LEGENDA

Região: ASAI - boca AS- arcada superior AI - arcada inferior HA - hemi-arcada Sx- sextante D- dente R - região

Requisitos: P -Película RX I- Radigrafia inicial RX F - Radiografia Final RX IF - radiografia inicial e final F I - Fotografia inicial FF - Fotografia Final F IF - fotografia inicial e final L - Laudo Técnico E -
encaminhamento do CD assistente I - idade UP - upload TC - Termo de Consentimento

Longevidade: U- Longevidade Única 5A - 5 anos 2 A - 2 anos 1 A - 1 anos 6 M - 6 meses 1 M - 1 mês 1 S - 1 semana

Observações Gerais 1- O plano de tratamento inclui a Anamnese, exame clínico, exames

complementares e análise correta da indicação do procedimento. 2 - Caso seja necessário o
Hapvida+odonto poderá solicitar documentação complementar (declarações, termos, exames

Procedimentos Pré - Aprovados

médicos e laboratoriais) sobre o atendimento requerido 3 - É de total responsabilidade do
credenciado o preenchimento correto da GTO. Os dados e informações deverão ser conferidos
antes de serem encaminhados ao Hapvida+odonto. 4 - As guias com o preenchimento incorreto
e/ou incompleto geram inconformidades administrativas e consequentemente serão glosadas
ocasionando o não pagamento. 5 - Para os procedimentos que necessitem de imagem
(radiografia ou fotografia) inicial e final, a imagem (radiografia ou fotografia) final está inclusa no
valor do procedimento. Dessa forma, a imagem (radiografia ou fotografia) paga será
considerada sempre a inicial. 6 - As imagens iniciais vinculadas aos procedimentos precisam

Local / Região

Longevidade
evidenciar a indicação dos mesmos. 7 - Entende-se por laudo técnico, documento emitido após

Valores R$

Requisitos
Qtde USO
análise técnica que justifique a solicitação do procedimento (diagnóstico ou tratamento) em
formulário institucional/profissional, devidamente assinado, carimbado e datado.

TUSS DESCRIÇÕES GERAIS US - 0,25 NORMAS TÉCNICAS E OBSERVAÇÕES

DIAGNÓSTICO
Exame clínico eletivo de diagnóstico e elaboração de plano de tratamento .Não solicitar juntamente com a
81000030 Consulta odontológica 25 6,25 ASAI sim - 6 M consulta de urgência diurna ou noturna ou qualquer outro procedimento de urgência.

81000197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 25 6,25 ASAI não FI 1 A Enviar fotografia inicial do caso e cópia da prescrição do tratamento.
81000200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose 25 6,25 ASAI não FI 2 A Enviar fotografia inicial do caso e cópia da prescrição do tratamento.
81000235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia 25 6,25 ASAI não L 3 A Enviar laudo com resultado do teste de fluxo salivar e cópia da prescrição do tratamento.
Diagnóstico anatomopatológico de material de biópsia na região Autorizado somente para laboratório credenciado. Liberado somente para tecido obtido por biópsia
81000138 25 6,25 AS / AI não L U
buco maxilo facial incisional ou excisional. Necessário envio do laudo para repasse.
URGÊNCIA
1. Solicitação de autorização de procedimentos de urgência deverá conter o elemento, o diagnóstico e o procedimento realizado na consulta. Enviar a cópia da prescrição com a assinatura do usuário.2. Enviar fotografia inicial, quando a radiografia não evidenciar o procedimento.
3 - A imagem está inclusa no valor do procedimento. 4. Casos em que não sejam possíveis a realização da imagem (radiografia ou foto), deve ser enviada a justificativa na guia(Campo 47) para análise da Audioria. 4. Procedimentos não remunerados simultaneamente com 81000030
- Consulta odontológica.
Atendimento emergencial para remoção da dor independente da quantidade de dentes envolvidos.
Obrigatório informar na solicitação do procedimento o diagnóstico e/ou o procedimento realizado. Enviar
cópia da prescrição medicamentosa com assinatura do usuário e radiografia do caso.Usuário em
81000049 Consulta odontológica de urgência 75 18,75 ASAI sim RX I ou F I 1 S tratamento eletivo pelo mesmo prestador solicitante da urgência terá seu histórico analisado. Radiografia
incluída no procedimento. Este código deverá ser utilizado para todos os casos de urgência que não
possuírem código específico descrito nesta tabela.

Atendimento emergencial para remoção da dor independente da quantidade de dentes envolvidos.

Obrigatório informar na solicitação do procedimento o diagnóstico e/ou o procedimento realizado.
Consulta de urgência realizada de 18:00 às 6:00, feriaods e finais de semana. Enviar cópia da prescrição
81000057 Consulta odontológica de urgência 24 hs 170 42,50 ASAI sim RX I ou F I 1 S medicamentosa com assinatura do usuário e radiografia do caso. Usuário em tratamento eletivo pelo
mesmo prestador solicitante da urgência terá seu histórico analisado. Radiografia incluída no
procedimento. Este código deverá ser utilizado para todos os casos de urgência que não possuírem código
específico descrito nesta tabela.
Inclui sutura do alvéolo. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com assinatura do usuário e a
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em
82000484 75 18,75 ASAI sim RX I ou F I 1 S descrição da técnica utilizada. Radiografia inclusa no procedimento. Usuário em tratamento eletivo pelo
região buco-maxilo-facial
mesmo prestador solicitante da urgência terá seu histórico analisado.
 Inclui a aplicação do hemostático e sutura do alvéolo. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em
82000468 75 18,75 ASAI sim RX I ou F I 1 S assinatura do usuário. Radiografia inclusa no procedimento. Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo
região buco-maxilo-facial
prestador solicitante da urgência terá seu histórico analisado.
Este procedimento não será repassado em caso de tratamento endodôntico a ser realizado pelo mesmo
85200034 Abertura coronária odontalgia aguda/pulpectomia 75 18,75 D sim RX I ou F I 1 S prestador. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com assinatura do usuário. Radiografia inclusa no
procedimento.
Este procedimento não será repassado em caso de prótese realizada pelo mesmo prestador. Radiografia
85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 75 18,75 D sim RX I ou F I 1 S enviada deverá evidenciar a necessidade de recimentação da coroa protética. Radiografia inclusa no
procedimento.
Este procedimento não será repassado para o mesmo profissional que realizar a exodontia. Inclui a
82001650 Tratamento de alveolite 75 18,75 D sim RX I ou F I 1 S curetagem, limpeza e medicação do alvéolo. RX-I deve mostrar alveolo em processo cicatricial. Enviar cópia
da prescrição medicamentosa com assinatura do usuário. Radiografia inclusa no procedimento.

Inclui o material utilizado na fixação do fragmento dentário.Radiografia incluída no procedimento. Em

85100048 Colagem de fragmentos dentários 75 18,75 D sim RX I ou F I 1 S casos de fratura dentária, a radiografia deverá evidenciar o fragmento colado na posição correta.
Radiografia inclusa no procedimento.
Consiste na incisão fora da cavidade oral e posterior drenagem de abcesso; na solicitação, informar a
82001022 Incisão e drenagem de abcesso extra oral 75 18,75 ASAI sim RX I ou F I 1 S origem do mesmo. Radiografia inclusa no procedimento. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com
assinatura do usuário.Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo prestador solicitante da urgência terá
seu histórico analisado.
Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem de abcesso; na solicitação, informar a
82001030 Incisão e drenagem de abcesso intra oral 75 18,75 ASAI sim RX I ou F I 1 S origem do mesmo. Radiografia inclusa no procedimento. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com
assinatura do usuário. Usuário em tratamento eletivo pelo mesmo prestador solicitante da urgência terá
seu histórico analisado.
Contempla o reposicionamento e contenção do elemento avulsionado. Inclui a imobilização dentária
82001251 Reimplante dentário com contenção 75 18,75 D sim RX I ou F I 1 S necessária. Radiografia inclusa no procedimento. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com
assinatura do usuário.
Será observado na radiografia inicial a proximidade da lesão cariosa com a polpa dental. A restauração
definitiva deverá aguardar 30 dias após a restauração provisória realizada. Enviar cópia da prescrição
85200085 Restauração temporária / tratamento expectante 75 18,75 D sim RX I ou F I 1 S medicamentosa com assinatura do usuário. Radiografia inclusa no procedimento. Usuário em tratamento
eletivo pelo mesmo prestador solicitante da urgência terá seu histórico analisado. Restauração decorrente
de procedimento endodôntico está inclusa no mesmo.

Reposicionamento de fragmentos após a fratura. Quando realizado em ambiente ambulatorial. A redução

82001170 Redução cruenta de fratura alveolo-dentária 75 18,75 Sx sim RX IF U é cruenta quando há exposição cirurgica da fratura. Enviar radiografia inicial e final do caso. Contenção por
meio rígido. Considerado em situações que não sejam decorrentes de exodontias.

Reposicionamento de fragmentos após a fratura. Quando realizado em ambiente ambulatorial. A redução

82001189 Redução incruenta de fratura alveolo-dentaria 75 18,75 Sx sim RX IF U é incruenta quando não há exposição cirurgica da fratura. Enviar radiografia inicial e final do caso.
Considerado em situações que não sejam decorrentes de exodontias.
A redução da luxação consiste no reposicionamento do processo condilar para dentro da cavidade
Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular
82001197 75 18,75 ASAI sim - U mandibular, quando sua realização for passível em ambiente ambulatorial. Enviar cópia de prescrição
(ATM)
assinada pelo paciente.
Indicada quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do
82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 75 18,75 ASAI sim FI 1 S procedimento em ambiente ambulatorial. Enviar cópia da prescrição medicamentosa com assinatura do
usuário. Não deve ser solicitado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos
realizados pelo dentista atendente.
RADIOLOGIA
1. As radiografias/fotografias com erros de angulação e/ou processamento, qualquer tipo de edição não serão aceitas, assim como radiografias/fotografias em que não seja possível visualizar a região de interesse.2. As imagens de radiografias enviadas via upload via portal do
dentista deverão ser enviadas no posicionamento correto, respeitando o lado e o picote. 3. Para os procedimentos liberados somente para clínicas radiológicas é necessário o envio da requisição do profissional solicitante, devidamente carimbada e assinada para repasse.6.
Fotografias de raio-x serão analisadas como radiografias. 7. As fotografias enviadas/anexadas via sistema devem ser devidamente identificadas e posicionadas, além de permitir a visualização de toda a região solicitada e não apenas do elemento.8. Radiografias periapicais e
interproximais devem ser realizadas em consultório, não sendo encaminhadas às clínicas radiológicas.9. Na hipótese do paciente requerer a radiografia a mesma deverá ser anexada em sistema para análise.10. Fotografia será permitida para clínica radiológica apenas para
solicitações que estejam vinculados à Ortodontia. Para os demais prestadores está autorizada a solicitação.

A radiografia periapical deverá ser enviada para efeito de repasse, seja digital ou física.RX centralizado(s),
81000421 Radiografia periapical 22 5,50 R sim P 1 S com angulação, nitidez e processamento adequados. O envio da película física será aceita para efeito de
repasse.
A radiografia bite-wing/interproximal deverá ser enviada para efeito de repasse, seja digital ou física.RX
81000375 Radiografia interproximal - bite-wing 22 5,50 R sim P 1 S centralizado(s), com angulação, nitidez e processamento adequados. O envio da película física será aceita
para efeito de repasse.
 Entende a fotografia como intra e extra - oral, e a mesma deverá ser enviada para efeito de repasse via
81000278 Fotografia 22 5,50 SX sim F 1S
upload via portal do dentista.
PREVENÇÃO
1. Alguns procedimentos possuem orientações para idade mínima ou máxima para realização, de acordo com literatura atual, como raspagem supragengival e selantes. Casos excepcionais são passíveis de solicitação de imagem e/ou justificativa.

Informar, no momento da solicitação a justificativa técnica para a realização do teste. Repasse

84000244 Teste de fluxo salivar 50 12,50 ASAI não L 1 S condicionado ao envio de laudo, o mesmo deve conter hipótese diagnóstica, técnica empregada, medidas
obtidas e conduta tomada frente ao resultado obtido.
Informar, no momento da solicitação a justificativa técnica para a realização do teste, índice de placa e
84000252 Teste de ph salivar 50 12,50 ASAI não L 1 S sangramento. Repasse condicionado ao envio de laudo, o mesmo deve conter hipótese diagnóstica,
técnica empregada, medidas obtidas e conduta tomada frente ao resultado obtido.

84000228 Teste de capacidade tampão saliva 50 12,50 ASAI não L 1 S Enviar a avaliação da dieta, índice CPOD e o valor do PH
84000198 Profilaxia: polimento coronário 24 6,00 ASAI não - 6 M Procedimento envolve a profilaxia, polimento e aplicação tópica de flúor.
Remoção de induto e/ou cálculo supra gengival, seguida de alisamento e polimento coronário. Não inclui
85300047 Raspagem supra-gengival 24 6,00 ASAI não - 6 M profilaxia e aplicação de flúor . Autorizado a partir dos 15 anos de idade. Em casos de solicitação para
menores de 15 anos, enviar imagem (rx ou foto) visualizando indicação do procedimento

Por sessão, no máximo 03 sessões por ano em pacientes até 12 anos de idade. Não solicitar juntamente
84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado 25 6,25 ASAI não - 1A
com aplicação tópica de fluor (84000090) e selantes
Indicado até 12 anos de idade. O dente deverá estar hígido. Indicações específicas devem ser relatadas no
84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 25 6,25 D não - 1 A campo de observação. Procedimento restaurador minimamente invasivo indicado para em dentes
decíduos e permanentes; procedimento preventivo em fóssulas e fissuras de dentes decíduos e
permanentes.
ODONTOPEDIATRIA
1. Alguns procedimentos possuem orientações para idade mínima ou máxima para realização, de acordo com literatura atual, como raspagem supragengival e selantes. Casos excepcionais são passíveis de solicitação de imagem e/ou justificativa.2. A fluorterapia é indicada para
dentes com sensibilidade, casos de amelogênese imperfeita, mancha branca ativa, indicada a aplicação de 3 sessões no máximo com intervalos semanais.3. As radiografias enviadas nos casos de pulpotomia e pulpectomia em dentes decíduos deverão evidenciar a indicação para o
tratamento. As radiografias deverão estar com padrão de qualidade aceitável, no que diz respeito a angulação, qualidade de processamento e nitidez. Casos em que o dente tenha indicação de exodontia não serão repassados.4. Serão analisadas radiograficamente a permanência
do dente decíduo para repasse dos procedimentos Pulpotomia e Pulpectomia conforme estágio de Nolla. 5. Exodontias de dentes decíduos em pacientes adultos serão autorizados mediante envio de RX inicial.6. Nos procedimentos que são solicitados duas radiografias, a final
está inclusa no valor do procedimento. No caso de exodontias de dentes decíduos em adultos, deerá ser enviado raio-x inicial.

Tratamento provisório em dentes decíduos, visando interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido
84000031 Aplicação de cariostático 24 6,00 ASAI não FI 1 A de um tratamento restaurador e associado a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.

Aplicação de medicamento que visa estacionar o processo de cárie. Procedimento exclusivo para
85100242 Adequação do meio bucal 50 12,50 HA não L 1A
odontopediatras. Indicado quando houver mais de 8 cavidades ativas de dentes decíduos.
Fixação em pelo menos dois dentes com suporte ósseo viável de cada lado da região tratada (mínimo três
85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos 100 25,00 SX não RX I e F F U dentes). Enviar radiografia inicial e fotografia final do caso. Procedimento autorizado apenas para
especialistas em odontopediatria.
Indicado para tratamento temporário ou definitivo em dentes decíduos; ou tratamento temporário em
dentes permanentes. Consiste na remoção de tecido cariado sem instrumento rotatório e posterior
85100080 Restauração atraumática em dente permanente 100 25,00 HA não FI 1A vedação de cavidades múltiplas (mais de 03 cavidades ativas no mesmo hemiarco), em pacientes de alto
risco de cárie. A restauração definitiva deverá ser realizada após, no mínimo, 30 dias da adequação
realizada.
Indicado em dentes posteriores decíduos quando houver quande destruição coronária não passível de
83000046 Coroa de aço em dente decíduo 270 67,50 D não RX IF 2A
restauração direta. Será analisado o estágio de Nolla pela radiografia inicial.
Indicado em dentes posteriores permanentes quando houver quande destruição coronária não passível de
87000040 Coroa de acetato em dente permanente 270 67,50 D não RX IF 2A restauração direta. Indicado também para dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil
manejo.
Indicado em dentes anteriores decíduos quando houver quande destruição coronária não passível de
83000062 Coroa de acetato em dente decíduo 270 67,50 D não RX IF 2A
restauração direta. Será analisado o estágio de Nolla pela radiografia inicial.
Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa coronária do dente decíduo e posterior
83000127 Pulpotomia em dente decíduo 160 40,00 D não RX IF U preenchimento com material adequado. A radiografia final deverá evidenciar o selamento na entrada dos
canais radiculares
Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa coronária e radicular do dente decíduo e
83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo 120 30,00 D não RX IF U posterior preenchimento com material adequado. A radiografia final deverá evidenciar o selamento dos
canais radiculares, assim como o estágio de Nolla.
 Procedimento indicado para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil manejo com
81000014 Condicionamento em odontologia 40 10,00 ASAI não L 1 M idade até 10 anos. Limitado a 03 sessões/ano por beneficiário. Para repasse é necessário o envio de
relatório com justificativa sobre o caso com assinatura do responsável legal.

Procedimento indicado para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil manejo.
87000032 Condicionamento em odontologia em paciente especial 25 6,25 ASAI não L 1 M Limitado a 03 sessões/ano. Para repasse é necessário o envio de laudo médico em anexo a guia.

Indicado até 12 anos de idade. O dente deverá estar hígido. Indicações específicas devem ser relatadas no
84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva 25 6,25 D não - 1A
campo de observação
Em casos em que solicitação de exodontia não se enquadrar no período de esfoliação fisiológica, enviar
83000089 Exodontia simples de decíduo 75 18,75 D sim - U
radiografia inicial justificando o caso
DENTÍSTICA
1. As faces das restaurações são consideradas por elemento (não por cavidade), portanto inclusas em um mesmo código, mesmo que não apresentem comunicação.2. A auditoria poderá solicitar RX inicial e/ou fotografia no momento da autorização que indiquem a necessidade
do tratamento. Estes deverão ser enviados para repasse. 3. Não há cobertura para troca de restauração por motivos exclusivamente estéticos.4. Em casos de solicitação de tratamento restaurador para paciente infantil, poderá ser analisada a permanencia do dente decíduo na
cavidade oral. 5. O forramento, polimento e ajuste oclusal fazem parte da restauração e estão inclusos no valor da mesma.6. Procedimentos com finalidade apenas estética, como: restauração de dentes conóides, troca de restaurações de amálgama por resina, fechamento de
diastema não possuem cobertura. 7. As imagens enviadas deverão evidenciar todas as faces solicitadas. Cavidades em formato de preparo prévio serão entendidas como troca de restauração e não haverá repasse.8. Restauração de dentes que necessitam de tratamento
endodôntico, gengivectomia e aumento de coroa clínica prévio não terá repasse realizado.

Necessário descrever a indicação clinica do procedimento. Não é coberto para perda de dimensão vertical.
85400017 Ajuste oclusal por acréscimo 25 6,25 D não - 2 A E incluso em todos procedimentos restauradores independente do material utilizado .

Procedimento indicado para dentes com lesões que se apresentam opacas e simetricamente distribuídas
85100234 Tratamento de fluorose 80 20,00 D não F IF 2 A nos dentes, compatíveis com fluorose dental. Realizar diagóstico após limpeza adequada dos dentes.
Enviar fotografia inicial e final.
Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de uma face. A auditoria pode solicitar
85100099 Restauracao de amálgama 1 face 30 7,50 D sim - 2 A imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos ou
falta de material e pontos de contato; adaptação
Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de duas faces, mesmo quando essas não
apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos procedimentos caso
85100102 Restauracao de amálgama 2 faces 40 10,00 D sim - 2 A considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de contato; adaptação
adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de três faces, mesmo quando essas não
apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos procedimentos caso
85100110 Restauracao de amálgama 3 faces 50 12,50 D sim - 2 A considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de contato; adaptação
adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de quatro ou mais faces, mesmo quando
essas não apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos
85100129 Restauracao de amálgama 4 faces 60 15,00 D sim - 2 A procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de
contato; adaptação adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de uma face. A auditoria pode solicitar
85100137 Restauracao em ionomero de vidro 1 face 50 12,50 D sim - 2 A imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos ou
falta de material e pontos de contato; adaptação adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob
a restauração.
Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de duas faces, mesmo quando essas
não apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos procedimentos caso
85100145 Restauração em ionomero de vidro 2 faces 50 12,50 D sim - 2 A considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de contato; adaptação
adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de três faces, mesmo quando essas não
apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos procedimentos caso
85100153 Restauração em ionomero de vidro 3 faces 50 12,50 D sim - 2 A considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de contato; adaptação
adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.
 Autorizado para dentes posteriores, quando houver envolvimento de quatro ou mais faces,mesmo quando
essas não apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos
85100161 Restauração em ionomero de vidro 4 faces 50 12,50 D sim - 2 A procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de
contato; adaptação adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Consiste na reconstrução de dentes seriamente comprometidos por processo carioso, antes da confecção
85400211 Núcleo de preenchimento 30 7,50 D não RX I 2 A da restauração definitiva e que não haja indicação de reabilitação protética. Enviar radiografia inicial do
caso. Remunerado apenas em dentes tratados endodonticamente.
Autorizado para anteriores e posteriores, quando houver envolvimento de uma face. A auditoria pode
85100196 Restauracao em resina fotopolimerizável 1 face 60 15,00 D sim - 2 A solicitar imagem inicial (rx ou foto) dos procedimentos caso considere necessário. Serão verificados
excessos ou falta de material e pontos de contato; adaptação adequada do material ao dente sem área
radiolúcida sob a restauração.
Autorizado para dentes anteriores e posteriores, quando houver envolvimento de duas faces, mesmo
quando essas não apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos
85100200 Restauracao em resina fotopolimerizável 2 faces 70 17,50 D sim - 2 A procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de
contato; adaptação adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes anteriores e posteriores, quando houver envolvimento de três faces,mesmo
quando essas não apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos
85100218 Restauracao em resina fotopolimerizável 3 faces 90 22,50 D sim - 2 A procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de
contato; adaptação adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado para dentes anteriores e posteriores, quando houver envolvimento de quatro ou faces, mesmo
quando essas não apresentam comunicação. A auditoria pode solicitar imagem inicial(rx ou foto) dos
85100226 Restauracao em resina fotopolimerizável 4 faces 100 25,00 D sim - 2 A procedimentos caso considere necessário. Serão verificados excessos ou falta de material e pontos de
contato; adaptação adequada do material ao dente sem área radiolúcida sob a restauração.

Autorizado somente para dentes anteriores, quando não houver indicação protética. Enviar fotografia
85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável 100 25,00 D Não F IF 2A
inicial e final do caso.
Remoção de interferências oclusais com evidências radiograficas de perda óssea ou espessamento
radicular. Autorizado apenas para especialista em periodontia e prótese. Informar na solicitação os dentes
85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo 25 6,25 ASAI não RX I U envolvidos e a dimensão vertical antes e após o desgaste, bem como a justificativa. Não corresponde ao
ajuste oclusal após a restauração realizada. Enviar radiografia inicial do caso.

Somente na dentição permanente, quando os dentes já estiverem totalmente erupcionados. Enviar

85100021 Clareamento dentário caseiro 1000 250,00 AS/AI Não F IF U fotografia inicial e final do caso. Inclui todas as sessões e materiais. Deve ser enviado para efetuar
pagamento juntamente com a produção Termo de consentimento e ciência.
CIRURGIA
1. O Rx periapical final para para envio das exodontias devem ser centralizados , permitindo a visualização do alvéolo.2. Códigos de exodontias englobam todos os procedimentos necessários para a remoção do dente (incisões nos tecidos moles, osteotomias, secções,
alveoloplastia, curetagem, suturas e etc). 3. O rx periapical inicial deverá evidenciar o tratamento solicitado e não a técnica realizada. Deverá evidenciar todo o dente (coroa e raiz).4. Nos casos de procedimentos que necessitem da realização de biópsia, esta deve ser devidamente
encaminhada para algum de nossos laboratórios credenciados. Lembramos que no encaminhamento deve conter as observações sobre o local, descrição da lesão(tamanho, cor, aspecto), hipótese diagnóstica e técnica utilizada.5. Quando o raiox final evidenciar restos radiculares,
não será feito o repasse. 6. Nos procedimentos que são solicitados duas radiografias, a final está inclusa no valor do procedimento.

82000875 Exodontia simples de permanente 75 18,75 D sim RX I U Consiste na extração de dentes implantados com coroa. Enviar radiografia inicial do caso.
Correta indicação de exodontia para dentes com removidos por indicação de tratamento ortodôntico ou
82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética 75 18,75 D sim RX IF U finalidade protética. Enviar encaminhamento do ortodontista/protesista anexo a guia para repasse.

Descrever indicativo clínico para o procedimento no campo observação no momento da solicitação do

82000344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos 400 100,00 AS/AI não RX IF U
procedimento. Enviar rx inicial e final
Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco- Descrever indicativo clínico para o procedimento no campo observação no momento da solicitação do
82001391 600 150,00 SX não RX IF U
maxilo-facial procedimento. Enviar Rx inicial e final.
Consiste na extração dentária da porção radicular de dentes que já não possuem a coroa clínica. Enviar
82000859 Exodontia de raiz residual 125 31,25 D sim RX I U
radiografia inicial do caso.
Consiste na extração dentária através de incisões relaxantes e descolamento do retalho mucoperiostal e
82000816 Exodontia a retalho 125 31,25 D sim RX I U osteotomia alveolar preferencialmente na cortical óssea vestibular. Será analisado anquilose, dilaceração
radicular. Enviar radiografia inicial do caso.
Obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou sítios específicos da região buco maxilo facial , a
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco- partir da coleta de raspado. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente. Enviar
82000441 150 37,50 ASAI não L U
maxilo-facial cópia do laudo histopatológico. Procedimento restrito a especialista em cirurgia.
 Obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou sítios específicos da região buco maxilo facial , com o
82001103 Punção aspirativa na regiao buco-maxilo-facial 150 37,50 ASAI não L U uso de uma agulha de pequeno calibre. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
Enviar cópia do laudo histopatológico.
Descrever indicativo clínico para o procedimento no campo observação no momento da solicitação do
82000883 Frenectomia labial 150 37,50 AS/AI não FI U procedimento. Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido submucoso do frênulo
presente na base do lábio. Enviar fotografia inicial do caso.
Descrever indicativo clínico para o procedimento no campo observação no momento da solicitação do
82000891 Frenectomia lingual 150 37,50 AI não FI U procedimento.Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido submucoso do frênulo
presente na base da língua. Enviar fotografia inicial do caso.
Quando parte da coroa dentária irrompeu o tecido ósseo e/ou tecido mole. Estão inclusos neste
82001294 Remoção de dentes semi-inclusos/impactados 200 50,00 D sim RX IF U procedimento os seguintes códigos: 82001073 (Odontosecção) e 82000034 (Alveoloplastia) e 82000816
(exodontia a retalho). Enviar radiografia/fotografia inicial e final do caso.
Tratamento cirurgico de tumores benignos de tecidos Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente
82001596 400 100,00 ASAI não RX I U
ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso e cópia do laudo histopatológico.
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente
82001618 200 50,00 ASAI não FI U
região buco-maxilo-facial ambulatorial. Enviar fotografia inicial do caso e cópia do laudo histopatológico.
Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente
Tratamento cirúrgico de tumores odontogenicos benignos - sem
82001634 300 75,00 ASAI não RX I U ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso e cópia do laudo histopatológico. Procedimento restrito a
reconstrução
especialista em cirurgia.
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente
82001553 350 87,50 ASAI não FI U
buco-maxilo-facial ambulatorial. Enviar fotografia inicial do caso e cópia do laudo histopatológico.
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente
82001588 400 100,00 ASAI não RX I U
ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso e cópia do laudo histopatológico.
Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente. Enviar radiografia inicial do caso e cópia
82000786 Exérese de pequenos cistos de mandibula/maxila 350 87,50 ASAI não RX I U
do laudo histopatológico.
Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente
82001510 Tratamento cirurgico de fistulas buco-nasais 400 100,00 ASAI não RX I U
ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso.
Coberto quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização em ambiente
82001529 Tratamento cirurgico de fistulas buco-sinusal 400 100,00 ASAI não RX I U
ambulatorial. Enviar radiografia inicial do caso.
Quando o dente não irrompeu o tecido ósseo e/ou mucoso. Estão inclusos neste procedimento os
82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados 225 56,25 D sim RX IF U seguintes códigos: 82001073 (Odontosecção) e 82000034 (Alveoloplastia) e 82000816 (exodontia a
retalho). Enviar radiografia inicial e final do caso.
Procedimento com finalidade protética para aumentar a área chapeável. Incisão cirúrgica para refazer o
82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 125 31,25 AS/ AI não F IF U sulco existente entre a mucosa interna do lábio e a gengiva. Necessário envio de solicitação do protesista.
Enviar fotografia inicial e final do caso.
Consiste numa pequena incisão na mucosa que recobre o dente. Será analisada a idade do paciente. Enviar
82001715 Ulotomia 100 25,00 Sx não FI U
fotografia inicial do caso.
Consiste na remoção do capuz fibroso de dentes não erupcionados. Será analisada a idade do paciente.
82001707 Ulectomia 100 25,00 Sx não FI U
Enviar fotografia inicial do caso.
Cobertura em casos de correção cirúrgica dos alvéolos dentários após realização de extrações múltiplas
82000034 Alveoloplastia 125 31,25 D não RX IF U simultâneas para regularização do rebordo. Coberto desde que a exodontia não tenha sido feita pelo
mesmo prestador. Enviar radiografia inicial e final do caso.
Remoção da lesão apical autorizado apenas quando esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 250 62,50 D não RX IF U
cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso.
Remoção da lesão apical autorizado apenas quando esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000077 Apicetomia birradicular com obturacao retrograda 225 56,25 D não RX IF U cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso. A radiografia final deve evidenciar a obturação adequada
do dente.
Remoção da lesão apical autorizado apenas quando esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 275 68,75 D não RX IF U
cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso.
Remoção da lesão apical autorizado apenas quando esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000158 Apicectomia multiradiculares com obturacao retrógrada 300 75,00 D não RX IF U cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso. A radiografia final deve evidenciar a obturação adequada
do dente.
Remoção da lesão apical autorizado apenas quando esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000182 Apicetomia unirradicular sem obturação retrógrada 200 50,00 D não RX IF U
cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso.
Remoção da lesão apical autorizado apenas quando esgotadas as possibilidades de tratamento não
82000174 Apicetomia unirradicular com obturacao retrograda 225 56,25 D não RX IF U cirúrgico. Enviar radiografia inicial e final do caso.A radiografia final deve evidenciar a obturação adequada
do dente.
 Remoção cirurgica de fragmento de tecido mole e/ou duro através de biópsia incisional ou excisional, para
82000239 Biópsia de boca 125 31,25 ASAI não L U fins de exame anatomopatológico. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Quando realizado em ambiente
ambulatorial. Enviar cópia do laudo histopatológico.
Remoção cirurgica de Torus mandibular unilateral. Não pode ser solicitado para casos de tórus bilaterais.
82000387 Cirurgia para tórus mandibular unilateral 140 35,00 HA não F IF U Enviar fotografia inicial e final do caso e laudo justificando a indicação do procedimento.

Remoção cirurgica de Torus mandibular bilateral. Não pode ser solicitado como torus mandibular
82000360 Cirurgia para tórus mandibular bilateral 200 50,00 AI não F IF U unilateral. Enviar fotografia inicial e final do caso e laudo justificando a indicação do procedimento.

Remoção cirurgica de Torus palatino. Enviar fotografia inicial e final do caso e laudo justificando a indicação
82000395 Cirurgia para tórus palatino 175 43,75 AS não F IF U
do procedimento.
Coberto para correção do posicionamento da musculatura existente, entre a mucosa da bochecha e borda
82000298 Bridectomia 125 31,25 HA não L U da gengiva. Necessário envio de solicitação por protesista. Enviar laudo justificando a indicação do
procedimento.
Remoção da mucocele. Enviar fotografia inicial do caso. Descrever localização do procedimento no campo
82000794 Exérese ou excisão de mucocele 125 31,25 ASAI não FI U
observação no momento da solicitação.
Remoção da Rânula consiste na remoção e/ou marsupialização da glândula sublingual. Enviar fotografia
82000808 Excisão rânula 200 50,00 AI não FI U inicial do caso. Descrever localização do procedimento no campo observação no momento da solicitação.

Remoção cirurgica de fragmento de tecido mole e/ou duro através de biópsia incisional ou excisional, para
82000255 Biópsia de lábio 125 31,25 ASAI não L U fins de exame anatomopatológico. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Quando realizado em ambiente
ambulatorial. Enviar cópia do laudo histopatológico.
Remoção cirurgica de fragmento de tecido mole e/ou duro através de biópsia incisional ou excisional, para
82000263 Biópsia de lingua 125 31,25 AI não L U fins de exame anatomopatológico. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Quando realizado em ambiente
ambulatorial. Enviar cópia do laudo histopatológico.
Remoção cirurgica de fragmento de tecido mole e/ou duro através de biópsia incisional ou excisional, para
82000271 Biópsia de mandíbula 125 31,25 AI não L U fins de exame anatomopatológico. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Quando realizado em ambiente
ambulatorial. Enviar cópia do laudo histopatológico.
Remoção cirurgica de fragmento de tecido mole e/ou duro através de biópsia incisional ou excisional, para
82000280 Biópsia de maxila 125 31,25 AS não L U fins de exame anatomopatológico. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Quando realizado em ambiente
ambulatorial. Enviar cópia do laudo histopatológico.
Remoção cirurgica de fragmento de tecido mole e/ou duro através de biópsia incisional ou excisional, para
82000247 Biópsia de glândula salivar 125 31,25 ASAI não L U fins de exame anatomopatológico. Somente coleta do material. Solicitar histopatológico previamente.
Registrar localização, descrição da lesão e sugerir diagnóstico. Quando realizado em ambiente
ambulatorial. Enviar cópia do laudo histopatológico.
Em casos de solicitação por motivo ortodôntico; dispositivo (botão) para tracionamento incluso no
82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 400 100,00 D não RX IF U procedimento. Enviar radiografia inicial e final do procedimento. Necessário envio de solicitação por
ortodontista.
Remoção de uma das raízes dentárias sem obturação retrógrada do remanescente. Enviar radiografia
82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada 150 37,50 D não RX IF U
inicial e final do caso.