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MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA

UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER LA SICILIA


ISTITUTO D’ISTRUZIONE SUPERIORE “ARCHIMEDE”
RGIS02100T
97015 MODICA (RG) – VIA FABRIZIO, 10 – TEL. 0932 904012 - FAX. 0932 762430 - C.F. 90030220884
e-mail: rgis02100t@istruzione.it rgis02100t@pec.istruzione.it
COD. UNIVOCO: UFJOD3 - Sito web: www.archimedemodica.gov.it

Al Dirigente scolastico dell’I.I.S. “Archimede”


Modica
AUTODICHIARAZIONE ASSENZA ALUNNO/A DA SCUOLA
ATTESTAZIONE DEL GENITORE PER LA RIAMMISSIONE
(Giorni inferiori a quelli previsti dal Regolamento anticovid)
Il/La sottoscritto/a________________________________ nato/a a ______________________ il ___________
e residente in ______________________ , in qualità di genitore dell’alunno/a __________________________
nato/a a _________________________ frequentante la classe ______________________ consapevole di tutte
le conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del
D.P.R. n. 445/2000 e consapevole dell’importanza del rispetto delle misure di prevenzione finalizzate al
contenimento della diffusione di COVID-19 per la tutela della salute della collettività,
DICHIARA
▪ che il/la proprio/a figlio/a è stato assente dal _________ al _________ per giorni __________ e può
essere riammesso/a a scuola essendosi assentato/a per motivi familiari
▪ che il/la proprio/a figlio/a è stato/a assente dal ___________ al __________ per giorni __________
per problemi di salute e, dopo aver contattato il Pediatra/MMG Dott. ___________________________
può essere riammesso/a in classe poiché il Medico non ha ritenuto necessario sottoporlo/a al percorso
diagnostico-terapeutico per COVID-19, come disposto da normativa nazionale e regionale
▪ che il/la proprio/a figlio/a si è assentato dal _____________ al ____________ per giorni ___________
a causa di malessere passeggero e che può essere riammesso/a a scuola poiché nel periodo di assenza
NON HA PRESENTATO i seguenti sintomi potenzialmente sospetti per COVID-19:
- Febbre (>37,5° C)
- Tosse
- Difficoltà respiratorie
- Congiuntivite
- Rinorrea/Congestione nasale
- Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea)
- Perdita/alterazione improvvisa del gusto (ageusia/disgeusia)
- Perdita/diminuzione improvvisa dell’olfatto (anosmia/iposmia)
- Mal di gola
- Cefalea
- Mialgia

MODICA,

FIRMA DEL GENITORE


_________________________________

I.T.S “ARCHIMEDE” RGTD021014 Amministrazione, Finanza e Marketing - Turismo – Grafica e Comunicazione – Sistemi Informativi Aziendali
I.T.G “L.B. ALBERTI” RGTL02101E Costruzioni, Ambiente e Territorio
I.T.G. “L.B. ALBERTI” - SERALE RGTL02151X Costruzioni, Ambienti e Territorio

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