SEPSIS Y EMBARAZO

La Organización Mundial de la Salud (OMS) modificó la definición de sepsis materna a "sepsis

puerperal". Esta definición limitó la sepsis del embarazo o posparto a infecciones del tracto
genitourinario entre el momento de la ruptura de las membranas y las seis semanas posparto .
Estas alteraciones se reflejan en los sistemas orgánicos y funcionales, con una alta
prevalencia de mortalidad y morbilidad. En los Estados Unidos, la sepsis es la cuarta causa
principal de muerte materna. La sepsis ocurre en solo el 0.001% de los embarazos y en el 0.002-
0.01% de las pacientes posparto, los datos y el consenso son limitados con respecto a las
intervenciones diagnósticas y terapéuticas.

La fisiología alterada del embarazo puede afectar la respuesta inmunológica y la presentación

clínica de la sepsis. Es esencial comprender los cambios fisiológicos del embarazo normal para
abordar adecuadamente la sepsis en el embarazo.  Los cambios normales en el embarazo incluyen
una anemia relativa. 10 Una alcalosis respiratoria basal. Las diferencias gastrointestinales
específicas también afectan tanto la línea de base normal como la reanimación de la
enfermedad. El útero grávido aumenta las presiones intragástricas, y los altos niveles de
progesterona y relaxina disminuyen el tono del esfínter esofágico inferior.  el sistema
cardiovascular sufre una multitud de cambios, como la  disminucion la resistencia vascular
sistémica (RVS) hasta en un 35-40%, manteniendo el gasto cardíaco debido a un aumento
compensatorio en la frecuencia cardíaca hasta un 24% más altas que la línea de base. La presión
arterial puede caer entre 10 y 15 mm Hg. el recuentos de glóbulos blancos pueden alcanzar
niveles de hasta 25,000 mm 3.  El estrés del período periparto puede llevar a leucocitosis más allá
de 25,000 / mm 3 inmediatamente después del parto.

Los diagnósticos se completaron más recientemente mediante la evaluación de falla orgánica

relacionada con la sepsis (SOFA) y la Evaluación rápida de falla orgánica relacionada con la sepsis
(qSOFA) usando criterios SIRS como principios fundamentales. Los sistemas modificados de
puntuación de alerta temprana (MOEWS) y el puntaje de sepsis en obstetricia (SOS)( incorporando
los cambios fisiológicos previamente resaltados en los sistemas cardiovascular, respiratorio e
inmune en el embarazo ) intentaron estratificar a las pacientes embarazadas con preocupación
por la sepsis; sin embargo, los intentos de validar estos puntajes han generado una utilidad
variable.

CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO ESPECÍFICAS PARA EL EMBARAZO

La neumonía es responsable del 30% de las infecciones en pacientes embarazadas con sepsis
severa, con morbilidad significativa tanto para la madre como para el feto. El diagnóstico se
realiza mediante radiografía de tórax, ecografía, tomografía computarizada (TC) de tórax (rara
vez). Las causas microbianas de neumonía en el embarazo incluyen S. pneumoniae y H. influenzae.
las fluoroquinolonas, las penicilinas, las cefalosporinas y los macrólidos se consideran seguros para
usar en el embarazo. El curso de la neumonía en pacientes embarazadas puede complicarse aún
más por la disminución del aclaramiento de secreción y el empeoramiento de la obstrucción de las
vías respiratorias.

La pielonefritis en el embarazo es una infección complicada que requiere antibióticos por vía
intravenosa (IV) y admisión para el monitoreo continuo de la madre y el feto. Estas pacientes
tienen un riesgo 33% mayor de corioamnionitis. Más del 80% de los casos son por E. coli, también
puede ser causada por uropatógenos incluyen Klebsiella, Streptococcal spp , Proteus
mirabilis y Enterococcus . La ceftriaxona, la cefepima o la ampicilina más gentamicina son opciones
de tratamiento factibles. El cultivo de orina y los patrones de resistencia local deben guiar la
terapia empírica.

La apendicitis es menos frecuente y alcanza su punto máximo en el segundo trimestre. La

mortalidad materna es del 4%, y las complicaciones de la apendicitis perforada tienen una
mortalidad fetal estimada del 43%. Los cambios fisiológicos del embarazo y la presentación atípica
dificultan el diagnostico. El dolor y la sensibilidad cuadrante inferior derecho son los síntomas de
presentación en el 75% de la apendicitis materna, otro 20% de los casos se presentan con dolor
en el cuadrante superior derecho. Sin embargo, hasta el 45% de estos casos se presentan con
sensibilidad rectal. la presencia de bilirrubinemia > a 1,0mg / dL puede ayudar al juicio clínico.se
puede tener en cuenta la ecografía y la resonancia magnética sin gadolinio.
Enfermedad inflamatoria pélvica se presenta típicamente en el primer trimestre con fiebre y
dolor abdominal, sensibilidad anexial y sensibilidad al movimiento cervical. Las bacterias pueden
ascender antes de que el tapón de moco selle la decidua. La presentación de fiebre, leucocitosis y
diarrea debe provocar la consideración de TOA, independientemente predicha por la proteína C
reactiva elevada. Se puede manejar con Azitromicina y cefoxitina. Para el diagnostico examen
pélvico, ecografía transvaginal para evaluar el absceso tubo-ovárico.

La endometritis se presenta con fiebre posparto, taquicardia y loquios asquerosos o flujo vaginal
maloliente, y ocurre con la ascensión de bacterias durante el parto que coloniza el líquido
amniótico y la decidua. Se puede manejar con IV gentamicina + clindamicina, doxiciclina +
cefoxitina, ampicilina / sulbactam. Para el diagnostico  tomografía computarizada.

ENFOQUE DE REANIMACIÓN EN EL EMBARAZO

La reanimación con líquidos debe comenzar dentro de las primeras tres horas de presentación con
un volumen inicial recomendado de 30 mil x kg de cristaloide si está presente hipotensión o ácido
láctico>4mmol/L. La posición del decúbito lateral izquierdo maximiza la hemodinámica del
paciente en el tercer trimestre, mejorando la precarga al disminuir la compresión de la vena cava
inferior. la optimización de la presión arterial media para la sepsis en el embarazo es 65 mmHg. Se
recomienda uso de noradrenalina como vasopresor de primera línea en pacientes sépticas
embarazadas. La fenilefrina y la efedrina a menudo se usan como agentes de segunda línea,
aunque con taquifilaxia conocida. En el contexto poco frecuente de miocarditis séptica, la
dobutamina es el inótropo preferido. Otras consideraciones de tratamiento en la sepsis materna
incluyen control de glucosa, esteroides y profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV).