuarta parte de las mujeres con alte-
raciones de los conductos müllerianos
tiene problemas de reproducción, como
abortos espontáneos, prematuridad, re-
tardo en el crecimiento intrauterino, muer-
te fetal temprana y distocias en el trabajo
de parto.
Las anormalidades del tracto urinario
están asociadas en el 30% de las
pacientes.3
En el útero didelfo, la mayor anomalía
es la aproximación defectuosa de los
conductos de Müller, ambos cuellos y
úteros están separados por un tejido lla-
mado ligamento vesicorrectal.
En los úteros dobles no siempre las ca-
vidades son iguales y la menor de ellas
tiende a ser rudimentaria.2
La incidencia de las anomalías del desa-
rrollo de los órganos genitales es muy
variable porque muchas de ellas son
subdiagnosticadas siendo del 2 al10%
en la población general.9
El origen compartido entre los sistemas
reproductivos y urinarios durante la em-
briogénesis explica la coexistencia de
anormalidades entre ambos.
La duplicación uterovaginal con hemiva-
gina obstruida se asocia frecuentemen-
te con agenesia renal ipsilateral es una
rara entidad reconocida en 1922 y referi-
da a veces como síndrome Herlyn-Wer-
ner-Wunderlich (HWW).3
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
Puede asociarse con distintas anoma-
lías urinarias como agenesia renal, do-
ble sistema colector, duplicación renal y
riñón en herradura, por esto las niñas
con malformaciones renales deben ser
estudiadas para malformaciones genita-
les, además también se puede manifes-
tar afectación ósea en forma de quistes
óseos, áreas líticas y escleróticas en
huesos largos.2
La sintomatología en el útero didelfo inicia
en la menarquía con la presencia de disme-
norrea por la distensión por sangre de la he-
mivagina y presencia de metrorragia.
Provoca manifestaciones clínicas a eda-
des tempranas.
En la pubertad, es frecuente la secre-
ción vaginal purulenta, secundaria a la
colección en hemivagina obstruida por
tabique vaginal completo y que produce
dolor abdominal.
Hay irregularidades menstruales por la
presencia de dos cavidades uterinas
con sus respectivos endometrios.
Puede ocurrir no sólo hematocolpos,
sino también hematómetra, hematosál-
pinx y hemoperitoneo asociado como
consecuencia de la estasis sanguínea y
menstruación retrógrada que genera fo-
cos endometriósicos extrauterinos.3
Una vez iniciada la actividad sexual,
causa dispareunia.
Esto genera complicaciones tales co-
mo endometriosis, adherencias pélvi-
cas, piosálpinx o piocolpos.
101
 Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso
A pesar de que la fertilidad no está com-
prometida, la tasa de abortos espontá-
neos es alta (40%).4
El ultrasonido es el estudio inicial en la
evaluación de las anormalidades uteri-
nas con sensibilidad del 90-92%,aumen-
tando con la técnica tridimensional.2
La tomografía computada es de gran
utilidad para la valoración de la anato-
mía y la detección de las malformacio-
nes asociadas.
Sin embargo la resonancia magnetica
tiene una utilidad mayor en la caracteri-
zación de las alteraciones de los con-
ductos Müllerianos, dada su excelente
caracterización tisular y resolución multi-
planar, permite valorar el cuerpo uterino
o la ausencia del mismo, el contorno del
fondo uterino y su morfología, el miome-
trio y el endometrio, asi como la presen-
cia de tabiques centrales completos o
incompletos, además de la morfología
vaginal.2
Sin embargo no siempre puede especifi-
car completamente el tipo de malforma-
ción sobre todo si es compleja ya que
es dependiente del operador y de la ex-
periencia del mismo en este tipo de
anormalidades.
Las anomalías uterinas pueden detec-
tarse más fácilmente en el período neo-
natal, en el cual el útero, esta aun bajo
efecto de la estimulación hormonal, se
caracteriza por un miometrio prominen-
te y un endometrio ecogénico.
La diferenciación entre úteros bicor-
nes y didelfos es difícil, incluso con la
resonancia.
102
Sin embargo, existe un tabique vaginal
longitudinal en el 75% de los úteros di-
delfos y en el 25% de los bicornes.
Actualmente los métodos de diagnósti-
co para valorar las alteraciones uterinas
son la ultrasonografía, histerosonogra-
fía, histerosalpingografía, resonancia
magnética, laparoscopia e hidrolaparos-
copia transvaginal o fertiloscopia.10
Esto es en pacientes en edad repro-
ductiva y no es posible estandarizarlo
para todas las pacientes pediátricas,
sin embargo en pacientes que lo ameri-
ten y previo consentimiento de los pa-
dres ya es posible aplicar algunos de
estos métodos.
La histeroscopia es una técnica novedo-
sa que permite la observación directa
de la cavidad uterina, facilitando el diag-
nóstico y tratamiento de la alteración
intracavitaria.4
Una de las ventajas más importantes
de la histeroscopia es el tratamiento de
gran parte de las alteraciones al momen-
to del diagnóstico.
Si bien es una técnica sencilla y repro-
ducible, no está exenta de complicacio-
nes; por lo cual en pacientes pediátricos
de debe valorar si hay ventajas reales
en relación con las diferentes técnicas
de imagen.6
Actualmente la histeroscopia ha evolu-
cionado con la integración de nuevas
tecnologías, como fuentes de luz fría,
histeroscopios con diámetros inferiores
a 5 mm, y el desarrollo de instrumental
como pinzas y tijeras histeroscópicas,
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso
dispositivos de energía bipolar y manejo
adecuado de medios de distensión.
Además, la adopción de la técnica “no
touch” para la histeroscopia que evita la
colocación del espéculo y el pinzamien-
to cervical, da la oportunidad de evaluar
el canal vaginal.5
En la última década se han desarrolla-
do instrumentos con diámetros peque-
ños, con vainas de flujo continuo y con
canales de trabajo que permiten realizar
procedimientos que antes requerían ciru-
gía mayor.
Con el desarrollo de la energía bipolar y
el empleo de la solución fisiológica co-
mo medio de distensión, se ha permiti-
do la práctica quirúrgica.
Uno de los generadores mas utilizados
es el sistema electro quirúrgico bipolar
Versapoint, que consta de un generador
de energía y tres tipos de electrodos
diferentes.6
Así mismo la laparoscopia es un méto-
do poco invasivo que nos permite acce-
der a la cavidad abdominal, permitiendo
una visión directa del contenido y dando
la oportunidad de realizar procedimien-
tos quirúrgicos asociados.12
Actualmente debido a su confiabilidad
y por las ventajas indiscutibles en su
uso en la edad pediátrica, se ha difundi-
do ampliamente en todo el mundo.
La cirugía laparoscópica en compara-
ción con la cirugía abierta, presenta una
mejor visión del campo operatorio mag-
nificado, menor tiempo de recuperación,
corta estancia, cicatriz mínima y menor
trauma quirúrgico.13
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
La laparoscopia es una técnica ideal pa-
ra explorar el útero, ovario y sus anexos.
En la actualidad las técnicas de mínima
invasión permiten, al cirujano pediatra
realizar diagnósticos mas precisos y
ofrecer el manejo definitivo al mismo
tiempo del diagnostico.
El empleo simultaneo de ambas tecni-
cas para el estudio de la niña y adoles-
cente con alteraciones del ciclo mens-
trual, con dolor abdominal crónico o ca-
racterísticas clínicas que hagan sospe-
char alteraciones Müllerianas, debiese
convertirse en el plan de tratamiento y
diagnostico ideal.
Nosotros no encontramos en la literatu-
ra en pacientes pediátricos, casos simi-
lares al nuestro, tratados con ambos pro-
cedimientos (laparoscopia e histerosco-
pia) en conjunto.
Estas técnicas quirurgicas, nos permitie-
ron observar de manera clara y descripti-
va las características del útero, su dis-
tensión y la presencia de restos hemáti-
cos intrabdominales, por reflujo desde
la cavidad obstruida hacia las fimbrias,
además de observar los ovarios y sus
anexos.
La histeroscopia realizada con instru-
mental de calibre muy pequeño, y que
prácticamente no genera trauma, permi-
tió valorar la cavidad uterina permeable,
así como la calidad del endometrio en la
misma y la ausencia de lesiones o san-
grado activo, por esta técnica se detec-
to el tabique vaginal y una vez que se re-
seco el mismo, al drenarse, se valoro la
cavidad uterina obstruida y sus caracte-
rísticas morfológicas.
103
 Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso
Al tener el lente del laparoscopio en la
cavidad abdominal, se pudo observar al
mismo tiempo la disminución del tama-
ño uterino y se detecto la presencia de
dos cavidades uterinas independientes,
comprobando que no había comunica-
ción entre ellas y que cada una contaba
con su fimbria y ovario, realizando de es-
ta manera el diagnostico exacto y el tra-
tamiento definitivo al problema de la pa-
ciente, además de corroborar a la ausen-
cia de complicaciones por los procedi-
mientos.
La resolución del padecimiento con ex-
celente resultado en un solo acto quirúr-
gico, aun cuando al momento de reali-
zar la cirugía, los estudios de imagen no
nos establecían el diagnostico exacto,
nos hace pensar que en pacientes selec-
cionadas puede ser indicativo realizar
ambos procedimientos en conjunto, pa-
ra diagnosticar y tratar las pacientes
con sospecha de malformaciones de los
conductos Müllerianos como protocolo
de elección, evitando laparotomías ex-
ploradoras innecesarias, o exploracio-
nes vaginales múltiples y molestas.
Si bien el útero didelfo, es la anomalía
menos frecuente en la malformaciones de
los conductos Müllerianos, es también la
que se asocia al mejor pronóstico.
El diagnóstico temprano y tratamiento
definitivo, con la resección del tabique
vaginal y el drenaje de la cavidad uterina
obstruida, alivia rápidamente los sínto-
mas y previene complicaciones, ade-
más de preservar la fertilidad.
104
En pacientes con esta anomalía el 76%
de los embarazos ocurre del lado dere-
cho, la corrección quirúrgica del útero
didelfo es compleja y tiene poco éxito
por lo que no es recomendable.
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105
Esplenectomía total laparoscópica como
tratamiento de quiste esplénico Gigante
Reporte de caso

Autor: Hugo González García

Coautores: Pedro S. Jiménez Urueta
J. de Jesús Gutiérrez Escobedo
Roberto Suarez Gutiérrez
Institución: Centro Médico Nacional “20 de
Noviembre” ISSSTE, D.F.

106 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico. Gigante. Reporte de

Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento

de quiste esplénico Gigante
Reporte de caso
Resumen
Introducción: Los quistes esplénicos son una causa rara de masa abdominal, son
extremadamente raros. En el tratamiento existen dos posibilidades esplenectomía to-
tal y resección parcial del quiste con hemiesplenectomia. . El objetivo de la presenta-
ción es exponer un caso de resección de quiste gigante. Justificamos la presenta-
ción ya que es el primero en nuestro hospital que quitamos con mínima invasión y no
existen muchos casos en la literatura nacional
Caso clínico: Femenino de quince años de edad, la cual inicia 3 años previos a su
ingreso con dolor abdominal Exploración física se palpa borde esplénico a 10 cm por
debajo del borde costal y masa dependiente de bazo de consistencia dura de 8x8
cm, . Se realiza el diagnostico mediante placa simple de abdomen, ultrasonido y to-
mografía axial donde se demuestra el tamaño del quiste y sus características. Se rea-
liza esplenectomía total laparoscópica
Discusión: La esplenectomía por laparoscopía se puede llevar a cabo aun en lesio-
nes quísticas gigantes. La cirugía laparoscópica, ofrece los beneficios conocidos con
menor costo y estancia hospitalaria, menor dolor posquirúrgico. Mejor reintegración
a actividades cotidianas, con mínimas complicaciones tras y posquirúrgicas.

Palabras clave: Masa abdominal; Quiste de bazo; Esplenectomía laparoscópica.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 107

 Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico. Gigante. Reporte de

Total laparoscopic splenectomy as a treatment

Giant splenic cyst
Case report
Abstract
Introduction: Splenic cysts are a rare cause of abdominal mass, are extremely rare.
In the treatment there are two possibilities: Total splenectomy and partial resection
of the cyst with hemiesplenectomia. The aim of the presentation is to present a case
of giant cyst resection. We justify the presentation as it is the first hospital we took
our minimally invasive and there are not many cases in the national literature.
Clinical case: Female fifteen years of age, which began three years before admis-
sion, physical examination with abdominal pain spleen edge palpable 10 cm below
the costal margin and spleen mass on hard consistency of 8x8 cm. Diagnosis is do-
ne by simple abdominal, ultrasound and tomography where the size of the cyst and
its features is demonstrated. Splenectomy performed total laparoscopic.
Discussion: Laparoscopic splenectomy can be performed even in giant cystic le-
sions. Laparoscopic surgery provides the known benefits with lower cost and hospi-
tal stay, less postoperative pain. Best reintegration into daily activities with minimal
complications and postoperative after.

Keywords: Abdominal mass; Spleen cyst; Laparoscopic splenectomy.

108 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico. Gigante. Reporte de
Introducción
Los quistes esplénicos son una causa ra-
ra de masa abdominal, Se clasifican en pri-
meros o congénitos y secundarios. 1,2,3
Ambos son extremadamente raros. Los
quiste con contenido liquido con revesti-
miento de epitelio o mesotorio son lo
que se consideran congénitos.1,2
El tratamiento es la resección del quis-
te. Existen dos posibilidades esplenecto-
mía total y resección parcial del quiste
con hemiesplenectomia.5,6,7,8
Por el número de casos no hay una evi-
dencia contundente que demuestre cual
es más exitosas.
Cuando se realiza resección total el
punto más importante que se ventila es
que esto produce problemas de inmuni-
dad, pero como un concepto muy gene-
ral que solo tiene las bases históricas pa-
ra este tipo de padecimientos.4,5
La esplenectomía laparoscópica a am-
pliando el horizonte en el manejo de es-
tos pacientes.9,10,11
El objetivo de la presentación es expo-
ner un caso de resección con esplenec-
tomía en una lesión grande de más de
10 cm, demostrar que aun en las lesio-
nes relativamente mayores se pueden
llevar a cabo la resección por mínima
invasión.
Justificamos la presentación ya que es
el primero en nuestro hospital que quita-
mos con mínima invasión y no existen
muchos casos en la literatura nacional
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
Presentación del Caso
Paciente femenino de 15 años de edad
la cual no cuenta con antecedentes de
importancia, previamente sana.
Inicia su padecimiento con dolor abdo-
minal de 3 años de evolución, inicio insi-
dioso, progresivo, de localización en me-
sogastrio e hipocondrio izquierdo, sin
irradiaciones, tipo opresivo intermitente,
el cual cede espontáneamente.
Cuatro meses previos a su ingreso pre-
senta exacerbación del cuadro con do-
lor abdominal intenso opresivo, localiza-
do en epigastrio, sin irradiaciones, con
masa en hipocondrio izquierdo.
A la exploración física dirigida abdo-
men asimétrico con aumento de volu-
men en hipocondrio izquierdo, a la pal-
pación presenta masa que ocupa epi-
gastrio e hipocondrio izquierdo de apro-
ximadamente 12 x 12 cm de bordes re-
gulares, móvil, dolorosa a la manipula-
ción y de superficie regular.
Se realiza placas de abdomen de pie y
en decúbito donde se observan asas des-
plazadas hacia la derecha, sin lograr vi-
sualizar cámara gástrica e imagen radio-
paca a nivel de hipocondrio izquierdo.
Pruebas de función hepática, coagula-
ción, biometría hemática normal.
Radiografía de abdomen demuestra
imagen radiopaca en la zona de bazo
que llega a la cresta iliaca izquierda.
Ultrasonido con reporte de imagen de-
pendiente de bazo (Figura 1) en su polo
inferior multiloculada y ecos en su inte-
rior de 15.8x 10.8 x12 cm.
109
 Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico. Gigante. Reporte de

Figura 1. Masa esplénica inferior

multilobulada y ecos en su interior de 15.8x
10.8 x12 cm.
Figura 3. Corte axial. Masa
esplénica, con parénquima esplénico

Tomografía de abdomen simple y con-

trastada (Figura 2 y 3) con imagen hiper-
densa, con bordes regulares dependien-
te de bazo con septos en su interior, la
cual desplaza estomago y páncreas ha-
cia la izquierda.

Técnica Quirúrgica
Se realiza abordaje laparoscópico a tra-
vés de un puerto umbilical para lente de
10 mm, 30 grados infusión de CO2 a 1
l/min y presión de 8 mm Hg, tres puer-
tos de trabajo 1 en flanco derecho línea
media clavicular, 1 en flanco izquierdo
línea media clavicular y uno más en hipo-
condrio izquierdo de 10 mm. (Figura 4)
Después de observar las característi-
cas de la lesión (Figura 5) se realiza libe-
Figura 2. Tomografía se observa masa ración de ligamento esplenocolico con
esplénica bisturí armónico, se luxa bazo superior-
mente, se diseca hilio esplénico identifi

110 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico. Gigante. Reporte de caso

Figura 5. Masa esplénica, circular con

capsula blanquecina, dura-acartonada.

Se continua con liberación esplénica de

ligamento esplenorenal se introduce endo-
bolsa por puerto umbilical se amplía heri-
Figura 4. Colocación de puertos.
da inferiormente 1 cm.
Se secciona y tritura la pieza quirúrgica
cando 3 venas segmentarias así como extrayéndose sin eventualidades, se reali-
arteria esplénica a la que se colocan he- za laparoscopia exploradora verificando
moceles de titanio una superior, 2 inferio- hemostasia, se coloca drenaje pasivo en
res seccionándose, posteriormente se co- lecho quirúrgico.
locan hemoceles de 10 mm en venas seg-
mentarias y se seccionan.
Se continua disección identificándose liga-
mento gastroesplenico y vasos cortos así
como ligamento pancreatoesplenico los
cuales se resecan con bisturí armónico.
(Figura 6)
Se prosigue con liberación de ligamento
freno esplénico y se realiza punción de
quiste con aguja para punción vesicular,
la cual se introduce bajo visión directa ob-
teniéndose 600 ml de liquido hemorrági-
co oscuro quedando capsula gruesa indu- Figura 6. Quiste aspirado y bazo
rada acartonada. desvascularizado.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 111

Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico. Gigante. Reporte de caso
Se inicia la vía oral a las 8 horas del pro-
cedimiento, sin eventualidades, se retira
drenaje pasivo a las 24 horas.
Se egresa paciente a las 72 horas pos-
quirúrgicas con analgésico vía oral dosis
convencional.
Discusión
La esplenectomía por laparoscopía se
puede llevar a cabo aun en lesiones
quísticas gigantes.
La aspiración del contenido del quiste
nos permite una buena visión quirúrgica.
La cirugía laparoscópica permite la es-
plenectomía y resección de quiste esplé-
nico gigante con mínima invasión, con
buenos resultados y poco riesgo.
García HC 5 y cols, y Hernández SN y
cols,5,6,7 mencionan que es mejor la es-
plenectomía parcial, refiriendo que es
por el temor al sangrado de la esplenec-
tomía parcial.
Sin embargo y a los problemas inmuno-
lógicos secundarios de la esplenecto-
mía total el número de casos reportados
son escasos.
Nuestro paciente es el primero con es-
plenectomía total en nuestra unidad con
quiste gigante.
Con la utilización de antibióticos y vacu-
na antineumococcica el número de pa-
cientes de sepsis por capsulados ha dis-
minuido.
El factor inmunológico ya no es un fac-
tor de peso.9,10,11
112
En nuestro paciente además el quiste
fue gigante con contenido de 600 ml fue
resecado sin problemas, demostrando
que la esplenectomía se puede realizar
sin inconvenientes siempre cuidando la
disección vascular.
Otra variante es la ampliación de la apo-
neurosis del puerto umbilical que permita
la extracción cómoda del tejado esplénico
Cada caso se debe individualizar para
ofrecer la mejor opción.
La laparoscopia tiene beneficios conoci-
dos, menor costo, estancia hospitalaria,
menor dolor posquirúrgico, mejor, reintegra-
ción a actividades cotidianas, con mínimas
complicaciones tras y posquirúrgicas.
Como en los casos de baja frecuencia
no se puede tener una concusión exac-
ta de cual conducta es mejor
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113
REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Estenosis Hipertrófica de Píloro

Presentación de un caso inusual

Autores
Víctor Jesús Haro Sánchez
Ma. Teresa Cano Rodríguez
Israel Mercado Martínez
Ramón Flores Hurtado
José Augusto Carrasco Castellanos

Institución donde se realizó:

UMAE Hospital de Gineco-Pediatría No. 48,
León Guanajuato

114 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Estenosis Hipertrófica de Píloro; Presentación de un caso inusual

Estenosis Hipertrófica de Píloro

Presentación de un caso inusual
Resumen
Introducción: La estenosis hipertrófica de píloro es una condición que afecta a los neona-
tos y lactantes menores, caracterizada por la hipertrofia y engrosamiento de la capa muscu-
lar circular y longitudinal del píloro, causando obstrucción del vaciamiento gástrico.
Caso clínico: Se trata de un paciente femenino de un año de edad, con oclusión intesti-
nal alta, a la exploración física con peso 9.5kgs, abdomen globoso a expensas de hemiab-
domen superior, no se observa onda antiperistáltica, se ausculta peristasis disminuida, no
palpamos oliva pilórica, USG y SEGD con imágenes sugestiva de hipertrófica de píloro.
Se decidió pasar a quirófano y se realizó piloroplastia tipo Heineke-Mikulicz. Se egresó a
los seis días postquirúrgicos sin complicaciones. Peso actual de 11.2kgs.
Discusión: Cuando la estenosis hipertrófica de píloro se presenta en edades superiores
a lactantes menores, hay que sospechar en una causa secundaria como úlceras gástri-
cas, bandas fibroticas que impiden el vaciamiento gástrico normal.

Palabras clave: Oclusión intestinal alta; Estenosis hipertrófica de píloro; Piloroplastia

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 115

 Estenosis Hipertrófica de Píloro; Presentación de un caso inusual

Hypertrophic Pyloric Stenosis

An unusual case
Abstract
Introduction: Hypertrophic pyloric stenosis is a condition that affects infants and in-
fants younger characterized by longitudinal hypertrophy and thickening of the circular
muscle layer of pylorus; causing gastric outlet obstruction.
Case report: This is a female patient a one year old, with high intestinal obstruction ,
physical examination with 9.5KGS weight, abdomen globose at the expense of the
upper abdomen, anti-peristaltic wave is not observed, decreased peristalsis is heard ,
not palpate pyloric olive. USG and EGDS with suggestive pictures of hypertrophic pylo-
ric. we were decided to performed Heineke - Mikulicz pyloroplasty. He was discharged
six days without postoperative complications. Current weight is 11.2kgs.
Discussion: When hypertrophic pyloric stenosis occurs in children over one year old,
we need suspect in a secondary cause as gastric ulcers, fibrotic bands that retard nor-
mal gastric emptying.

Index words: Small bowel obstruction; Hypertrophic pyloric stenosis; Pyloroplasty

116 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Estenosis Hipertrófica de Píloro; Presentación de un caso inusual
Introducción
La estenosis hipertrófica de píloro es
una condición que afecta a los neonatos
y lactantes menores, caracterizada por
la hipertrofia y engrosamiento de la ca-
pa muscular circular y longitudinal del
píloro, causando obstrucción del vacia-
miento gástrico y en respuesta a esta
obstrucción y a la perístasis aumentada
a nivel de cámara gástrica, esta se
dilata.1,2
Ocurre en aproximadamente 3 de cada
1000 nacidos vivos, es menos frecuente
en los niños de origen afroamericano y
asiáticos,3 siendo la causa quirúrgica
más frecuente en los primeros 3 meses
de vida.2,3
La estenosis hipertrófica de píloro se pre-
senta como vómitos de contenido gástri-
co, postprandiales inmediatos y referidos
por el familiar como “ en proyectil”.3
Caso clínico
Se trata de un paciente femenino de un
año cuatro meses de edad, la cual ingre-
só al servicio de Cirugía Pediátrica referi-
do del Servicio de Gastropediatría,
quien ingresa al paciente por presentar
intolerancia la vía oral de 2 meses de
evolución.
Presentando vómitos postprandiales me-
diatos en un inicio y posteriormente
postprandiales inmediatos al momento
de nuestra valoración, de contenido gás-
trico desde el inicio de la sintomatología.
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
Al año de edad presentaba tolerancia
adecuada a todos los alimentos adecua-
dos para la edad, sin embargo por pre-
sentar los vómitos anteriormente referi-
dos, se inicio un mes previo solo con for-
mula de crecimiento ( NAN 3).
A la exploración física paciente con pe-
so 9.5 kgs ( peso previo dos meses an-
tes de su ingreso de 10.2kgs) FC 95, FR
26 Temp. 37 TA 96/60 con buena colora-
ción de piel y tegumentos con buen es-
tado de hidratación ( se encontró en ayu-
no y con soluciones de base a requeri-
mientos básicos 24hrs previas).
Con ojos simétricos con pupilas isocóri-
cas y normorefelexicas, con cuello cilín-
drico, tórax normolineo con ruidos car-
diacos de buen tono ritmo e intensidad,
campos pulmonares con adecuada en-
trada y salida de aire.
Abdomen globoso a expensas de he-
miabdomen superior, no se observó on-
da antiperistáltica, se auscultó peristasis
disminuida, a la palpación abdomen
blando depresible y sin visceromegalias,
no palpamos oliva pilórica, genitales
acorde al sexo y edad, extremidades in-
tegras simétricas sin alteraciones
Laboratorios BHC Hb 11.5, Hto 34.8
Leucocitos 8,900, plaquetas 325 000.
TP 13.5 TPT 25.8 Electrolitos séricos K
4.2 Na 135 Cl 95 Ca 8.5 P 2.5 Gasome-
tria con pH 7.48 PO2 65 PCO2 28
HCO3 29.
Se sospechó en una oclusión digestiva
alta se solicita USG reportando píloro
de 5mm de grosor de la pared muscular
con una longitud de 25mm.
117
 Estenosis Hipertrófica de Píloro; Presentación de un caso inusual
Figura 1. Radiografia simple de
adomen donde se observa dilatación
de la camara gastrica con onda
antiperistaltica de lucha, por
obstrucción intestinal
Por lo poco común de la patología a es-
ta edad se solicitó SEGD en donde se
observa gastromegalia, onda antiperis-
tálticas, y ausencia de paso de material
de contraste después de píloro.
(Figuras 1 y 2)
Se decidió pasar a quirófano con el
diagnóstico de estenosis hipertrófica de
píloro.
Bajo anestesia general balanceada se
coloca paciente en decúbito supino se
realizó incisión supra umbilical, llegando
a cavidad por planos, se localizó antro
118
Figura 2. SEGD a los 10 minutos de
haber ingerido medio de contraste, sin
paso por el piloro
gástrico y se sigue hasta la unión antro
pilórica observando píloro de 2.5cm de
longitud, blanco nacarado y con una hi-
pertrófica franca de la pared muscular.
Se realizó incisión sobre plano avascu-
lar hasta vena de mayo, sin embargo se
observó perforación incidental de muco-
sa, por lo que se decide realizar piloro-
plastia tipo Heineke-Mikulicz en dos pla-
nos con vicryl 3-0 simples en el primer
plano y puntos invertidos en el segundo
plano. (Figura 3)
Se revisó la fijación de duodeno y colon
sin encontrar alteraciones y se cerró ca-
vidad por planos, se dejó sonda naso
gástrica a derivación y se pasó a sala
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Estenosis Hipertrófica de Píloro; Presentación de un caso inusual
Figura 3. Se observa piloro nacarado y con
hipertrofia de su pared muscular
de cirugía pediátrica para su seguimien-
to.
Ayuno con soluciones de base a reque-
rimientos por 5 días, al cuarto dia se reti-
ró sonda naso gástrica y se inició ali-
mentación al quinto día postquirúrgico
con dieta liquida y progresión rápida a
dieta blanda y normal respectivamente.
Se da de alta al sexto día de postquirúr-
gico sin complicaciones.
Ultima revisión a los 3 meses de
Postquirúrgico con adecuada tolerancia
la vía oral y con un peso de 11.2kgs
Discusión
La etiología de la EHP en las primeras
tres a 12 semanas vida se desconoce.
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
Se han propuesto diversas teorías, co-
mo inervación anormal de la mucosa o
la acción del oxido nítrico, 4,9 mucosa pi-
lórica hipertrófica.10
Se describen dos casos de estenosis
hipertrófica de píloro en pacientes de 18
meses y 2 años en los cuales son secun-
darias a ulcera gástrica, casos excepcio-
nales en pacientes pediátricos.11
Cuando la estenosis hipertrófica de pílo-
ro se presenta en edades superiores a
lactantes menores, hay que sospechar
en una causa secundaria como ulceras
gástricas, bandas fibroticas que impi-
den el vaciamiento gástrico normal.5
Establecer el diagnóstico preoperatorio
puede ser difícil, ya que la sintomatolo-
gía es muy variable: vómito gástrico pre-
dominantemente postprandial, pérdida
de peso, distensión abdominal por dila-
tación gástrica.9
Los estudios de imagen como la serie
esófagogastro-duodenal (SEGD) pue-
den mostrar elongación y estrechez del
canal pilórico, con nulo o escaso y retar-
dado paso del material de contraste
La endoscopia revela el píloro estrecho
con mucosa intacta (signo del cérvix).
El ultrasonido también puede demos-
trar estos hallazgos.4,9
En la literatura hay reportado casos en
pacientes menores de un mes de edad,
como los referidos Fariba Tabrizian Na-
mini, et al.
En su artículo en donde presenta 3 ca-
sos de pacientes menores a 3 días de
vida encontrando además de una este-
119
 Estenosis Hipertrófica de Píloro; Presentación de un caso inusual
nosis hipertrófica de piloro una causa se-
cundaria posterior al píloro, y su teoría
la describe como una hipertrofia de la
capa muscular secundaria al constante
vaciamiento gástrico con esfuerzo.
Las patología que el describe son mal
rotación intestinal, páncreas anular, atre-
sia duodenal tipo I.6
Se han descrito varios procedimientos
quirúrgicos para el tratamiento de estos
pacientes: piloromiotomía de Fredet-
Ramstedt , piloroplastia de Heineke-Mi-
kulicz, Weinberg y Finney; gastro-duode-
no anastomosis de Jaboulay; gastro-
yeyuno anastomosis.9
La realización de piloroplastia tipo Hei-
neke-Mikulicz es la técnica de elección
para pacientes que exceden la edad pro-
medio de los pacientes con estenosis
hipertrófica de píloro como lo menciona
Zafar Nazir et al.12,15
Se han reportado casos en pacientes
adultos, en los cuales la resolución qui-
rúrgica en este grupo de edad y de
acuerdo a lo reportado en los casos es
la gastroduodeno anastomosis7 y gastro-
yeyuno anastomosis,8,13 los cuales no
están indicados en pacientes pediátri-
cos en esta entidad por la alta tasa de
mortalidad.11
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 Estenosis Hipertrófica de Píloro; Presentación de un caso inusual

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Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 121

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Eventración Diafragmática Congénita

Reporte de un Caso Clínico

Autores
Daniela Torres
Gabriel Vargas Gabriel

Departamento de Especialidad de Pediatría

Residencias Médicas Escuela de Medicina del Tecnológico
Hospital San José. Monterrey, Nuevo León, México

Solicitud de sobretiros:
Daniela Torres: daniela_tm@hotmail.com

122 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Eventración Diafragmática Congénita: Reporte de un Caso Clínico

Eventración Diafragmática Congénita

Reporte de un Caso Clínico

Resumen
Introducción: Se denomina Eventración Diafragmática a la posición anormalmente alta del músculo diafrag-
mático con movilidad paradójica, disminuida o nula y cuya consecuencia final es la alteración respiratoria de
grado variable. La eventración diafragmática congénita es causada por un defecto intrínseco del componente
muscular, esto determina una estructura flácida, una posición anormalmente alta y trastornos de la movilidad.)
En consecuencia, las manifestaciones clínicas varían desde cuadros con taquipneas, disneas de esfuerzo o
trastornos gastrointestinales inespecíficos, neumonías recurrentes, o atelectasia de la base pulmonar compri-
mida y hasta cuadros de insuficiencia respiratoria severa. El diagnóstico puede realizarse a través de una Ra-
diografía de tórax inicialmente y posteriormente realizar USG o Fluroscopia que nos confirme el diagnóstico.
Presentación de caso: Masculino de 1 año 4 meses, como antecedente relevante se menciona 4 episo-
dios de dificultad respiratoria, acompañados de sibilancias audibles, tratados de manera ambulatoria desde
los tres meses de edad. Inicio su padecimiento actual 24 horas previas al ingreso al presentar fiebre, diagnos-
tican OMA indicándose tratamiento con antibiótico.Pese al tratamiento continua con fiebre y 8hrs previas a
su ingreso se agrega taquipnea y tiraje intercostal, por lo que acuden nuevamente a valoración decidiéndose
su ingreso.
Durante su estancia intrahospitalaria se maneja con diagnóstico de Neumonía bacteriana, con Ceftriaxona,
48 hrs después persiste con la misma sintomatología, se solicita una Radiografía de tórax observándose ele-
vación del hemidiafragma derecho, se procede a realizar una Fluroscopia encontrándose movimiento paradó-
jico del hemidiafragma derecho, diagnosticándose de esta manera Eventración diafragmática. De manera te-
rapéutica se realiza una toracoscopia con plicatura, y 6 días posterior a la intervención se egresa.
Conclusión: La eventración diafragmática es un patología poco frecuente (0.05-5%), sin embargo puede
manifestarse con cuadros de taquipnea, disnea, neumonías recurrentes, trastornos gastrointestinales y ate-
lectasias de la base afectada, es importante descartarla en pacientes cuya evolución no es la esperada cuan-
do no se observa una evolución favorable en pacientes sin comorbilidades.

Palabras clave: Eventración diafragmática; Fiebre; Taquipnea; Radiografía de tórax; Fluoroscopia.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 123

 Eventración Diafragmática Congénita: Reporte de un Caso Clínico

Congenital Diaphragmatic Eventration

Case Report

Abstract
Introduction: Diaphragmatic eventration is called to the abnormally high position of the diaphragm
muscle with paradoxical decrease or absent mobility, and whose end result is the varying degree of respi-
ratory disturbance. Congenital diaphragmatic hernia is caused by an intrinsic defect of the muscular com-
ponent, this determines a flaccid structure, an abnormally high position and mobility disorders.
Consequently, clinical manifestations vary from pictures with tachypnea, dyspnea of effort or nonspecific
gastrointestinal disorders, recurrent pneumonia, or atelectasis of the compressed lung base, to severe res-
piratory failure. The diagnosis can be made through a chest x-ray in initially, later to make a USG or Fluo-
roscopy us to confirm this diagnosis.
Case presentation: Male of 1 year 4 months with a history since 3 months of age, of 4 episodes of respi-
ratory distress , accompanied by audible wheezing, treated with ambulatory management. He start his cu-
rrent condition 24 hrs previous, with fever, without medication management they come to consult to emer-
gency, where they made the diagnosis of otitis media and sent home with ambulatory treatment.
Despite treatment the patient persists with fever and 8hrs prior, starts with data of respiratory distress
characterized by increase in the number of respirations , and intercostal retractions, coming back to emer-
gency for second valoration, where they decided to admit.
He started treatment for Bacterial Pneumonia, with Cephalosporin (Ceftriaxone), however after 48 hrs
persists with same symptoms, so doctors decides to request a chest X-ray, where an elevated right hemi-
diaphragm is observed. So it performed a Fluoroscopy where paradoxical movement of the right hemi-
diaphragm is seen, suggesting the diagnosis of diaphragmatic eventration. They decided to perform a tho-
racoscopy plication , and 6 days after his procedure, was discharged to home with antibiotic therapy.
Conclusion: Diaphragmatic hernia is a rare condition (0.05-5%), however may present with tachypnea,
dyspnea, recurrent pneumonia, gastrointestinal disorders, atelectasis of the affected, among other base.
So it is important to think about this patology when the evolution is bad in patients without comorbidities,

Key words: Diaphragmatic hernia; Pneumonia; Fever; Tachypnea; Chest radiography; Fluoroscopy.

124 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Eventración Diafragmática Congénita: Reporte de un Caso Clínico
Introducción
Se denomina Eventración Diafragmática a la
posición anormalmente alta del músculo diafrag-
mático con movilidad paradójica, disminuida o
nula y cuya consecuencia final es la alteración
respiratoria de grado variable.1
La eventración diafragmática congénita es cau-
sada por un defecto intrínseco del componente
muscular, esto determina una estructura flácida,
una posición anormalmente alta y trastornos de
la movilidad.2
El resultado final es un movimiento anómalo
con ascenso paradójico durante la inspiración.
Se cree que la causa es un defecto en la mus-
cularización del diafragma embrionario, que ocu-
rre entre la novena y décima semana de edad
gestacional.4,5
Eso coincide con los hallazgos anatomopatoló-
gicos: atrofia o hipoplasia del músculo diafragmá-
tico reemplazado por una delgada lámina fibrosa
en la que se observan escasas células muscula-
res desarrolladas.1
Se reconoce un predominio en el sexo masculi-
no. Es mas frecuente del lado izquierdo, y se han
reportado casos bilaterales.1,2
Funcionalmente el diafragma afectado presen-
ta una disminución apenas perceptible, de su mo-
vilidad, hasta en los casos mas severos movi-
mientos paradójicos durante la inspiración.3
En consecuencia, las manifestaciones clínicas
varían desde cuadros con taquipneas, disneas
de esfuerzo o trastornos gastrointestinales ines-
pecíficos, neumonías recurrentes, o atelectasia
de la base pulmonar comprimida, hasta cuadros
de insuficiencia respiratoria severa.1,2
Eventración diafragmática adquirida es produci-
da por algún trastorno en la inervación de un mús-
culo diafragmático estructuralmente normal. 1,10
La lesión nerviosa puede tener origen central
(medular) o periférica (nervio frénico.
Entre las enfermedades de origen central pue-
den ser degenerativas (Síndrome de Werding-
Hoffman), infecciosas (poliomielitis), oncológicas
(neuroblastoma intraraquídeo), traumáticas (trau-
matismos cervicales), en cambio la lesión del ner-
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 125
vio frénico puede ser producida por diversos me-
canismos: elongación, compresión, punción, irri-
tación, sección.1,10
El estudio de inicio en este caso para el diag-
nóstico, es la radiografía de tórax, en posición
de frente y de perfil, en donde se comprueba la
elevación del diafragma y la desviación del me-
diastino hacia el lado contralateral.3,4
El ultrasonido es considerado el estudio preferi-
do en los niños y adolescentes ya que tiene me-
nor radiación.
En el ultrasonido el diafragma se observa como
una línea delgada ecogénica. El modo M puede
ser útil para medir la dirección y la amplitud del
movimiento.
El diafragma normal se mueve inferiormente du-
rante la inhalación. Un hemidiafragma paralizado
demuestra la ausencia de movimiento durante la
respiración o puede haber un movimiento
paradójico.6,7
La fluroscopia es un estudio de imagen funcio-
nal, que permite la valoración del diafragma una
vez que se reconoce la elevación diafragmática.
Los hallazgos normales en una inspiración pro-
funda y tranquila, ambos hemidiafragmas se
mueven hacia la parte inferior así como la pared
torácica se mueve hacia arriba.9
Sin embargo en un estudio con hallazgos anor-
males por una parálisis de uno de los hemidia-
fragmas, puede existir un movimiento paradóji-
co, es decir hacia la parte cefálica, incluso en
una respiración tranquila y profunda.6,7,8
Presentación de caso
Inicio su padecimiento actual 24 horas previas
al ingreso al presentar fiebre, diagnostican OMA
indicándose tratamiento con antibiótico.
Masculino de 1 año 4 meses, con antecedente
relevante de 4 episodios de taquipnea, acompa-
ñados de sibilancias audibles.
En todas las ocasiones se maneja de manera am-
bulatoriamente, con nebulizaciones con broncodila-
tador, con respuesta favorable al tratamiento.
Inicio su padecimiento actual 24 horas previas
al ingreso al presentar fiebre, diagnostican OMA
 Eventración Diafragmática Congénita: Reporte de un Caso Clínico

Fig. 2 Lateral derecha:

Fig. 1. AP de Tórax:
Se observa consolidación en lóbulo Consolidación del lóbulo superior
superior y elevación del Hemidiafragma
derecho

indicándose tratamiento con antibiótico y antipi-

rético.
Pese al tratamiento continua con fiebre y 8 hrs
previas a su ingreso se agrega taquipnea y tiraje
intercostal, por lo que acuden nuevamente a va-
loración decidiéndose su ingreso.
Durante su estancia intrahospitalaria se maneja
con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la co-
munidad de etiología bacteriana, con Ceftriaxona.
Sin embargo posterior a 48 hrs del tratamiento
no se observa mejoría clínica, persistiendo con
fiebre y taquipnea.
Se le toman Radiografías de tórax en dos posi-
ciones AP y lateral, observándose proceso de
consolidación en lóbulo medio y superior, así co- Fig. 3 AP de tórax:
mo una elevación del hemidiafragma derecho. Se observa sonda pleural en
Se decide estudiar la etiología de este defecto, hemitórax derecho, con presencia
entre los principales causas se piensa en una de un pequeño neumotórax
Hernia diafragmática (Bochdaleck) o una Eventra- periférico sobre la base derecha.
ción diafragmática, y se procede a realizar una Pequeñas atelectasias en basales
fluroscopia.
izquierdas

126 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Eventración Diafragmática Congénita: Reporte de un Caso Clínico
Durante la realización de este estudio se obser-
va un movimiento paradójico hacia la porción ce-
fálica confirmándose de esta manera el Diagnós-
tico de Eventración diafragmática.
De manera terapéutica se realiza una Toracos-
copia mas Plicatura.
Posteriormente el paciente pasa a la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos, sin ventilación
mecánica, con una sonda pleural, con saturación
de 96%.
Se maneja con Ceftriaxona, durante los siguien-
tes días se observa en las radiografías de tórax
un neumotórax marginal, sin repercusión clínica,
iniciandose la vía oral y 4 días después del proce-
dimiento, se retira la Sonda pleural, con buena
tolerancia, sin repercusión en el patrón respirato-
rio, manteniendo saturaciones de 98%-99%.
En el sexto día postquirúrgico se decide egre-
sar continuando con antibiótico y seguimiento
por la consulta de Cirugía.
Discusión
Los cuadros de vías respiratorias bajas en lac-
tantes pueden tener muchas etiologías, sin em-
bargo, sin otras comorbilidades es poco frecuen-
te que no presenten una evolución favorable,
posterior a recibir tratamiento. Por lo que es im-
portante estudiar y descartar otras patologías
agregadas.
La eventración diafragmática no es un hallazgo
común, sin embargo se ha relacionado con cua-
dros frecuentes de neumonías, atelectasias, dis-
nea, taquipnea y trastornos gastrointestinales.
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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Manejo quirúrgico de la Pancreatitis

crónica en niños
Procedimiento de Puestow

Autores
Francisco Antonio Medina Vega
Ricardo del sagrado corazón Sainz Castro
Adrián José Carbajal Pérez

Institución:
Instituto Nacional de Pediatría

Solicitud de Sobretiros:
Dr. Adrián José Carbajal Pérez
E-mail: carbajal_adrian@hotmail.com

128 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow

Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños

Procedimiento de Puestow

Resumen
Introducción: La pancreatitis crónica en niños es una patología rara, puede ser heredita-
ria, genética, obstructiva e idiopática; se diferencia de un proceso agudo por los cambios
irreversibles.
Caso clínico: Se presentan 2 casos, con etiología idiopática y páncreas divisum. El pri-
mero de 17 años, con un tiempo de inicio del dolor de 2.5 años, con dilatación del con-
ducto pancreático de 5.4 mm, el segundo de11 años de edad, con un tiempo de dolor de
4.5 años de edad, con una dilatación del conducto pancreático de 4.9 mm; el tiempo de
estancia intrahospitalaria fue de 9 a 18 dias.
Discusión: El procedimiento de Puestow en niños es posible y seguro, proporciona con-
trol definitivo del dolor y previene el daño posterior en pacientes con pancreatitis crónica
obstructiva; en pacientes con pancreatitis hereditaria, el control a largo plazo es variable y
la cirugía puede no detener la progresión y concluir en insuficiencia pancreática. Ambos
pacientes han tenido una mejoría importante y actualmente sin dolor, no han presentado
nuevamente pancreatitis o insuficiencia pancreática; refieren mejoría importante en la cali-
dad de vida. La importancia de este estudio radica en puntualizar su diagnóstico y trata-
miento oportuno.
Palabras clave: Pancreatitis crónica; Procedimiento de Puestow; Obstrucción pancreática.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 129

 Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow

Surgical management of chronic Pancreatitis in children

with Puestow procedure

Abstract
Introduction: Chronic pancreatitis en children is a rare pathology, etiology can be here-
ditary, obstructive and idiopathic; it is different from an acute process for its irreversible
changes.
Case report: We present 2 cases, with idiopathic and pancreas divisum etiology. The
first one oof 17 years old, with a time of chronic pain of 2.5 years, with a pancreatic
duct dilatation of 5.4 mm, the second of 11 years, with a time of chronic pain of 4.5
years with a pancreatic duct of 4.9 mm, the intrahospitalary time was of 9 to 18 days.
Discussion: The Puestow Procedure is possible and safe in children, it provides defini-
tive pain control and prevents the subsequent damage in patients with obstructive chro-
nic pancreatitis, in patients with hereditary pancreatits, the long term control is variable
and the surgery can’t stop the progression and finish with a pancreatic insuficiency.
Both patients had an impressive improvement and have been without pancreatitis or
pancreatic insuficiency, they refer an important improvement in their quality of life. The
importance of this study is pointing the importance of early diagnosis and treatment.
Keywords: Chronic pancreatitis; Puestow procedure; Pancreatic obstruction.

130 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow
Introducción Esta condición autosómica dominante es
La pancreatitis crónica se diferen-
cia de la aguda por los cambios irreversi-
bles asociados a la inflamación.
Se puede clasificar como con calcifica-
ciones y sin calcificaciones, siendo la pri-
mera la forma más común en pancreati-
tis crónicas hereditarias o idiopáticas.
Se presenta con mayor prevalencia que
la forma obstructiva en los niños y se
asocia con litos pancreáticos intraducta-
les, pseudoquistes y una mayor agresivi-
dad en la formación de cicatrices.
La forma obstructiva de la pancreatitis
crónica, la cual se asocia con una obs-
trucción anatómica o funcional, es gene-
ralmente menos severa, con menor cica-
trización que la pancreatitis calcificante.
En las experiencias institucionales indi-
viduales varia en la distribución de la
etiología, aunque las causas predomi-
nantes son hereditarias, genéticas, obs-
tructivas e idiopáticas.
El descubrimiento de una base ge-
nética para ciertas formas de pancreati-
tis crónica representa un logro mayor en
el entendimiento de la patogénesis de
esta enfermedad.
El pensamiento actual, es que la pan-
creatitis familiar es el resultado de una
serie de factores predisponentes tanto
ambientales, como genéticos, asocia-
dos a una respuesta inmune inapropia-
da que llevan a la inflamación y fibrosis
crónicas.
La pancreatitis hereditaria, la causa ge-
nética más frecuente de pancreatitis, es
el resultado de anormalidades en el gen
del tripsinógeno PRSS.1
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
el resultado de una de dos mutaciones,
que o previenen la degradación de la trip-
sina activada tempranamente o hacen la
tripsina resistente a la desactivación.
La penetrancia de esta condición es de
aproximadamente el 80%.
La pancreatitis obstructiva es ocasiona-
da frecuentemente por una obstrucción
anatómica o funcional del conducto pan-
creático.
Las causas anatómicas más comunes
son páncreas divisum, seguida de quis-
te de colédoco; existe incertidumbre
acerca de porque algunos pacientes
con páncreas divisum desarrollan pan-
creatitis crónica y otros no.
La literatura sugiere que las causas po-
tenciales son las variantes anatómicas,
estrechamientos estructurales de la papi-
lla menor, disfunción del esfínter de
Oddi o una asociación elevada con mu-
taciones genéticas.
Varios pacientes con dilataciones ducta-
les y con obstrucción anatómica o fun-
cional, mejoran claramente con esfinte-
rotomía endoscópica y/o colocación de
stents.
La disquinesia pancreática aunque aun
no se ha estudiado del todo en niños,
puede mejorarse con la esfinterotomía
endoscópica o con la colocación de ma-
nera temporal de stents.
Para aquellos en los que el tratamiento
endoscópico no es posible o falla, el tra-
tamiento quirúrgico individualizado es
razonable, basado en la anatomía del pa-
ciente, el nivel de obstrucción y la severi-
dad de la fibrosis del páncreas.
131
 Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow
La pancreatitis crónica se puede
manifestar con dolor característico, fun-
ción pancreática disminuida, anormalida-
des radiológicas, aumento en el conteni-
do de grasa en las heces, diabetes y es-
teatorrea que son signos de insuficien-
cia pancreática.
En los estudios de imagen como la to-
mografía, se pueden observar microcal-
cificaciones a través del parénquima y
litos calcificados en el conducto pan-
creático.
Adicionalmente pueden encontrarse pseu-
doquistes pancreáticos o inflamación.
La Colangiopancreatografía retrograda
endoscópica (CPRE) o la colangiopan-
creato resonancia (CPRM) nos pueden
ayudar a evaluar la anatomía ductal e
identificar causas anatómicas de pan-
creatitis crónica.
Solamente la CPRE nos proporciona un
medio para medir la presión del esfínter
como causa funcional obstructiva.
El tratamiento para la pancreatitis cróni-
ca está dirigido a la paliación de los sín-
tomas.
El manejo inicial para las exacerbaciones
es el control del dolor y la hidratación.
La esteatorrea nos indica la necesidad
de reemplazo de enzimas pancreáticas.
En general estos pacientes responden
mejor a comidas pequeñas y frecuentes.
La diabetes que resulta de la pancreati-
tis crónica tiende a ser inusualmente frá-
gil siendo el paciente más propenso a
hipoglicemias severas incluso después
de dosis bajas de insulina.
132
La hipersensibilidad a la insulina puede
deberse a la pérdida de islotes enteros,
lo cual incluye la pérdida de células alfa
productoras de glucagón, que normal-
mente se oponen al efecto hipogluce-
miante de la insulina.
En pacientes con pancreatitis crónica
que tienen dolor severo e intratable. La
CPRE puede ser de utilidad para corre-
gir problemas como litos grandes o este-
nosis con dilatación ductal distal.
Las opciones quirúrgicas en la pancrea-
titis crónica incluyen esfinteroplastía, es-
cisión de la pancreatitis localizada, pan-
createctomía subtotal, pancreaticoyeyu-
nostomía lateral (procedimiento de Pues-
tow modificado) y el whipple preserva-
dor de píloro o duodeno.
La individualización del tratamiento qui-
rúrgico y la maximización del drenaje
ductal pancreático son la clave.
El procedimiento de Puestow (pancreáti-
co yeyunostomia lateral - PYL) ha sido
la terapia quirúrgica principal para la
pancreatitis crónica fibrocalcificante por
más de medio siglo, adoptada amplia-
mente por su baja morbi-mortalidad y
por su éxito al aliviar el dolor intratable
asociado a la pancreatitis crónica.
Charles B. Puestow y William J. Gilles-
by describieron la técnica de la PYL en
1957 reportando buenos resultados en
19 de 21 pacientes a los cuales se les
realizó el procedimiento.
Los principios de estos autores aún se
encuentran vigentes, siendo estos: Rese-
car una porción de la cola del páncreas
que se envía a patología.
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow
Abrir el conducto pancreático tan a la
derecha como sea posible; acercar el
asa en Y-de-Roux a través del mesoco-
lon transverso; realizar la anastomosis
con suturas interrumpidas en 2 capas y
dejar un drenaje a la anastomosis pan-
creática de tipo Penrose.
De manera posterior, Partington y Ro-
chelle reportaron una modificación en
1963, dejando el bazo y la cola del pán-
creas sin movilizar y exponiendo la su-
perficie anterior de la glándula para
crear un ducto longitudinal desde la de-
recha de los vasos mesentéricos hacia
la izquierda del páncreas sin abrir la por-
ción distal de la cola del páncreas.
En la actualidad este procedimiento se
puede realizar con buenos resultados in-
cluso de manera laparoscópica con el
robot quirúrgico “Da Vinci”, como se ha
reportado en la literatura.
Es posible de manera adicional, realizar
un pancreatograma durante la cirugía,
así mismo, en algunos centros se utiliza
la ultrasonografía transquirúrgica de la
vía biliar y pancreática, ya que proporcio-
na una mejor resolución espacial del
páncreas que el ultrasonido abdominal,
que la tomografía computada, e incluso
que una resonancia magnética.
Aunque los resultados en pacientes
con pancreatitis crónica hereditaria son
decepcionantes, existe evidencia de
que los pacientes complicados, trata-
dos con un procedimiento de Puestow
modificado pueden experimentar una
mejoría en la calidad de vida con subse-
cuente mejoría en la función pancreática
y en el estado nutricional.
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
A diferencia de los adultos con pancrea-
titis hereditaria, en algunos pacientes pe-
diátricos se revierte la esteatorrea.
No es posible ignorar las complicacio-
nes de este procedimiento, encontrándo-
se frecuentemente las siguientes: Pseu-
doquiste pancreático (tratado con incor-
poración del quiste en la anastomosis
pancreático-yeyunal).
Estenosis biliar (resuelta con una por-
to-entero anastomosis; en este caso se
prefiere separar las anastomosis pan-
creáticas y portal, ya que es más senci-
llo controlar una fistula pancreática que
una fistula pancreático-biliar, por el pro-
blema agregado de la activación de las
enzimas pancreáticas)
Oclusión de la vena esplénica o hiper-
tensión portal siniestra (tratada con es-
plenectomía).
Fistula gastro-pancreática (tratada con
resección de la fístula y gastrorrafia).
Fístula pancreato-colónica (tratada con
resección de la fístula y cierre primario
del colon o colostomía, dependiendo de
las condiciones del paciente y del colon).
Siendo infrecuentes las complicaciones
como Hemosuccus pancreaticus, este-
nosis en las anastomosis intestinales,
obstrucción del drenaje de la secreción
pancreática e invaginación intestinal.
Presentación del caso:
Se realizó una revisión retrospectiva
de todos los pacientes en los que se
realizó un procedimiento de Puestow
modificado.
133
 Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow
Figura 1.
Figura 2
Técnica quirúrgica: El abdomen se in-
cidió por una incisión transversa su-
praumbilical izquierda, se localizó el epi-
plón mayor y se realizó maniobra de Ko-
cher y Catell exponiendo duodeno y pán-
creas por completo, se liberó con elec-
trocauterio hasta lograr exposición com-
pleta de páncreas.
134
Figura 3
Figura 4
Se procedió a realizar preparación yeyu-
nal, cortando yeyuno a 40 cm del ángu-
lo de Treitz y se ascendiendo el asa a tra-
vés de los epiplones.
Se realizó una anastomosis termino late-
ral en la porción distal del yeyuno a 40
cm del asa distal, en dos planos con
puntos simples de vycril 4-0.
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow
Figura 5
Se palpó y localizó el conducto pan-
creático principal dilatado, canalizándo-
se con un yellco de 16 fr, y delimitándo-
se su extensión con pancreatografía
con medio de contraste hidrosoluble.
Se realizó corte con cauterio en cara
ventral de páncreas hasta llegar a con-
ducto pancreático principal, se verificó
su permeabilidad y descartó litiasis.
( Figura 1 y 2)
De manera posterior se realizó anastomo-
sis latero-lateral con asa yeyunal en un pla-
no con puntos simples de PDS 5-0.
( Figura 3, 4, 5 y 6)
Se colocó drenaje multilumen en flanco
derecho por contra-abertura y se fijó a
piel con puntos simples de Nylon 3-0.
Una vez verificada la hemostasia se ce-
rró por planos: peritoneo con vycril 3-0
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
Figura 6
surgete, musculo recto anterior con pun-
tos en cruz de vycril 4-0, aponeurosis
con surgete de vycril 2-0, tejido celular
subcutáneo con surgete vycril 3-0 y piel
con punto subdérmico de monocryl 5-0.
Se realizó el procedimiento de Pues-
tow modificado en 2 pacientes pediátri-
cos, un masculino de 17 años de edad, y
un femenino de 11 años de edad, para el
manejo de pancreatitis crónica.
La edad promedio fue de 14 años, con
un rango entre 11 y 17, la edad mediana
al momento de la cirugía fue de 14.5
años, y el tiempo promedio transcurrido
desde el inicio del dolor hasta el momen-
to de la cirugía fue de 4 años y medio,
con un rango de 2 a 7 años.
El paciente femenino tuvo como diag-
nostico causante páncreas divisum; en el
paciente masculino no se encontró cau-
135
 Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow
sa de la pancreatitis crónica, sin tener his-
toria familiar de pancreatitis crónica.
A todos los pacientes se les realizó Co-
langio-pancreato resonancia (CP RM),
se encontró el conducto pancreático di-
latado en ambos casos con un diámetro
máximo de 8.9 mm a 12.6 mm al mo-
mento de la cirugía; así mismo.
Se observó un conducto pancreático
principal con una dilatación máxima de
4.9 mm a 5.4 mm de rango.
Uno de los pacientes tuvo litos en el
conducto pancreático.
Ambos pacientes fueron tratados previa-
mente con CPRE, sin embargo, todas las
maniobras relacionadas con dicho proce-
dimiento fueron insuficientes para lograr
un adecuado drenaje y descompresión
del conducto pancreático, presentando
nuevamente cuadros de pancreatitis pos-
terior a dichos procedimientos.
A ambos se les coloco stents en el con-
ducto pancreático, sin embargo, dicha
maniobra también fue insuficiente.
El tiempo promedio de la cirugía fue de
285 minutos, (rango de 270 – 300 mins.);
no ocurrieron complicaciones quirúrgicas.
El tiempo promedio de estancia intra-
hospitalaria fue de 13.5 días (rango de 9
– 18 días).
El seguimiento ha sido de 3 meses en
ambos pacientes.
Para evaluar el resultado en términos
de dolor comparamos el número de hos-
pitalizaciones para administración de
analgésicos opioides requeridos antes y
después del procedimiento de Puestow.
136
El dolor abdominal mejoró en todos los
pacientes, actualmente ambos se en-
cuentran asintomáticos, sin haber ameri-
tado manejo intrahospitalario para el
control de dolor o para el tratamiento de
pancreatitis, sin embargo, aún no se tie-
nen resultados a largo plazo.
Cabe mencionar que no han ameritado
administración de enzimas pancreáti-
cas suplementarias, ni administración
de insulina.
Discusión
La pancreatitis crónica es una patología
muy rara en niños y existen múltiples
etiologías, las cuales, se pueden dividir
en 4 grupos principales:
Obstructivas (caracterizadas por una
obstrucción al flujo de las secreciones
pancreáticas como páncreas divisum
con obstrucción de las papilas, quiste
de colédoco, páncreas anular, obstruc-
ciones relacionadas con traumas), tóxi-
cos (drogas, principalmente etanol), sis-
témicos (hipertrigliceridemia, LES, FQ) y
hereditarios. Independientemente de la
etiología.
Una proporción de pacientes con pan-
creatitis crónica desarrolla una dilata-
ción importante del conducto pancreáti-
co, ya sea, debida a una obstrucción pri-
maria o adquirida secundaria a la infla-
mación, fibrosis o cicatrización.
La obstrucción del flujo de secreciones
pancreáticas provoca una presión eleva-
da intraluminal en el conducto pancreáti-
co principal y sus ramificaciones, lo que
se considera uno de los mecanismos de
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow
dolor en los pacientes con pancreatitis
crónica.
La gran mayoría de los pacientes que
son intervenidos de una descompresión
pancreática vía una pancreático-yeyu-
nostomía lateral mejoran con respecto
al dolor después del procedimiento.
Sin embargo, los resultados a largo pla-
zo dependen de manera muy importan-
te de la etiología de la pancreatitis cróni-
ca y si el factor causal permanece o no
posterior a la intervención.
Los pacientes con pancreatitis crónica
obstructiva generalmente tienen mejoría
definitiva del dolor posterior al evento qui-
rúrgico, siempre y cuando, el conducto
pancreático permanezca sin obstrucción.
De la misma manera sucede en aque-
llos pacientes con pancreatitis crónica
secundaria a la exposición a tóxicos.
No sucede así, en los pacientes con pan-
creatitis hereditaria, a pesar de que exis-
te cierta mejoría en el control del dolor,
en muchas ocasiones el dolor persiste.
Se cree que a pesar de que el compo-
nente primario persistirá en aquellos pa-
cientes con pancreatitis crónica heredita-
ria y dilatación del conducto pancreáti-
co, la intervención quirúrgica en ellos es-
tá claramente indicada, ya que la progre-
sión de la enfermedad y la contribución
de cada mecanismo al dolor en cada in-
dividuo es variable, y por lo tanto la pro-
babilidad de recurrencia del dolor es im-
predecible, incluso en aquellos pacien-
tes con la misma mutación.
Otro punto de debate es, si el procedi-
miento de Puestow tiene algún efecto
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
en la progresión de la enfermedad con
respecto a la insuficiencia pancreática
endócrina o exócrina.
De manera similar a lo que sucede con
respecto al dolor; en aquellos casos con
pancreatitis crónica obstructiva y toxica,
la liberación de la obstrucción y la inte-
rrupción de la exposición al tóxico de-
tendrán la progresión de la enfermedad.
En la pancreatitis hereditaria aun no
existe información suficiente para apo-
yar que la intervención quirúrgica detie-
ne la progresión de la enfermedad.
Una alternativa para aquellos pacientes
con pancreatitis crónica y dolor severo
es la pancreatectomía total con autotras-
plante de islotes pancreáticos, sin em-
bargo, la limitante de esta estrategia es
el número de islotes aislados durante la
pancreatectomía y trasplantados, que
siempre será menor en aquellos pacien-
tes con cirugía pancreática previa.
En conclusión, el procedimiento de Pues-
tow modificado es una opción segura de
tratamiento en niños con pancreatitis cró-
nica, en aquellos pacientes con dilatación
del conducto pancreático.
Es muy probable que el tratamiento sea
definitivo para el control del dolor y tam-
bién detendrá el daño al páncreas.
En aquellos pacientes con pancreatitis
crónica hereditaria, la cirugía debe reco-
mendarse como un tratamiento paliativo.
Bibliografia
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137
 Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow

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138 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Lactante con Divertículo de Zenker

Tratamiento Quirúrgico

Autor:
Carlos Alberto Galindo Hernández
Coautores:
Joel Higinio Jiménez y Felipe
Wilver Ernesto Herrera García
Institución:
Hospital General de Zona No.8, IMSS
Ensenada, Baja California
Solicitud de sobretiros:
Carlos Alberto Galindo Hernández
Ensenada baja california.
e-mail: galindohdez76@hotmail.com

139 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Lactante con Divertículo de Zenker. Tratamiento Quirúrgico

Lactante con Divertículo de Zenker

Tratamiento Quirúrgico

Resumen
Introducción: El Divertículo de Zenker es más frecuente en la edad adulta y en Pediatría
es raro, predomina en los hombres. La evolución clínica signológica podemos citar la dis-
fagia, vómitos, regurgitación y en ocasiones el aumento de volumen en la parte lateral del
cuello. Su diagnóstico se ratifica con examen de rayos X y endoscopia. Su tratamiento es
quirúrgico. Tuvimos una paciente menor de un año de edad con esta patología que nos
motivó a presentarla y hacer un análisis breve de la bibliografía.
Caso Clínico: Paciente femenino de 9/12 de edad sin antecedentes de importancia, tie-
ne cuadro clínico de 4 días de evolución con signología del tracto digestivo alto, complica-
do con una bronconeumonía. Por medio de imagen y endoscopia se ratifico la presencia
del DZ y se trató quirúrgicamente con un resultado satisfactorio.
Discusión: Se mencionan algunos datos epidemiológicos y la forma de presentación clí-
nica del DZ, su metodología diagnóstico y tratamiento mediante cirugía abierta y se revi-
san brevemente los tipos de terapéutica endoscópica.

Palabras Clave: DZ-Divertículo de Zenker; TAC-tomografia axial computarizada; SDP-

Sin datos patológicos.

Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 140

 Lactante con Divertículo de Zenker. Tratamiento Quirúrgico

Infant with Zenkeer ́ s Diverticulum

Surgical Treatment

Abstract
Introduction: The Zenker diverticulum is more common in adults and pediatric infre-
quently seen, is more frequent in men. The clinical symtptoms are dysphagia, vomiting,
regurgitation and sometimes increased volume in the lateral part of the neck. The diag-
nosis is ratified with X-ray studies and endoscopy. The management is surgical. We had
a patient under one year of age with this pathology that motivated us to present andma-
ke a brief review of the literature.
Case Report: Female patient age 9/12 without relevant history, had clinical picture of 4
days duration with signology of the upper digestive tract, complicated by bronchopneu-
monia. Radiological studies and with endoscopic image ratified the diagnosis DZ and
was treated surgically with satisfactory result.
Discussion: We debate some epidemiological data and clinical presentation of DZ.
The diagnosis and the open surgical treatment is mentioned and briefly review the
types of endoscopic therapy

Keywords: DZ-Zenker's diverticulum; TC-computerized axial tomography; NPD-no

pathological data.

141 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

 Lactante con Divertículo de Zenker. Tratamiento Quirúrgico
Introducción
El divertículo faringo-esofágico o de
Zenker (DZ) fue descrito por el patólogo
Friedrich Albert von Zenker (1825-1898).
Se presenta en edades de 60-80 años.
Se caracteriza clínicamente por presen-
tar alteraciones digestivas como es la
disfagia, vómitos, regurgitación y en oca-
siones el aumento de volumen en la par-
te lateral del cuello.1
Debido a las aspiraciones frecuentes
de alimento ocasiona infecciones del
tracto respiratorio.
Su diagnóstico se sospecha con la sig-
nología clínica y se ratifica por los estu-
dios de imagen de rayos X laterales del
cuello y con el análisis dinámico del me-
canismo de la deglución.
Tuvimos la oportunidad de tratar a un
lactante femenino de 9 meses de edad
con diagnóstico de Divertículo de Zen-
ker, que nos motivó a estudiarlo y pre-
sentarlo.
Caso Clínico
Paciente femenino de 9/12 sin antece-
dentes heredo familiares y patológicos
de importancia.
Es producto de la tercera gestación sin
problemas durante el embarazo, el par-
to y peso del producto fueron normales.
El Desarrollo psicomotor de acuerdo a
su edad y SDP.
Su alimentación fue al seno materno,
iniciando su ablactación a los 6 meses
con purés de frutas.
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
El esquema de vacunación es completo
para su edad y niega padecimientos alér-
gicos o cirugías previas.
Su padecimiento actual es de 4 días de
evolución con rechazo al alimento y ac-
cesos de tos productiva, no emetizante
ni cianozante; se escuchan sibilancias
torácicas y con dificultad respiratoria
moderada.
Es vista por Pediatra que indica trata-
miento médico con inhaloterapia y anti-
bióticos; con esta terapéutica no hay
mejoría y se incrementa la dificultad res-
piratoria por lo que acude al servicio de
Urgencias Pediátricas.
Examen físico: FC-114/min, FR-62/min,
Temp. 37oC, Peso-7 Kg.
Se observa irritable, pálida, con signos
de insuficiencia respiratoria moderados
y sialorrea. Oídos, nariz y boca sin altera-
ciones aparentes.
En la parte lateral del cuello se observa
un aumento de volumen, de superficie
lisa, indolora y sin adenomegalias.
(Figura No. 1)
En el tórax se observan movimientos
respiratorios simétricos con retracción
xifoidea y tiros intercostales; se escu-
chan estertores crepitantes bilaterales y
su espiración es prolongada, región pre-
cordial sin deformaciones con taquicar-
dia rítmica y en los ruidos cardiacos no
se detectan soplos.
El abdomen es simétrico sin viscerome-
galias y peristalsis normal.
Genitales, extremidades y resto de sis-
temas sin alteraciones aparentes.
142
 Lactante con Divertículo de Zenker. Tratamiento Quirúrgico
Figura No. 1. Aumento de volumen cervical
Se inicia tratamiento médico con diag-
nóstico de proceso bronconeumónico,
sin mejoría y prevalece su estado de
compromiso respiratorio moderado.
Hacia el quinto día de estancia hospitala-
ria su estado es grave y se toma una pla-
ca de rayos X lateral de cuello donde se
observa una imagen quística por detrás
del esófago, desplazándolo y también
comprimiendo la vía aérea.(Figura No. 2)
Debido a la imposibilidad de realizar
esofagograma por encontrarse bajo ven-
tilación mecánica, realizamos tomogra-
fía computada cervical donde se apre-
cia un quiste en la parte posterior del
esófago. (Figura No. 3)
En estas condiciones se decide interve-
nir quirúrgicamente con el diagnóstico
de quiste retroesofágico.
Mediante una incisión en el lado izquier-
do del cuello sobre la tumoración se dise-
143
Figura No. 2. Quiste con capsula gruesa, con
fondo en C7
ca parcialmente y se hace una apertura y
suturándolo como una quistostomía.
En este momento el paciente se torna
más grave y se termina la operación dejan-
do un drenaje dentro del pequeño estoma.
Una vez mejoradas las condiciones ge-
nerales del paciente se hace un esofago-
grama donde se observa buen transito
esofágico pero, hay fuga del medio de
contraste hacia el quiste y a través del
drenaje.
También realizamos una endoscopia
que nos permitió visualizar dos orificios,
el esofágico y el otro que correspondía
a la luz del quiste.
Después de revisar los estudios anterio-
res se llega al diagnostico de Divertículo
de Zenker.
Se realiza una segunda intervención y
en esta ocasión se diseca parte del di-
vertículo en su parte mas inferior de la-
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Lactante con Divertículo de Zenker. Tratamiento Quirúrgico
Figura No. 3. TAC longitud transversa del
quiste ocupa todo el cuello
do izquierdo, después practicamos una
esófago-miotomía vertical de aproxima-
damente 5 cm y se anastomosa con la
pared del divertículo quedando las dos
paredes unidas por una ventana.
Acto seguido de reconstrucción de es-
tructuras adyacentes; por último se prac-
tica una gastrostomía.
Una semana después se realiza esofa-
gograma de control donde no hay fugas
del material de contraste y el transito se
observa normal, por lo que iniciamos ali-
mentación oral, (Figura No. 4)
El postoperatorio fue bueno y un año
después con un esofagograma de con-
trol no se muestran alteraciones, exis-
tiendo un adecuado paso del material
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016
Figura No. 4. Esofagograma posoperatorio
sin fugas
de contraste hacia el estómago, sin vi-
sualizar vestigios del divertículo.
En este momento sus condiciones de
salud son buenas.
Discusión
El DZ es una protrusión de la mucosa y
submucosa esofágica a través del trián-
gulo de Killiam, su incidencia en Esta-
dos Unidos es de 0.01 a 0.11%.2,3
En el Hospital General de México es del
0.04%;2 en el Reino Unido es de
2:100,000 habitantes/año.5,6
Se presenta principalmente entre los 60-
80 años y predomina en los hombres.7,8
144
 Lactante con Divertículo de Zenker. Tratamiento Quirúrgico
Los casos pediátricos son infrecuentes
y en los lactantes menores son
excepcionales.4,10
La evolución clínica incluye: disglusia,
disfagia, salivación excesiva, halitosis,
regurgitación, sensación de cuerpo ex-
traño en la garganta, ruidos aéreos “pal-
pables” en cuello, así como tos y
disnea.8,9
En algunos casos y dependiendo del ta-
maño del DZ se puede encontrar el sig-
no de Boyce,1,3 y poco después, se com-
plican con neumonías por aspiración de
alimento a las vías aéreas y puede ha-
ber pérdida de peso.11,12
La deglución del líquido amniótico se de-
sarrolla durante el segundo trimestre de
la gestación, el cual se ha demostrado
con ultrasonido fetal y se puede decir
que en el tercer trimestre el feto deglute
6 veces más frecuente que el adulto.
Gracias a esto el niño al nacer ya tiene
una deglución normal que le permitirá
alimentarse inmediatamente después
del alumbramiento.14
En la patogenia del DZ podemos lu-
cubrar que existe una alteración en la
coordinación de la deglución en el mo-
mento del paso del líquido o alimento
en la porción faringo-esofágica, donde
la presión de los músculos constrictores
de la faringe impulsan el contenido farín-
geo hacia el esfínter esofágico superior
y éste debe estar relajado, para permitir
el libre tránsito de su contenido.
Al haber una alteración del músculo cri-
cofaríngeo que impide parcialmente la
entrada del alimento, se incrementa la
fuerza de contracción de los músculos
faríngeos, con lo que la presión intralum-
145
nial aumenta y se transmite a la unión
fanrigo-esofágica y de esta manera, la
deglución se realiza.
Esta disfunción hernia la mucosa esofá-
gica poco a poco a través del triángulo
de Killiam produciéndose así, el divertí-
culo de Zenker.15
Es posible que esta patología se inicie
en la vida intrauterina y después del na-
cimiento se incremente hasta producir
el divertículo de gran tamaño como en
el caso que se presenta.1
Esto requiere de una investigación pre
y postnatal prospectiva para esclarecer
bien la patogenia del DZ.
El diagnóstico del DZ se hace por me-
dio de placas radiográficas laterales y
oblicuas del cuello pero sobre todo con
el mecanismo de la deglución con me-
dio de contraste y fluoroscopia.7,9
Este procedimiento nos permite visuali-
zar en cámara lenta las alteraciones en
la deglución.
Es conveniente recordar que el uso del
bario puede traer problemas serios, si
se aspira a las vías aéreas, es preferible
usar material hidrosoluble que provoca
menos problemas, sobre todo en la
edad pediátrica.
El estudio endoscópico del DZ es muy
importante puesto que ratifica el diag-
nóstico y además, podemos observar la
morfología anatómica intraluminal como
es el grosor del tabique, medir la profun-
didad del saco y también si existen da-
tos de inflamación de la mucosa, pete-
quias hemorrágicas o úlceras; caracterís-
ticas que deben ser mejoradas con trata-
Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica
 Lactante con Divertículo de Zenker. Tratamiento Quirúrgico
Tabla No. 1

Tratamiento quirúrgico del Divertículo de Zenker
miento médico y posponer la cirugía pa-
ra evitar así, las complicaciones.
La terapéutica empleada en el DZ es
muy variable, se dice que en divertícu-
los de 2 cm de longitud amerita trata-
miento médico y cambiar las técnicas
de la alimentación oral, pero, en los ni-
ños menores de 1 año 2 cm es demasia-
do y habría que intentar otra forma de
tratamiento.
En los procedimientos pediátricos se
requiere conocer perfectamente la ana-
tomía y de esta manera decidir qué tipo
de cirugía debe realizarse, abierta o en-
doscópica.
Esta última requiere de equipo y perso-
nal capacitado para llevar a cabo este
método.
En la cirugía abierta se puede hacer la
invaginación del divertículo, la pexia del
Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 146
saco a la fascia prevertebral o resección
y sutura con la reconstrucción de la fa-
ringe con o sin cricoidotomía.
Morton y Bartley en adultos sugieren la
cirugía abierta de acuerdo a la longitud
del saco diverticular, 6 (Tabla No 1)
Las complicaciones mas frecuentes
asociadas con la cirugía del divertículo
son: mediastinitis, lesión del nervio recu-
rrente con parálisis de cuerda vocal, fis-
tula, estenosis esofágica y recurrencia o
persistencia de la bolsa.12,13
El avance en la creación de los instru-
mentos y técnicas quirúrgicas laparoscó-
picas están siendo empleadas con más
frecuencia en los DZ, Dohlman y colabo-
radores por medio de una endoscopia
rígida realizaron la sección del septo
con aguja de diatermia.
 Lactante con Divertículo de Zenker. Tratamiento Quirúrgico
En cambio Collard JM y cols practican
la diverticulostomía con grapado endos-
cópico en 1993.
El uso de endoscopio flexible para el
tratamiento del DZ fue utilizado por Mol-
der CJ y cols en 1995.
Case JD y Baron TH reunieron 184 pa-
cientes de varios autores incluyendo los
propios y el tratamiento que se les prac-
tico fue una miotomía cricofaringea por
vía endoscópica, sus resultados fueron
buenos en el 68%, regulares en el 14%
y con recurrencia en el 18%.
Las complicaciones que tuvieron fue-
ron: sangrado en el 23% y perforación
el 27%.
Podemos decir que este tipo de tera-
péutica debe tener un estudio prospecti-
vo para poder mejorar los resultados.16
Conclusión
Los pacientes con DZ en edad pediátri-
ca son muy raros y de acuerdo con la
valoración individual de cada caso, po-
drá decidirse si se hace una cirugía
abierta o por vía endoscópica.
Este tipo de terapéutica requiere de ex-
periencia y delicadeza para el manejo
de los tejidos de los niños y así, obtener
buenos resultados.
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Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 148

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a.-Introducción: Deberá ser breve,
tratando de despertar el interés para leer
el resto del artículo, incluir una definición
del tema, citar los antecedentes que lo
fundamentan y el propósito del trabajo.
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en otras secciones del artículo. Las
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150
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realización del trabajo, con detalles
suficientes para que otros autores
puedan repetir el estudio.
c.-Resultados: Su descripción debe ser
clara, precisa y completa, incluyendo
solamente aquellos datos que sean
pertinentes al motivo del estudio,
presentados en una secuencia lógica, no
repitiendo los datos de los cuadros o
figuras y remarcando o resumiendo las
observaciones importantes.
d.-Discusión: Su redacción deberá
mantener una secuencia paralela a la
descripción de los resultados,
destacando los aspectos nuevos e
importantes del estudio sin repetir
información ya presentada en secciones
previas.
Se deberá establecer un nexo de las
conclusiones con los objetivos,
proponiendo nuevas hipótesis cuando
esté justificado.
9.Referencias: Las referencias
bibliográficas se escribirán a doble
espacio, ordenándolas numéricamente
de acuerdo con la secuencia de
aparición en el texto.
Se deberán incluir de 20 a 25 citas en
artículos originales o de investigación, y
de 10 a 15 en casos clínicos
Estarán estructuradas con los modelos
de la National Library of Medicine de los
Estados Unidos
Dentro del texto se identificarán
colocando la numeración en superíndice
y sin paréntesis.
Deberán seguir los siguientes
lineamientos:
151
Artículos.
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los autores si son seis o menos; si son
más de seis deberá señalarse el nombre
de los primeros tres autores y agregar la
abreviatura «y col.» para trabajos en
español, o «et al.» si son en otro idioma.
Al concluir los nombres se usa punto.
b. A continuación se escribirá el título
completo del artículo, utilizando
mayúsculas sólo para la primera letra de
la palabra inicial, seguido de un punto.
c. Continuará la abreviatura de la revista
utilizada en el Index Medicus, sin colocar
puntuación después de las siglas de la
abreviatura se escribirá el año de la
publicación seguido de punto y coma.
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e. Por último, se incluirán los números
de las páginas inicial y final del artículo,
separados por un guión y seguidos de
punto final.
Mink RB, Pollack MM. Cuidados
intensivos pediátricos: reanimación y
suspensión de la terapia. Pediatrics
(español) 1992; 33: 287-90.
Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A
multicenter trial of two dexamethasone
re g i m e n s i n v e n t i l a t o r- d e p e n d e n t
premature infants. N Engl J Med 1998;
338: 1112-18.
Figuras. Están consideradas las
fotografías , los dibujos, las gráficas, y
los esquemas. Deben ser máximo seis en
conjunto con los cuadros
Deberán estar identificadas en forma
progresiva, con números arábigos de
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 Información para autores

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Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016 152