Gold 2020 Report PDF

Estrategia mundial para el diagnóstico, manejo y prevención de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
INFORME 2020
INICIATIVA GLOBAL PARA
PULMÓN OBSTRUCTIVO CRÓNICO
ENFERMEDAD
ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y

PREVENCIÓN DE PULMONAR OBSTRUCTIVO CRÓNICO
ENFERMEDAD
(INFORME 2020)
© 2020 Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Inc.
yo
JUNTA DIRECTIVA DE ORO COMITÉ DE CIENCIA ORO *
(2019) (2019)
Alvar Agusti, MD, Silla Claus Vogelmeier, médico, Silla María Montes de Oca, MD
Instituto Respiratorio, Universidad de Marburg Hospital Universitario de Caracas
Hospital Clínico, IDIBAPS Marburg, alemania Universidad Central de Venezuela
Univ. Barcelona y Ciberes Caracas, Venezuela
Barcelona, España Alvar Agusti, MD
Instituto Respiratorio, Hospital Alberto Papi, MD
Richard Beasley, médico Clínica, IDIBAPS Universidad de Ferrara
Instituto de Investigaciones Médicas de Nueva Zelanda, Univ. Barcelona y Ciberes Ferrara, Italia
Wellington, Nueva Zelanda Barcelona, España
Ian Pavord, MA DM
Bartolome R. Celli, MD Antonio Anzueto, MD Unidad de Medicina Respiratoria y Oxford
Hospital Brigham and Women's Sistema de atención médica para veteranos del sur de Texas, Investigación biomédica de NIHR respiratoria
Boston, Massachusetts, Estados Unidos Universidad de Texas, Salud Centro, Departamento de Medicina de Nuffield
San Antonio, Texas, Estados Unidos Universidad de Oxford
Rongchang Chen, MD Oxford, Reino Unido
Instituto de Enfermedades Respiratorias de Guangzhou Peter Barnes, DM, FRS
Instituto Nacional del Corazón y los Pulmones, Nicolas Roche, MD
Guangzhou, República Popular China Imperial College Universidad Paris Descartes
Londres, Reino Unido Hôpital Cochin APHP
Gerard Criner, MD París, Francia
Escuela de Medicina de la Universidad de Temple Jean Bourbeau, MD
Filadelfia, Pensilvania, EE. UU. Centro de salud de la Universidad McGill Don D. Sin, MD
Montreal Canadá St. Paul's Hospital, Universidad de Columbia Británica
Peter Frith, MD
Universidad de Flinders Gerard Criner, MD Vancouver, Canada
Adelaida, Australia Escuela de Medicina de la Universidad de Temple
Filadelfia, Pensilvania, EE. UU. Dave Singh, MD
David Halpin, MD Universidad de Manchester
Royal Devon y Exeter Hospital Peter Frith, MD ( jubilado 2019) Manchester, Reino Unido
Devon, Reino Unido Universidad de Flinders
Adelaida, Australia Robert Stockley, MD
M. Victorina López Varela, MD hospital Universitario
Universidad de la República David Halpin, MD Birmingham, Reino Unido
Montevideo, Uruguay Royal Devon y Exeter Hospital
Devon, Reino Unido M. Victorina López Varela, MD
María Montes de Oca, MD Universidad de la República Hospital
Hospital Universitario de Caracas MeiLan Han, MD MS Maciel
Universidad Central de Venezuela Universidad de Michigan Montevideo, Uruguay
Caracas, Venezuela Ann Arbor, MI, EE. UU.
Jørgen Vestbo, MD
Kevin Mortimer, MD Escuela de Medicina Tropical de Fernando J. Martinez, MD MS New Universidad de Manchester
Liverpool York-Presbyterian Hospital / Manchester, Inglaterra, Reino Unido.
Liverpool, Reino Unido Centro médico Weill Cornell
Nueva York, NY, EE. UU. Jadwiga A. Wedzicha, MD
Sundeep Salvi, MD Imperial College London
Fundación de Investigación del Pecho Londres, Reino Unido
Pune, India
Claus Vogelmeier, médico

Universidad de Marburg
Marburg, alemania
DIRECTOR EJECUTIVO ORO GERENTE DE PROYECTO ORO ASISTENCIA EDITORIAL

Rebecca Decker, MSJ Katie Langefeld, licenciatura Ruth Hadfield, doctorado
Fontana, Wisconsin, Estados Unidos Illinois, Estados Unidos Sydney, Australia
Michael Hess, MPH, RRT, RPFT,
Kalamazoo, MI, EE. UU.
*
Los formularios de divulgación para los comités GOLD se publican en el sitio web GOLD, www.goldcopd.org
ii
ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC
(2020)
MONTAJE DE ORO
Los Líderes Nacionales GOLD son personas de todo el mundo interesadas en promover las metas de GOLD dentro de su país de origen. El grupo se
reúne periódicamente para compartir información sobre programas de educación para la salud, manejo y prevención de la EPOC.
ALBANIA REPUBLICA CHECA Irán

Profesor Perlat Kapisyzi Stanislav Kos, MD, PhD., FCCP Dr Masjedi Mohammad Reza
Tirana, Albania Mirosov, República Checa Teherán, Irán
ARGENTINA Jaromir Musil, MD Mohammad Ashkan Moslehi, MD Shiraz,
Dr. Eduardo A. Schiavi Buenos Presidente de la Asociación Checa contra la EPOC Irán
Aires, Argentina IRLANDA
AUSTRALIA Vladimir Vondra, MD, PhD Praga, Timothy J. McDonnell, MD
Peter Frith, MD República Checa Dublín, Irlanda
Adelaida, Australia Meridional, Australia DINAMARCA ISRAEL
AUSTRIA Ejvind Frausing Hansen, MD Zvi G. Fridlender, MD, MSc
Dr. Otto Chris Burghuber Hvidovre, Dinamarca Jerusalén, Israel
BANGLADESH REPÚBLICA DOMINICANA ITALIA
Prof Md Mostafizur Rahman Dhaka, Dr. Eduardo Gautreau de Windt Provincia Santo Profesor Lorenzo Corbetta
Bangladesh Domingo, República Dominicana Florencia, Italia
Dr. Kazi S. Bennoor JAPÓN
Dhaka, Bangladesh EGIPTO Takahide Nagase, MD
BÉLGICA Tarek Safwat, MD, FCCP Tokio, Japón
Profesor Wim Janssens Hisham Tarraf, MD Michiaki Mishima, MD
Lovaina, Bélgica El Cairo, Egipto Kyoto, Japón
BRASIL EL SALVADOR JORDÁN
José Roberto Jardim, MD Dr. Victor Castro Gòmez San Bashar Nsour, MD
Aquiles Camelier, MD Salvador, El Salvador Jawad Hamad, MD
São Paulo, Brasil FRANCIA Amman, Jordania
Fernando Lundgren, MD Profesor Gerard Huchon KAZAJSTÁN
BULGARIA París, Francia Damilya Nugmanova, MD, PhD, DSci Almaty,
Dr. Yavor Ivanov GEORGIA Kazajstán
Pleven, Bulgaria Maia Gotua, MD, PhD COREA
Dr. Kosta Kostov Tbilisi, Georgia Yeon-Mok Oh, MD
Sofía, Bulgaria GRECIA Seúl, Corea del Sur
CANADÁ Prof. Konstantinos Kostikas KUWAIT
Dr. Dennis E. O'Donnell Kingston, Ioannina, Grecia Profesor Mousa Khadadah
Ontario, Canadá HONG KONG, CHINA Universidad de Kuwait
CHILE David SC Hui, MD Shatin, KIRGUISTÁN

Dr. Manuel Barros NT Hong Kong Talant Sooronbaev, MD
CHINA ISLANDIA Bishkek, Kirguistán
Chunxue Bai, MD, PhD Thorarinn Gislason, MD, PhD MALTA
Shanghái, China Reykjavik, Islandia Prof Joseph M Cacciottolo Pieta,
Jiangtao Lin, MD Dr. Gunnar Gudmundsson Malta
Beijing, China Reykjavik, Islandia MÉXICO
Fu-Qiang Wen, MD, PhD INDIA Dr. J. Javier Díaz Castañón
Nan-Shan Zhong, MD Rohini V. Chowgule, MD Zapopan, Jalisco, México
Guangzhou, China Mumbai, India MOLDOVA
COLOMBIA Dr. R. Narasimhan, MD Alexandru Corlateanu, MD, PhD Delegado
Alejandro Casas, MD Chennai, India Nacional de ERS
Subdirector, Departamento de EPOC Dr. Kshitij Agarwal, MD Delhi, República de Moldova
Sociedad Latinoamericana de Torácica India MONGOLIA
CROACIA INDONESIA Dr. Oyunchimeg
Neven Miculinic, MD Profesor Faisal Yunus Cátedra de Cooperación Internacional
Zagreb, Croacia NEPAL
Dr. MR Pandey
Katmandú, Nepal
PAÍSES BAJOS
iii
Klaus Rabe, MD Ruxandra Ulmeanu, MD SUIZA
Leiden, Holanda Bucarest, Rumania Daiana Stolz, MD
NUEVA ZELANDA RUSIA Basel, Suiza
Harold Rea, MD Prof. Zaurbek Aisanov, MD SIRIA
Auckland, Nueva Zelanda Alexander Chuchalin, MD Yousser Mohammad, MD
NICARAGUA Moscú, Rusia Lattakia, Siria
Dr. Jorge Cuadra Prof Dmitri R. Rackita, MD, PhD Ryazan, TRINIDAD Y TOBAGO
Sociedad Nicaragüense Rusia Dr. Sateesh Madhava Sakhamuri
NORUEGA Prof. Alexandre Vizel, MD Universidad de las Indias Occidentales,
Amund Gulsvik, MD Kazán, República de Tartaristán, Federación de Trinidad y Tobago
Ernst Omenaas, MD Rusia PAVO
Bergen, Noruega Svetlana Ovcharenko, MD Prof Dr. Hakan Gunen
PAKISTÁN Maria Sanzharovskaya, MD Malatya, Turquía
Profesor Javaid Khan Prof Eugeny Shmelev, MD Profesor Ali Kocabas, MD Balcali,
Karachi, Pakistan SINGAPUR Adana, Turquía
Dr. Jamil Ur Rehman Tahir Kian-Chung Ong, MD Nurdan Kokturn, MD
Kammanwala, Sialkot Cantt, Pakistán Dr. Wan-Cheng Tan, MD, Ankara, Turquía
Mohammad Osman Yusuf Presidente de la Mesa Redonda de URUGUAY
Islamabad, Pakistán EPOC de Asia Pacífico Mará Victorina López, MD
FILIPINAS REPÚBLICA ESLOVACA Montevideo, Uruguay
Teresita S. deGuia, MD Ruzena Tkacova, MD PhD Kosice, VENEZUELA
Quezon City, Filipinas Eslovaquia Maria Montes de Oca, MD
POLONIA ESLOVENIA Caracas, Venezuela
Ewa Nizankowska- Profesor Dr. Stanislav Suskovic Golnik, VIETNAM
Mogilnicka, MD, PhD, Eslovenia Ngo Quy Chau, MD, PhD
Cracovia, Polonia SUDÁFRICA Hanói, Vietnam
Paul Kuca, MD Profesor EM Irusen Le Thi Tuyet Lan, MD, PhD Ciudad
Varsovia, Polonia Tygerberg, Sudáfrica Ho Chi Minh, Vietnam
RUMANIA ESPAÑA YEMEN
Florin Mihaltan, MD Dra. Patricia Sobradillo Khaled Al-Shair, MD
Bucarest, Rumania
iv
PREFACIO
El informe GOLD se revisa anualmente y ha sido utilizado en todo el mundo por los profesionales sanitarios como un "documento de estrategia" y una herramienta para
implementar programas de gestión eficaces basados en los sistemas sanitarios locales.
La herramienta de evaluación "ABCD" de la actualización GOLD 2011 fue un avance importante con respecto al sistema de clasificación espirométrico simple
de las versiones anteriores de GOLD porque incorporó evaluación multimodal, carga de síntomas y destacó la importancia de la prevención de exacerbaciones
en el tratamiento de la EPOC. Sin embargo, este esquema tenía algunas limitaciones importantes. La herramienta de evaluación ABCD no funcionó mejor que
los grados espirométricos para la predicción de la mortalidad u otros resultados de salud importantes. Para abordar estas y otras preocupaciones (mientras
que al mismo tiempo se mantiene la coherencia y la simplicidad para el médico en ejercicio), en el Informe GOLD de 2017 se propuso un perfeccionamiento de
la herramienta de evaluación ABCD que separa los grados espirométricos de los grupos “ABCD”. Así, Los grupos ABCD y sus implicaciones asociadas para
las recomendaciones de farmacoterapia se derivan exclusivamente de los síntomas del paciente y su historial de exacerbaciones. La separación de la
limitación del flujo de aire de los parámetros clínicos aclara lo que se evalúa y clasifica. Esta herramienta de evaluación revisada reconoce las limitaciones del
FEV 1 al influir en algunas decisiones terapéuticas para la atención individualizada del paciente y destaca la importancia de los síntomas del paciente y los
riesgos de exacerbación en pacientes con EPOC. La espirometría sigue siendo clave en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento con terapias no
farmacológicas.
Tras la retroalimentación de los usuarios del informe GOLD, el comité identificó que había una mala interpretación con respecto al uso del sistema ABCD.
Por lo tanto, en la revisión GOLD 2019, el tratamiento inicial (basado en ABCD) se separó del tratamiento de seguimiento (basado en los principales rasgos
tratables del paciente y los medicamentos actualmente utilizados). Además, presentamos el recuento de eosinófilos en sangre como un biomarcador para
estimar la eficacia de los corticosteroides inhalados para la prevención de exacerbaciones. En la revisión GOLD 2020, los principios básicos siguen siendo
los mismos. Los cambios más relevantes son: refinamos el uso de tratamientos no farmacológicos, agregamos más información sobre el papel de los
eosinófilos como biomarcador de la eficacia de los corticosteroides inhalados y aclaramos el diagnóstico de exacerbaciones describiendo diagnósticos
alternativos relevantes.
Además, ya no nos referimos a la superposición de asma y EPOC (ACO), sino que enfatizamos que el asma y la EPOC son trastornos diferentes, aunque pueden
compartir algunos rasgos comunes y características clínicas (por ejemplo, eosinofilia, cierto grado de reversibilidad).
GOLD ha tenido la suerte de contar con una red de distinguidos profesionales de la salud internacionales de múltiples disciplinas. Muchos de
estos expertos han iniciado investigaciones sobre las causas y la prevalencia de la EPOC en sus países y han desarrollado enfoques innovadores
para la difusión e implementación de la estrategia de gestión GOLD. La iniciativa GOLD continuará trabajando con líderes nacionales y otros
profesionales de la salud interesados.
v
llevar la EPOC a la atención de los gobiernos, los funcionarios de salud pública, los trabajadores de la salud y el público en general para crear conciencia sobre la
carga de la EPOC y desarrollar programas para la detección temprana, la prevención y los enfoques de manejo.
Alvar G. Agusti, MD Claus Vogelmeier, médico
Presidente de la Junta Directiva de GOLD Presidente, Comité Científico GOLD
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Villarroel Departamento de Medicina, Medicina Pulmonar y de Cuidados
170, 08036 Barcelona, Intensivos, Centro Médico Universitario Gießen y Marburg,
España Philipps-Universität Marburg, Baldingerstraße, 35043 Marburg,

Alemania
vi
ESTRATEGIA GLOBAL DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA
EPOC ACTUALIZACIÓN 2020 †
METODOLOGÍA
Cuando se inició el programa de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) en 1998, el objetivo era producir
recomendaciones para el tratamiento de la EPOC basadas en la mejor información científica disponible. El primer informe, Estrategia global para el diagnóstico,
manejo y prevención de la EPOC se publicó en 2001. En 2006 y nuevamente en 2011 se preparó una revisión completa basada en la investigación publicada.
Estos informes, y sus documentos complementarios, se han distribuido ampliamente y se han traducido a muchos idiomas y se pueden encontrar en el sitio
web de GOLD (www.goldcopd.org).
El Comité Científico GOLD ‡ se estableció en 2002 para revisar las investigaciones publicadas sobre el manejo y la prevención de la EPOC, para evaluar el
impacto de esta investigación en las recomendaciones de los documentos GOLD relacionados con el manejo y la prevención, y para publicar actualizaciones
anuales en el sitio web de GOLD. Sus miembros son líderes reconocidos en la investigación y la práctica clínica de la EPOC con las credenciales científicas
para contribuir a la tarea del Comité y están invitados a servir en forma voluntaria.
Las actualizaciones del informe revisado de 2011 se publicaron en enero de 2013, 2014, 2015 y 2016. El Informe GOLD 2017, la cuarta revisión importante de
GOLD, incorpora una actualización de información reciente que ha sido revisada por el comité científico de 2015 a 2016 y una reevaluación y revisión
exhaustivas de las recomendaciones anteriores para el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la EPOC. Las actualizaciones del informe revisado de
2017 se realizaron en 2018 y 2019.
Proceso : Para producir el informe GOLD, se completó una búsqueda en PubMed (Centro Nacional de Información Biotecnológica, Biblioteca Nacional de Medicina de
EE. UU., Bethesda MD, EE. UU.) Utilizando los campos de búsqueda establecidos por el Comité: 1)
EPOC o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (Todos los campos), solo ítems con resúmenes, Ensayo clínico o tipo de estudio de metaanálisis (que incluye
Human.
Las publicaciones en revistas revisadas por pares no capturadas por PubMed pueden enviarse al Presidente del Comité Científico GOLD, siempre que el
artículo completo, incluido el resumen, se envíe en (o se traduzca al) inglés.
Los miembros del Comité reciben un resumen de las citas y todos los resúmenes. Cada resumen se asigna a dos miembros del Comité, aunque a todos los
miembros se les ofrece la oportunidad de aportar su opinión sobre cualquier resumen. Los miembros evalúan el resumen o, sujeto a su juicio, la publicación
completa, respondiendo cuatro preguntas escritas específicas de un breve cuestionario, para indicar si los datos científicos presentados impactan en las
recomendaciones del informe GOLD. Si es así, se le pide al miembro que identifique específicamente las modificaciones que se deben realizar.
El Comité Científico GOLD se reúne dos veces al año para discutir cada publicación que al menos un miembro del Comité consideró que
podría tener un impacto en el manejo de la EPOC. Luego, el Comité en pleno llega a un consenso sobre si incluirlo en el informe, ya sea
como referencia que respalde las recomendaciones actuales,
† La Estrategia mundial para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la EPOC (actualizada en 2020), la Guía de bolsillo (actualizada en 2020) y la lista completa de referencias examinadas por el
Comité están disponibles en el sitio web de GOLD: www.goldcopd.org.
‡ Miembros del Comité Científico GOLD (2019-2020): C. Vogelmeier, Presidente, A. Agusti, A. Anzueto, P. Barnes, J. Bourbeau, G. Criner, P. Frith, D. Halpin, M. Han, F. Martínez, M. Montes
de Oca, A. Papi, I. Pavord, N. Roche, D. Sin, D. Singh, R. Stockley, M. Victorina Lopez Varela, J. Vestbo, J. Wedzicha.
vii
o para cambiar el informe. En ausencia de consenso, los desacuerdos se deciden mediante votación abierta del Comité en pleno.
Las recomendaciones de los Comités GOLD para el uso de cualquier medicamento se basan en la mejor evidencia disponible de la literatura publicada y no
en las directivas de etiquetado de los reguladores gubernamentales. El Comité no hace recomendaciones para terapias que no hayan sido aprobadas por al
menos una agencia reguladora importante.
ORO 2020 NUEVAS REFERENCIAS, FIGURAS Y TABLAS

El informe GOLD 2020 es una revisión del informe GOLD 2019. Después de búsquedas bibliográficas sistemáticas y una revisión doble ciega por parte del comité científico
de GOLD, el informe GOLD se ha actualizado para incluir publicaciones de investigación clave revisadas por pares desde enero de 2018 hasta julio de 2019. En total, se
han agregado 62 nuevas referencias al informe GOLD 2020, como enumerados alfabéticamente a continuación:
Agusti A, Fabbri LM, Singh D y col. Corticosteroides inhalados en la EPOC: ¿amigo o enemigo? Eur Respir J 2018; 52 ( 6).
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Se han insertado nuevas cifras para:
• Factores a considerar al iniciar el tratamiento con ICS (Figura 3.1)
• Manejo de la EPOC (Figura 4.1)

• Seguimiento del tratamiento no farmacológico (Figura 4.10)
• Diagnóstico diferencial de la exacerbación de la EPOC (tabla 5.1)
Se han realizado modificaciones menores en otras tablas y figuras.
xi
TABLA DE CONTENIDO
PREFACIO ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ................ V
ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, GESTIÓN Y PREVENCIÓN DE LA ACTUALIZACIÓN DE COPD2020 ......................................... ............................................ VII
METODOLOGÍA................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .. VII
GOLD2020NEWREFERENCIAS, FIGURAS Y TABLAS ............................................. .................................................. ............................................. VIII
TABLA DE CONTENIDO ............................................... .................................................. .................................................. .............................................. XII
ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC ....................................... ............................................ 1
INTRODUCCIÓN ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .... 1
ANTECEDENTES................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....... 1
NIVEL DE EVIDENCIA ................................................ .................................................. .................................................. ................................................ 2
REFERENCIAS ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .......... 3
CAPÍTULO 1: DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL ............................................ .................................................. .................................................. ........ 4
PUNTOS CLAVE GENERALES ............................................... .................................................. .................................................. .......................................... 4
DEFINICIÓN ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ........... 4
CARGA DE EPOC ................................................ .................................................. .................................................. .................................................. ..5
Prevalencia ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....... 5

Morbilidad ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......... 7
Mortalidad................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .......... 7

Carga económica................................................ .................................................. .................................................. ................................................ 7
Carga social ................................................ .................................................. .................................................. .................................................. .... 7
FACTORES QUE INFLUYENCIAN EN EL DESARROLLO Y LA PROGRESIÓN ............................................. .................................................. ................. 8
Factores genéticos ................................................ .................................................. .................................................. .................................................. .8

Edad y sexo ............................................... .................................................. .................................................. .................................................. ........ 9
Crecimiento y desarrollo pulmonar .............................................. .................................................. .................................................. ............................ 9
Exposición a partículas ............................................... .................................................. .................................................. ........................................... 9
Estatus socioeconómico................................................ .................................................. .................................................. ........................................ 11
Asma e hiperreactividad de las vías respiratorias ............................................ .................................................. .................................................. ................... 11
Bronquitis crónica................................................ .................................................. .................................................. ............................................. 11

Infecciones ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....... 11
PATOLOGÍA, PATOGÉNESISYFISIOPATOLOGÍA ............................................... .................................................. ......................................... 12
Patología ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ...... 12
Patogénesis ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .12
Fisiopatología ................................................. .................................................. .................................................. .............................................. 13
REFERENCIAS ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ........ 14
CAPÍTULO 2: DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN INICIAL ........................................... .................................................. ........................................... 20
PUNTOS CLAVE GENERALES ............................................... .................................................. .................................................. ........................................ 20
DIAGNÓSTICO................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .......... 21
SÍNTOMAS ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......... 21
HISTORIAL MÉDICO ................................................ .................................................. .................................................. ................................................. 23
Examen físico ................................................ .................................................. .................................................. ....................................... 23

Espirometría ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..... 23
EVALUACIÓN................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....... 27
Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo de aire ............................................ .................................................. .................................................. ..... 27
Evaluación de síntomas ............................................... .................................................. .................................................. .................................................. ..27
Elección de umbrales ............................................... .................................................. .................................................. .......................................... 28

Evaluación del riesgo de exacerbación .............................................. .................................................. .................................................. ....................... 29
Evaluación de enfermedades crónicas concomitantes (comorbilidades) .......................................... .................................................. ................................ 30
Evaluación combinada de la EPOC ............................................... .................................................. .................................................. ............................ 30

Deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD) .......................................... .................................................. .................................................. ................................... 32
Investigaciones adicionales ................................................ .................................................. .................................................. ................................. 33

REFERENCIAS ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ........ 36
CAPÍTULO 3: PRUEBAS QUE APOYAN LA TERAPIA DE PREVENCIÓN Y MANTENIMIENTO .......................................... ............................................... 40
xii
DEJAR DE FUMAR................................................. .................................................. .................................................. ........................................... 40
Farmacoterapias para dejar de fumar .............................................. .................................................. .................................................. ....... 41
VACUNAS ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ... 42
Vacuna contra la influenza................................................ .................................................. .................................................. .............................................. 42
Vacuna antineumocócica ................................................ .................................................. .................................................. ..................................... 42

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA EPOC ESTABLE .............................................. .................................................. .................................................. .43
Resumen de los medicamentos .............................................. .................................................. .................................................. ............................. 43

Broncodilatadores ................................................. .................................................. .................................................. ............................................... 43
Medicamentos antimuscarínicos ................................................ .................................................. .................................................. .................................................. ........ 45
Metilxantinas ................................................. .................................................. .................................................. ............................................. 46

Terapia combinada de broncodilatadores ............................................... .................................................. .................................................. ............... 47
Agentes antiinflamatorios .............................................. .................................................. .................................................. .................................. 48
Corticosteroides inhalados (ICS) ............................................. .................................................. .................................................. ............................... 48
Terapia triple inhalada ............................................... .................................................. .................................................. ....................................... 51
Glucocorticoides orales ................................................ .................................................. .................................................. ......................................... 52
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE4) ........................................... .................................................. .................................................. ................ 52
Antibióticos ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ...... 52
Agentes mucolíticos (mucocinéticos, mucorreguladores) y antioxidantes (NAC, carbocisteína, erdosteína) .................................. ......................... 53
Otros fármacos con potencial antiinflamatorio ........................................... .................................................. .................................................. .... 53
Problemas relacionados con el parto inhalado ............................................. .................................................. .................................................. ....................... 54
Otros tratamientos farmacológicos ............................................... .................................................. .................................................. .................. 55

REHABILITACIÓN, EDUCACIÓN Y AUTOGESTIÓN ............................................. .................................................. ............................................ 56
Rehabilitación pulmonar................................................ .................................................. .................................................. ................................. 56
Educación, autogestión y cuidado integrador .......................................... .................................................. ................................................ 57
ATENCIÓN DE APOYO, PALIATIVO, AL FINAL DE LA VIDA Y HOSPICE ........................................ .................................................. ............................................. 59
Control de síntomas y cuidados paliativos .............................................. .................................................. .................................................. ................. 59

Terapia relevante para todos los pacientes con EPOC ............................................ .................................................. .................................................. ........ 59
Atención al final de la vida y cuidados paliativos .......................................... .................................................. .................................................. .................................. 60
OTROS TRATAMIENTOS ................................................ .................................................. .................................................. ............................................. 61
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio ............................................. .................................................. .................................................. ........... 61

Soporte ventilatorio ................................................ .................................................. .................................................. .......................................... 61
TERAPIA INTERVENCIONAL ................................................ .................................................. .................................................. .................................. 62
Intervenciones quirúrgicas ................................................ .................................................. .................................................. ...................................... 62

Intervenciones broncoscópicas para reducir la hiperinflación en enfisema grave ........................................... .................................................. ...... 63
REFERENCIAS ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ........sesenta y cinco
CAPÍTULO 4: TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE ........................................... .................................................. .................................................. .78
INTRODUCCIÓN ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..78
IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO ............................................. .................................................. ............................................... 80
Humo de tabaco................................................ .................................................. .................................................. ................................................. 80
Contaminación del aire interior y exterior ............................................. .................................................. .................................................. ........................ 80
Exposiciones ocupacionales ................................................ .................................................. .................................................. ................................... 80

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ............................................ .................................................. ........................... 82
Algoritmos para la gestión de evaluación, inicio y seguimiento del tratamiento farmacológico .................................... ...................... 83
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO .......................................... .................................................. .................... 88
Educación y autogestión ............................................. .................................................. .................................................. ....................... 89

Actividad física ................................................ .................................................. .................................................. ................................................ 90
Programas de rehabilitación pulmonar ............................................... .................................................. .................................................. ................. 90

Entrenamiento de ejercicio................................................ .................................................. .................................................. .................................................. ................. 91
Cuidados paliativos y al final de la vida .......................................... .................................................. .................................................. ................................ 92
Soporte nutricional ................................................ .................................................. .................................................. .......................................... 92

Vacunación................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .... 92
Terapia de oxigeno ................................................ .................................................. .................................................. ................................................ 92
Soporte ventilatorio ................................................ .................................................. .................................................. .......................................... 94
Broncoscopia y cirugía intervencionista .............................................. .................................................. .................................................. ......... 94
SUPERVISIÓN Y SEGUIMIENTO .............................................. .................................................. .................................................. ............................. 97
Seguimiento de la progresión de la enfermedad y desarrollo de complicaciones y / o comorbilidades ........................................ ..................................... 97
Farmacoterapia y otros tratamientos médicos .............................................. .................................................. ................................................ 97

Comorbilidades ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. 98
xiii
Cirugía en el paciente con EPOC ............................................. .................................................. .................................................. ............................... 98
REFERENCIAS ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ........ 98
CAPÍTULO 5: GESTIÓN DE EXACERBACIONES ............................................ .................................................. ........................................... 102
PUNTOS CLAVE GENERALES ............................................... .................................................. .................................................. ...................................... 102
INTRODUCCIÓN ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. 102
OPCIONES DE TRATAMIENTO ................................................ .................................................. .................................................. ......................................... 104
Entorno de tratamiento ................................................ .................................................. .................................................. .......................................... 104

Tratamiento farmacológico ................................................ .................................................. .................................................. ........................... 107
Soporte respiratorio ................................................ .................................................. .................................................. ........................................ 108
Alta hospitalaria y seguimiento ............................................ .................................................. .................................................. ...................... 111
Prevención de exacerbaciones ............................................... .................................................. .................................................. ........................... 111
REFERENCIAS ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ...... 113
CAPÍTULO 6: COMORBIDEZ DE COPDAND ............................................. .................................................. .................................................. ..... 118
PUNTOS CLAVE GENERALES ................................................ .................................................. .................................................. ..................................... 118
INTRODUCCIÓN ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. 118
Enfermedad cardiovascular (ECV) ............................................. .................................................. .................................................. ........................... 119
Insuficiencia cardiaca ................................................ .................................................. .................................................. .................................................. .119
Enfermedad isquémica del corazón (CI) ............................................ .................................................. .................................................. ........................... 119
Arritmias ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .119

Enfermedad vascular periférica ............................................... .................................................. .................................................. ............................ 119
Hipertensión ................................................. .................................................. .................................................. ................................................. 120
Osteoporosis................................................. .................................................. .................................................. .................................................. 120
Ansiedad y depresión ................................................ .................................................. .................................................. .................................. 120
EPOC y cáncer de pulmón .............................................. .................................................. .................................................. ..................................... 121
Síndrome metabólico y diabetes .............................................. .................................................. .................................................. .................. 121
Reflujo gastroesofágico (ERGE) ............................................. .................................................. .................................................. ...................... 121
Bronquiectasia ................................................. .................................................. .................................................. ............................................... 121
Apnea obstructiva del sueño ............................................... .................................................. .................................................. ................................. 122
La EPOC como parte de la multimorbilidad ............................................. .................................................. .................................................. ....................... 122
Otras Consideraciones................................................ .................................................. .................................................. ...................................... 122

REFERENCIAS ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ...... 122
xiv
ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
PREVENCIÓN DE LA EPOC
INTRODUCCIÓN
El objetivo del Informe GOLD es proporcionar una revisión imparcial de la evidencia actual para la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con
EPOC que pueda ayudar al médico. Uno de los puntos fuertes de los informes GOLD son los objetivos del tratamiento. Estos han resistido la prueba del tiempo,
pero se organizan en dos grupos: objetivos que se dirigen a aliviar y reducir el impacto de los síntomas, y objetivos que reducen el riesgo de eventos adversos
para la salud que puedan afectar al paciente en algún momento en el futuro. (Las exacerbaciones son un ejemplo de tales eventos). Esto enfatiza la necesidad
de que los médicos se concentren en el impacto tanto a corto como a largo plazo de la EPOC en sus pacientes.
Una segunda fortaleza de la estrategia original fue el sistema simple e intuitivo para clasificar la gravedad de la EPOC. Esto se basó
en FEV 1 y se denominó sistema de estadificación porque se creía, en ese momento, que la mayoría de los pacientes seguían un camino de progresión de la
enfermedad en el que la gravedad de la EPOC seguía la gravedad de la limitación del flujo de aire. Ahora se sabe mucho sobre las características de los pacientes
en las diferentes etapas GOLD, por ejemplo, su riesgo de exacerbaciones,
hospitalización y muerte. Sin embargo, a nivel de paciente individual, el FEV 1 es un marcador poco fiable de la gravedad de la disnea, la limitación del
ejercicio y el deterioro del estado de salud.
En el momento del informe original, la mejora tanto de los síntomas como del estado de salud era un objetivo del tratamiento GOLD,
pero la evaluación de los síntomas no tenía una relación directa con la elección del tratamiento, y la medición del estado de salud era
un proceso complejo que se limitaba en gran medida a los estudios clínicos. Ahora, existen cuestionarios simples y confiables
diseñados para su uso en la práctica clínica diaria de rutina. Están disponibles en muchos idiomas. Estos desarrollos han permitido
desarrollar un sistema de evaluación que reúne una medida del impacto de los síntomas del paciente y una evaluación del riesgo del
paciente de tener un evento adverso grave para la salud para la construcción de un nuevo enfoque de manejo, uno que coincida con
la evaluación. a los objetivos del tratamiento.
ANTECEDENTES
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo 1 pero se proyecta que sea el 3 rd principal causa de muerte
para 2020. Más de 3 millones de personas murieron de EPOC en 2012, lo que representa el 6% de todas las muertes a nivel mundial. EPOC representa un importante
desafío de salud pública que se puede prevenir y tratar. La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad crónica en todo el mundo; Muchas personas
padecen esta enfermedad desde hace años y mueren prematuramente a causa de ella o de sus complicaciones. A nivel mundial, se prevé que la carga de la EPOC
aumente en las próximas décadas debido a la exposición continua a los factores de riesgo de la EPOC y al envejecimiento de la población. 2
En 1998, con la cooperación del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, los Institutos Nacionales de Salud y la Organización Mundial de la Salud, se
implementó la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD). Sus objetivos eran aumentar la conciencia sobre la carga de la EPOC y
mejorar la prevención y el tratamiento de la EPOC a través de un esfuerzo mundial concertado de personas involucradas en todas las facetas de la atención sanitaria y
la política sanitaria. Un objetivo importante y relacionado era fomentar un mayor interés en la investigación de esta enfermedad de alta prevalencia.
En 2001, GOLD publicó su primer informe, Estrategia global para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC. Este informe no pretendía ser un libro de
texto completo sobre la EPOC, sino más bien resumir el estado actual del campo. Fue desarrollado por personas con experiencia en la investigación de la
EPOC y la atención al paciente y se basó en los conceptos mejor validados de la patogenia de la EPOC en ese momento, junto con la evidencia disponible
sobre los métodos más apropiados.
1
estrategias de manejo y prevención. Proporcionó información de vanguardia sobre la EPOC para especialistas pulmonares y otros médicos
interesados y sirvió como documento fuente para la producción de diversas comunicaciones para otras audiencias, incluido un resumen
ejecutivo, una guía de bolsillo para profesionales de la salud y un Guía.
Inmediatamente después de la publicación del primer informe GOLD en 2001, la Junta Directiva de GOLD nombró un Comité Científico, encargado de mantener
actualizados los documentos GOLD mediante la revisión de la investigación publicada, evaluando el impacto de esta investigación en las recomendaciones de gestión
en el GOLD. documentos y la publicación de actualizaciones anuales de estos documentos en el sitio web de GOLD.
NIVELES DE EVIDENCIA
Se han asignado niveles de evidencia a las recomendaciones basadas en evidencia cuando fue apropiado ( Cuadro A). Los niveles de evidencia se
indican en negrita entre paréntesis después de la declaración relevante, por ejemplo, ( Evidencia A). Los aspectos metodológicos relacionados con el
uso de la evidencia de los metanálisis se consideraron cuidadosamente cuando i) el efecto del tratamiento (o el tamaño del efecto) fue consistente de
un estudio a otro, y fue necesario identificar el efecto común; ii) el efecto varió de un estudio a otro y era necesario identificar el motivo de la variación.
2
REFERENCIAS
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3
CAPÍTULO 1: DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL
PUNTOS CLAVE GENERALES:
• La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas
respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire que se debe a anomalías de las vías respiratorias y / o alveolares generalmente causadas
por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.
• Los síntomas respiratorios más comunes incluyen disnea, tos y / o producción de esputo. Es posible que los pacientes no
notifiquen estos síntomas.
• El principal factor de riesgo de la EPOC es el tabaquismo, pero pueden contribuir otras exposiciones ambientales, como la exposición al combustible
de biomasa y la contaminación del aire. Además de las exposiciones, los factores del huésped predisponen a las personas a desarrollar EPOC.
Estos incluyen anomalías genéticas, desarrollo pulmonar anormal y envejecimiento acelerado.
• La EPOC puede estar marcada por períodos de empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios, llamados exacerbaciones.
• En la mayoría de los pacientes, la EPOC se asocia con importantes enfermedades crónicas concomitantes, que aumentan su morbilidad y
mortalidad.
DEFINICIÓN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación
del flujo de aire que se debe a anomalías de las vías respiratorias y / o alveolares generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos e
influenciada por factores del huésped. incluido el desarrollo anormal de los pulmones. Las comorbilidades importantes pueden tener un impacto sobre la morbilidad y la
mortalidad.
Puede haber una patología pulmonar significativa (p. Ej., Enfisema) en ausencia de limitación del flujo de aire que necesita una evaluación adicional ( Figura
1.1). La limitación crónica del flujo de aire que es característica de la EPOC es causada por una combinación de enfermedad de las vías respiratorias
pequeñas y destrucción del parénquima (enfisema), cuyas contribuciones relativas varían de persona a persona. Estos cambios no siempre ocurren
juntos, sino que evolucionan a diferentes ritmos con el tiempo. La inflamación crónica causa cambios estructurales, estrechamiento de las vías
respiratorias pequeñas y destrucción del parénquima pulmonar que conduce a la pérdida de las uniones alveolares de las vías respiratorias pequeñas y
disminuye el retroceso elástico pulmonar. A su vez, estos cambios disminuyen la capacidad de las vías respiratorias para permanecer abiertas durante la
espiración. La pérdida de las vías respiratorias pequeñas también puede contribuir a la limitación del flujo de aire y la disfunción mucociliar es un rasgo
característico de la enfermedad. La limitación del flujo de aire generalmente se mide mediante espirometría, ya que es la prueba más reproducible y
disponible de la función pulmonar. Muchas definiciones anteriores de EPOC han enfatizado los términos "enfisema" y "bronquitis crónica", que no se
incluyen en la definición utilizada en este o en informes GOLD anteriores. El enfisema, o destrucción de las superficies de intercambio de gases del
pulmón (alvéolos), es un término patológico que a menudo (pero incorrectamente) se usa clínicamente y describe solo una de varias anomalías
estructurales presentes en pacientes con EPOC. La bronquitis crónica, o la presencia de tos y producción de esputo durante al menos 3 meses en cada
uno de dos años consecutivos, sigue siendo un término útil desde el punto de vista clínico y epidemiológico, pero sólo está presente en una minoría de
sujetos cuando se utiliza esta definición. Sin embargo, 1 , 2 Es importante reconocer que los síntomas respiratorios crónicos pueden preceder al desarrollo de
la limitación del flujo de aire y pueden estar asociados con el desarrollo de enfermedades respiratorias agudas.
4
eventos. 3 Los síntomas respiratorios crónicos también existen en personas con espirometría normal. 3 , 4 y un número significativo de fumadores sin limitación del flujo de aire tienen
evidencia estructural de enfermedad pulmonar manifestada por la presencia variable de enfisema, engrosamiento de la pared de las vías respiratorias y atrapamiento de gas. 3 , 4
CARGA DE EPOC
La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo que induce una carga económica y social que es sustancial y creciente. 5 , 6 La
prevalencia, la morbilidad y la mortalidad de la EPOC varían entre países y entre diferentes grupos dentro de los países. La EPOC es el resultado de una interacción compleja
de la exposición acumulada a largo plazo a gases y partículas nocivas, combinada con una variedad de factores del huésped, incluida la genética, la hiperreactividad de las vías
respiratorias y el crecimiento deficiente de los pulmones durante la infancia. 7-9 A menudo, la prevalencia de la EPOC está directamente relacionada con la prevalencia del
tabaquismo, aunque en muchos países la contaminación del aire exterior, ocupacional e interior (resultante de la quema de madera y otros combustibles de biomasa) son los
principales factores de riesgo de la EPOC. 10 , 11 Se prevé que la prevalencia y la carga de la EPOC aumenten en las próximas décadas debido a la exposición continua a los
factores de riesgo de la EPOC y al envejecimiento de la población mundial; a medida que aumenta la longevidad, más personas expresarán los efectos a largo plazo de la
exposición a los factores de riesgo de la EPOC. 12 La información sobre la carga de la EPOC se puede encontrar en sitios web internacionales, por ejemplo:
• Organización Mundial de la Salud (OMS) 13
• Estudio de la carga mundial de morbilidad del Banco Mundial / OMS 14
Predominio
Los datos existentes sobre la prevalencia de la EPOC varían ampliamente debido a las diferencias en los métodos de encuesta, los criterios de diagnóstico y los enfoques
analíticos. 12 Es importante destacar que todos los estudios definieron la EPOC por espirometría sola y no por la combinación de síntomas y espirometría. Las estimaciones
más bajas de prevalencia son las que se basan en el autoinforme del diagnóstico médico de EPOC o afección equivalente. Por ejemplo, la mayoría de los datos nacionales
muestran que a <6% de la población adulta se le ha informado que tiene EPOC. 15 Es probable que esto sea un reflejo del subreconocimiento y el infradiagnóstico
generalizados de la EPOC. dieciséis
A pesar de las complejidades, están surgiendo datos que permiten estimaciones más precisas de la prevalencia de la EPOC. Una revisión sistemática y un
metanálisis, que incluye estudios realizados en 28 países entre 1990 y 2004, 15 proporcionó evidencia de que la prevalencia de EPOC es apreciablemente mayor
en fumadores y exfumadores en comparación con no fumadores, en los ≥ 40 años en comparación con los <40, y en los hombres en comparación con las
mujeres. Proyecto Latinoamericano de Investigación de Enfermedades Pulmonares Obstructivas (PLATINO) 17 examinaron la prevalencia de la limitación del flujo
de aire posbroncodilatador entre personas> 40 años en una ciudad importante de cada uno de los cinco países latinoamericanos: Brasil, Chile, México, Uruguay y
Venezuela. En cada país, la prevalencia de EPOC aumentó abruptamente con la edad, con la mayor prevalencia entre los mayores de 60 años. La prevalencia
en la población total osciló entre un mínimo de 7.8% en la Ciudad de México, México, y un alto de 19.7% en Montevideo, Uruguay. En las cinco ciudades, la
prevalencia fue apreciablemente mayor en hombres que en mujeres, 17 lo que contrasta con los hallazgos de ciudades europeas como Salzburgo, Austria. 18
El programa Burden of Obstructive Lung Diseases (BOLD) también ha utilizado una metodología estandarizada que comprende cuestionarios y espirometría pre
y posbroncodilatador para evaluar la prevalencia y los factores de riesgo de EPOC en personas de 40 años o más en todo el mundo. Se han completado
encuestas en 29 países y se están realizando estudios en otros nueve. 19 BOLD informó una peor función pulmonar que los estudios anteriores, con una
prevalencia de EPOC grado 2 o superior de 10,1% (SE 4,8) en general, 11,8% (SE 7,9) para hombres y 8,5% (SE 5,8) para mujeres 20 y una prevalencia
sustancial de EPOC del 3 al 11% entre los no fumadores. 20 BOLD también examinó la prevalencia de la EPOC en el norte y África subsahariana y Arabia Saudita
y encontró resultados similares. 21-24
Con base en BOLD y otros estudios epidemiológicos a gran escala, se estima que el número de casos de EPOC fue de 384
5
millones en 2010, con una prevalencia global del 11,7% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 8,4% -15,0%). 25 A nivel mundial, hay alrededor de tres millones de muertes al año. 26 Con la
creciente prevalencia del tabaquismo en los países en desarrollo y el envejecimiento de la población en los países de ingresos altos, se espera que la prevalencia de la EPOC aumente
en los próximos 40 años y para 2060 puede haber más de 5,4 millones de muertes anuales por EPOC y afecciones relacionadas. 27-28
6
Morbosidad
Las medidas de morbilidad tradicionalmente incluyen visitas al médico, visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones. Aunque las bases de datos de EPOC para
estos parámetros de resultado están menos disponibles y generalmente son menos confiables que las bases de datos de mortalidad, hasta la fecha los estudios sobre los datos
disponibles indican que la morbilidad debido a la EPOC aumenta con la edad, 15-17 y en pacientes con EPOC el desarrollo de comorbilidades puede observarse a una edad más
temprana. 29 La morbilidad por EPOC puede verse afectada por otras afecciones crónicas concomitantes (p. Ej., Enfermedad cardiovascular, 30 deterioro musculoesquelético,
diabetes mellitus) que están relacionados con el tabaquismo, el envejecimiento y la EPOC. Estas condiciones crónicas pueden afectar significativamente el estado de salud del
paciente, además de interferir con el manejo de la EPOC y son los principales impulsores de las hospitalizaciones y los costos para los pacientes con EPOC. 31
Mortalidad
La Organización Mundial de la Salud (OMS) publica anualmente estadísticas de mortalidad para determinadas causas de muerte para todas las regiones de la OMS; Hay
información adicional disponible en el Departamento de Políticas de Evidencia para la Salud de la OMS. 32 Sin embargo, los datos deben interpretarse con precaución debido
al uso inconsistente de la terminología de la EPOC. En el 10 th revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados
(ICD-10), las muertes por EPOC u obstrucción crónica de las vías respiratorias se incluyen en la categoría amplia de “EPOC y afecciones afines” (códigos ICD-10 J42-46).
El reconocimiento y el diagnóstico insuficientes de la EPOC reducen la precisión de los datos de mortalidad. 33 , 34 Además, la precisión de los códigos de diagnóstico de EPOC
registrados en las bases de datos administrativas de salud también es incierta. 35 , 36 En algunas jurisdicciones, la dependencia de los datos administrativos de salud, en particular
aquellos que solo registran las hospitalizaciones, puede subestimar la carga de la EPOC. 37 La fiabilidad del registro de las muertes relacionadas con la EPOC en los datos de
mortalidad también es problemática. Aunque la EPOC es a menudo una causa primaria de muerte, es más probable que aparezca como una causa contribuyente de muerte o
que se omita por completo del certificado de defunción. 38 Sin embargo, está claro que la EPOC es una de las causas de muerte más importantes en la mayoría de los países. Por
ejemplo, en 2011, la EPOC fue la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos. 39 Este aumento de la mortalidad relacionada con la EPOC se ha debido
principalmente a la creciente epidemia del tabaquismo; reducción de la mortalidad por otras causas comunes de muerte (por ejemplo, cardiopatía isquémica, enfermedades
infecciosas); el envejecimiento de la población mundial, especialmente en los países de ingresos altos; y escasez de terapias eficaces para modificar la enfermedad.
Carga económica
La EPOC se asocia con una carga económica significativa. En la Unión Europea, los costes directos totales de las enfermedades respiratorias se estiman en
aproximadamente el 6% del presupuesto sanitario anual total, y la EPOC representa el 56% (38.600 millones de euros) del coste de las enfermedades respiratorias. 40 En los
Estados Unidos, los costos directos estimados de la EPOC son $ 32 mil millones y los costos indirectos $ 20,4 mil millones. 41 Las exacerbaciones de la EPOC representan la
mayor proporción de la carga total de EPOC en el sistema sanitario. No es sorprendente que exista una relación directa sorprendente entre la gravedad de la EPOC y el costo
de la atención, y la distribución de los costos cambia a medida que avanza la enfermedad. Por ejemplo, los costos de hospitalización y oxígeno ambulatorio se disparan a
medida que aumenta la gravedad de la EPOC. Cualquier estimación del gasto médico directo para la atención domiciliaria representa insuficientemente el costo real de la
atención domiciliaria para la sociedad, porque ignora el valor económico de la atención brindada por los familiares a las personas con EPOC.
En los países en desarrollo, los costos médicos directos pueden ser menos importantes que el impacto de la EPOC en la productividad del hogar y el lugar de trabajo. Debido a
que es posible que el sector de la atención de la salud no brinde servicios de atención de apoyo a largo plazo para personas con discapacidades graves, la EPOC puede obligar al
menos a dos personas a abandonar el lugar de trabajo: la persona afectada y un miembro de la familia que ahora debe quedarse en casa para cuidar a su pariente discapacitado. 42
Dado que el capital humano es a menudo el activo nacional más importante para los países en desarrollo, los costos indirectos de la EPOC pueden representar una seria amenaza
para la economía.
Carga social
Dado que la mortalidad ofrece solo una perspectiva limitada sobre la carga humana de una enfermedad, es deseable encontrar otras
7
medidas de la carga de enfermedad que son consistentes y mensurables dentro y entre naciones. Los autores del estudio Global Burden of Disease (GBD) diseñaron
un método para estimar la fracción de mortalidad y discapacidad atribuible a enfermedades y lesiones importantes utilizando una medida compuesta de la carga de
cada problema de salud: el año de vida ajustado por discapacidad (AVAD) . 43 Los AVAD para una afección específica son la suma de los años perdidos debido a la
mortalidad prematura y los años de vida vividos con discapacidad, ajustados por la gravedad de la discapacidad. El estudio GBD descubrió que la EPOC contribuye
cada vez más a la discapacidad y la mortalidad en todo el mundo. En 2005, la EPOC fue la octava causa principal de AVAD perdidos en todo el mundo, pero en 2013
la EPOC se clasificó como la quinta causa principal de AVAD perdidos. 44 En los Estados Unidos, la EPOC es la segunda causa principal de AVAD reducidos, solo
detrás de la cardiopatía isquémica. 45
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y PROGRESIÓN DE LA

ENFERMEDAD
Aunque el tabaquismo es el factor de riesgo de EPOC más estudiado, no es el único factor de riesgo y hay pruebas consistentes de estudios epidemiológicos de
que los no fumadores también pueden desarrollar limitación crónica del flujo de aire. 20 Gran parte de la evidencia sobre los factores de riesgo de la EPOC proviene
de estudios epidemiológicos transversales que identifican asociaciones en lugar de relaciones causales. Sin embargo, en comparación con los fumadores con
EPOC, los que nunca han fumado con limitación crónica del flujo aéreo tienen menos síntomas, una enfermedad más leve y una menor carga de inflamación
sistémica. 46
Curiosamente, los que nunca han fumado con limitación crónica del flujo aéreo no parecen tener un mayor riesgo de cáncer de pulmón o comorbilidades
cardiovasculares, en comparación con aquellos sin limitación crónica del flujo aéreo. Sin embargo, existe evidencia de que tienen un mayor riesgo de neumonía y
mortalidad por insuficiencia respiratoria. 46
Aunque varios estudios longitudinales de la EPOC han seguido a grupos y poblaciones durante hasta 20 años, 7 Hasta la fecha, ningún estudio ha monitoreado la
progresión de la enfermedad a lo largo de todo su curso, ni ha incluido los períodos pre y perinatal que pueden ser importantes para determinar el riesgo futuro de
EPOC de una persona. Por lo tanto, la comprensión actual de los factores de riesgo de la EPOC es aún incompleta en muchos aspectos.
La EPOC es el resultado de una interacción compleja entre los genes y el medio ambiente. El tabaquismo es el principal factor de riesgo ambiental de la EPOC; sin
embargo, incluso en los fumadores empedernidos, menos del 50% desarrolla EPOC durante su vida. 47
Aunque la genética puede jugar un papel en la modificación del riesgo de EPOC en los fumadores, también puede haber otros factores de riesgo involucrados. Por ejemplo, el
sexo puede influir en si una persona comienza a fumar o experimenta ciertas exposiciones ocupacionales o ambientales; el nivel socioeconómico puede estar relacionado con
el peso al nacer del niño (ya que tiene un impacto en el crecimiento y desarrollo de los pulmones y, a su vez, en la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad); y una mayor
esperanza de vida permitirá una mayor exposición a los factores de riesgo durante toda la vida. Comprender las relaciones e interacciones entre los factores de riesgo requiere
una mayor investigación.
Factores genéticos
El factor de riesgo genético mejor documentado es una deficiencia hereditaria grave de alfa-1 antitripsina (AATD), 48 un importante inhibidor circulante de las
serina proteasas. Aunque la deficiencia de AATD es relevante solo para una pequeña parte de la población mundial, ilustra la interacción entre genes y
exposiciones ambientales que predisponen a un individuo a la EPOC.
Se ha observado un riesgo familiar significativo de limitación del flujo de aire en personas que fuman y son hermanos de pacientes con EPOC grave. 49 sugiriendo
que la genética junto con los factores ambientales podrían influir en esta susceptibilidad. Genes únicos, como el gen que codifica la metaloproteinasa 12 de la
matriz ( MMP-12) y glutatión S- transferasa se han relacionado con una disminución de la función pulmonar 50 o riesgo de EPOC. 51 Varios estudios de asociación
de todo el genoma han relacionado loci genéticos con la EPOC (o FEV 1 o FEV 1 / FVC como fenotipo), incluidos los marcadores cerca del receptor de
acetilcolina alfa nicotínico, la proteína de interacción hedgehog (HHIP) y varios otros. Sin embargo, sigue siendo incierto si estos
8
los genes son directamente responsables de la EPOC o son simplemente marcadores de genes causales. 52-56
Edad y sexo
La edad suele figurar como factor de riesgo de EPOC. No está claro si el envejecimiento saludable como tal conduce a la EPOC o si la edad refleja la suma de exposiciones
acumuladas a lo largo de la vida. 57 El envejecimiento de las vías respiratorias y el parénquima imitan algunos de los cambios estructurales asociados con la EPOC. 57 En el pasado,
la mayoría de los estudios informaron que la prevalencia y la mortalidad de la EPOC son mayores entre los hombres que entre las mujeres, pero los datos más recientes de los
países desarrollados han informado que la prevalencia de la EPOC ahora es casi igual en hombres y mujeres, probablemente reflejando los patrones cambiantes del tabaco. de
fumar. 58
Aunque controvertidos, algunos estudios incluso han sugerido que las mujeres son más susceptibles a los efectos del humo del tabaco que los hombres. 59-61 conduciendo a
una enfermedad más grave por la cantidad equivalente de cigarrillos consumidos. Esta noción ha sido validada en estudios con animales y muestras de patología humana,
que han demostrado una mayor carga de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas en las mujeres en comparación con los hombres con EPOC a pesar de un
historial similar de exposición al humo del tabaco. 62 , 63
Crecimiento y desarrollo pulmonar
Los procesos que ocurren durante la gestación, el nacimiento y las exposiciones durante la infancia y la adolescencia afectan el crecimiento pulmonar. 64 , sesenta y cinco
La función pulmonar máxima alcanzada reducida (medida por espirometría) puede identificar a las personas que tienen un mayor riesgo de desarrollar EPOC. 4 , 8 Cualquier
factor que afecte el crecimiento pulmonar durante la gestación y la infancia tiene el potencial de aumentar el riesgo de que una persona desarrolle EPOC. Por ejemplo, un
gran estudio y un metanálisis confirmaron una asociación positiva entre el peso al nacer y el FEV. 1 en la edad adulta, 66 y varios estudios han encontrado un efecto de las
infecciones pulmonares en la primera infancia. Los factores de la vida temprana denominados “factores de desventaja en la niñez” parecen ser tan importantes como el
tabaquismo intenso para predecir la función pulmonar en la vida adulta. 66 Un estudio evaluó tres cohortes longitudinales diferentes y encontró que aproximadamente el 50%
de los pacientes desarrollaron EPOC debido a una disminución acelerada del FEV. 1 con el tiempo, mientras que el otro 50% desarrolló EPOC debido al crecimiento y
desarrollo anormal de los pulmones (con una disminución normal de la función pulmonar con el tiempo; Figura 1.2). 7 La Encuesta Nacional de Salud y Desarrollo del
Consejo de Investigación Médica documentó recientemente una interacción sinérgica entre el tabaquismo y la infección respiratoria infantil, así como el hacinamiento en el
hogar temprano en la vida con la función pulmonar a los 43 años. 67
Exposición a partículas
En todo el mundo, el tabaquismo es el factor de riesgo más común de EPOC. Los fumadores de cigarrillos tienen
una mayor prevalencia de síntomas respiratorios y anomalías de la función pulmonar, una mayor tasa anual de disminución del FEV 1,
y una mayor tasa de mortalidad por EPOC que los no fumadores. 68 Otros tipos de tabaco (p. Ej., Pipa, cigarro, pipa de agua) 69-71 y
marijuana 72 también son factores de riesgo de EPOC. La exposición pasiva al humo del cigarrillo, también conocido como humo de tabaco ambiental (HTA), también puede
contribuir a los síntomas respiratorios y la EPOC. 73 aumentando la carga total de partículas y gases inhalados del pulmón. Fumar durante el embarazo puede representar un
riesgo para el feto, al afectar el crecimiento y desarrollo de los pulmones.
en el útero, y posiblemente la preparación del sistema inmunológico. 74
Las exposiciones ocupacionales, incluidos los polvos orgánicos e inorgánicos, los agentes químicos y los humos, son un factor de riesgo subestimado para la EPOC. 10 , 75 Un
estudio reciente de la cohorte de biobancos del Reino Unido basado en la población identificó ocupaciones, incluidos escultores, jardineros y trabajadores de almacenes,
que se asociaron con un mayor riesgo de EPOC entre los que nunca habían fumado y los que nunca habían sido asmáticos. 76 Un estudio observacional transversal
demostró que la exposición autoinformada al polvo y humos en el lugar de trabajo no solo se asocia con una mayor limitación del flujo de aire y síntomas respiratorios, sino
también con más enfisema y atrapamiento de gas, evaluado por tomografía computarizada, tanto en hombres como en mujeres. 77 Un análisis de la gran encuesta de la
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición III basada en la población de EE. UU. De casi 10,000 adultos de 30 a 75 años estimó que la fracción de EPOC
atribuible a exposiciones en el lugar de trabajo fue del 19,2% en general y del 31,1% entre quienes nunca habían fumado. 78 Estas estimaciones son consistentes con una
declaración publicada por la American Thoracic Society que concluyó que las exposiciones ocupacionales representan el 10-20% de los síntomas o del deterioro funcional
consistente
9
con EPOC. 79 Es probable que el riesgo de exposiciones ocupacionales en áreas menos reguladas del mundo sea mucho mayor que el informado en estudios de
Europa y América del Norte.
La madera, el estiércol de animales, los residuos de las cosechas y el carbón, que normalmente se queman en fuegos abiertos o estufas que funcionan mal, pueden provocar
niveles muy altos de contaminación del aire interior. 80 Existe una creciente evidencia de que la exposición de la biomasa en interiores a los combustibles modernos y tradicionales
utilizados durante la cocción puede predisponer a las mujeres a desarrollar EPOC en muchos países en desarrollo. 81-84
Casi tres mil millones de personas en todo el mundo utilizan la biomasa y el carbón como su principal fuente de energía para cocinar, calentar y otras necesidades domésticas, por
lo que la población en riesgo en todo el mundo es muy grande. 85 , 86 Cambiar a combustibles más limpios o reducir la exposición puede reducir el riesgo de que los no fumadores
desarrollen EPOC. 87
Nota: Este es un diagrama simplificado de FEV 1 progresión en el tiempo. En realidad, existe una tremenda heterogeneidad en la tasa de disminución del FEV 1 debido a las complejas
interacciones de los genes con las exposiciones ambientales y los factores de riesgo durante la vida de un individuo [adaptado de Lange et al. NEJM2015; 373: 111-22].
10
Los altos niveles de contaminación del aire urbano son perjudiciales para las personas con enfermedades cardíacas o pulmonares existentes. El papel de la contaminación del aire
exterior como factor de riesgo de EPOC no está claro, pero su papel parece ser relativamente pequeño en los adultos en comparación con el papel del tabaquismo. 10 Los análisis
transversales han demostrado una asociación entre los niveles ambientales de material particulado (PM2.5 / 10) y la prevalencia de la EPOC. 88 , 89 Sin embargo, existe evidencia de
que la contaminación del aire tiene un impacto significativo en la maduración y el desarrollo de los pulmones. Por ejemplo, el Children's Health Study encontró que los niños de las
comunidades con los niveles más altos de dióxido de nitrógeno al aire libre (NO 2) y las partículas de <2,5 μm de diámetro aerodinámico (PM2,5) tenían casi 5 veces más
probabilidades de tener una función pulmonar reducida (definida como FEV 1 < 80% de lo previsto) en comparación con los niños de las comunidades con los niveles más bajos de
NO 2 y PM2.5. 90 Es importante destacar que la reducción del NO ambiental 2 y los niveles de PM2.5 mitigaron significativamente el riesgo de experimentar un crecimiento pulmonar
deficiente. 91 Sin embargo, aún no se han resuelto los efectos relativos de las exposiciones a corto plazo y los picos altos y las exposiciones a largo plazo y de bajo nivel.
Estatus socioeconómico
La pobreza se asocia constantemente con la obstrucción del flujo de aire 92 y un nivel socioeconómico más bajo se asocia con un mayor riesgo de desarrollar EPOC. 93
, 94 Sin embargo, no está claro si este patrón refleja la exposición a contaminantes del aire en interiores y exteriores, hacinamiento, mala nutrición, infecciones u
otros factores relacionados con el nivel socioeconómico bajo.
Asma e hiperreactividad de las vías respiratorias
El asma puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de limitación crónica del flujo de aire y EPOC. En un informe de una cohorte longitudinal del Tucson
Epidemiological Study of Airway Obstructive Disease, se encontró que los adultos con asma tenían un riesgo 12 veces mayor de adquirir EPOC con el tiempo en
comparación con aquellos sin asma, después de ajustar por tabaquismo. 95
Otro estudio longitudinal de personas con asma encontró que alrededor del 20% de los sujetos desarrollaron una limitación irreversible del flujo de aire y un coeficiente de
transferencia reducido. 96 Un tercer estudio longitudinal observó que el asma autoinformado se asoció con una pérdida excesiva de FEV 1 en la población general. 97 Un estudio que
examinó el patrón de disminución del crecimiento pulmonar en niños con asma encontró que el 11% presentaba deterioro de la función pulmonar consistente con la clasificación
espirométrica de la EPOC en la edad adulta temprana. 98 En la Encuesta de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea, la hiperreactividad de las vías respiratorias fue
superada solo por el tabaquismo como el principal factor de riesgo de EPOC, responsable del 15% del riesgo atribuible a la población (el tabaquismo tenía un riesgo atribuible a
la población del 39%). 99 La patología de la limitación crónica del flujo de aire en los no fumadores asmáticos y en los fumadores no asmáticos es marcadamente diferente, lo que
sugiere que las dos entidades de la enfermedad pueden seguir siendo diferentes incluso cuando se presentan con una función pulmonar igualmente reducida. 95 , 100 , 101 Sin
embargo, separar el asma de la EPOC en adultos puede resultar clínicamente difícil en ocasiones.
La hipersensibilidad de las vías respiratorias puede existir sin un diagnóstico clínico de asma y se ha demostrado que es un predictor independiente de EPOC y
mortalidad respiratoria en estudios poblacionales 102 , 103 así como un indicador de riesgo de deterioro excesivo de la función pulmonar en pacientes con EPOC leve. 104
Bronquitis crónica
En el estudio seminal de Fletcher y sus colegas, la bronquitis crónica no se asoció con una disminución acelerada de la función pulmonar. 94 , 105 Sin
embargo, estudios posteriores han observado una asociación entre la hipersecreción de moco y
aumento del FEV 1 disminución, 106 y en los adultos jóvenes que fuman, la presencia de bronquitis crónica se ha asociado con una mayor probabilidad de
desarrollar EPOC. 107 La bronquitis crónica también se ha asociado con un mayor riesgo en el número total, así como con la gravedad de las exacerbaciones. 108
Infecciones
Los antecedentes de infección respiratoria infantil grave se han asociado con una función pulmonar reducida y un aumento de los síntomas respiratorios en la edad
adulta. 99 La susceptibilidad a las infecciones juega un papel en las exacerbaciones de la EPOC, pero el efecto sobre el desarrollo de la enfermedad es menos claro. En un
gran estudio observacional Pseudomonas aeruginosa la colonización predijo de forma independiente un mayor riesgo de hospitalización por exacerbación y mortalidad por
todas las causas. 109 Ahi esta
11
evidencia de que los pacientes con VIH tienen un mayor riesgo de EPOC en comparación con los controles VIH negativos (11 estudios; odds ratio combinado de 1,14 (IC del
95%: 1,05 a 1,25) 110 ; La tuberculosis también se ha identificado como un factor de riesgo de EPOC. 111 Además, la tuberculosis es tanto un diagnóstico diferencial de la EPOC
como una posible comorbilidad. 112 , 113
PATOLOGÍA, PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA

La inhalación de humo de cigarrillo u otras partículas nocivas, como el humo de combustibles de biomasa, causa inflamación pulmonar. La inflamación pulmonar es una
respuesta normal que parece modificarse en pacientes que desarrollan EPOC. Esta respuesta inflamatoria crónica puede inducir la destrucción del tejido parenquimatoso
(dando lugar a enfisema) y la interrupción de los mecanismos normales de reparación y defensa (lo que da lugar a fibrosis de las vías respiratorias pequeñas). Estos
cambios patológicos conducen al atrapamiento de gas y la limitación progresiva del flujo de aire. A continuación se presenta una breve descripción general que describe y
resume los cambios patológicos en la EPOC, sus mecanismos celulares y moleculares, y cómo estos subyacen a las anomalías fisiológicas y los síntomas característicos
de esta enfermedad.
Patología
Los cambios patológicos característicos de la EPOC se encuentran en las vías respiratorias, el parénquima pulmonar y la vasculatura pulmonar. 114
Los cambios patológicos observados en la EPOC incluyen inflamación crónica, con un mayor número de tipos de células inflamatorias específicas en diferentes partes del
pulmón, y cambios estructurales resultantes de lesiones y reparaciones repetidas. En general, los cambios inflamatorios y estructurales de las vías respiratorias aumentan
con la gravedad de la enfermedad y persisten al dejar de fumar. La mayoría de los datos patológicos provienen de estudios en fumadores y no se puede asumir
necesariamente el mismo equilibrio de enfermedad de las vías respiratorias y del parénquima cuando otros factores están operativos. La inflamación sistémica puede estar
presente y podría desempeñar un papel en las múltiples condiciones comórbidas que se encuentran en pacientes con EPOC. 115
Patogénesis
La inflamación observada en el tracto respiratorio de los pacientes con EPOC parece ser una modificación de la respuesta inflamatoria normal del tracto
respiratorio a irritantes crónicos como el humo del cigarrillo. Los mecanismos de esta inflamación amplificada aún no se comprenden pero pueden, al menos en
parte, estar determinados genéticamente. Aunque algunos pacientes desarrollan EPOC sin fumar, todavía se desconoce la naturaleza de la respuesta
inflamatoria en estos pacientes. Es probable que el estrés oxidativo y un exceso de proteinasas en el pulmón modifiquen aún más la inflamación pulmonar.
Juntos, estos mecanismos pueden conducir a los cambios patológicos característicos de la EPOC. La inflamación pulmonar persiste después de dejar de fumar a
través de mecanismos desconocidos, aunque los autoantígenos y las perturbaciones en el microbioma pulmonar pueden influir. 116 , 117 Pueden ocurrir mecanismos
similares para enfermedades crónicas concomitantes.
Estrés oxidativo. El estrés oxidativo puede ser un mecanismo amplificador importante en la EPOC. 115 , 118 Los biomarcadores de estrés oxidativo (p. Ej., Peróxido
de hidrógeno, 8-isoprostano) aumentan en el condensado del aire exhalado, el esputo y la circulación sistémica de los pacientes con EPOC. El estrés oxidativo
aumenta aún más durante las exacerbaciones. Los oxidantes son generados por el humo del cigarrillo y otras partículas inhaladas y liberados por células
inflamatorias activadas como macrófagos y neutrófilos. También puede haber una reducción de los antioxidantes endógenos en pacientes con EPOC como
resultado de la reducción de los niveles del factor de transcripción. Nrf2 que regula muchos genes antioxidantes. 112 , 119
Desequilibrio proteasa-antiproteasa. Existe evidencia convincente de un desequilibrio en los pulmones de los pacientes con EPOC entre las proteasas que
descomponen los componentes del tejido conectivo y las antiproteasas que contrarrestan esta acción. 120 Se han observado niveles elevados de varias proteasas,
derivadas de células inflamatorias y células epiteliales, en pacientes con EPOC. Existe una creciente evidencia de que estas proteasas pueden interactuar entre
sí. Se cree que la destrucción de elastina mediada por proteasa, un componente principal del tejido conectivo en el parénquima pulmonar, es una característica
importante del enfisema, pero puede ser más difícil de establecer en los cambios de las vías respiratorias. 121
12
Células inflamatorias. La EPOC se caracteriza por un mayor número de macrófagos en las vías respiratorias periféricas, el parénquima pulmonar y los vasos
pulmonares, junto con un aumento de neutrófilos activados y un aumento de linfocitos que incluyen células Tc1, Th1, Th17 e ILC3. En algunos pacientes, también puede
haber aumentos de eosinófilos, células Th2 o ILC2. Todas estas células inflamatorias, junto con las células epiteliales y otras células estructurales, liberan múltiples
mediadores inflamatorios. 115 Un estudio reciente sugiere que la deficiencia local de IgA está asociada con la translocación bacteriana, la inflamación de las vías
respiratorias pequeñas y la remodelación de las vías respiratorias. 122
Mediadores inflamatorios. La amplia variedad de mediadores inflamatorios que se ha demostrado que aumentan en pacientes con EPOC atraen células
inflamatorias de la circulación (factores quimiotácticos), amplifican el proceso inflamatorio (citocinas proinflamatorias) e inducen cambios estructurales
(factores de crecimiento). 123
Fibrosis peribronquiolar e intersticial. Se han notificado fibrosis peribronquiolar y opacidades intersticiales en pacientes con EPOC o fumadores
asintomáticos. 116 , 124-126 Se puede encontrar una producción excesiva de factores de crecimiento en fumadores o aquellos con inflamación previa de las vías
respiratorias que tienen EPOC. 127 La inflamación puede preceder al desarrollo de fibrosis o la lesión repetida de la pared de las vías respiratorias puede
provocar una producción excesiva de tejido muscular y fibroso. 128 Esto puede ser un factor que contribuya al desarrollo de la limitación de las vías respiratorias
pequeñas y, finalmente, a la obliteración que puede preceder al desarrollo del enfisema. 129
Diferencias en la inflamación entre EPOC y asma. Aunque tanto la EPOC como el asma están asociados
con la inflamación crónica del tracto respiratorio, existen diferencias en las células inflamatorias y los mediadores involucrados en las dos enfermedades. 130
Algunos pacientes con EPOC tienen un patrón inflamatorio con aumento de eosinófilos. 131
Fisiopatología
Ahora se comprende bien cómo el proceso de la enfermedad subyacente en la EPOC conduce a las anomalías y síntomas fisiológicos característicos. Por ejemplo, la
inflamación y el estrechamiento de las vías respiratorias periféricas conduce a una disminución del FEV. 132 La destrucción del parénquima por enfisema también contribuye a
la limitación del flujo de

1.
aire y conduce a una menor transferencia de gas. También hay evidencia emergente que sugiere que además del estrechamiento de las vías
respiratorias, hay una pérdida de vías respiratorias pequeñas, lo que puede contribuir a la limitación del flujo de aire. 133
Limitación del flujo de aire y atrapamiento de gases. El grado de inflamación, fibrosis y exudado luminal en las vías respiratorias pequeñas se correlaciona
con la reducción del FEV. 1 y FEV 1 / Ratio FVC, y probablemente con la disminución acelerada de
FEV 1 que es característico de la EPOC. 132 Esta limitación de las vías respiratorias periféricas atrapa progresivamente el gas durante la espiración, lo que da como resultado una
hiperinsuflación. La hiperinsuflación estática reduce la capacidad inspiratoria y se asocia comúnmente con la hiperinsuflación dinámica durante el ejercicio que conduce a un
aumento de la disnea y limitación de la capacidad de ejercicio. Estos factores contribuyen al deterioro de las propiedades contráctiles intrínsecas de los músculos respiratorios.
Se cree que la hiperinflación se desarrolla temprano en la enfermedad y es el principal mecanismo de disnea de esfuerzo. 134 , 135 Los broncodilatadores que actúan sobre las vías
respiratorias periféricas reducen el atrapamiento de gas, reduciendo así los volúmenes pulmonares y mejorando los síntomas y la capacidad de ejercicio. 136
Anormalidades en el intercambio de gases. Las anomalías en el intercambio de gases provocan hipoxemia e hipercapnia y tienen varios mecanismos en la EPOC. En
general, la transferencia de gas para oxígeno y dióxido de carbono empeora a medida que avanza la enfermedad. La ventilación reducida también puede deberse a un
impulso ventilatorio reducido o al aumento de la ventilación del espacio muerto. 135 Esto puede conducir a la retención de dióxido de carbono cuando se combina con
ventilación reducida, debido a un mayor esfuerzo para respirar debido a una limitación severa e hiperinsuflación junto con un deterioro de los músculos ventilatorios. Las
anomalías en la ventilación alveolar y un lecho vascular pulmonar reducido empeoran aún más la V UNA/ Anormalidades de Q (índice de perfusión de ventilación). 137
13
Hipersecreción de moco. La hipersecreción de moco, que da como resultado una tos productiva crónica, es una característica de la bronquitis crónica y no está
necesariamente asociada con la limitación del flujo de aire. Por el contrario, no todos los pacientes con EPOC tienen hipersecreción de moco sintomática. Cuando está
presente, la hipersecreción de moco se debe a un mayor número de células caliciformes y glándulas submucosas agrandadas, tanto por la irritación crónica de las vías
respiratorias por el humo del cigarrillo como por otros agentes nocivos. Varios mediadores y proteasas estimulan la hipersecreción de mucosidad y muchos de ellos ejercen
sus efectos a través de la activación del receptor del factor de crecimiento epidérmico ( EGFR). 138
Hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar puede desarrollarse tardíamente en el curso de la EPOC y se debe principalmente a la vasoconstricción hipóxica de las
arterias pulmonares pequeñas, lo que eventualmente da como resultado cambios estructurales que incluyen hiperplasia de la íntima y más tarde hipertrofia / hiperplasia del
músculo liso. 139 Incluso en pacientes con EPOC leve o en fumadores susceptibles al enfisema, 140 , 141 Existen anomalías significativas en el flujo sanguíneo microvascular
pulmonar, que empeoran con la progresión de la enfermedad. 142
En la EPOC también se observa una respuesta inflamatoria en los vasos, similar a la observada en las vías respiratorias, junto con evidencia de disfunción de
las células endoteliales. La pérdida del lecho capilar pulmonar en el enfisema puede contribuir aún más a aumentar la presión en la circulación pulmonar. La
hipertensión pulmonar progresiva puede producir hipertrofia ventricular derecha y, finalmente, insuficiencia cardíaca derecha. Curiosamente, se ha demostrado
que el diámetro de la arteria pulmonar medido en la tomografía computarizada (TC) se relaciona con el riesgo de exacerbación, independientemente de la
historia previa de exacerbaciones. 143 Esto sugiere que las perturbaciones en la vasculatura pulmonar son impulsoras importantes, pero poco reconocidas, de los
síntomas y las exacerbaciones de la EPOC.
Exacerbaciones. Las exacerbaciones de los síntomas respiratorios desencadenados por infecciones respiratorias con bacterias o virus (que pueden coexistir),
contaminantes ambientales o factores desconocidos a menudo ocurren en pacientes con EPOC; una respuesta característica con aumento de la inflamación ocurre
durante episodios de infección bacteriana o viral. Durante las exacerbaciones hay un aumento de la hiperinsuflación y el atrapamiento de gas, con reducción del flujo
espiratorio, lo que explica el aumento de la disnea. 144
También hay empeoramiento de V UNA/ Q anomalías que pueden resultar en hipoxemia. 145 Durante las exacerbaciones hay evidencia de un aumento de la inflamación de las
vías respiratorias. Otras afecciones (neumonía, tromboembolismo e insuficiencia cardíaca aguda) pueden simular o agravar una exacerbación de la EPOC.
Características sistémicas. La mayoría de los pacientes con EPOC tienen enfermedades crónicas concomitantes relacionadas con los mismos factores de riesgo, es decir,
tabaquismo, envejecimiento e inactividad, que pueden tener un impacto importante en el estado de salud y la supervivencia. 146 La limitación del flujo de aire y particularmente la
hiperinsuflación afectan la función cardíaca y el intercambio de gases. 144 Los mediadores inflamatorios en la circulación pueden contribuir a la atrofia y caquexia del músculo
esquelético y pueden iniciar o empeorar comorbilidades tales como cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, osteoporosis, anemia normocítica, diabetes y síndrome
metabólico.
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19
CAPÍTULO 2: DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN INICIAL
• Se debe considerar la EPOC en cualquier paciente que tenga disnea, tos crónica o producción de esputo, antecedentes de infecciones recurrentes
del tracto respiratorio inferior y / o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad.
• Se requiere espirometría para hacer el diagnóstico; la presencia de un FEV posbroncodilatador 1 / FVC <0,70 confirma la presencia de
limitación persistente del flujo de aire.
• Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar el nivel de limitación del flujo de aire, el impacto de la enfermedad en el estado de
salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (como exacerbaciones, ingresos hospitalarios o muerte) para orientar la terapia.
• Las enfermedades crónicas concomitantes ocurren con frecuencia en pacientes con EPOC, incluidas enfermedades cardiovasculares, disfunción del
músculo esquelético, síndrome metabólico, osteoporosis, depresión, ansiedad y cáncer de pulmón. Estas comorbilidades deben buscarse activamente y
tratarse de manera apropiada cuando estén presentes, ya que pueden influir en la mortalidad y las hospitalizaciones de forma independiente.
20
DIAGNÓSTICO
Se debe considerar la EPOC en cualquier paciente que tenga disnea, tos crónica o producción de esputo y / o antecedentes de exposición a factores de riesgo de
la enfermedad ( Figura 2.1 y Tabla 2.1). Se requiere espirometría para realizar el diagnóstico en este contexto clínico. 1 ; la presencia de un FEV posbroncodilatador 1
/ FVC <0,70 confirma la presencia de limitación persistente del flujo de aire y, por tanto, de EPOC en pacientes con síntomas apropiados y exposiciones
significativas a estímulos nocivos.
SINTOMAS
La disnea crónica y progresiva es el síntoma más característico de la EPOC. La tos con producción de esputo está presente hasta en un 30% de los pacientes.
Estos síntomas pueden variar de un día a otro. 2 y puede preceder al desarrollo de la limitación del flujo de aire por muchos años. Las personas, particularmente
aquellas con factores de riesgo de EPOC, que presenten estos síntomas deben ser examinadas para buscar la (s) causa (s) subyacente (s). Estos síntomas del
paciente deben utilizarse para ayudar a desarrollar las intervenciones adecuadas. También puede haber una limitación significativa del flujo de aire sin disnea
crónica y / o tos y producción de esputo y viceversa. 3 Aunque la EPOC se define sobre la base de la limitación del flujo aéreo, en la práctica, la decisión de buscar
ayuda médica suele estar determinada por el impacto de los síntomas en el estado funcional del paciente. Una persona puede buscar atención médica debido a
síntomas respiratorios crónicos o debido a un episodio agudo y transitorio de síntomas respiratorios exacerbados.
Disnea La disnea, un síntoma cardinal de la EPOC, es una de las principales causas de discapacidad y ansiedad asociadas con la enfermedad. 4 Los pacientes típicos con
EPOC describen su disnea como una sensación de mayor esfuerzo para respirar, pesadez en el pecho, falta de aire o jadeo. 5 Sin embargo, los términos utilizados para
describir la disnea pueden variar tanto individual como culturalmente. 5
21
Tos. La tos crónica es a menudo el primer síntoma de la EPOC y con frecuencia el paciente la descarta como una consecuencia esperada del tabaquismo y / o
exposiciones ambientales. Inicialmente, la tos puede ser intermitente, pero posteriormente puede estar presente todos los días, a menudo durante todo el día. La
tos crónica en la EPOC puede ser productiva o improductiva. 6 En algunos casos, puede desarrollarse una limitación significativa del flujo de aire sin la presencia de
tos. Otras causas de tos crónica se enumeran en Cuadro 2.2.
Producción de esputo. Los pacientes con EPOC suelen presentar pequeñas cantidades de esputo tenaz al toser. La producción regular de esputo durante
tres o más meses en dos años consecutivos (en ausencia de cualquier otra condición que pueda explicarlo) es la definición clásica de bronquitis crónica. 7 pero
esta es una definición algo arbitraria que no refleja todo el rango de producción de esputo que ocurre en la EPOC. La producción de esputo es a menudo
difícil de evaluar porque los pacientes pueden tragar esputo en lugar de expectorarlo, un hábito que está sujeto a variaciones culturales y sexuales
significativas. Además, la producción de esputo puede ser intermitente con períodos de exacerbación intercalados con períodos de remisión. 8 Los pacientes
que producen grandes volúmenes de esputo pueden tener bronquiectasias subyacentes. La presencia de esputo purulento refleja un aumento de mediadores
inflamatorios, 9 , 10 y su desarrollo puede identificar el inicio de una exacerbación bacteriana, aunque la asociación es relativamente débil. 10 , 11
Sibilancias y opresión en el pecho. Las sibilancias y la opresión en el pecho son síntomas que pueden variar entre días y en el transcurso de un solo día.
Pueden surgir sibilancias audibles a nivel laríngeo y no es necesario que estén acompañadas de anomalías que se escuchan en la auscultación.
Alternativamente, pueden presentarse sibilancias inspiratorias o espiratorias generalizadas en la auscultación. La opresión en el pecho a menudo sigue al
esfuerzo, está mal localizada, es de carácter muscular y puede deberse a la contracción isométrica de los músculos intercostales. La ausencia de sibilancias u
opresión en el pecho no excluye el diagnóstico de EPOC, ni la presencia de estos síntomas confirma un diagnóstico de asma.
22
Características adicionales en enfermedad grave. La fatiga, la pérdida de peso y la anorexia son problemas frecuentes en los pacientes con EPOC grave y muy
grave. 12 , 13 Tienen importancia pronóstica 14 , 15 y también puede ser signo de otras enfermedades, como la tuberculosis o el cáncer de pulmón, por lo que siempre
debe investigarse. El síncope durante la tos ocurre debido a un rápido aumento de la presión intratorácica durante los ataques prolongados de tos. Los ataques de
tos también pueden causar fracturas costales, que a veces son asintomáticas. La hinchazón del tobillo puede ser el único indicador de la presencia de cor
pulmonale.
Los síntomas de depresión y / o ansiedad merecen una investigación específica al obtener el historial médico porque son comunes en la EPOC dieciséis y se
asocian con un mayor riesgo de exacerbaciones y un peor estado de salud.
HISTORIAL MÉDICO
Un historial médico detallado de un nuevo paciente del que se sabe o se sospecha que tiene EPOC debe incluir:
► Exposición del paciente a factores de riesgo, como fumar y exposiciones ocupacionales o ambientales.
► Historia médica pasada, incluyendo asma, alergia, sinusitis o pólipos nasales; infecciones respiratorias en la infancia; otras
enfermedades respiratorias y no respiratorias crónicas.
► Antecedentes familiares de EPOC u otra enfermedad respiratoria crónica.
► Patrón de desarrollo de síntomas: La EPOC se desarrolla típicamente en la vida adulta y la mayoría de los pacientes son conscientes de un aumento de
la falta de aire, "resfriados invernales" más frecuentes o prolongados y alguna restricción social durante varios años antes de buscar ayuda médica.
► Antecedentes de exacerbaciones u hospitalizaciones previas por trastorno respiratorio. Los pacientes pueden ser conscientes de un empeoramiento
periódico de los síntomas incluso si estos episodios no se han identificado como exacerbaciones de la EPOC.
► Presencia de comorbilidad s, como enfermedades del corazón, osteoporosis, trastornos musculoesqueléticos y neoplasias que también
pueden contribuir a la restricción de la actividad.
► Impacto de la enfermedad en la vida del paciente. incluida la limitación de la actividad, el trabajo perdido y el impacto económico, el efecto en las rutinas
familiares, los sentimientos de depresión o ansiedad, el bienestar y la actividad sexual.
► Apoyo social y familiar a disposición del paciente.
► Posibilidades de reducir los factores de riesgo, especialmente el abandono del hábito de fumar.
Examen físico
Aunque es una parte importante de la atención del paciente, la exploración física rara vez es diagnóstica en la EPOC. Los signos físicos de limitación del flujo de aire
generalmente no están presentes hasta que se produce un deterioro significativo de la función pulmonar. 17 , 18 y la detección basada en el examen físico tiene una sensibilidad y
especificidad relativamente bajas. En la EPOC pueden estar presentes varios signos físicos, pero su ausencia no excluye el diagnóstico.
Espirometria
La espirometría es la medida más reproducible y objetiva de la limitación del flujo de aire. Es una prueba no invasiva y fácilmente disponible. A pesar de su buena
sensibilidad, la medición del flujo espiratorio máximo por sí sola no puede usarse de manera confiable como la única prueba de diagnóstico debido a su débil especificidad. 19
, 20 La medición espirométrica de buena calidad es posible en cualquier entorno sanitario y todos los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con EPOC deben tener
acceso a la espirometría. Algunos de los factores necesarios para lograr resultados precisos de las pruebas se resumen en Cuadro 2.3. 21 , 22
La espirometría debe medir el volumen de aire exhalado a la fuerza desde el punto de inspiración máxima (fuerza vital forzada
23
capacidad, FVC) y el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de esta maniobra (volumen espiratorio forzado en un segundo, FEV 1), y
la relación de estas dos medidas (FEV 1 / FVC) debe calcularse. La relación entre FEV 1 y
capacidad vital lenta (VC), FEV 1 / VC, a veces se mide en lugar del FEV 1 / Relación FVC. Esto a menudo conducirá a valores más bajos de la relación, especialmente
en una limitación pronunciada del flujo de aire. Las mediciones de espirometría se evalúan comparándolas con valores de referencia. 22 según la edad, la altura, el
sexo y la raza.
Un trazado de espirometría normal se muestra en Figura 2.2A. Un trazo de espirometría típico de un paciente con enfermedad obstructiva se muestra en Figura 2.2B. Los
pacientes con EPOC suelen mostrar una disminución en ambos FEV 1 y FVC.
24
El criterio espirométrico para la limitación del flujo de aire sigue siendo una relación fija del FEV posterior al broncodilatador. 1 / FVC <0,70. Este criterio es simple e
independiente de los valores de referencia, y se ha utilizado en numerosos ensayos clínicos que forman la base de evidencia de la que se extraen la mayoría de
nuestras recomendaciones de tratamiento. Cabe señalar que el uso del
FEV fijo 1 / La relación FVC para definir la limitación del flujo de aire puede resultar en un diagnóstico más frecuente de EPOC en los ancianos, 23 , 24 y diagnóstico menos frecuente en
adultos <45 años, 24 especialmente en la enfermedad infantil, en comparación con el uso de un límite basado en la
límite de valores normales (LIN) para el FEV 1 / FVC.
Los valores del LIN se basan en la distribución normal y clasifican al 5% inferior de la población sana como anormal. Desde una perspectiva científica o clínica, es
difícil determinar cuál de estos criterios dará como resultado una precisión diagnóstica óptima de la EPOC. Sin embargo, los valores del LIN dependen en gran
medida de la elección de ecuaciones de referencia válidas utilizando el FEV posbroncodilatador. 1, y no hay estudios longitudinales disponibles que validen el uso del
LIN, ni estudios que utilicen ecuaciones de referencia en poblaciones donde el tabaquismo no es la principal causa de EPOC. El uso de la proporción fija no es
inferior al LIN en cuanto al pronóstico. 25
25
La espirometría normal puede definirse mediante un nuevo enfoque de la Global Lung Initiative (GLI). 26 , 27 Usando ecuaciones GLI, z
se calcularon las puntuaciones para el FEV 1, FVC y FEV 1 / FVC. El algoritmo de diagnóstico se basó inicialmente en un único umbral, z puntuación de -1,64 (que
define el LIN en el quinto percentil de la distribución normal). Los resultados se compararon con datos de razón fija. Los hallazgos sugieren que entre los adultos con
espirometría normal definida por GLI, el uso de una proporción fija puede clasificar erróneamente a las personas como personas con insuficiencia respiratoria. Es
importante que estos hallazgos sean
reproducido en otras cohortes.
El riesgo de diagnóstico erróneo y sobretratamiento de pacientes individuales utilizando la proporción fija como criterio diagnóstico es limitado, ya que la espirometría
es solo un parámetro para establecer el diagnóstico clínico de EPOC; los parámetros adicionales son síntomas y otros factores de riesgo. La simplicidad y la
consistencia del diagnóstico son cruciales para el médico ocupado. Por tanto, GOLD favorece el uso de la relación fija sobre LLN.
Evaluación de la presencia o ausencia de obstrucción del flujo de aire basada en una sola medición de la
broncodilatador FEV 1 / La relación de CVF debe confirmarse mediante la repetición de la espirometría en una ocasión separada si el valor está entre 0,6 y 0,8, ya que en
algunos casos la relación puede cambiar como resultado de la variación biológica cuando se mide a
intervalo posterior. 28 , 29 Si el FEV inicial posbroncodilatador 1 / La relación FVC es inferior a 0,6; es muy poco probable que suba por encima de 0,7 de forma espontánea. 28
Si bien se requiere una espirometría posbroncodilatador para el diagnóstico y la evaluación de la EPOC, evaluar el grado de
reversibilidad de la limitación del flujo de aire (p. ej., medición del FEV 1 antes y después de broncodilatadores o corticosteroides) para informar las
decisiones terapéuticas ya no se recomienda. 30 No se ha demostrado que el grado de reversibilidad aumente el diagnóstico de EPOC, diferencie el
diagnóstico del asma o prediga la respuesta al tratamiento a largo plazo con broncodilatadores o corticosteroides. 31
El papel de la espirometría de detección en la población general es controvertido. 32 , 33 En individuos asintomáticos sin exposición significativa al tabaco u otros estímulos
nocivos, probablemente no esté indicada la espirometría de detección; mientras que en aquellos con síntomas o factores de riesgo (p. ej.,> 20 paquetes-año de tabaquismo
o infecciones respiratorias recurrentes), el rendimiento diagnóstico de la EPOC es relativamente alto y la espirometría debe considerarse como un método para la detección
temprana de casos. 34 , 35 Ambos FEV 1
y FVC predicen la mortalidad por todas las causas independientemente del tabaquismo, y la función pulmonar anormal identifica un subgrupo de fumadores con mayor riesgo de
cáncer de pulmón. Esta ha sido la base del argumento de que la espirometría de detección debe emplearse como una herramienta de evaluación de la salud global. 36 , 37 Una
puntuación de riesgo basada en datos de rutina de las historias clínicas electrónicas en atención primaria puede facilitar la búsqueda de casos y ser rentable. 38 , 39 Sin embargo, no
hay datos que indiquen que la espirometría de detección sea eficaz para dirigir las decisiones de manejo o para mejorar los resultados de la EPOC en pacientes que se identifican
antes del desarrollo de síntomas significativos. 40 Esto puede reflejar el diseño y la aplicación de los instrumentos de búsqueda de casos actuales que no se han utilizado para
identificar a los pacientes con EPOC no diagnosticada que tienen más probabilidades de beneficiarse de las terapias existentes. 41 , 42 Por lo tanto, GOLD aboga por la búsqueda
activa de casos 34 , 43 , 44 es decir, realizar espirometría en pacientes con síntomas y / o factores de riesgo, pero no espirometría de detección. También se descubrió que la búsqueda
sistemática activa de casos en un entorno de atención primaria mediante el envío por correo de un cuestionario de detección es una forma eficaz de identificar a los pacientes con
EPOC no diagnosticados. 45
La interpretación de la gravedad del deterioro de la función pulmonar depende de tener valores de referencia adecuados. El estudio prospectivo epidemiológico urbano y
rural (PURE) analizó datos de espirometría prebroncodilatador de 153.996 personas sanas con antecedentes de tabaquismo de menos de 5 paquetes por año en 17 países y
observó una amplia variación en la función pulmonar. 46 Por ejemplo, en comparación con las personas que viven en América del Norte o Europa, las personas que viven en el
sudeste asiático tenían FEV 1 valores que fueron en promedio un 31% más bajos, ajustados por edad, altura y sexo. Del mismo modo, los que viven en África subsahariana,
Asia oriental, Oriente Medio y América del Sur tenían FEV 1 valores que fueron en promedio 21%, 13%, 11% y 6% más bajos que los de las personas que viven en América
del Norte o Europa, respectivamente, independientemente de la edad, la altura, el sexo y el tabaquismo. 46
A menos que se utilicen valores pronosticados relevantes, se sobrestimará la gravedad de la limitación del flujo de aire.
26
EVALUACIÓN
Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar el nivel de limitación del flujo aéreo, su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de
eventos futuros (como exacerbaciones, ingresos hospitalarios o muerte), para, eventualmente, guiar la terapia.
Para lograr estos objetivos, la evaluación de la EPOC debe considerar los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:
► La presencia y gravedad de la anomalía espirométrica.

► Naturaleza actual y magnitud de los síntomas del paciente.
► Antecedentes de exacerbaciones moderadas y graves y riesgo futuro
► Presencia de comorbilidades
Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo de aire
La clasificación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC se muestra en Cuadro 2.4. Se utilizan puntos de corte espirométricos específicos con fines de
simplicidad. La espirometría debe realizarse después de la administración de una dosis adecuada de al menos un broncodilatador inhalado de acción corta para minimizar
la variabilidad.
Cabe señalar que solo existe una correlación débil entre el FEV 1, síntomas y deterioro del estado de salud del paciente. 47 , 48 Por esta razón, se
requiere una evaluación sintomática formal.
Evaluación de síntomas
A continuación presentamos las dos medidas de síntomas más utilizadas.
En el pasado, la EPOC se consideraba una enfermedad caracterizada principalmente por la falta de aire. Una medida simple de la dificultad para respirar, como el
Cuestionario Modificado del Consejo de Investigación Médica Británica (mMRC) 49 ( Tabla 2.5) se consideró adecuado para la evaluación de los síntomas, ya que el mMRC se
relaciona bien con otras medidas del estado de salud 50 y predice el riesgo de mortalidad futuro. 51 , 52
27
Sin embargo, ahora se reconoce que la EPOC afecta a los pacientes más allá de la disnea. 53 Por esta razón, se recomienda una evaluación completa de los
síntomas en lugar de solo una medida de la disnea. Los cuestionarios más completos sobre el estado de salud de enfermedades específicas, como el
Cuestionario respiratorio crónico (CRQ) 54 y el cuestionario respiratorio de St. George (SGRQ) 55 son demasiado complejas para usar en la práctica habitual,
pero medidas integrales más breves
Por ejemplo, la prueba de evaluación de la EPOC (CAT ™) y el cuestionario de control de la EPOC (el CCQ ©) han sido desarrollados y son adecuados.
Prueba de evaluación de la EPOC (CAT ™ ) . El COPD Assessment Test ™ * es una medida unidimensional de 8 elementos del deterioro del estado de salud en la
EPOC ( Figura 2.3). 56 Fue desarrollado para ser aplicable en todo el mundo y las traducciones validadas están disponibles en una amplia gama de idiomas. La
puntuación varía de 0 a 40, se correlaciona muy estrechamente con el SGRQ y ha sido ampliamente documentada en numerosas publicaciones. 57
Elección de umbrales
El CAT ™ y el CCQ © proporcionan medidas del impacto sintomático de la EPOC, pero no clasifican a los pacientes en grupos de gravedad de los síntomas a los
efectos del tratamiento. El SGRQ es la medida integral más documentada; las puntuaciones <25 son poco frecuentes en pacientes con EPOC diagnosticados 58 y
las puntuaciones ≥ 25 son muy poco frecuentes en personas sanas. 59 , 60 Por lo tanto, se recomienda que se utilice una puntuación de síntomas equivalente a la
puntuación SGRQ ≥ 25 como umbral para considerar el tratamiento regular de los síntomas, incluida la disnea, especialmente porque corresponde al rango de
gravedad observado en los pacientes reclutados para los ensayos que han proporcionado base de evidencia para recomendaciones de tratamiento. El punto de
corte equivalente para CAT ™ es 10. 61
No se puede calcular una puntuación mMRC equivalente porque un simple punto de corte de disnea no puede equivaler a un
*
La prueba de evaluación de la EPOC fue desarrollada por un grupo multidisciplinario de expertos internacionales en EPOC con el apoyo de GSK. La prueba de evaluación de la EPOC y el logotipo de CAT ™ son marcas comerciales de
Grupo de empresas GlaxoSmithKline. © 2009 GlaxoSmithKline. Todos los derechos reservados. Las actividades de GSK con respecto a COPD Assessment Test ™ son supervisadas por una junta de gobierno que incluye expertos externos independientes, uno de los cuales
preside la junta.
28
punto de corte de puntuación de síntomas integral. La gran mayoría de los pacientes con un SGRQ de ≥ 25 tendrán un mMRC de ≥ 1; sin embargo, los pacientes
con mMRC <1 también pueden tener otros síntomas de EPOC. 62 Por esta razón, se recomienda el uso de una evaluación completa de los síntomas. Sin embargo,
debido a que el uso del mMRC está generalizado, unmMRC de ≥ 2 todavía se incluye como un umbral para separar "menos dificultad para respirar" de "más
dificultad para respirar". No obstante, se advierte a los usuarios que se requiere la evaluación de otros síntomas. 62
Hay otras escalas disponibles como el Cuestionario de control de la EPOC (CCQ) y el Cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ) que
no se discutirán en detalle.
Evaluación del riesgo de exacerbación
Las exacerbaciones de la EPOC se definen como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que dan lugar a un tratamiento adicional. 63-66
Estos eventos se clasifican en leves (tratados solo con broncodilatadores de acción corta (SABD)), moderados (tratados con SABD más antibióticos y / o
corticosteroides orales) o graves (el paciente requiere hospitalización o visita a la sala de emergencias). Las exacerbaciones graves también pueden estar
asociadas con insuficiencia respiratoria aguda. Se han realizado varios estudios grandes que clasificaron a los pacientes mediante los sistemas de clasificación
espirométrica GOLD. 67-69 Estos estudios demuestran que las tasas de exacerbación varían mucho entre pacientes 69 y durante el seguimiento. 70 El mejor predictor de
tener exacerbaciones frecuentes (definidas como dos o más exacerbaciones por año) es un historial de eventos tratados anteriormente. 69
29
Además, el deterioro de la limitación del flujo de aire se asocia con una prevalencia creciente de exacerbaciones, hospitalización 71 y riesgo de muerte. 58 , 72 La
hospitalización por una exacerbación de la EPOC se asocia con un mal pronóstico y un mayor riesgo de muerte. 73 También existe una relación significativa entre
la gravedad espirométrica y el riesgo de exacerbación y muerte. A nivel de la población, aproximadamente el 20% de los pacientes GOLD 2 (limitación
moderada del flujo de aire) pueden experimentar exacerbaciones frecuentes que requieren tratamiento con antibióticos y / o corticosteroides sistémicos. 69 El
riesgo de exacerbaciones es significativamente mayor para los pacientes con GOLD 3 (grave) y GOLD 4 (muy grave). Sin embargo, el FEV 1
en sí mismo carece de precisión suficiente (es decir, amplia variación) para ser utilizado clínicamente como un predictor de exacerbación o mortalidad en pacientes con EPOC. 72
La asociación entre el recuento de eosinófilos en sangre y el riesgo de exacerbaciones se describe en Capítulo 3.
Evaluación de enfermedades crónicas concomitantes (comorbilidades)
Los pacientes con EPOC a menudo tienen enfermedades crónicas concomitantes importantes en el momento del diagnóstico y la EPOC representa un componente importante
del desarrollo de multimorbilidad particularmente en los ancianos en respuesta a factores de riesgo comunes (p. Ej., Envejecimiento, tabaquismo, alcohol, dieta e inactividad). 73-76 La
EPOC en sí misma también tiene efectos extrapulmonares (sistémicos) significativos que incluyen pérdida de peso, anomalías nutricionales y disfunción del músculo esquelético.
La disfunción del músculo esquelético se caracteriza tanto por sarcopenia (pérdida de células musculares) como por función anormal de las células restantes. 77 Es probable que
sus causas sean multifactoriales (p. Ej., Inactividad, mala alimentación, inflamación e hipoxia) y puede contribuir a la intolerancia al ejercicio y al mal estado de salud en pacientes
con EPOC. Es importante destacar que la disfunción del músculo esquelético es una fuente rectificable de intolerancia al ejercicio. 78
Las comorbilidades comunes incluyen enfermedad cardiovascular, 79 disfunción del músculo esquelético, síndrome metabólico, osteoporosis, depresión, ansiedad y
cáncer de pulmón. La existencia de EPOC en realidad puede aumentar el riesgo de otras enfermedades; esto es particularmente sorprendente para la EPOC y el
cáncer de pulmón. 80 , 81 No está claro si esta asociación se debe a factores de riesgo comunes (p. Ej., Tabaquismo), participación de genes de susceptibilidad o
eliminación deficiente de carcinógenos.
Las comorbilidades pueden ocurrir en pacientes con limitación del flujo de aire leve, moderada o severa, 58 influir en la mortalidad y las hospitalizaciones de forma
independiente, 82 y merecen un trato específico. Por tanto, las comorbilidades deben buscarse de forma rutinaria y tratarse de forma adecuada en cualquier paciente con
EPOC. Las recomendaciones para el diagnóstico, la evaluación de la gravedad y el tratamiento de las comorbilidades individuales en pacientes con EPOC son las
mismas que para todos los demás pacientes. Se proporciona una descripción más detallada del tratamiento de la EPOC y las comorbilidades en Capítulo 6.
Evaluación combinada de la EPOC
La comprensión del impacto de la EPOC en un paciente individual combina la evaluación sintomática con la clasificación espirométrica del paciente y / o el
riesgo de exacerbaciones. La herramienta de evaluación "ABCD" de la actualización 2011GOLD fue un gran paso adelante del sistema de clasificación
espirométrico simple de las versiones anteriores de GOLD porque incorporó los resultados informados por los pacientes y destacó la importancia de la
prevención de exacerbaciones en el tratamiento de la EPOC. Sin embargo, hubo algunas limitaciones importantes. En primer lugar, la herramienta de evaluación
ABCD no funcionó mejor que los grados espirométricos para la predicción de la mortalidad u otros resultados de salud importantes en la EPOC. 72 , 83 , 84
Además, los resultados del grupo "D" fueron modificados por dos parámetros: función pulmonar y / o antecedentes de exacerbaciones, lo que causó confusión. 48
Para abordar estas y otras preocupaciones (mientras que al mismo tiempo se mantiene la coherencia y la simplicidad para el médico en ejercicio), se propone
un refinamiento de la herramienta de evaluación de ABCD que separa los grados espirométricos de los grupos “ABCD”. Para algunas recomendaciones
terapéuticas, los grupos de ABCD se derivarán exclusivamente de los síntomas del paciente y su historial de exacerbación. La espirometría, junto con los
síntomas del paciente y el historial de exacerbaciones moderadas y graves, sigue siendo vital para el diagnóstico, pronóstico y consideración de otros
enfoques terapéuticos importantes. Este nuevo enfoque de evaluación se ilustra en Figura 2.4.
En el esquema de evaluación revisado, los pacientes deben someterse a una espirometría para determinar la gravedad de la limitación del flujo de aire.
30
(es decir, grado espirométrico). También deben someterse a una evaluación de la disnea con mMRC o de los síntomas con CAT ™. Por último, se debe
registrar su historial de exacerbaciones moderadas y graves (incluidas las hospitalizaciones previas).
El número proporciona información sobre la gravedad de la limitación del flujo de aire (grado espirométrico 1 a 4), mientras que la letra (grupos A a D)
proporciona información sobre la carga de síntomas y el riesgo de exacerbación que se puede utilizar para guiar el tratamiento. FEV 1 es un parámetro muy
importante a nivel de población en la predicción de resultados clínicos importantes como la mortalidad y las hospitalizaciones o para impulsar la consideración de
terapias no farmacológicas como la reducción del volumen pulmonar o el trasplante de pulmón. Sin embargo, es importante señalar que a nivel de paciente
individual, el FEV 1
pierde precisión y, por lo tanto, no se puede utilizar solo para determinar todas las opciones terapéuticas. Además, en algunas circunstancias, como durante la
hospitalización o la presentación urgente a la clínica o sala de emergencias, la capacidad de evaluar a los pacientes en función de los síntomas y el historial de
exacerbaciones, independientemente del valor espirométrico, permite a los médicos iniciar un plan de tratamiento basado en el ABCD revisado. esquema solo.
Este enfoque de evaluación reconoce las limitaciones del FEV 1 en la toma de decisiones de tratamiento para la atención individualizada del paciente y destaca la
importancia de los síntomas del paciente y los riesgos de exacerbación al guiar las terapias en la EPOC. La separación de la limitación del flujo de aire de los
parámetros clínicos aclara lo que se evalúa y clasifica. Esto facilitará recomendaciones de tratamiento más precisas basadas en parámetros que están
impulsando los síntomas del paciente en un momento dado.
Ejemplo: Considere dos pacientes, ambos pacientes con FEV 1 < 30% de las puntuaciones CAT ™ previstas de 18 y una sin exacerbaciones en el último
año y la otra con tres exacerbaciones moderadas en el último año. Ambos habrían sido etiquetados como GOLD D en el esquema de clasificación anterior.
Sin embargo, con el nuevo esquema propuesto, el sujeto con tres exacerbaciones moderadas en el último año se etiquetaría como GOLD grado 4, grupo
D.
31
Las decisiones individuales sobre enfoques farmacoterapéuticos utilizarían las recomendaciones en Capítulo 4 basado en la evaluación ABCD para tratar el
problema principal del paciente en este momento, es decir, exacerbaciones persistentes. El otro paciente, que no ha tenido exacerbaciones, se clasificaría
como GOLD grado 4, grupo B. En tales pacientes, además de la farmacoterapia y la rehabilitación, la reducción del volumen pulmonar, el trasplante de pulmón
o la bullectomía pueden ser consideraciones importantes para la terapia dada su carga y nivel de síntomas. de limitación espirométrica.
Nota: En los casos en que haya una marcada discordancia entre el nivel de limitación del flujo de aire y los síntomas percibidos, se debe realizar una evaluación
más detallada para comprender mejor la mecánica pulmonar (p. Ej., Pruebas de función pulmonar completa), la estructura pulmonar (p. Ej., Tomografía
computarizada) y / o comorbilidades (p. ej., cardiopatía isquémica) que podrían afectar los síntomas del paciente. En algunos casos, los pacientes pueden aprobar
síntomas mínimos a pesar de demostrar una limitación grave del flujo de aire. Adaptándose a las limitaciones inducidas por la EPOC, estos pacientes pueden
reducir su nivel de actividad física de una forma que puede resultar en una subestimación de la carga de síntomas. En estos casos, las pruebas de ejercicio, como
la distancia a pie de 6 minutos, pueden revelar que los pacientes están severamente restringidos y necesitan un tratamiento más intenso de lo que hubiera sugerido
la evaluación inicial.
El papel de la espirometría para el diagnóstico, la evaluación y el seguimiento de la EPOC se resume en Cuadro 2.6.
Deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD)
Prueba de detección de la deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD). La Organización Mundial de la Salud recomienda que todos los pacientes con un diagnóstico
de EPOC se sometan a una prueba de detección una vez, especialmente en áreas con alta prevalencia de AATD. 85 , 86 Aunque el paciente clásico es joven (<45 años)
con enfisema basal panlobulillar, se ha reconocido que el retraso en el diagnóstico ha llevado a la identificación de algunos pacientes con AATD cuando son mayores y
tienen una distribución más típica de enfisema (apical centrolobulillar). 87 Una concentración baja (<20% de lo normal) es muy sugestiva de deficiencia de homocigotos.
Los miembros de la familia deben ser evaluados y, junto con el paciente, remitidos a centros especializados para recibir asesoramiento y tratamiento (ver Capítulo 3).
32
Investigaciones adicionales
Las siguientes investigaciones adicionales pueden considerarse parte del diagnóstico y la evaluación de la EPOC.
Imágenes. La radiografía de tórax no es útil para establecer un diagnóstico en la EPOC, pero es valiosa para excluir diagnósticos alternativos y establecer la presencia
de comorbilidades significativas como respiratorias (fibrosis pulmonar, bronquiectasias, enfermedades pleurales), esqueléticas (p. Ej., Cifoescoliosis) concomitantes. y
enfermedades cardíacas (p. ej., cardiomegalia). Los cambios radiológicos asociados con la EPOC incluyen signos de hiperinsuflación pulmonar (diafragma aplanado y
aumento del volumen del espacio aéreo retroesternal), hiperlucencia de los pulmones y disminución rápida de las marcas vasculares. La tomografía computarizada
(TC) de tórax no se recomienda de forma rutinaria, excepto para la detección de bronquiectasias y pacientes con EPOC que cumplen los criterios para la evaluación del
riesgo de cáncer de pulmón. La presencia de enfisema en particular puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Sin embargo, La tomografía
computarizada puede ser útil en el diagnóstico diferencial cuando hay enfermedades concomitantes. Además, si un procedimiento quirúrgico como la reducción del
volumen pulmonar, 88 o reducción cada vez más no quirúrgica del volumen pulmonar 89 Se contempla la realización de una tomografía computarizada de tórax, ya que la
distribución del enfisema es uno de los determinantes más importantes de la idoneidad quirúrgica. También se requiere una tomografía computarizada para los
pacientes evaluados para un trasplante de pulmón.
Volúmenes pulmonares y capacidad de difusión. Los pacientes con EPOC presentan atrapamiento de gas (un aumento en el volumen residual) desde las primeras etapas de la
enfermedad y, a medida que empeora la limitación del flujo de aire, se produce una hiperinsuflación estática (un aumento de la capacidad pulmonar total). Estos cambios pueden
documentarse mediante pletismografía corporal o, con menor precisión, mediante la medición del volumen pulmonar con dilución de helio. Estas medidas ayudan a caracterizar la
gravedad de la EPOC, pero no son esenciales para el tratamiento del paciente. La medición de la capacidad de difusión (DLCO) proporciona información sobre el impacto
funcional del enfisema en la EPOC y suele ser útil en pacientes con disnea que puede parecer desproporcionada con respecto al grado de limitación del flujo aéreo.
Oximetría y medición de gases en sangre arterial. La oximetría de pulso se puede utilizar para evaluar la saturación de oxígeno arterial de un paciente y la necesidad
de oxigenoterapia suplementaria. Debe utilizarse la pulsioximetría para evaluar a todos los pacientes con signos clínicos que sugieran insuficiencia respiratoria o
insuficiencia cardíaca derecha. Si la saturación de oxígeno arterial periférico es <92%, se deben evaluar los gases en sangre arterial o capilar. 90 , 91
Prueba de esfuerzo y evaluación de la actividad física. Deterioro del ejercicio medido objetivamente, evaluado
por una reducción en la distancia de caminata a su propio ritmo 92 , 93 o durante la prueba de esfuerzo incremental en un laboratorio, 94 es un poderoso indicador del deterioro del
estado de salud y predictor del pronóstico; la capacidad de ejercicio puede disminuir en el año anterior a la muerte. 95
Las pruebas de marcha pueden ser útiles para evaluar la discapacidad y el riesgo de mortalidad. 96 y se utilizan para evaluar la eficacia de la rehabilitación pulmonar. Tanto la
prueba de caminata en lanzadera con ritmo 97 y se puede utilizar la prueba de caminata de 6 minutos sin ritmo. 98 , 99 Como la longitud del recorrido tiene un impacto sustancial en la
distancia recorrida, las ecuaciones de referencia existentes establecidas para un recorrido de 30 metros no pueden aplicarse para predecir la distancia alcanzada en recorridos
más cortos. 100 Las pruebas de laboratorio que utilizan ergometría en bicicleta o en cinta rodante pueden ayudar a identificar condiciones coexistentes o alternativas, por ejemplo,
diagnósticos cardíacos.
El seguimiento de la actividad física puede ser más relevante en cuanto al pronóstico que a evaluar la capacidad de ejercicio. 101 Esto se puede realizar utilizando
acelerómetros o instrumentos multisensores.
Puntuaciones compuestas. Varias variables identifican a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad, incluido el FEV 1, tolerancia al ejercicio evaluada por la distancia recorrida
o el consumo máximo de oxígeno, la pérdida de peso y la reducción de la tensión arterial de oxígeno. Un enfoque relativamente simple para identificar la gravedad de la
enfermedad utilizando una combinación de la mayoría de las variables anteriores.
ha sido propuesto. El método BODE (índice de masa corporal, obstrucción, disnea y ejercicio) proporciona una puntuación compuesta que es un mejor predictor de
supervivencia posterior que cualquier componente individual. 102 , 103 Se han sugerido alternativas más simples que no incluyen una prueba de esfuerzo, pero todos estos
enfoques necesitan validación en una amplia gama de gravedad de la enfermedad y entornos clínicos para confirmar que son adecuados para el uso clínico de rutina. 104
, 105
33
Diagnósticos diferenciales. En algunos pacientes con asma crónica, es difícil hacer una distinción clara de la EPOC utilizando las técnicas de diagnóstico por imágenes y
fisiológicas actuales, ya que las dos afecciones comparten rasgos y expresiones clínicas comunes. La mayoría de los otros diagnósticos diferenciales potenciales son más
fáciles de distinguir de la EPOC ( Tabla2.7).
Biomarcadores. Existe un interés cada vez mayor en el uso de biomarcadores en la EPOC. Los biomarcadores son "características que se miden y evalúan
objetivamente como un indicador de procesos biológicos o patógenos normales o respuestas farmacológicas a intervenciones terapéuticas". En general, estos
datos han resultado difíciles de interpretar, en gran parte como resultado de asociaciones débiles y la falta de reproducibilidad entre grandes cohortes de
pacientes. 106 que se confirmó además en el reciente estudio SUMMIT. 107 Estudios recientes (ver Capítulo 5 - Exacerbaciones) han indicado el uso de proteína
Creactive (PCR) y procalcitonina 108 en la restricción del uso de antibióticos durante las exacerbaciones, aunque el color del esputo observado sigue siendo muy
sensible y específico para una alta carga bacteriana durante tales episodios.
En la actualidad, la evaluación de los eosinófilos proporciona la mejor orientación para el uso de corticosteroides. 106 especialmente en la prevención de algunas
exacerbaciones (ver Capítulo 3 - Corticosteroides inhalados).
Se requiere una interpretación cautelosa y realista continua del papel de los biomarcadores en el manejo de los rasgos clínicos identificados.
Otras Consideraciones. Está claro que algunos pacientes sin evidencia de limitación del flujo de aire tienen evidencia de enfermedad pulmonar estructural en las imágenes
de tórax (enfisema, atrapamiento de gas, engrosamiento de la pared de las vías respiratorias) que es consistente con lo que se encuentra en pacientes con EPOC. Estos
pacientes pueden informar exacerbaciones de los síntomas respiratorios o incluso requerir tratamiento con medicamentos respiratorios de forma crónica. Si estos pacientes
tienen bronquitis aguda o crónica, una forma persistente de asma o una presentación más temprana de lo que se convertirá en EPOC como se define actualmente, no está
claro en la actualidad y requerirá más estudios.
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39
CAPÍTULO 3: EVIDENCIA QUE APOYA LA TERAPIA DE PREVENCIÓN Y
MANTENIMIENTO
• Dejar de fumar es clave. La farmacoterapia y el reemplazo de la nicotina aumentan de manera confiable las tasas de abstinencia de fumar a largo
plazo. Las prohibiciones legislativas de fumar y la asesoría, impartida por profesionales de la salud, mejoran las tasas de abandono.
• La eficacia y seguridad de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar es incierta en la actualidad.
• La terapia farmacológica puede reducir los síntomas de la EPOC, reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y
mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.
• Cada régimen de tratamiento farmacológico debe individualizarse y guiarse por la gravedad de los síntomas, el riesgo de exacerbaciones, los
efectos secundarios, las comorbilidades, la disponibilidad y el costo del fármaco, y la respuesta, preferencia y capacidad del paciente para utilizar
varios dispositivos de administración de fármacos.
• La técnica del inhalador debe evaluarse periódicamente.
• La vacunación contra la influenza disminuye la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior.
• La vacunación neumocócica reduce las infecciones del tracto respiratorio inferior.
• La rehabilitación pulmonar mejora los síntomas, la calidad de vida y la participación física y emocional en las
actividades diarias.
• En pacientes con hipoxemia crónica grave en reposo, la oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia.
• En pacientes con EPOC estable y desaturación moderada en reposo o inducida por el ejercicio, no se debe prescribir de forma rutinaria un
tratamiento con oxígeno a largo plazo. Sin embargo, se deben considerar los factores individuales del paciente al evaluar la necesidad del
paciente de oxígeno suplementario.
• En pacientes con hipercapnia crónica grave y antecedentes de hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación no
invasiva a largo plazo puede reducir la mortalidad y prevenir la rehospitalización.
• En pacientes seleccionados con enfisema avanzado refractario a la atención médica optimizada, los tratamientos de intervención quirúrgica
o broncoscópica pueden ser beneficiosos.
• Los enfoques paliativos son eficaces para controlar los síntomas en la EPOC avanzada.
Este capítulo resume la evidencia sobre la efectividad y seguridad de las estrategias de mantenimiento y prevención en la EPOC. La forma en que la
evidencia se traduce en la práctica clínica se proporciona en Capítulo 4.
DEJAR DE FUMAR
Dejar de fumar tiene la mayor capacidad de influir en la historia natural de la EPOC. Si se dedican recursos y tiempo efectivos a dejar de fumar,
se pueden lograr tasas de éxito a largo plazo de hasta el 25%. 1 Además de individual
40
enfoques para dejar de fumar, las prohibiciones legislativas de fumar son efectivas para aumentar las tasas de abandono y reducir el daño causado por la exposición al humo
de segunda mano. 2
Farmacoterapias para dejar de fumar
Productos de reemplazo de nicotina. La terapia de reemplazo de nicotina (goma de mascar de nicotina, inhalador, aerosol nasal, parche transdérmico, tableta sublingual
o pastilla) aumenta de manera confiable las tasas de abstinencia de fumar a largo plazo 3-5 y es significativamente más eficaz que el placebo. Las contraindicaciones
médicas para la terapia de reemplazo de nicotina incluyen infarto de miocardio o accidente cerebrovascular reciente. 6 , 7 La contraindicación de la terapia de reemplazo de
nicotina después del síndrome coronario agudo sigue sin estar clara y la evidencia sugiere que este tratamiento debe iniciarse> 2 semanas después de un evento
cardiovascular. 8
La masticación continua de goma de mascar de nicotina produce secreciones que se tragan en lugar de absorber a través de la mucosa bucal, lo que resulta en poca
absorción y potencialmente causando náuseas. Las bebidas ácidas, especialmente el café, los jugos y los refrescos, interfieren con la absorción de la nicotina.
Los cigarrillos electrónicos se promocionaron originalmente como una forma de terapia de reemplazo de nicotina para ayudar a dejar de fumar, aunque la eficacia para ayudar
a dejar de fumar sigue siendo controvertida. 9 , 10 Se han agregado a la nicotina tetrahidrocannabinol (THC), aceites de cannabinoides (CBD), vitamina E y otras sustancias
aromatizantes y aditivos y se han promovido a adolescentes y adultos jóvenes que anteriormente no fumaban (también conocido como vapeo). Se ha informado que la lesión
pulmonar aguda grave, la neumonía eosinofílica, la hemorragia alveolar, la bronquiolitis respiratoria y otras formas de anomalías pulmonares se han relacionado con el uso de
cigarrillos electrónicos. 11-14
Recientemente, los Centros para el Control de Enfermedades de EE. UU. (CDC), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU., El estado y otros socios
clínicos y de salud pública están investigando brotes de enfermedades pulmonares asociadas con el uso de productos de cigarrillos electrónicos (dispositivos, líquidos, cápsulas de
recarga). y / o cartuchos). Al 22 de octubre de 2019, se han asociado 1.604 casos de enfermedad pulmonar y 34 muertes con el uso de productos de cigarrillos electrónicos. 14 Todos
los pacientes informaron antecedentes de uso de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo y la mayoría informó antecedentes de uso de productos que contienen THC. Estos
últimos hallazgos sugieren que los productos que contienen THC, particularmente los obtenidos en la calle o de fuentes no oficiales (por ejemplo, amigos, familiares, traficantes
ilícitos), están relacionados con la mayoría de los casos del brote. 14 En un análisis de cohortes de casos, no se encontró evidencia de infección, la inflamación pulmonar y la lesión
fueron evidentes. 14 Se informó que los pacientes habían tenido una mejoría clínica con la terapia sistémica con glucocorticoides y la mayoría recibió ciclos prolongados; Las
recomendaciones clínicas específicas no están disponibles en este momento. 13
Productos farmacológicos. Vareniclina, 15 bupropion, dieciséis y nortriptilina 17 se ha demostrado que aumentan las tasas de abandono a largo plazo, 17 pero siempre
debe usarse como un componente de un programa de intervención de apoyo en lugar de una única intervención para dejar de fumar. La eficacia del fármaco
antihipertensivo clonidina está limitada por los efectos secundarios. 17
Las recomendaciones para tratar el consumo y la dependencia del tabaco se resumen en Capítulo 4.
Un programa de intervención de cinco pasos ( Tabla 3.1) 3 , 5 , 18 proporciona un marco estratégico útil para orientar a los proveedores de atención médica interesados en ayudar a
sus pacientes a dejar de fumar. 3 , 5 , 19 Dado que la dependencia del tabaco es una enfermedad crónica, 3 , 5
los médicos deben reconocer que la recaída es común y refleja la naturaleza crónica de la dependencia y la adicción, y no representa un
fracaso por parte del paciente o del médico.
El asesoramiento brindado por médicos y otros profesionales de la salud aumenta significativamente las tasas de abandono en comparación con las estrategias autoiniciadas. 20 Incluso
períodos breves (de 3 minutos) de asesoramiento que instan al fumador a dejar de fumar mejoran las tasas de abandono del hábito de fumar. 20
Existe una relación entre la intensidad del asesoramiento y el éxito de la cesación. 21 Las formas de intensificar el tratamiento incluyen aumentar la duración de la sesión de
tratamiento, la cantidad de sesiones de tratamiento y la cantidad de semanas durante las cuales se administra el tratamiento. Se han logrado tasas de abandono sostenidas
del 10,9% a los 6 meses cuando las tutorías y los comentarios de los médicos están vinculados a las sesiones de asesoramiento. 22 También se ha informado que los
modelos de incentivos financieros para dejar de fumar son efectivos para facilitar el abandono del hábito de fumar . En general, los programas de incentivos fueron más
efectivos
41
que la atención habitual para aumentar las tasas de abandono del hábito de fumar a los 6 meses. 23 La combinación de farmacoterapia y apoyo conductual aumenta las
tasas de abandono del hábito de fumar. 24
Vacunas
Vacuna contra la influenza
La vacunación contra la influenza puede reducir las enfermedades graves (como las infecciones del tracto respiratorio inferior que requieren hospitalización) 25
y muerte en pacientes con EPOC. 26-29 Solo unos pocos estudios han evaluado las exacerbaciones y han demostrado una reducción significativa en el número
total de exacerbaciones por sujeto vacunado en comparación con los que recibieron placebo. 26
Se recomiendan las vacunas que contienen virus muertos o vivos inactivados. 30 ya que son más eficaces en pacientes ancianos con EPOC. 31 Los resultados de
un estudio poblacional sugirieron que los pacientes con EPOC, en particular los ancianos, tenían un riesgo menor de cardiopatía isquémica cuando se
vacunaron con la vacuna contra la influenza durante muchos años. 32
La aparición de reacciones adversas es generalmente leve y transitoria.
Vacuna antineumocócica
Se recomiendan las vacunas antineumocócicas, PCV13 y PPSV23, para todos los pacientes ≥ 65 años ( Tabla 3.2). El PPSV23 también se recomienda para pacientes
con EPOC más jóvenes con afecciones comórbidas importantes, incluida la enfermedad cardíaca o pulmonar crónica. 33 Los datos específicos sobre los efectos de
PPSV y PCV en pacientes con EPOC son limitados y contradictorios. 34 Una revisión sistemática de vacunas inyectables en pacientes con EPOC identificó doce
estudios aleatorizados para su inclusión y observó que la vacunación neumocócica polivalente inyectable proporciona una protección significativa contra la neumonía
adquirida en la comunidad, aunque no hay evidencia que indique que la vacunación reduzca el riesgo de neumonía neumocócica confirmada, que fue un evento
relativamente raro. . La vacunación redujo la probabilidad de una exacerbación de la EPOC y la evidencia de calidad moderada sugiere los beneficios de la vacunación
antineumocócica en los pacientes con EPOC. La evidencia fue insuficiente para la comparación de diferentes tipos de vacunas neumocócicas. 35 Se ha demostrado que
la PPSV23 reduce la incidencia de
42
neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC <65 años, con un FEV 1 < 40% predicho, o comorbilidades (especialmente comorbilidades
cardíacas). 36 Se ha demostrado que la PCV13 exhibe al menos la misma o mayor inmunogenicidad que la PPSV23 hasta dos años después de la
vacunación en pacientes con EPOC. 37 En un gran ECA, PCV13 demostró
eficacia para la prevención de la neumonía adquirida en la comunidad de tipo vacuna (45,6%) y la enfermedad neumocócica invasiva de tipo vacuna
(75%) entre adultos ≥ 65 años y la eficacia persistió durante al menos 4 años. 38
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA EPOC ESTABLE
Resumen de los medicamentos
La terapia farmacológica para la EPOC se usa para reducir los síntomas, reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y mejorar la tolerancia al ejercicio y el
estado de salud. Hasta el momento, no existe evidencia de ensayos clínicos concluyentes de que algún medicamento existente para la EPOC modifique el deterioro a largo
plazo de la función pulmonar. 39-43 Post-hoc evidencia de tal efecto con broncodilatadores de acción prolongada y / o corticosteroides inhalados 44 , 45 requiere confirmación en
ensayos específicamente diseñados.
Las clases de medicamentos que se utilizan comúnmente para tratar la EPOC se muestran en Cuadro 3.3. La elección dentro de cada clase depende de la disponibilidad y el
costo de la medicación y la respuesta clínica favorable equilibrada con los efectos secundarios. Cada régimen de tratamiento debe individualizarse, ya que la relación entre la
gravedad de los síntomas, la limitación del flujo de aire y la gravedad de las exacerbaciones puede diferir entre pacientes.
Broncodilatadores
Los broncodilatadores son medicamentos que aumentan el FEV. 1 y / o cambiar otras variables espirométricas. Actúan alterando el tono del músculo liso de las vías respiratorias
y las mejoras en el flujo espiratorio reflejan el ensanchamiento de las vías respiratorias en lugar de cambios en el retroceso elástico pulmonar. Los broncodilatadores tienden a
reducir la hiperinflación dinámica en reposo y durante el ejercicio, 46 , 47
y mejorar el rendimiento del ejercicio. El alcance de estos cambios, especialmente en pacientes con EPOC grave y muy grave, no es fácil de predecir a
partir de la mejoría del FEV. 1 medido en reposo. 48 , 49
Dosis-respuesta de broncodilatadores (FEV 1 cambio) las curvas son relativamente planas con todas las clases de broncodilatadores. 50-56 Aumentar la dosis de una beta 2- Un
agonista o un anticolinérgico en un orden de magnitud, especialmente cuando se administra mediante un nebulizador, parece proporcionar un beneficio subjetivo en los
episodios agudos. 57 pero no es necesariamente útil en la enfermedad estable. 58
Los medicamentos broncodilatadores en la EPOC se administran con mayor frecuencia de forma regular para prevenir o reducir los síntomas. La toxicidad también está
relacionada con la dosis ( Tabla 3.3). Generalmente, no se recomienda el uso de broncodilatadores de acción corta de forma regular.
43
44
Beta 2- agonistas. La acción principal de beta 2- agonistas es relajar el músculo liso de las vías respiratorias estimulando beta 2-
receptores adrenérgicos, que aumenta el AMP cíclico y produce antagonismo funcional a la broncoconstricción. Ahí
son beta de acción corta (SABA) y de acción prolongada (LABA) 2- agonistas. El efecto de los SABA generalmente desaparece en 4 a 6 horas. 52 , 53 El uso regular y
necesario de SABA mejora el FEV 1 y síntomas. 59 Para el uso de dosis única, según sea necesario, en la EPOC, no parece haber ninguna ventaja en el uso rutinario de
levalbuterol sobre los broncodilatadores convencionales. 60 Los LABA muestran una duración de acción de 12 horas o más y no excluyen un beneficio adicional de la
terapia con SABA según sea necesario. 61
El formoterol y el salmeterol son LABA dos veces al día que mejoran significativamente el FEV 1 y volúmenes pulmonares, disnea, estado de salud, tasa de exacerbaciones y
número de hospitalizaciones, 62 pero no tienen ningún efecto sobre la mortalidad o la tasa de deterioro de la función pulmonar. El indacaterol es un LABA una vez al día que mejora
la dificultad para respirar, 63 , 64 Estado de salud 64 y tasa de exacerbaciones. 64
Algunos pacientes experimentan tos después de la inhalación de indacaterol. Oladaterol y vilanterol son LABA adicionales una vez al día que mejoran la función y los
síntomas pulmonares. sesenta y cinco , 66
Efectos adversos. Estimulación de beta 2- Los receptores adrenérgicos pueden producir taquicardia sinusal en reposo y tienen el potencial de precipitar
alteraciones del ritmo cardíaco en pacientes susceptibles. El temblor somático exagerado es
molesto en algunos pacientes mayores tratados con dosis más altas de beta 2- agonistas, independientemente de la vía de administración. Aunque puede producirse
hipopotasemia, especialmente cuando el tratamiento se combina con diuréticos tiazídicos, 67 y el consumo de oxígeno se puede aumentar en condiciones de reposo en
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, 68 estos efectos metabólicos
disminuyen con el tiempo (es decir, muestran taquifilaxia). Leves caídas de la presión parcial de oxígeno (PaO 2) puede ocurrir después de la administración de
SABA y LABA 69 pero la importancia clínica de estos cambios es incierta. A pesar de anterior
preocupaciones relacionadas con el uso de beta 2- agonistas en el tratamiento del asma, sin asociación entre beta 2- Se ha informado el uso de agonistas y pérdida de la
función pulmonar o aumento de la mortalidad en la EPOC. 62 , 70 , 71
Fármacos antimuscarínicos
Los fármacos antimuscarínicos bloquean los efectos broncoconstrictores de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos M3 expresados en el músculo liso de las
vías respiratorias. 72 Los antimuscarínicos de acción corta (SAMA), a saber, ipratropio y oxitropio, también bloquean el receptor neuronal inhibidor M2, que
potencialmente puede causar broncoconstricción inducida vagalmente. 73 Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA), como tiotropio, aclidinio,
bromuro de glicopirronio y umeclidinio, tienen una unión prolongada a los receptores muscarínicos M3, con una disociación más rápida de los receptores muscarínicos
M2, lo que prolonga la duración del efecto broncodilatador. 72
Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios concluyó que el ipratropio, un antagonista muscarínico de acción corta,
solo proporcionó pequeños beneficios sobre la beta de acción corta 2- agonista en términos de función pulmonar, estado de salud y necesidad de esteroides orales. 74 Entre
los LAMA, algunos se administran una vez al día (tiotropio y umeclidinio), otros dos veces al día.
día (aclidinio), y algunos están aprobados para dosis una vez al día en algunos países y dos veces al día en otros (glicopirronio). 72 , 75 Los tratamientos LAMA
(tiotropio) mejoran los síntomas y el estado de salud. 72 , 76 También mejoran la eficacia de la rehabilitación pulmonar. 77 , 78 y reducir las exacerbaciones y las
hospitalizaciones relacionadas. 76 Los ensayos clínicos han demostrado un mayor efecto sobre las tasas de exacerbación del tratamiento con LAMA (tiotropio) frente
al tratamiento con LABA. 79 , 80 En un ensayo clínico a largo plazo de 5.993 pacientes con EPOC, el tiotropio agregado a otras terapias estándar no tuvo ningún
efecto sobre la tasa de deterioro de la función pulmonar. 43 Sin embargo, un estudio realizado en pacientes con EPOC en estadio temprano definido por baja carga
de síntomas y obstrucción leve a moderada del flujo aéreo tratados con tiotropio mostró un aumento en el FEV. 1,
reducción de las exacerbaciones moderadas pero no graves, y atenuación de la disminución del FEV después del broncodilatador, pero no del prebroncodilatador 1.
81
Efectos adversos. Los fármacos anticolinérgicos inhalados se absorben mal, lo que limita los molestos efectos sistémicos observados con la atropina. 72 , 82 El uso
extensivo de esta clase de agentes en una amplia gama de dosis y entornos clínicos ha demostrado que son muy seguros. El principal efecto secundario es la
sequedad de boca. 73 , 83 Aunque los síntomas urinarios ocasionales han sido
45
informado, no hay datos que prueben una verdadera relación causal. 84 Algunos pacientes que usan ipratropio informan un sabor metálico amargo. Se ha notificado un
pequeño aumento inesperado de eventos cardiovasculares en pacientes con EPOC tratados regularmente con bromuro de ipratropio. 85 , 86 En un gran ensayo clínico a
largo plazo en pacientes con EPOC, el tiotropio agregado a otras terapias estándar no tuvo ningún efecto sobre el riesgo cardiovascular. 43 Aunque hubo algunas
preocupaciones iniciales con respecto a la seguridad de la administración de tiotropio a través del Respimat® 87 inhalador, los hallazgos de un gran ensayo no
observaron diferencias en las tasas de mortalidad o exacerbaciones al comparar tiotropio en un inhalador de polvo seco y el inhalador Respimat®. 88
Hay menos datos de seguridad disponibles para los otros LAMA, pero la tasa de efectos secundarios anticolinérgicos de los medicamentos de esta clase parece
ser baja y generalmente similar. El uso de soluciones con mascarilla puede precipitar un glaucoma agudo, probablemente como resultado directo del contacto
entre la solución y el ojo. 89-91
Metilxantinas
Persiste la controversia sobre los efectos exactos de los derivados de xantina. Pueden actuar como inhibidores de la fosfodiesterasa no selectivos, pero también se
ha informado que tienen una variedad de acciones no broncodilatadoras, cuya importancia se discute. 92-94 En la EPOC faltan datos sobre la duración de la acción de
las preparaciones de xantina convencionales, o incluso de liberación lenta.
La teofilina, la metilxantina más comúnmente utilizada, es metabolizada por las oxidasas de función mixta del citocromo P450. La eliminación de la droga disminuye
con la edad. Muchas otras variables fisiológicas y fármacos modifican el metabolismo de la teofilina. Se ha informado una mejora de la función muscular inspiratoria
en pacientes tratados con metilxantinas, 92 pero no está claro si esto refleja una reducción en el atrapamiento de gas o un efecto primario sobre los músculos
esqueléticos respiratorios. Todos los estudios que han demostrado la eficacia de la teofilina en la EPOC se realizaron con preparaciones de liberación sostenida.
Existe evidencia de un efecto broncodilatador modesto en comparación con placebo en la EPOC estable. 95 Adición de teofilina
a salmeterol produce una mayor mejora en el FEV 1 y falta de aliento que el salmeterol solo. 96 , 97 Existe evidencia limitada y contradictoria con respecto al
efecto de la teofilina en dosis bajas sobre las tasas de exacerbación. 98 , 99 Un estudio que investigó la efectividad de agregar teofilina en dosis bajas a los
CSI en pacientes con EPOC con mayor riesgo de exacerbación no mostró diferencias en comparación con placebo en el número de exacerbaciones de
la EPOC durante un año.
período. 100
Efectos adversos. La toxicidad está relacionada con la dosis, lo cual es un problema particular con los derivados de xantina porque su proporción terapéutica es
pequeña y la mayor parte del beneficio ocurre solo cuando se administran dosis casi tóxicas. 93 , 95 Las metilxantinas son inhibidores no específicos de todos los
subconjuntos de enzimas fosfodiesterasas, lo que explica su amplia gama de efectos tóxicos. Los problemas incluyen el desarrollo de palpitaciones causadas por
arritmias auriculares y ventriculares (que pueden resultar fatales) y convulsiones de gran mal (que pueden ocurrir independientemente de la historia epiléptica previa).
Otros efectos secundarios incluyen dolores de cabeza, insomnio, náuseas y pirosis, y estos pueden ocurrir dentro del rango terapéutico de los niveles séricos de
teofilina. Estos medicamentos también tienen interacciones significativas con medicamentos de uso común como digitalis y coumadin, entre otros. A diferencia de las
otras clases de broncodilatadores, los derivados de xantina pueden predisponer a los pacientes a un mayor riesgo de sobredosis (intencionada o accidental).
46
Terapia combinada de broncodilatadores
La combinación de broncodilatadores con diferentes mecanismos y duraciones de acción puede aumentar el grado de broncodilatación con un menor riesgo de
efectos secundarios en comparación con el aumento de la dosis de un solo broncodilatador. 101 , 102
Las combinaciones de SABA y SAMA son superiores en comparación con cualquiera de los medicamentos solos para mejorar el FEV 1 y síntomas. 103 Tratamiento
con formoterol y tiotropio en inhaladores separados tiene un mayor impacto en el FEV 1 que cualquier componente solo. 104 Existen numerosas combinaciones de un
LABA y LAMA en un inhalador único disponible ( Tabla 3.3).
Estas combinaciones mejoran la función pulmonar en comparación con el placebo. 101 ; esta mejora es consistentemente mayor que los efectos de la monoterapia con
broncodilatadores de acción prolongada, aunque la magnitud de la mejora es menor que el efecto totalmente aditivo predicho por las respuestas de los componentes
individuales. 105 En los estudios en los que los resultados informados por los pacientes (PRO) son el criterio de valoración principal o en análisis agrupados, los
broncodilatadores combinados tienen un mayor impacto en los PRO en comparación con las monoterapias. 106-109 En un ensayo clínico, el tratamiento combinado con LABA /
LAMA tuvo la mayor mejora en la calidad de vida en comparación con el placebo o sus componentes broncodilatadores individuales en pacientes con una mayor carga de
síntomas iniciales. 110 Estos ensayos clínicos tratan con datos de la media del grupo, pero las respuestas de los síntomas a las combinaciones de LABA / LAMA se evalúan
mejor en pacientes individuales. También se ha demostrado que una dosis más baja, un régimen de dos veces al día para un LABA / LAMA mejora los síntomas y el estado de
salud en pacientes con EPOC 111 ( Tabla 3.4). Estos hallazgos se han demostrado en personas de diferentes grupos étnicos (asiáticos y europeos). 112
La mayoría de los estudios con combinaciones de LABA / LAMA se han realizado en pacientes con una tasa baja de exacerbaciones. Un estudio en pacientes con
antecedentes de exacerbaciones indicó que una combinación de broncodilatadores de acción prolongada es más eficaz que la monoterapia con broncodilatadores
de acción prolongada para prevenir las exacerbaciones. 113 Otro gran estudio encontró que la combinación de un LABA con un LAMA no redujo la tasa de
exacerbaciones tanto como se esperaba en comparación con un LAMA solo. 114 Otro estudio en pacientes con antecedentes de exacerbaciones confirmó que una
combinación de LABA / LAMA disminuyó las exacerbaciones en mayor medida que una combinación de ICS / LABA. 115 Sin embargo, otro estudio en una población
con alto riesgo de exacerbaciones (≥ 2 exacerbaciones y / o 1 hospitalización en el año anterior) informó que los ICS / LABA redujeron las exacerbaciones en mayor
medida que una combinación de LABA / LAMA a concentraciones más altas de eosinófilos en sangre (ver Capitulo 2). 116 Un gran estudio farmacoepidemiológico
observacional encontró una efectividad similar de LABA / LAMA y ICS / LABA pero un riesgo significativamente mayor de neumonía en aquellos tratados con ICS /
LABA. 117
47
Agentes antiinflamatorios
Hasta la fecha, las exacerbaciones (p. Ej., Tasa de exacerbaciones, pacientes con al menos una exacerbación, tiempo hasta la primera exacerbación) representan el principal
criterio de valoración clínicamente relevante utilizado para la evaluación de la eficacia de fármacos con efectos antiinflamatorios ( Tabla 3.5).
Corticosteroides inhalados (ICS)
Consideraciones generales preliminares . In vitro La evidencia sugiere que la inflamación asociada a la EPOC ha
capacidad de respuesta a los corticosteroides. Además, algunos medicamentos, incluida la beta 2- agonistas, teofilina o macrólidos pueden facilitar parcialmente la sensibilidad
a los corticosteroides en la EPOC. 118 , 119 La relevancia clínica de este efecto aún no se ha establecido completamente.
En vivo Los datos sugieren que las relaciones dosis-respuesta y la seguridad a largo plazo (> 3 años) de los corticosteroides inhalados (CSI) en pacientes con EPOC
no están claras y requieren más investigación. 109 Dado que los efectos de los CSI en la EPOC pueden modularse mediante el uso concomitante de broncodilatadores de
acción prolongada, estas dos opciones terapéuticas se analizan por separado.
Eficacia de ICS (solo). La mayoría de los estudios han encontrado que el tratamiento regular con CSI solo no modifica la
plazo de disminución del FEV 1ni de la mortalidad en pacientes con EPOC. 120 Estudios y metanálisis que evalúan el efecto de los
el tratamiento con CSI solo sobre la mortalidad en pacientes con EPOC no ha proporcionado pruebas concluyentes de beneficio. 120 En
En el ensayo TORCH, se observó una tendencia hacia una mayor mortalidad en los pacientes tratados con propionato de fluticasona solo en comparación con los que
recibieron placebo o salmeterol más propionato de fluticasona en combinación. 121 Sin embargo, no se observó un aumento de la mortalidad en los pacientes con EPOC
tratados con furoato de fluticasona en el ensayo de supervivencia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con riesgo cardiovascular elevado (SUMMIT). 122 Sin
embargo, en la EPOC moderada, el furoato de fluticasona solo o en combinación con vilanterol se asoció con una disminución más lenta del FEV. 1 en comparación con
placebo o vilanterol solo en una media de 9 ml / año. 123
ICS en combinación con terapia broncodilatadora de acción prolongada. En pacientes con EPOC de moderada a muy grave
y exacerbaciones, un CSI combinado con un LABA es más eficaz que cualquier componente solo para mejorar la función pulmonar, el estado de salud y reducir las
exacerbaciones. 124 , 125 Los ensayos clínicos se basaron en la mortalidad por todas las causas como resultado primario y no demostraron un efecto estadísticamente
significativo de la terapia de combinación sobre la supervivencia. 121 , 122
La mayoría de los estudios que encontraron un efecto beneficioso de la combinación de dosis fija (FDC) de LABA / ICS sobre LABA solo sobre la tasa de exacerbación,
reclutaron pacientes con antecedentes de al menos una exacerbación en el año anterior. 124 Un ECA pragmático realizado en un entorno de atención primaria de la salud en
el Reino Unido comparó una combinación de LABA / ICS con la atención habitual. Los resultados mostraron una reducción del 8,4% en las exacerbaciones de moderadas
a graves (resultado primario) y una mejora significativa en la puntuación CAT ™, sin diferencias en la tasa de contactos de atención médica o neumonías. Sin embargo,
basar las recomendaciones en estos resultados es difícil debido a la heterogeneidad de los tratamientos informados en el grupo de atención habitual, la mayor tasa de
cambios de tratamiento en el grupo que recibe la combinación de interés LABA / ICS y los patrones de práctica médica únicos en la región del Reino Unido. donde se
realizó el estudio. 126
48
Recuento de eosinófilos en sangre. Varios estudios recientes han demostrado que los recuentos de eosinófilos en sangre predicen la magnitud del efecto de los CSI
(añadidos al tratamiento con broncodilatadores de mantenimiento regular) en la prevención de exacerbaciones futuras. 116 , 127-131 Existe una relación continua entre el recuento
de eosinófilos en sangre y los efectos de los ICS; no se observan efectos pequeños y / o no se observan con recuentos de eosinófilos más bajos, con efectos incrementales
observados con recuentos de eosinófilos más altos. El modelo de datos indica que los regímenes que contienen ICS tienen poco o ningún efecto en un recuento de
eosinófilos en sangre <100 células / µL, 127 por lo tanto, este umbral se puede utilizar para identificar a pacientes con baja probabilidad de tratamiento.
49
beneficiarse con ICS. El umbral de un recuento de eosinófilos en sangre> 300 células / µL identifica la parte superior de la relación continua entre eosinófilos e
ICS, y se puede utilizar para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficio del tratamiento con ICS. Estos umbrales de <100 células / µL y> 300
células / µL deben considerarse estimaciones, en lugar de valores de corte precisos, que pueden predecir diferentes probabilidades de beneficio del tratamiento.
En general, por lo tanto, los recuentos de eosinófilos en sangre pueden ayudar a los médicos a estimar la probabilidad de una respuesta preventiva beneficiosa
al agregar CSI al tratamiento broncodilatador regular y, por lo tanto, pueden utilizarse como biomarcador junto con la evaluación clínica al tomar decisiones sobre
el uso de CSI.
Las fuentes de evidencia incluyen: 1) Post-hoc análisis que comparan ICS / LABA versus LABA 127 , 128 , 130 ; 2) Análisis preespecificados que comparan la terapia triple
versus LAMA / LABA o LAMA 116 , 129 , 131 y, 3) otros análisis que comparan ICS / LABA versus LABA / LAMA 132 o estudiando la abstinencia de ICS. 133-135
El efecto del tratamiento de los regímenes que contienen CSI (CSI / LAMA / LABA e CSI / LABA frente a LABA / LAMA) es mayor en pacientes con alto riesgo de
exacerbaciones (≥ 2 exacerbaciones y / o 1 hospitalización en el año anterior). 115 , 116 , 129 Por lo tanto, el uso de recuentos de eosinófilos en sangre para predecir los
efectos del CSI siempre debe combinarse con la evaluación clínica del riesgo de exacerbación (como lo indica la historia previa de exacerbaciones). Otros factores
(tabaquismo, origen étnico, ubicación geográfica) podrían influir en la relación entre el efecto de los CSI y el recuento de eosinófilos en sangre, pero aún quedan por
explorar. El mecanismo de un mayor efecto de los CSI en pacientes con EPOC con recuentos de eosinófilos en sangre más altos sigue sin estar claro.
La repetibilidad de los recuentos de eosinófilos en sangre en una gran población de atención primaria parece razonable, 136 aunque se observa una mayor variabilidad en
umbrales más altos. 137 Se observa una mejor reproducibilidad en los umbrales más bajos (por ejemplo, 100 células / µL). 138
Los estudios de cohortes han producido resultados diferentes con respecto a la capacidad de los eosinófilos sanguíneos para predecir los resultados de exacerbaciones
futuras, ya sea sin relación 139 o una relación positiva reportada. 140 , 141 Es probable que las diferencias entre los estudios estén relacionadas con diferentes antecedentes de
exacerbaciones previas y el uso de CSI. No hay pruebas suficientes para recomendar que los eosinófilos en sangre se utilicen para predecir el riesgo de exacerbaciones
futuras de forma individual en pacientes con EPOC.
Los factores a considerar al iniciar el tratamiento con CSI en combinación con uno o dos broncodilatadores de acción prolongada se muestran en Figura 3.1. 142
Efectos adversos. Existe evidencia de alta calidad de ensayos controlados aleatorios (ECA) de que el uso de CSI se asocia con una mayor prevalencia de
candidiasis oral, voz ronca, hematomas en la piel y neumonía. 120 Este exceso de riesgo se ha confirmado en estudios de CSI que utilizan furoato de fluticasona, incluso
en dosis bajas. 143 Los pacientes con mayor riesgo de neumonía incluyen aquellos que actualmente fuman, tienen ≥ 55 años, tienen antecedentes de exacerbaciones
previas o neumonía, un índice de masa corporal (IMC) <25 kg / m 2, un grado de disnea deficiente MRC y / o una limitación grave del flujo de aire. 144 , 145 Independientemente
del uso de CSI, existe evidencia de que un recuento de eosinófilos en sangre <2% aumenta el riesgo de desarrollar neumonía. 146 En estudios de pacientes con EPOC
moderada, los CSI solos o en combinación con un LABA no aumentaron el riesgo de neumonía. 122 , 145
Los resultados de los ECA han arrojado resultados variados con respecto al riesgo de disminución de la densidad ósea y fracturas con el tratamiento con ICS, lo que puede
deberse a diferencias en los diseños de los estudios y / o diferencias entre los compuestos de ICS. 41 , 143 , 147-149
Los resultados de los estudios observacionales sugieren que el tratamiento con CSI también podría estar asociado con un mayor riesgo de diabetes / mal control
de la diabetes, 150 cataratas 151 e infección por micobacterias 152 incluida la tuberculosis. 153 , 154 En ausencia de datos de ECA sobre estos temas, no es posible sacar
conclusiones firmes. 155 Se ha encontrado un mayor riesgo de tuberculosis tanto en estudios observacionales como en un metanálisis de ECA. 124 , 125
50
Retirada de ICS. Los resultados de los estudios de abstinencia proporcionan resultados equívocos con respecto a las consecuencias de la abstinencia en la función
pulmonar, los síntomas y las exacerbaciones. 156-160 Algunos estudios, pero no todos, han mostrado un aumento de las exacerbaciones y / o síntomas después de la
abstinencia de ICS, mientras que otros no. Ha habido evidencia de una disminución moderada en el FEV (aproximadamente 40 ml) con la retirada de ICS, 160 que podría
estar asociado con un aumento del 1nivel basal de eosinófilos circulantes. 133 Un estudio reciente que examinó la abstinencia de ICS en un contexto de terapia con
broncodilatadores dobles demostró que tanto el FEV 1 La pérdida y el aumento de la frecuencia de exacerbaciones asociados con la abstinencia de CSI fue mayor entre
los pacientes con un recuento de eosinófilos en sangre ≥ 300 células / µl al inicio. 135 Las diferencias entre los estudios pueden estar relacionadas con diferencias en la
metodología, incluido el uso de medicación broncodilatadora de base de acción prolongada que puede minimizar cualquier efecto de la retirada de CSI.
Terapia triple inhalada
El paso del tratamiento inhalado a LABA más LAMA más ICS (terapia triple) puede ocurrir mediante varios enfoques. 161 Esto puede mejorar la función pulmonar, los
resultados informados por el paciente y prevenir exacerbaciones. 162-165 Agregar un LAMA a los LABA / ICS existentes mejora la función pulmonar y los resultados
informados por el paciente, en particular el riesgo de exacerbación. 163 , 166-169 Un ECA de grupo paralelo, doble ciego, informó que el tratamiento con terapia triple con un
solo inhalador tuvo mayores beneficios clínicos en comparación con tiotropio en pacientes con EPOC sintomática, FEV <50% y antecedentes de exacerbaciones. 131 y
los ECA doble ciego han informado los beneficios de la terapia triple con un solo inhalador en comparación con la terapia de combinación LABA / LAMA. 116 , 129
1
La búsqueda de un beneficio en la mortalidad con medicamentos respiratorios inhalados en pacientes con EPOC ha sido esquiva. Los ensayos anteriores grandes, prospectivos
y aleatorizados con la mortalidad como criterio de valoración principal no lograron mostrar un beneficio de supervivencia estadísticamente significativo con salmeterol /
propionato de fluticasona o vilanterol / furoato de fluticasona en comparación con los monocomponentes y el placebo. 121 , 122 Recientemente, los ensayos que utilizan
combinaciones triples de LABA / LAMA / ICS en comparación con LAMA, LABA / LAMA o LABA / ICS han informado una reducción de la mortalidad con la terapia triple. 116 , 170 A
diferencia de los ensayos anteriores, los estudios recientes se dirigen a poblaciones de pacientes enriquecidas por un aumento de los síntomas respiratorios y un historial previo
de exacerbaciones frecuentes y / o graves, y la mayoría recibe tratamiento de base con terapia triple o basada en LABA / ICS antes de la inscripción en el estudio. El mayor de
estos ensayos (n = 10355) comparó la terapia triple con un solo inhalador versus CSI / LABA
51
o terapia dual LABA / LAMA 171 ; Hubo una reducción estadísticamente significativa del 42,1% en el riesgo de mortalidad por todas las causas durante el tratamiento y una reducción
del 28,6% en el riesgo de mortalidad por todas las causas, incluidos los datos sin tratamiento, comparando la terapia triple con LABA / LAMA. 172 Los resultados adjudicados de
forma independiente informaron una reducción de las muertes cardiovasculares y respiratorias y las muertes asociadas con la EPOC. UNA post-hoc El análisis agrupado de los
ensayos clínicos de triple terapia realizados en pacientes con EPOC grave con antecedentes de exacerbaciones mostró una tendencia a una menor mortalidad con el uso de la
terapia de triple inhalación en comparación con los tratamientos no basados en CSI, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. 170 Cabe señalar que ninguno
de los estudios recientes que informaron una reducción de la mortalidad con la terapia de inhalación triple tuvo la supervivencia como criterio de valoración principal. 116 , 129 , 131
Es más probable que estos efectos se observen en pacientes con EPOC que presentan síntomas graves, obstrucción del flujo de aire de moderada a muy grave y
antecedentes de exacerbaciones frecuentes y / o graves. Además, si se considera la disminución de los CSI después de que se logra la estabilidad respiratoria en este
grupo de pacientes, debe hacerse con precaución.
Glucocorticoides orales
Los glucocorticoides orales tienen numerosos efectos secundarios, incluida la miopatía por esteroides. 173 que puede contribuir a la debilidad muscular, la disminución de la
funcionalidad y la insuficiencia respiratoria en sujetos con EPOC muy grave. Se ha demostrado que los glucocorticoides sistémicos para tratar las exacerbaciones agudas
en pacientes hospitalizados o durante las visitas al servicio de urgencias reducen la tasa de fracaso del tratamiento, la tasa de recaídas y mejoran la función pulmonar y la
disnea. 174 Por el contrario, los estudios prospectivos sobre los efectos a largo plazo de los glucocorticoides orales en la EPOC estable son limitados. 175 , 176 Por lo tanto,
aunque los glucocorticoides orales desempeñan un papel en el tratamiento agudo de las exacerbaciones, no tienen ningún papel en el tratamiento diario crónico de la
EPOC debido a la falta de beneficio equilibrado con una alta tasa de complicaciones sistémicas.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE4)
Eficacia. La acción principal de los inhibidores de PDE4 es reducir la inflamación inhibiendo la degradación del AMP cíclico intracelular. 177 El roflumilast es un
medicamento oral administrado una vez al día sin actividad broncodilatadora directa. Roflumilast reduce las exacerbaciones moderadas y graves tratadas con
corticosteroides sistémicos en pacientes con bronquitis crónica, EPOC grave a muy grave y antecedentes de exacerbaciones. 178 Los efectos sobre la función
pulmonar también se observan cuando se añade roflumilast a broncodilatadores de acción prolongada. 179 y en pacientes que no están controlados con
combinaciones de LABA / ICS en dosis fijas. 180 Se ha informado que los efectos beneficiosos de roflumilast son mayores en pacientes con antecedentes de
hospitalización por una exacerbación aguda. 181 , 182 No se ha realizado ningún estudio que compare directamente roflumilast con un corticosteroide inhalado.
Efectos adversos. Los inhibidores de la PDE4 tienen más efectos adversos que los medicamentos inhalados para la EPOC. 183 Los más frecuentes son diarrea,
náuseas, disminución del apetito, pérdida de peso, dolor abdominal, alteración del sueño y dolor de cabeza. Los efectos adversos han provocado un aumento de las
tasas de abandono de los ensayos clínicos. Los efectos adversos parecen ocurrir al principio del tratamiento, son reversibles y disminuyen con el tiempo con el
tratamiento continuo. En estudios controlados se ha observado una pérdida de peso media inexplicable de 2 kg y se recomienda monitorizar el peso durante el
tratamiento, además de evitar el tratamiento con roflumilast en pacientes con bajo peso. El roflumilast también debe usarse con precaución en pacientes con
depresión.
Antibióticos
En estudios más antiguos profilácticos, continuo el uso de antibióticos no tuvo ningún efecto sobre la frecuencia de las exacerbaciones en la EPOC 184 , 185 y un estudio que
examinó la eficacia de la quimioprofilaxis realizada en los meses de invierno durante un período de 5 años concluyó que no había ningún beneficio. 186 Estudios más
recientes han demostrado que el uso regular de algunos antibióticos puede reducir la tasa de exacerbaciones. 187 , 188
Azitromicina (250 mg / día o 500 mg tres veces por semana) o eritromicina (500 mg dos veces al día) durante un año
52
en pacientes propensos a exacerbaciones redujo el riesgo de exacerbaciones en comparación con la atención habitual. 189-191 El uso de azitromicina se asoció con una
mayor incidencia de resistencia bacteriana, prolongación del intervalo QTc y problemas de audición. 191 UNA post-hoc El análisis sugiere un beneficio menor en fumadores
activos. 182 No hay datos que demuestren la eficacia o seguridad del tratamiento crónico con azitromicina para prevenir las exacerbaciones de la EPOC después de un
año de tratamiento.
La terapia de pulso con moxifloxacino (400 mg / día durante 5 días cada 8 semanas) en pacientes con bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes no tuvo ningún efecto
beneficioso sobre la tasa de exacerbaciones en general. 192
Agentes mucolíticos (mucocinéticos, mucorreguladores) y antioxidantes (NAC, carbocisteína, erdosteína)
En los pacientes con EPOC que no reciben corticosteroides inhalados, el tratamiento regular con mucolíticos como erdosteína, carbocisteína y N-acetilcisteína puede
reducir las exacerbaciones y mejorar moderadamente el estado de salud. 193-196 Debido a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, la dosificación del tratamiento
y los tratamientos concomitantes, los datos actualmente disponibles no permiten identificar con precisión la población diana potencial para los agentes antioxidantes en
la EPOC. 197
Otros fármacos con potencial antiinflamatorio
Dos ECA en pacientes con EPOC realizados antes de 2005 que investigaron el uso de un inmunorregulador informaron una disminución en la gravedad y frecuencia de
las exacerbaciones. 198 , 199 Se necesitan estudios adicionales para examinar los efectos a largo plazo de esta terapia en pacientes que reciben la terapia de
mantenimiento de la EPOC recomendada actualmente.
Más recientemente, cuatro grandes estudios de fase 3 han investigado la eficacia del anticuerpo monoclonal anti-IL-5 mepolizumab 200 y el receptor
anti-IL-5- • anticuerpo benralizumab 201 en pacientes con EPOC grave, exacerbaciones recurrentes y evidencia de inflamación eosinofílica en sangre
periférica a pesar del tratamiento inhalado de alta intensidad. Los estudios mostraron una reducción del 15-20% en la tasa de exacerbaciones graves, pero
el efecto no siempre fue estadísticamente
significativo y fue variable entre estudios y dosis. No hubo efecto sobre el FEV 1 o puntuaciones de calidad de vida y ninguna relación consistente entre
la respuesta al tratamiento y el recuento de eosinófilos en sangre periférica. UNA post-hoc
El análisis del ensayo de mepolizumab mostró un mayor beneficio y una evidencia más clara de un efecto del tratamiento relacionado con los eosinófilos en sangre contra las
exacerbaciones tratadas con corticosteroides orales, lo que aumenta la posibilidad de que este tratamiento pueda encontrar
un papel en un subgrupo altamente seleccionado de pacientes con EPOC eosinofílica y requerimiento frecuente de corticosteroides orales. Se requieren
más estudios para investigar esta posibilidad.
Los modificadores de nedocromil y leucotrienos no se han probado adecuadamente en pacientes con EPOC y la evidencia disponible no respalda su uso. 202
, 203
No hubo evidencia de beneficio, y alguna evidencia de daño, incluida la malignidad y la neumonía, después del tratamiento con un anticuerpo
anti-TNF-alfa (infliximab) en la EPOC de moderada a grave. 204
Simvastatina no previno las exacerbaciones en pacientes con EPOC que no tenían indicación metabólica o cardiovascular para el tratamiento con estatinas. 205 Se ha
informado de una asociación entre el uso de estatinas y mejores resultados (incluida la disminución de las exacerbaciones y la mortalidad) en estudios
observacionales de pacientes con EPOC que las recibieron por indicaciones cardiovasculares y metabólicas. 206
No hay evidencia de que la suplementación con vitamina D tenga un impacto positivo sobre las exacerbaciones en pacientes no seleccionados. 207 En un metanálisis
reciente, la suplementación con vitamina D redujo las tasas de exacerbación en pacientes con niveles basales bajos de vitamina D. 208
53
Problemas relacionados con el parto inhalado
Cuando un tratamiento se administra por vía inhalada, no se puede dejar de enfatizar la importancia de la educación y la capacitación en la técnica del dispositivo inhalador. Los
dispositivos de inhalación incluyen nebulizadores, inhaladores de dosis medidas (MDI) que se usan sin espaciadores, inhaladores de niebla suave y dispositivos accionados por la
respiración, es decir, MDI accionados por la respiración (BAI) e inhaladores de polvo de dosis única y multidosedidos (DPI). 209 En los DPI multidosis, el polvo está contenido en un
depósito o en ampollas individuales. 209
No todas las clases de fármacos inhalados están disponibles en todos los tipos de dispositivos. Las partículas> 5 micrones (µm) tienen más probabilidades de
depositarse en la orofaringe. Para la administración del fármaco al tracto respiratorio inferior y los pulmones, el tamaño de partícula (diámetro aerodinámico medio de
masa) puede ser fino (2-5 µm) o extrafino (<2 µm), lo que influye en la fracción respirable total (partículas <5 µm) ) y la cantidad y el lugar de depósito del fármaco
(depósito más periférico con partículas extrafinas). 209
Los ensayos controlados aleatorios no han identificado la superioridad de un dispositivo / formulación. 209 Sin embargo, los pacientes incluidos en estos ensayos
suelen ser los que dominan la técnica de inhalación y reciben la educación y el seguimiento adecuados con respecto a este tema y, por lo tanto, es posible que no
reflejen la práctica clínica habitual. En promedio, más de dos tercios de los pacientes cometen al menos un error al usar un dispositivo de inhalación. 210-213 Un
estudio observacional prospectivo riguroso de pacientes con EPOC dados de alta del hospital confirmó la adherencia adecuada al uso de un IPS en solo el 23%
de los pacientes. 214
Los estudios observacionales han identificado una relación significativa entre el mal uso de inhaladores y el control de los síntomas en pacientes con EPOC. 211 Los determinantes
de una técnica deficiente del inhalador en pacientes con asma y EPOC incluyen: edad avanzada, uso de múltiples dispositivos y falta de educación previa sobre la técnica del
inhalador. 215 En tales poblaciones, la educación mejora la técnica de inhalación en algunos pacientes, pero no en todos, 215 especialmente cuando se implementa el enfoque de
“enseñanza posterior” (a los pacientes se les pide que muestren cómo se debe usar el dispositivo). 216 Es importante comprobar que los pacientes continúen utilizando su dispositivo
correctamente. La falta de dispositivos placebo dentro de las áreas clínicas es a menudo una limitación y una barrera para proporcionar a los pacientes una instrucción de calidad
sobre técnicas de inhalación. Alentar a un paciente a traer sus propios dispositivos a la clínica es una alternativa útil. Aquellos que no alcanzan el dominio pueden requerir un
cambio en el dispositivo de administración por inhalación.
Los principales errores en el uso del dispositivo de administración se relacionan con problemas con el flujo inspiratorio, la duración de la inhalación, la coordinación, la preparación
de la dosis, la maniobra de exhalación antes de la inhalación y la contención de la respiración después de la inhalación de la dosis ( Tabla 3.6). 214
Hay instrucciones específicas disponibles para cada tipo de dispositivo. 209 Los estudios observacionales en pacientes con EPOC muestran que, aunque el tipo y la
frecuencia de los errores de inhalación varían entre dispositivos en función de sus características, no existe ningún dispositivo que obvia la necesidad de explicar,
demostrar y comprobar periódicamente la técnica de inhalación. 217-223 Expertos y grupos de trabajo basados en consenso han propuesto estrategias para la elección del
inhalador basadas en las características de los pacientes ( Tabla 3.6), pero ninguno ha sido probado prospectivamente. 209 , 223 , 224 No hay evidencia de superioridad de
nebulizado
54
terapia sobre dispositivos portátiles en pacientes que pueden utilizar estos dispositivos correctamente.
Otros tratamientos farmacológicos
Otros tratamientos farmacológicos para la EPOC se resumen en Cuadro 3.7.
Terapia de aumento de alfa-1 antitripsina. El enfoque lógico para minimizar el desarrollo y la progresión de la enfermedad pulmonar en pacientes con DAAT es el
aumento de alfa-1-antitripsina. Esta terapia ha estado disponible en muchos países, aunque no en todos, desde la década de 1980. Debido a que la AATD es poco
común, nunca se han realizado ensayos clínicos formales para evaluar la eficacia con resultados espirométricos convencionales. Sin embargo, una gran cantidad de
estudios observacionales sugieren una reducción en la progresión espirométrica en pacientes tratados versus no tratados. 225 y que esta reducción es más eficaz para los
pacientes con un FEV del 35-49% previsto. 226
1 Nunca o exfumadores con FEV 1 del 35-60% previsto se han sugerido como los
más adecuado para la terapia de aumento AATD ( EvidenciaB).
Estudios más recientes que utilizan parámetros sensibles de progresión del enfisema determinados por tomografías computarizadas han proporcionado evidencia de
un efecto sobre la preservación del tejido pulmonar en comparación con el placebo. 227-229 Según el ensayo más reciente, las indicaciones de la terapia se han ampliado
para incluir "aquellos pacientes con evidencia de enfermedad pulmonar progresiva a pesar de otra terapia óptima". Sin embargo, no todos los pacientes con AATD
desarrollan o persisten con una progresión espirométrica rápida, especialmente después de dejar de fumar. 230 Dado que el propósito de la terapia de aumento es
preservar la función y la estructura de los pulmones, parece lógico reservar una terapia tan costosa para aquellos con evidencia de una progresión rápida y continua
después de dejar de fumar. 230
La indicación para el aumento de AAT es el enfisema, aunque no existen criterios fijos para el diagnóstico o la confirmación. La evidencia de la
eficacia de la terapia de aumento varía según el resultado estudiado. 231 Se ha recomendado la terapia de aumento intravenoso para personas
con deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD) y un FEV 1
≤ 65% del pronóstico basado en estudios observacionales previos. Sin embargo, el estudio reciente basado en la tomografía computarizada como resultado recomendó que todos
los pacientes con evidencia de enfermedad pulmonar progresiva deben ser considerados para aquellos con enfermedad pulmonar relacionada con AATD y un FEV 1> sesenta y
cinco%. Se recomienda la discusión individual teniendo en cuenta el costo de la terapia y la falta de evidencia para obtener muchos beneficios. 232 La principal limitación de esta
terapia es el costo muy elevado y la falta de disponibilidad en muchos países.
Antitusivos. El papel de los antitusivos en pacientes con EPOC no es concluyente. 233
Vasodilatadores. Los vasodilatadores no se han evaluado adecuadamente en pacientes con EPOC con hipertensión pulmonar grave / desproporcionada. El óxido
nítrico inhalado puede empeorar el intercambio de gases debido a una regulación hipóxica alterada de
55
equilibrio ventilación-perfusión y está contraindicado en la EPOC estable. 234 Los estudios han demostrado que el sildenafil no mejora los resultados de la
rehabilitación en pacientes con EPOC y aumenta moderadamente la presión de la arteria pulmonar. 235
Tadalafil no parece mejorar la capacidad de ejercicio o el estado de salud en pacientes con EPOC con hipertensión pulmonar leve. 236
REHABILITACIÓN, EDUCACIÓN Y AUTOGESTIÓN
Rehabilitación pulmonar
La rehabilitación pulmonar se define como “una intervención integral basada en una evaluación minuciosa del paciente seguida de terapias adaptadas al paciente
que incluyen, entre otras, entrenamiento con ejercicios, educación, intervención de autocuidado con el objetivo de cambiar el comportamiento, diseñado para
mejorar el estado físico y psicológico condición de las personas con enfermedades respiratorias crónicas y promover la adherencia a largo plazo a conductas que
mejoren la salud ". 237
La rehabilitación pulmonar debe considerarse parte del manejo integrado del paciente y, por lo general, incluye una variedad de profesionales de la salud para garantizar una
cobertura óptima de los muchos aspectos involucrados. 238 Los pacientes deben someterse a una evaluación cuidadosa antes de la inscripción, incluida la identificación de los
objetivos del paciente, las necesidades específicas de atención médica, el estado del tabaquismo, la salud nutricional, la capacidad de autogestión, la alfabetización en salud,
el estado de salud psicológico y las circunstancias sociales, las condiciones comórbidas, así como las capacidades y limitaciones de ejercicio. . 239 , 240 Los beneficios óptimos
se obtienen con programas que duran de 6 a 8 semanas. La evidencia disponible indica que no existen beneficios adicionales por extender la rehabilitación pulmonar a 12
semanas. 240 Se recomienda el entrenamiento con ejercicios supervisados al menos dos veces por semana, y esto puede incluir cualquier régimen, desde entrenamiento de
resistencia, entrenamiento a intervalos, entrenamiento de resistencia / fuerza; Idealmente, deberían incluirse las extremidades superiores e inferiores, así como el ejercicio
para caminar; También se pueden incorporar flexibilidad, entrenamiento de los músculos inspiratorios y estimulación eléctrica neuromuscular. En todos los casos, la
intervención de rehabilitación (contenido, alcance, frecuencia e intensidad) debe individualizarse para maximizar las ganancias funcionales personales. 240 Cuando la
intervención incluye retroalimentación continua (llamadas telefónicas, biorretroalimentación proporcionada a través de podómetro y establecimiento progresivo de objetivos)
pero el programa no está supervisado, no es más eficaz para mejorar la actividad física que un programa de caminata sin retroalimentación. 241 Se debe enfatizar al paciente la
importancia del cambio de comportamiento a largo plazo para mejorar la funcionalidad física y reducir el impacto psicológico de la EPOC.
Los beneficios de la rehabilitación pulmonar para los pacientes con EPOC son considerables ( Tabla 3.8), y se ha demostrado que la rehabilitación es la estrategia
terapéutica más eficaz para mejorar la dificultad para respirar, el estado de salud y la tolerancia al ejercicio. 242 La rehabilitación pulmonar es apropiada para la
mayoría de los pacientes con EPOC; Se ha demostrado una mejora de la capacidad de ejercicio funcional y la calidad de vida relacionada con la salud en todos los
grados de gravedad de la EPOC, aunque la evidencia es especialmente sólida en pacientes con enfermedad de moderada a grave. Incluso los pacientes con
insuficiencia hipercápnica crónica muestran beneficios. 243 Existen datos limitados sobre la efectividad de la rehabilitación pulmonar después de una exacerbación
aguda de la EPOC, pero las revisiones sistemáticas han demostrado que entre los pacientes que han tenido una exacerbación reciente (≤ 2 semanas desde la
hospitalización previa), la rehabilitación pulmonar puede reducir los reingresos y la mortalidad. 244 Sin embargo, iniciar la rehabilitación pulmonar antes del alta del
paciente puede comprometer la supervivencia a través de mecanismos desconocidos. 245 La rehabilitación pulmonar también se ubica como una de las estrategias de
tratamiento más rentables, con un costo estimado por año de vida ajustado por calidad (AVAC) de £ 2,000 a £ 8,000. 238
56
Hay muchos desafíos con la rehabilitación pulmonar. La derivación de pacientes que podrían beneficiarse, la aceptación y la finalización de la rehabilitación pulmonar
suele ser limitada, en parte debido al desconocimiento del proveedor y a la falta de conocimiento de los pacientes sobre la disponibilidad o los beneficios. Otro desafío
es fomentar la actividad física sostenida a largo plazo. Aunque el enfoque puede necesitar ser personalizado, la intervención de actividad física de estilo de vida
conductual ha mostrado resultados prometedores, es decir, el potencial para disminuir el sedentarismo y aumentar la actividad física en pacientes con EPOC de
moderada a grave. 246 Una barrera importante para la participación plena es el acceso, que está particularmente limitado por la geografía, la cultura, las finanzas, el
transporte y otra logística. 237 , 247 , 248
La rehabilitación pulmonar se puede realizar en una variedad de sitios. 237 Los programas basados en la comunidad y en el hogar han demostrado ser tan efectivos
como los programas basados en hospitales en ensayos controlados aleatorios. 249 , 250 siempre que la frecuencia y la intensidad sean equivalentes. 251 También hay
evidencia de que los programas de rehabilitación pulmonar estandarizados en el hogar mejoran la disnea en pacientes con EPOC. 252 Sin embargo, en la vida real, la
rehabilitación pulmonar tradicional con supervisión sigue siendo el estándar de atención y la opción de primera línea, y es probable que el ejercicio en el hogar sea
una alternativa menos eficaz para los pacientes con EPOC que no pueden asistir a la rehabilitación pulmonar. 253 Otro desafío es que los beneficios de la rehabilitación
tienden a disminuir con el tiempo. No hay pruebas suficientes, con hallazgos de investigación contradictorios en los 11 ECA disponibles, para recomendar la
continuación de los programas de ejercicio de menor intensidad o menor frecuencia con el objetivo de mantener el beneficio a largo plazo. Sin embargo, si tales
programas están disponibles, deben enfocarse en el comportamiento de salud teniendo en cuenta las preferencias, necesidades y objetivos personales del paciente. 240
, 254 La rehabilitación pulmonar puede ayudar a reducir los síntomas de ansiedad y depresión. 255
Educación, autogestión y cuidado integrador
Educación. La “educación” del paciente a menudo toma la forma de proveedores que brindan información y consejos, y asume que el conocimiento conducirá a un cambio
de comportamiento. Aunque mejorar el conocimiento del paciente es un paso importante hacia el cambio de comportamiento, las sesiones grupales didácticas son
insuficientes para promover las habilidades de autogestión. Temas como dejar de fumar, uso correcto de dispositivos inhaladores, reconocimiento temprano de la
exacerbación, toma de decisiones y acción, y cuándo buscar ayuda, intervenciones quirúrgicas, consideración de directivas anticipadas y otros se tratarán mejor con
intervenciones de autocuidado. Es probable que la educación y la formación personalizadas que tengan en cuenta cuestiones específicas relacionadas con los pacientes
individuales y que tengan como objetivo mejorar la funcionalidad a largo plazo y los comportamientos de salud adecuados
57
para beneficiar más a los pacientes. Estos se abordan en la autogestión.
Autogestión. Un proceso reciente de Delphi ha dado como resultado una definición conceptual para las intervenciones de autocuidado de la EPOC: “La intervención
de autocuidado de la EPOC es estructurada pero personalizada y, a menudo, de varios componentes, con el objetivo de motivar, involucrar y apoyar a los pacientes
para adaptar positivamente su comportamiento de salud ( s) y desarrollar habilidades para manejar mejor su enfermedad ”. 256 El proceso requiere interacciones
iterativas entre los pacientes y los profesionales sanitarios competentes en la realización de intervenciones de autocuidado. Las técnicas de cambio de
comportamiento se utilizan para provocar la motivación, la confianza y la competencia del paciente. Se utilizan enfoques sensibles a la alfabetización para mejorar la
comprensión. 256
Las revisiones sistemáticas han proporcionado evidencia de que las intervenciones de autocuidado mejoran los resultados en la EPOC. Las revisiones Cochrane sobre el
autocuidado de la EPOC han informado que las intervenciones de autocuidado que incluyen planes de acción negociados por escrito para el empeoramiento de los
síntomas conducen a una menor probabilidad de hospitalización por causas respiratorias y por todas las causas. Una revisión reciente de Cochrane sobre las
intervenciones de autocuidado de la EPOC que incluye planes de acción para las exacerbaciones demostró una menor probabilidad de ingresos hospitalarios
relacionados con las vías respiratorias y mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud. 257 Ha existido la preocupación de que los beneficios para la salud de tales
programas de autocuidado en la EPOC puedan compensarse con una mayor mortalidad. 258 , 259 Sin embargo, la revisión Cochrane y otro metanálisis no informaron un
impacto de las intervenciones de autocuidado en la mortalidad general. 257 , 260 La revisión Cochrane encontró una tasa de mortalidad respiratoria menor, pero
estadísticamente significativa, más alta en el grupo de intervención de autocuidado en comparación con la atención habitual. Sin embargo, los autores también indican
que los resultados deben interpretarse con cautela, ya que la clasificación errónea en la causa de muerte es común, el efecto general estuvo dominado por dos estudios
y no se observó ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas en el análisis general. Además, dos estudios independientes recientes y bien diseñados, el
COMET 261 y el PIC-COPD, 262 han demostrado el potencial de reducción de la inmortalidad de la gestión integrada de casos con intervenciones de autogestión. El
programa de estos dos estudios puede haber promovido un tratamiento apropiado más temprano para las exacerbaciones, lo que podría haber prevenido algunas
complicaciones fatales.
Sigue habiendo problemas con la heterogeneidad entre las intervenciones, la coherencia de su aplicación, las características específicas de la intervención, las
poblaciones de pacientes, los tiempos de seguimiento y las medidas de resultado que dificultan la generalización en la vida real. También es un desafío formular
recomendaciones claras con respecto a la forma y el contenido más efectivos de una intervención de autogestión en la EPOC dada la variedad de heterogeneidad
entre los estudios y la falta de definiciones precisas de los componentes de autogestión (p. Ej., Habilidades enseñadas) y medidas de fidelidad. La definición
conceptual reciente debería ayudar a corregir estas deficiencias. Por ejemplo, en la definición se menciona que: “El proceso requiere interacciones iterativas entre
los pacientes y los profesionales de la salud que son competentes en la realización de intervenciones de autocuidado. ”Tener un entrenamiento de salud adecuado
es importante para mejorar las habilidades de autogestión. En pacientes con EPOC ingresados por una exacerbación, un estudio ha informado del efecto positivo
de la asesoría en salud, que comienza en el momento del alta hospitalaria, en la reducción del riesgo de reingreso y visitas al servicio de urgencias. 263 Además, este
estudio aleatorizado indicó que el asesoramiento en salud impartido por un terapeuta respiratorio o una enfermera puede mejorar las habilidades de autogestión,
como lo demuestran las mejoras significativas en las puntuaciones de dominio del Cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas. 264
Programas de atención integral. La EPOC es una enfermedad compleja que requiere la participación de múltiples proveedores de atención que necesitan trabajar juntos
en estrecha colaboración. En principio, el uso de un programa estructurado formal que determine cómo se entrega cada componente debería hacer que la atención sea más
eficiente y eficaz, pero la evidencia de esto está dividida. Un metanálisis de ensayos pequeños concluyó que un programa de atención integrada mejoraba varios resultados
clínicos, aunque no la mortalidad. 265
Por el contrario, un gran estudio multicéntrico en atención primaria dentro de un sistema de atención bien organizado existente no lo confirmó. 266 Además, la realización
de intervenciones integradas por telemedicina no mostró un efecto significativo. 267 , 268 La conclusión pragmática es que la atención bien organizada es importante, pero es
posible que no tenga ninguna ventaja estructurarla estrechamente en un programa formalizado. Además, la atención integrada debe individualizarse según la etapa de la
enfermedad y la alfabetización sanitaria de la persona.
58
ATENCIÓN DE APOYO, PALIATIVO, AL FINAL DE LA VIDA Y HOSPICE
Control de síntomas y cuidados paliativos
Cuidados paliativos es un término amplio que abarca enfoques para el control de los síntomas, así como el manejo de pacientes terminales próximos a la muerte. El objetivo de los
cuidados paliativos es prevenir y aliviar el sufrimiento y apoyar la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias, independientemente del estadio de la enfermedad
o de la necesidad de otras terapias. 269 La EPOC es una enfermedad altamente sintomática y tiene muchos elementos como fatiga, disnea, depresión, ansiedad, insomnio que
requieren tratamientos paliativos basados en síntomas. Existe evidencia de que los pacientes con EPOC tienen menos probabilidades de recibir estos servicios en comparación
con los pacientes con cáncer de pulmón. 270 , 271 Los cuidados paliativos amplían el tratamiento médico tradicional basado en el modelo de enfermedad para aumentar el enfoque en
los objetivos de mejorar la calidad de vida, optimizar la función, ayudar en la toma de decisiones sobre la atención al final de la vida y brindar apoyo emocional y espiritual a los
pacientes y sus familias. 269 Los enfoques paliativos son esenciales en el contexto de la atención al final de la vida, así como de los cuidados paliativos (un modelo para la
prestación de atención al final de la vida para pacientes con enfermedades terminales y que se prevé que tengan menos de 6 meses de vida). Cada vez más, los equipos de
cuidados paliativos están disponibles para la consulta de pacientes hospitalizados. 272 La disponibilidad de consultas de cuidados paliativos para pacientes ambulatorios es menos
común y se ha demostrado que mejora la calidad de vida, reduce los síntomas e incluso prolonga la supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón avanzado. 271
Terapia relevante para todos los pacientes con EPOC
Incluso cuando reciben una terapia médica óptima, muchos pacientes con EPOC continúan experimentando dificultad para respirar, disminución de la
capacidad de ejercicio, fatiga y pánico, ansiedad y depresión. 248 Algunos de estos síntomas pueden mejorarse mediante un uso más amplio de terapias
paliativas que en el pasado a menudo se limitaban a situaciones del final de la vida.
Tratamiento paliativo de la disnea. Opiáceos 273-275 estimulación eléctrica neuromuscular (NMES), 275 , 276 vibración de la pared torácica (CWV) 275 y ventiladores que
soplan aire en la cara 275 , 277 , 278 Puede aliviar la dificultad para respirar. La morfina de liberación inmediata prolongó el tiempo de resistencia al ejercicio en más de la
mitad de los pacientes con EPOC avanzada, aunque se requiere más investigación para determinar qué características del paciente predicen la respuesta. 279 El
oxígeno puede ofrecer algún beneficio incluso si el paciente no está hipoxémico (Sp0> 92%). 280 La rehabilitación pulmonar es eficaz y, en casos graves, la ventilación
no invasiva también puede reducir la disnea diurna. La disnea refractaria puede tratarse de manera más eficaz con un servicio multidisciplinario integrado de
2
cuidados paliativos y respiratorios. 281
No hay evidencia de un efecto beneficioso de las benzodiazepinas. 282 y no hay datos suficientes para recomendar estímulos auditivos distractores
(música), relajación, asesoramiento y apoyo, con o sin entrenamiento de relajación respiratoria o psicoterapia. 283
Soporte nutricional. Un IMC bajo y una masa libre de grasa particularmente baja se asocia con peores resultados en personas con EPOC. 284 En pacientes
desnutridos con EPOC, la suplementación nutricional promueve un aumento de peso significativo y conduce a mejoras significativas en la fuerza de los músculos
respiratorios y la calidad de vida relacionada con la salud en general. 285 Se ha demostrado que la suplementación con antioxidantes nutricionales (vitamina C y E, zinc
y selenio) mejora los déficits de antioxidantes, la fuerza del cuádriceps y la proteína total sérica, sin una mejora adicional en la resistencia del cuádriceps. Solo en
pacientes desnutridos la suplementación nutricional ha demostrado mejoras significativas para la prueba de caminata de 6 minutos, la fuerza de los músculos
respiratorios y el estado de salud. 286 Una intervención nutricional de 12 meses en pacientes con atrofia muscular no tuvo ningún efecto sobre la capacidad física, pero
la actividad física fue significativamente mayor. 287
Pánico, ansiedad y depresión. Las causas de los síntomas de depresión y ansiedad en personas con EPOC son multifactoriales e incluyen factores
conductuales, sociales y biológicos. 288 La rehabilitación pulmonar puede ayudar a reducir los síntomas de ansiedad. La eficacia de los antidepresivos en
pacientes con EPOC no ha sido concluyente, posiblemente como resultado de
59
cuestiones metodológicas en los ensayos publicados. La terapia cognitivo-conductual y las intervenciones mente-cuerpo (p. Ej., Terapia basada en la atención
plena, yoga y relajación) pueden reducir la ansiedad y la depresión y las intervenciones mente-cuerpo también mejoran los resultados físicos como la función
pulmonar, disnea, capacidad de ejercicio y fatiga en personas con EPOC y problemas psicológicos. 289
Fatiga. La fatiga en las personas con EPOC se puede mejorar mediante la educación para el autocuidado, la rehabilitación pulmonar, el apoyo nutricional y las
intervenciones cuerpo-mente. 290
Atención al final de la vida y cuidados paliativos
En muchos pacientes, la trayectoria de la enfermedad en la EPOC se caracteriza por una disminución gradual del estado de salud y un aumento de los síntomas,
interrumpidos por exacerbaciones agudas que se asocian con un mayor riesgo de muerte. 291 Aunque las tasas de mortalidad después de la hospitalización por una
exacerbación aguda de la EPOC están disminuyendo, 292 las tasas informadas todavía varían del 23% 293 al 80%. 294 La insuficiencia respiratoria progresiva, las enfermedades
cardiovasculares, las neoplasias y otras enfermedades son la principal causa de muerte en los pacientes con EPOC hospitalizados por una exacerbación. 294 En estudios
cualitativos, además de describir la alta carga de síntomas, los pacientes con EPOC y sus familias describen la necesidad de una mejor comprensión de su condición y el
impacto psicológico de vivir y morir con EPOC. 295 Cuidados paliativos es un término amplio que incluye enfoques para el control de los síntomas, así como el manejo de
pacientes terminales cercanos a la muerte. Los cuidados paliativos, los cuidados al final de la vida y los cuidados paliativos son componentes importantes del cuidado de
los pacientes con EPOC avanzada.
La atención al final de la vida también debe incluir conversaciones con los pacientes y sus familias sobre sus puntos de vista sobre la reanimación, las instrucciones anticipadas
y las preferencias sobre el lugar de muerte. 296 A nivel individual, la predicción de la supervivencia a los 6 meses en pacientes con EPOC no es confiable y, por lo tanto, la
discusión temprana de estos temas es importante junto con la introducción gradual de la atención de apoyo. 297 La hospitalización puede ser un desencadenante para iniciar una
discusión sobre la planificación anticipada de la atención. Los pacientes y sus familias viven con incertidumbre sobre el momento de la muerte y temen que la muerte resulte del
empeoramiento de la disnea y la asfixia. 298 Una buena planificación anticipada de la atención puede reducir la ansiedad de los pacientes y sus familias al hablar sobre la muerte y
la muerte y ofrecer apoyo emocional. También puede garantizar que la atención sea coherente con sus deseos y evite enfoques invasivos innecesarios, no deseados y
costosos. 299 , 300
Para los pacientes con enfermedades muy avanzadas o terminales, los servicios de cuidados paliativos pueden proporcionar un beneficio adicional. Los servicios de hospicio a
menudo se enfocan en pacientes con discapacidad severa o carga de síntomas y pueden proporcionar estos servicios dentro del hogar del paciente o en camas de hospicio en
unidades de hospicio dedicadas u otras instituciones como hospitales u hogares de ancianos. Organizaciones como la Organización Nacional de Cuidados Paliativos y Hospicios 301
proporcionar orientación para seleccionar pacientes con enfermedades no cancerosas como la EPOC para el acceso a los servicios de cuidados paliativos (por ejemplo, disnea
incapacitante en reposo que responde mal a los broncodilatadores y progresión de la enfermedad avanzada demostrada por el aumento de las hospitalizaciones o las visitas al
departamento de emergencias). 270 , 271 Estas pautas discuten las dificultades para predecir con precisión el pronóstico de
60
pacientes con EPOC avanzada, pero reconocen la conveniencia de brindar servicios de hospicio para algunos de estos pacientes. 269 Los puntos clave para los
cuidados paliativos, terminales y cuidados paliativos en la EPOC se resumen en Cuadro 3.9.
OTROS TRATAMIENTOS
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio
Terapia de oxigeno. Se ha demostrado que la administración prolongada de oxígeno (> 15 horas por día) a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica
aumenta la supervivencia en pacientes con hipoxemia grave en reposo. 302 La oxigenoterapia a largo plazo no prolonga el tiempo hasta la muerte o la primera
hospitalización ni proporciona un beneficio sostenido para ninguno de los resultados medidos en pacientes con EPOC estable y desaturación arterial moderada de
oxígeno en reposo o inducida por ejercicio. 303 La disnea puede aliviarse en pacientes con EPOC que son levemente hipoxémicos o no hipoxémicos pero que no
califican para la oxigenoterapia domiciliaria, cuando se administra oxígeno durante el entrenamiento físico; sin embargo, los estudios no han demostrado una
mejora de la disnea en la vida diaria y ningún beneficio en la calidad de vida relacionada con la salud ( Tabla 3.10). 303 , 304 Hay estudios contradictorios aunque la
mayoría no demuestra cambios. 305
Aunque viajar en avión es seguro para la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que reciben oxigenoterapia a largo plazo, 306
idealmente, los pacientes deben mantener una PaO en vuelo 2 de al menos 6,7 kPa (50 mmHg). Los estudios indican que esto se puede lograr en
aquellos con hipoxemia moderada a severa al nivel del mar con oxígeno suplementario a 3 litros / min por cánula nasal o 31% por mascarilla Venturi. 307 Aquellos
con una saturación de oxígeno en reposo> 95% y una saturación de oxígeno a pie de 6 minutos> 84% pueden viajar sin una evaluación adicional. 308 aunque
es importante destacar que la oxigenación en reposo al nivel del mar no excluye el desarrollo de hipoxemia severa al viajar en avión. 306 Cuidado
Se debe considerar cualquier comorbilidad que pueda afectar el suministro de oxígeno a los tejidos (p. ej., insuficiencia cardíaca, anemia). Además, caminar por el
pasillo puede agravar profundamente la hipoxemia. 309
Soporte ventilatorio
Durante las exacerbaciones de la EPOC. La ventilación no invasiva (VNI) en forma de ventilación con presión positiva no invasiva (VNPP) es el estándar de
atención para disminuir la morbilidad y la mortalidad en pacientes hospitalizados con una exacerbación de la EPOC e insuficiencia respiratoria aguda 310-312 (ver
también Capítulo 5).
Paciente estable. En pacientes con EPOC y apnea obstructiva del sueño, existen claros beneficios asociados con el uso de presión positiva continua en las vías
respiratorias (CPAP) para mejorar tanto la supervivencia como el riesgo de ingresos hospitalarios. 313
Aún no se ha determinado si se debe utilizar NPPV de forma crónica en el hogar para tratar a los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica después de la
hospitalización y el resultado puede verse afectado por la hipercapnia persistente. 314 Un ECA prospectivo multicéntrico reciente (13 sitios) de pacientes con EPOC (n = 116)
con hipercapnia persistente (PaCO 2> 53 mmHg) después de 2-4 semanas de alta hospitalaria debido a un episodio agudo de exacerbación, se compararon los efectos de la
ventilación no invasiva (VNI) domiciliaria más oxígeno en comparación con el oxígeno domiciliario solo en el tiempo hasta la readmisión o la muerte. 314 Pacientes con IMC
> 35 kg / m 2, Se excluyó el síndrome de apnea obstructiva del sueño u otras causas de insuficiencia respiratoria. De 2.021 pacientes examinados, solo 124 (6%) fueron
elegibles. Los resultados mostraron que la adición de VNI domiciliaria a la oxigenoterapia prolonga significativamente el tiempo hasta la readmisión o la muerte en 12 meses. 314
Dos estudios retrospectivos previos 315 , 316 y dos de tres ECA 314 , 317-320 informaron reducciones en las rehospitalizaciones y una mejor supervivencia con el uso de
NPPV después de la hospitalización. Dos estudios informaron disminuciones en las tasas de mortalidad y hospitalización, mientras que otro no mostró ningún
beneficio de la NPPV para la supervivencia. Varios factores pueden explicar las discrepancias: diferencias en la selección de pacientes, estudios con poca
potencia, entornos de NPPV incapaces de lograr una ventilación adecuada y mala adherencia al tratamiento con NPPV. 321 Cuando se indique NPPV, se debe
establecer y monitorear bajo la dirección de personal familiarizado con el proceso y los dispositivos utilizados. 322 , 323 En pacientes con EPOC tanto
61
y la apnea obstructiva del sueño existen claros beneficios asociados con el uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para mejorar tanto la
supervivencia como el riesgo de hospitalizaciones. 313
TERAPIA INTERVENCIONAL
Intervenciones quirúrgicas
Cirugía de reducción de volumen pulmonar (LVRS). LVRS es un procedimiento quirúrgico en el que se resecan partes de los pulmones para reducir la
hiperinflación, 324 haciendo que los músculos respiratorios sean generadores de presión más efectivos mejorando su eficiencia mecánica. 325 , 326 LVRS aumenta la
presión de retroceso elástica del pulmón y, por lo tanto, mejora las tasas de flujo espiratorio y reduce las exacerbaciones. 327 , 328 En un ECA que incluyó pacientes con
enfisema severo, con enfisema en el lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio posterior a la rehabilitación, la LVRS resultó en una mejor supervivencia en
comparación con el tratamiento médico. 329 En pacientes similares con alta capacidad de ejercicio de rehabilitación pospulmonar, no se observaron diferencias en la
supervivencia después de LVRS, aunque el estado de salud y la capacidad de ejercicio mejoraron. Se ha demostrado que LVRS da como resultado una mortalidad
más alta que el tratamiento médico en pacientes con enfisema severo con un FEV 1 ≤ 20% del predicho y enfisema homogéneo, tomografía computarizada de alta
resolución o una DLCO de ≤ 20% del predicho. 330 Un análisis económico prospectivo indicó que LVRS es costoso en relación con los programas de atención médica
que no incluyen cirugía. 331
Bullectomía. La bullectomía es un procedimiento quirúrgico más antiguo para el enfisema bulloso. La extirpación de una ampolla grande que no contribuye al
intercambio de gases y es, o ha sido, responsable de complicaciones descomprime el parénquima pulmonar adyacente. En pacientes seleccionados con
pulmón subyacente relativamente conservado, la bullectomía se asocia con disnea disminuida, mejor función pulmonar y tolerancia al ejercicio. 332 La
hipertensión pulmonar, la hipercapnia y el enfisema severo no son contraindicaciones absolutas para la bullectomía.
Trasplante de pulmón. En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy grave, se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora el estado de salud y la
capacidad funcional, pero no prolonga la supervivencia. 332-334 Más del 70% de los trasplantes de pulmón realizados en pacientes con EPOC son trasplantes de doble pulmón;
el resto son trasplantes de un solo pulmón. 335 Se ha informado que el trasplante de pulmón bilateral proporciona una supervivencia más prolongada que el trasplante de
pulmón único en pacientes con EPOC.
especialmente los <60 años. 336 La mediana de supervivencia para el trasplante de pulmón en todos los pacientes con EPOC ha aumentado
62
a 5,5 años; es de 7 años en los que reciben un trasplante pulmonar bilateral y de 5 años en los que reciben un trasplante de pulmón único. 335
El trasplante de pulmón está limitado por la escasez de órganos de donantes y el costo. Las complicaciones que se observan con mayor frecuencia en los pacientes con EPOC
después de un trasplante de pulmón son el rechazo agudo, la bronquiolitis obliterante, las infecciones oportunistas y la enfermedad linfoproliferativa. 337
Intervenciones broncoscópicas para reducir la hiperinflación en enfisema severo
Debido a la morbilidad y la mortalidad asociadas con LVRS, se han examinado enfoques broncoscópicos menos invasivos para la reducción pulmonar. 338 Estos
incluyen una variedad de diferentes procedimientos broncoscópicos. 338 Aunque estas técnicas difieren notablemente entre sí, son similares en su objetivo de
disminuir el volumen torácico para mejorar la mecánica pulmonar, de la pared torácica y de los músculos respiratorios.
Los estudios prospectivos han demostrado que el uso de stents bronquiales no es eficaz. 339 Un estudio multicéntrico que examinó los efectos de un sellador
pulmonar para crear reducción pulmonar se suspendió prematuramente; Si bien el estudio informó beneficios significativos en algunos parámetros fisiológicos, la
intervención se asoció con una morbilidad y mortalidad significativas. 340
Un gran ECA prospectivo multicéntrico de colocación de válvulas endobronquiales mostró mejoras estadísticamente significativas
en FEV 1 y distancia de caminata de 6 minutos en comparación con la terapia de control a los 6 meses después de la intervención. 341 Sin embargo, la
magnitud de las mejoras observadas no fue clínicamente significativa. Posteriormente, se ha estudiado la eficacia de la misma válvula endobronquial en
pacientes con heterogeneidad, 342 o heterogéneo y homogéneo
enfisema 343 con resultados mixtos. Aumentos no significativos de la mediana del FEV 1 tres meses después de la implantación de la válvula en un estudio se
atribuyó a la colocación de la válvula en algunos pacientes con ventilación colateral interlobar. 342
Otro estudio mostró aumentos significativos en el FEV 1 y distancia de caminata de 6 minutos en sujetos seleccionados por la ausencia de ventilación colateral interlobar en
comparación con el grupo de control a los 6 meses. 343 Los efectos adversos en el grupo de tratamiento de la válvula endobronquial en ambos estudios incluyeron
neumotórax, extracción de la válvula o reemplazo de la válvula. 343 Se demostró un mayor beneficio en las patentes con enfisema heterogéneo en comparación con aquellas
con enfisema homogéneo. 343 Un ECA de colocación de válvulas endobronquiales en comparación con la atención habitual realizado solo en pacientes enfisematosos
homogéneos
sin ventilación colateral interlobar informó mejoras en el FEV 1, Distancia de caminata de 6 minutos y estado de salud a los 6 meses con reducción del lóbulo
objetivo en el 97% de los sujetos según lo medido por TC volumétrica (reducción media de 1,195 ml). 344
Un gran ECA prospectivo multicéntrico sobre el tratamiento de la válvula endobronquial en pacientes con distribución heterogénea de enfisema y poca o
ninguna ventilación colateral, demostró beneficios significativos clínicamente significativos sobre
atención estándar en función pulmonar, disnea, capacidad de ejercicio y calidad de vida hasta al menos 12 meses después del procedimiento. 345 Se observó
neumotórax en el 26,6% de los sujetos tratados con la válvula endobronquial, generalmente dentro de las primeras 72 horas del procedimiento (76%). 344-346 Otro gran
ECA prospectivo multicéntrico que utilizó un tipo diferente de válvula endobronquial en pacientes seleccionados para el tratamiento del lóbulo dirigido en base a la
integridad de la fisura evaluada por TC de tórax de alta resolución mostró un aumento significativo entre los grupos en el FEV medio 1 desde el valor inicial (0,101 L) y
una diferencia entre los grupos del 25,7% en el FEV 1 tasas de respuesta (mejoría ≥15%). Estos resultados persistieron a los 12 meses. El grupo tratado con válvula
endobronquial también tuvo reducciones significativas en la hiperinsuflación y disnea. También se observó un mejor estado de salud y calidad de vida. De acuerdo con
estudios anteriores, se produjo neumotórax en el 25,5% de los pacientes tratados con válvula endobronquial; la mayoría ocurrió en los primeros tres días posteriores
al procedimiento durante el período de hospitalización promedio. El neumotórax de aparición temprana en el grupo de tratamiento de la válvula endobronquial
probablemente se deba a cambios en la conformación pulmonar debido a la reducción aguda del volumen en el lóbulo diana enfisematoso por la terapia de la válvula
que desencadena una expansión rápida ipsilateral no dirigida del lóbulo, un indicador reconocido de la oclusión exitosa del lóbulo diana en pacientes con fisuras
intactas o ausencia de ventilación colateral. 347 La aparición de neumotórax destaca la necesidad de que los médicos que realizan este procedimiento tengan
experiencia en el manejo de las complicaciones del procedimiento. 347
Sin embargo, después del período posterior al procedimiento, los pacientes tratados con la válvula endobronquial en comparación con la atención habitual tienden a tener un
número menor de exacerbaciones y episodios de insuficiencia respiratoria. Una comparación de los beneficios del tratamiento y
63
Las complicaciones asociadas con la colocación de la válvula endobronquial en comparación con LVRS muestran beneficios comparables con el tratamiento de la válvula
endobronquial, pero con menos complicaciones. 345 La terapia con válvulas endobronquiales ahora está clínicamente disponible y aprobada para el tratamiento en muchos
países en el tratamiento de pacientes que tienen fisuras intactas o falta de ventilación colateral. 345 , 348 , 349
Otras técnicas de reducción del volumen pulmonar broncoscópico no dependen de la presencia de fisuras intactas o ausencia de ventilación colateral. En un ECA
prospectivo, la ablación con vapor térmico dirigida de más segmentos enfermos resultó en mejoras clínicamente significativas y estadísticamente significativas en la
función pulmonar y el estado de salud a los 6 meses. La exacerbación de la EPOC fue el evento adverso grave más común. La durabilidad de estos cambios se
informó posteriormente a los 12 meses de seguimiento. 350 , 351 Esta terapia tiene una disponibilidad clínica limitada.
Dos ensayos multicéntricos han examinado las bobinas de nitinol implantadas en el pulmón en comparación con la atención habitual sobre los cambios en la distancia
recorrida en 6 minutos, la función pulmonar y el estado de salud en pacientes con enfisema avanzado homogéneo y heterogéneo. Ambos estudios informaron un aumento en
la distancia de caminata de 6 minutos con el tratamiento con bobina en comparación con el control y mejoras menores en el FEV. 1, y calidad de vida medida por el cuestionario
respiratorio de St George. 352 , 353 Las principales complicaciones incluyeron neumonía, neumotórax, hemoptisis y exacerbaciones de la EPOC que ocurrieron con mayor
frecuencia en el grupo de bobina. 353 Esta terapia tiene una disponibilidad clínica limitada.
Se necesitan datos adicionales para definir la técnica de volumen pulmonar broncoscópico óptima para producir una reducción del volumen pulmonar broncoscópico en
pacientes que carecen de integridad de la fisura o exhiben ventilación colateral, y para refinar el procedimiento para reducir las complicaciones y mejorar los resultados
clínicos a más largo plazo. 353
Los puntos clave para la terapia intervencionista en la EPOC estable se resumen en Cuadro 3.11.
64
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77
CAPÍTULO 4: TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
• La estrategia de manejo de la EPOC estable debe basarse principalmente en la evaluación de los síntomas y el riesgo futuro
de exacerbaciones.
• Se debe alentar y apoyar firmemente a todas las personas que fuman para que dejen de fumar.
• Los principales objetivos del tratamiento son la reducción de los síntomas y el riesgo futuro de exacerbaciones.
• Las estrategias de manejo incluyen intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con EPOC deben tener una evaluación de la gravedad de su obstrucción del flujo de aire, síntomas, antecedentes de exacerbaciones,
exposición a factores de riesgo y comorbilidades ( Figura 4.1) para orientar la gestión. La evaluación se resume en Capitulo 2.
Proponemos un enfoque personalizado para iniciar el tratamiento en función del nivel de síntomas y el riesgo de exacerbaciones. El tratamiento se puede escalar /
disminuir en función de la presencia de los síntomas predominantes de dificultad para respirar y limitación del ejercicio, y la aparición continua de exacerbaciones
durante la terapia de mantenimiento. La base de estas recomendaciones, que proponen un enfoque organizado del tratamiento, se derivó en parte de la evidencia
generada a partir de ensayos controlados aleatorios. Sin embargo, dado que estas recomendaciones están destinadas a apoyar la toma de decisiones de los
médicos, también incorporan el asesoramiento de expertos basados en la experiencia clínica.
Es fundamental que las personas con EPOC comprendan la naturaleza de la enfermedad, los factores de riesgo para su progresión y el papel que ellos y sus
trabajadores de la salud deben desempeñar para lograr un manejo y resultados de salud óptimos.
Después de la evaluación, el tratamiento inicial debe abordar la reducción de la exposición a factores de riesgo, incluido el abandono del hábito de fumar. Se debe
ofrecer la vacunación y los pacientes deben recibir consejos generales sobre una vida saludable, incluida la dieta, y que el ejercicio físico es seguro y se
recomienda para las personas con EPOC. La farmacoterapia inicial debe basarse en el grupo GOLD del paciente ( Figura 4.2). Se debe ofrecer a los pacientes
orientación sobre el autocontrol de la disnea, la conservación de energía y el manejo del estrés, y se les debe entregar un plan de acción por escrito. Las
comorbilidades también deben tratarse ( Figura 4.1).
Los pacientes deben ser revisados después de un intervalo adecuado y se debe evaluar su nivel actual de síntomas (utilizando las puntuaciones CAT o mMRC) y
la frecuencia de las exacerbaciones. Se debe evaluar el efecto del tratamiento y los posibles efectos adversos y reevaluar las comorbilidades.
Técnica de inhalador; adherencia a la terapia prescrita (tanto farmacológica como no farmacológica); Se debe verificar el estado del tabaquismo y la
exposición continua a factores de riesgo. Se debe alentar la actividad física y considerar la derivación para rehabilitación pulmonar. Se debe revisar la
necesidad de oxigenoterapia, soporte ventilatorio, reducción del volumen pulmonar y enfoques paliativos. El plan de acción debe actualizarse. La
espirometría debe repetirse al menos una vez al año.
78
Ya no nos referimos a la superposición de asma y EPOC (ACO), sino que enfatizamos que el asma y la EPOC son trastornos diferentes, aunque pueden
compartir algunos rasgos y características clínicas comunes (por ejemplo, eosinofilia, cierto grado de reversibilidad). El asma y la EPOC pueden coexistir en
un paciente individual. Si se sospecha un diagnóstico concurrente de asma, la farmacoterapia debe seguir principalmente las pautas para el asma, pero
también pueden ser necesarios enfoques farmacológicos y no farmacológicos para su EPOC.
La terapia farmacológica y no farmacológica debe ajustarse según sea necesario (ver más abajo) y realizarse revisiones adicionales ( Figura 4.1).
79
El objetivo del tratamiento es reducir tanto los síntomas actuales como los riesgos futuros de exacerbaciones ( Tabla 4.1).
IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO
La identificación y reducción de la exposición a factores de riesgo es importante en el tratamiento y prevención de la EPOC. El tabaquismo es el factor
de riesgo de EPOC más común y fácilmente identificable, y se debe alentar continuamente a todas las personas que fuman a dejar de fumar. También
se debe abordar la reducción de la exposición personal total a los polvos, humos y gases ocupacionales y a los contaminantes del aire interior y exterior.
Humo de tabaco
Dejar de fumar es una intervención clave para todos los pacientes con EPOC que continúan fumando. Los proveedores de atención médica son fundamentales para transmitir
mensajes e intervenciones para dejar de fumar a los pacientes y deben alentar a los pacientes a dejar de fumar en cada oportunidad disponible.
Los fumadores deben recibir asesoramiento cuando intenten dejar de fumar. Cuando sea posible, el paciente debe ser derivado a un programa integral
para dejar de fumar que incorpore técnicas de cambio de comportamiento que mejoren la motivación y la confianza del paciente, la educación del paciente
y las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Las recomendaciones para tratar el consumo y la dependencia del tabaco se resumen en Cuadro
4.2. 1
Contaminación del aire interior y exterior
Reducir la exposición a la contaminación del aire en interiores y exteriores requiere una combinación de políticas públicas, recursos locales y nacionales, cambios culturales y
medidas de protección tomadas por pacientes individuales. La reducción de la exposición al humo del combustible de biomasa es un objetivo fundamental para reducir la
prevalencia de la EPOC en todo el mundo. La ventilación eficiente, las cocinas no contaminantes e intervenciones similares son factibles y deben recomendarse. 2 , 3 Las medidas
para reducir la exposición a los factores de riesgo se resumen en Cuadro 4.3.
Exposiciones ocupacionales
No hay estudios que demuestren si las intervenciones que reducen las exposiciones ocupacionales también reducen la carga de la EPOC, pero parece lógico
aconsejar a los pacientes que eviten las exposiciones continuas a irritantes potenciales si es posible.
80
81
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las terapias farmacológicas pueden reducir los síntomas y el riesgo y la gravedad de las exacerbaciones, así como mejorar el estado de salud y la tolerancia al
ejercicio de los pacientes con EPOC.
Las clases de medicamentos que se utilizan comúnmente para tratar la EPOC se muestran en Cuadro 3.3 y una descripción detallada de los efectos de estos
medicamentos se da en Capítulo 3. La elección dentro de cada clase depende de la disponibilidad de medicamentos y de las respuestas y preferencias del paciente.
La mayoría de los medicamentos se inhalan, por lo que la técnica de inhalación adecuada es muy importante. Los puntos clave para la inhalación de drogas se dan en Cuadro
4.4. Los puntos clave para el uso de broncodilatadores se dan en Cuadro 4.5. Los puntos clave para el uso de agentes antiinflamatorios se resumen en Cuadro 4.6. Los puntos
clave para el uso de tratamientos farmacológicos se resumen en Mesa
4.7.
82
Algoritmos para la evaluación, inicio y manejo de seguimiento del tratamiento farmacológico
Un modelo para el INICIACIÓN del tratamiento farmacológico de la EPOC de acuerdo con la evaluación individualizada de los síntomas y el riesgo de exacerbación
siguiendo el esquema de evaluación ABCD se muestra en Figura 4.2. No existe evidencia de alta calidad, como los ensayos controlados aleatorios, para respaldar las
estrategias de tratamiento farmacológico inicial en pacientes con EPOC recién diagnosticados. Sin embargo, un estudio observacional del mundo real ha demostrado
que el tratamiento inicial de la EPOC con ICS / LABA es más eficaz que el tratamiento con LAMA en pacientes con exacerbaciones previas y niveles elevados de
eosinófilos en sangre> 300 células / µL. 4 Figura 4.2 es un intento de proporcionar orientación clínica utilizando la mejor evidencia disponible.
83
Definición de abreviaturas: eos: recuento de eosinófilos en sangre en células por microlitro; mMRC: cuestionario de disnea modificado del Medical Research Council; CAT
™: Prueba de evaluación de la EPOC ™.
Después de la implementación de la terapia, los pacientes deben ser reevaluados para el logro de los objetivos del tratamiento y la identificación de cualquier
barrera para un tratamiento exitoso ( Figura 4.3). Tras la revisión de la respuesta del paciente al inicio del tratamiento, pueden ser necesarios ajustes en el
tratamiento farmacológico.
Se proporciona un algoritmo independiente para SEGUIMIENTO tratamiento, donde el manejo todavía se basa en síntomas y exacerbaciones, pero las
recomendaciones no dependen del grupo GOLD del paciente en el momento del diagnóstico ( Figura 4.4). Estas recomendaciones de seguimiento
están diseñadas para facilitar el manejo de los pacientes que reciben tratamiento (s) de mantenimiento, ya sea inmediatamente después del tratamiento
inicial o después de años de seguimiento. Estas recomendaciones incorporan evidencia reciente de ensayos clínicos y el uso de recuentos de
eosinófilos en sangre periférica como un biomarcador para guiar el uso de la terapia con CSI para la prevención de exacerbaciones Capítulo 3).
84
Figura 4.4 sugiere estrategias de escalada y desescalada basadas en la eficacia disponible, así como en los datos de seguridad. Siempre se debe revisar la respuesta a la
intensificación del tratamiento y se debe considerar la disminución si hay una falta de beneficio clínico y / o se producen efectos secundarios. También se puede considerar
el desescalamiento en pacientes con EPOC que reciben tratamiento y que regresan con la resolución de algunos síntomas que posteriormente pueden requerir menos
terapia. Los pacientes en los que se considere la modificación del tratamiento, en particular la reducción de la tensión, deben realizarse bajo una estrecha supervisión
médica. Somos plenamente conscientes de que la intensificación del tratamiento no se ha probado sistemáticamente; Los ensayos de desescalada también son limitados y
solo incluyen ICS.
Manejo farmacológico inicial

Se deben prescribir broncodilatadores de rescate de acción corta a todos los pacientes para el alivio inmediato de los síntomas.
Grupo UNA
► A todos los pacientes del Grupo A se les debe ofrecer un tratamiento broncodilatador en función de su efecto sobre la disnea. Puede ser un broncodilatador de
acción corta o prolongada.
85
► Esto debe continuarse si se documenta el beneficio.
Grupo si
► La terapia inicial debe consistir en un broncodilatador de acción prolongada. Los broncodilatadores inhalados de acción prolongada son superiores a los broncodilatadores
de acción corta que se toman según sea necesario, es decir, pro re nata prn) y, por lo tanto, se recomiendan. 5 , 6
► No hay evidencia para recomendar una clase de broncodilatadores de acción prolongada sobre otra para el alivio inicial de los síntomas en este grupo de
pacientes. En el paciente individual, la elección debe depender de la percepción del paciente del alivio de los síntomas.
► Para pacientes con disnea severa, se puede considerar la terapia inicial con dos broncodilatadores. 7
► Es probable que los pacientes del grupo B tengan comorbilidades que pueden aumentar su sintomatología y afectar su pronóstico, y estas posibilidades
deben investigarse. 8 , 9
Grupo C
► La terapia inicial debe consistir en un único broncodilatador de acción prolongada. En dos comparaciones directas 10 , 11 el LAMA probado fue superior al LABA
con respecto a la prevención de exacerbaciones (para más detalles, consulte Capítulo 3) por tanto, recomendamos iniciar la terapia con un LAMA en este grupo.
Grupo re
► En general, la terapia puede iniciarse con un LAMA, ya que tiene efectos tanto sobre la disnea como sobre las exacerbaciones (ver
Capítulo 3).
► Para pacientes con síntomas más graves (orden de magnitud de CAT ™ • 20), especialmente impulsado por una mayor disnea
y / o limitación del ejercicio, se puede elegir LAMA / LABA como tratamiento inicial en base a estudios con resultados informados por el paciente como el criterio de
valoración principal donde las combinaciones de LABA / LAMA mostraron resultados superiores en comparación con las sustancias individuales (ver Capítulo 3). No se ha
demostrado de manera consistente una ventaja de LABA / LAMA sobre LAMA para la prevención de exacerbaciones, por lo que la decisión de usar LABA / LAMA como
tratamiento inicial debe basarse en el nivel de los síntomas.
► En algunos pacientes, la terapia inicial con LABA / ICS puede ser la primera opción; este tratamiento tiene la mayor probabilidad de reducir las exacerbaciones en pacientes
con recuentos de eosinófilos en sangre ≥ 300 células / µL. LABA / ICS también puede ser la primera opción en pacientes con EPOC con antecedentes de asma.
► Los ICS pueden causar efectos secundarios como neumonía, 10 , 12 por lo tanto, debe usarse como terapia inicial solo después de que se hayan considerado los posibles
beneficios clínicos frente a los riesgos.
Manejo farmacológico de seguimiento
El algoritmo de tratamiento farmacológico de seguimiento ( Figura 4.4) se puede aplicar a cualquier paciente que ya esté tomando tratamiento (s) de
mantenimiento independientemente del grupo GOLD ubicado al inicio del tratamiento. Se debe evaluar la necesidad de tratar principalmente la disnea / limitación
del ejercicio o prevenir las exacerbaciones. Si se considera necesario un cambio de tratamiento, seleccione el algoritmo correspondiente para la disnea ( Figura
4.4 columna izquierda) o exacerbaciones ( Figura 4.4 columna derecha); El algoritmo de exacerbación también debe usarse para pacientes que requieran un
cambio en el tratamiento tanto para la disnea como para las exacerbaciones. Identificar qué casilla corresponde al tratamiento actual del paciente.
El tratamiento farmacológico de seguimiento debe guiarse por los principios de la primera revisión y evaluar, luego ajustar si es necesario:
86
► revisión
▪ Revise los síntomas (disnea) y el riesgo de exacerbación.
► Evaluar
▪ Evalúe la técnica y el cumplimiento del inhalador, y el papel de los enfoques no farmacológicos (que se tratan más adelante en este capítulo).
► Ajustar
▪ Ajustar el tratamiento farmacológico, incluida la escalada o la desescalada. Se puede considerar apropiado cambiar el dispositivo inhalador o las moléculas de la
misma clase (por ejemplo, utilizando un broncodilatador de acción prolongada diferente). Cualquier cambio de tratamiento requiere una posterior revisión de la
respuesta clínica, incluidos los efectos secundarios.
Disnea
► Para pacientes con disnea persistente o limitación del ejercicio en broncodilatador de acción prolongada monoterapia, 13
Se recomienda el uso de dos broncodilatadores.
▪ Si la adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada no mejora los síntomas, sugerimos que el tratamiento se reduzca nuevamente a la
monoterapia. También se puede considerar cambiar el dispositivo inhalador o las moléculas.
► Para pacientes con disnea persistente o limitación del ejercicio en LABA / ICS tratamiento, se puede agregar LAMA para escalar a terapia triple.
▪ Alternativamente, se debe considerar el cambio de LABA / ICS a LABA / LAMA si la indicación original para ICS fue inapropiada (p. Ej., Se usó un
ICS para tratar los síntomas en ausencia de antecedentes de exacerbaciones), o ha habido una falta de respuesta al tratamiento con ICS, o si los
efectos secundarios de ICS justifican la interrupción.
► En todas las etapas, la disnea debida a otras causas (no la EPOC) debe investigarse y tratarse adecuadamente. La técnica del inhalador y la adherencia
deben considerarse como causas de una respuesta inadecuada al tratamiento.
Exacerbaciones
► Para pacientes con exacerbaciones persistentes en broncodilatador de acción prolongada monoterapia, se recomienda escalar a LABA / LAMA o LABA / ICS. Los
LABA / ICS pueden ser preferidos para pacientes con antecedentes o hallazgos sugestivos de asma. Los recuentos de eosinófilos en sangre pueden identificar a los pacientes
con una mayor probabilidad de una respuesta beneficiosa a los CSI. Para los pacientes con una exacerbación por año, un nivel en sangre periférica ≥ 300 eosinófilos / µL
identifica a los pacientes con más probabilidades de responder al tratamiento con LABA / ICS. 14 , 15 Para pacientes con ≥ 2 exacerbaciones moderadas por año o al menos una
exacerbación grave que requirió hospitalización en el año anterior, se puede considerar el tratamiento con LABA / ICS con recuentos de eosinófilos en sangre ≥ 100 células /
µL, ya que los efectos de ICS son más pronunciados en pacientes con mayor exacerbación. frecuencia y / o gravedad. dieciséis
► En pacientes que desarrollen más exacerbaciones en LABA / LAMA terapia sugerimos dos vías alternativas. Se pueden usar recuentos de eosinófilos en sangre <100
células / µL para predecir una baja probabilidad de una respuesta ICS beneficiosa:
▪ Escalada a LABA / LAMA / ICS. Se puede observar una respuesta beneficiosa después de la adición de ICS a recuentos de eosinófilos en sangre ≥ 100
células / µL, con una mayor magnitud de respuesta más probable con recuentos de eosinófilos más altos.
▪ Agregue roflumilast o azitromicina (ver más abajo) si los eosinófilos en sangre son <100 células / µL.
► En pacientes que desarrollen más exacerbaciones en LABA / ICS terapia, recomendamos escalar a terapia triple agregando un LAMA. dieciséis , 17 Alternativamente,
el tratamiento se puede cambiar a LABA / LAMA si ha habido una falta de respuesta a
87
Tratamiento con ICS, o si los efectos secundarios con ICS justifican la interrupción.
► Si los pacientes tratados con LABA / LAMA / ICS que todavía tienen exacerbaciones, se pueden considerar las siguientes opciones:
▪ Agrega roflumilast. Esto puede considerarse en pacientes con un FEV. 1 < 50% de bronquitis crónica y prevista, 18
especialmente si han experimentado al menos una hospitalización por una exacerbación en el año anterior. 19 , 20
▪ Agrega un macrólido. Existe la mejor evidencia disponible para el uso de azitromicina, especialmente en aquellos que no son fumadores actuales. 21 , 22 La
consideración del desarrollo de organismos resistentes debe tenerse en cuenta en la toma de decisiones.
▪ Deteniendo ICS. Esto se puede considerar si hay efectos adversos (como neumonía) o una falta de eficacia informada. Sin embargo, un recuento de
eosinófilos en sangre ≥ 300 células / µL identifica a los pacientes con la mayor probabilidad de experimentar más exacerbaciones después de la retirada de ICS
y que posteriormente deben ser seguidos de cerca para detectar una recaída de las exacerbaciones. 23 , 24
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
El tratamiento no farmacológico es complementario al tratamiento farmacológico y debe formar parte del manejo integral de la EPOC.
Después de recibir un diagnóstico de EPOC, el paciente debe recibir más información sobre la afección. Los médicos deben enfatizar la importancia de un
ambiente libre de humo, prescribir vacunas, potenciar el cumplimiento de la medicación prescrita, garantizar una técnica de inhalación adecuada, promover
la actividad física y derivar a los pacientes (GOLD B - GOLD
D) a la rehabilitación pulmonar.
Algunas medidas no farmacológicas relevantes basadas en el grupo GOLD AL DIAGNÓSTICO se resumen en Cuadro 4.8.
Recomendaciones para SEGUIMIENTO Los tratamientos no farmacológicos se basan en los rasgos tratables del paciente, por ejemplo, síntomas y exacerbaciones ( Tabla
4.9).
88
Educación y autogestión
La educación y el coaching de autocuidado por parte de los profesionales de la salud deben ser un componente importante del “Modelo de atención crónica” dentro del contexto
del sistema de prestación de atención médica.
El objetivo de las intervenciones de autocuidado es motivar, involucrar y entrenar a los pacientes para que adapten positivamente su (s) comportamiento (es) de salud y
desarrollen habilidades para manejar mejor su EPOC en el día a día. 25 Los médicos y los proveedores de atención médica deben ir más allá de los enfoques de pura educación /
asesoramiento (didácticos) para ayudar a los pacientes a aprender y adoptar habilidades de autogestión sostenibles. La base para permitir que los pacientes se conviertan en
socios activos en su atención continua es desarrollar conocimientos y habilidades. Es importante reconocer que la educación del paciente por sí sola no cambia el comportamiento
ni siquiera motiva a los pacientes, y no ha tenido ningún impacto en la mejora del rendimiento del ejercicio o la función pulmonar. 26 , 27 pero puede desempeñar un papel en la
mejora de las habilidades, la capacidad para hacer frente a la enfermedad y el estado de salud. 28
Los pacientes pueden tener sesiones educativas individuales y / o grupales. Durante las sesiones de grupo, los pacientes participan en el aprendizaje activo y
participativo del contenido del programa. Durante las interacciones uno a uno, se debe utilizar un estilo de comunicación motivacional, ya que este enfoque permite a
los pacientes asumir una mayor responsabilidad por su salud y bienestar, donde los médicos y otros profesionales de la salud solo sirven como guías en el proceso de
cambio de comportamiento.
89
Los temas considerados apropiados para un programa educativo incluyen: dejar de fumar; información básica sobre la EPOC; enfoque general de la terapia y aspectos
específicos del tratamiento médico (medicamentos respiratorios y dispositivos de inhalación); estrategias para ayudar a minimizar la disnea; consejos sobre cuándo
buscar ayuda; toma de decisiones durante las exacerbaciones; y directivas anticipadas y asuntos relacionados con el final de la vida. La intensidad y el contenido de
estos mensajes educativos variarán según la gravedad de la enfermedad del paciente, aunque las contribuciones específicas de la educación a las mejoras observadas
después de la rehabilitación pulmonar siguen sin estar claras. 29 Implícito en esta descripción está la provisión de “apoyo / entrenamiento para el autocuidado”, que se
refiere a las estrategias, técnicas y habilidades utilizadas por los proveedores de atención médica para brindar a los pacientes el conocimiento, la confianza y las
habilidades necesarias para autocontrolar su enfermedad de manera efectiva. Sin embargo, la evaluación individual del paciente y la valoración del riesgo con respecto
a las exacerbaciones, las necesidades del paciente, las preferencias y los objetivos personales deben informar el diseño personalizado del plan educativo de
autocuidado.
Actividad física
La rehabilitación pulmonar, tanto comunitaria como domiciliaria, es un enfoque con pruebas claras de beneficios. Sin embargo, el desafío es promover la actividad
física y mantenerla. Existe evidencia de que la actividad física está disminuida en pacientes con EPOC. 30 Esto conduce a una espiral descendente de inactividad
que predispone a los pacientes a una reducción de la calidad de vida, mayores tasas de hospitalización y mortalidad. 31-33 Como tal, ha habido un gran interés en
implementar intervenciones dirigidas al comportamiento con el objetivo de mejorar la actividad física. 34 y estos deben ser alentados. 31 Las intervenciones basadas en
la tecnología tienen el potencial de proporcionar medios convenientes y accesibles para mejorar la autoeficacia del ejercicio y para educar y motivar a las personas
en sus esfuerzos por realizar cambios saludables en su estilo de vida. El uso de una intervención mediada por Internet puede beneficiar a los pacientes con EPOC
con baja autoeficacia inicial para aumentar la actividad física. 35 Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha brindan poca orientación, son
inconsistentes en las técnicas y carecen de los detalles necesarios (por ejemplo, tipo, cantidad, momento y método de entrega; herramientas utilizadas; métodos
de garantía de calidad) para replicar el estudio o adaptar las intervenciones para atención clínica.
Programas de rehabilitación pulmonar
Se debe alentar a los pacientes con alta carga de síntomas y riesgo de exacerbaciones (Grupos B, C y D) a participar en un programa de rehabilitación formal
que incluya el establecimiento de objetivos para el paciente y esté diseñado y administrado de manera estructurada, teniendo en cuenta la EPOC del individuo.
características y comorbilidades. 28 , 36 , 37
Hay momentos clave en los que puede ser apropiado considerar la derivación: (a) en el momento del diagnóstico; (b) en el momento del alta después de la hospitalización por una
exacerbación; y (c) cuando se descubre que los síntomas se están deteriorando progresivamente. Estos podrían relacionarse con cada paciente en diferentes momentos de la
trayectoria de la enfermedad.
Debido a que los beneficios disminuyen con el tiempo si no se continúa con la actividad y otras conductas de adaptación positiva, se debe ofrecer a los pacientes
un programa de mantenimiento, o al menos recibir el apoyo suficiente para aumentar y mantener la actividad física en la vida diaria. Si se observa deterioro en el
estado de salud física o funcional un año o más después de la mejoría de un programa de rehabilitación pulmonar inicial, tal vez sea factible derivar al paciente para
una rehabilitación adicional.
Los componentes de la rehabilitación pulmonar pueden variar pero Las mejores prácticas basadas en la evidencia para la ejecución del programa incluye:
entrenamiento estructurado y supervisado, dejar de fumar; asesoramiento nutricional; y educación para la autogestión. Más detalles y recomendaciones sobre
los componentes de la rehabilitación pulmonar, la organización del programa (duración y estructura) y la evaluación se presentan en Capítulo 3. 28
La Organización Mundial de la Salud (OMS) "Rehabilitación 2030: un llamado a la acción" 38 argumenta a favor de la rehabilitación accesible y asequible
como un componente esencial de los servicios de salud, y afirma que esto es crucial para lograr el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3: "buena salud y
bienestar". Aunque existe un claro potencial de rehabilitación pulmonar para mejorar la salud, el bienestar y la productividad económica, la investigación
es necesaria para desarrollar
90
rehabilitación pulmonar en países de ingresos bajos y medianos; Es probable que los programas sean diferentes entre culturas y países. 39
Entrenamiento de ejercicio
Un metaanálisis de ECA encontró que el entrenamiento con ejercicios solo, o con la adición de asesoramiento sobre actividad, mejoró significativamente los niveles de actividad
física en pacientes con EPOC. 40 Una combinación de entrenamiento de carga constante o por intervalos con entrenamiento de fuerza proporciona mejores resultados que cualquier
método solo. 41
Siempre que sea posible, se prefiere el entrenamiento con ejercicios de resistencia al 60-80% del trabajo o la frecuencia cardíaca máximos limitados por síntomas, 42 o una
puntuación de disnea o fatiga con calificación Borg de 4 a 6 (moderada a grave). 43 El entrenamiento de resistencia se puede lograr mediante programas de ejercicio continuo
o por intervalos. Este último implica que el paciente realice el mismo trabajo total pero dividido en períodos más breves de ejercicio de alta intensidad, una estrategia útil
cuando el rendimiento está limitado por otras comorbilidades. 44 , 45
El entrenamiento físico se puede mejorar optimizando los broncodilatadores, 46 ya que tanto LAMA como LABA han mostrado una hiperinflación dinámica y en reposo reducida.
Estos cambios contribuyen a mejorar los efectos del entrenamiento. 47 , 48 Agregar entrenamiento de fuerza al entrenamiento aeróbico es efectivo para mejorar la fuerza, pero no
mejora el estado de salud ni la tolerancia al ejercicio. 49 El entrenamiento con ejercicios de las extremidades superiores mejora la fuerza y la resistencia de los brazos y da como
resultado una mejor capacidad funcional para las actividades de las extremidades superiores. 50 La capacidad de ejercicio también puede mejorarse mediante el entrenamiento con
vibraciones de todo el cuerpo. 51
El entrenamiento de los músculos inspiratorios aumenta la fuerza de los músculos inspiratorios, 52 pero esto no se traduce consistentemente en un mejor desempeño, disnea
reducida o una mejor calidad de vida relacionada con la salud cuando se agrega a un programa integral de rehabilitación pulmonar. 53,54 , 55
Evaluación y seguimiento . Se deben realizar evaluaciones de línea de base y de resultados de cada participante en un programa de rehabilitación pulmonar para
especificar los comportamientos desadaptativos individuales (incluida la motivación), los impedimentos de salud física y mental para el entrenamiento, los objetivos, las
barreras y las capacidades, y para cuantificar los logros y apuntar a las áreas de mejora.
Las evaluaciones deben incluir:
► Historial detallado y examen físico. Medición de la

► espirometría posbroncodilatador. Evaluación de la capacidad
► de ejercicio.
► Medición del estado de salud e impacto de la disnea.
► Evaluación de la fuerza de los músculos inspiratorios y espiratorios y la fuerza de las extremidades inferiores en pacientes que sufren de atrofia muscular.
► Discusión sobre los objetivos y expectativas de cada paciente
Las dos primeras evaluaciones son importantes para establecer la idoneidad de entrada y el estado de referencia, pero no se utilizan en la evaluación de resultados.
La tolerancia al ejercicio se puede evaluar mediante cicloergometría o ejercicio en cinta rodante con la medición de una serie de variables fisiológicas, incluido el consumo
máximo de oxígeno, la frecuencia cardíaca máxima y el trabajo máximo realizado. Las pruebas estandarizadas de caminata cronometrada a su propio ritmo (p. Ej., Una
distancia de caminata de 6 minutos) son útiles en la práctica clínica ya que requieren instalaciones mínimas y son relevantes para el funcionamiento rutinario. Las pruebas de
caminata en transbordador brindan información más completa que una prueba de autoaprendizaje y son más simples de realizar que una prueba en cinta rodante. 56 Las
pruebas de marcha requieren al menos una sesión de práctica antes de poder interpretar los datos.
91
Es importante no limitar la evaluación solo a estas medidas de resultado, sino recopilar información sobre el objetivo final de cada paciente
(resultados relevantes o valorados), como los logros deseados en el trabajo, el hogar y el ocio al final del programa.
Se encuentran disponibles varios cuestionarios detallados para evaluar el estado de salud, incluidos algunos diseñados específicamente para pacientes con enfermedades
respiratorias. El estado de salud también puede evaluarse mediante instrumentos genéricos, aunque estos son menos sensibles al cambio que los cuestionarios específicos de
enfermedades como el CAT ™, CRQ o SGRQ. los Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS) 57 y el Cuestionario para pacientes de Evaluación de trastornos mentales
de atención primaria (PRIME-MD) 58
se han utilizado para mejorar la identificación y el tratamiento de pacientes ansiosos y deprimidos.
Cuidados paliativos y al final de la vida
El objetivo de los cuidados paliativos es aliviar el sufrimiento de los pacientes y sus familias mediante la evaluación y el tratamiento integrales de los síntomas
físicos, psicosociales y espirituales que experimentan los pacientes.
Los pacientes con una enfermedad crónica que limita la vida como la EPOC deben ser informados de que, en caso de que se enfermen gravemente, ellos o sus
familiares pueden estar en una posición en la que necesitarían decidir si es probable que un curso de cuidados intensivos logre sus objetivos personales. cuidado y
están dispuestos a aceptar la carga de dicho tratamiento.
Los médicos deben desarrollar e implementar métodos para ayudar a los pacientes y sus familias a tomar decisiones informadas que sean consistentes con los valores
de los pacientes. Los enfoques simples y estructurados para facilitar estas conversaciones pueden ayudar a mejorar la ocurrencia y la calidad de la comunicación desde
la perspectiva de los pacientes. 59
Soporte nutricional
Para pacientes desnutridos con EPOC se recomienda la suplementación nutricional. Esto se basa en los hallazgos de una revisión sistemática de los efectos positivos sobre
el peso corporal, la masa grasa y la masa libre de grasa cuando la suplementación nutricional se proporciona sola a los pacientes con EPOC (especialmente si están
desnutridos) y cuando se usa como complemento del entrenamiento físico. La suplementación óptima, incluida la cantidad y la duración, no está claramente establecida. 60
Vacunación
Se recomienda la vacunación contra la influenza para todos los pacientes con EPOC. 61
Las vacunas antineumocócicas, PCV13 y PPSV23, se recomiendan para todos los pacientes> 65 años. El PPSV23 también se recomienda para pacientes con
EPOC más jóvenes con afecciones comórbidas importantes, incluida la enfermedad cardíaca o pulmonar crónica. 62
Terapia de oxigeno
La oxigenoterapia a largo plazo está indicada para pacientes estables que tienen:
► PaO 2 a 7,3 kPa (55 mmHg) o menos de SaO 2 igual o inferior al 88%, con o sin hipercapnia confirmada dos veces durante un período de tres
semanas; o
► PaO 2 entre 7,3 kPa (55 mmHg) y 8,0 kPa (60 mmHg), o SaO 2 del 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema
periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (hematocrito> 55%).
Una vez colocado en terapia de oxígeno a largo plazo (LTOT), el paciente debe ser reevaluado después de 60 a 90 días con repetición de gasometría arterial (ABG) o
saturación de oxígeno mientras se inspira el mismo nivel de oxígeno o aire ambiente para determinar si el oxígeno es terapéutico. y todavía indicados, respectivamente.
Un algoritmo apropiado para la prescripción de oxígeno a pacientes con EPOC se muestra en Figura 4.5.
92
93
Soporte ventilatorio
La VNI se utiliza ocasionalmente en pacientes con EPOC estable muy grave. La VNI puede considerarse de alguna utilidad en un grupo seleccionado de
pacientes, particularmente en aquellos con hipercapnia diurna pronunciada y hospitalización reciente, aunque la revisión sistemática no puede respaldar o refutar
esto. 63 Sin embargo, en pacientes con EPOC y apnea obstructiva del sueño existen indicaciones claras de presión positiva continua en las vías respiratorias
(CPAP). 64
Broncoscopia y cirugía intervencionistas
► En pacientes seleccionados con enfisema heterogéneo u homogéneo e hiperinsuflación significativa refractaria a la atención médica optimizada, se pueden considerar
modos quirúrgicos o broncoscópicos de reducción del volumen pulmonar (p. Ej., Válvulas endobronquiales unidireccionales, espirales pulmonares o ablación térmica). sesenta
y cinco Algunas de estas terapias (ablación por vapor y espirales pulmonares) no están ampliamente disponibles para la atención clínica en muchos países.
► En pacientes seleccionados con una bulla grande, se puede considerar la bullectomía quirúrgica.
► En pacientes seleccionados con EPOC muy grave y sin contraindicaciones relevantes, se puede considerar el trasplante de pulmón.
La elección de la reducción pulmonar broncoscópica (válvula endobronquial, colocación de espiral o ablación térmica) o resección quirúrgica (cirugía de reducción
del volumen pulmonar, LVRS) para tratar la hiperinsuflación en un paciente enfisematoso depende de varios factores. Estos incluyen: la extensión y el patrón del
enfisema identificado en la TCAR; la presencia de ventilación colateral interlobar medida por la integridad de la fisura en la TCAR o la evaluación fisiológica
(oclusión endoscópica del balón y evaluación del flujo); disponibilidad regional de las diversas terapias para la atención clínica, competencia local en la realización
de los procedimientos; y preferencias del paciente y del proveedor. La terapia de ablación con vapor es la única terapia de reducción pulmonar que se ha
informado que se realiza con éxito a nivel segmentario en lugar de lobar. 66
En pacientes con integridad de la fisura o falta de ventilación colateral interlobar basada en la evaluación fisiológica, la válvula endobronquial, el tratamiento con espiral
pulmonar, la terapia de ablación con vapor o la LVRS podrían ser útiles. En pacientes con falta de integridad de la fisura o ventilación colateral interlobar, se puede
realizar ablación con vapor, terapia con espiral pulmonar o LVRS, pero la terapia con válvula endobronquial no es útil. Los pacientes con enfisema heterogéneo
predominante en el lóbulo superior pueden ser candidatos para abordajes de reducción pulmonar broncoscópica o LVRS. La presencia de ventilación colateral interlobar
excluiría el uso de terapia con válvula endobronquial, pero la bobina pulmonar o las terapias de ablación de vapor podrían considerarse junto con LVRS. Los pacientes
con enfisema homogéneo no se consideran habitualmente candidatos para LVRS en la mayoría de los centros, sin embargo, La reducción pulmonar broncoscópica
puede tener éxito utilizando válvulas endobronquiales, ablación de vapor o terapias con espiral. Nuevamente, la presencia de ventilación colateral interlobar es
importante para seleccionar la válvula endobronquial como la intervención de elección. Un algoritmo que describe una descripción general de varias intervenciones se
muestra en Figura 4.6.
Los criterios para la derivación para trasplante de pulmón incluyen EPOC con enfermedad progresiva, no candidato para reducción endoscópica o quirúrgica del
volumen pulmonar, índice BODE de 5 a 6, Pco 2> 50 mmHg o 6,6 kPa y / o Pa O 2 < 60 mmHg o 8,0 kPa,
y FEV 1 < 25% previsto. 67 Los criterios recomendados para la inclusión en la lista incluyen uno de los siguientes: índice BODE> 7, FEV 1 < 1520% previsto,
tres o más exacerbaciones graves durante el año anterior, una exacerbación grave con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda o hipertensión
pulmonar de moderada a grave. 67 , 68 Puntos clave para el uso de
Los tratamientos farmacológicos se dan en Cuadro 4.10.
94
95
96
SEGUIMIENTO Y SEGUIMIENTO
El seguimiento de rutina de los pacientes con EPOC es fundamental. La función pulmonar puede empeorar con el tiempo, incluso con la mejor atención disponible. Se deben
monitorear los síntomas, las exacerbaciones y las medidas objetivas de la limitación del flujo aéreo para determinar cuándo modificar el manejo e identificar cualquier
complicación y / o comorbilidad que pueda desarrollarse. Según la literatura actual, el autocuidado integral o el seguimiento de rutina no han mostrado beneficios a largo
plazo en términos de estado de salud sobre la atención habitual sola para los pacientes con EPOC en la práctica general. 69
Seguimiento de la progresión de la enfermedad y el desarrollo de complicaciones y / o comorbilidades.
Mediciones. Disminución del FEV 1 se puede rastrear mediante una espirometría realizada al menos una vez al año para identificar a los pacientes que están disminuyendo
rápidamente, aunque otros parámetros de la función pulmonar que reflejan la hiperinflación y la transferencia de gas también pueden ser informativos.
La capacidad funcional medida por una prueba de caminata cronometrada (distancia de caminata de 6 minutos o prueba de caminata en lanzadera) proporciona información
adicional con respecto al pronóstico. 70 , 71 La medición de la oxigenación en reposo en una muestra de gasometría arterial puede ayudar a identificar a los pacientes que se
beneficiarán del oxígeno suplementario para mejorar tanto los síntomas como la supervivencia en aquellos con hipoxemia grave en reposo.
Síntomas En cada visita, se debe recopilar información sobre los síntomas desde la última visita, incluida la tos y el esputo, la disnea, la fatiga, la limitación
de la actividad y los trastornos del sueño. Cuestionarios como la prueba de evaluación de la EPOC (CAT ™) 72 puede ser usado; las tendencias y los cambios
son más valiosos que las mediciones individuales.
Exacerbaciones. La frecuencia, gravedad, tipo y causas probables de todas las exacerbaciones. 73 debe ser monitoreado. Se debe anotar el volumen del esputo y la presencia o
ausencia de purulencia del esputo. Es importante realizar una investigación específica sobre la respuesta a un tratamiento anterior, las visitas no programadas a los proveedores,
las llamadas telefónicas para solicitar asistencia y el uso de instalaciones de atención de urgencia o emergencia. Las hospitalizaciones deben documentarse, incluidas las
instalaciones, la duración de la estadía y cualquier uso de cuidados intensivos o soporte ventilatorio mecánico.
Imágenes. Si hay un claro empeoramiento de los síntomas, puede estar indicada la obtención de imágenes. Cuando las exacerbaciones se caracterizan repetidamente por esputo
purulento, se debe investigar a los pacientes en busca de bronquiectasias.
Estado de tabaquismo. En cada visita, se debe determinar el estado actual del tabaquismo y la exposición al humo, seguido de la acción apropiada.
Farmacoterapia y otros tratamientos médicos.
Para ajustar la terapia de manera adecuada a medida que avanza la enfermedad, cada visita de seguimiento debe incluir una discusión sobre el régimen terapéutico
actual. El seguimiento debe centrarse en:
► Dosis de medicamentos recetados.

► Adherencia al régimen.
► Técnica de inhalador.
► Efectividad del régimen actual.

► Efectos secundarios.
Se deben recomendar modificaciones al tratamiento ( Figura 4.2).
97
Comorbilidades
Aquellos síntomas que puedan indicar el empeoramiento o el desarrollo de otra condición comórbida, como apnea obstructiva del sueño, insuficiencia
cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica, etc., deben registrarse y establecerse un enfoque para su evaluación y tratamiento. Por lo tanto, se
recomienda el control de afecciones que incluyen insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, arritmias, osteoporosis, depresión / ansiedad y cáncer de
pulmón (ver también Capítulo 6).
Cirugía en el paciente con EPOC
General. Las complicaciones pulmonares posoperatorias son tan importantes y frecuentes como las complicaciones cardíacas posoperatorias y, en consecuencia, son un
componente clave del mayor riesgo que representa la cirugía en los pacientes con EPOC. 74 Los factores clave que pueden contribuir al riesgo incluyen el tabaquismo, el
mal estado de salud general, la edad, la obesidad y la gravedad de la EPOC. Una definición completa de las complicaciones pulmonares posoperatorias debe incluir solo
las complicaciones respiratorias pulmonares importantes, a saber, infecciones pulmonares, atelectasias y / o mayor limitación del flujo de aire, que potencialmente
resultan en insuficiencia respiratoria aguda y agravamiento de la EPOC. 75-77
El aumento del riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias en pacientes con EPOC puede variar con la gravedad de la EPOC, aunque el sitio quirúrgico es el
predictor más importante y el riesgo aumenta a medida que la incisión se acerca al diafragma. 77 La mayoría de los informes concluyen que la anestesia epidural o espinal
tiene un riesgo menor que la anestesia general, aunque los resultados no son totalmente uniformes. Algunos estudios realizados en pacientes sometidos a procedimientos
broncoscópicos simulados han informado tasas de exacerbaciones agudas de hasta el 8,4%. 78 Estos datos sugieren que la intubación y / o la simple manipulación de las
vías respiratorias pueden aumentar el riesgo de exacerbación en determinados pacientes con EPOC.
Para prevenir complicaciones pulmonares posoperatorias, los pacientes con EPOC estable clínicamente sintomáticos y / o con capacidad de ejercicio limitada deben ser
tratados de forma intensiva y médica antes de la cirugía, con todas las medidas ya bien establecidas para los pacientes con EPOC estable que no van a someterse a una
cirugía. La presencia de condiciones comórbidas, especialmente anomalías cardíacas, debe evaluarse y tratarse sistémicamente antes de cualquier intervención
quirúrgica importante.
Resección de pulmón. Para la resección pulmonar, los factores de riesgo del paciente individual deben identificarse mediante una anamnesis cuidadosa que incluya examen
físico, radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar. Aunque el valor de las pruebas de función pulmonar sigue siendo controvertido, existe consenso en que todos los
pacientes con EPOC candidatos a resección pulmonar deben someterse a una batería completa de pruebas, que incluyen espirometría con respuesta broncodilatadora,
volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión y gases arteriales en reposo. 79 , 80 Los pacientes con EPOC con alto riesgo de complicaciones quirúrgicas debido a una
función pulmonar deficiente deben someterse a evaluaciones adicionales, por ejemplo, pruebas de distribución regional de perfusión y capacidad de ejercicio. 79 , 80
El riesgo de complicaciones posoperatorias de la resección pulmonar parece aumentar en pacientes con disminución
función pulmonar posoperatoria predicha (FEV 1 o DLCO <30-40% predicho) o capacidad de ejercicio (VO pico 2 < 10 ml / kg / min o 35% previsto). La
decisión final de continuar con la cirugía debe tomarse después de discutirlo con el cirujano.
especialista pulmonar, médico de atención primaria y el paciente. La cirugía debe posponerse si hay una exacerbación.
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101
CAPÍTULO 5: GESTIÓN DE EXACERBACIONES
• Una exacerbación de la EPOC se define como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que da lugar a una terapia adicional.
• Dado que los síntomas no son específicos de la EPOC, se deben considerar diagnósticos diferenciales relevantes.
• Las exacerbaciones de la EPOC pueden precipitarse por varios factores. Las causas más comunes son las infecciones del tracto
respiratorio.
• El objetivo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC es minimizar el impacto negativo de la exacerbación actual y
prevenir eventos posteriores.
• Beta inhalado de acción corta 2- Se recomiendan agonistas, con o sin anticolinérgicos de acción corta, como
broncodilatadores iniciales para tratar una exacerbación aguda.
• La terapia de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada debe iniciarse lo antes posible antes del alta
hospitalaria.
• Los corticosteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (FEV 1), oxigenación y acortar el tiempo de recuperación y la duración de la
hospitalización. La duración de la terapia no debe ser más de 5-7 días.
• Los antibióticos, cuando están indicados, pueden acortar el tiempo de recuperación, reducir el riesgo de recaída temprana, fracaso del tratamiento
y duración de la hospitalización. La duración de la terapia debe ser de 5-7 días.
• No se recomiendan las metilxantinas debido al aumento de los perfiles de efectos secundarios.
• La ventilación mecánica no invasiva debe ser el primer modo de ventilación utilizado en pacientes con EPOC con insuficiencia
respiratoria aguda que no tienen contraindicación absoluta porque mejora el intercambio gaseoso, reduce el trabajo respiratorio y la
necesidad de intubación, disminuye la duración de la hospitalización y mejora la supervivencia.
• Después de una exacerbación, deben iniciarse las medidas adecuadas para la prevención de las exacerbaciones (ver Capítulo 3 y Capítulo
4).
INTRODUCCIÓN
Una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que da lugar a una terapia
adicional. 1 , 2 Las exacerbaciones de la EPOC son eventos importantes en el tratamiento de la EPOC porque tienen un impacto negativo en el estado de salud, las tasas de
hospitalización y readmisión y la progresión de la enfermedad. Las exacerbaciones de la EPOC son eventos complejos que generalmente se asocian con un aumento de la
inflamación de las vías respiratorias, un aumento de la producción de moco y una marcada retención de gases. Estos cambios contribuyen a un aumento de la disnea, que es
el síntoma clave de una exacerbación. Otros síntomas incluyen aumento de la purulencia y volumen del esputo, junto con aumento de tos y sibilancias. 3 Como otras
comorbilidades que pueden empeorar los síntomas respiratorios son comunes en los pacientes con EPOC, se debe considerar una evaluación clínica para descartar
diagnósticos diferenciales antes del diagnóstico de una exacerbación de la EPOC Mesa
5.1).
102
Las exacerbaciones se clasifican en:
► Leve (tratado solo con broncodilatadores de acción corta, SABD)
► Moderado (tratado con SABD más antibióticos y / o corticosteroides orales) o

► Grave (el paciente requiere hospitalización o visita a urgencias). Las exacerbaciones graves también pueden estar asociadas con insuficiencia
respiratoria aguda.
Ahora se reconoce que muchas exacerbaciones no se notifican a los profesionales de la salud para recibir tratamiento y, sin embargo, estos eventos, aunque a menudo son
de menor duración, también tienen un impacto significativo en el estado de salud. 4 , 5 Por lo tanto, los pacientes con EPOC deben recibir educación sobre la importancia de
comprender los síntomas de exacerbación y cuándo buscar atención médica profesional.
Las exacerbaciones se desencadenan principalmente por infecciones virales respiratorias, aunque las infecciones bacterianas y factores ambientales como la
contaminación y la temperatura ambiente también pueden iniciar y / o amplificar estos eventos. 6 La exposición a corto plazo a partículas finas (PM2.5) se asocia
con un aumento de las hospitalizaciones por exacerbaciones agudas y una mayor mortalidad por EPOC. 7-9 El virus más común aislado es el rinovirus humano (la
causa del resfriado común) y puede detectarse hasta una semana después del inicio de una exacerbación. 6 , 10 Cuando se asocian con infecciones virales, las
exacerbaciones suelen ser más graves, duran más y precipitan más hospitalizaciones, como se observa durante el invierno.
103
Las exacerbaciones pueden asociarse con una mayor producción de esputo y, si son purulentas, hay estudios que demostraron un aumento de bacterias
en el esputo. 3 , 10 , 11 Existe evidencia razonable para apoyar el concepto de que los eosinófilos aumentan en las vías respiratorias, los pulmones y la sangre
en una proporción significativa de pacientes con EPOC. Además, el número de eosinófilos aumenta junto con los neutrófilos y otras células inflamatorias
durante las exacerbaciones en una proporción de sujetos con exacerbaciones de la EPOC. 12-14 La presencia de eosinofilia en el esputo se ha relacionado
con la susceptibilidad a la infección viral. 11 Se ha sugerido que las exacerbaciones asociadas con un aumento en el esputo o los eosinófilos en sangre
pueden ser más sensibles a los esteroides sistémicos. 15 aunque se necesitan más ensayos prospectivos para probar esta hipótesis. 15
Durante una exacerbación de la EPOC, los síntomas generalmente duran entre 7 y 10 días, pero algunos eventos pueden durar más. A las 8 semanas, el 20% de los pacientes
no se ha recuperado a su estado previo a la exacerbación. dieciséis Está bien establecido que las exacerbaciones de la EPOC contribuyen a la progresión de la enfermedad. 17 La
progresión de la enfermedad es aún más probable si la recuperación de las exacerbaciones es lenta. 18 Las exacerbaciones también pueden agruparse en el tiempo y una vez que
un paciente con EPOC experimenta una exacerbación, mostrará una mayor susceptibilidad a otro evento. 19 , 20 ( ver Capitulo 2).
Algunos pacientes con EPOC son particularmente susceptibles a exacerbaciones frecuentes (definidas como dos o más exacerbaciones por año), y se ha demostrado que
estos pacientes tienen peor estado de salud y morbilidad que los pacientes con exacerbaciones menos frecuentes. 2 Los pacientes con alto riesgo de exacerbaciones
frecuentes pueden identificarse en todos los grupos de gravedad de la enfermedad. La razón exacta de la mayor susceptibilidad de un individuo a los síntomas de
exacerbación sigue siendo en gran parte desconocida. Sin embargo, la percepción de falta de aire es mayor en los exacerbadores frecuentes que en los exacerbadores
infrecuentes, 21
lo que sugiere que la percepción de dificultad respiratoria puede contribuir a precipitar los síntomas respiratorios de una exacerbación en lugar de factores
únicamente fisiológicos o causales. El predictor más fuerte de la frecuencia de exacerbaciones futuras de un paciente sigue siendo el número de exacerbaciones
que han tenido en el año anterior. 19 Se reconoce que estos pacientes forman un fenotipo moderadamente estable, aunque algunos estudios han demostrado que
una proporción significativa de pacientes cambia la frecuencia de las exacerbaciones, especialmente al empeorar el FEV. 1. 22
Otros factores que se han asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones agudas y / o la gravedad de las exacerbaciones incluyen un aumento en la relación entre la
arteria pulmonar y la dimensión transversal de la aorta (es decir, relación> 1), 23 una mayor porcentaje de enfisema o espesor de la pared de las vías respiratorias 24 medido
por tomografía computarizada de tórax y la presencia de bronquitis crónica. 25 , 26
La vitamina D tiene una función inmunomoduladora y se ha relacionado con la fisiopatología de las exacerbaciones. Como ocurre con todas las enfermedades crónicas,
los niveles de vitamina D son más bajos en la EPOC que en la salud. Los estudios han demostrado que la suplementación en sujetos con deficiencia grave da como
resultado una reducción del 50% en los episodios y la hospitalización. 27 Por lo tanto, se recomienda que todos los pacientes hospitalizados por exacerbaciones sean
evaluados e investigados para detectar una deficiencia grave (<10 ng / ml o <25 nM) seguido de la suplementación si es necesario.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Entorno de tratamiento
Los objetivos del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC son minimizar el impacto negativo de la exacerbación actual y prevenir el desarrollo
de eventos posteriores. 28 Dependiendo de la gravedad de una exacerbación y / o de la gravedad de la enfermedad subyacente, una exacerbación
puede tratarse en forma ambulatoria o hospitalaria. Más del 80% de las exacerbaciones se tratan de forma ambulatoria con terapias farmacológicas
que incluyen broncodilatadores, corticosteroides y antibióticos. 15 , 23 , 24
Las indicaciones para evaluar la necesidad de hospitalización durante una exacerbación de la EPOC se muestran en Cuadro 5.2. Cuando
104
Los pacientes con una exacerbación de la EPOC acuden al servicio de urgencias, se les debe proporcionar oxígeno suplementario y someterse a una evaluación para
determinar si la exacerbación es potencialmente mortal y si el aumento del trabajo respiratorio o la alteración del intercambio de gases requieren la consideración de la
ventilación no invasiva. Si es así, los proveedores de atención médica deben considerar la posibilidad de ingresar en la unidad de cuidados intensivos o respiratorios del
hospital. De lo contrario, el paciente puede ser tratado en el departamento de emergencias o en la unidad de la sala del hospital. Además de la terapia farmacológica, el
manejo hospitalario de las exacerbaciones incluye soporte respiratorio (oxigenoterapia, ventilación). El tratamiento de las exacerbaciones graves, pero que no ponen en
peligro la vida, se describe en Cuadro 5.3.
La presentación clínica de la exacerbación de la EPOC es heterogénea, por lo que recomendamos que en pacientes hospitalizados
la gravedad de la exacerbación debe basarse en los signos clínicos del paciente y recomendar la siguiente clasificación. 29
Sin insuficiencia respiratoria: Frecuencia respiratoria: 20-30 respiraciones por minuto; no se utilizan los músculos respiratorios accesorios; sin cambios en el estado mental;
hipoxemia mejoró con oxígeno suplementario administrado a través de una máscara Venturi 28-35% de oxígeno inspirado (FiO 2); sin aumento de PaCO 2.
Insuficiencia respiratoria aguda, que no pone en peligro la vida: Frecuencia respiratoria:> 30 respiraciones por minuto; utilizando músculos respiratorios accesorios; sin
cambios en el estado mental; hipoxemia mejorada con oxígeno suplementario a través de máscara Venturi 2435% FiO 2; hipercapnia, es decir, PaCO 2 aumentado en
comparación con el valor inicial o elevado 50-60 mmHg.
Insuficiencia respiratoria aguda - potencialmente mortal: Frecuencia respiratoria:> 30 respiraciones por minuto; utilizando músculos respiratorios accesorios; cambios
agudos en el estado mental; hipoxemia que no mejora con oxígeno suplementario a través de una máscara Venturi o que requiere FiO 2> 40%; hipercapnia, es decir, PaCO 2 aumentado
en comparación con el valor inicial o elevado> 60 mmHg o la presencia de acidosis (pH ≤ 7,25).
El pronóstico a largo plazo después de la hospitalización por exacerbación de la EPOC es malo, con una tasa de mortalidad a cinco años de alrededor del 50%. 30 Los factores
asociados de forma independiente con un resultado desfavorable incluyen edad avanzada, IMC más bajo, comorbilidades (p. Ej., Enfermedad cardiovascular o cáncer de pulmón),
hospitalizaciones previas por exacerbaciones de la EPOC, gravedad clínica de la exacerbación índice y necesidad de oxigenoterapia a largo plazo al alta. 31-33 Los pacientes que se
caracterizan por una mayor prevalencia y gravedad de los síntomas respiratorios, peor calidad de vida, peor función pulmonar, menor capacidad de ejercicio, menor densidad
pulmonar y paredes bronquiales engrosadas en la tomografía computarizada también tienen un mayor riesgo de una mayor mortalidad después de una exacerbación aguda de la
EPOC. . 34 El riesgo de mortalidad puede aumentar durante los períodos de frío. 35
Una revisión Cochrane actualizada reciente concluyó que el uso de planes de acción para la exacerbación de la EPOC con un único componente educativo
breve, junto con el apoyo continuo, redujo la utilización de la atención médica hospitalaria. Tal
105
También se encontró que las intervenciones educativas aumentan el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC con corticosteroides y antibióticos. 36
Los puntos clave para el tratamiento de todas las exacerbaciones se dan en Cuadro 5.4.
106
Tratamiento farmacológico
Las tres clases de medicamentos que se utilizan con más frecuencia para las exacerbaciones de la EPOC son los broncodilatadores, los corticosteroides y los antibióticos.
Broncodilatadores. Aunque no hay evidencia de alta calidad de ECA, se recomienda que los inhalados de acción corta
beta 2- Los agonistas, con o sin anticolinérgicos de acción corta, son los broncodilatadores iniciales para el tratamiento agudo de una exacerbación de la EPOC. 37 , 38 Una
revisión sistemática de la vía de administración de broncodilatadores de acción corta no encontró
diferencias significativas en el FEV 1 entre el uso de inhaladores de dosis medidas (MDI) (con o sin un dispositivo espaciador) o nebulizadores para administrar el
agente, 39 , 40 aunque este último puede ser un método de administración más fácil para los pacientes más enfermos. Se recomienda que los pacientes no reciban
nebulización continua, sino que utilicen el inhalador de MDI una o dos inhalaciones cada hora durante dos o tres dosis y luego cada 2-4 horas según la respuesta
del paciente. Aunque, no hay
estudios clínicos que han evaluado el uso de broncodilatadores inhalados de acción prolongada (ya sea beta 2- agonistas o anticolinérgicos o
combinaciones) con o sin corticosteroides inhalados durante una exacerbación, recomendamos continuar estos tratamientos durante la exacerbación
o iniciar estos medicamentos lo antes posible antes del alta hospitalaria. No se recomienda el uso de metilxantinas intravenosas (teofilina o
aminofilina) en estos pacientes debido a efectos secundarios importantes. 41 , 42 Si se elige un nebulizador para administrar el agente broncodilatador,
impulsado por aire
La nebulización con broncodilatadores es preferible a la impulsada por oxígeno en las exacerbaciones agudas de la EPOC para evitar el riesgo potencial de aumentar la
PaCO. 2 asociado con la administración de broncodilatadores impulsados por oxígeno. 43
Glucocorticoides. Los datos de los estudios indican que los glucocorticoides sistémicos en las exacerbaciones de la EPOC acortan la recuperación
tiempo y mejorar la función pulmonar (FEV 1). También mejoran la oxigenación, 44-47 el riesgo de recaída temprana, fracaso del tratamiento, 48
y la duración de la hospitalización. 44 , 46 , 49 Se recomienda una dosis de 40 mg de prednisona al día durante 5 días. 50 Un estudio observacional sugiere que los
ciclos más prolongados de corticosteroides orales para las exacerbaciones de la EPOC se asocian con un mayor riesgo de neumonía y mortalidad. 51 La terapia
con prednisolona oral es igualmente eficaz que la intravenosa
administración. 52 La budesonida nebulizada sola puede ser una alternativa adecuada para el tratamiento de las exacerbaciones en algunos pacientes. 45 , 53 , 54 y proporciona
beneficios similares a la metilprednisolona intravenosa, aunque la elección entre estas opciones puede depender de cuestiones de costos locales. 55 La terapia combinada
intensificada con ICS / LABA durante 10 días al inicio de la URTI podría asociarse con una reducción de las exacerbaciones, particularmente en pacientes con enfermedad
grave. 56 Incluso las ráfagas cortas de corticosteroides se asocian con un aumento posterior del riesgo de neumonía, sepsis y muerte. 57 y su uso debe limitarse a pacientes
con exacerbaciones importantes. Estudios recientes sugieren que los glucocorticoides pueden ser menos eficaces para tratar las exacerbaciones agudas de la EPOC en
pacientes con niveles más bajos de eosinófilos en sangre. 12 , 15 , 19 , 58 y se necesitan más ensayos de regímenes de tratamiento que ahorren esteroides.
Antibioticos Aunque los agentes infecciosos en las exacerbaciones de la EPOC pueden ser virales o bacterianos, 6 , 59 el uso de antibióticos en las exacerbaciones sigue
siendo controvertido. 60-62 Las incertidumbres se originan en estudios que no diferenciaron entre bronquitis (aguda o crónica) y exacerbaciones de la EPOC, estudios sin
control con placebo y / o estudios sin radiografías de tórax que no excluyen que los pacientes puedan haber tenido neumonía subyacente. Existe evidencia que
respalda el uso de antibióticos en las exacerbaciones cuando los pacientes tienen signos clínicos de una infección bacteriana, por ejemplo, aumento de la purulencia
del esputo. 61 , 62 De hecho, el uso del color del esputo observado puede modular de forma segura la terapia con antibióticos sin efectos adversos si el esputo es de color
blanco o claro. Por otro lado, la purulencia del esputo observada tiene una sensibilidad del 94,4% y una especificidad del 52% para una carga bacteriana alta, lo que
indica una relación causal. 62
Una revisión sistemática de estudios controlados con placebo ha demostrado que los antibióticos reducen el riesgo de mortalidad a corto plazo en un 77%, el fracaso del
tratamiento en un 53% y la purulencia del esputo en un 44%. 63 La revisión proporciona pruebas para tratar con antibióticos a los pacientes con enfermedades moderadas o
graves con exacerbaciones de la EPOC y aumento de la tos y la urulencia de la esputo. 63 , 64 Estos datos están respaldados por ECA más recientes en pacientes con diagnóstico
de EPOC moderada. sesenta y cinco En un ECA reciente, la adición de doxiciclina al corticosteroide oral en un entorno ambulatorio no prolongó el tiempo hasta la siguiente
exacerbación. 66 En el ámbito ambulatorio, los cultivos de esputo no son factibles ya que toman al menos dos días y con frecuencia no dan resultados confiables.
107
resultados por razones técnicas. Se están estudiando varios biomarcadores de infección de las vías respiratorias en las exacerbaciones de la EPOC que tienen un mejor perfil
diagnóstico. Estudios anteriores de la proteína C reactiva (PCR) han informado hallazgos contradictorios. 67 , 68 Un ensayo aleatorizado reciente encontró una reducción marcada en
las prescripciones de antibióticos sin resultados alterados en pacientes ambulatorios de atención primaria del Reino Unido con AECOPD en quienes las prescripciones de
antibióticos fueron guiadas por pruebas de PCR en el lugar de atención. 69 Otro ensayo en pacientes hospitalizados por exacerbaciones agudas de la EPOC en los Países Bajos
encontró resultados similares (uso reducido de antibióticos sin aumento del fracaso del tratamiento). Estos hallazgos necesitan confirmación en otros entornos antes de una
recomendación para generalizar este enfoque. Sin embargo, datos recientes han indicado que el uso de antibióticos se puede reducir de forma segura del 77,4% al 47,7% cuando
la PCR es baja. 70
Otro biomarcador que se ha investigado es la procalcitonina, un marcador que es más específico para las infecciones bacterianas y que puede ser valioso en la decisión de
utilizar antibióticos. 71 pero esta prueba es cara y no está disponible fácilmente. Varios estudios han sugerido que el tratamiento con antibióticos guiado por procalcitonina
reduce la exposición a los antibióticos y los efectos secundarios con la misma eficacia clínica. 72-74 Un metaanálisis reciente de los estudios clínicos disponibles sugiere que los
protocolos basados en procalcitonina para desencadenar el uso de antibióticos están asociados con una disminución significativa de la prescripción de antibióticos y la
exposición total a los mismos, sin afectar los resultados clínicos (p. Ej., Tasa de fracaso del tratamiento, duración de la estancia hospitalaria, mortalidad). Sin embargo, la
calidad de esta evidencia es baja a moderada, debido a las limitaciones metodológicas y a las poblaciones de estudio en general más pequeñas. Los protocolos basados en
procalcitonina pueden ser clínicamente eficaces; sin embargo, se requieren ensayos confirmatorios con metodología rigurosa. 75 En pacientes con exacerbaciones de la EPOC
tratados en una UCI, los pacientes tratados con un algoritmo basado en procalcitonina para iniciar o suspender antibióticos tuvieron una tasa de mortalidad más alta en
comparación con aquellos que recibieron regímenes antibióticos estándar. 76
En resumen, se deben administrar antibióticos a los pacientes con exacerbaciones de la EPOC que presenten tres síntomas cardinales: aumento de la disnea,
volumen de esputo y purulencia del esputo; tiene dos de los síntomas cardinales, si el aumento de la purulencia del esputo es uno de los dos síntomas; o
requieren ventilación mecánica (invasiva o no invasiva). 3 , 6 La duración recomendada de la terapia con antibióticos es de 5-7 días. 77
La elección del antibiótico debe basarse en el patrón de resistencia bacteriana local. Por lo general, el tratamiento empírico inicial es una
aminopenicilina con ácido clavulánico, macrólido o tetraciclina. En pacientes con exacerbaciones frecuentes, limitación grave del flujo de aire, 78 , 79 y /
o exacerbaciones que requieran ventilación mecánica, 80 Se deben realizar cultivos de esputo u otros materiales del pulmón, ya que bacterias
gramnegativas (p. ej., Pseudomonas especies) o patógenos resistentes que no son sensibles a los antibióticos mencionados anteriormente. La vía
de administración (oral o intravenosa) depende de la capacidad de comer del paciente y de la farmacocinética del antibiótico, aunque es preferible
que los antibióticos se administren por vía oral. Las mejoras en la disnea y la purulencia del esputo sugieren éxito clínico.
Terapias complementarias. Dependiendo de la situación clínica del paciente se debe considerar un adecuado balance hídrico, uso de diuréticos cuando esté
clínicamente indicado, anticoagulantes, tratamiento de comorbilidades y aspectos nutricionales. En todo momento, los proveedores de atención médica deben hacer
cumplir estrictamente la necesidad de dejar de fumar. Dado que los pacientes hospitalizados con exacerbaciones de la EPOC tienen un mayor riesgo de trombosis
venosa profunda y proca pulmonar, 81 , 82 Deben instituirse medidas profilácticas para la tromboembolia. 83 , 84
Soporte respiratorio
Terapia de oxigeno. Este es un componente clave del tratamiento hospitalario de una exacerbación. El oxígeno suplementario debe titularse para mejorar la hipoxemia del
paciente con un objetivo de saturación del 88-92%. 85 Una vez que se inicia el oxígeno, se deben controlar los gases en sangre con frecuencia para garantizar una oxigenación
satisfactoria sin retención de dióxido de carbono y / o empeoramiento de la acidosis. Un estudio reciente demostró que los gases en sangre venosa para evaluar los niveles de
bicarbonato y el pH son precisos en comparación con la evaluación de los gases en sangre arterial. 86 Se necesitan datos adicionales para aclarar la utilidad del muestreo de gases
en sangre venosa para tomar decisiones clínicas en escenarios de insuficiencia respiratoria aguda; la mayoría de los pacientes incluidos tenían un pH> 7,30 en
108
presentación, PCO 2 los niveles fueron diferentes cuando se midieron por vía venosa en comparación con las muestras de sangre arterial y no se informó la gravedad de la
limitación del flujo de aire. 86 Las mascarillas venturi (dispositivos de alto flujo) ofrecen un suministro de oxígeno más preciso y controlado que las cánulas nasales. 38
Terapia de oxígeno de alto flujo. El oxígeno de alto flujo (HFO) implica la administración nasal de oxígeno calentado y humidificado a través de dispositivos
especiales (p. Ej., Vapotherm®, Comfort Flo® u Optiflow®) a velocidades de hasta 8 L / min en bebés y hasta 60 L / min en adultos. 87 En pacientes con insuficiencia
respiratoria hipoxémica aguda, la HFO puede ser una alternativa a la oxigenoterapia estándar o la ventilación con presión positiva no invasiva. En estudios
observacionales, el HFO se ha asociado con una disminución de la frecuencia respiratoria y el esfuerzo, disminución del trabajo respiratorio, mejor intercambio de
gases, mejor volumen pulmonar, distensibilidad dinámica, presiones transpulmonares y homogeneidad. Todos estos beneficios fisiológicos podrían mejorar
positivamente la oxigenación y el resultado clínico en pacientes con IRA. 88 Los estudios hasta la fecha se realizaron en pacientes con EPOC con una enfermedad
subyacente muy grave que requerían oxígeno suplementario; un ensayo cruzado aleatorio demostró que el HFO mejoró la oxigenación y la ventilación y disminuyó la
hipercapnia. 89 , 90 Una revisión sistemática de ECA en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda sugiere que la HFO tiende a reducir la tasa de
intubación, pero no alcanzó significación estadística en comparación con la oxigenoterapia convencional o la VNI, y no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad. 91 Varios
ensayos controlados aleatorios también han estudiado el uso de la terapia con HFO para reducir la hipercapnia y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud en
pacientes con EPOC hipercápnica estable. 92-94 Se necesitan ensayos multicéntricos, aleatorizados y bien diseñados para estudiar los efectos de la HFO en la
insuficiencia respiratoria hipoxémica / hipercárbica aguda y crónica en pacientes con EPOC.
Soporte ventilatorio. Algunos pacientes necesitan ingreso inmediato a la unidad de cuidados respiratorios o cuidados intensivos (UCI) ( Tabla 5.5). La admisión de
pacientes con exacerbaciones graves en unidades de cuidados respiratorios intermedios o especiales puede ser apropiada si existen las habilidades del personal y
el equipo adecuados para identificar y tratar la insuficiencia respiratoria aguda. El soporte ventilatorio en una exacerbación puede proporcionarse mediante
ventilación no invasiva (máscara nasal o facial) o invasiva (tubo orotraqueal o traqueotomía). No se recomiendan los estimulantes respiratorios para la insuficiencia
respiratoria aguda. 37
Ventilación mecánica no invasiva. Se prefiere el uso de ventilación mecánica no invasiva (VNI) a la ventilación invasiva (intubación y ventilación con presión
positiva) como modo de ventilación inicial para tratar la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes hospitalizados por exacerbaciones agudas de la EPOC.
La VNI se ha estudiado en ECA que muestran una tasa de éxito del 80-85%. 95-99 Se ha demostrado que la VNI mejora la oxigenación y la acidosis respiratoria
aguda, es decir, la VNI aumenta el pH y disminuye la PaCO. 2. La VNI también reduce la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio y la gravedad de la
disnea, pero también reduce las complicaciones como la neumonía asociada al ventilador y la duración de la estancia hospitalaria. Más importante aún, esta
intervención reduce las tasas de mortalidad e intubación. 96 , 100-102 Una vez que los pacientes mejoran y pueden tolerar al menos 4 horas de respiración sin
ayuda, la VNI puede suspenderse directamente sin necesidad de un período de "destete". 103 Las indicaciones de la VNI 99 se resumen en Cuadro 5.6.
109
Ventilación mecánica invasiva. Las indicaciones para iniciar la ventilación mecánica invasiva durante una exacerbación se muestran en Cuadro 5.7, e incluyen
el fracaso de una prueba inicial de VNI. 104 A medida que se adquiere experiencia con el uso clínico generalizado de la VNI en la EPOC, se están tratando con éxito
varias indicaciones de ventilación mecánica invasiva con VNI, eliminando así la ventilación mecánica invasiva como tratamiento de primera línea de la
insuficiencia respiratoria aguda durante la hospitalización por exacerbación de la EPOC. 104 En los pacientes que fracasan en la ventilación no invasiva como
terapia inicial y reciben ventilación invasiva como terapia de rescate posterior, la morbilidad, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad son mayores. 97 El
uso de ventilación invasiva en pacientes con EPOC muy grave está influenciado por la probable reversibilidad del evento desencadenante, los deseos del
paciente y la disponibilidad de instalaciones de cuidados intensivos. 97 Cuando sea posible, una declaración clara de los deseos de tratamiento del propio paciente,
como una directiva anticipada o un “testamento vital”, facilita la resolución de estas decisiones difíciles. Los principales peligros incluyen el riesgo de neumonía
adquirida por ventilador (especialmente cuando prevalecen organismos multirresistentes), barotrauma y volutrauma, y el riesgo de traqueotomía y la
consiguiente ventilación prolongada.
La mortalidad aguda entre los pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria es menor que la mortalidad entre los pacientes ventilados por causas distintas de la EPOC. 105 A
pesar de esto, existe evidencia de que a los pacientes que de otro modo podrían sobrevivir se les niega con frecuencia la admisión a cuidados intensivos para intubación debido a
un pesimismo pronóstico injustificado. 106 Un gran estudio de pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda informó una mortalidad hospitalaria del 17-49%. 107 Se
informaron más muertes durante los siguientes 12 meses, particularmente entre aquellos pacientes que tenían una función pulmonar deficiente antes de la ventilación invasiva
(FEV 1 <
30% previsto), tenían una comorbilidad no respiratoria o estaban confinados en casa. Los pacientes que no tenían una comorbilidad previamente diagnosticada, tenían
insuficiencia respiratoria debido a una causa potencialmente reversible (como una infección) o eran relativamente móviles y no usaban oxígeno a largo plazo, evolucionaron
bien después del soporte del ventilador.
110
Alta hospitalaria y seguimiento
La causa, la gravedad, el impacto, el tratamiento y la evolución temporal de las exacerbaciones varían de un paciente a otro, y las instalaciones
de la comunidad y los sistemas de salud difieren de un país a otro. En consecuencia, no existen estándares que se puedan aplicar al momento y
la naturaleza de la descarga. Sin embargo, se reconoce que las exacerbaciones recurrentes que conducen a una readmisión a corto plazo y un
aumento de la mortalidad por todas las causas están asociadas con la hospitalización inicial por un episodio agudo de deterioro. En
consecuencia, la práctica clínica y el manejo de la hospitalización aguda se han estudiado extensamente y la introducción de factores
considerados beneficiosos se ha investigado cada vez más en los últimos años. Cuando se han estudiado las características relacionadas con la
rehospitalización y la mortalidad, 108 La mortalidad se relaciona con la edad del paciente, la presencia de insuficiencia respiratoria acidótica, la
necesidad de soporte ventilatorio y las comorbilidades que incluyen ansiedad y depresión. 109
La introducción de paquetes de atención al alta hospitalaria para incluir educación, optimización de la medicación, supervisión y corrección de la técnica del
inhalador, evaluación y manejo óptimo de las comorbilidades, rehabilitación temprana, telemonitorización y contacto continuo con el paciente se han
investigado para abordar estos problemas ( Tabla 5.8). 110 Si bien todas estas medidas parecen sensatas, no hay datos suficientes que indiquen que influyan en
las tasas de reingreso o en la mortalidad a corto plazo. 108 , 109 , 111 , 112 y hay poca evidencia de rentabilidad. 109 Un ECA reciente mostró que la telemonitorización no
cambió las tasas de hospitalización o exacerbación en pacientes con EPOC. 113 Sin embargo, sigue siendo una buena práctica clínica cubrir estos temas antes
del alta y su efectividad sobre el estado de salud y las tasas de readmisión pueden aumentar si se brindan con un enfoque que incluya entrenamiento de salud
basado en entrevistas motivacionales. 114 La única excepción posible es la rehabilitación temprana, ya que existe alguna evidencia de que este factor está
asociado con un aumento de la mortalidad, aunque se desconocen las razones. 112 Sin embargo, otros datos sugieren que la rehabilitación temprana después
del alta hospitalaria (es decir, <4 semanas) puede estar asociada con una mejor supervivencia. 115
Se debe realizar un seguimiento temprano (en el plazo de un mes) después del alta cuando sea posible y se ha relacionado con menos readmisiones relacionadas con
exacerbaciones. 116 Hay muchos problemas de los pacientes que impiden un seguimiento temprano; los que no asistieron al seguimiento temprano han aumentado la mortalidad a
los 90 días. Esto puede reflejar tanto el cumplimiento del paciente, el acceso limitado a la atención médica, el apoyo social deficiente y / o la presencia de una enfermedad más
grave.
Sin embargo, el seguimiento temprano permite una revisión cuidadosa de la terapia de alta (y especialmente cualquier necesidad restante de tratamiento con oxígeno a largo
plazo mediante la evaluación de la saturación de oxígeno y los gases en sangre arterial) y una oportunidad para realizar los cambios necesarios en la terapia (antibióticos y
esteroides). revisión de la terapia).
Se recomienda un seguimiento adicional a los tres meses para garantizar el retorno a un estado clínico estable y permitir una revisión de los síntomas del
paciente, la función pulmonar (mediante espirometría) y, cuando sea posible, la evaluación del pronóstico utilizando múltiples sistemas de puntuación como
BODE. 117 Además, la evaluación de la saturación de oxígeno arterial y los gases en sangre determinarán la necesidad de oxigenoterapia a largo plazo con mayor
precisión en un seguimiento prolongado en comparación con poco después del alta. La evaluación por TC para determinar la presencia de bronquiectasias y
enfisema debe realizarse en pacientes con exacerbaciones recurrentes u hospitalizaciones. 118 , 119 También se debe realizar una evaluación más detallada de la
presencia y el tratamiento de las comorbilidades ( Tabla 5.8). 86
Prevención de exacerbaciones.
Después de una exacerbación aguda, deben iniciarse las medidas apropiadas para la prevención de nuevas exacerbaciones ( Mesa
5.4 y Tabla 5.9). Para las siguientes modalidades de tratamiento, se podrían mostrar en ensayos clínicos efectos significativos sobre el riesgo / frecuencia de exacerbaciones.
Para obtener detalles y referencias, consulte Capítulo 3 y Capítulo 4.
111
112
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117
CAPÍTULO 6: EPOC Y COMORBIDADES
La EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener un impacto significativo en el curso de la
enfermedad.
En general, la presencia de comorbilidades no debe alterar el tratamiento de la EPOC y las comorbilidades deben tratarse según los estándares
habituales, independientemente de la presencia de EPOC.
El cáncer de pulmón se observa con frecuencia en pacientes con EPOC y es la principal causa de muerte.
Las enfermedades cardiovasculares son comorbilidades frecuentes e importantes en la EPOC.
La osteoporosis y la depresión / ansiedad son comorbilidades frecuentes e importantes en la EPOC, a menudo están infradiagnosticadas y
se asocian con un estado de salud y un pronóstico deficientes.
El reflujo gastroesofágico (ERGE) se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones y un peor estado de salud.
Cuando la EPOC es parte de un plan de atención de multimorbilidad, se debe prestar atención para garantizar la simplicidad del tratamiento y
minimizar la polifarmacia.
INTRODUCCIÓN
La EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener un impacto significativo en el pronóstico. 1-8 Algunos de estos surgen independientemente
de la EPOC, mientras que otros pueden estar relacionados causalmente, ya sea con factores de riesgo compartidos o porque una enfermedad aumenta el riesgo o agrava la
gravedad de la otra. Es posible que las características de la EPOC se compartan con otras enfermedades y, como tal, este mecanismo representa un vínculo entre la EPOC y
algunas de sus comorbilidades. 9 Este riesgo de enfermedad comórbida puede aumentar por las secuelas de la EPOC, por ejemplo, la reducción de la actividad física o el
tabaquismo continuo. Independientemente de que la EPOC y las enfermedades comórbidas estén relacionadas o no, el manejo del paciente con EPOC debe incluir la
identificación y el tratamiento de sus comorbilidades. Es importante destacar que las comorbilidades con síntomas también asociados con la EPOC pueden pasarse por alto, por
ejemplo, insuficiencia cardíaca y cáncer de pulmón (disnea) o depresión (fatiga y actividad física reducida).
Las comorbilidades son comunes en cualquier gravedad de la EPOC 10 y el diagnóstico diferencial a menudo puede ser difícil. Por ejemplo, en un paciente con EPOC e
insuficiencia cardíaca, una exacerbación de la EPOC puede ir acompañada de un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o viceversa. Aunque la EPOC se ve afectada
negativamente por múltiples enfermedades comórbidas, la EPOC en sí misma es una de las condiciones comórbidas más importantes que afecta negativamente el resultado de
otros trastornos. Por ejemplo, los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca congestiva o sometidos a procedimientos cardíacos como el injerto de derivación de la
arteria coronaria tienen una mayor morbilidad y mortalidad cuando la EPOC está presente en comparación con cuando está ausente. 11-13
A continuación se incluye una breve guía para el manejo de algunas comorbilidades comunes que ocurren en pacientes con EPOC con enfermedad estable.
Las recomendaciones pueden ser insuficientes para el manejo de todos los pacientes con EPOC y no sustituyen el uso de guías para el manejo de cada
condición comórbida individual.
118
Enfermedad cardiovascular (ECV)
La ECV es una comorbilidad frecuente e importante en la EPOC. 2 , 9 Se considerarán cinco entidades separadas dentro de la ECV: cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardíaca, arritmias, enfermedad vascular periférica e hipertensión.
Insuficiencia cardiaca
► La prevalencia de insuficiencia cardíaca sistólica o diastólica en pacientes con EPOC varía del 20 al 70%, 14 y su incidencia anual entre el 3-4%. La insuficiencia
cardíaca incidente es un predictor significativo e independiente de mortalidad por cualquier causa.
► La insuficiencia cardíaca no reconocida puede imitar o acompañar a la EPOC aguda; El 40% de los pacientes con EPOC que reciben ventilación mecánica debido a
insuficiencia respiratoria hipercápnica tienen evidencia de disfunción ventricular izquierda. 15 , dieciséis
► No hay evidencia de que la insuficiencia cardíaca crónica deba tratarse de manera diferente en presencia de EPOC. Tratamiento con ß 1- Los bloqueadores mejoran la
supervivencia en la insuficiencia cardíaca y se recomiendan. Sin embargo, ß 1- Los bloqueadores a menudo no se prescriben en la EPOC a pesar de la evidencia disponible que
muestra que su uso en la EPOC es seguro. Selectivo ß 1- Deben usarse bloqueadores. 17
► La insuficiencia cardíaca aguda debe tratarse de acuerdo con las pautas habituales de insuficiencia cardíaca, ya que no existen pruebas que respalden una
estrategia de tratamiento alternativa. La ventilación no invasiva añadida a la terapia convencional mejora los resultados de los pacientes con insuficiencia respiratoria
hipercápnica debida a una exacerbación de la EPOC, así como insuficiencia cardíaca con edema pulmonar agudo. 18
Enfermedad isquémica del corazón (CI)
► La cardiopatía isquémica debe considerarse en todos los pacientes con EPOC en función de su perfil de factores de riesgo. El riesgo cardiovascular puede evaluarse
mediante la calculadora de riesgo global, que se puede encontrar en el sitio web del Instituto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmón de EE. UU. 19 y tratamiento iniciado en
base a las recomendaciones actuales.
► Durante y al menos 30 días después de las exacerbaciones agudas de la EPOC, existe un mayor riesgo de daño miocárdico en pacientes con cardiopatía
isquémica concomitante. 20 Los pacientes que muestran troponinas cardíacas anormales de forma aislada tienen un mayor riesgo de resultados adversos, incluida la
mortalidad a corto plazo (30 días) y a largo plazo. 21
► El tratamiento de la cardiopatía isquémica debe realizarse de acuerdo con las pautas independientemente de la presencia de EPOC y viceversa.
Arritmias
► Las arritmias cardíacas son frecuentes en la EPOC y viceversa. La fibrilación auricular es frecuente y está directamente asociada al FEV. 22
► En los pacientes con EPOC que presentan un empeoramiento de la disnea, la fibrilación auricular asociada se documenta con frecuencia y puede ser un
desencadenante o una consecuencia de un episodio de exacerbación aguda. 23
► La presencia de fibrilación auricular no altera el tratamiento de la EPOC. Los broncodilatadores se han descrito previamente como agentes
potencialmente proarrítmicos. 24 , 25 ; sin embargo, la evidencia disponible sugiere un perfil de seguridad general aceptable para beta de acción prolongada 2- agonistas,
26 fármacos anticolinérgicos (y corticosteroides inhalados). 27-34 Sin embargo, se recomienda precaución al usar beta de acción corta. 2- agonistas 26 , 35 y teofilina,
que puede precipitar la fibrilación auricular y dificultar el control de la tasa de respuesta ventricular. 36-38
Enfermedad vascular periférica
► La enfermedad arterial periférica (EAP) es un proceso aterosclerótico que se refiere a la oclusión de las arterias en la parte inferior
119
extremidades La EAP se asocia comúnmente con la cardiopatía aterosclerótica y puede tener implicaciones significativas para la actividad funcional y la
calidad de vida en pacientes con EPOC. 39
► En una gran cohorte de pacientes con EPOC de todos los grados de gravedad, el 8,8% fueron diagnosticados con EAP que era más alta que la prevalencia en los
controles sin EPOC (1,8%). 39
► Los pacientes con EPOC con EAP refirieron peor capacidad funcional y peor estado de salud en comparación con los que no tenían EAP. Los médicos deben
considerar la PAD en pacientes con EPOC y aquellos en riesgo de eventos vasculares y comprender completamente sus deterioros funcionales.
Hipertensión
► Es probable que la hipertensión sea la comorbilidad que ocurre con más frecuencia en la EPOC y puede tener implicaciones para el pronóstico. 9 , 40 La
disfunción diastólica como resultado de la hipertensión tratada de manera óptima puede asociarse con intolerancia al ejercicio y simular síntomas asociados con
una exacerbación aguda, provocando así la hospitalización en la EPOC. 14
Estos datos destacan la importancia de un control óptimo de la presión arterial en pacientes con EPOC con hipertensión subyacente. 41 , 42
► La hipertensión debe tratarse de acuerdo con las pautas habituales. No hay evidencia de que la hipertensión deba tratarse de manera diferente en
presencia de EPOC. El papel del tratamiento con betabloqueantes selectivos es menos prominente en las guías recientes de hipertensión y no hay evidencia
de que en pacientes con EPOC y riesgo cardiovascular aumentado, los betabloqueantes reduzcan los beneficios del tratamiento con LABA o aumenten el
riesgo cardiovascular. 43
► La EPOC debe tratarse como de costumbre, ya que no existe evidencia directa de que la EPOC deba tratarse de manera diferente en presencia de hipertensión.
Osteoporosis
► La osteoporosis es una comorbilidad importante 2 , 9 que a menudo está infradiagnosticado 44 y asociado con mal pronóstico y estado de salud.
► La osteoporosis a menudo se asocia con enfisema, 45 disminución del índice de masa corporal 46 y masa baja en grasa. 47 La densidad mineral ósea baja y las
fracturas son habituales en los pacientes con EPOC, incluso después del ajuste por uso de esteroides, edad, años de tabaquismo, tabaquismo actual y
exacerbaciones. 48 , 49
► La osteoporosis debe tratarse de acuerdo con las pautas habituales.
► La EPOC debe tratarse como de costumbre a pesar de la presencia de osteoporosis. En estudios farmacoepidemiológicos se ha encontrado una
asociación entre corticosteroides inhalados y fracturas; sin embargo, estos estudios no han tenido plenamente en cuenta la gravedad de la EPOC o las
exacerbaciones y su tratamiento.
► Los corticosteroides sistémicos aumentan significativamente el riesgo de osteoporosis y, si es posible, se deben evitar los ciclos repetidos de
exacerbaciones de la EPOC.
Ansiedad y depresión
► La ansiedad y la depresión son comorbilidades importantes en la EPOC 50-53 y ambos se asocian a un mal pronóstico, 52 , 54
edad más joven, sexo femenino, tabaquismo, FEV más bajo 1, tos, mayor puntuación en el SGRQ y antecedentes de enfermedad cardiovascular. 50 , 53 , 55
► No hay evidencia de que la ansiedad y la depresión deban tratarse de manera diferente en presencia de EPOC.
► La EPOC debe tratarse como de costumbre. Se debe enfatizar el impacto potencial de la rehabilitación pulmonar como estudios
120
han descubierto que el ejercicio físico tiene un efecto beneficioso sobre la depresión en general. 56 , 57
► La EPOC es muy común en pacientes con otras enfermedades psiquiátricas, a menudo infradiagnosticadas y tratadas. 58 , 59
► Una revisión sistemática reciente ha demostrado que los pacientes con EPOC tienen 1,9 veces más probabilidades de suicidarse que las personas sin EPOC. 60
EPOC y cáncer de pulmón
► Existe amplia evidencia de una asociación entre la EPOC y el cáncer de pulmón. 4 , 9 , 61-63 La asociación entre enfisema y cáncer de pulmón es más fuerte
que entre la limitación del flujo de aire y el cáncer de pulmón. 64-66 El mayor riesgo se observa en sujetos con ambos hallazgos. La edad avanzada y los
antecedentes de tabaquismo aumentan aún más el riesgo. 67
► En cuanto a la EPOC, la mejor prevención para el cáncer de pulmón es dejar de fumar. 68 , 69
► Dos estudios de detección de tomografía computarizada de tórax de dosis baja (LDCT) han demostrado una mejor supervivencia en sujetos de 55 a 74 años,
fumadores actuales o aquellos que dejaron de fumar en los 15 años anteriores, con antecedentes de tabaquismo de al menos 30 paquetes-año. 70 , 71 La LDCT ahora se
recomienda en los EE. UU. Para pacientes que cumplen con estos datos demográficos. Sin embargo, esta no es una práctica mundial. Las razones son: preocupaciones
sobre evitar el sobrediagnóstico; mayor morbilidad y mortalidad con procedimientos de diagnóstico innecesarios para anomalías benignas; ansiedad; y seguimiento
incompleto.
► En pacientes con cáncer de pulmón, la presencia de EPOC se asocia con peores resultados y una mayor tasa de complicaciones posoperatorias. 72
Síndrome metabólico y diabetes.
► Los estudios han demostrado que el síndrome metabólico y la diabetes manifiesta son más frecuentes en la EPOC y es probable que esta última afecte el pronóstico. 3
► Se ha estimado que la prevalencia del síndrome metabólico es superior al 30%. 73
► La diabetes debe tratarse de acuerdo con las pautas habituales para la diabetes. La EPOC debe tratarse como de costumbre.
Reflujo gastroesofágico (ERGE)
► La ERGE es un factor de riesgo independiente de exacerbaciones y se asocia con un peor estado de salud. 74-76 Los mecanismos responsables del aumento del
riesgo de exacerbaciones aún no están completamente establecidos.
► Los inhibidores de la bomba de protones se utilizan a menudo para el tratamiento de la ERGE. Un pequeño estudio simple ciego sugirió que estos agentes reducen el
riesgo de exacerbación, 77 pero su valor para prevenir estos eventos sigue siendo controvertido. El tratamiento más efectivo para esta condición en la EPOC aún no se ha
establecido. 78 , 79
Bronquiectasias
► Con el uso cada vez mayor de la tomografía computarizada en la evaluación de pacientes con EPOC, se está identificando la presencia de bronquiectasias
previamente no reconocidas. 80
► En la actualidad se desconoce si este diagnóstico basado en criterios radiológicos tiene el mismo impacto que un diagnóstico clínico de
bronquiectasias, aunque se asocia con exacerbaciones más prolongadas. 81 y mayor mortalidad. 82
► Las bronquiectasias deben tratarse de acuerdo con las pautas habituales.
121
► En cuanto al tratamiento de la EPOC, algunos pacientes pueden necesitar una terapia antibiótica más agresiva y prolongada. Los corticosteroides inhalados pueden
no estar indicados en pacientes con colonización bacteriana o infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior.
Apnea obstructiva del sueño
► La EPOC tiene una prevalencia estimada en adultos estadounidenses del 13,9%. 83 , 84 y la apnea obstructiva del sueño (AOS), un trastorno del sueño caracterizado por
episodios repetidos de cierre de las vías respiratorias superiores, afecta del 9% al 26% de la población adulta de EE. UU. 85
► El término "síndrome de superposición" se ha utilizado para describir la asociación de ambas condiciones en un solo paciente. 86
Los pacientes con síndrome de superposición tienen peor pronóstico en comparación con la EPOC o la AOS. Durante el sueño, los pacientes con EPOC y AOS sufren
episodios más frecuentes de desaturación de oxígeno y tienen más tiempo total de sueño con hipoxemia e hipercapnia que los pacientes con AOS sin EPOC. 87
► Los episodios apneicos en pacientes con AOS y EPOC combinados tienen hipoxemia más profunda y más arritmias cardíacas. 88 Además, los
pacientes con EPOC y AOS combinados tienen más probabilidades de desarrollar hipertensión pulmonar diurna. 89 , 90 que los pacientes con AOS o EPOC
solamente.
La EPOC como parte de la multimorbilidad
► Un número cada vez mayor de personas de cualquier población que envejece sufrirán de multimorbilidad, definida como la presencia de dos o más enfermedades
crónicas, y la EPOC está presente en la mayoría de los pacientes multimórbidos.
► Los pacientes multimórbidos tienen síntomas de múltiples enfermedades y, por lo tanto, los síntomas y signos son complejos y, en la mayoría de los casos, se pueden atribuir
a varias causas en el estado crónico así como durante los eventos agudos.
► No hay evidencia de que la EPOC deba tratarse de manera diferente cuando forma parte de una multimorbilidad; sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayor parte de
la evidencia proviene de ensayos en pacientes con EPOC como la única enfermedad significativa. 91
► Los tratamientos deben ser sencillos a la luz de la polifarmacia insoportable a la que suelen estar expuestos estos pacientes.
Otras Consideraciones
► Considere buscar anemia y deficiencia de vitamina D en pacientes con EPOC.
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Reporte. N Engl J Med 2019; Epub 06 de septiembre de 2019.

¿cáncer de pulmón ?: un metaanálisis. Medicina (Baltimore) 2019; 98 ( 11): e14837.

Fracaso. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195 ( 9): 1207-15.

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Estados: estudio de cohorte poblacional. BMJ 2017; 357: j1415.

Se han insertado nuevas cifras para:

• Factores a considerar al iniciar el tratamiento con ICS (Figura 3.1)

• Manejo de la EPOC (Figura 4.1)

• Diagnóstico diferencial de la exacerbación de la EPOC (tabla 5.1)

Se han realizado modificaciones menores en otras tablas y figuras.

METODOLOGÍA................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .. VII

GOLD2020NEWREFERENCIAS, FIGURAS Y TABLAS ............................................. .................................................. ............................................. VIII

TABLA DE CONTENIDO ............................................... .................................................. .................................................. .............................................. XII

ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC ....................................... ............................................ 1

INTRODUCCIÓN ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .... 1

ANTECEDENTES................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....... 1

NIVEL DE EVIDENCIA ................................................ .................................................. .................................................. ................................................ 2

REFERENCIAS ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .......... 3

CAPÍTULO 1: DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL ............................................ .................................................. .................................................. ........ 4

PUNTOS CLAVE GENERALES ............................................... .................................................. .................................................. .......................................... 4

DEFINICIÓN ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ........... 4

CARGA DE EPOC ................................................ .................................................. .................................................. .................................................. ..5

Prevalencia ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....... 5

Mortalidad................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .......... 7

Factores genéticos ................................................ .................................................. .................................................. .................................................. .8

Bronquitis crónica................................................ .................................................. .................................................. ............................................. 11

CAPÍTULO 2: DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN INICIAL ........................................... .................................................. ........................................... 20

PUNTOS CLAVE GENERALES ............................................... .................................................. .................................................. ........................................ 20

DIAGNÓSTICO................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .......... 21

SÍNTOMAS ................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......... 21

HISTORIAL MÉDICO ................................................ .................................................. .................................................. ................................................. 23

Examen físico ................................................ .................................................. .................................................. ....................................... 23

Evaluación de síntomas ............................................... .................................................. .................................................. .................................................. ..27