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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA
No. Autorización 11445-2021869476 Fecha y Hora: 03 Ago 2020 07:25 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 49779857
Nombre : MAYRA LEONOR BALBUENA ARIAS Fecha Nacimiento : 11 Ago 1976
Dirección : MZ C C 1 A CNJ ARGENTINA Telefono :5897119
Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
Telefono Celular : 3004410392 E-Mail : maleva720@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : RADIOLOGIA E IMAGENES Nit : 900025621 Código : 11445
Dirección : CR 15 16 96 Telefono : 5715071
Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 30 Ene 2021
Diagnosticos :Z01.4 Nap Anterior : 86786-2018783188
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08032020009012
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8814010000 1 ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 17 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YeniraOR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Dia del Exámen:
>Obstetricas (Menos de Tres (3) meses)>Pelvicas - Vias Urinarias - Prostáticas 2 horas antes del
examen.
Tomar seis a ocho (6-8) vasos de agua.
Presentar la orden del procedimiento con su recibo de pago y documento de identificación.
El paciente deberá presentarse veinte (20) minutos antes de la cita y vestir ropa cómoda.